UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
Miluska Ramrez Rodrguez

Usuario
26/08/2014



1

I. DEFINICIN:
- La glomerulopata o nefropata membranosa es una enfermedad caracterizada desde el
punto de vista histopatolgico por un engrosamiento uniforme de la pared de los capilares
glomerulares debido al depsito de complejos inmunes a lo largo del espacio subepitelial,
en ausencia de inflamacin o cambios proliferativos en el resto del glomrulo. Todos los
glomrulos se hallan afectados, en general en modo y grado similar.

II. EPIDEMIOLOGA:
- Esta entidad patolgica se encuentra en el 6% de los adultos a quienes se les ha realizado
una biopsia renal ante la presencia de proteinuria, pero esta proporcin aumenta al 33%
cuando la indicacin del procedimiento est relacionada con un sindrome . Siendo los
picos de edades entre los 30 y 50 aos.
- En CEMIC sobre un total de 1607 biopsias renales practicadas en riones ortotpicos es
decir excluyendo las biopsias de pacientes trasplantados renales procesadas entre enero
de 1968 y diciembre de 2001, que correspondieron a una enfermedad glomerular
primaria, se efectu el diagnstico de glomerulopata membranosa en 356 casos (22% del
total) y slo la glomeruloesclerosis focal y segmentaria fue ms frecuente. Es as que la
glomerulopata membranosa es el segundo fenotipo histolgico ms frecuente
encontrado en pacientes adultos que tienen indicacin de biopsia renal percutnea, un
hallazgo consistente en diversas series.
- En su forma idioptica se observa ms en hombres, con una edad promedio de
presentacin de 50 aos, y las manifestaciones clnicas de la enfermedad son a menudo
insidiosas.
- En la poblacin infantil la glomerulopata membranosa es muy infrecuente. (Servicios de
Clnica Mdica del Complejo Mdico de la Polica Federal Argentina Churruca-Visca,
Departamento de Medicina, Seccin Nefrologa, CEMIC, Buenos Aires, 2004)

III. ETIOLOGA:
- La nefropata membranosa es idioptica es decir primaria en 75 a 80% de los
casos, mientras que el 25% restante est asociado a diversos desordenes que van desde
infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes, y hasta mltiplies y variadas
condiciones.
INFECCIONES - Endocarditis infecciosa, malaria, sifilis, quiste
hidatdico, Hepatitis B y C, lepra, esquistosomiasis .
NEOPLASIA - Carcinoma mamario, gastrico; enfermedad de
Hodgkin, melanoma, feocromocitoma.
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES
- Esclerosis sistmica progresiva, Lupus eritematoso
sistmico, artritis reumatoidea, espondilitis
anquilosante.
TXICOS Y/O DROGAS - Captopril, AINEs, sales de Oro, D-penicilamina,
formaldehdo, mercuriales, Litio, Probenecid.
CONDICIONES VARIAS - Sindrome de Guillain-Barr, enfermedad renal
2

poliqustica del adulto, sarcoidosis, diabetes
mellitus, sindrome de Sjgren, enfermedad
tiroidea
- Se sugiere cada vez con mayor fuerza una base inmunogentica en la etiologa de la GM
idioptica. Es as como se ha encontrado una asociacin con el HLA-DR3 en pacientes
caucsivos, mientras que en la poblacin japonesa con HLA-DR2. (Borrero R. & Orlando,
2003)

