Guia Dermatitis Atópica 2012 2edicion Prot PDF

GUA DE
TRATAMIENTO
DE LA
DERMATITIS
ATPICA
EN EL NIO
2 edicin
Documento de Consenso
Grupo de Expertos
Coordinacin:
Prof. M.A. Martn Mateos
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GUA DE
TRATAMIENTO
DE LA
DERMATITIS
ATPICA
EN EL NIO
2 edicin
Documento de Consenso
Grupo de Expertos
Coordinacin:
Prof. M.A. Martn Mateos
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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transfor-
macin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares,
salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos
Reprogrcos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento
de esta obra.
2 edicin: 2011
1 edicin: 2006
2011 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
www.ergon.es
ISBN: 978-84-8473-959-3
Depsito Legal: M-32022-2011
Los datos que aparecen en la presente Gua pueden cambiar con el
tiempo, por lo que se recomienda su revisin de forma peridica.
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1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Etiopatogenia de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Predisposicin gentica
Disfuncin de la barrera cutnea
Alteraciones inmunolgicas en la dermatitis atpica
3. Diagnstico precoz de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . 9
Diagnstico clnico
Diagnstico de la intensidad de la dermatitis atpica
Pruebas complementarias
4. Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Diagnstico diferencial en el lactante
Diagnstico diferencial en el nio
5. Complicaciones de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . 19
Infeccin
Dermatitis de contacto
Complicaciones oculares
Complicaciones seas
6. Calidad de vida de los nios con dermatitis atpica
y sus familias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
7. Tratamiento general de la dermatitis atpica. . . . . . . . . . 22
Normas generales del cuidado de la piel
Clima
Bao
Vestidos y ropa
Temperatura ambiental
Productos utilizados en el cuidado de la piel de
los nios con dermatitis atpica
Medidas generales para el control del prurito
ndice
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Alimentacin del nio con dermatitis atpica
Dietas en nios con dermatitis atpica
Normas ambientales
Apoyo psicolgico
8. Tratamiento farmacolgico de la dermatitis atpica . . . . 28
Tratamiento general
Antihistamnicos
Corticoides sistmicos
Antibiticos
Inmunomoduladores sistmicos
9. Tratamiento tpico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Corticoides
Antibiticos y antivirales de uso tpico
Mezclas de antibiticos con corticoides tpicos
Inmunomoduladores tpicos (ITCs)
Tacrolimus
Pimecrolimus
Forma de aplicacin de los inmunomoduladores tpicos
Efectos secundarios de los inmunomoduladores tpicos
Calendario vacunal en los nios con dermatitis atpica
Frmulas magistrales de aplicacin tpica
10. Esquema teraputico de la dermatitis atpica . . . . . . . . . 45
Esquema teraputico segn el estadio clnico de la
dermatitis atpica
Esquema teraputico segn la gravedad
11. Criterios de derivacin de un nio con dermatitis
atpica al especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Alerglogo peditrico
Dermatlogo peditrico
12. Otros tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Fototerapia
Inmunoterapia frente a alergenos
Otros tratamientos
13. Prolaxis de la dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Prolaxis primaria
Prolaxis secundaria
14. Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
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1
La dermatitis atpica es una enfermedad crnica de la piel que
se maniesta como eccema y cursa en brotes. Forma parte de un
conjunto de enfermedades con una manifestacin comn a nivel de
la piel bajo la forma clnica de eccema a la que se puede llegar por di-
ferentes mecanismos siopatolgicos. Se presenta mayoritariamente
en nios con predisposicin gentica o con antecedentes personales
o familiares de asma, rinitis y alergia alimentaria.
La prevalencia es entre un 6 y un 15% en Espaa. En los pases
en vas de desarrollo la prevalencia es menor. La dermatitis atpica
es una enfermedad crnica que altera la calidad de vida de los nios
y la de sus familias. No tiene un nico tratamiento etiolgico y, en
los ltimos aos, los nuevos frmacos inmunomoduladores de uso
tpico (tacrolimus y pimecrolimus) han supuesto un gran avance en
su tratamiento pero, a la vez, han creado algunas controversias sobre
cundo y cmo aplicar los diversos tratamientos en los nios afectos
de dermatitis atpica y en los posibles efectos secundarios de los
frmacos disponibles, incluidos los corticoides tpicos.
En el ao 2006 se elabor una Gua de tratamiento de la
dermatitis atpica en el nio, pero los nuevos conocimientos
sobre la fisiopatologa de la dermatitis atpica, las implicaciones
inmunolgicas en la inflamacin crnica de la enfermedad y la indi-
cacin concedida por la EMA (Agencia Europea del Medicamento)
para el tratamiento de mantenimiento en el caso de tacrolimus
tpico, hacen oportuna una reedicin de la Gua, para incorporar
los nuevos conocimientos.
La Gua va dirigida a pediatras, dermatlogos, mdicos generales
que ven a nios, o farmacuticos, quienes tambin intervienen en el
asesoramiento a los padres de pacientes con esta enfermedad.
A travs de este manual se presenta una informacin sencilla,
clara, y didctica sobre el tratamiento de la dermatitis atpica que
1. Introduccin
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Gua de tratamiento de la dermatitis atpica en el nio, 2 ed. 2
Coordinadora del Grupo de Trabajo:
Mara Anunciacin Martn Mateos
Mdico Consultor. Seccin de Inmunologa y Alergia Peditrica.
Hospital Sant Joan de Du-Hospital Clnic. Universidad de Barcelona.
Elena Alonso Lebrero
Servicio de Alergia Infantil. Hospital Materno Infantil Gregorio Maran. Madrid.
Javier Bon Calvo
Unidad de Alergia Infantil. Servicio de Pediatra. Ciudad Sanitaria Miguel Servet.
Zaragoza.
Jos Luis Eseverri Asin
Seccin de Alergia Infantil. Hospital Vall dHebron. Barcelona.
M. Isabel Febrer Bosch
Seccin de Dermatologa Peditrica. Servicio de Dermatologa.
Hospital General Universitario. Valencia.
Jos Garca-Sicilia
Servicio de Pediatra. Coordinador Pediatra de Atencin Primaria.
Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.
Mara Antonia Gonzlez-Enseat
Jefe de Seccin de Dermatologa.
Hospital Sant Joan de Du-Hospital Clnic. Barcelona.
Mara Ins Hidalgo Vicario
Pediatra. Centro de Salud. Barrio del Pilar. SERMAS. Madrid.
Directora de Pediatra Integral, Programa de Formacin Continuada en
Pediatra Extrahospitalaria.
Ral de Lucas Laguna
Jefe de Seccin de Dermatologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Federico Martinn Snchez
Jefe del Departamento de Pediatra. Complexo Hospitalario de Ourense.
Antonio Martorell Aragons
Unidad de Alergologa. Hospital General Universitario. Valencia.
Fernando A. Moraga-Llop
Profesor Asociado de Pediatra.
Unidad de Patologa Infecciosa e Inmunodeciencias de Pediatra.
Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona.
Jos Sanz Ortega
Unidad de Neumologa y Alergia Peditrica
Hospital Catlico Universitario Casa de Salud. Valencia.
Antonio Torrelo Fernndez
Servicio de Dermatologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.
ngel Vera Casao
Servicio de Dermatologa. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga.
Mara Asuncin Vicente Villa
Seccin de Dermatologa Peditrica. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
Universidad de Barcelona.
TABLA 1. Autores de la Gua
pueda ser usada con seguridad por los profesionales sanitarios que
deben atender a los nios con dermatitis atpica.
Este material ha sido elaborado por 16 mdicos expertos en la ma-
teria: especialistas en Pediatra, Dermatologa Peditrica y Alergologa
Peditrica. Los nombres, las especialidades y los lugares de trabajo
de los autores de esta gua se presentan en la tabla 1.
La etiopatogenia de la dermatitis atpica est basada en tres pilares:
1. Predisposicin gentica, por mutaciones de genes, que alteran la
barrera cutnea y, adems, producen una inamacin de tipo TH
2
/
TH
1
permanente.
2. Disfuncin de la barrera cutnea que facilita la entrada de aler-
genos, irritantes y microorganismos a su travs.
3. Inamacin persistente de la dermis con inltrado inamatorio,
inicialmente TH
2
y de forma tarda TH
1
.
Estos tres pilares actan y se interrelacionan de manera constante,
contribuyendo a la cronicidad de la dermatitis atpica y a su grave-
dad.
PREDISPOSICIN GENTICA
Existe predisposicin gentica a padecer dermatitis atpica, evi-
denciada por mutaciones de genes que intervienen en la estructura
y funcin de la epidermis como el gen de la lagrina situado en el
cromosoma 1q
21-23
, variantes del gen de la proteasa y otros genes de
diferenciacin epidrmica que facilitan las alteraciones de la barrera
epitelial que van a dar lugar a la persistencia de la inamacin en la
piel fuera de los brotes. Estas mutaciones alteran la estructura de las
clulas epidrmicas, provocando una disfuncin de la barrera cutnea
y alteraciones del pH que facilitarn la penetracin a su travs de
irritantes, alergenos y alteraciones del pH.
Adems, otros genes situados en los cromosomas 5q
31-33
codi-
can para la produccin de determinadas interleucinas, como la IL-4,
que van a producir IgE especca frente a alergenos; la IL-5 que va
a atraer eosinlos al foco de la inamacin drmica; la IL-13 y el
GM-CSF. Todas ellas son citocinas TH
2
cuya presencia en la dermis
est demostrada (Fig. 1).
Esta predisposicin gentica, hoy conocida, era intuida des-
de hace tiempo por la presencia de antecedentes familiares de
2. Etiopatogenia de la dermatitis
atpica
4
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enfermedades alrgicas en los nios con dermatitis atpica y la
coincidencia en el propio nio de otras enfermedades alrgicas
como el asma o la alergia alimentaria.
DISFUNCIN DE LA BARRERA CUTNEA
La barrera cutnea en la piel sana presenta los corneodesmoso-
mas intactos a lo largo del estrato crneo. Los corneodesmosomas
se rompen en la supercie como parte del proceso de descamacin
normal. Los lpidos que forman la capa lipdica ayudan a prevenir la
prdida de agua y la penetracin de materiales solubles en agua,
proporcionando exibilidad y elasticidad a la barrera cutnea.
La piel del paciente con dermatitis atpica, aunque aparentemen-
te normal en su aspecto clnico, en la fase libre de brotes presenta
alteraciones microscpicas. Tanto la piel con lesiones visibles como
la que no tiene lesiones, presentan una mayor prdida de agua tran-
sepidrmica. A la exploracin, las palmas de las manos de nios con
dermatitis atpica tienen un caracterstico aumento de los pliegues,
que tambin es evidente en los prpados. La piel de los nios con
dermatitis atpica, llamada piel seca, es una piel con un tacto
especial spero, que corresponde a un eccema de baja intensidad o
incipiente por dermatitis atpica subclnica. Esta piel presenta micro-
suras y grietas que permiten la entrada de patgenos, alergenos e
irritantes que contribuyen a la inamacin e infeccin. Un patgeno
que inuye en la inamacin es el Staphylococcus aureus, que acta
por un mecanismo de infeccin pero tambin por un mecanismo de
estmulo del sistema inmunolgico. Se comporta como un superan-
tgeno, salvando una serie de barreras inmunolgicas, y produce una
Genes que codifican elementos principales del sistema inmune:
5q31-33: IL-4
IL-5
IL-13 Citocinas TH2
GM-CSF
Genes que codifican protenas estructurales epidrmicas
o epiteliales:
1q21-23: FLG (Filagrina)
Genes de diferenciacin epidrmica (Proteasas)
Bieber T. N Engl J Med. 2008; 558: 1483-94.
