Sociedad Iberoamericana

de Informacin Cientfica
Evalan el Aporte Apropiado de Hierro para los Lactantes
y Nios Pequeos
Resumen objetivo elaborado
por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo
Clinical Report. Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants
and Young Children (0-3 Years of Age)
de los autores
Baker RD, Greer FR, y colaboradores
integrantes de la
American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, EE.UU.
El artculo original, compuesto por 11 pginas, fue editado por
Pediatrics
126(5):1040-1050, Nov 2010
La deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro siguen siendo problemas
comunes en todo el mundo. La edad gestacional, otras caractersticas del embarazo
y el tipo de alimentacin que recibe el nio son factores fundamentales para predecir
dichos estados.
Introduccin
La deficiencia de hierro (DH) y la anemia por deficiencia de
hierro (ADH) an son frecuentes en todo el mundo; ms an, en
los pases en vas de desarrollo, la DH es la deficiencia de un
nico nutriente ms frecuente. Adems de la ADH, la DH se
asocia con trastornos neurocognitivos a largo plazo, algunos de
ellos irreversibles.
En el presente comunicado, una revisin del publicado en
1999, los autores revisaron el diagnstico y la prevencin de
ambos trastornos en los nios pequeos.
Definiciones
La anemia se define en presencia de una concentracin de
hemoglobina (Hb) de 2 desviaciones estndares (DE) por debajo
de la media para la poblacin de igual sexo y edad. Segn la US
National Health and Nutrition Survey de 1999-2002, la anemia
en los nios de 12 a 35 meses se define por una concentracin
de Hb inferior a los 11 g/dl.
Los pacientes con DH no tienen suficiente cantidad de hierro
para mantener las funciones fisiolgicas normales. La absorcin
inadecuada de hierro y el equilibrio negativo del hierro a largo
plazo se asocian con la disminucin de los depsitos de hierro,
un estado que se identifica con la valoracin de la ferritina en
suero (FS) o del contenido de hierro en la mdula sea. La DH
puede vincularse con ADH.
La sobrecarga de hierro a menudo es consecuencia de la ab-
sorcin y de la acumulacin de hierro en exceso, como conse-
cuencia de trastornos genticos (hemocromatosis hereditaria) o
por la terapia crnica con transfusiones y la administracin re-
petida de hierro parenteral.
Requerimientos de hierro en los lactantes
(hasta completados los 12 meses de vida)
El 80% del hierro del neonato se adquiere en el tercer trimes-
tre de la gestacin; por ende, la DH es comn en los recin
nacidos prematuros. La anemia y la hipertensin en la madre
asociadas con restriccin del crecimiento intrauterino y la dia-
betes gestacional son otras causas de DH en el neonato en tr-
mino y pretrmino.
La DH en los prematuros se agrava por el rpido crecimiento
posnatal y por las mltiples extracciones de sangre a las que son
sometidos. Aunque es difcil establecer con precisin los reque-
rimientos para este grupo de pacientes, stos se estiman en 2 a
4 mg/kg/da por va oral.
El Institute of Medicine (IOM) estableci que el contenido pro-
medio de hierro en la leche materna es de 0.35 mg/l; si se consi-
dera una ingesta promedio de 0.78 litro/da en los neonatos con
lactancia materna exclusiva, la incorporacin adecuada para los lac-
tantes en trmino hasta el sexto mes es de 0.27 mg/da. Sin embar-
go, la concentracin de hierro en la leche materna es muy variable
y, en ocasiones, podra no ser suficiente. Segn el IOM, la ingesta
apropiada para los lactantes de 7 a 12 meses es de 11 mg/da,
mientras que para los nios de 1 a 3 aos es de 7 mg/da.
