Anestesia Local en Ciruga oral y

Maxilo Facial
Antecedentes histricos
La anestesia regional moderna se funda en la inyeccin de la jeringuilla y agujas
hipodrmicas, llevadas a cabo por Wood en Edimburgo en 185! y el descubrimiento
de las propiedades de los alcaloides aislados de la planta de la coca, llevada a cabo
por "aediche en 1855 y luego purificada y denominada coca#na por $lbert %ieman
en 18&' (uin inici la historia de la anestesia local) $un(ue otros hab#an observado
sus efectos de adormecimiento sobre las mucosas, no fue hasta 188* cuando estas
propiedades llegaron a ser amplias y r+pidamente conocidas, cuando ,rend, (ue
estaba utili-ando sistem+ticamente la droga para tratar la adiccin a la morfina,
recomend la coca#na a .oller para la anestesia corneal) El mismo a/o, 0alstead
practic el primer blo(ue nervioso 1mand#bula2 y poco despus hab#a llevado a cabo
el blo(ueo de conduccin de muchos otros nervios, incluyendo el ple3o bra(uial)
4imult+neamente se fue desarrollando y perfeccionando la tcnica de la anestesia
local) 5uin6e practic en 1885 la primera puncin lumbar en el hombre, y por su
parte .orning puncion en el mismo a/o el espacio subaracnoideo en el perro) En
187' y 1878 9eclus y 4chleich describieron la anestesia por infiltracin) :ier fue el
primero en reali-ar en 1878 una anestesia ra(u#dea en el hombre) Einhorn introdujo
en 17'* la proca#na 1%ovoca#na2 como anestsico local en medicina) ;ocos a/os
despus :raun describi la adrenalina como vasoconstrictor adicional de los
anestsicos locales)
En los <ltimos ' a *' a/os se ha asistido a un desarrollo continuo de nuevos
anestsicos) En 1785 %iescher sinteti- la %uperca#na! en 1788 =on Eisleb la
tetraca#na 1;antoca#na2, y en 17*& Lofgren y Lund(uist sinteti-aron la Lognica#na
1>yloca#na2) ;osteriormente en 175* $f E6enstam y Egner obtuvieron la s#ntesis de
la ?epivaca#na 14candica#na2) ;or <ltimo en 17&' y 17&* se introdujeron en la
medicina cl#nica la ;riloca#na 1@itanest2, y la marca#na 1@arbostesina2
Los anestsicos son diferentes tipos de sustancias (ue dan lugar en el sistema
nervioso central a modificaciones de car+cter reversible, (ue mediante la supresin
completa de la conciencia o la prdida parcial de la sensibilidad sin prdida de la
conciencia, colocan el organismo en un estado en el cual se pueden ejecutar
intervenciones (uir<rgicas sin sensacin de dolor ni reacciones defensivas)
Concepto: La anestesia local es la prdida temporal de la sensibilidad 1trmica,
dolorosa y t+ctil2, por medios teraputicos 1suministro de f+rmaco2, sin inhibicin de
la conciencia)
El anestsico local es un blo(ueador reversible de la conduccin de las fibras
nerviosas cuando es suministrado en un +rea determinada) Lo anterior se efect<a
por una accin de la membrana a3onal (ue impide su despolari-acin) El blo(ueo
completo se produce por aplicacin directa del f+rmaco)
Modo de accin
@onduccin nerviosa
,ase de despolari-acin
,orma activa de la molcula del anestsico local
$ccin del anestsico local sobre la membrana celular
Conduccin nerviosa
El anestsico act<a en los tejidos circundantes y su lugar de accin es en la
membrana celular nerviosa) Aurante la conduccin se producen cambios en la
membrana celular) En estado de reposo hay una diferencia de potencial a travs de
dicha membrana, con el interior negativo debido a una alta concentracin de iones
de sodio en el e3terior con respecto al interior) La membrana celular es relativamente
impermeable a dichos iones, (ue estando fuertemente hidratados son m+s grandes
(ue la capa l#pida de la membrana celular) Los iones potasio tienden a mantenerse
dentro de la clula a causa del gradiente elctrico creado por la bomba de sodio)
Fase de despolarizacin
@uando se estimula un nervio, una fase de despolari-acin parcial de la membrana
va acompa/ada por la liberacin de iones de calcio, (ue conduce a un incremento
transitorio de la permeabilidad de los iones de sodio, los cuales entran en la fibra y la
despolari-an)
Forma activa de la molcula del anestsico local
La accin primaria del anestsico local se produce en la membrana celular, despus
penetra en los tejidos circundantes y la funda del nervio) 4e piensa (ue la forma
activa de la molcula es el catin 10@l2
Accin del anestsico local sobre la membrana celular
La accin del anestsico se le nombra estabili-ador de la membrana) Bnicialmente se
incrementa el umbral de la e3citacin elctrica, se reduce la tasa de crecimiento del
potencial de accin y se hace m+s lenta la conduccin del impulso! finalmente, la
conduccin nerviosa (ueda completamente blo(ueada)
Duracin de la accin
La duracin del anestsico local depende de los factores siguientesC
1) @oncentracin y dosis
8) Empleo de vasoconstrictores
) L#pido D solubilidad del anestsico
*) Brritacin h#stica
5) 0epatopat#as
Concentracin y dosis
Concentracin: El organismo tiene un grado de tolerancia para los anestsicos,
(ue lo consideramos de gran amplitud, pero cuando a un paciente le suministramos
dosis por encima de su m+3imo permisible, se puede crear una reaccin t3ica por
sobredosis, con el empleo de un vasoconstrictor obtenemos una mayor
concentracin y una absorcin m+s lenta del agente anestsico) Las grandes
concentraciones son obtenidas por el blo(ueo primario de la conduccin nerviosa en
todos los tipos de fibras nerviosas, pero las fibras nerviosas de menor calibre son
blo(ueadas m+s f+cilmente (ue las (ue tienen un calibre mayor y las fibras
nerviosas no mielini-adas, m+s (ue las mielini-adas)
Dosis: La dosis m+3ima a emplear en 8* horas es de ''mg a 5''mg) @uando el
agente anestsico contiene vasoconstrictor se administran Emg F .g F de peso y
cuando no posee vasoconstrictor *)5mg F .g F de peso) Es importante para el uso de
anestsicos locales seguir las indicaciones del fabricante)
Empleo de vasoconstrictores
La adicin de un vasoconstrictor en un anestsico local aumenta y prolonga su
duracin en la -ona suministrada, proporcionando un medio favorable en tejidos
(ue poseen una amplia vasculari-acin como la regin cervico ma3ilo facial, su
empleo reduce la to3icidad como peligro de into3icaciones sistmicas)
Los vasoconstrictores (ue se utili-an con los anestsicos locales son la epinefrina
1adrenalina2 y los vasoconstrictores sintticos como la felipresina 1octapresina2 y
la ornipresina) 4u uso influye en la absorcin de los anestsicos locales, al
permitir disminuir los niveles plasm+ticos de stos) ;rolongan la duracin de la
actividad local por la disminucin de la velocidad de absorcin y retrasan el
comien-o)
;ara el uso de los vasoconstrictores se debe conocer (ue una disminucin del p0 de
la solucin anestsica, induce al peligro de necrosis por vasoespasmo, crisis
hipertensiva, arritmias, infarto de miocardio en enfermos coronarios y retraso en la
cicatri-acin de las heridas)
Evitar el uso de anestsicos locales con vasoconstrictor en pacientes conC
Historia de hipertensin.
Enfermedades coronarias.
Tirotoxicosis.
Antidepresivos tricclicos o fenotiacinas.
Diabetes
Feocromocitoma.
Esclerodermia
Gestantes
Enfermos tratados con IMA
Los vasoconstrictores sintticos producen vasoconstriccin pero no tienen efecto
antidiurtico y carecen de efecto vasoconstrictor a nivel coronario) $umentan la
intensidad y duracin de los anestsicos locales, disminuyen su absorcin y el riesgo
de sangrado, al tiempo (ue producen m#nimos efectos cardiovasculares) ;or <ltimo,
la inyeccin intravascular de un anestsico local asociado a la octapresina se
acompa/a de menos efectos t3icos (ue cuando se asocia con la adrenalina)
Lpidos y solubilidad
Los anestsicos de uso local mayormente usados son de bases dbiles, casi todos
son aminas terciarias confirindole a la molcula la propiedad de una base dbil,
hacindola aceptora de protones) La solucin +cida ad(uiere un protn
hidrgeno y se convierte en un catin 10@l2, siendo soluble en agua y la forma
no ioni-ada, la base, tiende a ser soluble en los l#pidos, penetrando en las
membranas l#pidas y las barreras de los tejidos) @uando el agente anestsico
penetra en el tejido la membrana se e3pande y los capilares se comprimen,
siendo la causa (ue reali-a el blo(ueo de la conduccin nerviosa y locali-a el
efecto)
rritacin hstica
@uando el tejido donde se suministr el anestsico local se encuentra muy
edematoso e irritado se produce una compresin de los capilares de la regin,
retardando la eliminacin del anestsico y aumentando su tiempo de duracin)
!epatopatas
Gcasiona da/o a la clulas hep+ticas indic+ndole al paciente en el preoperatorio
mediato valoracin por un especialista en medicina interna y anestesilog#a) Hn
minucioso che(ueo preoperatorio ser+ necesario reali-ar en estos pacientes antes
de la administracin del anestsico)
"ropiedades de los anestsicos locales
1re(uisitos descritos por :onica, en su monograf#a Ihe ?anagement of ;ain2
Farmacol!icas.
Fsicas.
"#micas.
