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Centro Biomdico
Faculdade de Enfermagem
Caroline de Deus Lisboa
Preparo e administrao de medicamentos por sondas em
pacientes que recebem nutrio enteral
Rio de Janeiro
2011
Caroline de Deus Lisboa
Preparo e administrao de medicamentos por sondas em pacientes que
recebem nutrio enteral
Dissertao apresentada, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre,
ao Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. rea de concentrao:
Enfermagem, Sade e Sociedade.
Orientadora: Prof.
a
Dra.Lolita Dopico da Silva
Rio de Janeiro
2011
CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB/B
Autorizo, apenas para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial
desta dissertao, desde que citada a fonte.
_________________________ _____________________
Assinatura Data
L769 Lisboa, Caroline de Deus.
Preparo e administrao de medicamentos por sondas em
pacientes que recebem nutrio enteral / Caroline de Deus Lisboa. -
2011.
144 f.
Orientadora: Lolita Dopico da Silva.
Dissertao (mestrado) Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Faculdade de Enfermagem.
1. Enfermagem de tratamento intensivo. 2. Medicamentos -
Administrao. 3. Alimentao enteral. 4. Cateteres. 5. Erros de
medicao (Enfermagem). I. Silva, Lolita Dopico da. II.
Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Faculdade de
Enfermagem. III. Ttulo.
CDU
614.253.5
Caroline de Deus Lisboa
Preparo e administrao de medicamentos por sondas em pacientes que
recebem nutrio enteral
Dissertao apresentada, como requisito
parcial para obteno do ttulo de Mestre,
ao Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. rea de concentrao:
Enfermagem, Sade e Sociedade.
Aprovada em 02 de maro de 2011.
Banca Examinadora:
_________________________________________
Prof. Dra.Lolita Dopico da Silva (Orientadora)
Faculdade de Enfermagem da UERJ
_________________________________________
Prof. Dra.Guacira Corra de Matos
Faculdade de Farmcia UFRJ
_________________________________________
Prof. Dra.Norma Valria Dantas de Oliveira Souza
Faculdade de Enfermagem da UERJ
Rio de Janeiro
2011
DEDICATRIA
Aos meus pais, Clementina e Samuel, que me educaram, conduziram e
apoiaram, sem medir esforos durante a construo da minha formao. A vocs
dedico cada uma das minhas conquistas.
AGRADECIMENTOS
Deus, criador do universo. Foi a permisso divina que me proporcionou
crescer e ajudar os que necessitam dos meus cuidados.
Casa de Caridade Maria de Nazareth, por todos os anos de ensinamentos,
pela compreenso, pelo amor, carinho e por me ensinar um dos caminhos que
levam Deus. Obrigada por tudo.
minha famlia, meus irmos Andr e Daniela. Dani, obrigada pela ajuda
sempre nos momentos mais difceis, muito bom saber que posso contar com
vocs.
Aos meus sobrinhos: Samuel, Gabriela, Henrique e Helosa. Vocs so a
alegria da minha vida. Obrigada por tornar tudo mais divertido!
minha orientadora Prof. Dra. Lolita Dopico da Silva. Admiro sua fora,
perseverana uma enfermagem qualificada. Conviver contigo foi um aprendizado e
sobretudo reconhecer um ser humano fraterno na figura de um professor.
amiga Dbora Enes que compartilhou todos os momentos dessa
importante etapa. Muito obrigada pela compreenso, por me aturar nos
momentos tensos pr-orientao. Valeu chefe!
Aos amigos Belchior Barreto e Flvia Giron Camerini, obrigada por toda
ajuda, amizade e apoio incondicional no meu crescimento acadmico.
s equipes de enfermagem do CTI.
preciso ser forte para darmos continuidade a um ideal, e ns somos fortes
Dr Napoleo Laureano
RESUMO
LISBOA, Caroline de Deus. Preparo e administrao de medicamentos por sondas em
pacientes que recebem nutrio enteral. 2011. 144f. Dissertao (Mestrado em
Enfermagem) Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, 2011.
O objeto de estudo foi o preparo e a administrao de medicamentos por cateter pela
enfermagem em pacientes que recebem nutrio enteral. O objetivo geral foi investigar o
padro de preparo e administrao dos medicamentos por cateter em pacientes que
recebem nutrio enteral concomitante. Os objetivos especficos foram apresentar o perfil
dos medicamentos preparados e administrados de acordo com a possibilidade de serem
administrados por cateter enteral e avaliar o tipo e a freqncia de erros que ocorrem no
preparo e administrao de medicamentos por cateter. Tratou-se de uma pesquisa com
desenho transversal de natureza observacional, sem modelo de interveno. Foi
desenvolvida em um hospital do Rio de Janeiro onde foram observados tcnicos de
enfermagem preparando e administrando medicamentos por cateter na Unidade de Terapia
Intensiva. Foram observadas 350 doses de medicamentos sendo preparados e
administrados. Os grupos de medicamentos prevalentes foram os que agem no Sistema
Cardiovascular Renal com 164 doses (46,80%), seguido pelos que agem no Sistema
Respiratrio e Sangue com 12,85% e 12,56% respectivamente. Foram encontrados 19
medicamentos diferentes do primeiro grupo, dois no segundo e cinco no terceiro. As
categorias de erro no preparo foram triturao, diluio e misturas. Encontrou-se uma taxa
mdia de 67,71% no preparo de medicamentos. Comprimidos simples foram preparados
errados em 72,54% das doses, e todos os comprimidos revestidos e de liberao
prolongada foram triturados indevidamente entre slidos a categoria de erro prevalente foi
triturao com 45,47%, preparar misturando medicamentos foi um erro encontrado em
quase 40% das doses de medicamentos slidos. A triturao insuficiente ocorreu em
73,33% das doses de cido flico, do cloridrato de amiodarona (58,97%) e bromoprida
(50,00%). A mistura com outros medicamentos ocorreu em 66,66% das doses de
bromoprida, de besilato de anlodipina (53,33%), bamifilina (43,47%), cido flico (40,00%) e
cido acetilsaliclico (33,33%). Os erros na administrao foram ausncia de pausa e
manejo indevido do cateter. A taxa mdia de erros na administrao foi de 32,64%,
distribudas entre 17,14% para pausa e 48,14% para manejo do cateter. A ausncia de
lavagem do cateter antes foi o erro mais comum e o mais incomum foi no lavar o cateter
aps a administrao. Os medicamentos mais envolvidos em erros na administrao foram:
cloridrato de amiodarona (n=39), captopril (n=33), cloridrato de hidralazina (n=7), levotiroxina
sdica (n=7). Com relao lavagem dos cateteres antes, ela no ocorreu em 330 doses de
medicamentos. O preparo e administrao inadequados de medicamentos podem levar
perdas na biodisponibilidade, diminuio do nvel srico e riscos de intoxicaes para o
paciente. Preparar e administrar medicamentos so procedimentos comuns, porm
apresentou altas taxas de erros, o que talvez reflita pouco conhecimento desses
profissionais sobre as boas prticas da terapia medicamentosa. Constata-se a necessidade
de maior investimento de todos os profissionais envolvidos, mdicos, enfermeiros e
farmacuticos nas questes que envolvam a segurana com medicamentos assim como
repensar o processo de trabalho da enfermagem.
Palavras-chave: Enfermagem. Segurana. Medicao. Nutrio enteral.
ABSTRACT
This studys object was the medications preparation and administration by
nursing probes in patients receiving enteral nutrition. The overall objective was to
investigate the preparation pattern and drugs administration through tubes in patients
receiving concomitant enteral nutrition. The specific objectives were to present the
medications profile prepared and administered in accordance with the possibility to
be administered by enteral probes and assess the errors type and frequency that
occur in the medicines preparation and administration by probes. This was a cross-
sectional survey of the observational nature without intervention model. It was
developed in a hospital in Rio de Janeiro city, Brazil, observing practical nurses
preparing and administering medications through tubes in the Intensive Care Unit.
We observed the preparation of 350 medicines doses and subsequent administration
to the patients. The prevalent drug groups were those acting on Cardiovascular
Renal System with 164 doses (46.80%), followed by those acting on the Respiratory
System and Blood with 12.85% and 12.56% respectively. We found 19 different
drugs from the first group, two from the second group, and five in the third one. The
error categories in the preparation were milling, mixi ng and dilution. We found a
mean rate of 67.71% in medication preparation. Simple tablets were prepared by
wrong way in 72.54% of the doses and all coated tablets and those of extended
release were crushed incorrectly. Among solids, the prevalent error category was
milling with 45.47%. The preparation by mixing drugs was an error in almost 40%
from the solid drugs doses. The insufficient grinding occurred in 73.33% from the folic
acid doses, amiodarone hydrochloride (58.97%), and from bromopride (50.00%).
Mixing with other drugs occurred in 66.66% from bromopride doses, amlodipine
besylate (53.33%), bamifilina (43.47%), folic acid (40.00%), and acetylsalicylic acid
(33.33 %). The administration errors were no breaks and improper probe handling.
The average errors rate of administration was 32.64%, being 17.14% for pause and
48.14% for the probe handling. Failure to wash the probe before administration was
the most common mistake and not to wash the probe after that was the most
unusual. The drugs most commonly involved in errors in the administration were
amiodarone hydrochloride (n=39), captopril (n=33), hydralazine hydrochloride (n=7),
and levothyroxine sodium (n=7). In 330 medication dosages, the probes were not
washed, before the administration. The drugs inadequate preparation and
administration can lead to losses in bioavailability, decreased serum levels, and risk
of patient poisoning. Preparing and administering medications is a common
procedure but showed high error rates, maybe reflecting little knowledge from these
professionals about the best practices in drug therapy. There is a need for greater
investment by all involved professionals, doctors, nurses, and pharmacists on issues
involving the drug safety and rethink the process of nursing work.
Keywords: Nursing. Safety. Medication. Enteral nutrition.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Gral e pistilo.....................................................................................
Algoritmo de Naysmith e Nicholson para a deciso de
administrao de medicamentos por sonda....................................
Medicamentos slidos sendo triturados segundo as boas
prticas............................................................................................
Gral e pistilo de plstico utilizado para tritura de medicamentos
na UTI..............................................................................................
Tcnica de Enfermagem triturando medicamentos slidos de
forma inadequada............................................................................
Smbolo de impossibilidade de tritura do medicamento..................
Dose unitria de slidos orais no triturveis com a etiqueta no
triturar.............................................................................................
Medicamento em dose individualizada dispensados pela farmcia
UTI................................................................................................
33
34
102
103
103
112
112
113
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1
Grfico 2
Grfico 3
Grfico 4
Grfico 5
Distribuio do nmero de doses dos medicamentos slidos.
(n=322)..........................................................................................
Distribuio forma farmacutica dos medicamentos lquidos.
(n=28)............................................................................................
Medicamentos prevalentes para administrao por cateter na
UTI. ..............................................................................................
Distribuio do erro por forma farmacutica slida. UTI. 2010.
(n=322)..........................................................................................
Erros no preparo de medicamentos lquidos. UTI. 2010. (n=28)..
70
71
73
76
78
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Quadro 2
Quadro 3
Quadro 4
Quadro 5
Quadro 6
Quadro 7
Quadro 8
Quadro 9
Quadro 10
Quadro 11
Quadro 12
Quadro 13
Quadro 14
Quadro 15
Quadro 16
Quadro 17
Quadro 18
Quadro 19
Quadro 20
Estudos correlatos..........................................................................
Nomes qumicos, genrico e comercial do medicamento..............
Tcnicas para preparo de medicamentos por cateteres................
Medicamentos com pH menor do que 3,5......................................
Compostos que deveriam ser ingeridos em jejum..........................
Interaes frmaco-alimento clinicamente significantes................
Graus de Recomendaes.............................................................
Preparo errado de acordo com a apresentao do medicamento.
Administrao errada de medicamento..........................................
Probabilidade do erro no preparo e Odds Ratio para forma de
apresentao..................................................................................
Distribuio das taxas de erros por categoria.(n=350)...................
Distribuio das categorias de erro no preparo por dose de
medicamentos................................................................................
Medicamentos que foram preparados juntos.................................
Distribuio dos erros no preparo por medicamentos
prevalentes. (n=214).......................................................................
Distribuio dos erros por doses na administrao. (N=350).........
Medicamentos administrados sem pausa......................................
Medicamentos prevalentes administrados sem lavar o cateter
antes...............................................................................................
Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes.....................................................................................
Medicamentos prevalentes na forma slida e as alternativas na
forma lquida. .................................................................................
Valores do pH ao longo do tubo digestivo. ....................................
27
30
36
37
39
40
43
53
54
74
74
76
77
79
81
82
82
92
105
107
Quadro 21
Quadro 22
Quadro 23
Quadro 24
Apresentaes que no devem ser trituradas................................
Formas farmacuticas que no devem ser trituradas....................
Exemplos de produtos na forma de slidos orais de liberao
prolongada disponveis no mercado brasileiro...............................
Repercusso da ausncia de pausa da NE na administrao de
medicamentos................................................................................
108
110
111
125
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Tabela 5
Caracterstica dos pacientes UTI. RJ. 2010. (n=39)........................
Caractersticas da Terapia de Nutrio Enteral. UTI. RJ. 2010. (n
= 39)................................................................................................
Forma farmacutica dos medicamentos UTI. RJ. 2010. (n =
350).................................................................................................
Distribuio das doses por grupo medicamentoso. UTI. RJ. 2010.
(n=350)............................................................................................
Distribuio dos medicamentos predominantes. UTI. RJ. 2010. (n
= 350)..............................................................................................
66
68
69
71
72
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APACHE
ANVISA
ASPEN
AVE
COEP
DCB
DCI
DM
DP
DPOC
EPI
F
HAS
IAM
INR
KCl
JACHO
OMS
OD
NE
PEG
pH
PVC
RENAME
RP
RJ
SCVR
SD
SOS
SPSS
SN
Acute Physiology and Chronic Health Evalution
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Sociedade Americana de Nutrio Enteral e Parenteral
Acidente Vascular Enceflico
Comisso de tica em Pesquisa
Denominao Comum Brasileira
Denominao Comum Internacional
Diabetes Mellitus
Desvio padro
Doena pulmonar obstrutiva crnica
Equipamento de proteo individual
French units
Hipertenso Arterial Sistmica
Infarto agudo do miocrdio
Relao normalizada internacional
Cloreto de potssio
Join Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
Organizao Mundial de Sade
Odds Ratio
Nutrio enteral
Percutaneus endoscopic gastrostomi
Potencial hidrogeninico
Cloreto de polivinil
Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
Razo de prevalncia
Rio de Janeiro
Sistema Cardiovascular e Renal
Sistema Digestrio
Socorro
Statistical Package for the Social Sciences
Servio noturno
SNC
SR
SR2
TGI
TNE
UERJ
UTI
Sistema Nervoso Central
Sistema Respiratrio
Sub Reitoria
Trato Gastrintestinal
Terapia de Nutrio Enteral
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Unidade de Terapia Intensiva
LISTA DE SMBOLOS
<
>
%
Marca registrada
Menor que
Maior que
Menor ou igual
Maior ou igual
Mais ou menos
Porcentagem
SUMRIO
1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
3.1
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.3
4
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2
4.2.1
INTRODUO............................................................................................
