Autores:

Carolina Sais
Hugo Lopes
Joo Completo
Manuel Delgado
Merc Casas
Agradecimentos:
A IASIST Portugal agradece a disponibilidade dos hospitais portugueses
envolvidos, para a realizao e apresentao pblica do presente estudo.
No presente estudo, no so identicados os hospitais a que correspondem os
resultados obtidos nos diferentes indicadores.
Nessa linha, e excepto quando devidamente assinalado, os hospitais so apre-
sentados nos diferentes grcos por ordem crescente do valor do indicador em
causa, no existindo correspondncia directa entre a posio dos mesmos.
Os dados obtidos relativos actividade clnica de cada hospital, bem como
os respectivos resultados, so nica e exclusivamente do seu conhecimento.
Respeitamos, assim, os princpios ticos e deontolgicos que norteiam o nosso
trabalho, preservando a condencialidade dos nossos clientes.
INTRODUO
ANTECEDENTES
OBJECTIVOS
METODOLOGIA
RESULTADOS
CONCLUSES
LIMITAES
RECOMENDAES
GLOSSRIO
BIBLIOGRAFIA
7
8
9
10
12
21
22
23
25
27
NDICE
7
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
Na conjuntura dramaticamente difcil que o pas atravessa, e em que se procuram, aos diferentes nveis de de-
ciso, encontrar solues que promovam a melhor utilizao dos recursos disponveis (e, em alguns casos, a sua
reduo) sem afectar os padres de resposta dos servios fornecidos aos cidados, o SNS, e em particular os seus
hospitais, so um foco particularmente exposto s mais desencontradas anlises sobre o seu desempenho.
A IASIST Portugal pretende, com este estudo, contribuir para um conhecimento mais objectivo, rigoroso e aprofun-
dado sobre os sucessos dos nossos maiores hospitais pblicos, assim como sobre o potencial de melhoria que alguns
indicadores deixam claramente transparecer.
Fazemo-lo numa perspectiva eminentemente clnica dos seus resultados e num processo de anlise comparativa,
indito em Portugal, com um conjunto de hospitais representativos e similares, de Espanha.
Sabemos das diferenas sociopolticas, culturais e organizacionais existentes entre Portugal e Espanha o que,
em determinadas circunstncias e face a alguns indicadores, dever merecer uma ponderao cuidadosa das com-
paraes. Mas, tambm sabemos das enormes semelhanas existentes nos modelos de Sade que os dois pases
adoptaram h algumas dcadas atrs e, sobretudo, da universalizao das boas prticas clnicas, que rapidamente
se estendem, atravs das comunidades cientcas, da indstria produtora de tecnologias, da globalizao dos co-
nhecimentos e da prestao de cuidados.
Rera-se, nalmente, a importncia deste tipo de estudos no espao europeu, face Directiva 2011/24/EU
do Parlamento Europeu e do Conselho de 9 de Maro de 2011, relativa ao exerccio dos direitos dos doentes em
matria de cuidados de sade transfronteirios. A transposio desta Directiva para os pases-membros at 25 de
Outubro de 2013, justica plenamente a exigncia de um benchmarking entre os hospitais europeus, que d infor-
mao relevante para as opes dos cidados e para as decises das Autoridades de Sade de cada pas-membro.
INTRODUO
8
A IASIST realiza, no nosso pas, estudos de benchmarking clnico na rea hospitalar desde 2004 e rene j um
conjunto de dados signicativo sobre o movimento assistencial dos principais hospitais portugueses e espanhis, neste
caso h mais de 20 anos.
A preocupao central deste tipo de estudos promover conhecimento reservado e exclusivo a cada um dos seus
clientes, sobre o respectivo desempenho clnico nas vertentes da ecincia tcnica e da qualidade dos resultados,
cumprindo sempre todas as normas de condencialidade. A capacidade analtica destes estudos, comparando in-
dicadores robustos e devidamente ajustados, entre hospitais do mesmo tipo, permite aos responsveis, ao nvel da
Administrao e da Direco dos Servios, adoptar linhas de orientao que preservem as boas prticas e promovam
a melhoria nas reas em que os resultados cam aqum do que seria expectvel.
O Memorando de Entendimento, assinado pelo Governo Portugus e a Troika, constituda pelo FMI, pelo BCE e
pela CE, reconhece a importncia deste tipo de estudos, no s para que se potenciem globalmente os bons resulta-
dos e desse modo se garanta aos cidados as melhores prticas, mas tambm para que atravs do benchmarking se
distingam os procedimentos mais ecientes e isso possa contribuir para uma rede hospitalar globalmente mais racional
e com menos desperdcios.
O passo que agora damos, ao publicar este estudo indicativo sobre o comportamento e a abilidade dos nossos
hospitais universitrios, faculta um acesso muito mais amplo a este tipo de indicadores, agora tambm comunidade
cientca, aos decisores polticos, aos doentes e opinio pblica em geral. A transparncia maior que daqui resulta
e os ensinamentos indiscutveis que a classe mdica, os gestores e os outros prossionais de sade podem retirar
destas metodologias de benchmarking, contribuiro decisivamente para a melhor utilizao dos recursos disponveis
e garantiro aos cidados melhores resultados para a sua sade e para o seu bem-estar.
