ROL Abril 2008 37

Cuidados intensivos
Existe una gran variedad de mtodos de verifica-
cin que pueden utilizarse individualmente o en
combinacin con el fin de asegurar la correcta colo-
cacin de la sonda.
El objetivo de esta revisin es conocer el funda-
mento, fiabilidad y limitaciones de algunos de los
mtodos de verificacin propuestos en la bibliografa
con el fin de minimizar los riesgos y proporcionar
una ptima seguridad al paciente.
La colocacin de sondas para alimentacin puede
considerarse un procedimiento rutinario, pero tiene
muchas complicaciones potenciales como la perfora-
cin pulmonar con neumotrax y neumonitis, o la
pleuritis qumica e infecciosa por la infusin de la ali-
mentacin en el parnquima pulmonar o el espacio
pleural [1].
Estas situaciones suelen producirse cuando se colo-
can sondas de pequeo calibre (fig. 1) en pacientes
con bajo nivel de conciencia o pobremente reactivos,
en cuyo caso podra no haber respuesta tusgena
ni signos de rechazo al introducirlas en el rbol tra-
queobronquial. En otras ocasiones, las sondas pue-
den estar en el tracto digestivo, pero mal colocadas
en esfago.
Continuamente se estn desarrollando nuevos
mtodos que permitan sustituir a otros eficaces y defi-
nitivos pero que son caros y lentos y retrasan el
comienzo de la nutricin como la radiografa, la fluo-
roscopia y la colocacin por endoscopia.
Objetivo y metodologa
Analizar, mediante revisin bibliogrfica, distintos
mtodos para verificar la correcta colocacin de las
sondas de alimentacin.
Procedimientos
En primer lugar se debe explorar la boca y la faringe
para descartar un enrollamiento de la sonda, verifi-
car la habilidad para hablar y observar la aparicin
de tos o signos de ahogamiento que indiquen una
posible colocacin en pulmn (en pacientes cons-
cientes y con reflejo tusgeno no deprimido) [2].
Introduccin
Colocar sondas de alimentacin es una prctica
comn y miles de sondas se insertan diariamente sin
ningn incidente; sin embargo, existe siempre riesgo
de situarlas incorrectamente. Por ello, cuando se
inserta una sonda para nutricin enteral es obligato-
rio verificar la colocacin de la misma, ya que se han
descrito en la literatura complicaciones graves que
pueden comprometer la vida del paciente relaciona-
das con una mala posicin en esfago, trquea, rbol
traqueobronquial o en espacio pleural.
FRANCISCO JAVIER SNCHEZ EIROA:
D.E. Unidad de Cuidados Intensivos Politraumatizados-Polivalentes del
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua.
javier.snchez@canalejo.org
Se ha colocado correctamente una
Snchez Eiroa FJ. Se ha colocado correctamente una sonda de alimentacin? Rev ROL Enf 2008; 31(4):277-279
Resumen
Trabajo presentado como comunicacin panel en el XXXIII
Congreso Nacional de la SEEIUC celebrado en junio del 2007
en Madrid. Describe el fundamento, fiabilidad y limitaciones
de algunos de los mtodos de verificacin propuestos en la
bibliografa sobre la colocacin de sondas de alimentacin
con el fin de minimizar los riesgos y proporcionar una pti-
ma seguridad al paciente.
HAS A DIGESTIVE TRACT PROBE
BEEN CORRECTLY PLACED?
Summary
This article was presented as part of a panel discussion in the
XXXIII SEEIUC National Congress celebrated in June 2007 in
Madrid. In this article, the author describes the fundamen-
tals, trustworthiness, and limitations of some of the verifica-
tion methods proposed in the bibiography about the placing
on digestive tract probes in a manner to minimize risks and
to provide optimal security to the patient.
sonda de alimentacin?
FIGURA 1. SONDA LASTRADA DE POLIURETANO DE CALIBRE 8 FRENCH.