FIGURA 1. Predisposicin gentica: mutaciones identicadas en los pacientes
con dermatitis atpica.
hiperestimulacin de linfocitos T y una inamacin permanente. El
90% de los nios con dermatitis atpica estn colonizados por Sta-
phylococcus aureus, aun cuando clnicamente no presenten lesiones
de infeccin activa (Fig. 2).
En esta situacin de hidratacin disminuida, microsuras cutneas
y alteraciones del pH de la piel, est facilitada la penetracin de irri-
tantes y alergenos a su travs y la sensibilizacin y alergia posterior
a alimentos, caros domsticos, plenes y protenas animales, lo
que va a enlazar con las alteraciones inmunolgicas que conducen
a la inltracin celular de la dermis y a la inamacin permanente
de la piel.
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FIGURA 2. Disfuncin de la barrera epidrmica en los nios con dermatitis
atpica.
Analoga entre un muro de ladrillos y el estrato crneo de la barrera epidrmica. En la
piel sana, los corneodesmosomas (barras de color) estn ntegros a travs del espesor
del estrato crneo. En la supercie, los corneodesmosomas empiezan a desprenderse
siguiendo el proceso de descamacin siolgico, como ocurrira con barras de hierro
al oxidarse (A). En un individuo predispuesto genticamente a la dermatitis atpica, la
fragmentacin precoz de los corneodesmosomas potencia la descamacin, como ocurrira
de forma anloga si todas las barras de hierro del muro estuvieran oxidadas (B). Cuando
las barras de hierro se debilitan, agentes ambientales, como el jabn, pueden corroerlas
mucho ms fcilmente. El muro empezar a deshacerse (C) permitiendo la penetracin
de alergenos (D). Adaptado de Cork MJ et al. JACI. 2006; 118: 3-21.
ALTERACIONES INMUNOLGICAS EN LA DERMATITIS ATPICA
La piel normal en un nio sano mantiene un balance adecuado
entre clulas TH
1
y TH
2
. Es decir, los linfocitos TH
0
se van a diferenciar
a linfocitos TH
1
o TH
2
. En los nios con dermatitis atpica, existe un
desequilibrio en la dermis entre clulas TH
1
y TH
2
. En estos nios, los
linfocitos TH
0
se van a diferenciar preferentemente a linfocitos TH
2
,
provocando un desequilibrio frente a los TH
1
, en la fase aguda inicial.
Los linfocitos TH
2
van a secretar interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13), que
van a producir IgE frente a los alergenos y protenas (Staphylococcus)
que van a penetrar a travs de la piel. La barrera cutnea alterada va a
verse afectada por proteasas, irritantes, jabones, alteraciones del pH
y por el rascado en s, estos factores, van a mantener la inamacin
y el desequilibrio TH
2
.
La alteracin de la regulacin del sistema inmunolgico es un fac-
tor clave en la etiopatogenia de la dermatitis atpica, por el aumento
de la respuesta TH
2
y la combinacin de las respuestas TH
2
y TH
1
en
las lesiones cutneas. En la fase tarda de la dermatitis atpica, se
produce una respuesta TH
1
con formacin de fenmenos de autoin-
Adaptado de: 1. Leung DY et al. J Clin Invest. 2004; 113: 651-7. 2. Spergel JM. Am J
Clin Dermatol. 2008; 9: 233-44. 3. Wollenberg A. Cytometry. 1999; 37: 147-55. 4.
Leung DY et al. Allergy Clin Immunol. 2000; 105: 860-76.
Lesionada
No lesionada
Disbalance en citoquinas Th1/Th2
Th2 domina en fase inicial aguda
Th1/Th0 domina en fase crnica (autoinmunidad)
IL-4, IL-5 e IL-13 (Th2)
1,2
IL-2
Receptores IgE en clulas de Langerhans (CPAs)
1
IFN- o IL-12
1,2
Clulas dendrticas epidrmicas inflamatorias (IDECs)
Presentes adems de clulas de Langerhans
3
Expresan receptores de IgE de alta afinidad
3
Liberan IL-12 y IL-18, promueven polarizacin de Th2 a
Th1/Th0 y la consiguiente respuesta inflamatoria de DA
4
Presencia de inflamacin subclnica residual
1
. No se observa
infiltrado de clulas T en piel sana
IL-4 e IL-13 (Th2)
1
Receptores IgE en clulas de Langerhans (CPAs)
1
Expresin de receptor de IgE, Fc y RI
1
FIGURA 3. Diferencias inmunolgicas entre piel lesionada y piel no lesionada
en dermatitis atpica vs piel normal.
munidad. En la gura 3 se describen las alteraciones inmunolgicas
presentes en la dermatitis atpica en la piel lesionada y en la no
lesionada. Tanto la piel lesionada como la no lesionada de pacientes
con dermatitis atpica muestran perles inmunolgicos diferentes al
de la piel sin dermatitis atpica. La inamacin subclnica persiste en
la piel no lesionada y la alteracin de la regulacin inmune aumenta
la hiperreactividad a desencadenantes ambientales.
En resumen, en la etiopatogenia de la dermatitis atpica, existe
una predisposicin gentica que va a facilitar la disfuncin de la
barrera cutnea. La predisposicin gentica va a ser causa tambin
de una inamacin en la piel con lesiones activas y en la piel no
lesionada caracterizada por la predominancia de respuestas inmuno-
lgicas TH
2
y la liberacin de interleucinas que mantienen el estado
inamatorio de la dermis. La disfuncin de la barrera cutnea va a
propiciar la penetracin de alergenos e irritantes a su travs, contri-
buyendo a la prdida de agua y a la persistencia de la inamacin
subclnica en la dermis (Fig. 4).
Predisposicin gentica
Inflamacin subclnica en piel
lesionada y no lesionada
Disfuncin de la
barrera cutnea
FIGURA 4. Etiopatogenia de la dermatitis atpica.
DIAGNSTICO CLNICO
Es la base del diagnstico. Se caracteriza por prurito, con lesiones
del eccema de evolucin crnica y simtricas, en distinto estadio
evolutivo y de localizacin diferente segn la edad del nio. Existen
una serie de pautas diagnsticas con criterios mayores y menores,
muy usadas en estudios epidemiolgicos y ensayos clnicos, pero de
menor utilidad para la prctica diaria. El diagnstico debe basarse en
la propia denicin de la enfermedad, caracterizada por la presencia
de prurito, manifestaciones caractersticas de inamacin cutnea de
evolucin crnica, con fases de mejora y exacerbaciones, simtricas
y con distinta expresividad segn la edad y la intensidad, y que sue-
len asociarse a antecedentes familiares de dermatitis atpica o de
enfermedades alrgicas.
El diagnstico clnico vara segn la edad del paciente. Se han
denido diferentes criterios diagnsticos, si bien los utilizados con
ms frecuencia son los de Hanin y Rajka (Tabla 2).
Se recomienda realizar el diagnstico clnico siguiendo los cuatro
criterios mayores de Hanin y Rajka, que se describen a continua-
cin:
1. Prurito: el prurito intenso constituye la primera seal de la derma-
titis atpica. Es una sensacin que induce al rascado y este, a su
vez, favorece la aparicin y agravamiento de las lesiones cutneas
del eccema y, en ocasiones, la sobreinfeccin de las mismas.
2. Morfologa y distribucin tpicas: en la edad del lactante, es
caracterstica la afectacin facial y de las supercies cutneas de
extensin, que persisten hasta los 2-3 aos. A partir de esa edad,
las lesiones predominan en las supercies de exin de forma
simtrica (huecos poplteos, exuras antecubitales, pliegues re-
troauriculares). Las lesiones suelen ser ms secas y con tendencia
a la liquenicacin.
Se distinguen tres lesiones elementales:
3. Diagnstico precoz de
la dermatitis atpica
9
Eccema: constituido por eritema, edema, vesiculacin, exuda-
cin y costras.
Prurigo: pequeas ppulas con vescula en su cspide, que des-
aparece rpidamente con el rascado siendo sustituida por una
pequea costra.
Liquenicacin: placas mal delimitadas y engrosadas, con surcos
que delimitan reas romboidales brillantes.
Las lesiones pueden presentarse en tres estadios:
Agudas: lesiones intensamente pruriginosas con ppulas sobre
piel eritematosa, vesiculacin, exudado seroso, excoriaciones por
rascado y, ocasionalmente, sangrado de las lesiones (Fig. 5).
Debe presentar tres o ms de los siguientes criterios mayores:
1. Prurito
2. Morfologa y distribucin tpicas
3. Dermatitis crnica o crnicamente recurrente
4. Historia familiar o personal de atopia
Ms tres o ms de los siguientes criterios menores:
1. Xerosis
2. Ictiosis. Hiperlinealidad palmar. Keratosis pilaris
3. Reactividad cutnea inmediata en test cutneos
4. IgE srica total elevada
5. Inicio en edad temprana
6. Tendencia a infecciones cutneas. Trastorno en la inmunidad celular
7. Tendencia a dermatitis inespecca de manos y pies
8. Eccema del pezn
9. Queilitis
10. Conjuntivitis recurrentes
11. Pliegues infraorbitarios de Dennie-Morgan
12. Keratocono
13. Catarata subcapsular
14. Ojeras oscuras
15. Palidez facial. Eritema facial
16. Pitiriasis alba
17. Pliegues en regin anterior del cuello
18. Picor con la sudoracin
19. Intolerancia a disolventes de las grasas y lana
20. Acentuacin perifolicular
21. Intolerancia a alimentos
22. Curso inuenciado por factores ambientales y emocionales
23. Dermograsmo blanco y respuesta retardada frente a agentes colinrgicos
TABLA 2. Criterios diagnsticos de la dermatitis atpica
Subagudas: ppulas eritematosas descamativas y excoriaciones
(Fig. 6).
Crnicas: liquenicacin con engrosamiento de la piel, acen-
tuacin de los pliegues, ppulas con hiperqueratosis y cambios
en la pigmentacin de la piel (Fig. 7).
FIGURA 5. Eccema agudo exuda-
tivo.
FIGURA 6. Dermatitis atpica subaguda.
Todo ello sobre una base de xerosis. Pueden coexistir diferentes
fases en un mismo paciente, en un determinado momento de la
evolucin o sucederse en el tiempo.
La distribucin de las lesiones vara segn la edad del paciente:
Fase de lactante: lesiones eccematosas muy pruriginosas que,
en los casos caractersticos, se inician entre el mes y los tres
meses de vida, en forma de exantema eritematoso con elemen-
tos ppulo-vesiculosos con gran componente exudativo que
forma costras, localizado en las mejillas, desde donde puede
extenderse a la frente, pliegues auriculares, cuero cabelludo,
pero respetando el tringulo nasolabial. Puede, con el tiempo,
extenderse al cuello, regin anterior del tronco, supercie exten-
FIGURA 7. Dermatitis atpica crnica.
