61

Normativa sobre el
diagnstico y tratamiento
de la fbrosis pulmonar
idioptica
NORMATIVA SOBRE EL DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS
PULMONAR IDIOPTICA
61
Coordinadores
Dr. Julio Ancochea
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de la
Princesa. Madrid.
Dr. Antoni Xaubet
Servicio de Neumologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Autores
Dra. Elena Bollo
Servicio de Neumologa. Complejo Asistencial
Universitario. Len.
Dra. Estrella Fernndez
Servicio de Neumologa. Consorcio Hospital General
Universitario. Valencia.
Dr. Toms Franquet
Servicio de Radiologa. Hospital de Sant Pau. Barcelona.
Dra. Mara Molina-Molina
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de
Bellvitge. Barcelona.
Dra. Mara ngeles Montero
Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Vall dHebron.
Barcelona.
Dra. Anna Serrano-Mollar
Institut dInvestigacions Biomdiques de Barcelona.
Consejo Superior de Investigaciones Cientcas.
ISBN Mdulo 61: 978-84-940708-2-2
Dep. Legal: B.32526-2012
5
INTRODUCCIN.
El consenso ATS/ERS publicado en el ao 2000 sobre la Fibrosis
Pulmonar Idioptica (FPI), estableci por primera vez los criterios
diagnsticos y las recomendaciones para evaluar su evolucin y tra-
tamiento
1
. Desde su publicacin, diversos estudios han contribuido
a optimizar las pautas diagnsticas y teraputicas de la FPI. Debido
a ello, en el ao 2011 se public un consenso internacional en el que
se redenieron los criterios diagnsticos y se establecieron nuevas re-
comendaciones teraputicas
2
. En 2003, el grupo de Investigacin en
Enfermedades Pulmonares Difusas de SEPAR, elabor la Normativa
sobre el Diagnstico y Tratamiento de las Enfermedades Pulmonares
Intersticiales Difusas (EPID)
3
. Con el propsito de actualizar esta
Normativa, nos pareci oportuno limitarla a la FPI, ya que es la en-
fermedad en la que se han producido ms cambios y avances en los
ltimos aos.
DEFINICIN.
La FPI se dene como una neumona intersticial brosante crnica,
limitada al pulmn, de causa desconocida, que afecta generalmente
a adultos mayores de 50 aos, y asociada al patrn radiolgico y/o
histolgico de la Neumona Intersticial Usual (NIU)
2
.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA.
Se han realizado varios estudios para evaluar la incidencia y preva-
lencia de la FPI. Los datos ms ables estiman que la incidencia
vara entre 4,6-7,4 /100.000 habitantes, y la prevalencia se sita en-
0.
1.
2.
6
tre 13/100.000 habitantes en mujeres y 20/100.000 habitantes en
varones. De acuerdo con estos datos, se estima que en Espaa la
FPI puede estar afectando a unas 7.500 personas. Se desconoce si la
incidencia y la prevalencia estn inuenciadas por factores tnicos,
raciales o geogrcos. En los ltimos aos se ha observado un incre-
mento en la prevalencia probablemente debido a la optimizacin
de los mtodos diagnsticos y al aumento de la esperanza de vida
4,5
.
HISTORIA NATURAL.
La historia natural de la FPI es variable e impredecible en el momen-
to del diagnstico (Figura 1). Algunos pacientes pueden permanecer
asintomticos durante 2-3 aos. No obstante, la mayora presentan
una lenta progresin con deterioro clnico y funcional que ocasiona
insuciencia respiratoria crnica. En otros casos, existen periodos
de relativa estabilidad con episodios de agudizacin (exacerbaciones
agudas u otras complicaciones) que son causa de alta morbilidad y
mortalidad
2
. En una minora de pacientes, la enfermedad es de cor-
ta duracin con una progresin ms rpida (forma acelerada)
6
. En
general la supervivencia media es de 2-5 aos desde el inicio de los
sntomas. Es desconocido si las diferentes formas de historia natural
representan fenotipos diferentes de la enfermedad.
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO.
La etiologa de la FPI no se conoce, aunque probablemente es debida
al efecto de diversos factores en sujetos con predisposicin gentica
7
.
Factores genticos. Las alteraciones genticas con ms relevancia
clnica son: mutaciones en los genes que mantienen la longitud de
los telmeros (TERT, TERC), en la protena C-del surfactante y en
la regin promotora de la mucina 5B (MUC5B). No existe ninguna
prueba gentica establecida para valorar la predisposicin a la FPI
7
.
Factores ambientales. El tabaquismo (>20 paquetes/ao) y la expo-
sicin al latn, acero, plomo y polvo de madera, son considerados
factores de riesgo.
4.
3.
7
Reujo gastroesofgico. Varios estudios han demostrado que el re-
ujo gastroesofgico es un factor de riesgo para la predisposicin y
progresin de la FPI
8
.
Infecciones vricas. No existe evidencia suciente para considerar
que las infecciones vricas (virus hepatitis C, herpes virus, citomega-
lovirus) sean factores etiolgicos de la FPI, aunque la contribucin
de los mismos sigue siendo objeto de estudio.
Autoinmunidad. El posible origen autoinmune de la FPI se basa en
que las manifestaciones radiolgicas y/o histolgicas de la NIU se
asocian a enfermedades del tejido conectivo.

DIAGNSTICO.
El diagnstico denitivo de FPI requiere: a) la exclusin de otras
entidades clnicas denidas o enfermedades parenquimatosas pul-
monares difusas de causa conocida (exposicin ambiental u ocupa-
cional, enfermedades del tejido conectivo, toxicidad por frmacos)
y b) la presencia de un patrn histolgico de NIU en el examen del
tejido pulmonar obtenido mediante biopsia pulmonar quirrgica, la
evidencia radiolgica de patrn NIU en la tomografa axial compu-
tarizada de alta resolucin (TCAR) o ambos.
Una valoracin multidisciplinar en la que participen neumlogos,
radilogos y patlogos expertos en el diagnstico y manejo de las
EPID consigue aumentar la precisin diagnstica, siendo en el mo-
mento actual una recomendacin ampliamente aceptada para esta-
blecer el diagnstico (Figura 2)
2,9
.
Caractersticas clnicas y pruebas complementarias.
El cuadro clnico de la FPI es de comienzo insidioso y se suele ca-
racterizar por disnea de esfuerzo progresiva en muchas ocasiones
acompaada de tos improductiva. El inicio de los sntomas es lento,
pero van empeorando con el tiempo. La demora entre el inicio de la
5.
