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Considerazioni sul
visual training optometrico
Il training visivo il pi potente utensile disponibile
per la restaurazione della plasticit visiva di una persona
e per linversione dei deterioramenti visivi. di Salvatore Dattola
F.COVD
Fellow del college of
optometrists in Vision
Development,
St. Luis, MO, USA
Il visual training
Il Visual Training Optometrico uno stru-
mento molto utile per risolvere tutta una
serie di disfunzioni visive non migliorabili
attraverso il solo impiego di compensazione
ottica, sia essa ottenuta con occhiali o lenti
a contatto.
Pi la domanda posta dal training corrispon-
de allattivit visiva quotidiana dellindividuo,
maggiore sar il transfer di ci che stato
appreso.
Lesercitazione di unabilit nella sua totalit
pi efcace che lesercitazione delle sue
componenti isolate.
Attraverso il vision training non devono es-
sere migliorati nello specico i dati analitici,
ma il generale behavior visivo.
Le procedure devono seguire un itinerario
che preveda almeno:
- Procedure di coordinazione motoria grosso-
lana, equilibrio e postura.
- Procedure di localizzazione
- Procedure di discriminazione spaziale per
dimensione e distanza.
- Procedure di ne destrezza motoria soprat-
tutto nei bambini.
- Procedure di visualizzazione per convertire
stimoli kinestetici, tattili, uditivi e visivi in
comportamenti motori e simbolici.
- Procedure di lettura che permettano di tra-
sformare gli stimoli simbolici in azione.
Il training visivo ha le stesse funzioni della
lente positiva: esso diviene un utensile, il pi
potente utensile disponibile, per il ripristino
della plasticit visiva di una persona e per
linversione dei deterioramenti visivi.
Lo scopo del training visivo migliorare la
qualit, la portata e il benessere del control-
lo visivo sul movimento, sulla ssazione, sul-
la messa a fuoco e sulla visione binoculare,
che a loro volta, sono correlate alla qualit
di attenzione e concentrazione. Lo sviluppo
di queste capacit visive contribuisce ad una
identicazione accurata degli oggetti e degli
eventi nello spazio/tempo e costituisce una
parte inseparabile della base necessaria per
un pensiero intelligente e essibile.
In particolare esistono varie aree di tratta-
mento legate alle speciche disfunzioni visi-
ve: disfunzioni accomodative, oculomotorie
e fusionali, disturbi percettivi, ambliopie po-
sturali, sindromi vertiginose visive, sindromi
post-traumatiche (T.B.I.).
In alcune aree pi che in altre, il contributo
delloptometrista che ha deciso di intrapren-
dere lattivit di riabilitazione visiva diviene
fondamentale.
Mi viene da pensare a bimbi con D.S.A. (di-
sturbo specico dellapprendimento) i quali
rinascono letteralmente dopo il trattamento,
tornando ad un livello accettabile di lettu-
ra per la loro et, oppure a persone affette
da disfunzioni visive causate da traumi sici
od organici, che lamentano visione doppia e
alle quali spesso non viene prescritto alcun
prisma di compensazione.
Mi capitato pi di una volta di trovare sog-
getti ai quali stata penalizzata la visione di
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un occhio ponendo una lente traslucida per
evitare la diplopia persistente. Come pensate
che vivano queste persone? Che percezione
visiva riescono ad esprimere?
A volte sufciente una buona prescrizione
compensativa per risolvere squilibri verticali
passati inosservati, causa di gravi limitazio-
ni sia visive che comportamentali.
In Italia molte di queste persone non sanno
dove andare, eseguono esami diagnostici di
ogni sorta e riescono a volte anche a ben
delineare la propria patologia. Ma cosa suc-
cede dopo? Non sanno pi a chi rivolgersi.
Nel campo dello squilibrio muscolare e del-
lo strabismo inoltre, il training visivo spesso
contribuisce a ripristinare una funzione visiva
binoculare a un livello di efcienza decisa-
mente superiore rispetto alle procedure chi-
rurgiche che producono occhi retti ma carat-
terizzati da disfunzione funzionale.
Ancora oggi pochi colleghi praticano la tera-
pia visiva, tanto che in alcune aree territoriali
mancano professionisti di riferimento.
