Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)

Hospital Peditrico Docente de Centro Habana

Alteraciones metablicas asociadas a la sepsis. Prote nas, l pidos
y carbohidratos
Dra. Vivian R. Mena Miranda,
1
Dra. Isabel V. Hidalgo Acosta,
2
Dra. Brbara Fernndez de la Paz,
3
Dra. Ana Brbara Navarro Sombert
4
y Dra. Aida Roque Pin
5
RESUMEN
Para garantizar la funcin vital orgnica normalmente ofrecida por la absorcin
diettica es necesario disponer de un sustrato energtico adecuado para mantener la
homeostasis. Cuando los ingresos dietticos no son adecuados, el organismo acude
a fuentes alternativas de obtencin de energ a dadas por la gluconeognesis,
liplisis y cetognesis. A la interrupcin de estas fuentes provisionales de sustratos
de energ a se asocia la sepsis. Se altera durante la sepsis la funcin de la v a
glucol tica, cuya integridad es necesaria para utilizar adecuadamente la glucosa en
la obtencin de energ a. Todas estas anomal as, unidas a las interrupciones de la
maquinaria productora de energ a intracelular (enzimas glucol ticas,
gluconeognesis y mitocondria) producen una reduccin del adenosintrifosfato
intracelular, cuestin que socava todas las funciones consumidoras de energ a
celular, incluyendo la formacin de sustratos energticos (gluconeognesis fallida),
produccin antioxidante y homeostasis del calcio. Asimismo se conoce que el
aumento de los niveles de calcio intracelular activa v as enzimticas potencialmente
destructivas, las cuales disminuyen ms la funcin celular y logran provocar la
muerte a este nivel. Puede as desempear la acumulacin de calcio intracelular un
importante rol en el progreso de la sepsis temprana a una disfuncin mltiple de
rganos, la causa ms frecuente de mortalidad en las unidades de cuidados
intensivos.
Palabras clave: Sepsis, energ a celular, metabolismo aerobio, metabolismo
anaerobio, mitocondria.
La investigacin de los mecanismos de la respuesta inflamatoria sistmica ante una
infeccin ha experimentado un desarrollo evidente durante los ltimos aos. Gracias a los
avances tecnolgicos que han permitido incursionar en el enrevesado conocimiento sobre
esta entidad, se ha logrado profundizar en el saber de su fisiopatolog a y evidenciado, de
este modo, los daos reversibles o no que pueden producir en el organismo la presencia de
sepsis y disfuncin multiorgnica, los cuales en no pocas ocasiones observamos en nuestras
unidades de cuidados intensivos y que incluso cuestan la vida a nuestros pequeos
pacientes.
1
El endotelio, calificado por algunos autores como el maestro de la circulacin sangu nea,
desempea un papel fundamental en la homeostasis fisiolgica, pues resulta el actor
principal de la respuesta inflamatoria. Es considerado un filtro pasivo y la barrera que
garantiza el balance de las presiones onctica e hidrosttica a travs de su pared, al regular
el paso de fluidos, nutrientes, deshechos metablicos, gases y clulas del sistema
inmunitario. A lo largo de este se expresa un gran nmero de ectoproteasas (prote nas
pept dicas) que se exponen al torrente sangu neo y modulan la actividad de un gran y
variado nmero de pptidos con funciones autocrinas, paracrinas y endocrinas. Constituye
tambin una fuente importante de prostaglandinas que contribuyen a la accin de los
prostanoides in situ y a distancia.
2
La incidencia de malnutricin en los pacientes hospitalizados muchas veces se subestima,
sin embargo, numerosos estudios han demostrado la relacin entre malnutricin y
morbilidad y mortalidad en las poblaciones hospitalarias. Al mismo tiempo, el ayuno, el
estrs y la enfermedad tambin son condiciones que representan un riesgo vital. La
malnutricin puede estar inducida por una ingesta insuficiente de nutrientes, prdidas
excesivas de estos o el aumento no compensado de las necesidades metablicas. Sin
embargo, mediante un soporte nutricional adecuado es posible prevenir o tratar la
malnutricin y sus consecuencias.
El ayuno y el estrs tienen efectos diferentes sobre el organismo humano. Mientras que el
ayuno lleva al organismo a una conservacin de los depsitos energticos disponibles al
reducir de este modo las prdidas de nitrgeno y de prote nas; el metabolismo del estrs, as
como determinados estados patolgicos, conduce a un aumento significativo del gasto
energtico como consecuencia de un estado catablico.
