MANUAL

PROCEDIMIENTO
PROGRAMA
INSTITUCIONAL
DE SEGURIDAD
DEL
SEGUIMIENTO
A LOS PROCESOS
JUDICIALES
PACIENTE
CDIGO
GC5- PO Sp

Fecha de elaboracin:
CDIGO :
Julio de 2014

Realizado por:
Aracelly Seplveda C
Lder de Calidad

Versin:1

Aprobado por:
Javier Arvalo Tamayo
Cargo: Gerente E.S.E.Oriente

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SEGUIMIENTO A LOS PROCESOS JUDICIALES

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TABLA DE CONTENIDO
MISION
3
VISION
3
POLITICA DE CALIDAD
3
OBJETIVOS DE CALIDAD
3
1. OBJETIVO GENERAL
4
2. PROPOSITO
4
3. OBJETIVOS DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
4
4. POLITICAS
5
4.1. POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
5
4.2. POLITICA DE HUMANIZACION
5
5. INTRODUCCION
6
6. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLTICA
6
7. CULTURA DE LA SEGURIDAD
7
8. TAXONOMIA
8
9. ELEMENTOS ESTRATGICOS PARA LA MEJORA DE LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
10
10. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO Y NOTIFICACION DE
EVENTOS ADVERSOS
13
11. INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
NOTIFICACIN DE INCIDENTE/EVENTO ADVERSO
15
12. ANLISIS DE MODO DE FALLA Y EFECTOS (AMEF)
18
13. SISTEMA DE ANLISIS DE INCIDENTES CLNICOS:
PROTOCOLO DE LONDRES
18
14.
MODELO DE ESPINA DE PESCADO PARA ESTABLECER L0S
FACTORES CONTRIBUTIVOS DE LAS ACCIONES INSEGURAS
19
15. METODOLOGIA PACIENTE TRAZADOR
26
15.1. Alcance
27
15.2. Barreras de seguridad visuales, con las siguientes lneas de accin
27
15.3. Prevencin de infecciones Intrahospitalarias y vigilancia epidemiolgica 27
15.3.1. Definicin
27
15.3.2. Metodologa de aplicacin
28
15.3.3. Seleccin de la Muestra
30
15.3.4. Acciones posteriores a la ejecucin de las rondas de seguridad
30
15.3.5. Indicadores de medicin
30
16. BIBLIOGRAFIA
31
17. REGISTRO DE CONTROL DEL DOCUMENTO
32
18. ANEXOS
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MISION
Nuestro compromiso es prestar servicios de salud, con un talento humano
competente de acuerdo a los requerimientos de los pacientes, una tecnologa,
orientada a la eficiencia, la efectividad y la seguridad, una gestin institucional con
el enfoque de mejora continua, garantizando la calidad en sus procesos
misionales y administrativos.
VISION
En el 2015 ser la Empresa Social del Estado lder en el suroccidente Colombiano
por la excelencia en la prestacin de servicios de salud.
POLITICA DE CALIDAD
Brindar a nuestros pacientes una atencin segura y humanizada, promoviendo el
mejoramiento continuo en nuestros procesos, procurando su satisfaccin y el de
su familia; apoyados por un talento humano competente y motivado, que nos
permita un posicionamiento en el sector salud como la mejor Empresa Social del
estado de nivel I en Santiago de Cali, manteniendo el equilibrio financiero y la
rentabilidad social.
OBJETIVOS DE CALIDAD
1. Brindar servicios seguros
para nuestros pacientes y
familiares cumpliendo con
los requisitos exigidos por
la normatividad vigente.
2. Propender
por
la
vinculacin de un talento
humano que cumplan con
las
competencias
requeridas para la atencin
de los pacientes y su
familia.
3. Asegurar la idoneidad y
calidad de los proveedores
con el fin de garantizar la
calidad de los insumos
para la atencin de los
pacientes.
4. Implementar estndares de
excelencia en la gestin
institucional basada en
procesos
de
mejora
3

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continua que permitan

alcanzar la visin de la
ESE Oriente.

1. OBJETIVO GENERAL
Implementar como Programa La Poltica de seguridad del Paciente en las IPS de
la Red de Salud Oriente E.S.E.

