Unidad Didctica de Salud Pblica III Tercer Ao Fase II Dr! "duardo Te#ada De $a %e&a! Conce'to Actual de Salud Pblica Captulo 3 Vicente Navarro Lpez Introduccin
Qu es Salud Pblica? Una pregunta que no es fcil responder. Una respuesta vlida es que Salud Pblica es la actividad encaminada a mejorar la salud de la poblacin. !"ora bien# para entender mejor esta definicin tenemos que desglosar los trminos utili$ados en ella# a saber# %%Salud&& ' %%poblacin&&. Segn la (rgani$acin )undial de la Salud *()S+# %%salud no es slo la ausencia de enfermedad sino tambin es el estado de bienestar somtico# psicolgico ' social del individuo ' de la colectividad&&. ,s una definicin progresista# en el sentido que considera la salud no slo como un fenmeno somtico *biolgico+ ' psicolgico# sino tambin social. -a definicin reconoce# acenta ' subra'a que las intervenciones salubristas inclu'en no slo los servicios cl.nicos que se centran en su ma'or parte en lo somtico ' psicolgico# sino tambin las intervenciones sociales tales como las de produccin# distribucin de la renta# consumo# vivienda# trabajo# ambiente# etc. ,sta e/pansin salubrista aceptada por la ()S en 0123# represent un paso adelante. 4ue redactada por especialistas en salud como 5o"n 6rot"erston# ' 7arl ,vang# profesionales progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda 8uerra )undial# una guerra antifascista que "ab.a supuesto grandes sacrificios para las partes combatientes# en aras de crear un mundo mejor. !quel entendimiento de lo que es salud proclamada por la !samblea 8eneral de la ()S fue asimilada ' formo parte de un movimiento para la mejora de las condiciones de vida de la poblacin que afect a todo el mundo occidental ' estableci el ,stado del 6ienestar que mejor la calidad de vida en las poblaciones occidentales. ! pesar de constituir un adelanto# esta definicin tiene un problema epistemolgico importante. !sume que "a' un consenso universal sobre lo que significan los trminos clave de la definicin# a saber# %%salud&&# %%bienestar&& ' %%poblacin&&. ,sta universalidad# sin embargo# es apol.tica ' a"istrica. ,n otras palabras9 la definicin de la ()S evita el tema de quin define lo que es bienestar# salud ' poblacin# ' presupone que %%salud&& es un concepto apol.tico# conceptuado cient.ficamente# que se aplica a todos los grupos sociales ' a todos los per.odos "istricos por igual. ,vita# pues# el problema epistemolgico del poder. ,n realidad# salud ' enfermedad no son slo categor.as cient.ficas# sino tambin pol.ticas *es decir# de poder+. :anto el conocimiento de lo que es salud ' enfermedad# como lo que constitu'e ' se define como prctica mdica ' las que se reconocen como instituciones sanitarias estn altamente influenciados por el conte/to social ' pol.tico que les rodea. Por ejemplo# la homosexualidad se defini como enfermedad "asta mediados de los a;os setenta. ! partir de entonces los libros de te/to de medicina ' psiquiatr.a no la 1 inclu'en tal condicin como enfermedad# sino como una condicin normal# de mera eleccin se/ual. <mo es que una condicin "umana# la "omose/ualidad# pas de ser una situacin pro"ibida por la le' cu'a e/presin estaba criminali$ada *todav.a "o' en d.a "a' pa.ses donde est pro"ibida cualquier e/presin de "omose/ualidad+ a ser# ms tarde# una condicin enferma *aparec.a como una condicin patolgica en libros de psiquiatr.a+ ' por ltimo una condicin normal? ,ste cambio acto criminal condicin enferma situacin sana se debi a la redefinicin de la se/ualidad generada por el movimiento feminista que cuestion las normas de la se/ualidad dominante. -a profesin psiquitrica no lider este cambio# antes al contrario# se opuso "asta que finalmente "ubo que aceptarlo. Podemos ver cmo el conte/to social determin un cambio en la nocin de salud ' enfermedad. <aso similar es el reconocimiento de la silicosis como enfermedad ocupacional. ,n 8ran 6reta;a la silicosis aparec.a 'a como enfermedad profesional en los a;os veinte. ,n cambio# en ,stados Unidos no se reconoci como tal "asta bien entrados los cuarenta. Por qu esta diferencia de tiempo "istrico en la definicin de la silicosis como enfermedad laboral? -a respuesta est en la fuer$a del movimiento obrero en 8ran 6reta;a# muc"o ms poderoso e influ'ente que en ,stados Unidos. ,l Partido -aborista ' los :rade Unions en 8ran 6reta;a tuvieron ma'or peso sobre el mundo pol.tico ' cient.fico que los sindicatos de ,stados Unidos# que ni siquiera contaban con un partido laborista o social=demcrata que defendiera sus intereses. ,stos cambios en la definicin del concepto de salud ocurren tambin en las prcticas mdicas# que se modifica conforme a las relaciones de poder. Por ejemplo9 el aborto. >ste "a sido# ' todav.a es considerado en muc"as partes del mundo# como un acto criminal. ,n cambio# en muc"os pa.ses# como ,spa;a# el aborto es una intervencin que se permite en situaciones mdicas a fin de proteger la salud de la madre entre otras condiciones. ? en otros pa.ses# como ,stados Unidos el aborto "a pasado de ser un acto mdico a un acto de mera eleccin por parte de la mujer. ,fectivamente# a partir del a;o 01@1# en ,stados Unidos la mujer tiene el derec"o a interrumpir su embara$o# dentro de ciertos l.mites relacionados con el per.odo de gestacin. Podemos ver aqu. como una prctica considerada criminal pas a ser una prctica mdica que ms tarde se convirti en un acto social. Ae nuevo# estos cambios de prctica9 criminal mdicaB sano# responden a cambios del conte/to social# ' en gran medida a la presin del movimiento feminista que for$ aquella redefinicin de la se/ualidad de la que se "ablaba antes# ' provoc un cambio de actitud "acia el aborto en la sociedad. !qu.# de nuevo# el grupo profesional# los obstetras ' gineclogos# no ofrecieron su apo'o. !ntes al contrario# se opusieron si bien finalmente tuvieron que ceder. 2 Podemos ver# pues# cmo la definicin de lo que es salud ' enfermedad no es slo una cuestin cient.fica# sino tambin social ' pol.tica# entendiendo como tales las relaciones de poder dentro de la sociedad. Ceamos a"ora# una ve$ mati$ada la definicin de salud# cmo se "a ido definiendo %%la poblacin&&# es decir# el sujeto de accin del sistema salubrista. Para entender los cambios de definicin relativos a la poblacin nos result til conocer el concepto de iceberg. Districamente# la responsabilidad del sistema mdico *componente importante# pero reducido# del sistema salubrista+ "a sido la de atender aquella porcin de la poblacin que acude a dic"o sistema# es decir# la mortalidad y la morbilidad conocida. ,n realidad# incluso "o' en d.a la ma'or parte de los pa.ses desarrollados orientan sus servicios mdicos a resolver los problemas curativos de este sector# el sector enfermo conocido. Ae a". que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos. Pero los problemas de la poblacin son muc"o ms amplios. Enclu'en no slo la parte visible del iceberg *aquellos pacientes que acuden al sistema+ sino tambin su parte oculta *aquellos que no acuden al sistema# as. como aquellos que# an estando sanos# son vulnerables a la enfermedad ' cu'a vulnerabilidad podr.a eliminarse o reducirse con la intervencin del sistema de salud+. ,l sujeto de intervencin del sistema de salud es# pues# todo el iceberg Ftoda la poblacinG' no slo la parte visible. ! qu se debi este cambio de concepcin del sujeto de intervencin? Ae nuevo el cambio fue generado por fuer$as sociales ' pol.ticas como promovieron una redefinicin de dic"o sujeto# es decir# de la poblacin. 4ue sobre todo cuando# a ra.$ de la Segunda 8uerra )undial# los jvenes fueron llamados a filas para integrarse a las 4uer$as !rmadas. <onstitu' una sorpresa que un porcentaje mu' elevado de jvenes *3HI de ,stados Unidos ' 3JI en 8ran 6reta;a+ no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. -a poblacin joven no reclutada fue muc"o ma'or de lo que los gobiernos esperaban. ,llo llev a la consideracin de que algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la poblacin. Ae a". que inmediatamente despus de la Segunda 8uerra )undial se iniciaran campa;as de deteccin con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg. ,n Englaterra# por ejemplo# en estas campa;as de deteccin se comprob que el mdico generalista desconoc.a la ma'or.a de las enfermedades que atend.a en su prctica mdica. Por cada KH casos de anemia que advert.a# "ab.a 30L que desconoc.aB por cada L3 casos de "ipertensin locali$ados# e/ist.an 0K3 casos desconocidosB de cada KH casos de infecciones urinarias "ab.a 0JH desconocidos# etc. *)arcus# !. 