Enfermedades benignas de mama:

Clasificacin, diagnstico y manejo

Introduccin
La gran mayora de las lesiones que se producen en la
mama son benignas. El cncer de mama es la neoplasia
maligna ms comn en las mujeres en los pases
occidentales, sin embargo, las lesiones benignas de la
mama son mucho ms frecuentes que los tumores
malignos. Con el uso de la mamografa, la ecografa y
la resonancia magntica de la mama y el uso extensivo
de las biopsias con aguja, el diagnstico de una
enfermedad benigna de mama se puede realizar sin
necesidad de ciruga en la mayora de los pacientes.
Debido a que la mayora de las lesiones benignas no se
asocian con un mayor riesgo de cncer de mama
posterior, procedimientos quirrgicos innecesarios deben
ser evitados. Es importante que los patlogos, radilogos
y onclogos para reconocer las lesiones benignas, tanto
para distinguirlos de los de cncer de mama in situ e
invasivos, y para evaluar el riesgo de un paciente de
desarrollar cncer de mama, de modo que la modalidad
de tratamiento ms adecuado para cada caso se puede
establecer.
El trmino "enfermedades benignas de la mama"
abarca un grupo heterogneo de lesiones que pueden
presentar una amplia gama de sntomas, o puede ser
detectada como hallazgos incidentales microscpicos. La
incidencia de las lesiones benignas de la mama comienza
a elevarse durante la segunda dcada de la vida y los
peak se encuentran en la cuarta y quinta dcada, a
diferencia de las enfermedades malignas donde la
incidencia sigue aumentando despus de la menopausia,
aunque a un ritmo menos rpido.
En esta revisin, las lesiones benignas ms comunes de
ver en la mama se resumen en:
anomalas del desarrollo
lesiones inflamatorias
los cambios fibroqusticos
lesiones estromales
neoplasias.
Las anomalas del desarrollo
Mama ectpica (heterotopa mamaria), que ha sido
descrito como el tejido mamario, tanto supernumerario y
aberrante, es la ms anomala congnita ms frecuente
de la mama. Tejido mamario supernumerario se observa
sobre todo a lo largo de la lnea de leche, las
localizaciones ms frecuentes son la pared torcica,
la vulva, y la axila. Puede variar en sus componentes
de pezn (politelia), la areola y tejido glandular
(polimastia). Sin embargo, una localizacin anatmica
fuera de la lnea de la leche no debe excluir el
diagnstico de tejido mamario ectpico, porque hay
muchos rincones inslitos de este tipo de tejidos,
incluyendo la rodilla, cara lateral del muslo, glteos,
cara, las orejas y el cuello. Tejido mamario aberrante
normalmente se encuentra cerca de la mama, con mayor
frecuencia en la axila. Por lo general tienen un pezn,
areola y un sistema de conductos independiente de la
mama normal. Cuando el pezn est ausente, la
presencia del tejido mamario accesorio es difcil de
identificar. El tejido mamario accesorio responde de la
misma manera que el tejido mamario normal a las
influencias fisiolgicas. La ausencia de un sistema de
conductos puede causar sntomas de obstruccin durante
la lactancia y pueden confundirse clnicamente con un
carcinoma. El reconocimiento de tejido mamario ectpico
es importante porque puede servir como un medio para el
desarrollo de una variedad de lesiones benignas y
malignas encontradas en la mama normal. Se ha
informado de que el tejido mamario ectpico es ms
propenso al cambio maligno y que el cncer mamario
ectpico se produce a una edad ms temprana, sin
embargo, los tumores malignos en los senos ectpicos
son muy poco frecuentes. El exceso de crecimiento de
las mamas (gigantomastia) se puede ver en el embarazo,
as como en la adolescencia.
El subdesarrollo de la mama (hipoplasia), cuando
congnita, generalmente se asocia con trastornos
genticos como el sndrome ulnar-mamario, sndrome
de Poland, El sndrome de Turner, y la hiperplasia
suprarrenal congnita. Entre estos trastornos, el
sndrome de Poland es la anomala congnita que se ha
informado que se asocia con el cncer de mama con ms
frecuencia. Hay algunos estudios recientes que sugieren
la asociacin de sndrome ulnar-mamario y el cncer de
mama, sin embargo, el cncer de mama no se ha
registrado en los pacientes con el sndrome de Turner. La
hipoplasia adquirida, por otro lado, es generalmente
iatrognica, ms comnmente posterior a un trauma o la
radioterapia. La ausencia completa de mama y pezn
(amastia) o la presencia de pezones slo con ausencia de
tejido de mama (amazia) es poco frecuente.
Las lesiones inflamatorias y reactivas
1.-Mastitis
Una variedad de cambios inflamatorios y reactivos se
puede ver en la mama. Aunque algunos de estos cambios
son el resultado de agentes infecciosos, otros no tienen
una etiologa bien conocida y puede representar una
reaccin local a una enfermedad sistmica, o una
reaccin localizada antgeno-anticuerpo, y se clasifican
como idioptica.
Cncer de mama inflamatorio, como su nombre indica,
simula una etiologa infecciosa o inflamatoria. A menudo
se desarrolla sin una masa palpable y es a menudo mal
diagnosticado inicialmente. De hecho, la mayora de los
pacientes con cncer inflamatorio de mama se
diagnostica despus de un tratamiento inicial con
antibiticos o antiinflamatorios, terapias que no
muestran mejora clnica. Los hallazgos mamogrficos y
ecogrficos son tiles para establecer el diagnstico.
Biopsia guiada por imgenes del parnquima de la mama
anormal o la biopsia de piel confirma el diagnstico. Un
resultado negativo de la biopsia de piel no debe ser usado
para excluir el diagnstico.

En el cncer de mama inflamatorio muy agresivo,
el cncer se disemin hasta la piel de la mama y
la mama aparece enrojecida e hinchada y se siente
caliente. El enrojecimiento y el calor se presentan
porque las clulas cancerosas bloquean los vasos
linfticos de la piel. La piel de la mama tambin puede
tener una apariencia con hoyuelos que se llama piel de
naranja. Puede no haber ninguna masa palpable en la
mama.
La mastitis aguda
La mastitis aguda por lo general ocurre durante los
primeros 3 meses despus del parto como resultado de la
lactancia materna. Tambin se conoce como mastitis
puerperal o de la lactancia, este trastorno es una
celulitis del tejido conectivo interlobular dentro de la
glndula mamaria, lo que puede dar lugar a la formacin
de abscesos y septicemia.

Se diagnostica basndose en los sntomas y signos
clnicos que indican la inflamacin. Los factores de riesgo
se dividen en dos categoras generales: la tcnica de
enfermera inadecuada, lo que lleva a la estasis de la
leche, las grietas o fisuras en el pezn, que puede
facilitar la entrada de microorganismos a travs de la
piel, y el estrs y la privacin del sueo, que
disminuyen el estado inmunolgico de la madre e
inhiben el flujo de la leche, causando as la
congestin.
El nico factor de riesgo independiente para el
desarrollo de un absceso, es el valor del diagnstico
precoz y tratamiento temprano de la mastitis. Sin
embargo, hay poco consenso sobre el tipo o la duracin
de la terapia con antibiticos y cundo comenzar los
antibiticos. Debido a que la mastitis de lactancia es un
proceso de celulitis subcutnea, la deteccin de
patgenos en la leche materna no siempre puede ser
posible, por lo que el vaciado del pecho frecuente en la
lactancia o el bombeo manual y comenzar tratamiento
antibitico emprico parece ser el enfoque ms
apropiado.
Cuando se produce un absceso en la mastitis asociado
al puerperio, la incisin y el drenaje, generalmente se
recomiendan, sin embargo, los pacientes candidatos
evaluados por ecografa tambin se puede tratar sin
ciruga mediante aspiracin con aguja y antibiticos,
con un excelente resultado esttico.
CAMBIOS FIBROQUISTICOS (FIBROCYSTIC CHANGES: FCC)
Constituyen el trastorno benigno ms
frecuente de la mama.
Afecta generalmente a mujeres
premenopusicas entre los 20 y 50 aos.
Observado clnicamente e
histolgicamente en hasta un 50% y 90% de los
mujeres, respectivamente.
Pueden ser multifocal o y bilateral. Los
signos presentes ms comunes son dolor en mama
y ndulos blandos en las mamas.
Patognesis no muy clara, sin embargo,
desequilibrio hormonal particularmente
predominancia de estrgeno sobre progesterona
parecen tener un rol importante.
FCCs comprenden tanto quistes (macro y
micro) como lesiones slidas, incluyendo
adenosis, hiperplasia epitelial con o sin atipia,
metaplasia apocrina, cicatriz radial y papiloma.
Sistema de clasificacin por Dupont y
Page en lesiones no proliferativas, lesiones
proliferativas sin atipia y, lesiones
proliferativas con atipia (hiperplasia atipia). En
biopsias se informa que hasta un 70%
corresponden a lesiones no proliferativas.
Lesiones no proliferativas incluyen
quistes, cambio apocrino papilar, calcificaciones
relacionadas al epitelio, hiperplasia epitelial
leve, ectasia ductal, adenosis no esclerosante y
fibrosis periductal.
Lesiones proliferativas sin atipia
incluyen hiperplasia ductal moderada o
abundante, adenosis esclerosante, cicatriz radial
y papiloma intraductal o papilomatosis.
Lesiones proliferativas con atipia
incluyen hiperplasia ductal y lobular atpica.
El riesgo de cncer de mama se relaciona
con la histologa de estas lesiones. Mujeres con
lesiones no proliferativas no tienen aumento en el
riesgo de cncer mama mientras que aquellas con
lesiones proliferativas sin atipia y aquellas con
hiperplasia ductal y lobular atpica tienen un
mayor riesgo de cncer mama.
Hartmann et al. plantea que el riesgo de
cncer mama en mujeres jvenes con
proliferacin epitelial atpica es doble del riesgo
observado en mujeres de 55 aos con
proliferacin epitelial atpica diagnosticada.
Adems la historia familiar es un factor de riesgo
independiente ya que una fuerte historia familiar
puede inducir en riesgo de cncer mama incluso
en mujeres con lesiones no proliferativas.
Sin embargo, ms del 80% de pacientes
con hiperplasia atpica no desarrollan cncer
invasivo en su vida.

Quistes
Estructuras redondas u ovoides llenas de
fluido, encontradas en 1/3 de las mujeres entre
35-50 aos.
Aunque la mayora son microquistes
subclnicos, en cerca del 20-25% de los casos se
presentan cambios qusticos palpables como
quiste simple.
No pueden ser fiablemente distinguidos
de masas solidas mediante examinacin clincia
de la mama o mamografa; en estos casos, la
ultrasonografa y citologa de aspiracin con
aguja fina se usan.
Los quistes derivan de la unidad ductal
lobular terminal, en la mayora el revestimiento
epitelial est aplanado o completamente
ausente.
Ya que los quistes de gran tamao no se
asocian a un incremento de riesgo de carcinoma
el manejo de estos es mediante chequeo rutinario
sin terapia subsecuente.
Quiste complejo (o complicado o atpico)
es un diagnostico sonografico caracterizado por
ecos internos o septos delgados, pared irregular
y/o adelgazada y, acrecentamiento posterior
ausente. Se reportan en 5-5,5% de todos los
ultrasonidos, su manejo es con chequeo de
rutina, no obstante, si la lesin tambin incluye
una masa intraquistica debiese ser catalogado
como sospechoso de neoplasia y tratado como
lesin solida, por lo tanto, se indica una core
needle biopsy o biopsia quirrgica en estas
lesiones.