8
sintomatologa y el diagnstico nal es variable y puede estar entre
los 6 meses y los dos aos
10
. La presencia de sntomas/signos sist-
micos debe hacer sospechar un diagnstico alternativo. Se auscultan
estertores crepitantes en el 90% de los pacientes y se objetivan acro-
paquias en el 50%.
No hay alteraciones de laboratorio especcas para esta enfermedad.
An en ausencia de signos o sntomas especcos de enfermedades
del tejido conectivo se deben realizar determinaciones serolgicas en
todos los pacientes
2
. Se puede detectar positividad en los anticuer-
pos antinucleares o factor reumatoide hasta en un 20% de los casos
de FPI. Por otra parte, en los ltimos aos ha cobrado inters la
posibilidad de emplear nuevos biomarcadores en el diagnstico y
caracterizacin de esta enfermedad. Algunos, como KL-6, SP-A y
SP-D, brocitos circulantes y metaloproteinasas 1 y 7, estn bajo
investigacin en el momento actual
11- 14
.
Lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.
El lavado broncoalveolar (LBA) ha sido ampliamente empleado en
el estudio de las EPID. Su anlisis en la FPI suele mostrar neutrolia
discreta con o sin eosinolia, y su empleo clsicamente ha estado
relacionado con su capacidad para descartar otras entidades. En el
ltimo consenso internacional, se seala que el LBA con anlisis ce-
lular no debera realizarse de forma sistemtica a todos los pacientes
en el proceso diagnstico, pero, sin embargo, podra ser apropiado
para una minora
2
. No obstante, en casos determinados, el LBA pue-
de ser de gran ayuda en el diagnstico diferencial con otras entidades
como la neumonitis por hipersensibilidad o la neumona intersticial
no especca.
La biopsia transbronquial es til en aquellas enfermedades con dis-
tribucin linftica y centrolobulillar o en aquellas que presentan ras-
gos diagnsticos caractersticos y que tienen una distribucin difusa.
Con mayor frecuencia se utiliza para el diagnstico de sarcoidosis,
infecciones y tumores
15
. En cambio, no tiene utilidad en el diagns-
tico de la FPI dado que no es posible observar la distribucin de la
lesin por el tamao de la muestra. La incorporacin a la prctica
de la criobiopsia es muy prometedora, pero se precisan ms estudios
9
para corroborar su utilidad en las EPID
16
.
Tomografa axial computerizada de alta resolucin.
La TCAR representa el mayor avance diagnstico de las dos ltimas
dcadas en el estudio de las enfermedades pulmonares difusas. La
TCAR, ya sea mediante adquisicin secuencial (adquisicin corte
a corte) o volumtrica (adquisicin continua), es la tcnica in-
discutible en el diagnstico de la FPI. El conocimiento de la dosis
de radiacin empleada en la TCAR es muy importante; la dosis de
radiacin empleada en la TCAR volumtrica triplica los valores al-
canzados mediante la TCAR secuencial. La decisin entre utilizar
una u otra tcnica depender del balance entre la informacin espe-
rada y el riesgo individual por el aumento de la radiacin recibida. Se
recomienda el seguimiento de los protocolos establecidos, teniendo
en cuenta que la edad del paciente es un factor decisivo.
El objetivo es identicar los hallazgos tpicos del patrn de NIU (Fi-
gura 3) y distinguirlos de los patrones menos especcos presentes en
las otras neumonas intersticiales idiopticas. Para evitar errores des-
criptivos y de concepto, la lectura radiolgica debe utilizar trminos
consensuados como los recomendados por la sociedad Fleischner
17
.
El consenso ocial ATS/ERS/JRS/ALAT 2011
2
establece que en la
TCAR, el diagnstico de certeza de la NIU se basa en la identi-
cacin de los cuatro hallazgos tpicos: 1) la afectacin pulmonar
debe tener un predominio basal y una localizacin subpleural, 2)
presencia de reticulacin evidente, 3) existencia de panalizacin con/
sin bronquiectasias/bronquiolectasias de traccin y 4) demostrar la
ausencia de hallazgos considerados excluyentes de un patrn de NIU
(Tabla I, Figura 3). La presencia de vidrio deslustrado debe ser m-
nima o inexistente.
La panalizacin, formada por grupos de quistes con paredes nas,
con una localizacin subpleural y un dimetro entre 3-10 mm, es un
hallazgo imprescindible para diagnosticar con certeza el patrn de
NIU. Cuando no hay panalizacin visible, el diagnstico mediante
la TCAR ser el de posible patrn de NIU; en estos casos, el diagns-
10
tico denitivo de NIU deber realizarse mediante biopsia. La biopsia
pulmonar puede evitarse nicamente cuando la TCAR muestre un
patrn de certeza, tpico de NIU. El valor predictivo positivo de la
TCAR en el diagnstico de la NIU es del 90 al 100%. La TCAR
permite, adems, valorar la presencia de comorbilidades asociadas
(ensema, hipertensin pulmonar, cncer de pulmn) que pueden
condicionar el curso clnico de la enfermedad.
Patrn histopatolgico.
Si la TCAR no muestra un patrn de certeza tpico de NIU, el diag-
nstico denitivo deber realizarse mediante biopsia pulmonar qui-
rrgica.
Las biopsias se deben obtener en ms de un lbulo y a ser posible
hay que evitar el lbulo medio y la lngula, ya que suelen mostrar
cambios inespeccos que no aportan informacin diagnstica. La
atelectasia por la extraccin se puede minimizar mediante la instila-
cin suave de formol con una aguja o bien agitando el tejido en el
recipiente con formol tras la retirada de la sutura.
El patrn histolgico de NIU (Figura 4) viene denido por el cum-
plimiento de cuatro criterios: a) evidencia de brosis marcada o dis-
torsin de la arquitectura pulmonar, asociada o no a panalizacin y
con un predominio subpleural y paraseptal, b) presencia de lesio-
nes parcheadas en las que se combinan reas brticas con zonas
de pulmn sano, c) presencia de focos broblsticos en reas de in-
terfase de brosis con parnquima sano y d) ausencia de hallazgos
histopatolgicos inconsistentes con NIU. Entre las caractersticas no
compatibles con patrn NIU estara la presencia de membranas hia-
linas, la presencia de focos con neumona organizativa, granulomas,
marcado inltrado inamatorio intersticial alejado de las zonas de
panalizacin, cambios predominantemente centrados en la va area
o la presencia de otros hallazgos sugestivos de un diagnstico alter-
nativo (Tabla II).