REVISO DE LITERATURA......................................................................
Aspectos gerais dos medicamentos e sua ao...................................
Preparo dos medicamentos por cateteres............................................
Administrao dos medicamentos por cateteres..................................
Nutrio Enteral e cateteres de alimentao enteral............................
METODOLOGIA.........................................................................................
Tipo de estudo e variveis.......................................................................
Local da Pesquisa.....................................................................................
Populao envolvida................................................................................
Clculo amostral.......................................................................................
Tcnica e instrumento para coleta de dados........................................
Cuidados ticos........................................................................................
Coleta de dados.........................................................................................
Organizao e tratamento dos dados.....................................................
Conceitos adotados no estudo...............................................................
RESULTADOS............................................................................................
Medicamentos preparados e administrados por cateteres em
pacientes na UTI........................................................................................
Freqncia dos erros no preparo de medicamentos por cateter......
Erros entre formas farmacuticas slidas.................................................
Erros entre formas farmacuticas lquidas................................................
Distribuio dos erros no preparo por medicamentos prevalentes.............
Freqncia dos erros na administrao de medicamentos.................
DISCUSSO...............................................................................................
Caractersticas dos medicamentos administrados por cateteres........
Formas farmacuticas slidas.....................................................................
Forma farmacutica lquida.........................................................................
Grupos e medicamentos prevalentes.........................................................
Erros no preparo de medicamentos pela enfermagem.........................
Triturao....................................................................................................
18
30
30
32
38
45
52
52
55
56
57
59
60
60
61
63
66
69
74
75
78
79
81
84
84
85
89
97
101
101
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.2
4.2.3
4.2.3.1
4.3
4.3.1
4.3.2
5
Triturao Insuficiente................................................................................
Triturao Indevida.....................................................................................
Misturas......................................................................................................
Diluio........................................................................................................
Forma farmacutica lquida.........................................................................
Erros na administrao de medicamentos pela enfermagem..............
Pausa..........................................................................................................
Manejo dos cateteres.................................................................................
CONSIDERAES FINAIS........................................................................
REFERNCIAS...........................................................................................
APNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido.....................
APNDICE B Instrumento de coleta de dados........................................
APNDICE C Banco da freqncia dos medicamentos utilizados na
UTI (n=350).................................................................................................
ANEXO A Parecer do Comit de tica ...................................................
ANEXO B Carta de Autorizao Institucional..........................................
104
106
114
117
117
121
121
126
131
134
140
141
142
143
144
18
INTRODUO
Segurana no preparo e administrao de medicamentos por cateter
Caracterizao do problema
Esta pesquisa teve como temtica o manejo da terapia medicamentosa pela
enfermagem sob a tica da segurana dos pacientes hospitalizados. O objeto de
pesquisa que se estudou foi o padro de preparo e a administrao de
medicamentos por cateteres pela enfermagem em pacientes que recebem
concomitante infuso de nutrio enteral (NE).
Medicamento, segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA)
produto farmacutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profiltica,
curativa, paliativa ou para fins de diagnstico
1
.
Os medicamentos tm sido utilizados com o objetivo de salvar vidas e
melhorar a condio fsica e psicolgica das pessoas. No entanto, a utilizao
incorreta dos medicamentos tem sido demonstrada pelo grande nmero de danos
causados aos pacientes que vo desde sua administrao errada, a sua no
administrao, podendo inclusive ocorrer at a morte, o que torna a administrao
segura e precisa de medicamentos uma das mais importantes responsabilidades do
profissional de enfermagem
2
.
No Brasil a ANVISA adotou o documento Uso Racional de Medicamentos
como uma forma de melhorar as condutas relacionadas aos medicamentos, visto
que so os recursos teraputicos mais frequentemente custo-efetivos
3
. Este
documento informa que o uso racional ocorre quando o paciente recebe o
medicamento certo sua necessidade clnica, na dose e posologia exata, por um
perodo de tempo adequado e ao menor custo para si e para a comunidade
3
. Os
enfermeiros devem levar em considerao questes referentes ao preparo e
administrao de medicamentos de forma adequada em especial nos pacientes que
recebem concomitantemente nutrio enteral para o uso Racional dos
medicamentos.
19
O preparo e a administrao de medicamentos representam uma prtica
comum em qualquer instituio de sade. Entretanto esta prtica reveste-se de
importncia na medida em que exige dos profissionais envolvidos conhecimentos
sobre o mecanismo de ao dos medicamentos e os possveis efeitos colaterais
para que ocorra de forma segura e livre de riscos.
Os pacientes de terapia intensiva, em grande parte, recebem nutrio enteral
atravs de cateteres. A terapia de nutrio enteral pode ser definida como conjunto
de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado
nutricional do paciente por meio de Nutrio Enteral
4
.
freqente que estes pacientes que recebem nutrio enteral por dispositivos
como os cateteres tambm recebam medicamentos por esta via, o que s vezes
pode trazer complicaes como a obstruo do cateter, ou outros problemas como a
interao entre o frmaco e a nutrio enteral, podendo levar a mudanas no efeito
teraputico esperado do medicamento.
Na maioria dos hospitais ainda no se observa condutas especficas para as
particularidades do preparo e administrao de medicamentos por sondas. Os
medicamentos so manipulados pela equipe de enfermagem, (pois na maioria das
instituies as medicaes no vm preparadas pela farmcia hospitalar) na maior
parte das vezes, sob a forma slida.
Assim, freqente que a enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
ao preparar medicamentos, primeiramente separe os medicamentos escrevendo os
nomes em uma fita de acordo com os horrios que foram aprazados previamente.
Os medicamentos slidos como: comprimidos simples, comprimidos com
revestimento que devem ser administrados por cateteres, so colocados em um
recipiente chamado de socador que tem nome tcnico gral
5
. Ento os
medicamentos que devem ser administrados no mesmo horrio so colocados no
socador, triturados e em seguida se acrescenta 20 ml de gua filtrada. Os
medicamentos de apresentao slida so diludos em gua filtrada e administrados
pela sonda. No existe uma preocupao se aquele medicamento ao ser triturado,
ter garantida sua propriedade farmacolgica, se a diluio com soluo
adequada, ou se o medicamento est sendo administrado em local correto para sua
melhor absoro, (estmago ou duodeno).
Sabe-se que cateteres com posicionamento gstrico vo favorecer a
absoro de frmacos dependentes de potencial hidrogeninico (pH) cido, do
20
mesmo modo que os posicionados no intestino vo favorecer a absoro de
frmacos dependentes de pH alcalino
6
.
Os profissionais na maior parte das UTIs que preparam e administram
medicamentos por cateteres so os tcnicos de enfermagem. No momento da
administrao dos medicamentos, a grande preocupao se d na possibilidade de
obstruo dos cateteres. Por isso cateteres so lavados sempre aps a
administrao dos medicamentos. Nem sempre se considera se poderia haver
interferncias do medicamento na Terapia de Nutrio Enteral, ou se os
componentes da Nutrio Enteral de alguma forma interagem com o medicamento e
assim diminuindo sua eficcia teraputica.
Os cateteres so lavados com o propsito principal de prevenir a sua
obstruo, e no tanto com o intuito de evitar uma possvel interao entre
medicamentos e a nutrio enteral, preocupao que se reflete quando os tcnicos
de enfermagem levam para o leito do paciente duas seringas, uma contendo uma
soluo do medicamento diludo e outra seringa para lavar o cateter aps a
administrao dos medicamentos. A interrupo da nutrio enteral para
administrao dos medicamentos s acontece no momento da administrao dos
medicamentos o que pode tambm levar potenciais interaes entre
medicamentos e nutrio enteral.
A prtica de preparo e administrao de medicamentos por cateteres se
realizada de forma incorreta gera conseqncias para os pacientes, para
enfermagem e para a instituio. Um preparo errado de um medicamento, por
exemplo, abertura de cpsulas de medicamento de liberao lenta, pode levar a
prejuzos ao paciente, pois um medicamento com forma farmacutica desenvolvida
para liberar o princpio ativo de forma lenta, neste caso, exposto e administrado
pelo cateter. O prejuzo sofrido pelo paciente a exposio ao princpio ativo do
medicamento em um s momento, como por exemplo, o medicamento Adalat
Retard
d
e
d
o
s
e
s
Medicamentos
Medicamentos prevalentes para administrao por cateter na
UTI.
cloridrato de amiodarona
(n=39)
captopril (n=33)
besilato de anlodipino
(n=30)
acetilcistena (n=23)
bamifilina (n=23)
cido flico (n=15)
xarope de KCl (n=12)
cido acetilsaliclico (n=12)
bromoprida (n=12)
cloridrato de rivastigmina
(n=11)
74
3.2 Frequncia dos erros no preparo de medicamentos por cateter
Encontrou-se uma taxa de 67,71% de doses preparadas erradas
considerando medicamentos em ambas as apresentaes. A distribuio deu-se da
forma como se encontra no Quadro 10.
Medicamento
PREPARO
Total
Probabilidade %
OR (IC 95%) RP (IC 95%) p-valor
certo errado certo errado
Lquido 10 18 28 2,88 5,19 1 1
0,71 (*)
Slido 103 216 319 29,68 62,25 1,17 (0,52 - 2,61) 1,11 (0,64 - 1,93)
Total 113 234 347 32,56 67,44
Quadro 10 Probabilidade do erro no preparo e Odds Ratio para forma de
apresentao.
Legenda: (*) Teste Qui-quadrado
Nota: p- valor: a probabilidade de obter um valor da estatstica amostral de teste no mnimo to
extremo como o que resulta dos dados amostrais, na suposio de a hiptese nula ser
verdadeira
36
. Quando o valor P for no mximo igual ao nvel de significncia , a hiptese nula
ser rejeitada, quando o valor P for maior que o valor a hiptese nula no rejeitada. O valor
do nvel de significncia 0,05.
OR (IC 95%) = odds ratio (OR) por tipo de medicamento (intervalo de confiana em nvel de
95%). RP (IC 95%) = razo de prevalncias (RP) por tipo de medicamento (intervalo de
confiana em nvel de 95%).
Considerando a forma farmacutica do medicamento, o numero de doses
com erro foi equitativo com 67,70% e 67,85% para slidos e lquidos
respectivamente gerando um total de doses preparadas erradas de 67,71% entre os
53 medicamentos diferentes.
Por outro lado, considerando as trs categorias de erros na fase do preparo:
triturao, mistura e diluio, a distribuio das taxas de erros por essas categorias
se encontram no Quadro 11.
.
Categoria de erro
F.Farmacutica triturao misturas diluio
n % n % n %
slida (n=322) 146 45,47 126 39,25 00 00
liquida (n=28) NA NA 0 0 19 67,85
Quadro 11. Distribuio das taxas de erros por categoria (n=350)
Nota: Categoria de erro: cada dose preparada podia apresentar erro em mais de uma categoria
75
Como consta no Quadro 11 a taxa de erro da categoria triturao foi de
45,47% distribuda entre tritura insuficiente (39,87%) e indevida (5,6%), seguida de
misturas (39,25%) para medicamentos slidos. Entre as formas farmacuticas
liquidas houve somente um tipo de erro que foi o de diluio (67,85%).
Optou-se neste estudo pela apresentao em separado da distribuio dos
erros entre medicamentos slidos e lquidos atravs das distintas categorias
previstas na pesquisa. Essa apresentao se encontra a seguir.
3.2.1. Erros entre formas farmacuticas slidas.
Como j foi exposto na metodologia para cada dose preparada e administrada
havia somente duas possibilidades, certo ou errado. Os erros foram organizados nas
categorias (de acordo com a matriz apresentada na metodologia) triturao, diluio
e misturas que tiveram por sua vez as taxas medidas por separado.
A categoria triturao foi considerada somente para medicamentos com
forma farmacutica slida e considerou se a tritura foi insuficiente ou indevida.
Triturao insuficiente significou triturar sem virar p fino e indevida quando houve
triturao de medicamentos que no poderiam ter sofrido esse processo.
A categoria misturas, em todas as apresentaes se refere ao fato do
tcnico ter preparado dois ou mais medicamentos juntos.
Entre as formas farmacuticas slidas foram encontrados: comprimido
simples, comprimido revestido, comprimido de liberao controlada, cpsula de
gelatina dura, cpsula de gelatina mole e p. As taxas de erros no preparo de
medicamentos slidos esto no Grfico 4
76
Grfico 4 - Distribuio do erro por forma farmacutica slida. UTI. 2010. (n=322)
A distribuio das taxas de erro no preparo dos medicamentos slidos se
encontra no Quadro 12.
Slidos
triturao(n=146) misturas(n=126) diluio(n= 0)
n=218 insuficiente indevida
P=67,7% n % n % n % n %
Comp. Simples (n=255) 128 50,19 NA NA 102 40 0 0
Cp. Gel. Dura (n=31) 0 0 6 19,35 9 29,03 0 0
P (n=23) NA NA NA NA 9 39,13 0 0
Comp. Libe. Cont. (n=2) 0 0 2 100 2 100 0 0
Comp. Revest. (n=10) NA NA 10 100 4 40 0 0
Lquidos
misturas diluio(n=19)
n= 19 n % n %
P=67,85% emulsoes (n=3) 0 0 3 100
xarope (n=16) 0 0 15 93,75
Quadro 12 Distribuio das categorias de erro no preparo por dose de
medicamentos
Legenda: NA No se aplica
Taxa de erro no preparo de medicamentos slidos. UTI 2010
0 50 100 150 200 250 300 350
Comp. Revestido
Comp. Liberao controlada
Comp. Simples
P
Cp. Gelatina dura
Cp. Gelatina mole
total
F
o
r
m
a
f
a
r
m
a
c
u
t
i
c
a
DOSES DOSES COM ERRO TAXA DE ERRO %
77
Foram encontrados erros em 218 doses de medicamentos slidos e em 19
doses de medicamentos lquidos. Os erros prevalentes de acordo com a forma
farmacutica foram entre os comprimidos simples a tritura insuficiente (50,19%), com
comprimidos revestidos a tritura indevida (100%), com cpsulas de gelatina dura e
p foram misturas (29,03 e 39,13%).
Chama-se ateno para o fato que houve triturao de cpsulas de gelatina
dura, de comprimidos revestidos e cpsula de liberao controlada.
Os dados referentes categoria diluio foram suprimidos do quadro 12, pois
no houve erros para esta categoria j que os tcnicos prepararam os
medicamentos utilizando no mnimo 20 mL de gua filtrada.
O Quadro 13 apresenta a relao de medicamentos que foram preparados
juntos e so erros da categoria misturas, que esto sendo aqui destacados.