Adenosis
Lesin proliferativa de la mama
caracterizada por un incremento en el numero o
tamao de componentes glandulares,
involucrando en su mayora unidades lobulares.
Varias adenosis han sido descritas, sin embargo,
aquellas que merecen especial mencin son la
adenosis esclerosante y adenosis microglandular.
Adenosis esclerosante: lesin
lobulocentrica del componente acinar,
mioepitelial y tejido conectivo desorganizados los
cuales pueden simular carcinoma infiltrante tanto
macro como microscpicamente. Se puede
manifestar como una masa palpable o un
descubrimiento de sospecha en mamografa. Se
asocia fuertemente con varias lesiones
proliferativas incluyendo hiperplasias epiteliales,
papiloma esclerosante o intraductal, lesin
esclerosante cmpleja, calcificacin y cambios
apocrinos. Puede coexistir con otros canceres
invasivos y estudios demuestran que es un factor
de riesgo para canceres de mama invasivos aparte
de su asociacin con otras lesiones proliferativas
de la mama.
Adenosis microglandular: caracterizada
por proliferacin de glndulas redondas y
pequeas distribuidas irregularmente dentro de
una fibrosis densa y/o tejido adiposo. La mayora
de las estructuras glandulares tienen un lumen
abierto en el cual se aprecia material
eosinofilico. La caracterstica histolgica mas
importante es la posible ausencia de capa
mioepitelial externa que s se aprecia en otros
tipos de adenosis, esto hace difcil diferenciar
adenosis microglandular de carcinoma tubular,
sin embargo, la presencia de lamina basal
(laminina o colgeno tipo IV) rodeando las
estructuras glandulares y la ausencia de tincin
mioepitelial en las clulas del lumen epitelial la
distinguen del carcinoma tubular. Aunque la
adenosis microglandular es considerada benigna,
algunas evidencias sugieren su potencial de
convertirse en carcinoma invasivo. Tambin
tiende a recurrir si no la excisin no es completa.

Metaplasia
La metaplasia apocrina se caracteriza por la presencia
de clulas columnares con abundante granular,
citoplasma eosinfilo y proyecciones citoplasmticas
luminales o hocicos apicales.
Estas lnea de clulas de conductos dilatados o puede
observarse en las proliferaciones papilares. Son ms
frecuentes en mujeres ms jvenes. Todas las clulas
apocrinas normales y metaplsico se pueden teir con
proteina fluida de enfermedad qustica gruesa 15. La
metaplasia apocrina atpica debe diagnosticarse slo
cuando los ncleos de las clulas apocrinas muestran
atipia citolgica significativa [64].
La metaplasia de clulas claras de la mama es una
lesin poco frecuente. Su importancia se debe a su
similitud morfolgica para eliminar el carcinoma celular.
Sin embargo, la similitud de su perfil de tincin
inmunohistoqumica con el de las glndulas sudorparas
ecrinas, sugiere que la metaplasia de clulas claras
pueden de hecho representar "metaplasia ecrino" [65].
Hiperplasia epitelial
La hiperplasia epitelial (tipo ductal o lobulillar) es uno
de los ms desafiantes FCCs para diagnosticar
correctamente. La hiperplasia epitelial es la forma ms
comn de enfermedad mamaria proliferativa. Puede ser
difcil distinguir entre las hiperplasias ductales y
lobulares. Adems, tambin puede ser difcil distinguir
entre habituales hiperplasias lobular o ductal y sus
equivalentes atpicas-hiperplasia ductal atpica y la
hiperplasia lobular atpica. La Tabla 1 enumera los
diversos tipos de hiperplasia epitelial y el riesgo asociado
de carcinoma.
Las lesiones ductales
Normalmente, los conductos mamarios estn
revestidos por dos capas de clulas cbicas bajas con
bordes luminales especializados clulas mioepiteliales y
basales contrctiles. Cualquier incremento en el nmero
de clulas dentro del espacio ductal se considera como
hiperplasia epitelial. Una clasificacin adicional se basa
en el grado y las caractersticas arquitectnicas y
citolgicas de las clulas proliferantes.
La hiperplasia ductal usual o hiperplasia simple indica
un aumento del nmero de clulas sin distorsin de la
arquitectura o la distensin del contorno ductal. La
hiperplasia ductal usual no aumenta el riesgo de cncer
de mama. En la hiperplasia leve de tipo usual, la
proliferacin de las clulas epiteliales son de tres a
cuatro clulas de capa, mientras que la hiperplasia
moderada describe la proliferacin epitelial ms de
cuatro clulas de espesor, a menudo con el
acompaamiento de puente del espacio luminal (Fig. 2A).
En la hiperplasia florida, el lumen se distiende y puede
ser borrado (Fig. 2B). Los rasgos citolgicos ms
importantes de la hiperplasia epitelial leve, moderada, o
floridas son una mezcla de tipos de clulas (clulas
epiteliales, clulas mioepiteliales, y metaplasia clulas
apocrinas) y la variacin en la apariencia de las clulas
epiteliales y sus ncleos [66, 67].
El trmino hiperplasia ductal atpica se define como
un tipo de una hiperplasia ductal que imita
morfolgicamente bajo grado de carcinoma ductal in situ
(DCIS). Caractersticamente, tiene una poblacin
uniforme de clulas. La mayora de las lesiones de
hiperplasia ductal atpica son pequeas y focal. Implican
slo una porcin de un conducto o conductos pequeos
slo unos pocos de medicin <2 mm (Fig. 2C) [66]. Con el
creciente uso de la mamografa y la deteccin de
calcificaciones ductales hiperplasias atpicas son
diagnosticados con ms frecuencia. La hiperplasia ductal
atpica es una enfermedad poco frecuente entre los
pacientes con biopsia de una masa palpable, visto en el
4% de sintomticos biopsias benignas. En contraste, el
31% de las biopsias realizadas a causa de
microcalcificaciones muestran hiperplasia ductal atpica
[68].
La importancia de esta lesin viene del hecho de que
el paciente tiene un mayor riesgo de cncer de mama
invasivo, que es alrededor de cuatro a cinco veces la de
la poblacin general, y llegar a un riesgo casi diez veces
mayor si el paciente tiene un familiar de primer grado
con cncer de mama [68, 69]. El riesgo de cncer de
mama es ms alta en la mama ipsilateral, pero la mama
contralateral tambin est en riesgo [51, 70-72]. Las
mujeres con hiperplasia ductal atpica desarrollan cncer
generalmente dentro de 10-15 aos del diagnstico. El
riesgo de cncer disminuye despus de los 15 aos [70,
73]. El riesgo de cncer de mama en mujeres con
hiperplasia ductal atpica tambin est relacionada con el
estado menopusico de la paciente. Las mujeres
premenopusicas con hiperplasia ductal atpica tienen un
riesgo sustancialmente mayor que las mujeres
posmenopusicas con ese diagnstico. Se recomienda
seguimiento de rutina para ambos senos. Opciones de
terapia, tales como la quimioprevencin, deben
determinarse sobre la base de otros factores de riesgo
para el cncer de mama.

Figura 2. hiperplasias epiteliales. Ductales (A):
hiperplasia ductal usual. La proliferacin epitelial se
compone de tipos de clulas polimrficas que
parcialmente ocluyen el lumen. (B): hiperplasia epitelial
florida. La proliferacin de las agrupaciones slidas de
clulas hiperplsicas con el aspecto tpico de distribucin
solapada y desigual de los ncleos. La proliferacin
epitelial borra y distiende los lmenes ductales. (C):
hiperplasia ductal atpica se caracteriza por la
proliferacin montona de clulas dispuestas
regularmente; en esta fotografa, formando un patrn
cribiforme. Aunque mostrando caractersticas de bajo
grado de carcinoma intraductal, cuantitativamente,
siendo un foco nico y pequeo, esta lesin se interpreta
como hiperplasia ductal atpica
Lesiones Lobulares

Dentro de las proliferaciones epiteliales del tipo
lobular existen la hiperplasia lobular atpica y el
carcinoma lobular en situ, ambas se denominan neoplasia
lobular debido a que son entidades histolgicamente muy
similares y slo difieren en la extensin y el grado de
proliferacin epitelial.
La neoplasia lobular es una lesin de la mama
relativamente rara, no se manifiesta clnicamente en la
mayora de las veces y comnmente solo es identificada
como un hallazgo incidental en las biopsias.
Esta patologa es ms frecuente en mujeres
perimenopusicas. Se caracteriza por ser una lesin
multifocal que afecta mltiples cuadrantes de la mama.
Tanto la hiperplasia lobular atpica como el carcinoma
lobular in situ aumentan el riesgo de desarrollar un
carcinoma invasivo en alrededor de 4 y 10 veces
respectivamente. Los carcinomas invasivos pueden surgir
entre 15-20 aos despus del diagnstico, por lo cual es
necesario el seguimiento se los pacientes con neoplasia
lobular.
Sin embargo el carcinoma lobular in situ es ms
considerado como un marcador de riesgo que una lesin
obligatoriamente precursora de un carcinoma de mama
invasivo. El riesgo de desarrollar carcinoma invasivo es
similar tanto para la mama ipsilateral como la
contralateral. El tratamiento del carcinoma lobular in
situ puede ser quirrgico (mastectomia bilateral total) o
quimioterapia, esta ltima es la terapia de eleccin salvo
si la paciente presenta adems otros factores de riesgos,
donde se considerara la opcin quirrgica.

Lesiones de Clulas Columnares

Las lesiones de clulas columnares de la mama
representan un espectro de lesiones que se han
encontrado con mayor frecuencia en biopsias cilndricas
de mama debido a que estas lesiones se asocian con
microcalcificaciones y detectados por screening
mamogrfico.
Se ha propuesto una clasificacin de estas lesiones que
distingue a: cambio de clula columnar y a hiperplasia
de clulas columnares, cada uno de los cuales puede
tener atipia o no.
Las lesiones clulas columnares atpicas tambin son
conocidas como atipia epitelial plana, se ha sealado que
este tipo de lesin tienen una probabilidad
extremadamente baja de recidiva local o progresin a
cncer de mama invasivo. Sin embargo, algunas de esta
lesiones puede representar un precursor de carcinoma
ductal in situ de bajo grado (CDIS) o carcinoma invasivo
(tubular especialmente).
Cuando una lesin columnar atpica se encuentra en la
biopsia cilndrica de mama se sugiere la realizacin de
escisin para excluir lesiones avanzadas. Se recomienda
un seguimiento estrecho del paciente con cambios en las
clulas columnares debido a que es difcil evaluar estas
lesiones como un factor de riesgo del desarrollo de
cncer invasivo.

