Relatório Sofia Santos PDF

Relatrio de Estgio do
Mestrado de Anlises Clnicas

Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra

O estgio decorreu no Laboratrio de Anlises Clnicas de Mangualde, Lda.
i



SOFIA GRAVELHO DOS SANTOS
Orientadora: Dr. Maria da Graa de Almeida Barata Correia Beir

Orientadora: Dr. Maria da Graa de Almeida Barata Correia Beiro Lopes

ii

iii

ndice

1. Introduo ................................................................................................................................................................ 1
1.1 Plano geral do Estgio..................................................................................................................... 1
2. Caraterizao do Laboratrio ............................................................................................................................. 1
3. Atividades desenvolvidas ....................................................................................................................................... 3
3.1 Hematologia ...................................................................................................................................... 5
3.1.1 Hemograma ............................................................................................................................. 5
3.1.2 Estudo morfolgico e contagem celular de sangue perifrico ................................... 14
3.1.3 Velocidade de Sedimentao ............................................................................................. 14
3.1.4 Hemostasia ............................................................................................................................ 15
3.1.5 Imuno-hematologia dos Eritrcitos .................................................................................. 20
3.1.6 Teste de Coombs ................................................................................................................. 22
3.2 Imunologia ...................................................................................................................................... 23
3.2.1 Imuno Serologia: Tcnica Manual ..................................................................................... 23
3.2.2 Testes Imunolgicos: Equipamento automtico ............................................................ 27
3.2.3 Endocrinologia da Reproduo ......................................................................................... 28
3.2.4 Avaliao da tiroide ............................................................................................................. 33
3.2.5 Marcadores tumorais ........................................................................................................... 37
3.2.6 Marcadores virais ................................................................................................................. 39
3.2.7 Serologia na Grvida ............................................................................................................ 45
3.2.8 Imunoglobulina E (IgE) ......................................................................................................... 47
4. Concluso ............................................................................................................................................................... 49
5. Bibliografia .............................................................................................................................................................. 50

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Abreviaturas

Ac Anticorpo
AcHbe Anticorpo e do vrus da hepatite B
AcHBs Anticorpo de superfcie do vrus da hepatite B
Ag Antignio
AgHBc Antignio do ncleo interno do vrus da hepatite B
AgHbe Antignio e do vrus da hepatite B
AgHBs Antignio de superfcie do vrus da hepatite B
ALT Alanina Aminotransferase
Anti-TG Anticorpo anti-tiroglobulina
Anti-TPO Anticorpo anti-tiroperoxidase
AST Aspartato Aminotransferase
CA 125 Antignio Carbo-hidrato 125
CA 19.9 Antignio Carbo-hidrato 19.9
CEA Antignio Carcino-Embrionrio
CHGM Concentrao da Hemoglobina Globular Mdia
CMV Citomegalovrus
EDTA cido Etileno-Diamino-Tetractico
EIA Ensaio Imunoenzimtico
ELFA Enzyme Linked Fluorescent Assay
FR Fator Reumatoide
FSH Hormona Folculo Estimulante
FT3 Triiodotironina livre
FT4 Tiroxina livre
GGT Gama Glutamil Transferase
GnRH Hormona libertadora de Gonadatrofinas
GV Glbulos Vermelhos
HAV Vrus da Hepatite A
Hb Hemoglobina
HbA1c Hemoglobina A1c glicada
HBV Vrus da Hepatite B
HCG Gonadotrofina Corinica Humana
HCV Vrus da Hepatite C
HGM Hemoglobina Globular Mdia
HIV Vrus da Imunodeficincia Humana
ICSH Hormona Estimuladora das Clulas Intersticiais
IgE Imunoglobulina E
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
INSA Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge

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LACM

Laboratrio de Anlises Clnicas Mangualde, Lda.
LH Hormona Luteinizante
MCH Hemoglobina Corpuscular Mdia
MCHC Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia
MCV Volume Corpuscular Mdio
PCR Protena C Reactiva
PDW Platelet Distribution Width- Variao do Tamanho das Plaqueta
PRG Progesterona
PSA Antignio Especfico da Prstata
RBC Red Blood Cells -Eritrcitos
RDW Red Cell Distribution Width -Amplitude de Distribuio Eritrocitria
Rh Rhesus
Rpm Rotaes por minuto
SIDA Sndrome de Imunodeficincia Adquirida
T3 Triiodotironina
T4 Tiroxina
TASO Ttulo de Anti-Estreptolisina O
TBG Globulina Transportadora da Tiroxina
TRH Hormona Libertadora de Tirotrofina
TSH Hormona Estimuladora da Tiride
VGM Volume Globular Mdio
VPM Volume Plaquetrio Mdio
VS Velocidade de Sedimentao

vi

Resumo
Este relatrio tem como objetivo descrever o estgio de carter profissional do Mestrado
em Anlises Clnicas da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra, efetuado no
Laboratrio de Anlises Clnicas de Mangualde.
Pretendo mostrar a minha atividade laboratorial, em particular na rea de Hematologia e
Imunologia, e a sua relao com os conhecimentos adquiridos na formao curricular.
Apresento uma descrio detalhada destas duas valncias, onde fao referncia a todos os
parmetros determinados, os respetivos mtodos utilizados, a interpretao dos resultados
laboratoriais e a sua importncia clnica.

Abstract
This report aims to describe the stage of the Masters in Clinical Analysis, Faculty of
Pharmacy, University of Coimbra, carried out in the Clinical Analysis Laboratory of
Mangualde.
I want to show a perspective oh my laboratorial experience, in particular in the area of
Hematology and Immunology, and the relation with the knowlwdge acquired the master. I
present a more detailed description of these valences, where I refer to all parameters
assayed, their methods, laboratorial results interpretation and clinical aplication.

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Relatrio de Estgio do Mestrado de Anlises Clnicas
Sofia Gravelho dos Santos

1

1. Introduo
1.1 Plano geral do Estgio
O presente relatrio, realizado no mbito do estgio do Mestrado em Anlises
Clnicas da Faculdade de Farmcia da Universidade de Coimbra, descreve a atividade
laboratorial do tcnico superior de sade, nas vrias valncias do laboratrio. Sendo,
no entanto, apenas descritos os parmetros, mtodos e respetivos equipamentos das
duas valncias selecionadas: Hematologia e Imunologia.
Os Laboratrios de Anlises Clnicas prestam servio pblico atravs da realizao de
anlises, de acordo com a prescrio do mdico de famlia, do mdico especialista ou
por pedido particular do prprio cliente. So fundamentais para o diagnstico,
monitorizao teraputica e preveno das patologias humanas.
O Laboratrio funciona como um todo e a parte laboratorial corresponde fase
analtica, no entanto, qualquer profissional da rea deve ter em linha de conta, que o
resultado do seu trabalho exige o conhecimento de todas as fases do Laboratrio.
Como tal, para alm da execuo das anlises nas suas valncias, durante o estgio
procurei acompanhar e realizar tarefas de cada uma das fases: na fase pr-analtica que
se inicia com a receo da requisio, na fase analtica propriamente dita, que
corresponde realizao das anlises prescritas e na fase ps-analtica que termina
com a entrega do Boletim Analtico. A qualidade imperativa, est sempre presente ao
longo das 3 fases e, constitui o princpio de trabalho de todos os colaboradores.
O perodo de estgio correspondeu durante o ano letivo 2011/2012, tendo sido
inicializado em Setembro de 2011 e terminado em Junho de 2012.

2. Caraterizao do Laboratrio
O estgio decorreu no Laboratrio privado, LACM- Laboratrio de Anlises Clnicas
de Mangualde, Lda., sob a superviso da Diretora Tcnica Dr. Maria da Graa de
Almeida Barata Correia Beiro Lopes, especialista em Anlises Clnicas pela Ordem
dos Farmacuticos (O.F.). O LACM composto por uma Diretora Tcnica, uma
Diretora Tcnica Auxiliar, uma Tcnica Superior, duas Tcnicas de Anlises Clnicas,
uma Auxiliar e uma Administrativa.
O LACM certificado pelo Sistema de Gesto da Qualidade segundo a Norma ISO
9001:2000 e as Normas para o Laboratrio Clnico (O.F.), pela Entidade Certificadora

2

APCER desde 2007. Sendo deste ento renovada anualmente a certificao, em 2010
renovou a Certificao de acordo com a ISO 9001:2008 pela Entidade Certificadora
APCER.
De acordo com o Anexo III do Manual de Boas Prticas Laboratoriais, o Laboratrio
determina a totalidade dos parmetros das valncias de Bioqumica, Microbiologia,
Hematologia e Endocrinologia Laboratorial e Estudo Funcional dos Metabolismos,
rgos e Sistemas e quase todos os parmetros constantes da valncia de Imunologia
e Monitorizao de Frmacos e Toxicologia Clnica.
O guia do Manual de Boas Prticas Laboratoriais obriga ao registo escrito de todos os
procedimentos e ao cumprimento destes de acordo com todos os passos descritos. Se
ao longo do tempo estes documentos se encontram desatualizados, a diretora tcnica
informada, por forma a redigir as alteraes, obtendo-se assim, uma nova verso do
procedimento e colocando-se o que se encontrava em uso at a data como obsoleto.
Desta forma, assegura-se o controle de documentos, o rastreio de informao atual e
anterior. Para que o trabalho decorra sempre de acordo com os critrios da diretora
tcnica, sem dvidas ou hesitaes.
No LACM os clientes so maioritariamente da faixa etria terceira idade, tem muitos
adultos e jovens adultos, e menos frequentemente crianas.
Os utentes mais idosos fazem anlises com mais frequncia, pois so os que precisam
de mais acompanhamento, por ter doenas crnicas, como por exemplo a diabetes, e
o controlo da toma de varfini atravs da anlise do INR.
Hoje em dia, o utente mais exigente e bem informado, pretende no s realizar
anlises como tambm acompanhar os resultados obtidos.
As infraestruturas incluem a rea de receo e sala de espera, sala de colheitas, sala de
lavagem e desinfeo, rea laboratorial, gabinete e sanitrios.
O programa informtico de gesto laboratorial utilizado no LACM o Clinidata XXI,
que permite integrar em suporte informtico todos os resultados analticos gerados,
atravs da receo direta dos valores obtidos nos autoanalisadores ligados ao sistema
e por introduo dos resultados, obtidos por tcnicas manuais ou por equipamentos
menos complexos.
O sistema faz o tratamento informtico de todos os parmetros determinados, de
acordo com o seguinte: registo dos pedidos: inclui dados demogrficos e clnicos e
identificao da amostra atravs de etiquetas com cdigos de barras; distribuio de

3

3. Atividades desenvolvidas
O estgio profissional compreendeu as valncias de Bioqumica, Microbiologia,
Hematologia, Endocrinologia e Imunologia.
Em relao s valncias de Bioqumica e Microbiologia so apenas descritos os
equipamentos utilizados e respetivos parmetros.

Valncia: Bioqumica
Equipamentos Parmetros
Daytona Amilase
Alanina-aminotransferase - ALT/GPT
Aspartato-aminotransferase - GOT/AST
Bilirrubina Direta
Bilirrubina Total
Clcio
Colesterol
Creatinafosfoquinase - CPK
Creatinina
Desidrogenase lctica LDH
Fosfatase cida
Fosfatase Alcalina ALP
Fosfatase cida No Prosttica
Ferritina
Ferro
Fsforo
Gama-Glutamiltransferase GGT
Glucose
Lipoprotenas de alta densidade HDL
Lipoprotenas de baixa densidade LDL
Lipoprotenas de muito baixa densidade - VLDL
Magnsio
Protenas totais
Transferrina
Triglicridos
Ureia
Tcnica Manual Clculo Urinrio/Renal
Espermograma
Grau de Digesto das Fezes
Pesquisa de Drogas de Abuso
Pesquisa de Protenas na Urina
Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes
Sedimento Urinrio


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Spotlyte Ionograma: Potssio, Sdio, Cloro
Drew DS5 Hemoglobina Glicada
Aution jet 4270 Urina tipo II
Supercello 5 Eletroforese de Protenas

Valncia Microbiologia
MiniApi Identificao de microrganismos e Teste de sensibilidade a
antibiticos (TSA)
Tcnica Manual:
Exame cultural e
Exame direto
Exame Citobateriolgico de urina
Coprocultura
Espermocultura
Expetorao
Exsudatos: Uretral, Vaginal, Orofarngeo, Farngeo, Purulento,
Auricular, Ocular.

De seguida descrevo de forma mais detalhada, as reas selecionadas onde desenvolvi maior
atividade: Hematologia e Imunologia. Tendo sempre presente que as valncias esto inter-
relacionadas, bem como os parmetros determinados nas diversas reas, quer seja na
interpretao final dos resultados num contexto clnico ou pela existncia de princpios e
metodologias comuns.

Sobre as valncias de Hematologia e Imunologia descrevo os contedos cientficos sobre os
principais parmetros realizados no LACM bem como os respetivos mtodos laboratoriais
de anlise e a sua aplicabilidade clnica.


5

3.1 Hematologia
(1,7)

A hematologia a valncia laboratorial que estuda a o sangue e os tecidos formadores das
clulas sanguneas.
O sangue constitui 6 a 8 % da massa corporal total e consiste em clulas sanguneas
suspensas no plasma. O lquido plasmtico perfaz 45 a 60% do volume sanguneo total e as
hemcias ocupam grande parte do volume restante. Os leuccitos existem em nmero
menor que os eritrcitos, de uma proporo de 1/600. No entanto, so clulas mais
complexas, com ncleo e grnulos.
O transporte uma das principais funes do sangue, sendo desempenhado pelas
protenas- hemoglobinas, que se encontram no interior dos eritrcitos. Os leuccitos so
responsveis pela defesa do organismo e so transportados pelo sangue para os vrios
tecidos, onde realizam funes fisiolgicas. As plaquetas so responsveis pela preveno
da perda sangunea por hemorragias, atuando nas paredes dos vasos sanguneos.
A hematopoese refere-se formao e ao desenvolvimento de todos os tipos de clulas
sanguneas a partir dos seus precursores.
A hematopoese refere-se a produo dos elementos celulares e figurados do tecido
sanguneo a partir da entidade celular denominada clula-tronco hematopotica.

3.1.1 Hemograma
(6)

O hemograma uma das anlises laboratoriais mais frequentemente solicitadas. Permite
efetuar a contagem, o estudo da morfologia e constituio dos diferentes elementos do
sangue.
No incio de cada seco de trabalho feita a leitura de um controlo e no final do dia
coloca-se outro de nvel diferente. So utilizados 3 nveis: baixo, normal e alto, sendo
analisados intercaladamente. Os quais permitem avaliar as eficcia do equipamento em
todos os parmetros detetados e quantificados.
O equipamento utilizado para a determinao do hemograma o Cell Dyn 3700, atravs
de leitura de sangue total, pela associao dos trs mtodos: ptico, impedncia e
espectrofotomtrico.
O anticoagulante utilizado para obteno de sangue total o EDTA (cido Etileno Diamino
Tetra-actico), uma vez que permite a conservao da morfologia dos leuccitos,
eritrcitos e permite a correta contagem de plaquetas.


