Pediatra Neumloga Docente Universidad Tecnolgica de Pereira
INRODUCCION La neumona adquirida en la comunidad es una enfermedad muy comn en los nios, en atencin primaria se considera que su incidencia es de 4% a 6% nuevos casos por cada 100 susceptibles/ao. Igualmente el asma es una de las causas ms comunes de ausentismo escolar y de hospitalizaciones Hay evidencia clnica y de laboratorio que sugiere un vnculo entre infecciones del tracto respiratorio incluyendo la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) y asma.
Acerca de estas patologas se plantean varios interrogantes asi: La neumona adquirida en la comunidad constituye un factor de riesgo para desarrollar asma infantil? Los nios con asma infantil estn mas predispuestos a padecer neumona? Cmo diferenciar una de otra al enfrentar al paciente?
1. La neumona adquirida en la comunidad constituye un factor de riesgo para desarrollar asma infantil?
Las infecciones virales del tracto respiratorio se han asociado con incremento en la prevalencia de la hiperrespuesta de la va ara, la sibilancias y asma, especialmente cuando estas se presentan en los primeros aos de vida y se tiene el antecedente o se asocia a atopia personal o familiar. 1 , 2
El riesgo de enfermedad crnica de la va area asociada a bacterias es menos clara
En un estudio 28%, de los nios que se presentaron al hospital con diagnstico de neumona fueron asmticos y una tercera parte de estos fueron nuevamente diagnosticados a las 6 semanas de seguimiento despus de su egreso 3 Este estudio tena la limitacin de no poder dieferenciar entre los casos reales de asma y la hiperreactividad postinfecciosa, la cual es mucho ms comun y declina con el tiempo.
Otro studio en el cual incluyeron131 nios a quienes se les tom radiografa a su ingreso, se les hizo revisin por dos radilogos diferentes y en 78 (84%) de ellas mostraron signos de neumonia, a los 6 meses de seguimiento el 25% de ellos se les hizo diagnstico de asma y a los 5 aos de seguimiento al 42% de ellos se les haba hecho diagnstico de asma. Este estudio no considera que la neumona sea un factor predisponente de asma, lo que es ms posible es que hay pacientes subdiagnosticados o con asma latente que pueden presentarse primero como una neumona. Se sugiere entonces que a todos los pacientes con patologa infecciosa del tracto respiratorio inferior se les debe realizar un cuestionario dirigido, en la bsqueda de signos y posibilidades de asma para hacer el diagnstico y hacer seguimiento adecuado .
En otro estudio 4 en el cual se tuvieron en cuenta 65 nios con diagnstico de neumona recurrente se encontr una prevalencia de asma de 64,5% vs los que tuvieron un solo episodio de neumona 15,7% con un RR de 4,4, las conclusiones de este fueron:
La neumona recurrente parece ser un factor de riesgo para el subsecuente desarrollo de asma. Hay una fuerte asociacin entre el asma bronquial y la neumona recurrente en cuidado primario:15 de 18 nios (83%) con neumona recurrente desarrollaron asma o sufrieron de ella previamente, por lo cual se ha dicho que la neumona recurrente parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de asma. El porcentaje de neumona recurrente no es mayor que el de no recurrente en pacientes diagnosticados previamente de asma
Hay cuadros de infeccin respiratoria baja que tienen como caracterstica de presentacin las sibilancias, asociados a la aparicin de infiltrados en una radiografa de trax, como los causados por virus sincitial respiratorio, metaneumovirus e influenza en muchas ocasiones que se han clasificado como cuadros de asma y se han tratado como tales, haciendo ms difcil la diferenciacin entre las dos patologas. 5 L a realizacin de pruebas serolgicas y la implementacin de cuestionarios en la pesquisa y antecedentes de asma en los pacientes, puede ayudar a determinar mejor el diagnostico diferencial.
Con respecto a la bacterias como desencadenantes de asma hay varios estudios en los cuales las bacterias atpicas como la Chlamydia pneumoniae y el Mycoplasma pneumoniae se encuentran asociados a asma. Estas se han encontrado hasta en un 50% en la va area de estos pacientes El Mycoplasma pneumoniae es una causa frecuente de neumona atpica y ha sido asociado a cuadros agudos de sibilancia en pacientes asmticos y no asmticos, al igual que se ha encontrado deterioro de la funcin pulmonar en los pacientes que lo han presentado cuando se les ha hecho seguimiento hasta 3 aos despus de su presentacin.
Recientemente se han hecho publicaciones en las cuales se hace asociacin de Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae en especmenes de nios con enfermedades pulmonares crnicas, especficamente en asma y las conclusiones de estos estudios han mostrado:
Hay mayor colonizacin por M. pneumoniae y C. pneumoniae en los pacientes asmticos que en los controles Se colonizan ms los pacientes no atpicos que los atpicos. No establece relacin causal entre infeccin e inflamacin. Adems de las tcnicas de PCR deben tenerse en cuenta los hallazgos serolgicos para el diagnstico. La C pneumoniae puede dejar huella diagnstica hasta un ao despus de la infeccin 6
En cuanto a la asociacin de bacterias en el desarrollo y progresin de la enfermedad asmtica hay mltiples estudios que asocian estas patologas: Un estudio 7 demuestra que la presentacin de neumona atpica causada por M pneumoniae y Clamydia pneumoniae esta asociada al desarrollo de asma en la poblacin peditrica, y que esta relacin es casi igual en significancia a la encontrada a la desencadenada por virus.
