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XI ALASKAN MALAMUTE

SLEDDOG DAY
dal 23 al 25 gennaio 2015

MODULO DISCRIZIONE
Da riempire ed inviare a Sara Digiuni entro il 16 gennaio 2015 (chiusura iscrizioni)
preferibilmente per e-mail : sara.digiuni@hotmail.it o Fax : 039-2455293

Le iscrizioni oltre data di chiusura saranno maggiorate di 3,00

Nome Cognome N tessera
Indirizzo
Tel E-mail N Cani

Nome Cognome
Indirizzo
Tel E-mail N Cani

Nome Cognome
Indirizzo
Tel E-mail N Cani

Nome Cognome
Indirizzo
Tel E-mail N Cani



Prenotazione cena venerd (L'Alpino) ______ (SI e n partecipanti o NO)
Prenotazione cena sabato (CFPA) ______ (SI e n partecipanti o NO)
Posto camper _________ (SI o NO)

Al fine di velocizzare la consegna dei pass, vi preghiamo di voler precompilare la "dichiarazione liberatoria" che troverete qui di
seguito. Ogni partecipante maggiorenne dovr compilarla, nel caso, indicando il nome del minore del quale si tutore.
Vi ringraziamo per l'aiuto



Data _____________________ Firma________________________________