UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA

UNAN MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERON GUTIERREZ
(HEDRCG)





Tesis para optar al ttulo de Especialista en Medicina Interna:





N NE EU UR RO OP PA AT T A A A AU UT TO ON N M MI IC CA A C CA AR RD DI IO OV VA AS SC CU UL LA AR R E EN N
P PA AC CI IE EN NT TE ES S D DI IA AB B T TI IC CO OS S T TI IP PO O 2 2, , H HO OS SP PI IT TA AL L E ES SC CU UE EL LA A
D DR R. . R RO OB BE ER RT TO O C CA AL LD DE ER RO ON N G GU UT TI IE ER RR RE EZ Z












Autor: Mara Beln Prez Medina. Medico General.
Tutor: Ulises Lpez Fnez. Internista
RESUMEN

Introduccin y Objetivos:

Los pacientes portadores de diabetes tipo 2 tienen riesgo de padecer diferentes
complicaciones orgnicas asociadas a esta enfermedad. Dentro de esta gama de
complicaciones la neuropata autonmica cardiovascular es de las ms olvidadas por el
gremio mdico, sin embargo su deteccin precoz y precisa es importante porque la
incidencia de mortalidad en 5 aos es 4 5 veces ms frecuente al compararse a los
pacientes sin neuropata sobre todo por muerte sbita.
Es as que el presente estudio se propuso investigar la presencia de neuropata autonmica
cardiovascular en los pacientes diabticos pertenecientes al Club de Diabetes del Hospital
Dr. Roberto Caldern Gutirrez.


Mtodo:

Se incluyeron 56 pacientes con diagnstico de diabetes mellitus tipo 2, quienes fueron
sometidos a una serie de pruebas de exploracin funcional estndar de los reflejos
cardiorespiratorios (estndar oro).


Resultados y Conclusin:

Ms de la mitad de los pacientes (58.9%) fueron diagnosticados con neuropata autonmica
cardiovascular, 47 (83.9%) pacientes mujeres y en 36 (64.2%) pacientes tenan como
comorbilidad la Hipertensin arterial.

La neuropata autonmica cardiovascular se asoci a niveles altos de glucosa en ayunas,
hemoglobina glucosilada, colesterol HDL bajo, dimetro de cintura e ndice de cintura
cadera elevados, presencia de Hipertensin Arterial y mayor tiempo de enfermedad.
OPININ DEL TUTOR




La diabetes mellitus es una enfermedad multisistmica de distribucin mundial, de elevada
incidencia y que junto con las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa
de muerte en pases desarrollados y que en pases en vas de desarrollo est alcanzando a
las enfermedades infecciosas como principal causa de morbimortalidad. Tradicionalmente
se ha relacionado el mal control metablico de la diabetes mellitus con angiopata
macrovascular. Todas las acciones teraputicas se han dirigido a evitar y tratar estas
complicaciones. Existen sin embargo, otras alteraciones cardiacas no relacionadas con
angiopatas y que pueden desembocar en complicaciones graves como muerte sbita,
arritmias e insuficiencia cardiaca, como es la neuropata autonmica cardiovascular.




La neuropata autonmica cardiovascular es una forma comn de disfuncin autonmica
en los pacientes con diabetes mellitus, la cual provoca alteraciones en el control del ritmo
cardaco, as como defectos en la dinmica vascular central y perifrica. Su deteccin
precoz y precisa es importante ya que se asocia a una mortalidad en 5 aos 4 5 veces ms
frecuente al compararse a los pacientes sin neuropata, principalmente por muerte sbita.




En el presente trabajo monogrfico la Dra. Mara Beln Prez indaga la presencia de
neuropata autonmica cardiovascular en un grupo de pacientes de nuestro centro,
utilizando herramientas clnicas de fcil aplicacin, mismas que deberan formar parte de
los procedimientos rutinarios preventivos, tan importantes como una prueba de esfuerzo o
un cateterismo cardiaco.









Dr. Ulises Lpez Fnez
Mdico Internista
NDICE





I. INTRODUCCIN 05



II. ANTECEDENTES 06



III. JUSTIFICACIN 08



IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 09



V. OBJETIVOS 10



VI. MARCO TERICO 11



VII. MATERIAL Y METODOS 22



VIII. RESULTADOS 26



IX. DISCUSION 36



X. CONCLUSIONES 39



XI. RECOMENDACIONES 40



XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 41



XIII. ANEXOS 48
INTRODUCCION


La diabetes mellitus es un conjunto heterogneo de sndromes que cursan con
hiperglucemia como resultado de un defecto en la secrecin y/o accin de la insulina.
Dichos sndromes se expresan como una serie de complicaciones agudas y crnicas que
deterioran la calidad de vida del paciente.


En las fases crnicas puede asociarse a complicaciones vasculares tanto de pequeo vaso
(microangiopata), como de gran vaso (macroangiopata o ateroesclerosis diabtica), siendo
los rganos diana, para la primera, la retina, el glomrulo renal y el sistema nervioso
perifrico, y para la segunda, el sistema cardiovascular. (1)


La neuropata autonmica diabtica es una complicacin crnica y frecuente de la diabetes
mellitus, comportndose como una enfermedad clnica y subclnica, puede afectar a todos
los rganos y sistemas, incluyendo el tracto gastrointestinal, el tracto urogenital y sistema
cardiovascular.


Los sntomas clnicos de la neuropata autonmica por lo general no ocurren hasta mucho
tiempo despus de la aparicin de la diabetes.


Debido a su asociacin con una variedad de resultados adversos incluyendo muertes por
enfermedades cardiovasculares, la neuropata autonmica cardiovascular (NACV) r es
clnicamente la ms importante, de las formas de la neuropata autonmica diabtica. (2)


La deteccin precoz y precisa de la neuropata autonmica cardiovascular es importante
porque la incidencia de mortalidad en 5 aos es 4 5 veces ms frecuente al compararse a
los pacientes sin neuropata sobre todo por muerte sbita. (3,11)
ANTECEDENTES




A pesar de incrementar la morbimortalidad cardiovascular de manera significativa no es
reconocida con facilidad por ser generalmente asintomtica o subclnica. Entre las
complicaciones ms frecuentes se describen: reduccin de la tolerancia al ejercicio,
hipertensin paradjica nocturna, incremento el riesgo de presentar arritmias, intervalo QT
prolongado, infarto de miocardio agudo silente y muerte sbita


En 1985 Guillermo Llamas Espern y colaboradores estudiaron un grupo de 48 pacientes
diabticos y 14 no diabticos, a los que efectuaron una serie de pruebas fisiolgicas. 46%
de los pacientes diabticos fueron considerados como portadores de NACV. Los pacientes
no diabticos, no mostraron anormalidad alguna.
Algunas pruebas, como la arritmia sinusal respiratoria, el masaje carotdeo y el estrs
mental, mostraron ser sensibles detectores de NAC (86, 90 y 90% de sensibilidad
respectivamente). Otras, como la maniobra de Valsalva y nuevamente la arritmia sinusal
respiratoria fueron especficas (88 y 92% respectivamente). (4)


