Apuntes Medicina Interna 2013 - Endocrinologa

Universidad San Sebastin

Escuela de Medicina
Depto. Medicina Interna
Endocrinologa



Obesidad.

Definicin

Enfermedad crnica relacionada con factores genticos y ambientales con acumulacin excesiva
de grasa corporal.
La obesidad es la enfermedad metablica ms prevalente en el mundo occidental (En EEUU 60%
de los hombres y 50% de las mujeres tiene sobrepeso y obesidad) y constituye una causa muy
importante de morbimortalidad evitable despus del tabaco, especialmente en sus grados
extremos.
La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la mayor asociacin con DM, HTA,
dislipidemia, enfermedad vascular, sndrome de apnea del sueo, afectacin osteoarticular,
colelilitiasis, hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cnceres (En varones, colon
y prstata. En mujeres, mama, vescula biliar, ovario y tero), mayor riesgo de malformaciones del
tubo neural en madres obesas, lesiones cutneas tipo intrtrigo y acantosis nigricans, hernias
umbilicales e inguinales, trastornos psiquitricos y anomalas endocrinas (hiperinsulinismo,
cortisoluria eleveada por hipersensibilidad del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, disminucin de la
testosterona por disminucin de la amplitud de los pulsos LH, disminucin de GH,
hiperestrogenismo en mujer por la conversin de androstenodiona a estrona en el tejido adiposo
perifrico, edad sea avanzada en el nio, con adelanto puberal secundario)



La distribucin de la grasa corporal
es importante en el riesgo
cardiovascular. Una disposicin
abdominal del tejido adiposo
(obesidad de tipo androide)
incrementa el riesgo cardiovascular
a igualdad de IMC tanto en el varn
como en la mujer, incluso en peso
normal (Mujeres > 88 cm o varones
> 102 cm)

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Etiologa.

La mayora de los pacientes obesos tienen una obesidad de tipo exgena, que explicada de
manera simple deriva de un balance energtico positivo con un aumento de la ingesta
calrica, acompaada o no de descenso del gasto energtico. Hay seales humorales del tejido
adiposo, pncreas y SNC que interaccionan entre s y con aferencias nerviosas para modular el
comportamiento alimentario y regular circuito apetencia-saciedad, y tambin regulan el gasto
energtico

La regulacin de la ingesta no est del todo aclarada, aunque se ha podido identificar una serie
de sustancias que actan tanto estimulando como inhibiendo el apetito a nivel hipotalmico.












- Leptina: Protena de los
adipocitos, que estimula
saciedad y aumenta gasto
energtico.
- Ghrelina: Pptido gstrico,
anorexigeno
- Colecistoquinina y GLP 1:
Efecto saciante
- Neuropeptido Y y
hormona concentradora
de melanina: Actan en
SNC como anorexgenos.
- Serotonina: Anorexgenos.

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Un muy bajo porcentaje de pacientes tiene una obesidad de tipo secundaria, es decir, de causa
iatrognica, neuroendocrina, por sndromes genticos.


Diagnstico.

La asociacin que existe entre obesidad y dislipidemia, y tambin con la resistencia insulnica e
hiperinsulinismo, se debe tener en cuenta al abordar al paciente obeso.
No olvidar buscar signos y sntomas que orienten a causas secundarias de la obesidad.
El IMC (ndice de Masa Corporal) se define como el cociente entre el peso en Kg por la talla al
cuadrado en metros: PESO (KG) / TALLA (M2)

ndice Masa Corporal
Ventajas:
-No requiere tablas.
-Fcil calcular.
-Igual para ambos sexos.
-Aplicable a todas edades.
-Se correlaciona con la adiposidad.
-Existen cuantificaciones de morbimortalidad.
Desventajas:
-No cuantifica finamente la grasa corporal.
-No informa sobre la distribucin de grasa.
-Puede clasificar errneamente a personas con importante desarrollo muscular.
-Existen diferencias en cantidad de grasa corporal para un mismo IMC.
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Complicaciones de la obesidad



Hipertensin:

-El riesgo es 5 veces mayor vs personas con peso normal.
-2/3 de los pacientes hipertensos se relaciona con exceso de peso y el 35%
son obesos.
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-Hay aumento de angiotensingeno, profibringeno y PAI-1.
-Se produce una hiperactividad simptica.

Enfermedad coronaria y AVE:

-Muy relacionado con dislipidemia con LDL pequeas y densas.
-Aumenta el riesgo de enfermedad cardiaca coronaria 3 a 6 veces.
-Hay una mayor relacin con infarto cerebral que con hemorragia.
-Un 70% de mujeres obesas presentan HVI atribuible a obesidad.
-Un estudio finlands estableci que una ganancia de peso de 1 unidad de IMC por sobre 22, -
aumenta la mortalidad por cardiopata coronaria en un 4 a 5%.
-Contribuye al desarrollo de insuficiencia cardiaca.

