INDICE

CAPITULO I: GENES, CROMOSOMAS, TCNICAS CITOGENETICAS Y PATRONES DE HERENCIA

I. LOS GENES, ESTRUCTURA GENTICA
A. LOS GENES
B. EL ADN
C. CROMOSOMAS, ESTRUCTURA CROMOSMICA
D. TCNICAS CITOGENTICAS
E. CONOCIMIENTO DEL GENOMA HUMANO

CAPTULO II: PATRONES DE HERENCIA
A. CRITERIOS DE HERENCIA MONOGNICA O MENDELIANA
B. HERENCIA MULTIFACTORIAL:

CAPTULO III: TAMIZAJE NEONATAL
A. TAMIZAJE A NIVEL DE PER
1. DETECCIN DE FENILCETONURIA
2. DETECCIN DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA
3. DETECCIN DE GALACTOSEMIA
4. HIPOTIROIDISMO CONGNITO
5. ANEMIA FALCIFORME
6. HEMOFILIA
7. FIBROSIS QUSTICA
8. OSTEOGNESIS IMPERFECTA
9. DISPLASIAS SEAS

CAPTULO IV: ALTERACIONES CROMOSMICAS
A. NOMENCLATURA INTERNACIONAL DE CROMOSOMAS
B. ANOMALAS CROMOSMICAS
C. SINDROMES CROMOSMICOS
1. SINDROME DE DOWN
2. SINDROME DE EDWARDS
3. SINDROME DE EDWARDS
4. SINDROME DE KLINEFELTER

CAPITULO V: ALTERACIONES CONGENITAS DEBIDAS A HERENCIA MULTIFACTORIAL

A. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
1. ACCIN DEL CIDO FLICO EN LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
2. CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
B. LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO
1. LABIO LEPORINO:
2. PALADAR HENDIDO:
C. CARDIOPATIAS CONGENITAS:
1. EVALUACIN DEL LACTANTE CON CARDIOPATA CONGNITA
2. DETECCIN DE UNA CC EN EL RECIEN NACIDO
3. ETIOLOGA
4. COMUNICACIN INTERVENTRICULAR


5. COMUNICACIN INTERAURICULAR
6. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
7. COARTACIN DE LA AORTA
8. TETRALOGIA DE FALLOT
9. TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS
D. PIE EQUINOVARO O PIE ZAMBO CONGNITO
E. SNDROME DE BANDA AMNITICAS
F. SNDROME DE PIERRE ROBIN
G. LUXACIN CONGNITA DE CADERA

CAPTULO VI: COMUNICACIN Y APOYO A LOS PADRES ANTE EL NACIMIENTO DE UN NIO
CON ALTERACIONES GENTICAS, CROMOSMICAS O CON MALFORMACIONES Y DEFECTOS
CONGNITOS
A. ASESORAMIENTO Y CONSEJO GENTICO
B. ETAPAS DEL ASESORIAMIENTO
1. DIAGNSTICO
2. ESTABLECIMIENTO DE LA PROBABILIDAD DE RECURRENCIAS
3. COMUNICACIN DE LOS RIESGOS DE RECURRENCIA
4. COMUNICACIN DE LAS OPCIONES REPRODUCTIVAS
C. PRINCIPIOS TICOS BSICOS DEL ASESORAMIENTO GENTICO
D. ETAPAS


CAPITULO I: GENES, CROMOSOMAS, TCNICAS CITOGENETICAS Y PATRONES DE HERENCIA
I. LOS GENES, ESTRUCTURA GENTICA

A. LOS GENES
Un gen es una unidad de informacin dentro del genoma, que contiene todos los elementos
necesarios para su expresin de manera regulada. Tambin se conoce como una secuencia de
nucletidos en la molcula de ADN (o ARN, en el caso de algunos virus) que contiene la informacin
necesaria para la sntesis de una macromolcula con funcin celular especfica, habitualmente protenas
pero tambin ARNm, ARNr y ARNt.

B. El ADN
Es un cido nucleico, es decir un compuesto biolgico que puede contener millones de tomos en slo
una regin.
La molcula de ADN consta de tres bloques estructurales elementales:
una pentosa (desoxiribosa)
un grupo fosfato
cuatro tipos de bases, purnicas (adenina y guanina) y pirimidnicas (timina, citosina). Estas
cuatro bases forman el alfabeto del cdigo gentico.

La subunidad elemental del ADN es el nucletido, formado por una desoxirribosa, un grupo fosfato, y
una base. La molcula de ADN tiene una estructura de doble hlice, semejante a una doble cadena y
forma una escala retorcida cuyas dos caras estn constituidas por el azcar y el fosfato, y donde los
peldaos corresponden a las bases.
Cada peldao contiene una purina y una pirimidina, que se unen siempre de forma predecible: A con
T y C con G. Las variaciones en este orden son las que dan origen al cdigo gentico. La Estructura


de doble hlice es el sitio que contiene la informacin gentica, as como las bases de la replicacin del
ADN.
Las secuencias de bases de nucletidos de diferente longitud codifican distintas protenas
C. CROMOSOMAS, ESTRUCTURA CROMOSMICA
Los cromosomas son estructuras en forma de bastn que aparecen en el momento de la reproduccin
celular, en la divisin del ncleo o citocinesis. Estn constituidos qumicamente por ADN ms histonas
puesto que son simplemente cromatina condensada. Su nmero es constante en todas las clulas de un
individuo pero vara segn las especies. Un cromosoma est formado por dos cromtidas (dos hebras de
ADN idnticas) que permanecen unidas por un centrmero. El cromosoma puede presentar
constricciones primarias (centrmero) que origina los brazos del cromosoma y secundarias que se
producen en los brazos y originan satlites. Alrededor del centrmero existe una estructura proteica,
llamada cinetocoro, que organiza los microtbulos que facilitarn la separacin de las dos cromtidas en
la divisin celular.







La funcin de los cromosomas consiste en
facilitar el reparto de la informacin gentica
contenida en el ADN de la clula madre a las hijas.Normalmente, los cromosomas se pueden visualizar
con el microscopio mientras se contraen durante la divisin celular.
Los citogenetistas ordenan los cromosomas por pares atendiendo a su tamao: el mayor es el
cromosoma 1 y el ms pequeo el cromosoma 22 (aunque se ha comprobado que el nmero 21 es
realmente el ms pequeo) y despus van los cromosomas sexuales X e Y.
El cromosoma X es un
cromosoma submetacntrico de
gran tamao y el cromosoma Y es
un pequeo cromosoma
acrocntrico. La posicin del
centrmero en relacin con los
brazos del cromosoma es otro
rasgo distintivo de cada
cromosoma. Se denomina p (por
petit o pequeo) al brazo corto
de un cromosoma y q al brazo
largo.
Se denomina cariotipo a la presentacin visual de los cromosomas, y se obtiene tras detener a los
cromosomas durante la profase de la divisin celular, fotografiarlos y ordenarlos por tamao. La frmula
del cariotipo consta de tres partes: 1.el nmero de cromosomas 2. la dotacin cromosmica sexual 3. las
anomalas que pueden observarse
Los cromosomas pueden variar en su
estructura como en su forma. Tiene un
brazo largo (p) y un brazo pequeo (q).
Segn el tamao de estos pueden ser:
metacntricos, submetacntricos, o
acrocntricos.
En su estructura cuentan con brazos,
centrosoma, segn la forma pueden tener
otras regiones como satlites, puentes o
anillos (partes no constantes).


Las posiciones relativas de cada gen pueden considerarse como un mapa gentico lineal. Para fines
prcticos, el mapa se divide en varias secciones de cada cromosoma.
CLULAS GERMINALES: MEIOSIS.
La reproduccin sexual requiere, en general, de dos progenitores y siempre involucra dos hechos: la
fecundacin y la meiosis. La fecundacin es el medio por el cual las dotaciones genticas de ambos
progenitores se renen y forman una nueva identidad gentica, la de la progenie. La meiosis es un tipo
especial de divisin nuclear en el que se redistribuyen los cromosomas y se producen clulas que tienen
un nmero haploide de cromosomas (n). La meiosis consiste en dos divisiones nucleares sucesivas,
designadas como meiosis I y meiosis II.
La meiosis, (del griego meioum, disminuir) mediante dos divisiones celulares consecutivas, las clulas
sexuales reducen a la mitad el nmero de sus cromosomas, con generacin de 4 gametos haploides-
cuatro espermatozoides en el hombre o un ovocito y tres cuerpos polares en la mujer.
Los procesos esenciales consisten en:
1. reduccin del nmero de cromosomas a la mitad
2. segregacin al azar de los cromosomas homlogos paternos y maternos
3. recombinacin gentica, es decir, intercambio de segmentos cromosmicos.

Existen sin embargo, diferencias esenciales:
o La mitosis tiene lugar en las clulas somticas y la meiosis en las clulas sexuales
o En la mitosis cada replicacin del ADN es seguida por una divisin celular; en consecuencia, las
clulas hijas presentan la misma cantidad de ADN que la clula madre y un nmero diploide de
cromosomas. En cambio, en la meiosis cada replicacin del ADN es seguida por dos divisiones
(I y II) y de ello resultan cuatro clulas haploides que contienen la mitad del ADN.
o En la mitosis, la sntesis de ADN se produce durante la fase S, que es seguida por la fase G2. En
la meiosis, la fase S es ms larga y la G2 es corta o falta.
o La duracin de la mitosis es corta (1 hora aproximadamente), mientras que la de la meiosis es
bastante larga (en el hombre tarda 24 das y en la mujer varios aos).

En la meiosis, dos miembros de un par de cromosomas homlogos normalmente se separan durante la
primera divisin meitica, de modo que cada clula hija recibe un miembro de cada par. Sin embargo,
en ocasiones la separacin no ocurre (no disyuncin) y los dos miembros de un par se mueven hacia una
clula. A causa de la falta de disyuncin de los cromosomas, una clula recibe 24 cromosomas y la otra
22, en lugar de recibir ambas los 23 cromosomas normales. Cuando, al producirse la fecundacin, un
gameto que posee 23 cromosomas se combina con un gameto que posee 24 o 22 cromosomas, resulta
un individuo con 47 cromosomas (trisonoma) o con 45 cromosomas (monosoma).
Durante la meiosis se produce un intercambio entre los cromosomas (entrecruzamiento de segmentos
cromosmicos) que da lugar a una nueva alineacin y combinacin de los genes.
Al finalizar la meiosis I, los cromosomas homlogos se separan. Se producen dos ncleos, cada uno con
un nmero haploide de cromosomas. Cada cromosoma, a su vez, est formado por dos cromtides. Los
ncleos pueden pasar por un perodo de interfase, pero el material cromosmico no se duplica. En la
segunda etapa de la meiosis, la meiosis II, las cromtides hermanas de cada cromosoma se separan,
como si fuese una mitosis. Cuando los dos ncleos se dividen, se forman cuatro clulas haploides.



CLULAS GERMINALES: FECUNDACIN.
Los gametos (vulos y espermatozoides) son producidos por meiosis. En la fecundacin, los gametos
haploides se fusionan, restablecindose, en el cigoto, el nmero diploide. El cigoto dar lugar a un
hombre o una mujer que, cuando maduren, producirn gametos haploides. Las clulas somticas son
diploides durante casi todo el ciclo de vida; la nica excepcin son los gametos. A partir de cada
espermatocito primario diploide se forman, 4 espermtidas haploides, que se diferencian en 4
espermatozoides.
En la mujer, a partir de cada ovocito primario diploide, el citoplasma se divide desigualmente y se
produce un solo vulo haploide; los ncleos haploides restantes forman los cuerpos o corpsculos
polares que se desintegran.
D. TCNICAS CITOGENTICAS

El estudio citogentico se realiza a partir de
cromosomas obtenidos mediante un cultivo de
linfocitos de sangre perifrica, pero puede tambin
realizarse en otros tejidos. En pacientes con
enfermedades hematooncolgicas se realiza en
mdula sea para detectar AC adquiridas que son
aquellas presentes slo en las clulas afectadas.
La tcnica de bandeo G se emplea de rutina para el
diagnstico de AC. Es una tcnica sencilla que se
realiza mediante una digestin enzimtica y
posterior coloracin con Giemsa, que permite la
obtencin de bandas claras y oscuras. Su patrn es
diferente para cada cromosoma y su grado de
resolucin depende de que el procedimiento empleado sea el estndar o AR.
Los cromosomas se agrupan de a pares, conformando el cariotipo que actualmente se obtiene mediante
equipos computarizados, adaptados al microscopio, que disponen del soporte informtico adecuado.
La tcnica de AR o bandeo AR se obtiene sincronizando el cultivo de linfocitos para obtener cromosomas
ms elongados, en estadio de prometafase, con un incremento considerable en el nmero de bandas de
400-550 en la tcnica estndar a 750-1000 en AR, lo que permite estudiarlos con mayor detalle.
Ventajas De La Citogentica Convencional
En un solo experimento, analizamos todo el genoma celular, con informacin de todos los
cromosomas


Bajo coste econmico
Disponibilidad
Alteraciones cromosmicas numricas y estructurales
Significacin clnica establecida
Inconvenientes De La Citogentica Convencional.
Requiere cultivo de tejido fresco
Analiza clulas slo en divisin
Precisa personal experimentado
Baja sensibilidad
Poco poder de resolucin en alteraciones cromosmicas complejas, microdeleciones.

1. TCNICA DE FISH

Nos permite la evaluacin de aberraciones numricas en clulas de lquido amnitico directamente sin
cultivar. Utilizando sondas de ADN especficas para cada cromosoma, es posible determinar de forma
rpida (24-48 horas) si el feto es portador de las anomalas cromosmicas ms frecuentes: Trisoma 21,
13, 18 o alteraciones en los cromosomas sexuales (S. de Turner o S. de Klinefelter). Permite la
Identificacin de anomalas cromosmicas difciles de detectar para la citogentica convencional
Hibridacin in situ: Marcar o identificar una secuencia de ADN con una sonda
especfica que reconoce dicha secuencia
Sonda: Secuencia de ADN marcadas con un fluorocromo, especficas, que reconocen
una determinada secuencia del genoma
Variantes de la tcnica molecular de FISH:
Hibridacin genmica comparada (CGH)
Cariotipo espectral (SKY-FISH)
Multiplex FISH (M-FISH)
Ventajas (M-FISH y SKY-FISH)
Permiten analizar todo el genoma
Enorme poder de resolucin
Identificacin de segmentos cromosmicos no identificados (gran avance en el conocimiento
de los genes implicados en patologas)
Inconvenientes (M-FISH y SKY-FISH)
Requieren cultivo de tejido fresco
Analizan slo clulas en divisin
Personal experimentado tanto en la realizacin como en la interpretacin
Sensibilidad similar al cariotipo, aunque la informacin sea ms concluyente
No detectan delecciones, inversiones o duplicaciones dentro de un cromosoma
Elevado coste econmico
Equipo informtico sofisticado

2. TCNICAS INVASIVAS DE DIAGNOSTICO PRENATAL
El objetivo final de todo laboratorio citogentico orientado a diagnstico prenatal es la obtencin de
prometafases o metafases susceptibles de anlisis; es decir cromosomas en grado de condensacin
necesario para aplicar diferentes tcnicas de tincin y obtener el cariotipo fetal.


i. AMNIOCENTESIS CLASICA.
La amniocentesis es la tcnica invasiva ms comn en el diagnstico prenatal. Consiste en la obtencin
de lquido amnitico por puncin transabdominal mediante control que rodean al feto y del propio feto
que pueden cultivarse para hacer pruebas diagnsticas. Es practicada entre las 15 y las 17 semanas de
embarazo, se ha convertido en el modelo de referencia para comparar tcnicas dirigidas a la obtencin
de tejido fetal.
Para realizar un estudio citogentico o bioqumico es necesario realizar un cultivo de las del lquido
amnitico. Estos cultivos requieren condiciones similares alza de otros tipos de cultivos
Ventajas:
- Calidad metafases: 450-550 bandas.
- Baja tasa de contaminacin materna
- Deteccin de mosaicos.

Limitaciones:
Riesgo prdida fetal (0.5%-1% sobre el riesgo basal que tiene cualquier embarazo en esa etapa
de la gestacin).
No detecta deleciones por debajo de la resolucin del cariotipo (no detecta Sd.microdelecin).


Las indicaciones para la realizacin de la amniocentesis son:
Riesgo de cromosomopata.
Edad materna superior a los 35 aos.
Hijo anterior con cromosomopata.
Progenitor portador de anomala cromosmica.
Tamizaje bioqumico sugestivo.
Sospecha ecogrfica de cromosomopata.
Diagnstico ecogrfico de malformacin fetal.
Riesgo de enfermedad ligada al sexo.
Riesgo de enfermedad monognica.
Antecedente de hijo anterior portador de defecto congnito.
Riesgo de infeccin intrauterina (cultivo de bacterias y virus, tcnicas de PCR).
Determinaciones bioqumicas y enzimticas
Tcnica
En la historia de la amniocentesis se distinguen claramente dos etapas separadas por la introduccin de
la ecografa. Antes de la misma la tcnica se realizaba "a ciegas ", localizando por palpacin el fondo
uterino e intentando evitar la puncin en la zona fndica en donde se inserta la placenta con mayor
frecuencia.
Las tcnicas ecoguiadas empiezan a utilizarse a partir de 1.970. En un primer tiempo se realizaba la
ecografa inmediatamente antes de la amniocentesis para localizar la placenta y el lugar terico de
puncin; posteriormente se introdujo el control ecogrfico continuo. En la actualidad la tcnica se halla
completamente estandarizada, y los pasos que hay que seguir bien definidos por el European Study
Group on Prenatal Diagnosis:
1. Exploracin ecogrfica previa evaluando las caractersticas del tero, nmero de fetos,
insercin placentaria y del cordn umbilical, caractersticas del lquido amnitico y morfologa
fetal.
2. Identificacin del punto idneo de puncin, evitando al mximo atravesar la placenta.