6

3.1.1.2 Eritrcitos
(1,7,13)

Os eritrcitos so derivados das clulas precursoras (eritroblastos) comprometidas com a
linhagem eritroide, por meio de um processo de crescimento mittico e maturao.
Para o pleno funcionamento dos eritrcitos necessrio o equilbrio da sntese de
porfirina, do suprimento de ferro e da sntese de globina. De modo a tornar os eritrcitos
maleveis para que possam atravessar os capilares. A deficincia de qualquer destes
elementos, pode ser responsvel pela diminuio de oxignio (O
2
) para os tecidos.
O esfregao sanguneo permite avaliar o aspeto morfolgico dos eritrcitos, e detetar a
existncia de defeitos na membrana.
Em anlises clnicas as trs variveis mais importantes so: a quantificao da hemoglobina, a
proporo de eritrcitos no sangue total- hematcrito e o nmero absoluto de eritrcitos.

Contagem de Eritrcitos- Red Blood Cells (RBC): Nmero de eritrcitos por
unidade de volume de sangue total (10
12
/L) ou (10
6
/L).
Concentrao da Hemoglobina (Hb): A hemoglobina uma protena com
pigmentao vermelha que absorve a um comprimento de onda de 540nm. Aps a lise dos
eritrcitos, a Hb libertada e determinada por espetrofotometria. Todas as formas de
hemoglobina, inclusive oxiemoglobina, desoxiemoglobina, metemoglobina e
carboxiemoglobina so convertidas em uma nica forma estvel- cianometemoglobina.
Concentrao de Hb corresponde medida da quantidade de Hb por unidade de volume,
expressa em g/dL
Hematcrito (Ht): Percentagem do volume sanguneo ocupado pela massa dos
eritrcitos, expresso em % ou L/L. O seu valor depende do nmero, forma e tamanho dos
eritrcitos.

A partir do nmero de glbulos vermelhos, da taxa de hemoglobina e do hematcrito
possvel calcular ndices globulares ou constantes eritrocitrias.

Volume Globular Mdio (VGM): Representa o volume eritrocitrio mdio, sendo
calculado atravs da diviso do valor do hematcrito pelo n de eritrcitos em milhes por
microlitro e multiplicado por 1000.
=

1000
O resultado dado em fentolitros (fl) por eritrcito (fl= 10
-15
Litros).

7

O tamanho VGM e o contedo de hemoglobina das clulas individuais so dados
importantes na avaliao das anemias e de outras anormalidades hematolgicas. O tamanho
celular pode ser descrito como normoctico com um VGM normal, microctico com um
VGM inferior ao normal ou macroctico com um VGM maior que o normal.
Alguns distrbios esto associados com uma variao anormalmente ampla de tamanho
celular, mas com tamanho mdio inalterado. Nestas condies, o exame do esfregao
sanguneo pode detetar estas anormalidades, mas tambm pode ser quantificado
eletronicamente com a amplitude da distribuio de hemcias (RDW). Os valores normais
de RDW situam-se entre 11.6 e 14.6, com valores mais elevados indica maior grau de
variabilidade no tamanho da clula- anisocitose.

Hemoglobina Globular Mdia (HGM): corresponde hemoglobina mdia existente
em cada eritrcito, expressa em picogramas (pg).
=

O grau de hemoglobinizao das clulas pode ser avaliado pela quantificao HGM,
podendo apresentar valores normais de Hb mdia (normocrmico) ou quantidades de Hb
mdia inferiores aos valores normais (hipocrmico).

Concentrao da Hemoglobina Globular Mdia (CHGM): concentrao mdia de
hemoglobina num determinado volume de eritrcitos, expressa em g/dL.
=

Amplitude da Distribuio Eritrocitria- Red Cell Distribution Width (RDW): A
anlise do tamanho da curva de distribuio fornecido pelo contador automatizado pode
revelar a presena de uma populao distinta de eritrcitos com diferentes volumes
celulares.
Quanto maior o RDW, maior a variao de tamanho celular. Esta variao pode ser
causada pela presena de clulas anormalmente grandes ou anormalmente pequenas, um
misto de ambos os tipos ou fragmentos celulares.


8

A anemia definida como a diminuio da concentrao de hemoglobina no sangue. A
diminuio da hemoglobina em geral acompanhada por baixa contagem de eritrcitos e
do hematcrito. Estes valores podem ser normais em alguns pacientes com nveis
subnormais de hemoglobina, sendo definidos por anmicos.
As alteraes no volume total do plasma e da massa total de hemoglobina circulante que
determinam a concentrao de hemoglobina. A diminuio do volume plasmtico (numa
desidratao) pode mascarar a anemia e at causar pseudopoliglobulina. Reciprocamente, o
aumento do volume plasmtico (como na esplenomegalia e na gravidez) pode provocar
uma aparente anemia mesmo com massa eritroide e hemoglobina normais.
Depois de grande perda de sangue, a anemia no imediatamente aparente, porque o
volume total de sangue diminudo. A reposio do volume plasmtico leva at 1 dia e s
ento o grau de anemia torna-se aparente. A regenerao da massa hemoglobnica leva
muito mais tempo. As caractersticas clnicas iniciais de grande perda de sangue so
portanto, resultante mais da diminuio do volume sanguneo do que anemia.

Reticulcitos
Os reticulcitos so eritrcitos imaturos que apresentam algumas mitocndrias e restos
ribossomais, estas estruturas basfilas so colocadas em evidncia aps a colorao vital
com azul brilhante de cresil.
No microscpio os reticulcitos so detetados por serem ligeiramente maiores que o
eritrcito maduro e contendo uma rede de substncias reticulo-filamentosas.
A contagem de reticulcitos permite avaliar a taxa efetiva de produo dos eritrcitos, a
qual aumenta em casos de anemia devido ao aumento de eritropoietina, refletindo assim a
intensidade da anemia. A falta de aumento na contagem de reticulcitos em pacientes
anmicos sugere diminuio na funo da mdula ssea ou falta de estmulo eritropoetnica.
No LACM a contagem automtica realizada na seco dos reticulcitos do equipamento
Cell-Dyn 3700, podendo tambm ser feita manualmente atravs da observao
microscpica, em ambos os casos a amostra de sangue total corada com azul de cresil.


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3.1.1.3 Leuccitos
(1,7,13)

A concentrao de leuccitos circulantes no sangue total relativamente constante apesar
de um ndice relativamente alto de mortalidade. As clulas tronco so capazes de auto-
reproduo e de se desenvolverem em leuccitos maduros numa sequncia ordenada de
maturao, sendo ento libertados da mdula ssea para a circulao.
Os granulcitos incluem 3 tipos de clulas: neutrfilos, eosinfilos e basfilos. O processo
de produo destas clulas semelhante exceto nas fases tardias de maturao, quando os
grnulos intracelulares caractersticos se tornam evidentes. As caratersticas de colorao
destes grnulos no sangue perifrico definem os tipos celulares. Os eosinfilos contm
grnulos que se coram de vermelho-rosado, os basfilos contm grnulos pretos-azulados
e os neutrfilos possuem uma colorao neutra.
Os moncitos so linfcitos ativamente fagocticos, que tambm exercem um papel
importante na defesa contra antignios e organismos patognicos. O monoblasto, a
primeira clula produzida, amadurece em promoncito e em moncito maduro. Deixam a
medula ssea quando maduros entram nos sinusoides venosos para circular no sangue
perifrico 12 a 14 horas antes de migrarem para os tecidos. Os granulcitos juntamente
com os moncitos constituem os fagcitos.
Os linfcitos so as clulas imunologicamente competentes que auxiliam os fagcitos na
defesa do organismo contra infees e outras invases. Os linfcitos dependem de dois
sistemas orgnicos importantes, o timo (linfcitos T) e a medula ssea (linfcitos B). Os
critrios morfolgicos no permitem a determinao de subtipos ou caractersticas
funcionais dos linfcitos. Os linfcitos B podem se diferenciar em plasmcitos, os quais
produzem os anticorpos- imunoglobulinas.
Apenas as clulas fagocticas maduras e os linfcitos so encontrados no sangue perifrico
normal.
Os analisadores automticos fazem contagem diferencial dos leuccitos tendo em conta os
seguintes fatores:
- Tamanho;
- Estrutura interna;
- Lobularidade nuclear;
- Granularidade citoplasmtico.
As quantidades so expressas em percentagem e em valores absolutos.


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Contagem Leucocitria
O sangue circulante contm aproximadamente 4000 a 11000 leuccitos por microlitro.
Os leuccitos distinguem-se funcionalmente e morfologicamente por granulcitos,
linfcitos e moncitos.
As caractersticas morfolgicas do ncleo e citoplasma definem a sua populao e o seu
nvel de maturao. A percentagem relativa permite avaliar as condies patolgicas do
utente e os valores absolutos dos diferentes tipos de clulas podem indicar distrbios
mieloide primrio ou de origem secundria.

Leucograma diferencial
Os autoanalisadores separam os vrios tipos de leuccitos por meio da manipulao das
propriedades qumicas do meio em um sistema de fluxo contnuo e ento enumera as
populaes individuais por mtodos de disperso da luz e de absorvncia.
Comparativamente com a observao microscpica do esfregao de sangue, o mtodo
automatizado permite a amostragem de um nmero muito maior de leuccitos de cerca de
10000 clulas.
Granulcitos
Aproximadamente 50% dos leuccitos circulantes nos adultos so granulcitos, cujo
citoplasma contm grnulos com diferentes composies qumicas e enzimticas. As
caractersticas de colorao dos grnulos permitem distinguir os granulcitos.
Quando os mecanismos de controlo da medula ssea se encontram perturbados por
processos malignos ou por atividade extramedular, com distrbios mieloproliferativos
neoplsicos, granulcitos imaturos ou anormais podem ser encontrados na corrente
sangunea.
Neutrfilos
Os neutrfilos so designados leuccitos polimorfonucleares, por apresentarem um ncleo
com muitas (poli) formas (morfo) diferentes. Constituem a primeira linha de defesa do
organismo na presena de leso tecidual ou de corpo estranho. Os quais se relacionam
com outros sistemas de defesa, como a produo de anticorpos e ativao do sistema de
complemento. Os neutrfilos tm, como principal funo a fagocitose e so capazes de
libertar enzimas no apenas no seu citoplasma de forma a destruir o material internalizado
(fagocitado), mas tambm no meio circulante.


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Eosinfilos
Os eosinfilos so granulcitos com um ncleo bilobolado, moderadamente grande e com
grnulos refringentes que se coram de vermelho intenso com o corante cido eosina,
contm vrias enzimas que inativam os mediadores de inflamao aguda e, assim como os
neutrfilos contm histaminases. O papel biolgico dos eosinfilos parece ser o de
modular as atividades celulares e qumicas na inflamao imunomediada. Os eosinfilos
proliferam na mdula ssea sob influncia do fator estimulador de colnias de granulcitos
e macrfagos, interleucina- 3 e interleucina 5 (IL-5), sendo a ltima conhecida por fator de
diferenciao dos eosinfilos essencial para a resposta humoral aos antignios parasitrios.
Os eosinfilos respondem aos mesmos estmulos quimiotticos que os neutrfilos, so no
entanto mais lentos e ineficientes em termos de fagocitose e destruio de bactrias. No
entanto possuem a capacidade singular de danificar as larvas de alguns helmintas parasitas.
Basfilos
Os basfilos constituem menos de 1% dos leuccitos circulantes normais. Os grnulos
citoplasmticos grandes e rugosos destas clulas coram-se intensamente com corante
bsico azul. Os grnulos contm mucopolissacardeos cidos, cidos hialurnicos e grandes
quantidades de histamina.
Nos tecidos, transformam-se em mastcitos, e contm histamina, mucopolissacardeos,
heparina e outros contedos nos grnulos responsveis por reaes alrgicas teciduais.
Possuem ainda recetores para a imunoglobulina E (IgE) na membrana celular que reagem
com os alergnios, induzindo a libertao de mediadores vasoativos.
Moncitos
Os moncitos compartilham uma clula-tronco com os neutrfilos, mas as suas vias de
maturao so divergentes. O moncito maduro circula muito brevemente no sangue
perifrico e depois penetra os tecidos, transformando-se em macrfagos. A inflamao
pode estimular a migrao dos macrfagos do sangue para os tecidos, porm mais
lentamente do que a migrao dos neutrfilos.
Os moncitos so particularmente evidentes nas inflamaes subagudas e crnicas, atravs
de fagocitose e destruio de microrganismos, bem como em muitas interaes complexas
com imunognos e com os constituintes celulares e proteicos do sistema imune, so
tambm responsveis pelo reconhecimento e processamento de antignios. Ao processar e
apresentar os antignios para os linfcitos T e B, os moncitos iniciam as respostas imune
celular e humoral. Os moncitos tambm secretam vrias substncias solveis monocinas
como a interleucina-1, fator que promove a resposta proliferativa e a expresso de

12

recetores de membrana das clulas T.
Os moncitos sanguneos so carateristicamente grandes e apresentam cromatina nuclear
delicada. Estas clulas possuem ncleos alongados, endentados ou curvados, e o citoplasma
abundante, azul-acinzentado de aspeto translcido.
Linfcitos
Os linfcitos constituem o segundo grupo mais numeroso de leuccitos no sangue
perifrico. Estas clulas so componentes essenciais do sistema imune e tm como funo
primria a interao com os antignios e elaborao de uma resposta imune, que pode ser
humoral, na forma de produo de anticorpos; mediada por clulas, com produo de
linfocinas pelos linfcitos ou citotxica com a produo de linfcitos citotxicos.
Em adultos saudveis aproximadamente 75 a 80% dos linfcitos circulantes so clulas T e
10 a 15% so clulas B, as restantes clulas no apresentam caratersticas de linfcitos T
nem linfcitos B e recebem a designao de clulas Natural killer. Os linfcitos T so
responsveis pela imunidade mediada por clulas e os linfcitos B so principalmente
responsveis pela imunidade humoral e pela produo de anticorpos.
Os linfcitos possuem ncleos redondos que se coram intensamente e agregados
rudimentares de cromatina. Os nuclolos geralmente esto ausentes. O citoplasma
apresenta colorao azul intensa e na maioria dos casos observado como uma margem
delgada ao redor do ncleo.
No sangue perifrico podem-se observar linfcitos atpicos - clulas de Downey, so
linfcitos T em estado de ativao imune e classicamente associados a mononucleose
infeciosa. Neste distrbio, o agente indutor o vrus de Epstein-Barr, mas outros estmulos
virais como citomegalovrus tambm podem estimular os linfcitos atpicos.