Positivo laffermarsi in Italia del corso uni-
versitario di optometria che offre al paese la
possibilit di usufruire di professionisti prepa-
rati ad affrontare le casistiche sopra citate.
Ma come dobbiamo comportarci nei con-
fronti delle persone che necessitano di una
terapia visiva? Quale deve essere il nostro at-
teggiamento verso il visual training?
Per ottenere una buona riuscita del tratta-
mento optometrico, necessario che il no-
stro paziente partecipi attivamente al tratta-
mento stesso.
Sembrer una frase scontata ma esatta-
mente la chiave per ottenere i risultati otti-
mali dalla terapia visiva.
In caso contrario, non solo i nostri pazienti
non saranno in grado di apprezzare no in
fondo i risultati conseguiti ma, quel che
peggio, potrebbero assumere un atteggia-
mento negativo nei confronti del training.
Secondo una ricerca del dott. Steven J. Cool,
alcune condizioni biochimiche devono essere
presenti perch si possa vericare una effet-
tiva plasticit corticale e funzionale.
I neurotrasmettitori che innescano questa
biochimica e consentono alle connessioni si-
naptiche di iniziare il movimento e la crescita
in nuove direzioni, creano le condizioni per
far s che il cambiamento si verichi.
I neurotrasmettitori corrispondono ai sistemi
dellaurosal, attentivi, motivazionali ed emo-
tivi nel cervello del primate.
I neuroscienziati hanno appurato che nellen-
cefalo possono formarsi nuovi moduli, nuo-
ve correlazioni di neuroni e neurotrasmetti-
tori (le sostanze chimiche che trasmettono i
messaggi da una cellula nervosa allaltra) in
risposta a nuovi stimoli.
Il cervello dotato di duttilit, ossia della ca-
pacit di cambiare e ricongurare le connes-
sioni in base a nuovi pensieri ed esperienze.
In seguito allapprendimento, anche la fun-
zione dei singoli neuroni cambia, gli impulsi
elettrici viaggiano pi facilmente attraverso
essi.
La possibilit di modicazione delle connes-
sioni neurali e di sviluppo di nuove vie sta-
ta dimostrata dagli esperimenti di Avi Karni
e Leslie Underleider dei National Institutes of
Mental Health.
Nel corso delle indagini, i due ricercatori as-
segnarono ai soggetti un semplice compito
motorio, come tamburellare con le dita, e
identicarono le aree cerebrali interessate
con una tecnica di scansione, la risonanza
magnetica.
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Una giovane
paziente
impegnata alla
Palla di Marsden.
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I volontari eseguirono il compito giornalmen-
te per quattro settimane, divenendo sempre
pi svelti e abili. Alla ne del periodo, venne
rieseguita la risonanza magnetica e si con-
stat che larea cerebrale coinvolta nellese-
cuzione del compito si era espansa.
La ripetizione e la pratica regolare delleser-
cizio avevano indotto il reclutamento di
nuovi neuroni e modicato le connessioni
neurali originarie.
Il ruolo delloptometrista di spiegare lo
scopo degli esercizi al ne di motivare e
coinvolgere il paziente.
Il ruolo del terapista di predisporre le con-
dizioni perch abbia luogo lapprendimento.
I migliori risultati si hanno quando il sogget-
to durante il trattamento si rende conto di
cosa sta avvenendo, di come esso in grado
di adattarsi alla situazione visiva proposta.
Spesso ci che esso mette in atto in quel
momento non facilmente spiegabile a pa-
role, ma una volta che la persona trattata
riesce a gestire un certo tipo di risposta e a
comprenderne i meccanismi attivati, questa
ricostruibile anche in futuro; la risposta in
output viene integrata e richiamata alloccor-
renza. Ogni volta che si propone il training
importante condurlo con procedure atte a
creare una sorta di autoregolazione da par-
te del paziente, il quale basa lefcacia delle
sue risposte motorie in funzione di un feed-
back, sia esso tattile, uditivo, propriocettivo-
kinestetico o visivo.
In questo senso importante poter impie-
gare metodologie e disposizioni in linea con
labitudine di apprendimento soggettiva.
Lenfasi fornita durante un esercizio specico
pu cambiare radicalmente lapprendimento
ottenibile da quellesercizio.
Pi fattori includiamo durante le procedure
e pi efcace risulter il trattamento, con
impatto pi determinante a seconda delle
soggettive abilit visive.