FIGURA 8. Dermatitis atpica del lactante.
sora de miembros y, en los casos ms graves, generalizarse con
intenso picor, afectacin del estado general y, con frecuencia,
signos de impetiginizacin (Fig. 8).
Fase infantil: desde los 2 a los 12 aos. Las lesiones se hacen ms
papulosas y menos exudativas con tendencia a la liquenicacin,
activadas por el rascado, y tienden a localizarse en los pliegues,
sobre todo antecubital y poplteo. Pueden afectar a la regin fa-
cial, palpebral, peribucal (queilitis, siendo la afectacin del labio
superior especca de esta enfermedad), los pliegues auriculares,
las muecas, las manos, los tobillos y los pies (Fig. 9 A y B).
Fase de adolescente: predomina la papulacin y liquenica-
cin sobre una base de intensa xerosis. Son frecuentes las
alteraciones de la pigmentacin de la piel en las zonas de la
dermatitis atpica, en ocasiones hipopigmentacin y, en otras
FIGURA 9. A y B. Dermatitis atpica. Afectacin simtrica de pliegues ante-
cubitales y poplteos.
A
B
ocasiones, aumento de la pigmentacin. La localizacin es
similar a la del estadio infantil con afectacin preferente de
los pliegues de exin y regin facial (Fig. 10).
3. Duracin en el tiempo de las lesiones: se dene la dermatitis
atpica por una duracin de al menos 6 semanas. Cursa con
brotes o exacerbaciones que son ms frecuentes en determi-
nadas pocas del ao y que varan para los distintos pacientes.
Generalmente empeoran en invierno, aunque tambin lo pueden
hacer en primavera o en otoo. En verano las exacerbaciones
son menos frecuentes.
4. Historia familiar o personal de atopia: antecedentes personales
o familiares, en parientes de primer grado de dermatitis atpica,
asma bronquial alrgica, rinoconjuntivitis alrgica, alergia alimen-
taria.
En los nios mayores de 4 aos es til por su sencillez el uso de los
Criterios Britnicos en el diagnstico de la dermatitis atpica (Tabla 3).
DIAGNSTICO DE LA INTENSIDAD DE LA DERMATITIS ATPICA
Con nes estadsticos y para ensayos clnicos han sido establecidas
diferentes clasicaciones de gravedad, de las que las ms empleadas
son:
SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis).
EASI (Eccema Area and Severity Index).
Cada sistema de medicin tiene sus ventajas e inconvenientes.
FIGURA 10. Dermatitis atpica. Liquenicacin.
SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis)
El ndice SCORAD fue diseado y aprobado por la European Task
Force on Atopic Dermatitis en 1993 como una herramienta sencilla
para la valoracin de la gravedad de la enfermedad. Incluye:
Valoracin de 6 signos clnicos (eritema, edema, exudacin, ex-
coriacin, liquenicacin, xerosis) con una escala de valores de
1-3 segn la intensidad, medidos cada sntoma en una parte
representativa del cuerpo.
Medicin de la extensin de la enfermedad usando la regla de
los 9.
Escala visual de los sntomas subjetivos (picor y trastornos del
sueo, valorados de 1 a 10).
La enfermedad se clasica en leve (<15), moderada (14-40), o
grave (<40). La mxima puntuacin es 103.
En la gura 11 se reeja una plantilla-tipo para realizar el SCO-
RAD.
EASI (Eccema Area and Severity Index)
El ndice EASI fue descrito en 1998. Este ndice no incluye sntomas
subjetivos y se basa en:
Intensidad de 4 signos clnicos (eritema, induracin/ppula, exco-
riaciones y liquenicacin), cada una valorada en 4 regiones del
cuerpo (cabeza-cuello, brazos, tronco, piernas) con una escala de
0-3.
Extensin de cada una de estas 4 regiones del cuerpo, en una
escala de 0-6.
Debe presentar:
Enfermedad cutnea pruriginosa en los ltimos 12 meses
Tres o ms de los siguientes:
Edad de inicio anterior a los 12 aos (no se utiliza en menores de 4 aos)
Historia de afectacin exural
Historia de piel seca generalizada
Historia personal de otra enfermedad atpica (en menores de 4 aos se
incluye historia de enfermedad atpica en un pariente de primer grado)
Dermatitis exural visible o por un protocolo fotogrco
TABLA 3. Criterios del Grupo de Trabajo Britnico (1994)
La puntuacin de cada regin del cuerpo se obtiene multiplicando
la suma de la gravedad de los 4 signos clnicos por el rea afectada,
este resultado es, a su vez, multiplicado por un valor constante. Este
valor constante reeja la contribucin de cada regin del cuerpo en
la supercie total del mismo. En nios, estos valores presentan una
modicacin dependiendo de si son mayores o menores de 7 aos
(Tabla 4). La puntuacin mxima del EASI es 72.
Estas y otras puntuaciones (scores) tienen una aplicacin li-
mitada en la prctica pero son importantes para seleccionar la
medicacin tpica.
Estas escalas, SCORAD y EASI, sirven para la valoracin global
de la gravedad de la dermatitis atpica por el mdico y el paciente
FIGURA 11. Valoracin de la gravedad de la dermatitis atpica. ndice
SCORAD.
y su familia. Tambin son tiles para valorar la respuesta global al
tratamiento.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En general, en las formas leves o moderadas de la dermatitis
atpica no son necesarias pruebas complementarias, limitndose a
los controles hematomtricos y bioqumicos habituales e IgE srica
total. En las formas graves, con mala evolucin o falta de respuesta al
tratamiento habitual, la necesidad de pruebas complementarias ser
determinada por el especialista. Existen marcadores de la dermatitis
atpica que reejan la gravedad o la actividad de la enfermedad y
que incluyen contaje de eosinlos perifricos en sangre, IgE total en
suero, lactato dehidrogenasa y quimioquina reguladora de la activi-
dad del timo (TARC). A corto plazo los TARC son los marcadores ms
sensibles de la actividad de la enfermedad. Otro marcador de inters
pronstico es el gen llamado ORML3, que aumenta en un 60-70%
los riesgos de asma en el nio con dermatitis atpica.
Regin del cuerpo EASI en pacientes >8 aos EASI en pacientes < 7 aos
Cabeza y cuello (E+I+Ex+L) x rea x 0,1 (E+I+Ex+L) x rea x 0,2
Brazos (E+I+Ex+L) x rea x 0,2 (E+I+Ex+L) x rea x 0,2
Tronco (E+I+Ex+L) x rea x 0,3 (E+I+Ex+L) x rea x 0,3
Piernas (E+I+Ex+L) x rea x 0,4 (E+I+Ex+L) x rea x 0,4
EASI Suma de las 4 regiones Suma de las 4 regiones
E: eritema; I: induracin/papulacin; Ex: excoriaciones; L: liquenicacin.
rea est definida en una escala de 7 puntos: 0: no erupcin; 1= <10%;
2= 10-29%; 3= 30-49%; 4= 50-69%; 5= 70-89%; 6= 90-100%.
TABLA 4. EASI (Eccema Area and Severity Index)
18
La distribucin tpica, el curso en brotes y, sobre todo, el prurito
intenso, constituyen las claves para el diagnstico diferencial con otras
enfermedades inamatorias cutneas que pueden afectar al nio. A
continuacin se citan algunas de las enfermedades que, excepto las
tres primeras, son poco frecuentes, pero podran confundirse con la
dermatitis atpica por presentar algunos signos clnicos comunes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL LACTANTE
Dermatitis seborreica.
Dermatitis irritativa.
Dermatitis del rea del paal.
Dermatitis de contacto, por contacto de la piel con productos
qumicos (cremas, jabones, etc.).
Sarna.
Ictiosis.
Histiocitosis de clulas de Langerhans (CL).
Sndrome de Netherton.
Inmunodeciencias primarias.
Linfoma cutneo.
Psoriasis.
Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, derma-
tomiositis).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL NIO
En la edad escolar, a partir de los 3 aos es difcil la confusin con
otras entidades, dada la localizacin caracterstica y simtrica de las
lesiones de dermatitis atpica, la cronicidad de la misma, el prurito
acompaante y, en general, la respuesta teraputica con antiina-
matorios tpicos y a los cuidados de la piel. Cuando el diagnstico
no est claro, es preciso remitir el nio al especialista.
4. Diagnstico diferencial
INFECCIN
Los pacientes con dermatitis atpica tienen una mayor suscep-
tibilidad a la infeccin cutnea por bacterias, hongos y virus y son
causa de agudizaciones de la DA y exacerbaciones con aparente
mala respuesta al tratamiento habitual.
La piel del 90% de los pacientes con DA est colonizada por
Staphylococcus aureus y es frecuente la infeccin cutnea por
este germen.
La infeccin vrica ms frecuente es por herpes simple, habitual-
mente localizada pero, en ocasiones, se generaliza dando lugar a
eccema variceliforme de Kaposi, que es la complicacin ms grave
de la DA (Fig. 12).
5. Complicaciones de
la dermatitis atpica
FIGURA 12. Dermatitis atpica. Sobreinfeccin por herpes virus. Erupcin va-
riceliforme de Kaposi.
19
20
Tambin son frecuentes las micosis cutneas por dermattos y
pueden producirse infecciones extensas por Molluscum contagiosum,
sobre todo en pacientes que frecuentan las piscinas pblicas.
No hay evidencia de una mayor prevalencia de verrugas vricas.
DERMATITIS DE CONTACTO
Puede ocurrir con las medicaciones tpicas aplicadas sobre una
piel con la funcin barrera daada y ser causa de DA refractaria al
tratamiento.
COMPLICACIONES OCULARES
Keratocono
Crnea en forma de cono que se relaciona con el frotamiento
excesivo del ojo. No es especco de la DA. Es muy raro.
Cataratas
Aparecen en la segunda dcada, es excepcional en los nios.
La catarata subcapsular anterior es especca de la DA.
Catarata subcapsular posterior
Puede ocurrir por la aplicacin de corticoides en los prpados.
COMPLICACIONES SEAS
Osteopenia
En algunos casos de tratamientos con corticoides tpicos/orales
se ha observado osteopenia, sobre todo en adolescentes.
Debe controlarse, cuando sea necesario, mediante densitometra
sea.
La calidad de vida de los nios con dermatitis atpica y la de sus
familias se ve alterada por la enfermedad. El prurito es el sntoma que
domina y su intensidad puede ser tal que llegue a producir alteracio-
nes en la vida cotidiana. Pero, aunque este sea el factor detonante de
los problemas, se expresa con alteraciones en varios terrenos.
En estudios validados sobre calidad de vida realizados sobre esco-
lares, el 92% de estos mostraba una afectacin signicativa, tanto en
el campo de los sntomas como en el rea de los sentimientos, y que
se correlacionaba con la gravedad de la enfermedad y su control.
Los nios reeren, adems del prurito, otros problemas, como
sensacin de vergenza, alteracin de sus relaciones con amigos,
problemas con la ropa, en relacin con los juegos, en la realizacin de
deporte, en la escuela, en relacin con actividades de tiempo libre y
vacaciones, sufren continuas alteraciones del sueo, se sienten objeto
de bromas e incluso reeren sufrir incomodidad con la aplicacin de
los tratamientos (untuosidad excesiva, vendajes, etc.).
