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Revista Cubana de Medicina General Integral

versin On-line ISSN 1561-3038


Rev Cubana Med Gen Integr v.12 n.3 Ciudad de La Habana mayo-jun. 1996
Experiencia Mdica
Diagnstico comunitario de la situacin de salud
Rafael Borroto Chao
1
y Margarita Liz Alvarez
2

1. Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de Salud. Centro Nacional de Promocin y Educacin para la Salud.
2. Licenciada en Psicologa. Centro Nacional de Promocin para la Salud.
El objetivo de este trabajo es proporcionar al mdico y la enfermera de la familia, una
gua prctica para que puedan confeccionar con la poblacin de su sector de salud, el
diagnstico comunitario de la situacin de salud.
La participacin activa de la poblacin en el anlisis de la situacin de salud, debe
involucrar como actor principal a la comunidad, la cual tiene la responsabilidad de
determinar dentro de las alternativas disponibles, cules problemas estn en condiciones
de solucionar con xito. (Cuba. Ministerio de Salud Pblica. Propuesta para el anlisis de
la situacin de salud, 1995:2).
Para lograr esto, proponemos la siguiente metodologa:
I. Identificacin de problemas.
II. Exploracin de alternativas de solucin.
III. Determinacin de prioridades.
I. Identificacion del problema
Problema es un estado de insatisfaccin de personas o grupos antes hechos reales,
presentes o anticipados, que no permiten llegar a un fin o meta. Est fundamentado en
experiencias, conocimientos y expectativas. Es una situacin de incompatibilidad de
objetivos, conocimientos y emociones, dentro o entre individuos o grupos que conducen
a una interaccin antagnica y de oposicin (necesidades, obstculos, conflictos,
aspiraciones, valores, daos y riesgos).1
La identificacin del problema comprende 3 pasos, cada uno de los cuales responde a
una interrogante.
1. Conocimiento del problema.
Consiste en aceptar que ste existe. Cada miembro de la poblacin de un sector
atendido por el mdico y la enfermera de la familia tiene un espacio direccional,
es decir, la delimitacin de las fronteras entre lo que un actor califica como
problema y lo que considera realidades inevitables; si un actor social incorpora
un problema a su espacio direccional, lo convierte en demanda social y, por ende,
est dispuesto a la accin; en tanto que, si lo considera una situacin inevitable,
se acepta con disgusto, pero no se lucha en contra. La negacin del problema
lleva a la inaccin. El consenso positivo en cuanto a la identificacin de un
problema es movilizador de acciones concertadas para enfrentarlo. El
conocimiento del problema responde a la pregunta ¿Cul es ste?
Ejemplos de problemas: "Hay muchos fumadores" o "No hay transporte".
2. Definicin del problema.
Se debe responder a la pregunta ¿Cmo es el problema?
La definicin implica:
a. Enunciar el problema.
b. Describirlo en cuanto a la dimensin y el valor que tiene para
los diferentes actores sociales. La percepcin de los problemas
es diferente para cada individuo, de tal manera que es difcil un
acuerdo unnime en su calificacin.
3. Explicacin del problema.
Se realiza mediante el anlisis de:
a. Los antecedentes.
b. La situacin actual.
c. Los escenarios futuros.
d. Las circunstancias.
Aqu debe responderse a la pregunta ¿Por qu se produjo y qu consecuencias
puede traer? lo que permitir diferenciar las causas de los efectos. La base para la
explicacin del problema est en las estimaciones cuantitativas (indicadores) y
cualitativas (valoracin de la comunidad) que influir en la determinacin del riesgo
actual y de la prediccin del futuro.
Dinmica operacional
Se debe pedir previamente la opinin a los posibles participantes sobre el local de
reunin ms aceptable y conveniente, dado que en una comunidad se puede encontrar
una variedad de lugares para este tipo de actividades, tales como escuelas, casas de
vecinos, locales de organizaciones y entidades, centros recreativos y culturales entre
otros.
Seleccionado el local, se deben situar en el mismo, sillas o bancos colocados en crculos
o en u, de tal manera que ello favorezca la comunicacin en la reunin. Frente a los
participantes, por ejemplo, se debe situar una hoja de papel grande o una pizarra, con
el fin de anotar los problemas identifica dos por los asistentes. La tcnica afectivo-
participativa que se emplea en este caso es la "tormenta de ideas"2 que es un forma de
trabajo en grupo, generalmente poco numeroso, en la que los participantes deben
proporcionar ideas en forma rpida y sin discusin sobre un tema dado. Esta tcnica
permite que todos los participantes expresen por lo menos una idea con respecto al
tema. Permite superar discusiones interminables y el monopolio de la discusin por parte
de unos pocos. Estimula la participacin de todos. Mediante esta tcnica, los
participantes van identificando problemas de salud que los afectan.
Los problemas identificados por los participantes se clasifican atendiendo a los siguientes
criterios:
1. De resolucin administrativa por ejemplo: calles en mal estado.
2. De resolucin educativa por ejemplo: mal hbito de fumar.
De esta forma, se tienen anotados todos los problemas de salud para la siguiente reunin
sobre determinacin de prioridades.
II. La exploracion de las alternativas de solucin
En esta segunda fase de la metodologa, corresponde al mdico y la enfermera de la
familia explorar con representantes de la comunidad si los problemas identificados son
factibles de solucionar para que en la prxima etapa de determinacin de prioridades, la
comunidad tenga los elementos que necesita para ello. Para cada problema en estudio
se debe encontrar ante todo cules con las posibles soluciones eficaces, es decir,
aqullas que, despus de su valoracin se han mostrado capaces de prevenir o controlar
el problema y, entre estas soluciones, cules son factibles en funcin del contexto
sociopoltico, medio ambiental e institucional.
Dinmica operacional
El equipo de salud de la familia, unos das antes de la reunin con la comunidad, donde
se determinarn las prioridades, se debe entrevistar con el presidente del consejo
popular, el delegado de la circunscripcin, o ambos, correspondientes a su sector de
salud, as como con otros miembros de la comunidad, con vistas conocer cmo solucionar
los problemas administrativos identificados por la poblacin.
Por otra parte, aquellos problemas que requieren soluciones educativas deben ser
consultados por el mdico de la familia al educador para la salud que atiende ese sector,
con vistas a ser asesorados al respecto por ste.
III. Determinacin de prioridades
En esta etapa tiene lugar el proceso de tomar decisiones que permite a la comunidad
establecer las prioridades ante los problemas que ha identificado. Uno de tantos
instrumentos para determinar prioridades es el mtodo de Hanlon,
3
el cual proponemos
porque en la prctica ha sido aceptado por su fcil aplicacin y comprensin por la
poblacin.