Prevalencia de la DH y de la ADH
No existen datos exactos. En un estudio realizado en Noruega
en 284 neonatos en trmino, la prevalencia de DH a los 6 meses
fue del 4% y aument al 12% al ao de vida. Segn los datos
para los EE.UU., proporcionados por la National Health and
Nutrition Examination Survey de 1999 a 2002, la prevalencia de
DH y de ADH disminuy considerablemente desde la dcada del
70, esencialmente en relacin con la incorporacin de frmulas
y de alimentos fortificados con hierro y con el menor consumo
de leche entera de vaca. No obstante, se estima que entre un
6.6% y un 15.2% de los nios de 1 a 3 aos segn el origen
tnico y el estado socioeconmico tienen DH y que el 0.9% al
4.4% presentan ADH. La DH es los pases desarrollados slo
explicara el 40% de los casos de anemia.
Diversos estudios en animales y en seres humanos revelaron
que la ADH se asocia con mayor absorcin intestinal de plomo;
por lo tanto, al evitar la ADH tambin se evitara la intoxicacin
por plomo, una causa importante de neurotoxicidad.
DH y maduracin neurolgica
La informacin en conjunto sugiere que la DH y la ADH en la
infancia podran ocasionar dficit cognitivo en aos posteriores
de la vida; sin embargo, la relacin causal es difcil de establecer
porque existen numerosos factores que pueden contribuir en el
trastorno. En el caso de la DH, la evidencia es menos concluyen-
te todava. No obstante, el hierro tiene una participacin funda-
mental en el desarrollo neurolgico; los estudios en animales
mostraron que interviene en el metabolismo energtico de las
neuronas, en el metabolismo de los neurotransmisores, en la
mielinizacin y en la memoria.
Diagnstico
La DH y la ADH obedecen a un desequilibrio entre la deman-
da y el aporte de hierro; las alteraciones en la movilizacin del
hierro desde los depsitos corporales se reflejan en cambios bio-
qumicos en la concentracin de la Hb, en la concentracin de la
Hb corpuscular media, en el volumen corpuscular medio, en la
concentracin de Hb en los reticulocitos, en la capacidad total
de unin del hierro, en la saturacin de la transferrina, en la
protoporfirina-cinc, en la FS y en la concentracin del receptor 1
de la transferrina (TfR1).
En las situaciones en las cuales la anemia es sinnimo de ADH,
la simple determinacin de la Hb puede ser til para establecer
el diagnstico presuntivo; sin embargo, en los pases desarrolla-
dos, la prevalencia de DH y de ADH se redujo considerablemen-
te y, por lo tanto, deben considerarse otras causas posibles de
anemia.
No existe determinacin alguna que por s sola permita cono-
cer el estado corporal de hierro del nio; en este sentido, la
valoracin de la Hb carece de sensibilidad y de especificidad. Por
ejemplo, los trastornos que comprometen la eritropoyesis o que
ocasionan hemlisis crnica (alteraciones genticas o infeccio-
nes crnicas) pueden inducir un descenso de la Hb; lo mismo
ocurre en el caso de la deficiencia de la vitamina B
12
o de folato.
Por ende, para establecer el diagnstico de DH o de ADH, la
concentracin de la Hb debe combinarse con otros parmetros;
en cambio, una vez que se identifica la ADH, los niveles de la Hb
son aptos para conocer la respuesta al tratamiento. Las varia-
bles ms tiles en este sentido son la FS, la Hb de los reticuloci-
tos y la concentracin del TfR1.
La FS es un marcador sensible para conocer los depsitos de
hierro en el organismo, adems de una prueba sencilla y muy
utilizada. Segn un grupo, los niveles de la FS por debajo de
12 g/l en los adultos y de 10 g/l en los nios definen la DH,
ya que revelan deplecin de los depsitos de hierro. Los autores
indican, sin embargo, que la FS es un reactante de fase aguda
que puede elevarse en la inflamacin crnica, en infecciones, en
las neoplasias o en enfermedades hepticas, por lo que es nece-
sario determinar en forma simultnea la concentracin de la
protena C reactiva.
La Hb de los reticulocitos y los niveles del TfR1 no se modifi-
can en la inflamacin o en otros trastornos, de manera tal que
son marcadores ms apropiados para conocer con precisin el
estado de los depsitos de hierro. El primero de ellos se valora
mediante citometra de flujo; los valores bajos representan un
fuerte factor predictivo de DH en los nios.