En el 2003 Aaron I. Vinik y colaboradores publicaron una revisin sistemtica de
neuropatas autonmicas en el diabtico, concluyendo que la neuropata autonmica
cardiovascular es la afectacin autonmica ms estudiada y la forma clnicamente
importante de la neuropata autonmica del diabtico. En el metanlisis de los datos
publicados demuestran que la reduccin que la funcin autonmica cardiovascular medido
por la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) es significativa. (6)


En el 2005 la sociedad de endocrinologa de Estados Unidos public una revisin
sistemtica cuyo objetivo fue la identificacin clnica de los diabticos con neuropata
autonmica cardiovascular. Dicha revisin investig lo publicado durante los ltimos
20 aos y concluyen que la disfuncin cardiovascular es una forma comn de la neuropata
autonmica en la diabetes y causa alteraciones en el control de la frecuencia cardiaca, as
como dinmica vascular central y perifrico. (7)
En el 2007, en Per, Ticse Aguirre Ray y colaboradores estudiaron la Prevalencia de
neuropata autonmica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital
Nacional Cayetano Heredia, concluyen que la frecuencia de de NACV es de 41,47% y se
asoci a niveles altos de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada y mayor tiempo de
enfermedad. (8)


En el Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern G. se han llevado a cabo estudios en
pacientes diabticos, como la correlacin clnica y electrocardiogrfica de las cardiopatas
en los pacientes diabticos, dieta hipoproteica y su repercusin en la microalbuminuria y el
control glucmico, prevalencia de la diabetes Mellitus en el personal del hospital y
cetoacidosis diabtica en la unidad de cuidados intensivos, ninguno relacionado con la
prevalencia de neuropata autonmica cardiovascular en este grupo de pacientes.


J JU US ST TI IF FI IC CA AC CI IO ON N


Tradicionalmente se ha relacionado el mal control metablico de la diabetes mellitus con
angiopata macrovascular. Todas las acciones teraputicas se han dirigido a evitar y tratar
estas complicaciones.


Existen sin embargo, otras alteraciones cardiacas no relacionadas con angiopatas y que
pueden desembocar en complicaciones graves como muerte sbita, arritmias e insuficiencia
cardiaca, como es la neuropata autonmica cardiovascular


La neuropata autonmica cardiovascular (NACV) afecta de forma inadvertida a una
elevada proporcin de diabticos, los cuales estn en riesgo de sufrir una muerte sbita en
aquellos estados o condiciones que presuponen una respuesta adaptativa del sistema
nervioso autnomo sobre el control cardiovascular, como el estrs.


Los signos de afectacin autonmica cardiovascular son: hipotensin ortosttica,
taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio y ausencia de dolor ante el IAM, peor debido
a la ausencia de sntomas especficos en relacin a ellas, pasan habitualmente inadvertidas
tanto para el paciente como para el mdico, dificultndose el diagnostico.


Por lo anterior queremos conocer la frecuencia de la neuropata autonmica cardiovascular
en un grupo de pacientes diabticos del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern
Gutirrez(HEDRCG).


PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA






Cul es la frecuencia de neuropata autonmica
cardiovascular en pacientes diabticos tipo 2 atendidos en el
club de diabetes del HEDRCG?
Objetivo general:



E Ev va al lu ua ar r l la a p pr re es se en nc ci ia a d de e n ne eu ur ro op pa at t a a a au ut to on n m mi ic ca a c ca ar rd di io ov va as sc cu ul la ar r e en n p pa ac ci ie en nt te es s D Di ia ab b t ti ic co os s t ti ip po o

2 2 q qu ue e a ac cu ud de en n a al l c cl lu ub b d de e d di ia ab be et te es s d de el l H HE ED DR RC CG G. .









Objetivos especficos:





1. Determinar presencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con
neuropata autonmica cardiovascular.


2. Valorar el control metablico de los pacientes en los pacientes con neuropata
autonmica cardiovascular.


3. Evaluar la respuesta autonmica cardiovascular de los pacientes en estudio.
MARCO TEORICO



El sistema nervioso autnomo modula la actividad elctrica y contrctil del miocardio
a travs de la interaccin de la actividad simptica y parasimptica. Un desequilibrio
de control autonmico est implicado en la fisiopatologa de la arritmognesis que estos
pacientes pueden presentar (9).


La neuropata diabtica autonmica (DAN) se encuentra entre las menos reconocidas
complicaciones de la diabetes a pesar de su impacto negativo significativo en la
supervivencia y la calidad de vida de las personas con diabetes.


Un subtipo de las polineuropatas perifricas que acompaan a la diabetes, pueden
afectar todo el sistema nervioso autnomo, a nivel vasomotor, visceromotor, y las fibras
sensoriales inervan todos los rganos.


DAN puede ser clnicamente evidente o subclnica. Se manifiesta por disfuncin de uno o
ms sistemas de rganos (por ejemplo, cardiovasculares, gastrointestinales
sudomotor genitourinario, u oculares).


La disfuncin autonmica comprende principalmente 2 categoras:

1. Aquella en la cual se demuestran lesiones estructurales al nivel de las neuronas
perifricas, denominada neuropata autonmica


2. El fallo autonmico funcional, en el cual no se demuestran alteraciones
estructurales.


La neuropata autonmica cardiovascular (NACV) es una forma comn de disfuncin
autonmica en los pacientes con Diabetes Mellitus, que provoca alteraciones en el
control del ritmo cardaco, as como defectos en la dinmica vascular central y perifrica.
A su vez, la neuropata autonmica cardiovascular (NACV) en la diabetes mellitus puede
dividirse en
1. Subclnica: la que se diagnostica slo por pruebas de funcin autonmicas.

2. Clnica con presencia de sntomas y signos (10,11)



Etiopatogenia:



Las hiptesis relativas a las mltiples etiologas de la neuropata diabtica incluyen el dao
metablico a las fibras nerviosas, insuficiencia neurovascular, el dao autoinmune,
y la deficiencia de factor de crecimiento neurohormonal. (13)


Diferentes factores han sido implicados en este proceso patgeno, como son:

1. Activacin hiperglucemia de la va de los polioles que conduce a la acumulacin
del sorbitol y cambios en el potencial de la membrana, lo que puede causar dao
directo neuronal y / o disminucin del flujo de sangre en los nervios.
El cmulo de sorbitol y fructosa produce en el nervio un descenso del mioinositol,
de la nicotinamida adenina dinucletico fosfato en su forma reducida (NADPH) y
de la taurina, un antioxidante endgeno con efectos neurotrficos que da lugar a una
reduccin del glutatin y del xido ntrico (NO), y en consecuencia origina un estrs
oxidativo y una vasoconstriccin con la consiguiente hipoxia y apoptosis. Tambin
este cmulo facilita la glucosilacin de protenas. (14,15)


2. La activacin de la protena C induce la vasoconstriccin y reduce el flujo
sanguneo neuronal. Aumentado el estrs oxidativo, con un aumento de produccin
de radicales libres, causa vascular dao del endotelio y reduce ntrico
xido de biodisponibilidad.
Adems, la activacin de la protena quinasa C y el aumento del diacilglicerol dan
lugar a la produccin de citocinas que aumentan la contractibilidad, la
permeabilidad y la proliferacin celular vascular, y, en segundo lugar, a la
inhibicin de la ATP-asa Na+/K+. (16)
3. Alternativamente, el exceso de produccin de xido ntrico puede resultar
en la formacin de peroxinitrito y daos endotelio y las neuronas, un proceso
denominado como el estrs nitrosativo.
4. Formacin de radicales libres: La hiperglucemia altera la cadena de electrones
mitocondrial produciendo radicales libres del tipo superxido, perxido de
hidrgeno, peroxinitritos e hidroxilo, que atacan a los lpidos y a las protenas, tanto
estructurales como con actividad enzimtica, incluidos los complejos I, II y III de la
cadena de electrones. Tambin inducen la formacin de productos finales de
glucosilacin avanzada (PGA).