01KL+. Para cada diagnstico la parte desconocida era muc"o ma'or que la conocida. ,sta ampliacin del sujeto de intervencin# a;adiendo la parte oculta visible del iceberg# ten.a grandes consecuencias para el dise;o de los nuevos sistemas sanitarios. Mequer.a que el sistema sanitario %%saliera&& a la comunidad ' se responsabili$ara de sus problemas. ,sta e/pansin fue no slo cuantitativa *es decir# afect a un nmero ma'or de personas+# sino tambin cualitativa *es decir# requiri una modificacin de la provisin de servicios+. !l salir a la comunidad# los servicios sanitarios comprobaron que la l.nea de separacin entre lo mdico ' lo social era mu' tenue. Se e/ig.a una coordinacin entre ambos servicios e intervenciones. -o mdico tiene una dimensin social ' lo social puede conducir a una situacin mdica. ,jemplo de lo primero es el caso del anciano incapacitado que requiere toda una gama de servicios sociales# como servicios de re"abilitacin ' atencin a domicilio# 3 para mejorar su calidad de vida. -a responsabilidad del sistema no era slo la de curar# sino tambin la de "acerse cargo de la poblacin en sus dimensiones mdicas ' sociales. >sta era ' es una responsabilidad ma'or dentro de las sociedades desarrolladas# donde la morbilidad ms importante# al menos curativamente# es la crnica# por lo que la estrategia sanitaria deber.a estar encaminada a "acerse cargo de sta. Se encuentran "o' los servicios sanitarios preparados para responsabili$arse del cuidado de la poblacin? >ste constitu' el gran reto de los sistemas sanitarios de los a;os cincuenta ' sesenta. Se trataba no slo de salir a la comunidad ' responsabili$arse de toda la poblacin *de todo el iceberg+# sino tambin de responsabili$arse de curar lo agudo ' "acerse cargo de lo crnico con la coordinacin de los servicios mdicos ' los servicios sociales. ,n ,spa;a# la salida a la comunidad result mu' lenta# primero por medio de los dispensarios ' los mdicos de familia ' ms adelante con la atencin primaria. Pero el reto comunitario# ' sobre todo en su articulacin de lo mdico con lo social# se encuentra todav.a "o' poco desarrollado. La contnua redeficinicin de lo que es Salud Pblica <omo "emos visto# la concepcin de salud ' enfermedad# as. como la concepcin de la poblacin Fsujeto de nuestra intervencin= "a ido cambiando ' evolucionando "istricamente respondiendo a los cambios en el conte/to socio=pol.tico. Paralelamente# las responsabilidades del sector sanitario "an ido variando ' renovndose de acuerdo con estos cambios conceptuales ' socio=pol.ticosB de responsabili$arse slo de aquellos que acud.an se pas a responsabili$arse de aquellos que no lo "ac.an# es decir# de toda la poblacin. ? tambin se cambi la responsabili$acin por el curar a "acerse cargo de la poblacin coordinando lo social con lo cl.nico. ,stos cambios ocurren en su ma'or parte entre los a;os cincuenta ' sesenta. !"ora bien# a finales de los a;os sesenta# se producen una serie de transformaciones en las sociedades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran influencia en la redefinicin del sujeto de intervencin de los sistemas sanitarios. ,n la famosa dcada de los sesenta# mu' conflictiva# surgen grandes movimientos sociales que cuestionan las relaciones de poder dominante en aquellas sociedades. ,n 4rancia# por ejemplo# el )a'o francs parali$a la sociedad. ,n Etalia se da el oto;o calienteB en ,stados Unidos surgen los movimientos antivietnam ' el movimiento de derec"os civiles# as. como las "uelgas generales de los obreros minerosB en Suecia se organi$a una "uelga general# etc. No e/iste ningn pa.s desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimientos sociales. ,n ,spa;a se dan los grandes movimientos sociales# en los que juega una gran protagonismo el movimiento obrero# que comien$a a debilitar ' resquebrajar el sistema franquista. ,n estos movimientos sociales se cuestionan las relaciones de poder# que afectan tambin al sector sanitario. Un rasgo comn de todas las movili$aciones ' "uelgas obreras es el tipo de demandas# que trascienden las clsicas e/igencias sindicales de aumento de sueldo ' piden un cambio en las condiciones de trabajo ' una mejora de su calidad. -os mineros de ,stados Unidos# por ejemplo# piden no slo una ma'or seguridad en el trabajo sino tambin un cambio en el ritmo de condiciones del mismo. -os trabajadores del automvil de Aetroit e/"iben carteles mostrando el da;o que causa a la salud cada etapa del proceso de produccin. ,n Suecia# los mineros protestan por las condiciones de trabajo# e/igen cambios en el ambiente laboral ' promueven una "uelga