A Leucocitose (Leuccitos> 10x10
9
/L), ocorre nos processos infeciosos, inflamatrios,
traumatismos e leucemias. O aumento acentuado de determinados leuccitos, do-nos
indicaes quanto ao tipo de infeo. Determina-se a neutrofilia em pacientes com infees
bacterianas, a linfocitose mais frequente nas infees vricas e a eosinofilia nas infees
parasitrias e em alergias.
A Leucopenia (Leuccitos <4x10
9
/L) pode ser consequncia da administrao de frmacos
que afetam a produo de leuccitos e de teraputicas imunossupressoras ou de casos de
sndromes de imunodeficincia.


13

3.1.1.4 Plaquetas
(1,7,13)

A Megacariopoiese consiste no processo de diviso e diferenciao, que permite a partir
das clulas progenitoras mieloides- megacaricitos, se obtenham plaquetas.
Os megacaricitos so clulas grandes, hiperplides, que resultam de divises do ncleo
sem ocorrncia de divises do citoplasma (at 32 ncleos). As plaquetas so fragmentos do
citoplasma destas clulas precursoras.

Plaquetas
As plaquetas exercem duas funes diferentes: proteger a integridade do endotlio vascular
e iniciar a reparao dos vasos danificados- hemostasia primria.
O controlo da produo plaquetria atribudo trombopoetina.
Os pacientes podem apresentar defeitos de hemostasia quando as plaquetas se encontram
em nmero reduzido -trombocitopenia ou com funo deficitria-trombopatia.

Contagem de Plaquetas:
Os valores plaquetrios normais situam-se entre 150.000 e 450.000/L com valores mdios
em torno de 250.000/l. Quando se obtm valores inferiores a este intervalo estamos
perante uma situao de trombocitopenia e quando so superior trata-se de uma
trombocitose.

Volume Plaquetrio Mdio (VPM):
O VPM til no estudo das trombocitopenias. Um VPM elevado pode sugerir uma causa
destrutiva perifrica para os valores plaquetrios reduzidos.

Variao do Tamanho das Plaqueta- Platelet Distribution Width (PDW): O
PDW similar em conceito ao RDW, indica a heterogeneidade dos volumes plaquetrios e
varia em funo do desvio padro do logaritmo dos volumes plaquetrios. Um PDW
elevado indica aumento da heterogeneidade do volume plaquetrio enquanto que um PDW
baixo observado em populao plaquetria homognea.

O Cell-Dyn faz a contagem e determinao do tamanho das plaquetas pelos mtodos de
disperso ptica e impedncia. Obtendo-se o valor absoluto de plaquetas, o VPM e a
variao do tamanho (PDW).


14

3.1.2 Estudo morfolgico e contagem celular de sangue perifrico
(2,6)

Quando os resultados obtidos no Cell-Dyn se encontram fora dos limites de referncia
para qualquer dos elementos sanguneos, necessrio repetir a contagem, e comparar os
valores, de forma a confirmar ou rejeitar a primeira leitura. O equipamento para alm de
sinalizar os parmetros quando se encontram elevados ou baixos, tambm apresenta
alarmes para diversas patologias associadas. Nestes casos mandatrio a realizao de
esfregao sanguneo e a observao morfolgica celular e/ou contagem diferencial
leucocitria.
A anlise microscpica baseia-se na observao de sangue perifrico tendo em ateno as
trs linhagens:
Na eritroctica possvel observar as alteraes morfolgicas: tamanho, forma, cor e
incluses e alteraes do estado de maturao.
Na leucoctica observam-se as alteraes morfolgicas (tamanho das clulas, aspeto da
cromatina, forma do ncleo, presena ou no de nuclolos, relao ncleo/ citoplasma,
existncia ou no de grnulos, basfilia do citoplasma), contagem diferencial de leuccitos e
as alteraes do estado de maturao.
E na plaquetria para alm das alteraes morfolgicas, observam-se as alteraes
numricas e agregados plaquetrios.
A tcnica para o estudo morfolgico do sangue perifrico consiste na execuo do
esfregao de sangue e colorao pelo mtodo de May Grunwald Giemsa. Os esfregaos de
cor vermelha intensa de eosina esto excessivamente cidos, o corante atuou pouco
tempo. Os esfregados de cor cinza, cinza azulada ou esverdeado esto muito alcalinos, o
corante atuou muito tempo.

3.1.3 Velocidade de Sedimentao
(1,7)

A velocidade de sedimentao globular (VS) determinada atravs do equipamento
automatizado Vesmatic 20. A determinao da VS consiste em medir a velocidade de
separao entre os glbulos vermelhos e o plasma no sangue total com anticoagulante.
O sangue recolhido por vcuo em tubo com citrato de sdio. Os tubos so ordenados
no equipamento de acordo com a lista de trabalho. O equipamento permite analisar 20
amostras de cada vez. As leituras podem ser de s a 1 hora ou ler a 1 e 2 hora. A
impresso dos resultados feita automaticamente logo aps a anlise das amostras em tira
de papel que depois agrafada lista de trabalho. Os resultados so lanados manualmente
e informaticamente na ficha de cada cliente.

15

Os resultados da VS consistem na avaliao da queda espontnea dos glbulos vermelhos
em suspenso no plasma. Que ocorre em trs etapas, na primeira h agregao dos
glbulos vermelhos (GV) com formao de rouleaux, na segunda ocorre a queda dos
rouleaux a velocidade constante, por ltimo d-se a sedimentao final com empilhamento
dos GV no fundo.
O aumento da VS pode ocorrer em infees, necroses tecidular, doenas reumticas,
leucemias, neoplasias, mielomas, anemias e gravidez. A sua diminuio verifica-se nas
poliglobulinas, hipofibrinogenemia e anomalias da forma dos eritrcitos. A VS
considerado um indicador sensvel de estados inflamatrios, uma vez que com o aumento
de fibrinognios ocorre aglomerao dos GV em rouleaux conduzindo ao aumento da VS,
no entanto muito inespecfico, estando aumentada em diversas patologias.
Sempre que existem anomalias na leitura da velocidade de sedimentao, por diversas
razes, entre as quais, quando a quantidade de amostra no suficiente para se proceder
sua determinao, ou quando os valores eritrcitos so baixos ao ponto de no se
obterem resultados e ainda para confirmar resultados muito elevados obtidos com o
Vesmatic 20, realizado o mtodo Westergreen. Esta tcnica manual consiste numa pipeta
Westergreen graduada de 0 a 200mm, que introduzida no tubo da amostra com EDTA,
colocando num suporte em posio vertical e regista-se a leitura em milmetros ao fim de
uma hora e ao fim de duas horas, a temperatura ambiente. Sempre que possvel confronta-
se com o valor ou valores obtido(s) de forma automatizada.

3.1.4 Hemostasia
(1,11)

O processo hemosttico compreende um conjunto de mecanismos fisiolgicos que
permitem proteger o organismo de perdas de sangue, de forma a bloquear o sangramento
hemorragias, numa leso e manter o sangue com fluidez necessria no compartimento
vascular, evitando a formao de tromboses. Desta forma, pode-se dizer que o sistema
hemosttico um equilbrio entre mecanismos procoagulantes e anticoagulantes, aliado a
um processo de fibrinlise.
Os quatro sistemas envolvidos nos mecanismos hemostticos normais so: o sistema
vascular, as plaquetas, o sistema da coagulao e o sistema fibrinoltico.
A fase vascular da hemstase ocorre apenas nas arterolas e capilares, quando os vasos

16

sofrem danos, o msculo contrai, produzindo um estreitamento da via de circulao do
sangue. Uma vez que os grandes vasos, no so dotados de contrao suficiente para
impedir a perda de sangue, e mesmo nos vasos pequenos, a vasoconstrio fornece apenas
uma hemostasia temporria. As plaquetas so fragmentos anucleados do citoplasma do
megacaricito, porm so entidades vivas com estrutura complexa e metabolismo ativo,
capazes de obliterar pequenos orifcios nos vasos sanguneos, que juntamento com a fibrina
formam um mecanismo hemosttico primrio eficaz.
A coagulao um processo, que atravs do composto ativo trombina, converte o
fibrinognio, uma protena plasmtica grande e solvel, numa protena plasmtica estvel e
insolvel, a fibrina. O sistema fibrinoltico, por sua vez, limita a coagulao nos locais de
leso, pela ao da enzima plasmina.

3.1.4.1 Tempo de Coagulao
(7)

O tempo de coagulao consiste em determinar o tempo que o sangue total demora a
coagular aps a colheita. Para tal, colhe-se sangue em 2 tubos com EDTA, os quais so
colocados de imediato em banho-maria a 37C e inicia-se a contagem do tempo, retira-se
sempre o mesmo tubo de 30 em 30 segundos, inclinando-o ligeiramente at verificar que o
sangue comea a coagular. Observa-se o comportamento do 2 tubo e quando coagular
regista-se o tempo em minutos e segundos.
A determinao do tempo de coagulao pode revelar deficincias de qualquer um dos
onze fatores do sistema de coagulao, no entanto esta anlise pouco sensvel, uma vez
ser necessrio que o fator deficiente esteja em concentrao muito baixa.
O tempo de coagulao pode estar alongado nas situaes de hemofilia, deficincia em
vitamina K, doena hemorrgica do recm-nascido, teraputica com heparina, deficincia
em fatores V, VII, IX, XI e XII, afibrinogenmia e presena de anticoagulante circulante.

3.1.4.2 Tempo de hemorragia
(7)

O tempo de hemorragia, consiste no tempo necessrio para a paragem hemorrgica
ocasionada por uma pequena inciso artificial. Com uma lanceta esterilizada, pica-se o
lbulo da orelha, previamente desinfetada com lcool e ao mesmo tempo dispara-se o
cronmetro. Com um papel de filtro absorve-se superficialmente a gota de sangue formada,
de 30 em 30 segundos at coagular. Contando o nmero de gotas absorvidas e dividindo
por 2, temos o tempo em minutos.
O tempo de sangramento um exame til para detetar funo anormal de plaquetas,

17

incluindo o diagnstico de deficincia do fator von Willebrand (vWF), mas tem sido
amplamente substitudo pelo teste de funo plaquetria, que determinada por
intermdio do equipamento PFA-100, um analisador semi-automtico que reproduz, in
vitro, as condies fisiolgicas que levam adeso, ativao e agregao das plaquetas, ou
seja, simula o complexo processo de hemstase primria. Quando os vasos so lesados ou
secionados, as plaquetas aderem membrana subendotelial do vaso e ao colagnio que
ficaram expostos. Aps a adeso, as plaquetas comeam a aglomerar-se formando o
trombo hemosttico primrio.
Um tempo de hemorragia alongado pode ocorrer nas seguintes condies: deficincia
quantitativa das plaquetas (trombocitopenia), prpura hemorrgica secundria (leucemias,
anemia perniciosa, anemia aplsica), deficincia qualitativa ou funcional das plaquetas,
deficincia congnita dos fatores I e V, estados fibrinolticos, estados urmicos e em casos
de excesso de cido acetilsaliclico.

O sistema de coagulao sanguneo tem por finalidade a formao de trombina,
atravs um conjunto de reaes proteicas da cascata da coagulao, podendo ser gerada
pela via intrnseca ou pela via extrnseca.
A nomenclatura oficial utiliza nmeros romanos para descrever os fatores de coagulao.
Alguns fatores possuem designao descritiva ou eponmica. Quase todos os fatores esto
presentes na corrente sangunea na forma inativa, precursora ou zimognio. A forma ativa
que participa da sequncia designada pela letra a aps o numeral romano.
A via intrnseca ocorre quando os fatores de contato da coagulao (XII, XI) so ativados
pela exposio de superfcies estranhas ou do endotlio vascular e tecidos danificados.
O fator XII tambm um fator crucial na ligao sincrnica de diferentes vias fisiolgicas,
para alm da ativao da coagulao, ativa o sistema complemento libertando fatores
humorais que atraem neutrfilos e outras clulas para a eliminao de detritos celulares do
local lesado. So ainda ativadas as cininas, composto com efeitos muito potentes na
musculatura lisa e que facilitam a vasoconstrio ou a vasopermeabilidade para limitar o
sangramento ou potencializar a resposta inflamatria.
O fator XIa ativa o fator IX atravs da clivagem enzimtica dependente de clcio. O fator
IXa, juntamente com o fator plaquetrio 3, reage com o fator VIII para produzir o
complexo ativador fator X. O fator IXa e o fosfolpido podem, por si s, ativar o fator X,
mas o fator VIII potencializa o processo em milhares de vezes.
A deficincia congnita de fator VIII denominada de hemofilia A e deficincia de fator IX

18

conhecida como hemofilia B.
Na via extrnseca, o fator III (fator tecidual ou tromboplastina tecidual) atua de modo a
converter o fator VII em fator VIIa, que interfere diretamente com o fator X. De acordo
com a hiptese da cascata de coagulao, o sistema extrnseco parece ser uma via
alternativa do objetivo comum de ativao do fator X, mas sob o aspeto clnico, as vias
intrnseca e extrnseca no so substitudas uma da outra.
A deficincia de fator VII, por si s, muito rara, mas pode causar sangramento grave. A
distese hemorrgica por deficincia dos fatores VIII e IX, no entanto, muito mais grave.
Ambas as vias, convergem para formar a via comum, que ativa a protrombina (II) em
trombina (IIa). A trombina (IIa) por sua vez, converte o fibrinognio (I) em fibrina.