Apresentam-se no Quadro 13 os pares de medicamentos preparados juntos
mais de cinco vezes.
Medicamento 1 Medicamento 2 N de doses
besilato de anlodipino bamifilina 7
besilato de anlodipino bromoprida 6
besilato de anlodipino cloridrato de amiodarona 6
besilato de anlodipino acetilcistena 5
cloridrato de amiodarona cido acetilsaliclico 6
bromoprida bamifilina 6
captopril bamifilina 5
acetilcistena bamifilina 5
Quadro 13 - Medicamentos que foram preparados juntos.
Nota: N de doses - Refere-se ao n de vezes que cada par de medicamentos foi
preparado junto.
Foram constatados o preparo do besilato de anlodipino com: bamifilina (n=7),
bromoprida (n=6), cloridrato de amiodarona (n=6) e acetilcistena (n=5).
A bamifilina alm de ser preparada com besilato de anlodipino (n=7) foi
tambm preparada com: bromoprida (n=6), captopril (n=5) e acetilcistena (n=5).
78
3.2.2. Erros entre formas farmacuticas lquidas.
No preparo de medicamentos lquidos s houve erro na categoria diluio.
Do total de 28 doses na apresentao lquida observou-se erro em 19 doses
(67,85%) onde o tcnico no diluiu o medicamento lquido. Os dados se encontram
no Grfico 5.
Grfico 5 - Erros no preparo de medicamentos lquidos. UTI. 2010. (n=28)
Os erros encontrados entre os medicamentos na forma lquida foram entre as
emulses e xaropes.
As doses de xaropes no diludas foram de KCl e as doses de emulses no
diludas foram de leo mineral.
Gotas e solues no apresentaram erros em nenhuma das categorias, por
isso foram suprimidas do grfico.
Erros no preparo de medicamentos lquidos
15;
93,75%
100%
1;
6,25%
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
xaropes (n=16) emulses (n=3)
Diluiu o medicamento
No diluiu o medicamento
79
3.2.3 Distribuio dos erros no preparo por medicamentos prevalentes
Este levantamento teve por finalidade identificar os medicamentos
prevalentes envolvidos em erros, o que se encontra no Quadro 14.
Considerou-se nesta pesquisa medicamento prevalente aquele que foi
manejado em dez doses ou mais.
Medicamento
Tipo de erro
Tritura
insuficiente
Misturas Diluio
N % N % N %
Comp. Simples
cloridrato de
amiodarona (n= 39)
23 58,97 12 30,76 1 2,56
captopril
(n= 33)
13 39,39 06 18,18 2 6,06
bensilato de anlodipino
(n= 30)
13 43,33 16 53,33 03 10
bamifilina
(n=23)
09 39,13 10 43,47 02 8,69
cido flico
(n=15)
11 73,33 06 40 03 20
bromoprida
(n=12)
06 50,00 08 66,66 02 16,66
cido acetilsaliclico
(n= 12)
01 8,33 04 33,33 03 25,00
Cp.gel dura
cloridratro de
rivastigna (n=11)
0 0 03 27,27 0 0
P
acetilcisteina
(n=23)
NA NA 09 39,13 0 0
Lquidos
Xarope de KCl (n=12)
NA NA 0 0 11 91,66
TOTAL 76 35,51 74 34,57 27 12,61
Quadro 14 - Distribuio dos erros no preparo por medicamentos prevalentes
(n=214).
Legenda: NA- No se aplica
Para cloridrato de amiodarona o erro prevalente foi a tritura insuficiente
(58,97%), seguido da mistura com outros medicamentos (30,76%).
No caso do captopril foi a tritura insuficiente (39,39%).
80
J para besilato de anlodipino e bamifilina foi a mistura com outros
medicamentos (53,3) e (43,47%) respectivamente.
Sntese dos erros no preparo:
O total de doses preparadas com algum tipo de erro foi de 67,71%
(237);
Entre apresentaes slidas as doses preparadas com erro foram
67,70% (n=218) e entre lquidas 67,85% (n=19);
Comprimidos simples foram preparados errados em 72,54% das
doses, e todos os comprimidos revestidos e de liberao
prolongada foram triturados indevidamente;
Entre slidos a categoria de erro prevalente foi triturao com
45,47%;
Entre lquidos a nica categoria de erro foi a diluio (no houve)
em 67,85%;
Preparar misturando medicamentos foi um erro encontrado em
quase 40% das doses de medicamentos slidos;
O xarope de KCl no foi diludo em 91,66% das doses;
A triturao insuficiente ocorreu em 73,33% das doses de cido
flico, do cloridrato de amiodarona (58,97%) e bromoprida
(50,00%);
A mistura com outros medicamentos ocorreu em 66,66% das doses
de bromoprida, de besilato de anlodipina (53,33%), bamifilina
(43,47%), cido flico (40,00%) e cido acetilsaliclico (33,33%).
81
3.3 Frequncia dos erros na administrao de medicamentos
Encontrou-se uma taxa mdia geral de 32,64% distribudas entre 17,14% para
a categoria pausa e 48,14% na categoria manejo da sonda. Essas taxas sero
comentadas a partir das categorias.
Deve-se considerar que todos os medicamentos j haviam sido preparados e
estavam em seringas, j diludos para serem administrados, por esse motivo a taxa
de erro foi calculada diretamente a partir das categorias de erro previstas na
administrao e no por doses pois muitos medicamentos estavam misturados na
mesma seringa o que j foi comentado anteriormente.
Na categoria pausa, foram observadas 60 administraes de medicamentos
onde a pausa no aconteceu (intervalo inferior 30 minutos entre a interrupo da
NE e a administrao do medicamento).
A categoria manejo do cateter refere-se ao procedimento de lavar o cateter,
antes, entre e aps a administrao dos medicamentos.
O Quadro 15 apresenta a distribuio dos erros na administrao do
medicamento.
Pausa Manejo do cateter
Taxa mdia
geral
Inexistente Antes Aps
n % n % n %
60 17,14 330 94,28 07 2
Taxa mdia
p/ categoria
17,14% 48,14% 32,64%
Quadro 15 - Distribuio dos erros por doses na administrao. (N=350).
A pausa inexistente aconteceu em 17,14% (n=60) dos medicamentos, porm
o erro prevalente foi no lavar o cateter antes da administrao de medicamentos
(94,28%).
O Quadro 16 apresenta a lista de medicamentos que necessitavam de jejum
relativo e foram administrados sem que houvesse pausa. Neste quadro constam
apenas os medicamentos que apresentaram um n maior ou igual a 3 doses do
medicamento.
82
MEDICAMENTOS SEM PAUSA
cloridrato de amiodarona (n=39) 37
captopril (n=33) 33
cloridrato de hidralazina (n=7) 7
levotiroxina sdica (n=7) 7
digoxina (n=6) 6
omeprazol (n=6) 6
sulfato ferroso (n=6) 6
lactulose (n=4) 4
levodopa+cloridrato de benserazida (n=4) 4
fenitona sdica (n=4) 3
nitrofurantona (n=3) 3
Quadro 16 - Medicamentos administrados sem pausa.
Em relao pausa inexistente ela ocorreu entre 60 doses sendo os
medicamentos prevalentes apresentados no Quadro 17.
O Quadro 17 apresenta os medicamentos prevalentes que foram
administrados sem lavar o cateter antes referentes a categoria manejo do cateter.
Medicamento n
cloridrato de amiodarona(n=39) 37
captopril (n=33) 30
besilato de anlodipino (n=30) 30
acetilcistena (n=23) 21
bamifilina (n=23 ) 22
cido flico (n=15) 13
xarope de KCl (n=12) 12
cido acetilsaliclico (n=12) 12
bromoprida (n=12) 11
cloridrato de rivastigmina (n=11) 10
Quadro 17 - Medicamentos prevalentes administrados sem lavar o cateter antes.
83
Dos medicamentos prevalentes todos tiveram doses administradas sem lavar
o cateter antes o que ocorreu somente em doze (5,71%) das 210 doses de
medicamentos prevalentes. Aponta-se que para besilato de anlodipino, xarope de
KCl e cido acetilsaliclico, todas as doses (100%) foram administradas sem lavar
cateter antes.
Sntese dos erros na administrao:
A taxa mdia geral de erros na administrao de 32,64%
distribudas entre 17,14% para pausa e 48,14% para categoria
manejo do cateter;
Na categoria pausa inexistente foram observadas 60
administraes de doses de medicamentos;
O erro mais comum na administrao foi na categoria Manejo do
cateter foi a ausncia de lavagem do cateter antes da
administrao e o erro mais incomum foi no lavar o cateter aps a
administrao;
Os medicamentos mais envolvidos em erros na administrao
foram: cloridrato de amiodarona (n=39), captopril (n=33), cloridrato
de hidralazina (n=7), levotiroxina sdica (n=7) que so
medicamentos que necessitam de jejum, porm no foram
realizados pelos tcnicos de enfermagem;
Com relao lavagem dos cateteres antes, ela no ocorreu em
330 doses de medicamentos, sendo os medicamentos mais
envolvidos nos erros: cloridrato de amiodarona, captopril, besilato
de anlodipina, acetilcistena, bamifilina, cido flico;
84
4 DISCUSSO
4.1 Caractersticas dos medicamentos administrados por cateteres
Este item abordar os dados sobre as caractersticas dos medicamentos
administrados a partir da forma farmacutica dos medicamentos, grupos e
medicamentos prevalentes.
Apresentaes medicamentosas adequadas a pacientes com dificuldades de
deglutio podem se tornar um desafio na prtica clnica, tanto para os prescritores
como para os que preparam e administram medicamentos por cateteres.
Mesmo garantindo alto grau de absoro, a via parenteral - endovenosa,
intramuscular ou subcutnea - contm potencial para maior risco de complicaes,
desconforto e custo mais elevado, sendo tambm incomum sua utilizao em
tratamentos a longo prazo. Outras vias (transdrmica, bucal, sublingual, retal ou
tpica) embora passveis de uso alternativo da oral, so limitadas pelo nmero de
frmacos disponveis para elas.
A terapia medicamentosa pode ser complicada em pacientes crticos quando
estes usam cateteres que recebem nutrio enteral e medicamentos. Dosagem e
forma de seleo de medicamentos assim como, mtodos de preparo e
administraes adequadas so essenciais em pacientes com alimentao por esta
via.
Embora os pacientes de UTIs possam receber apoio nutricional atravs de
vrias possibilidades, a nutrio oral a preferida por vrios motivos j expostos
sendo a premissa que pacientes com trato gastrintestinal funcionando geralmente
recebam nutrio enteral. A administrao de medicamentos orais atravs do cateter
pode levar a complicaes como obstruo da mesma ou diminuio da atividade do
medicamento.
No entanto, terapia medicamentosa no precisa estar comprometida nos
pacientes que recebem nutrio enteral. Cuidados na seleo e preparao de
formas farmacuticas reduzem as complicaes de administrao de medicamentos.
Flushing ou o procedimento de lavar cateteres com gua e rastreamento de
85
incompatibilidades medicamentosas diminui a incidncia de obstruo do tubo e sua
necessria substituio.
O cotidiano da assistncia a pacientes nas UTIs encontra com regularidade
esta situao, onde cateteres de nutrio tambm se tornam uma via de
administrao de medicamentos. Observa-se, com certa freqncia nesses casos, a
incorreta premissa de que via oral e parenteral so semelhantes no processo
farmacocintico e de biodisponibilidade medicamentosa. Dessa forma h que se
observar regras bsicas para estabelecer a viabilidade do frmaco por esta via
iniciando pela anlise das formas farmacuticas dos medicamentos prescritos
37
.
4.1.1 Formas farmacuticas slidas
Foram encontrados 52 medicamentos diferentes administrados por cateteres
dos quais 47 medicamentos na forma slida (92%) caracterizando notria
predominncia da indicao do prescritor por formas slidas. A relao dos
medicamentos slidos est no APNDICE C.
Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos
22,38
que
levantaram taxas de apresentao dos medicamentos para serem administrados por
formas slidas, que tambm encontraram 95% de formas slidas nas suas
pesquisas.
Esses dados de estudos brasileiros preocupam j que atestam que os
prescritores ainda no atendem recomendao da indicao de, havendo a
possibilidade, substituir a formulao slida por lquida, j que se confirma a elevada
utilizao de formas farmacuticas slidas, principalmente comprimidos simples,
revestidos e cpsulas.
Neste estudo a forma farmacutica administrada por cateter com o maior
nmero de doses foi comprimido simples (72,86%) a partir de 33 medicamentos
diferentes, seguido das doses de cpsula de gelatina dura (9,63%) de sete
medicamentos, a apresentao em p (7,14%) referente a um nico medicamento
(acetilcistena), os comprimidos revestidos em trs medicamentos diferentes
(3,11%), e tambm comprimidos de liberao controlada (0,61%) que foram a
86
galantamina e a trimetazidina, e gelatina mole (0,30%) com um nico medicamento
o ritonavir.
Esses dados coincidem com outras pesquisas brasileiras
7,22,38
que buscaram
saber entre outras questes a prevalncia das formas medicamentosas prescritas
para serem administradas por cateteres.
Uma pesquisa
38
mostrou que as apresentaes mais utilizadas na forma
slida foram comprimidos (71,9%), cpsulas (12,2%), drgeas (9,5%), comprimido
solvel (92,2%), granulado (0,2%), e p (0,8%).
Outro estudo
22
encontrou prevalncia de comprimidos simples (45%),
comprimido revestido (22%), cpsulas (15%), drgea (5%), liberao especial (3%).
Ao analisar os medicamentos slidos para administrao por cateteres uma
pesquisa
7
encontrou que dos 234 medicamentos, 79,9% eram comprimidos, 5,5%
foram drgeas e 14,5 cpsulas.
Os dados deste estudo onde se encontrou para comprimidos simples
(72,86%) so similares aos de Heydrich
38
que encontrou 71,90%, e Lima e Negrini
7
que levantaram 79,90% de comprimidos simples, estando as taxas de Rocha
22
(45%) um pouco mais baixos. De qualquer forma mostram que h uma tendncia em
se prescrever medicamentos slidos do tipo comprimidos simples para
administrao por cateteres.
A forma farmacutica mais utilizada neste estudo foram os comprimidos que
comumente podem ser administrados via cateter. Nesse caso, a lavagem adequada
antes e aps a administrao dos medicamentos garante o sucesso do
procedimento quanto obstruo do cateter.
Relembrando as formas slidas podem ser do tipo comprimido e cpsulas. Os
comprimidos por sua vez podem ser: revestidos, no revestidos, efervescentes,
utilizados dentro da cavidade bocal, sublinguais, pastilhas, gastroresistentes,
multicapsulados e de liberao modificada ou controlada. As cpsulas podem ser:
de envelope duro, envelope mole, gastroresistentes, de libertao modificada ou
controlada.