Simultaneamente, adiciona conhecimento sobre as semelhanas e diferenas dos hospitais mais diferenciados
da Pennsula Ibrica, conrmando a exequibilidade de comparaes internacionais deste tipo, aspecto especial-
mente importante no nosso pas face ao nmero reduzido de hospitais, designadamente ao nvel dos estabeleci-
mentos tercirios.
ANTECEDENTES
9
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
OBJECTIVOS
O estudo incide sobre o desempenho clnico de 28 Grandes Hospitais Universitrios de Portugal e Espanha, no
ano de 2010, e tem como principais objectivos:
I. Comparar resultados clnicos da actividade de internamento e de cirurgia ambulatria entre os pases ibricos
e, dentro de cada pas, apresentar as diferenas entre os respectivos hospitais, tendo em vista a efectividade e a
ecincia da assistncia prestadas aos doentes;
II. Analisar a variabilidade existente entre pases e dentro de cada pas;
III. Facultar aos responsveis clnicos, aos gestores e prossionais de Sade e opinio pblica, em geral, uma
informao rigorosa, porventura indita e actualizada, sobre o desempenho clnico dos nossos principais hospi-
tais, num benchmarking ibrico exigente.
Note-se que no se pretende fazer um ranking de hospitais (com a atribuio de um posicionamento relativo numa
escala de mrito ou qualidade global), de natureza meramente informativa e pouco consequente. Pelo contrrio,
pretende-se disponibilizar conhecimento til para que, aos diferentes nveis de deciso, se percebam melhor os suces-
sos obtidos e o potencial de evoluo possvel nas diferentes dimenses em apreo.
Simultaneamente, pretende-se fornecer opinio pblica, dados rigorosos sobre o desempenho dos seus princi-
pais hospitais pblicos, que a habilite a proceder a anlises mais objectivas e desapaixonadas sobre a qualidade e
a ecincia da assistncia mdica prestada nos principais hospitais portugueses.
10
A seleco dos hospitais que fazem parte do grupo de comparao foi efectuada tendo em conta diversos factores,
como o nmero de camas, o nmero e tipo de servios de internamento, a complexidade
1
da casustica tratada ou o nmero
de equipamentos de alta diferenciao. Assim sendo, fazem parte deste estudo 22 hospitais espanhis e 6 portugueses,
concretamente o Centro Hospitalar do Porto, o Centro Hospitalar Lisboa Central, o Centro Hospitalar Lisboa Norte, o Centro
Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho
2
, os Hospitais da Universidade de Coimbra e o Hospital de So Joo.
Os dados utilizados para o estudo so retirados unicamente das bases de dados dos Grupos de Diagnstico Homo-
gneos (GDHs) de internamento e de cirurgia de ambulatrio dos hospitais participantes, referentes ao ano de 2010.
Incluem-se, neste benchmarking, as seguintes dimenses de anlise:
a) Qualidade e exaustividade dos registos clnicos;
b) Complexidade e severidade da casustica;
c) Gesto dos tempos de internamento;
d) Cirurgia ambulatria programada;
e) Qualidade dos resultados clnicos traduzida nas dimenses de mortalidade, complicaes e readmisses.
Os resultados de qualidade e ecincia obtidos so ajustados ao risco individual de cada paciente ou episdio,
s caractersticas do hospital que o trata, s caractersticas scio demogrcas do paciente e s prprias caractersti-
cas do episdio de assistncia
3
. Deste modo, evitam-se os enviesamentos que resultam de comparaes de resultados
brutos, muitas vezes abusivas e enganadoras.
1
Para melhor esclarecimento dos conceitos de Complexidade e Gravidade/Severidade, consultar o glossrio anexo.
2
Apesar de no ser considerado um Centro Hospitalar Universitrio, reune um conjunto de valncias de natureza terciria que lhe confere carac-
tersticas similares, para alm de ter igualmente formao mdica.
3
Caractersticas dos pacientes tratados (idade e sexo); Caractersticas do episdio de assistncia (tipo de admisso, probabilidade associada ao
diagnstico principal, probabilidade associada ao diagnstico secundrio com maior/menor probabilidade, probabilidade associada ao pro-
cedimento com maior/menor probabilidade); Caractersticas do hospital que trata (Nvel do hospital universitrio/no universitrio , Hospital
pblico ou privado).
METODOLOGIA
11
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
Na gesto dos tempos de internamento, para efeitos de determinao da demora mdia ajustada, a IASIST desenvolveu dois
modelos estatsticos distintos de regresso linear mltipla (o Peer Group, que tem em conta os dados de todos os hospitais, e o
Benchmark, apenas com os dados dos mais ecientes), que incorpora variveis referentes ao paciente, ao episdio e ao tipo de
hospital que realiza a assistncia. Com este modelo so, assim, calculadas as demoras mdias esperadas para cada episdio
de internamento. Assim, o ndice de Demora Mdia Ajustado (IDMA) traduz-se no quociente entre o somatrio das demoras
observadas em cada um dos episdios e o somatrio das demoras que se esperaria que cada episdio consumisse.