Farmacol#icas
1) ;ermitir su empleo en todas las formas de anestesia regional)
8) Efecto selectivo, es decir, manifestarse en primer lugar en el tejido nervioso)
) Io3icidad reducida)
*) $ccin reversible, es decir, transcurrido cierto tiempo, el nervio debe recobrar la
totalidad de su puncin)
5) %o originar ning<n dolor local durante su inyeccin o en un pla-o inmediato)
&) El pla-o debe transcurrir hasta (ue se manifieste la plenitud de su efecto 1per#odo
latente2, debe ser lo m+s breve posible)
E) La duracin de la anestesia debe ser lo suficientemente prolongada, de modo
(ue permita practicar durante la misma las oportunas intervenciones (uir<rgicas)
"ropiedades $isico%umicas
&' 4er lo suficiente solubles en soluciones fisiolgicas de cloruro de sodio y agua,
facilitando as# la preparacin de sus correspondientes soluciones)
(' %o descomponerse durante la esterili-acin)
)' 4er susceptibles de me-clas con diversos tipos de vasoconstrictores)
*' 4er estables en forma de solucin, sin (ue su efecto (uede influido por pe(ue/as
variaciones de p0 o por la accin de la lu- o del aire)
+eniendo en cuenta su estructura %umica es importante conocer las
caractersticas de los steres y las amidas :
$%TE&E%
0oy en d#a, pr+cticamente no se utili-an)
Iienen un mayor riesgo de provocar alergias)
La to3icidad sistmica tiene una menor importancia)
4on menos efectivos en la produccin de anestesia intraoral)
AMIDA%
4on el grupo m+s utili-ado en la actualidad)
Iienen un menor riesgo de provocar alergias)
La to3icidad sistmica tiene una mayor importancia)
4on m+s efectivos en la produccin de anestesia intraoral)
"rincipales anestsicos locales
'. Esteres del (cido ben)oico
1)1 @oca#na 1)* 0e3ilca#na
1)8 Ietraca#na 1)5 ;iperoca#na
1) :utaca#ana 1)& $minoben-oato de etilo
*. Esteres del (cido m + aminoben)oico
8)1 ?etabuto3ica#na
8)8@iclometicaina
,. Esteres del (cido p + aminoben)oico
)1 ;roca#na ) ;ropac#na
)8 :utetamina )* @loroproca#na
-. Amidas
*)1 Lidoca#na *)* :upivaca#na
*)8 ?epivaca#na *)5 priloca#na
*) $rtica#na *)& Aibuca#na
.. $steres
5)1 ;ramo3ina
/. 0etonas
&)1 diclonina
1. tros
E)1 ,enaca#na 1derivado de la fenetidina2
Principales Anestsicos
Duracin corta
,ombre comercial Anestsico
Bsoca#na ?epivaca#na J
?epivac J ?epivaca#na J
Gtoca#na Lidoca#na 8J
4cand J ?epivaca#na J
>ilonor Lidoca#na 8J
Duracin media
,ombre comercial Anestsico
$nestesian Lidoca#na 8J K $drenalina 1C 1''' '''
Gctoca#na Lidoca#na 8J K $drenalina 1C 1''' '''
4cand 8J forte ?epivaca#na K $drenalina 1C 1''' '''
Lar#a o muy lar#a duracin
,ombre comercial Anestsico
$nestecidan Lidoca#na 8J K $drenalina 1C5'C'''
Bsoca#na 8J ?ipivaca#na 8J K LL nordepinefrina 1C8'C'''
Gctoca#na Lidoca#na 8J K $drenalina 1C5'C'''
Hltraca#n $rtica#na *J K $drenalina 1C8''C'''
Hltraca#n $rtica#na *J K $drenalina 1C1''C '''
>ilonor Lidoca#na 8J K %L $drenalina 1C85C'''
>ilonibsaL Lidoca#na 8J K $drenalina 1C8'C'''
Anestsicos de uso $recuente
Anestsico Composicin
Lidocana !Cl (- Lidocana (- . Epine$rina &:/0:000
Lidocana !Cl (- Lidocana (- . Epine$rina &:&00:000
Descripcin: En tcnica infiltrativa tiene una duracin de &' minutos a 8)5 horas y en
tcnica troncular de 7' minutos a )85 horas) ;0 M) a 5)5
1eptanest Articana . adrenalina &:(00:000
Descripcin: =ida media 85) Aisminuye su eficacia en tejidos inflamados por la
acide- local minutos) ;enetra solo en forma ioni-ada)
Cloridrato de $enile$rina y Lidocana Lidocana 0'0(# . Fenile$rina 0'000*#
Descripcin: $nestsico de accin r+pida)
2ilonibsa(- Lidocana )3m#. 4itartrato de epine$rina (('/mc#
Descripcin: %o usar por v#a endovenosa) ;0 M D *
5rtocana Lidocana (- . Epine$rina &:&00:000 &:/0:000
Descripcin: Iiempo de duracin de 7' minutos a )5 horas) ?+s potente, act<a m+s
r+pidamente y menos alergnico (ue la proca#na) ;0 M &,8
2ylonor Lidocana )3m# . nor6adrenalina 7(u#
Descripcin: ?+s potente, act<a m+s r+pidamente y menos alergnico (ue la
proca#na) ;0 M &,8
Carbocana (- Mepivacana (0m# . levonorde$rin 0'0/#
Descripcin: Auracin de 1 a 5)5 horas) ;0 M ) a 5)5 18J2 y *)5 a &)8 1J2
Carbocana )- Mepivacana )0m#
1candinibsa Mepivacana (0m# 8(-9 y )0m# 8)-9
Descripcin: Es 1)5 veces m+s potente (ue la lidoca#na y 8)5 veces (ue la proca#na)
4in vasoconstrictor)
Lidocana (- Lidocana 0'0(*# cada /ml
Descripcin: 4e presenta en +mpulas y bulbos
A,E1+:1C51
La potencia del anestsico est+ dada por la presencia de bases libres 1@l y %a2) 4#
se agrega 1 ml de una solucin de bicarbonato de sodio al 8)*J a 1' ml de
Lidoca#na con epinefrina cambiar+ el p0 de un valor +cido a uno m+s neutro, con lo
(ue se reduce el dolor causado por la acide- local, por lo (ue se recomienda no
infiltrar los tejidos inflamados)
;ara la aplicacin de tcnicas anestsicas el personal deber+ estar debidamente
preparado y tendr+ los conocimientos necesarios para enfrentar las complicaciones
durante y despus a la administracin del anestsico)
Adrenalina
1broncodilatador, simpaticomimtico y vasoconstrictor2
1imilares comercialesC Epinefrina D 4upraren#n
;as de administracinC subcut+nea1s)c2 D intamuscular 1i) m2
Acciones y usosC
;uede afectar la respiracin por accin relajante sobre el m<sculo bron(uial
haciendo m+s evidente cuando el m<sculo est+ contra#do)
Bncrementa la frecuencia respiratoria, determinando la reduccin del contenido de
di3ido de carbono en sujetos normales) 0ipertensora por est#mulo mioc+rdico
directo, acelera el ritmo card#aco y vasoconstrictora perifrico)
nteraccionesC
L El uso simult+neo de adrenalina y betablo(ueadores beta adrenrgicos 1propanolol
D atenolol2 puede provocar hipertensin y un aumento del tono vagal provocando
bradicardia) El efecto hiperglicmico de la adrenalina puede obligar a un aumento en
la dosis de hipoglicemiantes en a(uellos pacientes tratados previamente por
Aiabetes o intolerancia a los hidratos de carbono)
<eacciones adversasC
L 4#ntomas de estimulacin e3cesiva de receptores simp+ticos alfa y beta
provocando ansiedad, temblores, palpitaciones ta(uicardia y cefalea) Aosis
e3cesivas provocan hipertensin arterial y arritmias)
ContraindicacionesC
0ipertiroidismo)
Enfermedad card#aca
Bnsuficiencia cerebro vascular)
Efectos a tener en c#enta en las sol#ciones anest2sicas
12 Efectos t3icos
82 Empleo de vasoconstrictores
2 ;resencia de antio3idantes y antispticos
1oluciones anestsicas'
&9 E$ectos t=icos
4obre los canales de sodio de la membrana nerviosa ocurren las manifestaciones
t3icas, stas inciden sobre rganos con membranas e3citables, especialmente el
cerebro y el miocardio) La to3icidad sistmica de los anestsicos locales depende
deC
1) La posolog#a)
8) Lugar de inyeccin 1las -onas vasculari-adas se asocian a una absorcin r+pida
de la inyeccin endovenosa accidental2
) ,+rmaco utili-ado)
*) =elocidad de inyeccin)
5) $dicin de la epinefrina)
La adicin de epinefrina es m+s efica- en la regin subcut+nea, pero disminuye la
concentracin m+3ima de la mayor#a de los anestsicos locales entre un 8' y un
5'J)
&) Efectos sistmicos)
3'&91istema nervioso central'
El cerebro es m+s sensible (ue el cora-n, por lo (ue los signos y s#ntomas se
relacionan con la to3icidad del sistema nervioso central) La disfuncin mioc+rdica
grave slo se manifiesta con las concentraciones plasm+ticas e3cesivas)
La to3icidad sobre el sistema nervioso central comprende una serie de signos y
s#ntomas leves y gravesC
Fase de excitacin3
- E3citacin central)
- Aesorientacin)
- ?areos)
- %+useas)
- =mitos)
- @onvulsiones)
- $lteraciones visuales)
- @onducta y habla irracionales)
- ,asciculacin muscular)
- $corchamiento de la boca y la lengua)
Fase de depresin
- $rrefle3ia)
- Bnsuficiencia respiratoria
- Bnconsciencia)
- @oma)
- ;arada respiratoria)
- ?uerte)
3'(9 1istema cardiovascular
La disfuncin mioc+rdica grave slo se manifiesta con las concentraciones
plasm+ticas e3cesivas) La to3icidad cardiovascular comprende el retraso en la
conduccin del miocardio, la depresin mioc+rdica y la vasodilatacin perifrica) En
general, slo aparece cuando se administran dosis entre dos y cuatro veces
mayores (ue las (ue producen convulsin)
4e puede acompa/ar de un estado de hipertensin arterial, para continuar en un
estado de depresin, donde e3iste una ligera vasodilatacin responsable de la
presencia de una profunda hipotensin arterial, cuando sucede se acompa/a de la
siguiente sintomatolog#aC
- Aepresin del miocardio)
- Bonotropismo negativo)
- Aisminucin de la velocidad de conduccin
- 0ipotensin)
- :radicardia)
- ;aro card#aco)
- Aepresin o paro respiratorio)
3')9 <eacciones de hipersensibilidad'
?anifestaciones generales)
L @risis asm+ticas
L 9eacciones anafil+cticas
L Edema angioneurtico
3'*9 Mani$estaciones locales'
- Aermatitis por contacto
(9 ;asoconstrictores
Tienen como finalidad.
- $umentar la intensidad analgsica
- $umentar la duracin del anestsico
- Aisminuir la hemorragia durante el acto (uir<rgico
)9 Antio=idantes y antispticos
Los anestsicos dentales contienen sustancias (ue previenen la o3idacin del
vasoconstrictor 1metasulfito de sodio2 o para conseguir disolucin anestsica)
Metas#lfito de sodio.
;ueden causar reacciones de tipo alrgico, en febrero de 178* la administracin de
Arogas y $limentos 1EE)HH)2 relacion la muerte de seis personas en la ingestin de
alimentos (ue conten#an sulfitos 1alergia aguda2 esencialmente en personas
sensibles! asm+ticos)
El metilparabeno tiene car+cter antisptico, su estructura (u#mica es similar al ;$:$,
fue prohibida en 178* por la ,A$ su utili-acin en los carpules dentales, debido a
(ue la mayor#a de los pacientes (ue presentaban reacciones alrgicas a los
anestsicos derivado del grupo amina, no lo eran al anestsico en s#, sino al
metilparabeno)
"revencin de la to=icidad'
a2 $dministrar siempre la dosis recomendada, inspeccionando cuidadosamente la
concentracin indicada en la ampolla!
b2 $spirar a travs de la aguja antes de inyectar el anestsico local!
c2 9eali-ar una dosis de prueba con epinefrina, cuando sea necesario!
d2 $dministrar lentamente las soluciones, manteniendo el contacto verbal con el
paciente)
e2 @uando un paciente comien-a a hablar o a actuar de forma irracional suele indicar
la e3istencia de to3icidad a nivel del sistema nervioso central (ue, en ocasiones, se
puede confundir con histeria)
+ratamiento de la to=icidad
a2 $dministracin de o3#geno, a travs de una mascarilla o gafas nasales y utili-ar un
amb< si es necesario!
b2 Aetener las convulsiones si persisten durante m+s de 15L8' segundos) ;ara ello,
se administrar+ por v#a endovenosa un antiepilptico como, por ejemplo, dia-epam
15L15 mg2 o tiobarbital 11''L15' mg2
"<E<EMEDCAC>,
El uso de la premedicacin ha sido un paso bien reconocido por los anestesistas y
(ue actualmente se emplea con resultados satisfactorios, ya (ue lo consideramos
como parte integrante de la medidas preoperatorias a tomar para una induccin
tran(uila y con mejores resultados para el paciente) Es importante antes de aplicar
cual(uier medicamento reali-ar un interrogatorio cuidadoso sobre el estado general
del paciente, la presencia de reacciones de hipersensibilidad, el plan de tratamiento
y el tiempo del acto (uir<rgico) Aespus de precisar todos los datos debemos de
tener en cuenta (ue la premedicacin no se realice de forma rutinaria y (ue la
misma se apli(ue de acuerdo a lo previsto en cada en cada caso)
5b?etivos de la medicacin preanestsica
1a2 4uprimir la ansiedad)
1b2 4edar y tran(uili-ar al paciente)
1c2 Aisminuir el metabolismo)
1d2 4uprimir el dolor)
1e2 Aisminuir los reflejos nerviosos)
En nuestro servicio la premedicacin utili-ada con m+s frecuencia para las
intervenciones (uir<rgicas la describimos a continuacin)
Es%uema de tratamiento
'4 Administrar la noche anterior 5 #na hora antes a la aplicacin del
anest2sico por va oral3
Aia-epam 5mg
Aia-epam 5 mg y :enadrilina 85 mg
?eprobamato *''mg
%itra-epam 5 mg
,enobarbital 1'' mg
4ecobarbital 1'' mg
;entobarbital 1'' mg
*4 Administrar ' hora antes de la aplicacin del anest2sico por va
parenteral6I.M43
,aust+n 1'mg
,enobarbital 1'' mg
Es recomendable el conocimiento farmacolgico para su empleo y su uso se
realizar en salones de operaciones.
