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Sara Navarro Amors
Docente: scar Asorey

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1. Justificacin______________________________________________________________________4
2. Definicin y evolucin del concepto, epidemiologa, curso clnico y
pronstico________________________________________________________________________6
3. Etiologa___________________________________________________________________________8

4. Diagnstico_____________________________________________________________________10

4.1. Clasificacin y criterios en base a la CIE-10_______________________11

4.2. Casificacin y criterios en base al DSM-IV-TR_____________________11

5. Diagnstico diferencial y comorbilidad ___________________________________13

6. Instrumentos de evaluacin_________________________________________________16

6.1. Instrumentos basados en la clasificacin DSM____________________16

6.2. Instrumentos basados en modelos dimensionales_______________16

6.3. Instrumentos de valoracin del riesgo de suicidio y
autolesiones________________________________________________________________17

6.4. Instrumentos de valoracin de gravedad y cambios_____________17

7. Valoracin del paciente______________________________________________________18

8. Tratamiento del TLP__________________________________________________________20

8.1. Tratamiento farmacolgico__________________________________________21

8.1.1. Frmacos utilizados_______________________________________________21

8.1.2. Seleccin del medicamento______________________________________22

8.2. Tratamiento cognitivo-conductual: terapias en el TLP ________24

8.2.1. Terapia basada en esquemas___________________________________24

8.2.2. Terapia dialctica comportamental____________________________25

8.2.3. Otras terapias cognitivas en trastornos de la
personalidad_______________________________________________________29

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9. Manejo del TLP_________________________________________________________________32

9.1. Relevancia de la variable entorno familiar de las personas con
TLP (ejemplo tesina, artculos)__________________________________________33

9.1.1. Diferentes apegos en el trastorno lmite de personalidad__33

9.1.2. Relacin e interaccin de una persona con TLP y su
familia_______________________________________________________________36

9.1.3. Trabajo con la familia y
allegados____________________________________________________________38

10. Prevencin______________________________________________________________________40

11. Caso prctico___________________________________________________________________42

11.1. Identificacin del paciente___________________________________________42

11.2. Anlisis del motivo de consulta______________________________________42

11.3. Historia del problema_________________________________________________42

11.4. Plan de intervencin individual con la menor____________________43

11.5. Plan de intervencin familiar________________________________________46

11.6. Resultado de la intervencin con ambas partes: Cese de la
paciente en el recurso teraputico y retorno al seno familiar_____48

12. Conclusiones___________________________________________________________________51

13. Bibliografa_____________________________________________________________________53


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1. JUSTIFICACIN

Actualmente en urgencias y unidades de agudos, consultas privadas y unidades
de salud mental existe un gran nmero de pacientes y familiares que demanda
ser atendido de una forma desesperada. Presentan una especie de caos
emocional que interfiere enormemente en la forma de llevar la vida cotidiana
con normalidad.

Muchas veces se sienten solos, incomprendidos, confusos, perdidos,
incompletos, abandonados, y no entienden qu les ocurre. Se trata de personas
especialmente vulnerables y sensibles. Muchas de estas personas tienen un
amplio historial clnico con frecuentes ingresos en urgencias por autolesiones
recurrentes, intentos de suicidio, intoxicacin por abuso de sustancias o
episodios agresivos, que ponen en peligro su vida y en ocasiones la de los dems.
Dicen no encontrar una identidad propia ni una explicacin a su sensacin de
vaco, a sus reacciones impulsivas de ira y/o de autodestruccin.

Este tipo de desorden de la personalidad se corresponde con el diagnstico de
Trastorno Lmite de la Personalidad y es el ms usual en la poblacin. Se
presenta en todas las culturas y grupos tnicos. Se da en un 10% de los pacientes
ambulatorios de las clnicas de salud mental, 1520% de los internados y 2% de
la poblacin general. Predomina en las mujeres, con una proporcin respecto al
gnero masculino de 3:1. En los hombres puede diagnosticarse errneamente
como trastorno antisocial o narcisista de la personalidad.

Las personas con un trastorno de la personalidad presentan un carcter
patolgico que dificulta la convivencia consigo mismo y con los dems, todo esto
de una forma repetitiva, automtica y permanente en su vivir diario. Ese
desequilibrio emocional, crea una angustia a veces devastadora que se trasluce
apareciendo en su vivir diario como dificultades en la familia, el trabajo, amigos,
parejas, as como conductas anmalas por las que se expresa este desequilibrio:
adicciones, trastornos alimentarios, violencia fsica y/o verbal, autoagresiones e
intentos suicidas. Muchas veces estas conductas son vas de escape a esta gran
angustia que sufren.

Adems, muchas de las conductas de las personas con TLP son percibidas por su
entorno como contradictorias, imprevisibles, cambiante en sus opiniones,
arbitraria y, aun peor, como manipuladoras. Cuando no se conocen los motivos
que dan lugar a las conductas, los familiares las interpretan segn lo que el
sentido comn les dicta. Y las respuestas son con frecuencia invalidantes.

Es frecuente que el comportamiento de las personas con TLP afecte
significativamente a quienes les rodean, de tal forma que los familiares y
allegados se sientan engaados o manipulados, an cuando no sea sta la
intencin de las personas con TLP.

En la mayora de estas situaciones, los familiares y allegados no comprenden


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qu est pasando producindoles una gran angustia, preguntndose con
frecuencia qu estn haciendo mal o qu podran cambiar para mejorar la
situacin.

Teniendo en cuenta todo lo expuesto, la motivacin que promueve esta revisin
bibliogrfica sobre el Trastorno Lmite de la Personalidad, y en concreto, la
variable entorno familiar en el mismo, surge del inters por revisar la
importancia de implicar al entorno familiar y allegados en la terapia con el
paciente TLP debido a la importancia e influencia como variable, amortiguador
y condicionante, en la evolucin de la terapia con el paciente, ya que se hace
necesario comprender y tener en cuenta que muchos de los comportamientos
del paciente tienen motivaciones, de las cuales la persona con TLP apenas es
consciente; y tienen ms bien la funcin de protegerse frente a un intenso dolor,
que la de herir a otros. Puede decirse que las personas con TLP tienen un dilema
constante, crnico, entre defenderse de los otros y necesitar imperiosamente de
su presencia y apoyo. Cuando esta oscilacin es percibida por los dems, genera
mucha confusin e impotencia.

Por otro lado, la gente que est expuesta al comportamiento TLP puede, sin
saberlo, transformase en parte del trastorno. Amigos, parejas y familiares
usualmente toman ese comportamiento como una cuestin personal y se sienten
atrapados en un crculo de culpa, depresin, furia, negacin, aislamiento y
confusin. Tratan, entonces, de afrontar la situacin de maneras que no
funcionan en el largo plazo o que empeoran la situacin. Mientras tanto, el
comportamiento de la persona con TLP se ve reforzado porque quienes
interactan con ella aceptan la responsabilidad por sentimientos y acciones que
en realidad no les corresponde.





















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2. DEFINICIN Y EVOLUCIN DEL CONCEPTO, EPIDEMIOLOGA, CURSO
CLNICO Y PRONSTICO


El TLP consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.

La heterogeneidad de la presentacin clnica del cuadro, su dificultad de
conceptualizacin y la falta de unificacin en las teoras sobre la personalidad ha
derivado en una gran cantidad de trminos y en un desacuerdo entre los
distintos autores en cuanto a los atributos esenciales que caracterizan esta
entidad. Stern en 1938 fue el primero en utilizar el trmino borderline en una
publicacin psicoanaltica para referirse a pacientes que no podan ser
clasificados claramente en las categoras neurticas o psicticas
denominndolos grupo lmite de la neurosis. En los aos posteriores
diferentes autores utilizaron distintos trminos para referirse a pacientes:
esquizofrenia ambulatoria, esquizofrenia pseudoneurtica, carcter
psictico u organizacin borderline de la personalidad. El estado actual del
concepto borderline puede sintetizarse en funcin de las distintas
concepciones sobre el trastorno. Se lo ha considerado, dentro del espectro del
desorden esquizofrnico, como una forma grave de una organizacin estructural
de la personalidad, como una forma especfica de alteracin de la personalidad
al margen de los sndromes esquizofrnicos y de los estados neurticos, dentro
de los trastornos afectivos, como un trastorno por estrs postraumtico por la
elevada frecuencia y antecedentes traumticos.

En 1980 se incorpora por primera vez el trastorno lmite de la personalidad
como entidad definida en el DSM-III. A pesar de las numerosas crticas y
propuestas alternativas, este trmino se ha mantenido en posteriores revisiones
incluido el actual DSM-IV-TR. En la CIE-10 finalmente se incorpor como
trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad con dos subtipos:
lmite e impulsivo.

El estudio epidemiolgico de los trastornos de la personalidad es especialmente
complejo, debido, entre otros factores, a la diversidad de instrumentos de
evaluacin para identificar el trastorno, y la existencia de un elevada
comorbilidad. Existe adems dificultad al comparar los datos obtenidos en
diferentes pocas y pases y con metodologas completamente distintas. Los
estudios realizados en poblaciones clnicas han mostrado que es un trastorno de
la personalidad ms frecuente ya que entre el 30 y el 60% de los pacientes con
trastorno de la personalidad tiene TLP. En trminos generales, se estima que su
prevalencia oscila entre el 1 y el 2% de la poblacin general, entre el 11 y el 20%
en pacientes ambulatorios, entre el 18 y el 32% en pacientes hospitalizados en
unidades psiquitricas y entre el 25 y el 50% en la poblacin reclusa. Respecto a
la distribucin por sexos, es ms frecuente en mujeres que en hombres con una
relacin estimada de 3:1. Cuando se realiza el diagnstico, la mayora de los
pacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 aos y pertenecen

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a grupos de nivel socioeconmico medio.

Hay muy pocos estudios sobre la prevalencia del TLP en personas jvenes.
Afecta entre el 0,9-3% de la poblacin comunitaria menor de 18 aos. Si se
aplican umbrales ms bajos de presencia de sntomas, el porcentaje aumenta
hasta entre el 10,814%. Chanen et al. citan datos que sugieren una tasa de
prevalencia del 49% en adolescentes hospitalizados. Estas cifras, obtenidas de
un nmero de estudios limitado, debern confirmarse con posteriores estudios.

El curso clnico de los pacientes con TLP es con frecuencia inestable, con
numerosas reagudizaciones que se corresponden con perodos de crisis por las
que a menudo acuden sntomas y conductas, como autolesiones, intentos de
suicidio, abuso de sustancias, sntomas psicticos transitorios y
comportamientos impulsivos, como enfados y agresiones, conductas sexuales de
riesgo, hurtos, atracones y purgas, todo ello con un importante correlato
afectivo.

