PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE

MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE
MEDICINA
ApuntesdeSemiologa
Del examen fsicosegmentario:
Examen neurolgico
Objetivos:
1.Aprenderaefectuarelexamenneurolgico.
Conceptosdeanatomayfisiologa.
Enestaseccinsepresentanbrevementealgunosconceptosqueserelacionandirectamenteconelexamenneurolgico.Paramsdetallesserecomienda
revisartextosdeanatomayfisiologa.
El sistema nervioso centralestformadoporelencfaloylamdulaespinal.Elsistemanerviosoperifrico consta de los nervios craneanos y los
espinales(quedanorigenalosnerviosperifricos).
Sistema nervioso central.
Elencfalotienecuatroregiones:cerebro,diencfalo,troncoencfaloycerebelo.Loshemisferioscerebralesestndivididosenloslbulos
frontales, parietales, temporales y occipitales.
Lasclulasmsimportantessonlasneuronas.Estastienenuncuerpocelularyaxones que son fibras que conducen impulsos y conectan
distintos sectores.
Laagrupacindeloscuerposneuronalesformanlamateria gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los
ganglios basales, el tlamo y el hipotlamo(estosdosltimosformanpartedeldiencfalo).
La materia blancaestformadaporlosaxonesneuronalesqueestncubiertospormielina que da el color blanco y permite que el
impulsoviajemsrpido.
Por la cpsulainternapasanfibrasmielinizadasprocedentesdedistintasregionesdelacortezacerebralendireccinaltroncoencfalo, el
cualestformadoporelmesencfalo,laprotuberanciayelbulboraqudeo.
Enellbulofrontalestlacortezamotoraquecontrolalosmovimientosvoluntariosylaformacindepalabras(readeBroca).Enellbulo
parietalseregistranlosdatossensoriales:interpretacindesensacionestctiles(dolor,tacto,presin,temperatura,discriminacinentredos
puntos).Enellbulotemporalseinterpretanlossonidosylacomprensindellenguajehabladoyescrito(readeWernicke).Ellbulo
occipitaleselcentroprincipaldelavisinycadahemisferiorecibeinformacindelamitadtemporaldelaretinadelojoipsilateralydela
mitadnasaldelaretinadelojocontralateral(ladecusacindelasfibrasocurreaniveldelquiasmaptico).
Tantoenellbulofrontalcomoenelparietal,adyacentesalacisuracentral(deRolando)sedisponeelumnculomotor y el sensorial
respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco
interhemisfricoyelrestodelcuerpoenlasuperficiecortical,hacialacisuralateral(deSilvio).
Lamemoria,especialmenteladecortoplazoylacapacidadparaalmacenaryrecuperarinformacindependedelsistemalmbico.
Elcerebeloestformadopordoslbulosinterconectadosporelvermis.Tieneunafuncinimportanteeneltonomuscular,lacoordinacin
de los movimientos y, junto con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Elencfaloylamdulaespinalestncubiertosporlasmeninges.Lainflamacindeellasllevaaunameningitis.Ellquidocefaloraqudeo
(LCR)fluyedesdelosventrculoslateralesenelinteriordelcerebro,haciaeltercerycuartoventrculoyluegosalealespacio
subaracnodeo,endndesereabsorbe.CualquierdificultadquesepresenteenelfluirdelLCRpuedellevaraunahidrocefalia(dilatacinde
losventrculos).Elencfaloseencuentracontenidoenunaestructuraseargidacomoeselcrneo.Unahipertensinendocraneana se
puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefalia obstructiva.
La mdulaespinalesunaformacincilndricadetejidonerviosocontenidaenelcanalvertebralysedivideencincoregiones:cervical,
torcica(odorsal),lumbar,sacraycoxgea.SuextremoinferiorllegahastalasvrtebrasL1L2desdedndesecontinanlasraces
lumbares y sacras formando la cauda equina(ocoladecaballo).Losncleosdemateriagrisqueagrupanloscuerposneuronalesestnen
elcentrodelamdulaespinaldistribuidosenformadeunaletra"H"ocomoalasdemariposa,condosastasanterioresydosposteriores.
Alrededordeestaformacinsedisponenlostractosdefibrasnerviosasqueconectanelencfaloconelsistemanerviosoperifrico.
Elsistemanerviosoperifrico.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
N
Nervio
craneano
Funcin
I Olfatorio Olfato
II Optico Visin
III Oculomotor Constriccinpupilar,aperturadelosojosylamayora
de los movimientos extraoculares
IV Troclear Miradahaciaabajoendireccinnasal
VI Abducente Desviacinlateraldelosojos
V Trigmino Motor:msculostemporalesymaseteros
(masticacinymovimientoslateralesdelamandbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftlmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido)
VIII Auditivo Audicin(ramacoclear)yequilibrio(ramavestibular)
IX Glosofarngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido),
sensibilidad de la faringe, de la porcinposteriordel
tmpanoydelconductoauditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio espinal Motor:msculoesternocleidomastodeoyporcin
superior del msculotrapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Losnerviosperifricos:delamdulaespinalsalentreintayunparesdenervios:8cervicales,12dorsales,5lumbares,5sacrosy1
coxgeo.Cadanerviotieneunarazanterior(ventral)quellevalasfibrasmotorasyunarazposterior(dorsal)quellevalasfibrassensitivas.
Lasracesanterioresyposterioressefusionanparaformarnerviosespinalescortos(demenosde5mm)losqueasuvezseunenaotros
similaresparaformarlosnerviosperifricos.
Lasfibrassensorialesllevanlosimpulsosdesdereceptoresubicadosenlapiel,mucosas,msculos,tendonesovsceras.Entranporlas
racesposterioresyhacensinapsisconneuronassensitivassecundariasquellevanlosimpulsosendireccinalcerebro.Algunosimpulsos
hacensinapsisdirectaconneuronasmotorasydanlugarareflejosespinalescomosonlosreflejostendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales
yenlasastasanterioresdelamdulaespinalhacensinapsisconneuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las
racesanterioresdelamdula,seintegrananerviosperifricosylleganalauninneuromuscular(placa motora). Al llegar el impulso
nerviosoaestesitio,seestimulaelmsculo.
Reflejos espinales.