En una subpoblacin de individuos con neuropata, los siguientes mecanismos
inmunolgicos tambin pueden participar: reduccin en los factores de
crecimiento neurotrfico, la deficiencia de de cidos grasos esenciales, y la formacin
de productos finales avanzados de glicosilacin (localizada en los vasos
sanguneos endoneurales) tambin dan lugar a la reduccin endoneural el flujo sanguneo y
la hipoxia nerviosa con alteraciones la funcin del nervio.


EPIDEMIOLOGA



Los diversos estudios clnicos realizados han sealado una amplia prevalencia de la NACV

que oscila entre el 10 y el 80 % de los diabticos examinados.



Este insatisfactorio estado del conocimiento de la afeccin se debe a los diferentes criterios
empleados en la seleccin de las muestras, el relativo escaso nmero de pacientes
estudiados en diferentes regiones del mundo que no permiten una visin ms global del
grado de afectacin de esta complicacin, y a la falta de consenso en relacin con una
batera estandarizada de pruebas autonmicas cardiovasculares. Al margen de estas
limitaciones, es generalmente aceptado que afecta a una cuarta parte de los diabticos tipo 1
y a una tercera parte de los diabticos tipo 2. (17-19)
En relacin con el empleo de una metodologa estandarizada para diagnosticar la NACV,
en la actualidad existe controversia entre los diversos grupos de investigacin dedicados a
su estudio. En 1988, la Asociacin Americana de Diabetes y la Academia Americana de
Neurologa se pronunciaron en consenso por la introduccin de una batera de 5 pruebas
autonmicas cardiovasculares basada en los estudios de Ewing y Clarke, la cual ratifican en
(20,6).


MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA NEUROPATA AUTONMICA
CARDIOVASCULAR (NACV)


La mayora de las manifestaciones clnicas son de mecanismo incierto e inespecficas de

NACV. Vamos de considerar algunas de ellas.

Manifestaciones clnicas atribuidas a la NACV (6,21)

Disminucin de la arritmia respiratoria
Taquicardia en reposo
Incompleta recuperacin de la frecuencia cardiaca (FC) pos ejercicio fsico
Disminucin o falta de respuesta de la FC y de la PA durante el ejercicio fsico
Prdida del ritmo circadiano de la FC y de la variabilidad de la FC
Labilidad cardiovascular intraoperatoria
Hipotensin ortosttica (frecuentemente acompaada de HTA en decbito)
Hipotensin ortosttica postprandial
Hipertensin ortosttica (respuesta paradjica)
Prdida del ritmo circadiano de la PA
Inestabilidad elctrica miocrdica
Isquemia silente
IAM indoloro o con dolor atpico
Mayor mortalidad cardiovascular


Disminucin de la arritmia respiratoria

Constituye uno de los signos ms precoces de NACV, y es fcil de explorar mediante la
prueba de las respiraciones profundas (RP).


Taquicardia en reposo

La menor elevacin de la frecuencia cardiaca (FC) durante el ejercicio fsico, su
recuperacin retrasada (bradicardia), y una menor tolerancia al mismo, han sido
repetidamente referidas en el paciente diabtico con NACV.


En un estudio reciente, la reducida elevacin de la FC (< 89 l/min) tras una carga
ergomtrica durante 10 minutos y el descenso insuficiente post-ejercicio (< 25 l/min) eran
predictivos de muerte en el curso de un IAM. Aunque se carece de estudios semejantes en
el paciente diabtico, es bien conocido que un perfil similar es propio de la NACV
diabtica y que, por lo mismo, puede tener parte de responsabilidad en la mayor frecuencia
de muerte sbita en esta situacin. (22)


Se ha demostrado que los diabticos con NACV poseen una frecuencia cardaca (FC) fija
entre 90 y 100 lat/min, que no se modifica con la respiracin, los cambios posturales o el
ejercicio moderado.
El incremento de la FC no constituye un criterio de severidad de la lesin autonmica, ms
bien, su disminucin es un indicador del dao en ambas vas reflejas (simptico-vagal). Sin
embargo, la falta de variabilidad de la FC (VFc) s se considera como el marcador
patognomnico de la NACV, constituyendo el fundamento terico para su estudio mediante
pruebas de funcin autonmicas cardiovasculares de carcter no invasivo y es un indicador
certero de la casi completa denervacin cardaca. (23,24)


Labilidad cardiovascular intraoperatoria

Es un aspecto controvertido ya que, pese a que se han comunicado casos de parada
cardiorespiratoria durante la induccin a la anestesia y la mayor frecuencia de inestabilidad
hemodinmica e hipotermia en el transcurso de la intervencin quirrgica, su importancia
clnica ha sido tambin negada. (25)
Hipotensin ortosttica (HO)

Se define como el descenso tensional (PA-S 20 mm Hg, o PA-D 10 mmHg) inducido
por el cambio de la posicin de decbito a la de sentado o de pie. Pueden acompaarse o no
de sensacin de mareo, visin borrosa, aturdimiento y pueden terminar en la prdida de
conciencia.
Los sntomas suelen ser particularmente manifiestos por la maana al levantarse, sobre todo
si el reposo fue ms prolongado de lo habitual. Tambin pueden ocurrir en el periodo
postprandial en ancianos que, con frecuencia, presentan alteraciones aterosclerticas del
rbol vascular cerebral, y en los que las manifestaciones clnicas mencionadas pueden
presentarse con descensos tensionales mucho menores a los referidos. (26)

La clnica referida obedece al descenso en la perfusin cerebral. Pero no debe olvidarse que
el defecto en la perfusin puede ser ms general, y abigarrar la expresividad clnica de tal
manera que obligue a plantear un no pequeo nmero de diagnsticos.

Esta entidad se acompaa de vahdos, alteraciones visuales e incluso sncope, durante los
cambios posturales. Estos sntomas ortostticos suelen enmascarar la hipoglucemia y
pueden agravarse por el uso de medicamentos como vasodilatadores, diurticos,
fenotiacinas y, en particular, los antidepresivos tricclicos e insulina.