En relacin al pronstico, la evolucin de los pacientes con TLP es variable. Se ha
descrito una tendencia a la mejora a lo largo del tiempo de modo que a partir de
la cuarta o quinta dcada de la vida se logra una cierta estabilidad en las
relaciones personales y en el funcionamiento laboral. Zanarini et al. llevaron a
cabo un estudio que inclua el seguimiento a 6 aos de 362 pacientes ingresados
con trastorno de la personalidad con el objetivo de realizar un estudio
longitudinal de la fenomenologa sindrmica y subsindrmicas del TLP. De los
362 pacientes evaluados, 290 cumplieron criterios diagnsticos de TLP. De los
pacientes con TLP, 34,5% cumplan criterios de remisin a los 2 aos, 49,4% a
los 4 aos, 68,8% a los 6 aos y el 73,5% a lo largo de todo el seguimiento. Slo
el 5,9% de estos pacientes mostraron recadas. Los sntomas impulsivos
tuvieron la evolucin ms favorable, en especial las autolesiones, el abuso de
txicos y la promiscuidad sexual. En segundo lugar, los sntomas cognitivos y las
relaciones interpersonales. Finalmente, los sntomas afectivos fueron los que
menos remitieron ya que la mayora seguan presentando un afecto disfrico.

Los diferentes estudios de seguimiento a 15 aos ofrecieron resultados
similares. Todos mostraban una evolucin general favorable con dificultades
moderadas pero dentro del rango de la normalidad. Paris el al. encontraron que
slo el 25% seguan cumpliendo criterios para el TLP pero con mejora en todas
las reas. Aunque con mejor funcionamiento global, continan presentando
cierto grado de disfuncin en distintas reas y entre el 8 y el 10% fallecen por
suicidio consumado, siendo la mayor tasa en los primeros 5 aos. En un estudio
de seguimiento a 27 aos, Paris seala que la mayora de pacientes funcionaban
an mejor que la valoracin a los 15 aos, slo un 8% de los pacientes cumpla
criterios para TLP y un 22% cumpla criterios para trastorno distmico. Aunque
las caractersticas del trastorno pueden estar presentes a lo largo de la vida de
las personas con TLP, la intensidad sintomatolgica puede variar. Por lo tanto,
estos estudios ponen en entredicho la estabilidad en el tiempo del diagnstico
de TLP dado que, si los pacientes mejoran, ya no cumplen criterios diagnsticos.

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3. ETIOLOGA

Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de
ningn modelo etiopatognico que haya podido integrar toda la evidencia
disponible. No obstante, destacan distintos factores que pueden estar implicados
en su etiologa:

Vulnerabilidad gentica: Estudios en gemelos sugieren que el factor de
heredabilidad del TLP es de 0,69, es decir, que la influencia gentica en el TLP es
del 69%. Aun as, es probable que los rasgos asociados a la agresin impulsiva y
a la disregulacin del estado de nimo, y no tanto el propio trastorno lmite de la
personalidad, sean hereditarios. La evidencia actual sugiere que la influencia
gentica en los trastornos de la personalidad en general, no concretamente en el
TLP, acta a nivel tanto individual como en asociacin a factores ambientales
anmalos.

Alteracin de los neurotransmisores: Los neurotransmisores estn implicados
en la regulacin de los impulsos, la agresin y el afecto. La serotonina ha sido el
que ms se ha estudiado, y se ha demostrado que existe una relacin
inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresin.
Aunque no est clara cul es la va casual, la reduccin de la actividad
serotoninrgica puede inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar
los impulsos destructivos.
Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los
neurotransmisores noradrenalina y dopamina) en la disregulacin del afecto.
Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenologa
del TLP son la acetilcolina, la vasopresina, el colesterol, y los cidos grasos, as
como el eje hipotlamico-hipfiso-suprarrenal.

Disfuncin neurobiolgica: En el TLP se han descrito evidencias de un dficit
estructural en reas cerebrales clave para la regulacin del afecto, la atencin, el
autocontrol y la funcin ejecutiva. Estas reas son la amgdala, el hipocampo y
las regiones orbitofrontales.
Las personas con TLP muestran una mayor actividad en la circunvolucin
anterior derecha del cuerpo calloso. Asimismo, tambin se ha descrito una
mayor activacin de la amgdala durante la visualizacin de imgenes
emocionalmente aversivas o rostros emocionales.

Factores psicosociales: En estudios de familias se han identificado varios
factores que pueden ser importantes en la aparicin del TLP como, por ejemplo,
la presencia de antecedentes de trastornos del estado de nimo y abusos de
sustancias en otros familiares. La evidencia reciente tambin sugiere que la
negligencia as como la falta de implicacin emocional por parte de los
cuidadores, tienen repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de
socializacin del nio y, tal vez, al riesgo de suicidio.
En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos fsicos, sexuales y
emocionales de forma recurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy

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alta en las personas con TLP. Zanarini el al publicaron que el 84% de quienes
sufren un TLP describen de forma retrospectiva una experiencia de malos tratos
psquicos y negligencia por parte de ambos progenitores antes de cumplir los 18
aos. La negacin emocional de sus experiencias por parte de quienes cuidaban
de ellos es un predictor de TLP. Los malos tratos, por s solos, no son factores
predisponentes y las caractersticas contextuales de la relacin progenitor-hijo
sean factores que influyen en su aparicin. Los estudios que han analizado el
contexto familiar del trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el
principal facilitador de los malos tratos y la disfuncin de la personalidad en un
entorno familiar inestable y poco favorable para el desarrollo de la persona.

Proceso de apego: Son muchas y muy diversas las referencias bibliogrficas
sobre la relacin entre los procesos de apego y la aparicin del TLP. Pese a que
no existe una relacin evidente entre el diagnstico de TLP y una categora de
apego concreta, el trastorno est muy asociado a un apego inseguro (slo en el
6-8% de los pacientes con TLP se codifica el apego como seguro). Fonagy et al
sugieren que los efectos adversos derivados de relaciones de apego inseguro y/o
desorganizado se deben a un fracaso en el desarrollo de la capacidad de
mentalizacin.
Esta formulacin del apego concuerda con la importancia del entorno familiar
invalidante descrito por Linehan que incluye las experiencias emocionales
negativas, la simplificacin de la resolucin de problemas, la negligencia, el
apego inseguro, el abuso fsico, sexual y emocional as como el trauma. Linehan
sita este factor en la gnesis del TLP, idea que desarrollaron posteriormente
Fruzzetti et al. La persona que sufre TLP describe tensin y malestar familiar, y
ansiedad y problemas psicolgicos propios. Tambin, refiere problemas
relacionados con la cognicin social, concretamente con la capacidad de
identificar y con otros aspectos que contribuyen a la compleja interaccin
descrita como invalidante, existe por parte del entorno familiar un cuestionario
sistmico de la experiencia que tiene la persona en su propia mente.


El conocimiento del que disponemos hoy en da en relacin a los determinantes
etiolgicos del TLP es polmico ya que no existen datos suficientes que avalen la
contribucin de cada uno de ellos en la aparicin del trastorno.




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4. DIAGNSTICO

Los trastornos de la personalidad probablemente estn entre los trastornos
mentales ms complejos de evaluar. El diagnstico requiere del clnico la
deteccin de un conjunto de rasgos, sntomas y conductas considerablemente
ms amplio y heterogneo que para cualquier otro trastorno. Exige, adems, la
valoracin adicional de la duracin de esos criterios diagnsticos, de su
inflexibilidad e invasivilidad, de si independencia de estados psicopatolgicos
del eje I, y del grado en que producen malestar emocional y deterioro funcional
en distintos mbitos de la vida. A esto se aade que los pacientes con trastorno
de la personalidad no siempre son buenos informadores de sus propias
peculiaridades.

El TLP suele iniciar sus manifestaciones durante la adolescencia. Los
adolescentes con TLP, a diferencia de otros, suelen pedir ayuda. De todos modos,
a menudo no se detecta debido a los grandes cambios y fluctuaciones que se dan
en esta edad y a la controversia que rodea al diagnstico de trastorno de la
personalidad en menores. Sin embargo, la evidencia indica que los criterios
diagnsticos de TLP (y de otros trastornos de la personalidad) son tan fiables,
vlidos y estables antes de los 18 aos como en la edad adulta.

Diagnosticar el TLP en la adolescencia es relevante ya que est asociado a una
morbilidad grave que parece perdurar dcadas. El problema de la estabilidad del
diagnstico, influye en la identificacin, el diagnstico y el tratamiento del TLP
en jvenes, perodo de importantes cambios en el desarrollo. Existe cierta
evidencia de que el diagnstico es estable entre el 21 y el 40% de los jvenes
durante un periodo de 2-3 aos. Sin embargo, otros estudios muestran las
posibilidades de recuperacin del trastorno y aconsejan tener precaucin al
realizar el diagnstico de TLP en jvenes, por el estigma asociado al mismo. En
la prctica clnica habitual, el diagnstico de TLP no suele hacerse antes de los
13 aos sino ms bien despus de los 16 y siempre y cuando el diagnstico se
haya manifestado a lo largo de 1 ao. El DSM-IV permite e diagnstico de los
trastornos de la personalidad para los menores de 18 aos, con excepcin del
trastorno antisocial de la personalidad.

En nuestro medio, se utilizan para el diagnstico de los trastornos mentales
tanto la Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y otros
problemas de salud, adaptacin espaola del International statistical
classification of diseases and related health problems en su versin CIE-10,
como el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, adaptacin
espaola del Diagnostic and statistical manual of mental disorders en su versin
DSM-IV-TR:







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4.1. CLASIFICACIN Y CRITERIOS EN BASE A LA CIE-10

F60.3 Trastorno e Inestabilidad Emocional de la Personalidad.
F60.30 Tipo Impulsivo

A. Debe cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad
(F60).
B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el
nmero dos:
1. Marcada predisposicin a actuar de forma inesperada y sin tener en
cuenta las consecuencias.
2. Marcada predisposicin a un comportamiento pendenciero y a tener
conflictos con los dems, en especial cuando los actos impulsivos
propios son impedidos o censurados.
3. Predisposicin para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad
para controlar las propias conductas explosivas.
4. Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan
recompensa inmediata.
5. Humor inestable y caprichoso.


F60.31 Tipo Limtrofe (borderline)

Debe cumplir criterios generales de trastornos de la personalidad (F60).
Deben estar presentes al menos tres de los sntomas mencionados ms arriba
(F60.3), adems de al menos dos de los siguientes:
1. Alteraciones y dudas acerca de la imagen de s mismo, de los propios
objetivos y preferencias ntimas (incluyendo las preferencias sexuales).
2. Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a
menudo terminan en crisis sentimentales.
3. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.
4. Reiteradas amenazas o actos de autoagresin.
5. Sentimientos crnicos de vaco.



4.2. CLASIFICACIN Y CRITERIOS EN BASE AL DSM-IV-TR

F60.3 Trastorno Lmite de la personalidad (301.83)

Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario.
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
recogen en el Criterio 5.


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2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y
devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y
persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para
s mismo (p. ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin
temeraria, atracones de comida).
Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se
recogen en el Criterio 5.
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamiento de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
nimo (p.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que
suelen durar unas horas y rara vez unos das).
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,
muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas
disociativos graves.



























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5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD

A pesar del esfuerzo por definir el TLP como una categora precisa, la realidad es
que frecuentemente se aplica el diagnstico a una poblacin relativamente
heterognea. Es importante realizar un correcto diagnstico diferencial con otros
trastornos tanto del eje I como con otros trastornos de la personalidad. Tambin se
tiene que diferenciar de los sntomas que pueden aparecer en el contexto de
consumo de sustancias, pero que desaparecen en pocas de abstinencia.

