LESIONES ALVEOLARES

Son llamadas lesiones alveolares aquellas en las que el aire de los alveolos
pulmonares est reemplazado por exudado o trasudado, por lo que tambin se
conocen como enfermedades de espacio areo. El aire dentro de los acinos puede
ser reemplazado por: sangre, pus, agua, infiltracin celular o protenas.
Existen casos en los cuales estn afectados simultneamente el intersticio y el
espacio areo, predominando un patrn radiolgico u otro. La identificacin de un
patrn de espacio areo o alveolar establece la ubicacin anatmica de la
patologa. Este proceso ocurre muy rpidamente y se trasmite a travs del tejido
pulmonar adyacente, debido a la presencia de los poros de Kohn y a los canales
de Lambert. De ello nacen los signos fundamentales de la lesin pulmonar
alveolar.

Signos radiolgicos:
1. Aspecto mal definido o algodonoso en los bordes, que se funden con el tejido
pulmonar sano que lo rodea, excepto cuando la lesin llega a la cisura.
2. Tendencia a la coalescencia, por la diseminacin a travs de las vas
colaterales, hacia los espacios areos adyacentes. Esto se traduce
radiolgicamente por la prdida de visibilidad de las lesiones nodulares
elementales en las zonas de superposicin.
3. Distribucin lobar o segmentaria
4. Broncograma areo: Se define por la visibilidad anormal del aire de los
bronquios en el seno de la opacidad. Este es un signo cierto de lesin alveolar y
tambin nos confirma que est ubicada dentro del parnquima pulmonar y la luz
del bronquio debe estar permeable.
Alveolograma areo: Corresponde a alveolos respetados en el seno de la
opacidad y se traduce como pequeas imgenes radiolcidas, sobre todo en la
periferia de la lesin.
5. Distribucin en alas de mariposa: Se presentan en las lesiones difusas,
producindose una imagen extensa, ms o menos simtrica, bilateral y perihiliar,
con mucha mayor densidad en las zonas centrales que en la periferia, y dejando
relativamente libre de enfermedad la zona cercana a las parrillas costales,
diafragma y pices pulmonares.
6. Ndulos peribronquiales: La presencia de exudado en los acinos puede producir
el llamado ndulo acinar en forma de pequeas rosetas, pero que tambin en
algunos casos en secundaria a la presencia de ndulos peribronquiales frecuentes
en las lesiones inflamatorias agudas.
7. Aparicin y desaparicin rpidas: en la mayora de las lesiones alveolares es
caracterstico la gran rapidez de aparicin y extensin de la enfermedad, as como
su regresin, en comparacin con las lesiones intersticiales, que son ms lentas.

Clasificacin de las lesiones alveolares
Se dividen en localizadas, difusas confluentes y multifocales mal definidas.

1.-Lesiones alveolares localizadas
Dentro de las lesiones alveolares localizadas, encontramos que reciben este
nombre por presentar un patrn consolidativo que est limitado a lbulos
especficos o segmentos, las causas ms frecuentes son: neumona lobar y
lobulillar (bronconeumona), embolia pulmonar, hemorragia y edema, infarto,
tuberculosis, atelectasias, contusin pulmonar e impacto mucoso. Por otra parte,
las causas menos frecuentes son: sarcoidosis, carcinoma de clulas alveolares,
linfoma, pseudolinfoma, micosis, neumonitis por radiacin, edema pulmonar
localizado, neumonitis de Loeffer y aspiracin.
Neumona
Se caracteriza por una condensacin lobar o segmentaria. Se observa una
densidad confluente que borra las imgenes vasculares normales. En ocasiones
se produce abombamiento del lbulo afecto, pero en muchas ocasiones, sobre
todo las neumonas lobulillares, obstruyen las vas areas perifricas ocasionando
una atelectasia.
Es importante conocer que a veces, durante las fases iniciales, el aspecto
radiolgico es el de una condensacin sublobar no segmentaria, que puede
parecer claramente circunscrita por la afeccin uniforme de los alvolos contiguos.
Esto conduce a la denominada neumona redonda que se observa con mayor
frecuencia en nios. En 24- 48 horas va desapareciendo esta forma redondeada y
adquiriendo su morfologa habitual.
La mayora de las neumonas lobares son bacterianas, siendo el neumococo el
microorganismo ms comnmente implicado. Sin embargo, las lobulillares suelen
ser vricas o por micoplasma y son reconocidas por tener engrosamientos
peribronquiales asociado a la densidad alveolar.
Neumona de Friedlander
Es de distribucin lobular, debido a las secreciones espesas, puede hinchar el
lbulo afectado y producir un desplazamiento convexo de la cisura (signo de
hinchazn del lbulo). Este signo ha sido descrito en neumonas por
neumococos o Haemophilus influenza, as como en tuberculosis, grandes
abscesos de pulmn y cncer de pulmn con neumona obstructiva.

