Historia Clnica

Ficha de Identificacin.
Sexo: Femenino_
Edad: 16_
Grupo tnico: Mestiza
Lugar de nacimiento: Juliaca
Lugar de residencia: Juliaca
Instruccin: Secundaria incompleta
Estado civil: Soltera
Ocupacin: Estudiante_
Religin: Catlica
Lateralidad: Diestra
Motivo de Consulta: Cefalea intensa y menorragia_

Antecedentes Personales Patolgicos.

Cardiovasculares (-)
Pulmonares(-)
Digestivos(-)
Diabetes(-)
Renales(-)
Quirrgicos(-)
Alrgicos(-)
Transfusiones(-)
Medicamentos: Niega
Especifique_________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________
Antecedentes Personales No Patolgicos:
Alcohol:_Niega___________________________________________
Tabaquismo:_Niega_______________________________________
Drogas: _Niega___________________________________________
Inmunizaciones: _Completas________________________________
Otros._Niega_______________________________________________
____________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si__X__
No____
Enfermedades que padece:_Niega____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si__X__
No____
Enfermedades
que
padece:_DM
(+)
dx
en
el
2012________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

Hermanos: Cuntos? _00_ Vivos _____

Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarquia_14 aos_
G_00_
P_00_

F.U.M._20 de Setiembre__
A_00_
C_00_

ENFERMEDAD ACTUAL.

T.E.: 5 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Sntomas y Signos principales: Cefalea intensa y menorragia.
Relato cronolgico: Paciente refiere hace 2 aos como fecha real y
hace 5 das como fecha referente, inicio de cuadro clnico desde hace
5 das con cefalea intensa en zona frontal que irradiaba a zonas
temporales, concomitantemente inici su ciclo menstrual durando
hasta el da de hoy, observando menorragia, paciente refiere que su
ciclo menstrual dura normalmente entre 6-8 das. Dos das despus
present debilidad y cansancio.

Exploracin fsica.
Signos Vitales. T.A._100/60_
F.C._86_
Frec. Resp._24_
Temp._37_
Talla_1.68_
IMC______

Peso_65_

(IMC= ndice de Masa Corporal)(la Tensin arterial deber de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y
sentado)

Piel: Temperatura normal, Levemente seca, palidez generalizada.

Cabeza y Cuello: Normocefalo, cabello de implantacin normal de

acuerdo a la edad y sexo, no tumoraciones ni depresiones anormales.

Cuello: Cilindrico, movilidad y sensibilidad conservadas, no
adenopatas, no IY, no RHY.
Trax: Smetrico con movimientos respiratorios conservados, no
ruidos agregados. MV conservado. RC rtmicos, ausencia de soplos.
Abdomen: Blando, depresible, RHA(+), presenta dolor a palpacin
profunda de las regiones iliacas derecha, izquierda y del hipogastrio.
Extremidades: Sin patologas.
Neurolgico y Estado Mental: Paciente consciente, orientado en
tiempo y espacio, motor: fuerza 5/5, en miembros superiores e
inferiores, sensibilidad presente, no existen signos de focalidad, ni
menngeos, marcha normal, pares craneales conservados, equilibrio
normal, prueba dedo nariz adecuada, Glasgow 15/15.

Laboratorio.Glucosa
basal
80110mg/dl
Hierro
50150ug/dL
c rico 2.45.7mg/dl
Ferritina 30150 ug/L

66

Glucosa
orina
Protenas
totales
Orina
Bilirrubina
Directa
Orina
Urobilingen
o Orina
pH orina
Densidad
Orina
Hemoglobin
a Orina

Normal

Hemates
Hemoglobin
a (12-14)
Hto
VCM (80-94)
HCM (26-32)
CHCM (2536)
Leucocitos
%
Neutrfilos
Neutrfilos
% Linfocitos
Linfocitos
% Monocitos
Monocitos
%
Eosinfilos
Eosinfilos
% Basfilos
Basfilos
Plaquetas

3.65
11.6

75
4.0
9

20
Negativo
Normal
7.0
1.025
Negativo

32.5
89
32
36
10.21
71.0
7.25
19.9
2.03
8.3
0.85
0.6
0.06
0.2
0.02
251

Informe hematolgico:

Anemia leve
Normocitosis, normocroma
Ferropenia
Ausencia de depsitos medulares de hierro (Nivel srico de ferritina
<16ug/L)
Nivel srico de hierro dentro del rango de normalidad
Anemia ferropnica

Lista de Problemas.

1.-Anemia ferropnica
2.-Menorragia