Cicatriz Radial y Complejo de Lesin Esclerosante

Las cicatrices radiales son lesiones benignas
pseudoinfiltrativas de signifcado incierto. Se caracterizan
por un ncleo fibroelstico con conductos atrapados,
rodeados por conductos y lbulos de radiacin que
muestran hiperplasia epitelial variable, adenosis, ectasia
del conducto y papilomatosis. Anteriormente las
cicatrices radiales eran hallazgos incidentales en biopsias
de mama, su incidencia ha aumentado debido al mayor
screening poblacional.
Se ha sugerido el trmino cicatriz radial para las
lesiones que miden <1cm y el trmino complejo de
lesin eslcerosante para lesiones >1cm.
Las cicatrices radiales pueden servir como un medio
para el desarrollo de proliferaciones epiteliales atpicos,
incluyendo la hiperplasia atpica intraductal, hiperplasia
lobular atpica, carcinoma lobular in situ y carcinoma
ductal in situ. Segn varios autores las cicatrices radiales
se asocian a enfermedades benignas de la mama,
mientras que otros las asocian a la duplicacin del riesgo
de cncer de mama.
Las caractersticas radiogrficas de las cicatrices
radiales son inespecficas y pueden simular un carcinoma
(Fig. 3A, B). El papel de la aspiracin con aguja fina en el
diagnstico es limitado. Publicaciones recientes han
sugerido el uso de biopsia con aguja gruesa. Una lesin
espiculada sugerente de cicatriz radial o complejo de
lesin esclerosante en la mamografa se puede escindir
sobre la base de su tamao y cantidad de muestra
realizado por la biopsia de ncleo.


Papiloma intraductal y papilomatosis

Es un tumor aislado benigno del epitelio de los
conductos mamarios. Si bien afecta a cualquier punto,
tiene predileccin por los extremos (senos lactferos y
conductillos terminales). Los papilomas centrales tienden
a ser solitarios, y los perifricos mltiples. En la mayorpia
de las mujeres de presenta con secrecin serosa o
serosanguinolenta del pezn. Se caracterizan por
formaciones epiteliales que tiene el epitelio luminal y las
capas exteriores de clulas mioepiteliales, apoyados por
un estroma fibrovascular. El epitelio puede sufrir por
cambios desde metaplasia a hiperplasia, hiperplasia
atpica, intraductal y carcinoma in situ. El riesgo de estas
anomalas es actualmente debatido. El papiloma central
nico no ha sido considerado premaligno o marcador de
riesgo cuando no est asociado a atipia. Existe
correlacin entre la hiperplasia ductal y la presencia de
carcinoma invasivo o preinvasivo de la mama en las
biopsias. La recurrencia de papilomas se relaciona con la
presencia de lesiones proliferativas (incluyendo la
hiperplasia ductal atpica usual, hiperplasia ductal, y
neoplasia lobular) rodeando el tejido mamario. La atipia
epitelial no tiene significacin pronstica, por lo que si es
encontrada, el tejido circundante de la mama debe ser
examinado con un seguimiento posterior del paciente.

La papilomatosis (mltiples papilomas) se define como
un mnimo de 5 papilomas claramente separadas dentro
de un segmento localizado del tejido de la mama,
generalmente en ubicacin perifrica o subalveolar. Son
mas propensos a recurrir bilateralmente y tiene mayor
probabilidad de tener un carcinoma in situ o invasivo en
relacin al papiloma central, por lo que la biopsia y
diagnstico por imagen de la mama contralateral son
tiles para descartar malignidad. Todos los datos sugieren
que el papailoma central no aumenta el riesgo de cncer
de mama, mientras que los papilomas mltiples indican
un riesgo ligeramente elevado.

Papilomatosis juvenil es una papilomatosis ductal
severa en mujeres de menos de 30 aos. Solo se han
reportado 8 casos en varones. Est asociada a mayor
riesgo de cncer de mama. Debido a la asociacin de
antecedentes familiares de cncer de mama y mayor
riesgo de cncer de mama con el diagnstico de
papilomatosis juvenil Se recomienda seguimiento a
familiares y a paciente.

Lesiones proliferativas del estroma
Mastopata fibrosa diabtica
Forma poco frecuente de mastitis linfoctica y fibrosis
del estroma. En mujeres premenopusicas y (raramente)
en hombres con una larga tipo diabetes mellitus insulino-
dependiente, con complicaciones vasculares.
Clnicamente se caracteriza por lesiones solitarias o
mltiples mal definidas, sin dolor, e inmviles en una o
ambas mamas que aumentan la sospecha de carcinoma.
Los hallazgos mamogrficos y ecogrficos son altamente
sospechosas de cncer de mama, por lo que se debe
realizar biopsia. Los hallazgos patolgicos caractersticos
de esta entidad son fibrosis queloide-like densos;
infiltracin linfoctica perivascular periductal, lobular o
perivascular con clulas predominantemente B; atrofia
lobular, y fibroblastos epitelioides embebidos en el
estroma fibroso denso. La patognesis de la se
desconoce. La enfermedad probablemente representa
una reaccin inmune a la acumulacin anormal de matriz
extracelular alterada en la mama, que es una
manifestacin de los efectos de la hiperglucemia sobre el
tejido conjuntivo. El seguimiento anual de los pacientes
se recomienda. En lesiones recurrentes se realiza el
diagnstico con biopsia con aguja.
Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa de la mama
(PASH)
Es una proliferacin benigna de miofibroblastos del
estroma mamario no especializada. Es clnico-
patolgicamente clasificado desde masas incidentales, en
focos microscpicos, a clnica y mamograficamente
evidentes. Se sugiri como etiologa la estimulacin
hormonal (con progesterona) fue planteada como
etiologa, en la base de que es ms frecuente en mujeres
premenopusicas y de edad avanzada con terapia de
remplazo hormonal, y porque los hallazgos histolgicos
similares se observan en estroma mamaria normal
durante la fase ltea del ciclo menstrual. Sin embargo, se
ha demostrado en hombres y en mujeres sin terapia de
remplazo y un pequeo porcentaje de casos PASH son
positivos para receptores de estrgenos o de los
receptores de progesterona.
Clnicamente, los raros casos de PASH se presentan
como una masa bien circunscrita, densa y elstica que
simula un fibroadenoma o un tumor phyllodes. Tanto las
caractersticas mamogrficas y ecogrficas en PASH son
inespecficos, por lo que la biopsia de estas lesiones es
necesario excluir una malignidad.
Macroscpicamente PASH es generalmente una masa
bien delimitada con una superficie exterior lisa, de tejido
homogneo y gomoso blanco. Histolgicamente, una
compleja red de anastomosis dentro de un estroma
colgeno densamente caracteriza PASH. Se utilizan
marcadores inmunohistoqumicos para diferenciarlos de
una angiosarcoma de mama. El tratamiento es la escisin
local amplia. El pronstico es bueno, a pesar de que esta
pueda recurrir

Neoplasias
Fibroadenoma:
Es la lesin mamaria ms frecuente, ocurre en un 25%
de mujeres asintomticas, est asociado a edades
tempranas de la vida reproductiva, siendo mayor la
incidencia entre los 15 y los 35 aos. Es una lesin
benigna que presenta lbulos mamarios hiperplsicos, de
clulas del estroma y del epitelio, es estrgeno-
dependiente e involuciona con el resto de la mama en la
perimenopausia. Como factor de riesgo directo se
encuentra el uso de anticonceptivos orales antes de los
20 aos y en los de pacientes inmunodeprimidos se ha
relacionado al virus Epstein-barr como posible causante.
El Fibroadenoma presenta gran movilidad, es firme, no
doloroso, y con frecuencia palpable. Aunque la mayor
frecuencia es unilateral, en el 20% las lesiones se
producen mltiples en la misma mama o bilaterales.

Al microscopio es una lesin bien circunscrita, de
masa firme de menos de 3 cm de dimetro, con una
superficie lobulada y protuberante. Si el tumor adquiere
proporciones masivas (> 10cm), ms frecuente en las
mujeres adolescentes se denomina "fibroadenoma
gigante". Se clasifica de acuerdo a su crecimiento en
fibroadenoma pericanalicular donde el estroma proliferan
alrededor de las glndulas tubulares, fibroadenoma
intracanalicular cuando comprime los distintos conductos
y mixto. A menudo ambos tipos de crecimiento se ven en
una lesin.
El tumor Filodes es un tumor fibroepitelial de mama
benigno que es difcil de diferenciar del fibroadenoma,
se presenta con un estroma hipercelular de citologa
atpica, aumento del nmero de mitosis, los mrgenes
infiltrantes de la lesin y el comportamiento maligno,
esto permite diferenciarlo.
El 50% de los fibroadenomas contienen otros cambios
proliferativos como adenosis esclerosante, adenosis e
hiperplasia epitelial del conducto. Los fibroadenomas que
contienen estos elementos son llamados fibroadenomas
complejos.
Fibroadenomas simples no se asocian a un mayor
riesgo de cncer de mama posterior. Sin embargo,
mujeres con fibroadenomas complejos pueden tener un
poco mayor riesgo de cncer posterior. Los
fibroadenomas en mujeres mayores o en mujeres con una
historia familiar de cncer de mama tienen una mayor
incidencia de carcinoma asociado. Estudios muestran que
el riesgo de desarrollar cncer de mama en las pacientes
con fibroadenomas extirpados por medio de ciruga
aumenta en presencia de funciones complejas dentro de
los fibroadenomas, hiperplasias ductales, o una historia
familiar de cncer de mama.
El proceder terapetico varia en los fribroadenomas
de acuerdo a su clinica y exmenes radiolgicos, por
ejemplo algunos mdicos prefieren la extirpacin de
tejido para el diagnstico, pero conservador con probable
tratamiento quirrgico de sustitucin en el futuro, esto
en los casos de temprana edad de la paciente, hallazgos
de imagen benigna y las caractersticas clnicas y
hallazgos benignos en cualquiera de los dos PAAF o
biopsia con aguja gruesa tcnicas mnimamente invasivas,
como la ecografa crioablacin guiada, parece ser un
tratamiento excelente opcin para fibroadenoma en
mujeres que desean evitar
la ciruga. Tambin puede tratarse con observacin y
seguimiento de forma peridica.
Fibroadenoma juvenil es una variante de
fibroadenoma que se presenta entre 10 y 18 aos de
edad, generalmente como un dolor, masa solitaria,
unilateral mayor a 5cm. Puede alcanzar hasta 15 a 20cm
de dimensin, por lo que aunque se trata de un tumor
benigno se recomienda la eliminacin quirrgica.

Lipoma
Tumor benigno, generalmente solitario compuesto por
clulas adiposas maduras. Clnicamente bien circunscrito,
masa lisa o lobulada que es suave y por lo general no
dolorosa. La biopsia de estas lesiones revela clulas de
grasa, con o sin las clulas epiteliales normales. Por lo
general, tanto en la mamografa y exploracin de
ultrasonido dan resultados negativos, a menos que el
tumor sea grande. Si el diagnstico clnico de lipoma se
confirma por cualquiera PAAF o biopsia con aguja gruesa,
y la mamografa y la ecografa no muestran sospechosa de
malignidad en el lugar, el paciente es seguido por
palpacin despus de 6 meses. Sin embargo, si el
diagnstico no es certero o la lesin crece rpidamente,
el tumor debe ser eliminado quirrgicamente.

