Valores normales

Para interpretar correctamente el resultado de una espirometra o del PEF, es necesario relacionarlo con los
valores obtenidos en individuos normales.
Si se efecta mediciones espiromtricas a un grupo de individuos normales se encuentra una gran dispersin
de valores. Los estudios han demostrado que la variabilidad de los ndices espiromtricos es explicada por
varios factores:
Talla. Explica una parte importante de la variabilidad. Obviamente, las personas ms altas tienen
valores espiromtricos mayores.
Edad. Los valores espiromtricos aumentan proporcionalmente al crecimiento y desarrollo de los
pulmones en los nios y adolescentes, alcanzando los mximos valores entre los 20 y 25 aos,
aproximadamente. Posteriormente se produce una lenta cada que se explica fundamentalmente por
una prdida de la elasticidad pulmonar.
Sexo. A igualdad de los otros factores, los hombres adultos tienen valores mayores que los de las
mujeres. Esta diferencia se produce en el periodo de la pubertad. Antes de este periodo no existen
diferencias significativas entre nios y nias.
Factores tnicos. Existen diferencias de volumen pulmonar entre las diferentes razas, lo que se
explica, probablemente, por diferencias en las proporciones de los segmentos corporales. Los valores
espiromtricos son menores en las personas de raza negra e intermedias en los caucsicos. En Chile
se ha demostrado valores mayores que los descritos en Norteamrica y Europa.
Tablas de valores normales
Considerando los factores mencionados, se construyen tablas de valores normales o nomogramas, de
los cuales es posible obtener valores esperados de CVF, VEF1 y relacin VEF1/CVF. Tambin
existen tablas de valores normales para PEF (Figura 5.1).

Figura 5.1 Figura 5.2
En la Figura 5.2 se muestra una distribucin de frecuencias de uno de los ndices espiromtricos usados en
clnica, el VEF1, en individuos sanos. Todos ellos tienen igual edad, sexo y talla. Se puede apreciar que
existe una distribucin normal con un promedio de aproximadamente 2600 ml, al cual se asigna el valor
100% del terico. La dispersin de los valores en estos individuos normales es relativamente alta, pues se
observan valores que varan entre 2000 (77%) y 3200 ml (123%), pese a que se ha excluido la variabilidad
causada por los factores raciales, sexo, edad y talla. Esto implica que existen otros factores, hasta ahora
desconocidos, que causan variabilidad en los valores.

Significado de un valor bajo el lmite normal. En clnica se emplea como lmite inferior de lo normal el
percentil 95, que es el valor sobre el cual se distribuye el 95% de los individuos normales. En la Figura 5.3
se observa que el percentil 95 cae aproximadamente en el 77% del valor promedio del grupo. En la misma
figura se muestra la distribucin terica de un grupo de pacientes con una enfermedad obstructiva, por
ejemplo EPOC. Se puede observar que existe sobreposicin entre pacientes con los normales: una
proporcin de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal, mientras que un 5% de los individuos sanos
tiene valores que son considerados "anormales", ya que caen bajo el percentil 95.

Figura 5.3
El anlisis de esta figura demuestra dos hechos importantes:
La espirometra no es 100% sensible, ya que algunos enfermos no son detectados. Esto no significa
que ellos carezcan de compromiso funcional, ya que es posible, por ejemplo, que un paciente haya
comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%, valor todava dentro del rango normal. Este tipo
de enfermo podra identificarse con pruebas funcionales ms sensibles o si se dispone de exmenes
previos que permitan demostrar una cada del parmetro estudiado ms all de la velocidad propia de
la edad.
Las alteraciones espiromtricas no son 100% especficas, ya que algunos normales (5%) tienen
pruebas "anormales". La alteracin en estos casos es generalmente pequea o de slo uno de los
ndices.
Como corolario de lo anterior, se puede concluir que el resultado de una espirometra siempre debe ser
analizado en conjunto con el resto de la informacin clnica, ya que aisladamente puede inducir errores. En
este sentido, debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio de funcin pulmonar es slo
un anlisis de las cifras obtenidas, efectuado de acuerdo a pautas establecidas. El anlisis final de los
resultados y su aplicacin al paciente debe efectuarlo el mdico tratante en conjunto con el resto de los datos
clnicos.
En Chile se ha usado corrientemente las tablas de valores normales elaboradas en EEUU por Knudson y
cols. Durante los ltimos aos diferentes autores nacionales han demostrado que los valores espiromtricos
normales en Chile son superiores a los de Knudson en cifras del orden de 10%, motivo por el cual es
recomendable el uso de los valores de referencia nacionales de Gutirrez y cols.( Rev Med Chile 1996; 124:
1295-1306 y Enf Resp Cir Torc 1997; 13 165-177)
Informe espiromtrico
En Chile, los laboratorios de funcin pulmonar interpretan los resultados de la espirometra de acuerdo a
pautas concordadas por la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. A continuacin se muestra la
descripcin de los diferentes tipos de alteraciones espiromtricas, junto a una enumeracin de sus causas
ms frecuentes, las que se resumen en la Tabla 6.1.
Tabla 6.1. Tipos de alteracin espiromtrica
PATRN CVF VEF
1
VEF
1
/CVF
Restrictivo