Algunas caractersticas del TLP coinciden con las de los trastornos del estado de
nimo. Sntomas como la inestabilidad afectiva y la impulsividad pueden estar
presentes en el TLP y en el trastorno bipolar II, aunque en el trastorno lmite las
variaciones en el estado de nimo estn muy influenciadas por incidencias en las
relaciones interpersonales y la duracin del estado de nimo es menor que en el
trastorno bipolar. Asimismo puede ser difcil diferenciar el trastorno distmico del
TLP, porque la disforia crnica es muy frecuente en los pacientes con este
trastorno. Son especialmente caractersticos en este trastorno los sntomas
depresivos que comportan sentimientos de vaco, autorreproches, miedo al
abandono, desesperanza, autodestructividad y conductas suicidas reiteradas. La
similitud sintomatolgica entre diferentes trastornos as como la coexistencia con
otros hace que el diagnstico diferencial de los pacientes con TLP sea
particularmente complejo. Si se cumplen criterios para ms de una patologa, se
han de hacer constar los diagnsticos.

Numerosas investigaciones han sealado que los pacientes con TP tienden a
presentar una prevalencia mayor de sintomatologa del Eje I, que pacientes sin TP
(Dreessen et al., 1994; J. G. Johnson et al., 2005; Lenzenweger, Loranger, Korfine y
Neff, 1997; Mattia y Zimmerman, 2001; Zimmerman y Coryell, 1989, citados en
Neville, 2006). Algunos investigadores estiman que aproximadamente el 50% de
los pacientes con trastornos de ansiedad, Trastornos de la Conducta Alimentaria
(TCA) o trastornos depresivos, pueden cubrir los criterios para comorbilidad con
un TP (Van Velzen y Emmelkamp, 1996, citados en Neville, S. 2006).

Con respecto al TLP, la experiencia clnica sugiere que un alto porcentaje de
pacientes con este trastorno, cubre tambin los criterios para algn trastorno del
Eje I durante el curso de su tratamiento o cuando son hospitalizados por razones
psiquitricas. Numerosos estudios han corroborado esta observacin emprica, al
encontrar una alta prevalencia de trastornos del estado de nimo, trastornos de
ansiedad, abuso de sustancias y desrdenes de la conducta alimentaria en
pacientes internos y externos con TLP.

Respecto a los trastornos afectivos, las tasas de trastorno depresivo en pacientes
con TLP oscilan entre el 40 y el 87%, siendo el trastorno depresivo mayor el
diagnstico de eje I ms comn. En diferentes trabajos se muestra una tasa menor
de comorbilidad con trastornos de ansiedad o psicticos. Tambin se ha descrito
que los varones diagnosticados de TLP tienen tasas mayores de comorbilidad con

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trastornos por consumo de sustancias, y las mujeres con TLP con trastornos de la
conducta alimentaria, en especial con la bulimia.

Con respecto a los trastornos por consumo de sustancias, el abuso ms comn para
los pacientes lmite es el alcohol, pero lo ms especfico de estos pacientes es que
son politoxicmanos (cannabis, anfetaminas, etc,). Su abuso tiende a ser episdico
e impulsivo, aunque no siempre, y consumen cualquier droga que est a su alcance.
Este consumo tiene importantes repercusiones en el tratamiento y la evolucin de
los pacientes, dado que suelen tener una peor evolucin y un mayor riesgo de
suicidio, muerte o lesin por accidente. Es frecuente que las personas con TLP
abusen de sustancias de forma impulsiva, lo que contribuye a reducir el umbral de
otros comportamientos autodestructivos como las autolesiones, la promiscuidad
sexual o los comportamientos provocadores que incitan a la agresin.

Asimismo, se ha descrito que el trastorno por estrs postraumtico tambin es un
trastorno comrbido frecuente en los pacientes con TLP, as como el trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad o TDAH. En concreto, la prevalencia del TDAH
en pacientes con TLP se ha considerado alta situndose en el 41,5% en la infancia y
en el 16,1% en la edad adulta. El TLP con un TDAH comrbido se ha considerado
que tiene una mayor complejidad diagnstica, una mayor gravedad y un peor
pronstico sin el tratamiento adecuado. Adems, en la edad adulta existe
solapamiento de sntomas entre ambos trastornos, por ello se ha planteado que en
esta comorbilidad pueda subyacer una entidad nosolgica nica.

La literatura emprica seala una asociacin entre trauma severo en la infancia y la
presencia de TLP y TEP. Por ejemplo, en diversos estudios se han encontrado una
comorbilidad de TEP, en un porcentaje del 26% a 57% de pacientes diagnosticados
con TLP (Zanarini MC, Frankenburg, F., Reich, B. Fitzmaurice, G, 2010).
Una excepcin en la cual probablemente si se pueda hablar de TEP, en vez de TLP,
es el caso de mujeres que han padecido abuso sexual de inicio temprano. Linda M.
McLean y Ruth Gallop (2003), encontraron que tanto el diagnstico de TLP como el
de TEP eran significativamente mayores en mujeres que reportaban abuso sexual
de inicio temprano, comparadas con aquellas que presentaban una historia de
abuso sexual de inicio tardo. Por lo tanto, podemos decir que aunque existe una
asociacin evidente entre trastornos de la personalidad con eventos traumticos y
TEP, esta asociacin no se presenta slo en el caso del TLP y por lo tanto, no se
puede decir que el TLP sea una variante del TEP (Golier JA, et al, 2003).

La presencia de la comorbilidad entre los diferentes trastornos de la personalidad
es muy frecuente. En el caso del TLP, destaca la comorbilidad con el trastorno por
dependencia con tasas del 50%, el evitativo con el 40%, el paranoide con el 30%, el
antisocial con el 20-25% (principalmente en hombres) y el histrinico con tasas
que oscilan entre el 25 y 63%.

Por ltimo, como en la mayor parte de los trastornos mentales de larga evolucin,
los estilos de vida, y los deficientes controles mdicos pueden ocasionar la
aparicin de numerosos problemas de salud. Por lo tanto, hay que considerar la

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evaluacin de complicaciones mdicas, como diabetes, problemas
cardiovasculares, enfermedades infecciosas, etc. Adems, tener en cuenta el
diagnstico diferencial referido a cuadros orgnicos como tumores cerebrales
(frontales, temporales); enfermedad del lbulo temporal; epilepsia; encefalopata
vrica-encefalitis; abscesos cerebrales; postencefalitis; tirotoxicosis; porfiria aguda
intermitente; y trastorno psictico debido a delirium, demencia.










































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6. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

La complejidad del diagnstico hace aconsejable el uso de instrumentos
estandarizados que complementen la evaluacin clnica.
Los instrumentos ms utilizados para la evaluacin y el diagnstico de los
trastornos de la personalidad segn los siguientes criterios:


6.1. INSTRUMENTOS BASADOS EN LA CLASIFICACIN DSM

Las entrevistas semiestructuradas basadas en la taxonoma psiquitricas del DSM
son actualmente el estndar de referencia para realizar diagnsticos de trastorno
de la personalidad:
- Entrevista diagnstica para los trastornos de la personalidad del DSM-IV
(DIPD-IV)
- Examen internacional de los trastornos de la personalidad (IPDE)
- Personality disorder interview-IV (PDI-IV)
- Entrevista clnica estructurada para el DSM-IV-eje II (SCID-II)
- Structured interview for DSM-IV (SIDP-IV)

A stas habra que aadir dos entrevistas para el TLP:
- Entrevista diagnstica para el trastorno lmite-revisada (DIB-R)
- Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD)

Se han publicado cuestionarios autoinformados que evalan la presencia de
patologa de la personalidad desde el modelo taxonmico del DSM. Entre los ms
ampliamente utilizados estn:
- Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III; Millon).
- Cuestionario diagnstico de la personalidad -4+ (PDQ-4+).
- Escalas de trastorno de la personalidad del MMPI-2 (MMPI 2-PD).

Algunos autoinformes especficos para el TLP:
- Borderline symptom list (BSL-95)
- McLean screening instrument for borderline personality disrder (MSI-BPD).


6.2. INSTRUMENTOS BASADOS EN MODELOS DIMENSIONALES

Los modelos dimensionales tratan de abarcar la estructura general de la
personalidad y no slo sus extremos ms desadaptativos.
La evaluacin dimensional de la personalidad se ha apoyado casi exclusivamente
en el formato de cuestionario autoformado. Los instrumentos ms utilizados son:
- Cuestionario para los cinco grandes factores NEO-PI-R.
- Cuestionario de personalidad Zuckerman-Kuhlman (ZKPQ)
- Inventario de temperamento y carcter (TCI y TCI-R)
- Cuestionario bsico para la evaluacin dimensional de la patologa de la
personalidad (DAPP-BQ).

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6.3. INSTRUMENTOS DE VALORACIN DEL RIESGO DE SUICIDIO Y
AUTOLESIONES

Se ha hecho una nica excepcin con las escalas de autolesin y suicidio por su
relevancia sanitaria y por considerarse tradicionalmente la especialidad
conductual del TLP.

Entrevistas:
- Self-Injurious thoughs and behaviors interview (SITBI)
- Suicide attempt self-Injury Interview (SASII)
- Functional assessment of self-mutilation (FASM)
- Escala de ideacin suicida (SSI)

Autoinformes:
- Beck suicidal ideation scale (BSIS)
- Suicidal behaviors questionnaire (SBQ)


6.4. PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA VALORAR EL CAMBIO EN LA
SINTOMATOLOGA

Instrumentos que han mostrado sensibilidad al cambio, al menos de manera
preliminar:
- Objective behavioral index (OBI)
- Borderlime evaluation of severity over time (BEST)
- Severity index of personality problems (SIPP-118)
- Entrevista diagnstica para los trastornos de la personalidad de DSM-IV
(DIPD-IV)
- Borderline symptom list (BSL)
- Questionnaire of thoughts and feeling (QTF)
- Zanarini rating scale for borderline personality disorder (ZAN-BPD)

















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7. VALORACIN DEL PACIENTE

En todo paciente con presuncin o diagnstico de TLP debe realizarse una
valoracin inicial completa que incluira:

Antecedentes psiquitricos y familiares. Se debe recoger si ha habido consultas o
ingresos anteriores por parte del paciente o algn miembro de la familia tanto para
detectar situaciones de vulnerabilidad, como para valorar la funcionalidad o no de
los tratamientos anteriores.

Historia psicosocial. Es importante recoger la frecuencia y calidad de las
relaciones sociales que ha mantenido el paciente a lo largo de su vida, as como las
relaciones significativas en el momento actual. La evaluacin de la estructura
familiar y el patrn relacional es importante para establecer un plan teraputico y
poder detectar en el entorno familiar y social del paciente factores que pueden
actuar como factores de proteccin. En este mbito y por su gran prevalencia, se
debe explorar especficamente la existencia de posibles situaciones de abuso
(fsico, sexual o emocional), maltrato o negligencia por parte del entorno familiar.
Tambin se ha de recabar informacin sobre el funcionamiento premrbido que
incluya el historial acadmico y laboral, el mximo alcanzado, el funcionamiento en
el empleo, las relaciones significativas en el trabajo, y las dificultades especficas en
cada mbito. Los adolescentes con TLP presentan mayor deterioro funcional que
los adolescentes con otros trastornos de la personalidad en relacin al deterioro
social, problemas escolares o laborales, sntomas psiquitricos y comportamiento
antisocial.

Exploracin psicopatolgica. Es preciso realizar una exploracin psicopatolgica
que permita detectar la sintomatologa ms relevante y valorar la presencia o no
de patologa comrbida en el eje I o en el eje II.