Como j foi visto administrar medicamentos por cateter deve ser feito de
forma apropriada, pois possvel que ocorram modificaes atravs de diferentes
tipos de interaes podendo levar a uma mudana na biodisponibilidade do princpi o
ativo do medicamento.
87
Os medicamentos de formulao slida ao serem triturados podem
apresentar interao frmaco/cateter, onde na administrao de frmacos por
cateter, o medicamento pode aderir parede do cateter. Neste caso, a quantidade
de substncia ativa que atinge o estmago superior que atinge o compartimento
sanguneo, mas inferior dose administrada, podendo ser subteraputica, a dose
que atinge o compartimento sanguneo.
As partculas que aderem parede do cateter podem reagir com a NE e
ocasionar a obstruo do cateter. comum os materiais no serem quimicamente
inertes. Podem existir interaes entre os medicamentos e as fibras de silicone ou
PVC, razo pela qual a administrao de certos frmacos no pode ser efetuada em
cateteres constitudos por estes materiais.
Outro aspecto a ser relembrado a modificao da farmacocintica e da
biodisponibilidade dos medicamentos aps a abertura da cpsula ou da pulverizao
de comprimidos. A quantidade de princpio ativo depende, a cada instante, da
dinmica das operaes de dissoluo, absoro, distribuio dentro do organismo
e eliminao. correspondente farmacocintica, que representada pela
concentrao sangunea em funo do tempo
39
.
No entanto h que se atentar para o fato de comprimidos simples sempre
necessitarem serem triturados e esse um procedimento que apresenta potencial
para interferir na qualidade da apresentao farmacolgica, produzindo alteraes
nas concentraes sricas dos medicamentos e aumentando o risco de obstrues
dos cateteres. Tambm passvel de ocorrer ao se manipular, a formao de
aerossis podendo colocar quem manipula esses frmacos sob condio de risco de
reaes alrgicas e de teratogenicidade. Cpsulas de liberao lenta ou entrica ou
microencapsulados no deveriam ser trituradas.
Devem ser sempre considerados problemas relacionados farmacocintica
do medicamento como absoro inadequada do frmaco; risco de toxicidade;
reduo da eficcia do medicamento por alterao da forma farmacutica original do
frmaco.
H que se pensar tambm na biodisponibilidade do frmaco que corresponde
quantidade relativa de princpio ativo, absorvido a partir da forma farmacutica que
atinge a circulao sangunea e, a rapidez com que este fenmeno acontece.
A modificao da biodisponibilidade de um medicamento conduz a alteraes
que podem se expressar em:
88
surgimento do efeito teraputico;
A durao do efeito teraputico;
A intensidade do efeito teraputico.
Um exemplo, dado por medicamentos administrados habitualmente em
dose nica e, nestes, o aparecimento rpido da ao procurado (ex.: analgsicos).
Por outro lado, em medicamentos administrados de forma crnica, (como o caso
dos hipotensores), o aparecimento retardado do efeito importante para a obteno
de nveis de equilbrio.
O percentual da biodisponibilidade depende da velocidade e magnitude da
absoro do frmaco e da intensidade da extrao pr-sistmica, ou seja, antes que
a mesma atinja a circulao. Ao se ingerir medicamentos, os mesmos iro passar
pelo sistema porta e conseqentemente pelo fgado, onde iro sofrer o efeito de
primeira passagem, antes de atingirem a circulao sistmica. Assim a quantidade
do frmaco absorvido que atinge a circulao depende, tambm, da frao do
frmaco que metabolizada no fgado. Um exemplo que demonstra um frmaco que
sofre o fenmeno de primeira passagem
40
, pelo fgado o propanolol, pois a dose
intravenosa padro de 5mg, enquanto a dose oral necessria para atingir
concentrao sangunea similar de 40mg a 80mg.
Fatores fsico-qumicos e fisiolgicos influenciam a biodisponibilidade das
formas farmacuticas orais. Entre os fatores fsico-qumicos esto a superfcie das
partculas a serem degradadas, o grau de compresso no momento da tritura, a
hidro ou liposolubilidade do princpio ativo. Entre os fatores fisiolgicos tem-se a
velocidade de esvaziamento do estmago; durao do trnsito intestinal e equilbrio
eletroltico.
Os fatores fsico-qumicos intervm, sobretudo, na etapa de dissoluo do
medicamento dentro do trato digestivo. A abertura da cpsula ou a triturao do
comprimido modifica, portanto, os fatores fsico-qumicos. No acontece a etapa de
dissoluo da capa ou do revestimento do comprimido e, a superfcie de contacto
princpio ativo/suco gstrico muito importante. Portanto, na administrao de
frmacos por cateter os fatores fsico-qumicos so modificados, o que pode levar
modificao de biodisponibilidade e teraputica.
89
4.1.2 Forma farmacutica lquida
As formas farmacuticas lquidas, nesta pesquisa, estiveram presentes em
somente 5 medicamentos (8%) manejados na UTI, sendo o xarope (57%), e as
solues (25%) os prevalentes. O menor nmero de doses foi de medicamentos em
gotas (7%). Os xaropes foram lactulose e KCl, a soluo foi de um nico
medicamento o pidolato de magnsio, as gotas foram de dipirona e a emulso foi a
de leo mineral. A relao dos medicamentos lquidos est no apndice I.
Este dado est abaixo de outros estudos brasileiros encontrados.
Um estudo
41
encontrou 17% dos medicamentos na forma lquida, sendo
solues orais (9,30%), suspenses (2.50%), gel oral (1,5%), outro
22
evidenciou
dentre as formas farmacuticas lquidas presentes no guia hospitalar uma
percentagem de: gel oral (14,3%), gotas (14,3%), suspenso oral (42,9%), xarope
(14,3%), soluo oral (14,3%).
Uma pesquisa
7
encontrou 5% de medicamentos lquidos distribudos em
xarope (n=16) e solues (n=7).
Uma publicao
42
encontrou somente 3% dos medicamentos na forma liquida
em hospital de Dourados em pacientes que recebiam NE e medicamentos por
cateter.
Os dados mostram que apesar das recomendaes j descritas em literatura
ainda se faz uso de medicamentos viscosos e hiperosmolares como os xaropes e as
emulses para serem administrados por cateter.
Sabe-se que as formas farmacuticas orais lquidas so as mais adequadas
para administrao por cateter, e por isso necessrio investigar se os frmacos
prescritos no contm essa alternativa. Estudos mostraram que 61,40% das vezes
em que se realizou a triturao de formas farmacuticas slidas existiam formas
orais lquidas disponveis
43
.
Apesar de serem as formas lquidas as mais apropriadas para administrao
por cateter deve-se saber que estas tambm apresentam limitaes como:
problemas relacionados viscosidade, osmolaridade (muitas preparaes lquidas
so hiperosmolares) e aos excipientes existentes nas formulaes principalmente o
sorbitol, o que aumenta o risco de intolerncia do trato gastrintestinal
23
.
90
Com relao viscosidade h que se lembrar que se a viscosidade da forma
farmacutica impedir sua passagem pelo cateter, recomenda-se 15 a 20 ml de gua
para fazer a diluio do medicamento
44
.
Ao preparar medicaes hipertnicas, o enfermeiro deve saber que estas
medicaes podem no ser bem toleradas quando so administradas em cateter
com posicionamento ps-pilrico (cateter pos-pilrico, doudenostomia,
jejunostomia). Uma alternativa diluir a forma farmacutica lquida em maior
quantidade de gua quando no se disponha de outra forma farmacutica
28
. As
medicaes com osmolaridade maior ou igual a 1000 mOsm/kg devero ser diludas
em 100mL de gua.
A administrao de lquidos com osmolaridade maior que 600 mOsm/kg
atravs de um cateter pode produzir ou agravar diarria. A osmolaridade
31
normal
dos lquidos do trato digestrio encontra-se em torno de 100 a 400 mOsm/kg.
Infelizmente a osmolaridade de algumas medicaes no esto disponveis
para consulta de forma rpida para o profissional que ir preparar a medicao. So
exemplos
23
de medicaes que possuem uma osmolaridade maior ou igual a
3000mOsm/kg: o acetominofen elixir, 65mg/ml; cimetidina soluo 60mg/ml;
dexametasona soluo 1mg/ml; sulfato ferroso lquido, 60mg/ml; lactulose xarope,
0,67g/ml; cloreto de potssio 10% lquido.
O sorbitol um excipiente utilizado para melhorar o sabor e a estabilidade das
preparaes e pode ser encontrado em algumas solues ou xaropes. Dependendo
da preparao em que se encontre pode causar alteraes gastrintestinais, como
ocorre em frmacos de alta osmolaridade. Em doses menores que 7,5g/dia tem
efeito laxante, entre 7,5 e 10,0g/dia pode causar aerofagia e distenso abdominal
em doses prximas a 20g/dia, espasmos abdominais
22,30
.
Portanto, para medicamentos que contenham sorbitol a avaliao da
quantidade diria total que o paciente est recebendo deve ser feita e, caso o
paciente apresente diarria, considerar outra forma farmacutica ou outro
medicamento equivalente do ponto de vista teraputico
44
.
Embora muitas medicaes lquidas s contenham uma quantidade pequena
de sorbitol, os pacientes crticos podem receber uma quantidade grande de
medicaes que contenham esta substncia, assim aumentando seu efeito
cumulativo. Infelizmente, o sorbitol considerado uma substncia inerte e nem
91
sempre na embalagem descrita a quantidade exata de sorbitol presente na
medicao.
So exemplos algumas medicaes que contm uma quantidade
considervel de sorbitol: cimetidina soluo, xarope de isoniazida, xarope de
pseudoefedrina, hidrocloreto de tetraciclina suspenso. Deve-se ficar atento com
relao ao tipo de laboratrio que produz cada medicamento, pois a quantidade de
sorbitol presente na medicao podem ser diferente em diferentes fabricantes
23
.
O pH outro parmetro fsico-qumico de importncia na seleo de formas
farmacuticas para preparo por cateter. Elixires, suspenses e emulses so
preferveis ao uso de xaropes, devido a seu carter cido e os xaropes so mais
provveis de causar obstruo de cateteres, quando em exposto nutrio enteral
23
.
Muitas medicaes que so administradas em forma de xarope tem um pH de
5 ou menos, e as protenas da dieta precipitam em meio cido e isto pode causar
obstruo do cateter.
No caso de medicamentos lquidos a dosagem da medicao ou sua
freqncia podem precisar de ajuste quando se passa da forma slida para liquida.
Um exemplo da no equivalncia teraputica entre formas medicamentosas
contendo doses idnticas de princpio ativo ocorre com a metoclopramida, fenitona,
e diltiazem.
A seguir apresenta-se um quadro onde esto os medicamentos encontrados
nesta pesquisa, sua forma farmacutica e a possibilidade ou no de ser
administrado por cateteres.
92
Medicamento
Forma
Farmacutica
Pode ser
administrado
por cateter?
Recomendaes
SIM NO
cido
acetilsaliclico
Comprimido
simples
X Administrar concomitante NE, pois
minimiza os efeitos gastrointestinais
45
.
acetilcistena P X Preferencialmente utilizar Fluimucil
Xarope
cido ascrbico Comprimido
simples
X Esperar trmino da efervescncia e
administrar por cateter. Preferncia por
Redoxon Gotas
cido flico Comprimido
simples
X Usar Endofolin Gotas
7
ou Endofilin
Soluo
atazanavir Cpsula de
gelatina dura
X A cpsula pode ser aberta e o contedo
dissolvido em gua. A administrao
concomitante infuso da NE aumenta a
biodisponibilidade do medicamento
46
.
bamifilina Comprimido
simples
X Triturar at ser p fino pelo risco elevado
de obstruo do cateter.
besilato de
anlodipino
Comprimido
simples
X Administrar imediatamente aps o
preparo. A administrao concomitante
com a NE minimiza os efeitos
gastrointestinais
21
.
bromoprida Comprimido
simples
X Preferencialmente
47
usar Digesan
Soluo oral
captopril Comprimido
simples
X Parar a infuso da NE 30 min antes da
administrao.
Alguns autores sugerem utilizao de
frmulas magistrais.
carbonato de
clcio
Comprimido
Simples
X Alto risco de obstruo do cateter
48
.
clonazepam Comprimido
Simples
X Preferencialmente
7
usar Rivotril Gotas .
clonidina Comprimido
Simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
Prevalentes. (Continua)
93
clopidogrel Comprimido
Simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
cloreto de
potssio
Xarope X Diluir em volume igual ou maior do que
20mL.
cloridrato de
amiodarona
Comprimido
simples
X Preferencialmente
48
usar suspenso oral
(gotas).
cloridrato de
diltiazem
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
cloridrato de
fluoxetina
Cpsula de
gelatina dura
X A cpsula pode ser aberta e o contedo
dissolvido em gua, imediatamente antes
da administrao
7
.
cloridrato de
hidralazina
Comprimido
revestido
X Monitorar a presso arterial, pois a
triturao pode acarretar degradao do
princpio ativo e conseqente reduo da
efetividade do frmaco
21
.
cloridrato de
propanolol
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
cloridrato de
rivastigmina
Cpsula de
gelatina dura
X Preferencialmente
7
usar Exelon Soluo
dicloridrato de
flunarizina
Comprimido
simples
X Medicamento possui excipientes que
podem obstruir o cateter quando triturados
e solubilizados
7
.
dicloridrato de
trimetazidina
MR
Comprimido
de Liberao
controlada
X Perde as caracterstica de liberao
controlada levando ao risco de toxicidade,
manuteno inadequada do nvel srico do
frmaco
7
.
dipirona Gotas X Diluir em 20mL de gua e administrar pelo
cateter.
digoxina Comprimido
simples
X Preferencialmente usar Digoxina Elixir
Espironolactona Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
fenitona sdica Comprimido
simples
X Monitorar o nvel srico, pois a
administrao da fenitona e NE pode
acarretar a diminuio da absoro do
frmaco. Recomenda-se pausar a NE 1
hora antes e 2 horas depois da
administrao
7
. Preferncia: Fenitona
Soluo.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Continuao)
94
furosemida Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
hidrobrometo de
galamtamina
Comprimido
de Liberao
controlada
X Perde as caracterstica de liberao
controlada levando ao risco de toxicidade,
manuteno inadequada do nvel srico do
frmaco
7
.
hidroclorotiazida Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
lactulose xarope X Diluir em 20mL de gua devido a elevada
osmolaridade e viscosidade
21
. Grandes
quantidades do medicamento podem
produzir diarria e diminuem a absoro
dos nutrientes da NE
25
.
levodopa +
cloridrato de
benserazida
Comprimido
simples
X A administrao de levodopa e NE pode
acarretar a diminuio da absoro do
frmaco. Recomenda-se pausar a NE 1 hora
antes e 1 hora depois da administrao
7
.
levotiroxina
sdica
Comprimido
simples
X A administrao de levotiroxina sdica e
NE pode acarretar a diminuio da absoro
do frmaco. Recomenda-se pausar a NE 1
hora antes e 1 hora depois da
administrao
7
.
losartana
potssica
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
maleato de
enalapril
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
mononitrato de
isossorbida
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
nimodipino Comprimido
revestido
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
nitrofurantona Cpsula de
gelatina dura
X Usar
7
Hantina Suspenso .