3. Asepsia de la pared abdominal con una solucin antibacteriana de amplio espectro.
4. Puncin con una aguja de 20-22 G y 7 a 12 cms de largo, provista de estilete para minimizar el
riesgo de contaminacin materna.
5. Con la punta de la aguja correctamente situada en la cavidad amnitica , se retira el mandril y
el lquido debe fluir lentamente gota a gota.
6. Aspiracin del primer ml de lquido amnitico con la finalidad de disminuir el riesgo de
contaminacin materna, el cual se desecha. Aspiracin del volumen requerido de lquido
procurando no extraer ms de 20 ml en total.
7. Desconexin y retirada de la jeringa, retirando la aguja bajo visin ecogrfica.
8. Confirmacin de vitalidad fetal mediante ecografa.
Para el anlisis las clulas se siembran directamente o despus de una centrifugacin (a 2.00 durante
10 minutos) en medio de cultivo completo en frascos tipo Falcn o en cpsulas de Petri. En este ltimo
tipo de cultivo se incluye un cubreobjetos en el fondo que permite la realizacin de la tcnica de cultivo
"in situ". Este mtodo presenta ventajas, frente al cultivo en Falcon ya que favorece el anlisis de los
clones celulares y ayuda en los estudios de mosaicismos (diferenciar los mosaicismos verdaderos de los
pseudomosaicismos), as como a distinguir las contaminaciones maternas. Con este cultivo no hace falta
contar tantas metafases como en el caso del cultivo tipo Falcon (producto de tripsinizacin)
En el caso de un diagnstico bioqumico, el estudio se realiza determinando la ausencia de la enzima o
bien la presencia del producto acumulado, sobre el cultivo de amniocitos. Para determinar defectos
del cierre del tubo neural, se hacen determinaciones de y acetil-colinesterasa en el sobrenadante de la
muestra centrifugada.
En el de un diagnstico molecular, los amniocitos no son una fuente de ADN celular adecuada debido a
la poca cantidad de muestra. Estos estudios suelen utilizar muestras de vellosidades coriales debido al
mayor nmero de clulas obtenidas.
ii. AMNIOCENTESIS PRECOZ CON AMNIOFILTRACION.
La amniocentesis precoz hasta ahora se vena practicando alrededor de las 15 semanas de embarazo,
por la facilidad tcnica de la puncin y porque la cantidad de clulas viables obtenidas son suficientes
para un cultivo celular satisfactorio.
Publicaciones recientes demuestran que es posible practicar la amniocentesis antes de las 15 semanas
(amniocentesis precoz) obteniendo prcticamente los mismos resultados que con la amniocentesis
convencional de las 15 semanas
Cuando la amniocentesis se practica en el primer trimestre del embarazo (antes de las 12 semanas)
pueden presentarse varios inconvenientes. En primer lugar dificultades en el cultivo celular, debido a
que el nmero de clulas viables obtenido es menor, lo que puede ocasionar fallas en el cultivo o un
crecimiento celular ms lento.
En segundo lugar, una disminucin importante del volumen total del lquido amnitico, debido a que la
cantidad de lquido amnitico extrado representa un porcentaje mayor. La cantidad de lquido
amnitico que se extrae son tantos centmetros como semanas de embarazo. Si tenemos en cuenta que
el volumen total de lquido amnitico calculado a las 10 semanas es de 29,7 ml con un rango de 18-33
ml, de 124 ml a las 14 semanas con un rango de 95-218 ml , y de 252 ml a las 17 semanas con un rango
de 140-573ml, el volumen extrado a las 10 semanas equivale a 1/3 del volumen total.
Como consecuencia de la disminucin del volumen del lquido amnitico, se han publicado
malformaciones embrionarias, y un incremento de la prematuridad asociado a problemas respiratorios
neonatales.


Con el fin de obtener un mayor nmero de clulas viables para lograr un acortamiento en el tiempo del
cultivo citogentico sin modificar significativamente el volumen total de lquido amnitico, varios
autores han puesto en marcha la amniocentesis con filtracin celular y reintroduccin del lquido a la
cavidad amnitica. Esta tcnica permite practicar la amniocentesis en el primer trimestre sin modificar
prcticamente el volumen de lquido amnitico.
Tcnica
Asepsia de la piel con solucin bactericida de amplio espectro.
Puncin ecoguiada hasta alcanzar la cavidad amnitica.
Aspiracin de la primera fraccin (1 ml).
Conexin del circuito de amniofiltracin.
Aspiracin de 10 cc. de lquido amnitico a travs de la conexin sin filtro (conexin libre), para
purgar el circuito y realizar cultivos de control en paralelo.
Aspiracin de 10 cc de LA a travs del primer filtro ( F1 ) y reinyeccin mediante la conexin
libre.
Aspiracin de 10 cc de LA a travs del segundo filtro ( F2 ) y reinyeccin mediante la conexin
libre.
Desconexin del circuito y marcaje de los filtros. El circuito se remite al laboratorio en bloque


Ventajas
La amniofiltracin permite la obtencin de un nmero de clulas muy superior al que se obtiene
habitualmente mediante la amniocentesis clsica, logrando as acortar el tiempo de obtencin del
cariotipo.
Inconvenientes.
Es una tcnica lenta, dura aproximadamente 10-12 minutos frente a 3-5 minutos de la
amniocentesis convencional, lo que la hace molesta para la paciente.
Es costosa,
Para su realizacin se precisa de dos especialistas calificados trabajando conjuntamente.
Para obtener los mejores resultados se precisa combinar la amniofiltracin con tcnicas de
cultivo forzado lo que implica unos medios de laboratorio importantes.
Es por esto que a pesar de su buen rendimiento diagnstico, todava no queda claro que el
costo - beneficio permita la aplicacin rutinaria de esta tcnica.
Indicaciones para la amniocentesis son:

Riesgo de cromosomopata .
Edad materna superior a los 35 aos.
Hijo anterior con cromosomopata.
Progenitor portador de anomala cromosmica.
Tamizaje bioqumico sugestivo.
Sospecha ecogrfica de cromosomopata.
Diagnstico ecogrfico de malformacin fetal.
Riesgo de enfermedad ligada al sexo.
Riesgo de enfermedad monognica.
Antecedente de hijo anterior portador de defecto congnito.
Riesgo de infeccin intrauterina ( cultivo de bacterias y virus, tcnicas de PCR ).
Determinaciones bioqumicas y enzimticas.



iii. BIOPSIA DE CORION
La biopsia de vellosidad corial (BVC) fu primero realizada al final de la dcada de los 60 mediante
histeroscopia (Hahnemann y cols 1.968), pero esta tcnica se asoci con bajo xito en la obtencin de
adecuado material para la realizacin del cariotipo y fu abandonada en favor de la amniocentesis. En
los aos 70 el deseo de un diagnstico precoz hizo que se reviviera la BVC, la cual fu inicialmente
realizada mediante aspiracin a travs de una cnula que era introducida " a ciegas " dentro de la
cavidad uterina por va transcervical (Grupo Tietung 1.975). Posteriormente fu introducida la gua
ecogrfica para la toma de la muestra transcervical (Kazy y cols 1.982) o transabdominal (Smidt - Jensen
& Hahnemann 1.984) utilizando diferentes tipos de cnulas y agujas.
Consiste en la obtencin de una muestra de vellosidades coriales, las cuales tienen la misma
constitucin gentica que el feto(derivan del trofoectodermo, situacin cromosmica, bioqumica y
gnetica del mismo). La extraccin de la muestra se realiza, principalmente, entre la 8 a 14 semanas de
gestacin, presentndose como una alternativa a la extraccin del lquido amnitico. Con este mtodo
se consigue un diagnstico en el primer trimestre de gestacin, aunque tambin puede realizarse en el
segundo y hasta en el tercer trimestre.
La extraccin de vellosidades coriales se realiza por aspiracin (con cnulas flexibles, semirrgidas o
rgidas), o por pinza o microforceps. Las vas de acceso al corion son la o vaginal y la va transabdominal.
En las biopsias del segundo o tercer trimestre slo se utiliza la ltima va. La extraccin est siempre
guiada por ecografa. La cantidad de muestra debe ser 5mg de tejido, Resultados: 14-21 das. El
porcentaje de prdida fetal oscila entre el 2 y el 5% , post amniocentesis superiores a la prdida fetal.
Estos valores entran dentro de la incidencia general del aborto espontneo en la poca de gestacin
considerada. Este valor puede ir decreciendo con la experiencia del operador.
VENTAJAS
La biopsia de corion, al realizarse en el primer trimestre de gestacin, se presenta como una alternativa
de indudables ventajas frente a la amniocentesis cuya extraccin se realiza en el segundo trimestre de
gestacin.
Posibilita informacin gentica ms precozmente que la amniocentesis.
Contribuye a la reduccin de trastornos psicolgicos de la madre.
Reduccin de trastornos psicolgicos de la madre. Son muy frecuentes los trastornos psicolgicos de la
madre como consecuencia del estrs emocional sostenido durante las semanas de demora diagnstica.
Este hecho se empeora debido a que en el segundo trimestre de gestacin la madre ya es capaz de
percibir los movimientos fetales (Blumerg,1975).


LIMITACIONES
Contaminacin materna (La naturaleza de la unin corio-decidual determina que el proceso de
extraccin pueda arrastrar fragmentos de decidua materna).
Prdida fetal, debido al riesgo de la tcnica de extraccin (1% sobre el riesgo base del 2 al 5%
existente en el primer trimestre de gestacin).se ha descrito entre ellos: aborto, infeccin
intrauterina, rotura prematura de membranas, despredimiento prematuro de placenta. Es
difcil precisar el riesgo exacto de la tcnica ya que depende de muchas variables , tales como el
tipo de procedimieto empleado, la poca de realizacin, el grado de seguiiento posterior, el
nmero de intentos, etc. Sin embargo, el aumento de porcentaje de prdida va directamente
relacionado con la experiencia de operador.
No detecta deleciones por debajo de la resolucin del cariotipo (no detecta Sd.microdelecin).


Mosaicismos confinados a placenta.
En todos los casos donde se observa un mosaico o una aneuploida cromosmica rara es
aconsejable realizar un estudio de lquido amnitico para confirmar el cariotipo fetal.

Indicaciones
Riesgo de cromosomopata.
Riesgo de enfermedad monognica.
Riesgo de infeccin intrauterina.
Diagnstico mediante tcnicas de biologa molecular.
Determinaciones bioqumicas y enzimticas.

Tcnica
Existen fundamentalmente dos tipos de tcnicas:
Va transcervical
Va transabdominal

IMAGEN: EXTRACCIN DE VELLOCIDADES CORIAES A) VA TRANSVAGINAL B) VA
TRANSCERVICAL Brock y col., 1992
Metodologa empleada para obtencin de cromosomas a partir de las muestras de vellosidades coriales
Metafases parciales de vellosidades coriales, tratadas con tincin uniforme mostrando diferentes
lesiones cromosmicas: a) gap de cromtide; b)ruptura de cromtida, c) gap de cromosoma; d) ruptura
de cromosoma



iv. CORDOCENTESIS.
Desde 1.982 es posible obtener sangre fetal durante el embarazo. Antes la obtencin de sangre fetal se
realizaba mediante fetoscopa, tcnica bastante compleja con un alto riesgo de prdida fetal. Estaba
limitada por esto a centros altamente especializados y se realizaba slo para el diagnstico prenatal de
ciertos desrdenes hereditarios (hemoglobinopatas, hemofilia).
La introduccin de la obtencin de sangre fetal mediante puncin transabdominal ecoguiada del cordn
umbilical (cordocentesis), revolucion el concepto del diagnstico fetal y ampli los lmites de la
medicina fetal.
Esta tcnica se emplea para obtener sangre fetal directamente del cordn umbilical (normalmente cerca
de la insercin placentaria). La extraccin se realiza a partir de la 18 semana de gestacin en casos como
la observacin de una malformacin mediante ecografa, la necesidad de una segunda muestra para
confirmar un diagnstico, cuando es demasiado tarde para realizar otras pruebas de diagnstico
prenatal. Tambin se realiza cuando es necesario estudiar infecciones fetales o enfermedades
Sus principales indicaciones son:
Determinacin rpida del cariotipo
Sustratos bioqumicos, enzimticos y hormonales.
Estudio del estado hematolgico fetal.
Estudio de la infeccin fetal.
Estudio del equilibrio cido - bsico fetal.

Previamente se deben determinar el grupo sanguneo y Rh maternos, as como la edad fetal
por ecografa.
Tcnica
Identificacin de la base de insercin del cordn en la placenta y determinacin del punto de acceso a la
base del cordn sin interposicin de partes fetales (punto ptimo de puncin).
Asepsia de la piel con solucin bactericida de amplio espectro.
Puncin ecoguiada hasta la base del cordn con aguja 20 G. En las placentas de insercin
anterior la puncin es transplacentaria intentando no acceder hasta la cavidad amnitica. En
las placentas de insercin posterior, la puncin se realiza aproximadamente a 1 cm de la
insercin.
Extraccin del mandril. Si la punta de la aguja se halla en la localizacin precisa, fluir sangre
lentamente; en caso contrario deber aspirarse con jeringa de insulina. La sensacin de vaco


caracterstica indicar que la punta de la aguja se halla situada en la gelatina de Wharton.
Imprimiendo un movimiento de avance y rotacin a la aguja se conseguir el acceso a los vasos
fetales. El vaco realizado en la jeringa permitir identificar el momento preciso de entrada en
el vaso ya que se llenar de sangre.
Aspiracin con jeringa de insulina, heparinizada o no dependiendo del destino de la muestra,
en la cantidad precisa. Inyeccin lenta de 2-3 ml de suero fisiolgico con el objetivo de
identificar el vaso puncionado y reponer en parte la volemia.
Extraccin de la aguja mediante control ecogrfico. No se reintroduce el mandril para
minimizar las posibilidades de infeccin
Control posterior.
Control ecogrfico del tiempo de sangrado en el punto de puncin.
Acreditacin de la procedencia fetal de la muestra realizando un coulter (VCM).
Confirmacin de latido cardaco y movimientos fetales, prestando especial atencin a la
presencia de desprendimientos, hemorragias y hematomas placentarios y del cordn
Precauciones.
Los riesgos inherentes a la prctica de la cordocentesis se minimizan si se tienen en cuenta los siguientes
puntos:
No aspirar ms de 4 ml en el segundo trimestre.
No aspirar ms de 6 ml en el tercer trimestre.
Tiempo limitado a 5 minutos por puncin.
No realizar ms de 2 punciones por sesin.
Administracin de gamaglobulina anti D en caso de paciente Rh negativa.
Control ecogrfico una semana despus
Complicaciones
Bradicardia fetal.
Sangrado del punto de puncin.
Hematoma umbilical.
Corioamnionitis.
Aborto ( 1-2 % )

v. ALFA FETOPROTEINA

Alfafetoprotena (AFP). La alfafetoprotena es una glicoprotena de cadena nica producida por el saco
vitelino, hgado y tracto gastrointestinal. Su valor mximo normal es durante las semanas 13 y 14 de
vida gestacional, para alcanzar su valor normal al ao de edad, su vida media es de 5 a 7 das.
La medicin de los valores de alfafetoprotena en la sangre de una mujer embarazada constituye una
prueba de deteccin preventiva, porque un valor alto indica una mayor probabilidad de espina bfida,
anencefalia u otras anomalas. As mismo, valores altos tambin pueden indicar que la duracin del
embarazo se calcul mal cuando se llev a cabo la extraccin de sangre, que existe ms de un feto, que
es probable un aborto (amenaza de aborto) o que el feto ha muerto.
Esta prueba no detecta del 10 al 15 por ciento de los fetos con defectos de la mdula espinal. Los
resultados ms precisos pueden obtenerse cuando la muestra de sangre se toma entre la semana 16 y
18 del embarazo; si la prueba se realiza antes de la semana 14 o despus de la 21 los resultados no son
fiables. En ciertos casos, la prueba se repite 7 das despus de la primera muestra de sangre.
Si los valores de la alfafetoprotena son altos, se realiza una ecografa para determinar la existencia de
anomalas. En alrededor del 2 por ciento de estos casos, la ecografa no halla la causa de esta elevacin.
En estos casos, por lo general se realiza una amniocentesis para medir los valores de alfafetoprotena en


el lquido amnitico que rodea al feto. Esta prueba detecta defectos en el tubo neural con ms precisin
que la medida de los valores de la alfa-fetoprotena en la sangre de la madre.
Sin embargo, si pasa sangre del feto hacia el lquido amnitico durante la amniocentesis, pueden
detectarse valores falsamente elevados. El hallazgo de la enzima acetilcolinesterasa en el lquido
amnitico apoya el diagnstico de una anomala. En casi todos los casos de anencefalia y entre el 90 y el
95 por ciento de los casos de espina bfida, los valores de la alfafetoprotena son altos y puede
detectarse acetilcolinesterasa en el lquido amnitico. Alrededor del 5 al 10 por ciento de los casos de
espina bfida no puede detectarse por amniocentesis porque la piel cubre la abertura de la mdula
espinal y, en consecuencia, la alfafetoprotena no puede pasar al lquido amnitico.
E. CONOCIMIENTO DEL GENOMA HUMANO

1. INICIO DEL PROYECTO GENOMA

En 1990 comenz el proyecto genoma humano, que para el 2000 pretenda la identificacin y
secuenciacin de los 100.000 genes humanos. Conocer el genoma completo significaba poder prevenir y
curar enfermedades hereditarias que causan el 30 % de la mortalidad infantil. El problema es que se
haga un mal uso de esa informacin gentica por parte de individuos, sociedades o Estados.
La meta a medio plazo del proyecto genoma humano no es obtener la secuencia total del mismo, sino la
construccin de una mapa completo de cada uno de los cromosomas distintos que constituyen nuestro
material gentico. Este mapa debe ser la integracin de toda la informacin existente sobre cada
cromosoma: mapa de los lugares con alteraciones cromosmicas, mapa gentico de secuencias de ADN
clonadas o marcadores, y mapa fsico con secuencias aisladas en cromosomas artificiales en levadura.
2. APLICACIONES DE LA SECUENCIACIN DEL GENOMA HUMANO

Las posibles aplicaciones se pueden agrupar en los siguientes cuatro apartados:
a) Cientficos. La preparacin de una base de datos sobre la secuencia del DNA humano podr
ayudar a resolver algunas de las cuestiones bsicas de la estructura y fisiologa celular: control
de la expresin gnica, mecanismos de diferenciacin y especializacin, procesos inmunitarios,
etc.
b) Informativas: elaboracin de un carnet de identidad gentico. El estudio de los genes de un
individuo puede mostrar la predisposicin a adquirir ciertas enfermedades, o las aptitudes para
desarrollar determinado trabajo, por ejemplo. Tambin permite la identificacin inequvoca
con fines policiales, legales, etc.
c) Teraputicas: curar enfermedades genticas insertando el gen sano o modificando la expresin
de los genes nocivos. Cuanto ms genes se conozcan ms posibilidades hay para actuar en este
sentido. En este apartado se suele incluir tambin la prevencin y el diagnstico de
enfermedades genticas, con toda la ambivalencia que generalmente se suele dar al significado
de esa expresin.
d) Eugensicas: seleccionar positiva o negativamente los individuos en funcin de su informacin
gentica e intentar modificar el patrimonio gentico de los gametos para obtener individuos
con caractersticas predeterminadas.

