Electrocardiograma

Electrocardiograma
normal
normal
Generalidades
Generalidades
Dra.M.E.Piana
Cardiologa
HGGB
1

Bomba electromec Bomba electromec nica: nica:

genera en forma autom genera en forma autom tica tica
el impulso el el impulso el ctrico, lo ctrico, lo
trasmite y provoca la trasmite y provoca la
contracci contracci n . n .

El ECG es el registro El ECG es el registro

gr gr fico de la actividad fico de la actividad
el el ctrica card ctrica card aca a nivel de aca a nivel de
la superficie corporal la superficie corporal
2
ECG
1 registro: William Eithoven 1903 con
primitivo galvanmetro.
Electrocardigrafo actual es
bsicamente similar : los cambios de
voltaje son registrados por una aguja
que traza un grfico sobre un papel.
3
4
5
6
Principios b
Principios b

sicos de
sicos de
electrocardiograf
electrocardiograf

a
a
El ECG standard consta de 12 derivaciones:
derivaciones bipolares de las
extremidades: registran la diferencia de
potencial entre dos puntos. (D1-D2-D3)
derivaciones monopolares de los
miembros: registran las variaciones de
potencial de un punto con respecto a otro que
se considera con actividad 0. (AVR-AVL-AVF)
Derivaciones precordiales: (V1-V6)
7
8
9
10
11
Registro del
electrocardiograma.
Papel : estandarizado, cuadriculado, milimetrado. Papel : estandarizado, cuadriculado, milimetrado.
Se desplaza a una V de 25 mm/seg. Se desplaza a una V de 25 mm/seg.
Un milivoltio de potencial produce una deflexi Un milivoltio de potencial produce una deflexi n n
virtual de 10 mm. virtual de 10 mm.
Los cuadrados m Los cuadrados m s peque s peque os est os est n separados n separados
por 0.04seg. por 0.04seg.
Cada 5 cuadrados peque Cada 5 cuadrados peque os existe una l os existe una l nea m nea m s s
gruesa que corresponde a 0.2seg gruesa que corresponde a 0.2seg
12
13
ST : repolarizacin ventricular
QT: duracin sstole elctrico (45%)
14
J
15
16
Interpretacin del electrocardiograma
La interpretacin del electrocardiograma al
igual que cualquier prueba diagnstica debe
ser considerada en el contexto del paciente y
no en forma aislada.
Un ECG normal no descarta patologa
cardaca.
Una persona normal puede presentar un ECG
anormal.
17
Anlisis del electrocardiograma
El ECG debe ser analizado en forma El ECG debe ser analizado en forma
sistem sistem tica considerando: tica considerando:
frecuencia frecuencia
ritmo ritmo
eje el eje el ctrico ctrico
morfolog morfolog a de las ondas P Q R S T U a de las ondas P Q R S T U
segmentos e intervalos segmentos e intervalos
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Frecuencia:
Frecuencia:
Normal : 60 Normal : 60- -100 por minuto. 100 por minuto.
M M todo : dividir 300 por el N todo : dividir 300 por el N de cuadrados de cuadrados
grandes que separan dos R. grandes que separan dos R.
19
20

Ritmo :
Ritmo :
Regular o irregular Regular o irregular
Sinusal? Existe o no onda P. Relaci Sinusal? Existe o no onda P. Relaci n de P n de P
con el QRS. con el QRS.
Arritmia respiratoria Arritmia respiratoria
Pausas Pausas
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Onda P
Onda P
- -Representa la activaci Representa la activaci n auricular n auricular
- -Cuando no existe, el ritmo no es sinusal o est Cuando no existe, el ritmo no es sinusal o est
enmascarado enmascarado
- -Suele verse mejor en D2 y V1 Suele verse mejor en D2 y V1
- -La P normal es (+) en D1 La P normal es (+) en D1- -D2 y ( D2 y (- -) en AVR ) en AVR
- -P normal : m P normal : m ximo 2.5 mm ancho; 2.5 mm alto ximo 2.5 mm ancho; 2.5 mm alto
- -
P invertida en D1 : cables invertidos
P invertida en D1 : cables invertidos
dextrocardia
dextrocardia
22
23