El principal objetivo del aporte nutricional es reducir la morbilidad y mortalidad que estn
asociadas habitualmente a las situaciones de ayuno y estrs.
3
En condiciones de estrs se
activa el sistema inmunolgico y, segn las caracter sticas y magnitud de su respuesta,
puede proteger, restaurar o daar el organismo. El sistema inmunolgico tiene un rol
importante en esta respuesta, en la que el agresor, el husped y el medio ambiente son los
protagonistas.
La comunicacin intercelular genera la respuesta celular responsable de los cambios
inevitables de actitud a ese nivel y afecta fundamentalmente a las clulas diana, dando lugar
a fenmenos visibles como la activacin de fosfolipasa A2, amplificacin de produccin de
citoquinas, induccin de s ntesis de xido n trico, expresin de molculas de adhesin,
activacin del sistema de complementos y de la coagulacin, peroxidacin lip dica,
activacin del sistema de bradiquinina e induccin de apoptosis (proceso de muerte celular
programada, donde por intercomunicacin celular se produce destruccin bacteriana) y
necrosis (proceso de inflamacin y destruccin celular). Al romperse el equilibrio entre
apoptosis y necrosis durante la sepsis, ocurren tormentas citoquinales y se forman, en las
primeras 40 horas, radicales libres y enzimas proteol ticas. Las principales manifestaciones
del paciente sptico resultan: lesin endotelial, miocardiopat a, encefalopatia, nefropat a,
estado de hipercatabolia e hipercoagulabilidad. O sea, el paciente sptico presenta un
trastorno grave en la utilizacin de los sustratos.
4-8
CONSECUENCIAS METAB LICAS
Carbohidratos
La glucosa es el carbohidrato ms importante que participa en el metabolismo. Es la fuente
de energ a obligada para el cerebro, la mdula sea y el eritrocito, y constituye adems, el
combustible para el tejido muscular, el h gado, el corazn, los riones y el tejido intestinal.
Tiene un valor calrico de 4 kcal/g y se almacena en forma de glucgeno principalmente en
el h gado y el tejido muscular.
Mecanismos fisiolgicos aseguran una exacta correspondencia entre la captacin de
glucosa por los tejidos y su concentracin en el torrente sangu neo.
Durante el ayuno, la produccin endgena de glucosa sustituye a la captada y catabolizada
por los tejidos dependientes de glucosa. La glucogenolisis en el h gado y la
gluconeognesis en h gado y rin constituyen los dos procesos principales de produccin
de glucosa.
3
La sepsis presupone la existencia de procesos metablicos dis miles que pudieran resumirse
en un estado hipercatablico inicial, caracterizado por alta demanda de sustratos y daos en
la extraccin celular (temprano) y un estado hipocatablico (avanzado), determinado por
hipoglicemia, fallo de gluconeognesis heptica y agotamiento proteico. Se deben estas
alteraciones a dificultades de perfusin a disfunciones metablicas?
En circunstancias normales las enzimas intracelulares convierten la glucosa en dixido de
carbono, agua y fosfatos de alta energ a (adenenosintrifosfato - ATP), y ocurre la reduccin
de equivalentes como el dinucletido de adenilflavina (FADH2) y el dinucletido de
nicotinamida-adenina reducido (NADH2), que en presencia de ox geno y ante citocromos
mitocondriales se reducen formando grandes cantidades de ATP y agua.
En condiciones anaerobias se acumulan los productos intermedios de la glucosa y
disminuye la formacin de ATP a partir de cada molcula de glucosa, ya que al no existir el
ox geno, el piruvato y el NADH2 se convierten en lactato y dinucletido de nicotinamida-
adenina (NAD). Este lactato se torna disponible para el metabolismo anaerobio de la
glucosa y produce ms ATP. Podemos as ver que resulta beneficiosa la formacin de
lactato, la cual permite la gluclisis anaerobia sin los efectos de la acumulacin de piruvato.
De este modo se explica por qu los niveles de lactato se asocian en ocasiones con la
disfuncin multiorgnica (DMO).
9,10
La homeostasis de la glucosa es anormal durante la sepsis. En etapas tempranas de esta se
registra normo o hiperglicemia incluso cuando existe un marcado aumento de la insulina
circulante y de las hormonas contrarreguladoras inducidas por la sepsis, como el glucagn y
las catecolaminas.