Na cirurgia de ambulatrio sem pernoita, o clculo dos episdios esperados, com procedimentos potencialmente
ambulatrios, obtm-se mediante dois modelos de regresso logstica (o Peer Group, que tem em conta os dados
de todos os hospitais, e o Benchmark, apenas com os dados dos hospitais com as taxas de ambulatorizao sem
pernoita mais elevadas), que incorporam variveis referentes ao paciente, ao episdio de assistncia e ao tipo de
hospital que realiza a assistncia. Com este modelo, obtm-se a probabilidade de no internar cada episdio com
uma interveno cirrgica programada. O ndice de Cirurgia de Ambulatrio Ajustado (ICAA) traduz-se, ento, no
quociente entre o nmero de cirurgias sem internamento observadas e o nmero de cirurgias sem internamento espe-
radas. Para este indicador apenas se consideram os episdios potencialmente ambulatrios, que se denem como
episdios cirrgicos, programados e com procedimentos denidos como empiricamente ambulatorizveis.
No que diz respeito qualidade assistencial (mortalidade, complicaes e readmisses), as ocorrncias esperadas
(morte, complicaes e readmisses) obtm-se mediante um modelo de regresso logstica que incorpora, igualmente,
variveis referentes ao paciente, ao episdio de assistncia e ao tipo de hospital que realiza a assistncia. Com base
neste modelo obtm-se a probabilidade de morte, complicao ou readmisso de cada episdio individual. Assim,
os ndices de Mortalidade, Complicaes e Readmisses Ajustados pelo Risco (IMAR, ICAR e IRAR, respectivamente),
traduzem-se no quociente entre o nmero de ocorrncias observado e o nmero de ocorrncias esperado (soma das
probabilidades de morte, complicao ou readmisso de cada episdio individual).
Entende-se por readmisso, um episdio de internamento cuja admisso se verica num mximo de 30 dias aps
um episdio prvio, de forma urgente e por via de uma circunstncia relacionada com o episdio anterior. A relao
com o episdio anterior estabelecida mediante um algoritmo desenvolvido especicamente para esse efeito.
12
A. CARACTERSTICAS DOS HOSPITAIS EM ESTUDO
A Tabela 1 apresenta as principais caractersticas de dimenso, ecincia e complexidade do conjunto de hospi-
tais que est na base do estudo, onde se apresentam, para alm dos valores mdios, por hospital, os valores mnimos
e mximos registados para cada uma das reas.
Portugal Espanha
reas (internamento) Mdia Min. Mx. Mdia Min. Mx.
N de altas de internamento por hospital 37.768 23.419 49.431 32.261 20.572 45.620
Idade da casustica (anos) 54,0 54,4
Peso mdio (complexidade)
ndice (incluindo a GCD-14)
4
1,47 1,25 1,60 1,49 1,20 1,94
ndice (excluindo a GCD-14)
4
1,57 1,34 1,67 1,63 1,27 1,94
Demora mdia (dias) 8,0 6,9 8,8 7,8 6,5 9,1
Nmero de camas por hospital 1.053 550 1.434 921 588 1.428
Episdios de internamento urgentes 55,8% 49,9% 61,0% 60,8% 47,1% 77,6%
Episdios de internamento cirrgicos 47,0% 41,6% 54,0% 42,7% 33,8% 51,1%
Tabela 1 Caractersticas dos Hospitais do Grupo de Comparao
4
GCD-14 = Grande Categoria de Diagnstico referente Gravidez, parto e puerprio.
RESULTADOS
13
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
B. QUALIDADE DOS DADOS
A mdia de diagnsticos
5
registados/codicados por alta reecte a capacidade de registo/codicao de cada
hospital, permitindo, assim, a melhor captao da complexidade e severidade dos seus pacientes. Em princpio, uma
maior exaustividade no registo/codicao ter repercusses importantes na qualidade dos resultados, na medida
em que permite uma melhor avaliao do risco dos doentes tratados, contribuindo para uma melhor justicao do
consumo de maiores tempos de internamento, assim como do risco de mortalidade, complicaes e readmisses.
O Grco 1 ilustra a mdia de diagnsticos por alta de internamento nos diversos hospitais do grupo de compara-
o. A exaustividade mdia nos hospitais de Espanha superior vericada nos hospitais de Portugal (5,59 e 5,11,
respectivamente). No obstante, o comportamento em termos de registo/codicao no uniforme entre os diversos
hospitais dos dois pases a mdia de diagnsticos em Espanha oscila entre os 4,06 e os 7,39, enquanto que em
Portugal varia entre os 3,40 e os 7,97, o que expressa uma maior amplitude de variao. Rera-se, inclusivamente,
que o hospital que apresenta maior exaustividade portugus.
No obstante, esta diferena entre ambos os pases no estatisticamente signicativa, dado que 96,4% da
variabilidade nos resultados explicada pelos hospitais dentro de cada pas.
Grco 1 Mdia de diagnsticos registados/codicados por alta de internamento.