Rev ROL Enf 2008; 31(4):278 38
Cuidados intensivos
Colocacin del extremo
de la sonda en un vaso de agua [3]
La aparicin de burbujas en el agua indicara su
posicin en va area.
Es un mtodo no fiable ya que si el extremo de la
sonda estuviera alojado en la pared de la mucosa
esofgica o pulmonar no se observaran burbujas,
pese a estar en una situacin incorrecta.
La insuflacin de aire (fig. 2)
Consiste en inyectar mediante jeringa, a travs de
la sonda, 20-50 ml de aire al tiempo que se coloca un
fonendoscopio en el epigastrio; si est bien situada se
escuchar un sonido sibilante o gorgoteante [3].
Puede utilizarse como procedimiento auxiliar pero
nunca como mtodo principal.
No es totalmente fiable ya que la auscultacin gstri-
ca puede captar el sonido de una sonda que se ha
insertado en el rbol traqueobronquial o esfago [4-6].
Existen muchos estudios con informes de falsos posi-
tivos [3, 5-7].
Aspiracin de contenido gastrointestinal (fig. 3)
La aspiracin de contenido gastrointestinal a travs
de la sonda indicara una correcta colocacin.
Se inyecta 20-30 ml de aire y luego se procede a
aspirar lentamente. Si no existe aspirado sera nece-
sario cambiar al paciente de posicin o movilizar la
sonda [8].
Se observa el color y la consistencia del contenido.
El contenido gstrico es usualmente del color de la
alimentacin, verde hierba, verde claro, amarillo ver-
doso y puede tener fragmentos de moco, mientras
que el color del contenido del intestino delgado suele
ser de tipo bilioso y puede oscilar entre el amarillo
claro, amarillo oro y el verde amarronado y suele ser
ms espeso que el gstrico [7, 9].
En caso de situar la sonda en el rbol traqueobron-
quial, el aspirado suele coincidir con el flujo traqueal
que suele ser blanquecino; si se coloca en espacio
FIGURA 2. VERIFICACIN MEDIANTE
INSUFLACIN DE AIRE.
FIGURA 3. VERIFICACIN MEDIANTE LA ASPIRACIN DE CONTENIDO
GASTROINTESTINAL.
pleural el aspirado suele ser pajizo y fluido y quiz
manchado con algo de sangre roja brillante debido a
la perforacin de la pleura [7].
En sondas de calibre fino la aspiracin resulta difi-
cultosa porque tienden a colapsarse al aplicar suc-
cin. Tambin es difcil obtenerla en pacientes deshi-
dratados o si el extremo de la sonda se halla situado
en la parte alta del estmago o en una zona donde no
exista depsito de fluido [4, 8].
Debido a la variacin de color (fig. 4) y consistencia
del contenido gastrointestinal este mtodo no es
seguro al 100%. Adems se aade el componente
subjetivo, que viene dado por la experiencia del pro-
fesional [4].
La manometra [2, 3]
Consiste en adosar un medidor de presin (man-
metro a resorte para medir presin inspiratoria nega-
tiva) al extremo distal de la sonda.
Las sondas situadas en va digestiva mostrarn pre-
siones positivas, mientras las ubicadas en tracto pul-
monar expresarn presiones negativas.
Puede proporcionar resultados incorrectos en caso
de oclusin de la sonda al tocar pared.
Mtodo para prevenir la colocacin en va area pero
no diferencia nivel de localizacin en va digestiva.
Medicin pH
Consiste en aspirar lquido y evaluar el pH. Se fun-
damenta en que el pH del aspirado gstrico suele ser
menor o igual a 5, y el del aspirado intestinal y del
lquido pulmonar suele ser mayor o igual a 6 [7].
Se recomienda el uso de indicadores de pH con gra-
daciones de 0,5 y con un rango de 0 a 6 o de 1 a 11.