3. NIVELES POTENCIALES DE APLICACIN DE LA MANIPULACIN GENTICA AL SER HUMANO

a) Terapia gnica de clulas somticas, en la que se sustituyen genes defectuosos en clulas de un
tejido o de un rgano. Los efectos consecuentes se limitaran al individuo tratado. Por ella se
podra lograr la correccin de un defecto gentico en una clula somtica o corporal de un
paciente. Son los casos del tratamiento de la enfermedad de LeshNyhan o las gravsimas
inmunodeficiencias ADA y PNP. Estas dos ltimas enfermedades son extremadamente raras: los
nios nacidos con estas anomalas congnitas carecen de un sistema inmunolgico que les
defienda de cualquier agente patgeno, por lo que deben vivir en un ambiente totalmente


estril: son los famosos "nios burbuja".

b) Terapia gnica de la lnea germinal. Mediante ella se realiza un cambio de genes pero con la
diferencia de que estas clulas por su funcin peculiar en el organismo, trasmiten la nueva
informacin gentica a la progenie. Requerira la insercin de un gen en las clulas
reproductoras de un paciente, de tal forma que se corrigiese la anomala en su descendencia. Si
se tiene xito en el tratamiento de las tres enfermedades que acabamos de citar, los nios
burbuja no tendran que continuar viviendo en ese ambiente estril, pero tienen el riesgo de
transmitir la enfermedad a su descendencia. Con la terapia gnica germinal se intenta superar
tambin este problema.

c) Manipulacin gentica de mejora o perfectiva. Significara la insercin de un gen para mejorar
un determinado carcter, por ejemplo, la adicin de hormona de crecimiento en un nio
normal. Mientras que en los dos casos anteriores se trata de una verdadera terapia, que cura
una enfermedad, en el caso actual ya no se trata de sanar una enfermedad, sino de lograr una
mejora en el fenotipo de la persona, por ejemplo una mayor estatura.

d) Manipulacin gentica eugnica. Se definira como el intento de alterar o mejorar rasgos
humanos complejos, tales como los que son codificados por un gran nmero de genes: por
ejemplo, la personalidad, inteligencia, carcter, formacin de los rganos del cuerpo, etc. Lo
caracterstico de este cuarto nivel es que, por una parte, pretende modificar rasgos humanos
que dependen de un conjunto de factores genticos y que afectan a la dimensin espiritual e
intelectual del individuo humano; por otra parte, incluye la posibilidad de crear individuos
humanos mejor dotados genticamente.

4. IMPLICACIONES TICAS DEL GENOMA HUMANO

Problemas ticos Relacionados Con La Identidad Personal:
Los grandes problemas ticos se concentran en las aplicaciones humanas.
El primer criterio tico hay que fijarlo en el respeto de la dignidad de la persona humana. El hombre no
es un objeto, una cosa o un medio para conseguir otros objetivos; no puede, por tanto, ser tratado de
esa manera en el laboratorio.
Adems, la alteracin o manipulacin gentica entraa el riesgo de deteriorar la identidad de una
persona. La intervencin gentica no tiene el mismo sentido que otro tipo de intervenciones mdicas.
En ellas no est simplemente en juego la vida o la muerte; est en juego tambin la propia identidad
personal, puede ser lcito deteriorarla o cambiarla?
No se trata de negar el valor de la terapia gentica. Los intentos de corregir radicalmente las taras
hereditarias, de suyo, no pueden ser ms que beneficiosos para el hombre. Pero estos beneficios deben
contrastarse con los riesgos que tales intervenciones implican. En principio, los intentos de mejorar al
hombre son buenos. Lo que sucede es que es necesario reconocer tambin la existencia de unos lmites
ticos, y tener siempre en cuenta la ley de la proporcionalidad entre los riesgos y las ventajas.
Problemas ticos Relacionados Con La Intimidad Personal
La lectura del genoma humano conlleva el peligro de utilizar indiscriminadamente sus resultados
ofendiendo as el derecho a la intimidad de las personas. Qu se podr hacer con el conocimiento
preciso del genoma de un individuo?, no existir el peligro de utilizar esos datos en perjuicio de la
intimidad de la persona, por ejemplo, en el mercado de trabajo, en la contratacin de un seguro, etc?.
Este peligro ha de ser conjurado previamente mediante controles ticos y disposiciones legales.
En todo caso, un principio debe ser mantenido de forma clara y absoluta: la inviolabilidad del genoma
humano; es decir, no se puede ticamente alterar el genoma propio de la especie humana.


Es de esperar que los riesgos apuntados sern obviados por la competencia y responsabilidad humana y,
en todo caso, compensados por los beneficios para la humanidad, sin caer en la manipulacin de las
personas, en particular de los menos favorecidas.

CAPTULO II: PATRONES DE HERENCIA
Todas las personas tienen dos copias de casi todos los genes, una copia de la madre y la otra del padre.
Los cientficos han estudiado los genes humanos para comprender su funcionamiento normal y cmo los
cambios en los genes cambian la forma en que funcionan.
En algunas afecciones, los miembros de una familia con la misma mutacin gentica pueden no tener
los mismos sntomas. En otros casos, algunos individuos con diferentes mutaciones genticas pueden
tener caractersticas similares. Esto es porque la expresin gentica no solo depende de los genes, sino
tambin del medio ambiente.
Existen diferentes patrones de herencia segn las posibles localizaciones de un gen:
a. HERENCIA MENDELIANA MONOGNICA
1. Herencia autosmica dominante
2. Herencia autosmica recesiva
3. Herencia ligada al cromosoma X
b. HERENCIA MULTIFACTORIAL: La herencia multifactorial est basada en los efectos
conjuntos de los genes y los factores ambientales
c. HERENCIA MITOCONDRIAL: La herencia mitocondrial extranuclear solo es transmitida
por la madre, cuyos vulos contienen un nmero variable de estos orgnulos.

A. CRITERIOS DE HERENCIA MONOGNICA O MENDELIANA

1. PATRN AUTOSMICO DOMINANTE:
Hay varios individuos afectados en la familia y en varias generaciones. Un individuo afectado
tiene un progenitor afectado. Verticalidad en la lnea de afectados.
Hay similar proporcin de varones y mujeres afectados y se puede ver la transmisin directa
varn-varn.
El riesgo de transmitir el rasgo o enfermedad a la descendencia es del 50% para ambos sexos (1
en 2).
El fenotipo se manifiesta en el heterocigota. La homocigosis en este patrn es menos frecuente
y en ese caso la afectacin puede ser mas grave. Los miembros fenotpicamente normales no
transmiten el rasgo o enfermedad a sus hijos.




Probabilidades de aparicin del carcter en la descendencia
Los individuos con genotipo homocigoto dominante (AA), transmiten el carcter al total de su
descendencia
Los heterocigotos (Aa)
A) Si se unen con otro heterocigoto, la probabilidad es de 0.75 para cada nacimiento
B) Si se une con un homocigoto recesivo (aa) la probabilidad es de 0.5
Los homocigotos dominantes (AA) y los heterocigotos (Aa) slo se diferencian por la progenie
que producen.



Conceptos de penetrancia y expresividad:
La penetrancia se expresa como el porcentaje de individuos con un genotipo dado exhiben el fenotipo
asociado correspondiente. Esta penetrancia puede ser incompleta cuando hay individuos que portando
un genotipo patolgico no expresan el fenotipo pero sin embargo son capaces de transmitir a su
descendencia. En una genealoga aparecen como saltos generacionales.
Por ejemplo, en el caso de la neurofibromatosis de tipo I, se estima que su penetrancia es del 80%
aunque a menudo es difcil detectar variantes leves de la enfermedad.
La expresividad variable se refiere al grado o intensidad con que se expresa una enfermedad. El grado
de afectacin puede ser muy variable en una misma familia y un grado leve en un individuo no hace
predecir que en su descendencia se presente de la misma manera.
En el caso del sndrome de Marfan, para una misma mutacin presente en una familia, algunos
individuos muestran una forma severa de la enfermedad que afecta al sistema cardiovascular, ocular y
esqueltico mientras que otros slo muestran una altura elevada y aracnodactilia, sin problemas
oculares o de aneurisma artico.
Algunos ejemplos de padecimientos autosmicos dominantes:
a) Acondroplasia
b) Braquidactilia, sindactilia, polidactilia
c) Corea de Huntington
d) Sndrome de Marfn
e) Enfermedad de Von Recklinghausen
f) Sindrome de Waardenburg
g) Hipercolesterolemia familiar.
h) Osteognesis imperfecta



2. PATRN AUTOSMICO RECESIVO:
Los individuos afectados aparecen en la hermandad del propsito y, por lo general, no hay
otros antecedentes familiares. Hay horizontalidad en la lnea de afectados.
Ambos sexos pueden estar igualmente afectados.
El riesgo de recurrencia para cada embarazo es del 25% (1 en 4).
La consanguinidad predispone a su aparicin, especialmente cuando la enfermedad es rara en
la poblacin.
El fenotipo se manifiesta en el homocigota.

Probabilidades de aparicin del carcter en la descendencia
Los homocigotos recesivos que presentan el carcter; solo lo transmitirn a la descendencia si se
unen con un portador (probabilidad = 0.5), o con otro homocigoto recesivo (probabilidad = 1)
Los heterocigotos no presentan el carcter, pero pueden transmitirlo a su descendencia, es decir,
son portadores del mismo. La probabilidad que se produzca esta transmisin es de 0.25 si el otro
progenitor es tambin heterocigoto, y de 0.5 si es homocigoto recesivo

Algunos ejemplos de padecimientos autosmicos recesivos:
a) Anemia de celulas falciformes
b) Fibrosis quistica
c) Enfermedad de Tay-Sachs.


d) Fenilcetonuria (PKU).
e) Sndrome de Bloom
f) Sndrome de Werner
g) Sndrome de Cockayne

3. PATRN LIGADO AL CROMOSOMA X RECESIVO:
Hay exclusivamente varones afectados en la familia y estos se encuentran unidos por mujeres
portadoras. No se ve transmisin directa varn-varn.
Las hijas de un varn afectado sern todas portadoras. Los hijos varones de las mujeres
portadoras tienen 50% de riesgo de ser afectados.
Las mujeres usualmente no estn afectadas (heterocigotas), pero algunas pueden expresar
formas muy leves de la afeccin.
Las hijas de mujeres portadoras tienen 50% de riesgo de ser tambin portadoras.
El fenotipo se manifiesta en el hemocigota y en el homocigota

Algunos ejemplos de padecimientos recesivos ligados al cromosoma X:
a) Distrofias musculares de Duchene y de Becker
b) Hemofilia: Se caracteriza por la incapacidad de coagular la sangre debido a la mutacin
de uno de los factores proteicos. Igual que en el daltonismo, se trata de un carcter
recesivo, y afecta fundamentalmente a los varones, ya que las posibles mujeres
hemoflicas Xh Xh no llegan a nacer, pues esta combinacin homocigtica recesiva, es
letal en el estado embrionario.

MUJER HOMBRE
XHXH: NORMALES XH Y: normal
XHXh: normal/portadora Xh Y: hemoflico
XhXh: hemoflica (no nace)

c) Los genotipos y fenotipos posibles son:
d) Sndrome de Hunter
e) Hidrocefalia recesiva ligada al cromosoma X
f) Incontinencia pigmentaria
g) Hipoplasia drmica focal
h) Raquitismo hipofosfatmico

4. PATRN LIGADO AL X DOMINANTE:
Hay una mayor proporcin de mujeres afectadas que de varones.
Los varones afectados transmiten el carcter a todas sus hijas pero a ninguno de sus hijos
varones.
La descendencia de una mujer afectada heterocigota tiene un riesgo del 50% de ser afectada en
ambos sexos (semeja con la herencia AD).
Las mujeres expresan el fenotipo en forma ms leve. En varones la expresin es ms grave y, a
veces, letal.
El fenotipo se manifiesta tanto en el hemicigota, heterocigota como en el homocigota.

Algunos ejemplos:
Deficiencia de Ornitin-trascarbamilasa
Sndrome de Rett: enfermedad congnita con compromiso neurolgico que afecta la gran
mayora de las veces al sexo femenino. La enfermedad no es evidente en el momento del
nacimiento, se manifiesta generalmente durante el segundo ao de vida, y en todos los


casos antes de los 4 aos. Puede observarse retraso grave en la adquisicin del lenguaje y
de la coordinacin motriz, as como retraso mental grave o severo. La prdida de las
capacidades es por lo general persistente y progresiva.

B. HERENCIA MULTIFACTORIAL:
Existen caractersticas como la talla, el peso, el color de la piel y de los ojos, la inteligencia, etc. que
muestran variaciones graduales dentro de un margen muy amplio que puede considerarse normal. Estas
variaciones se deben a la accin aditiva de una serie de genes y a esta herencia se le conoce como
polignica, adems el ambiente influye sobre la mayora de los rasgos que se heredan de esta forma. A
la suma de los factores herencia-ambiente se le conoce como herencia multifactorial.
Malformaciones congnitas :
Labio leporino/hendidura palatina.
Luxacin congnita de la cadera.
Defectos cardiacos congnitos.
Defectos del tubo neural: Mielomeningocele
Estenosis pilorica.
Hidrocefalia
Anencefalia
Enfermedades del adulto:
Diabetes Mellitus.
Epilepsia.
Glaucoma.
Hipertensin arterial.
Cardiopata isquemica.
Esquizofrenia.


CAPITULO III: TAMIZAJE NEONATAL
El cribado neonatal es una actividad esencial en el contexto de la Salud Pblica, dirigida a la
identificacin presintomtica de determinados estados genticos, endocrinos, metablicos o infecciosos
que amenazan la salud y la vida de los recin nacidos, mediante el uso de pruebas que identifican a
aquellos que pueden tener alguna probabilidad de padecer una o ms de las patologas cribadas en el
contexto de una poblacin aparentemente sana, con el mnimo nmero de casos falsamente positivos.

Las pruebas positivas obtenidas en los programas de cribado neonatal no deben interpretarse, en
general, como diagnsticas, por ello en muchas ocasiones los recin nacidos en cuyas muestras se
obtenga un resultado positivo requerirn otros procedimientos diagnsticos posteriores. Estas pruebas
deben estar sometidas a programas de garanta de calidad siempre que stos existan y sea posible
acceder a ellos.

Partiendo de los criterios avalados por la OMS, se reformulan y actualizan los criterios de inclusin de
nuevas enfermedades en los programas de cribado neonatal en los siguientes trminos:
1. La enfermedad propuesta da lugar a severa morbilidad fsica y/o mental o mortalidad si no se
diagnostica precozmente en periodo neonatal.
2. La enfermedad no puede detectarse clnicamente en el periodo neonatal o existen grandes
dificultades para ello.
3. Existe un tratamiento disponible efectivo o paliativo que mejore la calidad y/o la expectativa de
vida del paciente.
4. La incidencia de la enfermedad en la poblacin cribada ha de ser relativamente alta (1/10.000-
15.000) por s sola o en combinacin con aqullas que se detectan en el mismo proceso
analtico.
5. El procedimiento analtico de cribado ha de ser rpido, sensible, especfico y de coste razonable
(eficiente).


6. Los beneficiarios de la inclusin de la enfermedad en los programas de cribado, han de ser: el
nio en primer lugar, pero tambin, su familia y la sociedad.
7. Deben existir unidades clnicas de referencia para establecer el diagnstico definitivo, el
tratamiento y realizar el seguimiento del paciente peditrico y tambin para cuando el paciente
alcance su edad adulta.
8. Debe existir una coordinacin entre los centros maternales, donde se realiza la toma de
muestra, el laboratorio de cribado, el laboratorio de confirmacin diagnstica (cuando sea
distinto al de cribado) y las unidades clnicas de referencia.

A. TAMIZAJE A NIVEL DE PER

El 8 de junio del 2012, el Congreso de la Repblica aprob la Ley N 29885 que determina que todo
recin nacido que nazca en el Per ser tamizado en:
Baja audicin
Catarata congnita
Enfermedades metablicas congnitas:
Hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal, fibrosis qustica.

SELECCIN DE TAMIZAJE NEONATAL HJCH: La seleccin se da a todos los asegurados, a los que se le
toma la muestras 48 horas despues del nacimiento.
OBTENCIN DE LA MUESTRA
La muestra se obtiene habitualmente una muestra de sangre capilar obtenida mediante puncin del
taln del recin nacido impregnando un papel absorbente con un volumen estandarizado. El momento
ptimo de la obtencin de la muestra es controvertido. Anteriormente se careca de mtodos de
cribado con la calidad necesaria para poder analizar de forma fiable pequeas cantidades del metabolito
diana. Para la deteccin de la fenilcetonuria se requera que transcurriera un tiempo suficiente de
aporte proteico para alcanzar unos niveles de fenilalanina suficientes para ser detectados. En la
actualidad, existen mtodos que permiten detectar niveles de fenilalanina bajos (< 2.5 mg/dl)
permitiendo realizar la deteccin de fenilcetonuria a partir de las 48 h de vida sin que el aporte proteico
sea una condicionante a la hora de obtener la muestra.
El cribado endocrino metablico neonatal debe aspirar a garantizar una cobertura del 100 %, lo que
slo puede conseguirse si la extraccin se realiza antes del alta de la maternidad. Por ello se recomienda
que, como norma general, la extraccin de sangre del taln debe realizarse tan pronto como sea posible
a partir de las 48h de vida recomendando dos estrategias alternativas segn los diversos condicionantes
geogrficos y de infraestructura de cada comunidad autnoma para garantizar la cobertura al 100% de
los recin nacidos de su rea.




