Servicio de Medicina de Urgencias Hospital Municipal de Agudos Dr.

Lenidas Lucero
Patologa / Condicin Fecha: Marzo 2009
Manejo Inicial del Dolor Precordial en el Servicio de Emergencia
Autor
Muoz Cruzado, N - Quispe Laime, A
Definicin
Se trata de todo dolor ubicado entre el diafragma (epigastrio) y el cuello, tanto en la regin anterior como posterior del trax.
Representan entre un 5 a un 8 % de las consultas en el departamento de emergencias (DE) y de ellas un 25 % corresponden
a Sndrome Coronario Agudo (SCA). Entendemos como dolor precordial (incluido en el dolor torcico como entidad particular)
a aquel que cumple con criterios para sospechar que el mismo es de origen coronario.
Objetivos
Categorizar el dolor del paciente segn la impresin clnica inicial.
Ingresar en Unidad de Dolor Precordial aquellos sospechosos o dudosos de SCA.
Protocolizar el tratamiento inicial y los mtodos diagnsticos del dolor torcico sospechoso de SCA.
Categorizacin / Clasificacin
Dolor torcico como angina tpica: Deben encontrarse presentes los 3 primeros criterios que se exponen arriba o 4
de los 6 expuestos.
Dolor torcico probable o dudoso: Si estn presentes solo 2 de los seis criterios
Dolor no coronario: si solo est presente uno solo.

Los siguientes son grupos de alto riesgo para presentaciones atpicas:
Mujeres.
Diabticos.
Ancianos.
Raza diferente a la blanca.
Alcohlicos
Trasplantados cardiacos.

Las Siguientes son manifestaciones atpicas:
Sncope.
Debilidad o fatiga de causa no clara.
Dificultad respiratoria o disnea.
Palpitaciones o taquicardia.
Sudoracin fra, nauseas y/o vmitos.
Dolor Mandibular.
Epigastralgia y plenitud gstrica

Los Siguientes son los principales factores de riesgo a tener en cuenta en un paciente con sospecha de dolor precordial de
causa coronaria:

Edad, varn > 45, mujer > 55.
Sexo, mayor prevalencia en el varn.
Diabetes.
Tabaquismo.
Dislipemia.
HTA
Enfermedad coronaria conocida.
Antecedentes Heredofamiliares de Enfermedad
Coronaria.
IMC > 35.
Stress
Sedentarismo


Dolor precordial, opresivo que:
1. Es desencadenado por el esfuerzo.
2. De duracin breve, 2 a 5 minutos.
3. Se alivia con reposo o nitratos.
4. De localizacin retroesternal.
5. Irradiado a brazo izquierdo, mandbula o cuello.
6. Ausencia de otras causas de dolor torcico.
Manejo Inicial / Seguimiento


Proponemos el siguiente algoritmo para el manejo inicial del Dolor Precordial con sospecha de SCA:









































La unidad de Dolor Torcico es un rea del SMU donde se internan los pacientes que plantean dudas en el diagnstico (30 a
40 %) para la evaluacin constante durante un periodo corto de observacin apoyados en la determinacin seriada de
marcadores sricos de injuria miocrdica y ECG seriado para arribar a un diagnstico adecuado.


Diagnstico
Los mtodos diagnsticos complementarios que apoyan al interrogatorio en el diagnstico de SCA y que demostraron costo-
efectividad son:
ECG: es recomendable que sea realizado durante un episodio de dolor o lo ms cercano a el, se debe repetir tantas
veces como el paciente refiere dolor torcico durante el periodo se observacin. Es recomendable que sea
interpretado por personal entrenado. Los siguientes son los criterios diagnsticos ms relevantes de SCA en el ECG:
1. Elevacin del segmento ST > 1mm con respecto al punto J en dos o ms derivaciones elctricamente
contiguas.
2. En las derivaciones V2 a V6 la elevacin debe se > a 2 mm en hombres y 1,5 mm en mujeres
3. Infradesnivel del ST > 0,5mm con respecto al punto J en dos o mas derivaciones elctricamente contiguas o
> a 1mm en derivaciones precordiales.
4. Cualquier onda T negativa independientemente del voltaje o profundidad. Es mas probable que sea isqumica
cuando es > a 2 mm. En V1 es habitual que sea negativa y se la suele hallar aislada.
5. BCRI nuevo o presumiblemente nuevo, los criterios para BCRI son: 1) duracin de los QRS > 0,12 seg. con
ritmo sinusal o supraventricular 2) complejo QS o rS en V1 3) una duracin pico de la onda R de al menos
0,06 seg. en D1, V5 o V6 sin ondas Q en esas derivaciones. Se requiere contar con ECG dentro de los 30
das de la consulta. Cuando la sospecha es alta de IAM deben evaluarse los criterios de Sgarbossa.
6. Cambios dinmicos en el ST u onda T en ECG sucesivos.


