Patologa Quirrgica de la Glndula Tiroides

Introduccin:
La glndula tiroides forma parte del sistema endocrino y produce hormonas ( T4 y T3) que
regulan el metabolismo general del organismo.
La patologa de la glndula tiroides es variada, tanto en su etiopatogenia como en su
severidad, pronstico y tratamiento.
Las patologas tirodeas podran ser tratadas mdica y/o quirrgicamente: El hipotiroidismo,
hipertiroidismo con bocio difuso o nodular pequeo, el bocio uni o multinodular pequeo,
asintomtico y benigno, son ejemplos de patologas de resolucin generalmente mdica. En
trminos tambin generales, el bocio de gran tamao o sintomtico, el hipertiroidismo
refractario a tratamiento mdico, el cncer de tiroides, son de tratamiento quirrgico.
La glndula tiroides, ubicada en la zona central e inferior del cuello, es evaluable con
facilidad desde el punto de vista semiolgico y de laboratorio. El diagnstico clnico de la
patologa tirodea debe ser realizado combinando ambos aspectos, considerando que un gran
proporcin de ella es asintomtica.
La ciruga juega un rol fundamental en el tratamiento de las alteraciones de la glndula
tiroides. En algunas ocasiones su indicacin se realiza en casos en que el tratamiento mdico
no logra alguna respuesta clnica favorable ( Ej: ndulo tirodeo que crece a pesar del
tratamiento mdico) o en pacientes en los que se sospecha o diagnostica un cncer glandular.
En el caso particular del cncer tirodeo, la ciruga se realiza habitualmente con intencin
curativa. Existen, sin embargo, casos en que la indicacin es con intencin paliativa.

Anamnesis en patologa tirodea:

Como en toda aproximacin diagnstica, la anamnesis es fundamental e irremplazable.
En algunos casos el paciente consulta por aumento de volumen cervical, central y bajo en el
cuello. En este caso ser necesario conocer el tiempo de evolucin (crecimiento rpido, en el
cncer ms agresivo, o lento, en la patologa tumoral benigna o el cncer diferenciado) y la
presencia de sntomas locales derivados de este aumento de volumen (disfagia, disnea en
decbito, disfona, etc.).
Debe evaluarse la presencia de sntomas que sugieran una disfuncin tirodea. En el caso del
hipertiroidismo: palpitaciones, nerviosismo, insomnio, hipermenorrea, diarrea, sensacin de
calor, etc. En el caso del hipotiriodismo: lentitud mental, fro excesivo, constipacin,
desnimo, etc.
Una proporcin importante de los pacientes son asintomticos y slo acuden a la consulta
mdica por el aumento de volumen o por habrsele pesquisado dicho tumor en un examen
mdico realizado por otra razn.
En los antecedentes es importante preguntar por exposicin a radiacin en la regin cervical
(factor etiolgico en cncer diferenciado de tiroides), haber vivido en zonas endmicas de
escaso aporte de yodo, ciruga tirodea y presencia de cncer de tiroides en la familia (
cncer diferenciado y, especialmente, medular).

Examen fsico en patologa tirodea:
Junto a la anamnesis prxima y remota, el examen fsico aporta importante informacin para
el acercamiento diagnstico. Los siguientes son los signos que deben buscarse y evaluarse:

- Signos de disfuncin tirodea

- taquicardia, piel roja y sudorosa, frmito o soplo tirodeo, temblor fino, exoftalmo, etc.
- piel acartonada, mixedema, lentitud del habla y bradipsiquia, etc.

- Caractersticas del bocio ( aumento de volumen tirodeo)

- bocio difuso.
- bocio uninodular
- bocio multinodular (ver imagenes)







- Caractersticas de(l) ndulo(s) tirodeo(s)

- consistencia, tamao, fijacin a otras estructuras cervicales, asociacin con linfonodos
cervicales palpables.

Exmenes de apoyo diagnstico:

Hemograma:
Las patologas de tipo inflamatorias de la glndula y tiroides (tiroiditis subaguda, tiroiditis
autoinmune) pueden acompaarse de aumento de la velocidad de eritrosedimentacin,
anemia y/o leucocitosis.

Perfil bioqumico:
En este examen general las alteraciones de la calcemia y fosfemia pueden presentarse y
reorientar el diagnstico hacia un hiperparatiroidismo que puede estar asociado al cncer
medular de la glndula tiroides en el contexto de una neoplasia multiendocrina. Cnceres
avanzados, con metstasis hepticas mltiples pueden expresar aumento de transaminasas,
deshidrogenasa lctica, bilirrubina, etc.