general. ,n 4rancia ' en Etalia los trabajadores ' empleados 4 toman las fbricas ' e/igen# entre otras cosas# que en el trabajo se pueda cantar ' escuc"ar su canto. %%<oliamo cantari mientra laboramo&& es el eslogan que aparece en la puerta de la 4E!:# ocupada por sus trabajadores. ,n todos estos movimientos obreros "a' elementos comunes# es decir# protestas en contra de las condiciones de trabajo ' del sistema de recompensa al da;o sufrido. ,n su lugar# se e/igen mejoras en las condiciones ' calidad del trabajo. ,n respuesta a estas presiones# el sujeto de intervencin se redefine ' anali$a no slo el da;o %%accidente laboral&& ' la e/posicin a riesgos laborales *t/icos# f.sicos ' psicolgicos+# sino tambin el da;o creado por las relaciones de poder dentro del trabajo ' sus indicadores# tales como falta de autonom.a ' responsabilidad del trabajador# as. como falta de infraestructura social de apo'o ' sus consecuencias en la salud de la poblacin empleada. !s. aparecen los estudios de 7araseO# 5o"nson# Dall ' otros# que muestran una relacin clara ' directa entre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares ' la ausencia de control por parte del trabajador sobre sus condiciones de trabajo# la inercia ' monoton.a en el mismo ' la ausencia de redes de apo'o *5o"nson ' 5oamseen# 01L1+. ,stos estudios contribu'en a redefinir la salud laboral# pues no slo inclu'en la seguridad en el trabajo *e/posicin a riesgos+# sino tambin valoran el trabajo ' su calidad como factor saludable o nocivo. ,s en esta poca cuando el Nacional Enstitute of Dealt" de ,stados Unidos muestra que la variable ms importante para e/plicar la longevidad es la satisfaccin en el trabajo. 5unto a esta relacin trabajo=salud surge una creciente concienciacin por la relacin entre otras dimensiones ambientales ' la salud. Se toma conciencia de que el cncer "a ido aumentando a partir de los a;os cincuenta# paralelamente al crecimiento de la produccin petroqu.mica. ,sta concienciacin promueve intervenciones estatales que regulan# controlan e incluso eliminan sustancias t/icas en el ambiente. Uno de los casos ms cr.ticos "a sido la eliminacin del plomo en la gasolina ' su disminucin en el nivel atmosfrico. ,n ocasiones estas regulaciones "an despla$ado el flujo de produccin de estas sustancias desde pa.ses ms estrictos a pa.ses# como ,spa;a# donde tal regulacin "a sido "istricamente ms dbil. Un ejemplo# entre otros# es la pro"ibicin de la e/traccin ' elaboracin de asbestos en ,stados Unidos ' !lemania en los a;os sesenta# que determin el despla$amiento de estos procesos a Pfrica del Sur ' ,spa;a# 'a en los setenta. (tro elemento de concienciacin# cap.tulo mu' importante de intervenciones# "a sido la relacin entre salud ' consumo. ,n los a;os oc"enta ' noventa e/iste un ma'or inters por la proteccin al consumidor# a travs de las campa;as de "igiene del alimento ' de otros productos del consumo. )s recientemente# se observa la preocupacin social por el consumo de tipo intelectual# como la violencia en los medios de informacin ' difusin Fprensa ' cine= que "a generado demandas de intervencin para mejorar la salud mental de la poblacin. Funciones y responsabilidades del sector de salud pblica. Demos visto a lo largo de las pginas anteriores cmo el concepto de salud pblica "a ido evolucionando ' amplindose# al ir redefinindose la salud ' el sujeto de intervencin. Ceamos a"ora cules son las funciones de los servicios de salud. Podemos observar que lo que "acemos o debiramos "acer en los servicios de salud es incidir para que la l.nea 6 *enfermedad+ est lo ms cercana posible a la l.nea ! 5 *salud+. Aependiendo del momento de la intervencin# "ablamos de una intervencin preventiva primaria# secundaria o terciaria. *8rfico Q.3+. Entervencin Preventiva Primaria *EPP+ es la que se produce antes de que la enfermedad apare$ca ' est encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente a aquellos factores que pueden generar la enfermedad. <aso bien conocido de este tipo de intervencin es el destinado a inmuni$ar a la poblacin en contra de ciertas enfermedades contagiosas. -a EPP ms importante es la consagrada a mejorar las condiciones econmicas ' sociales de la poblacin ' a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender ' representar mejor sus intereses# as. como desarrollar su potencial pol.tico. -a Entervencin Preventiva