3.1.4.3 Tempo de Protrombina (TP)
(7)

O TP o teste de coagulao mais frequentemente realizado, baseia-se na medida do
tempo necessrio para a formao do cogulo de fibrina. O TP permite avaliar a via
extrnseca da cascata de coagulao atravs do respetivos fatores: V, VII, X, protrombina
(II) e fibrinognio.
O reagente para o TP compreende a tromboplastina e clcio ionizado. Quando adicionado
ao plasma tratado com citrato, esse composto substitui o fator tecidual na ativao do fator
X em presena do fator VII, sem envolver as plaquetas ou os procoagulantes da via
intrnseca. Os valores de TP dependem do tipo de reagente utilizado e, portanto, esto
sujeitos a variaes significativas entre os laboratrios. Os tempos da protrombina foram,
por isso, padronizados de acordo com a International Normalized Ratio (INR), que
compara o reagente tromboplstico local contra um reagente internacional. Assim, cada
reagente possui um valor relativo ISI (International Sensitivity Index) com relao ao
reagente padro, que tem um ISI de 1.0. Consequentemente, os valores corrigidos de TP
para esta razo fornecero um valor INR que ser normalizado entre os laboratrios,
independentemente da variabilidade dos reagentes utilizados.
As vantagens da utilizao do sistema INR so permitir comparaes fiveis entre
determinaes feitas em diferentes laboratrios, diminuir o risco de hemorragia ou
complicaes trombticas por um melhor controlo e facilitar a uniformizao internacional
de intervalos teraputicos. O INR calculado a partir da seguinte frmula:
=
()
( )

O resultado da medio expresso em segundos, percentagem do valor normal e/ ou

19

razo normalizada internacional (INR). O tempo normal para coagulao de 10 a 14
segundos.
Para os doentes submetidos a uma teraputica com anticoagulantes orais para a profilaxia
de trombose venosa profunda recorrente, recomenda-se que o intervalo teraputico se
situe entre um INR de 2.0 e 3.0 e entre 3.0 e 4.5 relativamente teraputica com
anticoagulantes orais para prevenir a embolia sistmica recorrente e para vlvulas cardacas
protsicas mecnicas.
A anlise do TP realizada no plasma aps centrifugao. A amostra conservada
temperatura ambiente at a realizao da anlise. A anlise pode ser feita em duplicado
simultaneamente, e o equipamento calcula a mdia dos resultados.
O reagente utilizado TriniClot PT HTF composto por tromboplastina tecidular obtida a
partir de cultura celular de clulas humanas. A calibrao, realizada sempre que se inicia
um novo lote de reagentes.
As causas comuns de prolongamento do TP so: a anticoagulao oral, patologia heptica,
dfice de vitamina K, coagulao intravascular disseminada, dfice de fator VII, X, V ou
protrombina.

3.1.4.4 Tempo de Tromboplastina Parcial Activado (aTTP)
(7)

O aTTP avalia as vias intrnseca e comum da coagulao sangunea. Esta anlise permite
quantificar a presena dos fatores VIII, IX, XI e XII, que devem estar presentes em nveis
adequados para um aTTP normal. Os fatores X, V, protrombina e fibrinognio tambm
devem estar presentes, mas o fator VII no necessrio para o aTPP, porque no avalia o
sistema extrnseco.
O aTTP Baseia-se na utilizao de um ativador dos fatores de contato que na presena de
ies clcio e fosfolpidos causam uma cascata de reaes enzimticas culminando na
formao da fibrina. O reagente ativador (Triniclot aPTT HS) composto por fosfolpidos
em conjunto com slica micronizada e tampo.
Neste teste utiliza-se um substituto dos fosfolpidos plaquetrios, a cefalina, que uma
tromboplastina parcial incapaz de ativar a via extrnseca. O plasma, ao qual foi previamente
removido o clcio, que complexou com o citrato e as plaquetas por centrifugao,
colocado na presena da cefalina, de um ativador de contato e de cloreto de sdio.
O aTTP mais sensvel para detetar deficincias menores da via comum do que o TP e
um teste importante para a vigilncia teraputica com heparina. O aTTP expresso em
segundos. O tempo normal para coagulao de 30 a 40 segundos.

20

As provas de coagulao realizadas no LACM compreendem o TP e o aTTP, so
determinados atravs de um coagulmetro automtico- Option 4 plus, este analisador faz a
deteo do cogulo sanguneo, por um mtodo ptico, com agitao constante do meio
reacional. Os controlos Internos do TP e aTPP so processados no analisador como se
fossem amostras e so utilizados dois nveis diferentes: Trinichek 1 e Trinichek 2.

Controlo da teraputica anticoagulante
Para vigilncia da teraputica , em geral, suficiente, a determinao do tempo de
protrombina, o qual completado pelo tempo de tromboplastina parcial ativado. Estando o
tempo de protrombina dentro da zona teraputica, o aTTP deve estar prolongado at ao
dobro do seu valor normal. O aTTP particularmente importante nos casos de hemorragia
durante a teraputica anticoagulante, apesar do TP estar na zona teraputica. Esta situao
pode ser provocada por uma reduo marcada do fator IX.
Com a introduo dos anticoagulantes e trombolticos, foi possvel prevenir e tratar as
perigosas situaes de tromboembolismo. O grande xito desta teraputica seria, no
entanto, muito menor se no existissem mtodos simples com os quais se pode vigiar o
grau de hipocoagulao. Existem poucos frmacos que sejam avaliados rotineiramente
como o dos trombolticos e trombostticos. A hiper ou hipodosagem, igualmente
perigosaspara os doentes, so assim, detetadas precocemente no laboratrio.

3.1.5 Imuno-hematologia dos Eritrcitos
(3,7.11)

O sistema ABO baseia-se na ocorrncia de anticorpos naturais - isoaglutininas contra os
antignios A e B dos grupos sanguneos expressos em eritrcitos. Os anticorpos s se
desenvolvem contra antignios no expressos por eritrcitos do hospedeiro: o grupo A
tem a presena exclusiva de antignios A e anticorpos Anti-B; trata-se do grupo B, quando
apenas existe antignios B e anticorpos Anti-A; os indivduos de tipo AB, apresentam
antignios A e B e no apresentam qualquer anticorpo e, nos indivduos do grupo O, no
apresentam antignios nos eritrcitos, e tm ambos os anticorpos Anti-A e Anti-B
presentes no soro. Os genes que determinam a presena ou ausncia de especificidade de
A e B esto localizados no cromossoma 9. Os genes A, B e O so herdados segundo as leis

21

de Mendel. Por isso, indivduos do tipo A podero ter gentipo AA ou AO, o qual tambm
acontece com o tipo B.
Visto que as isoaglutininas Anti-A e Anti-B ocorrem naturalmente, pode haver hemlise
grave depois de uma nica transfuso de eritrcitos ABO incompatveis. Depois de uma
primeira exposio, formam-se novas imunoglobulinas que se adicionam aos anticorpos
naturais pr-existentes.
possvel identificar inmeros antignios na superfcie dos eritrcitos, existem vrias
classificaes, mas as mais importantes devido sua imunogenicidade so o sistema ABO e
o fator Rh.
A determinao de um grupo sanguneo consiste em verificar a presena ou ausncia dos
antignios A, B e Rhesus (antignio D) na superfcie dos glbulos vermelhos.

3.1.5.1 Grupo sanguneo ABO
(3,7)

Tcnica em placa temperatura ambiente: O sangue para determinao do grupo
sanguneo recolhido em tubo com EDTA. As amostras so ordenadas de acordo com a
lista de trabalho. Coloca-se em placa de porcelana branca com cavidades uma gota dos
reagentes ANTI-A, ANTI-B e ANTI-AB, em linha horizontal. Sobre cada gota de reagente
colocar uma gota de amostra e homogeneizar bem com o auxlio de um palito, a fim de 2
minutos observa-se em que cavidade ocorreu aglutinao, ou se no ocorreu aglutinao.
O Anti-AB serve para confirmar os resultados obtidos com o Anti-A e Anti-B.

3.1.5.2 Determinao do Rh
(3,7)

Os alelos Rh determinam a estrutura do antignio Rh, existindo 6 tipos comuns de
antignios. O antignio D tem mais prevalncia na populao, sendo consideravelmente
mais antignico do que os outros tipos de Rh.
Ao contrrio do que ocorre com o ABO, a ausncia de antignio D nas pessoas Rh D
negativo no acompanhada da existncia de anticorpos plasmticos contra o prprio.
Para a determinao do RH, necessrio aquecer a placa de vidro a cerca de 37C.
Coloca-se em cada diviso uma gota de reagente Anti-Rh, sobre esta uma gota de sangue a
analisar e homogeneizar com um palito. Agita-se suavemente a placa durante 2 minutos e
observar se h aglutinao. O teste positivo quando ocorre aglutinao e negativo quando
no h aglutinao. A confirmao do RH negativo feita atravs de um Teste de Coombs
Indireto.


22

Confirmao do Rh quando negativo
Quando aps confirmao do Rh negativo, as dvidas persistem: faz-se nova colheita de
sangue em tubo de soro e/ou enviam-se os dois tubos aps a separao do soro para o
Servio de Sangue do Hospital S. Teotnio em Viseu.
Os resultados obtidos e avaliados pela Diretora Tcnica (DT) so registados primeiro na
lista de trabalho depois a DT lana-os na folha de trabalho de cada cliente. Posteriormente
a administrativa faz a impresso do carto do Grupo Sanguneo, por meio informtico.

3.1.6 Teste de Coombs
(6,7)

O teste de Coombs permite detetar anticorpos fixados superfcie das hemcias
responsveis por hemlises imunolgicas. Como alguns anticorpos no aglutinam os
glbulos vermelhos de forma eficaz, podem ser detetados no teste de aglutinao indireta
pela adio de um segundo anticorpo.

3.1.6.1 Teste de Coombs Directo
Destina-se na deteo de protenas humanas (Imunoglobulinas e Complemento) fixadas in
vivo sobre os glbulos vermelhos do doente, atravs da adio de soro anti-
imunoglobulinas (soro de Coombs). Se existirem anticorpos fixados aos eritrcitos a
reao torna-se visvel pela ao do soro de Coombs que serve de ligao entre anticorpos
fixados provocando aglutinao dos eritrcitos.
usado no diagnstico das anemias hemolticas autoimunes, reaes transfusionais devidas
a incompatibilidades sanguneas e na doena hemoltica do recm-nascido.

3.1.6.2 Teste de Coombs Indireto
Destina-se a detetar anticorpos anti-eritrocitrios presentes no soro do doente. Baseia-se
na aglutinao de eritrcitos humanos sensibilizados in vitro, pelos anticorpos presentes
no soro, aps a adio da antiglobulina humana.
Este teste permite analisar a incompatibilidade Rh, de forma a saber se houve sensibilizao
anti-Rh prvia, por gravidez ou por transfuso.


23

3.2 Imunologia
(4,7)

A complexidade do sistema imunolgico do ser humano, resultado da evoluo e
desenvolvimento ao longo de 400 milhes de anos. Encontra-se adaptado as necessidades
fisiolgicas de defesa primria, contra substncias estranhas e nocivas, microrganismos,
toxinas e clulas malignas.
O sistema imunolgico exerce um papel fundamental contra infees, no entanto tambm
causa em determinados indivduos patologias como: doenas autoimunes, processos
alrgicos e hipersensibilidade.
Na valncia de Imunologia so utilizados vrios mtodos: imunoblot, tcnica de aglutinao
e ELFA em equipamento automtico.

3.2.1 Imuno Serologia: Tcnica Manual
(7,10)

As tcnicas de rastreio para a pesquisa de anticorpos contra bactrias patognicas
recorrem a reaes de aglutinao. A incubao da bactria fixada com o soro do paciente
leva aglutinao das bactrias se o paciente desenvolveu uma resposta imune contra o
agente. Estas tcnicas podem apresentar reaes cruzadas. No entanto, a sua execuo
extremamente fcil e o custo baixo, pelo que continuam a ser utilizadas.
Os antignios febris so usados em testes de aglutinao como complemento de
diagnstico de determinadas doenas febris, tais como doenas por Salmonella spp,
Brucella spp e Ricketsieae. O soro do paciente testado diretamente para anticorpos
homlogos.

Ttulo de Antiestreptolisina O
Princpio do teste: Aplicabilidade clnica:
O mtodo de teste baseia-se numa reao
imunolgica entre exotoxinas estreptococos
(antignios) ligadas a partculas biologicamente
inertes (ltex) que reagem com os anticorpos
da amostra e forma-se um complexo Ag-Ac
por aglutinao. Permite a deteo qualitativa
e semi-quantitativa dos anticorpos de
Estreptolisina O.
Determina os anticorpos produzidos contra a
estreptolisina O, uma enzima produzida pelos
estreptococos -hemolticos do grupo A de
Lancefield, Streptococcus pyogenes.


24

Reao Rosa de bengala
O serodiagnstico clssico das infees agudas
por Brucella baseia-se na pesquisa e titulao
dos anticorpos da classe M (aglutininas) e IgG
anti-antignios polissacardeos A e M da
parede celular, atravs da utilizao de
antignio cido tamponado, corado com Rosa
de Bengala.
um teste recomendado como procedimento
de rastreio, para a pesquisa da presena de
anticorpos anti-Brucella no soro dos doentes
com suspeita de Brucelose (Brucella abortus, B.
melitensis, B. bovis e B. suis).
Reaco Widal
Baseia-se na pesquisa dos anticorpos anti-O e
anti-H sricos pela utilizao das suspenses
O e H da Salmonella typhi e paratyphi A, B.
O aparecimento das anti-O indica infeo
recente. No individuo vacinado apenas as
aglutininas H persistem.
Define-se o ttulo como o inverso da maior
diluio que d resultado positivo. Tm
relevncia clnica os ttulos em diluio igual
ou superior a 1/80.
As salmoneloses so infees provocadas por
bactrias gram-negativos da famlia das
enterobactrias, as Salmonelas.
A serotipagem baseia-se na reatividade
imunolgica dos antignios somticos O, que
so predominantemente lipopolissacridos, e
dos antignios capsulares H.
As manifestaes clnicas e a gravidade de
infeo depende do serotipo envolvido, por
isso importante distinguirmos as Salmonelas
typhi dos serotipos paratyphi.
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory)
Na VDRL necessrio o aquecimento da
amostra para eliminao de reaes
inespecficas e a aglutinao apenas visvel
microscopicamente com objetiva de 100x.
Os anticorpos no treponmicos reagem com
material lipoproteico das clulas lesadas e com
a cardiolopina do Treponema, no sendo
especifico, podem ser produzidos noutras
situaes como doenas autoimunes e gravidez.
Os testes para anticorpos no treponmicos
so utilizados primariamente na triagem de
pacientes e na monitorizao da resposta
teraputica durante o tratamento com
antibiticos para a sfilis.


25

RPR (Rapid Plasma Reagin Test)
um teste de anlise macroscpica para
deteo qualitativa e quantitativa de
anticorpos de reagina em soro ou plasma.
Mediante a presena de reagina o antignio
causa floculao das partculas de carbono,
que aparecem como amontoados pretos.
A espiroqueta Treponema pallidum desencadeia a
produo de anticorpos no treponmicos
(reagina) em indivduos sifilticos. Este teste
apenas fornece o diagnstico presumvel de
sfilis. Os mdicos devem avaliar toda a
informao clnica e laboratorial, e quando
necessrio pedir a anlise por mtodos
treponmicos.
Reao de Paul-Bunnel
A reao de Paul Bunnel visa classificar as
aglutininas heterfilas encontradas,
explorando a caracterstica dos anticorpos
heterfilos que surgem na mononucleose que
possuem a caracterstica de serem absorvidos
pela hemcia de boi e de no serem
absorvidos pelo rim de cobaia, permitindo
assim excluir outros anticorpos heterfilos.
Os anticorpos heterfilos so anticorpos da
classe IgM, que reagem com hemcias de
carneiro ou de cavalo, no especficos para
mononucleose infeciosa podendo estar
presentes em outras patologias como
citomegalovrus, malria, rubola, hepatite
infeciosa, leucemias e linfomas. Os ttulos de
anticorpos heterfilos so usados para
diagnstico, mas no mostram uma boa
correlao com o curso e prognstico de
evoluo da doena.

