TUBERCULOSIS

Dr. Gpe. Miguel Espinoza Carrillo

Facultad de Medicina UAS
Infectologa Grupo VI-11


Definicin
Etiologa
Epidemiologa
Fisiopatogenia
Anatoma patolgica
Manifestaciones clnicas
Diagnstico clnico, radiolgico, microbiolgico, serolgico, otros
examenes de laboratorio.
Diagnstico diferencial
Complicaciones
Tratamiento




Definicin

Definicin

Es una enfermedad infecciosa transmisible causada por las
especies del complejo Mycobacterium tuberculosis, de
evolucion cronica y caracterizada por la formacion de
granulomas.

Su localizacion preferente es el pulmon, aunque puede
afectar a cualquier organo.



Todos los casos de
tuberculosis son de
notfcacion obligatoria.



(sospechoso, probable o confirmado)
Agente etiolgico
M. tuberculosis
M. bovis
M. africanum
M. caprae
M. microti
M. pennipedii
M. canetti
Complejo
M. tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
Bacilo cido-alcohol
resistente.
No formador de esporas.
No mvil.
Pleomrfico.
Aerobio obligado.
Crecimiento lento (ideal a 37-
41 C).
Sin reservorios aparte del ser
humano.

EPIDEMIOLOGA

Situacin mundial en 2010
Una tercera parte de la poblacin con TB latente.

95 % de casos en pases en desarrollo.

8,8 millones de casos nuevos (1,o millones entre 0 y 14 aos).

1,4 millones de muertes (64,000 entre 0 y 14 aos).





6

5

16

18
TB infantil en Mxico
1.805 (9,3 %) casos nuevos en menores de 19 aos (2010).
TB extrapulmonar: ganglionar (18%), miliar (3.8%), intestinal (2.4%).
Tuberculosis, Plataforma nica de Informacin (2010)
66%
34%
Pulmonar Extrapulmonar
63
121
103
178
658
40
98
108
194
548
0
100
200
300
400
500
600
700
< 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19
Hombres Mujeres
Factores de riesgo
Para adquirir la enfermedad:
Convivencia con adulto de alto
riesgo.
Vivir en pobreza.
Situacin de calle.

Para la progresin a formas
activas:
Ser menor de 4 aos o
adolescente.
Co-infeccin con HIV.
Presencia de inmunosupresin.
Malnutricin.
Enfermedad pulmonar asociada.
FISIOPATOLOGA

Primoinfeccin: Contagio
Pequeas gotas 2- 3 m dimetro que son aerosolizadas y se
depositan en los alvolos.

> 10
5
bacilos/mL
Primoinfeccin: Contagio
Transmisin:
Baciloscopa positiva (bacilferos).
En menor medida: Baciloscopa negativa y cultivo positivo.

No son contagiosos:
Baciloscopa y cultivo negativos.
Formas extrapulmonares.

De los contactos infectados un 10% desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida.
TBC: Patogenia
Cuando alcanzan los alvolos son ingeridos
por macrfagos alveolares.
Bacilo
Koch
Resistente a Respuesta Humoral.
Sensible a Respuesta Celular.
equilibrio entre actividad bactericida del macrfago y la
virulencia del bacilo.
TBC: Patogenia
Bacilos liberados son ingeridos por otros macrfagos y
monocitos que son atrados desde el torrente sanguneo.
Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfticos
regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del
cuerpo.
Bacilos en macrfagos
Multiplicacin
Macrfago se lisa
TBC: Patogenia.
2- 4 semanas posinfeccin
Respuesta eficaz requiere:

Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.
TBC: Patogenia
La respuesta Th1 conlleva:
Produccin de IF- y GM-CSF potentes activadores de los
macrfagos.
TNF- e IL-2 aumentan la actividad microbactericida del
macrfago.
IL-3 induce la formacin de clulas gigantes.

Linfocitos CD8 citotxicos y linfocitos con respuesta
Th2 produciran la destruccin de los macrfagos no
activados y el dao tisular.
Estos dos tipos de respuesta, determinarn la forma
de tuberculosis que aparecer con posterioridad.
TBC Primaria.
Aparece consecutiva a infeccin inicial.
Localizada principalmente en campos medios e
inferiores de los pulmones.