Intervalo PR
Intervalo PR
Tiempo que demora el impulso desde el n Tiempo que demora el impulso desde el n dulo dulo
sinoauricular hasta iniciar la despolarizaci sinoauricular hasta iniciar la despolarizaci n n
ventricular ventricular
Proporciona una estimaci Proporciona una estimaci n del estado del n del estado del
sistema de conducci sistema de conducci n n
Se considera normal un PR de 0.12 Se considera normal un PR de 0.12- - 0.20 seg 0.20 seg
(debe considerarse la frecuencia card (debe considerarse la frecuencia card aca aca
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25

QRS
QRS
- -comprende 3 ondas: Q ,R, S, y representa la comprende 3 ondas: Q ,R, S, y representa la
despolarizaci despolarizaci n del miocardio ventricular n del miocardio ventricular
Debe estudiarse: Debe estudiarse:
voltaje voltaje : en las derivaciones precordiales : en las derivaciones precordiales
morfolog morfolog a a : (mellado:defectos de conducci : (mellado:defectos de conducci n n
intraventricular, bloqueos de rama) intraventricular, bloqueos de rama)
anchura anchura : normal hasta 0.10; >0.12 bloqueos : normal hasta 0.10; >0.12 bloqueos
completos completos
eje el eje el ctrico. ctrico.
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Eje el
Eje el

ctrico del QRS

ctrico del QRS
Describe la direccin en que se propaga la
onda de despolarizacin ventricular
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Eje el Eje el ctrico del QRS ctrico del QRS
- -vector resultante del conjunto de la actividad el vector resultante del conjunto de la actividad el ctrica ctrica
del ciclo card del ciclo card aco aco
- -se considera normal un eje entre se considera normal un eje entre - -30 30 y 90 y 90
- -la desviaci la desviaci n del eje el n del eje el ctrico es indicatorio de ctrico es indicatorio de
patolog patolog a card a card aca aca
- -para su determinaci para su determinaci n se utilizan las derivaciones del n se utilizan las derivaciones del
plano frontal plano frontal
- -el eje el el eje el ctrico se encuentra a 90 ctrico se encuentra a 90 de la derivaci de la derivaci n n
isodif isodif sica (cuya suma de deflexiones positivas y sica (cuya suma de deflexiones positivas y
negativas se aproxima a 0. negativas se aproxima a 0.
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D 1
D 2 D 3
AVF
AVL
AVR
0
90
-30
-90
180
29

Eje el
Eje el

ctrico
ctrico
en general: en general:
QRS (+) en D1 QRS (+) en D1 AVF , el eje est AVF , el eje est en l en l mites mites
normales normales
QRS ( QRS (- -) D1, eje algo desviado a derecha ) D1, eje algo desviado a derecha
QRS ( QRS (- -) D1 y AVF, eje muy desviado a derecha ) D1 y AVF, eje muy desviado a derecha
QRS (+) D1 y ( QRS (+) D1 y (- -) en AVF eje desviado a izq. ) en AVF eje desviado a izq.
D1
D2
D3
AVF
AVL
AVR
+
-
+
-
30