5
Nomeadamente, diagnstico principal, secundrio, complicaes e co-morbilidades de cada paciente atendido em regime de internamento ou
de ambulatrio cirrgico.
14
C. CARACTERIZAO DA CASUSTICA DE INTERNAMENTO
No que diz respeito complexidade da casustica de internamento, optou-se por fazer dois tipos de anlise: uma
incluindo e outra excluindo a Grande Categoria Diagnstica 14 (gravidez, parto e puerprio), para no afectar o
juzo da complexidade com as diferenas de natalidade que possam existir entre os pases ou nos territrios em que
os hospitais esto inseridos.
Assim, analisando toda a actividade de internamento, observa-se que o ndice de Complexidade da casustica
(denominado por Peso Mdio) dos hospitais de Portugal de 1,47 face a 1,49 dos hospitais de Espanha. Ou
seja, nestes hospitais mais diferenciados, um episdio de internamento consome, em mdia, mais 30%
6
e 22%
7
de
recursos, respectivamente, face a um hospital de complexidade similar mdia nacional registada em cada pas.
Excluindo a GCD 14, a complexidade da casustica passa para 1,57 e 1,63, respectivamente, o que aumenta a
diferena de complexidade entre Portugal e Espanha (Grco 2).
Grco 2 Peso Mdio dos hospitais em estudo excluindo a GCD 14.
6
Diferena calculada com base no ndice de case-mix dos hospitais de Portugal de 1,13 Relatrio Nacional anual de GDH, ano 2006, ACSS
(ltima publicao).
7
Diferena calculada com base no ndice de case-mix dos hospitais de Espanha de 1,22 Extrapolao efectuada pela IASIST com base em
dados de 76% dos hospitais pblicos de agudos de Espanha, ano 2009.
RESULTADOS
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BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
D. GESTO DOS TEMPOS DE INTERNAMENTO
Este mdulo permite perceber at que ponto os pacientes de um determinado hospital permanecem internados
mais ou menos tempo que o esperado, quer quanto performance mdia dos hospitais (Peer Group
8
), quer quanto
ao subconjunto dos hospitais que apresentam as melhores performances (Benchmark
9
).
a. Demora Mdia Bruta
A demora mdia bruta de internamento varia bastante entre os diversos hospitais em anlise, entre os 6,52 e os
9,07 dias em Espanha e entre os 6,93 e os 8,77 dias em Portugal (Grco3).
b. ndice de Demora Mdia Ajustado
10
(IDMA)
Quando comparados com o Peer Group, tanto os hospitais portugueses, como os espanhis, apresentam um ndice
ajustado mdio de 0,91, o que representa uma poupana de 9% no consumo de dias de internamento, traduzindo-se
num impacte mdio, por hospital, de -26.000 dias em Espanha e -25.800 dias em Portugal. Esta diferena corresponde
a uma ecincia traduzida em nmero mdio de camas
11
utilizadas, por hospital, de -84 em Espanha e -83 em Portugal.
No obstante, quando comparados com o Benchmark (Grco 3), quer os hospitais de Espanha, quer de Portugal
apresentam um ndice ajustado mdio superior ao esperado (1,24 e 1,23, respectivamente). Ou seja, este consumo
de 24% e 23% superior ao esperado traduz-se num impacte mdio, por hospital, em dias de internamento consumidos
a mais, de 45.360 e 56.000, respectivamente. Este consumo excessivo traduz-se tambm num impacte mdio, por
hospital, em termos de camas de internamento, de +146 em Espanha e +180 em Portugal.
Grco 3 Comparao dos tempos de internamento brutos e ajustados pelo risco (Benchmark).
8
Estima as demoras mdias ajustando-as ao desempenho da mdia dos hospitais escolares e universitrios que fazem parte das bases de dados da IASIST.
9
Estima as demoras mdias ajustando-as ao desempenho do subconjunto dos hospitais escolares e universitrios mais ecientes no consumo de
dias de internamento (percentil 25) que fazem parte das bases de dados da IASIST.
10
Sempre que os valores do IDMA forem inferiores a 1, signica que os tempos de internamento observados em cada hospital foram inferiores
aos que seriam de esperar tendo em conta o risco individual dos seus pacientes.
11
Obtido com base numa taxa de ocupao de 85%.
16
E. CIRURGIA AMBULATRIA PROGRAMADA
Este mdulo permite perceber se o volume de intervenes cirrgicas realizadas em ambulatrio, sem pernoita,
superior ou inferior ao esperado, quer em termos brutos (taxa bruta de substituio), quer tendo em conta o risco
individual da casustica que cada hospital tratou (comparando com o Peer Group ou com o Benchmark).
a. Taxa Bruta de Substituio
Em termos gerais, a taxa bruta de substituio bastante similar entre os dois pases (62%). No obstante, os
hospitais espanhis apresentam uma maior variabilidade nas suas taxas de ambulatrio oscilam entre os 49% e os
83% face aos hospitais portugueses variam entre os 51% e os 70% (Grco 4).