Adenoma
Un adenoma es la neoplasia epitelial pura de la mama.
Esta lesin se divide en tubular, de la lactancia,
apocrinas, ductal, y los llamados adenomas pleomrficos
(por ejemplo, tumor mixto benigno). Excepto para los
adenomas de la lactancia y tubulares, estas lesiones son
poco frecuentes. Tanto los adenomas de la lactancia y
tubulares se producen durante las edades reproductivas.
El adenoma de la lactancia es la masa en la mama ms
frecuente durante el embarazo y el puerperio. Se
presenta como una discreta, solitario o mltiples, masa
palpable de mama que se puede mover libremente y que
tiende a ser pequea (<3 cm). En el examen
macroscpico, la lesin est bien delimitada y lobulada.
Se caracteriza por lbulos hiperplsicos en la cual
proliferan acinos que estn revestidos por clulas cbicas
que secretan activamente. El adenoma de la lactancia
tambin se puede desarrollar en lugares ectpicos, como
la axila, la pared torcica o la vulva.
Aunque el tumor puede espontneamente
involucionar, la extirpacin quirrgica puede ser
necesario debido al efecto de masa que se produce, y en
los casos cuando la lactancia no es motivo de
preocupacin, la terapia mdica puede ser administrada
para reducir el tumor. Este tumor no tiende a recurrir
localmente, y no hay ningn potencial maligno
comprobado.
El Adenoma tubular (tambin denominado adenoma
puro) de la mama se presenta como un solitario, bien
circunscrito, masa firme. Puede asemejan la apariencia
de fibroadenoma calcificado radiogrficamente.
Histolgicamente, apretadas de estructuras tubulares o
en estructuras acinares que son muy regulares en tamao
y forma se observa en un estroma escasamente celular.
Microcalcificaciones dentro de los acinos dilatados han
sido descritos; numerosas pequeas, acentuadas e
irregulares microcalcificaciones son prominentes en la
mamografa y la ecografa. Tanto los adenomas de la
lactancia y tubulares, (los verdaderos adenomas de
mama) se pueden distinguir del fibroadenoma y el
adenoma pezn por la presencia de estroma escaso en los
primeros.

Adenoma del pezn
Adenoma del pezn, tambin conocida como
papilomatosis florida de los conductos del pezn o
adenomatosis erosiva, es un tumor benigno del epitelio
ductal, que a menudo simula clnicamente la enfermedad
de Paget como patolgicamente, puede interpretarse
errneamente como un adenocarcinoma.
Por lo general, el adenoma de pezn se presenta como
un tumor discreto y palpable de la papila del pezn.
Erosin y secrecin del pezn se ven generalmente.
Histolgicamente, el tumor se caracteriza por la
proliferacin de estructuras ductales que invaden el
estroma circundante. Una doble capa de epitelio lneal
en estructuras ductales. La presencia de quistes de
queratina y elevaciones pequeos apicales son otras
caractersticas distintivas de la enfermedad.
Generalmente, una biopsia es necesaria para el
diagnstico.
El adenoma del Pezn puede ser tratado con xito
mediante extirpacin completa del tumor con mrgenes
quirrgicos normales. Las recurrencias de lesiones
incompletamente extirpados han sido documentadas.
Pezn adenoma se considera una lesin benigna, pero
rara vez cambios malignos dentro como al lado del
adenoma del pezn han sido definidos.

Hamartoma
Hamartoma de la mama es un ndulo poco comn
pseudotumoral benigno, tambin conocida como
fibroadenolipoma, lipofibroadenoma, o adenolipoma,
compuesto de cantidades variables de tejido adiposo,
glndulas, y tejido fibroso. Clnicamente, el hamartoma
se presenta como una discreta, e indolora masa
encapsulada. Aunque la patognesis de la lesin no es
clara, se cree que resulta de una disgenesia en lugar de
un proceso tumoral verdadero. Algunos casos se han
reportado estar relacionada con un defecto gentico
llamado enfermedad de Cowden. El aspecto mamogrfico
clsico es un rea circunscrita que consiste en los tejidos
blandos y elementos lipomatosas, rodeada por una zona
radiolcida delgada.
En el examen macroscpico, los hamartomas son
tpicamente lesiones bien circunscritas con contornos
lisos.
Histolgicamente, el aspecto ms caracterstico es por
un lado mama normal y tejido graso distribuido en forma
nodular dentro de un estroma fibroso que lo rodea y se
extiende hasta entre lbulos individuales y oblitera
perdiendo el usual estroma interlobulillar especializado.
Hay algunos problemas que deben tenerse en cuenta
al evaluar hamartomas. En primer lugar, esta lesin
puede ser muy fcil subestimar si el hallazgo clnico de
un ndulo definido o asimetra mamaria y las
caractersticas de las imgenes no se interpretan
correctamente. En segundo lugar, el patlogo debe
siempre tener cuidado con una neoplasia maligna
epitelial casual que ocurre en la lesin, y la lesin tiene
un problema potencial de recurrencia. En tercer lugar, la
lesin debe ser catalogada en el diagnstico diferencial
de los tumores de mama bifsicos.
La gestin actual de hamartomas es la extirpacin
quirrgica.

Tumor de clulas granulares
El tumor de clulas granulares es una neoplasia un
poco comn, generalmente benigno que se origina en las
clulas de Schwann del sistema nervioso perifrico. Se
encuentra con mayor frecuencia en la regin de cabeza y
cuello, particularmente en la cavidad oral. El tumor se
presenta en la mama en slo 5% -6% de los casos.
Clnicamente, el tumor de clulas granulares puede
simular el carcinoma debido a su consistencia fibrosa, la
fijacin a la fascia pectoral, retraccin de la piel, y
ulceracin. Los hallazgos mamogrficos y ecogrficos
puede aumentar an ms la sospecha de una lesin
maligna.
Macroscpicamente, el tumor de clulas granulares es
generalmente de 3 cm o menos y parece casi bien
circunscrita al bisecado, en algunos tumores, sin
embargo, los mrgenes infiltrantes sugestivos de una
lesin maligna se pueden encontrar. Histolgicamente,
acumulacin de clulas poligonales con bordes celulares
bien definidos y abundante citoplasma granulado
eosinfilo son caractersticas (Fig. 5). La
inmunorreactividad de la protena S-100 de estas clulas
apoya la hiptesis de que el tumor de clulas granulares
se deriva de las clulas de Schwann.



Figura 5. Tumor de clulas granulares. Acumulacin de
clulas grandes poligonales con abundante granulado
grueso, citoplasma eosinfilo y prominente, alrededor al
ncleo oval.

Aunque el tumor de clulas granulares es en su
mayora benigno, hay unos pocos casos reportados en la
literatura como malignos. Caractersticas sugestivas de
malignidad son: tamao del tumor (> 5 cm),
pleomorfismo celular y nuclear, nucleolos prominentes,
aumento de la actividad mittica, la presencia de
necrosis, y la recurrencia local. Una escisin local amplia
es el tratamiento de eleccin para los tumores de clulas
benignas y malignas granulares. La eliminacin completa
puede requerir la inclusin de los msculos y otras
estructuras adyacentes, e histolgicamente se
recomienda que los mrgenes estn completamente libre
de tumor. La escisin incompleta puede dar lugar a
recidivas locales. La terapia adyuvante no se dar a
menos que el tumor sea maligno.













Cncer de mamas
El cncer de mama sigue siendo un problema de salud
pblica a escala mundial. Se presenta nueva informacin
sobre la enfermedad a partir de los ltimos 5 aos. La
edad temprana del primer parto, aumento de la paridad,
y el uso de tamoxifeno se relacionan con la reduccin del
tiempo de vida a largo plazo ya que son factores de riesgo
para cncer de mama. Se ha sugerido que los carcinomas
ductales in situ pasarn a denominarse neoplasia ductal
intraepitelial haciendo hincapi en su falta de naturaleza
peligrosa.
Un enfoque alternativo, la teora de las clulas
progenitoras / madre, predice que slo algunas clulas
tumorales causan la progresin del cncer y que stas
deben ser objetivo de tratamiento. La mamografa y la
ecografa son todava los mtodos ms efectivos para las
mujeres con tejido mamario denso y no denso,
respectivamente.
Adems, la RM, la cartografa linftica, la
mastectoma con conservacin del pezn, la irradiacin
parcial de la mama, el tratamiento sistmico
neoadyuvante, adyuvante y los tratamientos son
prometedores para los subgrupos de pacientes con cncer
de mama. Aunque el tamoxifeno se puede ofrecer para la
enfermedad endocrino sensible, inhibidores de la
aromatasa se utilizan cada vez ms. Por otra parte, la
evaluacin de las posibles dianas moleculares ahora es
importante en el diagnstico primario. La tirosina-quinasa
y otros frmacos con propiedades anti-angiognesis estn
actualmente en fase de investigaciones preclnicas.
El cncer de mama es un importante problema de
salud pblica en todo el mundo. Segn las estimaciones,
en 2002 haba 1 151 298 nuevos casos de cncer de mama
diagnosticado, 410 712 muertes causadas por el cncer de
mama, y ms de 4,4 millones de mujeres viviendo con
cncer de mama en todo el mundo. En los pases
desarrollados, hubo 636 128 casos incidentes en
comparacin con 514 072 en los pases en desarrollo, lo
que se traduce a 189 765 y 220 648 muertes por cncer
de mama, respectivamente. En Europa, estimaciones de
2004 indican 371 000 nuevos casos de cncer de mama
diagnosticados y 129 900 defunciones por cncer de
mama relacionados.
Las tasas de mortalidad aument de 1951 a cerca de
1990 pero cay despus en la mayora de pases
europeos, notablemente en Reino Unido (figura 1A). Sin
embargo, las tasas de mortalidad en los pases del centro
y este de Europa han estado aumentando (figura 1B).
Aunque las tasas en Hong Kong y Japn han sido inferiores
a los de Europa, tambin han ido en aumento (figura 1B).
Cifras en Amrica del Norte y del Sur han sido similares a
los de Europa occidental (figura 1C).

Las razones de la disminucin en las tasas de
mortalidad en Europa Occidental, Australia y las Amricas
incluyen la deteccin mamogrfica generalizada, el
diagnstico preciso y un mayor nmero de mujeres que
reciben el mejor tratamiento para sus condiciones,
incluyendo, en particular, el uso extensivo de
tamoxifeno. El efecto de reduccin debido al diagnstico
precoz del cncer de mama se ha resumido con los datos
de los pacientes por parte de la Vigilancia, Epidemiologa
y Resultados Finales (SEER) del programa en un anlisis
de riesgo de muerte por cncer de mama y otras causas
segn la etapa , la raza y la edad al momento del
diagnstico.