2 Administrar media hora antes de la aplicacin del anest2sico por va
parenteral 6I.M4
;rometa-ina 85 mg y ?ederol 5' mg 1'' mg
:enadrilina 8' mg y ?ederol 5' mg 1'' mg
Es recomendable el conocimiento farmacolgico para su empleo y su uso se
realizar en salones de operaciones)
Antisepsia )
a2 De las manos
$ntes del empleo de cual(uier tcnica anestsica se reali-a el lavado de las manos
con agua y jabn y cuidadoso cepillado, aplicando posterior al enjuague solucin de
hibitane al ',8J o alcohol yodado)
b2 De las mucosas
4e aplica en la mucosa solucin antisptica antes de la puncin para la aplicacin de
la anestesia local)
c2 De la piel
Lavado con agua y jabn antisptico en el +rea operatoria y aplicacin de solucin
antisptica)
$ continuacin se describir+n las tcnicas anestsicas (ue se corresponden con la
anestesia regional)
Anestesia <e#ional
4ignifica la interrupcin mediante un blo(ueo fisico(u#mico de los impulsos de la
sensibilidad dolorosa en cual(uier punto de la v#a nerviosa en su curso por nervios
perifricos) La anestesia regional entra/a la supresin de todos los impulsos
nerviosos, incluidos los de la sensibilidad dolorosa, las funciones autnomas, la
temperatura, la motilidad, la sensibilidad y el tacto) 4on tambin sinnimos de este
concepto las denominaciones anestesia perifrica, blo(ueo nervioso, blo(ueo
analgsico y blo(ueo de conduccin)
+:C,CA1 DE A,E1+E1A <E@5,AL
Anestesia super$icial o
tpica
Anestesia por in$iltracin Anestesia troncular
1pray Drmica o subdrmica "ara ma=ilar
Aalea Mucosa o submucosa "ara mandbula
"ellets 1ubperistica "le=o cervical
ntrasea
ntraseptal
1) Anestesia super$icial 1tpica2C Es el blo(ue de las fibras sensitivas terminales
de la mucosa o de la piel por la aplicacin de un anestsico local, en forma de
pincelada o chorro)
2) Anestesia por in$iltracin o in$iltrativa: Es la (ue se obtiene por la infiltracin
de un anestsico en la -ona (uir<rgica) Bnterrupcin de la v#a sensitiva mediante
la inyeccin de la solucin anestsica) Es la propia de los receptores sensitivos
terminales 1NN$nestesia terminalOO seg<n :raun2) @aben dos posibilidades de
infiltracinC partiendo de la superficie a la profundidad o, a la inversa, de la
profundidad a la superficie) Esta <ltima la m+s efica-, puesto (ue en la anestesia
romboidea de las capas profundas del tejido del +rea correspondiente a una gran
operacin, la superficie se vuelve indolora a consecuencia de la anestesia de
conduccin, lo (ue permite prescindir de la infiltracin) Esta tcnica se denomina
en la bibliograf#a estadounidense blo(ueo de campo, y en la $lemana seg<n
0ac6enbruch, anestesia circular)
3) Anestesia +roncularC 4e denomina anestesia troncular, la (ue se reali-a
llevando la solucin anestsica en contacto con el tronco o rama nerviosa) La
anestesia troncular es considerada como anestesia de tipo perineural)
Anestesia super$icial o tpica
?uchos profesionales en su pr+ctica diaria difieren de esta tcnica anestsica, ya
(ue opinan (ue es poca efectiva para el paciente) La puncin anestsica siempre es
dolorosa si no se toman las medidas (ue sugerimos a continuacin) En nuestro
servicio la anestesia terminal se emplea en el +rea a anestesiar, en forma de spray,
jalea, ungPento o pellets, antes de la puncin en el +rea operatoria, logrando una
mayor tran(uilidad para el paciente y ausencia de dolor en el momento de la
puncin)
Anestesia por in$iltracin o in$iltrativa
Armica o subdrmica)
?ucosa)
4ubmucosa 1profunda o supraperiostica2
4ubperistica)
4upraperistica)
Bntrasea
Bntraseptal
Anestesia drmica
4e depositan lentamente cantidades adecuadas de solucin anestsica en las capas
de la piel, a nivel del tejido celular subcut+neo o en planos m+s profundos)
Anestesia mucosa
La mucosa oral y sus capas inmediatas pueden anestesiarse localmente,
depositando sustancias anestsicas, su empleo fundamental es en la retirada de
(uistes, frenillos, e3resis de tumores orales benignos, drenajes de abscesos,
e3odoncia de dientes temporales y permanentes, sutura de heridas y otros
maniobras odontolgicas)
0ay dos tipos de anestesia submucosaC la (ue se reali-a por debajo de la mucosa
oral como su nombre lo indica y la profunda o supraperiostica)
Anestesia submucosa
4e reali-a aplicando cantidades de sustancias anestsicas en las -onas adyacentes
de la mucosa oral) La solucin anestsica en estas condiciones tarda mucho tiempo
en ser reabsorbido) 4e debe reali-ar la puncin en el fondo del surco para blo(uear
las terminaciones nerviosas (ue llegan al +pice dentario, al hueso, al periostio y a la
enc#a)
Anestesia subperiostica
@onsiste en llevar la solucin anestsica por debajo del periostio, dura un tiempo
relativamente y asegura perfecta anestesia de la pulpa) 4e elige el punto de la
puncin, (ue estar+ dado entre el borde de la enc#a y la l#nea de los +pices
dentarios, se perfora el periostio perpendicular al hueso! el bisel de la aguja dirigido
hacia la estructura sea, una ve- perforado el periostio se reali-ar+ una inclinacin
de la jeringuilla carpule de *5Q a 7'Q, logrando el mayor paralelismo a la tabla
e3terna mandibular)
1upraperistica
@onsiste en llevar la solucin anestsica por encima del periostio, dura un tiempo
relativo y asegura perfecta anestesia de la pulpa y de la mucosa vestibular) 4e elige
el punto de la puncin, (ue estar+ dado entre el borde de la enc#a y la l#nea de los
+pices dentarios, se reali-a la puncin de la mucosas y el bisel de la aguja se coloca
por encima del periostio inclinado la jeringuilla carpule *5
'
, logrado la anestesia de la
-ona alrededor del sitio puncionado)
Anestesia ntrasea
Est+ tcnica anestsica no es de uso frecuente, su aplicacin se basa en perforar la
cortical e3terna del hueso utili-ando una aguja gruesa o perforando la cortical
e3terna con una fresa creando una v#a (ue permita el paso de la aguja hacia el
interior del tejido, en nuestro servicio no la empleamos por el riesgo a fracturar la
aguja)
4eg<n Aurante $vellanal la anestesia intrasea esta indicadaC
a2 E3tracciones dentales donde se dificulta reali-ar la anestesia regional)
b2 En todos los casos de hiperestesia dentinaria, para reali-ar la preparacin de
cavidades)
c2 ;ulpectom#a inmediata)
d2 ;ara la inyeccin con alcohol en el espacio retromolar, en el tratamiento de la
neuralgia del nervio dentario inferior)
Anestesia intraseptal
4e deposita la solucin anestsica, entre los dientes, en el tejido seo esponjoso) La
solucin entra en contacto con las fibras nerviosas de la -ona de penetracin en el
foramen apical y la membrana periodontal)
9ecientemente se introdujo un control computari-ado del sistema de liberacin de la
anestesia local (ue permite y predice la dosificacin de la anestesia profunda pulpar
de m<ltiples pie-as dentarias del ma3ilar con una sola inyeccin, usando una dosis
m#nima de anestesia y con anestesia no colateral, sobrepasando estructuras
faciales)
El e(uipo consiste en un sistema microprocessorFdrive unit, foot control, and
ligtReight plastic disposable hanpiece)
$ travs de este e(uipo la anestesia se difunde en el sitio a lo largo del tejido blando,
periostio, y poros del hueso ma3ilar, resultando la anestesia de las fibras nerviosas
del diente en el lugar de la puncin)
4e depositan de ',& ml a ',7 ml con una duracin apro3imada de *5 a 7' minutos, la
efectividad en el tejido blando es m#nima)
+cnica de Anestesia <e#ional
7ara Maxilar
$gujero incisivo o nasopalatina)
Bnfraorbitaria o de los nervios dentarios anteriores)
Iuberosidad o del nervio ma3ilar superior)
;alatina mayor o del conducto palatino posterior)
7ara mandb#la
$lveolar inferior
?entoniana
$nestesia del ple3o cervical superficial
La aplicacin de las diferentes tcnicas de anestesia troncular para ma3ilar y
mand#bula se podr+n reali-ar por v#a intrabucal o e3trabucal)
Anestesia troncular para el ma=ilar
Anestesia del nervio del a#u?ero incisivo o nasopalatino)
AnatomaC El nervio nasopalatino o del agujero incisivo se introduce por agujero
nasopalatino a las fosas nasales, alcan-a la arteria nasopalatina y llegan al tabi(ue
de las fosas nasales, recorren el tabi(ue en toda su e3tensin y emiten numerosos
ramos (ue penetran en el conducto palatino anterior) 4obre la l#nea media del
paladar y por detr+s de los incisivos centrales, se encuentra el orificio del conducto
palatino anterior o nasopalatino, formado a su ve- por la unin de dos canales
palatinos del hueso ma3ilar superior de cada lado)
En el fondo del conducto aparecen dos orificios, uno anterior y otro posterior,
conocidos como orificios de 4carpa, por donde emergen los nervios nasopalatinos
i-(uierdo y derecho)
nervacinC los nervios nasopalatinos o palatinos anteriores, inervan la parte anterior
del paladar, hasta la altura del canino) El orificio coincide con la papila palatina, (ue
conducto se reali-a la puncin para la anestesia de estos nervios, considerando una
anestesia de complemento o de cierre de circuito! por si solo no tiene ninguna
funcin, a no ser pe(ue/as intervenciones en la regin de la papila o (uiste del
conducto incisivo, nasopalatino o del conducto palatino anterior) 0ay autores (ue
sugieren complementar la anestesia del agujero incisivo con la anestesia de la
regin vestibular) En nuestra opinin la anestesia de la regin vestibular no se debe
aplicar en todos los casos, ya (ue con la utili-acin de esta tcnica, se logra la
prdida de sensibilidad de la mucosa de la parte anterior del paladar permitiendo
reali-ar pe(ue/as intervenciones (uir<rgicas, la decisin se tomar+ en dependencia
del tipo de operacin emplear)
"osicin del pacienteC 4e tra-a una l#nea imaginaria del ala de la nari- al trago
formando un +ngulo de *5Q a 7'Q con relacin al plano del piso, logrando una visin
correcta del +rea a anestesiar)
"osicin del ciru?ano: a la derecha y por delante del paciente)
+cnicaC $ntisepsia del campo operatorio y puncin con aguja corta 8E"a > 1S 1',
> 85 mm2 o ultracorta '"a > F8S 1') 3 1' mm2 alrededor de la papila incisiva) La
aguja debe atravesar el tejido fibromucoso acerc+ndose al agujero incisivo para
depositar muy lentamente la solucin antisptica)
sintomatolo#aC 4e utili-a como anestesia de cierre de circuito o complemento, por
tanto, el paciente transcurre asintom+tico por(ue predominan los s#ntomas de la
anestesia principal, por lo (ue debemos entonces comprobar la anestesia de la
mucosa palatina (ue corresponda al +rea del nervio)
Anestesia in$raorbitaria:
Anatoma: El nervio infraorbitario o el nervio dentario anterior es un ramo del nervio
ma3ilar) %ace en el ma3ilar superior en el, conducto infraorbitario, se introduce en el
conducto dentario anterior y superior y se distribuye por las ra#ces de los incisivos y
del canino correspondiente, as# como tambin por la mucosa de la parte anterior del
meato inferior) Este ramo se anastomosa por detr+s con el ple3o dentario)
Los nervios dentarios anteriores se separan del nervio ma3ilar superior, en el
conducto infraorbitario (ue lo aloja, un cent#metro por detr+s del agujero
infraorbitario, descendiendo por delante de la pared anterior del seno ma3ilar, y se
divide en tres ramas (ue van a inervar las pie-as dentaria incisivos y caninos! por su
anastomosis con los nervios dentarios medios, puede tomar parte en la inervacin
de los premolares)
nervacin: despus de dar estos nervios dentarios anteriores, el nervio ma3ilar
