Definiciones:

Enfermedad por reflujo gastro-esofgico: sntomas o complicaciones que resultan del reflujo de
contenido gstrico al esofgo o ms all, hacia la cavidad oral (incluyendo la laringe y el pulmn).

Se divide en:

- Reflujo gastro-esofgico no erosivo: presencia de sntomas sin erosiones endoscpicamente
detectables.

- Reflujo gastro-esofgico erosivo: sntomas y erosiones.

Antes de considerar ERGE como causa de dolor torcico, debe descartarse enfermedad
cardiovascular.

El sntoma "atpico" ms frecuente es la dispepsia

El mayor factor de riesgo es la obesidad (incluso para carcinoma esofgico y del cardias gstrico)

DIAGNSTICO:

Est indicado el uso de terapia emprica con inhibidor de bomba de protones en pacientes con pirosis
y regurgitacin. Sin embargo, la ausencia de mejora no descarta el diagnstico.

No est indicado el esfago baritado. Su uso se restringe a pacientes en quien se evala DISFAGIA o
complicaciones como estenosis o anillo de Shatzcke.

La endoscopia solo est indicada cuando hayan sntomas que sugieran neoplasia o cuando exista
alto riesgo de complicaciones. Su repeticin seriada, no est indicada (salvo que hayan factores de
riesgo para esfago de Barrett como: adulto mayor de 50 aos, sntomas por ms de 5-10 aos,
obesidad y gnero masculino)

No est indicada la toma de biopsias distales de esfago, ni la tamizacin de rutina de infeccin por
H Pylori, as como el tratamiento emprico para ste ltimo.

La manometra esofgica tiene papel en la evaluacin pre-operatoria, pero no para el diagnstico de
ERGE.

Cundo solicitar Ph-esofgica: 1) Antes de considerar ciruga endoscpica o quirrgica en pacientes
con RGE no erosivo; 2) Cuando haya refractariedad al tratamiento con inhibidor de bomba de
protones (IBP); 3) Cuando no haya claridad sobre el diagnstico y se requiera correlacionar sntomas
con ocurrencia de reflujo.

Para qu sirve Ph-metra esofgica: para esclarecer la relacin entre sntomas y reflujo
gastroesofgico.

TRATAMIENTO:
Alto nivel de evidencia: 1) Tratamiento por 8 semanas con IBP para alivio sintomtico y curacin de
la esofagitis erosiva. NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE LOS DISTINTOS IBP;

Moderado nivel de evidencia: 1) Reduccin de peso, si hay sobrepeso; 2) Toma de IPB 30-60 antes
del desayuno y/o la cena, titulando la dosis (hasta 2 veces al da); 3) Terapia permanente con IBP
est indicado en pacientes con ERGE que continuen con sntomas al suspender el medicamento y
en pacientes con complicaciones como esofagitis erosiva o esfago de Barrett; 3) El uso de
antagonistas del receptor de histamina (H2RA) puede ser usada como terapia de mantenimiento en
pacientes SIN erosiones esofgicas y que experimenten alivio sintomtico; 4) El uso de proquinticos
y baclofn, no tienen cabida de forma emprica; 5) No existe papel del sucralfato, salvo que se trate
de una paciente gestante con ERGE. An as, el uso de IBP se considera seguro en el embarazo.

Bajo nivel de evidencia: 1) Elevacin de la cabecera de la cama y evitar alimentos 2-3 horas antes
de la hora de dormir en pacientes con ERGE nocturno; 2) Remisin del paciente cuando haya ERGE
refractario; 3) Disminuir IBP a la menor dosis efectiva (incluye cursos de tratamiento intermitentes o
a demanda); 4) Usar H2RA en dosis nocturna, junto con la dosis diurna de IBPs en pacientes con
ERGE nocturno. Sin embargo, puede ocurrir taquifilaxis despus de varias semanas de uso.

Sin evidencia: la eliminacin de alimentos que supuestamente agravan ERGE (chocolate, cafeina,
alcohol, comidas cidas o picantes...). Es razonable, si alguno de estos alimentos, son
correlacionados con sntomas por parte del paciente.

