Emergencias - Clase 6

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INTOXICACION POR
BENZODIACEPINAS
Medicina de Emergencias Clase 6
Dr. Ciro Salazar Juregui
Epidemiologia
Dentro de su prctica profesional y dentro de los casos que van a ver de sobredosis en
emergencia, uno de los ms frecuentes es el uso de las benzodiacepinas. Las
benzodiacepinas tienen el primer lugar de medicamentos que causan intoxicacin.
El medicamento que tiene ms prevalencia en intoxicaciones medicamentosas es la
benzodiacepina a la cabeza.
CONSIDERANDO SOLO A LOS MEDICAMENTOS, ES LA PRIMERA CAUSA DE
INTOXICACIONES AGUDAS.
Si consideran todos los txicos: medicamentos y no medicamentos como causa de
intoxicacin, en ese grupo entra tambin el alcohol y drogas ilcitas, las benzodiacepinas
pasan a un segundo lugar si las consideramos dentro los agentes txicos, el alcohol es el
primer agente toxico que produce intoxicacin.
CONSIDERANDO TODOS LOS AGENTES TXICOS, SLO SUPERADO POR EL
ALCOHOL ETLICO.
Muchas veces esta sobreingesta, sobredosis o intoxicacin, se hace con gesto suicida con el
fin de autoeliminarse. Sin embargo, estos gestos suicidas son de poca gravedad y su
MORTALIDAD ES BAJA < 0.1%.
Cuando ustedes ven a un paciente que ha ingerido una sustancia toxica con intento de
suicidarse, por lo general no ingiere solo un medicamento sino que tambin asocia alcohol,
barbitricos, antidepresivos tricclicos. La coingesta con otros medicamentos puede
potenciar su efecto y agravar el cuadro clnico, as eleva la morbimortalidad.
ASOCIADO A OTROS TXICOS, POTENCIAN SU GRAVEDAD.
Intoxicacin grave
Es raro que una benzodiacepina por si sola causa mortalidad, si ven que un paciente
intoxicado con benzodiacepinas esta grave y en mal estado general, piensen que puede
haber asociado otra sustancia.
Tener en cuenta
Coingesta de otras sustancias: alcohol, barbitricos, antidepresivos tricclicos, e
incluso algunas drogas recreativas
Si ven a un paciente con gran depresin del estado de conciencia, piensen que puede
ser un paciente con una comorbilidad como un estado patolgico previo:
enfermedad previa del paciente (sobre todo respiratoria)
Tambin puede ser que ocurra en los extremos de la vida, puede ser un adulto
mayor, por eso considerar la edad del paciente (en mayores de 60 aos cuadro es
ms grave y dura mas).
Paciente con enfermedad heptica o respiratoria crnica aumenta la mortalidad.
Uso de benzodiacepinas
Lo van a recordar sobre todo el psiquiatra:
Insomnio en su tratamiento
Trastornos de ansiedad, fobias, pnico
Trastornos convulsivos
Trastornos musculares: relajante muscular
Medicacin pre anestsica. Es un paciente que se va a operar al da siguiente y se
usa como relajante antes de eso o como induccin de anestesia.
Toxicocinetica de las benzodiacepinas
Se absorben en el intestino delgado
Todas se absorben completamente, 80% 90% o ms.
Absorcin disminuye con alimentos y anticidos
Altamente liposolubles, una vez absorbidas se almacenan en el tejido graso que
funciona como reserva.
nicas que se absorben va IM
o LORAZEPAM,
o MIDAZOLAM
Vean el porcentaje de absorcin de las drogas, casi todas en el 80 a 90%, algunas llegan al
100%.
El midazolam tiene un porcentaje de absorcin errtica por va digestiva, pero por va
intramuscular tiene buena absorcin.
Todas se unen muy bien a las protenas plasmticas y su volumen de distribucin es alto
por ser drogas muy liposolubles.