Segmento ST
Segmento ST
El segmento ST normal es isoel El segmento ST normal es isoel ctrico a nivel de la ctrico a nivel de la
l l nea de base nea de base
Su morfolog Su morfolog a normal es una recta horizontal a normal es una recta horizontal
Debe analizarse en cada derivaci Debe analizarse en cada derivaci n n
Es b Es b sico en el diagn sico en el diagn stico de la cardiopat stico de la cardiopat a a
isqu isqu mica mica
Cuando hay una desviaci Cuando hay una desviaci n de 1 mm del punto J n de 1 mm del punto J
hacia arriba o hacia abajo hablamos de supra o hacia arriba o hacia abajo hablamos de supra o
infradesnivel. infradesnivel.
Tiene tambi Tiene tambi n importancia la forma de la alteraci n importancia la forma de la alteraci n n
del ST : convexo, c del ST : convexo, c ncavo, rectificado etc ncavo, rectificado etc
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Onda T
Onda T
corresponde a la repolarizaci corresponde a la repolarizaci n ventricular n ventricular
en forma normal sus ramas son asim en forma normal sus ramas son asim tricas tricas
sigue la polaridad del complejo QRS sigue la polaridad del complejo QRS
debe analizarse en todas las derivaciones debe analizarse en todas las derivaciones
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Intervalo QT
Intervalo QT
desde el comienzo de la Q hasta el final de la T desde el comienzo de la Q hasta el final de la T
suele medir 0.35 suele medir 0.35- -0.45 seg (aprox. 45% del ciclo 0.45 seg (aprox. 45% del ciclo
card card aco) aco)
debe ajustarse a la frecuencia card debe ajustarse a la frecuencia card aca aca
a > frecuencia QT m a > frecuencia QT m s corto s corto
se mide en las precordiales donde hay Q (V5 se mide en las precordiales donde hay Q (V5- - V6) V6)
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Onda U
Onda U
es la es la ltima onda del ciclo card ltima onda del ciclo card aco aco
corresponde a la repolarizaci corresponde a la repolarizaci n de la red n de la red
Purkinje? Purkinje?
no siempre se logra observar con claridad no siempre se logra observar con claridad
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RESUMEN medidas normales
Calibracion: Calibracion:
1 mv = 10 mms 1 mv = 10 mms = altura , amplitud. = altura , amplitud.
Velocidad del papel = Velocidad del papel = 25 mm / seg. 25 mm / seg.
Frecuencia cardiaca : Frecuencia cardiaca : 60 60- -100 100 lpm lpm
Onda P Onda P :hasta :hasta 2.5 alto por 2.5 ancho 2.5 alto por 2.5 ancho (maximo) en V1 (maximo) en V1
o en D2 o en D2
PR : PR : 0.12 0.12 - - 0.20 0.20 (3 a 5 cuadritos) (3 a 5 cuadritos)
QRS : QRS : menor de menor de 0.12 0.12 (3 cuadritos) (3 cuadritos)
Ondas Q Ondas Q : ancho menor de : ancho menor de 0.04. 0.04.
profundidad menor de profundidad menor de 1/4 de R 1/4 de R siguiente siguiente
( (tiene mayor valor patol tiene mayor valor patol gico el ancho que la gico el ancho que la
profundidad) profundidad)
40
Eje frontal de QRS Eje frontal de QRS : de : de - -30 30 a +90 a +90
QT : QT : depende de la frecuencia pero su depende de la frecuencia pero sue ele medir un le medir un
45 % de la duraci 45 % de la duraci n de un ciclo n de un ciclo
ST ST : isolel : isolel ctrico y recto ctrico y recto
menos de menos de 1mm 1mm de desviaci de desviaci n arriba o abajo (punto n arriba o abajo (punto
J) J)
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46
Electrocardiograma
Electrocardiograma
patol
patol

gico
gico
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INTERVALO PR INTERVALO PR
COMPLEJO QRS COMPLEJO QRS
CORTO...............Preexcitacin
LARGO...............Bloqueo AV 1er
grado
VARIABLE........Disociacin AV
Ancha..........Crecimiento
auricular izquierdo
Alta.............Crecimiento
auricular derecha
Ausente..... ritmo no sinusal
Ancho.......Crecimiento
ventricular. Bloqueo rama
Onda Q >0.04 s........Infarto
ONDA P ONDA P
48
SEGMENTO ST SEGMENTO ST
ONDA T ONDA T
TAQUICARDIA TAQUICARDIA
BRADICARDIA BRADICARDIA
Ascenso................Lesin subepicrdica
Descenso..............Lesin
subendocrdica
Sobrecarga ventricular
Negativa.................Isquemia
subepicrdica
Sobrecarga ventricular
QRS < 0.12............TPSV
QRS>= 0.12 s..........TV
Irregular..................Fibrilacin auricular
Torsades dePointes
Bradicardia sinusal
Enfermedad del Seno
Bloqueo AV
Regular
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Arritmias:
Arritmias:
todo ritmo distinto al ritmo
todo ritmo distinto al ritmo
sinusal normal
sinusal normal
r r pidas o lentas pidas o lentas
regulares e irregulares regulares e irregulares
por trastorno del automatismo , de la conducci por trastorno del automatismo , de la conducci n, o n, o
ambas ambas
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Arritmias frecuentes en la practica cl
Arritmias frecuentes en la practica cl