Exploracin neuropsicolgica. Las funciones cognitivas, especialmente la
atencin, y las funciones ejecutivas a veces estn alteradas en pacientes con TLP. Si
la presencia del trastorno coincide con consumo de sustancias, autolesiones
persistentes o intentos de suicidio puede ser necesario realizar una exploracin de
las funciones cognitivas para ver el impacto de stas en su capacidad de
organizacin y planificacin.

Valoracin de factores de riesgo. El consumo de alcohol o de otras drogas, y el
riesgo de autolesiones o heteroagresiones debe evaluarse de forma especfica y
tomar las precauciones especficas adecuadas para la proteccin del paciente o de
otras personas. El riesgo suicida, que puede presentarse de forma aguda o crnica,
debe evaluarse de forma cuidadosa y sistemtica especialmente si hay presencia
de trastornos afectivos o consumo de txicos. De este modo, se tratar de elaborar
las estrategias de contencin adecuadas. Aun as, a menudo es difcil de prever
dado que es un comportamiento que suele producirse de manera impulsiva.


19

Evaluacin mdica general y exploracin. Debe incluir el historial mdico
personal y familiar as como una exploracin fsica que incluya medicin de la talla,
el peso y la presin sangunea, un hemograma completo con valoracin de la
presencia de txicos, y una exploracin neurolgica. En funcin de las
circunstancias de cada paciente pueden ser necesarias otras pruebas ms
especficas. Esta evaluacin permitir valorar el estado fsico del paciente, la
presencia o no de patologas mdicas comrbidas y la compatibilidad o no de
determinados tratamientos farmacolgicos si se requieren.

Finalizada la evaluacin inicial, se informar al paciente de los resultados,
explicando sus contenidos y el significado de los trminos diagnsticos que se
concluyan. Se ofrecer, asimismo, apoyo para su correcta aceptacin o para
elaborar contenidos dificultosos o traumticos durante las exploraciones.



































20

8. TRATAMIENTO DEL TLP

En los ltimos aos asistimos a una reconceptualizacin de modelos diagnsticos y
teraputicos del TLP. Se sigue considerando al TLP como integrante de los TP
tratables pero no con los abordajes teraputicos tradicionales de salud mental, que
incluso pueden llegar a ser contraproducentes en muchos casos.

En general los pocos modelos con evidencia emprica orientan hacia tratamientos
especializados, prolongados, jerarquizados, coordinados, integrando distintos
componentes teraputicos (hospitalizacin, frmacos, psicoterapia individual,
grupos, abordajes familiares), programados y estructurados de acuerdo a las
necesidades teraputicas individualizadas.

Se debe intentar diferenciar de partida subgrupos de pacientes de peor nivel de
funcionamiento para un tratamiento ms intensivo del que les es ofrecido en los
tratamientos ambulatorios. As mismo resulta muy trascendente clasificar a los
pacientes de acuerdo a su deseo de cambio, nocin de conflicto y estado de
motivacin, con antelacin a cualquier otra intervencin ya que la alianza
teraputica es el mejor predictor evolutivo. El examinar a priori stas y otras
variables indicativas del tipo de tratamiento constituye lo que hace ya tiempo de
ha dado en llamar seleccin teraputica diferencial (Frances, Clarkin 1984). Se
elabora un proceso teraputico complejo en la mayora de los casos largo
indefinido, secuencial, con un itinerario de objetivos y tareas en el que pueden
involucrarse distintos dispositivos y niveles asistenciales balanceando contencin,
confrontacin, cambio y generalizacin.
Distintos autores, como Beitman y Yue, han descrito estos componentes del
proceso de tratamiento como las siguientes fases:
Fase1: Alianza.
Fase2: Deteccin de patrones disfuncionales.
Fase 3: Desarrollo de estrategias de cambio.
Fase 4: Separacin

En la literatura psiquitrica actual comienza a haber evidencias de eficacia de los
tratamientos especficos de los TP podramos sintetizarlos como sigue a
continuacin:
- Psicoterapias intensivas ambulatorias adaptadas (La mayor evidencia
emprica la detenta la Terapia Conductual Dialctica)
- Psicoterapias de grupo de larga duracin de orientacin dinmica y
cognitivaconductual
- Hospitalizacin parcial (Bateman y Fonagy)
- Tratamientos Secuenciales: Hospitalizacin + seguimiento ambulatorio
(Chiessa. 2002, Wilberg. 2003)

Otras intervenciones tiles provenientes del campo de las prcticas de
rehabilitacin del paciente psictico son: con la terapia familiar, las intervenciones
psicosociales, manejo de casos, psicoeducacin, etc.


21

8.1. TRATAMIENTO FAMACOLGICO.

Para iniciar el tratamiento se debe efectuar una evaluacin psiquitrica completa y
tener un diagnstico integral. La presencia de esquizofrenia, trastorno bipolar,
obsesivo-compulsivo, de angustia y otros, es prioritaria en la seleccin de
medicamentos. En segundo lugar es necesario descartar la presencia de abuso o
dependencia a sustancias y de enfermedades de otros sistemas (endocrino,
inmunolgico, neurolgico), que pueden manifestarse con sntomas psiquitricos.
Finalmente, es necesario obtener una historia psiquitrica familiar y, de ser
posible, entrevistar a los familiares ms cercanos.

Inicio del tratamiento. Es importante establecer si el paciente ha respondido
antes de manera favorable a algn medicamento, determinar el riesgo de abuso del
medicamento, as como de actos autodestructivos, considerar el impacto del
frmaco en la psicoterapia. Finalmente, es necesario decidir si el paciente requiere
hospitalizarse por riesgo a daar a otros, riesgo suicida, sntomas psicticos o falta
de respuesta al tratamiento externo.
Adems, es importante identificar sntomas blanco a los cuales dirigir los
esfuerzos teraputicos. Es til cuantificar los sntomas utilizando escalas (Escala
de Depresin de Hamilton, Escala de Young, etc.) e identificar objetivos en el
funcionamiento psicosocial (nmero de peleas verbales con la pareja, episodios de
automutilacin, capacidad de trabajo, actividades familiares).
Los efectos colaterales deben vigilarse constantemente y diferenciarse de sntomas
pre-existentes y de sntomas de procesos mdicos. Hay que tomar en cuenta los
efectos colaterales a largo plazo, sobre todo los cambios en el peso corporal, en
glucosa y lpidos, as como la disquinesia tarda.

Terminacin del tratamiento. Se debe prever un tratamiento prolongado, aunque
la mayora de los estudios es de corta duracin y no establecen la duracin del
tratamiento medicamentoso.


8.1.1. Frmacos utilizados

- Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) e inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina (ISRSN). La
fluoxetina a dosis de hasta 60 mg/da mejora el estado de nimo y la ira y
reduce la irritabilidad y agresividad. Ms recientemente se ha utilizado el
mismo antidepresivo solo o en combinacin con olanzapina y con la
psicoterapia denominada terapia conductual dialctica. La fluoxetina
combinada con olanzapina (10 mg/da y 2.5 mg/da) y la olanzapina
administrada sola (2.5 mg/da) mejoran ms los sntomas depresivos, la
impulsividad y la agresividad que la fluoxetina a dosis bajas (10 mg/da). La
fluoxetina (40 mg/da) como tratamiento coadyuvante en la terapia
conductual dialctica no produjo el efecto aditivo esperado. La fluvoxamina
(250 mg/da) slo produjo una disminucin de la labilidad afectiva en
mujeres conTLP.

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- Antipsicticos. El haloperidol (4 mg/da) demostr ser til en la depresin,
la ansiedad, la ira, la hostilidad e la impulsividad en comparacin con la
fenelzina y el placebo. La olanzapina (2.5 mg/ da) mejor sntomas
diversos y, aun cuando no tuvo efecto en la depresin, mostr una
superioridad sobre el placebo desde la cuarta semana, en las escalas de
Impresin Clnica Global (CGI) y para pacientes con TLP (CGI-BPD). La
olanzapina tiene un efecto similar a la combinacin con 10 mg de fluoxetina
en los sntomas depresivos, la impulsividad y la agresividad, pero mayor a
10 mg/da de fluoxetina. Existen reportes de la utilidad de la quetiapina, de
la clozapina (12, 21) y de la ziprasidona en pacientes con TLP.

- Anticonvulsivantes. Cowdry y cols. reportaron el beneficio de la
carbamazepina (200 a 1200 mg/da) sobre la ira, la violencia fsica, la
automutilacin, el descontrol, las amenazas y los intentos suicidas.
Hollander y cols. compararon el efecto del valproato con placebo. Despus
de 10 semanas, el primero mejor los sntomas de depresin y ayud a
controlar la agresin. El valproato (1325 mg/ da) surti un efecto
especfico sobre la agresin impulsiva. En pacientes con TLP y trastorno
bipolar tipo II, el valproato (nivel srico de 50 a 100 mcg/L) mejor la
depresin, la hostilidad y la sensibilidad interpersonal. El topiramato,
utilizado como tratamiento de la automutilacin a dosis de 250 mg/da, ha
mostrado efecto sobre la agresin. Disminuye el enojo y la tendencia a la
agresin en varones con TLP.

- Antidepresivos tricclicos e inhibidores de la MAO. La amitriptilina
(antidepresivo tricclico), la fenelzina y la tranilcipromina (antidepresivos
inhibidores de la MAO) mostraron ser efectivos en ensayos doble ciego
sobre sntomas de ansiedad, ira, despersonalizacin, ideas suicidas y
aquellos compatibles con la depresin atpica.

- Benzodiacepinas. En el nico estudio doble ciego controlado con
alprazolam (1 a 6 mg/da), se observ un mayor nmero de episodios de
prdida de control de impulsos, incluidos automutilacin, sobredosis y
agresividad.



8.1.2. Seleccin del medicamento

Como puede observarse, no existe un psicofrmaco especfico para el TLP. Aun as
se han identificado agentes tiles para el tratamiento de sntomas blanco.
En los casos de trastornos mentales comrbidos del Eje I, no resulta claro si el
beneficio es por mejora del trastorno del Eje I o directamente sobre el TLP.
Aunque los estudios citados utilizan un nmero limitado de psicofrmacos, es
posible esperar respuestas similares con medicamentos pertenecientes a la misma
clase, as como resultados en diferentes tipos de personalidad, siempre y cuando

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sean los mismos sntomas (inestabilidad afectiva en pacientes con trastorno lmite
e histrinico). No hay evidencia a favor del alprazolam, la buspirona ni el
metilfenidato y tampoco se han reevaluado recientemente los antidepresivos
tricclicos, los inhibidores de la MAO ni el litio.

Para brindar un mejor tratamiento, se recomienda separar en dos grupos a los
pacientes con TLP. Los pacientes con depresin, ansiedad y/o impulsividad deben
usar inicialmente un antidepresivo ISRS; como segunda opcin se puede
considerar un tricclico y, al ltimo, un inhibidor de la MAO. A su vez, los pacientes
con agresividad, automutilacin o disforia crnica deben empezar con un
neurolptico atpico; como segunda opcin un anticonvulsivante y, en casos
resistentes, considerar la clozapina, el litio o una combinacin de medicamentos
(fluoxetina/olanzapina). En caso de coexistir sntomas de ambos tipos, puede ser
til proceder con lo recomendado para el segundo grupo.