El mtodo de Hanlon
Este mtodo est basado en los 4 componentes siguientes:
Magnitud: Componente A.
Severidad: Componente B.
Eficacia: Componente C.
Factibilidad: Componente D.
Estos componentes se corresponden con los principales criterios que permiten decidir
prioridades de salud.
En el mtodo de Hanlon, la clasificacin ordenada de los problemas se obtiene por el
clculo de la siguiente frmula que se aplica a cada problema que se ha considerado.
Puntuacin de prioridad: (A+ B) C x D.
Quien toma la decisin debe, pues, asignar un valor de entre los pertenecientes a una
escala determinada para cada uno de los componentes de la frmula.
Como Hanlon seala y esto puede aplicarse a todas las tcnicas y mtodos de
establecimiento de prioridades, en este ejercicio, como en todo procedimiento de
evaluacin, interviene en buena medida la subjetividad.
La eleccin y la definicin de los componentes de la frmula, as como el peso que se le
asigna se basan en el consenso del grupo.
Componente A: Magnitud
Hanlon defini este componente como el nmero de personas afectadas por el problema
en relacin con la poblacin total. La magnitud se evala a partir de la escala que puede
observarse en la tabla.
TABLA. Estimacin de la magnitud del problema a partir del nmero de personas
Unidades por mil de poblacin en porcentajes Puntuacin
50 10
5 - 49,9 8
0,5 - 4,9 6
0,05 - 0 4
Componente B: Severidad
Este componente puede apoyarse para su evaluacin en datos subjetivos y objetivos.
Ejemplo de datos subjetivos: Carga social que genera un problema.
Ejemplo de datos objetivos: Mortalidad.
Algunas preguntas que pueden ayudar a estimar la severidad son:
¿ Es considerado este problema como grave?
¿ De cuntas muertes prematuras, de aos potenciales de vida perdidos es
responsable?
¿Cul es la importancia de la incapacidad temporal o permanente que le est
asociada, de la falta de confort, del dolor (das de trabajo perdidos, hospitalizacin)?
¿ Existe prdida de autonoma, perturbacin del desarrollo del individuo,
desorganizacin familiar o carga social?
¿ Existe peligro para la salud y la seguridad de otros miembros de la comunidad?
¿ Existen riesgos ecolgicos y ambienta les que estn asociados con este
problema?
¿ Es este problema ms importante en ciertos grupos (nios, embarazadas,
otros)?
¿ Cules son los costos y el tiempo asociados con el tratamiento y con la
rehabilitacin de las personas afectadas por este problema?
Mediante la valoracin de las interrogantes, la comunidad puede adjudicar un valor al
problema, en una escala de 0 a 10, correspondiente esta ltima cifra a la situacin ms
severa.
Componente C: Eficacia
La eficacia permite valorar si los problemas son difciles o fciles de solucionar. Algunos
autores sugieren otorgar a este componente una escala de 0,5 a 1,5.