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Continuao)
95
leo mineral Soluo X Diluir em 20mL de gua para evitar a
obstruo do cateter. No administrar
concomitante a nutrio enteral
6
.
omeprazol Cpsula de
gelatina dura
X O contedo das cpsulas so microgrnulos
encapsulados que no podem ser triturados.
Se o cateter for de grande calibre pode-se
administrar com os microgrnulos intactos.
Alguns autores sugerem a diluio em
soluo de bicarbonato 8.4%.
Preferencialmente usar Losec MUPS
paracetamol Comprimido
simples
X Usar paracetamol Gotas
7
.
pentoxifilina Comprimido
revestido
X Comprimido com ncleo, liberando o
medicamento de forma lenta. A triturao
causa alterao na eficcia
7
.
pidolato de
magnsio
soluo X A bula do medicamento de referncia no
apresenta informaes especficas para
administrao por cateter.
prednisona Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
risperidona Comprimido
simples
X Usar
7
Risperdal Soluo .
ritonavir Cpsula de
gelatina mole
X Risco elevado de obstruo do cateter.
Preferencialmente usar Norvir soluo oral
.
saccharomyces
boulardii
Cpsula de
gelatina dura
X A cpsula pode ser aberta e o contedo
dissolvido em gua
7
.
sinvastatina Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
succinato de
metoprolol
Comprimido
simples
X Sem informaes sobre utilizao por
cateter.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Continuao)
96
sulfato
ferroso
Comprimido
simples
X Utilizar
7
Noripurum Gotas e Noripurum
xarope
tamarine Cpsula de
gelatina dura
X O medicamento apresenta alta viscosidade.
Deve-se diluir o medicamento em 20 mL de
gua para evitar obstruo do cateter.
warfarina
sdica
Comprimido
simples
X A NE pode causar reduo da concentrao
srica de warfarina, necessrio o
acompanhamento do nvel srico
49
.
zidovudina Cpsula de
gelatina dura
X Utilizar suspenso 10mg/mL sempre diluda
devido a elevada osmolaridade. Diluir
suspensa para 20 mL de gua.
Quadro 18 Possibilidade de administrao por cateter dos medicamentos
prevalentes. (Concluso)
Dos medicamentos manejados por cateteres, 23,07% no poderiam ter sido
administrados.
Os medicamentos imprprios mais prescritos foram: cido flico, cloridrato de
rivastigmina, omeprazol e sulfato ferroso.
Dos 52 medicamentos pesquisados, havia outras formulaes para 16 deles,
como por exemplo: alterar digoxina comprimido simples para Digoxin Elixir ,
omeprazol substituir por Losec Mups .Alguns medicamentos prescritos eram
inapropriados para uso por cateteres, so eles: cido flico, carbonato de clcio,
cloridrato de rivastigmina, dicloridrato de flunarizina, dicloridrato de trimetazidina MR,
hidrobrometo de galantamina, nimodipino, omeprazol, pentoxifilina, ritonavir e sulfato
ferroso.
Para cido ascrbico, clonazepam e paracetamol havia apresentao em
gotas;
Para acetilcistena e sulfato ferroso havia apresentao em xaropes;
Para cido flico, bromoprida, cloridrato de rivastigmina, fenitona, risperidona
e ritonavir havia apresentao em soluo;
Para amiodarona, nitrofurantona e zidovudina havia apresentao soluo;
Para digoxina havia apresentao em elixir.
97
Do total de 47 medicamentos na forma slida, mesmo entre aqueles que
podiam ser administrados por cateteres, havia alternativa lquida para 15
medicamentos disponveis no mercado.
4.1.3 Grupos e medicamentos prevalentes
Cabe lembrar que a pesquisa levantou dados a partir de uma amostra de 39
pacientes em sua maioria idosos (mediana = 78 anos), sexo feminino (51,28%),
tempo de internao elevado (mediana = 24 dias), no faziam uso de sedao
(76,92%) e no tinham restrio hdrica (82,05%).
Os principais diagnsticos mdicos encontrados foram Fibrilao Atrial , HAS,
DM e AVE como diagnstico primrio caracterizando pacientes crnicos
descompensados o que talvez explique o prolongado tempo de internao em
relao a outros estudos
14,38,50
de UTIs.
Nestes pacientes predominou o uso por cateteres de medicamentos do grupo
do Sistema Cardiovascular e Renal com 164 doses (46,80%), seguido pelos
medicamentos que agem no Sistema Respiratrio e Sangue com 12,85% e 12,56%
respectivamente. Foram encontrados 19 medicamentos diferentes do primeiro
grupo, dois no segundo e cinco no terceiro.
Medicamentos com ao no sistema cardiovascular so vastamente usados
em populao idosa com doenas crnicas e nessa pesquisa aqueles mais
administrados por cateteres foram cloridrato de amiodarona (11,14%), captopril
(9,14%) e besilato de anlodipino (8,57%). Estes trs medicamentos representam um
total de 28,85% das doses manipuladas na UTI.
O envelhecimento populacional reflete-se nos hospitais pelo aumento da
demanda de cuidados crnicos com a populao geritrica e mudana no perfil das
doenas, que atualmente se compem por doenas crnico degenerativas como,
hipertenso, diabetes, insuficincia coronariana, depresso, Mal de Alzheimer.
Essas doenas requerem o uso de mltiplos frmacos e esse fato est presente nos
inmeros medicamentos prescritos diariamente aos pacientes onde sempre se
encontra medicamentos que agem no sistema cardiovascular, talvez isso explique a
predominncia dos mesmos nesta pesquisa.
98
Ao todo 10 medicamentos foram considerados prevalentes j que cada um
deles isoladamente foi manipulado 10 ou mais doses. Destes medicamentos sete
esto na forma de comprimidos simples, um na forma lquida, um em p e um na
forma de cpsula de gelatina dura e sero brevemente apresentados a seguir.
Como foi dito, o medicamento prevalente foi cloridrato de amiodarona na
forma de comprimido simples (39 doses). Este medicamento indicado para os
seguintes casos: distrbios graves do ritmo cardaco, inclusive aqueles resistentes a
outras teraputicas como, por exemplo, Doena de Chagas; taquicardiaventricular
documentada; taquicardia supraventricular documentada; alteraes do ritmo
cardaco associadas sndrome de Wolf-Parkinson-White. Devido s propriedades
farmacolgicas est particularmente indicado quando distrbios do ritmo forem
capazes de agravar uma patologia clnica subjacente (angina, insuficincia
cardaca). Amiodarona absorvida de forma lenta e varivel no trato gastrintestinal.
Sua biodisponibilidade oral
8
de 50%, variando de 35% a 65%.
O segundo medicamento mais manejado foi captopril comprimido simples (33
doses), que so fabricados para serem administrados por via oral, pois sofrem
rpida absoro e tem biodisponibilidade de cerca de 75%. As concentraes
plasmticas mximas so observadas em 1 hora e o frmaco rapidamente
depurado com meia-vida de cerca de 2 horas. A dose oral de captopril varia de 6,25-
150 mg 2-3 vezes ao dia.
O medicamento tem como indicaes
8
: hipertenso, insuficincia cardaca
congestiva (usado com outros medicamentos, diurticos e digitlicos), infarto do
miocrdio, nefropatia diabtica (doena renal causada por diabetes).
Besilato de anlodipino na forma de comprimido simples (30 doses) foi o
terceiro medicamento em nmero de doses. Este medicamento um inibidor do
influxo do on de clcio (bloqueador do canal lento de clcio ou antagonista do on
clcio) e inibe o influxo transmembrana do on clcio para o interior da musculatura
lisa cardaca e vascular. O mecanismo da ao anti-hipertensiva deve-se ao efeito
relaxante direto na musculatura vascular lisa
8
. O mecanismo preciso pelo qual o
anlodipino alivia a angina no est completamente definido, mas reduz o grau de
isquemia total pelas duas seguintes aes: dilata as arterolas perifricas e dilatao
das artrias coronrias principais e arterolas coronrias, em regies normais e
isqumicas. Como resultado dessa ao, o anlodipino relaxa os vasos sangneos
que irrigam o corao e o resto do corpo, aumentando a quantidade de sangue e
99
oxignio para o corao, reduzindo a sua carga de trabalho e, por relaxar os vasos
sangneos, permite que o sangue passe atravs deles mais facilmente.
indicado
8
como medicamento de primeira escolha no tratamento da
hipertenso e angina de peito (dor violenta no peito) devido isquemia miocrdica
(reduo do fluxo sangneo no msculo cardaco). Aps administrao oral de
doses teraputicas, o anlodipino bem absorvido com picos plasmticos
8
entre 6 e
12 horas aps a dose. A biodisponibilidade absoluta foi estimada entre 64 e 80%. O
volume de distribuio de aproximadamente 21 L/kg.
Acetilcistena em p (23 doses) foi o nico frmaco na apresentao em p
encontrado no estudo. um mucoltico direto que atua sobre as caractersticas do
muco, destruindo as pontes de dissulfeto das macromolculas mucoprotecas
presentes na secreo brnquica. Esta ao farmacolgica realiza-se graas
presena de um grupo sulfidrilo (-SH) livre na molcula que lhe proporciona a sua
atividade biolgica. A ao determina a formao de molculas com um peso
molecular inferior, o que contribui para uma maior fluidez do muco ao reduzir a sua
viscosidade.
A acetilcistena eficaz na reduo da consistncia e elasticidade do muco,
observando-se uma relao dose e tempo/resposta. Os aumentos progressivos das
concentraes de acetilcistena provocam uma maior e mais rpida reduo de
viscosidade
8
.
Outro medicamento foi a bamifilina como comprimido simples (23 doses).
Este tem como indicaes clnicas: asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva
crnica (DPOC) com um componente espstico, bronquites asmatiformes. A
bamifilina apresenta uma ao broncoespasmoltica sobre a musculatura lisa e
bloqueia, tambm, a ao dos mediadores qumicos da broncoconstrio.
As caractersticas farmacocinticas da bamifilina so: absoro, seja por via
oral ou retal, rpida atingindo-se o maior nvel plasmtico (pico), entre a primeira e a
segunda hora. A administrao deve ocorrer antes da nutrio
8
.
O cido acetilsaliclico na forma de comprimido simples (12 doses) tambm foi
prevalente neste estudo. Este analgsico muito utilizado para alvio da dor, porm,
possui outros dois efeitos o antipirtico e o antiinflamatrio. O seu mecanismo de
ao
8
ainda no foi completamente conhecido, entretanto a maioria da atividade
ocorre pela inibio da sntese das prostaglandinas. Esta substnci a causa os sinais
e sintomas da inflamao como rubor, edema, calor e dor. Os salicilatos podem ser
100
utilizados para alvio da dor em longo prazo sem promover dependncia droga.
Porm o nmero elevado de doses na UTI ocorre pela sua atividade antiplaquetria,
o que o indica para reduo do risco de ataque transitrio isqumico ou AVE em
homens. muito utilizado para reduzir o risco de infarto agudo do miocrdio (IAM)
em pacientes com IAM anteriores ou angina de peito instvel
8
.
Outro medicamento prevalente no estudo foi cido flico na forma de
comprimido simples (15 doses). indicado
51
para profilaxia e tratamento de anemias
megaloblsticas e macrocsticas. necessrio para a sntese protica e a funo
dos glbulos vermelhos. Estimula a produo de hemcias, leuccitos e plaquetas.
O principal efeito teraputico a restaurao e manuteno da hematopoiese
normal. Existe como alternativa triturao dos comprimidos a apresentao em
frascos de 100mL (2mg/5mL) de soluo oral.
O medicamento bromoprida tambm na forma comprimido simples (n=12)
apresenta ao normalizadora da motricidade do estmago, do duodeno e do jejuno,
reconduzido o tnus e a peristalse aos padres fisiolgicos em todos os casos em
que ocorram alteraes desse sistema. Normaliza tambm, o esvaziamento
incompleto ou tardio das vias biliares e possui ao antiemtica completa, atuando
em nveis central e perifrico. A principal indicao
51
para pacientes em UTI refluxo
gastroesofgico.
O cloridrato de rivastigmina na forma de cpsula de gelatina dura (n=11),
um inibidor seletivo da acetilcolinesterase cerebral. O frmaco facilita a
neurotransmisso colinrgica pela diminuio da degradao da acetilcolina liberada
por neurnios colinrgicos funcionalmente intactos. A forma de apresentao mais
utilizada foi cpsula de gelatina dura, porm existe frasco com 120mL (2mg/mL) de
soluo oral. utilizado no tratamento
51
de pacientes com demncia (leve a
moderadamente grave) do tipo Alzheimer.
O xarope de cloreto de potssio foi o medicamento lquido com maior nmero
de doses (n=12), sua forma de apresentao frasco com 100, 150 ou 180mL de
xarope a 6%. Seu principal efeito teraputico a reposio do potssio e a
preveno da deficincia. Tem como propriedades
51
manter o equilbrio cido-base,
a isotonicidade e o equilbrio eletrofisiolgico celular. essencial transmisso de
impulsos nervosos, contrao dos msculos cardaco, esqueltico e liso, secreo
gstrica, funo renal, sntese tecidual e metabolismo de carboidratos.
101
4.2 Erros no preparo de medicamentos pela enfermagem
A forma de apresentao do medicamento indica como ele ir agir, onde, por
quanto tempo e como ser eliminado. A via oral o mtodo mais divulgado de
administrao de medicamento para efeitos sistmicos. provvel que 90% de
todos os frmacos utilizados em terapias para ao sistmica sejam administrados
por via oral. No entanto, quando h uma solicitao de medicamentos usualmente
por via oral para serem administrados por cateteres existem aspectos que precisam
ser considerados sobre essa possibilidade.
Como apresentado em resultados, entre os 52 medicamentos preparados a
partir de 350 doses encontrou-se uma taxa de 67,71 % de erros considerando todas
as formas farmacuticas.
Para medicamentos na forma slida encontraram-se erros na triturao,
diluio e misturas que tiveram taxas de 45,47%; 9,03% e 39,25% respectivamente.
Para medicamentos na forma liquida houve uma taxa de erro de 67,85% na diluio
do medicamento. Todas as taxas esto no quadro 11 de resultados.
Tanto para a forma slida como lquida ser discutido cada tipo de erro
encontrado.
4.2.1 Triturao
A administrao de medicamentos por cateteres, em alguns casos exige a
transformao de suas caractersticas fsicas originais, o que pode resultar em perdas
na efetividade e segurana da teraputica.
Neste estudo foram 146 doses de medicamentos preparadas de forma errada
em relao triturao, das quais 128 doses foram trituradas sem virar p fino e 18
doses no poderiam ser triturados.
