John F. Steege, MD, y Matthew T. Siedhoff, MD, MSCR __________________________________________________________________ A diferencia de las soluciones satisfactorias encontradas en el tratamiento del dolor agudo, el dolor plvico crnico puede ser un problema asediante para la paciente y el mdico. Pocas veces se encuentra una nica fuente o causa y, casi siempre, la condicin se ve influenciada por el contexto social y psicolgico ms general de la paciente. En este artculo, se plantea la evaluacin del dolor plvico crnico, considerando a menudo el dolor como la propia enfermedad y se identifican los generadores perifricos que los gineclogos pueden tratar para ayudar a reducir sus contribuciones a los sntomas. (Obstet Gynecol 2014;124:616-29) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000417 __________________________________________________________________
Del Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina.
Educacin mdica continua disponible para este artculo en http://links.lww.com/AOG/A541.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: John F. Steege, MD, Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; e-mail: jfsteege@med.unc.edu. __________________________________________________________________ Declaracin Financiera Los autores no informaron de conflicto potencial de inters alguno. __________________________________________________________________ 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/14 __________________________________________________________________
l Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos propuso la siguiente definicin de dolor plvico crnico: dolor no cclico de 6 o ms meses de duracin que se localiza en la pelvis anatmica, la pared abdominal anterior en o por debajo del ombligo, la zona lumbosacra de la espalda o los glteos y que es de severidad suficiente para causar discapacidad funcional o hacer que se busque atencin mdica. 1
El problema cuesta a la economa de los Estados Unidos mucho ms de tres mil millones de dlares 2 y causa gran detrimento a las mujeres en el rea laboral, las responsabilidades familiares y las relaciones. El gineclogo encuentra que el problema, adems de consumir mucho tiempo, es un reto y es menos gratificante que otros esfuerzos en obstetricia y ginecologa, generalmente exitosos. El pensamiento tradicional sobre el dolor plvico crnico ha hecho hincapi en la patologa orgnica observable (por ejemplo, endometriosis, adherencias), pero la conexin entre estos problemas y los sntomas de dolor en realidad es ms tenue de lo que se pensaba. Por ejemplo, incluso los informes clnicos ms optimistas sealan alivio del dolor en slo 60-70% de las mujeres sometidas a ciruga laparoscpica por endometriosis, 3,4 lo que sugiere que, en muchas pacientes, la situacin va ms all de los implantes. Ms y E
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ms datos que confirman la coexistencia de uno o ms trastornos adicionales de dolor crnico en las mujeres condiciones tales como cistitis intersticial (tambin conocida como sndrome de vejiga dolorosa), sndrome de colon irritable, trastorno de la articulacin temporomandibular, migraa, vulvodinia y fibromialgia sugieren que tal vez deberamos tratar el dolor plvico mismo como la enfermedad, en lugar de hacerlo como slo una manifestacin de un cambio patolgico especfico. 5 En esta revisin se describe el dolor plvico crnico y se sealan generadores comunes de dolor perifrico estmulos nociceptivos que pueden ser modulados por intervenciones ginecolgicas.
HISTORIA DE LOS CONCEPTOS ACERCA DEL DOLOR PLVICO En los ltimos 60 aos, el estudio del dolor plvico crnico ha pasado por cambios significativos en su enfoque. Antes de la llegada de la laparoscopa y basndose en un marco cartesiano, en el que la percepcin del dolor debe ser proporcional al grado de dao tisular, los gineclogos eran comprensiblemente reacios a operar cualquier patologa que no fuera lo suficientemente grande para poder palparla. Adems, gran parte de la medicina clnica se practicaba desde la perspectiva de una divisin mente-cuerpo: la causalidad de los sntomas se divida claramente entre las fuentes fsicas y las psicolgicas. Aunque este modelo era suficiente para hacer frente a la mayora de las causas de dolor agudo, no logra interpretar la mayora de los trastornos de dolor crnico en ginecologa, as como en otras reas de la medicina. La teora de compuertas, una alternativa propuesta por Melzack y Wall en 1965, sugiere que la informacin del dolor fluye en dos direcciones: 1) las seales nociceptivas ascienden desde los tejidos perifricos a travs de la mdula espinal hacia los centros superiores; y 2) los centros centrales pueden modular la transmisin de estas seales nociceptivas de la periferia, utilizando seales descendentes que alteran la actividad interneuronal y de los neurotransmisores en la mdula espinal. Se pensaba que el deterioro de estos procesos de regulacin era potencialmente responsable del desarrollo de estados de dolor crnico, al permitir el paso de demasiadas seales perifricas a travs de las compuertas de la mdula espinal. Por tanto, la variacin en el grado relativo de apertura de las compuertas de los pacientes podra explicar por qu un dao tisular fsico da como resultado diferentes grados de percepcin del dolor. 6
Mientras estos cambios en la teora estimulaban el campo de la investigacin del dolor, los gineclogos estaban ocupados desarrollando la laparoscopa y con ella la esperanza de que el tratamiento de la patologa visible pudiera resolver el dolor plvico crnico. Se empez a poner atencin en las pacientes con "laparoscopa negativa" en las clnicas de dolor plvico crnico, implicando que, si se encontraba alguna patologa, sta deba ser una causa "real" del dolor. La experiencia subsiguiente ha mostrado que, aunque el tratamiento de la patologa diagnosticada por laparoscopia puede ser til, la realidad clnica es ms compleja: 1) en muchos casos, la patologa visible encontrada en la laparoscopia puede ser incidental y no relacionada con el dolor; 2) en aquellas pacientes con patologa que no contribuye a la nocicepcin, el dolor experimentado puede diferir de otra paciente con patologa anatmicamente similar; y 3) el dolor de un hallazgo laparoscpico a menudo se entiende mejor en el contexto ms amplio de un trastorno de dolor centralizado. La investigacin de la dcada de 1980 aadi la observacin de ndices altamente preocupantes de abuso fsico y sexual, especialmente en la poblacin con dolor plvico crnico. Estas observaciones llevaron a la especulacin de que la experiencia de abuso puede hacer a una persona ms vulnerable al desarrollo de dolor plvico crnico o quizs ser una causa especfica de dolor. En relacin con el dolor, el abuso, en particular el que ocurre en los aos de formacin, puede actuar alterando la respuesta a la nocicepcin y el procesamiento central del dolor. Dicho esto, no todas las pacientes maltratadas llegan a tener dolor crnico ni todas las pacientes con dolor tienen un historial de abuso, por lo que podra ser la respuesta al trauma lo que juega un papel clave en el desarrollo de dolor crnico. Los profesionales de la salud deben tomar en cuenta la presencia de abuso en la historia de una paciente, cuando se detecte, pero tambin deben tener cuidado de no necesariamente hacer conclusiones sobre una relacin causal en el dolor de esa mujer. La teora de la neuromatriz de Melzack 7 aadi la nocin fundamental de la neuroplasticidad, que sugiere que la experiencia puede cambiar el comportamiento neurofisiolgico del sistema nervioso central de manera tal que influya en el subsiguiente procesamiento de los estmulos nociceptivos. Esto podra explicar el Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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aparente desarrollo de respuestas al dolor ante estmulos normalmente pensados como indoloros (alodinia), as como respuestas exageradas a los estmulos dolorosos (hiperalgesia). Todo gineclogo en su prctica ha visto a pacientes cuyas respuestas al dolor parecen desproporcionadas respecto a la patologa encontrada. Esto puede reflejar el significado emocional del problema para la paciente, as como un trauma pasado o presente, y adems tambin puede ser el resultado de la sensibilizacin de las interneuronas de la mdula espinal que se han convertido en amplificadoras del dolor como resultado de estar en el extremo receptor de los estmulos nociceptivos perifricos por perodos prolongados. Por el lado positivo, la neuroplasticidad sugiere que con el tiempo suficiente y el tratamiento adecuado, incluso problemas aparentemente intratables de dolor crnico pueden mejorar de manera sustancial. El concepto de la sensibilizacin central contribuye al nivel ms reciente de la comprensin terica del dolor crnico: la nocin de que las repeticiones mltiples de estmulos de menor nivel pueden, con el tiempo, dar como resultado una percepcin central ms severa del dolor. Esta hipersensibilidad centralizada al dolor nos ayuda a entender cmo mltiples sistemas de rganos pueden incluirse en el sndrome, incorporando factores genticos y sociales en la amplificacin del dolor. Cualquiera que sea el estmulo nociceptivo (intestino, vejiga, msculos, tero), puede registrarse como dolor en un umbral inferior en la paciente con un trastorno de dolor centralizado (Cuadro 1).