1. DETECCIN DE FENILCETONURIA

La fenilcetonuria es el ms frecuente de los trastornos metablicos hereditarios que resulta en una
alteracin de la fenilalanina hidroxilasa, encargada de convertir la fenilalanina a tirosina en el hgado
conjuntamente con su cofactor la tetrahidrobiopterina (BH4) tambin utilizada por otros sistemas
enzimticos. La eliminacin de fenilpirvico por orina, puesta de manifiesto por su efecto reductor capaz
de pasar las disoluciones de las sales frricas (marrn) a ferrosas (verde), fue la prueba que permiti en
1934 definir la enfermedad en nios afectos de retraso mental no filiado hasta entonces. El dficit de
esta enzima da lugar a un acmulo patolgico de fenilalanina que da lugar a alteraciones estructurales
del sistema nervioso central, con interferencia en el proceso de maduracin cerebral, en la migracin de
los neuroblastos y en la estratificacin del crtex condicionando la aparicin de un retraso psicomotor,
convulsiones y un deterioro intelectual severos e irreversibles en poco tiempo. Adems debido a la
ausencia de metabolitos secundarios se pueden observar lesiones cutneas, microcefalia, etc.
Estos trastornos pueden prevenirse si se instaura una dieta pobre en fenilalanina. Pero este tratamiento
diettico ha de iniciarse en los primeros das de vida y antes de que aparezcan los sntomas clnicos. Los
programas de screening en el recin nacido y el tratamiento diettico ha modificado drsticamente su
pronstico. Su herencia es de tipo autosmica recesiva y su frecuencia oscila entre 1/4000 40 000
nacidos vivos. El gen responsable de la enfermedad se ha localizado en el cromosoma 12(12q24.1).
Los niveles mximos de fenilalanina en sangre:
Menores de 5 aos: 360mcMol/L = 6mg/dl.
5 10 aos: 480 mcMol/L = 8 mg/dl.
Ms de 10 aos: 700mcMol/L = 11.7mg/dl.




2. DETECCIN DE LA HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA

La prevalencia en Espaa es de alrededor de 1/15000. Es debida generalmente a la ausencia o
disminucin del enzima 21 hidroxilasa que da lugar a un bloqueo en la sntesis de cortisol con aumento
secundario de la sntesis de andrgenos y virilizacin del feto. Se produce asimismo con mucha
frecuencia un cuadro de prdida salina hacia las dos semanas de vida. El tratamiento con
hidroxicortisona estabiliza el problema y permite un crecimiento normal. En algunos casos se precisa
aadir mineralcorticoides.
La determinacin de 17 hidroxiprogesterona (17 OHP) presenta una buena sensibilidad para el
diagnstico de la enfermedad.
La deteccin se realiza mediante la determinacin de 17 OHP en sangre seca, obtenida mediante
puncin del taln usando tcnicas de inmunofluorescencia a tiempo retardado (DELFIA). Se debe
recoger a partir de las 48 horas de vida para que tenga el mximo beneficio ya que, antes se pueden
producir muchos falsos positivos.
El punto de corte est establecido en > 30 nmol/l (10 ng/ml). Si los valores se encuentran entre 30 60
nmol/l (10 20 ng/mL), se debe repetir la muestra del taln o valorar extraccin venosa para confirmar.
Cuando los valores sean superiores a 60 nmol/l (20 ng/mL), el paciente deber ser remitido a un centro
hospitalario de manera urgente para confirmar el resultado mediante extraccin sangunea y
determinacin srica de 17 OHP. Los pretrmino tienen niveles aumentados de 17 OHP, por lo que
se debe relacionar el valor de 17 OHP con la edad gestacional.





3. DETECCIN DE GALACTOSEMIA

Es una afeccin en la cual el cuerpo no puede utilizar (metabolizar) el azcar simple galactosa. La
galactosemia es un trastorno hereditario, lo cual quiere decir que se transmite de padres a hijos. Si
ambos padres portan un gen anormal que cause esta enfermedad, cada uno de sus hijos tiene un 25%
de probabilidades de resultar afectado. Ocurre aproximadamente en 1 de cada 60,000 nacimientos
entre personas de raza blanca. La tasa es diferente para otros grupos.
Existen 3 formas de la enfermedad:
Deficiencia de galactosa-1-fosfatouridil transferasa (galactosemia clsica, la forma ms comn y
la ms grave)
Deficiencia de galactosa cinasa
Deficiencia de galactosa-6-fosfato epimerasa

Las personas con galactosemia son incapaces de descomponer completamente el azcar simple
galactosa, que compone la mitad de la lactosa, el azcar que se encuentra en la leche. El otro azcar es
la glucosa.
Si a un beb con galactosemia se le da leche, los derivados de la galactosa se acumulan en el organismo
del beb. Estas sustancias daan el hgado, el cerebro, los riones y los ojos.
Las personas con galactosemia no pueden tolerar ninguna forma de leche (ni humana ni animal) y deben
ser cuidadosos al consumir otros alimentos que contengan galactosa.
Los bebs pueden ser alimentados con:
Leches maternizadas (frmulas) a base de soya (soja)
Frmula a base de carne o Nutramigen (una frmula a base de hidrolizado de protena)
Otras leches maternizadas libres de lactosa.

4. HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Es un desorden congnito del metabolismo de la glndula tiroidea, caracterizado por una baja
produccin de las hormonas tiroideas, de la hormona estimulante del tiroides o de la hormona
estimulante de la tirotropina (TSH o TRH respectivamente). Las manifestaciones clnicas no estn
presentes en la mayora de los casos y solo pueden ser detectadas tardamente cuando ya se han
presentado secuelas irreversibles en el desarrollo psicomotor del nio.
El hipotiroidismo congnito (HC) es la endocrinopatia y causa de discapacidad cognitiva prevenible ms
frecuente en el recin nacido, siendo esta, la situacin resultante de una disminucin de la actividad
biolgica de las hormonas tiroideas a nivel tisular, ya sea por una produccin deficiente o bien por


resistencia a la accin en sus rganos blanco, alteracin de su transporte, que estn presentes al
nacimiento.
Durante el primer trimestre, el desarrollo neurolgico del feto depender de adecuadas
concentraciones de T3 y T4 maternas, las que traspasan la placenta y protegen al feto de hipotiroidismo,
al final de este periodo, el eje tiroideo fetal ya debe ser funcionante.
El hipotiroidismo puede resultar de una alteracin en cualquier nivel del eje hipotlamo o hipfisis
(Hipotiroidismo central), tiroides (Hipotiroidismo primario), en su distribucin o en su sitio de accin.
La prevalencia mundial del HC segn los programas nacionales de deteccin selectiva neonatal es
1/3000 lactantes; afectando el doble de nias que de nios.
ETIOLOGA
Las etiologas incluyen el HTC primario (disgenesia tiroidea y dishormonognesis), hipotiroidismo central
e hipotiroidismo transitorio (inducido por yodo, drogas o anticuerpos maternos). La causa ms frecuente
de HC es la disgenesia tiroidea, que corresponde al 85% del total de casos. La ectopia es la causa ms
frecuente de disgenesia (2/3 de los casos) seguidos de aplasia e hipoplasia tiroidea. Las
dishormonognesis representan la segunda causa de HC (15% de los casos), se heredan en forma
autosmica recesiva, y se producen por mutaciones en las protenas responsables del transporte,
oxidacin y organificacin del yodo. Dentro de las causas de hipotiroidismo transitorio, se debe
descartar la presencia de anticuerpos maternos (que bloquean el receptor de TSH neonatal), el dficit o
exceso de yodo y el uso de drogas anti tirodeas maternas.
CLASIFICACIN
El hipotiroidismo congnito de acuerdo a su origen se clasifica en:
a) Hipotiroidismo congnito primario (HCP), es la insuficiencia en la sntesis de hormonas
tiroideas por alteracin primaria de la glndula tiroides, con un eje hipotlamo-hipfisis ntegro
y constituye la mayora de los casos de HC.
b) Hipotiroidismo congnito secundario (deficiencia a nivel hipofisiario).
c) Hipotiroidismo terciario. (deficiencia de estimulacin por TSH, debido a problema a nivel
hipotalmico, con una glndula tiroides estructural y funcionalmente ntegra).
El hipotiroidismo primario puede ser de dos tipos:
I. Permanente:
a. Disgenesia tiroidea
i. Agenesia: Es la ausencia de tejido tiroideo funcional; se presenta en el 40% de los
casos.
ii. Hipoplasia: Es un deficiente desarrollo de la glndula tiroides, el tejido existente se
considera un esbozo tiroideo.
iii. Ectopia: Se refiere a tejido funcional fuera del sitio habitual de localizacin en la
parte anterior del cuello, generalmente es tambin un tejido hipoplsico. La
ectopia ms frecuente es la de localizacin "sublingual". El 50-60% del
hipotiroidismo congnito primario se debe a sta alteracin.
b. Dishormognesis: Se Encuentra presente tejido tiroideo en su posicin habitual, sin
embargo manifiesta un defecto parcial total en los procesos bioqumicos de sntesis y
secrecin de hormonas tiroideas. Se presenta en el 15% de los casos.
II. Transitorio: El hipotiroidismo transitorio puede atribuirse a paso transplacentario de frmacos
antitiroideos, anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH, y deficiencia de yodo.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para desarrollar hipotiroidismo congnito son multifactoriales: genticos,
ambientales o ambos;
1. De origen materno:
Bajo nivel socioeconmico,


Desnutricin,
Deficiencia en la dieta de yodo y selenio de la mujer en edad frtil,
Edad de la madre, menor de 16 y mayor de 38 aos,
Ingesta durante el embarazo de amiodarona, salicilatos, amiodarona, difenilhidantona y
otras sustancias que interfieren con la absorcin de tiroxina,
Antecedente de embarazo mltiple, de aborto de repeticin,
Enfermedades autoinmunes,
Alteracin en pruebas de funcin tiroidea,
Antecedente de hijos previos con trisomia 21,
Errores innatos del metabolismo (hipoparatiroidismo, hipotiroidismo),
Exposicin materna a qumicos disruptores endcrinos como: pesticidas.

2. Los factores de riesgo en el nio son:
Prematuridad,
Exposicin a yodo en el perodo perinatal,
Malformaciones congnitas,
Trisoma 21 ,Sndrome de Turner,
Hipopituitarismo,
Errores innatos del metabolismo que interfieren con el funcionamiento de la hormona
tiroidea,
Encefalopata hipxico-isqumica.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El 95 por ciento de los neonatos con hipotiroidismo congnito son asintomticos, y menos del 5 por
ciento de los nios y nias se diagnostican con bases clnicas en el periodo neonatal. Las
manifestaciones del hipotiroidismo congnito incluyen:
Dentro de los antecedentes, hasta en el 20% puede existir la historia de un embarazo prolongado. Al
nacer, el peso y longitud de nacimiento habitualmente son normales, pueden presentar una
circunferencia craneana mayor, con fontanela anterior amplia, las epfisis proximal de la tibia y distal del
fmur estn presentes en casi todos los nios a trmino de ms de 2.500 gramos de peso; la ausencia de
estas epfisis sugiere fuertemente hipotiroidismo. Si el HC no es pesquisado por el tamizaje, durante los
3 primeros meses de vida aparecer fascies tpica, dificultad respiratoria, cianosis, letargia, hipotona,
succin dbil, hipotermia, bradicardia, aumento del tamao de la lengua, llanto ronco, hernia umbilical,
extremidades fras, plidas, piel seca y moteada, constipacin, distensin abdominal e ictericia precoz y
prolongada, retardo marcado de la maduracin sea. La presencia de bocio puede manifestarse al
momento del nacimiento o ms tarde en la infancia si la causa es la dishormonognesis.
HALLAZGOS
Neurolgicos: hipotona generalizada, no lloran (beb juicioso), retardo en el desarrollo psicomotor,
letargia, desinters y somnolencia.
Respiratorios: apnea, respiracin nasal, sndrome de dificultad respiratoria y obstruccin nasal
Cardiovasculares: cardiomegalia, soplos y bradicardia.
Gastrointestinales: constipacin, retardo en la denticin, dificultad para la alimentacin, peso alto al
nacer, abdomen globoso, macroglosia, inapetencia, ictericia prolongada y hernia umbilical.
Cutneas: carotinemia, piel gruesa y seca, cabello quebradizo y escaso, hipotermia, piel moteada, voz
ronca, edema superficial de genitales y de extremidades, cabello de implantacin baja y mixedema.
Msculo-esquelticas: peso normal para talla disminuida, permetro ceflico normal o aumentado,
dedos cortos y anchos, pseudohipertrofia, extremidades y cuello corto.














TAMIZAJE
A todos los neonatos se les debe practicar tamizaje para detectar cifras de TSH o T4 dentro de las
primeras 48 horas despus del nacimiento, si resultan menor de 0.2 mlU/L debe practicarse
determinaciones de T3, T4 y TSH y enviarla al endocrinlogo para su correcta evaluacin.

Toma de muestra en sangre de cordn umbilical
1. Aliste los elementos que va a utilizar (papel de filtro SS 903, jeringa, pinza).
2. Diligencie todos los datos de la tarjeta antes de tomar la muestra, son importantes para la ubicacin
del paciente (en casos de requerir ser llamados y por reportes para vigilancia epidemiolgica).
3. Corte del cordn 25 cm de longitud aproximadamente.
4. Coloque la ligadura en forma que evite la prdida de la sangre contenida en el cordn.
5. Corte el extremo proximal del cordn ya ligado.
6. Haga un asa con el cordn, limpie con una gasa sin soluciones yodadas, extraiga 2-3 ml de sangre
antes de 20 minutos.
7. Deje caer libremente una gota en cada crculo, no toque el papel de filtro con la mano o cualquier
solucin.
8. Verifique que cada gota traspase el papel de filtro.
9. Deje secar la muestra en lugar fresco, superficie plana, evitando cualquier contacto durante tres
horas.
10. No apile las muestras ni las exponga a luz solar directa. Guarde cada muestra en un sobre de papel, y
refrigere, proteja de la humedad, en lo posible con bolsa desecante hasta el momento del
procesamiento.
NDICE DE LETARTE
Una puntuacin> a 5 sugiere
hipotiroidismo congnito


Toma de muestra en sangre de taln
1. Caliente el taln durante 2 3 minutos en agua tibia a 41C, ropa trmica o masaje.
2. Limpie el rea con gasa impregnada en alcohol y seque con otra gasa.
3. Seleccione cualquiera de las reas laterales del taln en el pie del nio y puncione.
4. Limpie la primera gota de sangre con la gasa estril y deje que se forme una nueva gota de sangre.
5. Deje caer libremente una gota de sangre sobre cada crculo de la tarjeta, no toque el papel de filtro
con la mano o con cualquier solucin.
6. El secado y almacenamiento sern igual a la muestra de cordn



VALORES DE REFERENCIA
Edad Rangos de TSH mUI/l - UI/ml Rangos de T4L ng/dl
Recin nacidos a trmino 1,3-20 0,64-1,4
1-30 das nios 0,52-16 0,8-4,1
1-30 das nias 0,72-13,1 0,8-4,1
Nios 1 mes a 5 aos 0,55-7,1 0,6-1,7
Adultos 0,4-4,0 0,8-2,0

Algunos pacientes pueden requerir estudios adicionales, como gamagrafa tiroidea, tomografa axial
computarizada, mediciones de anticuerpos, que se realizarn de acuerdo con el criterio mdico:
Estudios imaginolgicos: no se debe practicar gamagrafa tiroidea con radioistopos a no ser que se
haga con I123 (se descarta disgenesia, ectopia o agenesia).
Radiografas del esqueleto: se encuentra retardo en edad sea, ausencia de epfisis distal del fmur y
proximal de tibia, epfisis con un punteado escaso y diseminado en los ncleos de osificacin, dando un
aspecto poroso y fragmentado, deformidad cuneiforme de anzuelo o gancho en las ltimas vrtebras
dorsales y primera y segunda lumbar, vrtebras con doble contorno: platispondilia. En el crneo se
encuentra fontanela anterior y posterior aumentada de tamao, presencia de huesos wormianos,
aumento de la silla turca, erosin y adelgazamiento de esta.
Ecocardiograma: cardiomegalia moderada, efusin pericrdica.
Electrocardiograma: bajo voltaje para ondas P, QRS y T.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es obtener lo ms rpido posible un estado de eutiroidismo y mantenerlo. La
hormonoterapia debe hacerse con la sustitucin de tiroxina (T4) a dosis fisiolgicas.
En el hipotiroidismo neonatal se suministran de 25 a 50 g diarios durante el primer ao de vida; en los
dems grupos de edad la dosis es de 3 a 5 g/kg/da.
Edad (aos) Tiroxina (g/kg/da)
0-3 meses 10-15
3-6 meses 8-10


6-12 meses 6-8
1-3 aos 4-6
3-10 aos 3-4
10-15 aos 2-4
> 15 aos 2-3
5. ANEMIA FALCIFORME

Enfermedad falciforme: es un trastorno hereditario de la sangre caracterizado por una anomala de la
hemoglobina que consiste en una alteracin estructural de la cadena b de la globina debida a la
sustitucin de un nico aminocido (cido glutmico por valina) originando la hemoglobina S (HbS).
Rasgo facilforme: El nio es portador del gen defectuoso, HbS, pero tambin tiene algo de hemoglobina
normal, HbA. sto se denomina HbAS. Los nios que tienen el rasgo drepanoctico normalmente no
presentan ningn sntoma de la enfermedad.
Anemia clulas falciformes: La mayora o toda la hemoglobina normal (HbA) del nio est cambiada por
hemoglobina falciforme (HbS). Esto se denomina HbSS. Es la forma ms comn y ms severa de las
variedades de clulas falciformes.
CARACTERSTICAS CLNICAS
La anemia falciforme tiene un amplio espectro clnico. La mayora de los afectados tienen anemia
crnica con una hemoglobinemia de alrededor de 8 g/dl. Los principales problemas se deben a la
tendencia de los eritrocitos a adoptar una morfologa falciforme y a bloquear los capilares cuando la
tensin de oxgeno es baja. En los nios, los eritrocitos falciformes tienden a quedar atrapados en el
bazo, lo cual ocasiona un serio riesgo de muerte antes de los siete aos por crisis sbitas de anemia
profunda asociadas a la rpida esplenomegalia, o por el hipoesplenismo, que permite que se produzcan
infecciones muy graves. Entre los 6 y los 18 meses de vida, los nios afectados suelen presentar
tumefaccin dolorosa de las manos o los pies (sndrome mano-pie). Los supervivientes tambin pueden
sufrir crisis dolorosas graves, recurrentes e impredecibles, as como sndrome torcico agudo
(neumona o infarto pulmonar), necrosis sea o articular, priapismo o insuficiencia renal. En la mayora
de los pacientes es posible reducir la incidencia de complicaciones con medidas de proteccin simples,
tales como la administracin profilctica de penicilina en la infancia, la evitacin de la deshidratacin y
del calor y el fro excesivos, o el contacto lo ms rpido posible con un centro especializado. Estas
precauciones son ms eficaces cuando los nios susceptibles se identifican al nacer. Algunos pacientes
tienen problemas tan graves que necesitan transfusiones de sangre peridicas y tratamiento quelante
del hierro.
6. HEMOFILIA

Las hemofilias A y B son trastornos hemorrgicos congnitos vinculados al cromosoma X, causados por
deficiencias de los factores de la coagulacin VIII (FVIII) y IX (FIX), respectivamente. La hemofilia C es
causada por el dficit del factor XI. Se calcula que la frecuencia de la deficiencia del FVIII es cerca de 1
por cada 5,000-10,000 nacimientos en hombres. Para la deficiencia de FIX, la frecuencia es
aproximadamente 1 por cada 30,000- 50,000 nacimientos en hombres.
Clnica hemorrgica: puede presentarse en el perodo neonatal, la incidencia de hemorragia
intracraneana en hemoflicos severos se estima en 1 a 4 % y se ha relacionado con maniobras del parto
o frceps. Se debe sospechar en la niez temprana en pacientes con propensin a equimosis,
hemorragias espontaneas (particularmente en articulaciones y tejidos blandos). Finalmente en casos
moderados o leves puede diagnosticarse tardamente ante traumatismo o ciruga complicados por
sangrado especialmente en el postoperatorio tardo. El diagnstico basado en el ADN materno es el
ms exacto. Es posible realizar un diagnstico prenatal por medio de una biopsia de vellosidades
corinicas, entre las 9 y 11 semanas de gestacin, por medio de una amniocentesis, y entre las 12 y 15
semanas, extrayendo ADN de las clulas fetales.
CLASIFICACIN:



HEMOFILIA SEVERA HEMOFILIA MODERADA HEMOFILIA LEVE
Generalmente < 1% del
nivel del factor
Generalmente 1 - 5% del nivel
del factor
5 40% del nivel del factor
Son caractersticas las
hemorragias espontaneas
Se pueden presentar
hemorragias por lesiones
menores.
Generalmente solo presentan
hemorragias con lesiones graves,
cirugas.

