REFLUJO FARINGOLARINGEO

El RGE es ms bien de manejo medicamentoso, y

mantiene un perfil temporal que es totalmente
diferente al de otras disfonas, hay disfonas
permanentes, intermitentes o recurrentes y las que son
permanentes son las que hay que preocuparse porque
tienen generalmente una base orgnica dentro de las
que es ms grave el cncer.
Las que son recurrentes tienen carcter funcional aqu
tenemos DMT, disfonas laborales, etc. Y una de esas
intermitentes recurrentes es esta que cuando se hace
ms constante puede convertirse en una disfona con
perfil ms permanente.
TERMINOLOGA
Existen varios nombres para referirse al mismo
concepto, y desde el punto de vista gastroenterolgico
la enfermedad se llama RGE (de manera estricta a
nosotros nos afecta que haya reflujo en el esfago, nos
importa cuando llega a la laringe y ah hablamos de RFL)
Hay dos cosas que tienen que ver con un concepto un
poquito distinto, aunque en el rea de la salud se usan
como si fueran lo mismo. Una cosa es tener reflujo que
es el mecanismo fisiopatolgico en el cual contenido del
estmago (cido o no cido + o - cido) pasa hacia el
esfago.
Los recin nacidos tienen un reflujo fisiolgico,
cuando este reflujo se hace lo suficientemente intenso
como para provocar sntomas o incluso para lograr
alteraciones anatmicos hablamos de enfermedad por
reflujo. Ese lmite para trazar la diferencia entre lo que
es fisiolgico de lo patolgico es el ms complicado de
identificar. En el fondo cunado ya tenemos sntomas o
daos de tejido producto de este reflujo, hablamos de
enfermedad por reflujo.
GENERALIDADES
Cuando hablamos desde el punto de vista
gastroenterolgico esta cosa es bastante ambigua, pero
desde el punto de visa ORL es una entidad que se ha
hecho popular en los ltimos 15 aos.
La historia clnica de estos pacientes, tena como
sntoma principal la pirosis (sensacin de ardor retro
esternal, desde la boca del estmago hacia la oro-
faringe). Distinto es el concepto de regurgitacin que es
cuando la persona devuelve comida (no como vmito)
cuando la gente dice se me repite; esta historia es
desde el punto de vista gastroenterolgico.
El ORL empez a jugar un papel importante dentro de
esta patologa es la enfermedad que esta como al
medio que no sintiendo gran dolor epigstrico (boca del
estmago) que sin tener los sntomas propias de RGE el
paciente presenta sntomas atpicos.
Esta patologa recibe diferentes nombres:
- RFL
- Reflujo extra esofgico
- Reflujo supra esofgico
- Reflujo atpico
- Laringitis por reflujo
- Laringopata por reflujo (si uno fuera bien
estricto debera usar este concepto, porque lo
que nos interesa a nosotros es la consecuencia
en la laringe de esto)
El reflujo no solo genera problemas en la propia laringe,
de la oro faringe e incluso se postula que tiene que ver
con muchos cuadros de otitis con efusin, de sinusitis y
rinorrea que tienen que ver con el reflujo.
EN LA CONSULTA
Es una consulta muy frecuente aunque encubierta,
porque no vienen por reflujo, vienen por otros sntomas
como disfona, globo farngeo e incluso amigdalitis, por
lo que uno debe estar bien atento para identificar que
viene por reflujo.
Hay pacientes que tienen los sntomas clsicos de RGE
de gastroenterologa (con pirosis) pero algunos
pacientes no lo tienen entonces uno debe preguntar
bien, porque cuando el paciente dice que tiene ardor no
hay que ser muy sabio para darse cuenta que es RGE. El
DG de esto ha explotado, porque cada vez ms
personas se van con el DG de RGE.
Ranitidina y famotidina fueron muy populares hace un
tiempo pero ahora estn en desuso porque ahora son
mejores los inhibidores de bombas de protones (explica
muy rpido el funcionamiento del frmaco), como el
omeprazol, someprazol, etc.
DIFERENCIA ENTRE EL RFL Y ERGE
Los sntomas son distintos, responden diferente al
tratamiento, hay hallazgos diferentes, criterios de DG,
etc.
FISIOPATOLOGA DEL RFL
Se le ha llamado reflujo silente, no hay pirosis. La
mayora de los sntomas aumentan cuando uno est
acostado (horizontal) por una cuestin de gravedad.
Para entender el proceso fisiopatolgico del reflujo es
que el cido sube por el esfago en el caso del RGE
erosiona el epitelio y forma esofagitis. Una persona
puede tener muchos episodios de reflujo fisiolgico y no
tener esofagitis no tener sntomas, si el cido es
suficiente para inflamar el esfago va a generar
sntomas gastroenterolgicos. Si esto es muy repetitivo
y llega hasta la laringe va a dar ms sntomas altos como
carraspera, disfona.
Si la persona tiene pocos episodios o no son tan cidos
no va a dar sntomas en el esfago pero si en la laringe
o sea quien tiene episodios no muy frecuentes pero
intenso en acidez va a dar esofagitis, pero cuando no es
tan cido y el contenido llega hasta arriba va a tener RFL
Otra cosa que es importante es la diferencia entre los
dos epitelios porque la mayora de los pacientes que en
el fondo tienen los sntomas ORL se debe a una
caracterstica de la mucosa porque en el esfago hay
mucosa con ms resistencia al cido frente a la mucosa
respiratoria que est en la laringe. Con poquito cido da
sntomas arriba y para que d sntomas en el esfago
tiene que ser mucha cantidad o muy cido (mucosa
respiratoria ms susceptible al dao por el cido)
Esofagitis: harto cido muchas veces
Sntomas oro-faringeos: pocos episodios quiz
no tan cidos.