IV. PATOGNESIS:
Desde hace muchos aos se conocen la similitudes morfolgicas entre la GNM y la nefritis
experimental de Heymann. En sta, se inmunizan ratas contra antgenos de la corteza renal; los
animales desarrollan una enfermedad clnica y morfolgicamente similar a la GNM.
Estudios iniciales en este modelo sugeran que los depsitos resultaban de atrapamiento de
complejos inmunes circulantes formados por antgenos del borde en cepillo de tbulos con su
correspondiente anticuepo. Esta hiptesis se basaba en la observacin que la enfermedad se
induca por fracciones de preparados del borde en cepillo, no de extractos glomerulares.
Subsecuentemente, el desarrollo del modelo de nefritis pasiva de Heymann en ratas que reciban
una inyeccin de anticuerpos de conejos anti-borde en cepillo de ratas llevo a sugerir que los
depsitos inmunes subepiteliales podran formarse sin la intervencin de complejos inmunes
circulantes. Otros autores demostraron que los anticuerpos anti-borde en cepillo podan unirse al
glomrulo en la ausencia de antgenos circulantes del borde en cepillo, lo cual prob que la
formacin de complejos inmunes ocurra in situ. La evidencia definitiva que estableci el papel de
la formacin in situ de estos complejos en la pared capilar glomerular requir la identificacin del
antgeno. El blanco del anticuepo fue identificado por Kerjaschki y Farquhar a principios de los 80
como una protena de la membrana del podocito ahora llamada megalina. El receptor megalina,
un miembro de la superfamilia de receptores LDL, se expresa en el extremo del proceso
podocitario (donde se forman los complejos inmunes)
Los antgenos identificados en la nefritis de Heymann son antgenos del borde en cepillo de los
tbulos renales; o una glicoprotena, megalina, sintetizada por las clulas epiteliales viscerales del
glomrulo. En la GNM humana se ha logrado demostrar presencia de anticuerpos contra antgenos
del borde en cepillo muy pocos casos. En las aos setenta, un grupo japons demostr localizacin
de antgenos tubulares en los depsitos inmunes de pacientes con GNM. En el momento actual la
evidencia sugiere que el complejo de antgenos-anticuerpos (Ags-Acs) de la nefritis de Heymann
tiene poco que ver en la GNM. La variedad de Ags-Acs asociados con formas secundarias de GNM
sugiere que en las formas idiopticas la presentacin morfolgica es comn a mltiples complejos
Ags-Acs. (Nefropatologa, 2014).
Recientemente, este misterio de larga duracin puede muy bien haber sido resuelto por Beck et
al, como se informa en este nmero de la Revista . Los autoanticuerpos contra un antgeno
expresan normalmente en la membrana celular de podocitos en los seres humanos, la de tipo M
fosfolipasa A 2 receptor (PLA 2 R), parecen circular y se unen a un eptopo conformacional
presentes en PLA 2 R, produciendo in situ depsitos caractersticos de los asociados con nefropata
membranosa. Estos autoanticuerpos son en gran parte, pero no exclusivamente, las
inmunoglobulinas de la subclase IgG4, similares a los observados en la mayora de los casos de la
nefropata membranosa idioptica en los pacientes. Otras enfermedades renales y formas
3

secundarias de la nefropata membranosa (como el lupus nefropata membranosa) no parecen
implicar tales autoanticuerpos. (Richard J. Glassock, 2009)
En un trabajo reciente (2010) se informa co-localizacin de anticuerpos especficos anti-aldosa
reductasa (AR) y anti-manganeso superoxido dismutasa (SOD2) con IgG4 y C5b-9 en los depsitos
electon-densos de podocitos. Estos datos sugieren que AR y SOD2 son antgenos renales en la GN
membranosa y que el estrs oxidativo puede inducir expresin de SOD2 glomerular. (Prunotto, y
otros, 2010)

V. Histopatologa
Los cambios caractersticos de la GNM estn en las paredes de capilares glomerulares. La fase
inicial de la glomerulopata est marcada por depsitos granulares subepiteliales: en la parte
externa de la MBG, entre sta y el citoplasma de podocitos. Inicialmente estos depsitos no
generan reaccin de la MBG y por lo tanto es muy poco probable que se detecten con microscopa
de luz convencional. En pocos casos los depsitos tienen un tamao y agregacin tal que pueden
se visibles, con la tincin de tricrmico, como pequeos granos fuschinoflicos (rojos), algo
homogneamente espaciados, y apoyados en la parte externa de la membrana basal (Figura 3).
Para lograr verlos se necesitan cortes histolgicos delgados y observar con gran aumento
utilizando aceite de inmersin. En cortes tangenciales de la MBG, con tincin de plata-
metenamina, puede observarse, en algunos casos, un aspecto moteado o con minsculos orificios
("holes") que corresponden a las depresiones vistas con microscopio electrnico de barrido,
originadas por los depsitos subepiteliales (Figura 4). En esta fase de evolucin de las
lesiones: ESTADIO I, el diagnstico puede ser errado si no se dispone de inmunofluorescencia (IF)
4

