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La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica caracterizada por altos niveles de azúcar en la sangre debido a una deficiencia en la producción o uso de insulina. Se desarrolla lentamente y es más común en personas con sobrepeso. El tratamiento incluye dieta, ejercicio, control de peso y posiblemente medicamentos para controlar los niveles de azúcar en la sangre y prevenir complicaciones.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica caracterizada por altos niveles de azúcar en la sangre debido a una deficiencia en la producción o uso de insulina. Se desarrolla lentamente y es más común en personas con sobrepeso. El tratamiento incluye dieta, ejercicio, control de peso y posiblemente medicamentos para controlar los niveles de azúcar en la sangre y prevenir complicaciones.
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica caracterizada por altos niveles de azúcar en la sangre debido a una deficiencia en la producción o uso de insulina. Se desarrolla lentamente y es más común en personas con sobrepeso. El tratamiento incluye dieta, ejercicio, control de peso y posiblemente medicamentos para controlar los niveles de azúcar en la sangre y prevenir complicaciones.
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para imprimir La diabetes tipo 2 es una enfermedad (crnica) en la cual hay altos niveles de azcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la ms comn de esta enfermedad. Causas La diabetes es causada por un problema en la forma como el cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el azcar en la sangre (glucosa) hasta las clulas, donde sta se almacena y se usa posteriormente como fuente de energa. Cuando usted tiene diabetes tipo 2, la grasa, el hgado y las clulas musculares normalmente no responden a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el azcar de la sangre no entra en las clulas con el fin de ser almacenado para obtener energa. Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, se acumulan niveles anormalmente altos de ste en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayora de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso en el momento del diagnstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta. La diabetes tipo 2 puede presentarse tambin en personas delgadas y es ms comn en los ancianos. Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura) aumentan el riesgo. Ver tambin: diabetes tipo 2 para conocer una lista de factores de riesgo. Sntomas Con frecuencia, las personas con diabetes tipo 2 no presentan sntoma alguno al principio y es posible que no tengan sntomas durante muchos aos. Los sntomas iniciales de la diabetes pueden abarcar: Infeccin en la vejiga, el rin, la piel u otras infecciones que son ms frecuentes o sanan lentamente Fatiga Hambre Aumento de la sed Aumento de la miccin El primer sntoma tambin puede ser: Visin borrosa Disfuncin erctil Dolor o entumecimiento en los pies o las manos Pruebas y exmenes El mdico puede sospechar que usted tiene diabetes si su azcar en la sangre es superior a 200 mg/dL. Para confirmar el diagnstico, se deben hacer uno o ms de los siguientes exmenes: Exmenes de sangre para la diabetes: Nivel de glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor a 126 mg/dL en dos oportunidades. Examen de hemoglobina A1c: o Normal: menos de 5.7% o Prediabetes: entre 5.7% y 6.4% o Diabetes: 6.5% o superior Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas. Las pruebas de deteccin para diabetes se recomiendan para: Nios obesos que tengan otros factores de riesgo de diabetes, comenzando a la edad de 10 aos y repitiendo cada dos aos. Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo. Adultos de ms de 45 aos cada tres aos. Usted debe ver al mdico cada tres meses. En estas visitas, puede esperar que el profesional: Le revise la presin arterial. Le revise la piel y los huesos en los pies y las piernas. Le revise la sensibilidad en los pies. Le examine la parte posterior del ojo con un instrumento especial con luz denominado oftalmoscopio. Los siguientes exmenes ayudarn a que usted y su mdico vigilen su diabetes y prevengan sus problemas: Hacerse revisar la presin arterial al menos cada ao (la presin arterial ideal debe ser de 130/80 mm/Hg o ms baja). Hacerse revisar la hemoglobina A1c (HbA1c) cada 6 meses si la diabetes est bien controlada; de lo contrario, cada 3 meses. Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicridos anualmente (procure lograr niveles de colesterol por debajo de 70-100 mg/dL). Hacerse exmenes anuales para verificar que los riones estn trabajando bien (microalbuminuria ycreatinina en suero). Visitar al oftalmlogo al menos una vez al ao o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopata diabtica. Visitar al odontlogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos. Asegrese de que el odontlogo y el higienista sepan que usted padece diabetes. Tratamiento El objetivo inmediato es bajar los altos niveles de glucemia. Los objetivos a largo plazo son prevenir problemas relacionadas con la diabetes. El tratamiento principal para la diabetes tipo 2 es el ejercicio y la dieta. APRENDA ESTAS HABILIDADES Usted debe aprender habilidades bsicas para el manejo de la diabetes, las cuales ayudarn a evitar problemas y la necesidad de atencin mdica. Entre estas habilidades se encuentran: Cmo evaluar y registrar la glucemia (vase control de la glucemia). Qu comer y cundo. Cmo tomar los medicamentos, si se necesitan. Cmo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de glucemia. Cmo manejar los das en que se est enfermo. Dnde comprar los suministros para la diabetes y cmo almacenarlos. Aprender las habilidades bsicas puede tomar varios meses. Siempre contine instruyndose sobre la enfermedad y sus complicaciones y cmo controlarla y convivir con ella. Mantngase actualizado sobre las nuevas investigaciones y tratamientos. MANEJAR SU AZCAR EN LA SANGRE El autoexamen se refiere a ser capaz de revisarse uno mismo la glucemia en el hogar. Revisarse los niveles de azcar en el hogar y anotar los resultados le indicar qu tan bien est manejando su diabetes. Un dispositivo llamado glucmetro puede suministrar una lectura exacta de la glucemia. Hay diferentes tipos de dispositivos. Normalmente, uno punza el dedo con una aguja pequea llamada lanceta para obtener una gota diminuta de sangre. Se coloca la sangre en una tira reactiva y se pone la tira en el dispositivo. Los resultados se dan en cuestin de 30 a 45 segundos. Un mdico o un diabetlogo le ayudarn a programar un horario adecuado para hacerse las pruebas en el hogar. El mdico le ayudar a establecer las metas de glucemia. La mayora de las personas con diabetes tipo 2 slo necesitan revisarse su glucemia una o dos veces al da. Si los niveles de glucemia estn bajo control, posiblemente slo necesite verificarlos unas cuantas veces por semana. Los exmenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las comidas y al acostarse. Se pueden necesitar pruebas ms frecuentes cuando usted est enfermo o bajo estrs. Los resultados de la prueba se pueden usar para hacer ajustes en las comidas, la actividad fsica o los medicamentos con el fin mantener los niveles de glucemia en un rango apropiado. Las pruebas identifican el alto o bajo nivel de glucemia antes de que se presenten problemas graves. Mantenga un registro para usted y su mdico. Esto ser una gran ayuda si usted est teniendo problemas para controlar su diabetes. CONTROL DE LA DIETA Y DEL PESO Trabaje de la mano con el mdico, la enfermera y un dietista certificado para saber qu cantidades de grasa, protena y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben adaptarse a sus hbitos y estilo de vida diarios y debe tratar de incluir alimentos que le gusten. Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos despus de perder peso, aunque an tengan la enfermedad. Ver tambin: Dieta para la diabetes Tomar refrigerios cuando se tiene diabetes Se puede considerar la posibilidad de la ciruga baritrica (prdida de peso) para pacientes con mucho sobrepeso que no estn bien manejado con dieta y medicamentos. Ver: Ciruga de derivacin gstrica Cerclaje gstrico laparoscpico ACTIVIDAD FSICA REGULAR Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas, pero especialmente si usted tiene diabetes. El ejercicio en el cual su corazn palpita ms rpido y usted respira ms rpido le ayuda a bajar el nivel de azcar en la sangre sin medicamentos. Tambin ayuda a quemar el exceso de caloras y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso. El ejercicio puede ayudar a la salud, mejorando el flujo sanguneo y la presin arterial. El ejercicio tambin aumenta el nivel de energa del cuerpo, baja la tensin y mejora la capacidad para manejar el estrs. Pregntele al mdico antes de iniciar un programa de ejercicios. Las personas con diabetes tipo 2 deben tomar medidas especiales antes, durante y despus de la actividad fsica o ejercicio intensos. Ver tambin: diabetes y ejercicio. MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DIABETES Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener niveles normales o casi normales de glucemia, el mdico puede recetarle medicamentos. Dado que estos frmacos ayudan a bajar los niveles de glucemia de diferentes maneras, el mdico puede hacerle tomar ms de uno. Algunos de los tipos de medicamentos ms comunes se enumeran abajo y se toman por va oral o inyectados. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (como, acarbosa). Las biguanidas (metformina). Los medicamentos inyectables (como exenatida, mitiglinida, pramlintida, sitagliptina y saxagliptina). Las meglitinidas (que incluyen repaglinida y nateglinida). Las sulfonilureas (como glimepirida, gliburida y tolazamida). Las tiazolidinedionas (como rosiglitazona y pioglitazona). La rosiglitazona puede aumentar el riesgo de problemas cardacos, por lo que se debe consultar con el mdico. Estos frmacos se pueden administrar con insulina o esta ltima se puede usar sola. Usted puede necesitar insulina si contina teniendo un control deficiente de la glucemia. La insulina se tiene que inyectar debajo de la piel, utilizando una jeringa o una pluma de insulina, y no se puede tomar por va oral. Ver tambin: diabetes tipo 1. Las preparaciones de insulina se diferencian en la rapidez con la que comienzan a actuar y en el tiempo que dura su efecto. El mdico determinar el tipo apropiado de insulina a emplearse y le dir a qu hora del da aplicrsela. PREVENIR COMPLICACIONES El mdico puede prescribir medicamentos u otros tratamientos para reducir las posibilidades de desarrollar enfermedad ocular, enfermedad renal y otros problemas mdicos que son ms comunes en personas con diabetes. Ver tambin: Prevencin de ataque cardaco y accidente cerebrovascular por diabetes Complicaciones de la diabetes a largo plazo EL CUIDADO DE LOS PIES Las personas con diabetes son muy propensas a tener problemas en los pies. La diabetes puede causar daos en los nervios, lo cual significa que es posible que usted no sienta una herida en el pie hasta que aparezca una infeccin o una llaga grande. La diabetes tambin puede daar los vasos sanguneos. Adems, la diabetes disminuye la capacidad para combatir infecciones. Las infecciones pequeas pueden empeorar rpidamente y causar la muerte de la piel y otros tejidos. Para prevenir lesin a los pies, revselos y cudelos diariamente. Ver tambin: cuidado de los pies en caso de diabetes. Grupos de apoyo Para mayor informacin, ver recursos para la diabetes. Pronstico Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios en ojos, riones, nervios, corazn, vasos sanguneos y otras reas en el cuerpo. Si usted tiene diabetes, su riesgo de un ataque cardaco es igual al de alguien que ya ha tenido uno. Tanto las mujeres como los hombres con diabetes estn en riesgo. Usted puede incluso no tener los signos tpicos de un ataque cardaco. Si se controla la glucemia y la presin arterial, se puede reducir el riesgo de muerte, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y otros problemas de la diabetes. Algunas personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamento si bajan de peso y se vuelven ms activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y una dieta saludable pueden controlar sus niveles de azcar en la sangre. Posibles complicaciones Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas serios: Usted podra tener problemas oculares, como dificultad para ver (especialmente por la noche) y sensibilidad a la luz. Usted podra quedar ciego. Sus pies y su piel pueden desarrollar lceras e infecciones. Despus de un tiempo largo, su pie o su pierna posiblemente necesiten amputacin. La infeccin tambin puede causar dolor y picazn en otras partes del cuerpo. La diabetes puede dificultar el control de la presin arterial y el colesterol. Esto puede llevar a un ataque cardaco, accidente cerebrovascular y otros problemas. Puede resultar difcil que la sangre circule a sus piernas y pies. Los nervios en su cuerpo pueden sufrir dao, causando dolor, picazn y prdida de la sensibilidad. Debido al dao a los nervios, usted podra tener problemas para digerir el alimento que come y podra sentir debilidad o tener problemas para ir al bao. El dao a los nervios puede dificultar la ereccin en los hombres. El azcar alto en la sangre y otros problemas pueden llevar a dao renal. Es posible que sus riones no trabajen igual de bien e incluso pueden dejar de funcionar. Las infecciones de la piel, del tracto genital femenino y de las vas urinarias tambin son ms comunes. Para prevenir los problemas a raz de la diabetes, visite a su mdico o diabetlogo al menos cuatro veces al ao y comntele respecto a cualquier problema que est teniendo. Cundo contactar a un profesional mdico Llame al nmero local de emergencias (911 en los Estados Unidos) de inmediato si tiene: Presin o dolor en el pecho Desmayo o prdida del conocimiento Convulsiones Dificultad para respirar Estos sntomas pueden empeorar rpidamente y convertirse en situaciones de emergencia, tales comoconvulsiones o coma hipoglucmico. Llame al mdico si presenta: Entumecimiento, hormigueo, dolor en pies o piernas. Problemas con la vista. lceras o infecciones en los pies. Sntomas de hiperglucemia (estar muy sediento, tener visin borrosa, tener la piel seca, sentirse dbil o cansado, necesidad de orinar mucho). Sntomas de hipoglucemia (sentirse dbil o cansado, temblores, sudoracin, sentirse irritable, tener problemas para pensar claramente, latidos cardacos rpidos, visin doble o borrosa, sensacin de intranquilidad). Prevencin Usted puede ayudar a prevenir la diabetes tipo 2 manteniendo un peso corporal saludable y un estilo de vida activo. Mantenga todas sus vacunas al da y hgase aplicar la vacuna antigripal cada ao. Nombres alternativos Diabetes de tipo 2; Diabetes no insulinodependiente; Diabetes de aparicin en adultos
Diabetes Mellitus Tipo 2 Anuncio Sabia que la cura de la Diabetes se encuentra en su propia cocina?. La Diabetes se crea o destruye cada vez que usted come, conozca estos secretos condensados en un manual descargable. Mas Informacion, Click Aqui Introduccin La diabetes mellitus es un sndrome que se expresa por afeccin familiar determinada genticamente, en la que el sujeto puede presentar: - Alteracin en el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas. - Deficiencia relativa o absoluta en la secrecin de insulina. - Resistencia en grado variable a la insulina. Desafortunadamente la diabetes mellitus no slo consiste en la elevacin de glucosa sino que es un sndrome complejo que debe enfocarse desde un punto de vista integral debido a las repercusiones agudas y crnicas que frecuentemente sufren los sujetos que la padecen. Existen numerosas clasificaciones, siendo la ms aceptada la formulada por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus emitida en 1997, que la divide en dos tipos principales sin considerar la edad de inicio: diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2); en este ltimo se incluye a ms de 90% de todos los diabticos, razn por la cual aqu se describir nicamente la DM 2 y en particular su manejo en el primer nivel de atencin (pacientes ambulatorios que no requieren hospitalizacin). La morbilidad por diabetes mellitus en Mxico ha mostrado una tendencia ascendente, lo que condiciona que la demanda de hospitalizacin en los ltimos aos sea cinco veces mayor que la de otros padecimientos, con una mayor incidencia de complicaciones. La prevalencia es la medicin que permite evaluar mejor la magnitud y tendencia de esta enfermedad. - En la dcada de los sesenta la prevalencia estimada por la OMS indic que 2% de los mexicanos eran diabticos. - En 1979 la DM 2 se identific en 17% de una poblacin de mexicoamericanos de 45 a 74 aos que radicaban en Laredo, Texas. - En 1990 el IMSS inform que en su poblacin atendida la diabetes ocup el primer lugar de morbilidad, tercero en demanda de consulta, sexto en incapacidades y quinto en mortalidad. - De acuerdo con los resultados obtenidos en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas de 1993, la prevalencia para la poblacin de 20 a 60 aos fue de 6.7%. De este grupo 68.7% tena diagnstico previo de diabetes y en 31.3% se hizo el hallazgo, lo cual indica que dos tercios del total