En la escuela, algunos pacientes con dermatitis atpica pueden tener
problemas por el aspecto de la piel, que puede ocasionar rechazo o
temor, por confusin con infecciones o infestaciones cutneas. Pueden
surgir dicultades de adaptacin al ritmo escolar debido a la irritabilidad
que les ocasiona el intenso prurito y a la falta de concentracin causada
por las propias molestias o por el tratamiento con antihistamnicos.
Segn cuestionarios realizados en padres de nios que sufren,
adems, otras enfermedades alrgicas, por ejemplo, en alergia a
alimentos, la carga familiar que supone el cuidado de un nio con un
eccema asociado, se reeja en un aumento signicativo del trabajo
domstico, un cambio en la vida de toda la familia, un aumento de la
preocupacin del nio, una necesidad de atencin preferente respec-
to a otros hijos, un gasto econmico importante y una frecuentacin
ms alta de las consultas de urgencias que en el caso de no presentar
una dermatitis atpica.
6. Calidad de vida de los nios
con dermatitis atpica y sus
familias
21
El tratamiento comprende:
Normas generales del cuidado de la piel.
Cuidados generales.
Alimentacin del nio con dermatitis atpica.
Tratamiento sintomtico con frmacos por va general o, prefe-
rentemente, por va tpica.
NORMAS GENERALES DEL CUIDADO DE LA PIEL
Clima: factores como la temperatura, el grado de humedad y la
contaminacin ambiental pueden inuir en el curso clnico de la
enfermedad, aunque no en su aparicin.
El fro seco deshidrata la piel y es durante el invierno cuando
empeora el nio atpico. Por el contrario, la mayora de los nios
mejoran durante el verano, sobre todo los que se baan en el mar.
El sol por s mismo, el grado de humedad ambiental y las sales que
tiene el agua de mar mejoran la dermatitis. Se recomiendan, por
tanto, clima de temperatura suave con una humedad media-alta,
sin contaminacin ambiental, y baos de mar para las pocas de
vacaciones.
Bao: se recomienda el bao o ducha de 5 minutos de duracin
aproximada, a una temperatura tibia de unos 33 grados. El
bao adems de relajar al nio, mejora la dermatitis atpica.
El bao debe mantenerse incluso cuando haya lesiones activas
importantes, exudativas o infectadas. El bao ayuda a limpiar
la piel, elimina las costras y facilita la aplicacin posterior de
cremas hidratantes y de cualquier frmaco. Los jabones utiliza-
dos deben ser de pH cido o neutro, dado que as se protege el
manto graso de la piel y se diculta la colonizacin bacteriana.
Despus del bao se recomienda secar suavemente, sin frotar
(basta presionar la toalla sobre la piel) y, posteriormente, aplicar
7. Tratamiento general
de la dermatitis atpica
22
las cremas hidratantes, emolientes o los frmacos, sobre la piel
hmeda, segn la indicacin (Tabla 5).
Vestidos y ropa: se recomienda llevar ropa amplia, de algodn
o bra mezclada con algodn suave. La ropa no debe llevar eti-
quetas ni costuras gruesas que rocen la piel, ya que algunas -
bras de las etiquetas pueden contener irritantes que producen
inamacin y aumento del prurito. La ropa debe lavarse con de-
tergentes suaves y aclararse bien. Algunos suavizantes incluyen
en su composicin restos alimentarios, por lo que algunos nios
pueden sensibilizarse o desarrollar sntomas. No se recomienda
el uso de ropa de lana directamente sobre la piel.
Temperatura ambiental: los cambios de temperatura bruscos
aumentan el prurito, el rascado y la aparicin de lesiones de der-
matitis atpica. La climatizacin correcta de la casa debe mante-
ner la temperatura moderada y la humedad moderada-alta. La
mejor calefaccin es la de radiadores de agua, aunque pueden
utilizarse radiadores elctricos y de butano. Estos ltimos pro-
ducen sequedad en el ambiente por lo que se pueden utilizar
humidicadores caseros para compensarla. Deben evitarse los
humidicadores de bombas de climatizacin porque favorecen
Objetivos:
Limpiar la piel
Eliminar costras
Relajar al nio
Disminuir prurito
Facilitar aplicacin de frmacos
Duracin: corta (5 minutos aproximadamente)
Periodicidad: frecuente
Temperatura del agua: tibia (33C aproximadamente)
Jabones: pH cido o neutro
Poca cantidad
Despus del bao: secado de la piel: suave. Sin frotar. Toalla de algodn no
Aplicacin de frmacos tpicos:
Corticoides Despus del bao
Tacrolimus 1 hora despus del bao con la piel seca
Pimecrolimus
Aplicaciones de cremas, lociones y pomadas: despus del secado siempre,
con la piel ligeramente hmeda
TABLA 5. El bao o ducha en los nios con dermatitis atpica
la colonizacin de hongos en sus ltros, ya que los nios con
dermatitis atpica pueden sensibilizarse a travs de la piel frente
a esporas de hongos.
Productos utilizados en el cuidado de la piel de los nios con
dermatitis atpica: existe una gran gama de productos que pue-
den controlar la enfermedad y hacer la vida ms confortable al
paciente. Las diferencias entre ellos son escasas y la respuesta es
individual. Se recomiendan los de alto contenido lipdico en las
lesiones secas y crnicas y los de bajo contenido lipdico en las
lesiones exudativas agudas inamatorias. En general, se puede
optar por el ms barato, por ejemplo, la vaselina, para asegurar
su aplicacin en la cantidad y frecuencia deseadas. En la eleccin
del preparado ha de tenerse en cuenta tanto el aspecto esttico,
importante para la adherencia a su aplicacin, como el aspecto
econmico. Hay que insistir en su aplicacin continuada porque
reducen signicativamente las recadas. El uso habitual es de dos
veces al da, pero, cuando no hay recurrencia, puede reducirse
a una vez al da o incluso aplicarlos intermitentemente. Durante
el tratamiento de mantenimiento, es necesario advertir sobre la
posibilidad de recurrencia de la dermatitis atpica, en cuyo caso
hay que volver al tratamiento con corticoides o inmunomodula-
dores tpicos en la regin afectada con el objetivo de conseguir
un control temprano de la inamacin para despus reanudar el
tratamiento de mantenimiento.
Algunos pacientes pueden sensibilizarse a un componente de un
producto tras un tiempo de aplicacin, con la aparicin de una
dermatitis de contacto como efecto secundario que no hay que
confundir con una recada de la dermatitis atpica, en cuyo caso
hay que cambiar de crema, locin o leche hidratante.
A continuacin se presenta una breve denicin de los productos
que existen en el mercado:
Hidratante o emoliente: producto que favorece la retencin
de agua en la piel y la mantiene hidratada. Existen muchos pro-
ductos hidratantes en el mercado en forma de cremas, lociones,
leches y otros, que contienen vaselina, lanolina, aceite de almen-
dras, cido linoleico y otros en diferentes concentraciones. La
consistencia de estos productos vara segn sea su composicin.
Todos son ecaces en cuanto a su poder de hidratacin.
Los productos hidratantes solamente se pondrn en la piel
fuera de los brotes, cuando est controlada la dermatitis,
mejor despus del bao. No se recomienda aplicarlos en
lesiones exudativas y eccematosas ya que pueden empeo-
rarlas.
Bao coloidal: consiste en la utilizacin en el agua del bao de
polmeros de origen coloidal que captan las molculas de agua
y las jan a la piel. Son muy efectivos, aunque su aplicacin es
algo incmoda. Se pueden usar en casos de lesiones agudas y
subagudas. Estn recomendados durante un perodo corto de
tiempo hasta que mejore la hidratacin. No se recomienda su
uso diario.
Locin: se trata de una disolucin de polvo en agua. Est
indicada en lesiones exudativas y de dermatitis atpica del
cuero cabelludo.
Aceite: es una solucin lipdica que se presenta como lquido
a temperatura ambiente. Se puede utilizar en el agua de bao
o aplicar directamente sobre la piel hmeda despus del bao.
En esta circunstancia se forma una capa blanquecina que se
absorbe muy fcilmente a travs de la piel, desapareciendo el
aspecto graso y dejando la piel muy bien hidratada. El uso de
aceites es una alternativa de hidratacin cuando la piel est
muy seca.
Leche: es una mezcla de aceite y agua, de consistencia lquida,
en la que predomina la proporcin de agua y que tiene un alto
poder hidratante.
Crema: mezcla de sustancias grasas disueltas en agua con
consistencia algo espesa. Se utiliza para las lesiones agudas y
subagudas pero no debe aplicarse en lesiones hmedas.
Pomada: mezcla de agua y grasas con mayor proporcin de
grasas. Indicada en lesiones secas y zonas de piel gruesas como
palmas, plantas, codos y rodillas. Tambin puede aplicarse en
zonas liquenicadas.
Medidas generales para el control del prurito: el control del
prurito ocurre cuando el tratamiento general y los cuidados bsi-
cos de la piel estn correctamente realizados.
Se recomienda que los nios con dermatitis atpica tengan siem-
pre las uas bien cortadas para evitar lesionarse tras el rascado y
sobreinfectar la piel. Cuando las lesiones inamatorias de dermatitis
atpica estn controladas y bien tratadas, el prurito desaparece y, en
el momento en que se inicia un nuevo brote, el primer signo clnico en
aparecer es el prurito seguido de rascado. Las medidas generales para
el control del prurito son los cuidados generales de la piel, del bao,
de la temperatura del domicilio, las ropas, aunque el tratamiento
sintomtico con antihistamnicos, que ms adelante se comentar,
tambin contribuye al control del prurito.
ALIMENTACIN DEL NIO CON DERMATITIS ATPICA
La alimentacin debe ser la normal en funcin de la edad del
nio.
Dietas en nios con dermatitis atpica
En caso de demostracin analtica y clnica de la alergia alimentaria,
que se detectar mediante historia clnica, pruebas complementa-
rias (pruebas cutneas y determinacin de IgE total y especca)
y pruebas de provocacin/tolerancia al alimento sospechoso, se
realizar dieta de exclusin del alimento identicado. La dieta se
mantendr hasta la comprobacin de la disminucin de la de IgE
especca y las pruebas cutneas, as como la comprobacin en
ambiente hospitalario de la tolerancia al alimento. La duracin en
el tiempo de la dieta de exclusin es variable, entre 2 y 4 aos,
dependiendo del tipo de alimento.
Nunca se debe eliminar un alimento de la dieta, que sea bien
tolerado por el paciente, por la presencia de una sensibilizacin
alrgica determinada mediante pruebas cutneas (prick test) y/o
determinacin de IgE especca. Dicha eliminacin puede producir
una prdida de la tolerancia y provocar una reaccin que puede
llegar a ser grave al reintroducirlo en la alimentacin. Solo se de-
ben eliminar de la dieta aquellos alimentos a los que se les haya
demostrado alergia clnica.
La prescripcin de leches especiales (leche de soja, leches alta-
mente hidrolizadas, leches elementales, leches enriquecidas con
omega 3, etc.) no tienen indicacin excepto en aquellos casos en
los que se haya demostrado una sensibilizacin a las protenas de
leche de vaca y la responsabilidad de dicha alergia en la aparicin
de la dermatitis atpica.