Las causas de la enfermedad
Hoy en da, la identificacin de las estrategias e
intervenciones eficaces para prevenir el cncer de mama
sigue siendo un reto. Aunque las mujeres que tienen
familiares de primer grado con antecedentes de la
enfermedad estn en mayor riesgo, un importante
anlisis ha puesto de manifiesto que es poco probable
desarrollar cncer de mama, y lo ms que se tendr son
50 aos al momento del diagnstico. En los pases donde
el cncer de mama es comn, la incidencia de cncer de
mama es 5,5% para las mujeres con un primer grado
afectado y 13,3% para los dos. Ocho de cada nueve
mujeres que desarrollan la enfermedad no tiene una
madre afectada, hermana o hija.
a) Factores relacionados con el embarazo y con
hormonas
Las asociaciones entre el riesgo de cncer de mama
con la edad del primer parto y la paridad ha sido
promovida por MacMahon. En la actualidad, se han
establecido pruebas de riesgo de cncer de mama
demostrando que: la edad temprana en el primer parto
est relacionado con la reduccin en el riesgo de por
vida; mayor paridad se asocia con una reduccin del
riesgo a largo plazo, y la proteccin duradera de la corta
edad en posteriores embarazos no es tan fuerte como la
del primer embarazo de trmino, adems se observa que
una mujer nulpara tiene aproximadamente el mismo
riesgo que una mujer con un primer parto a la edad de
30 aos, el riesgo se aumenta transitoriamente despus
de un embarazo a trmino; por otra parte el aborto
inducido y aborto espontneo no estn asociados con un
riesgo elevado; y la lactancia de larga duracin tiene una
pequea reduccin adicional del riesgo despus de la
edad de embarazo y el nmero de embarazos a trmino.
Los factores de riesgo (tabla) para cncer de mama
han sido ampliamente revisado previamente, aunque se
han producido algunos avances en la comprensin de las
causas del cncer de mama y su contribucin a las
posibles estrategias de prevencin.
La ausencia o corta duracin de la lactancia materna
que es tpico de las mujeres en los pases desarrollados
contribuye sustancialmente a la alta incidencia de cncer
de mama en estas reas. Un anlisis de colaboracin
estima que el riesgo de la enfermedad se redujo
significativamente mediante la lactancia, adems de la
reduccin para cada nacimiento. Las prcticas de
lactancia materna pueden ser modificadas y promovida
como una estrategia til para prevenir el cncer de
mama.
Dos conclusiones principales parecen vincular el riesgo
de cncer de mama con el uso de anticonceptivos orales.
En primer lugar, las mujeres que toman anticonceptivos
orales combinados , despus de 10 aos tienen un
pequeo aumento en el riesgo relativo de ser
diagnosticada con cncer de mama. En segundo lugar, no
existe riesgo pronunciado en el diagnstico en mujeres
que dejen de usar anticoncepcin oral despus de 10 o
ms aos. Los cnceres diagnosticados en mujeres que
haban usado anticonceptivos orales combinados eran
menos avanzados clnicamente que los diagnosticados en
mujeres que nunca haban usado estas sustancias.
Adems, el riesgo de un diagnstico de cncer de mama
se eleva en las mujeres que usan terapia de remplazo
hormonal y aumenta con la duracin del uso extendido.
Este efecto se reduce despus si se detiene del uso de la
terapia de reemplazo hormonal y desaparece en gran
parte (aunque no totalmente) despus de
aproximadamente 5 aos, lo que se debe considerar con
respecto a los beneficios y riesgos asociados con este
tratamiento hormonal. La hiptesis de que un embarazo
interrumpido podra incrementar el riesgo de una mujer
de padecer cncer de mama se examin en un estudio
prospectivo de cohorte basado en la poblacin de
Dinamarca. Despus de ajustar por factores de riesgo
conocidos, el aborto inducido no se asoci con un mayor
riesgo de cncer de mama (riesgo relativo: 1, 00, 95% CI
0, 94-1,06). Despus de este estudio, el Grupo de
Colaboracin sobre Factores Hormonales en Cncer de
mama reuni evidencia epidemiolgica global sobre la
posible relacin entre la enfermedad, as como anteriores
abortos espontneos y abortos inducidos. Donde tanto
como un aborto espontneo o inducido se registraron que
no aumenta el riesgo de una mujer de desarrollar cncer
de mama.
b) Los ndices antropomtricos y la actividad
fsica
Los ndices antropomtricos estn claramente
asociados con el riesgo de cncer de mama. Con los datos
agrupados de siete estudios de cohorte prospectivos (337
819 mujeres y 4385 incidentes invasivas de cncer de
mama casos en total) y despus del ajuste para los
factores de riesgo reproductivo y alimentarios y otros, el
riesgo relativo combinado de cncer de mama por cada
incremento en altura de 5 cm fue 1, 02 (95% CI 0, 96-
1,10) en mujeres premenopusicas como 1,07 (1,03-1,12)
en mujeres posmenopusicas. El ndice de masa corporal
mostr asociaciones inversas sustanciales y positivas con
la enfermedad en mujeres premenopusicas y
posmenopusicas, respectivamente. Estos hallazgos
indican que la altura es un factor de riesgo independiente
para el cncer de seno despus de la menopausia,
mientras que la relacin no es tan clara en las mujeres
premenopusicas. En las mujeres postmenopusicas que
no toman hormonas exgenas, la obesidad general es un
importante predictor de cncer de mama, sin embargo, la
grasa abdominal evaluada en relacin cintura-cadera o
circunferencia de la cintura no ha demostrado estar
relacionada con el exceso de riesgo despus del ajuste
por ndice de masa corporal. En las mujeres
premenopusicas, el ndice de peso y masa corporal no
mostraron asociaciones inversas significativas con cncer
de mama. El aumento de actividad fsica parece estar
inversamente relacionada con el riesgo de cncer de
mama, aunque algunas inconsistencias en los hallazgos
son probablemente atribuibles a las restricciones en los
mtodos utilizados para evaluar la actividad fsica. Un
anlisis de el Nurses 'Health Study II no mostr una
asociacin general entre la actividad fsica y el riesgo de
cncer de mama en mujeres premenopusicas, pero
sugiere que el efecto de la actividad fsica podra verse
modificada significativamente por el grado de adiposidad
subyacente. La actividad fsica y el control del peso son
factores de riesgo que son potencialmente modificables y
pueden ser recomendados en la actualidad, a pesar de
que los estudios adicionales podran poner de relieve los
beneficios adicionales.
c) Factores dietticos
Un anlisis combinado de ocho estudios prospectivos
investigaron si la ingesta de determinados tipos de grasa
se asocia con el riesgo de cncer de mama
independientemente de otros tipos de grasa. Los riesgos
relativos agrupados para un incremento de 5% de la
energa fueron: 1,09 (95% IC: 1,00-1,19) para la grasa
saturada, 0,93 (0, 84-1,03) para la grasa monoinsaturada,
y 1,05 (0,96-1,16) para la grasa poliinsaturada, en
comparacin con el consumo de energa equivalente de
los carbohidratos. Para un 5% de incremento de energa,
los riesgos relativos fueron de 1,18 (0,99-1,42) para la
sustitucin de grasas saturadas por grasas
monoinsaturadas, 0,98 (0,85-1,12) para la sustitucin de
la grasa saturada para la grasa poliinsaturada y 0,87
(0,73-1,02) para la sustitucin de la grasa
monoinsaturada por grasas poliinsaturadas. No se registr
ninguna asociacin para el consumo de grasas de origen
animal o vegetal. Con el recurso de los mismos datos, no
se identificaron importantes asociaciones entre la ingesta
de carne o productos lcteos y el riesgo de cncer de
mama. Sin embargo, el Nurses 'Health Study II mostrr
que el consumo de grasas animales, principalmente de la
carne roja y de alto contenido de grasa los productos
lcteos antes de la menopausia se asoci con un mayor
riesgo de cncer de mama. Los resultados de otro anlisis
combinado de los ocho estudios prospectivos sugieren que
el consumo de frutas y verduras en la edad adulta no se
asocia significativamente con la reduccin de riesgo de
cncer de mama. Los datos de cinco estudios
prospectivos se combinaron para comparar las tasas de
mortalidad de los vegetarianos de enfermedades comunes
con las de los no vegetarianos con estilos de vida
similares. En comparacin con los consumidores de carne
regulares, la mortalidad por enfermedad isqumica del
corazn fue 20% menor en los consumidores de carne
ocasionalmente, un 34% menor en las personas que
coman pescado pero no carne, un 34% ms baja en los
lacto-ovovegetarians y 26% menor en los vegetarianos. No
se observaron diferencias significativas entre los
vegetarianos y no-vegetarianos en las tasas de mortalidad
de cncer de mama, enfermedad cerebrovascular, cncer
de estmago, cncer colorrectal, cncer de pulmn,
cncer de prstata, o todas las otras causas combinadas.
Para evaluar el riesgo de cncer de mama invasivo
asociado con consumo de alcohol total y bebida
especfica y establecer si los factores dietticos y no
dietticos cambiaban esta asociacin, los datos de seis
estudios prospectivos fueron examinados. El consumo de
alcohol se correlacion con la incidencia de cncer de
mama en las mujeres, de los que beben alcohol con
frecuencia, la reduccin del consumo podra disminuir el
riesgo de cncer de mama.
El consumo de cigarrillos, frecuentemente analizados
con el consumo de alcohol en los estudios causales, no
parece estar relacionada con el riesgo de la enfermedad.

d) Exposiciones ambientales
Un aumento en la probabilidad de cncer de mama en
las mujeres expuestas a radiaciones ionizantes,
especialmente durante la pubertad, ha sido ampliamente
aceptado incluso con dosis bajas de exposicin. La
exposicin ambiental a cloros orgnicos ha sido
examinada como un posible factor de riesgo de cncer de
mama. Basados en la evidencia actual, la asociacin
entre el riesgo de la enfermedad y la exposicin a los
pesticidas clorados orgnicos y sus residuos parece ser
pequeo, si es que existe. En 1993, cinco grandes
estudios estadounidenses fueron financiados para evaluar
la relacin entre el riesgo de cncer de mama en las
mujeres y las concentraciones de 1,1-dicloro-2 ,2-bis (p-
clorofenil) etileno y bifenilos policlorados en el plasma o
suero sanguneo; 31 pruebas combinadas no han apoyado
dicha asociacin .
Posibilidades de quimioprevencin

En los ltimos aos, la intervencin hormonal con
tamoxifeno ha demostrado reducir el riesgo de los
receptores de estrgenos positivos de cncer de mama.
Aunque estos hallazgos son buenos con respecto a la
prueba de principio, el grado de los efectos secundarios
de tamoxifeno, algunos clnicamente grave sy otros que
afectan a la calidad de vida, parecen descartar la droga
para el uso general en la actualidad.
Nuestro conocimiento de la carcinognesis de mama
sigue siendo incompleta. Todava no tenemos una
comprensin completa de los mecanismos de accin de
las hormonas cuando se administra antes o despus de la
exposicin a productos qumicos carcingenos, de la
relacin entre el embarazo y el riesgo de lesiones
preneoplsicas, as como las cantidades, factores
causales, y las interacciones de los factores mamotrficos
relacionados con el embarazo, ligandos y receptores. Los
mecanismos de la carcinognesis hormonal claramente
necesitan ser aclarados. Factores hormonales endgenos
sin duda tienen un papel crtico en que afectan el riesgo
de cncer de mama, sin embargo, los tipos, cantidades
crticas, y el ritmo de las hormonas siguen siendo
desconocidos.
Patognesis