PACIENTE QUE CONSULTA A SMU POR DOLOR TORCICO
ENTREVISTA CON EL PACIENTE
EXMEN FISICO
ECG DENTRO DE LOS 10` DE INGRESADO
ENZIMAS CARDIACAS CON VENTANA DE 6 HORAS
SCA DEFINIDO

Conducta segn
diagnstico y riesgo
clnico
SCA DUDOSO

Observacin por 8 a 12 hs.
ECG seriado cada 3 hs o si se
presenta dolor precordial.
Determinaciones bioqumicas
seriadas (CPK cada 6 hs y
Troponinas a las 8 hs.).
Otros estudios segn
disponibilidad.
NO SCA

Conducta segn
diagnstico y riesgo
clnico
UNIDAD DE DOLOR TORACICO
Criterios de Sgarbosa:

CRITERIOS PUNTAJE
Elevacin del segmento ST > 1mm concordante
con el complejo QRS
5
Infradesnivel del ST > 1mm en las derivaciones
V1 V2 o V3
3
Elevacin del segmento ST > 5mm discordante /
oponente al complejo QRS
2
Un puntaje de 3 o mas se considera diagnostico de IAM. Un puntaje de 2 es sugestivo de IAM.

ENZIMAS CARDIACAS: los marcadores sricos son tiles tanto para el diagnostico de injuria y/o necrosis miocrdica
como para la estratificacin pronostica inmediata y alejada:
1. CPK Y FRACCIN MB: son los marcadores histricos de injuria miocrdica, sus valores comienzan a
elevarse luego de las 6 hs del evento calificante y permanecen elevados por 36 hs, momento en el que
comienzan a descender. La CPK total debe aumentar por encima de su lmite superior y la fraccin MB debe ser
superior al 6 % de la total o mayor a 25 UI/l si el mtodo es cuantitativo.
2. TROPONINAS: son los marcadores disponibles que ofrecen mayor sensibilidad y no son detectables en
sangre de individuos normales. Comienzan a elevarse a las 8 hs del evento calificante y permanecen elevadas
hasta 14 o 15 das. El dosaje puede ser cuantitativo o cualitativo.
Tratamiento
El tratamiento inicial que debe recibir todo paciente que ingresa a SMU con dolor toracico con sospecha de SCA
dudoso es el siguiente:
1. Oxigeno con el fin de mantener la saturacin por encima de 92 %.
2. AAS 80 a 325 mg masticado
3. Clopidogrel 300 mg dosis de carga y luego 75 mg cada 24 hs VO.
4. PHP con bajo flujo para mantener va permeable si hay necesidad de medicacin EV.
5. Dinitrato de Isosorbide 5 mg SL si la TAS es > 90 mmHg. (Se puede repetir a los 15 minutos).
6. Atenolol 25 a 50 mg VO (como antianginoso).
7. Clorhidrato de morfina 5 mg EV si el dolor no cede con nitratos. (amp. 10 mg en 1 ml).
8. Sinvastatina 40 mg VO cada 24 hs.
9. Benzodiacepinas (lorazepam 1 mg SL) si el paciente presenta cuadro de ansiedad.
10. Monitoreo Cardiaco Continuo.
11. Monitoreo de TA cada 30 minutos durante las primeras 2 Hs.
Criterios de internacin
SCA DEFINIDO COMO ANGINA INESTABLE O SCA CON O SIN SST DEBE INTERNARSE EN UCO O UTI.
SCA DUDOSO QUE SE DEFINE A SCA CON O SIN SST O ANGINA INESTABLE LUEGO DE LA OBSERVACIN
EN UNIDAD DE DOLOR TORACICO.
Bibliografa
1 Consenso Manejo de Dolor Torcico, Sociedad Argentina de Cardiologa.
2 Ramos, H y cols. Guas de manejo del dolor torcico agudo sospechoso de isquemia miocrdica en el Servicio de Emergencia y/o Terapia
Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Comit de Patologa Crtica Cardiovascular.
3 Fosco, M. Emergencias. Sndrome Coronario Agudo 2008; 102 112. SAE.
4 Pirotti, D. Curso de Patologa de Urgencias y Emergencias CEMIC. Sndrome Coronario Agudo. 2008.
5 - Kelly, B. Evaluation of the Elderly Patient with Acute Chest Pain. Clin Geriatr Med 23 (2007) 327349.