A artrite reumatoide e doenas relacionadas esto associadas produo de um grupo de
imunoglobulinas, denominadas por fatores reumatoide (FR). Os fatores reumatoides so
um grupo heterogneo de auto-anticorpos dirigidos contra os determinantes antignios da
regio Fc das molculas de IgG.
As tcnicas de hemaglutinao utilizadas em serologia so tcnicas semi-quantitativas que
consistem em incubar diluies variveis de anti-soro em presena de uma determinada
concentrao de clulas. O ttulo no apenas influenciado pela quantidade de anticorpos,
mas tambm pela sua afinidade.


26

Reao Waaler-rose
O teste Waaler-rose um mtodo de
hemaglutinao em lminas para a deteo
qualitativa e semi-quantitativa de Fatores
Reumatoides (FR) no humano. Eritrcitos
estabilizados de ovelha sensibilizados com
eritrcitos IgG de coelho anti-ovelha so
aglutinados quando misturados com amostras
que contenham FR.
Este teste em placa de ltex permite fazer a
medio qualitativa e semi-quantitativa.
Os FR so um grupo de anticorpos dirigidos aos
determinantes das molculas na regio FC da
IgG. Apesar dos FR serem encontrados num
vasto nmero de distrbios reumatoides, tais
como o lpus eritematoso sistmico (LES) ou a
sndrome de Sjogren tambm pode ser
encontrado em condies no-reumticas. O
seu papel central clnico estabelece a sua
utilidade como uma ajuda no diagnstico de
artrite reumatoide (AR).
RA teste
O reagente FR baseia-se numa reao
imunolgica entre as partculas de IgG
humano ligadas ao ltex biologicamente inerte
e os fatores reumatoides na amostra de teste.
Quando o soro contendo fatores reumatoides
misturado com o reagente em ltex, ocorre
uma aglutinao visvel.
Este teste em placa de ltex permite fazer a
medio qualitativa e semi-quantitativa.
Este mtodo, tal como na reao de Waaler-
rose, baseia-se na capacidade do soro com
artrite reumatoide em aglutinar glbulos
vermelhos de ovelha sensibilizados. No entanto
este reagente composto por esferas de latex
biologicamente inertes revestidas com
globulinas gama humanas, permitindo obter um
rpido desempenho e a no existncia de
interferncias de anticorpos heterfilos

Protena C Reativa
Este teste baseia-se no princpio da
aglutinao imunolgica para a determinao
qualitativa da protena C reativa. Os
anticorpos anti-PCR que revestem as
partculas de ltex reagem com o antignio na
amostra e formam um complexo Ag-Ac.
A protena C reativa uma glicoprotena que
normalmente no se encontra presente no
soro, sendo um indicador inespecfico da fase
aguda. Esta protena aparece em infees e
agresses com inflamao.


27

3.2.2 Testes Imunolgicos: Equipamento automtico
(6, 7)

O VIDAS (Vitek Immuno Diagnostic Assay System) utiliza a tcnica ELFA, que consiste na
combinao do mtodo ELISA (Enzime Linked Immuno-Sorbent Assay com uma leitura final
em fluorescncia. A reao decorre em fase slida (cone), os determinantes
antignios/anticorpos da amostra so capturados pelas imunoglobulinas
monoclonais/antignios fixados no cone e, aps lavagem dos componentes no fixados, o
anticorpo marcado com a enzima- fosfatase alcalina liga-se aos determinantes antignios.
Uma segunda lavagem elimina o conjugado no fixado. Durante a etapa final de revelao, o
substrato 4-metil-umbeliferil fosfato hidrolisado a 4-metil-umbeliferona, que tem a
propriedade de reemitir a luz a 450nm aps excitao a 370nm. O produto final emite
fluorescncia proporcional concentrao dos determinantes antignios.
O equipamento VIDAS utiliza testes unitrios prontos a usar. Os cones so o suporte de
pipetagem e a fase slida da reao, estando sensibilizados com antignios (Ag) ou
anticorpos (Ac). A barrete contm os reagentes necessrios reao. Os reagentes
unitrios so de uso nico, tendo a vantagem de ausncia de contaminao.
Cada lote tem uma calibrao que memorizada pelo aparelho, tendo que se realizar nova
calibrao quando passa o tempo da validade da mesma. Os controles do kit so analisados
a cada calibrao. Para alm destes controles so utilizados controles internos:
Immunoassay 3nveis.
Os resultados das amostras so transmitidos automaticamente para o programa
informtico Clinidata XXI.

Controle da Qualidade VIDAS
Controle Interno (CQI): So utilizados os controles dos fornecedores, em cada Kit,
segundo as suas indicaes, acompanhando a plano de calibraes. O tratamento estatstico
dos valores obtidos feito pelo prprio equipamento, os clculos so impressos e
arquivados. E com os soros de controle lquidos Immunoassay em 3 nveis, fornecidos pela
Randox, introduz-se um dos nveis em todas as sries de amostras. Os nveis 1, 2 e 3 vo
entrando alternadamente at se esgotar a sua validade. Os valores obtidos diariamente so
registados em impresso prprio, e introduzidos no programa informtico RANDOX247.
Avaliao Externa da Qualidade: Pelo INSA (Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo
Jorge) segundo a sua calendarizao, para todos os parmetros previstos no Plano Nacional
da Avaliao Externa da Qualidade (PNAEQ).

28

Parmetros realizados no VIDAS:
Endocrinologia da Reproduo FSH, LH, PRL, PRG, E
2
, Testosterona, HCG
Avaliao da Tiroide TSH,T4, T3, FT4, FT3, Anti-TG, Anti-TPO
Marcadores Tumorais CEA, CA19.9, CA125, FP, TPSA, FPSA
Marcadores Virais HAV, AgHBs, AcHBs, AgHBe, AcHBe, AcHBc, HIV
Serologia na Gravida Rubola, Citomegalovrus, Toxoplasmose
Alergias IgE total

3.2.3 Endocrinologia da Reproduo
(5,7,8)

Nas mulheres, assim como nos homens, as gonadas exercem funes endcrinas e
reprodutoras. Os espermatozoides e os vulos derivam do epitlio germinativo. O epitlio
secretor, embriologicamente distinto, produz testosterona nos homens e estrognios e
progesterona nas mulheres.
A regulao hormonal controlada pelo eixo hipotalmico-hipofisrio-gnadal: O
hipotlamo produz a hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), que por sua vez vai
estimular a hipfise a secretar a hormona folculo-estimulante (FSH) e a hormona
luteinizante (LH), as quais atuam nas gnadas. As hormonas gonadotrficas controlam a
secreo endcrina, regulando assim a funo reprodutora e so as mesmas nos homens e
nas mulheres.

3.2.3.1 Sistema Reprodutor Feminino
As alteraes na funo endcrina reprodutiva feminina tm mltiplas etiologias e
produzem manifestaes que incluem desde a puberdade precoce at infertilidade,
dependendo da idade de ocorrncia. As mais frequentes consistem em anormalidades do
ciclo menstrual, como a ausncia de menstruao (amenorreia) ou sangramento excessivo
(metrorragia) e infertilidade.
A puberdade precoce pode ser dependente da hormona libertadora de gonadotrofinas
(GnRH), e devida a uma ativao precoce do eixo hipotlamo-hipfise-gonadal. Ou
independente da GnRH, e ocorre a uma secreo precoce de esteroides devido a
hiperplasia adrenal congnita, tumores da glndula adrenal e ovrios que produzem
estrognios.

29

A amenorreia pode ser primria, para casos genticos, como a sndrome de Turner (45XY)
entre outras patologias congnitas. Quando se trata de amenorreia secundria, ocorre
ausncia de menstruao pelo menos 6 meses, ou 12 meses em mulheres com prvia
oligomenorreia. A amenorreia causada por excesso de andrognios devida a: hiperplasia
adrenal congnita (CHA), sndrome de Cushing dependente de corticotropina e sndrome
do ovrio policstico (SOP).

A hormona folculo-estimulante (FSH) e a hormona luteinizante (LH) so
produzidas de forma pulstil pelas clulas gonadotrficas da hipfise anterior sob controlo
do hipotlamo. A FSH e a LH ligam-se a recetores no ovrio e testculos, e regulam a
funo gonadal promovendo a produo de hormonas sexuais esteroides e a
gametognese. Por sua vez, os seus nveis so controlados pelas hormonas esteroides, por
um mecanismo de feedback negativo no hipotlamo.
Nas mulheres, a FSH promove a maturao do folculo germinativo, induzindo a secreo
de estrognios e permitindo o amadurecimento do vulo na fase folicular. Na fase
intermediria do ciclo, h um aumento de secreo de LH que induz a ovulao e a
libertao do vulo para a cavidade peritoneal, de onde o vulo migra do ovrio para as
trombas de Falpio e posteriormente para o tero. A ovulao ocorre 1 a 24 horas aps o
pico de LH e forma-se simultaneamente o corpo lteo, que segrega progesterona.
A LH estimula a produo de estrognios e progesterona no ovrio. O desenvolvimento
do folculo encontra-se sob o controle da FSH, e a secreo de estrognio por este folculo
depende da FSH e da LH. O doseamento de FSH, associado ou no da LH, um parmetro
essencial da explorao da funo da reproduo. So essenciais para a determinao de
doenas congnitas com anomalias cromossmicas, da sndroma do ovrio policstico, na
clarificao das caudas de amenorreia e na deteo da menopausa. A LH importante no
diagnstico e tratamento da infertilidade. E a sua determinao juntamente com a hormona
de crescimento (GH) essencial para a deteo de patologias da tiroide, por serem das
primeiras hormonas afetadas.
Na mulher amenorreica, taxas elevadas de FSH e LH demonstraram um hipogonadismo
primrio e taxas baixas devem levar pesquisa de um hipogonadismo secundrio. Valores
elevados de FSH so encontrados em mulheres que j atingiram a menopausa, uma vez que
ocorre a estimulao contnua do ovrio, mas este no responde com a secreo de
estrognios.

30

O estradiol (E2) o estrognio mais abundante na mulher em idade frtil, sendo quase
totalmente de origem ovrica, na grvida o mais abundante o estriol (E1) e na ps-
menopausa passa a ser a estrona (E3).
O seu papel fisiolgico relaciona-se com o desenvolvimento das caractersticas sexuais
femininas secundrias. A sntese desta hormona regulada pela concentrao das
hormonas LH e FSH.
A sua avaliao pode ser utilizada para diagnosticar estdios hiperestrognicos como os
tumores das clulas granulosa-tecais, os casos de puberdade precoce.
A anlise do estradiol permite fazer a confirmao da menopausa, a avaliao da ovulao e
das alteraes do ciclo menstrual e da fertilidade.
Um a dois anos aps o ltimo perodo menstrual ou incio da menopausa, os nveis de FSH
ficam acentuadamente elevados, os nveis de LH moderadamente altos, e os nveis de
estradiol e de inibina baixos ou indetetveis. Na ps-menopausa, a androstenediona da
supra-renal constitui a principal fonte de estrognios, e observa-se uma queda moderada
dos nveis sricos de testosterona.

A progesterona (PRG) essencialmente uma hormona feminina. produzida
principalmente pelo corpo lteo nas mulheres no grvidas, e pelas glndulas suprarrenais
nos homens e nas mulheres aps menopausa. A PRG tem importante ao fisiolgica na
preparao do tero para a implementao do blastocisto e na manuteno da gravidez,
durante a qual, a placenta torna-se a principal fonte desta hormona.
Os seus nveis so normalmente baixos durante a fase folicular, aumentam
significativamente aps a ovulao e atingem o mximo 5 a 9 dias depois. Aps o pico, e se
no houver gravidez h um declnio dos nveis plasmticos.
Ao nvel do diagnstico a PRG utilizada para estudo da funo lutenica, verificao da
eficincia da induo da ovulao (um valor elevado no 21 a 23 dia do ciclo menstrual
indicativo de ovulao), monitorizao da teraputica de substituio com progesterona,
avaliao do risco de aborto espontneo nas primeiras semanas de gravidez e poder
encontrar-se aumentada na hiperprolactinmia. Em suma, o seu doseamento importante
na deteo da ovulao e nas alteraes do ciclo menstrual. No caso de suspeita de
gravidez ectpica determina-se a progesterona e a hCG.

A gonadotrofina corinica humana (hCG) sintetizada pelo sinciciotrofoblasto e
libertada na circulao fetal e materna. A hCG detetada no soro em 6 a 8 dias aps a

31

implantao e os seus nveis atingem um pico com 60 a 90 dias de gestao, declinando
posteriormente. A hCG exibe semelhana estrutural com a LH, porm apresenta meia-vida
muito mais longa e exerce os seus efeitos fisiolgicos atravs da sua ligao aos recetores
de LH. A principal funo da hCG consiste em manter o corpo lteo para assegurar a
produo de progesterona at ocorrer a produo placentria.
O doseamento da hCG um elemento essencial do diagnstico e do acompanhamento da
gravidez e utilizada no rastreio Pr-Natal para detetar anomalias fetais: defeitos do Tubo
Neural e Sndrome de Down. Para detetar problemas fetais determina-se juntamente com
a hCG, a alfa-fetoprotena e o estradiol.

A prolactina (PRL) uma hormona peptdica secretada pelas clulas latotrficas da
pituitria (hipfise anterior) e o seu papel nos distrbios da funo sexual tem-se tornado
cada vez mais evidente nos ltimos anos. O controlo da sua secreo essencialmente
inibitrio, pela dopamina, existindo no entanto alguns fatores que induzem a sua secreo
como a TRH. A sua secreo pulstil, da que por vezes se recomende a determinao
em amostras colhidas sequencialmente com intervalo de acerca de 30 minutos e sofre
variao circadiana, com concentraes mais reduzidas ao meio-dia e mais elevadas durante
o sono. O seu papel a nvel fisiolgico relaciona-se essencialmente com a induo e
manuteno lactao, podendo, quando em concentraes elevadas inibir a atividade das
gnadas, tanto na mulher como no homem.
A determinao da concentrao de PRL especialmente til na avaliao da
hiperprolatinmia. A hipoprolatinmia no parece ter significado clnico, exceto na
confirmao do panhipopitutitarismo. Na mulher, a determinao da prolatinmia
utilizada sobretudo na avaliao da amenorreia primria e secundria, galactorreia,
infertilidade, suspeita de prolactinomas e hirsutismo. Nas mulheres no grvidas, a
hiperprolatinmia frequentemente, mas no inevitavelmente, provoca secreo inadequada
de leite (galatorreia).