b. ndice de Cirurgia de Ambulatrio Ajustado
12
(ICAA)
Apesar dos diversos hospitais em estudo apresentarem diferentes taxas de substituio, ajustando pelo risco individual da
sua casustica, a maioria apresenta nveis de ambulatorizao superiores ao Peer Group
13
(ICAA dos hospitais de Espanha
igual a 1,09 face a 1,06 dos hospitais de Portugal). Ou seja, quando comparados com a performance mdia do grupo
de comparao, os hospitais espanhis realizam mais 9% de procedimentos em ambulatrio, face aos 6% dos hospitais
de Portugal. Diferenas estas, todavia, estatisticamente pouco signicativas devido maior variabilidade do ndice entre
os hospitais do mesmo pas. No entanto, comparando com a performance do Benchmark
14
, o potencial de melhoria da
substituio da cirurgia convencional pela ambulatria maior, aproximadamente 20% em ambos os pases (Grco 4).
Grco 4 Taxa bruta de substituio e ndice ajustado pelo risco (Benchmark)
12
Sempre que os valores do ICAA forem inferiores a 1, signica que os episdios com procedimentos ambulatrios observados foram inferiores
aos esperados tendo em conta a complexidade individual dos pacientes.
13
Estima as probabilidades de ambulatorizao cirrgica ajustando-as ao desempenho da mdia dos hospitais escolares e universitrios que fazem
parte das bases de dados da IASIST.
14
Estima as probabilidades de ambulatorizao cirrgica ajustando-as ao desempenho do subconjunto dos hospitais escolares e universitrios com
melhor performance (percentil 25) que fazem parte das bases de dados da IASIST.
RESULTADOS
17
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
F. QUALIDADE ASSISTENCIAL
a. Mortalidade
O Grco 5 permite comparar no s as taxas brutas de mortalidade, como tambm os ndices de mortalidade
ajustados pelo risco
15
(IMAR).
Apesar de existirem taxas brutas bastante dispares, os hospitais portugueses apresentam excelentes resultados no
que diz respeito mortalidade. excepo de um, todos apresentam uma mortalidade observada inferior ao espe-
rado, o que quer dizer que foram evitados bitos clinicamente justicveis, face s caractersticas dos episdios. Esta
situao bastante similar vericada em Espanha.
Em Portugal, o nico hospital que apresenta um nmero de bitos superior ao que seria de esperar, tendo em conta
a casustica (IMAR= 1,22), aquele que apresenta o menor nmero de diagnsticos registados/codicados por
alta. Ou seja, com base na informao que consta nos processos clnicos dos pacientes, este hospital no conseguiu
justicar 22% dos bitos observados.
A mortalidade bruta entre Espanha e Portugal apresenta diferenas estatisticamente signicativas (4,0% e 4,8%,
respectivamente). No obstante, quando ajustadas pelo risco individual da casustica essas diferenas entre os pases
so anuladas, tornando, assim, o modelo vlido para comparao.
Grco 5 Comparao da mortalidade bruta e ajustada pelo risco
15
Sempre que os valores do IMAR forem inferiores a 1, signica que o nmero de bitos observados no hospital foi inferior face aos que seria
de esperar, tendo em conta o risco (gravidade/severidade) individual dos pacientes.
18
b. Complicaes
O Grco 6 permite comparar no s as taxas brutas de complicaes, como tambm os ndices de complicaes
ajustados pelo risco
16
(ICAR).
Apesar de distintas taxas brutas, os hospitais em Portugal apresentam, de um modo geral, um nmero de episdios
com complicaes inferior ao que seria de esperar tendo em conta o risco da casustica. Importa, todavia, referir que
a menor exaustividade do registo/codicao poder estar a contribuir para um sub-registo de todas as complica-
es vericadas nos hospitais.
Grco 6 Comparao das complicaes brutas e ajustadas pelo risco
16
Sempre que os valores do ICAR forem inferiores a 1, signica que o nmero de episdios que apresentaram alguma complicao no hospital
foi inferior face aos que seriam de esperar tendo em conta o risco (gravidade/severidade) individual dos pacientes.
RESULTADOS
19
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
c. Readmisses
Finalmente, o Grco 7 permite comparar as taxas brutas de readmisso, assim como os ndices de readmisso
ajustados pelo risco
17
(IRAR).
semelhana das anlises anteriores, existe uma grande variabilidade entre as taxas brutas de readmisso dos
hospitais em anlise, sendo mais heterogneo nos hospitais espanhis oscilam entre 2,8% e 6,7%, face a Portugal
em que variam entre 3,8% e 5,5%.
Apesar da diferena nos valores brutos, excepo de um hospital que apresenta um IRAR 16% superior ao
esperado, os hospitais portugueses apresentam ndices de readmisso ajustados pelo risco individual dos pacientes
prximos do valor de referncia.
Grco 7 Comparao das readmisses brutas e ajustadas pelo risco
17
Sempre que os valores do IRAR forem inferiores a 1, signica que o nmero de episdios readmitidos no hospital de forma urgente, at 30 dias
aps a alta e relacionados com o episdio de origem foi inferior face aos que seriam de esperar tendo em conta o risco (gravidade/severidade)
individual dos pacientes.