a) Progresin del tejido sano a carcinoma invasivo
Debido a la larga duracin del debate sobre el
potencial preneoplsico de las lesiones proliferativas
benignas de la mama (es decir, hiperplasia ductal florida
en la enfermedad fibroqustica), no se ha determinado un
modelo de progresin definitivo (similar a la de
adenocarcinoma de colon). Los conocimientos actuales
sobre la displasia mamaria estn lejos de ser confiables.
De hecho, cambios displsicos citolgicos o
arquitectnicos pueden estar situados en diversas
enfermedades de la mama no malignas, tales como
hiperplasia florida y columnar del conducto, adenosis, y
papilomas, pero su potencial precanceroso real no est
definido.
La hiperplasia atpica conducto, descrita por primera
vez por Page y Rogers, ha sido considerada como el
verdadero eslabn perdido entre la hiperplasia del
conducto sano y el carcinoma ductal in situ (CDIS) de
bajo grado. Caractersticas morfolgicas de la hiperplasia
atpica conducto, que son productos intermedios entre
tejidos sanos y malignos, y el riesgo sustancialmente
elevado de carcinoma posterior en las mujeres afectadas
se han reivindicado como prueba suficiente para una
naturaleza precancerosa. Sin embargo, los cambios
genticos en la hiperplasia atpica del conducto se
registraron como idnticos a los cambios en el CDIS
completamente desarrollados, que cuestionaban el
reconocimiento de la hiperplasia atpica conducto como
una entidad distinta de bajo grado del carcinoma
intraductal. La hiperplasia atpica del conducto puede ser
considerada como una lesin neoplsica muy pequea (1-
2 mm de dimetro agregado), citolgicamente
indistinguibles de CDIS de bajo grado y por lo tanto no
debe ser definido como una lesin precursora.
Nuevos enfoques, tales como perfiles de expresin
gentica se utilizan cada vez ms para determinar la
ocurrencia de verdaderas lesiones preneoplsicas en el
seno. La identificacin precisa de las lesiones precursoras
ser vital para planificar las intervenciones para mujeres
con alto riesgo de cncer de mama y para evaluar la
eficacia de los ensayos de prevencin.
El lavado ductal se ha introducido y se encuentra
actualmente en investigacin. En este procedimiento, las
clulas luminales del rbol ductal se obtienen mediante
la canulacin de los conductos lactferos y masaje suave
de la mama.
Las clulas cosechadas pueden entonces ser examinadas
no slo para los cambios morfolgicos, sino tambin para
la expresin de marcadores precoces de la
transformacin celular que finalmente sern
identificados. Actualmente, este procedimiento se est
probando para la validacin como un instrumento de
investigacin adicional para identificar pacientes con alto
riesgo de desarrollar carcinoma de mama.
En vista de la incertidumbre de la ocurrencia de
verdaderos lesiones preneoplsicas de la mama, los
cambios iniciales de la transformacin neoplsica que son
morfolgicamente identificables todava son carcinomas
in situ (ya sea ductal o lobular). Sin embargo, el CDIS
abarca diversas lesiones, que van de neoplasias de bajo
grado a alto grado, con modos muy diferentes de
presentacin, caractersticas histopatolgicas,
alteraciones genticas, el riesgo de recada y progresin a
carcinoma invasivo.
Con la tasa de deteccin cada vez mayor de estos
tumores in situ por la mamografa generalizada y el hecho
de que estas clulas tienen un riesgo de ocho a 11 veces
relativo de desarrollar carcinoma invasivo, vale la pena
definir estas lesiones como carcinomas a pesar de todas
las implicaciones clnicas y psicolgicas que acompaan.
En efecto, el CDIS no se considera peligroso para la
vida, que tiene un total de 10-aos de supervivencia
superior al 98% de los pacientes afectados. Pero a pesar
de que estas situaciones no son graves, la ciruga y la
radioterapia para esta enfermedad suelen ser ms
radicales que para el cncer invasivo.
Para enfatizar la naturaleza no peligrosa para la vida
del CDIS y reducir cualquier efecto psicolgico causado
por el uso de carcinoma como una descripcin, el trmino
neoplasia intraepitelial ductal se ha sugerido para definir
estas masas de clulas, y ha sido revisado posteriormente
para abarcar tambin las lesiones posiblemente
preneoplsicas (atipia epitelial plana y la hiperplasia
atpica conducto). El
mismo procedimiento que se ha hecho para los tumores
no invasivos lobulares (hiperplasia lobular atpica y
carcinoma lobular in situ), los cuales han sido clasificados
en un sistema de tres niveles de la neoplasia
intraepitelial lobular.
B) Cncer de mama invasivo

Las principales caractersticas de los carcinomas
de mama totalmente desarrollados son la invasin
estromal y la metstasis a linfonodos regionales o a
rganos distantes. La examinacin histopatolgica de los
linfonodos axilares sentinales por reseccin completa y
seriada a intervalos de corte muy prximos (60 secciones
seriadas a intervalos de 50 _m como en Instituto Europeo
de Oncologa) ha mejorado enormemente la tasa de
deteccin de la asociacin de linfonodos axilares. A su
vez, esta deteccin esta substancialmente asociada con
las caractersticas definitivas del cncer de mama
primario, como el tamao y tipo del tumor, la ocurrencia
de invasin vascular peritumoral, multifocalidad y el
estado del receptor de progesterona. No obstante, la sola
presencia de clulas tumorales en el estroma mamario o
linfonodos regionales puede no predecir confiablemente
la progresin clnica de la enfermedad.

Resultados de estudios randomizados han mostrado
que el nmero registrado de pacientes con progresin
axilar clnicamente evidente de cncer de mama es
mucho ms baja que la esperada, basado tanto en la tasa
de falsos negativos de la biopsia de linfonodos centinelas
como en la prevalencia conocida de metstasis a
linfonodos axilares. Esta diferencia sugiere que las clulas
metastticas podran no progresar hacia una enfermedad
clnica en todos los pacientes y que solo unas pocas
clulas son capaces de sostener la progresin del tumor,
lo que es consistente con la hiptesis que el crecimiento,
progresin y outcome clnico del cncer depende de la
activacin de clulas madre/progenitoras tumorignicas.

sta redefinicin es indicada por la nuevas
clasificaciones pTNM, en las cuales la invasin mnima (<1
mm) est clasificada como pT1mic (indicando cncer
microinvasivo) y las clulas tumorales aisladas o
agrupaciones de clulas tumorales (<0,2 mm) en los
linfonodos regionales ya no se consideran metastsicas y
se califican como pN0 (i+). Estas nuevas clasificaciones
estn pensadas para prevenir la sobre-calificacin de la
enfermedad y, en consecuencia, su sobre-tratamiento

La terapia sistmica adyuvante es actualmente
ofrecida a los pacientes de acuerdo a caractersticas
clnico-patolgocas selecciones del tumor primario, las
cuales incluyen el estado de los receptores de estrgeno
y progesterona y la expresin de receptores de factor de
crecimiento epidrmico humano 2 (HER2/neu); tal
tratamiento es adoptado independiente de la condicin
de los linfonodos axilares con un beneficio en la
supervivencia equivalente. Adicionalmente, la
cuantificacin de las clulas tumorales circulantes en la
piel de pacientes con cncer de mama podra
relacionarse con la duracin de la sobrevivencia.

Con respecto a la carcinogenesis y la progresin del
tumor, la teora de las clulas madres/progenitoras se
contrapone con la aproximacin estocstica clsica. De
acuerdo a la aproximacin tradicional, el pronstico est
dictado por el nmero actual de clulas tumorales
invasivas o metastticas, y en consecuencia el objetivo
de las intervenciones teraputicas es de mantener este
nmero al mnimo. La teora de las clulas
madres/progenitoras predice que solo algunos (y
posiblemente una minora) de clulas tumorales son
responsables efectivamente de la progresin del tumor y
del outcome clnico, y que el tratamiento debiese
enfocarse slo en tales clulas. De este modo, deben ser
identificados y cuantificados marcadores especficos de
estas clulas tumorales en las muestras clnicas para la
reevaluacin del pronstico por mtodos alternativos.
El uso de perfiles de expresin gnica para el
carcinoma de mama ya ha mostrado que la expresin
diferencial de genes especficos es un indicador
pronstico ms poderoso que los determinantes
tradicionales como el tamao tumoral y el estado de
linfonodos. Estas pruebas moleculares esperan ahora
validacin clnica por estudios prospectivos randomizados
antes de ser introducidos a la prctica clnica.

En ensayo MINDACT (Microarray in node negative
Disease may avoid ChemoTherapy), auspiciado por el
Breast International Group y coordinado por la European
Organisation for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) usar tecnologa de microarrays para clasificar
pacientes con cncer de mama en etapas tempranas en
grupos de alto y bajo riesgo de recidiva a largo plazo y
comparar esta medicin con los procedimientos estndar
actualmente utilizados que consideran los factores
clnico-patolgicos clsicos. Este ensayo tratar de probar
si el uso de las caractersticas genticas prevendra, en el
10-20% de las mujeras que recibiran tradicionalmente
quimioterapia adyuvante tradicional, los efectos adversos
y morbilidades asociado a tal tratamiento, sin tener
efectos negativos en la sobrevida total.
Diagnstico y etapificacin

La revolucin en el diagnostico imageneolgico
durante los pasados 20 aos ha cambiado enormemente
la deteccin y estrategias diagnsticas en el cncer de
mama. Ms an, el cribado organizado, programas de
educacin, y una mayor conciencia en la poblacin
femenina, ha modificado substancialmente el tipo de
pacientes que se ven hoy en da en comparacin a
aquellos vistos algunas dcadas atrs.

A) Procedimientos diagnsticos
Procedimientos comnmente utilizados en el tamizaje
del cncer de mama son la mamografa, ultrasonografa,
MRI y PET. No obstante el examen fsico contina siendo
importante ya que cierta proporcin de los cnceres
(11%) no son vistos en la mamografa.
La mamografa sigue siendo la herramienta diagnstica
ms importante en las mujeres con tejido mamario no
denso. Despus de la menopausia la mamografa es
generalmente el mejor mtodo para descubrir lesiones
pequeas y no palpables. En contraste, la ultrasonografa
es el procedimiento ms efectivo para diagnsticas
tumores pequeos en mujeres con mamas densas y para
diferenciar lesiones slidas de lesiones csticas.

A pesar de que la mamografa puede identificar
microcalcificaciones sospechosas, no es buena para
distinguir entre densidades en la mama u tiene
dificultades para identificar ciertos carcinomas lobulares
invasivos, enfermedad del pezn de Paget, carcinoma
inflamatoria y, particularmente, carcinomas pequeos y
perifricos.
La MRI utilizada es principalmente como mtodo
solucionador de problemas posterior a los procedimientos
diagnsticos convencionales. La tcnica es altamente
sensible y es usada principalmente para el tamizaje de
pacientes de alto riesgo BRCA-positivo. Es tambin til
para identificar focos primarios en lesiones no palpables y
metstasis axilares sin evidencia de foco primario, y para
la valoracin de la respuesta a la quimioterapia
neoadyuvante. En la MRI dinmica mejorada con
contraste se adquieren imgenes antes y despus de la
administracin de una substancia de contraste. Las
lesiones malignas son por lo generalmente altamente
permeables, con una rpida absorcin y eliminacin de la
sustancia, mientras las substancias benignas tienen
cinticas de absorcin y eliminacin de pendiente baja y
persistente. A pesar de que la MRI tiene una buena
precisin diagnstica, la tasa de casos falso-positivos es
an alta y los hallazgos de la MRI no pueden ser utilizados
por si solos para la indicacin de ciruga de mama.
La PET se usa actualmente para descubrir focos
metastsicos no detectados en cualquier rgano distante
y puede evaluar el estado de linfonodos axilares en el
proceso de etapificacin preoperatorio. No obstante, la
PET puede fallar en identificar lesiones de bajo grado y
tumores de un tamao menor a 5 mm.
El uso de tcnicas de imagen para detectar canceres
de mama desconocidos en mujeres (tamizaje) fue
comenzado por el Health Insurance Plan de Nueva York
en los aos 60. En muchos estudios randomizados y de
poblacin, la mamografa mostrado, como test de
tamizaje, que logra reducir las tasas de mortalidad de
cncer de mama si una gran proporcin de la poblacin
utiliza tal procedimiento. No obstante, la ultrasonografa
se ve prometedora en mujeres con mamas densas
(premenopusicas) y la MRI ha sido valiosa en el tamizado
de mujeres con alto riesgo de cncer de mama menor de
50 aos.