Un patrn histolgico indistinguible de la NIU se puede observar en
enfermedades sistmicas (por ejemplo artritis reumatoide y esclero-
11
dermia), neumonitis por hipersensibilidad crnica, neumonitis por
frmacos, asbestosis y brosis familiares, por lo que hay que descartar
la presencia de granulomas, cuerpos de asbesto, infecciones espec-
cas u otros agentes exgenos en la biopsia. Son estas las razones por
las que un patrn de NIU no debe ser interpretado directamente
como de FPI sin haber descartado previamente todas estas enferme-
dades.
SEGUIMIENTO.
En el momento del diagnstico, las exploraciones complementarias
recomendables son valoracin del grado de tos y disnea, TCAR, ex-
ploracin funcional respiratoria (espirometra forzada, volmenes
pulmonares, DLco), gasometra arterial, prueba de la marcha de los
6 minutos y ecocardiograma. En el seguimiento de la evolucin, las
exploraciones a realizar dependern del estado del paciente. En los
casos con alteraciones leves de la funcin pulmonar y ausencia de
limitacin al ejercicio, deben realizarse pruebas funcionales respira-
torias (FVC, DLco), pulsioximetra en reposo y radiografa de t-
rax, cada 3-6 meses. No obstante, deben practicarse en perodos ms
cortos de tiempo si existen signos de progresin de la enfermedad.
La medicin de la TLC no es precisa para valorar la progresin de
la enfermedad. En presencia de progresin de la enfermedad debe
tambin realizarse gasometra y la prueba de la marcha de los 6 mi-
nutos, de forma secuencial, cada 3- 6 meses, con el n de evaluar la
oxigenacin y la posibilidad de instaurar oxigenoterapia domicilia-
ria. No es preciso realizar la TCAR de forma sistemtica y secuencial
durante el seguimiento. Debe realizarse en casos de progresin de la
enfermedad y de sospecha de complicaciones
2
.
Existen varias escalas para valorar la intensidad de la disnea. Las ms
utilizadas son la MRC (Medical Research Council), escala de Borg,
ndice de disnea inicial e ndice disnea de transicin
18,19
. El mtodo
ms til para valorar la intensidad de la tos es el cuestionario de
Leicester
20
. Existen diversos cuestionarios para valorar la calidad de
vida. Los ms utilizados son el SF-36, St. George Respiratory Ques-
tionnaire y el University of California San Diego Shortness of Breath
Questionnaire
21
.
6.
12
FACTORES PRONSTICOS.
La FPI es una enfermedad de curso clnico variable, por lo que es im-
portante identicar factores que puedan ayudar a denir el prons-
tico de los pacientes. Diferentes estudios han evaluado factores clni-
cos, biomarcadores, parmetros radiolgicos y siolgicos (pruebas
funcionales respiratorias y capacidad de ejercicio) y presencia de
comorbilidades, asociados con mayor riesgo de mortalidad, tanto
en el momento del diagnstico como evolutivamente durante el se-
guimiento
22
. Los factores asociados a peor evolucin son (Tabla III):
Edad superior a 70 aos.
Comorbilidades asociadas: hipertensin pulmonar, ensema y
carcinoma broncognico.
Grado de disnea basal y su incremento en el tiempo. La escala
de medicin de disnea del MRC ha demostrado ser muy til
para determinar progresin de la enfermedad
23
.
DL
CO
menor del 40% (porcentaje del valor predicho) en el mo-
mento del diagnstico.
Descenso 10% de la FVC y 15% de la DLCO (porcentaje
del valor predicho) en 6-12 meses. El descenso en la FVC es la
medida de funcin pulmonar que mejor predice mortalidad.
Recientemente, du Bois et al
24
demostraron que los pacientes
con una disminucin 10% de la FVC en 24 semanas tienen
casi 5 veces ms riesgo de fallecer en el ao siguiente (HR 4.78;
CI 95% 3.12-7.33), y aquellos con un descenso del 5-10% de
la FVC tienen ms del doble de riesgo de mortalidad (HR 2.14;
CI 95% 1.43-3.20). Se estima que la diferencia mnima clni-
camente importante (DMCI) en la variacin de la FVC es del
2-6%. En el subgrupo de pacientes con FPI y ensema asocia-
do, en los que los volmenes pulmonares son normales o poco
disminuidos, la variacin de la FVC no predice supervivencia.
Desaturacin en la prueba de marcha de los 6 minutos. Tanto
la desaturacin (SpO
2
88%) como la distancia recorrida son
7.
13
predictores de mortalidad en FPI
25
. La reduccin >50m en la
distancia recorrida en 24 semanas se asocia a un aumento de 4
veces el riesgo de muerte en un ao (HR 4.27; CI 95% 2.57-
7.10). La DMCI se establece en una distancia de 24-45 metros.
La desaturacin discrimina qu parmetro funcional es el ms
adecuado para el seguimiento. En pacientes con SpO
2
88% la
disminucin >15%de la DL
CO
en 6 meses es el mejor predictor
de mortalidad, mientras que en aquellos con SpO
2
>88%, el
parmetro ms signicativo es la disminucin >10% de la FVC.
La prueba de la marcha de los 6 minutos tiene una buena corre-
lacin con el consumo mximo de oxgeno (VO
2
max), medido
en la prueba de ejercicio cardiopulmonar. Un valor de VO
2
max
por debajo de 8.3 ml.kg
-1
.min
-1
se asocia a mayor riesgo de mor-
talidad.
Extensin de la brosis en la TCAR (determinada por la cuanta
de la reticulacin, panalizacin y bronquiectasias de traccin) y
progresin de la misma.
Biomarcadores: aunque todava no sucientemente validados
para incorporarlos en el seguimiento de los pacientes, se ha des-
crito que niveles elevados en suero de diferentes protenas aso-
ciadas con la patogenia de la FPI pueden predecir mortalidad.