La insulina es la principal hormona que inhibe la gluconeognesis y aunque la
concentracin de glucosa en sangre es regulada dentro de unos estrechos l mites, su tasa de
captacin y oxidacin en los tejidos, puede variar considerablemente. Es esta una hormona
potentemente anablica y estimula la s ntesis proteica en el msculo, de modo tal que la
administracin de insulina exgena estimula la retencin a nivel muscular, lo cual
demuestra que las calor as no proteicas aportadas por los carbohidratos pueden contribuir a
la hipoglicemia. Se ha demostrado que el incremento del TNFa puede causar resistencia a
la insulina a nivel del msculo esqueltico por la inhibicin del sustrato receptor de insulina
1 y 2 por la activacin de la fosfaidilinositol 3 quinasa.
3,11
El h gado es el rgano ms importante en la eliminacin de las sobrecargas de glucosa y en
la conversin de gran parte de sta en glucgeno. La masa muscular ejerce gran influencia
sobre la tasa global de utilizacin de la glucosa, la cual puede variar enormemente
dependiendo de la intensidad de la actividad f sica.
La gluconeognesis es la formacin de glucosa a partir de precursores no carbohidratados.
Este proceso se compone de una compleja secuencia de reacciones y puede originarse a
partir de varios precursores como lactato, glicerol y aminocidos. El lactato es un precursor
importante de la glucosa en el ser humano y en ocasiones constituye el precursor
gluconeognico primario. Al derivarse el lactato de la glucosa plasmtica en la
glucogenolisis, la res ntesis de glucosa a partir de este producto es una reaccin c clica.
Cuando se necesita energ a, el glucgeno presente en el h gado y el tejido muscular se
moviliza rpidamente y desempea un papel clave en la regulacin de la glicemia en
ayunas. La s ntesis de glucgeno se encuentra bajo bajo control hormonal y el control de la
glucosa, estimulada por el exceso de glucosa en sangre.
3
El metabolismo oxidativo de la glucosa y los cidos grasos, provee del ATP necesario para
la funcin fisiolgica, la cual incluye la s ntesis proteica. Debemos, por tanto, suministrar al
paciente sptico o cr ticamente enfermo, el soporte nutricional adecuado para mantener el
equilibrio entre el sustrato y su uso metablico, lo que junto a una suficiente y adecuada
perfusin garantizar la mejor accin de la teraputica aplicada y controlar los desrdenes
metablicos que se desencadenan.
9,10,12
Igualmente, se observa en esta etapa la inhibicin enzimtica de elementos que intervienen
en la gluclisis como la glucoquinasa (catalizador del primer paso de la v a glucol tica) y la
piruvatodeshidrogenasa (PVH) y piruvatoquinasa que intervienen en la conversin del
piruvato en acetilCoA. Al inhibirse la piruvatodeshidrogenasa, se suprime la formacin del
acetilCoA, nico productor glucol tico necesario para la produccin eficiente de ATP
aerobio. La inhibicin de esta enzima se produce cuando se reducen sus niveles de forma
alarmante durante la sepsis. La piruvatoquinasa disminuye por una reduccin de su
produccin a nivel de transcripcin proteica.
La fosforilacin que ocurre en el h gado y que est relacionada con la produccin de
lipopolisacridos y TNFa, incrementa la actividad de la oxidon tricosintetasa. La
disminucin de la actividad de la musculatura ideal, pudiera verse atenuada por la
intervencin del factor Kappa B, lo cual contribuir a a mejorar la estabilidad hemodinmica
y las funciones de las hormonas mencionadas, y aliviar as las alteraciones enzimticas
asociadas a la respuesta inflamatoria.
13-15
Adems de la reduccin de las enzimas
mencionadas existe una hiperglicemia y aumento de los niveles sricos de lactato y
piruvato.
En condiciones de hipoxia la lactodeshidrogenasa (LDH) convierte el piruvato en
lactatopiruvato, condicin que se reduce en proporcin durante la sepsis, cuando se
acumulan grandes cantidades de piruvato y lactato por lo que se usa una menor proporcin
de lactato para la formacin de energ a oxidativa mitocondrial a favor de la glucognesis
heptica.
10
Cuando son insuficientes los glucocorticoides y la insulina requeridos para
activar el sistema proteol tico de proteozoma, se desencadena la proteolisis muscular y la
acidosis que se observan durante la sepsis.
