RESUMO TEXTO CAP.

6 RELAO TERAPEUTICA

Funo bsica do trabalho teraputico: promover mudanas no comportamento que levem a

diminuio do sofrimento e ao aumento de contingencias reforadoras.
O sucesso dessa tarefa est diretamente ligada a qualidade da relao teraputica.
O terapeuta tem que assumir a sua responsabilidade.
Condies pela qual o terapeuta procurado: para reduzir os efeitos gerados pela punio
(revolta, resistncia, medo, ansiedade, depresso, etc) advinda das principais agencias
controladoras (instituio educacional, governo e religio), por que suas relaes
interpessoais so insatisfatrias ou suas fontes de reforamento no so suficientes.
O terapeuta deve se apresentar com audincia no-punitiva e agente reforador.
A relao teraputica uma oportunidade para que o cliente emita comportamentos que
lhe tem trazido problemas e, a partir da interao com o terapeuta, aprenda formas mais
efetivas de resposta.
Fases do tratamento: 1- expresses gerais de aprovao simplesmente pelo cliente estar l
2- o reforamento torna-se contingente a falar sobre tpicos difceis
3- aos poucos selecionar classes de comportamentos que
indiquemmudanas relevantes.
O terapeuta deve apresentar contingncias diferentes daquelas apresentadas no ambiente
natural do cliente.
QUALIDADES NECESSRIAS AO TERAPEUTA:
1.
2.
3.
4.
5.

POSTURA EMPTICA E COMPREENSIVA;

ACEITAO DESPROVIDA DE JULGAMENTOS;
AUTENTICIDADE;
AUTOCONFIANA;
FLEXIBILIDADE NA APLICAO DE TCNICAS.

DVIDA: Por que seria importante uma relativa igualdade econmica entre o terapeuta e o
cliente?
Os comportamentos do terapeuta determinam, em grande parte, o comportamento do
cliente.

Dimenses a serem consideradas no analista segundo Schaffer (1982):

1.

Os tipos de comportamentos referem-se aos objetivos e as tticas para alcanar

tais objetivos.
2.
A experincia refere-se ao quo bem as estratgias so desenvolvidas.
3.
O estilo interpessoal refere-se maneira como o terapeuta relaciona-se
Com o cliente.
Levantamento de Meyer e Vermes sobre as categorias de comportamento do terapeuta:
1. SOLICITAO DE INFORMAES: Comportamentos que visem a
obteno de informaes e/ou esclarecimentos sobre comportamento dos
clientes e de terceiros, eventos encobertos e aspectos da histria de
vida.Tambm podem ser feitas perguntas pra testar hipteses.
2. FORNECIMENTO DE INFORMAES:
a) Sobre o funcionamento da terapia (definio de papis, contrato, regras,
estruturao do contexto e objetivos da terapia)
b) Sobre aspectos psicolgicos, mdicos e gerais.
c) Sobre o funcionamento de tcnicas e procedimentos teraputicos.
3. EMPATIA,
CALOR
HUMANO,
COMPREENSO,
CONCORDNCIA: Comportamentos verbais e/ou gestuais (inclusive
expresses do rosto) que tenham como objetivo a aproximao e a
demonstrao de compreenso. Incluem o relato verbal dos sentimentos
positivos que o cliente desperta no terapeuta, parfrases e resumos, uso
criterioso de humos, confirmaes como Sim, eu acho isso mesmo e
indicao de estar ouvindo e concordando como Uhm.,aha., sim, etc. Ser
emptico inclui: a) adoo de perspectiva (disposio para se colocar no
lugar de outra pessoa, podendo ou no experimentar os mesmos sentimentos
dela); b) neutralidade e imparcialidade (disposio para ouvir, sem julgar, os
pensamentos e os sentimentos de outra pessoa) e c) comportamento prsocial (preocupao genuna com o bem-estar da outra pessoa).