Esta comprensin contribuye al marco de trabajo que un mdico necesita al preparar una historia clnica de dolor plvico y al realizar la exploracin fsica. El interrogatorio debe formularse para la bsqueda de todos los factores relevantes del dolor de una persona; no simplemente para tratar de identificar un factor con una relacin aceptablemente plausible para sus quejas. Una vez que la paciente se da cuenta de que el mdico mantiene una mentalidad abierta acerca de los factores mltiples relacionados, puede estar menos a la defensiva respecto a cualquier consulta en reas emocionales.
EVALUACIN DE PACIENTES CON DOLOR PLVICO CRNICO Elaboracin de la historia clnica El sitio, duracin, patrn durante las actividades, relacin con cambios de posiciny asociacin con las funciones corporales son todos elementos importantes del dolor. Por ejemplo, el dolor que est ausente en la maana pero empeora progresivamente durante el da puede estar asociado a una disfuncin muscular del piso plvico, mientras que un punto sensible de dispareunia podra relacionarse con endometriosis nodular de fondo de saco. Una revisin previa proporciona una descripcin muy detallada de tcnicas tanto de elaboracin de historia clnica como de exploracin fsica que son tiles para evaluar el dolor plvico crnico. 8
En este artculo nos centramos en los elementos que con frecuencia son ms tiles en este proceso.
Cuadro 1. Definiciones de Trminos Relacionados con Dolor
Alodiniadolor resultante de un estmulo no nocivo
Hiperalgesiasensacin dolorosa de severidad anormal despus de una estimulacin nociva
Dolor neuropticodolor que persiste despus de la curacin de la enfermedad o de dao tisular inducido por trauma
Neuroplasticidadmaleabilidad de mecanismos centrales de percepcin del dolor en respuesta a estados crnicos de dolor
Nociceptorreceptor nervioso del dolor Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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La cronologa del dolor de una paciente es fundamental. Cuando se desarrolla un sndrome de dolor, ste puede estar presente sobre un rea progresivamente ms grande a pesar de que la patologa detectable permanezca estable. Interpretar esto como la falla o desgaste de los sistemas fisiolgicos que tienen que ver con las seales de dolor tiene cierta validez biolgica y puede tener sentido para la paciente. Es posible que el mdico necesite rebatir la idea que a veces tienen algunas personas que atiende, de que la endometriosis tiene exacerbaciones como la enfermedad reumatoide o de que se propaga como una condicin maligna. Desde un punto de vista cognitivo, es invaluable percibir las ideas de la paciente y la familia acerca de las causas y el futuro de su dolor. Se pueden descubrir miedos al cncer, incluso si este diagnstico no hubiera sido considerado ni siquiera remotamente por el mdico. Pueden emerger atribuciones de causas menos dramticas pero igualmente firmes tales como infeccin plvica a consecuencia de actos sexuales remotos en el tiempo, discusiones con un cnyuge, castigo divino, etctera. Cuando una paciente ha estado previamente bajo el cuidado de otros profesionales de la salud, es importante revisar los efectos de tratamientos anteriores y la evolucin de la forma en que la paciente ha pensado sobre su propia enfermedad. Por ejemplo, cuando un tratamiento previo para una endometriosis leve fue slo brevemente exitoso, vieron esto ella (y su mdico) como evidencia del aumento de la gravedad de la enfermedad o los hizo poner en duda el diagnstico en primer lugar? Un mdico que recibe pacientes referidas, con frecuencia trata mujeres con enfermedad leve que no han respondido a ninguna de las cuatro o cinco medidas mdicas o quirrgicas que normalmente mejoraran los sntomas. Ellas se ven entonces a s mismas como que padecen una enfermedad invasiva y que empeora, que requiere incluso un tratamiento ms agresivo, en lugar de preguntarse si es algo distinto lo que est contribuyendo a su dolor.
Examen Fsico El examen fsico comienza con la observacin del paso de la paciente, su comodidad al sentarse, facilidad de pasar de estar sentada a estar de pie y de estar sentada en la mesa de examinacin a acostarse. Las disfunciones de los msculos del piso plvico y cadera pueden manifestarse por malestar con estos movimientos. Por ejemplo, si la mujer se apoya al sentarse en una sola nalga durante la entrevista se podra sospechar de dolor muscular del piso plvico. Con la paciente sentada en la mesa de examen , puede ser til comenzar el examen por la espalda, evaluando la sensibilidad en la columna, msculos paravertebrales y articulaciones sacroiliacas. Esto puede identificar generadores de dolor y sitios para intervencin teraputica, adems de que permite iniciar la palpacin de manera no amenazante. La evaluacin ginecolgica es incmoda en alguna medida para casi todas las mujeres, pero la paciente con dolor plvico crnico es particularmente vulnerable; por ello, pasar de la espalda al abdomen y de ah a la pelvis, puede establecer confianza y reducir el miedo. Luego se le pide a la mujer que se recueste en la mesa, observando qu tan cmodamente puede hacerlo. Se examina la pared abdominal con y sin los msculos rectos flexionados. Un signo de Carnett positivo (aumento de la sensibilidad cuando la palpacin se realiza con flexin de la pared abdominal) implica al menos una contribucin al dolor de fuentes miofasciales de la pared abdominal. La disminucin del dolor durante esta maniobra muestra una mayor contribucin de fuentes viscerales. En ocasiones, la palpacin suave con la punta de los dedos sobre la pared abdominal puede detectar este tipo de puntos de activacin en la musculatura. Con muy poca frecuencia se descubre un endometrioma subcutneo de la pared abdominal; diagnstico respaldado por un historial de sensibilidad focal cclica predecible. Un endometrioma de pared abdominal o una hernia, a menudo son ms fcilmente apreciables examinando a la paciente en posicin de pie. A continuacin comienza el examen plvico con una revisin externa de la vulva y el vestbulo. La palpacin cuidadosa con un hisopo de algodn puede detectar reas de sensibilidad compatibles con el sndrome vestibular vulvar en el introito o desencadenar puntos ms altos en la vagina. La alodinia intrnseca de cuello de tero (por una conizacin cervical o despus de una laceracin cervical obsttrica) se puede detectar de la misma manera, mediante palpacin suave con un hisopo de algodn. Guiar a la paciente a que realice secuencias de contraccin y relajacin de los msculos abdominales, los muslos, y el introito vaginal puede reducir la incomodidad del examen e indicar su grado de control sobre Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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la tensin muscular. La palpacin unidigital de los msculos de la placa elevadora, msculo piriforme y obturador puede provocar dolor por mialgia de tensin del piso plvico. Esta condicin se puede presentar como una secuela de algn otro dolor plvico o ser un problema en s misma. La molestia por lo general se siente como presin en la pelvis con dolor que irradia al sacro, cerca de las inserciones de los msculos de la placa elevadora. La secuencia exacta del examen se debe ajustar de acuerdo a la informacin obtenida durante la elaboracin de la historia: examinar primero las reas que tengan menos probabilidad de estar sensibles, dejando las que puedan ser ms molestas para el final, ya que palpar las de mayor sensibilidad primero puede elevar la ansiedad y distorsionar las respuestas al dolor de las reas subsiguientes. Tambin se debe usar palpacin unidigital para descubrir reas dolorosas en el cuello uterino, tero, anexos, vejiga y uretra. La colocacin prematura de la mano sobre el abdomen durante el examen aade seales nociceptivas de los componentes miofasciales de la pared abdominal que pueden llevar al examinador a atribuir dolor a las vsceras en mayor medida de lo necesario. La mano sobre el plano abdominal se agrega al final para valorar tamao, forma y movilidad de las estructuras plvicas. Deben observarse elementos como engrosamiento y movilidad anexial, relajacin plvica, sensibilidad coccgea y focos de dolor que reproducen dispareunia. Es importante hacer un examen rectovaginal cuando se sospecha de endometriosis profunda infiltrante. Durante todos los componentes del examen fsico, es fundamental no slo hacer la pregunta "duele esto?,", sino tambin "siente dolor donde estoy presionando o en otro lugar?" y "es este el dolor que estaba describiendo usted; ste es su dolor?" Si una paciente responde afirmativamente a la pregunta final, puede ser til sealar la estructura que se est palpando (por ejemplo, los msculos del piso plvico, en comparacin con el ovario). A medida que transcurre el examen puede ser til tambin mencionar los elementos que se van agregando a la lista de posibles factores que contribuyen a su dolor, reforzando con esto lo analizado durante la elaboracin de la historia clnica respecto a que el dolor es multifactorial. Habiendo concluido la parte ms importante de la evaluacin la historia y el examen fsico, usted est preparado para analizar las posibilidades de diagnstico y plan de tratamiento. Lo siguiente es revisar los factores comnmente descritos como contribuyentes del dolor plvico, que podran ser parte de consideracin en esta deliberacin.