Localizacin ms frecuente:
Lbulo Medio Derecho:
Rodeado ms densamente
por ndulos linfticos.
Mayor longitud y menor
dimetro relativo.
TBC Primaria.
2 Formas de evolucin:
PRIMOINFECCIN
COMPLEJO
PRIMARIO
CURACIN. Bacilos en
inactividad metablica
PROGRESIN
PRIMARIA
TBC Primaria
En el perodo de multiplicacin previo a Respuesta
Inmune, hay invasin torrente sanguneo,
producindose diseminacin.
TBC Extrapulmonar.

Frecuente: Adenopatas hiliares o paratraqueal.
Inmunidad especfica lesiones granulomatosas:
constituidas por la acumulacin de macrfagos
activados, clulas epitelioides, clulas gigantes y
linfocitos.
TBC Primaria
Aparicin Necrosis Caseosa.
Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda
inhibido ( PO
2
, pH cido).
Complejo de Ghon.
Algunas lesiones curan mediante
fibrosis y calcificacin
CUADRO CLNICO

TB PULMONAR
Neumona tuberculosa
- Asintomtica
- Paucisintomtica
- Neumonitis inespecfica que afecta
fundamentalmente lbulos inferiores y medios
acompaado con adenopatas hiliares.

Pleuritis tuberculosa

- Ocasiona un cuadro de derrame pleural

- Suele ser unilateral, de comienzo brusco,
habitualmente con un exudado de predominio
linfocitario.
TUBERCULOSIS MILIAR
3-6 meses despus de la primoinfeccin.
*Nio: Aspecto txico, fiebre elevada,
manifestaciones de insuficiencia respiratoria, disnea,
cianosis, hepato y esplenomegalia, tuberclides
papulonecrticas en piel (menos frecuente).
- Presencia de tubrculos en la coroides en el fondo de
ojo (poco frecuente)
- Patron micronodular: grano de mijo, si bien puede
ser normal.
M. Cruz (2011). Nuevo Tratado de Pediatra. Mxico: Ocano


TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Meningitis tuberculosa
- Base enceflica y parlisis de pares craneales
(oculomotores), confusin, letargia y signos
menngeos.
- LCR: linfocitosis, aumento en protenas y
glucorraquia baja.
Osteomielitis tuberculosa
- Afectacin en columna dorsal (mal de Pott).
Destruccin de cuerpos vertebrales con dolor y cifosis.

- Afectacin de grandes articulaciones: cadera y rodilla.
Adenitis tuberculosa
- En escrfula o en adenopatas generalizadas.

- Ganglio: Consistencia gomosa, no doloroso, puede
fistular a piel drenando de forma espontnea material
caseoso.


Tb crnica o postprimaria:
- Rara en pediatra: (fiebre, tos, dolor torcico,
raramente hemoptisis y en ocasiones, linfadenopatias
supraclaviculares y cervicales.
EXTRAINTESTINALES:
Parlisis diafragmtica (Sndrome adenofrnico)
Edema del brazo por compresin de la subclavia.
Mediastinitis
Pericarditis


DIAGNSTICO

Diagnstico
Prueba
cutnea (+)
Hallazgos
radiogrficos
consistentes
EXPOSICIN A UN ADULTO
CON TUBERCULOSIS
Hallazgos
clnicos
Hallazgos laboratoriales
BIOMETRA HEMTICA

Desviacin a la izquierda
(fase inicial).

Linfocitosis y monocitosis
(fase avanzada).

Puede aparecer
leucopenia (peor
pronstico).
ANEMIA
FERROPNICA
VSG ELEVADA
Prueba de
Mantoux
Inyeccion de 2 U (PPD-RT-23) o 5U (PPD-S).
Indicado en:
Sospecha clnica.
Rx. Compatible.
Exposicin a TB.
Anualmente si:
Convive con adultos enfermos.
Tiene una inmunosupresin.
Vive en condiciones de riesgo.
48 a 72 h
despus
Prueba de
Mantoux
La prueba es positiva si la induracin es de:
5 mm 10 mm

15 mm

Infantes en
contacto con
adultos con
tuberculosis.
Nios con riesgo
elevado de
infeccin
diseminada:
< 4 aos.
Condicin mdica
asociada.
Alta exposicin a
TB.
Nios mayores de 4
aos y sin factores
de riesgo.
Infantes con
enfermedad
sospechada.
Infantes en
condiciones de
inmunosupresin.
Baciloscopa y cultivo
En nios una prueba negativa no
descarta el diagnstico.