21
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
a primeira vez que se realiza um estudo de benchmarking sobre os resultados de hospitais espanhis e portugue-
ses. Apesar das diferenas, entre pases e entre hospitais, o Grupo de Comparao que utilizamos (grandes hospitais
universitrios) robusto e vlido para os efeitos pretendidos.
As principais concluses a retirar deste estudo so as seguintes:
I. No h, em termos globais, diferenas estatisticamente signicativas no desempenho dos hospitais universitrios
dos dois pases, permitindo inferir-se que a prtica clnica globalmente similar e apresenta idnticos resultados,
quer em termos de qualidade quer em termos de ecincia tcnica.
II. Verica-se, todavia, uma variabilidade de desempenhos entre hospitais dentro de cada pas em todos os
domnios da anlise. No caso portugus rera-se a grande variao vericada na exaustividade dos registos
clnicos (o hospital que mais regista apresenta, globalmente, mais do dobro dos registos face ao hospital que
menos regista), as diferenas assinalveis na realizao de cirurgias em ambulatrio e os signicativos desvios
registados no ndice de Mortalidade Ajustado pelo Risco (oscilando entre 0,63 e 1,22) embora globalmente infe-
rior ao esperado, o que muito positivo.
III. Registe-se, tambm, a signicativa margem de progresso que, quer os hospitais universitrios espanhis, quer os
hospitais universitrios portugueses, apresentam na comparao com o benchmark, quanto s duraes de interna-
mento. No caso portugus, a aproximao aos melhores desempenhos permitiria poupar, numa perspectiva estrutural,
cerca de 1.080 camas. Este seria o cenrio ideal, sem os constrangimentos relacionados com os casos sociais ou a
escassez de oferta em camas de Cuidados Continuados, situao que, infelizmente, ainda se verica em Portugal.
Em resumo, a qualidade assistencial dos hospitais portugueses , globalmente, bastante positiva e robusta, o que
se dever, com certeza, competncia dos prossionais e actualizao das tecnologias utilizadas no diagnstico
e tratamento dos doentes.
Como notas nais, de realar os bons resultados apresentados, globalmente, pelos hospitais universitrios portugueses
presentes na amostra, no cotejo com os seus congneres espanhis.Parecem ser, todavia, evidentes alguns problemas de
organizao e de funcionamento, designadamente quanto aos registos mdicos, s duraes de internamento e am-
bulatorizao cirrgica, com consequncias no negligenciveis em matria de receitas, de custos e de desperdcios.
CONCLUSES
22
LIMITAES
Deve ter-se em considerao que o prprio mbito do trabalho delimita as dimenses de avaliao da perfor-
mance dos hospitais, assim como dos indicadores includos no estudo. Assim, ao basear-se em dados objectivos de
registo rotineiro por parte dos hospitais, no so tidos em conta aspectos de especial relevncia no atendimento
hospitalar, como a acessibilidade, a equidade ou a satisfao dos pacientes.
Por outro lado, este estudo apresenta as limitaes prprias das fontes de dados utilizadas. A base de dados
dos GDHs uma fonte de registo rotineiro e sistemtico em todos os hospitais dos dois pases, mas, podero existir
enviesamentos no que diz respeito exaustividade do registo/codicao dos episdios, assim como do nvel de
preciso dos dados clnicos recolhidos, que podero inuenciar de forma mais evidente os indicadores ajustados ao
risco individual dos pacientes. Para minimizar estes efeitos, a IASIST realiza uma validao prvia dos dados.
Apesar destas limitaes, a base de dados dos GDHs tem sido amplamente utilizada como principal fonte de
informao pelas administraes de sade para elaborar indicadores de desempenho hospitalar.
Pelo facto dos ndices ajustados pelo risco individual dos pacientes demora mdia, cirurgia de ambulatrio,
mortalidade, complicaes e readmisses serem obtidos atravs de modelos estatsticos, no so includos
pacientes que, por exemplo, tenham sido transferidos para outros hospitais de agudos, em regime de cuidados
domicilirios, com ausncia de informao necessria para a aplicao do modelo ou com informao incorrecta.
Assim sendo, o volume de pacientes includos nos modelos poder no ser exactamente igual ao volume efectivo
da actividade dos hospitais
23
BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
Com o presente estudo pretende-se abrir o caminho para estudos de benchmarking de carcter internacional.
Nessa medida, importar sempre, em iniciativas similares futuras, ponderar bem as diferenas existentes entre os
sistemas de sade e, especicamente, entre a organizao e o funcionamento dos hospitais em diferentes pases.
No caso vertente so mais as semelhanas do que as diferenas e, desde logo, o conjunto dos hospitais selec-
cionados permite, partida, homogeneizar as caractersticas das instituies objecto de comparao.