Losreflejostendneosprofundossonreflejosinvoluntariosqueensuformamssimpleinvolucranunafibraaferente(sensorial)yunaeferente
(motora),conunasinapsisentreellas.Paraprovocarelreflejosedaungolpeeneltendndelmsculo(quepreviamentesehaestiradoun
poco),ysegeneraunimpulsosensorialaferentequehacesinapsisconneuronasmotorasqueinervanelmismomsculoyqueseubicanenel
astaanteriordelamdulaespinal.Elimpulsomotorvuelveporlasracesanteriores,nervioperifricoyalllegaralauninneuromuscularse
estimulaelmsculo.
Estosreflejosselocalizanendistintosnivelesdelamdulaespinal(p.ej.:reflejodelbcepsenelbrazo:C5C6reflejorotuliano:L2L4).
Otrosreflejossonloscutneosabdominalesylosplantaresquesedesencadenanestimulandolapiel.
Lasvasmotoras.
Sedistinguentrestiposdevasmotorasqueconectanconlasclulasdelasastasanteriores:tractoscorticoespinales,sistema
extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las
fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la reginmsbajadelbulboraqudeoendondelamayorade
las fibras cruzan hacia el lado contralateral ycontinanhaciaabajoporlostractoscorticoespinaleslaterales hasta hacer
sinapsisconclulasdelastaanterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajanporestasvasse
generan los movimientos voluntarios,incluyendoaquellosmscomplejos,delicados,y que implican destreza. Esto se
logra estimulando determinados gruposmusculareseinhibiendoaotros.Tambinexistenimpulsos que inhiben el tono
muscular, que es una tensinlevequesemantienesobrelosmsculosnormales,inclusocuandoestnrelajados(es
importante tenerestopresentayaquecuandosedaanlasvaspiramidalesaparecehipertonadespusdeuntiempo).
Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos
corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejoqueincluyevasmotorasentrelacortezacerebral, los
gangliosbasales,eltroncoencfaloylamdulaespinal,yqueactaseparadodelostractoscorticoespinales. Ayuda a
mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automticos
como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacinsensorialymotoraycoordinalaactividadmuscular, mantiene el
equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estastresvasmotorassuperioresafectanlosmovimientossloatravsdelasneuronasmotorasinferiores,lallamada"vafinal
comn".Cualquiermovimiento,yaseaqueseinicievoluntariamenteenlacorteza,"automticamente"engangliosbasales,en
formareflejaenreceptoressensoriales,debenltimamentetraducirseenaccinporlavadelasclulasdelasastasanteriores.
Cuandosedaauntractocorticoespinal,susfuncionessereducenosepierdenpordebajodelniveldelainjuria.Una
extremidadafectadasedebilitaoseparaliza,ymovimientoscomplicadosodelicadosseefectanenformadeficiente.Eltono
muscularaumentaylosreflejostendneosprofundosseexageran.Sieltractosedaapordebajodeladecusacinenelbulbo
raqudeoeldficitmotorocurreenelmismoladodelcuerpo(ipsilateral).Sieldaoocurreporarribadeladecusacin,el
dficitmotorocurreenelladoopuesto(contralateral).Silalesineseneltroncoencfaloyafectatractoscorticoespinalesy
ncleosdenervioscraneales,comoelfacial,puedeaparecerunaparlisisalterna(p.ej.:parlisisfacialipsilateralyhemipleja
contralateral).
Eldaodeneuronasmotorasinferioresproducendebilidadoparlisisipsilateral,peroenestoscasoseltonomuscularylos
reflejosestndisminuidos.Ademsseproduceatrofiamuscularypuedenaparecerfasciculaciones (movimientos irregulares y
finosdepequeosgruposdefibrasmusculares).
Lasenfermedadesdelsistemaextrapiramidalydelcerebelonoproducenparlisis,perosoninvalidantes.Eldaoalsistema
extrapiramidal(especficamentelosgangliosbasales)producecambioseneltonomuscular(habitualmenteaumentndolo),
alteracionesdelaposicinylamarcha,unenlentecimientoofaltademovimientosespontneosyautomticos(bradiquinesia o
bradicinesia),ydiversosmovimientosinvoluntarios.Eldaodelcerebeloalteralacoordinacin,lamarcha,elequilibrioy
disminuye el tono muscular.
Lasvassensoriales.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio ,perotambinparticipanenlassensacionesconscientes.
Uncomplejosistemadereceptoressensorialesregistranimpulsosdeestmulosexternos,laposicindelcuerpo,procesosinternoscomola
presinarterial.Fibrassensitivasregistransensacionescomodolor,temperatura,posicin,tacto.Viajanporlosnerviosperifricosyentrana
lamdulaespinalporlasracesposteriores.Losimpulsoslleganalacortezasensorialdelcerebroyaseaporlavadelostractos
espinotalmicosoporlascolumnasposteriores.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractosespinotalmicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posicin y vibracin pasan directamente a las columnas posterioresdelamdulaysuben
hastaelbulboraqudeoendndehacenunasinapsisconneuronassensitivassecundariascuyosaxonescruzanhaciaelladoopuestoyse
dirigenaltlamo.
Lasfibrasnerviosasquellevanlasensacindetacto superficialtomanunadedosvas.Algunasfibrasconducentacto fino (que permite
localizarydiscriminarenformaprecisa).Estasfibrasviajanporlascolumnasposterioresjuntoconlasfibrasquellevanlasensacinde
posicinyvibracin.Unsegundogrupodefibrastransmiteneltacto grueso(quepermitesentirelestmulotctilperosinunalocalizacin
exacta). Estas fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben
porlostractosespinotalmicoshastaeltlamo.Comolosimpulsostctilesqueseoriginanenunladodelcuerposubenporambosladosde
lamdulaespinal,lasensacintctilamenudosepreservaapesardeundaoparcialdelamdula.
A nivel del tlamoelcarctergeneraldelasensacinsepercibe(p.ej.:dolor,fro,algoagradableodesagradable),peronoselograuna
distincinfina.Paraunapercepcincompleta,untercergrupodeneuronassensorialesllevanlosimpulsosdesdelassinapsiseneltlamo
hasta la corteza cerebralenelcerebro.Enestesitioseefectalalocalizacinydiscriminacinfina.
Lesionesendiferentespuntosdelavasensorialproducendistintostiposdeprdidadelasensibilidad.Unalesinenlacortezasensorial
puedenoalterarlapercepcindeldolor,eltactoylasposiciones,peroimpideladiscriminacinfina(porejemplonopuedeidentificarun
objetousandoeltactosolamente).Undaoenlascolumnasposterioresproduceunaprdidadelasensibilidadpropioceptivayvibratoria.