2. PROPSITO
Fomentar prcticas seguras en las IPS que conforman la Red de Salud Oriente.

3. OBJETIVOS DE LA POLTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Fomentar un entorno seguro de la atencin en salud brindada a los

pacientes.
Reducir la incidencia de Incidentes y Eventos Adversos.
Promover el anlisis causal de los Incidentes y Eventos Adversos, la
reflexin y discusin colectiva en torno a la calidad de la atencin.
Promover la toma de decisiones tendientes a mejorar la Seguridad del
Paciente
Sensibilizar en los colaboradores del Hospital y de las IPS de la Red la
Cultura de la Seguridad del Paciente.
Integrar la atencin segura con la humanizacin en el proceso de atencin

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4. POLITICAS

4.1.

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La gerencia se compromete a identificar los riesgos y

minimizarlos, a generar como estrategia un entorno seguro
promoviendo la transformacin hacia una cultura de seguridad.
Iniciando por el reporte de los riesgos, incidentes y eventos
adversos de tal forma que se brinde apoyo al paciente, a la familia
y al personal de salud, erradicando las acciones punitivas.
4.2.

POLITICA DE HUMANIZACION

La Red de Salud Oriente desde su direccionamiento estratgico,

propende por la Calidad de la atencin en salud, tomando como
uno de los ejes centrales la humanizacin en el servicio, de tal
forma que se brinde una atencin que tenga en cuenta sus
dimensiones fsicas, sociales, espirituales, para que
la
interaccin del personal y el paciente se base en un trato amable,
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personalizado, de respeto hacia la confidencialidad y su dignidad,

basado en los deberes y derechos institucionales.
5. INTRODUCCIN
En una atencin en salud, pueden concurrir mltiples y variados procesos. Para
obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del paciente se hace
necesario que cada proceso que interviene se realice en forma segura y
coordinada con los dems. Cuando ocurre un evento adverso, se incorporan una
sucesiva cadena de fallas que han facilitado la ocurrencia de tales situaciones.
La Seguridad del Paciente debe ser una prioridad y la ms relevante dimensin de
calidad de los procesos de atencin; por ello la Red de Salud del Oriente ha
implementado la herramienta Analisis Modal de fallas y Efectos AMFE para la
gestin de riesgos relacionados con el proceso de atencin mdico-asistencial;
para disear e implantar de manera constante las barreras de seguridad
necesarias. Desde el ao 2008 la Red promueve la cultura de seguridad en sus
colaboradores, en sus pacientes y familias.
6. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLTICA
TAXONOMIA
-SEGURIDAD DEL PACIENTE: Es el conjunto de elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente
probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

-INDICIO DE ATENCIN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que

pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o
evento adverso.
-FALLA DE LA ATENCIN EN SALUD: Una deficiencia para realizar una accin
prevista segn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto, lo cual se
puede manifestar mediante la ejecucin de procesos incorrectos (falla de accin) o
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mediante la no ejecucin de los procesos correctos (falla de omisin), en las fases

de planeacin o de ejecucin.
-RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
-EVENTO ADVERSO: Es el resultado de una atencin en salud que de manera no
intencional produjo dao. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no
prevenibles:
- EVENTO ADVERSO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional, que
se habra evitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial disponibles en un momento determinado.
- EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE: Resultado no deseado, no intencional,
que se presenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado
asistencial.
LINEAS DE INTERVENCION
Infraestructura Segura y Agradable
Medicamentos Seguros
Dispositivos Mdicos Seguros
Procesos Asistenciales Seguros
Gestin del Evento Adverso
Identificacin y gestin del riesgo por procesos metodologa Amfe.
PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA
Proceso adquisicin de medicamentos
Proceso de almacenamiento y distribucin
Proceso administracin.
Prescripcin de medicamentos
Reacciones adversas, contraindicaciones,
Interacciones medicamentosas.

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PROGRAMA DE TECNOVIGILANCIA
Identificacin del 100% de equipos.
Clasificacin y manejo del 100% de los equipos segn el Riesgo.
Plan de mantenimiento preventivo de los equipos biomdicos
Plan de reposicin de equipos
Control de reutilizacin de Dispositivos Biomdicos
PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
Identificar correctamente a los pacientes
Prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas.
Prevencin de infecciones asociadas con la atencin en salud.