4. SINALIZAO: Verbalizaes nas quais o terapeuta sinaliza a existncia

de variveis relevantes a partir de falas do cliente, podendo reformular o
relato deste para dar maior releva a alguns contedos ou relao.
5. APROVAO: Comportamentos do terapeuta que indiquem aprovao em
relao a comportamentos ou relatos verbais do cliente.
6. ORIENTAO: Ordens, conselhos, avisos, orientaes especficas,
orientaes estratgicas, instrues e fornecimento de modelos. Essas
formas de orientao pode ser dadas para que:
a) O cliente comporte-se da maneira indicada em seu cotidiano (orientao
para a ao);
b) O cliente mude aspectos de seu ambiente (orientao para mudana de
contingncias);
c) O cliente reflita sobre um tema proposto (orientao para reflexo);
d) O cliente execute uma tarefa teraputica (prescrio de tarefa).
7. INTERPRETAO: Inferncias sobre padres de comportamento do
cliente e de outras pessoas e sobre relaes causais.
8. CONFRONTAO: Identificao de contradies e discrepncias no
relato verbal, no comportamento do cliente ou na sua interao. Inclui-se a a
demonstrao de desaprovao ao relato verbal e/ou aos comportamentos
emitidos pelo cliente.
9. SILNCIO: No emisso de respostas orais, aps o termino do relato
verbal do cliente.
A falta de motivao do cliente como uma das principais dificuldades para a relao
teraputica.
Segundo Skinner, ao invs de organizar novas contingencias de reforamento o terapeuta
tem a funo de fornecer conselhos na clnica, conselhos estes que podem ter a forma de
ordens ou podem descrever contingncias de reforamento.
H uma grande discusso no sentido de definir se os comportamentos na clnica so
comportamentos governados por regras ou se surgem da interao terapeuta/analista.
RESUMO CAP 4 RELAO TERAPEUTICA
Uma relao teraputica algo que se refere a qualidades pessoais do terapeuta, a
qualidades pessoais de um paciente e a interao entre ambos.
O que mudou para dar foco relao teraputica foi a insero dos terapeutas no mercado
de trabalho.

Aos poucos a terapia comportamental foi deixando o laboratrio em que obtinha sucesso
devido a:
1. Pela insatisfao dos modelos disponveis de psicoterapia e pelo frissomcausado
pelas possibilidades de um modo de atuao mais tecnolgico.
2. O uso de tcnicas tornava mais simples e replicveis o controle de variveis
experimentais.
3. Isso se enquadrava no modelo de evoluo das cincias.
O terapeuta entrou em contato com pessoas reais, com problemas reais e complexos quando
entrou no mercado.
A terapia cognitiva j tinha uma noo da importncia da relao teraputica.
Relaes entre paciente e terapeuta tm sido vistas de dois modos:
1. Como catalisadoras de mudanas a serem alcanadas por intervenes estritamente
tcnicas.
2. Como ingrediente teraputico em si mesmo.
Processos comuns nas diversas abordagens psicoterapeutas:
a) Experimentar emoes: Safran e Segal distinguem diferena entre emoes
primarias e secundrias: a primaria expressa um encontro autentico que se d no
aqui-e-agora da relao teraputica, j a secundria so obstculos soluo de
problemas como raiva, ansiedade, etc.
b) Experincia emocional corretiva: Em vez de encontrar hostilidade para a
expresso de raiva, encontrar compreenso; em vez de reprovao e crtica,
valorizao, em vez de repreenso ou conselhos, abertura para examinar
alternativas.
c) Expanso da viso de mundo do paciente:ajudar o paciente a encarar seus
problemas por uma perspectiva nova ou diferente daquela estabelecida em seus
esquemas.
d) Exame de conflitos: pacientes costumam se comportar em relao ao terapeuta
como aprenderam a se comportar em relao a outras pessoas significativas de suas
vidas. Foi o que Freud denominou de transferncia e, na abordagem
comportamental, chamamos de generalizao. O desafio do terapeuta conseguir
comportar-se de modo no complementar a essa proposta, evitando responder no
modelo esperado pelo paciente.
e) Aumento nas expectativas positivas: esse aumento nas expectativas positivas pode
ser alcanado pelos processos de estruturao, que envolve esclarecimentos sobre o