CONTRIBUCIN DE LOS GENERADORES PERIFRICOS DEL DOLOR Esta seccin merece una importante advertencia. Aunque creemos que ciertos tipos de dao tisular u otros estmulos nociceptivos pueden generar dolor, no es posible verlos aislados del procesamiento central individual del dolor de la paciente. Las estrategias de manejo se analizan aqu en ms detalle, pero, en general, el objetivo del mdico tratante consiste en intentar amortiguar la sensibilidad general a las seales de dolor "bajar el volumen maestro" y buscar zonas en la periferia que se puedan "afinar" para lograr un mejor funcionamiento. Este trabajo suele tener mejor xito en la paciente que toma un papel activo en su propia mejora y evita verse a s misma como impotente en frente de sus molestias. 9
Los siguientes generadores perifricos representan reas donde podemos intervenir, pero no deben ser descritas a las pacientes con dolor plvico crnico como las nicas causas de su dolor. Debido a que estas condiciones pueden ser completamente asintomticas en muchas pacientes, su importancia debe interpretarse en el contexto de su salud en general, teniendo en cuenta sus dems trastornos de dolor y su capacidad general para enfrentar los desafos de la vida.
Endometriosis La evidencia de que la endometriosis causa dolor es el resultado de la observacin de que la enfermedad se encuentra con mayor frecuencia en mujeres que se someten a laparoscopia por dolor que por otras razones 10
y que el tratamiento laparoscpico da como resultado una mejor reduccin del dolor que la ciruga diagnstica por s sola. 11-13 Sin embargo, la gravedad de la enfermedad no se correlaciona con la gravedad de los sntomas; 14,15 la endometriosis es un frecuente hallazgo incidental y los implantes peritoneales no se localizan en la ubicacin de los sntomas. 16 Existe una variedad de mecanismos propuestos para explicar el dolor asociado con la endometriosis, incluyendo inflamatorios, nociceptivos y neuropticos; 17 sin embargo, Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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no hay sntomas patognomnicos relacionados con la endometriosis. Muchos de los que a menudo se le atribuyen (por ejemplo, dispareunia, dismenorrea, funcin anormal del intestino o la vejiga) se encuentran comnmente en trastornos funcionales como el sndrome de colon irritable o la cistitis intersticial, lo cual hace difcil entender la contribucin relevante de la endometriosis al dolor plvico crnico. La endometriosis profunda infiltrante destruccin tisular fibrtica, vascular, desmoplstica es una enfermedad biolgicamente diferente, en la que los hallazgos detectables por examen fsico o por imgenes se relacionan con sntomas especficos, como nodularidad rectovaginal sensible o endometrioma ovrico con dispareunia o disquecia con participacin rectal intrnseca. 18-20 La relacin de una condicin relacionada, la adenomiosis, con el dolor plvico, est menos establecida, pero debe considerarse esa enfermedad, especialmente cuando los sntomas incluyan dismenorrea o sangrado abundante. 21
Adherencias Plvicas Las primeras revisiones respaldaron el papel de las adherencias como un contribuyente significativo en el dolor plvico crnico. 10, 22 Las investigaciones ms recientes 23 demuestran una correlacin relativamente dbil, mucho menos que otros factores como los sntomas psicosomticos y el abuso de sustancias. Pocos estudios bien diseados, si los hay, muestran un tratamiento efectivo del dolor plvico crnico con adhesiolisis. Desafortunadamente, por tratar de proporcionar una explicacin de los trastornos complejos del dolor, los profesionales de la salud a menudo todava postulan a las adherencias como etiologa, incluso cuando la historia quirrgica de una paciente incluye slo laparoscopia con hallazgos de mnima o ninguna endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica u otras condiciones asociadas a adherencias significativas, dando esta explicacin incluso cuando la escalada de dolor de la paciente se encuentre lejos de su ltima ciruga. Es posible que las adherencias jueguen algn papel en las condiciones de dolor en ciertas mujeres, pero la contribucin relativa es probablemente pequea. As mismo, el presunto tratamiento la repeticin de la intervencin quirrgica puede aadir nuevas contribuciones a los sndromes de dolor, como el efecto del trauma quirrgico, decepcin por falta de alivio del dolor, alimentar la necesidad psicolgica de estar "enferma" con ms cirugas y, en el peor de los casos, generar una complicacin tal como la enterotoma.
Soporte Plvico La mayora de las mujeres en clnicas de dolor estn en su tercera o cuarta dcada de vida, mientras que el prolapso de rganos plvicos afecta a mujeres significativamente mayores, lo que sugiere un mnimo papel de los problemas de soporte en el dolor plvico crnico. La relajacin plvica por lo general lleva a la paciente a informar pesadez, presin, sensaciones de cada, o dolores. Para tratar de sostener los rganos en prolapso, la mujer puede tensar la placa elevadora, dando lugar a sensibilidad durante las actividades diarias y las relaciones sexuales. El miedo a la prdida de control urinario durante el coito (o que esto de hecho se presente) puede aumentar la incomodidad, afectando la respuesta sexual fisiolgica. La retroversin del tero es otro contribuyente potencial al dolor plvico crnico, particularmente en forma de dispareunia profunda. Es evidente que para muchas mujeres la retroversin es una variante anatmica inocente, pero para aquellas con dolor, las series clnicas no controladas de procedimientos de suspensin uterina sugieren que cambiar la posicin del tero a una axial o antevertida puede mejorar la dispareunia al elevar y retirar el fondo del cul de sac posterior 24-26 y permitir mejor expansin vaginal como parte natural del ciclo de respuesta sexual. 27
Congestin Plvica El llenado excesivo (congestin) del sistema venoso plvico se ha considerado causa de dolor crnico sordo que usualmente es bilateral, empeora al final del da despus de estar de pie durante mucho tiempo, antes de la menstruacin y despus del coito. Algunos estudios sugieren que esta condicin est presente en casi un tercio de las mujeres con dolor plvico crnico 28 , pero no hay acuerdo sobre el estndar de referencia para el diagnstico a pesar de planes tcnicos individuales que incluyen venografa, resonancia magntica y ultrasonografa. 29 La supresin hormonal, 30,31 la emboloterapia percutnea y la ciruga (ligadura de venas, Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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histerectoma y salpingo-ooforectoma) representan tratamientos disponibles, 32 pero los protocolos de estudio relacionados con estas intervenciones son diversos y pocos han sido investigados en estudios controlados. 33
Ovario Residual Cuando se ha extrado el tero, con o sin extirpacin de un ovario, el ovario o los ovarios que permanecen se vuelven sintomticos en un pequeo porcentaje de las mujeres. 34 El dolor del ovario puede aumentar por confinamiento dentro de adherencias postoperatorias, rotura o fuga de un quiste que provoca la formacin de adherencias adicionales o adhesin del ovario al colon sigmoides o a la cpula vaginal por adherencias postoperatorias. En el caso de unin a la cpula vaginal, se puede presentar dispareunia profunda cuando se golpea la zona.