de los diabticos son conocidos; sin embargo, al considerar los resultados de las curvas de tolerancia a la glucosa la razn de conocidos: desconocidos es de 1:1. La mortalidad por diabetes tambin ha mostrado una tendencia ascendente en los dos ltimos decenios. En 1976 del total de muertes 7% correspondi a diabetes y en 1993 alcanzo 13%. Por otra parte, la mortalidad hospitalaria por diabetes aument de 2% en 1977 a 6% en 1984. Si bien la letalidad total por diabetes es de 9%, cifra que coincide con la correspondiente a la causada por complicaciones renales, se eleva significativamente cuando la causa es por cetoacidosis (23%) o coma hiperosmolar (43%). Factores de riesgo Los factores de riesgo representan situaciones identificables que se asocian con DM 2; es por ello que se utilizan como auxiliares para determinar, predecir o prevenir el desarrollo de la enfermedad o de sus complicaciones con varios aos de anticipacin; influye en ello la oportunidad con que se identifiquen y el control que se alcance en los factores modificables tales como sobrepeso, obesidad, control de las enfermedades concomitantes (hipertensin arterial), trastornos del metabolismo del colesterol y triglicridos, sedentarismo, estrs emocional, tabaquismo y alcoholismo. Asimismo se utilizan como orientadores para establecer el tratamiento apropiado a cada diabtico y como indicadores del pronstico de la calidad de vida y sobrevida. Los factores de riesgo pueden presentarse en cualquier momento del desarrollo de la historia natural de la enfermedad y pueden modificarse a travs del tiempo; por ello es importante realizar una bsqueda intencional peridica para detectar en forma temprana la enfermedad y facilitar el diagnstico y tratamiento oportunos con el inicio de medidas preventivas potenciales como la educacin para la salud en grupos de riesgo, el control especfico de factores modificables y evaluacin de las opciones teraputicas apropiadas a las caractersticas de cada diabtico, lo cual repercutir favorablemente en la morbilidad y mortalidad inherentes a la enfermedad. (Vase algoritmo de prevencin de DM 2.) Criterios diagnsticos La etiologa de la DM 2 es desconocida y ha sido ms difcil de delimitar en sus componentes genticos que la DM 1. Los genes candidatos propuestos son el de la insulina, del receptor de insulina, de la glucucinasa y del genoma mitocondrial. Se ha establecido una herencia autosmica dominante en la variedad conocida antiguamente como MODY (diabetes mellitus del adulto de aparicin en la juventud). Los factores epigenticos del individuo reconocidos como determinantes son el sobrepeso y la obesidad relacionados con el sedentarismo, el estrs emocional, la alimentacin rica en fructosa y cidos grasos saturados, el tabaquismo, alcoholismo y la falta de control de enfermedades concomitantes (trastornos del metabolismo del colesterol y triglicridos). El trmino DM 2 se aplica a los trastornos caracterizados por hiperglucemia en ayunas o niveles de glucosa plasmtica por arriba de los valores de referencia; el diagnstico se establece cuando se cumple cualquiera de los siguientes requisitos, de acuerdo con la propuesta del Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: - Cuando se sospeche DM 2 y se confirme a travs de la prueba de deteccin en un individuo aparentemente sano. - Cuando se presenten los sntomas clsicos de diabetes como poliuria, polidipsia, polifagia, prdida injustificada de peso, cetonuria (en algunos casos) y se registre glucosa plasmtica casual >200 mg/dL (glucemia determinada en cualquier momento sin ayuno previo). - Elevacin de la concentracin plasmtica de glucosa en ayuno 126 mg/dL, en ms de una ocasin. - Glucemia en ayuno menor al valor diagnstico de diabetes, pero con una concentracin de glucosa 200 mg/dL en plasma venoso 2 horas despus de la carga oral de 75 g de glucosa, en ms de una ocasin. (Vase algoritmo de identificacin de DM 2.) Para el diagnstico de intolerancia a la glucosa deben cumplirse las dos condiciones siguientes: - Glucosa plasmtica de ayuno > 110 mg/dL pero < 126 mg/dL. - Glucemia a las 2 horas poscarga oral de glucosa 140 pero < 200 mg/dL en plasma venoso. Al interpretar los criterios de diagnstico de la DM 2 deben identificarse y evaluarse ciertos factores que elevan los niveles de glucosa en plasma y que pueden alterar el resultado de la prueba en ausencia de la enfermedad, tales como administracin de algunos medicamentos antihipertensivos, betabloqueadores, diurticos tiazdicos, glucocorticoides, preparados que contienen estrgenos (los cuales para no afectar los resultados deben suspenderse un mes previo a la prueba), cido nicotnico, fenitona, catecolaminas, as como situaciones de estrs psicolgico o condicionado por otras enfermedades. Tambin puede influir la restriccin marcada en la ingestin de carbohidratos o la inactividad fsica prolongada. Complicaciones La frecuencia, gravedad y progresin de las complicaciones agudas y crnicas estn relacionadas con el grado de hiperglucemia, los trastornos metablicos asociados, la duracin de la enfermedad, la exposicin a otros factores de riesgo y el ambiente gentico. (Vase algoritmo de identificacin precoz de complicaciones tardas de DM 2.) Agudas Son complicaciones agudas el coma hiperosmolar, la cetoacidosis diabtica y la hipoglucemia, las cuales no son abordadas en este documento porque su manejo requiere de un segundo nivel de atencin (manejo intra-hospitalario). Crnicas De ellas, esto es lo ms relevante: - En ojos se incrementa el riesgo para desarrollar cataratas, retinopata, glaucoma y es la principal causa de ceguera adquirida en los adultos de 20 a 74 aos de edad. - Se incrementa 17 veces el riesgo de desarrollar dao renal, que se manifiesta por nefropata (microalbuminuria) e insuficiencia renal crnica. - Se incrementa dos veces el riesgo de cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral e hipertensin arterial. - Se incrementa la probabilidad de insuficiencia vascular perifrica, que a su vez condiciona pie diabtico, el cual causa ms de la mitad de todas las amputaciones que se llevan a cabo en el IMSS. - Se incrementa el riesgo de neuropata autonmica en los sistemas cardiovascular, digestivo y genitourinario. - En piel y mucosas favorece infecciones oportunistas pigenas y micticas crnicas. (Vase algoritmo de identificacin precoz de complicaciones tardas de DM 2). Pronstico El pronstico de la DM 2 depende de los factores de riesgo, la evolucin de la enfermedad, el grado de control metablico y la ausencia o presencia de infecciones recurrentes, hipertensin arterial y nefropata. El embarazo es un factor de riesgo para la progresin de la retinopata y un componente gentico que favorece la presencia de complicaciones a largo plazo. Los individuos con proteinuria y diagnstico de diabetes anterior a los 30 aos de edad tienen una supervivencia de 3 a 12 aos, pero en presencia de sndrome nefrtico slo 30 a 50% sobrevive despus de 2 a 4 aos. Tratamiento El objetivo del manejo de la DM 2 es lograr el control bioqumico, prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares y con ello favorecer una mejor calidad de vida. Para conseguirlo debe realizarse evaluacin mdica completa, ya que la enfermedad tiene un comportamiento diferente en cada paciente, lo que obliga a realizar un plan de manejo individual con base en la edad, presencia de otras enfermedades, estilo de vida, restricciones econmicas, habilidades aprendidas de automonitorizacin, nivel de motivacin del paciente y la participacin de la familia en la atencin de la enfermedad. (Vase algoritmo de manejo mdico del paciente ambulatorio con DM 2.) En los pacientes con diagnstico reciente se debe investigar sntomas, factores de riesgo, hbitos de alimentacin, estado nutricional, antecedentes de peso corporal, hbitos de ejercicio fsico, antecedente de familiares directos con diabetes mellitus, estilo de vida, factores culturales, psicosociales, educacionales y econmicos y resultados de los anlisis de laboratorio, que pueden influir en el manejo. En diabticos sin respuesta adecuada al tratamiento y en quienes se desea ajustarlo, adems de los datos previos se deben considerar los planes de alimentacin y ejercicio fsico as como los resultados en el control de la glucemia, el tratamiento actual y los previos, la frecuencia, severidad y causas de complicaciones agudas como hipoglucemia y cetoacidosis, las infecciones previas y actuales, particularmente de la piel, dentales y genitourinarias, sntomas y tratamiento de las complicaciones crnicas asociadas. El inicio del tratamiento lo constituye la educacin diabetolgica (individual, familiar y grupal) y la motivacin.