Para Portugal, e face aos resultados obtidos, apontamos como sugestes para a melhoria do desempenho dos
hospitais, as seguintes aces:
I. Mobilizar a classe mdica para um preenchimento mais exaustivo dos processos clnicos, para que, aps a sua
codicao, resulte um retrato mais el da complexidade e da severidade dos doentes. Importa destacar o papel
que podem ter as faculdades de medicina na formao dos futuros mdicos quanto importncia dos registos
clnicos, sua clareza e exaustividade. A organizao/informatizao dos processos e dos arquivos clnicos, a
formao em servio e o papel insubstituvel das cheas e direces mdicas, a par de uma interveno persua-
siva da Ordem dos Mdicos, podem desempenhar aqui tambm um papel importante. de assinalar o excelente
desempenho de alguns hospitais portugueses neste domnio, sendo um benchmark a ser seguido pelos restantes
hospitais.
II. O internamento hospitalar deve ser reduzido aos tempos mnimos clinicamente indispensveis. Os internamentos
com duraes ou at admisses no justicadas, potenciam prejuzos para a sade e bem-estar dos doentes e
penalizam severamente a economia dos hospitais e a sua sade nanceira. Mais uma vez, a organizao do
trabalho mdico, pondo o foco em procedimentos clinico-administrativos rigorosos, claros e uniformes, potencia a
adequao de protocolos de admisso e alta, quer em funo de critrios mdicos, quer em funo de critrios
sociais e/ ou administrativos.
III. Do mesmo modo, a utilizao da cama hospitalar como recurso indispensvel na prtica cirrgica, est hoje
posta em causa nos modelos hospitalares mais avanados. O desenvolvimento de modelos de organizao para
a cirurgia ambulatria, permite, em diversos procedimentos, substituir com benefcios para todos, a cirurgia com
pernoita por cirurgia ambulatria, em mais de 90 % das intervenes. Recomendamos, por isso, que os diferentes
hospitais envolvidos no estudo, analisem os seus diferentes procedimentos cirrgicos, veriquem como se compor-
RECOMENDAES
24
tam os melhores hospitais neste domnio e promovam, internamente, as condies para que a cirurgia ambulatria
possa, com mltiplas vantagens, substituir a prtica convencional, nos casos com maior evidncia.
IV. Importa, nalmente, destacar a qualidade global dos cuidados de Sade prestados nos nossos hospitais uni-
versitrios. Globalmente, os nossos hospitais conseguem apresentar indicadores melhores do que o que seria de
esperar face ao risco dos doentes que tratam, nos trs acontecimentos adversos que nos serviram de referncia (a
mortalidade, as complicaes e as readmisses). Neste contexto, e face s variaes encontradas, recomenda-se
que se observem as unidades que apresentam os melhores resultados em cada procedimento, e se tentem replicar
essas prticas em todos os hospitais.
RECOMENDAES
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BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
Cirurgia de Ambulatrio: Interveno cirrgica, programada, com alta para domiclio e sem pernoita, ou seja, que
no consome dias de internamento.
Complexidade: Expressa a quantidade e sosticao de recursos necessria para tratar um determinado episdio,
quer de internamento, quer de ambulatrio.
Demora Mdia Bruta: Dene-se como o quociente entre o nmero total de dias de internamento no hospital e o nmero
total de episdios de internamento no hospital.
Gravidade/Severidade: Avalia o estado de sade do doente face probabilidade de ocorrncia de eventos catastr-
cos como a morte ou a perda de funes de um rgo.
Grupo de Comparao: Grupo de hospitais em estudo, constitudo por 22 hospitais de Espanha e 6 hospitais de Portugal.
Grupo de Diagnstico Homogneo (GDH): Sistema de classicao de doentes concebido, sobretudo, para agrupar
episdios de internamento em categorias homogneas, que apresentam um consumo de recursos esperado similar,
tendo em conta a durao do internamento.
ndice de Casemix: Valor agregado que traduz a diversidade e a complexidade dos episdios de internamento no hospital.
ndice de Cirurgia de Ambulatrio Ajustado (ICAA): Reecte a relao entre os episdios observados com procedi-
mentos realizados em ambulatrio e os episdios esperados com procedimentos ambulatrios, tendo em conta a com-
plexidade da casustica e a gravidade/severidade de cada um dos episdios, segundo o modelo de ajustamento
18
.
ndice de Complicaes Ajustado pelo Risco (ICAR): Reecte a relao entre os episdios observados com complica-
es e os episdios esperados com complicaes, tendo em conta o risco individual da casustica e a gravidade/
severidade de cada um dos episdios, com base em diversas caractersticas
19
.
18
Um ICAA igual a 1 indica que o nmero de cirurgias realizadas em ambulatrio (observadas) no difere das esperadas. Um ICAA superior/
inferior a 1 indica que o nmero de intervenes observadas superior/inferior ao esperado, depois de ajustado simultaneamente a todas as
caractersticas. Essa diferena, face a 1, pode ser expressa em forma de percentagem.
19
Caractersticas dos pacientes tratados (idade e sexo); caractersticas do episdio de assistncia (natureza da admisso urgente/programado
, tipo de situao clnica mdica/cirrgica , destino aps alta, risco de complicao associado ao diagnstico principal, ao diagnstico
secundrio, comorbilidade/complicao e procedimento com risco superior; Caractersticas do hospital que trata (nvel do hospital universi-
trio/no universitrio , tipo de hospital pblico ou privado e, localizao rural ou urbano).