Secundaria *EPS+ est encaminada a intervenir en la fase presintomtica o silenciosa de la enfermedadB ' frenar su desarrollo en los momentos iniciales. -as campa;as de deteccin son los ejemplos ms caracter.sticos de esta intervencin. Entervencin Preventiva :erciaria *E:P+ es la que se produce cuando 'a el individuo est enfermo ' se interviene para reducir el da;o# curarlo# re"abilitarlo ' atender a sus necesidades de reintegracin al entorno del cual procede. >sta inclu'e la medicina curativa# la atencin de crnicos ' la re"abilitacin f.sica# psicolgica ' social del paciente. !qu. "a' que "acer "incapi en que la ma'or parte de los recursos se invierten ' consumen en la medicina cl.nica que# como se puede ver en el grfico Q.3# representa una parte de la EP:# ' tiene como objetivo mejorar las condiciones biolgicas# somticas ' psicolgicas del enfermo. ,sta medicina curativa consume del 1H al 12I del total del gasto mdico de la ma'or.a de los pa.ses occidentales. ,n cambio# las intervenciones de ma'or eficacia para mejora de la salud de la poblacin "an sido las de prevencin primaria *EPP+. ,n realidad# los ma'ores cambios en cuanto a mortalidad que "an ocurrido en los siglos RER ' RR se "an debido a transferencias ajenas a la medicina cl.nica. 6 ,n el siglo RER# la reduccin de la mortalidad se produjo gracias al aumento de la produccin agr.cola ' las mejoras en la nutricin. Podemos ver cmo en Englaterra# por ejemplo# la gran reduccin de mortalidad por tuberculosis fue anterior al desarrollo ' utili$acin de las "erramientas cl.nicas *antibiticos# sulfamidas ' 6<8+# de probada eficacia mdica. Do'# los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a modificaciones en la produccin ' distribucin de alimentos ' al mejor nivel de nutricin de las poblaciones. -a EPP es la intervencin ms importante para la mejora de la salud de la poblacin ' e/ige una relacin clara entre cambios sociales# pol.ticos# econmicos ' de salud. ,ste conocimiento ' la atencin a estas relaciones para mejorar la salud de la poblacin constitu'en el elemento ms importante de la salud pblica. ,sta visin aparece en la salud pblica desde sus or.genes ' es e/puesta con toda claridad por fundadores de la misma como Circ"oS# que vio claramente que para resolver los problemas de infeccin en !lemania que requer.an cambios sociales importantes. >ste# que "ab.a estado mu' influenciado por ,ngels *quien "ab.a descrito las condiciones sanitarias de la clase trabajadora britnica+# "abla en su informe de la necesidad de "acer una redistribucin de la renta# una reforma agraria ' una reparticin de la vivienda# entre otras intervenciones sociales ' econmicas# para resolver los problemas de las infecciones. <uando la estructura de poder alemn recibi aquel informe# lo tac" de documento pol.tico# a lo que Circ"oS respondi con aquellas famosas palabras %%la medicina ' la salud pblica son intervenciones socialesB ' los cambios pol.ticos# sociales ' econmicos son unas intervenciones de salud pblica en su sentido ms profundo&&. >sta es la visin que requiere la salud pblica. Ni que decir tiene que esta visin puede conllevar consigo una visin cr.tica de las estructuras de poder. Ae a". que stas apo'aran como alternativa a la salud pblica aquella nocin de la enfermedad como una alteracin del organismo=mquina "umana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad=. <omo resultado de esta opinin# las especialidades mdicas no definieron segn las pie$as de la mquina Fnefrolog.a# neurolog.a# cardiolog.a# etc.= ' el instrumento de investigacin fue el microscopio. !l centrarse en lo %%micro&&# se dej en un segundo plano lo %%macro&&# es decir# el conte/to social# pol.tico ' econmico de la 7 enfermedad. ,l predominio de la visin biologista en medicina responde a estas coordenadas de poder. Pero "a' que "acer "incapi en que la parte ms importante en la mejora de salud de una poblacin es la salud pblica# entendida en su sentido ms amplio. -a salud pblica# as. definida# no es una rama de la medicina# tal como se concibe en ,spa;a sino# antes al contrario# la medicina constitu'e una rama de la salud pblica. 6ibliograf.a <onstitucin de la (rgani$acin )undial de la Salud 5o"nson# 5.# 5oamseen# ).9 Aemocrac'# Dealt" and Tord 6u'Sood. 01L1. )arcus# !.9 %%,/"ibition of 8eneral Practice :omorroS&&# Enternational )edical :ribune of 8reat 6ritain. 01KL. (Stra)er( 8