o de microscopa electrnica (ME); estos depsitos son de origen inmune y sern positivos para
IgG y, en la mayora de casos, para C3, adems, son electrn-densos. Sin IF o ME es muy probable
que no podamos diagnosticar este estadio y es frecuente, en estos casos, que se diagnostique
como cambios glomerulares mnimos.
En el ESTADIO II los hallazgos histolgicos en la microscopa de luz convencional permiten un
diagnstico ms fcil. La arquitectura glomerular est conservada y las paredes capilares se ven
gruesas con las tinciones de rutina (Figura 1). La celularidad no suele estar aumentada (si lo est
sugiere una GNM secundaria) y las luces capilares se ven amplias. Hay formacin de material con
aspecto similar a la MBG (aunque de composicin diferente) que se proyecta perpendicularmente
a sta dando el aspecto de puntas o pas ("spikes") (Figura 2). Estos "spikes" se originan en
reaccin a los depsitos y van progresivamente rodendolos. Este material est compuesto por
colgeno tipo IV, componentes no colagenosos: laminina, proteoglicanos y vitronectina, y podra
originarse a partir de estimulos provenientes de mediadores producidos por el podocito o por otro
mecanismo que estimule el cambio en la MBG. En algunos cortes se evidencian muy bien los
espacios o agujeros ("holes") que producen, en la parte externa de la MBG, los depsitos y el
material que los rodea (los "spikes"), con el centro del agujero correspondiendo al depsito
inmune. En algunos casos estos "holes" tienen una forma irregular que da un aspecto reticulado a
la MBG (Figura 4). En algunos casos evidenciamos proliferacin celular segmentaria (Figura 5),
pero en estos casos debemos plantearnos la posibilidad de una GNM secundaria; en otros casos
habr tambin lesiones esclerosantes segmentarias y focales (Figura 6).

Figura 1. En la GNM las alteraciones se evidencian, principalmente, en las paredes capilares; aqu aparecen
engrosadas y con aspecto rgido (flechas verdes). En algunos casos encontramos grados variables de
hipercelularidad mesangial (flechas azules), en estos casos debemos plantearnos la posibilidad de una causa
secundaria. (H&E, X400).
5


Figura 2. El hallazgo caracterstico y que permite el diagnstico en la mayora de casos son las proyecciones
perpendiculares en la parte externa de la MBG, evidenciables con la plata (flechas). En estadios ms iniciales
en los que no se han formado an los "spikes" puede ser imposible el diagnstico sin la ayuda de
inmunofluorescencia o microscopa electrnica. (Plata-metenamina, X1000).

Figura 3. En casos de depsitos subepiteliales grandes es posible, en cortes delgados y con una buena tincin
de tricrmico, ver los depsitos inmunes con un caracterstico color rojo (fuschinoflicos) (flechas). Aun en
estadios iniciales, sin "spikes", este hallazgo nos permite hacer el diagnstico de GNM. Desafortunadamente
no es frecuente lograr ver estos depsitos con el microscopio de luz convencional (Tricrmico de Masson,
X1000).
6


Figura 4. En cortes en los que la MBG aparece tangencialmente es posible ver espacios como orificios
("holes") en ella (flechas); estos huecos se deben a la presencia de depsitos negativos con la plata rodeados
por material de la MBG (positiva con la plata). Muchos de estos espacios se deben a un corte transversal de
un depsito rodeado completamente por "spikes". (Plata-metenamina, X1000).