N
Obstructivo con CVF normal N

*

Obstructivo con CVF disminuida

* Algunos pacientes pueden tener VEF
1
normal
Limitacin ventilatoria restrictiva. Se caracteriza por disminucin de la CVF con cada proporcional del
VEF1, lo que se evidencia en una relacin VEF1/CVF normal. Este tipo de trastorno espiromtrico se
observa en mltiples enfermedades pulmonares restrictivas (Tabla 6.2), que se caracterizan por disminuir el
volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad, as como tambin en afecciones de la pleura,
trax, nervios, msculos o estructuras extrapulmonares vecinas.
Tabla 6.2. Causas de patrn espiromtrico
restricitvo
Enfermedades con compromiso alveolar
Edema pulmonar
Neumonas alveolares
Atelectasias
Reseccin pulmonar
Enfermedades intersticiales
Edema pulmonar
Neumonitis infecciosas, txicas,
inmunolgicas
Alveolitis fibrosantes
Neumoconiosis
Lesiones que ocupan espacio intratorcico
Tumores
Quistes, bulas
Derrame pleural
Neumotrax
Enfermedades que afectan la pared torcica
Cifoescoliosis
Traumatismos
Toracoplastas
Fibrotrax
Enfermedades neuromusculares
Miopatas
Polineuritis
Enfermedades extrapulmonares
Obesidad
Ascitis
Limitacin ventilatoria obstructiva con CVF dentro de lmites normales. Se caracteriza por disminucin
de la relacin VEF1/CVF, con normalidad de CVF. Aun cuando en la mayora de los casos existe
disminucin absoluta de VEF1, en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal.
Este tipo de alteracin se observa en enfermedades con obstruccin de va area (Tabla 6.3).
Tabla 6.3. Causas de patrn espiromtrico
obstructivo con CVF Normal
Problemas de vas areas altas
Tumores farngeos y larngeos
Cuerpo extrao
Compresin extrnseca
Obstruccin bronquial difusa
Asma bronquial
LCFA
o por tabaco
o asociada a bronquiectasias
o por bronquiolitis
o por fibrosis qustica
Limitacin ventilatoria obstructiva con CVF disminuida. Se caracteriza por una disminucin de CVF,
VEF1 y de la relacin VEF1/CVF. Este tipo de alteracin se puede producir por dos mecanismos.
En enfermos con obstruccin bronquial difusa avanzada pura, en los cuales el aumento del volumen
residual es tan acentuado que disminuye la CVF. En estos casos la Capacidad Pulmonar Total (CPT)
es normal o alta.
En enfermos en que existen simultneamente obstruccin bronquial difusa y alguna enfermedad
causante de restriccin. En estos enfermos la CPT est usualmente disminuida.
El anlisis aislado de la espirometra no permite diferenciar estos dos subtipos. El clnico, en cambio, suele
no tener dificultad para hacerlo, basado en la anamnesis, examen fsico y radiografa de trax, que da una
buena estimacin de la CPT. Este ltimo volumen se mide en el laboratorio de funcin pulmonar slo en
casos seleccionados, ya que es muy costoso y requiere de equipos de alto costo.
Alteracin ventilatoria obstructiva mnima. Consistente en una disminucin del FEF25-75 con valores
normales del resto de los ndices espiromtricos. Este patrn se observa en pacientes con obstruccin
bronquial difusa leve, que slo puede ser detectada por el FEF25-75 , ndice ms sensible que el VEF1 y que
la relacin VEF1/CVF.
Graduacin de las alteraciones espiromtricas
En la Tabla 6.4 se muestra la graduacin de los trastornos espiromtricos adoptada en Chile. El mdico
general no necesita memorizar los valores de esta tabla, ya que el informe de los resultados de la
espirometra est basado en ellos. Los valores escogidos son arbitrarios, ya que no existe una correlacin
perfecta con la limitacin de la capacidad fsica. No obstante, estas cifras son tiles, pues orientan al grado
clnico de alteracin y son usadas en la graduacin de la incapacidad fsica para efectos legales.
Tabla 6.4 Graduacin de las alteraciones
espiromtricas
ALTERACIN RESTRICTIVA
leve CVF < P95* > 65 %
moderada CVF < 65 % > 50 %
avanzada CVF < 50 %