16
La lactacidemia en la sepsis, por lo tanto,
puede ser la expresin de hipoxia tisular, de defectos enzimticos intracelulares o de ambas
cosas y tiene utilidad limitada para la deteccin de hipoxia tisular en el paciente sptico.
Las causas del incremento de lactato y piruvato pudieran resumirse en: hipoperfusin e
hipoxia, inhibicin de enzimas glucol ticas, disminucin del aclaramiento heptico de
lactato y cuerpos cetnicos e imposibilidad del citocromo mitocondrial de utilizar ox geno
y NADH eficientemente. El sistema prote na G / adenilato-ciclasa representa un sistema
hormonal mediador que contribuye a la aparicin de hipoglicemia durante los estadios
tard os de la sepsis.
17
EL paciente cr ticamente enfermo exhibe respuestas metablicas y endocrinas bien
definidas ante un agente agresor: el hipermetabolismo, caracterizado por el aumento de los
requerimientos energticos, proteolisis acelerada y liplisis. Este fenmeno que ocurre en la
fase aguda se acompaa tambin de hiperglicemia, t picamente asociada a una reaccin
cardiovascular hiperdinmica, aumento del consumo de ox geno, de la temperatura corporal
y la disminucin de las resistencias vasculares perifricas.
18
Prote nas
Slo las prote nas musculares pueden considerarse como una reserva potencial de energ a
en caso de deprivacin calrica. Estas no entran intactas al organismo, sino que una vez
degradadas deben sintetizarse nuevamente a partir de aminocidos libres. Los aminocidos
del torrente sangu neo son captados rpidamente por los tejidos donde, junto con los
aminocidos obtenidos de la degradacin endgena de prote nas, forman el pool de
aminocidos libres . Este mantiene un tama o relativamente constante y un incremento de
flujo de salida (aumento de s ntesis, excrecin o catabolismo proteico) que debe
compensarse con el aumento de la entrada de aminocidos de fuentes dietticas o de la
degradacin de prote nas.
Los aminocidos del pool pueden seguir dos v as metablicas diferentes, una anablica y
otra catablica. En la v a anablica se sintetizan prote nas espec ficas mientras que en la
catablica los aminocidos pueden someterse a interacciones metablicas como la
transaminacin (transfieren un grupo amino), la descarboxilacin o la desaminacin. En el
organismo no existen reservas de prote nas viscerales, por los cual es uso de prote nas
como aporte energtico acarrea consecuencias negativas sobre distintas funciones; slo el
compartimiento muscular puede permitirse ese lujo. As y todo, las prote nas slo pueden
utilizarse limitadamente, por lo tanto el organismo debe reducir la gluconeognesis y la
excrecin urinaria de nitrgeno, y obtener la energ a a partir de la utilizacin de grasas y la
produccin de cuerpos cetnicos a medida que progresa el tiempo de ayuno.
El catabolismo de los aminocidos consta de una reaccin de transaminacin en la cual se
separa el grupo amino, el residuo de carbono, o bien se oxida a CO
2
o se utiliza en el h gado
como sustrato para la gluconeognesis. Estos grupos amino, como resultado del
catabolismo proteico, se transportan del msculo al h gado mediante la alanina, se produce
urea a nivel heptico y vuelve a la periferia en forma de glucosa sintetizada a partir del
residuo de carbono. En las v sceras y en otros rganos, las tasas de recambio proteico son
varias veces superiores a las del tejido muscular.
En estados de traumatismo y estrs se observan dos alteraciones importantes respecto a la
insulina, hormona que representa tambin un papel importante en la homeostasis
aminocida y proteica. Estas alteraciones son lasupresin de su secrecin mediada por
catecolaminas y la resistencia a la insulina con la consiguiente liberacin de aminocidos
de los msculos esquelticos para la gluconeognesis adems de la disminucin de la
utilizacin de glucosa por los tejidos dependientes de insulina.
Para definir y concretar las necesidades de prote nas es necesario comprender el
metabolismo de las prote nas y hacer una estimacin cuantitativa del recambio proteico
diario mediante la determinacin de las tasas de renovacin de algunas prote nas
susceptibles de medicin como las prote nas plasmticas, musculares y de la secrecin
digestiva.