sigue su recorrido por el conducto infraorbitario y al atravesar el orificio se abre en
un ancho penacho terminal, inervando el p+rpado inferior, el ala de la nari-, labio
superior, con sus capas drmicas, muscular, y mucosa, la cara bucal de la enc#a y
pie-as dentarias incisivos, canino y en ocasiones premolares)
Localizacin del a#u?ero in$raorbitario
;ara locali-ar el agujero infraorbitario empleamos la tcnica de ,inochietto y Aurante
$vellanal)
4e tra-a una l#nea hori-ontal (ue una ambos rebordes orbitarios inferiores) $ sta
+rea se le corta con una vertical (ue, partiendo de la pupila, coincida con el eje del
segundo premolar) 4obre esta l#nea se encuentran tambin los agujeros
supraorbitario y mentoniano)
El agujero infraorbitario (ueda a & mil#metros por debajo del reborde orbitario) El
dedo #ndice de la mano i-(uierda palpa el borde orbitario e identifica por debajo de l
una hendidura, (ue a la presin puede producir dolor) El conducto (ue sigue al
orificio se dirige de adelante atr+s y de adentro afuera) $ los & mil#metros de su
desembocadura se inician los conductillos con los nervios destinados a los incisivos
y canino) Esta es, pues, la direccin (ue debe seguir la aguja al pretender llegar
hasta estos <ltimos nervios para anestesiarlos)
"osicin del paciente: Estando el paciente sentado se tomar+n como l#neas de
referencias a(uella (ue se e3tiende desde el ala de la nari- al trago, o la l#nea
oclusal superior, ambas se ubicaran paralelamente al plano del piso)
"osicin del ciru?ano: a la derecha y por delante del paciente)
;as de acceso: se puede llegar al agujero infraorbitario por dos v#asC la intraoral o
la e3trabucal)
IcnicaC
;a intraoral: El dedo #ndice de la mano i-(uierda reconoce los elementos
anatmicos) El pulpejo del dedo debe (uedar fijo sobre el orificio infraorbitario) @on
el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al descubierto la regin del +pice del
canino) 4e punciona el fondo del surco vestibular, con aguja 8E "a 3 1, F8S 1')* 3 5
mm2 o 8E " 3 5 mm, dir#jase la aguja paralelamente al eje longitudinal del segundo
bic<spide, llevando la jeringuilla desde el canino en direccin a la pupila, sin tocar el
hueso, hasta llegar al orificio infraorbitario) @uando el dedo #ndice perciba la aguja,
estamos en el sitio deseado) 4e inyectan unas gotas del anestsico para permitir los
movimientos posteriores) En este momento se levanta la jeringuilla carpule,
buscando la direccin del conducto, y por tacto se penetra en l solo en una
profundidad de mil#metros) La solucin anestsica se descarga lentamente) @uando
la aguja no penetra en el agujero la solucin es inducida aplicando masajes
circulares suaves, reali-ados sobre la piel)
;a e=traoral: 4e palpa con el dedo #ndice de la mano i-(uierda el borde
infraorbitario y se marca este reparo anatmico sobre la piel, con l+pi- dermogr+fico)
4e tra-a la l#nea imaginaria, pupila L eje del segundo premolar) 4e marca esta l#nea
sobre la piel! se calculan & mil#metros por debajo de la l#nea hori-ontal $:, y se
procede a la puncin de la piel formando un +ngulo de *5Q con relacin al eje
longitudinal 1L#nea @A o E,2 hasta llegar al tejido seo donde se locali-a el agujero
infraorbitario, penetrando la aguja medio cent#metro, descargando la solucin
anestsica lentamente) 4i la aguja no penetrara en el agujero se procede con
masajes suaves de forma circular sobre la piel como se describe en la v#a intraoral)
1intomatolo#a: prdida de la sensibilidad pulpar de los incisivos, canino y en
ocasiones los premolares por anastomosis con el nervio dentario medio, mucosa
vestibular de la enc#a correspondiente a la regin incisiva L canino, p+rpado inferior,
labio superior correspondiente al +rea anestesiada y ala de la nari-) La anestesia se
obtiene debido a los filetes terminales del ma3ilar superior, penacho infraorbitario y
nervios dentarios anteriores (ue se incluyen en esta tcnica, la anestesia se
completa antes de comen-ar la e3traccin con inyeccin de solucin anestsica en
el agujero palatino mayor y F o nasopalatino o palatino anterior para la prdida de la
sensibilidad de la mucosa palatina)
Anestesia del nervio ma=ilar superior o tcnica de la tuberosidad:
Anatoma: Aesde su origen, el nervio ma3ilar superior se dirige hacia delante,
atraviesa el agujero redondo mayor y penetra en el trasfondo de la fosa
pterigoma3ilar) En esta cavidad sigue el nervio una direccin oblicua hacia delante,
hacia abajo y hacia fuera! sale as# del trasfondo para penetrar en la fosa
pterigoma3ilar propiamente dicha, y alcan-a la e3tremidad posterior del canal
infraorbitario) @ambia entonces el nervio ma3ilar de direccin por segunda ve- y se
introduce en el canal infraorbitario, y despus en el conducto infraorbitario para
desembocar en la fosa canina por el agujero infraorbitario)
;arten del nervio ma3ilar posterior ramos colaterales denominados dentarios
posteriores) Estos ramos en n<mero de dos o tres, se separan del nervio ma3ilar un
poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria) Aescienden por la tuberosidad del
ma3ilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores y forman,
anastomos+ndose por encima de los molares y premolares, un ple3o dentario (ue
proporciona los ramos a las ra#ces de todos los molares y premolares, al hueso
ma3ilar y a la mucosa del seno ma3ilar)
nervacin: mucosa vestibular de la enc#a en la regin de premolares y molares, y
dientes premolares y molares)
"osicin del paciente: l#nea imaginaria (ue se e3tiende del ala de la nari- al trago,
formando un +ngulo de *5Q con relacin al plano del piso)
"osicin del ciru?ano: por delante y a la derecha del paciente)
+cnica: la anestesia del nervio ma3ilar superior se puede reali-ar por la v#a
e3traoral 1v#a supramalar o supracigom+tica, v#a inframalar o infracigom+tica y v#a
infracigom+tica o transigmoidea2 o intraoral) En nuestro servicio la v#a utili-ada es la
intraoral, logrando la anestesia deseada de forma m+s sencilla y sin riesgo de
complicaciones por la complejidad de las estructuras anatmicas a atravesar en las
v#as e3traorales)
;a intraoral: para llegar al nervio ma3ilar superior, se sugieren dos caminosC
a2 $ travs de la hendidura pterigoma3ilar)
b2 $ travs del conducto palatino posterior)
A travs de la hendidura pteri#oma=ilar
El paciente debe tener su boca entre abierta, para permitir relajar y arrastrar
fuertemente la comisura bucal del lado a operarse) 4e punciona el fondo del surco
vestibular al nivel de la ra#- distal del segundo molar con aguja 8E "a 3 1, F8S 1')*
3 5 mm2 o 8E " 3 5 mm, al atravesar la mucosa, se reali-a un movimiento ligero
hacia arriba de la jeringuilla colocando la aguja en +ngulo de *5Q con relacin al eje
longitudinal del molar de referencia, se dirige la aguja hacia arriba, ligeramente atr+s
y hacia dentro en direccin a la fosa pterigopalatino)
A travs del conducto palatino posterior
El conducto palatino posterior comunica la cavidad bucal, desde la bveda palatina,
con la fosa pterigoma3ilar, donde debemos encontrar el nervio ma3ilar superior)
4e reconoce la ubicacin del conducto palatino al notar una depresin a nivel del
+pice palatino del tercer molar por visin directa o palpacin, en ausencia del tercer
molar, detr+s de la cara distal del segundo molar) 4e punciona la mucosa insertando
la aguja desde el lado opuesto en direccin a la fosa pterigopalatino, donde se
deposita la solucin anestsica)
La introduccin de la aguja en el agujero palatino mayor debe reali-arse
cuidadosamente para evitar fracturas, no hacer presin a su paso por la estructura
anatmica ya (ue en ocasiones el conducto puede estar obstruido por hueso, o se
puede desgarrar el pa(uete vasculonervioso)
Anestesia palatina mayor o del conducto palatino posterior
AnatomaC Los nervios palatinos parten del ganglio pterigopalatino unindose con
los ramos del nervio ma3ilar, pasan a travs del canal pterigopalatino y emergen por
los agujeros palatinos mayor y menor inervando la mucosa del paladar y nasal) El
agujero palatino se locali-a en la depresin formada entre el proceso hori-ontal del
paladar y el proceso alveolar a nivel del tercer molar superior)
nervacinC El nervio palatino mayor emerge a travs del agujero palatino mayor e
inerva la mucosa del paladar blando y duro y la enc#a del ma3ilar) 4us ramos
terminales se unen con el nervio nasopalatino) $ su paso por el canal pterigopalatino
emite sus ramos nasales) Los nervios palatinos menores emergen a travs de
orificios accesorios en el paladar duro e inervan las porciones posteriores del
paladar blando y la <vula)
"osicin del paciente: 4e tra-a una l#nea imaginaria del ala de la nari- al trago,
formando un +ngulo de *5Q con relacin al plano del piso, su cabe-a inclinada hacia
atr+s nos da la posibilidad de ver cmodamente la regin)
"osicin del ciru?ano: a la derecha y de frente al paciente)
+cnicaC antisepsia del campo operatorio, se inserta la aguja desde el lado opuesto,
se punciona la mucosa y se inducen muy lentamente pe(ue/as cantidades de la
solucin anestsica con una aguja corta 8E"a > 1S 1', > 85 mm2 o '" 3 81 mm o
ultracorta '"a > F8S 1') 3 1' mm2 cerca del agujero palatino mayor)
sintomatolo#aC se utili-a como anestesia de cierre de circuito o complemento, por
tanto, el paciente transcurre asintom+tico por(ue predominan los s#ntomas de la
anestesia principal, por lo (ue debemos entonces comprobar la anestesia de la
mucosa palatina (ue corresponda al +rea del nervio) ;rdida de la sensibilidad de la
regin posterior del ma3ilar superior, sus partes blandas, dientes y seno ma3ilar, la
bveda palatina, hasta la l#nea media y posteriormente hasta el paladar blando)
"ara mandbula'
Anestesia del nervio alveolar in$erior'
Anatoma: Es el m+s voluminoso del nervio mandibular) 4e dirige hacia abajo, entre
la aponeurosis interpterigoidea y el m<sculo pterigoideo interno, (ue est+n por
dentro de l, y el m<sculo pterigoideo e3terno y la rama ascendente de la mand#bula,
(ue est+n por fuera) $compa/ado por la arteria alveolar inferior, penetra el nervio en
el conducto dentario y juntos caminan por el conducto hasta el agujero mentoniano)
En este punto, el nervio alveolar inferior ha emitido varias colateralesC a2 un ramo
anastomtico para el lingual, noLconstante! b2 el nervio milohiodeo! este ramo se
separa del nervio un poco antes de su entrada en el conducto dentario, se dirige
hacia abajo y hacia delante por el canal milohiodeo e inerva al milohiodeo y el
vientre anterior del dig+strico! c2 ramos dentarios para las ra#ces de los dientes
molares y premolares de la mand#bula y la enc#a)
Ae las ramas terminales, el nervio mentoniano atraviesa el agujero mentoniano y
emite una serie de ramos destinados a la mucosa y la piel del labio inferior y del
mentn)
En el estudio de la anatom#a del nervio dentario inferior se debe tener en cuenta las
variaciones (ue este presenta seg<n estudios reali-ados por "ranollers Iorrens,
:ereni $yts y "ay Escoda)
El nervio alveolar inferior es la rama m+s voluminosa del tronco posterior del nervio
mandibular (ue, a su ve-, es la tercera rama del nervio trigmino) %ace en la fosa
infratemporal, * 5 mm por debajo del agujero oval) 4e dirige hacia abajo pasando
por delante de la arteria dentaria, entre la aponeurosis interpterigoidea y el m<sculo
pterigoideo interno (ue son los mediales, y el m<sculo pterigoideo e3terno y la rama