A maioria da testosterona deriva do metabolismo da androstenediona, sendo secretadas
pequenas quantidades diretamente pelos ovrios e glndulas suprarrenais. Nas mulheres, a
deficincia em andrognios, nomeadamente da testosterona, no possui significado clnico,
mas o seu excesso disturba o ciclo menstrual, conduz a hirsutismo e at virilizao.


32

3.2.3.2 Sistema Reprodutor Masculino
A diferenciao sexual in tero, a maturao, a espermatognese e, por fim, a reproduo
so funes do sistema reprodutor masculino que esto sob controlo endcrino. As duas
principais funes dos rgos sexuais masculinos do adulto, os testculos, consistem na
produo de espermatozoides e na sntese de testosterona. Esses processos asseguram a
fertilidade e mantm as caractersticas sexuais masculinas e a virilidade.

A testosterona, sintetizada pelas clulas de Leydig, o principal e mais importante
andrognio testicular e circulante. A sua secreo controlada no homem pela LH que
atua nos testculos aumentando a converso de colesterol em testosterona. Os
mecanismos de retroao ao nvel do hipotlamo e pituitria dependem dos nveis de
testosterona livre e seus metabolitos.
Como j foi referido, as hormonas gonadotrficas so controladas pelas hormonas
esteroides, no caso do homem, esse controle feito pela testosterona. A testosterona
utilizada no homem para avaliao da funo das clulas de Leydig, monitorizao da
teraputica de substituio com testosterona, pode tambm encontrar-se aumentada
nalguns tumores das clulas de Leydig e de Sertoli, e em caso de resistncia aos
andrognios.

No homem, a maioria do estradiol produzido nos testculos. A sua avaliao pode ser
utilizada para diagnosticar estdios hiperestrognicos, como os tumores das clulas de
Leydig nos testculos e ginecomastia. Na ginecomastia deteta-se um aumento da razo
estrognios/ andrognios, que pode ser devido a falha testicular, aumento da aromatizao,
a hipertiroidismo e tumores neuroendcrinos.

A FSH no homem exerce ao nas clulas Sertoli do tubo seminfero, estimulando a
produo de espermatozoides (gametognese). E a LH exerce ao nas clulas de Leydig
dos testculos, estimulando a produo de testosterona. A determinao da LH em
conjunto com a FSH essencial na suspeita de insuficincia das clulas de Leydig.

A PRG essencialmente produzida nas mulheres, mas tambm secretada pelas glndulas
suprarrenais nos homens. Poder encontrar-se aumentada na hiperprolatinmia e nos
tumores das clulas de Leydig.


33

No homem, o doseamento da PRL utilizada na avaliao de ginecomastia, hipospermia,
oligospermia, impotncia e tambm na suspeita de prolatinomas.

A hCG pode ser produzida por alguns tecidos tumorais, principalmente os de origem
trofoblstica (ex. coriocarcinoma), neste mbito pode ser um marcador biolgico tanto
para o prognstico como para o acompanhamento teraputico.

O excesso de atividade andrognica na infncia leva puberdade precoce, definida pelo
aparecimento das caractersticas sexuais secundrias masculinas antes dos 9 anos de idade.
Os tumores hipotalmicos, as mutaes de ativao do recetor de LH, a hiperplasia supra-
renal congnita e os tumores produtores de andrognios constituem causas de virilizao
prematura.
A diminuio na produo de testosterona ou hipogonadismo pode ser causada por
distrbios em nvel hipotalmico/ hipofisrio (hipogonadismo hipogonadotrfico ou
secundrio) ou por disfuno testicular (hipogonadismo hipergonadotrfico ou primrio).
A forma mais comum de hipogonadismo hipogonadotrfico a sndrome de Kallmann, que
resulta de uma deficincia de GnRH no hipotlamo durante o desenvolvimento
embrionrio.
No hipogonadismo hipergonadotrfico deve-se a disfuno nas gnadas que podem ser
devido a: danos testiculares, defeitos cromossmicos, dfices enzimticos na sntese de
andrognios, agenese testicular, doena dos tbulos seminferos entre outras patologias.
A sndrome de Klinefelter constitui o distrbio mais comum dos cromossomas sexuais, em
que os indivduos do sexo masculino afetados apresentam um cromossoma X adicional.
Essa anormalidade gentica resulta em hipogonadismo masculino, deficincia de andrognio
e comprometimento da espermatognese, trata-se da causa gentica mais comum de
infertilidade no homem.

3.2.4 Avaliao da tiroide
(7,12)

A hormona tirotrfica (TSH) formada nas clulas basfilas especficas da hipfise anterior,
a sua secreo controlada pelo hipotlamo por intermdia da hormona libertadora da
tirotrofina (TRH), por ritmo circadiano e inibida pelos neuromediadores: somatostatina,
dopamina e glucocorticoides.
A TSH transportada na corrente sangunea at glndula tiride, onde se liga ao recetor
de TSH localizado na membrana das clulas epiteliais foliculares da tiride.

34

A libertao da TSH pela hipfise o principal mecanismo de regulao das aes
biolgicas das hormonas da tiroide. Tem uma ao estimuladora em todas as fases de
formao e secreo das hormonas da tiride: tiroxina e a triiodotironina, e tem tambm
efeito proliferativo. Por sua vez as hormonas da tiride regulam a secreo da TSH por
feedback negativo.

3.2.4.1 Hormona tirotrfica (TSH)
O TSH um parmetro muito sensvel e especfico para a avaliao da funo da tiroide,
mostrando-se particularmente adequada para a deteo ou excluso precoce de
perturbaes no sistema de regulao central hipotlamo-hipfise-tiroide e como auxiliar
na monitorizao da teraputica de substituio.
O hipertiroidismo definido como um estado de atividade funcional excessiva da glndula
tiride, caracterizado por aumento do metabolismo basal e distrbios do sistema nervoso
central em consequncia da produo excessiva de hormonas da tiride, as quais por
feedback negativo levam a uma diminuio acentuada de TSH.
Nos casos de hipotiroidismo primrio, a concentrao de TSH sempre muito superior ao
normal, acompanhada por uma diminuio das hormonas da tiride. Nos hipotiroidismos
secundrio e tercirio caracterizam-se por diminuio da secreo do TSH devido a
distrbios na adeno-hipfise e no hipotlamo, respetivamente, reduzindo
subsequentemente a libertao das hormonas da tiride. No hipotiroidismo, os nveis de
TSH so 3 ou mais vezes mais elevados do que o normal, excetos em casos raros que o
hipotiroidismo resulta de disfuno hipofisria.
O hipotiroidismo congnito resulta em alteraes corporais caractersticas e atraso mental
grave e irreversvel, num quadro conhecido como cretinismo. O rastreio permite
diagnosticar na 1semana de vida, evitando assim este distrbio atravs da administrao de
hormonas da tiride para o resto da vida do indivduo.
Hormonas da Tiroide:
A glndula da tiride liberta mais quantidade de T4 do que de T3, de modo que as
concentraes plasmticas de T4 so 40 vezes maiores que as de T3. A maior parte de T3
circulante formada por deiodinao da T4, um processo que envolve a remoo de iodo
do carbono 5 no anel externo da T4, que ocorre essencialmente no fgado e no rim,
podendo tambm este processo ocorrer nas clulas epiteliais do folculo da tiride.
Uma vez libertadas na corrente sangunea a maior parte das hormonas da tiride circulam
ligadas a protenas, principalmente com a Globulina Ligadora da Tiroxina (TGB) e ligadas

35

em menor percentagem com as protenas transtiretina (ou pr-albumina), albumina e
lipoprotena. Uma pequena frao de cada hormona circula de forma livre. A ligao das
hormonas da tiride s protenas plasmticas asseguram uma reserva circulante e retarda a
sua depurao, a T4 liga-se mais firmemente s protenas de ligao do que a T3, por isso
apresenta menor taxa de depurao metablica e meia-vida mais longa, relativamente s
fraes livres so excretadas prontamente pelos rins.
As hormonas da tiroide so essenciais para a maturao normal e metabolismo de todos os
tecidos no organismo, influenciando as taxas de sntese de protenas e hidratos de carbono,
regulando a hemostase energtica.

3.2.4.2 Triiodotironina Total (T3)
A determinao da T3 importante para diferenciao do diagnstico eutiroidismo,
hipertiroidismo e hipotiroidismo. A principal frao de T3 total est ligada a protenas de
transporte (TGB, pr-albumina e albumina). Os nveis de T3 encontram-se elevados em
quase todos os casos de hipertiroidismo, habitualmente antes da T4, o que torna a T3 um
indicador mais sensvel nestes casos. No entanto, no hipotiroidismo o nvel de T3
apresenta-se frequentemente normal mesmo quando aT4 diminui.

3.2.4.3 Triiodotironina Livre (FT3)
A FT3 a forma fisiologicamente ativa da T3, a sua determinao tem a vantagem de no
depender de alteraes das concentraes das protenas de fixao. Os nveis de FT3 esto
relacionados com os nveis de converso de T4 em T3 e com o equilbrio dos processos
endcrinos da tiride. Em casos de hipertiroidismo e doenas autoimunes da tiride os
nveis de T3 livre encontram-se aumentados, sendo o doseamento deste marcador
importante para o esclarecimento do estado funcional da tiride.

3.2.4.4 Tiroxina Total (T4)
A T4 a principal hormona da tiride, e encontra-se ligada a protenas transportadoras,
destas forma os nveis de TBG podem modificar a concentrao de T4 total, uma vez que
estas protenas podem estar aumentadas em situaes de hiperproteinmia, de gravidez, de
toma de contracetivos, em indivduos com elevados nveis hereditrios e ainda em
pacientes que so submetidos a tratamentos com estrognios.


36

3.2.4.5 Tiroxina Livre (FT4)
A T4 livre a frao hormonal que circula livremente, sendo a sua concentrao
independente da influncia e alteraes fisiolgicas das protenas transportadoras. Deste
modo, o doseamento reflete com mais fiabilidade o estado funcional da tiride que o
doseamento de T4 total. A FT4 medida juntamente com a TSH quando se suspeita de
perturbaes da funo da tiride. A determinao da FT4 tambm adequada para o
controlo da teraputica tirossupressora.
So as fraes livres as responsveis pelas funes biolgicas das hormonas da tiride,
incluindo o feedback da hipfise e hipotlamo. O feedback negativo tem grande
sensibilidade, pois pode por em marcha uma resposta compensatria quando comea a
diminuir a quantidade de FT4 disponvel, inclusivamente antes que esta diminuio afete
outros tecidos. Isto de grande utilidade clnica uma vez que em situaes de insuficincia
de T4, h um aumento do nvel srico de TSH, mesmo que o T3 apresente valores normais
e ainda no haja sintomas de hipotiroidismo.

3.2.4.6 Anticorpos Anti-Tirideus (Anti-TPO e Anti-Tg)
Os anticorpos anti-tirideus so encontrados em vrias patologias da tiride e outras
doenas autoimunes, dirigindo-se contra vrios antignios da glndula e das hormonas
tiroideas. A presena destes anticorpos no soro pode indicar a existncia de leses
inflamatrias destrutivas na tiride, desencadeadas por reaes autoimunes. As respostas
imunes anormais resultam em dois processos patognicos opostos: aumento da glndula da
tiride e destruio da tiride.
Os indivduos com tiroidite por autoimunidade apresentam concentraes sricas elevadas
de anticorpos anti-tiroglobulina. As concentraes elevadas de Anti-Tg juntamente
com Anti-TPO indicam tiroidite com infiltrao linfoctica crnica -Tiroidite de Hashimoto.
O anticorpo anti-peroxidase (Anti-TPO) est presente nos microssomas dos tircitos.
E so detetados elevados nveis sricos destes anticorpos nas diferentes formas de tiroidite
causadas por autoimunidade, como por exemplo nos casos de tiroidite crnica de
Hashimoto e na doena de Graves.
Um resultado negativo no exclui a possibilidade de uma doena autoimune e o ttulo de
anticorpos no est correlacionado com a atividade clnica da doena.


37

3.2.5 Marcadores tumorais
(6,7,13)

Os marcadores tumorais so clinicamente importantes do ponto de vista preditivo e da
monitorizao do cancro, devem ser produzidos por todos os tumores de um determinado
tipo e existir em proporo com a massa tumoral. No entanto, uma subida destes
marcadores no significa, forosamente, que exista um tumor. No sendo suficientes como
parmetros de diagnstico, so muito teis para detetar recidivas aps a teraputica e/ou
cirurgia.

3.2.5.1 Antignio Especfico da Prstata (PSA) total e livre
O PSA total sintetizado pelas clulas epiteliais da glndula prosttica, responsvel pela
liquefao do smen de forma a promover a libertao e motilidade dos espermatozoides.
A sua determinao til no rastreio, monitorizao do tratamento e prognstico de
doentes com cancro da prstata. Ao contrrio da maioria dos marcadores tumorais
apresenta uma elevada especificidade para o tecido prosttico, no entanto no
exclusivamente indicador de malignidade, podendo encontrar-se elevado tambm na
hiperplasia prosttica benigna, prostatite aguda e crnica. A sensibilidade do antignio
especfico da prstata (PSA) permite a sua utilizao assim que o cancro da prstata
diagnosticado e em todas as diferentes etapas da doena: estabelecimento do estgio,
avaliao do volume tumoral, resposta teraputica especialmente aps cirurgia ou
radioterapia, prognstico e durante remisso para uma deteo precoce de qualquer
reincidncia. Deve servir como controle anual a partir dos 50 anos, ou mesmo depois dos
40, quando h antecedentes familiares de cancro de prstata.
Os homens que no tem cancro da prstata tendem a ter valores de PSA livre superiores
do que os homens que o tm. Desta forma a quantificao do PSA livre importante para
identificar doena prosttica benigna, particularmente quando o PSA total se encontra
moderadamente elevado (4 a 18 ng/ml).
A utilizao da razo PSA livre/ PSA total poder reduzir o nmero de biopsias
desnecessrias. Quanto mais baixa for a % da PSA livre maior a probabilidade de cancro da
prstata. A relao entre a frao livre e a conjugada considerada normal quando
superior a 0,15 e suspeita de leso maligna se for inferior a esse valor.