Es recomendable iniciar con un solo medicamento, a dosis baja, y despus escalar
la dosis hasta remediar los sntomas mientras sean tolerables los efectos
colaterales. En los casos ms inestables, la combinacin de dos o ms
medicamentos resulta til. En la prctica, su uso es frecuente y parece ser un
ejercicio cabe decir ms artesanal que cientfico, ya que el clnico acaba
basndose ms en la experiencia que en la limitada evidencia publicada. Es
aconsejable tener paciencia y no cambiar o agregar otros medicamentos antes de
haber esperado cuando menos cuatro semanas.

Los ensayos clnicos en pacientes con trastorno lmite son escasos y se han
conducido con muestras pequeas, aunque existe evidencia que sustenta el uso de
neurolpticos atpicos, antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina y anticonvulsivantes.

Los estudios con litio, antidepresivos tricclicos e inhibidores de la MAO no se han
repetido desde hace ms de 10 aos. La excepcin es el uso de nortriptilina e
imipramina en pacientes con depresin crnica y trastorno de personalidad. Por lo
pronto existe la necesidad indudable de efectuar un mayor nmero de ensayos
clnicos que sigan un rigor metodolgico.

Queda pendiente el estudio de agentes antiguos y nuevos que no se han empleado
en estos pacientes (como la duloxetina y la oxcarbazepina). Tambin es necesario
entender mejor el papel de los neurotransmisores en las manifestaciones clnicas
para que el especialista pueda discriminar los factores interpersonales de los
biolgicos. A la vez es preciso dejar de lado las dicotomas teraputicas, ya que la
intervencin farmacolgica tiene la capacidad de fomentar cambios positivos en el
proceso psicoteraputico. Es imperativo mantenerse actualizado en el tema ya que
los pacientes con TLP se pueden beneficiar considerablemente gracias al uso de
psicofrmacos como parte integral de su tratamiento.




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8.2. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL: TERAPIAS EN EL TLP

Como Pretzer y Beck (2004) sealan, el tratamiento cognitivo-conductual de los
TTPP es especialmente relevante debido, entre otras cosas, a que dichos trastornos
estn cada vez ms definidos en trminos cognitivo y conductuales, gran parte de
los tratamientos con terapia cognitivo-conductual, se dan a pacientes con hasta un
50% de comorbilidad con alteraciones de personalidad (Turkat y Maisto, 1985),
ms presentes, por ejemplo, en pacientes crnicos depresivos (Prieto, Vera, Prez y
Ramrez, 2007). La eficacia de la intervencin cognitivo conductual para los TTPP
podra variar mucho entre los distintos trastornos, siendo ms eficaz en el
trastorno lmite, en el trastorno por evitacin y en el trastorno por dependencia y
muy poco en el esquizoide, el antisocial y el narcisista (Caballo, 2001). De acuerdo
a la revisin de Quiroga y Errasti (2001), son la terapia conductual clsica y la
terapia dialctica cognitivo- conductal TDC-de Linehan (1993a) para el trastorno
lmite de la personalidad, las nicas que cuentan con suficientes avales empricos
para mostrarse como probablemente eficaces.



8.2.1. Terapia basada en esquemas de Young

La terapia de esquemas tiene bastante en comn con la TDC, y aunque en un
primer momento pueda no parecerlo, ambas coinciden en aspectos fundamentales
como el equilibrio entre la aceptacin y la confrontacin (Klosko y Young, 2004).
La terapia integra distintas tcnicas cognitivo-conductuales en un nico cuerpo
metodolgico, adems de incluir tcnicas ms novedosas provenientes de otros
enfoques similares, y partiendo de un anlisis causal de las creencias y distorsiones
cognitivas del paciente (Valenzuela y Caballo, 2001).

Dicha terapia surge en respuesta a las limitaciones de la terapia cognitiva clsica
para los trastornos de personalidad (Beck y Freeman, 1990) aunque se basa en la
terapia cognitiva de Beck para la depresin (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). El
modelo reformulado de Beck para la personalidad la entiende como patrones
especficos de procesos sociales, motivacionales, cognitivos y emocionales, que
vienen determinados por estructuras idiosincrsicas que pueden ser definidas
como esquemas y que pueden ser representados mediante creencias nucleares
(Alford y Beck, 1997).

La terapia de esquemas trata esos temas y creencias centrales de los pacientes con
trastornos de personalidad, denominando a dichos temas como esquemas
desadaptativos tempranos, que son el concepto del que parte la terapia. De
acuerdo a Young y Klosko (2007), el esquema desadaptativo temprano se entiende
como un patrn compuesto de memorias, emociones, cogniciones y sensaciones
corporales en relacin con uno mismo, y las relaciones de uno con otras personas,
que se desarrollan durante la infancia o la adolescencia, elaboradas durante la vida
del individuo y disfuncionales en grado significativo. Estos esquemas tendran su
origen en la interaccin entre unas necesidades emocionales centrales no

25

satisfechas en la infancia y las caractersticas temperamentales, es decir biolgicas
e innatas, del nio, siendo cinco las necesidades emocionales que se plantean como
centrales: los afectos seguros con otras personas; la autonoma, competencia y
sentido de identidad; la libertad para expresar necesidades y emociones vlidas; la
espontaneidad y el juego; y, los lmites realistas y el autocontrol.

Los esquemas de desadaptacin temprana que se sealan son tambin cinco,
aunque tendra distintos dominios asociados, lo que llevara a un total de dieciocho
los esquemas especficos identificados en esta terapia. Los cinco bsicos se
denominaran segn los siguientes epgrafes: 1) desconexin temprana y rechazo;
2) trastornos de autonoma y de rendimiento; 3) lmites alterados; 4) ser dirigido
por otros; y 5) hipervigilancia e inhibicin.

As, las estrategias de afrontamiento pueden ser variadas para un mismo esquema
y tambin pueden variar a lo largo del tiempo, comenzando a afrontarse el
esquema con un tipo de conductas y variando despus a otras. Finalmente la
terapia de esquemas seala tres estilos bsicos de afrontamiento desadaptativo de
los esquemas, que ya por s mismos son desadaptativos, y que seran la rendicin
al esquema, la evitacin de ese esquema y su activacin y la sobrecompensacin de
ese esquema. La combinacin de un esquema y un estilo de afrontamiento en un
momento dado es lo que esta terapia denomina modo. Ejemplos de modos, o de
respuestas especficas de afrontamiento en relacin a esquemas desadaptativos se
puede encontrar en Young y Klosko (2007). En la terapia de esquemas el psiclogo
buscar, desde la empata, cambiar esos modos generando estilos de
afrontamiento para los esquemas correspondientes que sean adaptativos y no
incluyan la rendicin, evitacin o sobrecompensacin.

La terapia de esquemas viene, por tanto, a estructurar creencias y estilos de
afrontamiento que se basarn en emociones, autocogniciones y aprendizajes
desadaptativos. En la actualidad la terapia de esquemas tiene una amplia difusin,
y se ha encontrado gran fiabilidad y consistencia interna para los esquemas
identificados en la misma (vese Schmidt et al., 1995), y aunque faltan datos sobre
su eficacia, algunos estudios (Young y Klosko, 2007) muestran ya una mayor
efectividad en el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad, con tasas de
abandono ms bajas, que otras terapias, por ejemplo, de corte psicodinmico. En
definitiva, la terapia de esquemas se puede considerar la evolucin y crecimiento
de la terapia cognitiva para los trastornos de personalidad.



8.2.2. Terapia Dialctica Conductual de Linehan
La TDC se desarrolla como tratamiento para el trastorno lmite de la personalidad
con tendencia suicida y autoltica. El TLP se plantea como trastorno en el que se
alteran las capacidades de autorregulacin de la emocin, la conducta, la cognicin
y las relaciones interpersonales. Esta alteracin en la regulacin se dara, de

26

acuerdo al modelo biosocial, como fruto de la vulnerabilidad emocional innata y un
entorno infantil invalidante (Linehan, 1993a).
La TDC se basa especialmente en los principios del aprendizaje, tanto del
condicionamiento clsico como del condicionamiento operante, dejando la
cognicin en un segundo plano al considerarla una conducta ms (Stanley y
Brodsky, 2007). Ahora bien, a estos principios, Linehan aade una orientacin
mindfulness y un abordaje dialctico. Con la orientacin mindfulness se busca
asumir las conductas desadaptativas actuales (p.ej., autolisis) como las mejores
posibles hasta el momento sin que por ello se abandone la necesidad de
cambiarlas. Esta orientacin, con una fuerte raz en la filosofa oriental zen (Ro-
bins, 2002), favorecera un abordaje dialctico en la reestructuracin cognitiva que
estara ms orientado a aadir nuevas estrategias que a cambiar las actuales, lo
que abordara tambin el pensamiento polarizado caracterstico del TLP. De hecho,
el abordaje dialctico se define por intentar unir opuestos, es decir dicotomas,
fundamento a partir del cual se generan tres suposiciones para la terapia: los
pacientes colaboran de la mejor manera posible; los pacientes pueden no haber
causado todos sus propios problemas y haber intentado solucionarlos; y, los
pacientes no pueden fallar, es el tratamiento el que fracasa.
Con estos presupuestos, la TDC se organiza en cuatro fases diferentes (Linehan,
1993b), que a su vez incluyen distintos mdulos. La estructura general sera la
siguiente:
Fase I: Mindfulness. La meta fundamental es que los pacientes aprendan a
tomar conciencia de sus experiencias (emociones, cogniciones, conductas, etc). Se
trata de adoptar una actitud de contemplacin de nuestras experiencias, dndonos
la oportunidad de conocerlas y aceptarlas y no realizar juicios de valor sobre las
mismas de forma impulsiva y dependientes del estado de nimo. Se trata de
entrenar uno de los procesos bsicos esenciales, la atencin. Focalizar la atencin
en el momento presente y en las experiencias presentes, en vez de huir de ellas.
ste es el primer paso para poder descubrir y validar lo adaptativo y, por otra
parte, para poder reemplazar las conductas problema por nuevas formas de sentir,
pensar o comportarse que sean ms adaptativas. Las tcnicas de mindfulness estn
basadas principalmente en la filosofa oriental Zen. Las estrategias de toma de
conciencia se dividen en las tcnicas Qu y las tcnicas Cmo. Las tcnicas
Qu incluyen el aprendizaje de observar, describir y participar de nuestras
experiencias. La meta es desarrollar una actitud de participar con conciencia de
nuestras experiencias. Las tcnicas Cmo se llevan a cabo al mismo tiempo que
las estrategias Qu. Cmo Observamos, describimos y participamos?: sin juzgar
y experimentando los acontecimientos de uno en uno, sealando las ventajas de
ser ms conscientes de nuestras experiencias para poder aceptarlas o cambiar lo
que nos traiga problemas.
Estas estrategias de toma de conciencia se practican durante todo el
entrenamiento en habilidades como un requisito previo para entrenar las otras
estrategias. Por ejemplo, para practicar tcticas de eficacia interpersonal se

27

empieza por la observacin, descripcin y participacin en situaciones de
interaccin social.