3
El paciente sptico tiene un aporte calrico insuficiente por ser la sepsis un estado
altamente catablico. Los depsitos de glucgeno se agotan rpidamente y la demanda
energtica se suple entonces con la conversin de la glutamina que se encuentra
fundamentalmente en la alanina muscular, ciclo de la urea y epitelio transintestinal, al ser
este aminocido indispensable para mantener la integridad de la mucosa intestinal.
La glutamina es el aminocido ms abundante en el organismo. Constituye un aminocido
glucognico natural que puede ser sintetizado por una amplia variedad de tejidos ricos en
glucotaminosintetasa. Promueve la s ntesis proteica muscular y es considerado el mejor
combustible celular incluyendo enterocitos, reticulocitos, linfoblastos y fibroblastos. En
situaciones cl nicas como trauma y sepsis, sus concentraciones tisulares disminuyen, lo cual
trae consigo consecuencias fatales para el organismo, como son el desequilibrio de la
s ntesis proteica y el rompimiento de funcin de barrera del tracto gastrointestinal. La
administracin de este aminocido pudiera ser, por lo tanto, de gran valor teraputico en
condiciones como las ya mencionadas.
12,19,20
La alanina se deriva fundamentalmente del msculo esqueltico. Esta se convierte en
glucosa con la intervencin de enzimas gluconeognicas. Se ha demostrado que el
transporte de L-arginina en hepatocitos de ratas se encuentra tambin daado durante las
etapas tempranas de la sepsis. El incremento de arginina puede contribuir a incrementar la
produccin de xido n trico en el hepatocito durante la sepsis.
12,13
Las alteraciones en el metabolismo de la glutamina desempean una funcin fundamental
en el progreso de la sepsis a la DMO. Ello afecta la integridad de la mucosa intestinal que
se atrofia, se produce una mala absorcin de nutrientes y la prdida de funcin de barrera
que en condiciones normales tiene el intestino delgado. Esta situacin se asocia al
fenmeno de traslocacin bacteriana y el consiguiente paso de bacterias gramnegativas y
endotoxinas del intestino a la circulacin sistmica. De perpetuarse estas condiciones y
desencadenarse la cascada inflamatoria a diferentes niveles, se produce el dao
multiorgnico en pacientes con reservas disminuidas. Se aconseja, por tanto, la nutricin de
preferencia de estos pacientes con frmulas enterales ricas en glutamina para evitar este
fenmeno.
10,12,20
Al verse inhibido el metabolismo de la glutamina intracelular en la sepsis, se inhiben
tambin las enzimas gluconeognicas como la glutaminasa (convierte glutamina en
aspartato) y el fosfoenol piruvato carboxiquinasa (PEPCK), lo cual inhibe el metabolismo
de la glutamina. Este dao de la principal v a de la glucognesis y de la gluconeognesis
heptica se manifiesta en hipoglicemia y acumulacin de aminocidos circulantes. Se
plantea que el fallo de la gluconeognesis en el paciente sptico es un evento preterminal.
La sepsis es una complicacin frecuente del paciente cr ticamente enfermo y su incidencia
va en aumento.
7
Cada d a se introduce por ello nuevos marcadores cuya monitorizacin
puede contribuir a la evaluacin y prevencin de las consecuencias inmunolgicas de la
sepsis severa. Es el caso de la prote na 70, que es un protector de linfocitos encontrado en
sangre perifrica de pacientes con sepsis
14
y el lipopolisacrido junto a prote nas (LPS-B),
que es una prote na de la fase aguda que se une al lipopolisacrido (LPS) y que tiene
tambin una funcin importante en la defensa del husped. A travs de este elemento se
monitorizan cambios y reacciones ocurridos durante la fase aguda de la sepsis.
15
L pidos
La respuesta al dao incluye la disminucin del apetito y del ingreso de nutrientes y una
movilizacin aguda de la energ a almacenada (glucosa y grasas) pero la imposibilidad para
su uso adecuado. En daos muy severos y sepsis se puede desarrollar la disfuncin
multiorgnica (DMO) en dependencia de la condicin inmunolgica y fisiolgica que
muestre el paciente. La prdida de integridad del tracto gastrointestinal es de gran
importancia en este proceso.