El TfR1 es otro marcador del estado corporal de hierro que
detecta la DH en las clulas. El TfR1 se encuentra en las mem-
branas celulares y facilita la transferencia de hierro al interior de
las clulas. Cuando el aporte no es el adecuado, la expresin del
receptor y su concentracin en plasma aumentan. Por ahora,
sin embargo, no se dispone de valores estandarizados para la
poblacin peditrica. La respuesta al aporte de hierro es otro
parmetro de ayuda: el aumento de la Hb de 1 g/dl despus de
un mes del aporte teraputico de hierro avala el diagnstico.
Prevencin de la DH y de la ADH
Los neonatos pretrmino (nacidos antes de la semana 37 de
la gestacin) alimentados con leche materna deben recibir su-
plementos de hierro elemental, 2 mg/kg/da a partir del mes
de vida y hasta los 12 meses. Los nios pretrmino alimenta-
dos con frmulas comunes deben recibir alrededor de 1.8 a
2.2 mg/kg/da de hierro. A pesar de la ingesta de frmulas
fortificadas con hierro, se estima que aproximadamente el
14% de los lactantes pretrmino presenta DH entre los 4 y
8 meses, de manera tal que en ocasiones es necesario un aporte
adicional.
Los recin nacidos en trmino y alimentados con leche mater-
na suelen tener cantidades adecuadas de hierro hasta los 4 a
6 meses; se considera que el hierro en la leche materna, aunque
presente en bajas cantidades, es suficiente en estos casos. La
Organizacin Mundial de la Salud recomienda la lactancia ma-
terna exclusiva durante los primeros 6 meses, mientras que la
American Academy of Pediatrics (AAP) establece un mnimo
de alimentacin natural de 4 meses, pero preferentemente
de 6 meses. La prolongacin de la alimentacin natural ms all
de los 6 meses eleva el riesgo de ADH a los 9 meses. A partir de
los 4 meses, los lactantes alimentados exclusivamente con leche
materna deben recibir un aporte adicional de 1 mg/kg/da, el
cual debe mantenerse hasta que se introduzcan cantidades ade-
cuadas de alimentos fortificados.
En los lactantes en trmino, alimentados con frmulas, la con-
centracin apropiada de hierro para evitar la DH sigue siendo tema
de debate, pero se considera que la concentracin de 12 mg de
hierro por litro es adecuada. Los resultados de una revisin siste-
mtica reciente no avalan la teora de que el aporte de hierro
eleve el riesgo de infecciones. La diarrea, no obstante, es un
efecto habitual.
Los requerimientos para los nios de 1 a 3 aos son de 7 mg
por da, preferentemente a partir de la ingesta de alimentos ricos
en hierro y en vitamina C (que eleva la absorcin de hierro). En los
pases en vas de desarrollo, la fortificacin de ciertos productos,
a pesar de que es un proceso complejo, podra ser de cierta ayu-
da. No obstante, la fortificacin universal de los alimentos para
todas las edades es muy problemtica. Una opcin es adminis-
trar sulfato ferroso en gotas o en tabletas masticables.
Rastreo de la DH y de la ADH. Conclusiones
Segn la AAP, al ao de vida debe efectuarse un control de la
Hb. Adems, se debe evaluar la presencia de factores de riesgo
de DH prematuridad, bajo peso al nacer y lactancia exclusiva
durante ms de 4 meses, entre otros, en cuyo caso pueden ser
necesarios los controles previos y la utilizacin de otras variables
bioqumicas.
En resumen, los lactantes sanos en trmino alimentados ex-
clusivamente con leche materna deben recibir hierro adicional
desde el cuarto mes de vida (1 mg/kg/da) hasta que se intro-
duzcan alimentos ricos en hierro. Para los lactantes alimentados
con leche materna y con frmulas, son aplicables las mismas
recomendaciones. Los lactantes que reciben frmulas habitua-
les (12 mg/dl) suelen estar cubiertos durante los 12 primeros
meses de vida. Los autores concluyen que la ingesta de hierro
entre los 6 y los 12 meses debera ser de 11 mg por da, mien-
tras que entre el ao y los 3 aos, tendra que ser de 7 mg
diarios.
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