ALTERACIN OBSTRUCTIVA
leve
&
VEF
1
> 65 %

moderada VEF
1
< 65 % > 50 %

avanzada VEF
1
< 50 %

Valores expresados como % del valor terico
*P
95
: percentil 95
& : la relacin VEF
1
/CVF debe ser < P
95
en casos con VEF
1
normal.
Variabilidad con broncodilatador
La administracin de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que
causan el trastorno. Se puede observar tres tipos de respuesta.
Normalizacin con broncodilatador. Esto implica que el mecanismo de la obstruccin es
completamente reversible, lo que generalmente se asocia al diagnstico de asma bronquial.
Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. El cambio es significativo si
alcanza un 15% o ms, cifra que representa la variacin espontnea mxima del mtodo en enfermos
obstructivos, sin tratamiento broncodilatador. Este tipo de respuesta implica que existe un
componente de broncoespasmo significativo, que responde al broncodilatador empleado. Este
aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnstico etiolgico, ya que se puede observar tanto en
asmticos como en enfermos con LCFA.
Ausencia de cambios significativos. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmticos
como en pacientes con LCFA, por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnstico. La
falta de cambios del VEF1 en un asmtico puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador, a
falta de llegada de ste al sitio de la obstruccin, a predominio de obstruccin por edema y
secreciones, que no se modifican rpidamente, etc. Por otra parte, la falta de respuesta en un enfermo
con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea teraputicamente intil, ya que existen
mltiples razones por las cuales puede haber una disociacin entre una respuesta broncodilatadora
efectiva y falta de cambios del VEF1.
Interpretacin del PEF
El valor normal del PEF se obtiene de tablas o grficos de valores normales. Por su
simplicidad, en estas tablas generalmente no se informa sobre lmites de normalidad como el
percentil 95. Generalmente se considera anormal un valor de PEF por debajo del 80% del
esperado. Un cambio de 15% ms es considerado significativo, implica que el cambio se
debe al broncodilatador empleado y no a la variacin debida al azar.
Al igual que el VEF1, el PEF puede disminuir tanto en enfermedades obstructivas como
restrictivas. Pero, a diferencia de la espirometra, en esta prueba funcional no contamos con
un indicador del volumen pulmonar, por lo que su interpretacin con fines diagnsticos debe
ser muy cautelosa.
Se puede concluir con razonable seguridad que una disminucin del PEF se debe a
obstruccin bronquial cuando existe otra informacin que demuestra que el volumen
pulmonar est conservado o elevado. Por ejemplo, se puede aceptar que existe obstruccin si
el PEF es bajo y el examen fsico del pulmn o la radiografa de trax demuestran un
volumen pulmonar normal o alto.
En cambio, un PEF disminuido en un paciente con derrame pleural puede deberse a la
disminucin de volumen pulmonar, sin existir obstruccin de las vas areas. Si se sospecha
que adems del derrame existe obstruccin, debe solicitarse una espirometra, que permite
evaluar por separado ambos problemas.
El PEF se usa preferentemente en el seguimiento y control de pacientes con asma bronquial.
Dado que existe una gran variabilidad entre los pacientes en la percepcin de los sntomas de
obstruccin bronquial, y que los signos presentes en el examen fsico tambin son difciles de
graduar, el PEF es una herramienta fundamental para evaluar objetivamente el grado de
obstruccin y la respuesta al tratamiento.