Remanente Ovrico Cabe la posibilidad de que se desarrolle una situacin ms complicada si se deja un pequeo fragmento de tejido ovrico al intentar una ooforectoma. 35 En la mayora de los casos, esto sucede cuando se requiere una diseccin difcil, como en las adherencias plvicas extensas o la endometriosis profunda infiltrante. De 1 ao a 3 aos despus de haber intentado la ooforectoma, la continua estimulacin de la hormona folculo estimulante dar como resultado crecimiento del fragmento ovrico, que produce a menudo una masa plvica sintomtica intermitente situada a lo largo del curso del suministro vascular del ovario. Un mecanismo que se sostiene como generador de dolor incluye el aumento de la masa qustica confinada dentro de las adherencias fibrticas. Si el remanente se desarroll debido a que una endometriosis contribuy a una ooforectoma difcil, esa enfermedad se encuentra a menudo en el remanente y, probablemente, tambin sirve como un generador de dolor. Las manifestaciones clsicas de un remanente incluyen ausencia de sntomas vasomotores despus de una ooforectoma bilateral ostensible y la presencia de dolor unilateral cclico. Como en el caso del ovario residual, el remanente puede producir dispareunia si se encuentra cerca de la cpula vaginal. Al realizar una ooforectoma, es mejor abrir el espacio pararrectal y disecar completamente el ligamento infundibuloplvico, no slo para evitar complicaciones como lesin ureteral, sino tambin para prevenir el sndrome de remanente ovrico. En casos difciles, es prudente dividir el pedculo en o por encima del borde del dimetro superior de la pelvis, como en la ooforectoma profilctica de reduccin de riesgo.
Dolor de Cpula Vaginal Despus de una histerectoma, el dolor puede persistir o recurrir debido a la sensibilidad intrnseca de la cpula vaginal. Aunque pueda parecer que el manguito ha sanado perfectamente bien, el examen cuidadoso con un aplicador con punta de algodn puede revelar sensibilidad focal de grado moderado hasta severo, muchas veces situado en un fornix lateral o el otro y, a menudo, replicar el dolor de dispareunia que se informa . Cuando no se hace el examen con el aplicador de algodn el examinador, no consciente de este aspecto,puede notar despus dolor en el examen bimanual tradicional y concluir errneamente que la fuente de nocicepcin se encuentra ceflica, por ejemplo, en un ovario remanente, cicatriz plvica o en adherencias intestinales. El diagnstico se puede confirmar observando la eliminacin del dolor despus de inyectar un anestsico local. La condicin por lo general se considera neuroptica debido al carcter del dolor (ardoroso, punzante, agudo) y a que los tratamientos neuropticos (aplicacin nocturna de lidocana, medicamentos orales como la nortriptilina, amitriptilina, gabapentina, etc.) parecen beneficiar a algunas pacientes. La enmienda laparoscpica del manguito vaginal puede dar buen alivio inicial en aproximadamente dos tercios de las mujeres, pero el dolor tiende a recurrir hasta cierto grado en los siguientes 2 a 3 aos, aunque tal vez a un nivel menos intenso. 36, 37
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Problemas Msculo Esquelticos Los cambios msculo esquelticos pueden relacionarse con dolor plvico crnico, ya sea como el problema primario o como una reaccin secundaria al dolor plvico. El problema muscular que con ms frecuencia produce dolor es la mialgia por tensin del piso plvico (tambin llamada espasmo del elevador o sndrome del elevador del ano). 38 El perfil de sntomas clnicos incluye comnmente dolor al estar sentada en una superficie plana, empeoramiento de la presin plvica en el transcurso del da, y dispareunia del tercio medio vaginal. La contraccin dolorosa intermitente o constante de la placa del elevador puede estar presente como un problema primario o como una reaccin a alguna otra fuente de dolor. La paciente con dolor en el elevador a menudo se apoyar en una sola nalga al sentarse durante la entrevista y reportar que el piso plvico persisti adolorido por 1 a 2 das despus de la palpacin de los msculos durante el examen plvico. Los msculos piriforme y obturador merecen una mayor atencin, ya que rara vez se perciben como posibles fuentes de dolor. Estos msculos son rotadores externos de la pierna,y la rotacin contra la resistencia puede permitir la deteccin de espasmo delicado de los msculos durante el examen plvico. Como una variante anatmica normal, el nervio citico puede atravesar la protuberancia del piriforme, produciendo sntomas similares a la citica cuando el msculo est en espasmo. As mismo, el dolor causado por el complejo iliopsoas puede manifestarse como dolor de la cadera anterior o de la ingle y se diagnostica con la extensin pasiva o activa en la cadera. La base del tratamiento de los componentes musculares del dolor plvico es la terapia fsica, ms comnmente realizada por un terapeuta con formacin especializada en el tratamiento del dolor plvico femenino. Esta subespecialidad del campo ha crecido enormemente en los ltimos 15 aos en respuesta obvia tanto al creciente reconocimiento de elementos musculares en el dolor plvico, como al hecho de que funciona. 39 La mayora de los fisioterapeutas especializados en la atencin a la mujer abordarn los asuntos relacionados con los msculos del piso plvico y la cadera, con tratamiento de los msculos transvaginales, as como con otras medidas teraputicas. Algunos recursos adicionales que, a veces, son tiles son los ejercicios de contraccin y relajacin del piso plvico realizados por la misma paciente, relajantes musculares, valium vaginal e inyecciones de Botox. Cuando el problema es lo suficientemente severo como para requerir estas medidas, por lo general se recomienda que se utilicen junto con terapia fsica simultnea.