Estas protenas incluyen marcadores de dao de clulas epite-
liales alveolares (KL-6/MUC1, SP-A, MMP-7), de activacin
de macrfagos alveolares (CCL-18) y de neutrlos (S100A12,
IL-8), y de stress oxidativo (ICAM-1, VCAM-1)
26
. Los niveles
elevados de brocitos en suero, se asocian a peor pronstico y
mortalidad precoz
13
. Las concentraciones elevadas de pptido
natriurtico cerebral se relacionan con la presencia de hiperten-
sin pulmonar y son un predictor de mortalidad en FPI. En
los pacientes en que el diagnstico de FPI se realiza mediante
biopsia pulmonar quirrgica, la profusin de focos broblsti-
cos, cuanticada por mtodos semicuantitativos y cuantitativos,
tambin ha demostrado ser un predictor de supervivencia.
En la actualidad se estn desarrollando escalas multidimensionales
para intentar predecir el riesgo individual de mortalidad en pacien-
tes con FPI. Un estudio realizado a partir de datos de 2 ensayos
clnicos
27
ha establecido un modelo clnico compuesto por 4 factores
14
(edad, hospitalizacin, FVC basal y cambio en 24 semanas) para la
prediccin del riesgo de mortalidad a 1 ao. Existen dos estudios
recientes, uno retrospectivo que emplea el ndice GAP que incluye
sexo, edad, FVC y DLCO para predecir el riesgo de mortalidad a 1,
2 y 3 aos, y otro prospectivo
23
que utiliza un sistema de estrati-
cacin de riesgo (ROSE) para prediccin de supervivencia a 3 aos,
basado en el grado de disnea (escala MRC), la distancia recorrida en
la prueba de los 6 minutos y el CPI (ndice Compuesto Fisiolgico,
que incluye FVC, FEV
1
y DL
CO
). No existe evidencia cientca para
su uso en la prctica clnica.
COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES.
Los pacientes con FPI pueden desarrollar complicaciones y comor-
bilidades que modican el curso clnico y el pronstico, bien en rela-
cin con mecanismos siopatolgicos comunes o como enfermeda-
des concurrentes asociadas a la edad.
Exacerbacin aguda.
Se dene como el rpido deterioro de la enfermedad en ausencia de
infeccin, insuciencia cardiaca, embolismo pulmonar u otra causa
identicable. El diagnstico se basa en la combinacin de hallazgos
clnicos (empeoramiento de la disnea basal en menos de 4 semanas)
y radiolgicos (opacidades en vidrio deslustrado o consolidaciones
superpuestas a un patrn tpico de NIU en la TCAR)
28
. Los ha-
llazgos histolgicos corresponden habitualmente a patrones de dao
alveolar difuso, aunque en ocasiones se caracterizan por neumona
organizativa o focos broblsticos, aadidos al patrn morfolgico
de NIU. Su incidencia y mortalidad varan segn las series, depen-
diendo de los criterios diagnsticos y el tiempo de seguimiento, con
incidencia a 1 ao del 9-14% y a 3 aos del 21-24%, y mortalidad
de hasta un 60-70% en 3-6 meses. Varios estudios han estableci-
do posibles factores de riesgo para el desarrollo de exacerbaciones
agudas, como la FVC y DL
CO
bajas y la presencia de ensema y de
hipertensin pulmonar.
8.
15
Hipertensin pulmonar.
La hipertensin pulmonar que aparece en la FPI se incluye en el
grupo clnico de hipertensin pulmonar asociada a enfermedad pul-
monar intersticial (grupo 3) de la clasicacin actualizada de Dana
Point y se dene por una presin arterial pulmonar media (PaPm)
mayor de 25 mmHg
29
. Su prevalencia se estima en un 30-45% en
pacientes evaluados para trasplante pulmonar, pero es mucho mayor
en aquellos con ms tiempo de evolucin de la enfermedad y en
el momento del trasplante. El desarrollo de hipertensin pulmonar
empeora la calidad de vida y la situacin funcional de estos pacien-
tes, que presentan ms disnea, menor DL
CO
y capacidad de ejercicio
disminuida, con menor distancia recorrida y mayor desaturacin en
la prueba de la marcha de los 6 minutos. Adems se asocia a una
menor supervivencia, con una mortalidad a un ao del 28% en pa-
cientes con hipertensin pulmonar frente a un 5.5 % en su ausencia.
Aunque en un estudio se han relacionado las resistencias vasculares
pulmonares (RVP) elevadas con mortalidad precoz en FPI, est por
denir qu parmetro hemodinmico tiene ms importancia pro-
nstica en estos pacientes. Los pacientes con FPI pueden presentar
otras comorbilidades que tambin contribuyen al desarrollo de hi-
pertensin pulmonar, como ensema, sndrome de apneas-hipoap-
neas durante el sueo, enfermedad tromboemblica venosa, enfer-
medad coronaria y disfuncin diastlica.
Enfsema pulmonar.
La combinacin de FPI y ensema (CFPE) es un sndrome cuyo
diagnstico se basa en los hallazgos en el TCAR de ensema centro-
lobulillar y paraseptal en lbulos superiores y lesiones compatibles
con NIU en lbulos inferiores
30
. Su prevalencia es del 30-47% en
pacientes con FPI y suele aparecer en varones con antecedente de
tabaquismo y disnea importante. La espirometra y los volmenes
pulmonares son normales o estn mnimamente disminuidos (efecto
opuesto de la hiperinsuacin debida al ensema y la prdida de
volumen debida a la brosis), pero hay un descenso marcado y des-
proporcionado de la DLco e hipoxemia importante con el ejercicio
(probablemente por el efecto aditivo del ensema, la brosis y la
16
enfermedad vascular pulmonar). En la CFPE, el descenso de FVC
y DLco es ms lento que en los pacientes con FPI aislada, y puede
llevar a error en las estimaciones pronsticas. Un reciente estudio ha
demostrado que en estos pacientes el mejor predictor de mortalidad
es el descenso del FEV
1
. En la CFPE aparece hipertensin pulmonar
precapilar ms frecuente, precoz y marcada que en los pacientes con
FPI sin ensema, que representa un mal pronstico y es el principal
determinante de mortalidad. Est por determinar si la CFPE repre-
senta un fenotipo concreto de FPI en fumadores, con factores predis-
ponentes genticos diferenciados y pronstico diferente.
Refujo gastroesofgico.
Diversos estudios han documentado la alta prevalencia (66-87%) de
reujo gastroesofgico en pacientes con FPI, que es asintomtico en
gran parte de los mismos
31
. La existencia de reujo gastroesofgico y
hernia de hiato, tambin ms frecuente en pacientes con FPI, puede
representar un factor en la patogenia y la progresin de la misma en
relacin con la presencia de microaspiraciones.