processo de informao sobre seu problema e sobre como ser tratado, de definio
de metas realistas, de motivao, por meio do fortalecimento do senso de
responsabilidade do paciente e de sua participao ativa, de alivio rpido de
sintomas.
f) Influncia social: Toda terapia envolve uma certa quantidade de influncia social.
g) Incentivo aquisio de novas habilidades: Se a terapia concebida como
mudana de hbitos, ela envolve necessariamente aquisio ou reformulao de
habilidades mais efetivas de enfrentamento de situaes novas ou recorrentes da
vida do paciente. Isso se d por exerccio e treinamento nas sesses e pelo
estabelecimento de tarefas para casa que refora a aprendizagem e facilitam a
generalizao.
PSICOTERAPIA: Processo cognitivo, emocional, comportamental e social complexo que
ocorre em um contexto interpessoal.
Segundo Bordin (1979), h trs componentes de interao em uma psicoterapia: o vinculo
emocional entre o paciente e o terapeuta, a concordncia do paciente que fazem parte do
tratamento e o mesmo acordo quanto aos objetivos e metas a serem alcanados.
Kiesler (1983) definiu duas dimenses do circulo interpessoal:
CONTROLE: Grau em que uma conversao ativamente dirigida.
AFILIAO: Grau de busca de expresso emocional calorosa.
O grau de ajuste entre paciente e terapeuta chamado de complementariedade.
Kranfer e seus colegas (1980) buscaram integrar propostas derivadas dos estudos em
psicologia social e distinguiram sete fases distintas da evoluo do processo teraputico:
1. Obteno de informaes, definio de papis e desenvolvimento da aliana: A
meta dessa fase estabelecer uma relao de confiana, pr-condio para a
ocorrncia de influencia social. O terapeuta tenta obter informaes e entrar na tica
do paciente, aceitando sua viso de realidade. O terapeuta faz muitas perguntas
nessa fase.

2. Gerar expectativas e compromisso com a mudana:A tarefa do terapeuta agora

desenvolver a confiana do paciente em suas prprias capacidades, isto , fortalecer
suas expectativas de auto eficcia. Isto pode ser alcanado ajudando-o a tornar-se
responsvel por sua mudana, ajudando-o a deixar de responsabilizar o mundo em
sua volta por sua desgraas. O terapeuta pode nessa fase destacar o que est dando
certo na vida do paciente, bem como estabelecer metas. Oferecer apoio neste
momento da terapia um dos melhores meios de conseguir ajudar o paciente a
acreditar que possui as habilidades necessrias para efetuar a mudana.
3. Anlise Comportamental: Depois de obter muitas informaes sobre sua
sintomatologia e sua vida, o terapeuta comea a fazer sua anlise comportamental
em que so levantadas hipteses sobre as condies que operam no controle de
todos esses aspectos. O paciente solicitado a participar deste processo tambm
para que aprenda a fazer anlises funcionais sobre seu comportamento. As respostas
do terapeuta a serem enfatizadas nesta fase so as explicaes e as interpretaes.
4. O programa de tratamento: Ao final da anlise comportamental construdo um
modelo final provisrio dos problemas do paciente. Formula-se uma hiptese ou
teoria que relacione todas as queixas do paciente entre si de uma forma lgica e
significativa. Que busca explicar por que os indivduos desenvolveu estas
dificuldades e o que as mantm, e que possibilite o desenvolvimento de um
plano de tratamento. Para testar a formulao, o terapeuta estabelece certos
experimentos clnicos que vo testar as hipteses. Ento, proposta uma
metodologia de mudana baseada no conhecimento j experimentalmente, mas
especfica para cada paciente. A interveno teraputica deve prever objetivos
especficos em termos de mudana mensurveis, que permitam uma avaliao dos
progressos alcanados.
5. Conduo do Tratamento: Essa fase se caracteriza por um declnio em expresses
e por um aumento em orientaes. Por meio destas so apresentadas as propostas e
tcnicas de mudana de forma gradual, dentro do nvel de tolerncia dos pacientes,
sem que sejam muito difceis (ou muito fceis) ou que requeiram muito custo
emocional, j que vitrias sobre (pequenas) tarefas aumentam a probabilidade de
engajamento em tarefas (mais difceis) adiante. Dificuldades e fracassos podero
ocorrer por meio de resistncia, no adeso e abandono.