A) Etapificacion
El sistema TNM defina el grado de la enfermedad y es
el lenguaje usado para comparar los casos. Respecto al
carcinoma primario (T), T1 puede ser dividido en 3
subgrupos (T1a, T1b y T1c), dependiendo del tamao de
la lesin primaria, sin embargo se prefiere usar solo 1
subcategora (t1c). La clasificacin T va a determinar el
tamao en centmetros del carcinoma. El mismo sistema
puede aplicarse a los ndulos (N) que define la condicin
de un paciente. Finalmente, ellos creen que la
clasificacin TNM debe confiar ms en las caractersticas
bilgicas como receptores hormonales y aspectos
biomoleculares como expresin gentica de los tumores.

Ciruga
Para los cirujanos la histologa de la lesin es lo ms
importante que se puede obtener por la biopsia. La
biopsia excisional das antes de la ciruga no debe
realizarse porque provoca distorsiones anatmicas, que
puede hacer el tratamiento ms difcil.
El mapeo linftico de una biopsia al ndulo centinela
da conocimientos de la condicin de los nodos axilares.
Los ndulos mamarios internos pueden ser evaluados
durante la ciruga. Respecto a las metstasis a distancia
ocultas, se puede usar PET que ayuda a identificar
cualquier clula cancerosa en cualquier lugar del cuerpo.
La conservacin mamaria es actualmente el
tratamiento ms frecuente porque la mayora de los
carcinomas tienen un tamao restrictivo y un gran tumor
puede ser reducido de tamao primero con
quimioterapia. La remocin total de la glndula mamaria
es necesaria cuando el carcinoma es multicntrico,
invasivo, extenso, es carcinoma intraductal y cuando un
carcinoma primario no es reducido de tamao con
quimioterapia.
La ciruga de los ndulos axilares depende de los
resultados de la biopsia del ndulo centinela, si es
negativo, no hay necesidad de diseccionar.
Un problema con el procedimiento de la biopsia es que
el diagnstico histolgico del ndulo centinela es
inmediato. El procedimiento de congelacin de la seccin
(se toman 3 o 4 secciones del nodo) a menudo hace que
no se reconozcan micrometastasis. Como consecuencia,
los cirujanos deben examinar completamente y
definitivamente el ndulo centinela durante la ciruga.
Cuando se encuentra una micrometastasis en el ndulo
centinela, otros ndulos axilares no estn implicados en
un 85%
El carcinoma ductal in situ (DCIS) es tratado
comnmente con reseccin mamara. En este caso las
metstasis axilares son raras por lo que la reseccin y
biopsia no estn indicadas.

Radioterapia
Radioterapia en la conservacin mamaria
El tratamiento ms corriente para pacientes adultos
mayores con cncer de mama consiste en ciruga de
cncer de mama conservador, seguido de 5-6 semanas de
radioterapia postoperacin.
Algunos pacientes pueden tener bajo riesgo de
recurrencia local y la radioterapia esta disponible. Se han
hecho intentos para identificar a esta poblacin que
puede incluir a individuos con bajo grado tumoral que
son Receptor de Estrgenos Positivo o pacientes mayores
con amplia reseccin mamaria, pero ningn subgrupo es
identificado para ser tratado solo con ciruga.

Dosis y programa de fraccionamientos
Hay diferentes programas de la radioterapia con
rpido fraccionamiento que ha sido usada por aos.
Resultados de un ensayo aleatorizado muestra una
reduccin de la dosis total en un programa acortado en
pacientes con ndulos linfticos negativos en un cncer
de mama tratado con Lumpectomia (extirpacin del
tumor con parte del tejido circundante sano). Un
programa acortado (20 fracciones) con el uso simultneo
de dosis aumentada es usado en el Instituto Europeo de
Cncer en Miln despus de una cuadrenectomia. Para
pacientes jvenes de 48 aos que reciben una dosis
aumentada intraoperatoria, se usa una rpida
radioterapia externa.
Irradiacin mamaria parcial
La irradiacin parcial mamaria, de los tejidos
adyacentes y lugar de la escisin, se fundamenta en que
la mayora de las recidivas se encuentran cercanas al
tumor primario. El cncer de mama pareciera ser una
enfermedad segmentaria en etapas tempranas, con
reduccin de las recadas locales en pacientes post
menopusicas.
La irradiacin parcial puede entregarse por diferentes
tcnicas:
1. tasa de dosis baja o alta dosis de
braquiterapia
2. irrdiacin de haz externo (incluida la
radioterapia de intensidad modulada)
3. radioterapia intraoperatoria.
La irradiacin parcial proporciona resultados similares
a los obtenidos con haz externo convencional en la
mayora de los casos.
Radioterapia intraoperatoria
La terapia electrn intraoperatoria o ELIOT, se refiere
a la aplicacin de una dosis alta de irradiacin durante la
intervencin quirrgica, despus de la extirpacin del
tumor. Ventajas:
1. Bajo costo
2. Supera los problemas relacionados con la
accesibilidad a centros de radioterapia despus
de la ciruga
3. Tiene un efecto beneficioso en la calidad
de vida.
4. No irradia la piel de la mama
contralateral y la irradiacin al pulmn y corazn
se reducen en gran medida.
5. Evita la terapia sistmica
6. Se puede utilizar para dosis de refuerzo
7. Mayores beneficios en comparacin con
los enfoques convencionales. Una dosis de
refuerzo de 10-15 Gy en un perodo
intraoperatorio puede extender la ciruga por slo
10-20 minutos, y reduce el tratamiento externo
de 2 semanas, teniendo ventajas econmicas y
mejorando el bienestar del paciente.
Radioterapia para DCIS
La adicin de radioterapia en DCIS (carcinoma ductal
in situ) redujo la tasa de recidivas locales en un 50%, sin
efecto sobre la supervivencia. Otros criterios para
radioterapia despus de la ciruga conservadora fueron:
edad joven, gran tamao de lesin, tumores de alto grado
o comedonecrosis. An existe controversia sobre el mejor
tratamiento del DCIS.
Desarrollo en tcnicas de radiacin
- Actualmente, el volumen objetivo puede
adaptarse a los individuos, lo que reduce la dosis
al corazn, pulmn ispsilateral, mama
contralateral y tejido circundante.
- La simulacin virtual permite una
irradiacin precisa con conformacin individual
de campo.
- La disposicin de la intensidad haz
modulado asegura la homogeneidad de la dosis.
- La gran utilizacin de dispositivos pticos
y/o electrnicos garantiza precisin y seguridad
del sistema de suministro.

Radioterapia en carcinoma local avanzado
La ciruga conservadora seguida de radioterapia se
puede ofrecer a pacientes con enfermedad localmente
avanzada que responden a quimioterapia de induccin. Se
ha registrado una tasa de recidiva de slo 9% a 5 aos con
este tratamiento combinado.
Globalmente la radioterapia postmastectoma ha
demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia,
pero la reconstruccin mamaria posterior a la
radioterapia no podra lograr buenos resultados estticos
por fibrosis asociada, adems de que podra existir
reduccin de la vascularizacin del tejido tratado, que
aumenta el riesgo de complicaciones en la reconstruccin
mamaria, por lo que an hay controversias.
Radioterapia de metstasis
Es exitosa en:
- Metstasis seas: los cursos cortos de
irradiacin pueden aliviar la sintomatologa y
prevenir las fracturas, y la combinacin con
biofosfonatos puede aumentar la eficacia.
- Del parnquima cerebral o la meningitis
carcinomatosa pueden tambin ser tratadas con
xito.
Los nuevos enfoques tcnicos desafan el dogma de la
imposibilidad de reirradiacin de los sitios tumorales. Un
nuevo ciclo de dosis completa de radiacin podra
administrarse, con riesgo restringido, para evitar la
ciruga destructiva. Por ejemplo, un tratamiento nuevo
que conserve la mama se podra proponer (en lugar de
una mastectoma total) en pacientes con recurrencias
locales pequeas despus de la previa irradiacin parcial
de la mama.

Los tratamientos sistmicos
La terapia sistmica adyuvante se administra para
tratar de erradicar la enfermedad micrometastsica, que
potencialmente podran estar presentes en todos los
pacientes con cncer de mama invasivo. Su objetivo es
reducir las recadas y aumentar la supervivencia.
La terapia sistmica Neoadyuvante se administra a
pacientes con tumores primarios localmente avanzados o
grandes, as como a aquellos para los que la respuesta del
tumor primario podra mejorar la probabilidad de
conservacin de la mama.

El tratamiento de la enfermedad avanzada
La presencia de receptores de estrgeno y
progesterona en clulas son un buen predictor de la
respuesta endocrina. La tincin para cualquier receptor
indica una respuesta a las terapias endocrinas y un mayor
grado de sensibilidad a la quimioterapia. La distincin
entre las enfermedades que carecen de la expresin de
estos receptores y las que muestran alguna presencia de
los mismos (pruebas de inmunohistoqumica) se asocian
con perfiles de expresin de genes y con cursos clnicos.

La sobreexpresin del receptor de factor de
crecimiento epitelial HER2/neu en las membranas
celulares de tumor es un fuerte predictor de respuesta a
trastuzumab, sobre todo si se le da con uno de varios
compuestos citotxicos. La Co-sobreexpresin de
receptores de hormonas esteroidales y de HER2/neu se ha
postulado como una condicin para la resistencia
selectiva a tamoxifeno, pero menos que a los inhibidores
de aromatasa en mujeres postmenopusicas, y no al
tamoxifeno en combinacin con la supresin de la funcin
endocrina de ovario.

Tratamientos adyuvantes
Tratamientos sistmicos adyuvantes son para reducir
el riesgo de recada. La seleccin de tratamientos
adyuvantes se basa en la distincin entre el cncer de
mama sensible al sistema endocrino y el insensible. Los
pacientes con cncer de mama que no responden al
sistema endocrino, que se caracterizan por no tener
expresin de ambos receptores (estrgeno y
progesterona), se les ofrece quimioterapia durante seis
cursos. A los pacientes con enfermedad endocrino-
sensible se ofrecen terapia adyuvante sistmica basada
en tratamientos endocrinos. El alto riesgo de recada (con
ganglios linfticos metastsicos en la axila operada o
invasin vascular) puede justificar alguna quimioterapia
para preceder al tratamiento endocrino en la terapia
adyuvante.