EL TEJIDO GRASO ACTUA COMO RESERVORIO
El diazepam tambin se puede administrar por va intramuscular pero su absorcin es
errtica. Mientras que el lorazepam y midazolam si tienen buena absorcin via
intramuscular.
Dosis toxica
Recuerdan que el diazepam se vende en tabletas de 5 mg y 10 mg, vean la dosis toxica que
puede tener, es prcticamente 100 veces la dosis usual que se necesita para que sea toxica.
Triazolam :: 5 mg
Flunitracepam :: 20 mg
Nitracepam :: 50 mg
Loracepam :: 100 mg
Diazepam :: 500 mg. (PREGUNTA DE EXAMEN)
Cloracepato :: 500 mg
Fisiopatologa
Principal efecto txico sobre el sistema nervioso central
Se une a una protena y antagoniza una protena que inhibe la unin del cido gamma
amino butrico (GABA) a su receptor, INHIBE AL INHIBIDOR y como efecto neto
ESTIMULACION del efecto GABA
Hay depresin del sistema nervioso central porque facilita la accin del GABA que tiene
una accin depresora del SNC. Si permitimos que acte ms GABA habr ms depresin.
Disminucin global de las funciones del SNC.

Este es el receptor GABA y tiene varios sitios donde se pueden unir los medicamentos,
tienen sitio de unin de benzodiacepinas, de anestsicos voltiles, del propofol, incluso del
alcohol. En alguno de estos lugares se une la benzodiacepina y va a permitir que el GABA
tenga ms accin.

LA ACCION ES QUE PERMITE EL PASAJE DE IONES CLORO QUE
HIPERPOLARIZA LA MEMBRANA Y HACE QUE EL SNC SE DEPRIMA. La
benzodiacepina aumenta el paso del cloro, PRODUCE UNA
HIPERPOLARIZACION.

Cuadro clnico
Si tenemos en cuenta que el efecto neto es la DEPRESION DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL, vamos a ver cmo se va a manifestar:
Disminucin del nivel de conciencia, desde somnolencia, obnubilacin, estupor e incluso
coma. Para que llegue a eso tienen que ser dosis altamente toxica porque el caso es raro.
El coma se considera poco profundo, hipntico, CON TENDENCIA A LA MIOSIS.
(PREGUNTA DE EXAMEN)
En algunos casos se puede ver nistagmus, tanto en fase inicial y final Paciente que ingresa a
emergencia con sobredosis de benzodiacepinas vemos que tiene nistagmus e incluso lo
podemos ver cuando el paciente se est recuperando del trastorno de conciencia o coma.
La depresin respiratoria, hipotermia o hipotensin, son poco frecuentes. Es raro ver a un
paciente con intoxicacin UNICAMENTE por benzodiacepinas que entre a periodos
de apnea o hipotermia.
Sntomas
Mareos
Confusin
Somnolencia
Visin borrosa
No respuesta
Ansiedad
Agitacin, es el efecto paradjico, el paciente llega ansioso y agitado.
Signos
Nistagmus
Alucinaciones
Disartria
Ataxia
Coma
Hipotona
Debilidad
Alteracin del estado mental
Amnesia, esto es lo que ocurre con el midazolam cuando se usa como parte de
procedimientos.
Agitacin paradjica
Depresin respiratoria
Hipotensin
Esta es una tabla extrada de un libro de toxicologa donde pueden ver las manifestaciones a
nivel del sistema nervioso central.

En las manifestaciones neuromusculares puede presentar movimientos involuntarios
Puede haber ataxia e hipotona.
En el sistema cardiovascular es poco probable que haya hipotensin o que pueda haber una
cada de la frecuencia cardiaco
En el sistema respiratorio, se describen casos de depresin respiratoria pero son raros. Es
raro cuando ocurre administracin por va oral, sin embargo, cuando se hacen
procedimientos y se le ADMINISTRA AL PACIENTE BENZODIACEPINAS POR
VA ENDOVENOSA SI SE HA DESCRITO ALTERACIN RESPIRATORIA
AUNQUE TRANSITORIA. Pero, debe ser porque en esos casos la administracin va
asociada a un alcohol y es la accin conjunta la que determina la potenciacin de la accin
y cause depresin respiratoria.
Dentro de las manifestaciones gastrointestinales puede presentar nauseas, vmitos, diarrea
o incontinencia.