6. Monitorao e avaliao do progresso:Intervenes importantes nesta fase

incluem a avaliao do progresso e o reforamento positivo das mudanas. Alm de
apoio, outra estratgia importante nesta fase a confrontaopois, pelo mtodo
socrtico, pode produzir reestruturaes cognitivas ou aumentos de insight. Esta
categoria de comportamento teraputico se refere a apontar as contradies,
distores cognitivas ou presena de irracionalidade no comportamento do paciente.
7. Generalizao dos resultados e dissoluo do vnculo: O controle externo do
terapeuta sobre o cliente gradualmente reduzido at o momento em que o contato
entre ambos se torna redundante e suprfluo. O comportamento do terapeuta nesta
fase final conter menos orientao e mais apoio, com reforamento contingente dos
repertrios de auto-ajuda desenvolvidas pelos pacientes durante o tratamento.
Considervel ateno dever ser dada a estratgias de preveno da recada, pela
identificao de situaes que apresentem alta probabilidade de disparar novamente
os sintomas. Quando o paciente se sentir seguro para sozinho enfrentar suas
dificuldades a terapia ser encerrada.
O fator mais importante de determinao de um resultado positivo em terapia a qualidade
da participao do paciente.
Goldfried (1982) descreve caractersticas comportamentais de pacientes consideradas
positivas para um andamento satisfatrio da terapia:
1. Acreditar que a mudana seja possvel e que ela ocorre vagorosamente por
pequenos passos. (expectativa)
2. Aceitar responsabilidade e participar ativamente na terapia. (motivao)
3. Estar preparado para discutir problemas abertamente durante a sesso. (autoexplorao)
4. Concordar em participar de exerccios e aceitar o necessrio feedback. (abertura)
5. Seguir as tarefas teraputicas entre as sesses. (transferncia/generalizao)
Segundo Keijers:

Pacientes dominantes: ser respeitoso, corts, modesto, ouvir com interesse,

aconselhar pouco e nunca sugerir que pode ver as coisas melhor do que ele.
Pacientes paranoides: o objetivo inicial estabelecer confiana. Ser muito
verdadeiro, tratar com cuidado, aceitao, tolerncia, ateno, mas sem demonstrar

submisso, ares de autoridade e/ou prestigio, ser relaxado, falar pouco, no

expressar pontos de vista pessoais ou dar lies de moral.

Pacientes obstrutivos: Ser amistoso, paciente, corts e nunca coercitivo,
interessado, tolerante, propor ideias deixando que ele formule as deles sem

pressionar.
Pacientes queixosos: ser paciente, compreensivo, no elevar as expectativas. Esses
pacientes precisam de motivao externa e de progresso por pequenos passos

concretos, instilar esperana e pressionar deve ser evitados.

Pacientes dependentes: O terapeuta precisa tentar aumentar a autoconfiana do
paciente dependente com aprovaes e feedbackpositivo por pequenas conquistas
planejadas muito passo a passo, dirigidas para torna-lo independente.

Diferenas individuais na relao teraputica: dimenses e expectativas de paciente para

comportamentos do terapeuta:
Autoritrio - Permissivo
Diretivo - No-diretivo
Estruturado No estruturado
Amigvel Profissional
Ativo Inativo
Bem-humorado Reservado
Animado/Esperanoso Cauteloso/Reservado
Mesmo Sexo Sexo Oposto
Didtico No-Didtico
Expressivo Controlado
Schaap e seus colegas (1993) definiram sete comportamentos importantes de terapeuta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Empatia, calor humano e compreenso;

Apoio;
Diretividade e controle;
Questionamento;
Classificao e estruturao;
Interpretao;
Confrontao e crtica.

Problemas da prtica clnica relativos relao teraputica:

1. RESISTNCIA: uma recusa explicita em cooperar, no realizar tarefas, faltas,

atrasos, no-pagamentos, conversas triviais, contradies no discurso, tom jocoso,
evitao de contato visual e outros meneirismos, fala afetada, seduo, pedir favores
pessoais, dar presentes, adiamentos, etc... Uma das principais fontes de identificao
precoce de resistncia o prprio sentimento do terapeuta. Se, ao observar, perceber
sinais de impacincia, irritao, desinteresse, descaso, etc, em vez de atribuir estes
sentimentos ao paciente por ser difcil, resistente, desinteressado ou ainda
no pronto para mudana, recomenda-se que observe sua prpria ao para
verificar se no est falhando em seu desempenho. Um paciente no tem que se
comportar como deve, o terapeuta que precisa descobrir como conseguir que ele
apresente os comportamentos necessrios mudana.
Newman (1995) sugere que o terapeuta considere oito questes para uma adequada
avaliao da resistncia:
1. O paciente compreendeu com clareza o plano de tratamento?
2. Que fatores de seu ambiente podem estar obstruindo as suas tentativas de
mudana?
3. Quais podem ser algumas das crenas idiossincrticas que pode estar
alimentando?
4. O que o paciente pode temer que acontea se ele aderir ao tratamento?
5. Ser que faltam habilidades ao paciente que lhe permitam colaborar mais
ativamente?
6. Como a resistncia atual se ajusta no seu padro de desenvolvimento de
resistncia?
7. Qual a funo d comportamento resistente do paciente?
8. A formulao do caso precisa ser refeita? O que ainda preciso compreender
sobre o paciente para dar sentido a sua resistncia?
Freeman lista 20 possibilidades para o enfrentamento da no adeso:
1.
2.
3.
4.
5.