Otras manifestaciones clnicas de la Hipotensin Ortosttica menos frecuentes:
Hipoperfusin muscular
Dolor suboccipital y en escaleno (distribucin en percha).
Dolor lumbosacro y en glteos
Manifestaciones que remedan el robo de la subclavia
Hipoperfusin renal
Oliguria
Hipoperfusin de la mdula espinal
Dolor y dficit de distribucin variable
Inespecficas
Astenia
Cadas por debilidad muscular







Isquemia silente

Ha sido puesta en evidencia repetidamente en la diabetes mellitus (DM) mediante el
registro electrocardiogrfico continuo de 24 horas. La existencia de NACV parece tener su
parte de responsabilidad en ella.


En el estudio DIAB se observ que uno de cada 4-5 pacientes asintomticos con DM tipo 2
presentaron isquemia miocrdica silente; y, lo que es ms importante, uno de cada 16 de la
muestra global y uno de cada 12, si eran hombres, presentaron marcadas anormalidades de
la perfusin miocrdica. Todo lo anterior era especialmente evidente en individuos con
NACV. Subrayan los autores que, de haber seguido para el estudio los criterios de seleccin
de la ADA (pacientes diabticos con dos o ms factores de riesgo cardiovascular), hubieran
pasado desapercibidos el 41% de los pacientes con isquemia silente. (27)


Sin embargo, la existencia de isquemia silente en sujetos no diabticos y en diabticos sin
NACV, as como la variabilidad intrasujeto en la percepcin del dolor anginoso, sugieren la
posibilidad de otros factores no neuropticos en la gnesis de la isquemia indolora, como
las alteraciones en los mecanismos centrales para la percepcin del dolor. A pesar de estas
controversias, los diabticos se consideran candidatos potenciales para el pesquizaje,
mediante estudios de ECG de esfuerzo o mtodos no invasivos para la deteccin temprana
y prevencin de la enfermedad coronaria isqumica (28,29)


Mortalidad cardiovascular

Desde la comunicacin original de Ewing, se ha descrito repetidamente una mayor
mortalidad cardiovascular asociada a la NACV, asociacin corroborada en un reciente
metanlisis. Tambin aqu la crtica ha sido una constante, puesto que se trata de pacientes
en la mayora de los cuales estaban presentes otras complicaciones vasculares,
especialmente cardiopata isqumica y nefropata. Es muy difcil eliminar con seguridad
estos y otros factores. (30)
Mtodos utilizados en el diagnstico de la NACV en etapa subclnica



Estudio de la sensibilidad barorrefleja

Anlisis espectral de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VRR)

Estudio de la inervacin simptica mediante SPECT (Single-Photon-Emission-
Computed-Tomography) y PET (Positron- Emission-Tomography)
Otros (anlisis vectorial, respuesta de la FC a la inhalacin de carbnico)

Exploracin funcional estndar de los reflejos cardiorespiratorios (estndar oro)



MTODOS INSTRUMENTALES UTILIZADOS EN EL DIAGNSTICO DE LA NACV

Medicin de la sensibilidad barorrefleja (SBR): Estimacin farmacolgica

Tras la administracin de fenilefrina o nitroprusiato (segn se desee elevar o bajar la PA) y
registro electrocardiogrfico correspondiente durante 10-15 minutos, se procede a la
identificacin computacional de secuencias de al menos 3 latidos sucesivos en los que la
PA-S se eleve o descienda 1 mm Hg y la longitud de los intervalos RR aumente o
disminuya en 6 ms. La media de la pendiente de la recta de regresin de la PA-S e intervalo
RR durante el estudio se toma como un ndice de la SBR.


Estimacin de los cambios espontneos

Se procede como en la estimacin farmacolgica, pero en ausencia de la administracin de
frmaco alguno. Aunque ste sea el mtodo primero y ms frecuentemente usado en la
valoracin de la SBR, existen otros que han sido recientemente comparados entre s.


El coeficiente de correlacin de los 2 ms frecuentemente utilizados, el farmacolgico y el
espontneo, supera el 0,95.
La introduccin en la clnica del Finapres, instrumento permite el registro pletismogrfico
latido/latido de la PA, junto la simultnea deteccin electrocardiogrfica de la FC tambin
latido/latido, ha facilitado el estudio de la SBR. An as, este mtodo, que estudia
esencialmente la actividad del parasimptico (PS), difcilmente estar disponible (salvo en
una minora de centros) para el diagnstico precoz de la NACV.
Anlisis espectral de la variabilidad RR (VRR)

Al igual que la determinacin de la sensibilidad espontnea de los barorreflejos, el anlisis
espectral del registro simultneo (electrocardiogrfico y de la PA), tanto si es de larga como
de corta duracin, tiene tambin la ventaja de no precisar de la cooperacin activa del
paciente. Es ms, el anlisis espectral puede realizarse en cada uno de los registros
mencionados de forma independiente. Se utilizan dos modelos para este tipo de anlisis: la
transformada rpida de Fourier y el modelo autorregresivo. Este ltimo es
estadsticamente ms robusto, en particular si los registros son de corta duracin: 5 minutos
en decbito supino y 5 minutos en bipedestacin..


Estudio gammagrfico de la inervacin cardiaca

Con el mtodo SPECT, utilizando la metayodobencilguanidina (123-I MBG) como
radionuclido marcador, es posible objetivar defectos precoces en la inervacin simptico
cardaco, especialmente de la regin postero-inferior del miocardio. Su validez radica en la
objetividad y precocidad lesional que proporciona.


El PET, utilizando otro anlogo de la norepinefrina (11-C-hidroxiefedrina) ofrece datos an
ms precisos y precoces de la denervacin simptica cardaca. Ms recientemente se han
introducido otros radionclidos que, como el metil-quinuclidinil bencilato, est permitiendo
tambin la evaluacin del PS cardaco. Se comprende que, dada la caresta, tanto de los
sistemas como de los radionuclidos utilizados, ni uno ni otro mtodo formen parte de la
rutina diagnstica de la NACV diabtica. (31-33)


Exploracin funcional estndar de los reflejos cardio-respiratorios (estndar oro)
Tambin conocida como batera de Ewing (3). En su versin original comprenda 4
pruebas: maniobra de Valsalva (MV), ciclo de respiraciones profundas (RP), respuesta de la
FC y de la PA al paso del decbito supino a la posicin de pie ortostatismo activo y
respuesta de la FC y de las PA durante la contraccin muscular isomtrica mantenida
dinammetro).
De ellas, se derivaron 5 parmetros fundamentales aprobados en consenso de Asociacin

Americana de Diabetes y Academia Americana de Neurologa (20):
Maniobra de Valsalva: Cada paciente sopla mediante un conector acoplado a un
manmetro hasta 40mmHg durante 15 segundos. Se calcula el promedio del intervalo RR
ms largo despus del procedimiento y el ms corto durante el procedimiento, en 3 ciclos
consecutivos y luego se obtiene la razn. Se considera anormal <1,10.