Unalesintransversalycompletadelamdulaespinalllevaalaprdidadetodaslassensacionesdesdeelcuello,olacintura,haciaabajo,
juntoconparlisisenlasextremidades.
Los dermtomossonbandasdepielquesoninervadasporlarazsensitivadeundeterminadonervioespinal.Existenmapasquedibujanlos
distintosdermtomosdelcuerpoypermitenubicarlaslesiones.Algunosdermtomosqueconvienerecordarson:
pezones D4
ombligo D10
regiones inguinales L1
Otrosdermtomos:
En manos: En piernas:
pulgarendice C6 rodilla L3
anularymeique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos4,5ytaln S1
Elexamenneurolgico.
Introduccin.
Enestaseccinserevisaelexamenneurolgicoentrminosgenerales,sinpretendercubrirtodaslasalternativasquepodraefectuarun
neurlogoensituacionesespecficas.
Porserelexamenneurolgicounapartemsdelexamenfsico,esnormalqueseintegrealprocedimientoglobal.Esascomola
investigacindelexamenmentalydellenguajesepuedeirefectuandomientrastranscurrelaentrevista,aunqueposteriormentesedesee
profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen
neurolgicodelasextremidadesseefectaconcomitantementeconeldelospulsosperifricosyelsistemamusculoesqueltico.
Detodasmaneras,almomentodeefectuarespecficamenteelexamenneurolgicoydescribirlo,sedebetenerunesquemaquepermita
seguir un orden.
Esquema general:
Elexamenneurolgicosedivideenlassiguientespartes:
I. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneanos.
3. El sistema motor.
4. El sistema sensorial.
5. Signosdeirritacinmenngea.
I. Conciencia y Examen Mental.
Recomendamosrevisarelcaptulosobre"ConcienciayExamenMental"quesepresentaenelExamenFsicoGeneral.
II. Nervios craneales.
Unesquemamuyresumidodelasprincipalesfuncionesdelosnervioscraneanossepresentaacontinuacin(serecomienda
complementarconlodichoenlaseccinsobreanatomayfisiologa):
N Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
V
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la
mandbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audicin
IX, X Deglucin,elevacindelvelodelpaladaryreflejofarngeo
V, VII, X,
XII
Voz y lenguaje
XII Inspeccindelalengua
Primer nervio craneano u olfativo (I par).
Habitualmentenoseexploraysloseinvestigacuandolasintomatologaloamerita.Selepresentanalpaciente olores familiares
que no sean irritantes. Primero hay queasegurarsequelasfosasnasalesestnpermeables.Luego se le pide al paciente que
cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan unolorcaracterstico:caf,tabaco,
naranja, menta,jabn,pastadental,etc.serepiteposteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e
identificarelaroma.Laprdidadelolfatose llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestinnasal,traumatismodel
crneoquecomprometelalminacribosa,elfumaryelusodecocana.Aldisminuirelolfato,tambinsesiente menos el sabor
de los alimentos.
Segundonerviocraneanoonervioptico(IIpar).
Enrelacinaestenervioseexplora:(a)Agudezavisual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido
presentadoenlaseccindelosojosenelExamen de la Cabeza.
Tercer nervio craneano u oculomotor (III par).
Cuartonerviocraneano,troclearopattico(IVpar).
Sexto nervio craneano o abducente (VI par).
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examendelosojosenelcaptuloExamendelaCabeza.
Unaptosispalpebralsepuedeverenlaparlisisdeltercernerviocraneal,enelsndromedeHorneryenlamiastenia gravis.
Unapequeadiferenciaenlaaperturadelosprpadospuedesernormal.
Quintonerviocraneanoonerviotrigmino(Vpar).
Inervalasensibilidaddelacara.Estformadoporlasramasoftlmicas,maxilarsuperiorymaxilarinferior.Se investiga la
sensacinaldolor con un objeto punzante, el tacto superficialconunatruladealgodnoundedo,ylasensacintrmica
contubosquecontenganaguafraycaliente.
Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estmulosobrelacrneaynosobrelaesclera.Dependedelaramaoftlmica
delnerviotrigmino(vasensorial)ydelnerviofacial(vamotora).Larespuestanormalesunacontraccinreflejadelorbicular
delprpadodelmismoladoydelcontralateral(reflejo consensual).Asegresequeelpacientenoestusandolentesde
contacto.
El componente motor se investiga palpando la musculatura de lostemporalesylosmaseteros,pidindosealpacienteque
aprietesusdientesomovilicesumandbulahacialos lados contra resistencia.
Sptimonerviocraneanoofacial(VIIpar).
Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva las
musculatura de la frente, el orbicular de los prpadosylamusculaturaperibucal.Cuandoseexplora,se le solicita al paciente
que eleve las cejas, que cierre los ojosconfuerzayquemuestrelosdientesolasencas,en orden sucesivo.
Deberecordarsequeelmsculoelevadordelprpadoesinervadoporeltercerparyquecuandoestafectadoestenerviose
produce una ptosis palpebral.Cuandoelafectadoeselsptimopar,elojopermanece abierto y no se cierra en forma voluntaria
ni al parpadear.
Cuandoseproduceunaparlisisfacialporcompromisodel nervio mismo (parlisisfacialperifrica) todos los movimientos
se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se
desvahaciaelladosano).Estasituacindebediferenciarse de aquella en la que el problema es una lesinenceflicaqueafecta
lavaentrelacortezacerebralyelncleodelsptimoparen la protuberancia, dando origen a una parlisisfacial central (por
laubicacindelalesin,habitualmenteseacompaadeunaparlisisdelaextremidadsuperioreinferior).Enestos casos se
comprometeslolamusculaturaperibucalya que la musculatura de la frente y del orbicular de los prpadosrecibeinervacin
de ambos lbulosfrontales.Deestemodo,elpacientepuedelevantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se
desvahaciaelladosano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa enlaaudicinylasegundaenelequilibrio.
ParaevaluarlaaudicinserecomiendaverlaseccindeodoenelExamendelaCabezaenlaque se presenta la prueba de
Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusiadeconduccinotransmisin de una hipoacusia de percepcino
neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus)puededeberseaunalesindelodomismoolaramacoclear
del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambindelcerebelo,lasensibilidadpostural(quevapor los cordones
posterioresdelamdulaespinal)ylavisin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produceinestabilidad,vrtigoynistagmo.Elpacientetiende a
caer hacia el lado afectado.