Fase II: Tolerancia al dolor. Estas estrategias sirven para sobrevivir a los
momentos difciles como las crisis emocionales extremas. Se trata de encontrar un
significado al sufrimiento. El sufrimiento forma parte de nuestras vidas y no nos
podemos deshacer de l; la incapacidad de aceptar este hecho lleva
invariablemente a mayor sufrimiento. Tolerar el malestar es un primer paso para
intentar llevar a cabo cambios que me permitan reducir el sufrimiento. Los
pacientes lmite tienden a evitar el malestar, las conductas lmite son intentos muy
desadaptativos de evitar el sufrimiento. La evitacin lleva a un desconocimiento
del malestar y a un aumento del mismo. La meta de estas tcnicas es ser capaz de
tolerar lo que est ocurriendo en aquellas ocasiones en las que es muy difcil que la
situacin cambie en ese momento. La idea bsica es aprender cmo afrontar una
situacin negativa sin convertirla en una situacin peor. Las tcticas de tolerancia
del malestar incluyen cuatro tipos de tcnicas: Tcticas de distraccin, confortarse
a s mismo, mejorar el momento y analizar pros y contras.

Fase III: Regulacin emocional. Estas habilidades constituyen, a mi entender, una
de las aportaciones ms relevantes de la Dra. Linehan al tratamiento del trastorno
lmite de la personalidad, ya que incide de forma directa en el tratamiento de las
emociones, el rea ms problemtica de este trastorno. Los objetivos de estas
tcnicas son los siguientes: a) Identificar y etiquetar las emociones, es decir,
aprender a observar y describir las emociones y los contextos en los que se dan. Se
incluye psicoeducacin sobre qu son las emociones, se analizan los distintos tipos
de emociones y sus cualidades adaptativas. Se propone un modelo de las
emociones que ayuda a discriminar lo que ocurre cuando se experimenta una
emocin, y por tanto, a conocerlas; b) Identificar obstculos para el cambio
emocional, analizando mediante anlisis conductual las contingencias que
refuerzan las emociones problemticas; c) Reducir la vulnerabilidad emocional,
mediante el cambio de hbitos disfuncionales y la puesta en prctica de hbitos
saludables (ingesta, sueo, conducta de enfermedad, etc.); d) Incrementar la
ocurrencia de acontecimientos emocionales positivos mediante la programacin y
realizacin de actividades placenteras.

Fase IV: Efectividad personal. Los pacientes con trastorno lmite de la
personalidad suelen poseer habilidades sociales adecuadas. El problema suele
estar en las expectativas errneas sobre la forma en que los dems y ellos mismos
tienen que comportarse en las interacciones sociales. El entrenamiento est
dirigido a retar las expectativas negativas que los pacientes tienen sobre el
contexto social, los dems y sobre ellos mismos. En esta fase del entrenamiento se
trabaja en equilibrar prioridades y demandas, poner en equilibrio los deseos y las
obligaciones y construir competencia y dignidad personal. Linehan adapta el
entrenamiento en habilidades sociales tradicional a las caractersticas especficas
de los pacientes con trastorno lmite de la personalidad; las tcnicas que se
entrenan incluyen tcticas asertivas y manejo de conflictos interpersonales,
utilizando solucin de problemas y ensayos de conducta principalmente.

28


La terapia dialctico-comportamental constituye un programa de tratamiento cuyo
objetivo fundamental es abordar el problema esencial del trastorno lmite de la
personalidad: la dificultad extrema en la regulacin de los afectos. La estructura y
las tcnicas utilizadas tratan de forma exhaustiva las reas problemticas del
trastorno: la vulnerabilidad e inestabilidad emocional, las conductas suicidas e
impulsivas, las relaciones interpersonales, la rigidez cognitiva y las alteraciones en
la identidad. Para ello incluye distintos modos de terapia, siendo la terapia
individual la base del programa pero ayudndose de terapia grupal para el
entrenamiento en habilidades, consultas telfonicas para la generalizacin de las
mismas y grupos de autoayuda para la prevencin de recadas. Adems, el
programa establece un formato muy sistematizado que incorpora normas y lmites
muy claros en terapia lo que favorece el establecimiento de un entorno estable que
proporciona mensajes claros y contingentes al paciente lmite. Es decir, la terapia
se da en un contexto que suele ser muy diferente a lo que en terminologa de
Linehan llamaramos ambiente invalidante; la terapia crea un ambiente de
validacin para favorecer el cambio.

La doctora Linehan y su grupo han dedicado los ltimos veinte aos a desarrollar y
diseminar su programa de tratamiento. Existen ya numerosos estudios
controlados que ofrecen resultados respecto a la eficacia de esta terapia (p. ej.,
Linehan, Armstrong, Suarez, Allmond y Heard, 1991; Linehan, Heard y Armstrong,
1993; Linehan, Tutek, Heard y Armstrong, 1994; Linehan et al., 1999; Koerner y
Linehan, 2000; Koons et al., 2001; Swenson, Sanderson, Dulit y Linehan, 2001;
Telch, Agras y Linehan, 2001; van den Bosch, Koerter, Stijnen, Verheul y van den
Brink, 2005; Linehan et al., 2006). El programa de tratamiento consigue
reducciones significativas en nmero de abandonos, de hospitalizaciones, de
intentos de suicidio, indicadores de depresin y otras emociones negativas. La
terapia Dialctico-comportamental ha mostrado su eficacia en pacientes
ambulatorios y hospitalizados (p.ej. Krger et al., 2006). Asimismo, tambin ha
mostrado eficacia en el tratamiento de pacientes con trastorno lmite de la
personalidad que presentan comorbilidad con dependencia de opiceos (Linehan
et al., 2002).

El grupo de la Dra. Linehan se ha mostrado muy activo en uno de los aspectos ms
relevantes de la Terapia de Conducta, la diseminacin de los tratamientos
empricamente validados (Barlow, Levitt y Bufka, 1999). Por ello, uno de los
objetivos del grupo ha sido la formacin de terapeutas. En Estados Unidos son ya
muchos los centros que aplican la terapia dialctico-comportamental y aunque en
Europa la diseminacin ha sido mucho ms lenta ya existen grupos de terapeutas
formados con la Dra. Linehan que aplican esta terapia en pases como Alemania,
Holanda, Italia y Espaa (p.ej., Soler et al., 2005).

Por ltimo, la terapia dialctico comportamental, gracias a su versatilidad y
flexibilidad, se ha adaptado para el tratamiento de otros problemas mentales. La
base lgica de estas adaptaciones es el hecho de que esta terapia sea eficaz para el
tratamiento de los problemas de regulacin emocional. Algunas de las

29

adaptaciones que se han realizado incluyen el tratamiento de adolescentes con
rasgos de personalidad lmite y sus familias (Rathus y Miller, 2000), la reduccin
de conductas agresivas en el marco de la violencia domstica (Fruzzetti y
Levensky, 2000), la depresin en poblacin geritrica (Lynch, 2000) y el trastorno
por atracn (Telch, Agras y Linehan, 2001).

En definitiva, la terapia dialctico comportamental constituye un programa de
tratamiento que, manteniendo una perspectiva de terapia de conducta, ha
incorporado nuevos elementos tcnicos y relativos al enfoque y al proceso
teraputico para abordar aspectos especficos de los trastornos de la personalidad
como son los patrones de funcionamiento inflexibles y disfuncionales en el rea
emocional y comportamental. La terapia dialctico-comportamental contribuye a
enriquecer y hacer avanzar a la Terapia de Conducta hacindola eficaz en el
tratamiento de un trastorno tan grave como el trastorno lmite de la personalidad.


8.2.3. Otras terapias cognitivo-conductuales centradas en los trastornos de
la personalidad seran:


Terapia cognitiva de beck

Segn Beck y Freeman (1995), que, por otra parte, no han intentado desarrollar un
teora sistemtica de la personalidad, las pautas habituales de pensamiento se
denominan esquemas cognitivos. De ellos dependen no slo los sntomas
emocionales (ansiedad, depresin, etc.), sino tambin estilos de comportamiento
relativamente estables.

Segn el enfoque cognitivo, hay que identificar los esquemas nucleares (origen de
las pautas de conducta disfuncionales), pero, a diferencia de lo postulado por el
psicoanlisis, son fcilmente accesibles a la conciencia con el entrenamiento
adecuado. Al ser los esquemas estructurales inferencias, una persona puede no
darse cuenta de sus propios esquemas ni de cmo operan en el procesamiento de
la informacin (Caballo, 1998).

Los esquemas son las unidades fundamentales de las que dependen los patrones
cognitivos, afectivos y motivacionales idiosincrsicos y relativamente estables que
se denominan personalidad, que es resultado del temperamento y de la interaccin
con el medio.

Los esquemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperpetan sesgando
las interpretaciones de las experiencias posteriores.
Los esquemas se pueden clasificar de la siguiente manera:
Esquemas cognitivos: asignan significado a los estmulos.
Esquemas afectivos: son responsables de la generacin de sentimientos.

30

Esquemas motivacionales: estn relacionados con los deseos.
Esquemas instrumentales: preparan para la accin.
Esquemas de control: estn involucrados en la inhibicin o direccin de las
acciones.

Un esquema particular puede situarse en el continuo de dos dimensiones, que van
desde lo activo (hipervalente o Valente) a lo inactivo (reposo o latente) y desde lo
impermeable a lo modificable.

En los pacientes con trastornos de personalidad, sus esquemas nucleare se sitan
ms en los polos activos e impermeables que en las personas sin este tipo de
trastornos, estn muy generalizados, tienen un carcter ms compulsivo y son ms
resistentes al cambio. Es ms difcil de tratar la hipervalencia y la falta de
permeabilidad que el contenido especfico de los esquemas (Ruiz, 1998).
Cada trastorno de personalidad presenta un perfil cognitivo especfico. Queda
excluido, sin embargo, el trastorno lmite debido a que su contenido es menos
especifico que el de otros trastornos.


Terapia cognitivo interpersonal de Safran.

Los esquemas de los que hablan Beck y Freeman y Young son, principalmente, de
naturaleza interpersonal. En el trabajo de Safran y McMain (1992), influido por
Sullivan y Bowlby, se haya representada una sntesis de los enfoques cognitivos y
de relaciones interpersonales referidos a los trastornos de personalidad. En
concreto, las experiencias evolutivas desadaptativas pueden llevar al desarrollo de
esquemas interpersonales que van a resultar disfuncionales en un futuro.

Los esquemas interpersonales restringidos y rgidos generan, a su vez, una
distorsin en el procesamiento de la informacin emocional. As, por ejemplo, si
una persona asocia las conductas de intimidad a un rechazo por parte de los
dems, va a tener dificultades para expresar sentimientos ms ntimos de afecto,
ternura o pena (Caballo, 1998).

La tarea de la terapia consiste en identificar y no confirmar los esquemas
interpersonales disfuncionales, que pueden manifestarse de forma sutil. La
actuacin del terapeuta requiere la interrupcin de los ciclos interpersonales
autoderrotistas de un sujeto. Los terapeutas deberan ser ms enrgicos con los
estilos narcisista y compulsivo, y menos enrgicos con los estilos pasivo y
dependiente.


Terapia de valoracin cognitiva de Wessler y Hankin-Wessler.

La terapia de valoracin cognitiva tienen ciertos rasgos en comn con otras formas
de terapia cognitiva, pero plantea un nuevo enfoque de la motivacin y supone que
la conducta est dirigida por las emociones en vez de por los esquemas.