Falta de habilidade do paciente para colaborar;

Falta de habilidade do terapeuta para desenvolver a colaborao;
Estressores ambientais impedem a mudana ou reforam o comportamento;
As ideias e crenas do paciente acerca de seu possvel fracasso na terapia;
As ideias e crenas do paciente acerca das consequncias das suas mudanas para os

outros;
6. As ideias e crenas do paciente sobre mudar e sobre seu novo self;
7. As distores do paciente e do terapeuta so congruentes;
8. Pouca compreenso pelo paciente do modelo cognitivo;

9. Ganhos secundrios de manter o padro disfuncional;

10. Falta de aliana e colaborao teraputica;
11. Timing inadequado das intervenes;
12. Falta de motivao do paciente;
13. Rigidez do paciente amortece a adeso;
14. O paciente tem um controle de impulso fraco;
15. As metas da terapia so irrealsticas, amorfas ou vagas;
16. As metas da terapia esto implcitas;
17. No h acordo sobre as metas da terapia;
18. O paciente pode estar afirmando seu poder;
19. Frustrao do paciente por falta de progresso na terapia;
20. Percepo do paciente de status ou autoestima diminudos.
A resistncia pode servir como uma proteo.
2. MOTIVAO: A motivao para a psicoterapia se constituiria num desejo por
mudanas especficas. Isto implicaria na definio de um conjunto de estratgias
derivadas de trs fases: a situao atual, a situao desejada e as aes que
permitiriam alcanar esta ltima.
Situo atual:
a) Enfatizar as consequncias negativas da situao;
b) Oferecer uma tarefa de automonitoria que leve a uma quebra na cadeia de
hbitos;
c) Mudar os critrios de automonitoria;
d) Mudar atribuies;
e) Apresentar novas informaes.
Situao desejvel:
a)
b)
c)
d)
e)

Enfatizar as consequncias positivas deste novo estado;

Fantasiar sobre este novo estado;
Enfatizar experincias positivas com este estado desejvel no passado;
Usar dramatizao para criar experincias de consequncias positivas;
Oferecer um modelo de enfrentamento apropriado.

Aes instrumentais:
a) Desenvolver a auto eficcia por meio de experincias de sucesso do paciente e por
b)
c)
d)
e)

apoio do paciente e por apoio do terapeuta;

Estabelecer metas realistas;
Estabelecer submetas;
Enfatizar a responsabilidade pela terapia e seu sucesso;
Apresentar tarefas que garantam sucesso;

f) Fazer uso de paradoxo e provocaes (dependendo de uma boa relao j

estabelecida);
g) Trabalhar resistncias por explorao, reflexo e confrontao.

3. ABANDONO: o fato de uma pessoa deliberadamente se retirar da terapia em

algum momento, seja explicitamente contra a posio do terapeuta, seja
implicitamente, pelo cancelamento de sesses ou sua no renovao.
Fatores que determinam o abandono: nvel socioeconmico baixo, pessoas
socialmente isoladas, instabilidade social, nvel dos sintomas, grau de alivio dos
sintomas, agressividade e motivao para a psicoterapia.
Recomendaes:
1. Enfatizar a avaliao de percia do terapeuta pelos pacientes:
a) O terapeuta deve procurar mobilizar a confiana do paciente nele.
b) O terapeuta deve promover a confiana nos procedimentos teraputicos.
c) O terapeuta deve fornecer informaes.
2. Aumentar o grau de atrao que o terapeuta exerce sobre o paciente:
a) O terapeuta deve aceitar incondicionalmente o paciente.
b) O terapeuta deve ser corts e compreensivo
c) O terapeuta deve ser emptico
3. Estabelecer uma aliana de trabalho:
a) O terapeuta deve encorajar a participao ativa.
b) O terapeuta deve aplicar presso.
c) O terapeuta deve envolver terceiros.
4. Ajudar no processo de mudana:
a) O terapeuta deve adaptar o procedimento de tratamento ao paciente.
b) O terapeuta deve oferecer apoio.
c) O terapeuta deve oferecer ajuda.
5. Utilizar a reactncia:
a) O terapeuta deve utilizar a reactncia do paciente.