** Opciones mdicas para pacientes con ERGE con incompleta respuesta a IBPs:
- H2RA a la hora de dormir (ya descrito arriba).
- Terapia proquintica:
Metoclopramida (incrementa la presin del esfnter esofgico inferior, mejora peristalsis esofgica y
aumenta vaciamiento gstrico). No se ha demostrado su utilidad como coadyuvante. Puede provocar:
mareo, agitacin, irritabilidad, depresin, distonas, disquinesia tarda (<1%). EN AUSENCIA
DE GASTROPARESIA NO TIENE UTILIDAD.

Domperidone. Agonista de dopamina con accin perifrica. Su eficacia es similar a metoclopramida.
No hay datos concretos de su utilidad en ERGE. Se recomienda la monitorizacin del QT por su
pequeo riesgo de producir arritmias ventriculares y muerte sbita.

Baclofn. GABA (b) agonista. Ha demostrado ser efectivo en ERGE por su capacidad para reducir las
relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior y episodios de reflujo. Disminuye el nmero de
eventos de cido postprandial y eventos de reflujo no cido, actividad de reflujo nocturno. Su uso
est limitado por mareo, somnolencia y constipacin. Dosis: 5 - 20 mg tid.

OPCIONES QUIRRGICAS.
Alto nivel de evidencia: 1) La ciruga es una opcin de tratamiento de largo plazo en pacientes con
ERGE; 2) NO est recomendada en pacientes que no responden a IBP.

Moderado nivel de evidencia: 1) Ph-metra est indicada en pacientes que vayan a ser llevados a
ciruga sin evidencia de esofagitis erosiva; 2) La manometra esofgica permite descartar acalasia o
compromiso por esclerosis sistmica; 3) En pacientes obesos con ERGE se prefiere la realizacin de
bypass gstrico como ciruga preferida; 4) No est indicada la fundoplicacin o la ciruga endoscpica
en ERGE, como alternativas a tratamiento mdico o quirrgico tradicionales.

RIESGOS POTENCIALES ASOCIADOS CON IBPs
- Eventos potenciales: cefalea, diarrea y dispepsia (<2%). Se sugiere cambiar a otro IBP en caso que
ocurran.

- Otros eventos: deficiencias vitamnicas (B12)* y minerales; infecciones adquiridas en la comunidad
(neumona, diarrea), fracturas de cadera y osteoporosis.

* El primer paso en la absorcin de cobalamina, requiere cido gstrico y pepsina, para liberar la
cobalamina de los alimentos.

Alta evidencia: IBP no necesita suprimirse en pacientes con uso de clopidogrel y no se ha asociado
de forma consistente con eventos cardiovasculares adversos.

Moderada evidencia: 1) Los pacientes con osteoporosis conocida pueden continuar con IBPs*. Se
sugiere cambiar el medicamento siempre y cuando el paciente tenga factores de riesgo adicionales
para osteoporosis**; 2) IBPs pueden ser factor de riesgo para infeccin por C difficile: usarlos con
precaucin en pacientes en riesgo (adultos frgiles, mayores de 65 aos y comorbilidades). Algunos
estudios sugieren mayor susceptibilidad a infecciones como Salmonella, Campylobacter, E Coli, V
cholerae y Listeria; 3) El uso a corto plazo de IBPs aumenta el riesgo de neumona adquirida en la
comunidad. Sin embargo ese riesgo no es elevado a largo plazo.

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* Los estudios no sugieren un papel causal de osteoporosis por IBPs.