Laalteracindelequilibrioseevidenciapidindolealapersonaquetratedecaminarnormal,oque camine poniendo un pie
justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otraformadeexplorarelequilibrioespidindolealpaciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos.
Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto
ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.
El vrtigoesunailusindemovimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, yquepuedeacompaarsede
nuseasyvmitos.Elpacientenotaquetodogiraasualrededor.Se diferencia del mareoqueesunasensacinms
inespecficayquelospacientesdescribencomo"sensacindeinestabilidad","andarenelaire","no sentir el piso firme", etc., y
que se presenta en distintas circunstancias.
Juntoconelvrtigo,sepresentanistagmo, queesunaoscilacinrtmica,involuntaria,deambos ojos, con un desplazamiento
lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpidoderetorno,enbasealcualsedefinela
direccindelnistagmo.Ladireccindeestaoscilacinpuedeserenelsentidohorizontal,vertical,rotatorio o mixto. En una
lesinvestibularperifrica,porejemplo,elnistagmotiendeaserhorizontal,consufaserpidahaciaelladocontrariode la
lesinyelpacientetiendeacaerhaciaelladodelalesin.
Novenonerviocraneanooglosofarngeo(IXpar).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimonerviocraneanoonerviovago(Xpar).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsosdelsistemaparasimpticoadistintosrganos:corazn,tubo
digestivo,vscerasabdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia)yporparlisisdelvelodelpaladar se favorece la
regurgitacindelquidospor la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se producevozbitonalodisfona.
Habitualmenteseexaminaelnovenoyeldcimoparenconjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la
orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo
del paladar. Si existe debilidad de un lado,alelevarseelotro,lavulasetiendeadesviarhaciaelladosano.Tambines
posible investigar el reflejofarngeoestimulandolaparedposteriordelafaringe.
Undcimonerviocraneanooespinalaccesorio(XIpar).
Estenervioinervaelmsculoesternocleidomastodeoypermitequelacabezagirehaciaelladoopuesto.Tambininervala
parte alta del msculotrapecioypermitelaelevacindeloshombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se
estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia.
Luegoquelevantesushombros,tambincontraresistencia.Enamboscasosseevalanycomparanlas fuerzas de uno y otro
lado.
Duodcimonerviocraneanoonerviohipogloso(XIIpar).
Participaenlaprotrusindelalengua.Cuandoocurreunaparlisisdeestenervio,lalenguasaledelabocadesvindosehacia
elmismoladodelalesinestosedebealasinsercionesquepresentaelmsculoensubase.Despusdeuntiempo,sepuede
apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su
lado interno,alexistirundficitdelnerviosesienteunamayorfuerzaenelladocomprometido(porlamismaraznque la
lengua protruye desviada hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas
musculares,lacoordinacinylapresenciademovimientosinvoluntarios.
Siseencuentranalteracionesconvieneidentificarlosmsculosynerviosinvolucrados,ysielorigendeldefectoescentralo
perifrico.
Fuerza muscular.
Seexaminandistintosgruposmuscularessiguiendounorden.Selepidealpacientequeefectedeterminados
movimientosmientrasseleoponeresistencia.Tambin,quemantengaunaposicincontralafuerzadegravedado
mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexindelcodo(C5,C6 msculobcepsbraquial).
extensindelcodo(C6,C7,C8 msculotrceps).
prehensindemanos(C7,C8,D1):elpacientedebeapretarlosdedosndiceymediodelexaminador
teniendo las manos cruzadas.
abduccindelosdedos(C8,D1 msculosinterseos):elpaciente mantiene sus manos con la palma
hacia abajo y los dedos extendidosyseparadosseejerceunapresinexternatratando de juntarle los
dedos y el paciente debe resistir.
oposicindelpulgar(C8,D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedopulgarendireccindel
meiqueyseleoponeresistencia).
flexindelacadera(L2,L3,L4 msculoileopsoas).
extensindelacadera(S1 msculoglteomayor).
aduccindelascaderas(L2,L3,L4 msculosaductores):lasmanosdelexaminador tratan de separar
las rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccindelascaderas(L4,L5,S1 msculosglteosmedianoymenor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexindelarodilla(L4,L5,S1,S2 gastronemios).
extensindelarodilla(L2,L3,L4 cudriceps).
flexindorsaldelpie(principalmenteL4,L5).Sepuedeinvestigarparndoseenlostalones.
flexinplantardelpie(principalmenteS1).Sepuedeinvestigarparndoseenlapuntadelospies.
Unadebilidadsimtricadelamusculaturaproximalsugiereunamiopata(alteracindelosmsculos)yuna
debilidadsimtricadistalsugiereunapolineuropata(alteracindenerviosperifricos).
Siunmsculoestdbilynoescapazdesuperarlaresistenciaexternaqueseleopone,sevesipuedevencero
compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la
cama,enngulode45ysentadoodepie,en90),conlapalmadelasmanoshaciaarribayconlosojos
cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades
inferioresestandoelpacienteendecbitodorsalypidindolequelevantelasdospiernas(notodaslaspersonaslo
puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccinmusculardbil.
Se llama paresiaaladisminucindefuerzaslafaltacompletadeellassellamaparlisisopleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o cuadripleja.Lahemiplejapuedeserarmnica, si el
compromisopljicoesigualenambasextremidades,odisarmnica,sienunaextremidadesmsacentuadoque
en la otra.
Unaextremidadparalizadatiendeacaermsrpido,aldejarlacaer,queunaquetienealgodefuerza.Sise
levantanambosbrazososeflectanambasrodillasenunpacientequeestendecbitodorsal,ysesueltan,la
extremidadparticaoparalizadatieneacaerprimero,como"pesomuerto".
Lafuerzamuscularsepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 no se detectan contracciones musculares.
1 sedetectaunacontraccinmuydbil.
2
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de
gravedadnoinfluye(p.ej.:flexindelamuecacuandoel
brazoesthorizontalylamanoenposicinintermediaentre
pronacinysupinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la
gravedad.
4
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo
de resistencia externa.
5
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
evidenciadefatiga(estaeslacondicinnormal).