Los alimentos irritantes (especias, picantes, frutas cidas, horta-
lizas cidas, etc.) pueden irritar localmente la piel, aumentar el
prurito, el rascado y provocar un nuevo brote de eccema, pero
no actan ms que de forma irritante local sin que exista un
mecanismo de hipersensibilidad. En los brotes agudos de derma-
titis atpica deben retirarse los alimentos que puedan producir
irritacin cutnea, que podrn tolerarse en los momentos en que
la inamacin cutnea est controlada.
NORMAS AMBIENTALES
Algunos nios con dermatitis atpica tienen asociada una enferme-
dad respiratoria, por ejemplo, el asma, como se observa ms frecuen-
temente en zonas mediterrneas donde los alergenos mayores son los
caros domsticos. En estos casos, se recomienda tomar las medidas
prolcticas oportunas relacionadas con el medio que rodea al nio
atpico y que puedan suponer una fuente de irritacin. Incluye una
buena limpieza de la casa, evitar el polvo y los irritantes inespeccos y
mantener la humedad ambiental. Para evitar la aparicin de enferme-
dades alrgicas se recomienda eliminar todos los muecos de peluche,
puesto que acumulan mucho polvo. En cuanto a las mascotas, si hay
sensibilizacin a un animal domstico hay que quitarlo y, si no se ha
demostrado, no hay ninguna recomendacin. De todas maneras, mejor
ser no comprar una mascota si el nio no la tiene ya en casa. Todas
estas medidas se deben tomar, no porque sean pacientes alrgicos a
los caros del polvo o a protenas de animales, sino solamente por su
efecto irritante sobre la piel y la posible sensibilizacin, a travs de la
piel, a estos alergenos.
En los nios con dermatitis atpica que no tienen asma, es posible
la sensibilizacin inicial por caros a travs de la piel, que ms adelante
puede dar clnica y empeorar la evolucin. Por ello son recomendables
estas normas de evitacin de forma general, pues se ha demostrado
que los nios con dermatitis atpica sin patologa respiratoria, tras el
estudio de sensibilizacin, muestran con frecuencia pruebas positivas
a caros y a polen.
APOYO PSICOLGICO
En los casos en que la calidad de vida del nio y de su familia se
vea seriamente alterada por la enfermedad, es beneciosa la consul-
ta psicolgica para mejorar los aspectos del comportamiento o las
relaciones familiares que puedan estar alterados.
El tratamiento farmacolgico de la dermatitis atpica tiene los
siguientes objetivos:
Disminuir la inamacin de la piel.
Evitar los brotes de dermatitis atpica.
Mantener la barrera cutnea en las mejores condiciones de hi-
dratacin.
Controlar los sntomas que afectan a la calidad de vida del nio:
prurito, rascado, sueo y actividades propias del nio.
TRATAMIENTO GENERAL
Antihistamnicos
El uso de antihistamnicos en la dermatitis atpica tiene como
nalidad disminuir y controlar, en la medida de lo posible, el prurito
y aprovechar el efecto sedante general que, a su vez, va a ser la causa
de mejora del prurito.
La liberacin de histamina en el contexto patognico de la der-
matitis atpica tiene una importancia menor. El prurito es debido a
la liberacin de IL-13. Los antihistamnicos son utilizados en la der-
matitis atpica aprovechando sus efectos secundarios de relajacin
y sedacin.
En el momento actual se recomienda la utilizacin de antihistam-
nicos para el prurito en el brote agudo. No estn indicados de manera
continuada.
Se ha comprobado que su asociacin al tratamiento tpico con
corticoides y/o inmunomoduladores tpicos reduce de manera
importante el prurito.
Los antihistamnicos recomendados son los de primera generacin,
que tienen un efecto rpido, atraviesan la barrera hematoenceflica,
disminuyen el prurito y tienen un efecto sedante. Los antihistamnicos
de segunda generacin, que no atraviesan la barrera hematoencefli-
8. Tratamiento farmacolgico
28
ca, no estn indicados en la dermatitis atpica, dado que son mucho
menos efectivos en el control de los sntomas.
Los antihistamnicos recomendados son la hidroxicina en los
brotes agudos de dermatitis atpica a dosis, en los menores de 6
aos, de 1 mg/kg/da en dosis nocturna y durante el da se puede
llegar a 2,5 mg/kg en dos tomas. En los mayores de 6 aos, de 50-
100 mg/da. La duracin del tratamiento es mientras dure el prurito
y el rascado y, en cuanto est controlado, se debe suspender.
La tolerancia es excelente. Algunos autores han observado ta-
quilaxis cuando se utiliza de forma prolongada. La mayora de los
expertos coincide en que, usndolos de la manera descrita, no se
presentan problemas. En alguna ocasin est descrito un efecto
paradjico con irritabilidad. En los nios menores de 6 semanas la
hidroxicina no est indicada por los efectos colinrgicos secundarios
que puede producir.
La cetirizina es un antihistamnico utilizado como prolctico del
asma en nios con dermatitis atpica (con riesgo de presentar en el
futuro asma bronquial extrnseca mediada por IgE). Puede utilizarse
en nios a partir de los 24 meses, segn cha tcnica, y tambin
tiene efecto sobre el prurito aunque menor que la hidroxicina. Se
administra por va oral en forma de gotas, jarabe o comprimidos
y la duracin del tratamiento puede ser de semanas o meses. La
dosis de 2-6 aos es 2,5 mg 2 veces al da. En los nios de 6 a 12
aos, 5 mg 2 veces al da. En mayores de 12 aos, 10 mg/24 horas
una vez. Existen numerosos estudios de ecacia y seguridad en
nios a partir de los 12 meses de edad y administrado durante 18
meses seguidos.
Otros antihistamnicos opcionales, a partir de los 2 aos, son la
dexclorfeniramina (0,5 mg/kg/da/6-8 horas. En los nios de 6-12
aos, 6 mg/da en 3-4 tomas).
Corticoides sistmicos
No tienen indicacin habitual en la dermatitis atpica. Son frma-
cos para usarlos en casos excepcionales de brotes intensos y agudos
de dermatitis atpica que no hayan respondido al tratamiento tpico
correctamente administrado. En general, los corticoides por va oral
deberan indicarse solo por los especialistas.
En caso de uso, la dosis a administrar es entre 0,5 a 1 mg/kg/da
de prednisona durante un tiempo corto, entre 5 y 7 das, o mientras
dura el brote de dermatitis atpica.
La suspensin de los corticoides orales durante este perodo
de tiempo no requiere disminucin progresiva sino que pueden
suprimirse de forma brusca. La efectividad en estos casos es buena,
pero hay que recordar los efectos secundarios de los corticoides
orales en los nios, sobre todo en casos en que el tratamiento
debe repetirse.
Antibiticos
En caso de sobreinfeccin bacteriana de la dermatitis atpica,
generalizada o extensa, acompaada de ebre o sntomas generales,
debe realizarse, al igual que en cualquier otra enfermedad infecciosa,
tratamiento antibitico por va oral. La sobreinfeccin bacteriana de la
dermatitis atpica est producida habitualmente por Staphylococcus
aureus (Fig. 13) y, en segundo lugar, por Streptococcus pyogenes.
El antibitico indicado en general, sin identificacin del ger-
men, es la amoxicilina-clavulnico o cefadroxilo. Amoxicilina-
clavulnico se utilizar por va oral a una dosis de 50 mg/kg/da,
cada 8 horas, basado en el componente de amoxicilina. Tambin
puede administrarse la misma dosis total cada 12 horas para fa-
cilitar su cumplimiento. Se puede administrar a cualquier edad y
la duracin del tratamiento ser hasta el control de la infeccin,
con un mximo de 2 semanas de tratamiento.
El cefadroxilo puede utilizarse por va oral a la dosis de 15 mg/kg
cada 12 horas en nios mayores de 6 meses. En nios de 1-6 aos,
250 mg dos veces al da. El cido fusdico puede tambin utilizarse
FIGURA 13. Dermatitis atpica. Sobreinfeccin por Staphylococcus aureus.
por va oral, pero solo est indicado a partir de los 12 aos, a la
dosis de 250 mg 2 veces al da.
En caso de resistencia al tratamiento antibitico y persistencia
de la infeccin despus del tratamiento antibitico propuesto, es
obligado realizar cultivo y antibiograma para pautar tratamiento
especco.
No se ha demostrado la ecacia de tratamientos antiestaloc-
cicos en pacientes con dermatitis atpica que no muestren signos
clnicos de infeccin.
En caso de infeccin por Staphylococcus aureus meticiln-resistente
adquirido en la comunidad, el tratamiento de eleccin por va oral
es el cotrimoxazol.
Inmunomoduladores sistmicos
Son frmacos que modican la respuesta inmunolgica anmala
que da lugar a la aparicin de la dermatitis atpica. En unidades
especializadas se utiliza ciclosporina A, azatioprina, metotrexato,
micofenolato y omalizumab. La utilizacin de estos frmacos inmu-
nomoduladores por va sistmica es excepcional en la dermatitis
atpica y solo deben utilizarse por los especialistas y en formas
graves y resistentes a los tratamientos habituales bien efectuados,
dado que tienen efectos secundarios importantes que requieren
controles hematolgicos, de funcin renal, crecimiento, etc.
32
El tratamiento de la dermatitis atpica es, fundamentalmente,
tpico y va dirigido a controlar la patogenia de la dermatitis atpi-
ca constituida, bsicamente, por la inamacin inmunolgica que
ocurre en la piel. Es un tratamiento que no va dirigido a la etiologa,
que suele ser desconocida, por lo que la utilizacin de los frma-
cos por va tpica se ha de prolongar en el tiempo y es necesario
conocer bien el arsenal teraputico de que se dispone y sus formas
de utilizacin.
Se utilizan, fundamentalmente, dos tipos de frmacos: corticoides
tpicos e inmunomoduladores tpicos (tacrolimus y pimecrolimus).
Ambos frmacos pueden y deben ser utilizados de acuerdo con la
intensidad de las lesiones y las zonas afectadas.
CORTICOIDES
Actan reduciendo la inflamacin de la piel, con lo que dis-
minuye tambin el prurito, el rascado y la irritacin cutnea me-
cnica.
Existen diversas formulaciones de corticoides tpicos y distintos
corticoides cuya potencia antiinamatoria vara, desde la hidrocor-
tisona hasta el propionato de clobetasol, de potencia 1.000 veces
superior a la hidrocortisona. No obstante, no debe interpretarse de
forma absoluta, ya que no existe una clara gradacin de ecacia o
efectos secundarios.
Los corticoides de baja potencia se pueden utilizar en cualquier
zona de la supercie corporal, incluso pliegues, cara, comisuras bu-
cales y a cualquier edad. Los corticoides tpicos de potencia intensa
tienen limitaciones en cuanto a su aplicacin, sobre todo en deter-
minadas zonas de piel: cara, comisuras bucales y pliegues.
En pediatra es recomendable el uso de los llamados corticoides
tpicos de cuarta generacin, ya que disocian la ecacia clnica de
9. Tratamiento tpico
los efectos adversos secundarios locales y sistmicos, dada su rpida
biotransformacin en productos de degradacin con escasa o nula
actividad sistmica y alta efectividad tpica (Tabla 6).