Non a caso durante un esercizio di insegui-
mento visivo possiamo inserire una richiesta
accomodativa, una antisoppressiva, una ri-
chiesta di equilibrio posturale e altro ancora.
In tutto il contesto fondamentale il ruolo
del trainer; un buon allenatore deve aver
provato cosa signica eseguire delle proce-
dure, deve aver vericato in prima persona
cosa si prova, quali difcolt si incontrano
durante un esercizio.
Mi capita a volte di riscontrare difcolt nel
praticare alcune nuove procedure, tanto da
doverle rivedere e adattare al ne di render-
le facilmente implementabili.
Ogni nuova tecnica va sperimentata dallop-
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Paziente
impegnata
sulleffetto SILO
al Rotator.
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tometrista in prima persona, per far s che
durante lesecuzione dellesercizio non si lasci
nulla al caso; il terapista deve conoscere in
anticipo cosa il paziente potr riferire, quali
difcolt potr incontrare.
Gli esercizi vanno personalizzati sul singolo
paziente, ogni persona presenta una perso-
nalit visiva unica e necessita di una pro-
grammazione specica: sta al professionista
saper riconoscere la direzione da imprimere
al trattamento.
Il tecnico che implementa il training deve es-
sere stato lui per primo un ottimo paziente,
deve aver provato su se stesso lefcacia del
trattamento e soprattutto deve aver sviluppa-
to abilit visive tali da permettergli di poter
ben controllare loperato dei suoi pazienti.
Pensiamo ad esempio al training percettivo:
quando durante le procedure con i Purqui-
try Blocks chiediamo di ricostruire una -
gura immaginandola ribaltata in una o due
direzioni differenti; come possibile gestire
questi esercizi se noi stessi non siamo in
grado velocemente di controllarne la giusta
esecuzione?
Nonostante ci capita sovente di imparare
dai nostri pazienti nuove situazioni alle quali
noi non avevamo fatto caso, aspetti e per-
cezioni non considerati in precedenza; pro-
prio vero... Pi si pratica e pi si impara.
Un buon optometrista dopo la diagnosi non
dovrebbe perdere il contatto con i pazienti:
laspetto clinico della terapia ci permette di
tenere monitorati i risultati progressivamente
ottenuti con il trattamento.
Qui rivolgo un appello a molti ottimi profes-
sionisti che si occupano solo di diagnostica,
e per svariate ragioni non hanno intrapreso il
cammino della terapia di riabilitazione visiva.
C bisogno di voi, la terapia visiva impe-
gnativa da gestire, richiede tempo, prepara-
zione, necessario dedicare energie... Ma vi
garantisco che verrete ripagati con gli inte-
ressi! La graticazione non ha eguali.
Lesercizio non va soltanto fatto, va senti-
to; intendo dire che sempre preferibile
collegare tutta una serie di sensazioni siche
allaspetto visivo durante la procedura, al
ne di ancorare meglio il processo.
Quando ad esempio implementiamo una
stimolazione accomodativa attraverso il
mental minus, impiegando un monocolo
di -5.00 dt e facendo focalizzare la persona
verso una tabella di lettere a circa 3 m,
importante associare allaspetto visivo anche
una serie di sensazioni siche.
Solitamente viene percepita una tensione
a livello orbitale-nasale a carico dellocchio
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Piccola paziente
alle prese con
un esercizio di
fissazione.
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in convergenza coperto dallocclusore. Altre
volte la tensione localizzata tra le due so-
pracciglia.
La sensazione potrebbe essere collegata agli
annessi oculari, dato che retti interni inner-
vati dalloculomotore non presentano bre
propriocettive.
La sensazione risulta essere decisamente di
aiuto per i pazienti con eccesso accomoda-
tivo, i quali non si rendono conto di quanta
stimolazione accomodativa impiegano; pos-
siamo lavorare su questi aspetti per moni-
torare lazione del loro sistema di messa a
fuoco, e cos, in modo indiretto, controllia-
mo il processo interessato, nel caso specico
il sistema accomodativo.
Ogni optometrista struttura il trattamento
in base al proprio credo e alla propria sen-
sibilit, pertanto possono presentarsi delle
differenze operative fra un professionista e
laltro; limportante mantenere un giusto
atteggiamento di responsabilit, conoscere i
propri limiti ed anche le possibilit legate ad
ogni specico caso.