Sndrome de apneas-hipoapneas del sueo.
Los pacientes con FPI tienen una elevada prevalencia de sndrome de
apneas-hipoapneas del sueo (SAHS) y otros trastornos respiratorios
durante el sueo. No se ha encontrado correlacin entre la gravedad
del SAHS y parmetros siolgicos como FVC, DLco y volmenes
pulmonares.
Otras complicaciones.
Existe mayor riesgo de desarrollar carcinoma broncognico en los
pacientes con FPI. La prevalencia es del 5-10% y aumenta con el
tiempo de evolucin de la enfermedad y en los pacientes con CFPE.
Adems del tabaquismo como factor predisponente, se han descrito
diversas mutaciones genticas que podran asociarse a su aparicin
en estos pacientes. En los pacientes con FPI tambin se encuentra
17
aumentado el riesgo de enfermedades cardiovasculares (enfermedad
coronaria y enfermedad tromboemblica venosa). El neumotrax
puede ser causa de empeoramiento de la FPI. Su incidencia es del
11%.

TRATAMIENTO.
Antes de iniciar el tratamiento en pacientes diagnosticados de FPI se
deben valorar siempre el estadio de la enfermedad, factores pronsti-
cos y comorbilidades. El abanico teraputico incluye
32
: a) considerar
los tratamientos anti-brticos de los que actualmente se dispone,
b) evitar las causas agravantes de la enfermedad (reujo gastroesof-
gico, infecciones respiratorias, hipertensin pulmonar), c) tratar los
sntomas, principalmente la tos y la disnea, d) tener siempre presente
el trasplante pulmonar en casos que cumplan criterios y e) ofrecer
terapia paliativa en la fase nal de la enfermedad.
Tratamiento farmacolgico.
El enfoque teraputico en la FPI empez a cambiar a partir de la
nueva hiptesis siopatolgica de la enfermedad en la que se plan-
te el desarrollo del proceso como una alteracin reparativa epitelio-
mesenquimal que poda iniciarse sin una inamacin previa y donde
el tratamiento anti-inamatorio e inmunomodulador no haban de-
mostrado modicar el curso evolutivo de la enfermedad
1,2
. A partir
de este nuevo concepto y tras diversos avances en el conocimiento
patognico de la brosis pulmonar, se abrieron diferentes vas de
investigacin con el objetivo de inhibir el proceso brognico desen-
cadenado, lo que fue el inicio de la era anti-brtica. En 2003,
una revisin Cochrane, demostr que los glucocorticoides no po-
seen ninguna ecacia para el tratamiento de la FPI
33
. En la tabla IV
se especican las recomendaciones y evidencias para el tratamiento
farmacolgico de la FPI.
N-Acetilcistena. La N-Acetilcistena (NAC) aumenta la sntesis
de glutation, un potente mediador antioxidante, y disminuye la
9.
18
respuesta brtica en modelos animales de brosis pulmonar. Un
estudio prospectivo multicntrico en fase III evalu la ecacia de
la NAC (1800 mg/d) en una cohorte de pacientes con FPI
34
. Los
pacientes recibieron NAC o placebo, en combinacin con predni-
sona y azatioprina. Despus de un ao, los pacientes que recibieron
NAC mostraron una tasa menor de deterioro funcional. El nmero
limitado de pacientes incluidos, la ausencia de grupo placebo y el
corto periodo de tiempo evaluado fueron variables muy discutidas.
No obstante, la combinacin de glucocorticoide, azatioprina y NAC
ha sido el tratamiento de eleccin hasta que se han conocido los
resultados del estudio PANTHER
35
. El estudio PANTHER com-
par la ecacia de placebo vs NAC vs glucocorticoides asociados a
NAC y azatioprina. Este estudio ha demostrado mayor mortalidad
e ingresos hospitalarios en los pacientes que reciban la triple terapia
en comparacin con el placebo o con el tratamiento con NAC. Por
tanto, no se aconseja utilizar esta triple terapia. En la actualidad, el
ensayo continua con slo dos ramas: NAC y placebo. Hasta que se
conozcan los resultados no se podr dilucidar la verdadera ecacia de
la NAC en el tratamiento de la FPI.
Pirfenidona (Esbriet). La pirfenidona es un frmaco con propie-
dades antiinamatorias y antibrticas. Inhibe la proliferacin bro-
blstica y la sntesis de protenas pro-brognicas y citocinas. Diver-
sos estudios experimentales han demostrado el efecto anti-brtico
de pirfenidona
36
. Su ecacia clnica se ha evaluado en tres ensayos
clnicos fase III, multicntricos, aleatorizados, doble-ciego, controla-
dos con placebo en pacientes con FPI en Europa y EEUU (estudio
CAPACITY) y Japn, Los resultados han mostrado que la pirfenido-
na a dosis de 2403 mg/ 24 h reduce la progresin de la enfermedad
en un 30%, y disminuye en un 30% la cada de la FVC. Adems, un
menor porcentaje de pacientes presentaron progresin rpida (20%
pirfenidona respecto 35% placebo), y se observ una mejora sig-
nicativa en la capacidad de esfuerzo, determinada por la distancia
recorrida en la prueba de la marcha de los 6 minutos, as como un
aumento del intervalo libre de progresin (Figura 5)
37-39
. Hasta la
fecha, pirfenidona es el nico frmaco con ecacia contrastada en
el tratamiento de la FPI. En marzo de 2011, fue aprobada por la
Agencia Europea del Medicamento (EMA) para el tratamiento de la
FPI de leve-moderada intensidad, denida por FVC >50% y DLco
19
>35% (www.ema.europa.eu). El frmaco est disponible en varios
pases de la Comunidad Europea y, prximamente, en Espaa. Debe
considerarse como el frmaco de primera lnea para el tratamiento
de la FPI leve-moderada (Tabla IV), La dosis que se utiliza es de 1
cpsula de 267 mg/8h durante una semana, en la segunda semana 2
cpsulas/8h y, a partir de la tercera semana, 3 cpsulas/8h. La dura-
cin recomendable del tratamiento es de 12 meses como mnimo. Si
existe mejora o estabilizacin de la enfermedad debe continuarse el
tratamiento. En caso de empeoramiento debe considerarse en cada
paciente si es aconsejable continuar el tratamiento o instaurar otras
estrategias teraputicas (Figura 6). Las principales contraindicacio-
nes son hipersensibilidad al frmaco, uso concomitante de uvoxa-
mina, hepatopatia o nefropatia grave y embarazo (no comprobado
su uso en esta poblacin). Los efectos secundarios ms frecuentes son
fotosensibilidad (imprescindible proteccin solar cutnea y ocular),
molestias digestivas y alteraciones de la funcin heptica, en general
reversibles al disminuir la dosis.