Diagnostico diferencial
Si no tienen clara la historia clnica de un paciente con trastorno de conciencia en la
emergencia, si no saben si puede ser una intoxicacin o no, pueden tener mltiples causas:
Encefalitis
Hipernatremia
Hipoglicemia
Hiponatremia
ACV isqumico
Intoxicacin alcohlica
Intoxicacin por antidepresivos
Intoxicacin por antihistamnicos
Intoxicacin por agentes neurolpticos
Intoxicacin por hipnticos sedantes
EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SE HACE CUANDO NO TIENEN CLARA LA
SITUACIN. Se harn las pruebas respectivas para determinar que no tenga ninguna de
estas entidades.
Complicaciones
Yo les haba dicho que el principal efecto es a nivel del sistema nervioso central, puede
tener complicaciones pero son rarsimas.
CARECEN DE TOXICIDAD SOBRE OTROS RGANOS Y SISTEMAS.
Las complicaciones ms frecuentes son en el aparato respiratorio: bronco aspiracin y
neumona. La complicacin es por el estado de conciencia, no hay buen control de los
reflejos de defensa de tos por eso el paciente puede aspirarse y terminar con neumona.
Epidermlisis y rabdomiolisis en pacientes intoxicados en coma muy profundo. Porque el
paciente no se moviliza. Tambin se pueden producir ulceras por decbito por la misma
razn.
LA DEPRESIN DEL SNC ES REVERSIBLE Y SIN SECUELAS, a no ser que haya
existido hipoxia severa o prolongada. En ese caso no ser accin directa de la
benzodiacepina sino de la misma hipoxia e isquemia.
Tratamiento en emergencia
Medidas de soporte general
A :: Manejo de la va area. Va area permeable
B :: Ventilacin
C :: Circulacin en caso de hipotensin o shock
D :: Dficit neurolgico, verificar el estado mental, el estado de conciencia.
COMA :: colocar en posicin, evitar el vmito y regurgitacin. El paciente pierde todos los
reflejos y tenemos que prevenir que obstruya la va rea
DEPRESIN RESPIRATORIA :: TET y VM. . Si es necesario habr que intubar y colocar
en ventilacin mecnica si hay depresin respiratoria. Si el Glasgow est entre 8 y 12 y
parecera que maneja bien la va area se coloca en posicin de seguridad: decbito lateral
izquierdo para evitar que se aspire con sus propias secreciones.
SHOCK :: fluidos, si no hay respuesta inotrpicos. Es raro que con fluidos no revierte, es
raro tener que administrar inotrpicos.
OLIGURIA :: pre renal, responde a fluidos. Rpidamente revierte con hidratacin
adecuada.
EXAMENES DE EMERGENCIA
Gases arteriales si hay depresin respiratoria o si se sospecha intoxicacin por otros
medicamentos.
EKG, descartar coingesta de otros txicos, principalmente antidrepresivos
tricclicos.
Radiografa de trax si existe compromiso respiratorio o sospecha de neumona
aspirativa.
Test de embarazo en TODAS mujeres en edad frtil.
Electrolitos sricos sobre todo si el diagnostico no est claro y se buscan otras
causas.
Glucosa
Urea, creatinina
Etanol y niveles de acetaminofen si sospechan de otras intoxicaciones.
Generalmente, cuando el paciente llega con trastorno de conciencia, muchas veces la
evaluacin debe ser rpida y debemos descartar situaciones que requieren manejo rpido.
Cuando tenemos un paciente con alteracin del estado de conciencia le tomamos un gluco
test a ver si hay hipoglucemia o no.
En algunos lugares donde no se poda hacer eso se manda a dar el coctel para pacientes con
alteracin del estado de conciencia, en todo paciente con alteracin del estado de
conciencia le ponan dextrosa, tiamina, naloxona y en algunos casos flumacenilo.
Sin embargo, ahora no se hace mucho eso porque se puede determinar rpidamente la
glucosa en sangre. CADA VEZ SE USA MENOS EL COCTEL PARA PACIENTES CON
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
Se debe hacer la anamnesis respectiva.
Medidas para disminuir la absorcin
Como lo ms comn es que haya tomado el medicamento por va oral, tenemos que evitar
que se absorban ms txicos por va intestinal
Vaciado gstrico
Si ocurre dentro de las 2 a 3 primeras horas, < 3 h
Paciente inconsciente y tiempo desconocido

