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Paulo R. Margotto
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo
R. Margotto, 3a Edição, em preparação
É útil avaliar e quantificar a severidade clínica da condição do RN para
monitorizar o seu progresso ou a resposta a um tratamento específico, para tentar predizer o
prognóstico, para decidir a necessidade de uma intervenção mais agressiva e para comparar
diferentes modalidades terapêuticas.
Para alcançar estes objetivos, têm sido propostos os seguintes índices:
Portanto, com 12 horas de vida, um bebê com HPP com relação a/A
menor que 0,15 tem uma chance de 85% de morrer, enquanto o bebê com a
relação a/A maior que 0,15 tem uma chance de sobreviver de 71%.
Cálculo da MAP: a MAP é a área abaixo da curva de pressão em cada ciclo respiratório (é
a medida da pressão média, à qual os pulmões estão expostos durante o ciclo respiratório).
Os fatores que influenciam a MAP são a PIM, a relação I/E, a PEEP, a forma da onda e a
ventilação de alta frequência. A MAP necessária para uma adequada oxigenação parece
indicar a severidade da doença pulmonar. Uma MAP muito elevada pode provocar super
distensão dos alvéolos, induzindo "shunt" intrapulmonar direita-esquerda. Idealmente, a
MAP deve ser sempre medida e não calculada, devido a diferentes formas e constantes de
ondas respiratórias. A melhor correlação entre a MAP medida e a calculada foi obtida com
a curva quadrada.
FÓRMULAS:
1) P (A-a ) = PAO2 – PaO2
P (A-a)O2 = [(FiO2 x 6,35) – (PaCO2 x 1,25)] – PaO2
Normal: FiO2 de 21% - até 60mmHg
FiO2 de 100% - até 311 mmHg
PROGNÓSTICO GRAVE
*p<0,01
Coscia e cl, na Itália, relacionaram o CRIB com mortalidade, morbidade e sequela a
longo prazo. Para o grupo com CRIB DE 0-5, 6-10 e > 10, as mortalidades foram,
respectivamente 5,6%, 32,4% e 93,8%; para os RN que sobreviveram mais de 28 dias, a
incidência de retinopatia da prematuridade e de doença pulmonar crônica foram mais altas,
18,4% e 40,7%, respectivamente no grupo 2 (CRIB de 6-10) do que no grupo 1, de CRIB
0-5( 1,9% e 7,4% respectivamente; a incidência de deficiente desenvolvimento
neurocomportamental com 1 e 2 anos de idade corrigida foi respectivamente 6,8% e 6,0%
para as crianças com CRIB de 0-5 (grupo 1) e 29,4% e 21,4% para as crianças com CRIB
de 6-10(grupo 2) Portanto, segundo os autores, o CRIB está fortemente associado com
mortalidade, identificando inclusive maior risco de retinopatia da prematuridade, doença
pulmonar crônica e sequelas neurológicas no grupo de 6-10 em relação ao grupo 0-5. No
grupo > 10, não se pode fazer a determinação para estas complicações, pois só houve um
sobrevivente neste grupo.
Achados semelhantes foram encontrados por Vakrilova L et al, na Bulgária: o
escore CRIB foi significativamente maior nos RN que faleceram (a mortalidade aumentou
progressivamente com o aumento do CRIB, chegando a 90% quando o escore CRIB foi
superior a 15. Entre os RN com hemorragia intraventricular III-IV, retinopatia da
prematuridade e displasia broncoplmonar, os que apresentaram desabilidade permanente
ativerem significativamente maior escore CRIB.
Fowlie e cl, do Reino Unido, evidenciaram que o CRIB é uma medida válida de
risco e severidade da doença além de 12h de vida no RN de muito baixo peso e RN abaixo
de 31 semanas de idade gestacional. O ΔCRIB ( delta CRIB) foi obtido subtraindo o CRIB
168h ( CRIB de 7 dias) do CRIB 12h (CRIB de 12h de vida) com a finalidade de estimar
a mudança na severidade da doença na 1ª semana de vida: ΔCRIB positivo, significa
redução da severidade da doença (menor risco para a morte, menor risco para requerimento
de suplementação de O2 e menor risco para severa desabilidade aos 2 anos de vida. Para
cada ponto que é diminuído no CRIB nas primeiras semanas, a Odds Ratio (OR) para não
receber O2 suplementar na Idade Gestacional Pós-Concepção (IGpc) de 36 semanas
aumento para 1,37 (95% IC=1,12-1,69). Para a não suplementação de O2 aos 28 dias de
vida, a OR aumentou para 1,31 ( 95% IC:1,03-1,66). Os autores também evidenciaram a
associação do ∆CRIB de 3 dias e 12h com a finalidade de detectar alterações na severidade
da doença nos primeiros 3 dias de vida, havendo significante associação com risco de
morte, necessidade de O2 na IGpc de 36 semanas e com 28 dias de vida. Não houve
associação significativa com severa desabilidade aos 2 anos de idade.
Parry G et al desenvolveram o CRIB-II para RN de 32 semanas após 1 hora de
admissãona UTI sendo excluída a FiO2, uma vez que esta não representa uma medida
fisiológica verdadeira por ser determinada pelo cuidador. Assim, o CRIB II foi calculado a
partir de 5 itens: peso ao nascer, idade gestacional, pior base excess e temperatura na
admissão A área sob a curva (Curva ROC) pra morte ou graves anormalidades cerebrais foi
de 0,82, maior do que 0,79 pra o CRIB, 0,80 para a idade gestacional e 0,77 para o peso ao
nascer . Os autores desenvolveram uma planília que possibilita calcular a taxa de morte
(veja no final).
.Gagliardi I et al, comparando CRIB, CRIB-II e SNAPE-II, relataram maior grau de
descriminação para o CRIB e CRIB II em relação ao SNAPPE-II (área sob a Curva ROC
de 0,90 e 0,91 versus 0,84-p <0,0004).
Lodhra A et al relataram que um escore de 13 ou mais para o CRIB II na primeira
hora de vida pode predizer deficiente desenvolvimento neurocomportamental aos 3 anos de
idade (sensibilidade de 83%; especificidade de 84%).
Pela sua facilidade de realização e precisão, o CRIB e o ΔCRIB deve ser adotado
nas nossas UTI Neonatais, onde os recursos diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados
são limitados.
ESCORE CRIB
Variável Pontuação
Peso de nascimento (g)
> 1.350 0
851-1.350 1
701-850 4
( 700 7
Idade gestacional (semanas)
>24 0
<=24 1
Malformação congênita
Ausente 0
Sem risco de vida imediato 1
Com risco de vida imediato 3
BE máximo nas primeiras 12h de vida (mmol/l)
>-7,0 0
-7,0 a – 9,9 1
-10,0 a – 14,9 2
( - 15,0
FiO2 mínima apropriada nas primeiras 12h de vida
≤ 0,40
0
0,41-0,60 2
0,61-0,90 3
0,91-1,00 4
FiO2 máxima apropriada nas primeiras 12h de vida
≤ 0,40
0
0,41-0,80 1
0,81-0,90 3
0,91-1,00 5
Grau 1 : 0-5
Grau 2: 6-10
Grau 3 :11-15
Grau 4 :acima de 15
CRIB II
(Clinical Risk Index for Babies)
CRIB 2 (clicar aqui pressionando CTRL para trabalhar com a planilha)
G. Parry et al. CRIB II : an update of the Clinical Risk Index for Babies score. Lancet
361:1789, 2003
Web page : Jean-Yves Marandon
Dept. of Anesthesia. Foch Hospital (92 Suresnes - France)
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