Es importante que el cambio de color en los indica-
dores se distinga claramente, sobre todo entre el de 5
y 6 [8].
Existen numerosas variables que influyen en el pH
del estmago, como la edad avanzada, el consumo de
medicaciones (antagonistas receptores H2, antici-
FIGURA 4. EXISTE UNA GRAN VARIEDAD DE
COLOR EN EL CONTENIDO GASTROINTESTINAL.
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B
ibliografa
FIGURA 5.SONDA LASTRADA DE FINO CALIBRE COLOCADA EN PARNQUIMA
PULMONAR DERECHO.
dos), enfermedades (VIH, anemia perniciosa) o la
medicacin administrada por va enteral en la ltima
hora [5, 8].
Implica el logro de una muestra suficiente (0,5 a 1 ml)
de aspirado sin residuos de alimentacin, agua o medi-
camentos que se estn administrando [5, 8].
Previamente a la toma de la muestra se recomienda
inyectar 20-30 ml de aire a travs de la sonda para
limpiarla de residuos que puedan interferir en la
determinacin [5].
Resulta ms fiable y recomendable en pacientes en
ayunas. En caso de infundir nutricin enteral, sta
deber pararse previamente 1 hora antes de la deter-
minacin de pH, porque la nutricin lo eleva por
dilucin del cido gstrico; esto supone un gran
inconveniente al interferir en el paso de la nutricin
[5, 6].
No diferencia entre la localizacin en intestino o
pulmn [4].
Medicin pH y bilirrubina
Consiste en aspirar lquido y evaluar el pH y la bili-
rrubina. Se fundamenta en que la bilirrubina en
intestino es mucho ms elevada que en pulmn o
estmago, por lo que en teora permitira diferenciar
la localizacin entre intestino y pulmn [10].
Presenta las mismas limitaciones que la medicin
de pH.
Deteccin CO
2
[11]
La deteccin de CO
2
indicara colocacin en va
area.
Los mtodos ms utilizados son la capnografa y el
dispositivo con papel colorimtrico (dispositivo que
se adapta al extremo de la sonda con un papel en su
interior que cambia de color en segundos ante la pre-
sencia de CO
2
).
En el caso del papel colorimtrico pueden existir
falsos positivos si se consumieron recientemente
bebidas carbonatadas, o en caso de procedimientos
dificultosos en los que el paciente tosa durante la
insercin, y falsos negativos en caso de oclusin de
la sonda al tocar pared o si hay humedecimiento por
contenido gstrico del dispositivo, lo que interferira
en el resultado. Pero presenta, respecto a la capno-
grafa, la ventaja de ser fcilmente transportable y
desechable.
Constituye un mtodo simple para prevenir la
insercin de la sonda en va area, pero no diferencia
lugar de colocacin en va digestiva.
La radiografa (fig. 5)
Se realiza una radiografa de trax u abdomen para
la verificacin.
Es el mtodo ms seguro y fiable. Gold Standard
[2, 4, 6-8].
Imprescindible cuando se insertan sondas de fino
calibre, o en caso de pacientes con bajo nivel de con-
ciencia. Se recomienda su uso rutinario para verificar
la colocacin de la sonda de alimentacin en el
paciente crtico [6-8].
Si con la radiografa quedar alguna duda en su
localizacin, puede introducirse a travs de ella una
pequea cantidad de contraste hidrosoluble.
Es un mtodo caro, supone exponer a radiacin al
paciente y esperar hasta la llegada del resultado, lo
que retrasa el inicio de la nutricin. Su uso no siem-
pre resulta factible fuera de las unidades de crticos,
por problemas de disponibilidad y costes [8].
Conclusiones
La radiografa constituye el nico mtodo totalmen-
te fiable para confirmar la localizacin de la sonda de
alimentacin en el paciente crtico.
El resto de mtodos analizados pueden emplearse,
teniendo en cuenta sus limitaciones, como indicado-
res iniciales de correcto emplazamiento.