En otro estudio de Martin en adultos detectaron que el M. pneumoniae como infeccin crnica estaba asociado en 45% de los pacientes asmticos crnicos, igualmente en este mismo estudio encontraron la asociacin de la infeccin por Chlamydia pneumonie en un 11% en la evolucin de pacientes con asma. 8
Las referencias encontradas con respecto a las agudizaciones y progresin de la enfermedad hacia la cronicidad del asma posiblemente inducida por bacterias atpicas se han encontrado 12 estudios en una revisin de la literatura y 9 de ellos soportaron la relacin de agudizaciones del asma con C pneumoniae o M pneumoniae. Se ha encontrado que es el M pneumoniae el ms directamentte implicado en las agudizaciones con una relacin 18% vs 3% de casos y controles. 9
Los mecanismos propuestos para cada bacteria en la induccin de la enfermedad son los siguientes: La Chlamydia pneumoniae: En las agudizaciones: Induce secrecin de citoquinas; TNF- IL- 8, macrfagos, IFN y factor nuclear kB en el epitelio de la va area El aumento del FNkB codifica citoquinas proinflamatorias y estn relacionadas con la obstruccin de la VA con disfuncin de la VA hasta 3 semanas despus de la infeccin En la remodelacin: Induce IL-6, IFN- y factor de crecimiento de fibroblastos que media la proliferacin de clulas del msculo liso Inhibe la apoptosis de la clula husped aumentando la longevidad de la infeccin y severidad del asma La inhibicin de la apoptosis favorece la infeccin por virus, lo que favorece el vnculo de las exacerbaciones y la patognesis del asma.
El Mycoplasma pneumoniae Induce la secrecion de IL-8 y FNT Aumenta la secrecin e IL-5 Aumenta la infiltracin tisular de mastocitos: interaccin infeccin sensibilizacin alergnica. Necesita predisposicion gentica a los efectos crnicos de la infeccin por atpicos o ser genticamente susceptibles a la infeccin para permanecer persistentemente infectado.
2. Los nios con asma estn ms predispuestos a padecer neumona? Hay varias hiptesis acerca de si el asma puede ser un factor predisponerte para la neumonia.
Se ha hablado de los mecanismos inflamatorios como predisponentes y se ha asociado especialmente al neumococo como bacteria ms frecuente en este grupo poblacional y ms an en los casos de enfermedad invasiva o de enfermedad severa. Los mecanismos propuestos para explicar la patognesis de la enfermedad inducida por el neumococo se han expuesto los siguientes: Hiperplasia de celulas goblet lleva a incremento en la produccin de mucina y alteraciones en el moco, alteraciones en la viscosidad volumen del moco y depuracin mucociliar Obstruccin de la va area y detritus que sirven de foco para infeccin localizada. Alteraciones de base del individuo que llevan a deterioro de la inmunidad y que aunadas a lo anterior producen enfermedad invasiva 10
3. Cmo diferenciar un cuadro agudo de asma de una neumona?
No se tienen los recursos suficientes y necesarios para hacerlo por la clnica y es en estos casos donde el clnico tiende a administrar antibiticos en un cuadro agudo de asma. Varios estudios han mencionado utilidad de los reactantes de fase aguda como la Proteina C reactiva y la procalcitonina, pero especialmente como ayuda para diferenciar la presencia de infeccin viral o bacteriana. Niveles sricos de Procalcitonina por encima de 1 nanogm/dl y Cifras de Proteina C reactiva altas, en cuadros de infeccin respiratoria o de asma aguda hacen pensar en la presencia de bacterias y en estos casos deberamos utilizar el antibitico. 11 , 12 , 13
En conclusin:
Se debe hacer un cuestionario dirigido a los pacientes con neumona para descartar cualquier sospecha de asma Se debe hacer seguimiento a los casos de neumona especialmente cuando existen antecedentes de atopia Ante sospecha de neumona en un paciente con asma ayudarse de la clnica, y los reactantes de fase aguda para la confirmacin diagnstica.
REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS
1 Lin JC, Hwang KC, Yang GH,: Risks factors of wheeze and allergy after lower respiratory tract infections during early chilhood. J Microbial Inmunel Infect, 2001: 54:259-264
2 Dakhama A, Mok Lee Y, and Gelfand EW. Virus-Induced Airway Dysfunction: Pathogenesis and Biomechanisms. Pediatr Infect Dis J 2005;24: S159S169
3 Clark CE, Coote JM, Silver DAT, Halpin DM; Asthma alter childhood pneumonia; six year follow up study. Asthma Gen Prac 1997;5:9-11
4 Picas Jufresa A, LLado-Puigdemont, Buuel-Alvarez JC, and Vila C. Recurrent Community Acquired Pneumonia in Young Children: Risk Factor for the Development of Childhood Asthma? AAten Primaria 2006; 37(3):127-32
5 Wolf DG, Geemberg D, Kalkstein D, and cols: Comparison of Human Metapneumovirus, Respiratory Sincitial Virus and Influenza A Virus Coger Respiratory Tract infections in hospitalized Young children. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 320-324
6 N Teig, A Anders, C Schmidt, C Rieger, S Gatermann: Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in respiratory specimens of children with chronic lung diseases. Thorax 2005;60:962966.
7 Sutherland, E. Brandorff JM and . Martin RJ. Atypical Bacterial Pneumonia and Asthma Risk: Journal of asthma Vol. 41, No. 8, pp. 863868, 2004
8 Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001; 107(4): 595601.
9 Johnston SL, Martin R: Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae. A role in asthma patognesis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1078-1089
10 Talbot TR, Hartert TV, Mitchel E and cols: Asthma as a Risk Factor for Invasive Pneumococcal Disease. NEJM 2005, 352:2082-90
11 Martin RJ ; Infections and asthma. Clin Chest Med 2006: 27; 87-98
12 Pelaia G., Vatrella A, Gallelli L, Renda T: Respiratory infections and asthma. Respiratory M Cazzola :Respiratory Medicine 2006:100, 775/784