NINTEDANIB. NINTEDANIB es un potente inhibidor de la ti-
rosina kinasa que acta sobre los receptores de factores de crecimien-
to endotelial vascular (VEGF), plaquetario (PDGF) y broblstico
(FGF). Los resultados del ensayo clnico en fase II TOMORROW
han evidenciado que la administracin de NINTEDANIB 150
mg/12h ocasiona una tendencia positiva a la reduccin de la prdida
de la FVC y de las exacerbaciones de la enfermedad y mejora de
la calidad de vida
40
. Actualmente se est llevando a cabo un ensayo
clnico en fase III para evaluar si puede ser ecaz o no para el trata-
miento de la FPI.
Otros frmacos anti-brticos. Durante la ltima dcada se han
realizado varios ensayos clnicos aleatorizados, fase II y III, con fr-
macos considerados experimentalmente anti-brticos, pero que no
han demostrado ninguna ecacia para el tratamiento de la FPI
41
.
Entre ellos se incluyen: mesilato de imatinib (Gleevec), interferon
gamma 1-beta, ambrisentan, antagonistas del factor de necrosis
tumoral- (etanercept), anticoagulante (warfarina), antagonistas de
la endotelina (bosentan, macitentan) y sildenalo (Tabla IV). Por
otra parte, estn en desarrollo ensayos clnicos en fases I o II con
otras molculas (www.clinicaltrial.gov): anticuerpo anti-IL13/IL4
20
(SAR156597), antagonista del receptor AT1 de la angiotensina-II
(losartan), anticuerpo monoclonal anti-integrina v6 (STX-100),
colgeno V (IW-001), anticuerpo anti-IL13 (QAX576), antagonis-
ta del factor de crecimiento conectivo (FG-3019), anticuerpo anti-
LOXL2 o GS-6624 (AB0024), protena recombinante pentraxin-2
o rhPTX-2 (PRM-151) y sirolimus. Finalmente, existen innidad de
opciones experimentales consideradas como posibles anti-brticos.
Entre ellos cabe destacar el anticuerpo monoclonal anti-TGF-1
CAT-192, el factor de crecimiento hepatoctico (HGF), la prosta-
glandina-E2 (PGE-2) o los RNA de interferencia (nkRNA y PnkR-
NA). Posiblemente, en el futuro, la teraputica anti-brtica ecaz
para FPI incluir la asociacin de frmacos que acten sobre diferen-
tes vas patognicas de la enfermedad, de forma sinrgica.
Tratamiento de las complicaciones y comorbilidades.
Las complicaciones de la FPI y la coexistencia de comorbilidades tie-
nen un papel determinante en la evolucin de la enfermedad, de ah
la importancia de su deteccin y tratamiento precoz. Las situaciones
ms relevantes, por su gravedad e implicaciones pronsticas, son la
exacerbacin aguda, la hipertensin pulmonar y el reujo gastroeso-
fgico
2
.
Exacerbacin aguda. Hasta el momento, no existe ningn ensayo
aleatorizado y controlado que sustente un determinado tratamiento
para la exacerbacin aguda de la FPI, as que las recomendaciones
actuales se basan en los resultados de las pocas series publicadas, la
mayora retrospectivas o incluyendo un escaso nmero de pacien-
tes
42
. El tratamiento ms utilizado son los bolos de corticoides a dosis
altas (metilprednisolona 500-1000 mg/da) durante 3 das, seguidos
de dosis altas de prednisona (0,5 mg/Kg/da), que se disminuyen de
forma paulatina, asociados o no a inmunosupresores como azatio-
prina, ciclofosfamida o ciclosporina (recomendacin dbil, calidad
de evidencia muy baja). Junto a este tratamiento, el consenso entre
expertos deende el tratamiento de soporte, de forma similar al que
se realiza en el sndrome de distrs respiratorio del adulto
43
(reco-
mendacin dbil, calidad de evidencia muy baja).
Hipertensin Pulmonar. El uso de sildenalo ha sido evaluado en
21
dos ensayos aleatorizados no controlados que muestran mejora en
la capacidad de ejercicio en pacientes con hipertensin pulmonar
asociada a FPI (recomendacin dbil, calidad de la evidencia muy
baja)
44
. Los escasos estudios realizados con epoprostenol o bosentan
en pacientes con hipertensin pulmonar asociada a EPID (slo algu-
nos de ellos tenan FPI) no permiten extraer conclusiones denitivas
respecto a la indicacin generalizada para su uso en pacientes con
hipertensin pulmonar asociada a FPI. Por tanto, la recomendacin
actual es que los pacientes con hipertensin pulmonar moderada-
grave constatada por cateterismo derecho (PAPm>35 mmHg) pue-
den ser candidatos a tratamiento con frmacos vasomoduladores
como el sildelalo (recomendacin dbil, calidad de la evidencia
muy baja).
Reujo gastroesofgico. El reujo gastroesofgico cido es un fac-
tor de riesgo para la aspiracin, causa reconocida de neumonitis, por
lo que podra contribuir a la inamacin crnica de las vas areas
y tambin a la brosis. En esta, se ha documentado la estabilizacin
clnica una vez tratado el reujo gastroesofgico anmalo, bien me-
diante frmacos o procedimientos quirrgicos
31
. Dado el razonable
coste y la escasa morbilidad que podra derivarse de los efectos secun-
darios inducidos por frmacos antirreujo, es razonable prescribirlos
en pacientes con FPI y reujo gastroesofgico cido demostrado (re-
comendacin dbil, calidad de evidencia muy baja).
Tratamiento no farmacolgico.
Oxigenoterapia domiciliaria. La indicacin de oxigenoterapia do-
miciliaria en pacientes con FPI e hipoxemia en reposo emana, fun-
damentalmente, de extrapolar las conclusiones de los estudios rea-
lizados en pacientes con EPOC e insuciencia respiratoria crnica.