A triturao sem virar p fino ocorreu entre comprimidos simples (n=128) e a
indevida foi entre cpsulas de gelatina dura (n=6), de liberao controlada (n=2) e
comprimidos revestidos (n=10).
102
Para uma tritura eficaz dos medicamentos slidos deve-se sempre iniciar pela
lavagem das mos. Separar o material necessrio para preparo como: gral, pistilo,
seringa e copo dosador. O comprimido s dever ser retirado do invlucro no
momento da tritura, cada medicamento deve ser triturado separadamente.
Acrescentar 10 mL de gua no triturador favorece a homogeneizao de partculas
que poderiam ficar aderidas s paredes. Neste momento, a mistura importante
para que se tenha certeza que todo comprimido foi triturado, essencial que vire um
p fino, para evitar obstrues de cateteres.
De acordo com as boas prticas, os medicamentos devem ser preparados
sempre em banca limpa e seca, deve-se fazer anti-sepsia do local de preparo com
lcool 70%, friccionando trs vezes. Os profissionais devem utilizar mscara, luva
e touca. A prescrio deve estar ao lado do profissional que est preparando os
medicamentos. A Figura 3 demonstra o preparo de medicamentos slidos de forma
adequada.
Figura 3 - Medicamentos slidos sendo triturados segundo as boas prticas.
Para a tritura dos medicamentos slidos foi utilizados um gral e um pistilo de
plstico, tipo socador para culinria, Figura 4. O material adequado para este
utenslio a porcelana, pois devido cedncia dos materiais de plstico, restos de
medicamentos triturados podem ficar aderidos ao recipiente. E, como o equipamento
disponvel era de plstico foi possvel ver fragmentos de revestimentos de
comprimidos nos sulcos formados no fundo do recipiente.
103
Figura 4 - Gral e pistilo de plstico utilizado para tritura de medicamentos na UTI.
Os utenslios s eram lavados quando visivelmente pedaos de comprimidos
estavam presentes no gral e a lavagem quando realizada, foi feita somente com
gua corrente, enquanto se preconiza que seja feita pelo menos com lcool 70%.
O pistilo dificilmente era lavado entre um medicamento e outro.
No foi visto cuidado com a limpeza do procedimento, poucos profissionais se
preocuparam em utilizar Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), Figura 5. Os
medicamentos foram retirados do invlucro com as mos sem luvas e despejados
no gral. Poucas vezes foram colocados em copos descartveis de plstico, pois na
unidade s dispunham de dois grais, quando o pistilo estava ocupado por outro
profissional foi utilizado o mbolo da seringa de 20 mL para tritura de medicamentos
de fcil pulverizao. Os medicamentos foram preparados em pias onde alguns
profissionais realizavam lavagem das mos enquanto outros trituravam
medicamentos. Muitos medicamentos foram triturados juntos e aspirados em
seringas de 20mL
Figura 5 - Tcnica de Enfermagem triturando medicamentos slidos de forma
inadequada.
104
4.2.1.1 Triturao Insuficiente
Comprimidos simples
Os comprimidos
8
so formas farmacuticas secas e em p que foram
comprimidas at formarem pequenos discos. Os comprimidos tambm possuem
algumas substncias como: aglutinantes (substncias adesivas que possibilitam a
uniformidade dos comprimidos), desintegradores (substncias que estimulam a
dissoluo nos lquidos orgnicos), lubrificantes (necessrios para o processo de
produo), expansores (ingrediente inerte para fazer com que o comprimido fique
com um tamanho conveniente).
Os comprimidos apresentam forma de dosagem unitria com preciso de
dosagem, contribuindo para uma melhor eficcia do tratamento.
O comprimido simples
52
sem revestimento pode ser triturado ou disperso em
gua para posterior administrao por cateteres. Um exemplo clssico de
comprimido simples o cido acetilsaliclico 100mg, nome comercial Aspirina
. A
tritura de comprimidos simples
53
de ao imediata pode acontecer, pois no alteram
a resposta teraputica, mas podem obstruir cateteres de fino calibre.
Quando a tritura insuficiente pode trazer conseqncias para o cateter, para
a enfermagem, para o paciente e para o medicamento.
Para os cateteres, a conseqncia a sua obstruo que pode ocorrer pela
agregao de pedaos do medicamento na presena de umidade
54
. Esta ocorrncia
visvel e gera demandas para os profissionais de enfermagem.
Essas demandas so as conseqncias para a enfermagem j que, devem
inicialmente tentar desobstruir as cateteres com gua filtrada ou gua morna. Na
impossibilidade de desobstruo, o enfermeiro retira o cateter e a repassa, o que se
caracteriza como retrabalho. No hospital onde a pesquisa foi conduzida no h
registros de obstruo de cateteres de forma que esse dado ficou sem poder ser
medido.
Para os pacientes as conseqncias so muitas, como o sofrimento e
estresse gerado por nova cateterizao, as leses que podem advir do
procedimento, como eroso nasal, alm dos riscos de posicionamento incorreto do
cateter no pulmo. A exposio ao Raio-x tambm deve ser referida pois este o
padro ouro para a verificao do correto posicionamento.
105
A triturao sem virar p fino ocorreu entre comprimidos simples (n=128),
sendo que medicamentos com maior taxa de erros na triturao foram cido flico
(73,33%), cloridrato de amiodarona (58,97%), besilato de anlodipino (43,33%),
captopril (39,39%) e cido acetilsaliclico (8,33%).
Esses medicamentos podem ser triturados, no havendo registros de
alterao do princpio ativo.
Cabe considerar que para: cido flico, bromoprida, cloridrato de amiodarona
h alternativa na forma lquida, com apresentao em frascos com 10, 20 ou 120mL
de soluo oral. Dos nove medicamentos slidos prevalentes na pesquisa existem
alternativas na forma lquida disponveis no Brasil para cinco deles, apresentados no
Quadro 19.
Medicamento slido Nome Comercial Alternativa Farmacutica
cloridrato de amiodarona Ancoron
Xarope- 40mg/mL
cido flico Neutrofer Flico
, um programa
49
confivel por sua qualidade ser atestada em todo
mundo que pode ser acessado atravs site.
Como j foi dito, as interaes foram identificadas no Micromedex Drugs-
Reax System.12 que participa do sistema Drug Reax e engloba um dicionrio de
mais de 8000 termos originais da droga distinguindo os nomes comerciais dos
genricos equivalentes, eliminando a duplicao possvel de dados da interao na
tela
49
.
A partir do Micromedex
.
J a mistura entre besilato de anlodipino e acetilcistena ocorreu em cinco
doses. A busca por interaes no Micromedex no encontrou nenhuma evidncia de
interao medicamentosa
49
.
O medicamento bamifilina tambm apresentou um nmero elevado de doses
sendo preparado com outros. O preparo de bamifilina com bromoprida ocorreu em
seis doses, com captopril e acetilcistena em cinco doses. A bamifilina apresenta
116
interao medicamentosa com betassimpaticomimticos, porm no tem interao
com acetilcistena, bromoprida, nem com captopril.
A equipe que realiza o preparo dos medicamentos deve ser esclarecida em
relao aos riscos das potenciais interaes e seguir protocolos ao surgirem dvidas
sobre as potenciais interaes. Acredita-se que os tcnicos de enfermagem que
preparam medicamentos, se soubessem que ao misturar medicamentos eles esto
de alguma forma trazendo prejuzos aos pacientes esses profissionais no iriam
preparar medicamentos de forma to equivocada.
Ao questionar um tcnico por que ele preparava todos os medicamentos em
um mesmo processo de tritura, o mesmo respondeu que dessa forma mais rpido
e prtico para preparar todos os medicamentos daquele horrio. E ainda justificou
que no haveria problema em fazer esta mistura, pois eram somente comprimidos
que deveriam ser administrados por cateteres, e que de qualquer forma eles iriam se
misturar no estmago, ento que esta prtica era por ele considerada certa.
A falta do farmacutico na verificao da terapia implementada aos pacientes
de UTI no uma particularidade da instituio estudada. Muitos hospitais no
investem nestes profissionais para a melhoria da qualidade da terapia
medicamentosa. A responsabilidade sobre a prescrio dos medicamentos acaba
ficando somente para os mdicos, que muitas vezes nas UTIs so responsveis por
8 10 pacientes graves, e a verificao de medicamentos por cateteres todos os
dias pode ficar menos importante em virtude da alta carga de trabalho e estresse
comuns nas UTIs.
A falta de treinamentos sobre a terapia medicamentosa pode ser uma das
razes que levam tcnicos a prepararem medicamentos por cateteres de forma
inapropriada. A ausncia dos farmacuticos neste processo uma perda, pois este
profissional pode auxiliar nas dvidas que podem surgir, pois cada medicamento
deve ser avaliado individualmente para ser administrado por cateteres.
Pde-se observar nesta categoria que tcnicos de enfermagem preparam
medicamentos triturando vrios medicamentos em um mesmo recipiente sem se dar
conta de possveis incompatibilidades e interaes que podem advir de sua prtica.
Diante deste fato possvel que tenha havido riscos aos pacientes nos casos em
que se constatou as potenciais interaes medicamentosas.
117
4.2.3 Diluio
4.2.3.1 Forma farmacutica lquida
Como j foi dito anteriormente os erros de diluio encontrados foram para
medicamentos na apresentao liquida observando-se erro em 19 doses (67,85%) e
todos do tipo diluio onde o tcnico no diluiu o medicamento liquido. Esse erro
incidiu entre as emulses (n=3) e xaropes (n=16). No primeiro grupo estava o leo
mineral, no segundo a lactulose e o cloreto de potssio.
Ao se preparar medicamentos para a administrao por cateteres, deve-se ter
conhecimento de que formas farmacuticas lquidas so as mais adequadas, pois
elas so facilmente absorvidas e so as que menos causam obstruo de
cateteres
23
. Apesar de serem as formas lquidas as mais apropriadas para preparo
por cateteres deve-se saber que estas tambm apresentam limitaes como:
problemas relacionados viscosidade, relacionados osmolaridade (muitas
preparaes lquidas so hiperosmolares) e aos excipientes existentes nas
formulaes principalmente o sorbitol, o que aumenta o risco de intolerncia do trato
gastrintestinal
23
.
Cabe lembrar que, as emulses
8
so disseminaes de pequenas gotas de
gua em leo, ou de leo em gua mantida por agentes emulsificantes como o
sulfato sdico de lauril, a gelatina, ou a goma arbica.
Os xaropes
8
so constitudos por agentes medicinais dissolvidos em uma
soluo concentrada de acar, usualmente a sacarose. O sabor adocicado
justamente utilizado para mascarar o paladar amargo de uma droga. No se
recomenda o uso de xaropes sem diluir por cateteres devido sua viscosidade e a
quantidade de sorbitol presente em sua frmula
28
.
Dessa forma, xaropes so menos preferveis a outras formas lquidas porque
muitos possuem valores de pH menor do que 4 podendo assim causar problemas de
incompatibilidades fsicas com nutrio enteral e a obstruo das cateteres, devido
viscosidade da soluo carreadora
23
.
A diluio de xaropes recomendada
53
, pois diminui a viscosidade,
prevenindo a obstruo do cateter.
118
Um xarope utilizado foi lactulose (xarope 667mg/mL). Sua indicao principal
foi no tratamento sintomtico da constipao intestinal.
A osmolaridade alta do medicamento de aproximadamente 3600 mOsm/Kg
pode causar diarria, distenso abdominal e vmito
52
. O ajuste da dose deve ser
feito caso o posicionamento distal do cateter seja ps pilrico
53
. Sua administrao
por cateteres requer uma prvia diluio para minimizar os efeitos gastrointestinais,
deve-se diluir em 10 a 100 mL de gua, dependendo do efeito farmacolgico
desejado
53
.
leo mineral foi outro medicamento prescrito para paciente com objetivo de
tratar constipaes. uma mistura de hidrocarbonetos lquidos, obtidos do petrleo,
indigervel e apenas parcialmente absorvido. Recomenda-se sua administrao com
o estmago vazio ou duas horas antes das refeies
6
.
Sua administrao por cateter no recomendada pela sua viscosidade e
grande risco de obstruo dos cateteres
23
. Alguns autores recomendam no
administrar concomitante com a NE
56
. A viscosidade das formas farmacuticas
lquidas pode originar problemas e limitaes na administrao por cateteres
56
.
Os xaropes e suspenses apresentam muitas vezes alta viscosidade,
dificultando a administrao por cateter e favorecendo sua obstruo. Esta
dificuldade depende tambm do dimetro do cateter. A soluo para melhorar a
administrao destes medicamentos , na maioria dos casos, a diluio adequada
antes da administrao
56
. Para medicamentos viscosos a serem administrados por
cateteres de pequeno dimetro, deve ser usado um volume de diluio, de 15-60mL
de gua
28
.
A osmolaridade uma das caractersticas fsicas que determina a tolerncia
do organismo a uma soluo. Quanto mais prxima a osmolaridade do medicamento
a das secrees gastrointestinais melhor ser a tolerncia. As secrees
gastrointestinais tm uma osmolaridade de 100 a 400mOsm/Kg e existem formas
farmacuticas lquidas com osmolaridade de at 6.000mOsm/Kg, que podem
originar problemas que dependem da localizao do cateter
21
.
A administrao de lquidos com osmolaridade maior que 600 mOsm/kg
atravs de um cateter pode produzir ou agravar diarria. A osmolaridade
31
normal
dos lquidos do trato digestrio encontra-se em torno de 100 a 400 mOsm/kg.
Infelizmente a osmolaridade de alguns medicamentos no est disponvel
para consulta de forma rpida para o profissional que ir preparar a medicao. So
119
exemplos de medicamentos que possuem uma osmolaridade maior ou igual a
3000mOsm/kg: acetominofen elixir, 65mg/ml; cimetidina soluo 60mg/ml;
dexamethasona soluo 1mg/ml; sulfato ferroso lquido, 60mg/ml; lactulose xarope,
0,67g/ml; cloreto de potssio 10% lquido
23
.
O sorbitol um excipiente utilizado para melhorar o sabor e a estabilidade das
preparaes e pode ser encontrados em algumas solues ou xaropes.
Dependendo da preparao em que se encontre pode causar alteraes
gastrintestinais, como ocorre em frmacos de alta osmolaridade. Em doses menores
que 7,5g/dia tem efeito laxante, entre 7,5 e 10,0g/dia pode causar aerofagia e
distenso abdominal em doses prximas a 20g/dia, espasmos abdominais
22,30
.
Portanto, para medicamentos que contenham sorbitol a avaliao da
quantidade diria total que o paciente est recebendo deve ser feita e, caso o
paciente apresente diarria, considerar outra forma farmacutica ou outro
medicamento equivalente do ponto de vista teraputico
44
.