Razn 30/15: se determina el promedio entre el intervalo RR ms largo alrededor del latido
cardaco 30 y el ms corto alrededor del latido despus de adoptar la posicin de pie y
luego se obtiene la razn. Se considera anormal <1,00


Variabilidad de la frecuencia cardiaca durante la respiracin profunda: Con una
frecuencia de 5 respiraciones/minuto se calcula el promedio de la frecuencia cardaca ms
alta durante la inspiracin y la ms baja durante la espiracin en 3 ciclos consecutivos y
luego se obtiene la diferencia. Se considera anormal < 10 latidos/minuto.


Hipotensin ortosttica: Cada de la presin arterial sistlica > 20 mmHg, usualmente
dentro de los dos primeros minutos al pasar de la posicin acostada a la de pie. Se considera
normal anormal > 20 mmHg.


Cambios de la PA Diastlica (PAD) en respuesta al Dinammetro: El paciente aprieta
el dinammetro para establecer el mximo. Luego se hace apretar al 30 % del mximo
durante 5 minutos. Normal = Ascenso > 16 mm Hg en el otro brazo
Las tres primeras pruebas evalan la funcin parasimptica y las dos ltimas funcin
simptica.


Condiciones ptimas en las que se deben realizar las pruebas con fines diagnsticos o
de control evolutivo de NACV
Temperatura ambiente: 30-32 C

Vaciamiento previo de la vejiga urinaria (para evitar interferencias reflejas)

Reposo previo (en decbito o sentado)

Cronometrado preciso de la prueba (el mejor sistema para controlar los 5 segundos
inspiratorios y espiratorios consiste en seguir una columna luminosa que suba y baje en 5/5
segundos)

El paciente deber estar (idealmente) en ayunas y habindose abstenido de fumar o tomar
alcohol y bebidas excitantes al menos en las 12 horas previas a la prueba. En todo caso, sta
no debe ser realizada hasta 3 horas despus de una comida ligera
Falsearn las pruebas las situaciones siguientes:

La malnutricin de grado moderado-grave.
Ciertas endocrinopatas (acromegalia, Cushing, hiper e hipotiroidismo, hiperpara e
hipoparatiroidismo).
Episodio de hipoglucemia y perodos de descompensacin metablica.
La hipertensin arterial.
La toma de mimticos o bloqueantes del S y PS
Cualquier situacin, temporal o no, que pudiera incidir sobre la regulacin neural
cardiovascular.
La insuficiencia respiratoria o cardaca
Existencia de cualquier forma de dolor
Impedirn la valoracin de las pruebas:

La existencia de fibrilacin auricular
La existencia de extrasstoles frecuentes
Contraindicarn la realizacin de la MV:

La existencia de glaucoma
Si hubiera peligro de hemorragia intraocular


Tipo de Estudio:
MATERIAL Y METODOS

Estudio descriptivo, tipo serie de casos, transversal en pacientes diabticos tipo 2 que
asistan al Club de Diabetes del HRCG.


rea de Estudio:

Club de Diabetes del Hospital Escuela Dr. Roberto Caldern G., donde se atiende un
aproximado de 80 pacientes los das jueves de cada semana


Universo:

Todos los pacientes que actualmente conforman el club de diabetes y que acuden con
regularidad al mismo


Muestra:

No probabilstica por conveniencia, se incluyeron todos los pacientes que actualmente
conforman el club de diabetes, que cumplieron con los criterios de inclusin y que
aceptaron participar en el estudio.


Criterios de I nclusin:

1. Pacientes con diabetes tipo 2 que frecuentan el club de diabetes del HEDRCG.

2. Pacientes que acepten ser parte del estudio y acudan a realizarse las evaluaciones
mdicas.


Criterios de exclusin:

1. Pacientes con las siguientes enfermedades crnicas sndrome nefrtico, insuficiencia
renal crnica (KODQI V), cirrosis heptica, infarto agudo de miocardio en los ltimos seis
meses, angina inestable, feocromocitoma, tirotoxicosis, deshidratacin y fiebre.


2. Otras causas de neuropata (medicamentosa, txica, alcohlica, inmune, anemia, hiper e
hipotiroidismo).
3. Sndromes vertebrolumbares, encamamiento crnico, hospitalizacin actual o reciente,
amputaciones mayores de los miembros o secuelas de accidentes cerebrovasculares.


4. Tratamiento sintomtico o especfico para la neuropata.



5. Evidencia de enfermedad metablica aguda episodios o hipoglucemia dentro de las 48
horas previas.


6. Ingesta de las siguientes drogas en las 24 horas previas a la evaluacin: diurticos
tiazdicos, fenoticidas, antidepresivos tricclicos, beta bloqueadores, aspirina,
antihistamnicos, medicacin con accin simptica o parasimptica. alcohol, cafena o
tabaco en las 12 horas previas.


Recoleccin de Informacin:

Se evalu individualmente a los pacientes y en una ficha se registraron los datos
antropomtricos sobre: permetro de cintura, peso, talla, ndice de masa corporal, ndice
cintura cadera. Exmenes de laboratorio: glicemia en ayunas, hemoglobina glucosilada,
colesterol total, colesterol HDL y LDL y triglicridos (mtodo enzimtico),
Comorbilidades: hipertensin arterial, retinopata diabtica, accidente cerebrovascular que
no haya producido secuelas mayores. Complicaciones crnicas asociadas: neuropata,
retinopata, nefropata, pie diabtico que no se asociara a amputaciones mayores.


Se cito peridicamente a los pacientes para realizarles los controles sricos de las pruebas
de laboratorio, las pruebas de disfuncin autonmica y el ultrasonido doppler carotideo
como factor de riesgo independientes de enfermedad cardiovascular.


Para evaluar la respuesta autonmica cardiovascular se aplicaron un conjunto de cinco
pruebas aprobadas en consenso de Asociacin Americana de Diabetes y Academia
Americana de Neurologa:
Maniobra de Valsalva: Cada paciente sopl mediante un conector acoplado a un
manmetro hasta 40mmHg durante 15 segundos. Se calcula el promedio del intervalo
RR ms largo despus del procedimiento y el ms corto durante el procedimiento, en 3
ciclos consecutivos y luego se obtiene la razn. Se considera anormal <1,10.


Razn 30/15: se determin el promedio entre el intervalo RR ms largo alrededor del
latido cardaco 30 y el ms corto alrededor del latido despus de adoptar la posicin de
pie y luego se obtiene la razn. Se considera anormal <1,00


Variabilidad de la frecuencia cardiaca durante la respiracin profunda: Con una
frecuencia de 5 respiraciones/minuto se calcula el promedio de la frecuencia cardaca
ms alta durante la inspiracin y la ms baja durante la espiracin en 3 ciclos
consecutivos y luego se obtiene la diferencia. Se considera anormal < 10
latidos/minuto.


Hipotensin ortosttica: Se tom la presin arterial en el brazo izquierdo de todos los
pacientes, colocando el brazalete del esfigmomanmetro a 3 cm por encima del pliegue
del codo y se ajust convenientemente. Se diagnostic hipotensin ortosttica a la cada
de la presin arterial sistlica > 20 mmHg, usualmente dentro de los dos primeros
minutos al pasar de la posicin acostada a la de pie. Se consider anormal > 20 mmHg.