Diabetes Mellitus 2:

-90% de los que desarrollan DM2 tienen un IMC mayor a 23.
-El riesgo de desarrollar DM2 se incrementa con el incremento de peso, especialmente en la niez,
historia familiar de diabetes, obesidad abdominal e historia de diabetes gestacional en la madre.

Efectos Respiratorios:

-El efecto de la grasa abdominal y torcica restringe la CV.
-Complicaciones postanestesia pueden ocurrir,
como atelectasias e infecciones.
-Hay un incremento de apnea del sueo.
-Un 10% de las personas con IMC >30 presentan apnea del
sueo.
-Puede asociarse a Sndrome de Pickwick.
Cncer:

-La obesidad es uno de los factores de riesgo prevenible ms
importante para el cncer.
-Sobre el 10% de todas las muertes por cnceres estn relacionadas
con la obesidad.
-Los cnceres hormonodependientes y gastrointestinales son los
ms frecuentes relacionados.
-Hormonodependientes: endometrial, ovrico, mama, cervical,
prosttico.
-Gastrointestinal: colorrectal, vesicular, pncreas, hgado.
-Otros: renal.
-Prdidas de peso intencionales entre 0,5 a 9 kgs, estn asociados a una disminucin de la
mortalidad del 40-50% por cnceres relacionados con la obesidad.

Alteraciones reproductivas:

-Se produce una alteracin del eje HHOv, causando ciclos
irregulares, comnmente anovulatorios.
-Es causa de infertilidad.



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-En hombres, conduce a infertilidad e impotencia.
-Tambin el desbalance hormonal produce, hirsutismo y SOP.
-En la mujer embarazada, se incrementa el riesgo de preeclampsia, diabetes gestacional,
dificultades del parto, y mayor mortalidad materno-infantil.

NASH (Esteatohepatitis No Alcohlica)

-La prevalencia de NASH se incrementa rpidamente en los pases con el desarrollo de la epidemia
de la obesidad.
-Existe mayor riesgo de cirrosis, hipertensin portal y hepatocarcinoma.
-Desorden generalmente asintomtico.
-Adems hay un incremento de colelitiasis.









Tratamiento.

La prdida intencionada mediante la implementacin de tratamientos dirigidos a este fin ha
demostrado disminuir las cifras de presin arterial en pacientes hipertenso, disminuir la incidencia
de diabetes mellitus en pacientes de riesgo, mejorar el perfil lipdico, disminuir la resistencia a la
insulina, disminuir el estado proinflamatorio asociado a la obesidad y mejorar la funcin endotelial
de los pacientes obesos, as como disminuir la mortalidad cardiovascular y por neoplasias
malignas. Por ello, es una obligacin del mdico incentivar la prdida de peso y los hbitos de vida
saludables en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular conocidos o enfermedad
cardiovascular, as como en las personas libres de enfermedad desde edades tempranas.
El tratamiento de la obesidad debe ser multidisciplinario. Involucrando a mdicos, nutricionistas,
psiclogos, fisiatras.
La valoracin de un paciente obeso debe incluir:
-Historia de aumento de peso.
-El peso mximo alcanzado.
-Medicamentos que pudieran influir en el aumento de peso.
-Intentos previos de bajar de peso.
-Patrones de ingesta alimentaria.
-Actividad fsica.
La anamnesis y examen fsico completo, se complementan con exmenes de laboratorio.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

1.- Medidas generales: La obesidad es una enfermedad crnica que precisa de una asistencia
prolongada. Puede llegar a ser necesario el tratamiento psicolgico adecuado del paciente. Es
preciso valorar otros factores de riesgo cardiovascular, en cuyo caso el tratamiento debe ser ms
agresivo. Inicialmente, hay que modificar la actitud del paciente y el estilo de vida que ha

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propiciado la obesidad. No olvidar descartar enfermedades orgnicas o genticas a las que se
asocia obesidad, as como rasgos psicopatolgicos (ansiedad, depresin) que pueden influir en la
perpetuidad de la misma.
2.- Dieta: Para que ocurra prdida de peso, la ingesta de energa debe ser menos que el gasto de
energa.
Dietas bajas en caloras incluyen:
Muy bajas caloras: < 800 kcal al da.
Bajas caloras: 800 1500 kcal al da.
Moderadas caloras: 500 kcal menos que la tpica ingesta diaria.
Dietas de muy bajas caloras slo se deben utilizar cuando se necesite un rpido descenso
de peso; y tales dietas deben ser monitorizadas mdicamente.
Tradicionalmente se indica < 30% de grasas, 30% protenas y 40% carbohidratos.
Existen distintos tipos de dieta, que incluyen los que predominan el bajo consumo de
grasas, o bajo consumo de carbohidratos. Siendo similares en general entre ellos.