nica
nica
Supraventriculares
-arritmia sinusal
-extrasistola SV
-bradicardia sinusal
-taquicardia sinusal
-TPSV
-Flutter auricular
-Fibrilacin auricular
Ventriculares
Extrasistola ventricular
Taquicardia ventricular
Fibrilacin ventricular
Por trastorno de la conduccin:
Bloqueos A-V 1, 2 y 3 grado.
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Arritmias Supraventriculares
Arritmias Supraventriculares
Arritmia sinusal:
Se considera normal
No significa cardiopata de base
Se produce por cambios del tono vagal
Tiende a normalizarse con el aumento de la FC
La ms frecuente : respiratoria
No requiere tratamiento
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Electrocardiograma
Electrocardiograma
P normal
PR normal
QRS normal
Frecuencia cardaca normal
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Arritmias Supraventriculares
Extrasistola Supraventricular:
Causa muy frecuente de pulso irregular
Corazn sano como enfermo, y aumenta con la edad
Se asocia frecuentemente a cuadros infecciosos,
inflamatorios, isquemia miocrdica, uso de medicamentos,
estados de tensin, tabaco, alcohol y cafena
El foco ectpico puede estar ubicado en cualquier parte de
la aurcula
Generalmente no requieren tratamiento, pero en pacientes
muy sintomticos se pueden utilizar BB o antagonistas del
Calcio.
57
Extrasistola SV
Electrocardiograma:
Onda P prematura y de morfologa
diferente a la normal
El QRS prematuro es similar en morfologa
al QRS del ritmo sinusal
La pausa compensadora es incompleta
Pueden aparecer en forma aislada,
mltiples, o en salvas; y pueden ser de origen
unifocal o multifocal.
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60
Arritmias Supraventriculares
Arritmias Supraventriculares
Taquicardia sinusal: Frecuencia
cardaca > 100 lat/min.
Generalmente 2 a un cuadro de base:
-anemia
-fiebre
-hipertiroidismo
-embarazo
-2 a frmacos, a estimulantes (caf, alcohol, tabaco)
-mecanismo compensatorio en estados de bajo gasto
Tratamiento: de la enfermedad de base
Taquicardia sinusal inapropiada(disfuncin autonmica)
61
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Arritmias SV
Fibrilacin Auricular:
Arritmia auricular que se caracteriza por
despolarizaciones rpidas y desorganizadas (400-700 pm
de frecuencia)con prdida de la contraccin auricular
efectiva
Generalmente se asocia a cardiopata de base, aunque
puede ser aislada
Arritmia muy frecuente especialmente en edades
avanzadas
Su prevalencia es de 0.5% entre los 50-60 aos y de 9%
entre los 80-90 aos
63
Fibrilacin Auricular
Tiene un importante impacto en morbimortalidad (alteraciones
hemodinmicas y fenmenos tromboemblicos)
Puede ser paroxstica , persistente o presentarse como arritmia
crnica
Es ms frecuente en hombres (1.5 veces ms)
Factores de riesgo:
- edad avanzada
- HTA
- DM
- IC
- Valvulopatas
- IAM
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Fibrilaci
Fibrilaci

n Auricular
n Auricular
Electrocardiograma:
Ausencia de ondas P que son
sustitudas por una lnea de base irregular
(ondas f)
Ritmo ventricular irregular, con QRS
de morfologa normal
65
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67
68
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F A :
F A :
Manejo
Manejo
Aguda
Persistente
Crnica
Control FC
CV
farmacolgica
CV elctrica
(sincronizada)
Prevencin de
recurrencias
Control de FC
Anticoagulacin
Eco TE
CV farmacolgica
o elctrica
Prevencin
recurrencias
Control de FC
anticoagulacin
Taquicardia Parox
Taquicardia Parox

stica SV
stica SV
90% por 90% por reentrada nodal reentrada nodal o por Haz paraespec o por Haz paraespec fico fico
Trastorno el Trastorno el ctrico ctrico , no estructural , no estructural