7. FIBROSIS QUSTICA
La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad gentica ms letal, de carcter recesivo, multisistmico y
progresivo, afecta de preferencia a poblaciones caucsicas, a las restantes etnias lo hace con una
incidencia variable y menor. La enfermedad se caracteriza por el espesamiento del mucus producido por
las glndulas exocrinas induciendo compromiso sinopulmonar con dao pulmonar progresivo,
insuficiencia pancretica y por lo tanto sndrome de mala-absorcin, con consecuente desnutricin,
esterilidad masculina por atrofia de los conductos deferentes y elevacin de electrolitos en el sudor.
La protena CFTR es una glucoprotena transportadora de membrana dependiente del AMPc,
responsable de una de las vas de transporte de iones cloro en las clulas epiteliales, que tambin puede
controlar la funcin de otras protenas de membrana como los canales auxiliares de cloro y los canales
de sodio. Esta protena se localiza en la membrana apical de muchos tipos de clulas epiteliales: clulas
epiteliales de las vas areas, glndulas submucosas del tracto gastrointestinal, hgado, vescula biliar y
pncreas. La alteracin de la protena CFTR impide que pueda realizar su accin de transporte y el
resultado final de todas las mutaciones detectadas que alteran la funcin de CFTR es el mismo: la
imposibilidad de transportar cloruro.
CLNICA

Clsicamente se ha considerado que la FQ es un trastorno gentico que da lugar a una enfermedad
severa en los primeros aos de la vida cuyas manifestaciones ms comunes son la malabsorcin
intestinal con diarrea crnica, la malnutricin y la neumopata crnica, pero actualmente se conoce
como un trastorno complejo que produce un amplio abanico de expresiones clnicas que pueden
aparecer a cualquier edad y tambin de forma atpica. La afectacin digestiva es prcticamente total y
se alteran las tres funciones principales: digestin, absorcin y motilidad, siendo la malabsorcin el
sntoma capital. Entre las manifestaciones digestivas ms frecuentes se encuentran el leo meconial que
aparece en el 15% de los RN como forma de presentacin de la enfermedad, los trastornos de la
motilidad o presencia de fenmenos obstructivos como el sndrome de obstruccin intestinal distal cuya
prevalencia aumenta paralelamente a la edad y que se debe a la impactacin del contenido intestinal
viscoso y el prolapso rectal que aparece en un 20% de los casos. Las heces voluminosas, las deposiciones
frecuentes, el tono muscular disminuido, el grado de desnutricin, la distensin y relajacin del colon, el
aumento de presin intraabdominal secundaria a la distensin intestinal, la tos y la hiperinsuflacin
pulmonar facilitan el prolapso, y el tratamiento correcto con enzimas suele prevenirlo. La insuficiencia
pancretica aparece en el 85-90% de los pacientes se desarrolla desde el nacimiento o el primer ao de
vida, condicionando una malabsorcin de grasas con esteatorrea y deficiente absorcin de vitaminas
liposolubles y oligoelementos, siendo la manifestacin clnica fundamental la inadecuada ganancia
ponderal junto a la existencia de distensin abdominal y deposiciones abundantes, plidas, ftidas y
aceitosas.

Habitualmente para el estudio de la funcin pancretica se utilizan mtodos indirectos como la
determinacin en las heces de elastasa y grasa. Unas formas de presentacin clnica relativamente
frecuentes, son la prdida severa de iones por el sudor en pocas estivales, con alteraciones del


equilibrio cidobase de instauracin aguda (deshidratacin hiponatrmica, alcalosis metablica,
hipokalemia e hipocloremia) o crnica (alcalosis hipoclormica con cuadro de postracin, anorexia y
desmedro) y el sndrome de anemia, hipoproteinemia y edemas que aparece sobre todo en el recin
nacido.
Otra manifestacin, poco frecuente, es la colopata fibrosante con lesiones de la superficie de la mucosa
intestinal que producen una fibrosis progresiva y estenosis y que se ha relacionado con el uso de
suplementos pancreticos a altas dosis. La afectacin hepatobiliar relacionada con la fibrosis qustica,
aparece en el 18-37% de los pacientes con un espectro variado de alteraciones de la va biliar y la
vescula (microvescula, litiasis, estenosis de coldoco) y del parnquima heptico (colostasis, esteatosis,
cirrosis biliar focal que puede avanzar a una cirrosis multilobulillar), en el curso de la enfermedad. La
diabetes relacionada con fibrosis qustica, cuya incidencia y prevalencia aumentan con la edad, est
causada por una insulinopenia progresiva secundaria a la prdida gradual de tejido pancretico y la
pancreatitis aguda o recurrente que aparece en general en pacientes con suficiencia pancretica (SP) o
que conservan una funcin residual. La FQ diagnosticada en la edad adulta difiere considerablemente
de la forma de presentacin en la infancia. El 90% de los pacientes presentan clnica respiratoria con una
alteracin de la funcin pulmonar leve-moderada o incluso normal, y tan solo un 15% tienen IP.


8. OSTEOGNESIS IMPERFECTA

En funcin de la clnica y alteraciones radiolgicas, Sillence (1979) hizo una clasificacin en cinco tipos de
las OI que an permanece en vigor.
Tipo I (leve): De herencia autosmica dominante (HAD). Incidencia de 1/30.000 nacidos vivos.
Es leve y no deformante; los pacientes presentan escleras azules; las fracturas son ocasionales,
sobre todo en edad escolar, mejorando con la pubertad; deformidades escasas o nulas y talla
final normal o con ligero retraso del crecimiento. Aparece sordera neurosensorial en un 50 %
de los casos y segn se altere o no la dentinognesis hay 2 subtipos: IA (no se altera) y IB (s).
Tipo II (forma letal perinatal): De HAD, mutaciones de novo o por mosaicismo de los padres.
Incidencia de 1/20.000-1/60.000 nacidos vivos. La fragilidad sea es extrema, observando a
nivel radiolgico costillas arrosariadas, huesos largos arrugados, osteopenia difusa, islotes
seos en la bveda craneal. Suele ocurrir la muerte perinatal por insuficiencia pulmonar. Las
escleras son azules. Existe un riesgo emprico de recurrencia del 6 al 7%.
Tipo III (forma deformante progresiva): De HAD, mutaciones de novo, mosaicismo en los
padres o herencia autosmica recesiva (rara). Las caractersticas son: presencia de fracturas al
nacer y durante la infancia. Microcefalia relativa, facies triangular, deformidades seas
progresivas (con cifoescoliosis, deformidades torcicas y de extremidades), dolor crnico e
incapacidad funcional. La talla final es muy baja. Las escleras pueden ser azules al nacer y luego
se normalizan. En general existe alteracin de la dentinognesis y no existe sordera.
Tipo IV (forma moderada): De HAD o mutaciones de novo frecuentes. Existen fracturas al nacer
y posnatales, que consolidan bien, deformidades seas de extremidades moderadas o leves,
escoliosis, laxitud de ligamentos, dolor crnico y talla final baja (aunque no siempre constante).
Mejoran con la pubertad. Las escleras son azules al nacer y luego mejoran. Subtipo IA (sin
alteracin de la dentinognesis) y IB (con alteracin de la dentinognesis). La sordera es rara.
Tipo V (moderada o intensa): Descrita recientemente. De HAD. Existe limitacin de la prono-
supinacin del antebrazo, laxitud ligamentosa y formacin de callos hiperplsicos en las
fracturas. No se alteran las escleras ni la dentinognesis.

9. DISPLASIAS SEAS

Las Displasias seas constituyen un grupo heterogneo de entidades que afectan al esqueleto,
asociadas con anomalas en la longitud y forma de las extremidades, tronco y crneo, las cuales


frecuentemente dan lugar a una estatura baja desproporcionada. La etiologa es desconocida, con
transmisin hereditaria, siendo ms del 80% espordico y presentan mutaciones.


CLASIFICACIN DE LAS DISPLASIAS SEAS

Acondroplasia: Afecta al crecimiento de huesos largos y vrtebras. Se identifica en ecografa y
al nacimiento. Es la ms frecuente.
Pseudoacondrodisplasia: No se detecta al nacimiento y es identificado en el curso del
crecimiento, normalmente a los 2 aos.
Hipocondrodisplasia: forma ms leve que la acondroplasia y por lo tanto se diagnostica sobre
los 2 aos. Afecta a la columna lumbar y a las extremidades inferiores

CLNICA
Las displasias seas ms severas, especialmente la acondroplasia y las entidades similares a sta son
fcilmente visibles en los neonatos. Podremos notar desproporcin en todas las longitudes corporales,
adems de caractersticas asociadas como una cabeza grande y fascies caractersticas que apoyarn la
impresin diagnstica.
La interpretacin de radiografas esquelticas a esta edad no es fcil y dado que es de suma importancia
caracterizar el tipo de displasia sea para determinar el pronstico, se deber tener precaucin para
ofrecer un diagnstico de certeza y un pronstico cierto en el primer ao de vida del paciente.

CAPTULO IV: ALTERACIONES CROMOSMICAS
A. NOMENCLATURA INTERNACIONAL DE CROMOSOMAS
La ltima reunin para lograr un consenso acerca de la nomenclatura cromosmica fue en 1995 y el
informe se conoce como International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN).
Las regiones y las bandas se enumeran a partir del centrmero y hacia los telmeros. El centrmero no
constituye una banda.
Algunas abreviaturas de la nomenclatura cromosmica


Para designar una banda en particular se acord poner primero el nmero del cromosoma seguido del
smbolo del brazo, el nmero de la regin, el nmero de la banda, subbanda, etc., todo seguido y sin
dejar espacios. Ejemplo: locus el gen de la Fibrosis Qustica.

Cuando se describe el cariotipo, adems del nmero total de cromosomas y el par sexual se puede
tambin indicar ganancia (+) o prdida de un cromosoma (-) seguida del par cromosmico, que indicara
trisoma y monosoma, respectivamente. Cuando ocurre una translocacin recproca entre dos
cromosomas se pone t(8;14)(q24;q32) que indica que los cromosomas involucrados son el 8 y el 14 y los
puntos de ruptura estn en 8q24 y 14q32. Cuando hay aumento del bloque de heterocromatina en los
cromosomas que normalmente lo contienen se usa colocar h+ junto al brazo del ese cromosoma, por
ejemplo 9qh+, y se interpreta un polimorfismo ya que esta es una variacin frecuente en la poblacin
normal.
Ejemplos:
47,XX,+21: trisoma 21 en una mujer ( sndrome de Down).
47,XY,+18: trisoma 18 en un varn (sndrome de Edwards).
47,XXY: trisoma de cromosomas sexuales (sndrome de Klinefelter)
45,X: monosoma del X (sndrome de Turner)
45,XY,t(13;14)(p10;p10): translocacin entre los cromosomas 13 y el 14 con los puntos de
ruptura en sus respectivos brazos cortos (translocacin robertsoniana).
46,XX,del(6)(q24): delecin del brazo largo del cromosoma 6 desde la banda q24 hasta el
telmero. Delecin terminal.
45,X[4]/47,XXX[20]/46,XX[76]: mosaicismo de tres lneas celulares diferentes. Los nmeros
entre corchetes indican la cantidad de metafases con esos hallazgos.

B. ANOMALAS CROMOSMICAS

1. Anomalas cromosmicas numricas
Poliploidas: los cambios se refieren al set cromosmico completo. Pueden ser diploide (2n) o
monoploide (n)
Aneuploida: la alteracin ocurre solo en un par de cromosomas homlogos haciendo que se
presenten ms o menos cromosomas de lo normal. Pueden ser:
- Nulisoma (2n 2): prdida de ambos cromosomas de un par de homlogos.
- Monosoma (2n 1): prdida de solo un cromosoma de un par de homlogos.
- Trisoma (2n + 1): ganancia de un cromosoma de un par de homlogos.
Ejemplos
Trisoma 21 Sndrome de Down (47, +21)
Trisoma 18 Sndrome de Edwards (47, +18)
Sndrome de Klinefelter (47, XXY), 44 autosomas, 2 cromosomas X y 1 cromosoma Y
Sndrome de Turner (45, X0), 44 autosomas y 1 cromosoma

2. Anomalas cromosmicas estructurales



Deleciones
Es el cambio estructural que tiene como resultado la prdida de un trozo de cromosoma y de la
informacin gentica que en l se contiene. Las deleciones pueden ser de dos tipos. Si la prdida es de
un segmento terminal (que incluya un telmero) se llaman terminales o deficiencias. Si la prdida es de
un segmento no terminal (no incluye telmero alguno) se llaman intersticiales o deleciones. En ambos
casos el smbolo utilizado para su formulacin es del
Ejemplos:
Varn con delecin terminal del brazo corto del cromosoma 4 con punto de rotura en final de p15.
Frmula simplificada: 46,XY,del(4)(p15)
Traslocaciones
Son las anomalas estructurales que normalmente suponen el cambio de lugar de uno o dos segmentos
cromosmicos. Las ms comunes son las traslocaciones recprocas simtricas, las cuales son producidas
por intercambio se segmentos entre dos cromosomas de tal modo que resultan dos cromosomas con un
centrmero cada uno. Como los dos cromosomas que intervienen son a la vez donantes y receptore,
debe establecerse el orden de citacin: en primer lugar se citan los cromosomas sexuales (el X antes del
Y si el intercambio es entre dos cromosomas sexuales en un individuo de sexo heterogamtico) y a
continuacin los autosomas; si el intercambio se produce entre dos autosomas se citara primero el que
tenga el centrmero de nmero ms bajo. Si el intercambio se produce en cromosomas homlogos uno
de ellos se subraya (igual que en la frmula detallada sus puntos marcadores.
Ejemplo:
Hombre heterocigoto para una translocacin recproca entre los cromosomas X y 19 cuyos puntos de
intercambio son Xq26 y 19q13. Frmula simplificada: 46,Y,t(X;19)(q26;q13). Ntese que al tener el
cromosoma X translocado tras el 46 y la coma slo se indica el cromosoma Y por ser el nico
cromosoma sexual normal en el individuo.


Mosaicismos
En los mosaicos deben describirse todas las lneas celulares, primero las anormales y por ltimo la
normal: Mosaico varn-Turner: mos 45,X/46,XY
Los mosaicos estn producidos por fenmenos de no disyuncin durante el desarrollo embrionario y
dependiendo del momento en que se produce, y de la viabilidad de las lneas celulares resultantes, cada
una de stas se encontrar en el adulto en una determinada proporcin que se puede indicar
escribiendo entre corchetes despus de la descripcin de cada lnea celular diferente el nmero
absoluto de las clulas analizadas: mos45,X[23]/46,XY[60].
C. SINDROMES CROMOSMICOS

1. SINDROME DE DOWN
Es la causa ms frecuente de retraso mental identificable de origen gentico. Se trata de una anomala
cromosmica que tiene una incidencia de 1 de cada 800 nacidos, y que aumenta con la edad materna.
Es la cromosomopata mas frecuente y mejor conocida. En el 95% de casos, el SD se produce por una
trisoma del cromosoma 21 debido generalmente a la no disyuncin meitica en el vulo.

Factores de riesgo
Familias cuyos miembros presentan algunos casos aislados de este sndrome.


Enfermedades infecciosas durante los tres primeros meses de gestacin.
La edad avanzada de la madre, la cual es el factor de riesgo mejor establecido.

Manifestaciones clnicas
Cabeza y cuello: microcefalia, braquicefalia y occipital aplanado, cuello corto.
Cara: manchas de Brushfield en el iris (si el iris es azul). Hendiduras palpebrales oblicuas,
epicanto, nariz pequea con dorso aplanado, boca pequea con protrusin lingual, orejas
con hlix plegado.
Manos y pies: manos con metacarpianos y falanges cortas (braquidactilia) y clinodactilia
por hipoplasia de la falange media del 5 dedo. Surco palmar nico. Signo de la sandalia en
el pie.
Genitales: pene pequeo y volumen testicular reducido. La criptorquidia es relativamente
frecuente.
Piel y faneras: piel redundante en la regin cervical sobretodo en el periodo neonatal.
Puede observarse livedo reticularis en extremidades inferiores.
Malformaciones asociadas: Cardiacas (Canal aurculo-ventricular, CIV, CIA, PCA y tetraloga
de Fallot) Gastroenterolgicas (Atresia esofgica, atresia duodenal, pncreas anular,
atresia yeyunoileal, enfermedad de Hirschsprung y ano imperforado) Urogenitales
(Hipoplasia renal, vlvula de uretra posterior, obstruccin ureterovesical, fimosis,
hipospadias).
Existen una serie de caractersticas fenotpicas, conocidas como criterios de Hall, que aparecen
comnmente en los recin nacidos con SD. En todos los casos se pueden reconocer al menos 4 de estos
rasgos y el 89% de los pacientes acumulan 6 o ms. El diagnstico ha de ser confirmado siempre a travs
del estudio del cariotipo.