ascendente del ma3ilar inferior, (ue est+n por fuera) $compa/ado por vasos
dentarios inferiores, el nervio penetra en el conducto dentario, donde puede
presentar diferentes disposiciones) El nervio dentario inferior sigue un recorrido por
debajo de los +pices de los molares y premolares hasta llegar al agujero
mentoniano, donde se divide en dos ramas terminales, el nervio mentoniano y el
nervio incisivo)
8ariaciones:
,ervio dentario in$erior doble o b$ido '
%ortj y @ols, encontraron (ue en ',7J de las radiograf#as panor+micas 1
individuos de )&182 presentaban un conducto dentario doble, 8' eran bilaterales y
1 unilaterales)
<elaciones del conducto dentario in$erior'
La descripcin cl+sica de Gliver situaba el nervio dentario inferior en posicin apical
y lingual al tercero y segundo molar, e(uidistante de las corticales al nivel de las
ra#ces del primer molar y situ+ndose por vestibular de las ra#ces de los premolares,
hasta salir por el agujero mentoniano
L 0oRe y ;oyton y 4icher y Aubrull observaron (ue el conducto dentario inferior
estaba locali-ado por lingual de las ra#ces del tercer molar)
L @ogRell y $-a- y @ols, Gbservaron la ubicacin del conducto dentario inferior
por vestibular) En algunos casos el tercer molar es atravesado o perforado por el
nervio dentario inferior)
- 4tella y Iharanon y "oRgiel, en el sector anterior del nervio dentario inferior,
opinan (ue se halla predominando por vestibular al conducto mandibular cerca de la
cortical e3terna)
- 9ajchel y @ols, encontraro (ue la mayor distancia de la cortical vestibular al
conducto mandibular est+ entre la primero y segundo molar) $ nivel del segundo
molar, el conducto alveolar inferior se empie-a a vestibuli-ar hacia el agujero
mentoniano)
El a#u?ero mentoniano'
L 4Roope, Rang y @ols, ;hilips y @ols y 4han6land, coinciden en (ue la posicin
com<n es debajo del segundo premolar)
- EdRar, Lueb6e y @ols, ,ishel y @ols, %eurer, "rossman, $nderson y @ols, lo
sit<an apicalmente entre el primero y segundo premolar)
- Tosu y @ols, estudiaron radiogr+ficamente el agujero mentoniano en
ortopantomograf#as el agujero mentoniano y lo clasificaron en cuatro tiposC
continuos, difusos, separados del conducto mandibular y no identificados) El m+s
frecuente era el nervio dentario inferior separado del conducto mandibular, seguido
por el difuso, el continuo y el no identificado)
Las ra-ones de la ausencia del agujero mentoniano pod#an ser debidas a la
superposicin de los dientes en denticin mi3ta, al patrn de trabeculacin seo, o
bien, a las finas mand#bulas de los pacientes edntulos)
El a#u?ero mentoniano accesorio'
Es a(uel foramen (ue se sit<a alrededor apical o pro3imal al agujero mentoniano por
el cual tambin transcurren fibras nerviosas del nervio mentoniano)
Gliver opina (ue el agujero mentoniano accesorio se habr#a formado por la
separacin de un septum seo en el agujero anterior o por ser un conducto
mandibular de la denticin primaria)
- 4utton o ,arman, confirman su e3tensin mediante un e3amen radiogr+fico,
histolgico y la diseccin anatmica mandibular)
- 4han6land hallo un &)&8J del agujero mentoniano accesorio en 18 mand#bulas
estudiadas)
- "rover y Lorton, no encontraron agujeros mentonianos accesorios en 5)'''
radiograf#as panor+micas) 0ay otros autores (ue lo confunden con pe(ue/os
canal#culos, denominados NN accesoriosOO Littner, .affe, Ianise, Aicapua, 4tella y
Iharanon)
El conducto incisal'
,ue mencionado por Gliver en 178E, como a(uel conducto por el (ue circula el
nervio incisivo)
- :arr y 4tephans describen (ue las fibras nerviosas (ue inervan a los incisivos
- forman un ple3o por fueRra de la cara e3terna de la mand#bula despus de salir
del agujero mentoniano y posteriormente, entran de nuevo perforando dicha cortical)
El canino puede ser inervado bien por este ple3o (ue insicivo, o bien por el ple3o
(ue inerva a los premolares procedentes del nervio dentario inferior)
L 4han6land y @ols, confirm la e3istencia del conducto incisal en radiograf#as
convencionales)
nervacin: m<sculo milohioideo, vientre anterior del dig+strico, enc#a de la mucosa
vestibular y lingual y pie-as dentarias molares y premolares)
"osicin del paciente: plano oclusal de las pie-as dentarias inferiores en posicin
hori-ontal o l#nea imaginaria (ue se e3tiende del ala de la nari- al trago paralela al
piso)
"osicin del ciru?ano: por delante y a la derecha del paciente)
+cnica: reali-ados de formas continua los pasos para la anestesia del nervio bucal
y lingual, se reali-a un moviendo suave de la jeringuilla para retroceder a la posicin
(ue se comen- para la anestesia del nervio bucal sin e3traer la aguja del interior de
la mucosa) La jeringuilla colocada en la arcada del lado contrario s continuo
introduciendo, hasta (ue la aguja permane-ca afuera, 1 cm de su di+metro, con
respecto al adaptador)
1intomatolo#a: prdida de la sensibilidad de la enc#a de la mucosa vestibular y
lingual y de los dientes premolares y molares)
IMPORTANTE
Cuatro anomalas del nervio mandibular %ue
conlleva a $allos en la anestesia'
El nervio mandibular para el cirujano oral y ma3ilofacial es de inters por la
presencia del nervio alveolar inferior para la anestesia (ue da su poder sensitivo al
diente y algunos tejidos a su alrededor, la l#ngula protege el ple3o nervioso (ue
penetra a la mand#bula y en este lugar la anestesia se deposita alrededor del tejido)
El nervio alveolar inferior proporciona anestesia sensorial, principalmente a los
molares, la anestesia del lingual 1incluye el m<sculo milohiodeo (ue tiene dos fibras
aferentes y eferentes y esta es una causa del fallo de la anestesia2, como adyuvante
de la anestesia del +rea)
Hna rama del nervio alveolar inferior continua por la parte interna de la mand#bula
para inervar los incisivos)
Anomalas del nervio mandibular
12 %ervio milohioideo accesorio)
82 %ervio mandibular b#fido)
2 ,oramen retromolar)
*2 Bnervacin contralateral de los nervios incisivos y dentales anteriores)
&9 ,ervio milohioideo accesorio'
Grigina una rama del nervio alveolar inferior antes de entrar al agujero alveolar
inferior, llevando informacin eferente al m<sculo milohioideo y parte anterior del
m<sculo dig+strico, este nervio tambin lleva informacin sensorial a algunos
dientes, los estudios son reali-ados por microdiseccin de los di+metros de las
neuronas (ue componen el nervio 1hay neuronas motoras y sensoriales2) ;roducto
de la inervacin aferente un blo(ue convencional del alveolar inferior puede estar
inefectivo en el logro de la anestesia mandibular)
Wilson y colaboradores encontraron una rama del nervio milohioideo a 1*,E mm de
la entrada del nervio alveolar inferior en el canal mandibular, esta +rea puede estar
m+s all+ del +rea de difusin de la anestesia para el nervio alveolar inferior,
permitiendo el suministro nervioso accesorio, trasmitiendo las se/ales de dolor)
Estos autores comprobaron la secuencia de este nervio o de la rama en el foramen
en la -ona lingual anterior de la mand#bula) Ae 1& a 1E cad+veres tuvieron esta
distincin anatmica, indicando la entrada de las fibras nervio dentro de la
mand#bula)
?edeira y colegas hicieron un estudio y encontraron la rama suplementaria del
nervio milohioideo)
Los estudios anteriores lo reali-aron con un microscopio de diseccin donde se
muestra continuidad del nervio con el diente incisivo y la gingiva o con el propio
nervio incisivo) La inervacin accesoria por el nervio milohioideo puede e3istir)
1olucin: el blo(ueo mandibular alto da permeabilidad al nervio accesorio
milohioideo a nivel del espacio pterigomandibular, este puede ser un depsito final
ptimo, ya (ue el espacio pterigomandibular es mayor)
Uasta6 y colegas tienen una hiptesis con la tcnica "oR L "ates, dicen (ue el
nervio milohioideo puede estar anestesiado en el espacio pterigomandibular ya (ue
el nervio tiene la insercin del nervio accesorio mucho m+s alta (ue el ple3o cervical)
El blo(ue de "oR L "ates, es m+s confiable (ue la tcnicas standard a un 1''J 3
1''J, otros investigadores han demostrado del 8'J al 'J de efectividad, otros
tienen #ndices inferiores en cuanto al #ndice de ocurrencia)
(9 ,ervio mandibular b$ido'
Es otra variacin anatmica (ue puede ser observada en vista panor+mica) %ortje y
colaboradores estudiaron &18 pacientes, de los pacientes tuvieron bifurcacin
del nervio con canales ipsolaterales duales)
"roven and Lorton reali-aron un estudio con 5''' reclutas del ejercito americano,
solo * ten#an radiograf#as panor+micas (ue se acercaban a esta anormalidad, la
incidencia es menor a 1C1')
%ortjeC plante (ue con canal b#fido mandibular de los pacientes estudiados no
hay un patrn de cambios y puede ser la causa de la inefectividad del anestsico) El
problema de la bifurcacin ocurre antes de (ue el nervio entre en el foramen
mandibular)
El foramen mandibular accesorio se puede ver mediante radiograf#as)
1olucin: la inyeccin anestsica de la rama nervio alveolar inferior normal posee
un est#mulo de conduccin insuficiente cuando el nervio mandibular es b#fido) El
blo(ueo alto de la rama del nervio alveolar inferior tal como la tcnica de "oR L
"ates es efectivo en la anestesia del nervio accesorio sobre este punto de la rama)
)9 Foramen retromolar
La aparicin del foramen retromolar con o sin la presencia de canales del nervio
alveolar inferior b#fido, con frecuencia predicen la inervacin accesoria a los molares
mandibulares)
Esta inervacin se cree (ue surja de la rama del =B par craneal o de las ramas del
nervio alveolar inferior)
@arter and .een reportaron (ue casi el *'J de las mand#bulas de los seres
humanos con foramen retromolar, el nervio alveolar inferior estuvo contiguo con la
v#a del diente molar del foramen retromolar, se/ala (ue ocurre significativamente en
la poblacin)
4aRyer y .iely reportan el foramen retromolar en E)EJ en mand#bulas adultas, estos
autores no reportan estad#sticas considerables)
1olucin: depositar anestesia en la v#a de entrada retromolar mandibular, se
recomienda pe(ue/a cantidad de anestesia en el tejido del +rea retromolar, uso del
blo(ueo de "oR L "ates o pterigoideo, este blo(ueo alto puede afectar el nervio
alveolar inferior en el espacio pterigoideo antes (ue ocurra cual(uier ramificacin)
*9nervacin contralateral de los nervios incisivos y dentales
anteriores)
El cuarto fallo es en la parte anterior de la mand#bula en los nervios incisivos y
dentales) El nervio incisivo se anastomosa con el nervio incisivo contralateral,
creando as# una inervacin cru-ada)
En cuanto a lo anterior hay contradicciones sobre la base embriolgica, la fusin es
por los arcos far#ngeos la primera semana)
El efecto cru-ado de la inervacin a sido demostrado en animales y humanos)
El mtodo de administracin anestsico en estos casos fue standard, el 'J de los
pacientes anestesiado no tuvieron adormecimiento completo despus de la primera
induccin ipsolateral)
9ood atribuye esto a la estimulacin continua de dos aspectosC
- 4obrecru-amiento del nervio incisivo alveolar inferior)
- ;osibilidad de una estimulacin suplementaria de los nervios bucales, faciales ye
del ple3o cervical, el nervio milohioideo tambin puede dar estimulacin accesoria a
esta +rea, cual(uiera (ue fuera la fuente de inervacin, hay problemas obvios para
el cl#nico lograr una adecuada anestesia local en esta regin)