Unasituacinespecialseproduceenlamiasteniagravisqueafectalauninneuromuscularyquesecaracteriza
porunafatigabilidadmuscularconmovimientosrepetidos(p.ej.:alsolicitaralpacientequepestaeeenforma
repetida,elprpadosuperiorvacayendoycuesta,cadavezms,abrirlosojos).
Tono muscular.
Seexploralaresistenciamuscularofrecidaaldesplazamientoarticular.Generalmentesebuscaenloscodos,muecas,rodillasy
tobillos,haciendomovimientosdeflexoextensin.
Encondicionesnormales,losmsculosdelsegmentoqueseexaminamantienenuntono muscular que corresponde a una
ligeratensinoresistenciaalmovimientopasivo.Conlaprcticaselograevaluarelgradoderesistenciaqueseconsidera
normal.Esmuyimportantequeelpacienteseacapazderelajarlosmsculosdelsegmentoqueseestexaminando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona.Seobservaenlesionesdelcerebeloydesusvas,denervios
perifricosydemotoneuronasdelastaanteriordelamdulaespinaltambinseencuentraenlafaseagudadeunalesin
medular.Alsacudirunbrazoounapiernahipotnica,losmovimientossonmssueltosqueencondicionesnormales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono muscular:
Rigidezespsticao"ennavaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es
propiodelesionesdelavapiramidal.
Rigidezplstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.:
se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se sientecomopequeassacudidassucesivas,comosilaarticulacin
estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.:tambinsepuedeencontrarenlaenfermedaddeParkinson).
Reflejostendneosprofundos.
Paradesencadenarestosreflejoselpacientedebeestarrelajado.Elestmuloseaplicaconunmartillosdereflejos.La
extremidadseponeenunaposicinenlacualelmsculoqueseestimularquedaligeramenteestiradoylarespuestaesfcilde
observar.Elgolpedebeaplicarsesobreeltendnenformaprecisayconlasuficienteenergaparaobtenerunacontraccin.
Elexaminadorsefijarenlavelocidadeintensidaddelacontraccinmuscular,enlarelacinentrelafuerzadelestmulo
aplicadoylarespuestaobtenida.Tambinconvienefijarseenlavelocidadderelajacindelmsculodespusdehaberse
contrado.Siempresedebecompararunladoconelotro.
Laintensidaddelosreflejossepuedeexpresarsegnlasiguienteescala:
0 No hay respuesta
+ Respuestadbil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexiaesfrecuentequebastenestmulossuavesparaobtenerelreflejoyqueelreareflexgenaest
aumentada(reaenlaquesepuededesencadenarelreflejoconelgolpedelmartillo).
Losreflejosmsestudiadossonlossiguientes(conlasracesquelosintegran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El examinador apoya
sudedopulgar(ondice)sobreeltendndelbcepsyconelmartillodereflejossegolpeadirectamentesu dedo el que
transmiteelgolpealtendndelbceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho.
Segolpeaeltendnporencimadelcodo.Seobservalacontraccinmuscularylaextensindelcodo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn
se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca.Seobservalaflexinysupinacindel antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentadoconlaspiernascolgando,osiestendecbito,el
examinador toma las piernas y las flecta un poco.Elgolpeseaplicaeneltendnrotuliano.Seobservalacontraccindel
cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el pacienteendecbitodorsal,laextremidadsegiraenrotacin
externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiendeunpocoparaestirarlosmsculosgastronemios. El golpe se aplica
sobreeltendndeAquiles.Seobservalacontraccinmuscularylaflexinplantardelpie.Enhipotiroidismoseobserva
una relajacinlentadelmsculo.Unaformadeobservarmejorestaetapaderelajacinessacandoelreflejoconel
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneosabdominales: corresponde a un reflejo detipopolisinpticoqueseestimulaenlapiel.Sobreelombligo corresponde a los
dermtomosD8aD10ybajoelombligo,D10aD12.Elestmuloseaplicaconunobjetoromo desde el borde lateral hacia el centro.
Lo normal es que en elladoestimuladolosmsculosabdominalessecontraigan.Estosreflejosseintegrananiveldelencfaloy
cuando existeunalesindelavapiramidalsecomprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son
mayores, pierden significado.
reflejo plantar(L5,S1):elestmuloseaplicacon un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie, desdeeltalnhaciaarriba,
tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una
lesindelavapiramidalelreflejosealterayocurreunadorsiflexindel primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una
separacincomoabanico.Estaalteracinseconocecomo signo de Babinski.Puedetambinocurrirenotras condiciones como
intoxicacinmedicamentosaoporalcohol,odespusdeunaconvulsinepilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exageradaporlesindelavapiramidal.Paradesencadenarlo se produce un
estiramiento brusco del msculoyluegosesostienelatraccin.Elclonusconsisteencontraccionessucesivascomounaoscilacin
muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del reflejo aquiliano y el rotuliano.
Formadepresentacindelaslesionesdelavapiramidal.
Cuandoocurreunalesindelavapiramidalenelencfalo(aniveldelacortezacerebralodelacpsulainterna),seobservan
alteracionesquepuedenseralgodiferentessegnlaetapadeevolucinylaalturadelalesin.Silalesinesbrusca,como
ocurreenoclusionesvasculares,puedeocurrirunahemiplejacontralateralquealprincipioserhipotnicaehiporeflctica.
Posteriormenteevolucionarhacialahipertona("ennavaja")ylahiperreflexia,incluyendoelsignodeBabinskiylapresenciade
clonus.Silalesinespredominantementedelacorteza,lahemiplejaserdisarmnica,perosilalesinesenlacpsulainterna,
lahemiplejaserarmnica.Enlacaraseobservarnlossignosdeunaparlisisfacialcentral:elmovimientodelosmsculosde
lafrenteylosorbicularesseconservan(oseafectanpoco),perohaciaabajohayparlisisydesviacindelacomisurabucal
haciaelladosano.Tambinenuncomienzosepuedeobservarunadesviacinconjugadadelamiradahaciaelladodelalesin
porelefectopredominantedelhemisferiosano("losojosmiranhacialalesindelcerebro"o"evitanmirarlahemipleja").A
veces,lacabezatambinsedesvaenformasimilar.Desdeunprincipioseafectanlosreflejosabdominales.