GLOSSRIO
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ndice de Demora Mdia Ajustado (IDMA): Reecte a relao entre a demora mdia observada e a demora mdia
esperada, tendo em conta a complexidade da casustica e a gravidade/severidade de cada um dos episdios, com
base em diversas caractersticas
20
.
ndice de Mortalidade Ajustado pelo Risco (IMAR): Reecte a relao entre a mortalidade observada e a mortalidade
esperada, tendo em conta o risco individual e a gravidade/severidade de cada um dos episdios, com base em
diversas caractersticas
21
.
ndice de Readmisses Ajustado pelo Risco (IRAR): Reecte a relao entre as readmisses observadas e as readmis-
-ses esperadas, tendo em conta o risco individual da casustica a gravidade/severidade de cada um dos episdios,
com base em diversas caractersticas
22
.
Peso Mdio: Assemelha-se ao conceito de ndice de Casemix, com a diferena de no incorporar a converso da
produo em doentes equivalentes, uma vez que aquela converso constitui um ajustamento para efeitos de nancia-
mento. Reecte, assim, a complexidade da casustica de internamento de cada hospital, tendo em conta os pesos dos
GDHs (Portaria n. 852/2009)
23
.
Taxa bruta de Complicaes: Dene-se como o quociente entre o nmero total de episdios que apresentaram pelo
menos uma complicao no hospital e o nmero total de episdios de internamento no hospital. A denio de com-
plicao e as combinaes dos respectivos cdigos de Classicao Internacional de Doenas (CID-9-CM) surgem
de um desenvolvimento prprio a partir de diversos artigos da literatura.
Taxa bruta de Mortalidade: Dene-se como o quociente entre o nmero total de episdios que registaram falecimento
no hospital e o nmero total de episdios de internamento no hospital. Por episdios de internamento no hospital,
entendem-se aqueles episdios cujo tempo de internamento no hospital de pelo menos um dia, com excepo dos
casos de morte com zero dias de internamento, em que o mesmo considerado como um episdio de internamento,
tanto no numerador como no denominador.
Taxa bruta de Readmisses: Dene-se como o quociente entre o nmero total de readmisses urgentes, relacionadas,
no hospital, e o nmero total de episdios de internamento no hospital. Por readmisso urgente, relacionada, entende-
-se aquele episdio de internamento que se verica num mximo de 30 dias aps um episdio prvio, admitido de
forma urgente e por via de uma circunstncia relacionada com o episdio anterior. A relao com o episdio anterior
estabelecida mediante um algoritmo desenvolvido especicamente para esse efeito.
Taxa bruta de Substituio: Dene-se como o quociente entre o nmero de episdios com procedimentos cirrgicos
realizados no hospital, em ambulatrio, e o nmero de episdios com procedimentos cirrgicos que, de acordo com
o estado da arte, se podem realizar em ambulatrio.
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Caractersticas dos pacientes tratados (idade e sexo); caractersticas do episdio de assistncia (natureza da admisso urgente/programado , tipo de
situao clnica mdica/cirrgica , destino aps alta, demora mdia associada ao diagnstico principal, ao diagnstico secundrio, comorbilidade ou
complicao com uma demora mdia superior, assim como a demora mdia associada ao procedimento com uma demora mdia superior; Caractersticas
do hospital que trata (nvel do hospital universitrio/no universitrio , tipo de hospital pblico ou privado e, localizao rural ou urbano).
21
Caractersticas dos pacientes tratados (idade e sexo); caractersticas do episdio de assistncia (natureza da admisso urgente/programado
, tipo de situao clnica mdica/cirrgica , destino aps alta, risco de morte associado ao diagnstico principal, ao diagnstico secundrio,
comorbilidade/complicao e procedimento com risco superior; Caractersticas do hospital que trata (nvel do hospital universitrio/no uni-
versitrio , tipo de hospital pblico ou privado e, localizao rural ou urbano).
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Caractersticas dos pacientes tratados (idade e sexo); caractersticas do episdio de assistncia (natureza da admisso urgente/programado
, tipo de situao clnica mdica/cirrgica , destino aps alta, risco de readmisso associado ao diagnstico principal, ao diagnstico
secundrio, comorbilidade/complicao e procedimento com risco superior; Caractersticas do hospital que trata (nvel do hospital universi-
trio/no universitrio , tipo de hospital pblico ou privado e, localizao rural ou urbano).
23
Se o peso mdio for 0,75 signica que, em mdia, a gravidade/severidade do hospital est 25% abaixo daquela que dita o custo para um episdio com peso 1.
GLOSSRIO
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BENCHMARKING CLNICO ESTUDO COMPARATIVO ENTRE GRANDES HOSPITAIS UNIVERSITRIOS IBRICOS
Administrao Central dos Sistema de Sade, IP. (2006). Sistema Classicao de Doentes em Grupos de Diagnsti-
cos Homogneos (GDH), informao de retorno (Verso electrnica). Acedido em 19 de Dezembro de 2011, em:
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Despacho N. 10.601/2011 do Ministro da Sade.
BIBLIOGRAFIA
Abril de 2012