Paciente consiente
- Jarabe de ipecacuana, podemos inducir el vomito si el paciente esta consciente tiene
el reflejo que impide que se pueda aspirar.
Paciente inconsciente
- Jams inducir el vomito
- Lavado gstrico, hay que proteger la va area, TET.
- El lavado gstrico tambin tiene sus riesgos puede ser que parte del liquido pase a la
va respiratoria y haya una neumona aspirativa.
- SI PLANTEAN HACER LAVADO GASTRICO EN PACIENTE
INCOSNCIENTE, PRIMERO PROTEGER LA VIA AEREA. SE COLOCA UN
TUBO ENDOTRAQUEAL.
Despus del vaciado gstrico: carbn activado
- 1 gramo por kilo de peso
- 50 g disueltos en 250 ml de agua.
- En caso de coma se darn tres dosis adicionales de 30 gramos de carbn cada una,
disueltos en 150 ml de agua, con un intervalo de 3 horas. La primera y la tercera
dosis se mezclarn con 30 g de sulfato sdico para evitar la constipacin inducida
por el carbn activado.
CON ESTO EVITAMOS QUE SE ABSORBA MAS TOXICO POR VIA
GASTROINTESTINAL

Medidas para aumentar la eliminacin
Estos medicamentos tienen metabolismo heptico y su principal va de eliminacin es
urinaria. Pero, RECUERDEN QUE TIENEN UNA ALTA LIPOSOLUBILIDAD, SE
ALMACENA EN EL TEJIDO GRASO Y SE VA ELIMINANDO POCO A POCO,
tiene una eliminacin lenta. Por este motivo, si quieren inducir una diuresis forzada NO
TENDRA EFECTO.
- Diuresis forzada
- Hemodilisis
- Hemoperfusin
- Otras tcnicas de depuracin

Antdoto
FLUMAZENIL
- Ampollas de 5 y 10 ml que contienen 0,1 mg/ml
- Administracin. 0,3 mg IV (0,01 mg/kg en nios). Puede repetirse cada minuto,
hasta un mximo de 3 mg (1 mg en nios)
- EL NOMBRE COMERCIAL CON EL QUE SALIO A LA VENTA FUE
LANEXAT
Indicaciones, NO EN TODOS LOS PACIENTES
- Coma, GLASGOW < 8, algunos lo usan con Glasgow < 12, pero teniendo en cuenta
las contraindicaciones.
- Sedacin profunda
- Depresin respiratoria
- Diagnostico diferencial, SABEN QUE HA INGERIDO UN MEDICAMENTO
QUE TIENE EFECTO SOBRE EL SNC PERO NO ESTAN SEGUROS DE QUE
ES.
- Revertir sedacin inducida. PACIENTE QUE SE SOMETIO A UN
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Y DESPUES DE ESO QUIEREN QUE
DESPIERTE RAPIDO.
Contraindicaciones absolutas
Convulsiones (PREGUNTA DE EXAMEN)
Contraindicaciones relativas
Antecedente epilptico
Intoxicaciones mixtas con frmacos pro epilpticos (ATC, cocana, hidrato de
cloral)
Agitacin
Dependencia a benzodiacepinas
SOSPECHA DE INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
El paciente llega con depresin respiratoria o est en coma, y ven esto en el ECG:
Onda S > R en I
R en aVR
QRS > 100 ms.

En este caso no se administra el flumazenilo.
FLUMAZENIL
- Acta por un mecanismo competitivo a nivel de los receptores cerebrales de BZD.
- Es dosis dependiente.
- Inicio de accin es rpido va endovenosa es 1 minuto
- Vida media muy corta 1 hora.
- No se ha establecido cul es la dosis txica sin embargo se recomienda que la dosis
acumulada no sea ms de 3 mg al inicio.
INTOXICACION POR
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Medicina de Emergencias Clase 6
Dr. Ciro Salazar Juregui
Generalidades
Segunda causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa.
Manejo en UCI frecuentemente, el manejo es ms complejo.
EFECTO ANTICOLINRGICO sobre TGI: INTERACCIONAN CON EL CIDO
GSTRICO, DISMINUYENDO PERISTALTISMO, VACIADO GSTRICO LENTO.
Al absorberse:
- Unin protenas plasmticas en 80 a 90%.
- Altamente liposolubles.
- Tienen mayor afinidad a tejido cardiaco.
Metabolismo heptico.
Vida media: 08 a 30 h.