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7. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO Y NOTIFICACION DE EVENTOS

ADVERSOS

PROCEDIMIENTO
OPERACIONAL
ESTANDAR POE

NOTIFICACION Y GESTION DE INCIDENTES Y

EVENTOS ADVERSOS

1. OBJETIVO
Favorecer un entorno de atencin segura mediante la notificacin y gestin de los
incidentes y eventos adversos.
2. BASE LEGAL

Ley 100 de 1992, numeral 9 del artculo 153

Ley 1122 de 2007, mediante la cual se efectan modificaciones a la ley 100 de
1993 ley que regula los aspectos propios del sistema de seguridad social en
Colombia.
Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta
de la Calidad.
Resolucin 2003 de 2014 por el cual se establecen las condiciones que deben
cumplir los prestadores de servicios de salud, para habilitar sus servicios e
implementar.
Resolucin 123 de 2012 Sistema nico de Acreditacin
Resolucin 1446 de 2006 Sistema de Informacin para la Calidad

3. BASE DOCUMENTAL Y DE SOPORTE

Herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente en el SOGC.

Ministerio de la Proteccin Social, Diciembre de 2007
Lineamientos para la implementacin de la Poltica de Seguridad del Paciente del
Ministerio de Proteccin Social, Noviembre de 2008
Norma Tcnica Sectorial en salud 001 Gua Tcnica Buenas Practicas para la
seguridad del paciente en atencin en salud Marzo 04 de 2010
Formato de notificacin y gestin de incidentes y/o eventos adversos, cdigo
PSSPR436
Formato de plan de mejoramiento
Actas de visita

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8. METODOLOGIA

Objetivos
No
Que
Como
Donde
Quien
Cuando
Brindar a los comits de la Red Oriente las herramientas para la deteccin, notificacin, investigacin, de un incidente
Validar el procedimiento
estandarizado en la Red en el macro-comit de seguridad del paciente
A
En el momento de
Oficina de Calidad
5.
Lder de Calidad
Se revisan los reportes y se pre clasifican de
su recepcin
acuerdo a criterios estableciendo el riesgo,
NIVEL: Baja Complejidad
Anlisis preliminar
N
Que
Como
Donde
Quien
Cuando

6.
1.

7.
2.

Detectar el riesgo,
Funcionario
Enviar
a comit
asignado
incidente
o el
evento
Lderporde Calidad
competncias
adverso.

Coordinador
del comit
Diligenciar
el formato
de reporte o
Designar
el equipo
Funcionario
a travs de
aplicativo de los OPS
investigador

Realizar
del
Enviar cronologa
reporte Funcionario
incidente con las Coordinador
evidencias revisadas
respectivo

3.

8.

de comit

Identificar las barreras de

seguridad
Recibir reporte Secretaria

calidad
Comit designado

4.
9.

BA

10

Registrando los datos del paciente, la IPS,

El comit designa los miembros que
el servicio donde ocurri, las acciones
conformaran el equipo investigador teniendo
realizadas,
nombre
del
Reportante
en cuenta que si es necesario deben
(voluntario), N de la Historia Clnica
involucrar en l al auditor mdico y/o a un
profesional de calidad, etc.
A travs de ventanillas nica o
El coordinador del comit lidera la reunin y
personalmente en la oficina de calidad
aplican la metodologa anlisis causal

Revisar reporte y consolidar en tabla de

Producto del anlisis se identifican las
Excel o en aplicativo
barreras de seguridad para evitar la ocurrencia
de incidentes o Eventos

Quien

Como

Comit de seguridad o
lder del proceso

Citar a los integrantes del servicio o personas

involucradas para propiciar el aprendizaje
organizacional y prevenir su recurrencia.

Que
B

Segn La naturaleza de los incidentes o

Ubique o solicite inmediatamente el
reportes se envia por ventanilla nica al
formato de reporte y diligencie el registro
comit respectivo.