Usos de la espirometra
La espirometra puede usarse con las mltiples finalidades que se muestran en la Tabla 8.1.
Tabla 8.1 Usos de la espirometra
Diagnstico funcional
Evaluacin de mecanismos de obstruccin bronquial
Graduacin de la capacidad funcional
Evaluacin de respuesta a tratamientos
Estimacin de riesgo quirrgico
Medicin de la incapacidad fsica (mdico legal)
Evaluacin de la reactividad bronquial inespecfica y especfica
Investigacin clnica y epidemiolgica
Si tenemos presente que la espirometra entrega informacin sobre trastornos funcionales y
que existen variadas causas para cada patrn de alteracin espiromtrica, se comprende que
su utilidad para el diagnstico de una enfermedad determinada es limitada. Adems, la
identificacin de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayora de los
casos por la anamnesis, el examen fsico y la radiografa de trax. Por estas razones, en
muchos pacientes, especialmente en los enfermos restrictivos, la espirometra slo confirma
caractersticas esperables de la enfermedad, por lo resulta innecesario realizarla (derrames
pleurales, neumonas, edema pulmonar, etc.). En cambio, suele haber pacientes obstructivos
con manifestaciones clnico-radiogrficas mnimas o ausentes, en los cuales la obstruccin
bronquial puede ser detectada con la espirometra.
La utilidad de este examen no estriba slo en el diagnstico funcional, sino en la evaluacin
de la capacidad funcional y la medicin de la magnitud del trastorno, lo que es til en
mltiples circunstancias, tales como estimacin objetiva del riesgo quirrgico, evaluacin
objetiva de la respuesta a un tratamiento, medicin objetiva de la incapacidad fsica en
enfermedades respiratorias legalmente indemnizables, etc.La espirometra se utiliza tambin
para evaluar objetivamente la respuesta de la va area ante estmulos broncoconstrictores
inespecficos (metacolina, histamina, aire fro) o especficos (alergenos, aspirina, inhalantes
industriales, etc.). De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad
bronquial.

Pruebas de provocacin bronquial
El asma bronquial es una enfermedad que presenta obstruccin variable de las vas areas,
por lo que muchos pacientes tienen periodos de funcin normal seguidos de otros en que ella
est alterada. Por esta razn algunos pacientes, especialmente los ms leves, pueden
consultar en periodos en que su examen fsico y pruebas funcionales resultan normales. Si en
estos enfermos no se ha demostrado previamente el diagnstico de asma, puede ser necesario
efectuar una prueba de provocacin con frmacos que causan contraccin del msculo liso
para demostrar una funcin anormal de sus vas areas.
Las pruebas de provocacin bronquial tienen como propsito demostrar la hiperreactividad
bronquial, que consiste en una respuesta anormal a la administracin va aerosol de
metacolina o histamina, frmacos que causan contraccin del msculo liso y, por lo tanto,
obstruccin de las vas areas.
La prueba de provocacin se efecta administrando dosis crecientes de un aerosol de una
solucin con uno de estos frmacos, de acuerdo a un mtodo prestablecido. Despus de cada
dosis se mide el VEF1 y se lo compara con el observado en condiciones basales.
Para propsitos clnicos se informa la PC20, que es la concentracin del frmaco que causa
una cada del 20% respecto al VEF1 basal. El valor normal es mayor a 8 mg/ml tanto para
metacolina como para histamina. Se puede emplear cualquiera de estos frmacos, aunque la
metacolina produce menos efectos sistmicos.
La Figura 9.1 muestra una prueba de provocacin bronquial tpica de un individuo normal.
Se puede observar una cada limitada del VEF1, con un plateau, y que la PC20 es mayor a 8
mg/ml. Otra forma posible de respuesta en individuos normales es que la mxima cada del
VEF1 sea inferior al 20%, por lo que no se produce una PC20 (ver Figura 9.2).

Figura 9.1
La Figura 9.2 muestra las curvas de un sujeto normal y de dos pacientes con asma. La
hiperreactividad bronquial de estos ltimo se manifiesta por una desviacin hacia la izquierda
de la curva (mayor sensibilidad) y por un aumento de la magnitud de la obstruccin. La
gravedad clnica del asma se correlaciona con la PC20.

Figura 9.2
La hiperreactividad bronquial se observa tambin en EPOC y en otras enfermedades
respiratorias, por lo que las pruebas de provocacin bronquial deben ser interpretadas en el
contexto clnico. De especial importancia es que grados leves de hiperreactividad bronquial
pueden observarse durante y algunas semanas despus de una infeccin aguda de las vas
areas. Por lo tanto, para evitar resultados falsos positivos, esta prueba debe realizarse 6
semanas despus de un episodio de infeccin.En nios puede efectuarse una prueba de
provocacin con ejercicio, que tiene como limitacin la dificultad para estandarizar la
magnitud del estmulo.
Ejemplos en pacientes representativos
En numerosos pacientes la informacin que proporciona la espirometra es fundamental para
decidir conductas teraputicas. A continuacin analizaremos algunos ejemplos
representativos.
10.1 Paciente de sexo masculino, 18 aos, talla 178 cm, con leve sensacin de disnea despus
del ejercicio. Examen fsico normal.
TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4,980 80 5,876 118 5,860 118 0
VEF1 (L) 4,250 81 3,860 91 4,478 105 16
FEF25-75(L/s) 4,760 59 2,475 52 2,904 61 17
VEF1/CVF(%) 85 73 71 - 76 - -
Informe. Trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador.
Interpretacin. Por la historia compatible con asma bronquial, se justifica iniciar
tratamiento para esta enfermedad.