Infarto pulmonar
El embolismo pulmonar es una causa importante de condensacin segmentaria o
lobar. Es producida por el edema y la hemorragia en los espacios areos, ms que
por el infarto. El aspecto radiolgico es muy similar al que se observa en la
neumona lobar, es decir, densidades confluentes con bordes mal definidos,
sombras acinares perifricas y broncograma areo. La presencia de derrame
pleural asociado tampoco sirve para distinguirlas.
Los signos que debemos fijarnos para intentar diferenciarlas son: si el rea de
condensacin presenta una cavitacin o si se presenta en la radiografa lateral una
densidad a nivel del seno costofrnico posterior con ngulo convexo hacia el
pulmn denominada joroba de Hampton sospecharemos embolismo pulmonar.
Lo confirmaremos en fases ms crnicas, ya que el infarto pulmonar se reduce de
tamao de fuera a dentro, concntricamente, contrariamente a lo que sucede con
las neumonas. La desaparicin del infarto deja con frecuencia una cicatriz lineal o
nodular en la base pulmonar.
Contusin pulmonar
La manifestacin radiolgica vara desde una forma parcheada e irregular a una
densidad homognea extensa, que puede afectar a todo un pulmn. Por lo
general, hay antecedentes de traumatismo y se produce edema y hemorragia
dentro del espacio areo y del intersticio pulmonar durante las cuatro o seis
primeras horas. La resolucin se produce rpidamente con un completo
aclaramiento en dos semanas. Puede haber laceracin como complicacin de la
contusin pulmonar.
Radiolgicamente se identifica como un rea de menor densidad o cavitacin
en el seno de la condensacin traumtica, en cuyo interior puede verse un nivel
hidroareo.
Tuberculosis
Tanto la primaria como su reactivacin cursan con condensaciones
parenquimatosas, igual a una neumona, generalmente en los lbulos superiores,
frecuentemente con cavitacin en la tuberculosis posprimaria y es acompaada
por adenopatas hiliares y mediastnicas. Cuando la condensacin lobular afecta
por completo un lbulo suele tratarse del lbulo medio.
Neumona Obstructiva
La persistencia de una condensacin lobar o segmentaria despus de un
tratamiento correcto en un fumador, sobre todo si se cavita o desarrolla un
absceso persistente, sugiere una neumona obstructiva. Estos pacientes se deben
controlar con radiografas seriadas hasta su total desaparicin.
Carcinoma bronquiloalveolar y linfoma
Cuando son localizados, pueden presentarse como una condensacin lobar con
broncograma areo, indistinguible de una neumona bacteriana. Esta
consolidacin puede permanecer estable mucho tiempo y terminar evolucionando
a lesin unilateral completa o enfermedad difusa.
El carcinoma bronquioalveolar, en su forma localizada se presenta como una
consolidacin no homognea o muy densa; puede permanecer estable durante
unos aos, eventualmente progresa a una lesin unilateral completa o una
enfermedad difusa. Puede manifestarse como un ndulo pulmonar perifrico y
solitario, que contiene broncograma areo , lo que le diferencia de un granuloma o
carcinoma broncognico.

2.-Lesiones alveolares difusas
Son consolidaciones que afectan a la totalidad del espacio areo. Se caracterizan
por ser densidades difusas, confluentes con bordes mal definidos, distribucin
perihiliar en forma de alas de mariposa, densidades nodulares mal definidas
alrededor de la periferia del proceso (densidades acinares) y pequeas claridades
intercaladas. Son causadas principalmente por edema, exudado (neumonas),
hemorragia y tumor.
Edema Pulmonar
Es la extravasacin anormal del lquido en el tejido pulmonar. Puede ser intersticial
o alveolar. El aspecto radiolgico consiste en densidades confluentes difusas con
bordes mal definidos y distribucin perihiliar en forma de alas de mariposa.
La causa ms comn es el fallo cardiaco izquierdo, provocando edema agudo de
pulmn, es decir, hablamos de edema pulmonar cardiognico. Se produce la
trasudacin de lquido al espacio intersticial y cuando su capacidad de
almacenamiento se satura se produce el encharcamiento alveolar. Siempre en
estos casos debemos buscar signos radiolgicos de proceso intersticial
subyacente, sobre todo lneas B de Kerley en los ngulos costofrnicos. El
corazn se agranda y es posible reconocer el crecimiento ventricular izquierdo en
la radiografa lateral porque crece superando la lnea de la vena cava inferior y se
verticaliza provocando la obliteracin del ngulo que forma con el diafragma, el
cual est ocupado normalmente por aire. A veces, el edema alveolar no se
distribuye de manera uniforme. Cuando el paciente descansa sobre un lado, el
lquido acude hacia l. Otras causas son el enfisema pulmonar, que produce una
distribucin moteada del edema, debido al desarrollo de este en las zonas no
enfisematosas del pulmn y el embolismo pulmonar.
La insuficiencia renal crnica con uremia no slo puede ocasionar edema
pulmonar, sino tambin hipertensin crnica con la consiguiente cardiomegalia. La
uremia no solamente ocasiona verdadera cardiomegalia, sino que tambin
produce derrame pericrdico, visualizado en la radiografa como un corazn
agrandado. Un signo radiolgico, aparte de la correlacin clnica, es el
ensanchamiento del pedculo vascular a nivel del mediastino superior, ocasionado
por el aumento del volumen circulante.
Otro mecanismo es el aumento de la permeabilidad de la barrera endotelial
vascular. Esta forma de edema se denomina no cardiognico y las entidades que
lo provocan ms comunes son: insuficiencia renal, inhalaciones txicas (por humo,
monxido de carbono, etc), reacciones a frmacos, anafilaxia, narcticos,etc.
Neumona de etiologa no habitual
Son las no causadas por microorganismos habituales como el neumococo. En
general, existen causas de disminucin de las defensas del individuo, alcoholismo,
estancia hospitalaria, trasplantados, etc.
Radiolgicamente pueden empezar como infiltrados bilaterales multifocales,
confluentes que van extendindose, que es lo que denominamos
bronconeumona, muy sugestivo de grmenes gramnegativos o bien hongos, o
puede haber una fase inicial granular o reticular fina, denominado patrn en vidrio
esmerilado que rpidamente se hace alveolar, tpico de enfermos
inmunodeprimidos, SIDA, etc. cuyos principales grmenes son virus y
pneumocystis jirovecii.