Anticuerpos:
Para el diagnstico de hipertiroidismo autoinmune (enfermedad de Basedow-Graves) deben
solicitarse los anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos bloqueadores de los receptores de
hormona estimulante de la tiroides (TSH).

Funcin tirodea:
Es requisito conocer el nivel de TSH, T3 y T4.

Ecotomografa cervical:
Es el examen de imagenologa
ms til para la evaluacin de
la glndula tiroides. Permite
confirmar que el aumento de
volumen es realmente un
bocio, sealar exactamente el
tamao del o los ndulos y sus
caractersticas slidas,
qusticas o mixtas. Tambin es
de importancia evaluar la
presencia eventual de
linfonodos cervicales
patolgicos (mayores de 1 cm.
y redondeados).




Diagnstico de la patologa tirodea:
Con la confeccin de la anamnesis y examen fsico, y el apoyo de los elementos antes
sealados, se debe llegar a plantear un diagnstico clnico sindromtico, tanto desde el punto
de vista semiolgico como de laboratorio.
As, estos diagnsticos pueden corresponder a:

Bocio difuso eu, hipo o hipertirodeo

- Por carencia de yodo
- Autoinmune (Basedow-Graves, tiroiditis de Hashimoto, etc.)
- Tiroiditis subaguda

Bocio uninodular eutirodeo

- Hiperplsico (diagnstico histolgico)
- Neoplsico benigno (adenoma folicular)
- Neoplsico maligno (cncer diferenciado, anaplstico y medular).

Bocio uninodular hipertirodeo
- Adenoma txico

Bocio multinodular eutirodeo

- Hiperplsico (diagnstico histolgico)
- Neoplsico benigno (adenoma folicular)
- Neoplsico maligno (cncer diferenciado, anaplstico y medular).

Tratamiento de patologa tirodea:

Hipertiroidismo:


Tratamiento sintomtico con beta bloqueadores e inhibidores de la sntesis de
hormonas tirodeas (propiltiouracilo).


Ciruga; en casos refractarios a tratamiento mdico, en adenomas txicos mayores de 3
cm. de dimetro y en bocios difusos de gran tamao.

Bocio nodular eutirodeo:
Slo observacin en ndulos muy pequeos ( 1 cm.) Esta es una conducta discutible.


Tratamiento de supresin hormonal en ndulos menores de 3 cm. con puncin
bipsica que no muestre cncer ni lo sospeche.


Ciruga; Est indicada en
aquellos casos en que la puncin
bipsica sea sospechosa o
categrica de cncer y cuando un
bocio nodular no responde a
tratamiento mdico, aumentando
de tamao durante ste.




Estudio y tratamiento del ndulo tirodeo:



*:Este esquema se aplica en bocios nodulares eutirodeos
**: Si no hay respuesta al tratamiento mdico de supresin en 6 meses, se indica ciruga.
Si hubo respuesta (disminucin del tamao del ndulo o sin variacin) se mantiene el este
tratamiento.
***:; Si la biopsia intraoperatoria o definitiva informa cncer

Tratamiento del cncer de tiroides:
El tratamiento del cncer de la glndula tiroides es principalmente quirrgico. Es el nico
tratamiento que puede lograr la curacin del paciente.
El tratamiento consiste en tiroidectoma total, independientemente si el cncer es unilateral o
pequeo. La tiroidectoma total permite un mejor seguimiento de los pacientes y evita la
progresin de un segundo foco tumoral, lo que se presenta en el 20% de los cnceres
diferenciados (papilar y folicular) y hasta en un 80% de algunas formas de cncer medular.
La diseccin ganglionar cervical selectiva se realiza en aquellos casos de cnceres
diferenciados con linfonodos palpables o visibles a la ecotomografa como patolgicos y
siempre en el cncer medular. En el caso del cncer anaplstico, debe intentarse reducir la
masa tumoral ganglionar si existe, pero considerando que se trata de un tumor de un 100% de
mortalidad, a pesar del tratamiento quirrgico. Su enfoque es paliativo.
Los cnceres diferenciados captan yodo, por esa razn adems de la ciruga se agrega yodo
radioactivo en el postoperatorio, como una forma de radioterapia.
No existen tratamientos adyuvantes en el caso del cncer medular, que hayan probado
beneficio sobre la ciruga.
La quimioterapia u otras formas de terapia sistmica no son tratamientos estndares en el
manejo del cncer de tiroides. No han demostrado ventajas significativas.