Valoracin Difciles ------------- Fciles 0,5 1 1,5
Esta forma de puntuar tiene como efecto cuando se multiplica el componente C por la
suma de A ms B, la reduccin o el aumento del producto obtenido en funcin de que la
solucin sea inexistente o disponible.
Componente D: Factibilidad
Hanlon describe este componente por las siglas PERLA, que corresponden con un grupo
de factores que no estn directamente relacionados con la necesidad actual o con la
eficacia, pero que le permiten a la comunidad determinar si el problema tiene solucin
y si las acciones son aplicables.


Estos factores son:
P = Pertinencia
E = Factibilidad econmica
R = Disponibilidad de recursos
L = Legalidad
A = Aceptabilidad
Se responder as con un "s" o con un "no" a las preguntas relacionadas con PERLA, lo
que permitir que el grupo decida si es factible o no trabajar en la bsqueda de
alternativas de solucin al problema.
Un "s" se corresponder con 1 punto: un cero corresponder al "no".
En la medida en que el resultado del componente D es multiplicado por el resto de la
frmula (A + B) C x D, es obvio que la obtencin de un cero, fundamentalmente cuando
la solucin es inapropiada, demasiado costosa, inaceptable, ilegal o no hay suficientes
recursos, elimina de entrada el problema cuya factibilidad constituye una condicin
necesaria, pero no suficiente para que el problema pueda ser clasificado como prioritario.
El inters del mtodo de Hanlon radica en que sus componentes se corresponden con
los criterios ms utilizados en materia de establecimiento de prioridades. Por otra parte,
permite una gran flexibilidad y puede estimarse cada componente con la ayuda de datos
objetivos o en funcin de las estimaciones subjetivas de la comunidad.
Dinmica operacional
Previamente a la reunin de determinacin de prioridades, se confecciona una pancarta
o se dibuja en una pizarra un esquema como el que se muestra a continuacin y que
servir para anotar todos los datos necesarios segn plantea el mtodo de Hanlon,
partiendo de los problemas identificados por los lderes formales e informales en la
primera reunin.






METODO DE HANLON
FORMULA; (A + B) C x D
Problemas administrativos A B C D Total Prioridad
Telfonos
Prueba citolgica
Poco transporte
Calles en mal estado
Educativos
Mal hbito de fumar
Higiene ambiental
Prueba citolgica
Asma
Funciones del mdico y la enfermera de la familia en el diagnstico comunitario de la
situacin de salud.
1. Sern facilitadores de la dinmica grupal.
2. Como integrantes de la comunidad podrn tambin sugerir problemas.
3. Deben conservar y utilizar la informacin y el anlisis del grupo.