Baja
Dexametasona 0,1-0,2%
Fluocinolona acetnido 0,0025%
Hidrocortisona acetato 1-2,5%
Metilprednisolona acetato 0,25%
Mediana
Prednicarbato 0,25%
Dipropionato alclometasona 0,05%
Valerato betametasona 0,025%
Butirato clobetasona 0,05%
Desoximetasona 0,05%
Acetnido uocinolona 0,00625-0,01%
Butilo de uocortina 0,75%
Aceponato hidrocortisona 0,1%
Butirato hidrocortisona 0,1%
Alta
Dipropionato betametasona 0,05%
Dipropionato beclometasona 0,025%
Valerato betametasona 0,1%
Budesnido 0,025%
Diorasone diacetato 0,05%
Butirato hidrocortisona 0,1%
Aceponato metilprednisolona 0,1%
Furoato nometasona 0,1%
Triamcinolona acetnido 0,1%
Propionato de uticasona 0,1%
Muy alta
Propionato clobetasol 0,05%
Halcinnido 0,1%
Corticoides tpicos de cuarta generacin
17 Butirato de hidrocortisona
Prednicarbato
Aceponato de metilprednisolona
Furoato de mometasona
Propionato de uticasona
TABLA 6. Potencia de los corticoides tpicos
Segn el estadio evolutivo de la dermatitis atpica debe utilizarse
un corticoide u otro, as como tambin vara la forma farmacu-
tica a utilizar. En la dermatitis exudativa debe usarse una crema;
en la dermatitis muy seca y liquenicada debe utilizarse pomada
o ungento; en el cuero cabelludo una locin o un gel; y, en los
pliegues, una crema o emulsin.
Se ha de tener en cuenta que las pomadas y ungentos, al ser
el vehculo graso, producen el efecto de una cura oclusiva que no
transpira y absorbe ms el corticoide; el ungento tiene una potencia
antiinamatoria doble que la crema.
El nmero de aplicaciones de los corticoides tpicos de poten-
cia baja o media en las exacerbaciones agudas ha de ser de dos
veces al da, considerando que su efectividad es mayor y se con-
trola el brote de forma ms rpida, con lo que disminuye el tiempo
de administracin y, como consecuencia, los efectos secundarios.
Despus, una vez mejoradas las lesiones, pasar a una aplicacin
diaria. Los corticoides tpicos de alta o muy alta potencia se apli-
carn una vez al da, dadas las evidencias significativas de que el
efecto es el mismo.
La duracin del tratamiento es variable, pero debe ser limitada
en el tiempo. Sin embargo, una vez que se haya resuelto la ina-
macin aguda, es importante que la suspensin de la aplicacin de
corticoides, el cambio a uno de ms baja potencia o la sustitucin
por medicacin sin corticoides se haga de forma gradual, pasando
primero a una aplicacin diaria y, despus, a das alternos, mientras
se observa la evolucin y se conrma que no hay recurrencia.
En la cara, considerando la gran tasa de absorcin de la medica-
cin, se utilizarn corticoides tpicos de baja potencia, y la aplicacin,
con frecuencia de dos veces al da, debera limitarse aproximadamente
a una semana para despus continuar con aplicacin intermitente.
Asimismo, como en la cara aparecen lesiones eritematosas indepen-
dientes de los corticoides tpicos, que incluyen las de rascado, el
examen previo a su aplicacin y la alerta a los efectos secundarios
han de ser minuciosos.
No debe olvidarse el temor del paciente o de sus familiares
a la utilizacin de los corticoides y la confusin entre efectos se-
cundarios y la propia mala evolucin de la dermatitis atpica, que
pueden conllevar a un mal cumplimiento del tratamiento, por lo
que se ha de explicar lo que supone esta medicacin e instruir a
los pacientes sobre su uso.
Si la dermatitis responde bien en 2-3 das, no habr que prolon-
garlo durante ms tiempo. La duracin mxima del tratamiento con
corticoides tpicos se estima en 4 semanas, a partir de ese momento,
si no responde correctamente, debe reevaluarse al paciente y, pro-
bablemente, cambiar de estrategia teraputica.
La efectividad es excelente. Los efectos secundarios sistmicos
como la insuficiencia adrenal, diabetes mellitus y Cushing yatro-
gnico, son excepcionales con corticoides tpicos utilizados de
forma adecuada y en consumo normal. Otros efectos secundarios
tpicos, como la atrofia cutnea, hipertricosis, rubeosis facial,
acn, prurito inicial y sobreinfecciones cutneas bacterianas, mi-
cticas o virales, ocurren ocasionalmente y suelen ser reversibles
al suspender el tratamiento.
Las curas oclusivas locales con corticoides tpicos estn indicadas
solo en casos graves que no han respondido al tratamiento habitual
expresado antes. Se pueden utilizar en manos de personal especia-
lizado y en formas de dermatitis atpica con intensa liquenicacin,
sobre todo en palmas de las manos y plantas de los pies (Tabla 7).
ANTIBITICOS Y ANTIVIRALES DE USO TPICO
Antibiticos
Pueden utilizarse antibiticos tpicos cuando hay sospecha clnica
de sobreinfeccin bacteriana, que generalmente estar producida
Uso de corticoides de potencia adecuada:
Brote agudo:
- Corticoide de mediana potencia
- En cara, pliegues y rea del paal, evitar corticoides de alta potencia
Uso de corticoides en vehculo apropiado:
Eccema agudo y exudativo: corticoides en locin o crema
Eccema seco o liquenicado: corticoides en pomada o ungento
Seguir bien la pauta:
Cantidad adecuada y tiempo correcto:
- Segn la cha tcnica, se aplicarn 1-2 veces al da
- Duracin mxima: 4 semanas consecutivas
- Suspender cuando se controle el eccema
TABLA 7. Normas de aplicacin de los corticoides tpicos
por Staphylococcus aureus. El antibitico se administrar en forma
de pomada o crema, hasta que la infeccin est controlada. El trata-
miento puede durar varios das.
Los antibiticos tpicos recomendados, por su actividad antiesta-
loccica, son el cido fusdico, la mupirocina y la retapulina, si bien
se han de considerar sus limitaciones de uso por edad y extensin de
las lesiones, tal como guran en la cha tcnica de cada preparado.
El cido fusdico no debe utilizarse en lactantes pequeos.
La gentamicina tpica es de uso muy limitado ya que crea resis-
tencias con mucha rapidez y tiene efectos secundarios.
Antivirales
En general no hay indicacin de uso de antivirales tpicos en
la dermatitis atpica. La sobreinfeccin de la dermatitis atpica
por herpes virus est descrita. Cuando ocurre es grave y se de-
nomina erupcin variceliforme de Kaposi (Fig. 12). El tratamiento
de esta complicacin infecciosa es sistmico, con aciclovir por va
endovenosa.
MEZCLAS DE ANTIBITICOS CON CORTICOIDES TPICOS
En la patogenia de la inflamacin cutnea que ocurre en la
dermatitis atpica, est implicado el efecto de los alergenos, la
infeccin estaloccica y los superantgenos. Es conocido que la
colonizacin estaloccica de la piel de nios con dermatitis atpi-
ca es habitual, aun cuando no se detecten clnicamente signos de
infeccin estaloccica. En este sentido, algunos autores utilizan
mezclas tpicas de antibiticos con corticoides intentando conseguir
una disminucin de la inamacin cutnea y de la colonizacin
bacteriana estaloccica, que reduce el efecto del superantgeno
estaloccico en la inamacin de la piel.
La experiencia de la mayora de los expertos es buena. Se pro-
pone utilizar la mezcla de antibiticos y corticoides cuando hay una
dermatitis atpica activa con sospecha clnica de sobreinfeccin (cos-
tras amarillentas o muy exudativas). Si no hay sospecha clnica de
sobreinfeccin se utilizarn nicamente corticoides. Si la evidencia
de la infeccin es muy clara o se ha aislado un germen, se utilizar
solamente tratamiento antibitico.
La mezcla de antibitico y corticoide para uso tpico ms acon-
sejable es la asociacin de cido fusdico con hidrocortisona o beta-
metasona al 1%.
INMUNOMODULADORES TPICOS (ITCs): TACROLIMUS,
PIMECROLIMUS
Disponemos de dos ITCs, tacrolimus pomada y pimecrolimus cre-
ma, ambos autorizados para el tratamiento de la dermatitis atpica.
Se ha demostrado la ecacia y seguridad de ambos preparados. En
diversos metaanlisis, el tacrolimus se ha mostrado superior al pime-
crolimus, siendo el perl de seguridad de ambos similar.
Los ITCs modulan la respuesta inmune desencadenada por su-
perantgenos y disminuyen la respuesta inamatoria anmala de
la dermis, accin que no poseen los corticoides tpicos. Adems,
son preparados de eleccin en determinadas reas cutneas y han
demostrado su ecacia como tratamiento inicial y en la prevencin
de recadas.
Tacrolimus
Para evaluar la seguridad a largo plazo de tacrolimus pomada al
0,03%, en el tratamiento de la dermatitis atpica en pacientes pe-
ditricos, se inici en el 2005 el estudio APPLES, de tipo prospectivo
longitudinal. El objetivo es realizar un seguimiento durante 10 aos.
El anlisis de los datos intermedios, presentado en la Reunin Anual
de la Academia Americana de Dermatologa del 2010, conrma el
perl de seguridad establecido de tacrolimus pomada.
Tratamiento de fase inamatoria aguda
Est indicado en la dermatitis atpica moderada o grave. La aplica-
cin en las lesiones activas se realizar 2 veces al da en forma de capa
na durante un mximo de 3 semanas. Posteriormente se debe reducir
la frecuencia de la aplicacin a una vez al da hasta la desaparicin de
las lesiones. Est indicado a partir de los 2 aos. Desde los 2 aos a
los 16 aos, la presentacin a utilizar es al 0,03% y para los mayores
de 16 aos es al 0,1%, dos veces al da. En los pacientes mayores de
16 aos se debe iniciar el tratamiento con 0,1% dos veces al da y
continuar hasta la eliminacin de la lesin. Se debe intentar reducir la
frecuencia de aplicacin o utilizar la pomada de concentracin 0,03%
si la situacin clnica lo permite.
El tacrolimus es ecaz en la cara y el cuello, incluyendo dermatitis
periocular y perioral, y las reas intertriginosas. No debe aplicarse en
mucosas. Asimismo, es ecaz en el tronco y en las extremidades. Dife-
rentes guas en EE.UU. y Europa aconsejan la utilizacin del tacrolimus
como tratamiento de la fase aguda de la dermatitis atpica.
Tratamiento de mantenimiento (proactivo)
El tratamiento de la dermatitis atpica debe considerarse como
un tratamiento continuado que evite las exacerbaciones, dado que
la inamacin cutnea, por las especiales caractersticas de la piel, y
las alteraciones inmunolgicas, son permanentes. Es una enferme-
dad inamatoria crnica y, al igual que en el asma, debe tratarse la
inamacin de manera proactiva, es decir, realizar un tratamiento
de mantenimiento fuera de los brotes como prevencin de las reci-
divas.
El tratamiento preventivo incluye todas las medidas ambientales y
de cuidado de la piel ya citadas, y el uso de tacrolimus tpico, ya que
es el nico frmaco que ha demostrado seguridad y ecacia durante
12 meses en el control de la inamacin subclnica de la dermis.