Come accennato allinizio dellarticolo, esisto-
no diverse aree di trattamento ed ogni area
necessita di linee guida determinate.
Alcuni principi utili per riuscire nel visual
training (da Kraskin)
- il paziente che sceglie il Visual Training:
nel decidere se ammettere o meno un pa-
ziente, non si deve tenere conto dellet;
ci che conta la motivazione.
- Il visual training nalizzato allo sviluppo
e al potenziamento di una serie di abilit
visive che porteranno il paziente a raggiun-
gere il suo scopo.
- Le procedure di visual training non sono il
risultato della mera osservazione empirica,
ma si fondano su un modello evolutivo del-
la visione.
Ogni tecnica:
a) Fornisce al paziente un problema da risol-
vere ed pi efcace se esiste un solo
percorso per giungere alla soluzione, per-
ch in tal caso garantisce migliore appren-
dimento.
b) Deve rappresentare uno stadio verso le
procedure successive.
c) Deve portare sia loptometrista che il pa-
ziente a saper valutare lesecuzione della
procedura.
- La terapia non una procedura meccanica,
il lavoro non svolto da uno strumento ma
dal paziente che deve partecipare in modo
attivo al programma, cos come loptome-
trista.
Cenni di neurologia
Richie Davidson ha dimostrato che i lobi pre-
frontali e il sistema limbico ci permettono di
mescolare pensiero e sensazioni, cognizione
ed emozione.
Il lobo parietale svolge un suo ruolo nelle
rappresentazioni mentali, quando creiamo
qualche immagine mentale.
Nel lobo parietale esiste una zona chiamata
circonvoluzione angolare, e secondo i reso-
conti, nel cervello di Einstein era pi grande;
in questa zona i sensi si incontrano.
Einstein spieg che quando si metteva a
pensare, gli venivano spesso alla mente im-
magini visive, un fenomeno chiamato sine-
stesia.
Egli raccontava che le sue intuizioni erano in-
nanzitutto visive, solo in seguito divenivano
parole; inizialmente vedeva le equazioni o le
leggi siche come immagini.
Studi classici hanno dimostrato limportanza
dellamigdala e dellippocampo per lappren-
dimento e la memoria.
Lamigdala cruciale per certi tipi di emo-
zione negativa, in particolare la paura. Lip-
pocampo svolge un ruolo essenziale per la
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comprensione del contesto degli eventi.
Alcune patologie emotive implicano disfun-
zioni dellippocampo, in particolare la depres-
sione e i disturbi da stress post-traumatico.
Si scoperto che in questi casi lippocampo
si restringe; misurabile oggettivamente.
Il lobo frontale del cervello, in rapporto alle
dimensioni del resto della massa encefalica
degli esseri umani, pi grande che nelle
altre specie.
dimostrato che negli esseri umani na-
scono nuovi neuroni per tutto il corso
dellesistenza. Sorgono da quelle che chia-
miamo cellule staminali, le quali possono
diventare un qualsiasi tipo di cellula in una
qualsiasi parte del corpo.
La parte pi frontale del lobo frontale svolge
un ruolo importante in certi tipi di cognizio-
ne. I lobi frontali sono importanti per certi
aspetti specici dellintelligenza umana, sia
cognitiva che emotiva.
Alcune zone del cervello legate alle emozioni
positive sono in rapporto con la capacit di
ragionare.
I lobi frontali, lamigdala e lippocampo han-
no collegamenti con il sistema immunitario,
con il sistema endocrino (ormonale) e con il
sistema autonomo che regola il battito car-
diaco e la pressione sanguigna; ci indica
come la mente pu inuenzare il corpo.
Nei primi anni di vita lambiente ha molte
possibilit di modellare il cervello.
Unesperienza ripetuta modica il cervello.
Quando si sposta lattenzione allinterno del
campo visivo, pur tenendo gli occhi immobi-
li, un evento puramente mentale a coordi-
nare lattenzione visiva spaziale.
La capacit di rivolgersi selettivamente a cer-
ti attributi specici del campo visivo senza
muovere gli occhi mette in gioco parti del
lobo frontale e della corteccia parietale.