Hemorragia pulmonar
Cuando se manifiesta como patrn alveolar difuso se trata de una hemorragia
extensa causada por la afectacin de la microvascularizacin pulmonar, la
mayora de los pacientes debutan con hemoptisis, esta suele ser provocada por
lesiones graves, con amplia afectacin sistmica, como en el sndrome de
Goodpasture o alteraciones hematolgicas malignas. Los hallazgos radiolgicos
son indistinguibles del edema no cardiognico, presentndose como densidades
confluentes difusas con broncograma areo por lo que el contexto clnico es
fundamental para el diagnstico. En el sndrome de Goodpasture, la afectacin es
bilateral y simtrica, de predominio hiliar, la consolidacin se resuelve en dos o
tres das, tras los cuales es reemplazado por opacidades lineales irregulares y
engrosamiento septal.
3.-Densidades multifocales mal definidas
Corresponden a consolidacin del espacio areo de forma parchada y mltiple. No
se limitan a un solo segmento o lbulo y no confluyen en alas de mariposa.
Bronconeumonas
Son manifestadas radiolgicamente como condensaciones lobulillares, en las que
el patrn suele ser de ndulos acinares o algodonosos, mal definidos y de
distribucin difusa. Suelen evolucionar y van formando densidades a modo de
parches mal definidos de 1 a 2 cm de dimetro.
Infecciones por hongos
Son comunes es pacientes inmunodeprimidos, son ms habituales en enfermos
trasplantados o pacientes que reciben quimioterapias por linfomas o leucemia. Se
manifiestan radiolgicamente como ndulos con o sin cavitacin o neumonas
parcheadas.
Tuberculosis
Es el resultado de la diseminacin bronquial de los bacilos. La visualizacin de
una combinacin de una gran lesin cavitada con pared gruesa e irregular en un
lbulo superior y densidades mltiples mal definidas diseminadas del orden de 4-
10 mm lo sugiere fuertemente.
Carcinoma bronquioloalveolar
Es un tumor que se origina en los bronquios terminales o en el epitelio alveolar.
Produce relleno de los alvolos con clulas tumorales. Representa del 5 al 10 por
ciento de los carcinomas pulmonares. Radiogrficamente puede verse como un
ndulo aislado, una condensacin tipo neumnica o una extensa lesin alveolar
difusa, acompaada en ocasiones de derrame pleural. Es el nico tumor pulmonar
primitivo junto al linfoma, que produce densidades multifocales mal definidas.
Sarcoidosis
Provoca infiltrados alveolares mal definidos, que pueden ser de pequeo tamao,
en forma de focos nodulares bilaterales, pero pueden coalescer en grandes
lesiones con broncograma areo. Generalmente ocurre con adenopatas hiliares
simtricas bilaterales, aunque pueden ser nicamente las lesiones
parenquimatosas la nica manifestacin.
Neumonas parasitarias
Suelen presentarse como un infiltrado alveolar parchado y mal definido que puede
coexistir con un patrn miliar o nodular intersticial.


Bibliografa
lvarez-Pedrosa Cesar Snchez. (1987) Diagnstico por imagen. Compendio de
radiologa clnica. (1 Ed.) Editorial McGraw-Hill.
Tienda Flores M. J. (2012, mayo). Patrn Alveolar Pulmonar. Un reto diagnstico
para el Radilogo General. Documento presentado en SERAM 2012, Sevilla
Espaa.