Recientemente, un estudio de cohortes sobre 104 pacientes con FPI
y 151 afectos de otras EPID seala que el mayor requerimiento de
oxigenoterapia, es decir la mayor FiO
2
necesaria para mantener una
SaO
2
basal 96% antes de realizar la prueba de la marcha de los 6
minutos, es un factor de riesgo independiente asociado a la morta-
lidad en pacientes con FPI tras un ao de seguimiento (recomenda-
cin consistente, calidad de evidencia muy baja)
45
.
22
Ante la falta de datos concretos en pacientes con FPI, se recomienda
administrar oxigenoterapia crnica domiciliaria ante la constatacin
de hipoxemia signicativa en reposo (SaO
2
88%) o desaturacin
importante durante el ejercicio (recomendacin consistente, calidad
de evidencia muy baja).
Trasplante pulmonar. El trasplante pulmonar es el nico tratamien-
to para la FPI en estadios evolucionados que ocasiona una impor-
tante mejora funcional e incremento de la supervivencia a 1, 5 y 10
aos del 74%, 45% y 22% respectivamente. Estas tasas son signi-
cativamente inferiores que las de trasplantados por otras enfermeda-
des respiratorias como el dcit de alfa-1-antitripsina, hipertensin
pulmonar, brosis qustica o EPOC, pero aunque los resultados del
trasplante en pacientes con FPI sean peores, por el momento es la
nica alternativa teraputica ecaz, superando todava los resultados
del mejor tratamiento farmacolgico disponible. Por ello, los pacien-
tes con FPI deben evaluarse en una unidad de trasplante pulmonar
independientemente del tipo de tratamiento mdico que reciban,
siempre que no existan contraindicaciones para tal procedimiento
quirrgico (recomendacin consistente, calidad de evidencia baja)
46
.
Rehabilitacin respiratoria. La revisin de The Cochrane Collabora-
tion de 2008, actualizada en 2010, conrma que la rehabilitacin es
segura en pacientes con EPID (tambin en el subgrupo de pacientes
con FPI) en trminos de mejora de la distancia recorrida en la prueba
de la marcha de los 6 minutos y de calidad de vida relacionada con la
salud
47
. Sin embargo, no estn documentados los efectos benecio-
sos de la rehabilitacin sobre la supervivencia a largo plazo. Estudios
recientes con seguimiento a 6 meses muestran que los pacientes con
FPI consiguen ms benecios duraderos de los programas de reha-
bilitacin cuando la enfermedad es leve, mientras que el resto de
EPID los obtienen independientemente del nivel de gravedad de la
enfermedad. Sera recomendable incluir a pacientes con FPI en un
programa de rehabilitacin respiratoria antes de que la enfermedad
alcance estadios evolucionados (recomendacin dbil, calidad de evi-
dencia baja).
23
Terapia celular y gnica.
Actualmente, tanto la terapia celular como la terapia gnica en la FPI
estn en fases de estudio experimental, por lo que todava se deber
esperar un tiempo para conocer su efectividad como tratamiento al-
ternativo o asociado a los tratamientos farmacolgicos.
La FPI se caracteriza por la muerte de las clulas del epitelio alveolar,
que son reemplazadas por broblastos. Por ello, las aproximaciones
teraputicas basadas en terapias celulares van encaminadas hacia la
reposicin de las clulas alveolares encargadas de regenerar el epite-
lio alveolar. Durante esta ltima dcada la implantacin de clulas
madre, con la capacidad de proliferar y diferenciarse a clulas alveo-
lares, se ha planteado como una estrategia teraputica. Las clulas
madre mesenquimales son probablemente las clulas ms estudiadas
y utilizadas ya que se ha aprovechado su capacidad de diferenciarse
a numerosos tipos celulares diferentes. Los resultados obtenidos al
administrar clulas mesenquimales son contradictorios. Por un lado,
se ha observado que son capaces de adherirse al alvolo y adoptar un
fenotipo de clulas alveolares, pero por otro lado, tambin se ha des-
crito que, en contra de lo esperado, se diferencian a broblastos, por
lo que estaran aumentando la intensidad de la brosis en lugar de
disminuirla. Esto plantea dudas sobre si la administracin de clulas
mesenquimales podra considerarse una terapia ideal en pacientes
con FPI
48
.
Hasta el momento, la mejor opcin planteada como terapia celular
ha sido la administracin de clulas alveolares tipo II, que consigue
revertir el proceso de brognesis y detener la progresin de la enfer-
medad
49
. Estos resultados indican que la administracin de clulas
alveolares tipo II podra convertirse en una terapia para la FPI. Para
ello ser necesario esperar los resultados de estudios clnicos actual-
mente en curso.
Aunque la FPI no es una enfermedad gentica, hay numerosos es-
tudios que demuestran que determinados polimorsmos genticos
podran estar asociados a una mayor susceptibilidad en el desarrollo
de FPI. Al igual que las terapias celulares, la terapia gnica solo se ha
realizado a nivel experimental, bsicamente inhibiendo o adminis-
trando diferentes microRNA que regulan la expresin de diferentes
genes relacionados con la FPI.
24
Cuidados paliativos.
El tratamiento de la tos, especialmente la nocturna que diculta
el sueo, y de la disnea es un factor determinante para mantener
una aceptable calidad de vida en pacientes con FPI. La codena y
otros opiceos y los glucocorticoides han mostrado cierta ecacia en
el control de la tos. En un ensayo clnico se ha demostrado que la
talidomida mejora la tos y la calidad de vida respiratoria (recomen-
dacin consistente, calidad de evidencia moderada)
50
. Dosis bajas de
morna pueden mejorar tanto la sensacin de disnea como la tos
persistente en pacientes con enfermedad avanzada
51
.
Los cuidados paliativos deben ir encaminados a mejorar la calidad de
vida de los pacientes y sus familias frente a los problemas inherentes
a esta enfermedad progresiva e incurable. De esta manera, es impor-
tante la identicacin, valoracin y tratamiento precoz de sntomas
como el dolor, la disnea y la tos incoercible, as como cualquier otro
sntoma relacionado con la progresin de la enfermedad, tanto en
la esfera fsica como psicosocial
52
. As, se recomienda que los cui-
dados paliativos sean considerados parte integrante del tratamiento
global de la FPI (recomendacin consistente, calidad de evidencia
muy baja).
25
Tabla I. TCAR. Hallazgos considerados excluyentes de un
patrn de NIU*.