31


La emocin influye sobre la cognicin y puede llegar incluso a capturarla. Un
paciente triste puede predecir que va a pasar unas malas vacaciones, lo cual tiene a
retroalimentar una sensacin vaga de nostalgia y de autocompasin.

Algunas emociones clave son, por ejemplo, la vergenza (asociada con la
inadecuacin o los defectos personales) o la autocompasin (cuando las personas
piensan en ellas mismas como vctimas). En la autocompasin la vergenza se
traslada desde uno mismo hasta factores externos sobre los que la persona no
tiene control. Estas emociones pueden incluso aliviar el estado de malestar
subjetivo derivado de la ejecucin de conductas descontroladas, como comer en
exceso o implicarse en conductas adictivas.

El xito de la terapia requiere el establecimiento de una alianza teraputica slida.
De hecho, las autorrevelaciones del terapeuta sobre sus propias vivencias
contribuyen a neutralizar la vergenza de los pacientes sobre ellos mismos. Los
mtodos teraputicos propuestos, extrados de otros enfoques cognitivos, son las
autoinstrucciones y las tcnicas cognitivas, segn las sugerencias de Meichenbaum,
Ellis y Beck.





























32

9. MANEJO DEL TLP

Para establecer las lneas generales y manejo del TLP, se han considerado, en
primer lugar los aspectos generales del manejo teraputico y sus componentes,
como son el establecimiento de la alianza teraputica, la monitorizacin del estado
del paciente, la provisin de cuidados y la eleccin del mbito de tratamiento. En
segundo lugar, se han tenido en cuenta los aspectos relacionados con las
valoraciones pertinentes y la elaboracin del plan de tratamiento.

Establecer y mantener una alianza teraputica. Constituye la base sobre la que
se sustenta el tratamiento. Es importante que el profesional que trata al paciente
establezca una alianza teraputica de apoyo tanto para obtener informacin
fundamental respecto al paciente, como para desarrollar un vnculo de confianza y
un deseo de colaborar en el tratamiento. Con los pacientes con TLP el
mantenimiento del vnculo teraputico suele ser complejo debido a la
desconfianza, idealizacin y desvalorizacin con la que el paciente suele
relacionarse con el equipo teraputico, principalmente en las etapas iniciales del
tratamiento. La construccin de esta alianza se facilita con el establecimiento de un
contrato teraputico, a menudo formalizado en un documento escrito, en el que
constan los objetivos del tratamiento y las responsabilidades y compromisos
adquiridos por el paciente y el equipo teraputico.

Introducir un enfoque favorecedor de la autonoma y participacin del
paciente. En la eleccin de las opciones asistenciales y en la resolucin de sus
problemas.

Evaluar el estado psicopatolgico del paciente. Se debe prestar atencin a los
cambios que puedan producirse en el estado psicopatolgico y a la aparicin de
situaciones que han propiciado crisis con anterioridad. La colaboracin con la
familia y personas cercanas al paciente es importante.

Incrementar la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales del
trastorno. Con frecuencia los efectos psicosociales del TLP ocasionan a muchos
pacientes problemas emocionales, sociales, familiares, acadmicos, laborales y
econmicos, que pueden requerir de una ayuda teraputica. Se ha de ayudar al
paciente a hacer frente a su entorno, incluyendo las relaciones interpersonales, las
condiciones de trabajo y de vida, y otras necesidades mdicas o relacionadas con la
salud. Acordar con el paciente unos objetivos realistas y alcanzables a corto y largo
plazo ayuda a aumentar su autoestima.

Apoyar al paciente en el ejercicio de sus funciones parentales. En los pacientes
con hijos menores puede ser necesario ayudar a evaluar y colaborar en atender las
necesidades de los mismos.

Identificar los factores que precipitan o exacerban las crisis y promover
intervenciones precoces para prevenir recadas. Los pacientes con TLP suelen
tener dificultades para tolerar frustraciones y para gestionar adecuadamente sus

33

emociones. Esto hace que el TLP sea un trastorno muy inestable en su evolucin
debido a la gran recurrencia de situaciones de crisis. Se ha de ayudar al paciente y
a su familia a identificar las situaciones que pueden precipitar las crisis y los
sntomas y signos iniciales de las mismas. Esta identificacin puede ser til al
paciente para tener una de la manera ms precoz posible con lo que se reducir la
probabilidad de una mayor desestabilizacin.

Proporcionar ayuda para acceder a los servicios necesarios y coordinar los
recursos en los diversos sistemas de la salud mental, salud general y otros
servicios. Los pacientes con TLP necesitan a menudo toda una gama de servicios
psiquitricos, mdicos generales, de rehabilitacin y sociales. Hay que asegurar
una buena articulacin y coordinacin de los profesionales y servicios que
respondan a las necesidades del paciente.

Proveer al paciente y a la familia de psicoeducacin respecto al trastorno y su
tratamiento. Los pacientes y las familias obtienen a menudo un beneficio de la
educacin sanitaria y de la informacin respecto a los sntomas y conductas
asociadas al diagnstico, la vulnerabilidad del paciente al estrs y la forma de
abordar las conductas alteradas y alteradoras. Es frecuente que la capacidad del
paciente y de la familia para comprender y retener esta informacin vare a lo
largo del tiempo. En consecuencia, este proceso debe ser continuado y debe
brindarse informacin a lo largo del mismo para facilitar que tanto el paciente
como la familia intervengan de forma activa en el tratamiento.

Promover la participacin activa de los familiares y cuidadores. En el proceso
asistencial previo consentimiento explicativo del paciente.
Dado que el mbito social-familiar es uno de los ms deteriorados o en los
pacientes TLP presentan mayor dificultad de abordaje, se hace necesario destacar
el trabajo teraputico en el mismo, principalmente con pacientes de diagnstico
temprano.




9.1. RELEVANCIA DE LA VARIABLE ENTORNO FAMILIAR DE LAS
PERSONAS CON TLP (ejemplo tesina, artculos)


9.1.1. Diferentes apegos en el Trastorno Lmite de Personalidad

Sabo (1997) revisa la literatura sobre experiencias infantiles entre pacientes con
TLP, y concluy que la negligencia biparental y la ausencia de figuras de apego
sustitutivas fueron factores traumatizantes muy poderosos en el desarrollo del
TLP.

Encontraron que en nios que tenan al menos un progenitor que les apoyaba o les
cuidaba, posiblemente la existencia de una o ms relaciones de apoyo podra

34

contrarrestar el efecto del trauma. Otros autores han sugerido la importancia del
fallo biparental en el desarrollo del TLP (Zanarini et al, 2000c; Zweig-Frank &
Paris, 1991).

Otro factor principal que se ha relacionado con la patologa lmite es la vinculacin
parental (Guttman y Laporte 2002). Zweig-Frank y Paris (1991) encontraron que
los individuos con TLP recordaban a sus padres (tanto la madre como el padre)
como menos cuidadores y sobreprotectores que los individuos sin TLP, indicando
que el control sin afecto caracteriza a algunos padres de individuos con TLP. La
conducta parental parece afectar no slo al desarrollo de la patologa lmite
directamente, sino que la disfuncin parental podra incrementar la vulnerabilidad
a otros factores de riesgo, mediando el efecto de otros factores psicosociales. Por
ejemplo, Zanarini et al (2000c) refirieron que las mujeres con TLP que recordaban
a su madre como negligente y a su padre como abusivo tenan ms probabilidad de
haber sido abusadas sexualmente por una persona que no era uno de sus
cuidadores. Zanarini et al hipotetizaron que una madre negligente no sera capaz
de proteger al nio de un abuso sexual por parte de un no cuidador y un padre
abusivo podra llevar a su hija a creer que ser usada o abusada es inevitable.
Gunderson (1984, 1996) sugiri que la intolerancia a la soledad era el ncleo de la
patologa lmite. Consideraba que la incapacidad de los borderline para invocar
una introyeccin calmante era una consecuencia del fallo de las figuras de apego
tempranas. Describi pormenorizadamente patrones tpicos de disfuncin lmite
en trminos de reacciones exageradas del nio apegado de modo inseguro, por
ejemplo el enganche, el temor a las necesidades de dependencia, el terror al
abandono y la monitorizacin constante de la proximidad del cuidador.

Diferentes autores han relacionado el apego desorganizado con el TLP, explicando
cmo se relaciona con la falta de esquemas integrados del yo (Barone, 2003;
Lyons- Ruth, Yellin, Melnick et al , 2005; Liotti, 2004; Blizard, 2003; Fonagy,
Gegerly, Jurist et al, 2002; Schore, 2001). Ha habido muchos intentos pasados de
explicar los sntomas del TLP usando la teora del apego (Bateman & Fonagy
2004).

Implcita o explcitamente, se ha utilizado la sugerencia de Bowlby (1969,1973,
I980) de que la experiencia temprana con el cuidador sirve para organizar las
relaciones tardas de apego como un modo de explicar la psicopatologa del TLP
(Bateman & Fonagy 2004; Fonagy & Bateman 2007). Por ejemplo, se ha sugerido
que la experiencia de ataque interpersonal, negligencia y amenazas de abandono
de los borderline puede explicar su percepcin de las relaciones actuales como de
ataque y negligentes (Benjamin, 1993). Crittenden (1997 a,b) se ha preocupado en
particular de incorporar en su representacin de la desorganizacin del apego
adulto, el estilo profundamente ambivalente y temeroso de de las relaciones
ntimas, especfico de los individuos lmite. De otro lado, Lyons-Ruth y Jacobovitz
(1999) focalizan en la desorganizacin del sistema de apego en la infancia como
predisponente a la patologa borderline posterior. Identifican un patrn inseguro
desorganizado como predisponente a problemas de conducta. Fonagy (2000) y
Fonagy et al (2000) tambin han usado el marco de la teora de apego, enfatizando

35

el rol del apego en el desarrollo de la funcin simblica y el modo en el que el
apego inseguro desorganizado puede generar vulnerabilidad frente a confusiones
y desafos posteriores. Todos estos, y otros abordajes tericos, predicen que las
representaciones de apego (Hesse & Main, 2001) son seriamente inseguras en
pacientes con TLP (Fonagy y Bateman, 2007). Para Bateman y Fonagy (2004), no
hay duda de que las personas con TLP son inseguras en su apego.

Sin embargo, piensan que las descripciones de apego inseguro desde la infancia o
la edad adulta proporcionan una explicacin clnica inadecuada por varias razones,
como que el apego ansioso es muy comn y los patrones de apego ansioso en la
infancia se corresponden con estrategias adultas relativamente estables (Main et
al., 1985). Sin embargo, el distintivo de los trastornos de apego de los individuos
borderline es la ausencia de estabilidad (Higgitt & Fonagy, 1992). Paris (1994)
propone una teora integrada de la etiologa del TLP: un modelo biopsicosocial que
intenta explicar cmo los trastornos de personalidad en general, y el TLP en
particular, pueden desarrollarse. Este modelo involucra tanto los efectos
acumulativos e interactivos de muchos factores de riesgo, como la influencia de
factores protectores: las influencias biolgicas, psicolgicas o sociales, que actan
para prevenir el desarrollo del trastorno.