Figura 5. Con la tincin de PAS resalta el engrosamiento de paredes capilares que se ven rgidas; no hay un
marcado ensanchamiento mesangial. En este caso hay tambin un segmento con proliferacin endocapilar
(flechas); este hallazgo debe hacernos pensar en la posibilidad de una GNM secundaria. (PAS, X400).
7


Figura 6. Con alguna frecuencia las alteraciones glomerulares se acompaan de lesiones esclerosantes
segmentarias y focales (flechas). Este hallazgo no necesariamente indica un peor pronstico (PAS, X400).
Al avanzar el proceso el material que forma los "spikes" aumenta y va rodeando completamente
los depsitos, se forman as nuevas capas de MBG dejando los depsitas inmersos en esta matriz.
Ahora los depsitos se ven intramembranosos y con la tincin de plata pueden tomar un aspecto
en "cadena" o en "rosario". En este punto las lesiones se conocen como ESTADIO III. Los depsitos
siguen siendo positivos con la inmunotincin, aunque progresivamente se hacen menos electrn-
densos (Figuras 7 y 8).

Figura 7. Al avanzar el proceso de la enfermedad los depsitos inmunes parietales van siendo
progresivamente rodeados por material similar al de la MBG, lo que le da un aspecto en cadena o "en
rosario", irregular a la membrana basal (flechas); estos hallazgos caracterizan al estadio III de la GNM. De
8

acuerdo a las alteraciones predominantes en las paredes capilares diagnosticamos las lesiones como estadio
I, II, III, o IV. (Plata-metenamina, X1000).

Figura 8. En esta microfotografa se logran evidenciar mejor las lesiones parietales en la GNM estadio III;
observe como el material que aparece en la parte externa de la MBG (negro con la plata) forma crculos o
anillos que rodean completamente los depsitos inmunes (flechas). (Plata-metenamina, X1000).
En el ESTADIO IV la MBG est irregularmente engrosada, sin la presencia de depsitos electrn-
densos o agujeros. En esta fase se considera que los depsitos se han reabsorbido dejando ese
engrosamiento irregular. En estos casos el diagnstico se sustenta por la presencia de otras reas
con lesiones de estadio II o III.
En muchos casos hay una apariencia mixta, con reas presentando varios estadios. Para clasificar
estos casos se requiere una buena observacin para determinar el patrn dominante.
Los estadios histopatolgicos son progresivos, sin embargo, aunque presentan alguna asociacin
con la evolucin de la enfermedad, no hay una perfecta correlacin entre el estadio y el
pronstico. Se informan remisiones en cualquiera de los estadios y progresin a falla renal aun en
casos diagnosticados como estadio I y II. Tampoco es claro que estos estadios evolucionen en
perodos de tiempo ms o menos determinados. En la Figura 9 aparece el esquema de los
diferentes estadios de la GNM.
9


Figura 9. Este esquema representa muy bien las carcatersticas que definen los diferentes estadios de la
GNM. En el estadio I (flechas azul oscuro) los depsitos no han generado an reaccin en la membrana basal
y por lo tanto no se acompaan de "spikes". En el estadio II la reaccin producida en la parte externa de la
MBG ha llevado a la formacin de proyecciones perpendiculares a ella ("spikes") que tratan de rodear los
depsitos (flechas verdes). En el estadio III el material de la MBG ha rodeado completamente los depsitos
(flechas rojas). Y en el estadio IV la MBG esta muy engrosada e irregular y los depsitos han desaparecido
casi por completo (flechas azul claro). (Esquema sobre una microfotografa de un corte glomerular teido
con Tricrmico de Masson, X1000).
Otros cambios descritos en GNM son esclerosis segmentaria, lobulacin del penacho,
hipercelularidad mesangial, presencia de clulas inflamatorias y necrosis, sin embargo, en estos
casos debe sospecharse una forma secundaria. En algunos trabajos se ha documentado
coexistencia de GNM y nefropata IgA, GNM y diabetes, y GNM y GN extracapilar. Ocasionalmente
hay casos de GNM con semilunas, en estos casos el curso es severo con mal pronstico; en varios
de estos casos se han detectado anticuerpos anti-MBG.
La formacin de "spikes" en la MBG es "casi" diagnstica de GNM, sin embargo, yo he visto
algunos casos en los que el aspecto similar ha llevado a confusiones: amiloidosis con formacin
extensa de proyecciones perpendiculares a la MBG, glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide y
deficit de lecitin colesterol acil transferasa.
El intersticio, tbulos y vasos muestran cambios inespecficos. Con frecuencia se observan gotas de
reabsorcin proteica o un aspecto vacuolado del citoplasma de clulas tubulares. La fibrosis
intersticial y atrofia tubular correlacionan con la severidad del dao crnico y son un indicador
pronstico, por lo que deberan cuantificarse o semicuantificarse (leve - moderada - severa). Las
causas del dao tubulointersticial, como en muchas glomerulopatas, parecen relacionarse con la
alteracin de la circulacin glomerular y atrofia secundaria. La proteinuria tambin puede jugar un
papel importante en el dao tubular.
(Nefropatologa, 2014) (Arrieta, Cases, & Maduell, 2007)
10