** La reduccin en el cido gstrico se asocia a disminucin de la liberacin de calcio ionizado de las
sales de calcio y las protenas ligadoras de calcio. Aunque no puede atribuirse la osteoporosis a IBPs,
"podra" aumentar el riesgo de la misma, en presencia de otros factores de riesgo (nivel dbil de
evidencia)

PRESENTACIONES EXTRA-ESOFGICAS DE ERGE: ASMA, TOS CRNICA Y LARINGITIS.
Moderada evidencia: 1) ERGE es un potencial co-factor en pacientes con asma, tos crnica o
laringitis. Sin embargo, debe efectuarse una evaluacin cuidadosa buscando establecer causas
alternativas a ERGE en dichas condiciones; 2) No bastan los hallazgos laringoscpicos, para
diagnosticar una laringitis por reflujo; 3) La ciruga no se recomienda para tratar sntomas extra-
esofgicos de ERGE en pacientes que no respondieron a IBPs


ERGE REFRACTARIO AL TRATAMIENTO CON IBPs.
El 40% de pacientes con ERGE, tratados con IBPs no mejoran de sus sntomas. Sin embargo, slo el
60% de los pacientes es totalmente adherente a la terapia.

20% de pacientes considerados refractarios, mejoran con doblar la dosis del IBP.

Moderada evidencia: 1) El primer paso en ERGE refractario, es la optimizacin de IBPs; 2) La
endoscopia digestiva superior debe ser efectuada en pacientes refractarios con sntomas tpicos o
disppticos para excluir patologas distintas a ERGE; 3) Si predominan los sntomas extra-esofgicos
que no ceden con IBPs, considerar otra etiologa desde rganos de los sentidos y vas respiratorias.
En ste escenario est indicado el monitoreo ambulatorio de reflujo*; 4) Si la endoscopia (practicada
en pacientes con sntomas tpicos) y la consideracin de etiologas alternativas, no arrojan
resultados, considerar la solicitud de "monitoreo ambulatorio de reflujo" (con ste examen puede
establecerse la cantidad de reflujos y su relacin con los sntomas); 5) La ciruga no est
indicada para tratar sntomas extra-esofgicos de ERGE en pacientes que NO responden a la
supresin cida por IBPs

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* El "monitoreo ambulatorio de reflujo" permite: a) determinar fallo del tratamiento a la supresin de
carga cido, y as, titular IPB; b) demostrar que la causa de los sntomas no es el reflujo cido sino el
reflujo no-cido; c) descartar reflujo.

Si el paciente persiste relatando "pirosis" a pesar de descartar reflujo, se considera el diagnstico de
"pirosis funcional"

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Baja evidencia: 1) El uso de prueba teraputica con IBP para tratar sntomas tpicos de ERGE con
sntomas extra-esofgicos; 2) La endoscopia no hace diagnstico de asma/tos crnica o laringitis
asociada a ERGE; 3) Monitorizacin del reflujo debe considerarse antes de una prueba teraputica
con IBPs en pacientes con sntomas extra-esofgicos que no tienen sntomas tpicos de ERGE; 4) A
los pacientes no respondedores a IBPs deben realizrsele otras pruebas diagnsticas (manejo de
ERGE refractario)

Pacientes refractarios con evidencia objetiva de reflujo en progreso como causante de los sntomas,
debe considerrsele para terapia anti-reflujo adicional (ciruga)

Moderada evidencia: 1) El monitoreo de reflujo SIN medicacin (al menos 7 das), puede efectuarse
por cualquier modalidad disponible (pH o impedanciometra/ph). Cuando se efecta con medicacin,
se recomienda monitoreo con impedanciometra-pH para diagnosticar reflujo no cido*.

* La gua recomienda (sin gran respaldo en estudios), baclofn, para reflujo no cido.

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON ERGE.

Moderada evidencia: 1) Usar la clasificacin de Los ngeles para describir la apariencia endoscpica
de la esofagitis erosiva.

Baja evidencia: 1) Esofagitis grado A (L.A), amerita estudios adicionales para confirmar ERGE; 2)
Luego de un curso de terapia anti-secretoria, en un paciente con ERGE erosiva grave (L.A C o D),
debe repetirse EDS para descartar esfago de Barrett; 3) La terapia continua con IBP se recomienda
luego de la dilatacin endoscpica para estenosis pptica y anillo esofgico inferior (Schatzki) para
mejorar la disfagia y reducir la repeticin de dilataciones; 4) Los corticoides intralesionales pueden
ser usados en estenosis refractarias y complejas por ERGE;

Moderada evidencia: 1) Pacientes con ERGE y alto riesgo segn perfil epidemiolgico, tienen
indicada la tamizacin para esfago de Barrett; 2) Los sntomas del paciente con esfago de Barrett
pueden ser tratados en forma similar a aquellos que no lo presentan; 3) Pacientes con esfago de
Barrett deben ser vigilados peridicamente, segn las guas.
Nomenclatura y niveles de evidencia:

Nivel 1. "Nosotros recomendamos": muchas personas en su situacin seguirn la accin recomendada.