Cambios de la PA Diastlica (PAD) en respuesta al Dinammetro: El paciente aprieta
con su mano dominante el dinammetro para establecer el mximo. Luego se hace
apretar al 30 % del mximo durante 5 minutos. Normal= Ascenso > 16 mm Hg en el
otro brazo.

Las tres primeras pruebas evalan la funcin parasimptica y las dos ltimas funciones
simpticas.
El diagnstico de neuropata autonmica cardiovascular se realiz con respuesta anormal a
dos o ms pruebas.
Anlisis de los Resultados: Los datos obtenidos se analizaron en el paquete estadstico
SPSS versin 19.0, para Windows, se calcul la distribucin de frecuencia para las
variables cualitativas y para las variables cuantitativas se realiz anlisis de tendencia
central. Se realizaron cruces de variables dependientes e independientes calculando chi
cuadrado para medir relacin, asumiendo un valor de p< 0.05. En las variables
independientes (grosor intimo medio, NACV, aos de diabetes, etc.) se compararon
mediante pruebas no paramtricas tipo U de Mann Whitney.
RESULTADOS



Cincuenta y seis pacientes conformaron el estudio, quienes cumplieron con los criterios de
inclusin y acudieron a las evaluaciones.


El diagnstico de neuropata autonmica cardiovascular se realiz con respuesta anormal a
dos o ms pruebas, encontrando la misma en el 58.9% (33) de los pacientes.


Factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con NACV:


Como se puede observar en la tabla n 1 la mayora de los pacientes en estudio fueron
mujeres (83.9%) y en su mayora tenan como comorbilidad la hipertensin arterial
(64.2%).




Se observ un grosor de la ntima carotdea elevado en 20 pacientes (35.7%) de los cuales

12 (36.4%) tenan NACV, sin significancia estadstica.





En los pacientes con neuropata autonmica cardiovascular se mir un promedio de aos
de diabetes mayor con respecto a los que no tenan neuropata, 12.2 vs 8.8, sin significancia
estadstica.




Se observo mayor porcentaje de mujeres con NACV, sin embargo no hubo significancia
estadstica y adems puede estar influenciado por el hecho que solo 9 hombres fueron parte
del estudio.
Tabla N 1


Factores de riesgo cardiovascular en los pacientes





Variables n = 56





N

(%)

Sexo femenino

47

83.9

Hipertensin arterial

36

64.2

Tabaquismo

2

3.6

Grosor ntima-media 0.8 mm

20

35.7

Sedentarismo

38

67.9

Sobrepeso y obesidad

46

82.2




Edad en aos

X DE


57.98 9.59

(Mnimo mximo)


(37 76)

ndice de masa corporal


Aos de diabetes mellitus


Aos de hipertensin arterial

31.00 6.01


10.73 9.27


6.86 8.83

(21 47)
(01 40)
(00 37)




X: Promedio
DE: Desviacin estndar

N N ( (% %) ) N N ( (% %) )


Mujeres

29

(61.7)

18(38.3)

NS

HTA

20

(55.5)

16 (44.4)

NS

Sedentarismo

21

(55.2)

17 (44.7)

NS



Tabla N 2

Neuropata autonmica cardiovascular y Factores de riesgo





Pacientes con neuropata Pacientes sin neuropata P

n = 33 n = 23





X DE


(Mnimo mximo)


X DE (Mnimo mximo)


Edad aos

57.039.06 (37 74)

59.1610.27 (37 76)

NS

Aos diabetes

12.239.37 (1 37)

8.888.98 (1 40)

NS

Aos HTA

6.489.63 (0 37)

7.327.89 (0 30)

NS

IMC

31.686.62 (22 -47)

30.155.18 (21 45)

NS

















HTA: Hipertensin arterial X: Promedio
DE: Desviacin estndar NS: sin significancia estadstica
IMC: ndice de masa corporal



Como se observa en la tabla nmero 2 ms de la mitad de los pacientes con neuropata
autonmica cardiovascular (NACV) tenan como factores de riesgo cardiovascular la
obesidad, hipertensin arterial y sedentarismo con 61.7, 55.5 y 55.2% respectivamente.
Tabla 3
Control metablico de los pacientes





Variables n = 56




X DE (Mnimo mximo)

Glucosa ayunas 155.82 61.86 (72 354)

Hb1A

6.74 1.54

(4.2 12)

Triglicridos

222.45 121.24

(62 603)

Colesterol Total

195.86 45.61

(134 - 410)

Colesterol LDL

101.18 43.59

(20 - 283)

Colesterol HDL

50.64 15.72

(25 89)

TFG

79.87 35.20

(29.6 - 206)

Creatinina

1.01 0.35

(0.5 - 2.7)

Dimetro de Cintura

101.41 10.30

(83 128)

ndice cintura - cadera

0.89 0.11

(0.52 1.2)




TFG: Tasa de Filtracin Glomerular (Cockroft-Gault) X: Promedio
DE: Desviacin estndar Hb1A: Hemoglobina glucosilada


De manera general en la tabla 3 se observa el control metablico del total de pacientes en
estudio. Y en la siguiente tabla podemos ver qu porcentaje de pacientes tenan un mal
control metablico.
Tabla 4
Pacientes con mal control metbolico




N %


Glicemia en ayunas 130 mg/dl


37


66.07
Hb1Ac 7% 25 44.6
Colesterol Total 200 mg/dl 19 33.9
HDL 50 mg/dl 27 48.2
LDL 100 mg/dl 25 44.6
Triglicridos 150 mg/dl 40 71.4






En 37 (66.07%) pacientes del grupo total se reporto una glucosa en ayunas elevada, de los
cuales 25 (75.5%) pertenecan al grupo con neuropata autonmica cardiovascular.

La hemoglobina glucosilada estuvo por encima del 7% en 25 (44.6%) pacientes, de los
cuales 18 (54.5%) pertenecan al grupo con NACV.

El colesterol total estuvo por encima de 200 mg/dl en 19 (33.9%) de los pacientes en
estudio, de los que 8 (24.2%) pacientes tenan NACV.
El HDL estuvo bajo en 27 (48.2%), de los que 17 (51.5%) pertenecan al grupo con NACV.
El colesterol LDL result por encima de 100 mg/dl en 25 (44.6%) de todos los pacientes, de
los cuales 12 (36.3%).

Los triglicridos resultaron por encima de 150 mg/dl en 40 (71.4%), con 23 (69.7%)
pacientes en el grupo de neuropata autonmica cardiovascular.

Neuropata Autonmica Cardiovascular:



- Maniobra de Valsalva: Respuesta anormal en 23(41.1%) pacientes del total, y en

21 (63.6%) de los pacientes con NACV.

- Razn 30/15: Respuesta anormal en 25 (44.6%) del grupo total y 23 (69.7%)

pacientes con NACV



- Variabilidad de la frecuencia cardiaca durante la respiracin profunda: Respuesta
anormal en 21 (37.5%) pacientes del grupo total y en 20 (60.6%) de los pacientes
con NACV


- Hipotensin ortosttica: Se present en 28 (50%) pacientes del grupo total y en 25
(75.7%) de los pacientes con NACV


- Cambios de la PA Diastlica (PAD) en respuesta al Dinammetro: Respuesta
anormal en 24 (42.9%) pacientes y en 15 (45.4%) de los pacientes con NACV.