Embora muitos medicamentos lquidos s contenham uma quantidade
pequena de sorbitol, os pacientes crticos podem receber uma quantidade grande de
medicamentos que contenham esta substncia, assim aumentando seu efeito
cumulativo. Infelizmente, o sorbitol considerado uma substncia inerte e nem
sempre na embalagem descrita a quantidade exata de sorbitol presente. Temos
como exemplos alguns medicamentos que contm uma quantidade considervel de
sorbitol: cimetidina soluo, xarope de isoniazida, xarope de pseudoefedrina,
hidrocloreto de tetraciclina suspenso. Deve-se ficar atento com relao ao tipo de
laboratrio que produz cada medicamento, pois a quantidade de sorbitol presente na
medicao podem ser diferente em diferentes fabricantes
23
.
O pH outro parmetro fsico-qumico de importncia na seleo de formas
farmacuticas para preparo por cateteres. Elixires, suspenses e emulses so
preferveis ao uso de xaropes, devido a seu carter cido e os xaropes so mais
provveis de causar obstruo de cateteres, quando exposto nutrio enteral
23
.
Muitas medicaes que so administradas em forma de xarope tem um pH de
5 ou menos, e as protenas da dieta precipitam em meio cido e isto pode causar
obstruo do cateter
58
.
Os enfermeiros ao aprazarem as prescries e verificarem a existncia de
medicamentos na forma lquida por cateteres devem ficar atentos quanto :
120
Preferncia por elixir e suspenses para administrao por cateter;
Checar o contedo de sorbitol e osmolaridade antes de administrar
os medicamentos;
Diluir medicamentos hipertnicos com 10-30 mL de gua
23
;
Verificar o pH dos medicamentos, pois os que possuem menos que
3,5 podem sofrer precipitao quando administrados no intestino,
devido ao pH neutro ou alcalino do meio;
121
4.3 Erros na administrao de medicamentos pela enfermagem
4.3.1 Pausa
Nesta categoria foram observadas 60 doses administradas sem pausa
referentes a 17 (32,69%) medicamentos diferentes. Dos medicamentos prevalentes,
houve pausa insuficiente para captopril (n=33) e cloridrato de amiodarona (n=37).
A pausa insuficiente capaz de causar interaes entre o frmaco e os
componentes da NE. A pausa da NE antes de administrar medicamentos pode
ajudar a minimizar interaes frmaco-nutrientes, e maximizar a absoro de
frmacos.
Considera-se interao medicamento-nutriente um evento que acontece
quando se produz um desequilbrio de nutrientes por ao de um medicamento ou
quando um efeito farmacolgico modificado pela ingesto de nutrientes ou pelo
estado nutricional do paciente ou quando alguma alterao produzida pela
ingesto concomitante do medicamento com determinado nutriente ou algum
componente do alimento
6
.
Dessa forma para administrar medicamentos que necessitam de jejum relativo
com a finalidade de no alterar a biodisponibilidade deve-se fazer uma pausa de 30
min da NE antes da sua administrao.
Ao se administrar medicamentos por cateteres, diversas consideraes
devem ser feitas com relao ao momento apropriado para a correta administrao.
Os cateteres de nutrio enteral so utilizados para nutrir pacientes e deve-se
garantir que os pacientes recebam o aporte nutricional necessrio e que a terapia
medicamentosa seja eficaz. Porm, na terapia intensiva esta uma tarefa delicada e
que precisa ser planejada pela equipe multiprofissional.
Na UTI pacientes comumente recebem NE por longos perodos, com j foi
discutido anteriormente, existem vrias formas de alimentar os pacientes, entretanto
freqente que os pacientes fiquem mais de 18horas recebendo NE. Esses
pacientes necessitam de vrios medicamentos que devem ser administrados por
cateteres e deve-se adequar os horrios da administrao para que os
122
medicamentos e os nutrientes no sofram interferncias e que nem sejam
prejudicados.
Na UTI estudada, os pacientes recebem nutrio enteral durante 18horas. O
Servio de Nutrio e Diettica faz a distribuio dos frascos de NE. A maior parte
das dietas so industrializadas e fornecidas por empresas terceirizadas.
Os frascos de NE so deixados nos postos de enfermagem s 11h30min, as
dietas comeam a ser infundidas s 12h00min. A instalao das dietas uma
funo da equipe de enfermagem, que checa o nome do paciente, o tipo de dieta
prescrita e se a quantidade fornecida est de acordo com a prescrio mdica. As
dietas so sempre fornecidas por bombas de nutrio enteral, e nunca podem ser
infundidas de modo gravitacional, por normas institucionais.
O clculo feito para o controle do gotejamento em mL/h. Onde se busca
infundir o total da NE durante 18horas. Desta forma, s 06h00min terminam as
etapas de nutrio que se iniciaram no dia anterior e o paciente far uma pausa ou
jejum de 6 horas at que se inicie novamente a prxima etapa de infuso da NE.
Os tcnicos de enfermagem administram os medicamentos e quando a
administrao acontece enquanto a NE est sendo infundi da no so feitas pausas
para nenhuma medicao mesmo quando necessitam de jejum relativo.
No existe qualquer informao na unidade sobre medicamentos que
necessitam de jejum. Os tcnicos de enfermagem no sabem reconhecer a
necessidade de tal interveno, e podem nunca ter recebido este tipo de informao;
Os enfermeiros devem ser esclarecidos com relao s possveis
conseqncias da interao entre medicamentos e NE, pois so os responsveis
pelo aprazamento das medicaes. O prescritor tambm importante nesta tarefa,
pois existem interaes que podem acontecer independente das boas prticas
realizadas pela equipe de enfermagem.
Outro fator a ser verificado para uma eficaz terapia medicamentosa e
nutricional do paciente a quantidade de medicamentos prescrita aos pacientes,
sabendo-se que na maioria dos casos pacientes crticos so polifrmacos.
O aprazamento a administrao de medicamentos em pacientes polifrmacos
de forma que no ocorram interaes com nutrio enteral deve ser uma meta ser
cumprida pelos enfermeiros intensivistas.
Os medicamentos administrados oralmente, em sua maioria so absorvidos
por difuso passiva, enquanto os nutrientes so absorvidos, por mecanismo de
123
transporte ativo. Vrios fatores interferem na concentrao sangunea de um
frmaco quando o mesmo administrado por via enteral. Os fatores que esto
relacionados aos frmacos so: solubilidade, tamanho da partcula, forma
farmacutica, efeitos do fluido gastrintestinal, metabolismo pr-sistmico, pka do
frmaco (pKa uma constante de equilbrio), natureza qumica, liberao imediata
ou lenta, circulao entero-heptica. J as variaes individuais podem ser: idade,
ingesto de fluidos, ingesto de alimentos, tempo de transito intestinal, microflora
intestinal, metabolismo intestinal e heptico, patologia gastrintestinal e pH
gastrintestinal
59
.
A administrao conjunta da nutrio enteral e medicamentos podem causar
fenmenos de interao entre frmaco e a nutrio. Este fenmeno tem origem na
reciprocidade das caractersticas fsica, qumica, farmacolgica e fisiolgica e ambos
no organismo
30
. Nesse sentido importante que o enfermeiro saiba os fatores que
podem modificar a absoro gastrintestinal dos medicamentos, que podem ocorrer
no nvel intraluminal, de captao do nutriente no lmem, de absoro ou ps-
absoro e de excreo
6
.
Ao nvel intraluminal pode haver a formao de quelato insolvel, por
exemplo, na interao da tetraciclina com leite, onde o clcio forma um complexo
(quelato) com o medicamento, impedindo sua absoro, e no caso dos antibiticos,
alteram a flora intestinal levando diminuio da biodisponibilidade
6
das vitaminas
do complexo B.
Quando a captao de nutrientes ocorre no lmem (transporte para a mucosa
intestinal) observa-se, por exemplo, que o cloranfernicol (antimicrobiano), no nvel
intracelular promove a diminuio da sntese protica, e automaticamente, a
diminuio do transporte de nutrientes atravs do entercito
6
.
Quando se trata de frmacos estveis a um pH inferior a 3,5 ou superior a 10,
e se administra uma dieta enteral sem pausa, corre-se o risco destes se precipitarem
obstruindo a cateter. Frmacos que podem provocar este tipo de interaes so a
fluoxetina soluo, haloperidol gotas, Cefixina suspenso e N-acetilscistena. Todos
estes frmacos devem ser administrados uma hora antes ou depois da infuso da
NE.
O captopril e o imidapril tm a sua absoro reduzida quando tomados em
conjunto com alimentos e os diurticos poupadores de potssio (espironolactona,
124
amiloride e trimatereno) tm a sua absoro e biodisponibilidade aumentadas
quando administrados com os alimentos
59
.
Nesse estudo captopril (n=33) foi dado sem pausa da NE antes da
administrao em todas as doses deste medicamento. A biodisponibilidade do
captopril reduz em 30% quando este medicamento administrado junto alimentos,
podendo levar assim diminuio da efetividade teraputica com conseqente
aumento dos nveis pressricos dos pacientes que necessitam deste medicamento.
Outro medicamento envolvido em interao medicamento-nutriente foi
captopril onde 100% das doses foram administradas sem pausa. Recomenda-se
administrar 2 horas ou 3 horas aps as refeies, pois h diminuio da absoro e
conseqente diminuio do efeito teraputico
59
.
Neste estudo, a warfarina (n=2) foi administrada sem pausa da NE em 100%
das doses. Outra pesquisa
15
infere que ocorre diminuio do efeito anticoagulante
da warfarina causada pelo aumento da absoro de vitamina K das frmulas
enterais quando se administra o medicamento concomitante NE.
A seguir apresenta-se uma breve discusso dos principais medicamentos que
foram administrados sem que houvesse pausa da NE.
A amiodarona, em 37 doses, foi administrada sem pausa. Recomenda-se sua
administrao com uma pausa de 1 hora aps a infuso de NE
6
.
O captopril, em 33 doses, foi dado sem pausa e sabe-se que este
medicamento tem sua absoro reduzida com NE, devendo, portanto, ser
administrado uma hora depois da infuso de NE.
Sete doses do medicamento hidralazina foram administradas sem que
houvesse pausa, esta conduta pode levar diminuio da absoro do frmaco.
A levotiroxina sdica foi administrada sem pausa em sete doses. A
administrao concomitante com NE, sobretudo com fibras, pode reduzir sua
absoro
45
.
No caso da digoxina a administrao conjunta com NE pode provocar uma
diminuio na velocidade de absoro do medicamento, que se traduz por uma
reduo da concentrao plasmtica mxima e retardo no tempo de mxima
concentrao no plasma, mas que no afeta a absoro que permanece constante
6
.
O medicamento fenitona sdica foi administrado em trs doses sem pausa,
estudos mostram que a absoro deste medicamento diminuda com
administrao concomitante de NE. H proposio de que possa ocorrer quelao
125
entre fenitona e ctions divalentes da frmula enteral, bioinativao e
incompatibilidade entre frmaco e NE, mudana no pH gstrico e intestinal causado
por NE com o aumento de quantidade de forma ionizada no absorvvel de fenitona,
ou ainda ligao da fenitona parece da cateter, um processo denominado
adsoro, resultando em perda da biodisponibilidade
60
.
Portanto em virtude dos dados encontrados e o confronto com a literatura
possvel que exista o risco de ter ocorrido diminuio da absoro do frmaco
administrado pelo cateter em funo dos diferentes tipos de interao descritos.
possvel que os medicamentos captopril, hidralazina, levotiroxina, digoxina,
fenitopina tenham tido sua biodisponibilidade srica reduzida, reduzindo assim a
eficcia teraputica.
MEDICAMENTOS SEM PAUSA
CONSEQUNCIAS
cloridrato de
amiodarona (n=39)
37 absorvida de forma lenta e varivel no
trato gastrintestinal. Sua
biodisponibilidade
8
oral de 50%.
captopril (n=33) 33 Diminui a absoro do frmaco; Diminui o
efeito teraputico
59
.
cloridrato de
hidralazina (n=7)
7 Bloqueia a biotransformao enzimtica
no TGI;
levotiroxina sdica
(n=7)
7 Diminui a absoro da levotiroxina.
digoxina (n=6) 6 Altera o tempo de trnsito gastrintestinal e
a motilidade; Diminui a velocidade de
absoro
59
.
omeprazol (n=6) 6 Sem informaes
sulfato ferroso (n=6) 6 Podem resultar na reduo da absoro
do ferro
49
.
lactulose (n=4) 4 Sem informaes
levodopa+cloridrato de
benserazida (n=4)
4 Os aminocidos competem com a
levodopa tanto na absoro intestinal,
quanto na penetrao no crebro
59
.
fenitona sdica (n=4) 3 Retarda o esvaziamento gstrico; aumenta
a produo de bile
59
.
nitrofurantona (n=3) 3 Sem informaes
Quadro 24 - Repercusso da ausncia de pausa da NE na administrao de
Medicamentos.
126
4.3.2 Manejo dos cateteres
Encontrou-se uma taxa mdia geral de erros de 48,14% na categoria manejo
do cateter, que representa a mdia dos erros na prtica de lavar o cateter antes e
aps a administrao de qualquer medicamento.
Em 94,28% das administraes de medicamentos no se lavou o cateter
antes configurando uma elevada taxa de erro que talvez retrata a falta de
conhecimento dos profissionais acerca das potenciais interaes fsico qumicas que
podem ocorrer.
Sabe-se que muitos medicamentos podem ser incompatveis com as frmulas
da NE e ao entrarem em contato com as protenas da nutrio enteral ainda no
lmen do cateter podem formar um complexo que obstruir o cateter
6
.
As incompatibilidades fsico-qumicas ocorrem quando o medicamento
administrado, sem que ocorra uma prvia lavagem do cateter nos pacientes que
esto recebendo nutrio enteral. Alguns medicamentos ao se misturarem com a
frmula de nutrio enteral provocam alterao da textura da mesma por formao
de grnulos ou gel. Essas alteraes podem ser causadas por: diminuio do pH,
separao de fases, aumento da viscosidade, aumento da osmolaridade,
crescimento das partculas, formao de gel, deteriorao da NE, precipitados
floculados, incompatibilidade de interface
6
.
Dessa forma, lavar os cateteres antes da administrao dos medicamentos
tem o objetivo de evitar incompatibilidades fsico-qumicas, como exemplo temos os
xaropes que ao entrar em contato com a NE por terem um pH cido menor ou igual
a 4 so fisicamente incompatveis, podendo causar assim a obstruo dos cateteres.
Problemas similares podem ocorrer com: elixir de sulfato ferro, apesar de no ser um
xarope muito cido
23
.
Tem-se como efeitos mais comuns provocados pelas incompatibilidades o
prejuzo da absoro de medicamentos e ou do nutriente por quelao, alteraes
na consistncia e viscosidade da NE e o efeito mais conhecido pela enfermagem, a
obstruo dos cateteres. So exemplos, a soluo de tioridazina onde ocorre
presena de grnulos, j a soluo de sulfato ferroso pode levar formao de gel,
os sais de potssio que podem causar obstruo dos cateteres, os anticidos
127
produzem precipitao das protenas da NE, o antibitico ciprofloxacina pode ter sua
biodisponibilidade diminuda quando administrada junto com nutrientes.