@uando la anestesia local completa del diente anterior no se logra despus de un
blo(ueo mandibular ipsolateral, los pasos deben ser tomados como de sensacin de
blo(ue debido a cual(uier potencial sobrecru-ado y F o de fibras accesorias, una
opcin del blo(ueo, es la anestesia del nervio incisivo contralateral, este
procedimiento es una tcnica sensitiva por(ue la inyeccin debe pasar directamente
del foramen mental abierto al blo(ue del nervio, este foramen es locali-ado en el
+rea del +pice del segundo premolar, si es posible el cirujano debe consultar
radiograf#as como ayuda para la colocacin de la aguja, despus (ue la anestesia
local esta depositada en esta +rea se debe presionar con el dedo para (ue facilite
(ue la solucin penetre en el foramen, logrando un blo(ueo contralateral e
ipsolateral, pudieras ser una posibilidad para el fallo causad por el nervio
sobrecru-ado)
1olucin:
12 :lo(ueo mental y del nervio incisivo)
82 Bnyecciones en el ligamento periodontal)
2 Los nervios del nervio mandibular bilateral crean inconvenientes a los pacientes,
por(ue la anestesia mandibular completa, conlleva a dificultades postoperatorias
tales comoC
El habla
@omer
Iomar
@ontrol salival
El depsito de la solucin en el periostio es de valor teraputico bajo por(ue la tabla
cortical vestibular es densa, sin embargo si la inervacin surge de las ramas
bucales, faciales o del ple3o cervical y esas ramas viajan en el tejido suave del +rea
previa para la entrada en el foramen de la mand#bula tal como sugiere 9ood, el
blo(ue de infiltracin 1inyecciones supraperisticas2 pudieran probar un 3ito en
cuanto a inervacin secundaria)
La mand#bula del paciente pedi+trico parece ser una carga en la completa densidad
del hueso, el cual ad(uiere en el proceso de maduracin y se han visto algunos
3itos con las inyecciones de infiltracin mandibulares solas en este tipo de
pacientes)
Anestesia del ple=o cervical'
Anatoma: en la cirug#a de retenciones dentarias complejas, de grandes tumores y
(uistes mandibulares, en particular la de a(uellos (ue han hecho su e3pansin hacia
la tabla e3terna y las partes blandas (ue cubren la mand#bula, cerca del borde
inferior y +ngulo de la mand#bula, se tiene dificultades con la anestesia troncular del
dentario inferior, por(ue esas regiones 1periostio, m<sculos, piel2 est+n inervadas
por ramas del ple3o cervical superficial)
Los nervios ra(u#deos cervicales a su salida del agujero de conjuncin dan dos
ramasC una anterior y otra posterior! la segunda no es de nuestro inters para el
estudio) Las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales 1@1, @8, @
y @*2 forman el llamado ple3o cervical) Ae este ple3o salen (uince ramas, (ue se
subdividen en superficiales y profundas) @onsideramos las superficiales) 5ue son
las (ue forman el ple3o cervical superficial, y entre stas la primera, (ue constituye
la rama cervical transversa) $ nivel del borde anterior del m<sculo
esternocleidomastoideo, esta rama se divide en dos gruposC unos, ascendentes o
suprahioideos, y otros, descendentes) Los primeros son los (ue se distribuyen por la
piel y m<sculos de la regin en dependencia con nuestra operacin)
nervacinC ;iel, m<sculo y periostio de la regin mandibular)
"osicin del paciente: L#nea imaginaria (ue se e3tiende del ala de la nari- al trago,
paralela al piso o plano oclusal de pie-as inferiores hori-ontal)
"osicin del ciru?ano: por delante del paciente y en posicin lateral)
+cnica: La anestesia se reali-a por v#a e3traoral) Los lugares de mejor acceso para
abordar las ramas del ple3o cervical est+n a lo largo del borde inferior de mand#bula,
desde el +ngulo hacia delante, en direccin a la s#nfisis mentoniana) @on una aguja
8E "a 3 1S 1', 3 85 mm2 se perfora la piel, tejido celular subcut+neo, m<sculo
cut+neo del cuello y se llega a la tabla sea, donde se deposita la solucin
anestsica) Esta maniobra anestsica puede repetirse cada 8 cent#metros
apro3imadamente, siendo la primera a nivel del +ngulo mandibular y puede
e3tenderse hacia la regin del mentn)
1intomatolo#a: prdida de la sensibilidad de la piel de la regin mandibular seg<n
la e3tensin del +rea anestesiada)
Anestesia del nervio mentoniano
Anatoma: El nervio mentoniano es el ramo terminal del nervio alveolar inferior) $l
salir del agujero mentoniano o mental el nervio se divide en varios ramitos (ue van a
terminar en la piel del mentn y del labio inferior! con frecuencia emite uno o dos
ramitos finos para la mucosa del labio inferior) El foramen mentoniano se locali-a,
tomando como referencia los +pices de los premolares, encontr+ndose por lo
general cerca del +pice de una de las ra#ces, o en la l#nea hori-ontal entre ambas
ra#ces de los premolares) 4u abertura se dirige hacia arriba y hacia atr+s)
nervacin: dientes de la regin incisiva, canino y premolares, mucosa del labio
inferior, piel del mentn y labio inferior)
"osicin del paciente: L#nea imaginaria (ue se e3tiende del ala de la nari- al trago,
la misma debe formar un +ngulo de *5Q con relacin al piso o plano de oclusin de
pie-as dentarias inferiores en posicin hori-ontal)
"osicin del ciru?ano: por detr+s y a la derecha del paciente si es el agujero del
cuerpo mandibular derecho y detr+s y a la i-(uierda si es el i-(uierdo, aun(ue
cuando se reali-a la tcnica e3traoral puede colocarse en posicin lateral)
+cnica: la aplicacin de soluciones anestsicas empleado la tcnica de la
anestesia mentoniana se puede reali-ar por v#a intraoral o e3traoral)
;a intraoral: separe la mejilla por la regin bucal de los premolares, e introdu-ca la
aguja 8E "a 3 1S 1', 3 85 mm2 en la membrana mucosa en fondo del surco
vestibular, algo distalmente con respecto al segundo diente bic<spide y unos 1' mm
hacia fuera del lado del lado bucal de la mand#bula) 4e mantiene la jeringuilla a un
+ngulo de uno *5Q de dicho plano bucal de la mand#bula, apuntando hacia los +pices
de la ra#- del segundo premolar) Bntrodu-ca la aguja hasta tocar el hueso,
depositando unas die- gotas de solucin) $gu+rdese unos momentos, e3plore
despus con la punta de la aguja sin retirarla del todo, hasta (ue se sienta (ue ha
penetrado en el foramen, deposite entonces la solucin anestsica lentamente) ;ara
anestesiar totalmente los dientes incisivos, deben blo(uearse las fibras procedentes
del lado opuesto, aplicando una inyeccin supraperistica en los +pices de los
incisivos del lado opuesto)
;a e=traoral: se toma la l#nea 1@A y F o E,2 como referencia, (ue parte del agujero
supraorbitario, agujero infraorbitario y agujero mentoniano, como se describi para
tcnica de anestesia al nervio infraorbitario) 4e tra-a una l#nea perpendicular a 1'
mm apro3imadamente en la parte superior del borde inferior de la mand#bula a la
descrita anteriormente y donde se cortan se locali-a el agujero mentoniano, se
introduce la aguja 8E "a 3 1S 1', 3 85 mm2 o ' " 3 81 mm en sentido hori-ontal y
perpendicular al cuerpo mandibular, cuando tocamos el hueso con la aguja se
comien-a a locali-ar el agujero mentoniano, de no poder ubicarlo se deposita la
solucin anestsica y con masajes suaves circulares se reali-a su induccin en la
-ona correspondiente)
1intomatolo#a: prdida de la sensibilidad de los dientes de la regin incisiva,
canino y premolares, mucosa del labio inferior, piel del mentn y labio inferior)
Anestesia troncular del nervio dentario in$erior'
1itio de aborda?e: El nervio dentario inferior penetra en el orificio superior del
conducto dentario de la mand#bula, (ue se ubica, inmediatamente por detr+s de la
l#ngula) $lrededor de este orificio se deposita la solucin anestsica)
;as de acceso: ;ara alcan-ar el nervio dentario inferior es menester llegar, con la
aguja, a las pro3imidades del orificio del conducto dentario! para lograr este objetivo
debemos valernos de reparos anatmicos (ue permitan una v#a f+cil y segura para
la introduccin de la aguja)
9ecordemos (ue el orificio superior del conducto dentario se encuentra ubicado en
la cara interna de la rama ascendente de la mand#bula) Iiene una forma triangular a
vrtice inferior, y su borde anterior en forma de l#ngula se denomina espina de 4pi3)
Este orificio se halla situado a las siguientes distancias apro3imadas de los bordes
de la rama ascendenteC del borde anterior 1prolongacin de la l#nea oblicua e3terna2,
18 mm)! del borde posterior, & mm! del borde inferior, 88 mm! del borde de la
escotadura sigmoidea, 18 mm! y de la l#nea oblicua interna, 8mm) La proyeccin del
orificio sobre la cara e3terna de la rama, o dicho con fines (uir<rgicos, sobre la cara
del paciente, est+ dada, seg<n ,inochietto, por la interseccin de dos l#neas
imaginarias, perpendiculares entre s#C una vertical tra-ada desde el punto medio de
la escotadura sigmoidea hasta el borde del ma3ilar, y otra l#nea (ue une ambos
bordes de la rama, tra-ada en el punto medio de la l#nea vertical)
;rolongado hacia atr+s el plano oclusal de los molares, el orificio en cuestin est+
situado un cent#metro por encima de l)
La cara interna de la rama ascendente de la mand#bula se dirige hacia delante y
adentro de manera (ue la prolongacin de esta cara cortar#a el borde anterior del
ma3ilar a nivel del incisivo lateral)
El nervio dentario inferior pasa entre la cara interna del la rama ascendente de la
mand#bula y el m<sculo pterigoideo medial, en el espacio pterigomandibular) El
pa(uete vasculonervioso recorren su trayecto en un tejido celular la3o) ;ara llegar
hasta el desde la cavidad bucal, hay (ue atravesar la mucosa bucal, el m<sculo
buccinador, el tejido celular la3o, y desli-+ndose entre el pterigoideo medial y la cara
interna de la rama ascendente de la mand#bula, llegar por encima del orificio del
conducto dentario)
Anatoma: para la locali-acin del nervio dentario inferior se deben tener encuenta
los siguientes reparos anatmicosC
:orde anterior del m<sculo masetero)
:orde anterior de la rama ascendente de la mand#bula 1l#nea oblicua e3terna,
l#nea oblicua interna, tri+ngulo retromolar2
Ligamento pterigoma3ilar)
Es importante en el momento de aplicar la tcnica anestsica, ubicar a travs de la
palpacin con el dedo #ndice de la mano i-(uierda, las estructuras anatmicas
mencionadas anteriormente)
El borde anterior de la rama ascendente de la mand#bula es oblicuo de arriba abajo y
de atr+s adelante, representa un canal cuyos dos bordes se separan a medida (ue
descienden, continu+ndose con las l#neas oblicuas e3terna e interna) Este canal, de
forma triangular, constituye el tri+ngulo retromolar)
@on el dedo #ndice de la mano i-(uierda se palpan los elementos anatmicos
estudiados! el borde anterior del masetero, f+cilmente reconocible por ser una franja
ancha y depresible, (ue desaparece haciendo cerrar la boca del paciente y (ue se
pone tensa en la apertura e3agerada) ;or dentro de este primer raparo, e
inmediatamente, el dedo percibe borde seo (ue se prolonga de arriba abajo y (ue
se puede seguir hasta las pro3imidades del primer molarC es la l#nea oblicua e3terna,
la estructura anatmica llave para las maniobras posteriores) 4iguiendo la palpacin
hacia dentro, el dedo #ndice se dirige al tri+ngulo retromolar) ;or dentro del tri+ngulo
se percibe la l#nea oblicua interna) $l lado de la l#nea oblicua interna y paralela a ella
se observa una bandeleta fibrosa, (ue puede ponerse tensa posterior a la apertura