38

3.2.5.2 Antignio Carcinoembrionrio (CEA)
Esta glicoprotena um antignio oncofetal, encontra-se presente de forma abundante na
vida fetal, mas ausente ou em concentraes muito reduzidas nos indivduos adultos, a
menos que especificamente sintetizada por uma proliferao anormal de clulas. O CEA
tem sido detetado em quantidade elevadas em pacientes com malignidades do trato
gastrointestinal, pulmes, mama e ovrios. Portanto, o CEA no especfico para o tumor
e a sua concentrao no soro dependente de fatores como inflamao e tabagismo. Os
valores considerados normais variam de laboratrio para laboratrio e consoante a pessoa
ou no fumadora. Em no fumadores, esto abaixo dos 5 ng/ml e, nos fumadores variam
entre 5 a 10ng/ml. No entanto, nesta anlise mais importante a taxa de elevao dos
nveis no sangue do que o seu valor absoluto.
Uma vez que no possvel distinguir doena maligna de benigna somente com base nos
nveis de CEA, no um marcador sensvel, nem especfico. Todavia, qualquer nvel elevado
levanta suspeita e deve ser acompanhado de uma avaliao diagnstica mais rigorosa. no
entanto um parmetro de monitorizao importante, para a deteo precoce de recidiva
ou remisso dos carcinomas colo-retais, aps a remoo cirrgica do carcinoma do coln.
Uma vez removido um tumor, os nveis desta substncia no sangue devem voltar ao normal
aps 6 a 12 semanas, a deteo de valores elevados ao fim deste tempo indica recidivas.

3.2.5.3 Antignio CA125
uma glicoprotena normalmente encontrada nas trompas de Falpio, no endomtrio e no
endocrvix, mas no em tecidos de outros rgos, incluindo ovrios, mama. O CA125
tambm pode ser encontrado nas malignidades no ginecolgicas envolvendo pulmes ou
trato gastrointestinal. Doenas no malignas, como a endometriose, doena plvica
inflamatria e mesmo ovulao normal, podem produzir nveis elevados de CA125 em at
1 a 2% das mulheres saudveis. Dada a alta prevalncia dessas condies, o emprego geral
deste marcador na triagem do cancro de ovrio resulta em uma proporo extremamente
elevada de resultados falso-positivos. Pode no entanto ser utilizado na monitorizao da
resposta e da possvel recidiva em mulheres j tratadas para o cancro do ovrio.


39

3.2.5.4 Antignio CA19.9
Este antignio detetado no epitlio normal do pncreas, vescula, prstata e estmago
sendo libertado na circulao na presena de adenocarcinomas. Os nveis sricos de
CA19.9 encontram-se elevados em at 80% dos pacientes com carcinoma pancretico, para
o qual este antignio tornou-se um marcador estabelecido para diferenciar cancro
pancretico de pancreatite. O CA19.9 encontra-se elevado na doena inflamatria
intestinal, cirrose e nas doenas reumticas. Este marcador no pode em nenhuma
circunstncia ser utilizado como rastreio de cancro, uma vez que nveis baixos no excluem
a presena de tumor maligno, assim como um nvel elevado no indicativo da sua
existncia.

3.2.5.5 Alfa-fetoprotena
A alfa-fetoprotena (AFP) uma glicoprotena sintetizada pelo fgado, saco vitelino e em
menor quantidade pelo trato gastrointestinal do feto. Foi identificada como antignio
oncofetal, difunde-se atravs da placenta a partir do lquido amnitico e entra na circulao
materna, onde pode ser utilizada como um marcador de defeitos do tubo neural do feto
em desenvolvimento. A AFP tambm se encontra elevada no sangue dos pacientes com
carcinoma hepatocelular primrio (hepatoma) e atualmente amplamente utilizado no
diagnstico do cancro heptico. Outras hepatopatias no malignas como a cirrose e
hepatite, podem induzir aumentos de AFP, assim como metstases no fgado.
Os valores normais, em mulheres no grvidas e em homens, so inferior a 40g/l. Uma
concentrao superior pode apontar para cancro nos testculos, ovrios, fgado, estmago
ou pncreas, ou ainda, para cirrose do fgado. Na gravidez, pode indicar espinha bfida,
ausncia de encfalo (anencefalia), atresia do duodeno, sndroma de Turner ou mesmo
morte intra-uterina

3.2.6 Marcadores virais
(7,15,16)

Muitos agentes infeciosos danificam o fgado. Na infeo sistmica com os vrus de Epstein-
Barr e Citomegalovrus, da famlia dos Herpes vrus, frequentemente ocorre dano heptico,
embora o fgado no seja o alvo primrio da infeo por estes dois agentes. Existem no
entanto vrias viroses claramente definidas que tm como alvo nico ou primrio o fgado,
as quais se incluem as hepatites A, B e C. Alguns dos vrus das hepatites alm de causarem
uma forma aguda da doena, sintomtica ou assintomtica, podem dar origem a uma
infeo crnica, como das hepatites que passo a referir.

40

3.2.6.1 Vrus da Hepatite A
O vrus HAV pertence famlia Picornaviridae, gnero Hepatovirus. O seu genoma consiste
numa cadeia simples de RNA, linear e de polaridade positiva.
O vrus transmitido predominantemente por via oral-fecal. Os pacientes infetados
libertam o vrus pelas fezes durante vrias semanas antes da manifestao clnica e 1 a 2
semanas aps. A disseminao epidmica frequente em surtos relacionados com
consumo de, guas contaminadas com fezes ou de mariscos crus. A disseminao
interpessoal, especialmente entre crianas em contexto familiar, responsvel por muitos
dos quadros subclnicos da hepatite A.
O diagnstico da hepatite A depende de observaes clnicas e laboratoriais. Os sintomas
clnicos mais relevantes so o mal-estar, anorexia, febre e nuseas. A nvel laboratorial
deteta-se nveis elevados de aspartato-aminotransferase (AST/GOT) e de alanina-
aminotransferase (ALT/GPT) como indicadores da leso hepatocelular que aumentam
rapidamente durante o perodo de incubao, atingindo os nveis mais elevados (500 a 2000
U/L). A medida que a doena vai regredindo as transaminases vo voltando ao normal.
Normalmente a bilirrubina tambm se leva, atingindo nveis de 9 a 11 mg/dL, aps a
elevao mxima das transaminases. Algumas enzimas, como a fosfatase alcalina (ALP) e a
gama-glutamil transferase (-GGT), sobem ligeiramente durante a fase aguda, regredindo
novamente para valores normais quando se passa para a fase crnica. No entanto, o
diagnstico definitivo depende da deteo dos anticorpos anti-HAV. Os anticorpos IgG
anti-HAV indicam infeo prvia, uma vez que se deteta durante a hepatite aguda e
mantm-se positivos indefinidamente conferindo imunidade, enquanto os anticorpos IgM
anti-HAV indicam infeo aguda por HAV.
Os anticorpos IgM especficos aumentam na fase inicial da infeo e desaparecem em 2 a 3
meses. Os anticorpos IgG especficos aumentam mais lentamente e persistem pelo resto da
vida. O ensaio para o anticorpo total para HAV melhor empregado como mtodo de
triagem para infees anterior e para comprovao da imunidade em pessoas em trnsito
em rea de risco. O ensaio do anticorpo IgM til para o diagnstico da infeo em curso.
A hepatite A geralmente uma doena branda, que causa raramente dano heptico
persistente. No evolui para a cronicidade. Existem no entanto alguns casos de hepatite
fulminante atribuda ao HAV. A hepatite A provocada pela destruio do hepatcito por

41

ao direta do sistema imunitrio e no por ao do vrus sobre os hepatcitos infetados.
Muitas pessoas possuem anticorpos da classe IgG anti-HAV, sem sequer saberem ter tido
hepatite, indicando ocorrncia subclnica da doena. No mundo todo, a incidncia de
positividade para HAV aumenta com o declnio dos nveis scio-economicos e dos padres
de saneamento. A vacina para HAV apresenta bons resultados na preveno da infeo e
vem sendo considerada como um processo rotineiro de imunizao de crianas.

3.2.6.2 Vrus da Hepatite B
O HBV um membro da famlia Hepadnaviridae, genro Orthohepadnavirus. O seu genoma
de DNA, de cadeia dupla circular e parcialmente incompleta na cadeia de polaridade
positiva, o qual est organizado em quatro regies passveis de traduo. O gene S codifica
as protenas de superfcie, o gene C est subdividido em pr-C e C, que codificam
respetivamente os antignios HBe e HBc.
A disseminao deste vrus pode ser atravs da transfuso sangunea, da exposio parental
de sangue, ou ainda atravs de outros produtos biolgicos, como, fezes, urina, smen e
saliva. A transmisso vertical da me para o filho ocorre, produzindo um estado persistente
de infeo viral no beb. A triagem pr-natal das mes inclui o antignio HBs. Embora
existam hepatites B brandas e subclnicas, esta doena geralmente mais grave do que a
Hepatite A, podendo ser fatal, especialmente em pessoas idosas e imunodeprimidos. A
infeo aguda evolui, na grande maioria dos casos, para cura completa ao fim de alguns
meses, mais raramente ao fim de 1 ano. Todavia, 8 a 10% dos indivduos infetados tornam-
se crnicos do HBV. Mais raramente, cerca de 1 a 2% desenvolve formas fulminantes
graves que conduzem morte.
Como qualquer hepatite, o indivduo perante a hepatite B apresenta alteraes no fgado,
que se manifestam atravs do aumento das aminotransaminases e de bilirrubina, e so
detetados pigmentos de bilirrubina na urina. No entanto o diagnstico s definitivo com a
anlise dos marcadores virais. Existem vrios marcadores da hepatite B, entre anticorpos e
antignios, que permitem fazer o diagnstico da fase da infeo. Aps a infeo pelo vrus
HBV, o antignio de superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs) o primeiro a positivar e
permanece positivo at que o paciente produza anticorpos (AcHBs) para o antignio de
superfcie do vrus. Os ttulos de AcHBs presentes persistem para o resto da vida. Logo
aps o aparecimento do AgHBs no soro, o antignio E do vrus (AgHBe) torna-se
detetvel, significando replicao viral ativa, e permanece at produo de anticorpos para
o antignio e do vrus da hepatite B (AcHBe). A imunoglobulina M especfica para o core

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do vrus (AcHBc IgM) produzida logo aps nos antignios se tornarem detetveis no
soro e o primeiro dos anticorpos anti-HBV a aumentar em ttulo, sendo a sua presena a
traduo de infeo recente a HBV em fase de resoluo. Pouco tempo depois, inicia-se a
produo de AcHBc IgG, que persiste pelo resto da vida. A presena de AcHBs e
AcHBc no soro indica imunidade frente infeo por HBV, e quando deteta apenas o
anticorpo AcHBs o indivduo encontra-se imunizado por vacinao. Nos casos em que
permanecem positivos os antignios AgHBs e AgHBe por perodos prolongados, os
indivduos esto em fase infeciosa e em maior risco de terem srias complicaes de
hepatite B. A determinao dos valores dos anticorpos AcHBc e AcHBc IgM so
extremamente teis para o diagnstico da infeo durante o perodo janela, entre o
desaparecimento do AgHBs e o aparecimento do AcHBs.
O sangue destinado para transfuso deve ser testado e apresentado resultados negativos
para o AgHBs. Por sua vez, a deteo de AcHBs fundamental para estudos
epidemiolgicos e para avaliar a eficcia da vacinao. O AcHBc, AgHBe e o AcHBe so
teis para estabelecer o diagnstico da infeo pelo HBV no perodo em que o AgHBs j
no detetvel e o anticorpos AcHBs ainda no so suficientes para serem detetados.
A imunizao para HBV atualmente uma prtica comum, para os funcionrios da rea da
sade que apresentam o risco de exposio, e para crianas, como forma de prevenir a
propagao viral em toda a comunidade, e eventual erradicao do vrus.

3.2.6.3 Vrus da Hepatite C:
O vrus da hepatite C (HCV) pertence famlia Flaviviridae e gnero Hepacivirus. O seu
genoma consiste num nica cadeia de RNA linear.
o principal agente etiolgico das hepatites No-A, No-B (hepatites NANB), de
transmisso parentrica, designando vulgarmente de hepatites ps-transfusionais.
A infeo aguda induzida pelo HCV normalmente subclnica ou ligeira e clinicamente
indistinguvel de outras formas de hepatite viral. No entanto o risco de desenvolver doena
heptica crnica por este vrus de cerca de 70 a 80%, que desencadeiam uma lenta
progresso de leses histolgicas at atingir cirrose heptica e em alguns casos est
associado a carcinoma heptico.
O diagnstico da infeo por HCV efetuado atravs de deteo no soro de anticorpos
anti-HCV, os quais indicam que o indivduo pode ter sido infetado anteriormente com o
vrus, pode ser portador e/ou pode transmitir a infeo.
A pesquisa de anticorpos especficos do HCV a nvel dos dadores de sangue ou de rgos,

43

ajuda a prevenir a transmisso do vrus. Assim como a modificao de comportamento de
risco, com a troca de seringas dos toxicodependentes tambm contribui para a diminuio
do nmero de casos novos.
Para a determinao do HCV o LACM, utiliza o teste ImmunoComb II HCV, que um
ensaio imunoenzimtico (EIA) indireto em fase slida. A fase slida um pente com 12
projees (dentes). Cada dente est sensibilizado em trs posies: ponto superior
imunoglobulina humana (Controle Interno), ponto central antignios de core para HCV e
o ponto inferior antignios no estruturais para HCV. A Placa Reveladora tem 6 fileiras
(A-F) de 12 cavidades, cada fileira contem reagentes prontos para uso em diferentes etapas
do ensaio. O teste realizado por etapas, movendo-se o Pente de fileira a fileira com
incubao em cada etapa. Para iniciar o teste, as amostras de soro ou plasma so
adicionadas ao diluente nas cavidades da fileira A da Placa Reveladora. O Pente ento
inserido nas cavidades da fileira A. Os anticorpos anti-HCV, se presentes na amostra, iro
ligar-se especificamente aos antignios HCV nos pontos inferior e central dos dentes do
Pente. Os componentes no ligados so lavados na fileira B. Na fileira C, o IgG anti-HCV
capturado nos pontos inferiores e centrais dos dentes, e a imunoglobulina humana dos
pontos superiores (Controle Interno) reagiro com anticorpos anti-IgG humanos marcados
com fosfatase alcalina. Nas prximas duas fileiras, os componentes no ligados so
removidos por lavagem. Na fileira F, a fosfatase alcalina ligada ir reagir com o substrato
cromogneo. Os resultados so visualizados como pontos cinza azulados na superfcie do
dente do Pente.
As tcnicas de anlises manuais para a determinao dos anticorpos do vrus da HepatiteC,
permite-nos fazer a deteo qualitativa. Sempre que o resultado for positivo, a amostra
enviada para o laboratrio contratado, para a deteco quantitativa dos Ac. Anti-HCV.