La aplicacin de tacrolimus 2 veces por semana, separadas por
3 das, tras la resolucin del brote agudo, tiene como objetivo con-
trolar la inamacin subclnica y, por tanto, controlar la dermatitis
atpica. Tras haberse llevado a cabo estudios con este rgimen de
tratamiento durante 12 meses, la Agencia Europea del Medicamento
aprob la nueva indicacin del tacrolimus 0,03% pomada como
tratamiento de mantenimiento de la dermatitis atpica de moderada
a grave en nios mayores de 2 aos de edad para la prevencin de
los brotes y la prolongacin de los intervalos sin brotes, en pacientes
que sufren con elevada frecuencia exacerbaciones de la enfermedad
(que ocurren 4 o ms veces al ao), y que han tenido una respuesta
inicial a un tratamiento mximo de 6 semanas con tacrolimus poma-
da dos veces al da, obtenindose la total o casi total desaparicin de
las lesiones. En los nios mayores de 16 aos, se aplicar tacrolimus
0,1% pomada como tratamiento de mantenimiento, con la misma
pauta que para los mayores de 2 aos.
Si aparece un brote en alguna de las zonas afectadas, o surge un
brote en otra zona, se lleva a cabo el tratamiento del brote indicado
con tacrolimus tpico 2 veces al da en las reas afectadas y, en el
resto, se sigue con el tratamiento de mantenimiento 2 veces por
semana (Fig. 14).
Esta pauta de tratamiento proactivo con tacrolimus tpico dos
veces por semana es bien tolerada. La incidencia de acontecimientos
adversos es similar en el tratamiento de mantenimiento que en el
tratamiento de los brotes. Los acontecimientos adversos ms fre-
cuentes y leves en todos los casos son: prurito, irritacin y foliculitis
en el lugar de la aplicacin.
De acuerdo con la cha tcnica, se puede instaurar el tratamiento
durante periodos de hasta un ao. Una vez transcurrido este perio-
do, se debe suspender el tratamiento y evaluar la evolucin de la
enfermedad.
Pimecrolimus
Est indicado en la dermatitis atpica leve-moderada y se puede
aplicar a partir de los 2 aos de edad.
Su uso debe ser intermitente ante los primeros sntomas de
recada.
En una revisin del Cochrane Skin Group, los autores concluyen
que el pimecrolimus tpico es menos efectivo que los corticoides de
potencias media y alta y que el tacrolimus 0,1%, lo que conrma su
indicacin en dermatitis atpica leve y moderada.
Forma de aplicacin de los inmunomoduladores tpicos
La aplicacin de tacrolimus debe realizarse dos horas, antes o
despus, de la aplicacin de cualquier crema o emoliente. Puede
utilizarse en cualquier zona de la supercie cutnea pero no debe
aplicarse en las mucosas. La aplicacin se har, preferentemente, 1
hora despus del bao y tras haber secado bien la piel. Es importante
aplicarlo sobre la piel seca y no aplicarlo si hay sospecha de infeccin
bacteriana, viral o fngica.
Tratamiento del brote
Tacrolimus tpico 2 veces/da
reas afectadas
Tratamiento de mantenimiento
Tacrolimus tpico 2 veces/semana
reas previamente afectadas
Si aparece un brote
Tratamiento del brote Tacrolimus
tpico 2 veces/da reas afectadas
Tratamiento de mantenimiento
Tacrolimus tpico 2 veces/semana
reas previamente afectadas
FIGURA 14. Tratamiento con tacrolimus pomada.
Segn la cha tcnica del tacrolimus, se debe minimizar la exposi-
cin de la piel a la luz solar, y se debe evitar el empleo de luz ultravio-
leta (UV) de un solario, y la terapia con UVB o UVA en combinacin
con psoralenos (PUVA), mientras se usa.
Ambos frmacos producen sensacin de quemazn tras la expo-
sicin al sol, sensacin que se evita, en mayor o menor medida, con
el empleo de ltros de proteccin solar y las medidas habituales de
proteccin frente al sol (ropa adecuada, disminucin del tiempo de
exposicin, etc.). Se recomienda aplicar primero el frmaco sobre la
piel y, despus de una hora, aplicar el fotoprotector. El uso de cremas
antes de la aplicacin de ambos inmunomoduladores disminuye la
penetracin del producto.
La aplicacin de pimecrolimus se realizar dos veces al da en for-
ma de capa na ante los primeros signos y sntomas. Puede utilizarse
en todas las zonas de la piel, incluyendo cara y cuello, excepto sobre
mucosas. Se pueden aplicar emolientes inmediatamente despus
de aplicar pimecrolimus. No aplicarlo si hay sospecha de infeccin
bacteriana o fngica. Se puede tomar el sol sin problemas despus
de su aplicacin, aunque se recomienda utilizar las medidas habitua-
les de fotoproteccin, con ltros fotoprotectores fsicos, como los
pigmentos minerales, que actan a modo de pantalla, del tipo del
xido de cinc, el dixido de titanio.
Ninguno de los dos puede ser empleado en zonas donde existan
lceras y erosiones, ni tampoco sobre mucosas.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS INMUNOMODULADORES TPICOS
Efectos locales
Se puede presentar prurito, eritema y escozor. Se producen ge-
neralmente al inicio del tratamiento, y suelen ser de intensidad leve
a moderada y de corta duracin.
Si se inicia el tratamiento muy pronto, en cuanto surge el prurito,
cuando la inamacin es muy leve, la sensacin de escozor y quema-
zn es mucho menor, por lo que es recomendable empezar cuanto
antes el tratamiento para evitar estos efectos secundarios.
La sobreinfeccin bacteriana mictica o viral, es otro de los efectos
secundarios descritos. Est contraindicada en este caso, la aplicacin
de los inmunomoduladores tpicos. En caso de sospecha de infeccin
cutnea o evidencia de infeccin como imptigo, herpes, molusco
contagioso o verrugas, no debe aplicarse ningn inmunomodulador
tpico.
Algunos nios sin infeccin evidente tras la aplicacin de los
inmunomoduladores tpicos han tenido sobreinfeccin cutnea
herptica, debido a un contagio posterior a la aplicacin del
frmaco. Por tanto, si en el ambiente familiar o escolar existen
infecciones herpticas, no es recomendable utilizar los inmuno-
moduladores tpicos hasta que el riesgo haya pasado. No se han
descrito otros efectos secundarios locales, como despigmentacin,
atrofia cutnea o taquifilaxia.
Efectos generales
Los inmunomoduladores tpicos son frmacos bsicamente
seguros. No se ha encontrado que su uso prolongado, incluso
durante ms de tres aos, produzca efectos sistmicos adversos
severos.
La supresin inmunolgica en un nio se maniesta clnicamente
en forma de infecciones de repeticin, que alertan al mdico sobre
la necesidad de explorar la inmunidad y aplicar el tratamiento ade-
cuado en caso de que proceda.
Los inmunomoduladores tpicos se absorben en cantidades n-
mas a travs de las zonas de piel inamada. Adems, no se ha de-
mostrado la produccin de inmunosupresin a travs de la aplicacin
tpica en ningn estudio experimental.
CALENDARIO VACUNAL EN LOS NIOS CON DERMATITIS ATPICA
Se han planteado dudas sobre si el tratamiento tpico con tacro-
limus, pimecrolimus o corticoides tpicos puede alterar la respuesta
inmunolgica frente a las vacunas del calendario vacunal, o producir
reacciones no esperadas frente a las vacunas. La evidencia hasta el
momento actual indica que:
Los nios con dermatitis atpica deben recibir las vacunaciones
del calendario vacunal del nio sano.
Si hay un brote agudo de dermatitis atpica se debe retrasar
durante das o semanas la vacuna que le corresponda segn el
calendario hasta que el brote de dermatitis atpica est contro-
lado.
Dada la complicacin posible de sobreinfeccin por virus herpes,
en los nios con dermatitis atpica se recomienda especialmente
la vacuna de la varicela. En el calendario ocial del ao 2011, al
igual que en el de la Academia Americana de Pediatra, se reco-
mienda la vacunacin de la varicela entre los 12 y 15 meses. En
caso de brote agudo se debe posponer, igual que en los dems
casos, la vacuna de varicela hasta que el brote est controlado.
Tambin puede administrarse precozmente en nios atpicos sus-
ceptibles (madre no inmune), todava no vacunados, en riesgo
de contagio.
Se recomienda la aplicacin de la vacuna de la varicela por va
subcutnea en zonas donde no haya lesiones activas de dermatitis
atpica y, por tanto, donde no se hayan aplicado corticoides ni
inmunomoduladores tpicos.
FIGURA 15. Calendario vacunal 2011 de la Asociacin Espaola de Pediatra.
DTPa: difteria, ttanos y tos ferina acelular. HA: hepatitis A. HB: hepatitis B. Hib: Hae-
mophilus inuenzae tipo b. MenC: meningococo C. VNC: neumococo conjugada. Tdpa:
ttanos y difteria y tos ferina acelular de adulto. SRP: sarampin, rubola y parotiditis.
Var: varicela. VPH: virus del papiloma humano (solo nias). VPI: polio inyectable inac-
tivada.
AEP. Calendario recomentado por la Asociacin Espaola de Pediatra 2011. Propuesta
de esquema de vacunaciones infantiles del Comit Asesor de Vacunas de la AEP para
el ao en curso.
La respuesta inmunitaria frente a las vacunas administradas en
los nios con dermatitis atpica y, en general, en los nios con
enfermedades alrgicas, es igual que la respuesta obtenida en los
nios sanos. La aparicin de complicaciones vacunales tampoco
se ha visto que sean mayores ni ms graves que las de los nios
sanos (Fig. 15).
En caso de tratamiento con corticoides por va sistmica, dia-
riamente durante 2 semanas o ms, a dosis iguales o superiores a
2 mg/kg/da o 20 mg/da de prednisona, deber retrasarse la va-
cunacin hasta un mes de suspender la terapia. Ningn otro tipo
de administracin de esteroides contraindica la administracin de
cualquier vacuna.
La vacuna triple vrica, que combina virus atenuados en bro-
blastos de embrin de pollo, contiene menos de 1 ng de protenas
de huevo, por lo que puede aplicarse a alrgicos al huevo, con o sin
manifestaciones de dermatitis atpica, sin especiales precauciones.
Algunos autores propugnan que, en caso de analaxia grave, con
manifestaciones respiratorias, deben vacunarse bajo control especial.
Las vacunas antigripales desarrolladas en huevo embrionado, que
contienen <0,000001 mg de ovoalbmina y las de la ebre amarilla,
en embrin de pollo con <0,001 mg, tras evaluacin individual, se
valorar su administracin controlada.
FRMULAS MAGISTRALES DE APLICACIN TPICA
Las frmulas magistrales de aplicacin tpica, en nios con der-
matitis atpica, se utilizan poco en la actualidad, puesto que los
preparados comerciales presentan garanta suciente y variedad, en
cuanto a su presentacin, segn las necesidades y las indicaciones
del mdico.
Algunas preparaciones pueden tener inters y, segn el grupo de
expertos, seran las siguientes:
Soluciones astringentes
Permanganato potsico al 1:10.000: preparar entre 20 y 100 so-
bres, cada sobre contiene 0,1 g de permanganato potsico, que
se diluye en un litro de agua y se aplica una o dos veces al da para
tratar las lesiones exudativas. Estas soluciones astringentes tienen
la caracterstica de ser, adems, antipruriginosas, antispticas y
eliminan las costras y la acumulacin de clulas en la piel. Una
vez que la piel est seca y limpia se deja de utilizar.