Un estudio prospectivo realizado recientemente,
19
muestra como se encuentra la vellosidad
intestinal en 10 pacientes con s ndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), en cuyo
suero se detect la presencia de prote nas unidas a cidos grasos intestinales (intestinal fatty
acid binding protein - iFABP). Este result un indicador muy sensible y espec fico de los
daos de la mucosa intestinal ocasionados por sepsis, DMO, s ndrome de dificultad
respiratoria, trauma, etc. Dichas prote nas fueron encontradas en la mayor a de los
pacientes con SRIS, lo cual sugiere que estas afectaciones subcl nicas de la mucosa
intestinal son un componente frecuente del SRIS. Cuando se detectaron las iFABP,
particularmente en el suero, el pronstico de los pacientes fue peor, incluso en quienes no
ten an SRIS, lo cual indica que la presencia de iFABP puede predecir, de forma
independiente y significativa, el empeoramiento de los pacientes en estado cr tico.
La homeostasis lip dica depende, en condiciones normales, del equilibrio entre los
est mulos anablicos (insulina) y los catablicos (catecolaminas y glucagn). Durante la
sepsis se produce temporalmente un predominio catablico que implica la degradacin de
l pidos en cidos grasos libres, que son a su vez los precursores de los cuerpos cetnicos
hepticos y el combustible principal para las clulas consumidoras de glucgeno. En la
evolucin de la sepsis y de la inanicin nutricional que la acompaa, existe una
disminucin del consumo de glucosa y de aminocidos, por lo que resultan los l pidos la
principal fuente energtica. Se inhibe tambin la oxidacin de la glucosa por la alteracin
del metabolismo lip dico.
A este nivel metablico se produce un dao en el transporte intracelular de cidos grasos
libres de cadena larga hacia la mitocondria. Esta acumulacin da lugar a una inhibicin del
complejo piruvato deshidrogenada (PDH), lo cual produce acidosis intracelular y
acumulacin del lactato y piruvato e inhibe la entrada de NADH a la mitocondria por la
influencia del malato aspartato. Este cambio del estado intracelular puede contribuir ms a
la alteracin de la gluconeognesis heptica, adems de que la fosforilacin no acoplada
provoca la disminucin de la concentracin de fosfato intracelular de alta energ a. Ello
altera an ms la gluconeognesis heptica y disminuye as la carga energtica heptica.
Adems de los eventos ya sealados, durante la sepsis se altera la cetognesis (fuente
combustible importante de las clulas perifricas durante la inanicin), lo cual ocurre como
consecuencia de los aumentos de insulina y lactato y el predominio de lipognesis sobre
cetognesis. En un estudio nutricional reali zado en 1999, se demostr que del total de
energ a consumida por un paciente, hasta el 3 % puede ser de cidos grasos esenciales. En
un futuro la investigacin aplicada a la prctica cl nica debe encaminarse hacia la emisin
de un suplemento diettico con cidos poliinsaturados.
20
Se demostr que la administracin
de cidos grasos de cadena larga en los pacientes spticos con falla respiratoria se asocia a
cambios significativos en el consumo de ox geno en comparacin con la administracin de
cidos grasos de cadena media. La proporcin fue de 1:1 y result preferible lo ltimo.
18
Tanto la leptina como la interleucina 6 (IL-6) son secretados en exceso durante las
enfermedades cr ticas agudas como la sepsis. Producida por los adipositos, la leptina inhibe
el apetito, estimula el sistema nervioso simptico y reduce por tanto la masa adiposa. Este
est mulo repercute sobre las prote nas de la fase aguda del h gado y participa en el control
de la inflamacin.
19
Durante la sepsis disminuye la actividad de la lipasa lipoproteica. Esta enzima es la
responsable de la conversin de triglicridos en cidos grasos de cadena larga en las clulas
perifricas. Al disminuir la utilizacin de estos cidos grasos y aumentar la s ntesis de
l pidos hepticos, baja la circulacin de cidos grasos de cadena larga.
La acumulacin de cidos grasos de cadena larga induce la inhibicin de la gluclisis,
gluconeognesis, cetognesis y daa la fosforilacin oxidativa. Por tanto las alteraciones
inducidas por sepsis en el metabolismo celular se caracterizan por la interrupcin de
mltiples v as cr ticas y necesarias para el uso eficiente de los l pidos, a partir de los cuales
se producen fosfatos de alta energ a. En cuanto al metabolismo lip dico, se observan
durante la sepsis hiperlipidemia, hiperglicemia e hiperlactacidemia.
Calcio
Funcin de la homeostasis clcica alterada y su repercusin metablica en el paciente
sptico
El calcio constituye una seal intracelular importante en la regulacin de numerosas
funciones celulares. Por ejemplo, el calcio intracelular influye en la gluclisis y
fosfoliracin oxidativa, al activar enzimas citoslicas y mitocondriales clave. Los cambios
locales de este electrolito desempean una funcin de palanca en la produccin de energ a
mitocondrial (ATP).