FISIOPATOLOGIA EN ERGE
Cuando uno habla de la patologa gastroenterolgica
como tal (RGE) se refiere a que existe un trastorno en la
motilidad del esfago (peristaltismo no funciona) y se
dice que es provocada por una dilatacin exagerada del
EEI, tambin puede darse la enfermedad por reflujo
ERGE. En cambio, en el RFL se habla de que la motilidad
es normal y se asocia con alteraciones en el EES.
Pueden darse las dos enfermedades en conjunto, uno
habla de RFL cuando tiene los sntomas que son ms
bien oro-farngeos y de voz y el paciente no tiene
sntomas esofgicos. Mientras que cuando hay
esofagitis con endoscopia digestiva alterada hablamos
de ERGE. La principal diferencia es la acidez.
SINTOMAS DE RFL EN ORDEN DE INCIDENCIA
Sntomas ms frecuentes en RFL, puede tener uno dos o
ms de estos:
- Disfona recurrente
- Disfona intermitente
- Fatiga vocal
- Carraspeo matinal e incluso durante todo el da
(bota secreciones espesas)
- Descarga posterior
- Tos crnica
- Laringo-espasmo paroxstico (no muy frecuente)
- Obstruccin de la va area
- Broncoespasmo
es importante hacer una buena anamnesis de la
disfona, porque la disfona por reflujo es la nica que
tiene un perfil temporal matinal disfona por cncer:
siempre disfnico; perfil laboral: se echa a perder
durante el da, la semana, los meses, el ao; esta es
todo al revs: amanece disfnico y la voz se va
mejorando Pueden darse mezcladas)

En general el cido llega a la zona interaritenoidea
inflama la comisura posterior, si este acido penetra
hacia las cuerdas vocales va a producir el
laringoespasmo para proteger la va respiratoria, se
cierran los P.V y se quedan cerrados provocando la
sensacin de no poder respirar y tener sonidos en el
pecho (como un gato) puede llegar hasta los bronquios
y generar una especie de asma.
- Disfagia (por edema en la zona posterior)
- Globo farngeo (frecuente)

Entre comillas cortito entre los dos Aritenoides
entonces la persona va cerrando la va y siente como
que le atora a la persona lo nico que siente es como si
tuviera un papel pegado entonces la persona dice no si
lo nico que yo quiero es hacerle as (toser, aclarar
garganta) tratando de votarlo. El dolor es un sntoma
de severidad que tiene que ver con esofagitis, es
cuando el proceso ya ha estado de forma permanente e
intensa. En conclusin los sntomas ms caractersticos
y frecuentes son las disfonas el carraspeo, las
secreciones, despus vendran el globo farngeo Y al
final viene voz crnica, laringoespasmos y los sntomas
obstructivos. Existen pacientes que tienen un
pseudoasma o sea se le hacen las evaluaciones del asma
y salen normal pero en la noche tienen sibilancias y
obstruidos y piensan que tienen asma.
RELACION RFL Y ERGE
Si yo tomo esos pacientes que tenan esos sntomas
desde la lgica uno va a encontrar que de estos
pacientes que tena otorrino disfona carraspera un
pequeo porcentaje, el 30% vas a tener los sntomas el
RG neurolgico (pirosis)
La incidencia de esofagitis en estos tipos de pacientes es
baja tambin o sea si tenemos a 100 pacientes con
reflujo laringofaringeo que tienen solo sntomas de
otorrino y a esos pacientes le hacemos estudios de
esofagitis ms o menos en el 5% encontraremos
esofagitis
O sea la esofagitis el dolor esternal y la pirosis son
sntomas que se presentan en 1 tercio de los pacientes.
NDICE DE SNTOMAS DE REFLUJO (RSI).
ACADEMIAAMERICANA