3.- Actividad fsica: El aumento de la actividad sola, sin la disminucin de la ingesta calrica, est
asociada slo a una modesta baja de peso.
El ejercicio es un potente activador de la liplisis.
Adems, reduce la grasa abdominal visceral, y mejora la sensibilidad a la insulina.
Cuando se combina con dieta hipocalrica, el ejercicio mejora ms el nivel de HDL,
triglicridos y presin arterial, que con dieta sola.
Se recomienda iniciar un programa de ejercicios de 45 minutos diarios 3 veces por
semana. Ejercicio de tipo aerbico.
4.- Terapia conductual.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO


SIBUTRAMINA:
Inhibidor selectivo a nivel central de la recaptacin de NE y serotonina.
Promueve una baja de peso dosis-dependiente por disminucin del apetito e
induccin de la saciedad precoz.
La combinacin de sibutramina y un programa de cambios de estilo de vida redujo
a los 12 meses 12.1 kg que ambos tratamientos por separado.
Adems, aumenta el HDL independiente de la baja de peso.
Dosis ptima: 10 a 15 mg/da.
Efectos adversos principales: aumento de la PA y FC.
Contraindicado en pacientes que estn tomando IRSS, IMAO, embarazo,
insuficiencia cardiaca, cardiopata coronaria, HTA descontrolada.
ACTUALMENTE PROHIBIDO SU USO.

ORLISTAT:
Bloquea la lipasa gstrica y pancretica, reduciendo la absorcin de grasa dietaria
(sobre 30%).
Acta a nivel del lumen intestinal.
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Un estudio mostr que orlistat ms cambios en el estilo de vida redujo el peso un
3% ms que placebo.
Estudio XENDOS mostr que el uso de orlistat por 4 aos redujo la incidencia de
diabetes mellitus ms all de los cambios de estilo de vida.
No sirve utilizar sibutramina ms orlistat.
Dosis habitual: 120 mg 2 veces al da, con las comidas.
Los mayores efectos adversos son gastrointestinales. Ocurre en un 15 a 30% de los
pacientes, fundamentalmente, deposiciones grasas y urgencia para defecar. Puede
ocurrir incontinencia fecal (7%).
Orlistat puede reducir la absorcin de amiodarona y ciclosporina, y puede
potenciar el efecto de warfarina.





RIMONABANT:
Bloquea el receptor endocannabinoide CB1.
En estudios randomizados, pacientes con rimonabant perdieron sobre 5% versus
placebo.
Es metabolizada en el hgado y excretado por la bilis.
El efecto de rimonabant es central (disminuyendo la ingesta calrica) y perifrica
(aumenta la termognesis, disminuye la lipognesis heptica y del adipocito,
aumenta la adiponectina, incrementa la captacin de gluocosa a nivel muscular).
Inhibicin de la absorcin de grasa
por Orlistat.
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Adems los estudios RIO, evalu la eficacia de rimonabant en baja de peso, y
demostr que es eficaz en disminuir la circunferencia de cintura, mejorar el HDL,
triglicridos, insulinorresistencia y sndrome metablico.
Est en marcha otro estudio (CRESCENDO) que evala rimonabant en IAM, infarto
cerebral y muerte cardiovascular.
Dosis habitual: 20 mg al da.
Efectos adversos: nuseas, alteraciones del estado de nimo, sntomas
depresivos, trastornos depresivos, ansiedad, mareos.



Cundo podemos decir que el tratamiento mdico fue exitoso?

Se considera exitoso un tratamiento al lograr una prdida de entre un 5 a 15% del peso
inicial, disminuyendo entre 500 gr. a un kilo semanal. Adems debe existir mejora en la
comorbilidad y en la calidad de vida del enfermo.

Hay frmacos sin indicacin para el tratamiento de la obesidad, pero que han demostrado efecto
en la prdida ponderal, como:
- Antidepresivos como fluoxetina y sertralina.
- Antiepilpticos como topiramato y zonisamida.
- Antidiabticos orales como metformina.
- Antagonistas del receptor GLP-1 como exenatida y liraglutida.

En la actualidad existe una serie de investigaciones con el fin de producir nuevos agentes
teraputicos para la obesidad, algunos de stos son:
- ATL 962 Inhibidor de la lipasa
- Ekopipam Antagonista receptores dopaminrgicos (anorexgeno)
- Axokine Similar a leptina (anorexgeno)
- SR58611 Antagonista 3 adrenrgico
- ADD9604 Fraccin de la hormona del crecimiento que estimula el metabolismo graso.




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TRATAMIENTO QUIRRGICO.
La ciruga se indica a pacientes con un IMC 40 > 35 asociado a comorbilidades y con una
respuesta inadecuada al tratamiento mdico.
No obstante, su indicacin y seguimiento a largo plazo deben ser realizados por un equipo mdico
multidisciplinario y altamente calificado.

Bibliografa.

- Manual CTO de Medicina y Ciruga (2011) Endocrinologa, metabolismo y nutricin.
- Principios de Medicina Interna. Harrison (2009).
- Clases Medicina Interna Endocrinologa (2012). Dra. Macarena Arias T. Universidad San
Sebastin.