Es regulado en circunstancias normales por tres mecanismos principales:
Los canales de calcio situados en la membrana plasmtica permiten a este in
moverse junto a su gradiente de concentracin. Normalmente los niveles de calcio
exceden los del citosol, lo cual favorece la entrada de ste a la clula. Dichos
aumentos del calcio se asocian al incremento de la actividad metablica de la clula.
Secuestro mitocondrial de calcio: ocurre a nivel del ret culo endoplsmico y en
menor grado por medio de la calmodulina.
Bomba ATPasa intercambiadora Ca-Na. El calcio puede ser bombeado activamente
en contra de un gradiente de concentracin de las membranas mitocondriales y
citoslicas por medio de bombas ATPasa intercambiadores de Ca-Na.
Cada mecanismo contribuye a la homeostasis de forma variable e influenciada por muchas
seales intracelulares (inositol, trifosfato c clico de guanosina, cido araquidnico, cafe na
y otros).
Durante la sepsis se aprecian cambios considerables en la homeostasis del calcio, que
conllevan sin dudas a alteraciones de la funcin celular. A pesar de que los mecanismos an
no son bien conocidos, se ha visto que la administracin de LPS provoca la acumulacin
precoz de calcio en el citosol. Al relacionar esto con la liberacin de calcio almacenado
como reserva celular, se inhiben las bombas ATPasa de membrana y los canales de calcio,
y da como resultado el incremento de la actividad metablica celular (aumenta de
utilizacin de ATP). Cuando estos mecanismos se inhiben, las alteraciones del intercambio
de Na-Ca se asocian a la disminucin de la s ntesis aerobia, por lo que las clulas dependen
cada vez ms de la produccin de energ a anaerobia. Se acumulan, entonces, NADH y
lactato dentro de la clula y se reduce el pH intracelular. Esto ltimo influye en las
alteraciones metablicas inducidas por sepsis como resultado de la inhibicin de la
gluconeognesis y ureognesis.
Las alteraciones de la homeostasis del calcio mediada por LPS pueden participar en una
serie de hechos que producen lesin celular irreversible. Los efectos metablicos ya
mencionados asocian el LPS con la activacin de clulas inflamatorias sistmicas
dependientes de calcio.
La sepsis provoca por esta v a -activacin de neutrfilos-, una alteracin todav a ms
marcada de la homeostasis del calcio: la liberacin de perxido de hidrgeno que se
convierte en radicales hidroxilo a nivel celular. Estos ltimos inhiben las bombas ATPasa y
causan una lesin directa sobre las membranas celulares, las alteran y aumentan su
permeabilidad para este in.
El aumento descontrolado del Ca activa las proteasas, endonucleasas y fosfolipasas. Las
proteasas activan la oxidasa xantina y ello contribuye a aumentar la produccin de radicales
libres y la permeabilidad de la membrana al calcio. Tambin se afecta la fosforilacin
oxidativa, que al alterarse produce el aumento de los cidos grasos intracelulares, la
deplecin de cardiolipina mitocondrial y el aumento del cido araquidnico. Esta situacin
media el no acoplamiento de fosforilacin oxidativa, que a su vez se asocia con ms
produccin de radicales libres y la alteracin en la produccin de antioxidantes pudiendo
producirse disfuncin y muerte celular.
La procalcitonina es un propptico de la calcitonina de origen desconocido no detectable en
el plasma de individuos sanos. Es un nuevo y potente indicador para la deteccin de
infecciones bacterianas, micticas y protozoarias, no as de las infecciones virales. Su
incremento rpido y significativo en pacientes spticos, incluso por Aspergillus, fue
demostrado recientemente en estudios realizados que establecieron su valor pronstico para
las infecciones sistmicas, superior incluso a la de otros parmetros investigados.
30
Por otra
parte, se demostr la expresin de procalcitonina en sangre perifrica a nivel de clulas
mononucleares y su modulacin por el lipopolisacrido y otras citoquinas asociadas a la
cascada inflamatoria.
10
Se demostr, adems, su valor pronstico en el curso de shock
sptico, lo cual hace que su val a no sea slo diagnstica, sino que resulta muy til durante
el curso cl nico de la enfermedad.