Comorbilidad Mdica La generacin de dolor perifrico en el dolor plvico crnico a menudo involucra sistemas no ginecolgicos. 40, 41 Es necesario hacer una historia clnica y examen fsico detallados de los sistemas gastrointestinal, urolgico, musculoesqueltico y neurolgico para evaluar estas contribuciones adicionales al dolor plvico crnico. La mayor parte de la literatura disponible examina estas situaciones de forma independiente y sin hacer referencia a su relevancia en el dolor plvico crnico o a la prevalencia global de estos trastornos en el mismo. El sistema gastrointestinal es el contribuyente no ginecolgico ms comn del dolor plvico crnico, manifestndose normalmente como sndrome de colon irritable. Otro colaborador comrbido comn del dolor plvico crnico, ocupando tal vez el segundo lugar en trminos de prevalencia, son los problemas urinarios funcionales (ej., cistitis intersticial). Estos, al igual que otras condiciones, tales como migraa, trastorno de la articulacin temporomandibular y fibromialgia deberan considerarse en el contexto de un mayor problema de dolor centralizado y el tratamiento debera ser especfico segn los sntomas. La comorbilidad psicolgica tambin acompaa al dolor plvico crnico. La depresin, ansiedad, ira- hostilidad, somatizacin y catastrofizacin 9 (la creencia de que las cosas estn lo peor que pueden estar y que no son susceptibles de mejorar) son ms comunes entre las mujeres con dolor crnico que entre aquellas en un grupo de control. 42,43 No est claro si el trastorno del estado de nimo es un factor de predisposicin al dolor crnico o si es el resultado del mismo y puede variar de paciente a paciente; pero la situacin es, al menos, simbitica. Muchas mujeres con dolor plvico crnico temen que si el mdico identifica trastornos del estado de nimo, llegue a la conclusin de que su problema de dolor no es "real" o que "est slo en su cabeza." Por tanto, desde una perspectiva de tratamiento, tiene sentido prestar atencin a cada trastorno en el grado en que se manifieste, pero no necesariamente intentar discernir la causalidad en una visita ginecolgica. Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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Los estudios varan en la descripcin de la prevalencia de abuso sexual, 44, 45 pero sea cual sea, es difcil determinar si estos eventos son directamente relevantes para el dolor actual y, por tanto, requieren atencin o si contribuyen a un sustrato psicolgicamente vulnerable influenciado por eventos fsicos y emocionales subsiguientes. En estas circunstancias, puede valer la pena sugerir una mayor evaluacin de la salud mental como medida exploratoria, teniendo cuidado de no dar a entender que la paciente est siendo referida debido a que el mdico tiene la certeza de que el abuso est relacionado con el desarrollo del dolor. Finalmente, los conflictos matrimoniales y la disfuncin sexual, en particular la dispareunia, son cargas adicionales comunes para las pacientes con dolor. Aunque algunas mujeres informan funcionamiento sexual satisfactorio antes de la aparicin de los sntomas de dolor, otras parecen tener deficiencias en la respuesta sexual desde mucho tiempo atrs. En nuestra experiencia, las dificultades sexuales son a menudo el problema que hace que una persona busque (o sea alentada por su pareja a buscar) ayuda para su dolor.
ESTRATEGIAS DE DIAGNSTICO Identificacin de un Sndrome de Dolor Crnico Muchas mujeres pueden experimentar dolor durante ms de 6 meses sin verse debilitadas y, por ello, aunque su dolor sea crnico, no se describe a estas pacientes como que padezcan de un sndrome de dolor crnico. Las siguientes son caractersticas clnicas comunes de este sndrome 46 : 1) duracin de 6 meses o ms, 2) alivio incompleto con la mayora de los tratamientos previos, 3) alteraciones significativas de la funcin fsica en el hogar o en el trabajo, 4) signos de depresin (trastornos del sueo, prdida de peso, prdida del apetito), 5) respuesta hipersensible a estmulos nociceptivos, y 6) roles familiares alterados. De los signos de depresin, la alteracin del sueo suele ser el primero en aparecer. Es necesario realizar un interrogatorio cuidadoso para distinguir el despertar causado por el dolor, del despertar que simplemente sucede. En el signo vegetativo verdadero, la persona generalmente no puede volver a dormirse, incluso si se alivia el dolor (por administracin de medicacin u otros medios). La alteracin de las funciones familiares es tal vez la ms importante de las caractersticas mencionadas. Esto incluye cambio de responsabilidades en el hogar, con los hijos, las finanzas, etc. Aunque inicialmente tienen la intencin de ser tiles, dichos cambios pueden finalmente disminuir la autoestima de las pacientes y reducir progresivamente las interacciones de su familia con ellas a poco ms que preguntarles por su dolor. Con el tiempo, esto refuerza de forma encubierta el sntoma del dolor y le imparte un valor no intencionado como principal medio para mantener la comunicacin dentro de la familia.
Estudios de Imagenologa Por lo general, si el resultado del examen fsico es relativamente benigno y no est severamente limitado por la constitucin corporal, la imagenologa puede aadir poco a la base de datos necesaria antes de realizar la laparoscopa. Esto es especialmente cierto en el caso de estudios de rganos especficos (pielografa intravenosa, enema de bario, colonoscopa) en ausencia de sntomas o signos que sealen el problema explcito de un rgano (por ejemplo, sangre en heces). Es poco probable que intervenir para aliviar el dolor crnico, basndose nicamente en un estudio de imagenologa, sea fructfero. Por otro lado, con una pregunta especfica en mente, la ultrasonografa puede ser bastante til: por ejemplo, ultrasonido plvico para comprobar endometrioma ovrico, imgenes de resonancia magntica cuando se sospecha adenomiosis o ultrasonido endoscpico inferior para descartar endometriosis rectal invasiva.
Estudios de Laboratorio Relativamente pocas medidas qumicas o hematolgicas son tiles en el diagnstico del dolor plvico crnico. Un conteo de leucocitos y una tasa de sedimentacin globular elevados pueden llevar al mdico a sospechar de enfermedad plvica inflamatoria crnica aunque los sondeos cervicales sean negativos para las infecciones de transmisin sexual ms comunes. El antgeno srico CA-125 puede confirmar la sospecha de endometriosis profunda infiltrante en aquellas pacientes sin una evaluacin quirrgica previa, pero no es lo suficientemente sensible para detectar la enfermedad en su etapa temprana. Para aquellas con endometriosis Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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avanzada, el nivel de hormona anti-Mlleriana, una medida de la reserva ovrica, puede ayudar a proporcionar orientacin acerca de fertilidad para una mujer que est considerando el tratamiento mediante extirpacin quirrgica para su enfermedad. En los estados posteriores a ooforectoma bilateral con tejido ovrico remanente, los niveles de hormona folculo estimulante y estradiol permanecen en rangos premenoupusicos. Las mujeres que utilizan terapia de reemplazo de estrgeno deben interrumpirla tres semanas antes de medir estos niveles.
Bloqueos Anestsicos La inyeccin de pequeos volmenes de anestsico local, 1-5 mL de lidocana al 1% o 0.25-0.5% de bupivacana, bloquea el dolor ya sea de un nervio segmentario atrapado (ej., ilioinguinal) o de un punto desencadenante en la pared abdominal. Dichos bloqueos pueden ser tanto teraputicos como diagnsticos. Muchas clnicas de anestesia del dolor administran anestsicos espinales o epidurales para distinguir el dolor que surge de los rganos perifricos del dolor que se ha vuelto completamente central en origen. En algunos casos, es til intentar los bloqueos transvaginales diagnsticos y teraputicos con los mismos anestsicos locales para el dolor de la cpula vaginal, segn lo analizado anteriormente. En algunos casos, una serie de tres o cuatro bloqueos administrados con un intervalo de una a dos semanas puede proporcionar un alivio duradero.
Pruebas y Entrevistas Psicolgicas Para intentar distinguir las contribuciones fsicas de las psicolgicas del dolor, muchos estudios sobre dolor plvico crnico han utilizado instrumentos psicolgicos tradicionales que se desarrollaron para medir factores generales psicopatolgicos o de la personalidad. Estos instrumentos psicomtricos habitualmente tienen un valor aparente incierto para las pacientes con dolor crnico y utilizarlos puede empeorar los temores de la mujer en cuanto a que el profesional de la salud piense que ella imagina su dolor. Las pruebas psicomtricas son ms tiles cuando las interpreta un psiclogo que ha entrevistado a la paciente y sirven ms como medio para comprender mejor las fortalezas y debilidades de la paciente, que como medio para decidir quin tiene una patologa orgnica en comparacin con quin tiene una psicolgica o quin necesita ciruga. La nueva especialidad en psicologa del dolor es prometedora respecto a ayudar a las mujeres a enfrentar el dolor plvico crnico para enfocarse mejor en los aspectos positivos en sus vidas y alentarlas a asumir un papel activo en el manejo de su dolor.