Las mujeres premenopusicas con enfermedad
endocrina sensible se ofrecen en general tamoxifeno con
o sin supresin de la funcin ovrica. El uso de frmacos
citotxicos antes de la terapia endocrina se recomienda si
existe un alto riesgo de recada. Sin embargo, el rol de la
funcin ovrica y la supresin de la quimioterapia sigue
siendo incierto para muchos de estos pacientes, aunque
los ensayos de investigacin estn en curso. La
disponibilidad de los inhibidores de aromatasa, que
necesitan supresin de la funcin ovrica, complica an
ms la eleccin del tratamiento.
Las mujeres despus de la menopausia con la
enfermedad endocrino-sensible se ofrecen en general la
terapia hormonal con tamoxifeno, y tambin cada vez
ms con los inhibidores de la aromatasa. La razn de su
uso estndar es la eficacia en la reduccin de la
recurrencia y de mortalidad mucho ms all de 5 aos de
tratamiento (efecto de arrastre). Cuando se receta, la
quimioterapia debe administrarse antes del comienzo del
tratamiento con tamoxifeno, debido a la evidencia que
sugiere el uso secuencial y no simultneo.
Nuevos concurrentes para el tamoxifeno estn
disponibles para el tratamiento de mujeres
posmenopusicas con enfermedad endocrino sensible
despus de la ciruga, despus de 2-3 aos de tamoxifeno
para completar duracin estndar, o despus de 5 aos
para reducir an ms el riesgo de recada (especialmente
para pacientes con alto riesgo de recada, es decir, con
ganglios positivos).
Estas alternativas incluyen no esteroidales (anastrozol
y letrozol) y esteroides (exemestano) inhibidores de la
aromatasa, y son particularmente valiosas si hay
contraindicacin para el tamoxifeno (por ejemplo, en
aquellos con trombosis o embolia anterior, o
enfermedades oculares tales como disfuncin retiniana).

Nuevas terapias auxiliares (neoadyuvantes)
sistmicas
Tratamiento sistmico primario es ofrecido
habitualmente a pacientes con grandes tumores
primarios, apuntando a reducir el tamao para la ciruga
de conservacin. Con tal tratamiento, los mdicos
tambin pueden inducir la regresin de metstasis de
nodo axilar y obtener conocimientos sobre la capacidad
de respuesta de la enfermedad al tratamiento.
Las terapias endocrinas para pacientes con
enfermedad endocrinosensible mostraron un mejor
resultado para los inhibidores de la aromatasa en
comparacin con la del tamoxifeno. La quimioterapia se
debe utilizar principalmente, incluso para individuos con
enfermedad endocrino sensible, y el uso de tratamientos
endocrinos debe esperar hasta despus de la ciruga.
La enfermedad endocrino-insensible y alta tasa de
proliferacin (expresado en el 20% de las clulas
tumorales) son importantes predictores de respuesta
patolgica completa a 6 ciclos de quimioterapia primaria.
La supervivencia libre de enfermedad es sustancialmente
ms larga para los pacientes con enfermedad endocrino-
sensible que para los pacientes que no expresan
receptores de hormonas esteroidales, a pesar de que los
pacientes con enfermedad endocrino-insensible
presentan por lo menos 4 veces ms probabilidades de
obtener una remisin patolgica completa despus de la
quimioterapia primaria (figura 3).
Antraciclinas y taxanos son usualmente usados para
pacientes con enfermedad operable y localmente
avanzada. Quimoioterapia primaria basada en
antraciclina ha reportado la produccin de una gran
proporcin de respuestas en tumores de tamao pequeo
con alto ndice proliferativo (Ki67), y con la
sobreexpresin simultnea de HER-2/neu y la
topoisomerasa II, mientras que la mutacin de p53 se ha
asociado con una tasa de respuesta reducida a
quimioterapia.
Los regmenes quimioteraputicos que no contienen
antraciclina (vinorelbina, platino y fluorouracilo) tambin
mostraron ser eficaces, especialmente para pacientes con
enfermedad endocrino-insensible que se presenta como
una CT4 (es decir, el estadio clnico T 4, un tumor de
cualquier tamao, que se extiende directamente a la
pared torcica o la piel, e incluye carcinoma inflamatorio
y la ulceracin de la piel de la mama) con o sin
caractersticas inflamatorias. Adems, el perfil de
expresin gentica se ha descrito para predecir la
remisin completa patolgica en pacientes que reciben
quimioterapia neoadyuvante.



Tratamientos sistmicos para las mujeres con
metstasis evidentes
Las metstasis manifiestas suelen indicar enfermedad
crnica incurable. Los tratamientos se definen de
acuerdo con la eficacia para proporcionar paliacin y
cuentan con una duracin heterognea de supervivencia,
que podra variar desde unas pocas semanas a varios
decenios (con un promedio de unos pocos aos). El
tratamiento debe incrementar la duracin total de
tiempo con pocos o ningn sntoma relacionado con la
enfermedad y con las menores cargas con respecto a los
efectos secundarios de este. Aunque algunos ensayos con
pacientes seleccionados han demostrado, en promedio,
una ventaja de supervivencia modesta para terapias
endocrinas especficas, citotxicas o tratamientos
inmunolgicos (en comparacin con la terapia estndar),
el tratamiento para el cncer de mama metastsico
todava est prescrita para mejorar la calidad de vida a
travs del control de la progresin de la enfermedad. Se
ha prestado particular atencin al tratamiento de
complicaciones especficas de la enfermedad y el
tratamiento en rganos especficos. La eficacia
establecida de bisfosfonatos para reducir el dolor de
huesos y otros eventos esquelticos en mujeres con
cncer de mama avanzado tambin ha conducido a su uso
rutinario.

Enfoques para poblaciones especficas con cncer
de mama:
Las mujeres ms jvenes (menores de 35 aos) con
cncer de mama presentan con peor pronstico que las
mujeres mayores premenopusicas, debido a la
presentacin ms agresiva de la enfermedad. La toma de
decisiones para el tratamiento de las mujeres ms
jvenes con cncer de mama recin diagnosticado se ve
afectada por la fuerte implicacin emocional de los
proveedores de atencin y por la intencin de intensificar
el tratamiento. La terapia endocrina que no es muy fcil
de ofrecer a las pacientes muy jvenes, debe ser
investigada en enfermedad hormonal-sensible porque la
evidencia sustancial muestra que los enfoques
teraputicos corrientes que contienen drogas citotioxicas
no son los mejores. Estas investigaciones debiesen
analizar el mejor uso de enfoques endocrinos, como el rol
de la sincronizacin de la ciruga con respecto a las fases
del ciclo menstrual (de supresin de la funcin ovrica),
supresin de la funcin ovrica, uso de moduladores
selectivos del receptor de estrgenos e inhibidores de la
aromatasa.
Algunos cuestionamientos relacionados a la
quimioterapia en pacientes jvenes (sincronizacin,
duracin e intensidad de la quimioterapia) podran ser
resueltos en los tumores endocrino-no sensibles. Los
planes familiares, el embarazo, y la presencia de
mutaciones del BRCA1 y BRCA2 son de mayor
preocupacin para las mujeres jvenes.
En general, las mujeres mayores posmenopusicas
deben ser tratadas sin discriminacin alguna relacionada
con la edad. Cualquier toma de decisiones teraputicas
debe tener en cuenta la condicin especfica y la
esperanza de vida del paciente. El uso de la terapia
sistmica adyuvante debiese ser apropiado. Aunque los
pacientes con enfermedad endocrino-sensible que
utilizan tamoxifeno durante 1 ao muestran mejora en la
supervivencia, la prescripcin de la quimioterapia
adyuvante para las mujeres mayores de 70 aos (sobre
todo para aquellos que son endocrino- no sensible) se
basa en informacin escasa o ninguna en absoluto. Dicho
tratamiento tiene muchos problemas porque los
regmenes de quimioterapia estndar se pueden ofrecer
sin consideracin respeto a la edad. Ensayos especficos
deben abordar el tratamiento de las mujeres que son
demasiado frgiles para la prescripcin de la terapia
estndar, sin embargo, tienen una esperanza de vida
larga como para temer una recada.

Targets moleculares y nuevas drogas.
El desarrollo de marcadores biomoleculares
especficos y el de medicamentos teraputicos comenz
hace ms de 3 dcadas luego del descubrimiento de los
receptores para esteroides hormonales. Actualmente el
conocimiento de los receptores de la familia tirosin
kinasa ha tomado lugar como un mejor tratamiento que
el hormonal.

HER-2.
Transtuzumab es bien tolerada, sin embargo tiene
efectos cardiotxicos que se aumentan con el uso de
antraciclinas. Actualmente no existen pruebas que
indiquen qu pacientes podran beneficiarse de esta
droga, sin embargo es sta la nica droga registrada para
el tratamiento de cncer de mama avanzado. Pertuzumab
es un nuevo anticuerpo monoclonal humanizado que se
une a este receptor y ha mostrado actividad en pacientes
HER2 negativo y HER2 trastuzumab refractarios.

Tirosin kinasa, ciclinas y preoteosomas.
La mayora de los inhibidores de la tirosina quinasa
estn en investigaciones preclnicas. Gefitinib es un
inhibidor de la tirosina quinasa humana HER1 y ha
demostrado actividad anti tumoral en estudios preclnicos
y un ensayo fase II. Lapatinib es otro inhibidor de HER1 y
HER2 que ha mostrado ser efectivo en la fase I del
tratamiento de cncer de mama avanzado. CI-1033 es un
4-anilinoquinazolina que ha demostrado eficacia frente a
lneas celulares de cncer de mama. Bortezomib
(anteriormente PS-341), un anlogo de dipptido de cido
bornico, es un potente inhibidor, proteasoma altamente
selectivo, reversible y que evita que los mecanismos de
regulacin de procesos celulares.

Insulin-like growth factor (IGF).
IGF es una diana teraputica interesante en el cncer
de mama debido a sus ligandos y receptores a menudo se
sobreexpresa y estn implicados en la proliferacin,
transformacin, y la metstasis. Estas protenas de unin
son prometedoras dianas para la manipulacin de la
respuesta endocrina y la resistencia a trastuzumab.

Angiognesis.
Se espera mucho de la orientacin de la angiognesis
para el tratamiento del cncer, debido a que el proceso
da lugar al desarrollo de nuevos vasos sanguneos
necesarios para el crecimiento del tumor primario,
invasin, y metastasis. Bevacizumab es un anticuerpo
recombinante que tiene mostrado cierta eficacia cuando
se utiliza solo en la fase II de los ensayos clnicos. Un
especial inters y futuro prometedor se refiere a la
eficacia anti-angiognica de baja dosis, de citotxicos
metronmicos como vinorelbina y ciclofosfamida.

Receptores como targets de radionucleidos.
La eficacia de la terapia dirigida depende de la
calidad y cantidad biolgica del compuesto especfico.
Este tratamiento para alcanzar el objetivo de manera
eficaz y precisa debe ejercer un efecto teraputico
selectivo. El desarrollo in vivo de biomarcadores para
evaluar las respuestas y la capacidad de utilizar
marcadores biolgicos tales como dianas para el
tratamiento de radionucleidos especficos representan
grandes retos de la medicina del cncer.
Conclusiones.
El tratamiento de pacientes con cncer de mama es
absolutamente multidisciplinario con el fin de obtener un
tratamiento efectivo y disminuir los efectos txicos en el
organismo al mnimo. Par lograr esto se necesita una
mejor comprensin de la meta (o todas las clulas
tumorales o slo algunos de ellos) y su entorno (estroma,
vasos y otros rganos).