Palpitaciones de comienzo brusco

Palpitaciones de comienzo brusco

Seg
Seg

n frecuencia card
n frecuencia card

aca: dolor precordial,

aca: dolor precordial,
taquipnea, hipotensi
taquipnea, hipotensi

n, s
n, s

ncope
ncope

Taquicardia regular habitualmente entre 160

Taquicardia regular habitualmente entre 160
-
-
220 lat/min
220 lat/min
71
TPSV
TPSV
Electrocardiograma
QRS regular a frecuencia 160-220pm
QRS de morfologa normal
P anormales ,(retrgrada) puede quedar
oculta dentro del QRS o deformar la parte
inicial o final de dicho complejo.
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75
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TPSV
TPSV

Reentrada por Haz paraespec

Reentrada por Haz paraespec

fico:
fico:
WPW
WPW

Preexitaci
Preexitaci

n permanente: est
n permanente: est

mulo
mulo
llega por Haz accesorio (PR corto,
llega por Haz accesorio (PR corto,
onda Delta)
onda Delta)

Preexitaci
Preexitaci

n oculta: PR normal, QRS

n oculta: PR normal, QRS
normal
normal
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T. Ortodr
T. Ortodr

mica
mica
.
. T. antidrmica F.A
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79
80
TPSV
TPSV
Manejo
Manejo
Calmar al paciente
Maniobras vagales
Manejo farmacolgico: Adenosina
Verapamilo
Propanolol
CV elctrica
Prevencin de recurrencias: BB
A Calcio
AA tipo I
Amiodarona
Electrofulguracin
Arritmias SV
Flutter auricular:
Flutter auricular:

Arritmia originada por reentrada a nivel de

Arritmia originada por reentrada a nivel de
AD
AD

Frecuencia card
Frecuencia card

aca variable, entre 150

aca variable, entre 150
-
-
170
170
pm regular o irregular seg
pm regular o irregular seg

n bloqueo
n bloqueo

Generalmente asociado a cardiopat

Generalmente asociado a cardiopat

a
a
,
,
puede degenerar en FA
puede degenerar en FA

Riesgo de embol
Riesgo de embol

a .
a .
81
Flutter auricular
Flutter auricular
Electrocardiograma:
Electrocardiograma:

Presencia de ondas F, como serrucho

Presencia de ondas F, como serrucho
( 200
( 200
-
-
350pm)
350pm)

Morfolog
Morfolog

a de QRS normal
a de QRS normal

Frecuencia ventricular variable seg

Frecuencia ventricular variable seg

n
n
grado de bloqueo.
grado de bloqueo.
82
83
84
85
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Manejo Flutter Auricular
Fase Aguda: Cardioversin elctrica sincronizada
Cardioversin farmacolgica
Control de frecuencia
Fase crnica: BB, Digital, TACO, Ablacin.
87
Arritmias ventriculares
Arritmias ventriculares

Extrasistol
Extrasistol

a ventricular
a ventricular
:
:

Latidos prematuros originados en el ventr Latidos prematuros originados en el ventr culo culo

Es la arritmia m Es la arritmia m s frecuente, aumenta con la edad y con s frecuente, aumenta con la edad y con
el tipo de cardiopat el tipo de cardiopat a estructural a estructural

Prevalencia de 3% en ECG de superficie y de 50% en Prevalencia de 3% en ECG de superficie y de 50% en

Holter de 24 hrs .Esto aumenta en forma importante en Holter de 24 hrs .Esto aumenta en forma importante en
presencia de cardiopat presencia de cardiopat a isqu a isqu mica. mica.