Entre los pacientes con NACV: 4 (12%) presentaron dos pruebas autonmicas anormales,

12 (36.4) tres pruebas anormales, 13 (39.4%) cuatro pruebas anormales y 4 (12%) con las
cinco pruebas anormales.



Tabla N 5

Pruebas de neuropata autonmica cardiovascular








Variables n = 56




N (%) X DE (Mnimo mximo)




Variabilidad Fc 21 (37.5) 10.82 3.90 (1 20)

Valsalva

23 (41.1)

1.08 0.25

(0 5)

Hipotensin ortosttica

28 (50)

23.36 13.18

(5 55)

RR 15/30

25 (44.6)

1.00 0.16

(0.71.3)

Dinammetro 24 (42.9) 17.32 4.56 (10 25)




Fc: Frecuencia cardiaca


Factores de riesgo cardiovascular:


El 83.9% (47) de los pacientes fueron mujeres, nicamente 9 varones participaron en el
estudio.

Con respecto a la Obesidad y el sobrepeso como factores de riesgo cardiovascular el 82.2%
(46) de los pacientes lo presentaban. Sin embargo el tabaquismo nicamente fue positivo
en 2 (3.6%) pacientes.



Grafico 1

Control metablico y neuropata autonmica cardiovascular.





25
75.5%
N= 33


23
69.7%



18
54.5%

17
51.5%


12
36.3%


8
24.2%










Glicemia yunas Hb1Ac 7% Colesterol HDL 50 mg/dl LDL 100 Trigliceridos
130 mg/dl

Total 200

mg/dl 150 mg/dl

mg/dl


Tabla 6


Control metablico y desarrollo de neuropata cardiaca autonmica





Pacientes con neuropata Pacientes sin neuropata P

n = 33 n = 23





X DE (Mnimo mximo) X DE (Mnimo mximo)




Gluc. ayuna 170.7160.79 (81 354) 137.3559.24 (72 335) NS

Hb1A

6.951.17 (4.8 9.3)

6.481.89 (4.2 12)

NS

Triglicridos

211.10104.37 (62 552)

236.52140.35 (78 603)

NS

Colesterol

186.6835.59 (134 -276)

207.2454.22 (152 410)

NS

LDL

93.7636.28 (20 184)

110.3950.49 (43 283)

NS

HDL

48.6912.95 (26 75)

53.06 (25 89)

NS

TFG

80.5538.2 (35.8 - 206)

79.0331.85 (29.6 -155.5)

NS

Diam. cintura

102.4510.98 (83 128)

100.129.46 (83 122)

NS

Cint./Cad.

0.890.10 (0.52 1.10)

0.890.12 (0.55 1.22)

NS





Gluc.ayuna: Glucosa en ayunas
Diam.cintura: Dimetro de cintura
Cint./Cad.: ndice de cintura cadera
NS: No significancia estadstica

Grafico N 2








DISCUSION



La neuropata autonmica cardiovascular (NACV) es el tipo de neuropata autonmica que
tiene mayor implicancia clnica. Se le considera el predictor de mortalidad ms importante
cuando se le compara con: presin arterial sistlica, pie diabtico, ndice de masa corporal,
proteinuria, neuropata sensitiva y enfermedad macrovascular (34).


Se puede presentar en ambos tipos de diabetes y en cualquier grupo de edad, ya sea en
pacientes jvenes con diabetes tipo1 o en adultos mayores con diabetes tipo 2. Se
recomienda buscar su presencia en todos los pacientes ya sea al momento del diagnstico
de diabetes tipo 2 o despus de cinco aos en pacientes con diabetes tipo1 (36).


El diagnstico de NACV se realiza con la aplicacin de las pruebas recomendadas por el
consenso de San Antonio sobre neuropata diabtica, las cuales son estandarizadas,
reproducibles y especficas.(20)


Siguiendo estas recomendaciones se defini NACV con respuestas anormales en dos o ms
pruebas.. Se encontr una frecuencia de NACV de 58,9%.


Analizando las pruebas de disfuncin autonmica, la mitad de los pacientes (50%) present
hipotensin ortosttica, el cual es una de las pruebas ms sencillas y con menor costo para
su realizacin, por lo que consideramos que su realizacin en la prctica clnica diaria
favorecera al diagnostico de la Neuropata autonmica cardiovascular del paciente
diabtico.


En los factores de riesgo cardiovascular se observa que no existe una distribucin
homognea con respecto al sexo, lo cual es congruente con la poblacin perteneciente al
Club de Diabetes que en su mayora son mujeres. Por otro lado el tabaquismo nicamente
se observ en dos pacientes lo cual puede estar influenciado porque la mayora de los
pacientes eran mujeres y/o porque pertenecen al club de Diabetes donde reciben charlas y
orientacin acerca de la modificacin de sus estilos de vida.



Aunque no se encontr significancia estadstica, no es deplorable el hecho de que se
observaron niveles altos de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada, HDL bajo,
dimetro de cintura e ndice de cintura cadera elevados, presencia de Hipertensin Arterial
y mayor tiempo de enfermedad, en los pacientes con neuropata autonmica cardiovascular.



Se sabe que un mayor tiempo de enfermedad incrementa el riesgo de presentar NACV, sin
embargo incluso en poblaciones en donde se tiene un diagnstico temprano de diabetes se
puede hallar NACV al momento del diagnstico (10-12, 39,41,42).


En nuestro pas no es prctica rutinaria un diagnstico temprano en la comunidad de la
diabetes y generalmente los pacientes acuden al hospital con complicaciones crnicas
producto de la evolucin natural de esta enfermedad. Tampoco encontramos diferencias
significativas en cuanto a la edad, peso, IMC y sedentarismo.


Dentro de los antecedentes no se hall diferencias significativas entre pacientes con o sin
NACV para hipertensin arterial, enfermedad cerebro-vascular y enfermedad coronaria.
Esto se puede deber a que la neuropata es esencialmente microvascular por disfuncin
endotelial y las enfermedades mencionadas son macrovasculares (43-45).


En las variables metablicas tenemos que en general la poblacin total del estudio tiene mal
control metablico, siendo peor en el grupo de pacientes con NACV. Esto se expresa por
valores mayores de glicemia en ayunas, hemoglobina glucosilada, colesterol LDL, HDL y
triglicridos hallados en los pacientes con NACV.


Se sabe que la hiperglucemia aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares y por
el contrario la normoglicemia retrasa el desarrollo de las mismas, adems de disminuir los
niveles de hemoglobina glucosilada y de triglicridos. (45-50). El mal control metablico
tiene una gran implicancia clnica ya que junto con la resistencia a la insulina producen,
microangiopata, isquemia microvascular y disfuncin endotelial sistmica.








Cabe resaltar que estas alteraciones, junto con el dficit de factores neurotrficos son los
elementos ms importantes en la patognesis de la neuropata diabtica (45-50).