bucal y desaparece durante el cierre! el ligamento pterigomandibular, o aponeurosis
buccinato far#ngea, cuya superficie de insercin en la mand#bula se halla ubicada
sobre la l#nea oblicua interna, por detr+s y por dentro del tercer molar inferior) La
insercin superior se encuentra en el gancho del ala interna de la apfisis
pterigoides) En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde anterior, el m<sculo
buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la faringe) Bndividuali-ada
la l#nea oblicua e3terna, se busca con el dedo #ndice su punto m+s profundo, (ue
esta situado un cent#metro por encima de la cara oclusal de los molares inferiores)
En este punto el dedo se detiene) El pulpejo est+ apoyado sobre la l#nea oblicua
e3terna y el borde de la u/a sobre la interna) 4eldin aconseja la siguiente maniobraC
desde el lugar donde se ha detenido el dedo #ndice de la mano i-(uierda, rotar el
dedo hasta (ue el borde radial se ponga en contacto con el +ngulo bucooclusal de
los molares! la cara dorsal del dedo se dirige hacia la l#nea media)
La aguja 8E "a 3 1F8S 1')* 3 5 mm2 se lleva a la boca y coincida con el punto
medio de la u/a del dedo #ndice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria) $ este
nivel se reali-a la puncin) 4e perfora mucosa, m<sculo buccinador, se entra en el
tejido celular la3o entre la cara interna de la rama ascendente de la mand#bula y la
cara anteroe3terna del pterigoideo interno) 4e avan-a lentamente depositando
pe(ue/as cantidades de la solucin anestsica los dos primeros tercios de la aguja
logrando la anestesia del nervio lingual, (ue esta por delante y adentro del nervio
dentario inferior) En esta posicin sin abandonar la posicin del dedo i-(uierdo se
dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares)
Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de
la mand#bula, cuya direccin como hemos visto, es de atr+s adelante y de afuera
adentro) 4e profundi-a la aguja teniendo en cuenta (ue (uedar+ sin introduce una
distancia de apro3imadamente un cent#metro entre la mucosa y el adaptador, en
este momento ya estamos en condiciones de comen-ar lentamente a depositar la
solucin anestsica)
nervacin: El nervio dentario inferior o nervio alveolar inferior inerva el hueso
mandibular, su periostio y la enc#a, y los dientes en cada hemiarcada, a e3cepcin
de una porcin de la enc#a y periostio (ue cubre la cara e3terna de la mand#bula
entre el tercer y el primer molar inferior, -ona inervada por el nervio bucal, rama de la
mand#bula, (ue en algunos casos re(uiere de una aplicacin de anestsicos
independiente)
"osicin del paciente: 4u cabe-a ligeramente inclinada hacia atr+s 1l#nea
imaginaria (ue se e3tiende del ala nasal al trago, paralela al piso2) El ma3ilar inferior,
hori-ontal! la cavidad bucal, a la altura de nuestro hombro derecho)
"osicin del ciru?ano: se coloca a la derecha y delante del paciente)
;a indirecta: @on el dedo #ndice de la mano i-(uierda se palpan los elementos
anatmicos estudiados! el borde anterior del masetero, f+cilmente reconocible por
ser una franja ancha y depresible, (ue desaparece haciendo cerrar la boca del
paciente y (ue se pone tensa en la apertura e3agerada) ;or dentro de este primer
raparo, e inmediatamente, el dedo percibe borde seo (ue se prolonga de arriba
abajo y (ue se puede seguir hasta las pro3imidades del primer molarC es la l#nea
oblicua e3terna, la estructura anatmica llave para las maniobras posteriores)
4iguiendo la palpacin hacia dentro, el dedo #ndice se dirige al tri+ngulo retromolar)
;or dentro del tri+ngulo se percibe la l#nea oblicua interna) $l lado de la l#nea oblicua
interna y paralela a ella se observa una bandeleta fibrosa, (ue puede ponerse tensa
posterior a la apertura bucal y desaparece durante el cierre! el ligamento
pterigomandibular, o aponeurosis buccinato far#ngea, cuya superficie de insercin en
la mand#bula se halla ubicada sobre la l#nea oblicua interna, por detr+s y por dentro
del tercer molar inferior) La insercin superior se encuentra en el gancho del ala
interna de la apfisis pterigoides) En esta aponeurosis se inserta, sobre su borde
anterior, el m<sculo buccinador, y sobre el posterior, el constrictor superior de la
faringe) Bndividuali-ada la l#nea oblicua e3terna, se busca con el dedo #ndice su
punto m+s profundo, (ue esta situado un cent#metro por encima de la cara oclusal
de los molares inferiores) En este punto el dedo se detiene) El pulpejo est+ apoyado
sobre la l#nea oblicua e3terna y el borde de la u/a sobre la interna) 4eldin aconseja
la siguiente maniobraC desde el lugar donde se ha detenido el dedo #ndice de la
mano i-(uierda, rotar el dedo hasta (ue el borde radial se ponga en contacto con el
+ngulo bucooclusal de los molares! la cara dorsal del dedo se dirige hacia la l#nea
media)
La aguja 8E "a 3 1F8S 1')* 3 5 mm2 se lleva a la boca y coincida con el punto
medio de la u/a del dedo #ndice y la jeringuilla paralela a la arcada dentaria) $ este
nivel se reali-a la puncin) 4e perfora mucosa, m<sculo buccinador, se entra en el
tejido celular la3o entre la cara interna de la rama ascendente de la mand#bula y la
cara anteroe3terna del pterigoideo interno) 4e avan-a lentamente depositando
pe(ue/as cantidades de la solucin anestsica los dos primeros tercios de la aguja
logrando la anestesia del nervio lingual, (ue esta por delante y adentro del nervio
dentario inferior) En esta posicin sin abandonar la posicin del dedo i-(uierdo se
dirige la jeringuilla hacia el lado opuesto llegando hacia a la altura de los premolares)
Esta maniobra tiene por objeto llagar hasta la cara interna de la rama ascendente de
la mand#bula, cuya direccin como hemos visto, es de atr+s adelante y de afuera
adentro) 4e profundi-a la aguja teniendo en cuenta (ue (uedar+ sin introduce una
distancia de apro3imadamente un cent#metro entre la mucosa y el adaptador, en
este momento ya estamos en condiciones de comen-ar lentamente a depositar la
solucin anestsica)
;a directa: se parte de la comisura bucal opuesta del nervio a anestesiar, se
atraviesa mucosa, m<sculo buccinador y se entra en el espacio pterigomandibular
en direccin al orificio dentario, donde se deposita el l#(uido anestsico, es
necesario tener encuenta la identificacin de las estructuras anatmicas y los pasos
descritos en la v#a de locali-acin indirecta del nervio dentario inferior)
Complicaciones'
Las complicaciones de la anestesia local la consideramos como accidentes
inmediatos y mediatosC
Accidentes inmediatos3
a9 Dolor: se produce cuando la aguja pasa por las estructuras anatmicas del +rea
a anestesiar y toca o punciona un nervio, el dolor puede ser variable en intensidad,
locali-acin e irradiacin, puede persistir horas o algunos d#as y desaparece con la
aplicacin de analgsicos por v#a oral)
b9 Lipotimia o sncope ortostBtico: el accidente puede ser de tipo neurgeno
siendo el miedo la causa desencadenante o puede originarse por el suministro de
adrenalina (ue contiene el carpule de anestesia) Es un accidente frecuente, durante
la aplicacin del anestsico o unos minutos despus el paciente presenta un cuadro
cl#nico cl+sicoC palide-, ta(uicardia, sudoracin fr#a, nari- afilada, respiracin ansiosa
y desvanecimiento) Ae este estado el paciente puede recuperarse r+pidamente o
entrar en cuadro m+s serio como, poco com<n como el 4#ncope Grtost+tico) Esta
complicacin puede producirse durante la administracin de cual(uier anestsico
local, pero es m+s com<n cuando se emplean tcnicas regionales o troncular) La
inyeccin de un vaso sangu#neo hace m+s importante la gravedad del cuadro)
Aebido a (ue las jeringuillas carpules (ue usamos en nuestros servicios no tienen la
posibilidad de aspiracin para detectar si estamos en el interior de un vaso
sangu#neo, es (ue se insiste en la diferentes tcnicas anestsicas, depositar la
solucin muy lentamente)
$parece con relacin a cambios posturales) 4e origina por fallo de los mecanismos
compensatorios de los barorreceptores articos y carot#deos, lo (ue produce una
falta de respuesta simp+tica con hipotensin grave) Los s#ntomas cl#nicos
caracter#sticos son palide- cut+nea, sudoracin, hipoton#a generali-ada, mareo,
n+useas y prdida de conciencia)
+ratamiento: consiste en colocar al paciente en posicin de Irendelenburg,
mantener la v#a area libre y administrar o3#geno)
c9 Cardiopata is%umica
;uede manifestarse cl#nicamente de varias formasC angina de pecho 1estable e
inestable2, infarto de miocardio, insuficiencia card#aca crnica, arritmias y blo(ueos,
y muerte s<bita)
La an#ina de pecho es un cuadro producido por is(uemia card#aca (ue se produce
cuando las demandas mioc+rdicas de o3#geno superan el aporte) Es una
manifestacin cl#nica de is(uemia mioc+rdica, cuya causa m+s frecuente es la
arteriopat#a coronaria, aun(ue puede ser debida a otras causas) La angina de pecho
se manifiesta como dolor opresivo, casi siempre retroesternal pero puede irradiar o
locali-arse en mand#bula, garganta, bra-o i-(uierdo o derecho, mu/eca o espalda)
4uele durar de 1 a 1' minutos y puede ocurrir en reposo, aun(ue por lo general se
precipita con el estrs f#sico y emocional, lo (ue implica un aumento de
catecolaminas (ue aumentan el tono vascular coronario, la frecuencia card#aca y la
tensin arterial)
+ratamiento: consiste en la administracin de nitroglicerina, (ue es un potente
dilatador venoso y arterial, por lo (ue disminuye la presin arterial y puede producir
aumento reflejo de la frecuencia card#aca) En las crisis agudas se administra 1 mg
por v#a sublingual 1@afinitrina2) La nitroglicerina tambin est+ disponible en otras
presentaciones como spray, parches transdrmicos 1%itroderm tts2 y gel 14olinitrina
gel2! en estos casos la absorcin del f+rmaco es m+s lenta, pudiendo tardar unos '
minutos) Iambin se puede administrar un comprimido masticable de 5 mg de
dinitrato de isosorbide 1BsoLlacer2, (ue es un nitrato de accin prolongada)
El in$arto a#udo de miocardio se produce cuando una is(uemia aguda y
prolongada conduce a una lesin celular mioc+rdica irreversible seguida de necrosis)
El s#ntoma cl+sico es la aparicin de dolor precordial o retroesternal opresivo o
urente, de instauracin progresiva (ue puede irradiarse a cuello, espalda o bra-os)
El dolor es persistente, no se alivia con nitratos y, con frecuencia, se asocia con
sudoracin, n+useas, debilidad y sensacin de muerte inminente)
+ratamiento: lo m+s importante es organi-ar r+pidamente el traslado del paciente al
hospital) 4imult+neamente se administrar+ al paciente nitroglicerina sublingual,
o3igenoterapia 1o3#geno a bajo flujo 1,5L8 lFm2, cloruro mrfico para conseguir
analgesia, sedacin y disminucin de la precarga por venodilatacin) La mejor forma
de administrar el cloruro mrfico es en forma de bolus intravenosos de 8 a 5 mg
hasta un m+3imo de 1' mg 1ampollas de 1' mg con 1 ml, disolver una ampolla en 7
ml de suero fisiolgico, se puede comen-ar con un bolo i)v lento de ml2) Aebe
administrarse con precaucin en pacientes con broncopat#a crnica y deber+ tenerse
preparada la nalo3ona para revertir la depresin respiratoria (ue, ocasionalmente,
pueden producir los f+rmacos opi+ceos) La nalo3ona 1%alo3one en ampollas de ',*
mg2 es un opi+ceo antagonista puro) La dosis inicial es de ',* mg en inyeccin
intravenosa! tambin se puede administrar por v#a subcut+nea o intramuscular)