Benignos ,sin cardiopat Benignos ,sin cardiopat a de base a de base

Significaci Significaci n patol n patol gica despu gica despu s de un IAM, clara s de un IAM, clara
correlaci correlaci n con disfunci n con disfunci n sist n sist lica. lica.

No est No est demostrado que su tratamiento modifique el demostrado que su tratamiento modifique el
pron pron stico stico
88
Extrasistol
Extrasistol

a ventricular
a ventricular
Electrocardiograma:
Electrocardiograma:
QRS prematuro, sin P precedente y
anormal en su morfologa y duracin
ST-T anormal (polaridad opuesta)
Pausa compensadora suele ser completa
Muchos tipos de EV
89
90
91
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96
Arritmias ventriculares
Arritmias ventriculares

Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular

Presencia de 3 o m Presencia de 3 o m s despolarizaciones ventriculares s despolarizaciones ventriculares

consecutivas a una frecuencia superior a 100pm consecutivas a una frecuencia superior a 100pm

TV sostenida:
TV sostenida:
cuando dura m
cuando dura m

s de 30
s de 30

Suele observarse en pacientes con cardiopat Suele observarse en pacientes con cardiopat a de base a de base

10% sin sustrato patol 10% sin sustrato patol gico gico

Manifestaciones :desde palpitaciones , IC, angor, Manifestaciones :desde palpitaciones , IC, angor,
s s ncope, hasta muerte s ncope, hasta muerte s bita bita

Arritmia potencialmente letal

Arritmia potencialmente letal
97
Taquicardia Ventricular
Taquicardia Ventricular
Electrocardiograma
Electrocardiograma

2 tipos:
2 tipos:

Monomor
Monomor
fas: complejos QRS iguales
fas: complejos QRS iguales
en una misma derivaci
en una misma derivaci

n
n

Polimorfas:
Polimorfas:
cambios continuos en la
cambios continuos en la
morfolog
morfolog

a del QRS
a del QRS
98
99
100
101
Manejo Taquicardia ventricular
Manejo Taquicardia ventricular
Mal toleradas: cardioversin elctrica de
urgencia.
Bien toleradas: puede intentarse Lidocana
Amiodarona
Torsades de pointes: Sulfato de Magnesio
102
Fibrilaci
Fibrilaci

n ventricular
n ventricular

ECG absolutamente desordenado, no se

ECG absolutamente desordenado, no se
reconocen complejos QRS
reconocen complejos QRS

Causa m
Causa m

s frecuente de paro card

s frecuente de paro card

aco
aco

No hay contracci
No hay contracci

n ventricular
n ventricular
103
104
105
106
107
Manejo Fibrilaci
Manejo Fibrilaci

n Ventricular
n Ventricular
Desfibrilacin no sincronizada.
Reanimacin CP avanzada
108
Bloqueos A
Bloqueos A
-
-
V
V

Bloqueo A
Bloqueo A
-
-
V 1er grado
V 1er grado
: PR >0.20
: PR >0.20

Bloqueos A
Bloqueos A
-
-
V 2
V 2

grado:
grado:

Tipo Mobitz I Wenckebach: PR

Tipo Mobitz I Wenckebach: PR
progresivo hasta que una P no se conduce
progresivo hasta que una P no se conduce

Tipo II Mobitz: PR fijo con P no

Tipo II Mobitz: PR fijo con P no
conducidas cada 2 o 3 complejos.
conducidas cada 2 o 3 complejos.

Bloqueo A
Bloqueo A
-
-
V 3er grado o completo: existe
V 3er grado o completo: existe
disociaci
disociaci

n A
n A
-
-
V completa.
V completa.
109
110
111
112
113
Qu
Qu

hacer frente a una arritmia?

hacer frente a una arritmia?
Que arritmia es?
Por qu la tiene?
Cmo le afecta?
Debemos tratarla?
Con qu?
Imprescindible ECG
Anamnesis y Examen Fsico
Interaccin arritmia-paciente
Situacin hemodinmica
??????
????
enviar a cardiologa?
-historia-medicamentos
-exmenes bsicos
-ECG
115