2. SINDROME DE EDWARDS
Sndrome polimalformativo, consecuencia de un imbalance cromosmico debido a la existencia de tres
cromosomas 18. Su frecuencia se calcula entre 1/6000-1/13000 nacidos vivos. Mayor Frecuencia
Femenina: 3:1. Sobrevida: 55% Fallecen 1er mes antes del ao de vida
Factores de riesgo


Descendientes de portadores de alteraciones silentes en el cromosoma 18 (translocacin
equilibrada).
Hijos de madres cuyo primognito tiene una trisoma (de Souza et al, 2009).
Edad avanzada de la madre (a los 35 aos la frecuencia es de 1/13 000 RN vivos, a los 43
aos la frecuencia es de 1/6 000 RN vivos).
Manifestaciones clnicas
Retraso de crecimiento pre y postnatal, panculo adiposo y masa muscular escasa al nacer,
hipotona inicial que evoluciona a hipertona.
Craneofacial: microcefalia, fontanelas amplias, occipucio prominente, defectos oculares
(opacidad corneal, catarata, microftalma, coloboma de iris), fisuras palpebrales cortas,
orejas displsicas de implantacin baja, micrognatia, boca pequea, paladar ojival,
labio/paladar hendido.
Extremidades: mano trismica (tendencia a puos cerrados, con el 2do dedo montado
sobre el 3ro y el 5to sobre el 4to), pies en mecedora (taln prominente con primer dedo
del pie en dorsiflexin), hipoplasia/aplasia radial, sindactilia 2-3er dedos del pie, pies
zambos.
Trax-Abdomen: mamilas hipoplsicas, hernia umbilical y/ inguinal, espacio intermamilar
aumentado, onfalocele.
Malformaciones asociadas: Urogenitales (criptorquidia, hipoplasia labios mayores con
cltoris prominente, malformaciones uterinas, hipospadias, malformaciones renales).
Cardiovasculares (CIV, PCA, estenosis pulmonar, coartacin de aorta, transposicin de
grandes arterias, tetraloga de Fallot), Gastrointestinales (divertculo de Meckel, pncreas
ectpico, atresia anal). SNC (hipoplasia de cuerpo calloso, hidrocefalia, espina bfida).
Piel: cutis marmorata, hirsutismo en espalda y frente.
Sospechar si un recin nacido presenta: Arteria umbilical nica, Clenched Hand, Esternn corto,
Hipoplasia tejido adiposo, Llanto dbil, Muy bajo peso, Pobre capacidad de succin, Prematuro
postmaduro, Severas alteraciones cardiopulmonares y mal estado neurolgico.
3. SINDROME DE TURNER
Es una alteracin cromosmica por monosoma parcial o total del cromosoma X. La prevalencia al
nacimiento es de 1/2000 a 1/5000 RN vivos mujeres.
Factores de riesgo: No se conocen
Manifestaciones clnicas
Crecimiento lento y baja talla.
Hipertelorismo mamario.
Cubitus valgus.
Torax ancho.
Linfedema congnito.
Infantilismo sexual (hipogenitalismo con hipogonadismo).
Nariz recta y prominente
Pueden existir paladar ojival y micrognatia.
Pterigium colli
Alteraciones oculares (ms frecuente el estrabismo: 30%)


Cardiopatas congnitas (30%)
Malformaciones renales (30-50%)
Alteraciones auditivas (50-85%): otitis media y mastoiditis
Cuadro al nacimiento
Es habitual que nazcan con 2-3 cm menos de lo estimado para su edad gestacional, asi como con peso
bajo (unos 500 g menos). Es tpico el linfedema distal y algunos rasgos ya pueden apreciarse al
nacimiento, tales como paladar arqueado, cuello alado, orejas y cabello de implantacion baja, mamilas
separadas y unas displasicas. En este punto es preciso descartar malformaciones asociadas, en particular
las cardiacas como coartacion de aorta. La luxacin congenita de caderas tambin es mas frecuente.
Adems el edema de manos y pies

4. SINDROME DE KLINEFELTER
Forma de hipogonadismo masculino debido a esclerohialinosis testicular con atrofia y azoospermia,
ginecomastia, y tasa elevada de gonadotropinas. Solo ocurre en varones y se debe a la presencia de un
cromosoma X extra. El 75% tiene un cariotipo 47,XXY. Tiene una incidencia de 1 de cada 1000 varones
nacidos. En aproximadamente la mitad de las ocasiones se debe a errores en la meiosis paterna.
Factores de riesgo
Edad materna avanzada, mayor a 35 aos.
Manifestaciones clnicas
Crecimiento acelerado y alta talla
Habitus Marfanoide (Aracnodactilia)
Hipogenitalismo e Hipogonadismo
Retardo Mental. 2/3 tienen problemas para aprender, especialmente dislexia.
Problemas de comportamiento (relaciones interpersonales): inmadurez, inseguridad, timidez, y
poca capacidad de juicio.
Masa muscular poco desarrollada, tienden al cansancio
Infertilidad en todos

CAPITULO V: ALTERACIONES CONGENITAS DEBIDAS A HERENCIA MULTIFACTORIAL
A. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Durante el desarrollo embrionario se produce el cierre del tubo neural en torno a las 6 semanas tras la
concepcin. Los llamados defectos del tubo neural (DTN) se producen como consecuencia de
alteraciones en el cierre del mismo, y pueden tener lugar a dos niveles: cerebro y columna vertebral1.
Este defecto a nivel del cerebro da lugar a la anencefalia y al encefalocele, y a nivel de la columna
vertebral constituye la espina bfida.
La incidencia mundial de los DTN oscila entre 1-8 casos por cada 10.000 nacidos vivos, con un aumento
de dicha incidencia en individuos caucasianos y en los niveles socioeconmicos bajos, existiendo
variaciones geogrficas.
EMBRIOLOGIA
El sistema nervioso central (SNC) humano se desarrolla a partir de una zona engrosada del ectodermo
embrionario, llamada placa neural que aparece alrededor de los 18 das de gestacin, en el periodo de
embrin trilaminar, como respuesta a la induccin por parte de la notocorda y del ectodermo
circundante.
Aproximadamente en el 18 da del desarrollo, la placa neural se invagina a lo largo del eje longitudinal
del embrin para formar el surco neural con los pliegues neurales a ambos lados.


Hacia el final de la tercera semana los pliegues neurales se encuentran y se comienzan a fusionar de
modo que la placa neural se convierte en el tubo neural (TN) alrededor de los das 22 y 23. Los dos
tercios craneales del TN representan el futuro encfalo y el tercio caudal, lo que ser la medula espinal.
La fusin de los pliegues neurales se desarrolla de manera irregular a partir del rea que ser la unin
del tallo cerebral con la medula espinal y en direccin craneal y caudal simultneamente. Por ello el TN
se encuentra temporalmente abierto en ambos extremos y se comunica libremente con la cavidad
amnitica.
El orificio craneal, llamado neurporo rostral, se cierra alrededor del da 25 y el neurporo caudal se
cierra un par de das ms tarde, en el da 27 aproximadamente. Las paredes del TN se engrosan para
formar el encfalo y la medula espinal, y la luz del tubo se convierte en el sistema ventricular del
encfalo y en el conducto del epndimo de la medula espinal.
El desarrollo anormal del encfalo no es raro debido a la complejidad de su historia embriolgica y
puede ser el resultado de alteraciones en la morfognesis o en la histognesis del SNC, secundarias a
estmulos genticos y/o ambientales. La mayor parte de las malformaciones congnitas del encfalo
resultan del cierre defectuoso del neurporo rostral y afectan a los tejidos que descansan sobre esa
zona: meninges, crneo y cuero cabelludo.
La mayor parte de las malformaciones congnitas de la medula espinal se producen a consecuencia de
defectos del cierre del neurporo caudal hacia el final de la cuarta semana de desarrollo. Varios DTN
involucran tambin a los tejidos que descansan sobre la medula (meninges, arcos vertebrales, msculos
dorsales y piel).
El Endodermo (Placa notocordal)
junto con el Mesodermo
intraembrionario Inducen al
Ectodermo a desarrollar la Placa
Neural (hacia la 3 Sem).
El crecimiento rpido celular de la
Placa neural produce el Surco
Neural y distingue las clulas que
formarn la Cresta neural.
Hacia el final de la 3 sem. Se
completa la invaginacin del Surco
Neural, formando el Tubo Neural,
separndose del Ectodermo
superficial.
El cierre del Tubo Neural, se produce
1ero en la futura unin de la Medula Espinal y el Bulbo Raqudeo y avanza tanto en direccin Caudal
como Rostral.
1. ACCIN DEL CIDO FLICO EN LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL:

FOLATOS
El cido flico o cido pteroilglutmico es una vitamina hidrosoluble del grupo B sintetizada por las
bacterias de la flora intestinal y presente en pequea cantidad en algunos alimentos. Los folatos tienen
dos efectos biolgicos conocidos: a) actan como cofactores de enzimas que son esenciales para la
sntesis del ADN y ARN; y b) son necesarios para la transferencia de grupos metilo en el ciclo de
metilacin de los aminocidos, un paso fundamental en la reconversin de homocistena en metionina.
Los folatos de los alimentos, que en su mayora se presentan en forma de poliglutamatos, se absorben a
nivel del tercio proximal del intestino delgado donde se transforman en monoglutamatos, estn
presentes en prcticamente todos los tejidos corporales, y se almacenan la mayor parte en el hgado.


DFICIT DE FOLATOS
La deficiencia de folatos puede ser debida a diferentes causas: a) ingesta inadecuada; b) absorcin
deficiente; c) aumento del consumo; y d) alteraciones en su utilizacin. Adems de una dieta
insuficiente hay otras situaciones en las que puede existir un dficit de folatos, como el alcoholismo o
determinadas enfermedades intestinales. Otra situacin de dficit puede aparecer como consecuencia
de interacciones medicamentosas, al inhibirse la
enzimametilen-tetrahidrofolato-reductasa.
Segn las Recommended Dietary Allowances (RDA),
o raciones dietticas recomendadas, de la National
Academy of Sciences, Food and Nutrition Board, las
cantidades diarias de folatos que una mujer adulta
necesita son de 200 microgramos/da, mientras que
en una mujer gestante las necesidades ascienden a
400 microgramos/da.
Un rgimen diettico bien equilibrado contiene de 1
a 1,5 mg de cido flico, pero la mayor parte se
inactiva con la coccin de muchos de los alimentos,
y no se ha demostrado que sea efectivo a la hora de
elevar los niveles de cido flico en sangre
comparado con la fortificacin de los alimentos o el
suplemento en comprimidos.
Los folatos de la comida se encuentran en forma de
poliglutamatos, que deben ser convertidos a
monoglutamatos en las primeras porciones del
intestino delgado.
Los suplementos de cido flico sinttico se encuentran en forma de monoglutamatos y ofrecen por lo
tanto una mejor biodisponibilidad que los folatos de fuentes naturales.
El hallazgo ms importante ha sido que la suplementacin con cido flico en mujeres que han tenido
una o ms gestaciones afectas por un defecto del tubo neural, reduce el riesgo de recurrencia en un
72%.
Las investigaciones han demostrado que la ingestin de una dosis de 4 mg, comenzando al menos un
mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre en mujeres con antecedentes de haber tenido
descendencia con DTN, reduce el riesgo de tener otro embarazo afectado en un 70 %
aproximadamente.5,6 Esta forma de administracin del frmaco es importante ya que la mayora de los
DTN aparecen mucho antes de que la mujer se entere que est embarazada.
Relacin de algunos estudios realizados sobre cido flico y defectos del cierre del tubo neural
Autor Ao Pas Folatos Reduccin del riesgo %
Martnez Fras 1992 Espaa S 69
Vajel 1990 Cuba 5 mg/da 100
Milunsky 1989 USA 0,1 - 1 mg/da 72
Laurence 1981 Gales 4 mg/da 60


Smthells 1983 Reino Unido 0,36 mg/sda 86

Metabolismo del AF
El AF tiene la finalidad de lograr niveles adecuados de metilacin del ADN, necesario para el proceso de
morfognesis. A travs de la enzima metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR), se logra que el
metabolito 5,10 metil tetrahidrofolato (5,10 MTHF) se transforme en 5 metil tetrahidrofolato (5 MTHF),
y a su vez, este d lugar al tetrahidrofolato (THF). Esta cascada de reacciones garantiza que se donen
grupos metilo, imprescindibles para la metilacin de la homocistena, con la ayuda del cofactor B12, y
logra la formacin de la metionina y de la S adenosil metionina (SAM), la mayor protena donante de
metilo intracelular.
El dficit de AF, puede deberse a factores genticos y/o ambientales
Factores ambientales:
Administracin de medicamentos que alteran el metabolismo del AF. Por ejemplo, las drogas
anticonvulsivantes, inhiben la enzima dihidrofolato reductasa.
Dficit de AF por una ciruga gstrica, sndrome de mala absorcin intestinal, desnutricin, o
simplemente por la no ingestin de sus principales fuentes alimenticias.
Factores genticos:
Mutaciones en alguna de las enzimas que participan en el metabolismo del AF. Metil tetrahidrofolato
reductasa (MTHFR).
1. Cistationin sintetasa.
2. 5 MTHF homocistena S metiltransferasa.
3. Metionina sintetasa reductasa (MSR).
Estos eventos propician que no se remetile la homocistena, y por tanto, exista una
hiperhomocisteinemia y una reduccin en la sntesis de la metionina. Otras anomalas asociadas con el
dficit de cido flico e hiperhomocisteinemia son las hendiduras orofaciales no sindrmicas y los
defectos cardacos troncoconales.
2. CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL:
a) Espina Bfida (EB)
Es un defecto ocasionado por el cierre inadecuado del neurporo posterior, que se manifiesta como una
falta de fusin de los arcos vertebrales al nivel de la lnea media y que habitualmente se limita a una sola
vertebra.
Espina Bfida Oculta (EBO). Es la forma ms leve y consiste nicamente en la falla de fusin de los arcos
vertebrales sin hernia de meninges. Constituye cerca del 10% de todas las EB, habitualmente es
asintomtica y puede manifestarse nicamente por la presencia de mechones de pelo, nevos o fositas
drmicas sobre el sitio del defecto. Muy rara vez se asocia a fistulas de lquido cefalorraqudeo (LCR),
pero cuando estas se presentan son la causa de cuadros de meningitis de repeticin. Esta se encuentra
en la poblacin general entre el 10 y el 15%, sobre todo en el mbito de la primera vertebra sacra.
Espina Bfida Qustica (EBQ). Se caracteriza por una protrusin, a travs de un defecto en el arco
vertebral, de las meninges y/o de la medula espinal, en la forma de un saco y a la vez esta
subclasificacin se divide en meningocele y mielomeningocele.


Meningocele (MC). Es el nombre que se aplica cuando el defecto contiene nicamente LCR y
meninges. En estos casos la medula y las races nerviosas se encuentran situadas dentro del
canal medular.
Mielomeningocele (MMC). Se conoce con este nombre a la EQB en la que el saco contiene
adems de LCR y meninges, medula espinal y/o races nerviosas.

b) Crneo Bfido
Se conoce con este nombre a un grupo de defectos que se sitan habitualmente en la lnea media y su
localizacin puede ser nasal, frontal, parietal u occipital.
Craneomeningocele. Al igual que en el caso de la EB, es una herniacin de las meninges a travs
de un defecto pequeo, generalmente situado al nivel occipital.
Encefalocele o Encefalomeningocele. Se debe a la herniacin de meninges y parte del encfalo
a travs de un defecto seo de tamao importante.

Cuando el tejido cerebral herniado contiene parte del sistema ventricular, se conoce como
Encefalomeningohidrocele.
c) Anencefalia
Es un defecto de cierre del TN debido a una falla del neurporo ceflico para cerrarse adecuadamente,
que se caracteriza por la ausencia de huesos del crneo, cuero cabelludo y la presencia de un encfalo
rudimentario. Cuando la ausencia del encfalo es parcial, se conoce como Meranencefalia y
Holoanencefalia cuando la ausencia es completa.
d) Raquisquisis
Este trmino designa al ms grave de todos los DTN y significa fisura de la columna vertebral. Se
caracteriza por una hendidura amplia del raquis generalmente asociada a anencefalia y que deja al
descubierto a la medula espinal, la cual habitualmente no se encuentra bien formada. Esta
malformacin se debe a que los pliegues neurales no se unen, ya sea por una induccin defectuosa por
parte de la notocorda o por la accin de agentes teratognicos sobre las clulas neuroepiteliales. La
raquisquisis, al igual que la anencefalia, no es compatible con la vida.
B. LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO

Las hendiduras bucales y faciales son defectos de nacimiento en los que los tejidos de la boca o el labio
no se forman correctamente durante el desarrollo fetal. En los Estados Unidos, las hendiduras se
producen en 1 de cada 700 a 1000 nacimientos.
Las hendiduras bucales se producen cuando los tejidos del labio o del paladar de un feto no se unen en
las primeras etapas del embarazo. Los nios con hendiduras por lo general no tienen suficiente tejido en
la boca, y el tejido que tienen no est fusionado correctamente para formar el paladar.El labio hendido
se ve como una abertura o fisura angosta en la piel del labio superior que se extiende hasta la base de la
nariz. El paladar hendido es una abertura entre el paladar y la cavidad nasal.
1. LABIO LEPORINO:

Fusin incompleta de los procesos maxilar y nasomedial del embrin crecimiento descompensado de los
dos lados del labio (dentro de los 3 primeros meses de embarazo)
Anomala congnita.
Existen dos o ms hendiduras en el labio superior
Defecto en la unin entre las apfisis maxilar y nasal interna.
15% de todas las malformaciones.


H:M es 7:3, con predominio del labio hendido unilateral.