VI. MANIFESTACIONES CLNICAS:
La presentacin ms frecuente es proteinuria en rango nefrtico, con o sin los otros hallazgos del
sndrome completo. Un porcentaje variable de casos se presenta como proteinuria asintomtica.
Hay hematuria microscpica en la mayora de pacientes, pero la hematuria macro es rara.
Excepcionalmente puede presentarse como hematuria aislada. La funcin renal puede estar
levemente alterada al momento del diagnstico en muchos casos, pero la falla renal es poco usual
en este momento de la evolucin. En una tercera o cuarta parte de los casos se documenta
hipertensin arterial sistmica. Puede presentarse a cualquier edad, con predileccin por las 4 y
5 dcadas de la vida.
El curso clnico de la GNM es muy variable, en muchos pacientes hay una evolucin poco agresiva;
aproximadamente un 25% de pacientes tendr una remisin espontnea parcial o completa,
aunque, hasta un 29% de ellos presentar reacadas. Alrededor de un 50% de pacientes no
presentar alteracin grave de la funcin renal. En un pequeo nmero de casos habr una
prdida rpida de la funcin o muerte. Esta evolucin variable hace difcil la interpretacin de
resultados clnicos de seguimiento y tratamiento. El tratamiento con esteroides o con clorambucil
u otros inmunosupresores ha mostrado resultados contradictorios, no existe en el momento
actual un tratamiento universalmente aceptado.
Casos de GNM recurrente post-trasplante han sido informados, pero, no hay series grandes que
permitan determinar una incidencia ms precisa del porcentaje de recidiva post-trasplante. Dado
que los receptores de trasplante renal son suceptibles a muchas causas de GNM secundaria, debe
buscarse una causa subyacente o asociada. Histolgicamente no es posible diferenciar la GNM
recurrente de la GNM de novo en un rin trasplantado; para esta diferenciacin es indispensable
el estudio histolgico en el rin nativo (pre-trasplante). (Borrero R. & Orlando, 2003)
VII. DIAGNSTICO :
La proteinuria se encuentra generalmente en rango nefrtico y en muchos casos es severa (>10
g/24h). Se encuentran, adems, en la mayora de casos, los dems hallazgos del sndrome
nefrtico completo (hipoalbuminemia, hipercolesterolemia). La proteinuria suele ser no selectiva.
Es comn la hematuria micro e inusual la hematuria macro. En muchos casos hay elevacin leve de
creatinina srica y BUN, y en hasta el 75% de casos hay descenso de la tasa de filtracin
glomerular. No hay hipocomplementemia (al menos en las formas idiopticas) y en muchos casos
se documentan niveles incrementados del MAC (C5b-C9). Como lo expresamos antes, en un
porcentaje alto de casos se detectan complejos inmunes circulantes, aunque, al igual que la
deteccin de nivels incrementados de MAC, su significado en el diagnstico diferencial es poco,
dado que no tienen ninguna especificidad (Servicios de Clnica Mdica del Complejo Mdico de la
Polica Federal Argentina Churruca-Visca, Departamento de Medicina, Seccin Nefrologa,
CEMIC, Buenos Aires, 2004).