Se gli occhi sono aperti ma lattenzione
passiva, vi una disattivazione dei meccani-
smi di controllo del lobo frontale che selezio-
nano lattenzione, mentre i sistemi sensoriali
deputati alla visione restano ancora attivi.
Certi tipi di emozioni positive sono collegate
allattivazione del lobo frontale sinistro del
cervello; si tratta di una zona attivata anche
da alcune forme di ragionamento.
In certi tipi di emozioni negative (atti antiso-
ciali impulsivi, violenze) lattivazione dei lobi
frontali ridotta.
Diverse ricerche americane hanno eviden-
ziato come disfunzioni visive, in particolare
oculomotorie, accomodative e binoculari sia-
no spesso associate ai soggetti violenti, so-
prattutto in et giovanile.
evidente una atroa, un lobo frontale pi
piccolo in quegli individui che hanno una
tendenza a non pensare prima di agire.
Strutture come lamigdala sono in collega-
mento con la corteccia frontale; un ragio-
namento molto presente attiva la corteccia
frontale e inibisce lamigdala.
Questi aspetti descritti ci comunicano come
molti aspetti cognitivi del visual training pos-
sono indurre beneci non solo visivi, ma an-
che sociali.
Molti autori sottolineano come le persone in
trattamento spesso migliorino anche in aree
non prettamente visive.
Personalmente ho riscontrato spesso risvolti
positivi che sono andati ben oltre laspetto
visivo. Pensiamo ad una persona affetta da
Sindrome Vertiginosa Visiva, la quale si sente
limitata in ogni azione che svolge a causa
dellinstabilit percettiva presente; come pen-
sate possa sentirsi a livello umorale quando,
nita la terapia, in grado di organizzare lo
spazio visivo in modo efciente e stabile e
non accusa pi i limiti che lavevano spinta
nel nostro studio?
Non pensate che lumore migliori e di conse-
guenza anche laspetto sociale ne tragga be-
Tratto da Daniel
Goleman - Emozioni
distruttive.
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necio? Come citato precedentemente unat-
tivazione dei lobi frontali inibisce lamigdala;
la rieducazione visiva quindi, attraverso una
certa attenzione e cognizione in atto, pu
recitare un ruolo importante anche a livel-
lo emozionale. Secondo Joseph Trachtman i
soggetti che hanno appreso a sovra-accomo-
dare nella visione da vicino, con prevalenza
del SNP, inibiscono la stimolazione simpati-
comimetica della amigdala e dellippocampo,
due noti centri dellapprendimento e della
memoria. Insegnando a questi soggetti ad
accomodare in modo corretto, non solo lim-
magine ottica risulter pi chiara, ma anche
il processo informativo sar pi efciente.
Onde cerebrali
Le onde cerebrali variano in funzione delle
situazioni vissute, si va dai 4 Hz di frequenza
riscontrabile nel sonno profondo, no ai 30
Hz presenti quando si in situazione di forte
concentrazione.
Londa cerebrale prodotta durante la nor-
male coscienza di veglia chiamata onda
beta, ed ha un ritmo rapido ed irregolare
di 13 o pi cicli al secondo. Durante uno
stato di calma vigile, il cervello emana inve-
ce un tipo di onda completamente diversa,
londa alfa, molto pi lenta (circa 8 cicli al
secondo); durante esperienze di ispirazione
creativa il cervello emana onde alfa. Molte
persone hanno sperimentato, in momenti di
intensa concentrazione o di forte emozione,
uno strano rallentare di tempi ed eventi. Una
frequenza in onde alfa ottenibile attraver-
so il training autogeno o la meditazione; la
respirazione lunico ponte fra il soma e la
psiche, lunica parte del sistema autonomo
che gestibile in modo consapevole.
Quando sono attivate le onde alfa il sistema
nervoso simpatico viene messo a tacere ed
il sistema parasimpatico diviene dominante,
con un recupero energetico maggiore ri-
spetto allesposizione di tempo (20 minuti di
training autogeno corrispondono a 2 ore di
sonno). Durante lattivazione delle onde alfa,
le barriere fra conscio ed inconscio diven-
gono pi labili: in un soggetto psicotico ci
pu dar luogo a delle allucinazioni.
Con frequenza in onde alfa non possibile
memorizzare, importante alternare la do-
minanza fra sistema simpatico o parasimpa-
tico a seconda delle esigenze.
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