Se puede concluir que en nuestra poblacin: 1) La prevalencia de NACV es alta por lo que
est expuesta a mayor morbimortalidad cardiovascular; 2) Predomina un mal control
metablico (niveles altos de hiperglucemia y hemoglobina glucosilada) siendo peor en los
pacientes con NACV; 3) El tiempo de enfermedad es el factor de riesgo ms asociado para
presentar NACV. Adems el uso de pruebas que exploran los reflejos cardiovasculares es
aplicable en el consultorio e implican un bajo costo.


El presente trabajo brinda conocimiento de NACV en nuestra poblacin y busca
incrementar el inters y conocimiento sobre esta patologa para fomentar su diagnstico
temprano. Las implicancias clnicas de esta forma de complicacin de la diabetes merecen
nuestra especial atencin para favorecer una eficiente intervencin en el tratamiento y lo
ms importante en su prevencin

CONCLUSIONES




La frecuencia de de NACV en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del club de
diabetes del HEDRCG es de 58.9%.




Se asocio a niveles altos de glucosa en ayunas, hemoglobina glucosilada, HDL bajo,
dimetro de cintura e ndice de cintura cadera elevados, presencia de Hipertensin
Arterial y mayor tiempo de enfermedad.




Un porcentaje (51.4%) importante de los pacientes con NACV present
anormalidad para 3 o 4 pruebas de disfuncin autonmica.



RECOMENDACIONES



1. Protocolizar el abordaje diagnstico de la neuropata autonmica cardiovascular en
los pacientes diabticos tipo 2 desde su diagnstico.


2. Llevar a cabo el seguimiento de este grupo de pacientes con el objetivo de evaluar
el comportamiento de la disfuncin autonmica, los eventos cardiovasculares que
pudieran presentar, as como alcanzar un mejor control metablico de los mismos.



3. Relacionar los resultados obtenidos con estudios fisiolgicos en este grupo de
pacientes.

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ANEXOS

Glosario



V VA AR RI IA AB BL LE E D DE EF FI IN NI IC CI IO ON N I IN NT TE ER RV VA AL LO O V VA AL LO OR R
Edad Tiempo de vida en aos de

una persona, desde el
nacimiento hasta el
momento de realizado el
estudio
Aos referidos

por el
pacientes
Aos ()
Hipertensin

Arterial
Elevacin de la Presin

Arterial de acuerdo con lo
estipulado en el JNC-7, que
define hipertensin con
cifras de P/A Mayores o
iguales a 140/90 mmHg.
Historia de

hipertensin
referido por el
paciente o
documentado
en el
expediente
Si

No
Dislipidemia Alteraciones en las

concentraciones de los
lpidos sanguneos y de los
componentes de las
lipoprotenas circulantes, a
un nivel que implica un
riesgo para la salud en base
a lo estipulado en el ATP
III, LDL > 100 mg/dl
Realizacin de

examen srico.
Si

No
Tabaquismo Segn la OMS, un fumador

es una persona que ha
fumado diariamente
durante el ltimo mes
cualquier cantidad de
cigarrillos, incluso uno.

Obesidad / Sobrepeso: Persona con Medida Si


Sobrepeso Indice de masa corporal

mayor de 25 Kg/m2.
Obesidad: Persona con
Indice de masa corporal
mayor de 30 Kg/m2
realizada No
Sedentarismo Ausencia de actividad

fsica (OMS).

No realizar ejercicios
Fsicos por lo menos 3
veces por semana durante
30 minutos o ms
Referida por el

pacientes
Si

No
Glucosa en

ayunas
Medicin srica de glucosa

sangunea con un ayuno
por lo menos de 8 horas
por parte del paciente.
Medicin

realizada
Mg/dl.
Glicemia

postprandial
Medicin srica de glucosa

sangunea 2 horas despus
de la ingesta calrica por
parte del paciente.
Medicin

realizada
Mg/dl.
Hemoglobina

Glucosilada
Porcentaje de la

hemoglobina

a la cual se enlaza la
glucosa
Medicin

srica
realizada
%
Colesterol

TOTAL
Medicin srica del

colesterol total
Medicin

srica
realizada
Mg/dl
Colesterol HDL Medicin srica del

colesterol asociado a las
lipoprotenas de alta
densidad
Medicin

srica
realizada
Mg/dl
Colesterol LDL Medicin srica del Medicin Mg/dl.


colesterol asociado a las

lipoprotenas de baja
densidad.
srica

realizada

Indice de masa

corporal
Medida de asociacin entre

el peso y la talla de un
individuo
Kg/m2. Bajo Peso < 18.5

Kg/m2

Normal 18.5 -24.99

Kg/m2

Sobrepeso 25-29.99

Kg/m2

Obesidad 30 Kg/m2
Tasa de

Filtracin

Glomerular
ndice del volumen de

fluido filtrado por unidad
de tiempo desde los
capilares glomerulares
renales hacia el interior de
la cpsula de Bowman.
Ml/ Min Ml/min
Dimetro de

cintura
Medicin de la

circunferencia de cintura
debe ser realizada a nivel la
lnea media axilar, en el
punto medio entre el
reborde costal y la cresta
iliaca. Segn el reporte
ATP II resulta anormal con
>94 cm en hombres y >88
cms en mujeres
Medicin

realizada
Si

No
Indice Cintura

Cadera(OMS)
Cintura: Con cinta mtrica

metlica inextensible de 2
metros de largo, de 0,5
centmetros de ancho, se






Centmetros
Normal:

0,80 en la mujer y 1 en
el hombre







medir en espiracin el

punto medio entre el
reborde costal y la cresta
iliaca, el resultado de
obtendr en centmetros.
Cadera: con cinta
mtrica metlica
inextensible se realizara la
medicin a nivel de los
trocnteres mayores, que
en general coincide con la
snfisis pubiana. El sujeto
deber estar de pie, con los
glteos relajados y los pies
juntos, su frmula es la
siguiente:
Circunferencia de la cintura
( cm) entre Circunferencia
de la cadera (cm)

Grosor Intimo

Medio
Medicin del espesor

ntima-media carotdeo por
ultrasonido modo B.
Milmetros Normal 0.8

Peso

Talla

IMC


Si Aos de Dx:

No Tx:


Si
N de
cigarrillos/da


No
Aos de
consumo


Si Tipo de actividad Laboral
No

Tipo de actividad fsica

Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3


Neuropata autonmica cardiovascular en pacientes diabticos tipo 2
Ficha de recoleccin de datos


Nombre:
N Exp.


Edad:


HTA:



Otras comorbilidades y/o complicaciones crnicas:






Tabaquismo




Sedentarismo






Glicemia en ayunas
Glicemia
postprandial


HbA1
Colesterol
Total

Colesterol LDL

HDL

Triglicridos

TFG

Creatinina

Diame.
Cintura/cadera




PRUEBAS
Frecuencia Cardiaca
Grosor intimo
medio:


FC ins /Fc es


Valsalva

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3


P/A decbito
P/A de pie

Diferencia de
P/A


Razn
30/15

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3


Hipotensin
ortosttica Dinammetro
P/A previa
P/A pos