Nivel 2. "Nosotros sugerimos": la mayora de las personas en su situacin seguirn la accin recomendada, pero muchos
otros no la seguirn.

Grado:
A. Alta evidencia
B. Moderada evidencia
C. Baja evidencia
D. Muy baja evidencia.

La enfermedad renal crnica es definida como el conjunto de anormalidades en la estructura o funcin renal, presente
por ms de 3 meses, con implicaciones para la salud. Es clasificada segn la causa, la categora de la tasa de filtracin
glomerular y la albuminuria (ver grfico)







Cualquiera de los siguientes se considera marcador de enfermedad renal (si sta presente ms de 3 meses, se habla de
enfermedad renal crnica):

. Albuminuria > 30 mg/24 horas; relacin albuminuria/creatinuria de >30 mg/g (ambas medidas SON EQUIVALENTES)

. Anormalidades en el sedimento urinario

. Trastornos electrolticos u otros por trastornos tubulares

. Anormalidades detectadas por histologa

. Anormalidades estructurales detectadas por imgenes

. Historia de trasplante renal

. Tasa de filtracin glomerular menor de 60 ml/min/1,73m2 (categora G3a-G5)


* Estadificacin de la enfermedad renal crnica: ver grfico arriba.

. Es importante descartar una causa sistmica de la enfermedad renal crnica y documentar apropiadamente la
glomerulopata por muestras histolgicas.


* Predictores de pronstico en enfermedad renal crnica:

. Causa de la falla renal crnica
. Categora de la falla renal crnica
. Categora de la albuminuria
. Otros factores de riesgo y comorbilidades.

Por lo anterior, es importante una adecuada clasificacin del paciente.

* Evaluacin de la falla renal crnica

. Cronicidad
. Siempre que se halle tasa de filtracin glomerular (TFG) menor de 60 ml/min, revisar mediciones previas: si la TFG
dur disminuida ms de 3 meses se considera falla renal crnica; de lo contrario, estamos enfrentando una falla renal
aguda.

. Causalidad
. Tener en cuenta: historia personal y familiar, factores sociales y ambientales, medicamentos, examen fsico, exmenes
de laboratorio, imaginologa y diagnstico patolgico.

. Evaluacin de la TFG:
. Usar creatinina srica y ecuaciones para estimar la TFG (1A)
. Cistatina C o medicin de la depuracin para confirmar la estimacin, en circunstancias especficas (2B)
. Se recomienda usar ecuaciones para estimar la TFG ms que usar creatinina srica sola (la ecuacin recomendada es
CKD-EPI 2009)
. La cistatina C podra ser utilizada en aquellos con TFG 45-59 ml/min que no tienen marcadores de falla renal si se
requiere confirmacin de ERC (2C)
. TFG cys/TFG cr-cys <60ml/min = falla renal crnica
. TFG cys/TFG cr-cys >60 ml/min = no hay falla renal crnica













* Evaluacin de la albuminuria.


. Se recomienda para la evaluacin inicial de la proteinuria, en orden descendente de preferencia, y primera muestra de
la maana:

Relacin albuminuria/creatinina en orina
Relacin proteinuria/creatinina en orina
Lectura automatizada de protenas con la tirilla Del uroanlisis
Lectura manual de protenas Desde el uroanlisis.

. Las dos primeras relaciones descritas arriba, se prefieren al uso aislado de concentracin de albmina o protenas en
orina.

. Para confirmar los resultados puede establecerse la proteinuria o albuminuria en orina de 24 horas.