11

VIII. TRATAMIENTO:
Mientras algunos autores recomiendan sistemticamente una conducta inicialmente conservadora
dada la posibilidad de remisin espontnea y el buen pronstico a largo plazo de pacientes de bajo
riesgo, otros, considerando nuestra pobre capacidad predictiva, no comparten la utilidad de esta
conducta y prefieren administrar un curso de drogas inmunosupresoras a todos los pacientes,
especialmente a aqullos con sndrome nefrtico, dado que varios trabajos prospectivos y
controlados han demostrado su superioridad frente a tratamientos conservadores. Debe sealarse
enfticamente que, ms all de las estrategias orientadas a modular el componente inmunolgico
de la enfermedad, en todos los casos:
Debe tratarse enrgicamente la hipertensin arterial, la dislipidemia y la ditesis
tromboflica. La presin arterial debe ser de 125/75 mmHg o menos

utilizando tantas
clases de drogas como sean necesarias, y siempre incluyendo en el esquema teraputico
inhibidores de la enzima convertidora y/o bloqueantes de los receptores AT 1; el
colesterol LDL debe ser inferior a 100 mg/dl o tal vez aun menos

y deben prevenirse
episodios tromboemblicos con medidas diversas segn los casos.
La enfermedad tromboemblica es ms prevalente en pacientes con albmina srica
inferior a los 2.5 g/dl.
Debe prohibirse el hbito de fumar tabaco dados sus efectos aterognicos y su impacto
sobre la historia natural de las nefropatas evolutivas.
El papel de la dieta en general y de la restriccin proteica en particular es incierto, pero
una recomendacin racional es la de no superar los 0.8 g/kg da de protenas, que deben
ser de alto valor biolgico, sumando a dicha cifra la prdida urinaria de protenas; el valor
calrico total debe ser superior a las 35 Kcal/kg para evitar que el paciente se desnutra.
Resulta claro que las dietas hiperproteicas no tienen papel alguno y slo provocan un
aumento de la proteinuria.
- Corticoterapia, con o sin inmunosupresin:
Hoy puede afirmarse que existe sustancial evidencia que los esteroides solos en plazos de
2 a 6 meses no son tiles y no deben ser utilizados solos. Un reciente metaanlisis de los
trabajos randomizados disponibles concluye que los regmenes basados en corticoides no
mejoran la probabilidad de remisin ni la sobrevida renal a 5 aos cuando se los compara
con tratamientos sintomticos de soporte. Adems, en pacientes de alto riesgo con
proteinura > 3.5 g/da y con funcin renal normal, los corticoides solos tampoco han sido
uniformemente efectivos en inducir remisiones de la proteinuria; por el contrario, s hay
evidencia de beneficio en este grupo de pacientes cuando los corticoides son combinados
con agentes citotxicos.
Donadio y su equipo de estudio, trataron 22 pacientes con ciclofosfamida oral a dosis de
1.5-2.5 mg/kg/24 hs por 12 meses, no encontrando diferencias entre el grupo
experimental y el grupo placebo. En el Australian Multicentre Trial se trataron 54
pacientes con ciclofosfamida oral a dosis de 1.5 mg/kg/24 hs ms warfarina y dipiridamol
(400 mg) por 36 meses y se document significativamente menos proteinuria en el grupo
tratado. Resultados ms favorables se han observado con el uso mensual de corticoides
alternando con clorambucil por 6 meses. En un primer trabajo randomizado llevado a cabo
en Miln, los pacientes con nefropata membranosa y sndrome nefrtico fueron
randomizados para recibir tratamiento sintomtico o un rgimen consistente de
12