Se trataron de hacer algunas escalas donde estaban la
disfona el carraspeo secreciones toz al comer sensacin
de cuerpo extrao esofagitis, pirosis y se tomaban se
contaban 2 punto por cada uno y se crearon escalas las
personas que tenan ms de 13 puntos en la escala eran
sugerentes de reflujo (como un criterio de sntomas)
esto sirve para estudios de investigacin. En la clnica si
el paciente dice que esta disfnico y carraspea tiene
reflujo y se ven los sntomas y la intensidad segn esta
se ve si estudia o se trata al tiro el reflujo.
SNDROMES EXTRA ESOFGICOS ASOCIADOS
Sntomas establecidos: Estos sntomas se asocian al
reflujo fuera del esfago entre los cuales est el reflujo
faringolaringeo que son patologas bastante conocidas
para los broncopulmonares est el alma tengo asma
por reflujo y para los dentista es una de las causas que
tengan los dientes amarillos y tengan un esmalte muy
malo eso est asociado al reflujo.
Sntomas propuestos: Existen otras patologas
sugerentes que an no estn la faringitis por reflujo
sinusitis por reflujo, fibrosis pulmonar idioptica y otitis
media recurrente, los primeros dos para el profe s.
MTODOS DIAGNSTICOS
Tenemos los sntomas y despus decidimos lo trato o lo
estudio, si uno decide estudiarlo tiene la
nasofibroscopia, la fibra ptica, laringoscopia indirecta,
laringoscopia rgida y video estroboscopia
La nasofibroscopia nos permite evaluar la deglucin la
parlisis cordal y el mayor problema que tiene a
nasofibroscopia es el color para ver la irritacin, edema
(lo rojo), en cambio en la telelaringoscopa dependiendo
del grosor de la fibra ptica es la calidad y luminosidad
de la imagen. Para la luz es mejor usar algenas, sin
embargo la nasofibroscopia es ms accesible y nos da la
capacidad de ver parlisis cordal o plipo por lo que
sirve para estudiar el reflujo ya que permite descartar
otras causas, en fin es suficiente.
La telelaringoscopa va a identificar la laringitis crnica
porque tiene mejor calidad de imagen, registra los
colores reales el mayor problema es que tiene menos
tolerancia y puede necesitar de anestesia (dan arcadas)
y es ms caro. Cuando uno ase este examen es para
descartar otras patologas, si vemos aqu hay unas
cuerdas delgadas y ac gruesas edematosas dentro de
los hallazgos a la imagen de la laringe en pacientes que
tienen reflujo faringolarngeos son:
Vamos a partir desde lo ms leves:
1. Edema de la zona posterior(aritenoides y
comisura posterior)
2. Edema cordal, parecido al edema de reinke
3. Obliteracin ventrculo: Zona empedrada en la
parte de la zona comisura posterior que se ven
como unas granulaciones, si estas siguen
aumentando se fonda como una banda fibrosa
que tiende a unir la parte anterior esto puede
iniciarse como un pliegue edematoso blando y
uno habla de una:
a) Palmidermia blanda: Edema blando en la parte
posterior como una bolsita en la parte
posterior lo que significa que la inflamacin es
de hace poco, a esas pacientes uno les deja
tratamiento y rpidamente se recupera en 2 o
2 semanas.
b) O puede encontrar una palmidermia gruesa
establecida, que en el fondo es un callo que se
form de tanto acido que le entraba, es un
fenmeno que lleva mucho rato para
rehabilitar 5 meses, en las primeras semanas
se nota una mejora pero quedan las
alteraciones fisiolgicas del paciente
HALLAZGOS ENDOSCPICOS
As como se hizo la escala para los sntomas tambin se
hizo una para los hallazgos observados estos son: si hay
edema subgltico, si hay obliteracin del ventrculo
eritema de los aritenoides edema de los pliegues
vocales (reinke bsicamente) edema difuso hipertrofia
de comisura posterior (en una de las caras de la cuerda),
granuloma de contacto/ ulceracin (combinacin de
mal uso vocal con reflujo), moco endolarngeo espeso.
La estroboscopia en general en el reflujo
gastroesofgico no tiene un rol primordial porque la
movilidad de la cuerda no es algo que se observa en el
reflujo y la mayora de las coas estn asociadas a la
comisura posterior.
DIAGNSTICO DEL REFLUJO
Lo primero que se hace es ver al paciente, ver todos sus
sntomas disfona en la maana, carraspea y secrecin.
En general si tiene ms de 3 sntomas ms la
nasofibroscopia esta diagnosticado el reflujo. Y empezar
el tratamiento y este consta de medidas anti reflujo:
alimentacin, no comer tarde en la noche, coma liviano
espere 2 horas y se va a acostar, evitar comidas: cada
persona tiene alimentos que le dan acidez, pero los
chocolates, caf, productos derivados de la menta, que
dilatan los esfnteres, porque es sper frecuente como
tienen esta acidez anden todo el da chupando
pastillitas de menta, bajar de peso para disminuir la
presin abdominal, lo otro es la posicin de la cama si
duermes con la patas para arriba le da ms, pongan en
la cama algo unos 15 cm de algo en las patas delanteras
de la cama, no en las almohadas levantas es la cama no
sirve para nada porque lo nico que hace es que el
esfago siga horizontal pero la laringe y todo queda
igual , el reflujo est dado por cualquier molcula que
lleve bombas de protones , en general los
gastroenterlogos le dan una pastilla y eso genera una
baja de cido suficiente para el esfago se vuelva a
regenerar y por lo tanto pasan los sntomas en esta
caso la cantidad de cido que est provocando el
problema no es tanto ni tan cido si no que es los
episodios que tiene durante el da que llega hasta arriba
,ustedes bajan un poco las concentraciones de
medicamento la respuesta que hay con una dosis ms
habitual no es mucha, pero disminuye las molestias
(reflujo pequeo) en cambio con el otro que es ms
grave la dosis habitual no le genera grandes cambios es
ms resistente al cido porque nuestro epitelio es ms
sensible, se le da omeprazol siempre recomienden los
originales no los genricos que deben tomar como 10
para hacer la dosis, esta tambin el lanzoprazol (habla
de los genricos), las recomendaciones son que parta
con los medicamentos que le alcance el bolsillo y vamos
viendo, entonces despus de establecer el dg y darle el
medicamento la idea es verlo en 3 meses no saca de
venir una vez a la semana porque el proceso es lento,
ahora en esta etapa si los sntomas son muy
importantes y muy claros uno puede saltarse esto..
significa que si un paciente llega y tiene todos los
sntomas que uno quiere escuchar uno le puede decir
sabe que usted tiene tal cosa tmese estos remedios
por 2 o 3 semanas y de ah se viene hacer el examen, y
viene y dice me siento mucho mejor le hacemos el
examen para ver por cuento tiempo le vamos a dar
remedios, por lo general es menos de 3 meses hay
algunos que 6 , otros 9 y hasta hay algunos que por toda
la vida, inicialmente puede empezar altiro con los
medicamentos si al periodo de los 3 meses los sntomas
desaparecen uno suspende los medicamentos y le dice
que mantenga las medidas anti reflujo, ahora si los
sntomas disminuyen , obvio que en todas estas etapas
uno puede evaluar con fibra ptica puede reducir los
frmacos , que mantenga las medidas y reevaluar en 3
meses: Si los sntomas disminuyen uno puede reducir
los frmacos y reevaluar en tres meses.
Si los sntomas estn iguales o peores, lo primero que
hay que hacer es preguntarle si se tom los remedios, lo
segundo es preguntarle si hizo algo para provocar esos
sntomas, si sigui tomando caf por ejemplo porque
los remedios ayudan pero tiene que poner de su parte.
Entonces si despus de eso la cosa anda mal, entran
todos estos otros factores que son:
- Endoscopia digestiva
- PHmetra e impedanciometra (que son
exmenes para tratar de establecer mejor si
tenemos alguna otra alteracin)
Si la persona no se mejora es porque tiene mucho
reflujo con anatoma normal o pudiera tener una
alteracin de la anatoma. Hay algunas alteraciones en
la anatoma del esfago que hay que estudiarlas por
endoscopia o incluso con trnsito de bario y ver por
ejemplo si hay algn divertculo u otra cosa anatmica;
eso es una resolucin ms bien quirrgica que al final
vamos a nombrar.
El examen que en un minuto estuvo muy de moda se
llamaba pHmetra multicanal que en la prctica
significaba medir el pH, le ponan una sonda al paciente
por la nariz hacia el estmago y tena varios lugares en
donde se le media el pH durante todo el da. As se
poda saber cundo tena acidez, no se consideraba si
haba aire o la direccin del contenido cido, slo media
pH.
Nos encontramos con un problema en particular, que es
el reflujo fisiolgico entonces nos encontramos con
pacientes que no tienen sntomas y nos encontramos
con un 17% que tiene alterado el examen, lo que