2. PALADAR HENDIDO:

Defecto congnito en el cual se presenta una fisura en la lnea media del paladar. Es un defecto en la
fusin de ambos lados durante el desarrollo embrionario por falla la unin de las prominencias palatinas
laterales o maxilares con la prominencia palatina media o frontonasal durante el desarrollo del embrin.
C. CARDIOPATIAS CONGENITAS:

Se define como cardiopata congnita (CC) a toda anomala estructural del corazn o de los grandes
vasos. Las cardiopatas congnitas son consecuencia de las alteraciones del desarrollo embrionario del
corazn, aproximadamente entre la 3 y 10 semana de gestacin. Se estima que un 2-4% de los recin
nacidos presentan malformaciones congnitas. Las cardiopatas son las ms frecuentes y suponen un
30% de todas ellas.
Las cardiopatas congnitas aparecen en el 0.8 % de los nacidos vivos. La incidencia es mayor en los
mortinatos ( 3-4 %) , abortos espontneos ( 10-25%) y en los lactantes prematuros ( alrededor del 2%,
excluyendo el conducto arterial persistente. A pesar de estos avances, las cardiopatas congnitas
siguen siendo la principal causa de muerte en nios con malformaciones congnitas.
1. EVALUACIN DEL LACTANTE CON CARDIOPATA CONGNITA
CARDIOPATAS CONGNITAS NO CIANTICAS
Pueden clasificarse de acuerdo a la sobrecarga fisiolgica que imponen al corazn. Las ms frecuentes
son las que producen una sobrecarga de volumen, y dentro de ellas las ms frecuentes son las que
producen cortocircuitos de izquierda a derecha. Las regurgitaciones de las vlvulas auriculoventriculares
y algunas miocardiopatas son otra causa de sobrecarga de volumen. El segundo tipo ms frecuente de
lesiones son las que producen sobrecarga de presin, que suelen estar producidas por la obstruccin del
infundbulo de salida de los ventrculos ( p.ej.estenosis de las vlvulas artica o pulmonar) o
estrechamiento de uno de los grandes vasos ( coartacin de aorta). La radiografa de trax y
electrocardiograma son herramientas tiles que permiten diferenciar entre estos tipos.
CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICAS:
Se puede subdividir a sus vez en funcin de la fisiopatologa: si el flujo sanguneo pulmonar se encuentra
reducido ( tetraloga de Fallot, , atresia tricspidea y varias formas de ventrculo nico con estenosis
pulmonar ) o aumentado (transposicin de grandes vasos , ventrculo nico, tronco arterial , retorno
venoso pulmonar anmalo total sin obstruccin)
2. DETECCIN DE UNA CC EN EL RECIEN NACIDO
En primer lugar, es importante la anamnesis de las enfermedades maternas (diabetes, drogas, txicos),
antecedentes de CC o de otras anomalas cardiacas familiares y antecedentes obsttricos (si se ha
efectuado ecocardiografa fetal, sufrimiento fetal, infecciones...). Tambin hay que valorar el momento
de aparicin de los sntomas o signos. As, preguntaremos sobre la respiracin, ya que la taquipnea suele
ser frecuente en muchas cardiopatas, la forma de alimentarse, si rechaza el alimento, si suda con las
tomas, si gana peso.
Exploracin: Habr que investigar la cianosis, y diferenciarla de la cianosis perifrica secundaria a un
enlentecimiento del flujo sanguneo por el fro, hipovolemia o shock.Se considera patolgica una PO2
inferior a 60 mmHg o una saturacin menor al 92% respirando aire ambiente.
La auscultacin tiene un valor limitado en el RN, pues puede haber CC sin soplos.Hay que prestar
atencin a la frecuencia cardiaca y el ritmo. Es importante la palpacin de los pulsos perifricos
simultneamente, para descartar una Co Ao. En el RN y lactante, es ms fcil palpar los axilares que los
radiales y en ocasiones, se palpan mejor los pedios que los femorales. La palpacin torcica de un


frmito es indicativa de cardiopata. Una hepatomegalia superior a 3 cm probablemente sea secundaria
a insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Una frecuencia respiratoria por encima de 60/m debe ponernos
en alerta para descartar CC.El diagnstico se basar principalmente en la ecocardiografa-Doppler, que
se har siempre que haya la sospecha. El ECG nos puede orientar en algunas cardiopatas y cuando se
sospeche arritmia. La Rx de trax ser til para valorar el tamao cardiaco, el flujo pulmonar y el arco
artico.
3. ETIOLOGA

Las CC son consecuencia de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazn, principalmente entre
la tercera y dcima semanas de la gestacin. La etiologa es desconocida en la mayora de los casos pero
en un 10 a 25% se asocian a anomalas cromosmicas, el 2-3% pueden ser causadas por factores
ambientales, bien sean enfermedades maternas o causadas por teratgenos. La mayor parte (80-85%),
tiene un origen gentico, mendeliano o multifactorial. Actualmente hay datos importantes sobre la
asociacin causal de algunos factores ambientales, entre los que se encuentran: 1) agentes maternos, 2)
agentes fsicos, 3) frmacos o drogas, y 4) agentes infecciosos














4. C
O
MUNICACIN INTERVENTRICULAR
Es una lesin en la cual el tabique interventricular permite la comunicacin entre los dos ventrculos.
Corresponde al 20-25% de las CC con una incidencia de 25 a 50 por 1000 nacidos vivos.
Clasificacin. El septo interventricular se divide en 4 porciones: Membranosa, trabecular, tracto de
entrada y tracto de salida (o infundibular) en las cuales tenemos el defecto en un 80%, 5 a 20%, 5 a 7% y
5%, respectivamente.

Fisiopatologa. Se produce un cortocircuito de izquierda a derecha permitiendo una comunicacin entre
la circulacin pulmonar y la sistmica, la magnitud del shunt va a depender del tamao de la lesin y las
resistencias pulmonares. El cortocircuito aparece despus del nacimiento al disminuir las resistencias
vasculares pulmonares con lo cual se presenta el soplo a partir de la segunda semana. El ventrculo
derecho sufre una sobrecarga de presin y flujo, el ventrculo izquierdo solo de flujo esto lleva a
crecimiento biventricular, de la aurcula izquierda y posteriormente por aumento de presiones en el
ventrculo derecho y en la pulmonar a aumento en aurcula derecha. El aumento progresivo del flujo
pulmonar produce cambios estructurales en la pared arteriolar que lleva a mayor resistencia pulmonar y
por ende a hipertensin pulmonar, al Sndrome de Eissenmenger con inversin del shunt ahora
dederecha a izquierda produciendo cianosis. Inicialmente por la diferencias de presiones y el shunt se
produce un soplo de caracterstica sistlica, posteriormente con el aumento de las resistencia pulmonar
el soplo tiende a desaparecer, esto se da cuando la resistencia sistmica y pulmonar son iguales.
Adicionalmente se produce un hipoflujo sistmico debido al cortocircuito esto lleva a hipodesarrollo
progresivo de la aorta.



El defecto se divide segn su tamao anatmico y el impacto hemodinmico que presenta en:
- Pequeo o restrictivo. Relacin Qp/Qs de 1.4, sin sobrecarga del ventrculo izquierdo ni
pulmonar, o un defecto menor de 5 mm o menor del 50% del dimetro de la aorta.
- Moderado. Relacin Qp/Qs de 1.4 a 2.2 con sobrecarga del ventrculo izquierdo y pulmonar, o
defecto de un 50 a 100% del dimetro de la aorta.
- Grande. Relacin Qp/Qs mayor de 2.2 con sobrecarga del ventrculo izquierdo, pulmonar
acompaado de insuficiencia cardiaca, o un defecto mayor al del dimetro de la aorta.

En las CIV grandes la enfermedad vascular pulmonar inicia generalmente en 6 a 12 meses pero el
cortocircuito de derecha a izquierda usualmente se presenta en la adolescencia.
Manifestaciones clnicas. si es pequea, no suele producir sntomas, si es grande puede provocar
disnea, insuficiencia cardiaca. La presencia de un soplo sistlico corto, spero, localizado en la punta en
un neonato suele indicar la existencia de una pequea CIV muscular

5. COMUNICACIN INTERAURICULAR

Defecto del tabique interauricular que permite el flujo sanguneo entre las dos aurculas. El diagnostico
puede ser difcil los primeros das de vida y puede confundirse con un foramen oval normal a esta edad.
Tiene una incidencia global: 7% de todas las cardiopatas con predominio en el sexo femenino 2:1 y una
asociacin importante con el sndrome de Holt Oram. Se presenta en un 30% de la etapa adulta normal.
Clasificacin. Se clasifica segn la localizacin anatmica del defecto en: Tipo Osteum Secundum o
Foramen Oval 70%; Tipo Seno venoso cerca a la llegada de la vena cava inferior o superior 10%; Tipo
Postero Inferior o Seno Coronario 1-2%; Tipo Osteum Primun aqu el defecto es a nivel de los cojines
endocardicos 20%, y Tipo Aurcula nica. Ausencia del tabique interauricular.

Fisiopatologa. Cortocircuito de Izquierda a Derecha conlleva a la Sobrecarga de volumen en AD, VD,
AI; esto conllevara a una Hipertensin pulmonar por flujo.

Manifestaciones clnicas. Usualmente son pacientes al inicio asintomticos, en los primeros meses o
aos, sin compromiso en el peso o la talla pero pueden consultar por problemas respiratorios a
repeticin. Generalmente se descubre incidentalmente despus del segundo ao de vida al encontrar
un soplo eyectivo en el segundo espacio intercostal izquierdo con desdoblamiento permanente del
segundo ruido, hiperactividad del ventrculo derecho y frmito en el segundo EIC izquierdo con lnea
paraesternal. Puede haber reforzamiento del segundo ruido y cianosis dependiendo del grado de
hipertensin pulmonar asociada. En las CIA grandes y con disminucin rpida de las resistencias
pulmonares (nios sometidos desde el nacimiento a presiones de oxigeno altas) puede producirse ICC
pero no es lo comn.


6. DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE

El conducto arterioso es un vaso que permite la comunicacin entre la Aorta y la arteria pulmonar
provocando un cortocircuito de izquierda a derecha en la vida fetal circulando el 70% del gasto cardiaco
a travs suyo. El cierre del ductus se inicia despus del nacimiento. El aumento de las presiones de
oxgeno al nacimiento favorece la contraccin del ductus junto con la disminucin en los niveles de
prostaglandinas principalmente la E2 producidas por la placenta que ejercan un efecto vasodilatador
local. El cierre funcional esta dado a las 48 horas en un 90% y a las 96 horas en un 100% en recin
nacidos a trmino, mientras el cierre anatmico es completo a los 21 das. Se ha observado que afecta
con mayor frecuencia el sexo femenino en una proporcin de 2 a 1 hasta 3 a 1. La incidencia del DAP se
relaciona con la edad gestacional y el peso, se presenta en un 53% en menores de 34 semanas de
gestacin, 65% en menores de 26 semanas, en un 80% de pretrminos con peso menor de 1000 g y en


40% en pretrminos menores de 1750 g. La exposicin a rubeola en I trimestre interfiere en la
formacin de tejido elstico y contribuye a la persistencia en su abertura.
Cuando se presentan inmadurez, alteraciones congnitas en la estructura de sus paredes o
circunstancias perinatales facilitadoras, el proceso natural de cierre espontneo del Ductus arterioso se
interrumpe ocasionando su persistencia. Hablamos de Ductus persistente si permanece abierto ms 7
das en recin nacidos a trmino o 21 das en pretrminos. Se deben buscar siempre otras
malformaciones asociadas.
Fisiopatologa. Con la cada de la resistencia pulmonar y el aumento de la resistencia sistmica hay un
shunt y aumento de volumen de izquierda a derecha, este volumen produce aumento en la precarga de
la aurcula y ventrculo izquierdo con recirculacin pulmonar, mientras el volumen sistmico se
mantiene. Hay sobrecarga pulmonar siendo esta la responsable de la mayora de la sintomatologa del
paciente. Cuando se igualan las presiones el paciente puede mejorar sintomticamente, pero si contina
el aumento de las resistencias pulmonares el flujo se invierte y se presenta cianosis, desaparece el soplo
y solo persiste el reforzamiento del segundo ruido con cambios estructurales irreversibles. Al final puede
aparecer un soplo de insuficiencia pulmonar.

Manifestaciones clnicas. Los sntomas van a depender del tamao y las resistencias pulmonares
manejadas por el paciente.
- Ductus pequeo menor de 1.5 mm. Generalmente no se presentan sntomas y el nico
hallazgo es la presencia de un soplo sistlico eyectivo en el foco pulmonar o en la regin
infraclavicular izquierda.
- Ductus moderado de 2 mm en la lactancia hasta 3,5 mm en la edad escolar. Se presentan
signos de congestin pulmonar como disnea, infecciones respiratorias recurrentes y
disminucin en el crecimiento. Se encuentra un soplo sistodiastlico continuo o en maquinaria
a nivel del foco pulmonar o de la regin infraclavicular izquierda; el segundo ruido est
ligeramente reforzado y los pulsos son hiperdinmicos en forma difusa.
- Ductus grande mayores de 4 mm en la infancia. Encontramos disnea, taquicardia en reposo,
historia de infecciones respiratorias recurrentes y desnutricin crnica. Se observa
hiperdinamia precordial a expensas del ventrculo izquierdo, punto de mximo impulso hacia la
lnea axilar anterior izquierda, presin de pulso amplia, soplo sistlico eyectivo en el foco
pulmonar y soplo diastlico en foco mitral con segundo ruido reforzado. Cuando se presenta
hipertensin pulmonar y se invierte el cortocircuito se presenta cianosis.

AINES. Los ms estudiados han sido la Indometacina y el Ibuprofeno en su forma parenteral, no se ha
demostrado adecuada eficacia en su forma oral. Con un tratamiento precoz se obtiene cierre a los 9 das
hasta en un 90% de los casos y tardos un xito en un 50-60%, fracaso del 30% en menores de 28
semanas y del 10% con 29 semanas o ms, con una tasa de reapertura variable entre 25 a 30% y es
mayor con edades gestacionales menores a 28 semanas y peso menor de1000 g.

7. COARTACIN DE LA AORTA

Las estenosis de la aorta de distintos grados pueden localizarse desde el cayado artico hasta la
bifurcacin artica, pero el 98% aparece justo por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda a la
altura del origen del conducto arterioso (coartaciones yuxtaductales). La incidencia en varones es el
doble que la de las mujeres. Alrededor del 20% al 30% de los pacientes con COA desarrollan ICC a los 3
meses de edad.
Fisiopatologa. Cuando el ductus se cierra totalmente hay una disminucin marcada del flujo a la aorta
ascendente que lleva a disminucin de pulsos, hipoflujo renal, oliguria, hipertensin y choque
carcinognico.

Manifestaciones clnicas. Dependern de la velocidad en la disminucin de las resistencias pulmonares
y el cierre del ductus, usualmente inician de 2 a 6 semanas despus del nacimiento. Los pulsos son la
clave del diagnstico, son saltones en miembros superiores y disminuidos en miembros inferiores,


adems observamos precordio derecho hiperdinmico, R2 intenso, galope ventricular, clic
protosistolico, reforzamiento de la fase pulmonar del S2 en hipertensin pulmonar, soplo eyectivo en
regin interescapular izquierda, congestin heptica e hipertensin con diferencia mayor de 20 mmHg
de tensin arterial de miembros superiores/miembros inferiores. Nunca se debe olvidar la palpacin de
los pulsos en los recin nacidos, especialmente si estn asociados a hipertensin. Una falla orgnica
multisistmica, particularmente falla renal, enterocolitis necrosante y posterior muerte, ocurren si no se
inicia rpidamente un tratamiento mdico y una correccin quirrgica de la coartacin.

En recin nacidos sintomticos se debe iniciar la infusin de PGE1 para abrir el Ductus y establecer el
flujo de la aorta descendente y los riones.


8. TETRALOGIA DE FALLOT

Cuatro anormalidades: Comunicacin interventricular, estenosis subpulmonar, origen biventricular de
aorta o cabalgamiento e hipertrofia ventricular derecha. Cuando se asocia a CIA se denomina pentalogia
de Fallot. Es la cardiopata cianosante mas frecuente en todas las edades y representa el 10% de las
cardiopatas congnitas.
Fisiopatologa.: Se produce un shunt e derecha a izquierda por la estenosis pulmonar, la CIV y el
cabalgamiento de la aorta. Se produce una sobrecarga del ventrculo derecho en presin y volumen, la
aorta puede estar dilatada ya que recibe flujo de 2 ventrculos. El flujo, la hipoxia y la cianosis son
directamente proporcional a la estenosis pulmonar y entre ms critica sea ms ductus dependiente ser.
El hipoflujo pulmonar lleva a un retorno pobre a cavidades izquierdas por lo cual estn disminuidas de
tamao a menos que haya un flujo importante a travs del Ductus o colaterales. Crisis de hipoxia
pueden presentarse con el ejercicio, el llanto, la alimentacin los cuales llevan a liberacin adrenrgica
produciendo espasmo del infundbulo que disminuye el flujo pulmonar y aumenta el shunt de derecha a
izquierda.

Clasificacin. Fallot tpico (estenosis pulmonar moderada): 70%; Fallot rosado: 15%; Fallot extremo
(estenosis pulmonar critica): 5%, y Fallotizacin de una comunicacin interventricular: 5%.

Manifestaciones clnicas. Dependen de la severidad de la estenosis pulmonar, la mayora presentan
cianosis al nacimiento siendo su principal manifestacin pero no son comunes las crisis hipoxicas en la
etapa neonatal. Se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin en la regin supraesternal izquierda
foco pulmonar Irradiado a axilas y espalda. La insuficiencia cardiaca es rara ya que la estenosis no
permite flujo pulmonar excepto en obstrucciones al tracto de salida izquierdo o hipertensin importante
asociada.

Electrocardiograma. Bsicamente se observan signos de hipertrofia ventricular derecha.

Radiografa de trax. El 25% de los nios presenta imagen en bota o zapato sueco con punta levantada
y arco medio excavado por el alargamiento de la aurcula y el arco artico derecho.

9. TRANSPOSICION DE GRANDES VASOS

Es la discordancia en la conexin de las arterias aortica y pulmonar en donde el ventrculo derecho da
origen a la aorta y el ventrculo izquierdo da origen a la pulmonar.
El 30% de los pacientes muere en la primera semana de vida, el 50% en el primer mes, el 70% en los
primeros 6 meses y el 90% en el primer ao si no se realiza ningn tratamiento. Puede ser
Dextrotransposicion si la aorta es anterior y a la derecha de la pulmonar (la ms frecuente) o
Levotransposicion si la aorta es anterior pero a la izquierda de la pulmonar.


Fisiopatologa. Por la alteracin anatmica los pacientes tienen dos circulaciones separadas en
paralelo,la sangre venosa entra al ventrculo izquierdo y sale a travs de las pulmonares mientras el flujo
venoso que viene de las cavas pasa al ventrculo derecho y posteriormente a la aorta requiriendo un
shunt como una CIA, un DAP o una CIV que permita la mezcla entre sangre oxigenada y no oxigenada, de
lo contrario, habr un gran trauma circulatorio y cianosis severa.
Luego del nacimiento al caer las resistencias pulmonares el ventrculo izquierdo pierde poscarga y con
esto masa muscular haciendo que sea insuficiente para tolerar la resistencia sistmica cuando se realiza
la ciruga.
Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones dependern de la presencia o no de CIV, FOP, Ductus, o
estenosis pulmonar. Si no hay compromiso del septo el paciente presenta cianosis critica y disnea leve
(aunque puede no tenerla en el 50% de los pacientes) durante las primeras 24 horas con nula respuesta
al aporte de oxigeno suplementario. El grado de cianosis depender de la mezcla realizada a travs del
ductus. Si el paciente presenta una CIV puede o no presentar cianosis segn su tamao con un soplo
secundario a la CIV y signos tempranos de falla cardiaca congestiva si el shunt es grande. La cianosis
puede ser solo evidente con el llanto del nio. Si tiene estenosis pulmonar asociada la cianosis ser
intensa con aumento de la actividad precordial y un segundo ruido reforzado si no hay otra va de shunt.