Predominio en campos medios o superiores
Predominio peri-broncovascular
Presencia importante de vidrio deslustrado
Numerosos microndulos (bilaterales, lbulos superiores)
Quistes (mltiples, bilaterales, distantes de las zonas de pa-
nalizacin)
Patrn de atenuacin en mosaico/atrapamiento areo (bi-
lateral, en tres o ms lbulos)
Consolidacin segmentaria
*Abreviaciones, ver texto.
26
Tabla II. Patrn de neumona intersticial usual.
Criterios histopatolgicos .

Patrn de NIU
(los 4 criterios)
Patrn de NIU
PROBABLE
Patrn de NIU
POSIBLE
(los 3 criterios)
NO Patrn de
NIU
(alguno de los 6
criterios)
Evidencia de
marcada brosis/
deformacin de
la arquitectura,
+/- panalizacin
con distribucin
predominante-
mente
subpleural/
paraseptal
Afectacin
parcheada del
parnquima
pulmonar por
brosis
Presencia
de focos
broblsticos
Ausencia de
caractersticas
incompatibles
con diagnstico
de NIU que
sugieran un
diagnstico
alternativo
Evidencia de
marcada brosis/
deformacin de
la arquitectura,
+/- panalizacin
Ausencia de
la afectacin
parcheada o
de los focos
broblsticos,
pero no de
ambos
Ausencia de
caractersticas
incompatibles
con diagnstico
de NIU que
sugieran un
diagnstico
alternativo
Solo cambios
tipo
panalizacin
Afectacin
parcheada
o difusa del
parnquima
pulmonar por
brosis, con o
sin inamacin
intersticial
Ausencia de
otros criterios
de UN (ver
columna Patrn
NIU)
Ausencia de
caractersticas
incompatibles
con diagnstico
de NIU que
sugieran un
diagnstico
alternativo
Membranas
hialinas
Neumona
organizativa
Granulomas
Marcado
inltrado celular
inamatorio
intersticial
adems de la
panalizacin
Cambios
centrados
predominantes
en las vas areas
Otras
caractersticas
sugestivas de
un diagnstico
alternativo
27
Tabla III. Variables predictoras de supervivencia*.
Basales Seguimiento
Grado de disnea
DL
CO
40%
Saturacin <88% en PM6M
Extensin de la brosis en TCAR
Hipertensin pulmonar
Biomarcadores
Aumento del grado de disnea
Descenso de FVC 10%
Descenso de DL
CO
15%
Descenso > 50 m en TM6M
Empeoramiento de la brosis en
TCAR
Biomarcadores
* Abreviaciones, ver texto
28
Tabla IV. Recomendaciones basadas en la evidencia para el
tratamiento farmacolgico de la fbrosis pulmonar idioptica.

Agente Mecanismo de accin Recomendaciones
Recomendado en
pacientes seleccionados
Pirfenidona Antibrtico +
antiinamatorio +
anioxidante + anti TGF 1
S, recomendacin
moderada*
NAC en monoterapia Antioxidante No, recomendacin
dbil
No recomendados
Esteroides +
Azatioprina + NAC
Imnunosupresor
+ antioxidante +
antinamatorio
No utilizar
Anticoagulacin Anticoagulante No utilizar
Bosentan Antagonismo dual del
receptor de la endotelina
No utilizar
Esteroides en
monoterapia
Inmunosupresor No utilizar
Esteroides + terapia
inmunomodeladora
Inmunosupresor No utilizar
Colchicina Inhibidor proliferacin/
sntesis del colgeno
No utilizar
Ciclosporina A Inmunosupresor No utilizar
Etanercept Anti TNF alfa No utilizar
Interferon gamma Antibrtico e
inmunomodulador
No utilizar
* en pacientes con FPI leve moderada.
29
Figura 1. Historia natural de la fbrosis pulmonar idioptica

1 2 3 4 0
Acelerada Exarcerbaciones agudas
Progresin lenta
S

N
T
O
M
A
S
MEDIANA DE SUPERVIVENCIA TRAS EL DIAGNSTICO (AOS)
30
TCAR
SOSPECHA DE FPI
Otras enfermedades pulmonares brosantes
Patrn radiolgico
claro de NIU
Biopsia pulmonar
quirrgica
Histologa:
Patrn claro
de NIU
S
FPI
Histologa:
Probable NIU
Posible NIU
No clasicable EPID
Debate
multidisciplinar
FPI/NO FPI
S NO
Otras EPID
NO FPI
Posible NIU
No concordante con NIU
Figura 2. Algoritmo diagnstico de la fbrosis pulmonar
idioptica*
* Abreviaciones, ver texto
S S
31
Figura 3. Corte de TCAR a nivel de las bases pulmonares
mostrando un patrn reticular de localizacin subpleural y la
presencia de multiples quistes de pequeo tamao que
representan reas de panalizacin asociada (fechas).
32
Figura 4. Patrn de neumona intersticial usual en biopsia
pulmonar: fbrosis perifrica (A) con focos de actividad
fbroblstica en reas de interfase (B) y focos de micropanal (C).
33
Figura 5. Efectos benefciosos de la pirfenidona versus
placebo en el metanlisis de los ensayos clnicos del
programa CAPACITY *.
-1 0
+1
% de cambio FVC
PLACEBO PIRFENIDONA 2403mg/d
Tiempo libre de sntomas
Distancia recorrida TM6m
% de cambio DL
CO
Disnea (UCSD SOBQ)
SatO
2
mnima TM6m
* Abreviaciones, ver texto
34
Figura 6. Tratamiento farmacolgico de la fbrosis pulmonar
idioptica.
Pirfenidona
ENFERMEDAD LEVE - MODERADA: FVC >50% Y DL
CO
>35%
Ensayos clinicos*
NAC*
Valorar cada 3 meses (1 ao)
Estabilizacin o mejora
iFVC <10% y
iDLco <15%
Empeoramiento
iFVC >10%, y/o
iDLco >15%
Continuar tratamiento
Valorar continuacin
pirfenidona
Valorar combinacin
teraputica
(pirfenidona +NAC ?)
Ensayos clnicos
Valorar cada 3 meses
Empeoramiento
Trasplante pulmonar
NAC ?
Trasplante pulmonar
*En caso de contraindicacin o efectos
adversos a pirfenidona
ENFERMEDAD GRAVE: FVC <50% Y/O DL
CO
<35%
35
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