Laslesionesdelavapiramidalaniveldeltroncoencfalopuedenproducirhemiplejasalternas,enlasqueseproducendficit
denervioscraneanosenelladoipsilateral,ydficitmotordelasextremidadesdelhemicuerpocontralateral.Respectoaldficit
denervioscraneanos,silalesinesenelmesencfalo,sepuedeverunaparlisisdeltercerpar(conloqueelojoseve
desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y
parlisisfacialdetipoperifrico)siesenelbulboraqudeosepuedecomprometerelhipogloso(lalenguasedesvahaciael
ladodelalesin).
Cuandolalesinesenlamdulaespinal,frecuentementeelcompromisoesbilateraly,dependiendodelaalturadelalesin,se
presentaunacuadriplejaounaparapleja.Silalesinseinstalabruscamente(p.ej.:unaoclusinvascular),ocurreunshock
espinalenelcualseobservaparlisishipotnicaehiporreflctica,juntoconunnivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la
sensibilidadhaciaabajo).Posteriormente,alcabodesemanasomeses,yenlamedidaquelaparlisisnosehayarecuperado,
sepasaalafasehipertnicaehiperreflctica.Respectoalamiccinyladefecacin,enuncomienzosepresentaretencin
urinaria (globo vesical por vejiganeurognica)yconstipacin.Posteriormentelavejigapuedeevolucionaraunafasede
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejigaautomtica).
Coordinacindelosmovimientos.
Lacoordinacindelosmovimientosmuscularesrequierequecuatroreasdelsistemanerviosofuncionenenformaintegrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
elcerebeloparalosmovimientosrtmicosylapostura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacindelosojos,lacabezaylosmovimientosdelcuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entrelaspruebasqueseefectanparaevaluarestasreas,destacanlassiguientes.
Pruebandicenarizytalnrodilla: se lesolicitaalpacientequeconeldedondicedeunamanotoque en forma
alternadaeldedondicedeunamanodelexaminador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en
tocarseunarodillaconeltalndelaotrapiernayluegoestirarla(odeslizareltalnporlareginpretibialdelapierna,
hacia el tobillo), efectuandoestovariasveces.Cuandoexisteunalesinenel cerebelo, el movimiento no es preciso y
presenta oscilaciones: alacercarseeldedooeltalnalobjetivosevenajustesen la trayectoria pudiendo finalmente
chocarconlopasardelargo.Estaalteracinseconocecomodismetra.Lapruebaseefectaconlasextremidades
de un lado y del otro.
Efectuarmovimientosalternantesrpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y
luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despusserepiteconlaotramano.Otraalternativaes
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacinsellamaadiadococinesia. Se ve en
lesiones del cerebelo.
Observacindelamarcha: se observa la posicin,elequilibrio,elmovimientodelaspiernas,sihay braceo. Por
ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una
marchargica,conpasoscortos,etc.
Masas musculares.
Ascomoseevalanlasfuerzas,elobservarelvolumendelasmasasmuscularespuedeserotroelementodelexamenfsico.
Fenmenosdedenervacin,porafeccindenerviosperifricosoneuronasdelasastasanteriores,puedenllevaraunaatrofia
muscular y fasciculaciones.Debeplantearseeldiagnsticodiferencialconenfermedadesdelmsculomismo(miopatas) y
atrofiaspordesusoopordesnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversosmovimientosinvoluntariospuedenpresentarse:temblores,tics,fasciculaciones,movimientosatetsicos,corea,
distonas,etc.Muchosdeellosdependendelesionesdelosncleosbasalesdelcerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de repososenotanmscuandolaextremidadestpasiva,ydesaparecenodisminuyen
al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturalessepresentanalmantenerunaposicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece
mientrasseefectaunmovimiento,especialmentealacercarsealobjetivo(p.ej.:enlesionescerebelosas).Esfrecuenteque
cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de
manosydedos,frecuentementedetiporeptante(como"serpientes"),queseobservanporlocomnenlesionesdelcuerpo
estriado. El coreacorrespondeamovimientosbruscos,breves,rpidos,irregularesydesordenados,queafectanunoovarios
segmentosdelcuerpo,sinritmonipropagacindeterminada,quehabitualmenteselocalizanenlacara,lenguaypartedistalde
las extremidades (el corea de Sydenhamseacompaadesignosdefiebrereumtica).Lostics son movimientos breves,
repetitivos,estereotipados,quesepresentanaintervalosirregulares(p.ej.:pestaearguiando,muecas,encogidadehombros,
etc.).
Las disquinesias (o discinesia)sonmovimientosrepetitivos,bizarros,algortmicos,quefrecuentementeafectanlacara,boca,
lengua,mandbulaseproducengestos,movimientosdelabios,protrusindelalengua,aperturaycierredelosojos,
desviacionesdelamandbula.Lasmsfrecuentessonlasdiscinesias oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados
movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolorytemperatura(tractosespinotalmicos)
Posicinyvibracin(columnasposteriores)
Tactosuperficial(tractosespinotalmicosycolumnasposteriores)
Discriminacindedistintosestmulos(dependeengranmedidadelasreasdeinterpretacinsensorial de la corteza cerebral)
Paraexaminarlasdistintassensacionesconvienequeelpacientecierresusojos.Losestmulosseaplicanendistintaspartesdelcuerpoyse
comparaunladoconelotro.Lainformacinqueseobtienedebeintegrarseconlosotroshallazgosdelexamencomodficitmotoresyde
los reflejos.
Los estmulosdolorososseinvestiganconunobjetopunzante.Serecomiendausaragujasestriles.Nosedebenusarinstrumentos
punzantesquepuedanservirdemediodetransmisindeinfeccionesdeunpacienteaotro.Tambinconvienealternarentreunobjeto
punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesiaeslaausenciadelasensibilidadaldolor,sinprdidadelosrestantes
modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesiaesunadisminucindelasensibilidadaldoloresequivalenteauna
hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la
produccindeunasensacindisplacenterayenocasionesdolorosaporunestmuloquenodebieraserlo,comorozarconunalgodn.
Parestesiassonsensacionesespontneasenlaformadehormigueos,adormecimiento,"agujasquepinchan",etc.
Si la sensibilidad al dolorestnormal,noesnecesarioexaminarlasensibilidadtrmicayaquevaporlasmismasvas.Encasodeduda,
seexaminaconuntuboquecontengaaguafrayotroconaguacaliente,oundiapasnquesecalientaoenfraconagua.