D. PIE EQUINOVARO O PIE ZAMBO CONGNITO

Malformacin congnita, que afecta a todos sus componentes, hueso, msculos, tendones y vasos
sanguneos difcil de tratar y que puede presentarse en forma unilateral o bilateralmente, consiste en
una mala alineacin del complejo calcneo-astrgalo escafoideo.
Se caracteriza por tener cuatro deformaciones simultneas: CAVE (cavo, aducto, varo, equino)
Incidencia del 1 al 3%, ms frecuente en varones (2:1) y en el lado derecho, aunque en el 50% de casos
es bilateral. Importante asociacin familiar, aumentando la frecuencia en el 50% si el padre y un
hermano la padecen.
CLNICA

En primer lugar se debe descartar otras anormalidades congnitas asociadas: ya que se presenta con
mayor frecuencia en Sndrome de Edwards o
espina bfida.
Se debe de explorar el grado de rigidez en el
siguiente orden: aduccin, cavo, varo-
supinacin y equinismo. Los pliegues
cutneos: son importantes porque son un
signo de agresividad
RADIOGRAFIA

La interpretacin se debe basar en la
alineacin entre los segmentos. Un hallazgo
frecuente es el paralelismo entre las lneas
trazadas a travs del eje del astrgalo y el
calcneo en la radiografa lateral indicativo
del varo del pie.
TRATAMIENTO

Entre las tcnicas se encuentra la manipulacin y los yesos seriados (mtodo de Ponseti) y la correccin
quirugica. .



METODO DE PONSETI: Los ligamentos, tendones y cpsulas son alargados por efecto de los
estiramientos, y la aplicacin de un vendaje tras cada manipulacin, se va consiguiendo la
correccin gradual de la deformidad. Se realizan cambios semanales de yeso, habitualmente
son necesarios de 5 a 10. Lo ms difcil d corregir es el equino del retropi y aproximadamente
el 90% de los paciente requerir un tratamiento quirrgico mnimamente invasivo, una
tenotoma del tendn de Aquiles. Posteriormente se coloca un yeso inguinoplvico con pie en
dorsiflexion y abduccin mxima (70 grados) durante 3 semanas, para culminar con el uso de
frulas aproximadamente hasta los 5 aos. Resultados a largo plazo.

METODO QUIRUGICO: Puede ser necesario el tratamiento quirrgico de los pies zambos en los
siguientes casos: cuando el tratamiento no quirrgico no logra corregir la deformidad, o cuando
la deformidad reaparece y no responde al tratamiento no quirrgico. Realineacin de los
huesos del tarso, alargamiento de los elementos miotendinosos posteromediales acortados y
una estabilizacin mediante agujas en la posicin corregida.

E. SNDROME DE BANDA AMNITICAS

Comprende un grupo de anomalas congnitas, que aparecen de forma espordica, y se caracterizan por
la aparicin de anillos fibrosos producidos por la ruptura temprana del amnios (el corion est intacto)
pudiendo provocar; por isquemia, desde constricciones menores y linfedema de los dedos, hasta
anomalas congnitas complejas, como amputaciones de miembros (por disminucin del flujo
sanguneo). La prevalencia estimada es variable, encontrando en las distintas publicaciones una
frecuencia de 1:1 200 a 1:15 000 nacidos vivos.
Las ms comunes son las bandas de constriccin de los dedos, de los brazos o de las piernas, hinchazn
de la parte distal del miembro afectado, amputacin de los dedos, brazos o piernas. Mltiples
contracturas de las articulaciones, fusin de dedos.
Etiologa
Un trauma fuerte directo al abdomen, ya sea interno o externo.
Amniocentesis (existen estudios que describen la relacin entre la puncin de las membranas
amniticas y la formacin de las bandas)
Exposicin materna a drogas: Los efectos teratognicos de algunas drogas como la metadona o
el cido lisrgico.
Infecciones: Infecciones bacterianas en las membranas amniticas. Este concepto es dudoso.
Oligohidramnios: La disminucin excesiva del lquido amnitico, durante las primeras semanas
de gestacin, favorecen la presencia de las bandas.

La Severidad de las deformaciones depende bsicamente de:
Lugar de fijacin de las bandas amniticas
Grado de constriccin de las bandas.
Nmero de zonas afectadas.
DIAGNSTICO:
El ultrasonido vaginal es el mtodo que ms ayuda al mdico en el diagnstico y se realiza a las 12
semanas de gestacin. Las bandas amniticas se vern en el estudio ultrasonogrfico como lineas
flotando en el lquido amnitico y conectados del amnios al cuerpo fetal, resultando en deformacin y/o
restriccin del movimiento. Este tipo de pliegues no causan malformaciones ni restringen el
movimiento. Para el diagnstico de SBA no se requiere la presencia de la banda cuando existen las
anomalas fetales caractersticas; pero la observacin de bandas amniticas sin anormalidades fetales
no es una SBA. En el primer trimestre es muy difcil distinguir las bandas, especialmente cuando estn
limitadas a las extremidades. Sin embargo, en el segundo y tercer trimestre es relativamente fcil
detectar las anomalas de este sndrome por sus caractersticas y por la restriccin del movimiento.
PRONSTICO:


Depende la severidad de las anomalas presentes, variando desde individuos con una inteligencia
normal, que solo presentaron defectos menores, como anillos de constriccin digital, hasta lesiones en
nervios que provoquen invalidez, y anomalas mltiples severas, incompatibles con la vida.
F. SNDROME DE PIERRE ROBIN
Anomala congnita, que se debe a un desarrollo defectuoso del primer arco braquial, cuyas
caractersticas incluyen hipoplasia del maxilar inferior (micrognatia), que conduce al desplazamiento
posterior de la lengua (glosoptosis), con obstruccin de la faringe y, produciendo un paladar hendido en
forma de "U". A esto se le conoce tambin como secuencia de Pierre Robin, debido a la sucesin de
hechos. Estudios afirman que el 30% de los bebes que presentan un familiar directo con esta patologa,
desarrollaran este sndrome. Mientras que el riesgo de tener un segundo nio con esta patologa es de 3
a 5%. Prevalencia segn el sexo 1:1.
Son caractersticas las curvas de crecimiento ponderal muy insuficientes o asociada a desnutricin, lo
que est dado por la dificultad de alimentacin y por el gasto energtico que destinan a mantener una
adecuada ventilacin respiratoria.
Caractersticas clnicas:
1. Micrognatia. 91%
2. Lengua suele ser de tamao normal, pero hay glosoptosis ya que el suelo de la boca esta
acortado. (70 -85%)
3. Paladar ojival o hendido en forma de "U".
4. Otras anormalidades musculo esquelticas (sindactilia, pie bot, polidactilia, hiperlaxitud
articular): 70 -80%
5. Defectos en el SNC: 50%; retraso en el desarrollo psicomotor, en el lenguaje, hipotona
6. Orejas de implantacin baja.
7. Presencia de dientes natales.
8. Desnutricin
9. Dificultad repiratoria.

G. LUXACIN CONGNITA DE CADERA
La displasia de cadera es un trastorno congnito (presente al nacer) de la articulacin de la cadera. Se
produce en uno de cada 1.000 nacidos vivos.
La displasia de cadera es ms comn en las mujeres que en los hombres, y en aquellas en cuya historia
familiar existe un pariente cercano con esta patologa.. Una de las influencias del ambiente que se cree
que contribuye a la displasia de la cadera es la respuesta del beb a las hormonas de la madre durante
el embarazo. En general, la cadera izquierda est ms afectada que la derecha por la posicin del feto
dentro del tero.
Los bebs primognitos se encuentran en mayor riesgo ya que el tero es pequeo y el espacio
para que el beb se mueva es limitado.
Antecedentes familiares de displasia del desarrollo de la cadera, o de ligamentos muy flexibles
La posicin del beb dentro del tero, en especial con presentacin de nalgas
Asociaciones con otros problemas ortopdicos como el metatarsus adductus, la deformidad de
pies zambos (o pie bot), las patologas congnitas y otros sndromes
Los sntomas pueden incluir:
La pierna puede parecer ms corta, e inclinarse hacia arriba del lado de la cadera luxada
Los pliegues en la piel del muslo o nalgas pueden parecer desparejos
El espacio entre las piernas puede parecer ms ancho de lo normal


DIAGNSTICO CLNICO
Limitacin de la abduccin.
Esta maniobra es de suma utilidad despus de los 12 a 14 das de
vida, cuando el neonato ha recuperado su tonicidad normal. Es el
signo ms significativo en el lactante, considerndose limitacin
anormal cuando la abduccin es inferior a los 60 grados.
Maniobra de Ortolani.
Es la entrada de la cabeza femoral al realizar abduccin y la
presin hacia dentro sobre el trocnter mayor. Significa
cadera luxada.
Pasos:
Decbito supino, con las rodillas en flexin. Las manos del
explorador con los dedos sobre el trocnter mayor y el
pulgar sobre el menor.
Se abducen las caderas y simultneamente se realiza
presin sobre el trocnter mayor hacia arriba, puediendo conseguir que se reduzca la cadera si
estaba luxada.
Sonido (clonck) indica que es positiva. Hasta los 6 meses. Despus no se puede y antes tampoco
si la cadera es irreductible.
Presenta un 50% de falsos negativos. No repetir ms veces de las necesarias
Maniobra de Barlow
Es una prueba a la inversa de la prueba de Ortolani. Cuando se
unen las rodillas, se puede percibir el deslizamiento de la
cabeza femoral fuera del acetbulo. Esta maniobra intenta
comprobar la luxabilidad de una cadera puesto que impulsa
una cadera luxable fuera del acetbulo.
Estos dos signos se deben explorar poco despus del nacimiento, en que la musculatura est
atonica. A las veinticuatro horas ha desaparecido. Puede hacerse evidente de nuevo cuando el
lactante sufre un perodo de deshidratacin.
Son signos de cadera inestable. Deben reconocerse precozmente para poder iniciar el
tratamiento.
Signo de Galeazzi.
Es tardo y se debe al acortamiento de una extremidad, se manifiesta por la distinta altura a la
que se encuentran las rodillas cuando se juntan los pies del nio colocado en decbito supino,
estando flexionadas las caderas y rodillas.



CAPTULO VI: COMUNICACIN Y APOYO A LOS PADRES ANTE EL NACIMIENTO DE UN NIO
CON ALTERACIONES GENTICAS, CROMOSMICAS O CON MALFORMACIONES Y DEFECTOS
CONGNITOS


A. ASESORAMIENTO Y CONSEJO GENTICO
El asesoramiento gentico es un proceso de comunicacin sobre la patologa y sus implicancias, el
pronstico, los tratamientos posibles, las causas genticas, el modo de transmisin, los riesgos de
ocurrencia o recurrencia en la familia y las diversas opciones que existen en relacin con la futura
conducta reproductiva de la pareja, que ella tomar en forma libre y autnoma acorde con sus
prioridades y valores.
El asesoramiento gentico es un componente esencial de la atencin gentica mdica. Ofrece a las
personas con o en riesgo de desarrollar un defecto de nacimiento y su familia a los miembros
informacin sobre la naturaleza, la causa, si el tratamiento est disponible y el pronstico de los
defectos de nacimiento. Tambin proporciona informacin sobre el riesgo de recurrencia y las maneras
de reducir este riesgo. El objetivo del asesoramiento gentico es capacitar a quienes se les aconseja
tomar decisiones autnomas sobre su salud de manera que estn en consonancia con sus creencias
religiosas y ticas y las circunstancias, y para apoyarlos en sus decisiones. Para que esto suceda, la
informacin correcta debe ser entregado de una manera emptica es no directiva y comprensibles para
las personas aconsejadas.
Cuando una pareja descubre un problema gentico que puede afectar a la descendencia es posible que
se produzcan reacciones psicolgicas traumticas: sntomas de depresin, disminucin de la
autoestima, bsqueda de culpabilidades, deterioro de sus relaciones interpersonales, negacin, culpa,
responsabilidad, depresin, rechazo, sobreproteccin, Imagen social frente a malformaciones del hijo
etc.
El asesoramiento gentico en estas circunstancias es parecido a la salud mental preventiva y las
intervenciones del especialista asesor o su ausencia pueden tener un impacto de larga duracin en el
modo como las familias llegan a un ajuste.
Aspectos Psicolgicos: Cundo Informar?
Es en general el mdico, quien ha de dar las tristes noticias que en medicina frecuentemente se
producen; y es l, ya que es quien primero conoce el diagnstico y puede sospechar el pronstico. Y
esta transmisin de una informacin especialmente dolorosa, ha de ser un acto humano, tico, mdico
y legal, y por este orden de prioridad.
Estos momentos son temidos por lo difciles que son en s, y porque no es materia en la que se haya
preparado a lo largo de su formacin universitaria, debido a lo cual, cada uno usar su propia
"filosofa", sus creencias y su experiencia, a fin de intentar hacerlo lo mejor posible.
Pese a que esto supone un grupo de afectados importante, no existen demasiados estudios rigurosos
de cmo informar adecuadamente a los padres cuando esta situacin se produce en su hijo; las
referencias de que se dispone es la opinin de ellos mismos cuando les preguntamos tiempo despus
sobre el modo en que les fue dada la noticia. Independientemente del tipo de problema de su hijo, la
forma es referida en muchas ocasiones como desastrosa, cuando no inhumana.
Por otro lado el mdico actual cree en el "poder de la qumica" pero no en el de la palabra, que va a ser
ineludiblemente el instrumento a usar en la comunicacin de malas noticias como la que nos ocupa:
informar a unos padres que su hijo ha sufrido una lesin en su proyecto de vida, o que presenta
importantes problemas de salud, y que incluso est condenado a morir precozmente.
Dentro de la dificultad ya referida, hay aspectos que pueden orientarnos en el buen hacer de esta
ingrata pero obligada labor.
Nos planteamos como fines de una comunicacin adecuada a los padres de un recin nacido con
malformaciones:


Que comprendan lo que le sucede a su hijo.
Que lo acepten con sus problemas.
Que dentro de esta difcil situacin sean capaces de tomar las decisiones que les competen.
Que se sientan apoyados emocionalmente.
Que se les de la ayuda sicolgica precisa para que puedan reorganizar su vida con la mxima
calidad.
Que no se les deje abandonados, sin la informacin necesaria para los cuidados elementales
de su hijo y sin el apoyo profesional preciso.
La entrevista con los padres para comunicarles el problema -parece haber acuerdo y as lo demandan
los padres-, ha de hacerse lo antes posible, aunque en el pasado se retrasaba argumentando que poda
perjudicar el acercamiento y el apego de los padres al nio.
B. ETAPAS DEL ASESORAMIENTO GENTICO:

1. DIAGNSTICO
Es absolutamente imprescindible, como prerrequisito, haber llegado a un diagnstico de certeza,
includa la causa, para poder ofrecer asesoramiento gentico. Mientras transcurre el proceso
diagnstico es adecuado sugerir a los padres que posterguen temporalmente un nuevo embarazo. En el
caso de que no se haya podido establecer el diagnstico, es necesario plantear a los padres el
seguimiento evolutivo del nio por el pediatra y el genetista para, eventualmente acceder al diagnstico
ms adelante.
2. ESTABLECIMIENTO DE LA PROBABILIDAD DE RECURRENCIAS

Dependen del tipo de causa:
Causa cromosmica:
a) las anomalas numricas tienen bajo riesgo de repeticin, que no llega a superar el 1% si la madre es
menor de 35 aos. Este es el caso de las madres jvenes que han tenido un hijo con sndrome de Down
por trisoma 21 libre. Con edades maternas mayores de 35 aos el riesgo est levemente aumentado
por encima del riesgo por edad.
b) las anomalas estructurales de novo tienen una muy baja probabilidad de repeticin, que depende
slo de la posibilidad, bastante remota, de que pudiera existir un mosaicismo con anomala estructural
en las gnadas de los padres
c) Las anomalas estructurales heredadas a partir de un reordenamiento cromosmico balanceado en
los padres tienen riesgo de repeticin variable en cada caso particular, en general entre el 5% y el 15%.
Estas parejas tienen tambin riesgo aumentado de tener abortos espontneos.
Causa gnica mendeliana:
Los riesgos de recurrencia se establecen de acuerdo con las leyes de Mendel. Es imprescindible
descartar que en la herencia autosmica dominante, alguno de los padres sea tambin afectado con
expresin leve o que haya no penetrancia, ya que en estos casos el riesgo de recurrencia pasar de ser
prcticamente nulo a ser del 50% o slo algo inferior en la medida de la no penetrancia. En la herencia
ligada al X recesiva, la condicin de portadora sana de la madre tambin debe ser investigada dado que
el riesgo para hijos varones afectados ser del 50% si la madre es portadora y prcticamente nulo si la
madre no lo es.


Finalmente se tendr en cuenta la heterogeneidad gentica por la cual patologas similares o no
distinguibles pueden ser causadas por distintos genes con modos de herencia diferentes que modifican
los riesgos de recurrencia en una familia en particular.
Un punto por aclarar es que la consanguinidad entre los padres aumenta la probabilidad de aparicin de
patologa de causa autosmica recesiva entre los hijos, pero no aumenta el riesgo de repeticin. Es una
preocupacin de los padres la recurrencia en los hijos de los hijos sanos de los cuales dos tercios son
portadores: estos riesgos son bajos y dependen de la frecuencia de la mutacin de la poblacin y del
azar. Los matrimonios consanguneos de los hijos sanos aumentaran el riesgo de repeticin
Causa multifactorial:
La recurrencia familiar se estima sobre bases empricas que surgen de datos estadsticos y, por lo
general, varan entre 1 y 10% para futuros hermanos del afectado dependiendo de algunos factores. Se
recomienda no extraer riesgos empricos de la experiencia personal del mdico dado que puede haber
sesgos por el tamao de la muestra, la seleccin de la patologa, etc. Se aconseja pedir informacin al
genetista.
Herencia no clsica: En la herencia mitocondrial, disoma uniparenteral, impronta genmica, mutaciones
por repeticin de tripletes, etc, el asesoramiento debe, por ahora, ser manejado slo por el genetista.