OBTENCIN DE LA
MUESTRA
Nios mayores: esputo.
Nios menores: aspirado
gstico.
: aspirado/cepillado
bronquial.

Tincin
Ziehl-Neelsen
Flourescencia
Cultivo rpido o en
medios tpicos
Prueba de frmaco-
resistencia
Pruebas de liberacin de INF-
QuantiFERON

TB Gold (ELISA).
TB-SPOT.TB (ELISpot).

Ventajas sobre PPD:
Solo se requiere una visita.
No tiene reaccin cruzada con BCG.
No tiene reaccin cruzada con otras
mycobacterias.
No hay efecto booster.
Ajit Lalvani & Manish Pareek (2010)
Radiologa
Complejo primario
Radiologa
Patrn miliar
Radiologa
Derrame pleural

Caractersticas del
lquido pleural:
Color amarillo (con
sangre ocasional).
Densidad relativa
1.012-1.025.
Protenas: 2-4 mg/dL
Glucosa: 20-40 mg/dL
Alta celularidad.
Tincin
acidorresistente
raramente positiva.
Cultivo positivos en
<30%.

TRATAMIENTO

Segn las caractersticas de la lesin se dividen en:
Bacilos extracelulares de
localizacin cavitaria
Multiplicacin permanente y
rpida (10
7
10
9
)
Bacilos extracelulares
situados en el caseum
Multiplicacin espordica (10
2

- 10
5
)

Poblacin intracelular Desarrollo muy lento en
interior de macrfagos (<10
5
)
Poblacin persistente,
quiescente o en
bacteriostasis prolongada
Constituida por bacilos del
grupo 2 y 3 que no se
multiplican
*Bacilos tipo 1 con quimioterapia inadecuada
generan resistencia.
*Poblaciones 2 y 3 originan recidivas si el tiempo del
tratamiento no ha sido suficiente.
Frmacos antituberculosos
Segn
caractersticas
y procedencia
Antibioticos: estreptomicina,
rifampicina, kanamicina,
viomicina, capreomicina y
cicloserina
Quimioterpicos de sntesis:
isoniazida, pirazinamida, PAS,
etambutol, etionamida,
protionamida y tiacetona.
Por la relacin
de su empleo
Bactericidas de primera lnea:
isoniazida, rifampicina,
estreptomicina, pirazinamida,
etambutol
Bactericidas de segunda lnea:
PAS, kanamicina, amikacina,
viomicina, capreomicina,
cicloserina, etionamida,
protionamida y tioacetona.
Efecto sobre las
distintas
poblaciones de
bacilo
Bacilos extracelulares de
multiplicacin permanente:
isoniazida, rifampicina y
estreptomicina
Bacilos extracelulares de
focos caseosos: rifampicina e
isoniazida
Bacilos intracelulares :
pirazinamida, < eficacia,
isoniazida y rifampicina.
Efecto
esterilizante
Mximo: rifampicina y
pirazinamida seguida de
isoniazida.
Dosificacin
*Corticosteroides:
dosis 1-3 mg/kg/da de prednisona,
durante una o dos semanas en algunas formas graves,
como lesiones endobronquiales obstructivas,
adenopatas persistentes, tuberculosis miliar etc.
Efectos txicos
Profilaxis
Quimioprofilaxis: administracin de
isoniazida en caso de lato riesgo de contagioy
en nios aparentemente sanos con prueba de
tuberculina positiva


Vacunacin BCG: de eficacia discutida,
inhabilita la prueba tuberculnica.
COMPLICACIONES

Complicaciones
Derrame pleural
Descarga de bacilos en espacio pleural desde un foco
pulmonar subpleural o ganglio linftico caseificado