Laparoscopa Durante las ltimas tres dcadas se han alcanzado grandes progresos en laparoscopa operatoria. La laparoscopa puede ser til en el diagnstico y en la terapia (an en hallazgos negativos), pero cuando un sndrome de dolor crnico es clnicamente evidente, los resultados del tratamiento laparoscpico por s solos, a pesar de la patologa comparable, son mucho menos impactantes. En una paciente con los marcadores del sndrome de dolor crnico enumerados anteriormente, se deben realizar pruebas diagnsticas completas antes de hacer una laparoscopa. En algunos casos desconcertantes, se puede utilizar laparoscopa bajo anestesia local para hacer un mapeo del dolor en la pelvis. 47 Bajo el efecto de analgesia intravenosa reversible de corta accin (ej., remifentanilo) y un anestsico local, se coloca un laparoscopio de 2mm y una sonda suprapbica pequea. Habiendo orientado de antemano a la paciente acerca del procedimiento, al tocar cada rgano se le pregunta si el punto es doloroso; se le solicita que califique el dolor en el sitio en una escala ordinal del 1 al 10 y que indique si la molestia representa su dolor. En algunos casos es posible bloquear el plexo hipogstrico superior durante el mapeo del dolor para predecir mejor el beneficio de una neurectoma presacra. 48 En este enfoque , el mapeo se hace antes y despus de inyectar 10 mL de lidocana al 1% justo por debajo del peritoneo sobre el sacro, usando una aguja espinal calibre 22, de 7 pulgadas. Las caractersticas limitantes de una paciente para realizar un mapeo del dolor incluyen altos niveles de ansiedad y obesidad, donde la torsin requerida para mover un instrumento contra una pared abdominal Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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gruesa puede proporcionar un estmulo nociceptivo distractor. Aunque el mapeo laparoscpico del dolor alguna vez se consider el santo grial del diagnstico del dolor plvico crnico, un mayor entendimiento de los mecanismos centrales del dolor crnico y las relaciones entre diferentes trastornos del dolor mencionados, ha llevado a disminuir el uso del mapeo laparoscpico en la prctica rutinaria. El entusiasmo por la laparoscopa tiene tambin sus aspectos negativos. Cuando el dolor recurre despus del primer tratamiento laparoscpico de endometriosis, por ejemplo, muchas pacientes y sus gineclogos asumen automticamente que esto es el resultado de una reaparicin de su enfermedad. El cirujano tambin debe considerar la posibilidad de que la mejora vista despus de la primera laparoscopa haya sido un efecto no especfico de la ciruga y que, de hecho, la enfermedad observada y tratada no haya estado realmente relacionada con el dolor. Quiz en la mayora de las circunstancias, la segunda laparoscopa revela menos enfermedad que la que estaba presente en la primera ciruga. 49 Esto sugerira que el dolor es multifactorial y que, con el tiempo, en muchos casos, la importancia relativa de la endometriosis puede disminuir. Sin embargo, irnicamente, en la mayora de las prcticas el tratamiento mdico y quirrgico se intensifica en dichas situaciones. Recomendaramos, en cambio, volver a empezar desde el principio, sin asumir de antemano que la endometriosis est jugando algn papel en lo absoluto.
MANEJO Los problemas de dolor relativamente sencillos no representan un reto tan grande de manejar como tratar una dismenorrea aislada con supresin hormonal o un absceso tubo-ovrico crnico con anexectoma. Ms a menudo, sin embargo, el dolor plvico crnico representa un sndrome complejo, con muchos matices, cuyo tratamiento puede variar notablemente dependiendo de la paciente. Cuando el dolor en s es la enfermedad, la meta del tratamiento no es necesariamente la erradicacin completa del dolor, sino encontrar estrategias que permitan una vida ms funcional. Los medicamentos neuromoduladores (ej., antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de neurotransmisores, neurolpticos), los complementos psicolgicos (ej., terapia cognitiva conductual, psicoterapia del dolor, asesora sexual) y estrategias complementarias (ej., medicacin basada en consciencia plena o mindfulness, yoga, acupuntura) pueden ser tiles para amortiguar la hipersensibilidad central. Para los elementos perifricos, dependiendo del generador blanco del dolor, pueden ser tiles la terapia fsica, modificacin de la dieta, bloqueo de nervios perifricos y ciruga. En todos los casos, la buena higiene del sueo, ejercicio, dejar de fumar, comer sano y el apoyo social son elementos fundamentales importantes que mejoran la efectividad del tratamiento del dolor plvico crnico.
Uso de Medicamentos Analgsicos Los analgsicos tales como los frmacos antiinflamatorios no esteroideos y los narcticos opiceos pueden ser bastante efectivos para enfermedades agudas, pero su uso en el dolor crnico est empaado por una serie de resultados adversos y eficacia limitada asociados a su uso a largo plazo. Los efectos relacionados con la dosis de medicamentos como el acetaminofn (toxicidad heptica) y los inhibidores de la ciclooxigenasa (dao gstrico y renal) son bien conocidos, pero no son agravantes mayores en lo que respecta a tolerancia y abstinencia. Por otro lado, los narcticos opiceos son notoriamente peligrosos en cuanto a estas consecuencias, adems de problemas tales como el sndrome narctico intestinal e hiperalgesia inducida por opiceos. Algunas pacientes se benefician de la terapia narctica estructurada pero, si ha de utilizarse para dolor plvico crnico, los mdicos deben investigar cuidadosamente los factores asociados a alto riesgo de uso indebido 50,51 y establecer reglas bsicas no negociables tales como limitar las prescripciones a un slo profesional de la salud, no responder a solicitudes de reabastecimiento temprano, exmenes programados obligatorios de deteccin de drogas en orina y abstenerse de intensificacin no controlada de las dosis. Se considera que los medicamentos opiceos ms recientes, como la oximorfona y el tapentadol generan menos euforia que los narcticos ms comnmente utilizados, como la hidrocodona, oxicodona e hidromorfona (Tabla 1).
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Antidepresivos y Neurolpticos Este tipo de frmacos son de uso comn en el tratamiento del dolor crnico, incluyendo dolor plvico crnico, aunque se han llevado a cabo pocos estudios controlados especficamente para esta poblacin. A pesar de que ya no son la opcin de primera lnea para los trastornos del estado de nimo, los antidepresivos tricclicos como la amitriptilina, la nortriptilina y la desipramina tienen un largo historial de ser efectivos en el tratamiento del dolor crnico. 52 Los inhibidores de la recaptacin de neurotransmisores de ms reciente generacin, como la duloxetina y desvenlafaxina tambin pueden ser tiles. Los neurolpticos como la gabapentina, la pregabalina y la lamotrigina se utilizan generalmente cuando los sntomas son de naturaleza ms especficamente neuroptica. Es importante analizar con las pacientes que, aunque tienden a disminuir con el uso continuado, todos estos medicamentos tienen efectos secundarios centrales, algunos de los cuales son predecibles y otros bastante idiosincrsicos. Cuando se utilizan dosis ms altas o agentes mltiples, puede ser til consultar con un psiquiatra o psicofarmaclogo para evitar complicaciones como desregulacin severa del estado de nimo o sndrome de la serotonina (Tabla 2).
Ansiolticos Los frmacos ansiolticos son sin duda ampliamente prescritos por los gineclogos, aunque no se sabe con certeza con qu frecuencia se dan para el dolor. En un estudio, el alprazolam tuvo un sorprendente grado de efecto analgsico en dosis moderadas a altas en pacientes con dolor crnico de origen maligno y cambios del estado de nimo o ansiedad concomitantes. 53 Estas pacientes ya estaban recibiendo narcticos, lo que puede sugerir que el alprazolam potencia el efecto analgsico de los narcticos. Su papel en conjuncin con analgsicos no narcticos es incierto, y el potencial de adiccin es obvio.
Tabla 1. Narcticos Utilizados en el Manejo del Dolor
Frmaco
Dosificacin
Efectos Secundarios Bitartrato de hidrocodona con acetaminofn 5-10 mg de hidrocodona ya sea cada 6 cada 8 h Desvanecimiento, mareo, sedacin, nusea y vmito, estreimiento (estos son efectos secundarios comunes de todos los narcticos) Lortab 2.5/500, 5/500, 7.5/500 Vicodin 5/750 Lorcet 10/650 Lorcet Plus 7.5/650 Se puede utilizar acetaminofn adicional entre dosis
Hidrocloruro de oxicodona Percocet 5/325 1 tableta cada 6 cada 8 h Acetaminofn adicional entre dosis Efectos comunes Oxicodona de liberacin controlada Oxicontin 10-40 mg cada 12 h Efectos comunes Hidrocloruro de metadona 2.5 mg cada 8 h a 10 mg cada 6 h Efectos comunes, puede presentarse edema de extremidades inferiores o inflamacin de articulaciones y esto puede hacer necesario descontinuarlo, el uso concurrente de desipramina puede incrementar el nivel de metadona en sangre, uso cuidadoso en pacientes que estn utilizando inhibidores de la monoaminooxidasa
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Dolphine comprimidos ranurados de 5 10 mg Comnmente 15-20 mg por da en total Acetaminofn con codena 1-2 tabletas cada 6-8 h Efectos comunes, estreimiento muy probable, nusea y vmito ms comunes que con otros narcticos, ms alergia comnerupcin cutnea Tylenol #3: 300 mg acetaminofn con 30 mg de codena
Sulfato de morfina 15-60 mg cada 12 h (tabletas de liberacin controlada) Efectos comunes, las dosis ms altas aumentan el riesgo de depresin respiratoria MS Contin Oramorph Avinza
Sistema transdrmico con fentanil Parche de 25 microgramos, 1 cada 72 h Efectos comunes, el parche debe mantenerse alejado de fuentes de calor o la dosis se puede incrementar, precaucin extrema en pacientes con otros medicamentos para el sistema nervioso central, puede presentarse depresin respiratoria como consecuencia Duragesic
Tambin disponible en 50 75 microgramos
Actiq Fentora Siempre iniciar con la dosis ms baja
Tramadol 50 mg cada 6-8 h Efectos adversos comunes, menos efectos gastrointestinales, menos efectos eufricos Ultram Tapentadol 50 mg cada 6-8 h; 50-100 mg diariamente para liberacin prologada
Nucynta, Nucynta ER
Medicamentos Hormonales Los anticonceptivos orales combinados son efectivos para reducir la dismenorrea y los sntomas cclicos asociados a endometriosis. Es comn, sin embargo, encontrar resistencia al uso de estos medicamentos en mujeres con dolor plvico crnico, ya sea porque los consumieron anteriormente y no curaron la totalidad del sndrome de dolor y por ello se consideraron inefectivos o debido a sensibilidad a los efectos secundarios tales como nusea , una consecuencia comprensible en un grupo visceralmente hipersensible. Evitar formulaciones con dosis ultra bajas de 20 microgramos de etinil estradiol puede ayudar a reducir sangrados no programados, lo que es importante para las mujeres que asocian estrechamente el sangrado al dolor. A excepcin de la endometriosis profunda infiltrante, las formulaciones de solamente progestina,, por va enteral o parenteral, corren el riesgo de exacerbar los sntomas depresivos en una poblacin vulnerable. Una notable excepcin constituye el dispositivo intrauterino con levonorgestrel, el cual tiene poca absorcin sistmica y puede controlar la dismenorrea y el dolor de la endometriosis de manera reversible, de bajo riesgo y con accin prolongada. Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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Tabla 2. Antidepresivos y Neurolpticos Utilizados en Manejo del Dolor Clase de Medicamento
Dosificacin
Consideraciones, Efectos Secundarios Antidepresivos tricclicos Los tricclicos comnmente causan sedacin, resequedad de boca, aumento de peso, estreimiento; esto se puede aprovechar para problemas de frecuencia urinaria; la nortriptilina o desipramina se usa con ms frecuencia cuando las pacientes tienen estreimiento, por lo general administrar en la noche Amitriptilina Iniciar con 10-25 mg cada noche, ajustar hasta 75-150 mg
Nortriptilina Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a 50- 150 mg
Desipramina Iniciar con 25 mg cada noche, ajustar a 50- 150 mg
Inhibidores de la recaptacin de serotonina- norepinefrina Los efectos secundarios ms comunes son nusea y efectos en el sistema nervioso central tales como letargia y mareo, proporcionar signos de alarma de sndrome serotonnico a pacientes que estn tomando otros frmacos serotonrgicos y no interrumpir abruptamente Duloxetina Iniciar con 30 mg diariamente, ajustar a 60, ocasionalmente 90 mg
Desvenlafaxina 50-100 mg diariamente Anlogos del cido gamma- aminobutrico No hay interacciones farmacolgicas mayores, reducir efectos nerviosos centrales mediante ajuste lento (por ejemplo, a lo largo de un periodo de 4 semanas); no interrumpir abruptamente Gabapentina 100-300 mg dividido en 3 tomas al da Pregabalina 75 mg dos veces al da
El uso de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina merece una mencin especial. Se han recomendado para distinguir las fuentes ginecolgicas de las no ginecolgicas de dolor, basndose en la interpretacin de algunos datos, 54 pero el alivio del dolor despus del tratamiento con hormona liberadora de la gonadotropina no constituye un diagnstico ginecolgico (incluyendo endometriosis). En ese estudio, las pacientes sin endometriosis mejoraron con la misma frecuencia que aquellas con la enfermedad y estos agentes tambin aliviaron sntomas de otras condiciones funcionales tales como el sndrome de colon irritable. Adicionalmente, se han mostrado umbrales al dolor ms bajos antes de la menstruacin, an en mujeres sin dolor plvico crnico. El efecto del ciclo menstrual mismo, en pacientes con dolor crnico, no se ha explorado bien, pero parece probable que pueda impartir cierto carcter cclico an a condiciones no relacionadas con el tracto reproductivo. Por tanto, el carcter cclico de los sntomas se debe interpretar con Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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cautela y tomar en cuenta que la desaparicin de sntomas o de sus caractersticas cclicas a travs de obliteracin farmacolgica del ciclo menstrual no demuestra una causa ginecolgica. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina pueden ser tiles cuando el diagnstico diferencial incluye el sndrome de remanente ovrico o el sndrome de ovario residual o en el tratamiento de endometriosis profunda infiltrante, pero su utilizacin en el tratamiento del dolor plvico crnico est limitada por costo y morbilidad. Contrario a la creencia popular, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina no son ms efectivos que otras manipulaciones hormonales ms benignas dirigidas al dolor plvico. 55-57 Para la endometriosis profunda infiltrante, los inhibidores de la aromatasa con noretindrona pueden funcionar de manera similar sin tantos efectos hipoestrognicos significativos. 58, 59
Ciruga Se han estado utilizando dos enfoques quirrgicos bsicos para tratar el dolor plvico crnico: extirpar los rganos plvicos y tratar la enfermedad visible conservando los rganos plvicos existentes. El uso de ambas estrategias est orientado por la experiencia clnica, ya que son escasos los datos cientficos de alta calidad respecto al papel de la ciruga en el dolor plvico. Sera muy bienvenida una ampliacin de la literatura sobre este tema, incluyendo una estratificacin de las caractersticas que llevan a respuestas ya sea buenas o deficientes. En los Estados Unidos, aproximadamente 12% de las histerectomas que se practican tienen como indicacin primaria el dolor plvico. 60, 61 Aunque no se debera ver la histerectoma como un paso curativo definitivo en un algoritmo de tratamiento de dolor plvico crnico en general, puede ser bastante til para el dolor uterino central, dispareunia asociada a sensibilidad del fondo, dismenorrea, sangrado anormal y sntomas cclicos. Se estudi la calidad de vida, con nfasis particular en el efecto del dolor y la depresin sobre los resultados, utilizando datos del Estudio de Salud de la Mujer en Maryland, en el cual se evalu a 1,249 mujeres con intervalos de varios meses, hasta 2 aos despus de la histerectoma. No es de sorprender que las mujeres sin dolor ni depresin tuvieran los niveles funcionales ms elevados, pero an entre aquellas con dolor y depresin la presin plvica disminuy de 97% a 19% y hubo una reduccin a la mitad en la limitacin de las funciones fsicas y sociales. Las mujeres con depresin slo tuvieron mejora en el deterioro de la salud mental (85% a 33%); y la dispareunia disminuy en todos los grupos. 62 Otro estudio sugiere que la histerectoma realizada por diversas condiciones, incluyendo dolor plvico, supera en las medidas de calidad de vida al tratamiento mdico y al quirrgico con preservacin del tero. 63 Adicionalmente, la mayora de las histerectomas en estos estudios se realizaron usando laparotoma. Los datos de un estudio aleatorio controlado ms reciente sugieren una mejora en la calidad de la vida durable por 4 aos despus de la histerectoma laparoscpica sobre la abdominal. 64 Al considerar la histerectoma en el tratamiento del dolor plvico crnico, es esencial analizar con la paciente cules sntomas tienen mayor probabilidad de mejorar despus de la ciruga y que algunos pueden permanecer iguales. El hecho de que la histerectoma no solucione todos los problemas no la excluye de ser un aspecto til de tratamiento, siempre que se siga proporcionando atencin a los trastornos centralizados del dolor y a los sntomas vinculados con otros sistemas de rganos. Aunque muchos pacientes y profesionales de la salud siguen considerando que la endometriosis es casi sinnimo de dolor plvico, como se indic anteriormente, la relacin es probablemente ms tenue de lo que antes se pensaba. Por otra parte, el tratamiento laparoscpico, incluso para enfermedad leve, s proporciona alivio del dolor. 10-13 Algunos estudios sugieren la superioridad de la escisin sobre la ablacin de los implantes de endometriosis y este manejo probablemente tenga buen sentido clnico, pero la evidencia es insuficiente para concluir que una sea definitivamente superior a la otra en la reduccin del dolor. 65,66 La mejora de sntomas especficos despus de la reseccin de endometriosis profunda infiltrante (gastrointestinal, urolgica, de fondo de saco) est mejor documentada en la literatura. 67,68 Dada la complejidad de estas cirugas y el potencial de daar estructuras vitales adyacentes, la reseccin de endometriosis avanzada debera ser realizada por cirujanos experimentados. Los beneficios de la escisin quirrgica se pueden prolongar mediante tratamiento mdico subsecuente. Se han realizado numerosos estudios sobre el tratamiento posquirrgico con medicamentos hormonales. Los anticonceptivos orales, el Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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danazol, progestinas, inhibidores de la aromatasa y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (con y sin estrgeno y progestina agregados) han demostrado todos ser efectivos. 69-74 Aunque los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina quizs se han convertido en el ms utilizado de estos, hace falta evidencia definitiva de su superioridad. La estrategia ms econmica y menos intrusiva fisiolgicamente parecera favorecer a los esteroides sexuales sobre los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina. Lo ms problemtico de revisar todos estos estudios es la observacin de que la dispareunia es el sntoma que es ms refractario al tratamiento, lo que da fe de su naturaleza multifactorial. La neurectoma presacra a travs de la interrupcin quirrgica del plexo hipogstrico superior se ha descrito en series clnicas como efectiva en el tratamiento de dolor uterino central, dismenorrea, y endometriosis. 75,76 En el estudio ms riguroso, Zullo y colaboradores 4 investigaron el tema con un estudio aleatorio doble ciego y demostraron un 20% de diferencia en la mejora del dolor cuando se aadi la neurectoma presacra a la escisin de la endometriosis, en mujeres con un componente de lnea media en el dolor. Al considerar la neurectoma presacra, las pacientes deben ser asesoradas acerca de los riesgos postoperatorios de disfuncin intestinal y vesical y tambin se les debe ofrecer tratamientos ms conservadores (ej., levonorgestrel intrauterino sistmico), as como tratamientos ms definitivos (ej., histerectoma).r Los remanentes ovricos se deben eliminar si son persistentemente sintomticos a pesar de los intentos de supresin mdica y si no se espera la menopausia en el futuro cercano de la paciente. La diseccin debe ser detallada e incluir todo el peritoneo que rodea a la masa. Si es necesario, se deben abrir de manera sistemtica el espacio pararrectal y el espacio paravesical, as como exponer los vasos del urter y de la pared plvica lateral y liberarlos cuidadosamente del espcimen. Usualmente hay un suministro vascular a lo largo de la extensin del ligamento infundibuloplvico y es prudente dividir el pedculo muy por encima del borde del estrecho superior de la pelvis. Cuando se ha utilizado un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina antes de la operacin para control de los sntomas o para distinguir las contribuciones relativas hechas por el remanente o por otra patologa plvica, el tejido remanente puede llegar a volverse tan pequeo que sea difcil de identificar. Por tanto, si una masa palpable (o visible por imagenologa) desaparece despus del tratamiento con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, puede ser acertado esperar un tiempo a que vuelva a crecer, antes de proceder con la escisin quirrgica. Cuando el remanente es pequeo, algunos cirujanos lo han estimulado con citrato de clomifeno para que sea ms fcil de encontrar. 77
Tratamientos Alternativos Los trastornos psicolgicos deben ser tratados en caso de dolor plvico crnico, ya sea que estn presentes de forma independiente o que sean el resultado de un trastorno de dolor existente por largo tiempo. Algunos profesionales pueden encontrar til la terapia cognitivo-conductual o la terapia de bioretroalimentacin para reducir las respuestas automticas a estmulos dolorosos. La orientacin sexual, la asesora de pareja y la psicoterapia pueden ser complementos tiles. Las estrategias alternativas como la meditacin de conciencia plena, el yoga y la acupuntura pueden representar algn papel en casos individuales, pero ninguno es tan claramente aplicable o efectivo como para respaldar su uso automtico en casos de dolor plvico crnico.
Resumen de Manejo La estrategia clnica ms eficaz requiere un tratamiento simultneo de tantos factores como sea posible: anatmicos, musculo esquelticos, funcionalidad de intestino y vejiga, psicolgicos, etctera. La paciente y el mdico deben comprometerse a largo plazo y trabajar desde una perspectiva de rehabilitacin, en lugar de esperar que solamente la adicin ms reciente al tratamiento resulte ser la respuesta. Para evitar la frustracin y los sentimientos de derrota, a menudo el mdico debe desempear el papel de ayudar a manejar y aliviar el dolor, al mismo tiempo que ayuda a maximizar la funcin, incluso cuando el dolor persista. Para el gineclogo entrenado quirrgicamente, que prefiere una sola respuesta tajante a un problema clnico, sta puede ser la parte ms difcil al tratar con el problema del dolor plvico crnico. Es importante liberarse a s mismo de la responsabilidad de tener que "arreglar" el dolor plvico crnico de la paciente, pues aunque un Steege y Siedhoff Dolor Plvico Crnico 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:61629) www.greenjournal.org
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profesional de la salud compasivo puede ser de ayuda inestimable, gran parte del trabajo en la mejora del dolor plvico es responsabilidad de la propia paciente.
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