Diabetes mellitus descompensada, es un articulo que refleja el estado de descontrol, por llamarlo de otra forma o de descompensacion que pueden padecer algunos pacientes diabeticos relacionado con una falta o mal tratamiento. Cundo hablamos de descompensacion diabetica, hacemos referencia a la elevacin de los niveles de glucemia, acompaados de signo sintomatologia manifiesta por parte del paciente. En estas situacion normalmente los valores de la glucemia son iguales o por encima de 250 mg/dl, acompaado de un conjunto de manifestaciones tpicas de la diabetes como son: excesiva sed, poliuria (aumento de la frecuencia y volumen orinado) y alteraciones de la visin, especficamente la presencia de visin borrosa.
Dentro de las principales causas que pueden llevar a este estado de descompensacion de la Diabetes mellitus, tenemos: los estados infecciosos como gripe, situaciones de estrs marcado, y tambin puede ser de causa desconocida, es decir cuando no se halla relacionado a ningn factor que sea el desencadenante del cuadro. Diabetes mellitus descompensada, tb puede presentarse como la manifestacin inicial de la Diabetes mellitus tipo 2, de larga data, pero aun no diagnosticada por un profesional, o de Diabetes mellitus tipo 1, en su inicio. La descompensacion diabetica se caracteriza por ser un estado de presentacin aguda, que puede evolucionar en tan solo 24 a 48 hs, donde el paciente el da previo a la aparicin de la signo sintomatologia tpica, se encontraba en buen estado general. En trminos generales cuando hablamos de descompensacion diabeticapodemos referirnos a diversos estados por los que puede transitar la persona diabetica. Dentro de estos tenemos: * Cetoacidosis diabetica * Sindrome Hiperosmolar Ambas podemos decir que son complicaciones agudas de la Diabetes mellitus La primera se manifiesta frente a la ausencia de insulina en el organismo, lo que produce que las diversas clulas del cuerpo utilicen la glucosa de la sangre como fuente de energa. Aqu lo que se desencadena es la formacin de los cuerpos cetonicos a partir de las clulas adiposas grasas, que se caracterizan por ser dainas para la persona. Dentro de las causas que pueden provocar este cuadro tenemos: * El ayuno prolongado * Dietas rigurosas * Estados de descompensacion La cetoacidosis diabetica se va a determinar mediante un anlisis de orina, mediante tiras reactivas, que son las encargadas de realizar la deteccin de los cuerpos cetonicos, que son cidos, en la misma. Este cuadro de cetoacidosis puede llevar a un estado de acidosis de mayor gravedad.
A su vez para poder arribar al diagnostico de persona diabetica descompensada con cetoacidos, tenemos que determinar una glucemia por encima del valor de 25omg/dl y lo anteriormente dicho, que son los cuerpos cetonicos en orina. Dentro de la signo sintomatologia que ayuda a confirmar el diagnostico presuntivo tenemos la presencia de sensacin de debilidad, polidipsia, es decir el aumento de sed, y poliuria, acompaado de un aumento de la respiracin, observable mediante la frecuencia minuto respiratoria, con la determinacin de un valor mayor a 20 respiraciones por minuto, y la alteracin o modificacin del aliento, denominado halitosis, donde tiene un olor caracterstico frutal, como a manzana. Otros signos y sntomas que se pueden relevar en el paciente son la presencia de nauseas, vmitos, dolor abdominal. Teniendo en cuenta y arribando a su diagnostico, este paciente debe ser hospitalizado, debido a que reviste un cuadro clnico severo que puede conllevar a l coma y posterior bito o muerte. Otra de las situaciones que se pueden observar en los estados dedescompensacion diabetica son el Sindrome hiperosmolar. Principalmente en la Diabetes mellitus tipo 2, la presencia de una glucemia elevada con los mismos parmetros previamente mencionados con un valor mayor a 250mg/dl, llegando generalmente en este caso en particular a los 600mg/dl, desencadenan una deshidratacion intensa, por la perdida de lquidos corporales, asociado a una cada abrupta de tensin o presin arterial, evolucionando posteriormente al estado comatoso y la muerte. Esta situacin mencionada, se presenta con mayor frecuencia, producto de una falta de conocimiento por parte del paciente de la signo sintomatologia de descompensacion diabetica, lo que conlleva a que el mismo pase desapercibido los mismos, evolucionando posteriormente a este cuadro de mayor gravedad. Por esto los sntomas y signos a tener en cuenta para prevenir esta situacin son : * Sed excesiva, polidipsia * Poliuria, aumento de la frecuencia y volumen de orina. Estas dos caractersticas cardinales, hacen que por desconocimiento la persona no se hidrate, beba agua en forma suficiente, y conlleve los diferentes grados de deshidratacion.