El tacto superficial o finoseexaminaconunamotadealgodnoconelpulpejodeundedo.Elpacientedebeestarconsusojoscerrados
oimpedidodeverlaszonasquesonestimuladasinterponiendounaalmohada.Convienepedirlequedigacundosienteycundono.El
examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia
entreelestmulorealylarespuestadelpaciente.
La sensacinvibratoriaseexaminaconundiapasndebajafrecuencia,entre128Hzy256Hzqueseaplicavibrandosobreprominencias
seas(articulacionesinterfalngicas,metatarsofalngicadelprimerdedo,malolosdelostobillos,lamueca,elcodo,etc.).Siexisteduda,el
diapasnseaplicaavecesvibrandoyotrasno,yaqueelpacientepodraestarrespondiendoenbasealapresinquesienteynoporla
vibracin.Enneuropatasperifricaslasensibilidadalasvibracioneseslaprimerasensacinquesepierdeocurreendiabetesmellitus,
alcoholismoyenfermedadesdelascolumnasposteriores(dficitdevitaminaB
12
,neurosfilis).Investigarlasensibilidadalasvibracionesenel
tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo.
La sensibilidad propioceptivaserelacionaconlacapacidaddereconocerenquposicinestnsegmentosdelcuerpocomolosdedoso
lasextremidades.Paraevaluarlaselepidealpacientequecierrelosojosyseletomaundedocogindoloporamboslados.Luegose
levantaosedeprimeyselepidealpacienteidentificarlanuevaposicin(previamenteseledebeidentificarbienquvaacorresponder
"haciaarriba"y"haciaabajo").Larazndecogereldedodesdelosladosynoporsucaradorsalyventralesparaevitarquereconozcala
nuevaposicinporloscambiosdepresinquesedebenejercerparalograrelmovimiento.Lomismosepodrahaceraniveldetodala
manooelpie.Cuandoestasensibilidadestalterada,aligualqueconlasvibraciones,sugiereunaenfermedadquecomprometelascolumnas
posteriores,nerviosperifricosoraces.
La capacidadparadiscriminaralgunosestmulosdependedelacortezacerebralensusreassensoriales.Laestereognosis es la
capacidadparaidentificarunobjetoporeltacto,teniendolosojoscerrados(p.ej.:unlpiz,unallave,yhastaelladodeunamoneda,segn
sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia). La grafestesia es la capacidad de
reconocer,estandoconlosojoscerrados,unnmeroqueelexaminadorescribeconunobjetodepuntaromaenlapalmadelamanouotra
parte del cuerpo.
Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminacinentredospuntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una
zonadelapiel,comoelpulpejodeundedo,variandolaseparacinentrelosestmulosysevelamnimadistanciaqueelpacienteescapaz
de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocerdndeseaplicunestmulodeterminado, estando
conlosojoscerrados.Porltimo,estelfenmenodeextincinsegnelcualcuandoseaplicandosestmulosenzonascorrespondientede
ambosladosdelcuerpo,siexisteundficit,elpacientereconoceelestmulodelladoquesientemejor.
Cuando existe una lesindelacortezasensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la
distanciadediscriminacinentredospuntos,fallaelreconocimientoprecisodedndeseaplicelestmuloyseproduceelfenmenode
extincin.
V.Signosmenngeos.
Cuandoexisteunairritacindelasmeningesporunainfeccin(meningitis)ounsangramientosubaracnodeo,puedenaparecersignos
especficosqueorientanaestacondicin.Ellossonlarigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nucaelpacientedebeestarendecbitodorsal,relajado,ysinalmohada.Convieneexplicarleloquesevaa
hacerparaqueserelajebienynoestcontemor.Setomasucabezaporlanuca.Primerosemovilizahacialosladosparacomprobarqueel
pacienteestrelajadoyquenoexistenproblemasmuscularesodelacolumnacervicalquedesencadenendolor.Descartadasestas
condicionesseflectalacabezaponiendomuchaatencinenlaresistenciaqueexisteparalograrlo.Serepiteestounayotravezhasta
formarseunaimpresin.Indudablementeesnecesariaunaetapainicialdeentrenamientoparaformarseunaideadecundoexisteunarigidez
denuca.Cuandoexisteunairritacinmenngea,laresistenciaesalflectarlacabezaynoconlosmovimientoslaterales.Estamaniobranose
debeefectuarsiexisteelantecedentedeuntraumatismodelacabezaodelcuelloynoseestsegurodelaestabilidaddelacolumna
cervical.
Para buscar el signo de Brudzinskiseflectalacabezaconunpocodemayorenerga,perosinexagerar,yseobservasitiendeaocurriruna
flexindelasextremidadesinferioresaniveldelascaderasylasrodillas.Encondicionesnormalesnodeberaocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de
las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o
dolor.Despusserepiteconlaotraextremidad.Cuandoelfenmenoesbilateral,sugiereunairritacinmenngea.Cuandoesunilateral,
puedecorresponderaunalumbocitica.
Otrosexmenesquesedebenefectuarenpacienteconcompromisoprofundodeconciencia.
En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma), es muy importante fijarse que
tengasuvaareadespejada,queestrespirandoyquenoestenshockoenparocardaco.Losantecedentespuedan
obtenersedefamiliares,conocidosotestigospresencialesdeloocurridosondegranayuda.Seevalaelcompromisode
concienciayelrestodelexamenneurolgicobuscandodficitfocalesyasimetras.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se debe flectar la cabeza si no hay
seguridadquelacolumnaestestable.
Enelcrneosebuscansignosdetraumatismos.Lasalidadesangreolquidocefaloraqudeoporlanarizolosodos,ouna
equmosisdetrsdeunaoreja,plantealaposibilidaddeunafracturadelabasedelcrneo.
Elalientopodradelatarunpacienteconintoxicacinetlica,encefalopataportal(ftorheptico) o insuficiencia renal (ftor
urmico).
Lapresenciadeheridasrecientesenlosbordesdelalenguaplantealaposibilidaddeconvulsionesepilpticas.
Laobservacindelaspupilasesmuyimportante.Porejemplo,unaanisocoriapuedeserunamanifestacindeunenclavamiento
delamasaenceflicaporhipertensinendocraneana.