. Si se sospecha proteinuria no derivada de albmina, usar medicin de protena de Bence Jones.






. Abordaje de la proteinuria:


Lo primero a descartar si hay proteinuria, es la infeccin. Posteriormente medir ACR (relacin albuminuria/creatinuria en
orina ocasional).


Si la primera medicin es mayor a 300 mg/gm, remitir a especialista para posible biopsia renal.
Si la medicin es mayor a 30 mg/gm, efectuar dos muestras adicionales dentro de los dos prximos meses para
confirmar el hallazgo. Si hay al menos una de las dos muestras positivas y existe hematuria, remitir al especialista.
Si no hay hematuria considerar al paciente con albuminuria incrementada e iniciar tratamiento.
Recordar que la muestra para ACR debe ser tomada en la primera orina de la maana.


* Definicin, identificacin y prediccin de la progresin de enfermedad renal crnica

Evaluar la tasa de filtracin glomerular y la albuminuria anualmente; en aquellos con mayor riesgo de progresin,
evaluar con ms frecuencia

Se considera declinacin significativa, si hay cada del 25% o ms de la tasa de filtracin glomerular.

La cada de ms de 5 ml por minuto por 1,73 m por ao se cataloga como rpida declinacin.

Si existe progresin de la enfermedad renal, revisar el manejo y examinar causas reversibles de deterioro de la funcin
renal.

* Tratamiento de la progresin y las complicaciones de enfermedad renal crnica

. Prevencin de la progresin de enfermedad renal crnica.

Control de la presin arterial de acuerdo a edad, comorbilidades, riesgo de progresin, presencia de retinopata y grado
de intolerancia a la medicacin.
Interrogar acerca del mareo postural y chequear la hipotensin postural, regularmente. En ancianos, estar atentos a
trastornos electrolticos, deterioro agudo de la funcin renal y efectos adversos a medicamentos.
La meta de presin arterial en pacientes diabticos y no diabticos con falla renal crnica y albuminuria <30 mg/da es
<140mmHg/90
Si la albuminuria es > 30 mg/da, la meta de presin arterial es menor de 130mmHg/80
Est indicado el uso de IECAS o ARAII en adultos con falla renal crnica y albuminuria mayor de 300 mg/da. No est
demostrada la utilidad de la combinacin de ambos tipos de medicamento al tiempo.
Considere a todos los pacientes con falla renal crnica como de alto riesgo para falla renal aguda (Ver gua
correspondiente)
Disminuir ingesta de protenas a 0,8 g/kg/da en adultos con diabetes o sin diabetes y tasa de filtracin glomerular < 30
ml/min/1,73m.
Evitar alta ingesta proteica mayor de 1,3 g/kg/da en adultos con falla renal crnica en riesgo de progresin.
La meta de hemoglobina glicosilada es cercana al 7% para prevenir o retrasar la progresin de complicaciones micro
vasculares de diabetes incluyendo enfermedad renal diabtica.
Puede perseguirse una meta ms estricta impacientes que no tengan riesgos de hipoglucemia, con gran carga de
comorbilidades o limitada expectativa de vida.
Recordar el control glicmico junto con otras intervenciones como control de presin arterial y riesgo cardiovascular, de
estatinas, terapia antiplaquetaria y uso de IECAS o ARAII.
Es recomendable la ingesta menor de 2 g de sodio (5g de cloruro de sodio) por da: en la falla renal, se presenta
deterioro de la excrecin de sodio. A su vez, se incrementa la presin arterial y la proteinuria, induciendo hiper filtracin
glomerular y contrarrestando la respuesta del bloqueo del eje Renina angiotensina aldosterona.
No hay evidencia suficiente para respaldar o rechazar el uso de agentes uricosricos en pacientes con falla renal crnica
e hiperuricemia sintomtica o asintomtica, para retrasar la progresin enfermedad renal crnica.
En pacientes con falla renal crnica, es importante: actividad fsica aerbica al menos 30 minutos cinco veces por
semana; ndice de masa corporal entre 20-25; suspender el tabaquismo.