Diabetes Mellitus Alberto Lifshitz Regresa Definicin Ms que una enfermedad es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente accin de la insulina endgena, lo que suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lpidos sricos y lesiones vasculares. Se distinguen por lo menos dos enfermedades que parecen tener una naturaleza diferente: la diabetes tipo 1 (DM1) y la diabetes tipo 2 (DM2). Esta ltima da cuenta de ms de 95% de los casos por lo que la mayor parte de las consideraciones siguientes se referir a ella. Cuando se haga alusin a la diabetes tipo 1 se harn las especificaciones correspondientes. Factores genticos Tanto en la DM1 como en la DM2 se han encontrado indicios de que se trata de enfermedades con un componente gentico importante. En la primera hay un claro incremento en el riesgo en gemelos idnticos y se han identificado genes y polimorfismos tanto predisponentes como protectores, de modo que se puede ms o menos cuantificar el riesgo segn la frmula gentica o el genoma. En el caso de la DM2 hay una tendencia familiar muy clara, se han identificado varios genes vinculados con ella, pero no se puede identificar un patrn mendeliano especfico, por lo que se dice que se trata de una herencia polignica 1 . Las personas nacen con predisposicin a la enfermedad (esto es en ambos tipos de diabetes) y depende de que se expongan o no (y de la magnitud de tal exposicin) a ciertos factores ambientales para que la enfermedad se desarrolle. Hay un vnculo muy claro entre la DM2 y la obesidad, la que tambin muestra una tendencia hereditaria 2 . Los indios Pima, por ejemplo, tienen una alta frecuencia de diabetes, que rebasa el 50%, y hay otras poblaciones en las que tambin se observa una alta prevalencia de diabetes, incluyendo los llamados mxico-americanos 3 . Factores ambientales El anecdotario incluye muchas condiciones que se asocian con la aparicin clnica de diabetes, particularmente las situaciones emocionales (sustos y corajes). En efecto, muchos pacientes diabticos inician sus manifestaciones despus de exponerse a un estrs intenso y sbito como un asalto, un robo, un accidente de automvil y otros. Probablemente la descarga hormonal que acompaa a estos acontecimientos (adrenalina, glucocorticoides y otros) sea la causa de que una persona predispuesta genticamente manifieste su incapacidad para manejar una sobrecarga metablica. Hay muchos otros factores que tambin se asocian con la aparicin de diabetes clnica, entre ellos infecciones y frmacos (glucocorticoides, diurticos). El microambiente en el que se desarrolla el feto tambin parece influir, a juzgar por el hecho de que los individuos que sufren desnutricin intrauterina, identificada por bajo peso al nacer, baja talla o bajo peso de la placenta, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en la edad adulta 4 . Los dos factores ms conspicuamente relacionados con el desarrollo de la diabetes tipo 2 son la obesidad y la edad, y sta ltima parece ser el factor individual que ms riesgo significa, aunque en las edades muy avanzadas ya no se observa esta correlacin. En el cuadro No. 1 se pueden ver los factores de riesgo que se han identificado para desarrollar DM2. El hecho de que los indios Pima de Arizona tengan una incidencia mucho mayor de diabetes que los mismos indios Pima de Sonora habla de la importancia de los estilos de vida. En poblaciones orientales de diferentes pases, incorrectamente llamados chinos, supuestamente homogneas desde el punto de vista tnico, la frecuencia de diabetes es mayor en los pases en que han adoptado ms el estilo de vida occidental. A esta variable le han llamado occidentalizacin, globalizacin y, en trminos bromistas, civilizacin o cocacolonizacin. Todo parece indicar que en los mexicanos existe la predisposicin gentica para desarrollar diabetes tipo 2, pero no se haba manifestado porque la alimentacin fue ancestralmente deficiente, pero en cuanto estos mexicanos emigran a Estados Unidos y adoptan el estilo de vida norteamericano, la enfermedad se expresa floridamente, al igual que cuando existe una abundancia relativa de alimentos. Cuadro No.1 FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES TIPO 2 Edad mayor de 45 aos Obesidad o sobrepeso (ndice de masa corporal mayor de 25 kg/m2) Familiares de primer grado con diabetes Pertenencia a un grupo tnico de alta prevalencia Bajo peso al nacer Sedentarismo Exceso de alimentos energticos (grasas, azcares) Exceso de alimentos con alto ndice glucmico y bajos en fibras Sedentarismo Antecedente de diabetes gestacional o de recin nacidos macrosmicos Hipertensin arterial Hipertrigliceridemia Intolerancia a la glucosa o glucemia anormal en ayunas El genoma ahorrativo Esta es una hiptesis que se emiti ya hace 40 aos, pero que sigue siendo vigente. Para describirla habra que reconocer que tanto el organismo diabtico como el obeso son energticamente eficientes, es decir, que con poco alimento mantienen un funcionamiento razonable. El argumento que esgrimen muchos obesos de que no comen tanto como para estar tan gordos, tiene cierto sustento en estudios de metabolismo energtico. Esta capacidad de mantener un equilibrio vital con porciones relativamente pequeas de alimento est determinada genticamente y ha representado una ventaja evolutiva. En pocas de hambruna, que las ha habido muchas en la historia de la humanidad, han perecido los organismos ineficientes y slo han sobrevivido los que no necesitan mucho alimento. Esta ventaja adaptativa ha sido privilegiada por la seleccin natural y se ha transmitido a los descendientes, lo que explica en parte el incremento de diabticos y obesos, particularmente en ambientes con abundancia relativa de alimentos. La epidemia de diabetes Ya es la diabetes la principal causa de muerte en nuestro pas. En 2005 se registraron 67,090 defunciones por esta causa, lo que representa 13.6% de todas las defunciones y una tasa de 63 por 100,000 habitantes, lo que significa un incremento de 22% en los ltimos 5 aos. Adems, detrs de muchas de las muertes cardiovasculares y cerebrovasculares tambin se encuentra la diabetes. Es una de las principales causas de discapacidad laboral, de ceguera, amputaciones e insuficiencia renal. La prevalencia actual en Mxico es cercana a 10% entre los adultos 5 y va aumentando la frecuencia de DM2 en nios. En la frontera norte de Mxico la prevalencia es de 15.1% 6
En todo el Mundo est aumentando la presencia de diabetes en la sociedad 7 . Se estima que para 2025 habr 300 millones de diabticos en el mundo, el doble de los que haba en 2001. Este factor de incremento de 2, se convierte en 2.7 cuando se habla de Mxico; es decir que mientras en todo el mundo la frecuencia de diabetes se duplicar en 30 aos, en Mxico prcticamente se triplicar en el mismo perodo. Detrs de este aumento en la frecuencia de diabetes estn varios factores. Uno de ellos es que, al igual que otras enfermedades crnicas, una vez que un caso se incorpora al conjunto (pool) de enfermos ya nunca sale de l y este conjunto va aumentando en la medida en que se acumulan casos nuevos, pues la nica manera de salir es con la muerte. Por otro lado, al tener un componente gentico indudable, todo aquello que propicie la reproduccin de los diabticos influye en la incidencia. Si antes muchas mujeres moran antes de embarazarse, si muchos embarazos se perdan como abortos en mujeres diabticas, hoy en da, el mejor control de la diabetes favorece que las mujeres se embaracen, y el mejor manejo de la diabtica embarazada hace que no se pierdan tantos embarazos y que las diabticas generen bebs prediabticos. Igualmente muchos hombres que antes no podan procrear por disfuncin erctil (una condicin frecuente en los diabticos), ahora lo pueden hacer ya que esta condicin se puede manejar farmacolgicamente. Muchos hijos de diabticas moran en el perodo neonatal inmediato y ahora sobreviven slo para llegar a ser diabticos en la edad adulta. Otro factor que influye es la mayor supervivencia de la poblacin considerando que la edad es el factor individual de riesgo ms importante, en parte por un mayor tiempo de exposicin a los factores de riesgo, particularmente los relacionados con el estilo de vida. En todos los casos la frecuencia es mayor en las mujeres que en los hombres. Historia natural El componente gentico y el ambiental hacen plantear la pregunta de cundo se inicia la diabetes. Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabtico desde que se nace (o an antes de nacer) slo que la enfermedad no se ha manifestado fenotpicamente. Para otros la diabetes se inicia hasta que se renen los criterios diagnsticos que se mencionan en el cuadro 2. Hay indicios de que los pacientes pueden tener alteraciones vasculares (y por supuesto tienen cambios metablicos) antes de que se llenen los criterios de diagnstico, en una etapa que convencionalmente se conoce como prediabetes en la que se suele identificar una resistencia a la accin de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia 8 . Esta fase, ms que una condicin de riesgo de diabetes, se tiende a considerar hoy en da una etapa temprana de la enfermedad. Muchos pacientes no tienen sntomas o stos son muy inespecficos (astenia, hormigueo, fatigabilidad) y la enfermedad se descubre casualmente cuando se hace una medicin de la glucemia. En las dos encuestas nacionales de enfermedades crnicas, un tercio de los diabticos desconocan serlo. La diabetes asintomtica no es necesariamente una fase de la historia natural pues, por un lado, muchos pacientes debutan con sntomas floridos y otros permanecen prcticamente asintomticos durante toda la vida; ms bien parece depender de la intensidad de la diabetes, lo que significa que hay diversos grados de la enfermedad, de algn modo relacionados con la reserva pancretica de insulina. Independientemente de los sntomas (que se pueden ver en el cuadro 3), la enfermedad tiende a evolucionar y en su momento puede haber complicaciones (cuadro 4) y finalmente secuelas (tambin llamadas complicaciones crnicas) (cuadro 5). La aparicin de secuelas tambin depende de factores genticos, (aparentemente diferentes de los genes de la diabetes) pero sobre todo del grado de control que se alcance de la enfermedad y de las enfermedades asociadas a la diabetes 9 . Cuadro 2 CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE DIABETES Cualquiera de los siguientes: 1. Sntomas caractersticos y glucemia incidental o fortuita* igual o mayor de 200 mg/dl 2. Glucemia igual o mayor de 126 mg/dl en ms de una ocasin con por lo menos 8 horas de ayuno 3. Glucemia de 200 mg/dl o ms a las dos horas de una carga oral de 75 g glucosa en agua
*No necesariamente en ayunas, sino en cualquier momento del da independientemente de su relacin con la ingestin de alimentos
Cuadro 3 SNTOMAS DE DIABETES
Polidipsia Poliuria Sequedad de boca y otras mucosas Polifagia Astenia Prdida de peso Somnolencia Obnubilacin Visin borrosa Prurito genital Disfuncin erctil Neuropata Deshidratacin
Cardiopata diabtica Pie diabtico Necrobiosis lipodica Dermopata diabtica Neuropata* *Se menciona en varios apartados porque puede tener una patogenia mltiple. Comorbilidad Muchas enfermedades se asocian con la diabetes, algunas claramente identificadas como secuelas y otras que muestran vnculos fisiopatolgicos y epidemiolgicos. Lo ms conocido es el sndrome metablico, que incluye a la diabetes, la intolerancia a la glucosa o la glucosa alterada en ayunas, adems de hipertensin arterial, hipertrigliceridemia, disminucin del colesterol en las lipoprotenas de alta densidad, obesidad abdominal 10 y otros trastornos no necesariamente considerados en los criterios diagnsticos del sndrome, tales como apnea del sueo e hiperuricemia. Un elemento sustantivo del sndrome metablico es el dao endotelial que tambin es caracterstico de la diabetes aislada. La diabetes tambin tiende a asociarse con estetatosis heptica, esteatohepatitis, depresin y con algunos tipos de cncer como el de endometrio. Diabetes gestacional El embarazo representa una oportunidad para identificar tempranamente la predisposicin diabtica. 0.5 a 3.0% de las embarazadas (dependiendo de la acuciosidad con que se busque) presentan alteraciones que se conocen como diabetes gestacional, que debe distinguirse de la diabtica que se embaraza. En la primera la alteracin no exista antes del embarazo y generalmente desaparece despus del parto, pero 30 a 50% de estas mujeres desarrolla DM2 en los 10 aos que siguen al parto y 70% vuelven a tener diabetes gestacional en el siguiente embarazo 11 . Su identificacin suele requerir de una prueba tamiz entre las semanas 24 y 28 de la gestacin, en la que se mide la glucemia en ayuno y una hora despus de una carga de 50 g de glucosa; si la primera es igual o mayor de 95 mg/dl o la segunda mayor de 130 mg/dl, se realiza una curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnstico 12 . Tratamiento Como casi todas las enfermedades crnicas, la diabetes no es curable. Algunos casos de DM1 aparentan haberse curado porque esta enfermedad se relaciona con inflamacin de los islotes de Langerhans (insulitis) que precede a su destruccin autoinmunitaria, pero ocasionalmente el dao no alcanza la condicin irreversible. Pero la DM2 no es curable por ahora, aunque se puede alcanzar un grado de control en el que puede ser difcil encontrar indicios de la enfermedad. A lo que aspira el tratamiento es a evitar complicaciones y secuelas, y esto se logra mejor cuando se alcanza un control estricto. Este concepto significa que el paciente diabtico tenga los mismos niveles de glucemia que un no diabtico, no slo en ayunas sino en todas las circunstancias, incluyendo despus de comer. Las recomendaciones de control de la diabetes se muestran en el cuadro No. 6. A estos criterios se suele aadir que el individuo est sin sntomas de diabetes y lo ms cerca posible de su peso ideal. Cuadro 6 RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2 Control glucmico
Glucosa en ayunas entre 90 y 130 mg/dl Glucosa postprandial menor de 180 mg/dl Hemoglobina glucosilada menor de 7% Presin arterial Menor de 130/80 Lpidos
Colesterol LDL menor de 100 mg/dl Triglicridos menores de 150 mg/dl Colesterol HDL mayor de 40 mg/dl en hombres y de 50 mg/dl en mujeres Los recursos con los que se cuenta para alcanzar este control incluyen el manejo apropiado de la alimentacin, los llamados antidiabticos orales y la insulina y sus anlogos. El tratamiento tiene que adaptarse al paciente y no ste al tratamiento, aunque por supuesto tiene que hacer un esfuerzo de disciplina personal. Tambin es importante sealar que el tratamiento requiere frecuentemente de cambios segn las condiciones del paciente y la evolucin de la enfermedad, y que por lo tanto debe llevarse un monitoreo y el paciente mismo tiene que tomar decisiones, no siempre en presencia del mdico o bajo su supervisin directa. Es por eso, que la intervencin ms importante es la educativa; en la medida que el paciente conozca la enfermedad y se involucre en su manejo, la probabilidad de tener xito es mayor. De hecho, los problemas ms importantes para el manejo de los pacientes diabticos no tienen que ver con la falta de medidas teraputicas eficaces sino con la muy deficiente adherencia teraputica de los pacientes, lo que constituye el principal reto. Se suele hablar de diabetes descontrolada cuando no se alcanzan los criterios que se sealan en el cuadro 6, y de diabetes descompensada cuando adems existen otras complicaciones agudas como cetoacidosis o hiperosmolaridad. La importancia que se ha dado a las cifras de glucosa en sangre como indicadores de control se debe a que se ha observado una correlacin entre la glucemia promedio (por ejemplo, medida con hemoglobina glucosilada o con mediciones frecuentes de glucemia en ayunas y posprandial) y el desarrollo de complicaciones y secuelas. Habra que admitir que alcanzar lo que se denomina "control estricto" resulta frecuentemente imposible en la prctica, aunque no debiera dejar de ser la meta a conseguir. En los pacientes con DM1 esto se logra slo con una disciplina alimentaria extrema, con programas de actividad fsica estrictos y con mltiples inyecciones diarias de insulina. El diabtico tipo 2, por el hecho mismo de que su enfermedad es de relativamente ms fcil control, resulta ms difcil de someter a disciplinas extremas e inyecciones, puesto que no identifica con claridad la necesidad de hacerlo. Aunque