Local: frecuente, asintomtico
Generalizado: meses a aos despus de infeccin

Poco frecuentes en < 6 aos

Unilaterales
Derrame pleural

Comienzo sbito: fiebre, disnea, dolor torcico a la
inspiracin profunda y disminucin de murmullo
vesicular

PPD positiva en 70 80 %

Excelente pronstico
Derrame pleural

Anlisis de liquido pleural







Biopsia de membrana pleural

Color Amarillento
Densidad 1.012 1.025
Concentracin de protenas 2.4 g/dl
Concentracin de glucosa 20 40 mg/dl
Tincin Rara vez positiva
Cultivo < 30 %
Granulomas
Tuberculosis ganglionar (escrfula)
Forma ms habitual de tuberculosis extrapulmonar en
nios

6 9 meses despus de infeccin inicial

Amigdalares
Cervicales anteriores
Submandibulares
Supraclaviculares
Inguinales
Axilares
Tuberculosis ganglionar (escrfula)
Escrfula
Aumento de
tamao
gradual
Febrcula
Firme,
pequeo,
indoloro
Aumento de
tamao
rpido
Fiebre
Hipersensibilid
ad
PPD: positiva Rx trax: normal hasta en 70%
Tuberculosis ganglionar (escrfula)

Diagnstico

Cultivo 50%
Tincin



BAAF



Tuberculosis miliar
Diseminacin linfohematgena a partir de un foco
caseoso
2 6 meses posteriores a primoinfeccin
Afeccin de al menos dos rganos
Hgado, bazo y mdula sea
Lactantes y nios pequeos
Tuberculosis miliar
Anorexia, prdida de peso, fiebre
Linfadenopatas generalizadas,
hepatoesplenomegalia, aumento
de fiebre
Disnea, tos, estertores o
sibilancias
Franca dificultad respiratoria,
hipoxia y neumotrax o
neumomediastino
Lesiones cutneas
Tubrculos coroideos
Tuberculosis miliar
Ndulo
Tuberclide
papulonecrtica
Tuberculosis miliar
Diagnstico
PPD 50 %
Cultivo, sensibilidad baja
Esputo, aspirado gstrico
Biopsia
Hgado, bazo, mdula sea
Antecedente de contacto
Tuberculosis miliar
Resolucin






Buen pronstico
Diagnstico precoz y terapia adecuada
Fiebre
2 3 semanas
Anomalas
radiogrficas
Meses
Tuberculosis del SNC
Meningitis tuberculosa

Complicacin ms seria en nios

0.3 % de tuberculosis no tratadas

6 meses - 4 aos

Formacin de lesin caseosa metastsica en corteza
cerebral o en meninges durante diseminacin
linfohematgena

Tuberculosis del SNC
Meningitis tuberculosa
Progresin
clnica
Rpida
Das
Hidrocefalia
aguda
Convulsiones
Edema
cerebral
Gradual
Semanas
3 fases
Tuberculosis del SNC
Meningitis tuberculosa
Fase 1

Fiebre
Cefalea
Irritabilidad
Somnolencia
Malestar general

Tuberculosis del SNC
Meningitis tuberculosa
Fase 2

Letargo
Rigidez de nuca
Convulsiones
Kerning y Brudzinski +
Hipertona
Vmito
Parlisis de III, VI y VII


Tuberculosis del SNC
Meningitis tuberculosa
Fase 3

Coma
Hemiplejia o paraplejia
Hipertesin
Postura de descerebracin
Deterioro de signos vitales
Muerte


Tuberculosis del SNC
Meningitis tuberculosa
PPD 50%
Rx trax normal en 20 50%
Anlisis de LCR


Leucocitos 10 500 clulas /mm3
Concentracin de glucosa < 40 mg/dl
Concentracin de protenas 400 5000 mg/dl
Tincin con 5 10 ml LCR Positivo en 30%
Cultivo con 5 10 ml LCR Positivo en 50 70%
Tuberculosis del SNC
Tuberculoma

Lesin tipo tumoral por agregacin de tubrculos
caseosos
Cefalea, fiebre, convulsiones
PPD +, Rx trax normal
Tuberculosis del SNC
Tuberculoma