d2 Crisis hipertensiva
La crisis hipertensiva se define como una elevacin grave de la presin arterial, (ue
arbitrariamente se suele establecer por una presin diastlica superior a los 18'
mm0g) Los s#ntomas (ue pueden aparecer son cefalea, sudoracin, e3citacin y,
ocasionalmente, coma)
+ratamiento: El m+s empleado es la administracin de %ifedipina por v#a oral o
sublingual) Iambin son <tiles el @aptopril y la @lonidina)
e2 1hocC ana$ilBctico
Es un s#ndrome cl#nico caracteri-ado por una disminucin cr#tica de la perfusin
tisular, (ue da lugar a un desbalance entre el aporte de o3#geno y las necesidades
tisulares del mismo, lo (ue produce alteraciones metablicas a nivel celular y, por
<ltimo, la alteracin de la funcin de rganos vitales) En el shoc6 anafil+ctico
aparecen una serie de manifestaciones a nivel cardiovascular, respiratorio y cut+neo)
$ nivel cardiovascular aparece hipotensin, ta(uicardia, reduccin de las
resistencias vasculares sistmicas e hipertensin pulmonar)
En relacin con el sistema respiratorio se caracteri-a por la presencia deC
broncoespasmo, edema lar#ngeo y edema pulmonar agudo, mientras (ue a nivel
cut+neo aparece urticaria y edema)
+ratamiento: es fundamental mantener libre la v#a area, as# como administrar
o3#geno y adrenalina) La $drenalina se suele presentar en forma de ampollas de 1
ml con 1 mg al 1F1''') 4e administrar+n ',* ml por v#a subcut+nea! en caso de no
aparecer mejor#a, se podr+ repetir hasta un m+3imo de tres dosis en intervalos de 8'
minutos) En casos graves se emplear+ la v#a endovenosa 1la misma dosis al
1F1')'''2, (ue se puede repetir cada 1' minutos hasta un m+3imo tres dosis)
Iambin hay (ue administrar corticoides 185' mg de ?etilprednisolona en forma de
bolus endovenoso2, cuyo efecto m+3imo suele aparecer a las & horas de su
administracin) 4u accin fundamental es la de prevenir la aparicin de nuevos
episodios)
f2 Crisis epilptica
La Grgani-acin ?undial de la 4alud 1G?42 define la epilepsia como una afeccin
crnica de diferentes etiolog#as, (ue se caracteri-a por la repeticin de crisis debidas
a una descarga neuronal e3cesiva asociada, eventualmente, a s#ntomas cl#nicos o
paracl#nicos) $lgunos de estos s#ntomas sonC convulsiones, hipersalivacin, trismus,
hiperton#a, relajacin de esf#nteres y prdida de conciencia)
+ratamiento: consiste en mantener la v#a area libre y colocar una cu/a de goma
entre los dientes para evitar mordeduras) Los f+rmacos aconsejables son el
Aia-epan 1=alium, ampollas de 1' mg2, cuya dosis m+3ima recomendada es de *'
mg por v#a intramuscular) 4i no cede el cuadro se administrar+, preferentemente en
un centro hospitalario, Aifenilhidanto#na 1,enito#na2 por v#a endovenosa)
g2 Coma hipo#lucmico
4e define como hipoglucemia al s#ndrome cl#nico (ue aparece en a(uellas
situaciones en las (ue los niveles de glucemia se sit<an por debajo de 5' mgFdl) Es
importante tener presente (ue, en ocasiones, pueden aparecer s#ntomas
hipoglucmicos con glucemias normales, lo (ue ocurre cuando la disminucin de los
niveles de glucemia tiene lugar de forma brusca) E3isten dos grupos de s#ntomas
cuya aparicin es dependiente de la rapide- de instauracin de la hipoglucemiaC
a2 Aebidos a la descarga de adrenalina, como palpitaciones, ansiedad, diaforesis,
palide-, temblor y sensacin de hambre! y
b2 4ecundarios al dficit de glucosa en el sistema nervioso central, como cefalea,
debilidad, ata3ia, alteracin del comportamiento 1irritabilidad, agresividad2 y
disminucin del nivel de conciencia, desde somnolencia y confusin a coma
profundo)
+ratamientoC antes de iniciarse el tratamiento de la hipoglucemia, deber+ efectuarse
su confirmacin anal#tica 1Ae3trosti3, :?LIest2) 4i la hipoglucemia es leve se
administrar+n 15L8' gr de glucosa 1por ejemplo! un vaso de -umo de frutas o tres o
cuatro terrones de a-<car2) En casos de hipoglucemias moderadas o graves, en las
(ue el paciente no puede ingerir alimento por presentar alteraciones de conducta, se
administra 1 mg de glucagn por v#a subcut+nea o intramuscular) @uando hayamos
conseguido una v#a venosa perifrica se administra suero glucosado al 1'J a un
ritmo de perfusin de 1* gotas F minuto)
h2 Coma diabtico
Los s#ntomas t#picos del coma diabtico consisten en piel seca, sopor, aliento
acetonmico, ta(uicardia y pupilas miticas) $nte la sospecha de cetoacidosis
diabtica, se utili-ar+n tiras reactivas para determinar glucemia y cuerpos cetnicos
en orina) 4i los resultados confirman la sospecha cl#nica 1glucemia superior a 85'
mgFdl y cetonuria positiva en tres cruces2, se reali-ar+ de inmediato el traslado del
paciente y se aplicar+ tratamiento)
+ratamiento: se efectuar+ el traslado r+pido del enfermo al hospital, donde se
administrar+ la insulina (ue re(uiera el paciente)
i2 Crisis asmBtica
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracteri-ada por una respuesta
e3cesiva del +rbol tra(ueobron(uial a diversos est#mulos (ue ocasionan una
obstruccin de la v#a area, reversible de forma espont+nea o mediante tratamiento)
Los s#ntomas o signos (ue sugieren un ata(ue grave de asma son la alteracin del
nivel de conciencia, dificultad para hablar, cianosis, hipotensin, frecuencia
respiratoria superior a ' rpm y ta(uicardia)
IratamientoC consiste en la administracin de o3igenoterapia, colocacin del
paciente en posicin de *5Q, as# como en la administracin de broncodilatadores,
como 4albutamol 1=entolin2 por v#a inhaladora, o Ierbutalina 1Ierbasmin2 por v#a
subcut+nea) Iambin se administrar+n corticoides 18' mg de ?etilprednisolona o
1'' mg de 0idrocortisona por v#a endovenosa2
d9 <eaccin de hipersensibilidad'
La hipersensibilidad o alergia es e3traordinariamente rara en el caso de los
anestsicos locales am#dicos, mientras (ue, en ocasiones, puede ocurrir con los
steres) $lgunos pacientes afirman tener hipersensibilidad, informadas por
odontlogo por una e3periencia desagradable durante su tratamiento) @on
frecuencia el paciente se desvaneci o sinti mareado, lo (ue suele ser catalogado
errneamente de hipersensibilidad) 4in embargo, si el enfermo presenta los signos
cl+sicos de la alergia, es decir, la aparicin de un habn y eritema en el lugar de la
inyeccin, pririto, broncoespasmo e hipotensin, se aplicar+ el tratamiento
correspondiente y se proceder+ al estudio inmunolgico)
La evaluacin del paciente por un Especialista en $lergolog#a es importante para
continuar con la administracin de anestsicos)
+ratamiento: @onsideramos dos tipos de tratamiento el preventivo o el del
accidente)
+ratamiento preventivo:
4entar cmodamente al paciente)
@omprobar si es posible (ue la aguja no ha entrado en el vaso)
Bnyectar lentamente la solucin anestsica, teniendo mayor cuidado en el empleo
de tcnica regionales o tronculares)
4er+ sabio conocer el aparato cardiovascular por el empleo de vasoconstrictores)
@onocer los antecedentes del paciente a reacciones de hipersensibilidad)
+ratamiento durante el accidente:
$flojar las ropas y retirar las prendas)
$plicar Irendelemburg o for-ar la cabe-a entre sus piernas)
$dministrar medicamentos estimulantes)
$spirar sustancias arom+ticas)
e9 Fractura de la a#u?a'
4e considera un accidente raro) El cirujano deber+ dominar las medidas preventivas
(ue evitan este accidente)
%o usar aguja viejas o de di+metro muy fino
?edidas preventivasC
%o usar agujas despuntadas)
%o reali-ar movientos bruscos a su paso por las estructuras anatmicas)
@onocer las estructuras anatmicas a travs de las cuales pasar+ la aguja)
Localice los puntos de referencia con el dedo #ndice
$pertura bucal necesaria)
%unca debe aplicar presin lateral sobre la aguja para cambiarla de direccin)
%o for-ar la aguja a su paso por los tejidos)
%o introducir la aguja hasta el final de la misma)
Hsar una correcta iluminacin)
+ratamiento:
Bnformar al paciente de lo ocurrido)
E3traer la aguja por los diferentes tcnicas descritas siempre (ue la operacin no
comprometa estructuras importantes, si esta se observa cl#nicamente) 1;ara reali-ar
el tratamiento se remitir+ al segundo nivel de atencin2
9eactivacin de la vacuna Io3oide tet+nico)
$dministracin de antiobioticoterapia si fuera necesario)
$9 !ematoma
La puncin de un vaso sangu#neo ocasiona una e3travasacin de sangre de
intensidad variable en la regin inyectada) Esta complicacin no es muy frecuente,
por(ue los vasos se despla-an y no son puncionados) La complicacin ocurre
cuando se emplean las tcnicas tronculares) El hematoma tardar+ algunos d#as en
desaparecer si no se infecta)
+ratamiento:
$ntiobioticoterapia y F o (uimioterapia
$plicacin de bolsas tibias en la regin de la piel o buches tibios en la mucosa
oral)
$spiracin con aguja del l#(uido hem+tico)
Bncisin y drenaje en a(uellos hematomas (ue se infectan y se observa coleccin
de pus)
#9 "arBlisis $acial
Este accidente ocurre en la anestesia profunda de la regin parot#dea, anestesia del
nervio dentario o alveolar inferior y cuando no se reali-a tcnicas correctas para la
anestesia del nervio ma3ilar superior 1tcnica de la tuberosidad2, y la tcnica de la
conductiva
+ratamiento'
Bnformar al paciente)
La par+lisis facial es temporal, desaparece una ve- (ue se elimine el efecto
anestsico)
h9 s%uemia de la piel de la cara'
En algunos pacientes durante la aplicacin de diferentes tcnicas anestsicas se
observa sobre la piel de la cara -onas hipocoloreadas, debido a is(uemia sobre la
regin) 4e origina por la presencia del vasoconstrictor contenido en la solucin
anestsica en la lu- del vaso sangu#neo 1vasoconstriccin2)
+ratamiento:
$plicacin de bolsa tibias
g2 nyeccin en r#anos vecinos'
Las fosas nasales, las gl+ndulas salivales y rbitas pueden afectarse durante
diferentes tcnicas anestsicas (ue se realicen en las -onas vecinas a las regiones
anatmicas mencionadas, estas complicaciones son poco frecuentes)
+ratamiento:
4e aplicar+ en correspondencia al signo cl#nico (ue se manifieste)
Accidentes inmediatos.
a2 Anestesia o parestesia de la zona anestesiada'
4i la anestesia se mantiene durante d#as, semanas o meses es (ue se produjo una
seccin o desgarro del nervio durante el acto (uir<rgico)
+ratamiento:
El tiempo transcurrido ser+ el m+s efica-, el nervio puede regenerarse
lentamente y recuperar su sensibilidad parcial o total)
b2 n$eccin local'
Las punciones en la mucosa bucal pueden acompa/arse de infecciones debido a la
falta de esterili-acin de la aguja o a la incorrecta antisepsia del +rea a puncionar, el
paciente posteriormente puede referir dolor, abscesos, limitacin a la apertura bucal,
fiebre y trastornos m+s serios si la infeccin se diseminara a otras regiones o
espacios aponeurticos)
+ratamiento:
$ntibitico terapia yFo (uimioterapia)
$plicacin de calor)
9eactivar to3oide tet+nico)
$nalgsicos) 1dolor2
$ntipirticos) 1hipertermia2
9elajantes musculares) 1Limitacin a la apertura bucal2
b9 Dolor'
;uede mantenerse el dolor o e3acerbarse despus de la puncin, debido al desgarro
de un nervio o del periostio durante el paso de la aguja por el tejido, las infiltraciones
anestsicas superficiales son dolorosas por compresin de las fibras terminales
nerviosas, al introducir la solucin anestsica, lo mismo sucede cuando de inyecta
un m<sculo) La lesin de un tronco nervioso origina neuritis persistente)
Iratamiento del dolor)
$nalgesia)
$ntinflamatorios)
$plicacin de calor)
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