la disminucin de la glucemia no debiera ser el nico fin del tratamiento, puesto que tambin habra que considerar, como se mencion antes, el mantener el peso lo ms cerca de lo ideal, los lpidos sricos por debajo de ciertos lmites crticos, la nutricin apropiada del paciente y su calidad de vida valorada por l mismo, lo cierto es que la glucemia (o su correlativo, la hemoglobina glucosilada) es el mejor indicador del grado de control y correlaciona con los siguientes beneficios: Se disminuye notablemente el peligro de descompensacin grave por cetoacidosis diabtica o hiperosmolaridad, con su morbilidad y mortalidad concurrentes. Se alivian los sntomas tales como visin borrosa, poliuria, polidipsia, astenia, prdida de peso, polifagia, vaginitis, balanitis o tia. Se reducen los riesgos de desarrollo o progresin de retinopata, nefropata y neuropata diabticas. Se acompaa de un perfil de lpidos menos aterognico. Las razones de estos beneficios tienen que ver tanto con el hecho de que la glucemia es un marcador de muchas otras cosas que ocurren concomitantemente en el organismo, como por el hecho de que la glucosa misma tiene un cierto efecto txico (glucotoxicidad) y de que traduce una deprivacin energtica en las clulas que la utilizan como combustible. Por ello tambin es muy importante hacer el llamado monitoreo de los niveles de glucosa que los pacientes competentes y adiestrados pueden hacer por s mismos mediante un glucmetro casero. Alimentacin y ejercicio La alimentacin es un elemento esencial en el tratamiento de la diabetes, tanto que en muchos pacientes basta una alimentacin adecuada para lograr el control metablico deseado. En todo caso, todas las otras medidas son siempre adicionales o complementarias a la alimentacin y nunca suplementarias. Un buen nmero de pacientes tienen serias dificultades para adaptarse a la alimentacin requerida, en parte porque la ven como restrictiva, como una "dieta", pero si se reflexiona un poco y se dialoga con ellos en el sentido de que la alimentacin del diabtico es simplemente una alimentacin "normal", en el sentido de "ideal", puesto que est calculada en base a los requerimientos de cada persona, y que si todos los individuos -diabticos o no- llevaran este tipo de alimentacin la comunidad sera mucho ms saludable, una buena proporcin de ellos acaba por aceptarlo. En efecto, la alimentacin del diabtico no es simplemente una dieta baja en carbohidratos sino una perfectamente balanceada de acuerdo con las necesidades de cada caso. En trminos generales, para los adultos, la cantidad de energa de la dieta se calcula de acuerdo con el peso ideal, entre 20 y 40 kcal por kilogramo de peso ideal. Elegir entre 20 y 40 depende de la actividad fsica que realice el individuo, de modo que el lmite inferior es para el sedentario y el superior para el deportista profesional. El peso ideal puede estimarse a partir de tablas de peso y estatura o, de preferencia, mediante el "ndice de masa corporal (IMC). La alimentacin debe contener entre 55 y 60% de las kcaloras en forma de carbohidratos (lo cual corrobora el concepto de que no se trata de una dieta baja en carbohidratos), 10 a 20% de las caloras en forma de protenas y el resto (no ms de 30% de las caloras) en forma de grasa. Es conveniente que la alimentacin contenga una buena cantidad de fibra, por lo menos 35 g por da. El ejercicio debe estar correlacionado con la alimentacin. Por ello es conveniente que el diabtico desarrolle ciertas rutinas puesto que de otro modo tendra que ajustar diariamente su alimentacin a la cantidad de ejercicio que haga. En otras palabras, es conveniente que el diabtico coma todos los das lo mismo (en trminos de caloras y distribucin de nutrimentos, aunque con toda la variedad posible de platillos) y haga la misma cantidad de ejercicio, no importa que sea domingo o da festivo. Medicamentos Algunos pacientes que no logran el control con alimentacin y ejercicio necesitan la suplementacin con medicamentos. Una regla general es siempre intentar slo las medidas higinico-dietticas y que slo aquellos pacientes que no respondan despus de un mes a estas recomendaciones reciban medicamentos. Una excepcin es cuando la glucemia es muy alta (por ejemplo, ms de 250 mg/dl); entonces conviene iniciar medicamentos ya que ello puede significar que se trata de una diabetes ms difcil de controlar o bien que se necesita inicialmente vencer el fenmeno de la glucotoxicidad, en el que la misma hiperglucemia impide la secrecin endgena de insulina. Una vez que se logra reducir la glucemia, el paciente puede ser manejado exclusivamente con alimentacin adecuada. Otra excepcin son los pacientes con complicaciones agudas, en los que se requiere el empleo de insulina. Los hipoglucemiantes orales son probablemente la medida mejor aceptada por los pacientes para el control de la diabetes; esto determina que con ellos se apeguen ms al tratamiento que con otras medidas teraputicas porque son los que menor sacrificio exigen y por eso mismo, si las condiciones de cada paciente lo permiten, es perfectamente vlido utilizarlos. De hecho, la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2, en la prctica, reciben hipoglucemiantes orales. Segn su accin principal existen cinco grupos de medicamentos: 1) Los que modifican la absorcin de los nutrimentos 2) Los que reducen la resistencia a la insulina 3) Los que aumentan la secrecin de insulina (secretagogos de insulina), 4) Las insulinas y sus anlogos y 5) los que aumentan la cantidad de incretinas. En el cuadro 7 se muestran los medicamentos antidiabticos. Cuadro 7 MEDICAMENTOS ANTIDIABTICOS Medicamento Va de admn. Ao de introduccin Eficacia HbIC Insulina Parenteral 1921 >2.5 Insulina inhalada Inhalada 2006 1.5 (Desapareci del mercado) Sulfonilureas Oral 1946 1.5 Biguanidas 1957 Metformin Oral 1995 1.5 Inhibidores de alfaglucosidasa Oral 1995 0.5-0.8 Tiazolidinedionas 0.8-1 Troglitazona Oral 1997
Rosiglitazona Oral 1999 Pioglitazona Oral 1999 Glinidas Oral 1997 1.0-1.5 Anlogos de glucagon Parenteral 2005 0.6 Anlogos de amilina Parenteral 2005 0.6 Inhibidores de DPP IV Oral 2006 0.5-0.9 Los medicamentos que modifican la absorcin de alimentos incluyen los que se producen con base en fibra diettica (por ejemplo Plantago psyllium) y que por su estructura fsico-qumica adsorben agua (de all su efecto laxante), azcares y sales biliares, con lo que reducen tambin el colesterol srico. Los inhibidores de la alfaglucosidasa incluyen a la acarbosa y al miglitol que compiten por el sitio activo de esa enzima e impiden la hidrlisis de los poli y disacridos y por lo tanto su absorcin. Su indicacin principal es para moderar los picos de hiperglucemia posprandial aunque tienen el inconveniente de que producen sntomas gastrointestinales que a veces no son bien tolerados por los pacientes. En el grupo de los que modifican la absorcin de alimentos se encuentran tambin los inhibidores de la lipasa pancretica de los cuales el ms utilizado es el Orlistat. Su efecto sobre la diabetes parece relacionarse con su potencialidad de reducir peso a los obesos, aunque tambin reduce los niveles elevados de lpidos sricos. Los medicamentos que reducen la resistencia a la insulina abarcan las biguanidas y las tiazolidinedionas. Las primeras estn representadas principalmente por la metformina, mejor indicada en los diabticos tipo 2 obesos. Las tiazolidinedionas ( o glitazonas) tienen por ahora su mejor indicacin en las combinaciones con sulfonilureas o insulina. En cuanto a los secretagogos de insulina, las sulfonilureas son los medicamentos ms utilizados de todos los que se emplean en diabetes porque son los ms antiguos y han mostrado ser eficaces. Las glinidas por su parte, son medicamentos ms nuevos que prometen en razn de su peculiar farmacodinamia, la que permite acercarse a la forma fisiolgica de control de la glucemia. Ms recientemente se han incorporado frmacos que estimulan la produccin o retrasan la degradacin de las incretinas intestinales; su lugar en la teraputica de la diabetes est an en evaluacin. 13