Por isso, lavar cateteres antes de administrar medicamentos to importante
quanto lavar aps.
Quando os cateteres obstruem, toda a equipe de enfermagem acaba tendo a
carga de trabalho aumentada, tanto para os prprios tcnicos que tero que tentar
primeiramente desobstruir os cateteres, quanto para os enfermeiros que caso os
cateteres no tenham sido desobstrudos tero que instalar um novo cateter, alm
do tcnico do Raio-x que ser solicitado, e mdicos que precisaro solicitar o exame
para confirmao do correto posicionamento.
A obstruo dos cateteres, alm de retrabalho para os profissionais gera
prejuzos para os pacientes pela interrupo por um tempo mais prolongado da NE,
como j discutido anteriormente, o que para pacientes de terapia intensiva pode ser
significativo j que costumam ter gastos de energia aumentados por situaes como
a sepse.
Nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva, a depleo
nutricional freqente, j que a resposta metablica ao estresse, conhecida como
resposta de fase aguda, promove intenso catabolismo e mobilizao de protenas
para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia
18
.
A reao de fase aguda, seguida de imobilidade prolongada e a dificuldade de
alimentao potencializam o catabolismo e predispem ao dficit nutricional.
Em estudo prospectivo realizado em UTI de um Hospital Universitrio
brasileiro, encontrou-se como segunda principal causa de interrupo da dieta o
jejum para procedimentos como: extubao, traqueostomia e repassagem do
cateter
61
.
Quando h depleo nutricional, a resposta imunolgica deprimida, o
processo de cicatrizao comprometido, ocorrem alteraes na composio
corporal e na funo dos rgos, alm de outras conseqncias que levam maior
probabilidade de ocorrncia de infeces, leses de pele, entre outras complicaes.
Isso resulta em incremento na morbidade e na mortalidade, alm de levar ao
prolongamento do tempo de internao, bem como elevar o nmero de re-
internaes, fatores esses associados com maior custo de assistncia
61
.
128
A taxa de erro foi somente de 2% para lavar cateteres aps a administrao
do medicamento. Por que essa taxa to diferente para procedimentos realizados
pelo mesmo profissional?
Os profissionais que manejaram os cateteres, ao serem questionados do
porque s considerarem importante lavar os cateteres aps a administrao dos
medicamentos e no antes relataram que pelo fato da NE estar j estar sendo
infundida no cateter, os profissionais acreditam que no precisam lav-lo, pois no
corre o risco de estar obstrudo.
A quantidade de lquido utilizada para a irrigao do cateter varia entre 15mL
30ml de gua estril antes e depois da administrao de acordo com diversos
autores
5,8,18,25,44
. No existe um consenso brasileiro determinando este valor.
Outro critrio vivenciado na prtica consiste em utilizar um volume de gua
equivalente a 1,5 o volume de preenchimento do cateter. Por exemplo, cateteres de
poliuretano calibre 10F so totalmente preenchidos com um volume de 10 mL, o que
equivale a usar 15mL para garantir a retirada de resduos. Lavar os cateteres
utilizando um volume baseado no calibre e comprimento do cateter tem a vantagem
de no administrar nem mais nem menos lquido do que o necessrio, mas to
somente o suficiente para limpar a luz interna do cateter. Outro benefcio desta
prtica no provocar um balano hdrico positivo, o que pode ocorrer se o cateter
for lavado com um volume fixo, todas as vezes que se administra medicamento.
H que se lembrar que pacientes crticos tm alterao de volemia, o
aumento desta, aumenta a sobrecarga cardaca sem que as vezes haja
correspondncia na funo renal como o caso de pacientes spticos.
Deve-se atentar para o fato que cateteres podem ter o mesmo calibre, porm
o dimetro interno com luz menor, como o caso dos cateteres de silicone, que so
menos calibrosos do que os de poliuretano. Por isso, esses cateteres de silicone
apesar de serem mais confortveis para os pacientes so mais propensos
obstruo, quando ele menor que 2mm, embora mais confortvel para o paciente,
o cateter obstrui facilmente. Os cateteres de gastrostomia so menos provveis de
obstrurem por seu dimetro calibroso, geralmente 24F, mas tambm podem obstruir
Com relao ao lquido apropriado para lavar o cateter alguns autores
5,8,18
citam a gua filtrada como a melhor forma de manter a permeabilidade dos
cateteres, porm alguns estudiosos
58
tambm descreve a utilizao de lquidos
carbonatados e sucos de frutas em caso de obstruo de cateteres.
129
Outro pesquisador
6
preconiza utilizar somente gua para lavar o cateter
enteral. As outras substncias como refrigerantes base de cola ou sucos podem
levar a um aumento significativo da osmolaridade final, bem como potencializar a
probabilidade de obstruo.
Segundo as recomendaes da ASPEN
19
, para pacientes com restrio de
lquidos deve-se utilizar para a irrigao dos cateteres com 5mL de gua estril
antes, entre e aps a administrao dos medicamentos.
O Guia de Recomendaes da ASPEN informa que os medicamentos devem
ser preparados em gua estril e os cateteres tambm devem ser lavados com gua
estril, pois dependendo da origem, gua potvel poder ter microorganismos,
pesticidas, metais pesados e resduos de medicamentos. Os metais pesados
presentes na gua podem interagir com a superfcie dos medicamentos pulverizados
e produzir substncias que diminuem sua biodisponibilidade
19
.
O guia
19
recomenda utilizar a gua estril principalmente quando no se tem
garantia da gua potvel. Tambm recomenda usar somente gua estril em
pacientes imunodeprimidos e crticos. Como pacientes internados em Terapia
Intensiva podem ter sua barreira gastrintestinal em risco, deve-se evitar a exposio
s solues no estreis
19
.
Para evitar perdas na biodisponibilidade dos medicamentos e obstruo dos
cateteres, recomenda-se administrar medicamentos seguindo alguns preceitos:
Utilizar preferencialmente medicamentos lquidos;
a diluio de medicamentos hiperosmolares, com grandes
quantidades de sorbitol deve ser feita com gua estril;
Verificar topografia do cateter para avaliar se a absoro do
medicamento ser prejudicada;
Quando a forma de apresentao do medicamento no for
adequada para administrar por cateter avaliar a possibilidade de
outra alternativa;
Parar a infuso de NE, 30min antes de administrar medicamentos
que necessitem de jejum relativo;
Parar a infuso da NE somente no momento de administrar
medicamentos que no necessitem de jejum;
130
Lavar o cateter com gua estril antes e aps a administrao de
qualquer medicamento considerando que so pacientes crticos
deve-se usar o critrio do primming;
Administrar o medicamento em bolus.
131
5 CONSIDERAES FINAIS
Este estudo abordou o preparo e a administrao de medicamentos por
cateteres em pacientes recebendo concomitante nutrio enteral.
A enfermagem costuma ser responsvel pelo preparo e administrao de
medicamentos, porm muitas vezes realiza essa prtica sem se dar conta das
particularidades que esto envolvidas nesta tarefa.
Para o preparo e administrao de medicamentos segundo as boas prticas
so necessrios conhecimentos farmacolgicos, como farmacocintica e
farmacodinmica dos medicamentos, entretanto muitos profissionais chegam aos
hospitais sem essa informao tornando dessa forma o procedimento de preparo de
administrao de medicamentos uma prtica com riscos para os pacientes.
Para que a terapia medicamentosa ocorra de forma segura, livre de riscos,
todos os processos que envolvem a terapia medicamentosa devem ser sempre
avaliados e revistos para que os riscos sejam evitados e que os erros no
aconteam. O preparo e administrao dos medicamentos so etapas da terapia
medicamentosa e que como j foi dito, ficam sempre sob responsabilidade da
equipe de enfermagem.
No hospital onde foi realizada a pesquisa no diferente, so os tcnicos de
enfermagem que preparam e administram os medicamentos por cateteres, na
maioria das vezes, os enfermeiros ficam em funo da resoluo de problemas
burocrticos, s preparam medicamentos em situaes de urgncia, como
medicamentos SOS.
O preparo dos medicamentos por cateteres so realizados sempre triturando
comprimidos, e abrindo cpsulas, independente da forma farmacutica. No existe a
preocupao se o medicamento poderia sofrer mudana na sua forma farmacutica,
se haveria algum prejuzo ao medicamento.
A reduo do efeito farmacolgico ocorre principalmente quando formas
farmacuticas que apresentam revestimento com funo de proteo do princpio
ativo perdem esta cobertura pela triturao, levando a degradao de uma parte da
dose do princpio ativo.
132
A triturao de medicamentos produzidos para liberarem o princpio ativo de
forma lenta pode causar riscos de intoxicaes em pacientes que utilizam este tipo
de medicamento por cateteres.
Sabe-se que a forma adequada para administrao por cateteres so as
formas lquidas, porm at as formas lquidas possuem particularidades que se no
forem respeitadas, podem levar ao risco de intolerncia gstrica, diarria e at a
obstruo dos cateteres.
Muitos medicamentos que so triturados para serem administrados por
cateteres possuem alternativas na forma lquida, para o mesmo medicamento,
entretanto a prtica da substituio no to comum. Mdicos al gumas vezes
desconhecem que certos medicamentos possuem alternativas na forma lquida.
Alm disso, a administrao conjunta da nutrio enteral e medicamentos
podem produzir uma mudana fsica da soluo enteral ou da forma farmacutica
administrada, resultando em formao de um precipitado ou mudana da
viscosidade, que podem levar obstruo do cateter, dificuldade para absoro ou
inativao do frmaco e/ou nutrientes, comprometendo o suporte nutricional ou a
eficcia e tolerncia ao tratamento farmacolgico.
Na maioria das vezes, pode ser evitado pelo uso de uma forma farmacutica
e uma tcnica adequada de administrao.
Lavar corretamente os cateteres pode minimizar incompatibilidades causadas
pela interao das protenas presentes na nutrio enteral quando entram em
contato com medicamentos no lmen dos cateteres. Isso pode ser feito com gua
estril antes e depois da administrao dos medicamentos reduzindo o risco das
incompatibilidades que podem provocar desde perdas na biodisponibilidade dos
medicamentos at a obstruo dos cateteres.
Da mesma forma, lavar o cateter entre a administrao de dois ou mais
medicamentos impede que ocorram as incompatibilidades medicamentosas,
capazes de diminuir o efeito teraputico dos medicamentos.
A menor taxa de erro foi encontrada no cuidado da equipe de enfermagem ao
lavar os cateteres aps a administrao dos medicamentos, porm no se encontrou
a mesma conduta antes e entre a administrao de dois medicamentos.
Com relao pausa destacou-se a ausncia antes da administrao de
medicamentos que necessitassem de jejum relativo para que no houvesse perdas
na biodisponibilidades causadas por interaes frmaco nutrientes. No houve
133
pausa para nenhuma das doses de medicamentos observados, como este
procedimento pode levar a interaes frmaco-nutrientes o enfermeiro deve estar
empenhado para impedi-lo ou minimiz-lo.
Admiti-se que pacientes podem ter recebido doses de medicamentos
menores do que a necessria para o seu tratamento e que medicamentos podem ter
sofrido perdas na sua biodisponibilidade pela prtica da tritura de medicamentos
com revestimento e pela interao frmaco-nutriente provocada pela ausncia de
jejum relativo para medicamentos que o exigissem.
Com este estudo esperou-se contribuir para a produo brasileira no que diz
respeito temtica sobre segurana em terapia medicamentosa. Esta pesquisa ir
gerar dados que serviro como fontes de informao para consulta por profissionais
e que podero ser utilizados para elaborao de novas pesquisas, vi sto que o
preparo e a administrao de medicaes um processo multidisciplinar, pois
envolve reas como a enfermagem, a medicina e a farmcia.
Este trabalho tambm suscitar a discusso sobre a complexidade do
cotidiano da administrao de medicamentos em UTI, visto que estes pacientes
geralmente utilizam vrias medicaes.
Os achados deste estudo tambm podero auxiliar as instituies
hospitalares no desenvolvimento de guias e protocolos para o preparo e
administrao de medicamentos em pacientes por cateteres.
Gerar informaes que podero subsidiar programas educativos tanto para
profissionais como alunos de graduao no mbito da terapia medicamentosa na
UTI onde se observa fragilidades em relao ao uso dos medicamentos.
Entendendo que o preparo e administrao de medicamentos por cateteres
em pacientes que fazem uso de nutrio enteral podem gerar interaes frmaco-
nutrientes esta pesquisa pode contribuir para elaborao de barreiras que
minimizem a ocorrncia das interaes, aumentando assim a segurana na terapia
medicamentosa garantindo uma assistncia de qualidade ao pacientes internados
em UTIs.
134
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140
APNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMDICO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PS-GRADUAO
CURSO DE MESTRADO
Prezado (a) Senhor (a),
Gostaria de contar com sua participao no estudo intitulado: O preparo e administrao de medicamentos,
por sondas em pacientes que recebem nutrio enteral. Trata-se de um projeto de dissertao do Programa
de Mestrado da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, sob orientao da Prof Dr Lolita Dopico da Silva. O
objetivo deste estudo avaliar as prticas de preparo e administrao de medicamentos por sonda, em
pacientes em uso de nutrio enteral com base em dados e recomendaes encontradas na literatura. A
metodologia utilizada de uma pesquisa tipo descritiva, exploratria e observacional. O instrumento de coleta de
dados ser um roteiro de observao direta. Ressaltamos que os aspectos contidos na Resoluo 196/96 sobre
pesquisas envolvendo seres humanos sero respeitados pela pesquisadora, dentre eles: a garantia do sigilo que
assegure a privacidade dos participantes quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa; os
responsveis pela realizao do estudo se comprometem a zelar pela integridade e bem-estar dos participantes
da pesquisa, sero respeitados os valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos, bem como os hbitos e
costumes dos participantes; sero assegurados aos participantes da pesquisa os benefcios resultantes do
estudo, seja em termos de retorno social, acesso aos procedimentos, condies de acompanhamento e
produo de dados; a liberdade do participante de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem penalizao alguma e sem prejuzo. Sua participao nesta pesquisa
voluntria e no determinar qualquer risco. Sua participao no trar qualquer benefcio direto, mas
proporcionar um melhor conhecimento a respeito da prtica do preparo e administrao de medicaes por
sondas, que em futuros tratamentos podero beneficiar outros pacientes. No existe outra forma de obter dados
com relao ao procedimento em questo e que possa ser mais vantajoso. Informo que o Sr(a). tem a garantia
de acesso, em qualquer etapa do estudo, sobre qualquer esclarecimento de eventuais dvidas. O contato com a
pesquisadora, para qualquer esclarecimento sobre a pesquisa : Rua Boulevard 28 de setembro, 157-7 andar,
sala 703. CEP: 20551-030. Tel: (21) 2587-6335. Se tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da
pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa