Caldas Castaeda Marina

NOMBRES Y APELLIDOS: Cheng Olivos Jenny Yolanda EDAD: 39 aos CAMA: 32

HISTORIA CLINICA: 2513006 FECHA DE INGRESO: 16/06/2013 DIAGNOSTICO
MEDICO: Fistula enterocutnea de alto grado, Hemorragia Digestiva Alta
Duodenal, Hipoalbunemia severa, PO15 reseccin de ciego y colon ascendente +
ileostoma + sutura de duodeno + DPR.

TRATAMIENTO:
NPO
Dextrosa 5% 1000 + H(2) x CVC
Aminoplasmil 10% 500mg c/24h x CVC
Lipofundin 20% 500mg c/8 h por CP
Lanzoprazol 30 mg
Panteprazol 40 mg IV c/12 h
Omeprazol 40 mg 0.5 amp I / 24 h
Neropenerin 1g IV c/8h
Tramadol 100 mg IV c/8h
Actriotide 0.5 SC c/8 h
Transfundin 01 PG
Sulfato de Mg 01 amp + Sulfato de Zinc 01 amp + Cl Na 9% 100cc c/24 h
Transfundir 03 PFC
O2 x CBN 3 Litros por min
Sonda Foley permeable
Monitoreo de FV
Nebulizacion 5cc suero fisiolgico + 5cc Fenoterol c/8h
Transfundir 01 PG urgente





S
Persona usuaria adulta madura de sexo femenino a la interaccin manifiesta:
me duele todo el cuerpo, cuando trato de moverme me duele el cuerpo, por
eso el doctor le ha dicho que no me mueva, estoy preocupada por mis hijos
pequeos, como estarn, Tengo ganas de afrontar esta situacin, siento que
me falta el aire, tengo mucha hambre y sed, me siento culpable por lo que
est pasando, Prefiero dormir porque cuando veo comer a los dems me da
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hambre, He bajado de peso, Me siento muy dbil, cuando tomo agua me
duele la barriga.



O
A la observacin presenta: cabello desordenado, piel y mucosa seca, piel plida,
cama sucia y desordenada con pliegues y manchas de secreciones, bata sucia y
manchada, con cnula binasal a 3 L, edema en mmii y mmss, con presencia de
herida operatoria, gasas con secrecin hemoltica, con fistula enterocutnea
drenando secrecin hemoltica de aprox. 30cc, con ileostoma en lado derecho
con secrecin hemoltica de aprox. 20cc, dren pen rose, bolsa de colostoma, con
sonda Foley conectada a una bolsa colectora con 750 ml de orina, con tendencia
al sueo, orientada en espacio, persona, tiempo y lugar, con catter perifrico
en mm ss derecho del 19/6/2013, con CVC en lado derecho con 3 lumen del
09/6/2013, con presencia de laceracin en piel altura de la ingle del mm ii
derecho por contacto con secrecin hemtica, recibe dextrosa, Lipofundin; con
Facies de dolor, preocupacin, tristeza, cansancio, llenado capilar <2, con
exmenes de laboratorio del 20/6/2013 Hb: 8.00 gr/dl, Hto: 24.4%, leucocitos
7,400 mm
3
, Abastonados 8%, T Protrombina: 11.8%, IRN: 1.0, Plaquetas recuento:
80,000 mm
3
, Glicemia: 187 mg/dl, Urea: 16 mg/dl, Creatinina: 0.24 mg/dl,
Bilirrubina Fraccionada: 0.21 mg/dl (D: 0.10 mg/dl I: 0.11 mg/dl), Proteinas
Fraccionadas: PT 5.05 g/dl, Albumina: 2.43 g/dl, Globulina: 2.62 g/dl, TGO: 20
U/L, TGP: 10 U/L, AGA y Electrolitos del 19/6/2013: pH: 7.45, pCO2: 43.7
mmHg, pO2: 84.2 mmHg, SO2%: 96.8, HCO3- 30.8 mmol/L, Na+: 133.6 mmol/L,
K+: 3.83 mmol/L, Cl-: 97.4 mmol/L, Ca++: 0.75 mmol/L. NPO, no realiza
deposicin, con PA: 90/50 mmHg, PAM: 63.3, R: por min, P: por min, T:
00C, Peso: 84Kg, Talla: 1.56cm IMC:34.52, Grado de dependencia IV, Glasgow
15, Escala Norton 12 alto riesgo.


D
1. Deterioro de la movilidad en cama r/c dolor al movimiento, reposo
absoluto, debilidad m/p me duele todo el cuerpo, cuando trato de
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moverme me duele el cuerpo, por eso el doctor le ha dicho que no me
mueva, Me siento muy dbil, GD IV.

2. Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c postracin en cama, disminucin
del aporte sanguneo e/c Hb: 8.0 gr/dl, PA: 90/50mmHg, PAM: 63.3

3. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c
incapacidad para digerir y absorber los alimentos, e/c NPO, Hb: 8.0 gr/dl

4. Deterioro de la integridad cutnea r/c presencia de abundante drenaje en
contacto con la piel e/c piel hmeda, laceracin y enrojecimiento en piel
mm ii derecho altura de la ingle.

5. Riesgo a shock sptico r/c proceso infeccioso, drenajes abundantes,
Abastonado 8%, Plaquetas 80,000 mm
3


6. Riesgo a traumatismo vascular r/c presencia de CVC, CVP, y carga
farmacolgica.


P
1. Persona usuaria mejorara movilidad fsica durante su estada hospitalaria
2. Persona usuaria recuperara perfusin tisular perifrica eficaz durante las 6
horas de atencin
3. Persona usuaria recuperara equilibrio nutricional durante su estada
hospitalaria.
4. Persona usuaria recuperar integridad cutnea durante su estancia
hospitalaria.
5. Persona usuaria reducir riesgo a shock durante las 6 horas de atencin.
6. Persona usuaria reducir riesgo a traumatismo durante las 6 horas de
atencin.




Caldas Castaeda Marina
I
7:30 am Escucha de cambio de turno
8:00 am Interaccin con la persona usuaria
8:30 am Realizar examen fsico
8:50 am Control de FV
9:00 am Observar herida operatoria y apsitos
9:10 am Valorar caractersticas de las secreciones (color, olor, cantidad,
consistencia, etc)
9:20 am Administrar nutricin parenteral cantidad indicada
9:50 am Administrar medicacin indicada para dolor.
10:00 am Realizar nebulizacin a 3L segn indicacin medica
10:15 am Revisar exmenes de laboratorio
10:25 am Revisar estado de la piel y observar cambios
10:30 am Cambio de ropa de cama y brindar confort a persona usuaria
10:50 am Arreglo personal de persona usuaria
11:00 am Administrar cremas hidratantes y movilizar a la persona usuaria
11:20 am Control de FV
11:30 am Apoyar en la curacin de herida, cambio de apsitos y drenes
12:00 am Dejar cmoda a la persona usuaria





E
Persona usuaria logro disminuir riesgo a shock sptico. Logro una mejora
progresiva en la perfusin tisular. Logro la cura de las escaras la lateralizacin el
tejido esta en esta de granulacin y no se han evidenciado la aparicin de mas
zonas de depresin. Tambin logro a reducir el riesgo a traumatismo vascular.
Se deja a la persona usuaria con buen arreglo personal, cama y cobertores
limpios, con medicacin administrada segn indicacin mdica, piel hidratada,
bolsa colectora vaca, alimentacin por va parenteral.