conocemos como falsos positivos ( malo).
Difcil de establecer los parmetros de normalidad y
diferenciar del reflujo fisiolgico del patolgico.
Tambin ocurre que hay pacientes que tienen muchos
sntomas y el examen no les sale alterado o sea falsos
negativos.
Hay otro problema, que es si t le haces el examen a
una persona y sale por ejemplo positivo y lo evalas una
segunda vez y el examen sale negativo, examen no
reproducible.
Entonces, es un examen malo en cuanto a hacer el DG
porque tiene falsos positivos y falsos negativos y por
otro lado tiene una mala correlacin con el tratamiento;
en el sentido de que el paciente antes tena los
sntomas le dieron tratamiento, el paciente no refiere
molestias y el examen aun as sale malo.
Y despus se invent otro examen que mide el
contenido que pasa por el esfago desde el estmago
que se llama impedanciometra y pHmetra multicanal y
que hace las dos cosas: la pHmetra pero aparte de eso
tiene unos electrodos que miden la resistencia al paso
de la electricidad entonces as ve cul es el contenido
que est pasando, estos canales miden cuanto se
demora en conducir la electricidad entre uno y otro no
por dentro del canal sino que por el tejido entonces si el
contenido que hay entre esos dos electrodos es agua la
impedancia ser baja porque la conduccin ser rpida;
pero si lo que est adentro es aire la resistencia ser
alta, si hay slido la resistencia ser intermedia. Adems
la impedanciometra nos permite saber si el contenido
avanza o se devuelve y la pHmetra que se hace en
conjunto nos permite saber cunto es el pH y
determinar si un paciente tiene un reflujo lquido que
no sea cido porque la pHmetra va a salir normal, pero
esto va a decir que si hay reflujo porque est pasando
contenido liquido hacia arriba
La impedanciometra me permite saber qu tipo de
contenido hay y sin determinar si existe reflujo y la
pHmetra meda cambio de pH por lo tanto los reflujos
no cidos o neutros no los estaba diagnosticando.
Si todo el tratamiento mdico fracasa y la disfona
persiste uno tiene la alternativa del tratamiento
quirrgico, pero solo en paciente que no mejoran o no
toleran el tratamiento mdico y el tratamiento que se
llama la fundoplicacin de Nissen que en el fondo
consiste de que ustedes tienen el esfago Y tienen el
estmago hasta aqu lo que hacen es agarrar el
estmago y hacer una capsula aqu para arriba para que
el mismo estomago forma un esfnter en torno al
esfago eso es lo que se llama fundoplicacin quirrgico
Preguntas:
Tienen que acordarse de cules son los
sntomas ms frecuentes de esto
en general tanto las patologas funcionales
como las patologas funcionales como esta que
pueden llegar a tener un sustrato anatmico,
son muy frecuentes y se tienden a superponer
entonces no es raro que un paciente este con
un trastorno laboral con reflujo y con otra cosa
ms.
Hay pacientes que tienen un trabajo que tienen
un riesgo laboral, por ejemplo un profesor
tienen causas como esta y esta causa no se
mejora con el reposo sea si ustedes mandan a
la persona a la casa con reposo no va a dejar de
tener reflujo y el da que empiece a trabajar va
a volver a quedar disfnico por que el problema
no.
Una de las complicaciones que no es muy
frecuente son los inhibidores de bombas de
protones, yo les dira que es 1 en 1000
pacientes, les puede dar diarrea, o sea el
paciente que toma omeprazol y que empiezan
toman y les da diarrea. Estos pacientes son los
que terminan con antihistamnicos como
famotidina para tratarlos y con 2 pastillas al da.
Estos pacientes necesitan foniatra? La verdad, no,
esto en pacientes que tienen exclusivamente reflujo y
que no tiene mal uso vocal.
Y se producen los vicios porque estos pacientes como
tienen mala voz lo que les ocurre es que empiezan a
esforzarse para tener mejores resultados en la voz
entonces terminan con reflujo ms una disfona
musculo tensional y obviamente caen en sus manos
(foniatra)
Tabla resumen de las diferencias tpicas entre
ERGE y RLF
Sntomas:
Regurgitacin
Toz disfona
globo farngeo
ERGE RLF
+

+
+
+ +
Hallazgos:
Esofagitis
Alteraciones
en la Laringe
Resultado de
los test


- - +

+

+

+ + -
Tipo de
Patrn
Cambios en el
estilo de vida
Medicamento
nico
Medicamento
doble


+ +
+

+


+
-

+