Clasificacin

Propiedades farmacolgicas
BLOQUEAN LOS RECEPTORES POST SINPTICOS de diferentes
neurotransmisores
- Histamina
- Dopamina
- Acetilcolina
- Serotonina
- Norepinefrina
INHIBIENDO LA RECAPTACIN DE ESTOS NEUROTRANSMISORES.
Efecto estabilizante inespecfico de las membranas celulares:
- Efecto inotropo negativo
- Produccin de bloqueo auriculo ventricular.
La concentracin pico srica es a las 2 8 h. despus de la administracin de una dosis
teraputica.
Sobredosis
- Las primeras horas, la concentracin es baja, puede aumentar la toxicidad
pasadas las primeras 12 a 24 hrs.
Los ATC se unen a la protena alfa 1 glicoprotena cida.
Cambios en el pH alteran la fraccin ATC unida a esta protena.
Mecanismo de toxicidad
Cardiovascular
Inhibe a los canales rpidos de sodio
Enlentece la fase 0 o la despolarizacin ventricular: puede producir un BLOQUEO
Alterando la contractibilidad: HIPOTENSION.
Enlentece la fase 4 de la despolarizacin y de la repolarizacin, inhibiendo a los canales de
calcio y prolongando la repolarizacin predisponiendo la prolongacin del QT y
desarrollando TORSADES DE POINTES.
Recaptacin de los neurotransmisores
A nivel neuronal produce inhibicin de la recaptacin y un aumento de los
neurotransmisores
- Norepinefrina
- Dopamina
- Serotonina.
Bloqueo colinrgico
El efecto anticolinrgico desarrollan
- Taquicardia sinusal
- Hipertermia
- leo
- Retencin urinaria
- Dilatacin pupilar
- Coma.
Bloqueo alfa
Da lugar a vasodilatacin e hipotensin ortosttica
A dosis txica, la vasodilatacin arterial y venosa provoca hipotensin ortosttica.
Signos de alarma
- Alteraciones del estado mental
- Taquicardia sinusal
- Prolongacin del QT
- Signos anti colinrgicos:
o Delirio
o Midriasis
o Retencin urinaria
o Atona gstrica
Signos de alarma que requieren terapia inmediata
- Coma
- Convulsiones
- QRS ensanchado
- Arritmias ventriculares: MAS FRECUENTE TAQUICARDIA
VENTRICULAR
- Hipotensin
Tratamiento
- A, B, C.
- Solucin salina normal en casos de hipotensin, colocar buena va perifrica.
- Si no responde a solucin salina entonces usar drogas inotrpicas como dopamina.
- Descontaminacin gstrica (lavado gstrico).
- Administrar 50 a 100gr. de carbn activado (1g/Kg.) c/4h hasta que despierte (no
administrar en leo o distensin gstrica). RECUERDEN QUE PUEDEN
CAUSAR ILEO.
- Si hay alteracin de la conciencia: 25 a 50 g. glucosa (0.5 1 g/Kg.), 2 mg de naloxona
y 100mg de tiamina VEV. Pero como les deca, esto lo estamos dejando de lado cada
vez mas.
- Benzodiacepinas en caso de convulsiones, ya que estas son breves y simples
- NO ANTICONVULSIVANTES.
- Alcalinizacin de orina porque:
o Permite > ligazn con la protena y disminuye la forma libre y por lo tanto
menos sntomas.
o Desvan el bloqueo del canal de sodio de la fase 1 del potencial de accin
o Aumenta la excrecin por va renal.

La hidratacion ayuda a eliminar el toxico, el lavado gastrico puede ayudar en taquicardia
leve o QT prolongado. .
Si el caso es QRS ancho, arritmias ventriculares o hipotension se hace un reto de fluidos
rapidamente. Si no hay respuesta se tiene que administrar carbonato de sodio, bicarbonato
en infusion, PROCURAR MANTENER PH ENTRE 7.45 A 7.55
Si hay convulsiones o paro, rapidamente hacer intubiacion, compresiones toracicas,
hiperventilar.

PARA LA TORASA DE POINTES SE DARA SULFATO DE MAGNESIO, 2
GRAMOS EN BOLO Y 2 GRAMOS EN 5 MINUTOS EN PACIENTE ESTABLES.
Solo ectopia ventricular, bicarbonato, lidocana y si no responde sulfato de magnesio en
infusin.
Si presenta paro, verificar si se puede desfibrilar o no.
El nuevo protocolo de reanimacin es masaje desfibrilacin. Ya no se usa 3
desfibrilaciones como dice.
LO IMPORTANTE ES RECORDAR SIGNOS DE ALARMA Y SI LOS PRESENTA,
DAR ATENCION INMEDIATA.

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