3.2.6.4 Vrus da Imunodeficincia Humana
(7,13,14)

A sndrome da imunodeficincia humana (SIDA) resulta da infeo com o vrus da
imunodeficincia humana (HIV), o qual pode ser de dois tipos, HIV1 e HIV2, tm tropismo
para as clulas que expressam sua superfcie o recetor CD4 (moncitos, macrfagos e
linfcitos T auxiliares), os quais so fundamentais na defesa do organismo. A diminuio
destas clulas T compromete a capacidade funcional de produzir anticorpos e de induzir a
resposta imune celular. Os pacientes com SIDA sofrem infees oportunistas por uma
variedade de microorganismos, como Pneumocystis carinii, Candida albicans, Mycobacterium,
entre outros que em condies normais imunolgicas no afetariam o ser humano.

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O HIV um vrus de RNA pertencente famlia dos Retroviridae, e possui trs enzimas
necessrias para a sua replicao: a transcriptase reversa, a integrase e a protase. A
primeira permite realizar transcrio reversa, isto sintetiza uma molcula de DNA tendo
como molde o seu prprio RNA genmico. Os agentes etiolgicos HIV1 e HIV2
apresentam homologia genmica em apenas 50% e apresentam perodos diferentes de
latncia, sendo mais longo na infeo por HIV2.
O vrus transmitido por contato sexual, parental, perinatal e transplacentrio. A infeo
pelo HIV crnica, uma vez que o hospedeiro infetado no capaz de eliminar este vrus.
O percurso patognico desta infeo passa por trs fases: fase primria (aguda),
caraterizada por uma elevada replicao viral e ausncia de resposta imunolgica por parte
do hospedeiro; a fase assintomtica (latncia clnica), caraterizada por cargas virais baixas
devido forte resposta imunolgica do hospedeiro e a fase sintomtica (SIDA), com o
aparecimento de infees oportunistas devido diminuio da resposta imunolgica,
causada pela diminuio dos linfcitos T CD4+. Quando a contagem de CD4 inferior a
200/l e a relao CD4/CD8 inferior a 0,5 os nveis de RNA viral sobem geralmente para
valores superiores e aparecem os primeiros sinais indicadores da fase sintomtica- SIDA.
O ndice de progresso para SIDA, consiste nas duas variveis mais importantes para o
prognstico da infeo, a carga viral e a concentrao das clulas T CD4+.
O intervalo entre a exposio e os primeiros sintomas usualmente de 2 a 4 semanas.
Nesta fase ocorre uma elevada virmia, antignio (p24) e altos ttulos de RNA viral no
sangue. A seroconverso, com deteo de anticorpos especficos para o HIV ocorre
geralmente entre 3 a 12 semanas aps a exposio. Os primeiros anticorpos a aparecer so
dirigidos contra a protena p24 da cpside do HIV.
O exame sorolgico para a deteo de HIV1 e/ou HIV2 consiste na deteo de anticorpos
IgG ou anticorpos totais pelo mtodo ELISA, em caso de positividade realizam-se testes
confirmatrios por Western blot, que permitem a deteo de anticorpos especficos contra
cada uma das protenas do HIV (por ex. protena p24). A sorologia para anticorpos para
HIV, a anlise dos linfcitos CD4+ por citometria de fluxo, a deteo da protena viral p24
no sangue, deteo e quantificao do cido nucleico viral por PCR, podem ser utilizados
nos vrios estgios da avaliao.
O diagnstico sorolgico da infeo por HIV em recm-nascidos de mes infetadas
complicado, devido presena de anticorpos anti-HIV de classe IgG de origem materna no
soro dos bebs.


45

3.2.7 Serologia na Grvida
(7,9,15)
As infees materno-fetais por bactrias, vrus e parasitas, so contradas pela me, com
baixo risco ou mesmo sem qualquer consequncia, no entanto representam um risco para
o feto severo, causando em alguns casos a morte.
Passo de seguida a descrever os organismos mais frequentes e respetivas patologias.

3.2.7.1 Rubola (IgG e IgM)
A rubola um infeo viral de curta durao, geralmente discreta e benigna, quer no
adulto quer na criana, caracteriza-se por linfadenopatias, erupes maculopapulosas, febre
e um mal-estar geral. A importncia desta doena est relacionada com a sua capacidade de
levar a malformaes graves no feto cuja me foi infetada durante a gravidez,
principalmente quando a primo-infeo ocorre no primeiro trimestre, desencadeando nos
recm-nascidos rubola congnita.
A serologia para a rubola permite verificar a existncia de imunidade aps vacinao,
avaliar a imunidade antes e durante a gravidez e avaliar a existncia de infeo aguda.
Perante uma infeo aguda, os anticorpos possuem um pico mximo 2 semanas aps a
sintomatologia, sendo necessrio demonstrar o aumento do ttulo de IgG durante 3
semanas e aparecimento de anticorpos IgM. S a avidez das IgG permite afirmar o
diagnstico da rubola em curso.
A deteo de anticorpos anti-rubola IgM sinal, na maior parte dos casos de um primo-
infeo recente. Este anticorpo quando detetado em simultneo com a IgG indicativo de
seroconverso em curso tratando-se de uma infeo recente. E quando apenas se deteta o
anticorpo anti-rubola IgG significa que o indivduo j estive em contato com o vrus mas
neste momento j est imune.

3.2.7.2 Citomegalovrus (IgG e IgM)
O citomegalovrus (CMV) pertence famlia Herpesviridae e subfamlia Betaherpesvirinae, o
termo citomegalovrus resulta das alteraes produzidas nas clulas infetadas por estes
vrus, ou seja, um grande aumento do seu volume.
A sua transmisso ocorre por via vertical, ou por contato com lquidos biolgicos: urina,
saliva, sangue, smen e fludos vaginais. Na maior parte dos casos a infeo pelo CMV est
associada ausncia de sintomatologia ou a situaes benignas, podendo nalguns casos
ocorrer uma sndrome mononuclesica com febre ou ainda hepatite. Aps a infeo
primria, o vrus fica latente podendo sofrer reativaes ao longo da vida do hospedeiro.

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No entanto, pode causar infees graves ou risco de vida em recm-nascidos ou em
hospedeiros imunocomprometidos. A infeo congnita pode ser adquirida in tero ou
durante o parto. Este vrus o principal agente por malformaes congnitas.
Durante a gravidez, o maior risco para o feto provm de uma primo-infeo congnita,
adquirida durante a gestao. Na mulher grvida a presena de IgM negativa e IgG positiva
manifesta uma infeo antiga, sem risco de primo-infeo na gravidez e estas mulheres no
necessitam de acompanhamento adicional. A presena de anticorpos IgM e IgG negativos
revelam uma situao em que ainda no houve contato com o vrus, existindo risco de
primo-infeo na gravidez, pelo que a grvida deve der vigiada at 20 semana. A presena
de IgM positiva e IgG negativa poder significar uma de duas coisas: um falso positivo para a
IgM ou o incio de uma primo-infeo. Neste caso dever repetir-se a determinao aps 2
semanas, e caso se trate de uma primo-infeo haver seroconverso das IgG. Por fim, a
situao em que tanto IgM como a IgG se encontram positivas, trata-se de uma infeo
recente, uma infeo antiga, uma reativao ou um falso positivo para IgM. Um resultado
destes exige confirmao, atravs de determinao da avidez das IgG, sendo a avidez
elevada significa que a infeo ter ocorrido h mais de 4 meses.
Para alm da deteo indireta do vrus atravs da pesquisa, titulao e caraterizao dos
anticorpos anti-CMV, existem mtodos diretos altamente especficos, mas que no se
adequam ao diagnstico de rotina. Os mtodos diretos baseiam-se na identificao do vrus
nas amostras recolhidas, quer isolando as partculas vricas infeciosas, quer revelando a
presena de antignios vricos, quer ainda detetando o genoma do CMV por hibridao
com sondas especficas. A presena deste vrus numa cultura celular pode ser revelada pelo
aparecimento de efeito citoptico, no entanto este demora algumas semanas a surgir, e
nalguns casos no ser mesmo observvel, em alternativa pode-se pesquisar nas culturas
celulares tradicionais ou por Shell Vial Culture os antignios precoces, utilizando anticorpos
monoclonais e tcnicas de imunoflurescncia ou de imunoperoxidase e a deteo do DNA
vrico, por hibridao com sondas especficas.

3.2.7.3 Toxoplasmose (IgG e IgM)
O agente etiolgico da toxoplasmose o parasita intracelular Toxoplasma gondii. O
hospedeiro definitivo o gato, e ocasionalmente o homem torna-se hospedeiro
intermedirio quando infetado, por via alimentar atravs da ingesto de quistos na carne
mal cozinhada, por via ambiental ao contatar com ocitos libertados nas fezes dos gatos ou
por transmisso vertical. A toxoplasmose frequente no ser humano e normalmente

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benigna, com a exceo da infeo primria na grvida, uma vez que o parasita na forma de
taquizoto, passa pela placenta e desencadeia leses graves no feto. E ainda da infeo ou
reativao nos imunodeprimidos, alguns destes doentes, devido ao acentuado estado de
imunodepresso, podem nem mesmo sintetizar anticorpos, no obstante estarem infetados.
Durante a gravidez para alm da importncia de fazer o diagnstico, quando se trata de
primo-infeo necessrio determinar a data de contaminao, de forma a avaliar o risco
de infeo fetal. O qual superior a partir da 29semana de gestao devido ao aumento da
permeabilidade da placenta. Desta forma, a contaminao fetal rara mas grave no incio da
gravidez, e mais frequente no final da gestao, no entanto menos grave para o feto.
A deteo de anticorpos anti-Toxoplasma gondii IgM indica-nos uma infeo recente, uma
vez que aparecem durante as primeiras duas semanas de doena, atingindo o pico entre a
4 e 8 semanas, e desaparecem ao fim de 8 meses a 2 anos. As IgG aumentam mais
lentamente, atingindo o seu nvel mximo do 1 ao 2ms e mantm-se elevadas e estveis
durante vrios meses ou mesmo anos. Perante deteo de IgM positivo e IgG negativo
necessrio repetir a anlise, no caso de ambos os anticorpos apresentarem positividade,
determina-se a avidez das IgG. Quando a avidez forte trata-se de uma infeo com mais
de 4 meses, e exclui-se a infeo recente, sendo necessrio acompanhar a grvida. A
ausncia prvia de anticorpos anti-Toxoplasma gondii IgG e um aumento do seu ttulo
entre duas colheitas realizadas com um intervalo de cerca de 2 a 3 semanas indica uma
primo-infeo. Quando os anticorpos (IgG e IgM) no so detetados na grvida, significa
que a mulher nunca teve contato com o parasita, no est infetada mas tambm no est
imune, de forma que precisa de manter os cuidados at ao fim da gravidez de forma a
evitar a contaminao pelo parasita.

3.2.8 Imunoglobulina E (IgE)
(14,18)

As imunoglobulinas de classe IgE medeiam muitas reaes alrgicas atuando como pontos
de ligao entre os alergnios e a superfcie dos mastcitos e basfilos, e a subsequente
ligao dos alergnios s imunoglobulinas E ligadas resulta na desgranulao destas clulas,
com libertao de histamina e outras substncias vasoativas, iniciando deste modo o quadro
conhecido como reao alrgica.
Aps a deteo de valores elevados de IgE o mdico prescreve a anlise dos RAST
inalantes e/ ou alimentares (radioalergoabsorventes), os quais so determinados em
laboratrio subcontratado.
As reaes alrgicas, tambm designadas por reaes de hipersensibilidade, so respostas

48

exageradas do sistema imunitrio quando a pessoa exposta a alergnios. Na infncia,
desencadeiam-se problemas gastrointestinais e dermatites atpicas, podendo persistir por
toda a vida. Na adolescncia predominam as dificuldades respiratrias, com risco a vir a
desenvolver asma na idade adulta. Pode ainda observar aumentos significativos noutros
quadros no alrgicos: mieloma a IgE, aspergilose pulmonar, parasitoses.

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4. Concluso
O trabalho laboratorial exige um conjunto de conhecimentos tericos e prticos nas
diversas reas da sade, que devem ser permanentemente atualizados ao longo da vida
do profissional ativo.
O Mestrado em Anlises Clnicas permitiu relembrar conceitos e adquirir mais
conhecimentos tericos, ou quais foram aplicados durante o estgio de carater
profissional.
No laboratrio onde realizei o estgio, exero funes de Tcnica Superior de Sade e
de Assessora da Qualidade, tendo como competncias bsicas: o conhecimento do
funcionamento dos equipamentos, os respetivos mtodos utilizados e os parmetros
determinados.
Para o bom desempenho dirio das minhas tarefas, necessito ter as seguintes
capacidades tcnicas, organizacionais e funcionais:
Na rea da qualidade, ter a capacidade de interpretar resultados de Controlo Interno
da Qualidade e elaborar cartas de controle para equipamentos que os no apresentam,
avaliar os resultados do Controlo Externo da Qualidade.
Em termos de conhecimentos informtico necessrio saber trabalhar com o
software de laboratrio- Clinidata XXI em todas as suas vertentes.
Em relao ao atendimento dos clientes e execuo de colheitas, compete saber
interpretar requisies de anlises clnicas e informar o cliente da preparao prvia,
colheita e eventual processo de recolha de produto, e interpretar listas de anlises
externas para identificar condies de colheita de novas anlises ou anlises especficas,
que so posteriormente enviadas para laboratrio subcontratado.
Na fase analtica necessrio controlar o stock dos reagentes, dos controles e dos
calibradores para cada equipamentos, preparar os controles e calibradores, determinar
as anlises por tcnicas manuais e atravs de equipamentos automatizados, proceder a
manuteno preventiva especfica para cada equipamento, interpretar e validar os
resultados, de acordo o histrico do cliente e a inter-relao dos parmetros
analisados.
Todo e qualquer profissional de sade tem o dever e o sentido da qualidade do servio
prestado e a obrigao legal de guardar sigilo profissional.Este relatrio foi essencial
para rever os conhecimentos tericos e consolidar a experincia laboratorial, bem
como aprofundar a matria lecionada ao longo de mestrado pelas diversas disciplinas.

50

5. Bibliografia

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13) Penedo, Jos Pedro; Meios de diagnstico- Guias Prticos; Deco Proteste; 2006
14) Rosen, Fred; Geha, Raid; Estudo de casos em Imunologia- Um guia Clnico; Artmed;
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17) Balcells, Alfonso; La Clnica y el Laboratorio; Masson;17edicin; 1996
18) Joanne Clough; Compreender as Alergias; Guias de Sade; Porto Editora; 2006

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