10.2 Paciente de 56 aos, talla 161 cm, sexo masculino, fumador, con cardiopata coronaria y
de insuficiencia cardaca izquierda. Se efecta una espirometra para descartar EPOC, ya que
persiste con disnea pese a estar clnicamente compensado de su problema cardaco.
TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 3,180 73 2,480 78 2,544 80 2,5
VEF1 (L) 2,600 77 1,456 56 1,520 58 4,4
FEF25-75(L/s) 2,800 40 0,588 21 0,650 23 10,0
VEF1/CVF(%) 81 70 59

60

Informe: Trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica
significativamente con aerosol broncodilatador.
Interpretacin: En este paciente, los resultados indican que la disnea probablemente se debe
a una LCFA, que debe ser tratada simultneamente con el problema cardaco.

10.3 Paciente de 58 aos, sexo femenino, 162 cm, fumadora, portadora de un cncer
bronquial sin diseminacin. La Rx de trax muestra, adems, claros signos de
hiperinsuflacin pulmonar. Se efecta una espirometra despus de 1 semana de tratamiento
broncodilatador intensivo, que incluy 30 mg diarios de prednisona.
TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 3,000 72 2,100 70 2,200 73 4,7
VEF1 (L) 2,440 73 0,770 31 0,770 58 0
FEF25-75(L/s) 2,510 57 0,410 16 0,430 16 ,8
VEF1/CVF(%) 81 69 36

35

Informe: Alteracin ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida, que no se
modifica con el tratamiento intensivo.
Interpretacin. La Rx de trax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflacin
demuestra que la causa de la disminucin de CVF es simplemente una obstruccin bronquial
difusa. Pese a que el tumor pulmonar es resecable, este grado de disfuncin pulmonar
contraindica una intervencin quirrgica.

10.4 Paciente de 78 aos, sexo femenino, 158 cm, a quien se efectu una lobectoma y una
toracoplasta hace 40 aos. Consulta por disnea.
TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 2,448 72 1,523 62 1,498 61 -1,6
VEF1 (L) 1,817 73 1,235 68 1,254 69 1,5
FEF25-75(L/s) 1,574 57 1,142 73 1,268 81 11,0
VEF1/CVF(%) 78 67 81

84



Informe: se observa una limitacin restrictiva moderada.
Interpretacin. Esta alteracin puede explicarse por su reseccin pulmonar. No hay
evidencias de obstruccin, por lo que no hay indicacin de tratar con broncodilatadores.

10.5 Paciente varn de 51 aos, 170 cm, fumador, que consulta por disnea de larga data, con
exacerbaciones frecuentes. Su radiografa muestra hiperinsuflacin pulmonar y sus gases en
sangre arterial hipoxemia e hipercapnia leves.
***TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4.046 73 2,500 62 2,600 64 4,0
VEF1 (L) 3,301 77 1,143 35 1,186 36 3,7
FEF25-75(L/s) 3,474 40 0,98 28 1,100 32 12,0
VEF1/CVF(%) 81 71 46

46

Informe. Limitacin ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida que no se
modifica con el aerosol broncodilatador.
Interpretacin. Existe obstruccin bronquial que podra deberse a EPOC. Es conveniente,
no obstante, descartar asma bronquial. Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye
30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometra.

10.6 Resultados obtenidos una semana despus con tratamiento con 30 mg al da de
prednisona y salbutamol.
TEORICO OBSERVADO

BASAL POST B. DILAT.

Prom L.inf. Abs %teor Abs %teor %cambio
CVF (L) 4,046 73 3,450 85 3,900 85 13,0
VEF1 (L) 3,301 77 2,030 61 2,340 71 15,0
FEF25-75(L/s) 3,474 40 1,212 35 1,327 38 9,4
VEF1/CVF(%) 81 71 59

60

Informe. Limitacin ventilatoria obstructiva moderada con CVF normal, que se modifica
significativamente con el aerosol broncodilatador.
Interpretacin: El tratamiento con esteroides fue capaz de modificar marcadamente la
espirometra, lo que indica que el mecanismo de su obstruccin es potencialmente reversible,
hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia, este enfermo debe ser manejado
como asmtico.