Cuandolafuncindeltroncoencfaloestindemne,setiendenamantenerlosreflejosoculoceflicos (ojosdemueca). Estos
consistenenquecuandoelexaminadorhacegirarlacabezadelpacientehaciaunoyotrolado,mantenindolesusojosabiertos,
stostiendenaquedarseenlaposicinqueestabanantesdeiniciarelgiro,comolosojosdeunamueca.Estosreflejosse
pierdencuandoexisteunalesinenelmesencfalo,enlaprotuberanciaoelcomaesmuyprofundo.
Tambinpuedenaparecerrespuestasestereotipadasenformaespontneaofrenteaestmulosexternos,comolassiguientes:
Rigidezdedescerebracin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados al tronco, codos extendidos,
antebrazospronados,muecasydedosflectados,piernasextendidasyconlospiesenextensinplantar.Seobserva en
lesionesdeldiencfalo,mesencfalooprotuberancia,perotambinentrastornosmetablicoscomohipoxiae
hipoglicemia severa.
Rigidezdedecorticacin: se caracteriza por una rigidez general, con brazos pegados a los costados, con los codos,
muecasydedosflectadosylasextremidadesinferioresextendidasenrotacininternaylospiesconflexinplantar.Se
observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios cercanos a los hemisferios cerebrales.
Cuadroresumendevariaslesionesneurolgicas(semencionanposiblesalteraciones,peronosignificaquenecesariamenteestnpresentes).
Ubicacinde
lalesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral o
cpsulainterna
(p.ej.: oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemipleja
disarmnica
contralateral, si
es en corteza, y
armnica,sies
lacpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira la
lesin").
Hemianestesia
contralateral
Aumentados
(fase
tarda)
signo de
Babinski;
abdominales
abolidos. En
la fase
aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.:oclusin
arterial por
embolao
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Variable Aumentados
(fasetarda)
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Mdulaespinal
(p.ej.: trauma,
tumores,
isquemia)
Cuadriplejao
parapleja(el
dao
habitualmente es
bilateral)
Nivel sensitivo
(dficitsensitivo
en el dermtomo
correspondiente);
dficitsensitivo
por debajo del
nivel
Aumentados
(fase
tarda).En
fase aguda:
shock
espinal.
(reflejos
ausentes).
Aumentado
(fasetarda).
En fase
aguda:
disminuido.
Ganglios
basales (p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada Normales o
disminuidos
Aumentado
(en "tubo de
plomo", en
"rueda
dentada")
Cerebelo
(p.ej.:
isquemia,
tumor)
Ataxia,
dismetra,
adiadococinesia,
marcha atxica
o cerebelosa,
nistagmo,
movimientos
anormales
No afectada Normales o
disminuidos
Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula)(p.ej.:
polio)
Paresia y atrofia
muscular en
determinados
segmentos;
fasciculaciones
No afectada Disminuidos Posiblemente
disminuido
Ubicacindela
lesin
Motor Sensibilidad Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Nervios
espinales y
races(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical o
lumbar)
Paresia y atrofia
muscularsegn
races
comprometidas;
a veces,
fasciculaciones
Dficitsegnel
dermtomo
correspondiente
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un nervio
perifrico)(p.ej.:
trauma)
Paresia y atrofia
muscularsegn
distribucindel
nervio
perifricoa
veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
segn
distribucinde
ese nervio
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficitsensorial
distal, como
"calcetn"o
"guante";
parestesias
Disminuidos Posiblemente
disminuido
Unin
neuromuscular
(p.ej.: miastenia
gravis)
Fatigabilidad,
msqueparesia
No afectada Normal Normal
Msculo(p.ej.:
distrofia
muscular)
Paresia
proximal,ms
que distal
No afectada Normal o
disminuido
Normal o
disminuido
ResumendelExamenNeurolgico:
1. Conciencia y examen mental
a. Nivel de conciencia
orientacineneltiempo
orientacinenelespacio
reconocimiento de personas
2. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
3. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
4. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculoaritmticoyseriesinvertidas
capacidad para reproducir un dibujo
5. Estructuracindelpensamientoypercepciones(estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
6. Estadoanmicoypersonalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
2. Optico
3. Oculomotor
4. Troclear
5. Trigmino
6. Abducente
7. Facial
8. Auditivo
9. Glosofarngeo
10. Vago
11. Espinal Accesorio
12. Hipogloso
3. El sistema motor
a. Fuerzas
2. Tono muscular
3. Reflejostendneosprofundosycutneos
4. Coordinacindelosmovimientos
5. Masas musculares
6. Movimientos involuntarios
4. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
2. Posicinyvibracin
3. Tacto superficial
4. Discriminacindedistintosestmulos
5. Signosdeirritacinmenngea
Definicionesincorporadasalglosariodetrminos:adiadococinesia,analgesia,atetosis,corea,cuadriparesia,cuadripleja,disestesia,dismetra,disquinesiaso
discinesias,distonas,estereognosis,fasciculaciones,grafestesia,hemiparesia,hemipleja,hiperalgesiaohiperestesia,hipoalgesiaohipoestesia,miopata,monoparesia,
monopleja,paraparesia,parapleja,paresia,parestesias,pleja,tinitus.
Preguntas:
1. Cmosedistingueunaparlisisfacialcentraldeunaperifrica?
2. Quhemianopsiadaunalesinqueafectaladecusacindefibrasenelquiasmaptico?
3. Qualteracindelamiradaproduceunaparlisisdelsextonerviocranealdeunlado?
4. Haciadndesedesvalalenguacuandoexisteunaparlisisdelnerviohipoglosodeunlado?
5. Qutrayectosiguenlostractoscorticoespinales?
6. Pordndeviajalasensibilidadpropioceptivayvibratoriaenlamdulaespinal?
7. Pordndeviajalasensibilidadaldolorylatemperaturaenlamdulaespinal?
8. Cmosemanifiestaunahemiseccinmedularaniveltorcico?
9. Cmosemanifiestaunalesinencortezacerebral a nivel frontal y parietal?
10. Cmosemanifiestaunalesinaniveldetroncoencfalo?
11. Cmosemanifiestaunalesinaniveldemotoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdulasea?
12. Qumanifestacionessonmscaractersticasdealteracionesdelbuloscerebelosos?
13. Qumanifestacionessonmscaractersticasdelesionesdelosgangliosbasales?
14. Qutiposdehiperreflexiasepuedeencontraryenrelacinaqulesiones?
15. Qusignossepuedenencontrarenunameningitis?
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