Se tenga datos del

echo sucedidos
despus de la
atencin

Oficina de Calidad

Despus de recibir
el reporte
En el horario
laboral

Coordinador
comit
En la Red Oriente

En el menor
tiempo posible con
Se tengan todas
la correspondencia
las evidencias que
para entregar
soportan el anlisis
Inmediatamente
En el anlisis
recibe
realizado

Cuando

En la Red Oriente

Red Oriente
Oficina de Calidad

IPS y servicio de
Oficina de Calidad
donde ocurri

Donde

En Reunin

IPS respectiva

Despus de
anlisis

Comit tcnico

Socializar resultado de
anlisis

11

Comit de seguridad.
Entregar
recomendaciones

Se entrega al lder del proceso o coordinar de

comuna las acciones propuestas para su
aplicacin

Red Oriente

12

Comits segn
Monitorear la implementacin
de las acciones
competencias y

grupo

de auditoria

Los planes formulados o las barreras de

Seguridad planteadas, cada comit realiza
seguimiento, se aplica el cronograma
establecido en el PAMEC para las auditorias
de calidad

Informe final

Macro- comit clnico

seguridad del paciente

13
Fin

Mensual
Se realizan10actas de las reuniones con
informes de los anlisis de los eventos y de
los incidentes segn la metodologa adoptada
(Amfe y Protocolo de Londres)

Gerencia de la Red
Oriente

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PROPSITO:
Evaluar el cumplimiento de los estndares del Sistema nico de habilitacin y
Acreditacin implementados en el servicio
Identificar acciones inseguras en los servicios hospitalarios y proponer las barreras
de seguridad que redunden en la seguridad de los pacientes.
JUSTIFICACIN:
15.1. Alcance
Aplica para los procesos hospitalarios.

15.2. Barreras de seguridad visuales, con las siguientes lneas de accin:

Identificacin del paciente adulto y peditrico
Prevencin de Cada de paciente
Identificacin y manejo de pacientes alrgicos
Aislamiento de paciente
15.3.
Prevencin
epidemiolgica:

de

infecciones

Con las siguientes lneas de accin:

a. Lavado de manos
b. Prevencin y manejo de infecciones

Estrategia
11

Intrahospitalarias

vigilancia

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15.3.1. Definicin:
El paciente trazador es una herramienta de auditora especial que se hace durante
la atencin del paciente, con la cual se realiza el seguimiento continuo a la calidad
de la prestacin de los servicios asistenciales y administrativos entregados.
Con el paciente trazador se reconoce la oportunidad en la atencin desde el
ingreso y durante toda la estancia del paciente en la institucin. Se evala las
necesidades, se verifica la planeacin del cuidado, el manejo y ejecucin
intrahospitalario, el seguimiento de las metas del tratamiento y la orientacin para
el egreso; adicionalmente se busca analizar la calidad de la informacin que est
recibiendo el paciente y su familiar o acudiente en el proceso de atencin.

15.3.2. Metodologa de aplicacin

Dentro de las actividades que se realizan durante la evaluacin del Paciente
Trazador, se encuentra:

Seleccin y autorizacin del paciente y/o familiar.

Auditoria a la Historia Clnica.
Entrevista con el paciente y acudiente
Entrevista con el personal asistencial.
Seguimiento a planes de mejoramiento derivados de la actividad.

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15.3.5. Indicadores de medicin:

Porcentaje de usuarios que tienen conocimiento sobre su enfermedad y

tratamiento.
Porcentaje de usuarios que tienen conocimiento sobre su plan
farmacolgico y efectos secundarios de sus medicamentos
Porcentaje de usuarios que conocen sobre sus derechos y deberes
Porcentaje de usuarios que fueron informados sobre la preparacin para la
toma de exmenes.
Porcentaje de usuarios que conocen sobre trmites administrativos
Porcentaje de usuarios que conocen que deben hacer durante una urgencia
Porcentaje de usuarios que fueron informados sobre los resultados de
ayudas diagnsticas.

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9. BIBLIOGRAFIA

Organizacin Panamericana de la Salud. Por la seguridad del paciente. [En

Lnea] http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/
10. REGISTRO DE CONTROL DEL DOCUMENTO

Versin

Fecha

Responsabl
e

Variacin

Aprobado
por

14 Julio de
2014

Aracelly
Seplveda C

Emisin

Gerencia

14

Descripcin
del cambio
Pg.
Modificada

PROCEDIMIENTO

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CDIGO :

11. ANEXOS

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