13,14,16
Es posible determinar adems si el SRIS es o no de
causa bacteriana.
La inhibicin del flujo de calcio y de la s ntesis de cido araquidnico (PgE2) en las clulas
mayores del sistema fagoc tico monoc tico puede explicar la habilidad ya reportada de este
lantanidio para prevenir la mortalidad por endotoxemia.
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Para garantizar la funcin vital orgnica, normalmente ofrecida por la absorcin diettica,
es necesario disponer del sustrato energtico adecuado para mantener la homeostasis.
Cuando los ingresos dietticos no son adecuados el organismo acude a fuentes alternativas
de obtencin de energ a, dadas por la gluconeognesis, liplisis y cetognesis. La sepsis se
asocia a la interrupcin de estas fuentes provisionales de energ a.
Se altera durante la sepsis la funcin de la v a glucol tica, cuya integridad es necesaria para
utilizar adecuadamente la glucosa en la obtencin de energ a. Todas estas anomal as unidas
a las interrupciones de la maquinaria productora de energ a intracelular (enzimas
glucol ticas, gluconeognesis y mitocondria) producen una reduccin del ATP intracelular,
cuestin que socava todas las funciones consumidoras de energ a celular inclusive la
formacin de sustratos energticos (gluconeognesis fallida), produccin antioxidante y
homeostasis del calcio. Asimismo se conoce que el aumento de los niveles de calcio
intracelular activa v as enzimticas potencialmente destructivas que disminuyen, todav a
ms, la funcin celular y pueden llegar a provocar la muerte a este nivel. De esta forma, la
acumulacin de calcio intracelular puede desempear un importante rol en el proceso de la
sepsis temprana a una DMO, la causa ms frecuente de mortalidad en las unidades de
cuidados intensivos.
Conclusiones
El paciente sptico presenta serias dificultades en la utilizacin de los sustratos
energticos.
El metabolismo de glucosa, l pidos y prote nas sufre serios e importantes daos
durante la sepsis, lo cual unido a las alteraciones en la funcin de la homeostasis
clcica conlleva a graves consecuencias cl nicas y metablicas.
La nutricin adecuada del paciente sptico constituye un pilar fundamental de su
evolucin cl nica.
METABOLIC DISORDERS ASSOCIATED WITH SEPSIS. PROTEINS, LIPIDS
AND CARBOHYDRATES
To guarantee the organic vital function normally offered by diet absorption it is necessary
to have an adequate energy substrate to maintain homeostasis. When diet is not appropriate,
the organism resorts to alternative sources to obtain energy given by glyconeogenesis,
lipolysis and cetogenesis. Sepsis is associated with the interruption of these provisional
sources of energy substrates. The function of the glucolytic pathway, whose integrity is
necesary to adequately use glucose in the obtention of energy is affected during sepsis. All
these anomalies together with the interruptions of the intracellular energy- producing
machine (glucolytic enzymes, glyconeogenesis and mitochondrion) bring about a reduction
of intracellular triphosphate adenosine that undermines all the cellular energy-consuming
functions, including the formation of energy substrates (failed glyconeogenesis), the
antioxidant production and the calcium homeostasis. Likewise, it is known that the increase
of the levels of intracellular calcium activates potentially destructive enzymatic pathways,
which reduce even more the cellular function and manage to cause death at this level. Thus,
the accumulation of intracellular calcium may play an important role in the progression of
early sepsis to a multiple organ failure, the most frequent cause of mortality at the intensive
care units.
Key words: Sepsis, cellular energy, aerobic metabolism, anaerobic metabolism,
mitochondrion.
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Recibido: 13 de mayo de 2005. Aprobado: 17 de junio de 2005.
Dra. Vivian Mena Miranda. Calle 15 #1209 entre 18 y 20. Municipio Plaza, Ciudad de La
Habana. Correo electrnico:: vmena@infomed.sld.cu
1
Especialista de II Grado en Pediatr a, Terapia Intensiva y Emergencia. Profesora Auxiliar de la
Facultad Calixto Garc a.
2
Especialista de I Grado en Pediatr a. Diplomado en Terapia Intensiva.
3
Especialista de I Grado en Pediatr a. Diplomado en Terapia Intensiva.
4
Especialista de I Grado en Pediatr a. Diplomado en Terapia Intensiva.
5
Especialista de I Grado en Pediatr a. Diplomado en Terapia Intensiva.
Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)