metilprednisolona 1 gramo por va endovenosa los 3 primeros das de los meses 1, 3 y 5
seguido de 27 das de prednisona por va oral a dosis de 0.5 mg/kg/da, y alternando los
meses 2, 4 y 6 con clorambucilo a una dosis de 0.2 mg/kg/da.
Despus de un seguimiento promedio de 5 aos, 23 de 32 pacientes tratados
evolucionaron sin sndrome nefrtico, 12 con remisin completa y 11 con remisin parcial
(proteinuria entre 0.2 y 2 g/da) comparado con 2 en remisin completa y 7 con remisin
parcial en los 39 controles. Ochenta y uno de estos pacientes fueron seguidos por 10 aos
siendo la probabilidad de sobrevida sin dilisis del 92% para los pacientes tratados y del
60% para los no tratados. Un segundo trabajo de este mismo grupo compar esteroides
con clorambucilo versus metilprednisolona sola; al final de un promedio de 54 meses de
seguimiento 64% de los pacientes que recibieron tratamiento combinado versus 38% de
los pacientes que recibieron corticoides solos no tuvieron sndrome nefrtico siendo la
diferencia estadsticamente significativa.
- Ciclosporina:
Rostoker et al observaron una remisin completa en 4 y remisin parcial en 7 de 15
pacientes tratados con CsA y de la revisin de trabajos no controlados, Meyrier et
al determinaron una remisin completa en el 20% y un 25% de remisin parcial de los
adultos tratados con CsA. Cattran et al

llevaron a cabo un estudio controlado con CsA
administrada por 1 ao en pacientes con glomerulopata membranosa y sndrome
nefrtico y/o disfuncin renal. La proteinuria disminuy significativamente solamente en
los pacientes del grupo experimental y el deterioro de la funcin renal fue ms rpido en
el grupo placebo. El significado prctico de este estudio es que, aun en presencia de una
reduccin de la tasa de filtracin glomerular a la mitad de su valor normal, la CsA puede
ser til para enlentecer la evolucin desfavorable aun en pacientes con proteinuria
masiva. En un reciente trabajo controlado y aleatorizado este mismo grupo de
investigadores encontr que sobre un total de 51 pacientes esteroideo resistentes con
nefropata membranosa y con un riesgo de progresin intermedio (proteinuria de rango
nefrtico) tratados durante 6 meses con CsA a dosis suficientes para lograr niveles
residuales de 150 a 225 g/L y 0.15 mg/kg/da de prednisona o solo con prednisona, el
75% del grupo tratado con CsA tuvo una remisin parcial o completa de la proteinuria
contra solo un 22% de los controles a los seis meses de finalizado el estudio. El efecto
antiproteinrico, que podra ser independiente de la actividad inmunosupresora de la
droga, se expres luego de semanas de tratamiento . La dosis de CsA utilizada fue de 3.7
2.0 mg/kg y la tolerancia fue buena. Si bien las recadas fueron frecuentes, al ao de
finalizado el estudio 39% de los tratados con ciclosporina y 13% de los tratados solo con
esteroides estaban en remisin. Los dos efectos adversos ms frecuentes en el grupo
experimental fueron la hipertensin arterial y un deterioro de la funcin renal que se
corrigi con la reduccin de la dosis de CsA.
(Servicios de Clnica Mdica del Complejo Mdico de la Polica Federal Argentina
Churruca-Visca, Departamento de Medicina, Seccin Nefrologa, CEMIC, Buenos Aires,
2004)


13

Bibliografa
Arrieta, J., Cases, A., & Maduell, F. (2007). Tratamiento del sidnrome nefrtico primario. Revista de
la sociedad espaola de Nefrologa.
Borrero R., J., & Orlando, M. G. (2003). Glomerulonefritis membranosa. En Fundamentos de
medicina - Nefrologa (pgs. 337 - 338).
Nefropatologa. (2014). Obtenido de http://www.kidneypathology.com/GN_membranosa.html
Prunotto, M., Carnevali, M., Candiano, T., Murtas, C., Bruschi, M., Corradini, E., y otros. (2010).
Autoimmunity in membranous nephropathy targets aldose reductase and SOD2. Revista
de la sociedad americana de nefrologa.
Richard J. Glassock, M. (2009). Human Idiopathic Membranous Nephropathy A Mystery Solved?
The new England journal of Medicina, 81 - 83.
Servicios de Clnica Mdica del Complejo Mdico de la Polica Federal Argentina Churruca-Visca,
Departamento de Medicina, Seccin Nefrologa, CEMIC, Buenos Aires. (2004). La
nefropata membranosa del adulto. Scielo.