Preparacin de sulfato de cobre, sulfato de cinc, alumbre
potsico y slice: se presenta como frmula comercial con el
nombre de Septomida
en dos concentraciones: 12,5 y 9 g,

para disolver en un litro de agua. Debe aplicarse en las zonas
de dermatitis y evitar el contacto con los ojos.
45
ESQUEMA TERAPUTICO SEGN EL ESTADIO CLNICO DE LA
DERMATITIS ATPICA
Dermatitis atpica aguda (eccema exudativo)
Corticoides tpicos en emulsin o crema.
Fomentos o baos astringentes con solucin acuosa de perman-
ganato potsico al 1:10.000, solucin acuosa de sulfato de cinc
al 1:1.000. Se aplicarn 2/3 veces al da.
Dermatitis atpica subaguda
Corticoides tpicos en emulsin, crema o pomada.
Inmunomoduladores tpicos en crema o pomada.
Dermatitis atpica crnica
Corticoides tpicos en pomada o ungento. Pueden usarse en cura
oclusiva.
Inmunomoduladores tpicos en crema o pomada.
ESQUEMA TERAPUTICO SEGN LA GRAVEDAD
Formas leves
Corticoides tpicos de potencia baja-media.
Pimecrolimus tpico.
Formas moderadas
Corticoides tpicos.
Antibiticos tpicos en asociacin con corticoides tpicos si hay
signos de infeccin.
Tacrolimus - pimecrolimus tpico.
Formas graves
Corticoides tpicos.
Tacrolimus tpico.
10. Esquema teraputico
Antibiticos tpicos en combinacin con corticoides tpicos.
Antibiticos orales (con las indicaciones antes comentadas).
Corticoides orales (con las indicaciones antes comentadas).
47
ALERGLOGO PEDITRICO
El 80% de los nios con dermatitis atpica tiene una concentra-
cin de IgE elevada en plasma. De las formas graves de dermatitis
atpica, un porcentaje signicativo puede tener una alergia alimen-
taria. Se recomienda que el pediatra enve al nio al alerglogo
peditrico para hacer un estudio complementario en las siguientes
situaciones:
Nios con dermatitis atpica cuya relacin entre la ingesta de un
alimento determinado y cada nuevo brote de dermatitis atpica
puedan correlacionarse. En estos casos debe realizarse un estudio
alergolgico amplio para identicar la sensibilizacin alimentaria,
es decir, IgE especca frente a algn alimento, y la responsabi-
lidad del alimento en los nuevos brotes de dermatitis atpica
mediante una prueba de provocacin oral controlada.
Los nios con dermatitis atpica leve o moderada no precisarn
estudio alergolgico de posible alergia alimentaria a no ser que
la clnica sea muy sugestiva y se pueda correlacionar la ingesta
de un alimento con los brotes de dermatitis atpica.
Nios con dermatitis atpica, antecedentes familiares de enferme-
dades alrgicas (madre asmtica, hermano con asma y dermatitis)
y que, adems, presenten otra enfermedad alrgica como asma o
rinitis.
Una situacin especial, pero relativamente frecuente, es la sen-
sibilizacin a un alimento (huevo) con determinacin de prueba
cutnea positiva a protena de huevo e IgE especca positiva,
en nios con dermatitis atpica que no han tomado huevo pero
se han sensibilizado, por va transplacentaria o a travs de la
lactancia materna, a las protenas del huevo. Es posible que estos
nios toleren el huevo y deba realizarse una prueba de tolerancia
controlada en un servicio de alergia o en el hospital antes de la
introduccin de este alimento.
11. Criterios de derivacin de un nio
con dermatitis atpica al especialista
DERMATLOGO PEDITRICO
Cuando un nio no cumple los criterios diagnsticos clsicos o
hay dudas, hay que remitirlo al dermatlogo peditrico.
Se remitirn los nios con formas graves o moderadas que no
respondan al tratamiento bien aplicado en un perodo de tiempo
prudencial. Las formas moderadas o graves de dermatitis atpica
en el nio menor de un ao tambin deben ser remitidas al derma-
tlogo peditrico.
Dada la evolucin y la variable respuesta teraputica de la derma-
titis atpica, siempre que el pediatra o la familia soliciten consulta con
el dermatlogo, esta debe realizarse para dar seguridad a las familias,
lo que contribuir al mejor cumplimiento teraputico.
49
FOTOTERAPIA
Consiste en la aplicacin natural (sol) o articial de rayos ultra-
violeta de banda estrecha, que tienen un efecto antiinamatorio y
mejoran, por tanto, las lesiones de la dermatitis atpica. La fototerapia
es un tratamiento selectivo para nios con dermatitis atpica grave,
mayores de 7 aos, que no han respondido al tratamiento conven-
cional. La exposicin al sol debe hacerse con los cuidados conocidos
solo en nios mayores de 2 aos. Debe ser por la tarde, durante poco
tiempo y aumentar la exposicin de forma progresiva.
La fototerapia en las unidades especializadas estara indicada an-
tes de utilizar frmacos ms agresivos como los inmunosupresores o
inmunomoduladores sistmicos. Se administra 3 veces a la semana, a
das alternos, durante 1 o 2 minutos por sesin y durante un mximo
de 3 meses.
Existe una gran diversidad de tipos de aplicacin y gran variacin
de protocolos. Su uso se limitar a casos refractarios, debe ser muy
cuidadoso y llevado solamente a cabo por centros especializados y
dermatlogos expertos.
INMUNOTERAPIA FRENTE A ALERGENOS
La dermatitis atpica es una de las primeras manifestaciones de
alergia en los nios atpicos (Fig. 16). Muchos nios con dermatitis
atpica grave tienen sensibilizacin, es decir, anticuerpos IgE espec-
cos frente a neumoalergenos o alimentos (polen, caros, hongos,
huevo, leche) sin clnica respiratoria, digestiva o general. Si un nio
con dermatitis atpica tiene adems manifestaciones clnicas de
alergia respiratoria (asma) y se detecta alergia a neumoalergenos
(caros, plenes, hongos), debe hacerse inmunoterapia especca
frente al alergeno responsable de la clnica respiratoria. En el mo-
mento actual no hay indicacin de inmunoterapia frente alergenos
en la dermatitis atpica aislada.
12. Otros tratamientos
0 1 3 7
Dermatitis atpica
Asma
Rinitis alrgica
E
n
f
e
r
m
e
d
a
d

a
l
r
g
i
c
a
Edad en aos
Alrgia alimentaria
FIGURA 16. Evolucin tpica de las enfermedades alrgicas en el nio.
OTROS TRATAMIENTOS
Los expertos que han participado en la redaccin de esta gua, no
recomiendan la utilizacin de tratamientos alternativos (homeopata,
naturopata, ergoterapia, probiticos, prebiticos, aceites esenciales
en la dieta, etc.) por la ausencia de datos que certiquen su inocuidad
y su ecacia.
Una reciente revisin de la Cochrane concluye que los probiti-
cos no son efectivos para el tratamiento de la dermatitis atpica en
nios.
Las tcnicas de relajacin parecen mejorar la gravedad clnica y
mejoran la calidad de vida de los nios con dermatitis atpica.
51
En la prolaxis de las enfermedades alrgicas de los nios con
dermatitis atpica se establecen las pautas de conducta para evitar
la aparicin de enfermedades alrgicas respiratorias, digestivas o
alimentarias en edades posteriores de la vida, ya que la dermatitis
atpica es una de las primeras manifestaciones de alergia en los
nios, que pueden presentar en el futuro, con ms frecuencia de la
poblacin que no padece dermatitis atpica, otras enfermedades
alrgicas.
La prolaxis de las enfermedades alrgicas, en general, se es-
tructura en:
PROFILAXIS PRIMARIA
Consiste en evitar la aparicin de las enfermedades alrgicas des-
de el momento del nacimiento.
Esto es sumamente difcil dado que no es posible predecir, dada
la herencia polignica de las enfermedades alrgicas, qu nios na-
cern con esta predisposicin. La dieta de la madre gestante durante
el segundo trimestre de la gestacin parece que podra prevenir la
sensibilizacin alimentaria prenatal del feto. En el momento actual no
hay evidencia de poder realizar una prolaxis con seguridad mediante
dietas en la madre gestante, por lo que se recomienda durante el
embarazo una dieta sana, equilibrada y sin abusar de algn alimento
en concreto.
PROFILAXIS SECUNDARIA
Consiste en evitar la sensibilizacin precoz a alergenos alimentarios
y neumoalergenos. En este sentido, la lactancia materna protege de la
aparicin de enfermedades alrgicas y de enfermedades infecciosas.
El nio genticamente predispuesto en un ambiente con estmulos
adecuados, que recibe lactancia materna, estar protegido durante un
tiempo de la aparicin de enfermedades alrgicas, pero ms adelante
13. Prolaxis de la dermatitis
atpica
presentar estas enfermedades, por lo que la lactancia materna alarga
el perodo de aparicin de las enfermedades alrgicas.
En un nio con componente hereditario de riesgo atpico, que
an no ha presentado lesiones de dermatitis atpica, las recomenda-
ciones aceptadas por los expertos son: introducir tarde los alimentos
ricos en protenas (el huevo despus del ao, los frutos secos y maris-
cos a partir de los 3-4 aos y de forma lenta, y un alimento cada vez
y con observacin de la tolerancia). Lo que corrobora el Cochrane
Skin Group, tras una revisin del tema, indicando tambin que los
lactantes con sospecha de alergia al huevo e IgE especca positiva,
se pueden beneciar de una dieta de eliminacin del huevo.
A pesar de lo expuesto, no hay evidencias ni estudios randomiza-
dos que demuestren que el retrasar los alimentos ricos en protenas
prevenga de la aparicin de dermatitis atpica.
Se especula que, cuando la inmunidad es ms inmadura, antes
de los 2 aos, las protenas alimentarias alergnicas pasan fcilmente
la barrera digestiva; en el nio genticamente predispuesto, esti-
mula la desviacin del sistema inmunolgico hacia la produccin
de anticuerpos de clase IgE y facilita la presentacin clnica de las
enfermedades alrgicas.
Una vez que la inmunidad del nio madura, el paso de antgenos
alimentarios y la estimulacin del sistema inmunolgico son ms
difciles.
En conjunto, si no hay evidencias clnicas de relacin causa-efecto,
de la ingesta de un alimento con el nuevo brote de la dermatitis
atpica, se recomienda una dieta normal con observacin de las
reacciones tras la ingesta de nuevos alimentos, sobre todo de aque-
llos que tienen un alto contenido proteico (frutos secos, pescados,
marisco, etc.).
En cualquier caso, como la DA es una enfermedad pluricausal,
la eliminacin del alergeno es solamente un tratamiento de apoyo,
por lo que no se debe olvidar el tratamiento farmacolgico y de
mantenimiento.
Seguramente todos los enfermos de DA y sus familiares se pue-
den beneciar de una educacin sanitaria sobre su enfermedad y de
apoyo psicolgico, variable en proporcin al grado de afectacin e
impacto, que incluso puede implicar tambin a los servicios sociales.
Para ello cuentan con la Asociacin de Familiares y Pacientes de
Dermatitis Atpica (ADEA) donde pueden encontrar informacin de-
tallada y actualizada sobre la enfermedad (www.adeaweb.org).
53
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