A propsito de las sulfonilureas, los medicamentos ms empleados de todos, conviene recordar algunos lineamientos para su uso: Todos tienen una dosis mxima ms all de la cual, an cuando no aparecieran efectos txicos, no se obtiene ningn beneficio teraputico adicional. Tienen interacciones diversas con otros medicamentos: aumentan el efecto hipoglucemiante la aspirina, otros antiinflamatorios no esteroideos, fibratos, trimetoprim, bloqueadores H2 de la histamina, metamizol, alcohol y guanetidina; se disminuye su efecto hipoglucemiante con barbitricos, rifampicina, bloqueadores beta, tiazidas, difenilhidantoina, corticoesteroides, estrgenos, indometacina e isoniacida. Tienden a aumentar de peso a los pacientes En pacientes sensibles producen un efecto antabuse En el cuadro 8 se pueden ver algunas guas para utilizar los medicamentos antidiabticos. Cuadro 8 ELECCIN TERAPUTICA EN DIABETES MELLITUS Condicin Teraputica Descontrol agudo Insulina Diabetes 1 Insulina Diabetes 2 al iniciar insulina Insulina + hipoglucemiante Diabetes 2 delgado Sulfonilurea o glinida Diabetes 2 obeso Melformina Diabetes esteroidea Insulina o tiazolidinediona Evolucin prolongada Sulfonilurea o glinida Falla a hipoglucemiantes bucales Insulina Fracaso a metformina Sulfonilurea o glinida Hiperglucemia posprandial Inhibidor de alfaglucosidas Moderada en ancianos Glimepirida o glinida Necesidad de accin hipoglucemiante Adicional Tiazolidinediona u otra combinacin Neuropata Tiazolidinediona Todos Dieta y ejercicio Hiperglucemia posprandial Acarbosa, repaglinida Insulina 14 El empleo de insulina en pacientes con DM 2 se suele reservar para los casos en los que no se logran alcanzar los criterios de control mediante la alimentacin y los medicamentos por va bucal y, de manera transitoria, para las complicaciones agudas y para cuando no est accesible la va bucal. En la DM1, la insulina es obligada porque, por definicin, se trata de una diabetes insulinopriva en que el pncreas ha dejado de producir la hormona. Algunos expertos consideran que en DM2 el uso temprano de insulina (insulinizacin temprana) es conveniente an en los casos que podran controlarse con hipoglucemiantes bucales, pero no son muchos los pacientes que aceptan en principio esta alternativa. Hoy en da slo se deben usar las insulinas humanas y los anlogos 15 (cuadro 9). Cuando se emplea como tratamiento de base para el control crnico se suelen usar insulina intermedia y lenta, dependiendo del comportamiento de la enfermedad y de los hbitos de alimentacin de los pacientes. A veces son tiles las combinaciones con insulina rpida en proporciones de 20-30% de rpida con 80-70% de la de accin lenta. La dosis se tiene que ajustar a las necesidades de cada paciente, lo cual significa contar con un sistema de vigilancia de la glucemia que permita efectuar los cambios de dosis conforme se requiera. Habitualmente se utilizan entre 0.5 y 1.2 U por kilogramo de peso y por da. Por lo general se inicia con dosis bajas, 10 a 15 U diarias, y se incrementan a razn de 2 a 3 unidades cada da o cada 2-3 das segn la respuesta en la glucemia. Una vez que se descubre la dosis que una persona requiere ya no resulta tan necesaria una vigilancia muy frecuente, siempre y cuando las condiciones permanezcan estables. Los esquemas de administracin pueden ser varios, por ejemplo, una sola dosis de insulina intermedia por da, antes del desayuno o de la cena, lo que tiene la ventaja de que es un esquema sencillo y mejor aceptado por los pacientes que los de dosis mltiples, pero la desventaja de que no reproduce las variaciones que normalmente tiene la secrecin pancretica de insulina, se acompaa con cierta frecuencia de hiperglucemia o hipoglucemia nocturna y no se recomienda para pacientes que requieren ms de 40 U al da. Los esquemas de dos y tres aplicaciones (o ms) resultan ms fisiolgicos pero menos aceptados por los pacientes; el de dos aplicaciones resulta un esquema prctico, previene la hiperglucemia nocturna y permita administrar dosis ms altas de insulina. Se suelen utilizar dos tercios de la dosis antes del desayuno y el tercio restante antes de la cena. Cuando no se logra controlar la glucemia con dos dosis se puede pasar al esquema de tres dosis, en el que la dosis nocturna se divide en dos: insulina rpida antes de la cena e insulina intermedia antes de dormir. Cuando se trata de utilizar insulina de manera transitoria, sea porque no se puede utilizar temporalmente la va bucal o porque hay un descontrol agudo, siempre se utiliza slo insulina rpida y hay varios esquemas para su dosificacin. Si la glucemia es muy alta, y a pesar de que el estado general del paciente parezca bueno, es preferible manejarlo como descontrol serio, lo que implica hidratar al paciente, corregir los trastornos electrolticos y cido-bsicos y emplear 5 U de insulina rpida por va endovenosa cada hora, previa medicin de la glucemia hasta alcanzar 250 mg/dl o menos. Cuando esto se logra se transita hacia el esquema que se utiliza en los pacientes sin descontrol grave, o sea siguiendo los resultados de la cinta reactiva con glucmetro. En el primer caso, la dosis de insulina se calcula en 8 U si la glucemia es mayor de 175 mg/dl pero menor de 250 mg/dl, y de 12 U si es mayor de 250 mg/dl cada 4 horas. Si se basa en la glucosuria, se calcula en 4 U por cruz a partir de dos cruces, tambin cada 4 horas, aunque este esquema ya no se utiliza tanto al hacerse ms accesibles los glucmetros, y al haberse encontrado que la glucosuria no es tan buen indicador de la glucemia, particularmente en los casos con nefropata. Conviene que todos estos esquemas tengan la flexibilidad que las caractersticas individuales del paciente exijan. Muchos pacientes diabticos se tienen que someter a alguna intervencin quirrgica. Aunque lo ideal es que la ciruga se realice en condiciones de control ptimo, lo cierto es que cualquier glucemia menor de 250 mg/dl no contraindica la intervencin ni obliga a posponerla. De hecho, muchas veces la propia enfermedad que requiere ciruga es la razn el descontrol y la ciruga el recurso para recuperarlo. As mismo, el riesgo mayor durante la operacin es la hipoglucemia, por lo cual los pacientes deben suspender toda medicacin hipoglucemiante, recibir soluciones glucosadas transoperatorias y manejarse con insulina rpida de acuerdo con los esquemas que se sealaron con anterioridad. Conviene recordar que el manejo mdico del diabtico no se restringe al llamado control metablico, sino que es indispensable atender la hipertensin, la dislipidemia, la obesidad, la trombofilia, la neuropata, la capacidad visual, la disfuncin del endotelio y todas las enfermedades concomitantes. Los medicamentos antidiabticos tienen una capacidad variable para reducir la glucemia, pero por su mecanismo de accin se ajustan a distintas condiciones del paciente (cuadros 8 y 9)
Cuadro 9 VARIABLES FARMACOCINTICAS DE LAS INSULINAS MS UTILIZADAS Insulina o anlogo Tiempo de inicio (h) Mxima accin (horas) ULTRA RAPIDAS
Insulina lispro 0.2-0.5 0.5-2 Insulina aspart 0.2-0-5 0-5-2 Insulina glulisina 0.2-0.5 0.5-2 ACCIN CORTA Insulina regular (simple) 0.5-1 2-3 ACCIN INTERMEDIA Insulina NPH 1.5-4 4-10 Insulina detemir 1-3 9-? LARGA ACCION Insulina glargina 1-3 No hay pico MEZCLAS 70/30 (NPH/regular) 0.5-1 3-12 50/50 (NPH/regular) 0.5-1 2-12 MEZCLAS ANLOGOS 75/25 (NPH/lispro) 0.2-0.5 1-4 50/50 (NPH/lispro) 0.2-0.5 1-4 70/30 (Protamina/aspart) 0.2-0.5 1-4 Prevencin La magnitud de la epidemia slo podr atemperarse en la medida en que se logre la prevencin de la enfermedad. El componente gentico es, hoy por hoy, casi imposible de manipular pues el asesoramiento no suele ser aceptado y operado, y las propuestas eugensicas son an tericas. Por ello, las estrategias preventivas suelen dirigirse ms hacia las modificaciones de estilos de vida, particularmente relacionados con la obesidad y el sobrepeso. Estas propuestas acaso retrasan la aparicin clnica de la enfermedad. Todo parece indicar que slo en la medida en que participe toda la sociedad se tendrn efectos sobre la incidencia de DM2. Varios estudios han partido de administrar medicamentos sensibilizantes a la accin de la insulina a personas con intolerancia a la glucosa o glucosa anormal en ayuno; comparados con los grupos de control se ha logrado reducir la aparicin de diabetes, al menos bajo los criterios diagnsticos actuales 16 .