Paris piensa que el temperamento puede predisponer a cada nio a ciertas
dificultades, pero que las caractersticas temperamentales en presencia de factores
de riesgo psicolgico, como el trauma o las prdidas y fallos parentales, pueden
verse amplificadas. Explica como ejemplo ilustrativo que la mayora de los nios
tmidos (temperamento) se desarrollan a partir de una timidez normal, pero que si
el entorno familiar es poco sustentador, la introversin se acentuar (rasgo) y con
el tiempo, si persiste, se volver patolgica (trastorno). La timidez puede llevar a
un nio a establecer contactos sociales caracterizados por la ansiedad y/o la
evitacin, y un patrn de apego anormal. Pero si esto persiste, las conductas
pueden empezar a corresponder a los criterios para trastornos de personalidad de
los tipos dependiente y evitativo.

Otro aspecto interesante que seala Paris es que el futuro paciente TLP empezara
su vida con caractersticas temperamentales que son compatibles con la
normalidad (por ejemplo, un nio ms inclinado a la accin que a la reflexin);
pero con un entorno psicosocial razonablemente adecuado, nunca desarrollaran
un trastorno de personalidad. Tambin afirman que los padres de los futuros
pacientes borderline podran tener ellos mismos trastornos de personalidad, y
podran ser no sensitivos a las necesidades de sus hijos y fallar a la hora de
proporcionales un entorno sustentador adecuado. Las experiencias positivas con
las figuras de apego seguro pueden ser uno de los factores sociales protectores
ms efectivos (Mosquera y Gonzalez, 2009b , 2011).

Allen (2003) habla de confusin de roles parentales. Describe cmo los padres de
los TLP se focalizan aparentemente en sus hijos hasta el punto de la obsesin, pero
al tiempo estn enfadados con ellos. Un modo de entender la conducta
contradictoria y aparentemente irracional en las familias de pacientes borderline

36

es conceptualizarlas como reacciones ante un conflicto intrapsquico grave y
persistente respecto al rol de progenitor. Este conflicto est creado y reforzado por
la experiencia de los progenitores en sus propias familias de origen.

La ambivalencia sobre ser padres es el tema nuclear de conflicto en los
progenitores (Luborsky & Crits-Cristoph, 1990). Sienten como si debiesen
sacrificarse solemnemente por sus hijos, pero al mismo tiempo se sienten
desbordados por la responsabilidad y resentidos por el sacrificio.




9.1.2. Relacin e interaccin de una persona con TLP y su familia

Muchas de las conductas de las personas con TLP son vistas como contradictorias e
imprevisibles. Muchas veces la persona con TLP es percibida por el entorno como
muy cambiante en sus opiniones, arbitraria y, aun, como manipuladora. Cuando no
se conocen los motivos que dan lugar a las conductas, los familiares las interpretan
segn lo que el sentido comn les dicta. Y las respuestas son con frecuencia
invalidantes.

Para comprender esas conductas es necesario tener en cuenta que muchas de ellas
tienen motivaciones, de las cuales la persona con TLP apenas es consciente; y
tienen ms bien la funcin de protegerse frente a un intenso dolor, que la de herir a
otros.

Hay habitualmente una discrepancia entre lo que experimenta o siente la persona
con TLP y cmo es vista al reaccionar ante sus experiencias internas dolorosas, las
cuales son muy intensas y para las que no posee modelos aprendidos o estrategias
apropiados para modularlas ms adecuadamente.

Si bien lo que caracteriza habitualmente la experiencia interna de las personas con
TLP es un sentimiento de temor, desesperacin, inadecuacin y falla o defecto
personal, las caras visibles de estos sentimientos son muchas veces la ira y
conductas impulsivas, productos de la desesperacin. De este modo, los individuos
con TLP se vuelven invisibles, quedando a la vista slo la fachada: un conjunto de
reacciones y conductas inapropiadas, desproporcionadas, que son ledas como
agresivas y manipuladoras, y producen un intenso dolor en los otros significativos.
Esto lleva a respuestas que terminan siendo invalidantes, como el sealar esas
conductas como enfermas o locas, lo que nuevamente desestima la experiencia
interna de la persona con TLP.

Las personas con TLP son altamente reactivas a las situaciones interpersonales.
Esto sucede especialmente cuanto mayor es el compromiso afectivo. Como
perciben el mundo como si fuese peligroso, desarrollan un estado de defensa y de
alerta permanente. Por otro lado, creen ser impotentes y vulnerables, con lo cual se

37

sienten profundamente desamparadas. Ambas creencias generan un estado de
vacilacin entre la autonoma y la dependencia.

Puede decirse que las personas con TLP tienen un dilema constante, crnico, entre
defenderse de los otros y necesitar imperiosamente de su presencia y apoyo.
Cuando esta oscilacin es percibida por los dems, genera mucha confusin e
impotencia.

Cuando la persona con TLP est comprometida en una relacin muy cercana,
como por ejemplo en una relacin de pareja, puede sentirse rpidamente
defraudada en cuanto a sus expectativas de muestras de amor y cuidado. Cuando
percibe una amenaza (real o no) de que la relacin deja de ser segura y confiable,
la ansiedad aumenta y puede llegar a tener conductas desesperadas. Por lo general,
los dems ven estos comportamientos como excesivos o poco apropiados, y sus
respuestas muchas veces son invalidantes y favorecen la sensacin de abandono o
de rechazo en las personas con TLP.

Es frecuente que el comportamiento de las personas con TLP afecte
significativamente a quienes les rodean, de tal forma que los familiares y allegados
se sientan engaados o manipulados, an cuando no sea sta la intencin de las
personas con TLP.

Es muy importante distinguir entre la verdadera intencin de una conducta y sus
efectos. Todos estamos acostumbrados a descubrir la intencin de una conducta en
los efectos que esa conducta tiene. Pero, sin lugar a dudas, no siempre nuestra
interpretacin es exacta y puede diferir de la intencin de las otras personas. Por
ejemplo, cuando una persona con TLP tiene una accin (como amenazas de
suicidio) la motivacin puede ser la desesperacin de evitar el abandono que es
vivido como inevitable y catastrfico, pero la conducta es vista por los dems como
manipuladora.

En la mayora de estas situaciones, los familiares y allegados no comprenden qu
est pasando producindoles una gran angustia, preguntndose con frecuencia qu
estn haciendo mal o qu podran cambiar para mejorar la situacin.

La gente que est expuesta al comportamiento TLP puede, sin saberlo,
transformase en parte del trastorno. Amigos, parejas y familiares usualmente
toman ese comportamiento como una cuestin personal y se sienten atrapados en
un crculo de culpa, depresin, furia, negacin, aislamiento y confusin. Tratan,
entonces, de afrontar la situacin de maneras que no funcionan en el largo plazo o
que empeoran la situacin. Mientras tanto, el comportamiento de la persona con
TLP se ve reforzado porque quienes interactan con ella aceptan la
responsabilidad por sentimientos y acciones que en realidad no les corresponde.





38

9.1.3. Trabajo con la familia y allegados

Existen diferentes tecnologas o modos de trabajo con familias, bien cuando el
motivo de la consulta tenga o no relacin con la misma. El debate sobre la utilidad
de las intervenciones familiares parece an no tener fin, nadie parece dudar ya de
la importancia de la red del o de la consultante a la hora de iniciar un tratamiento.
Aun as, partimos de la idea de que el desorden lmite de la personalidad es una
enfermedad relacional.

Proveer informacin sobre la enfermedad modifica la relacin entre profesionales,
pacientes y familiares. La definicin del problema proporciona una base comn de
comunicacin y permite el establecimiento de metas y objetivos compartidos.

La psicoeducacin es una herramienta que, a travs de brindar informacin
valiosa, tanto a los pacientes como a los familiares, permite adquirir cierta
sensacin de dominio sobre un proceso vivido como catico y aparentemente
ingobernable. Esto va asociado a una disminucin del miedo, la angustia, y la
confusin que, a veces, puede liberar energas que seran mejor empleadas en la
tarea de hacer frente a la enfermedad y sus ramificaciones.

El modelo psicoeducativo postula la necesidad de generar la capacidad de afrontar
con la mayor eficiencia posible las manifestaciones o las alteraciones conductuales
de un determinado trastorno o enfermedad.

En sentido amplio, esto no implica slo el conocimiento de las caractersticas,
evolucin, pronstico y formas de abordaje teraputicos de un determinado
trastorno. Comprende principalmente la generacin de una serie de habilidades,
entre las cuales se encuentran: la aceptacin del problema; la identificacin de las
manifestaciones y de los factores probablemente relacionados a su aparicin,
exacerbacin o mantenimiento; formas de entender las manifestaciones de la
enfermedad; y modos de accin que ayuden a hacer frente con la mayor eficacia
posible a dicha problemtica. Es en este sentido amplio que diferentes tradiciones
psicoteraputicas podran considerarse maneras de abordaje psicoeducativas e
incluir la modalidad eficazmente en su agenda.

El taller psicoeducativo es un dispositivo del modelo en el que se comparte la
informacin cientficotcnica que los profesionales poseen sobre un determinado
trastorno con los y las pacientes y sus familiares y allegados. Estos talleres pueden
ser de naturaleza individual, grupal o multifamiliar en su modo de
implementacin.

La efectividad de la intervencin psicoeducativa ha sido probada en el trastorno
bipolar. Un estudio de Colom y Vieta demostr que, este abordaje en grupo de
pacientes (en comparacin con un tratamiento de grupo no estructurado) produjo
una disminucin en el nmero de recadas y en el nmero de recurrencias por
paciente y un alargamiento del tiempo antes de una recurrencia, en los dos aos
que siguieron a la intervencin. Otro trabajo demostr la efectividad de la

39

psicoeducacin a familiares de pacientes con el mismo trastorno, en la reduccin
de recadas, prolongacin de la sobrevida, mejora en los sntomas anmicos y en la
adherencia a la medicacin de los y las pacientes cuyos familiares haban recibido
psicoeducacin.

Una investigacin reciente correlaciona el nivel de informacin que tienen los
miembros de una familia en relacin al TLP y los niveles de depresin, distrs,
agobio y emocin expresada.

Este trabajo que relaciona cunto saben los familiares con el nivel de malestar
merece un comentario ms extenso. Ms de un tercio de la muestra (32 familias)
saban poco y nada sobre el TLP a pesar de estar en tratamientos como
internacin, hospital de da o tratamientos largos. Cuanto ms conocimiento
tenan, ms crticos y hostiles eran durante las entrevistas de emocin expresada.
Contrariamente a la prediccin los miembros de la familia que saban ms no
parecan aprovechar esto, ya que estaban ms deprimidos, tenan ms sntomas
psicolgicos y manifestaban una mayor emocin expresada. En este sentido la
esperanza no se correlacionaba con el conocimiento.

Pero lo discutible es que estas caractersticas aparezcan relacionadas causalmente
con el TLP. El estudio es retrospectivo y la relacin entre mayor hostilidad y
desnimo con mayor conocimiento poda estar dada por el hecho de que los
familiares con mayor nivel de malestar buscaron ms informacin sobre el
trastorno. Habra muchas hiptesis en relacin al dato, por ejemplo de que
aquellos con mayor nivel de malestar quieran saber ms, o bien que las
caractersticas de externalizacin de esos familiares (variable no tenida en cuenta)
sean las causales. Finalmente el trabajo produce un debate inacabado de los datos
obtenidos sugiriendo que la ignorancia podra ser una bendicin.

Lejos de este trabajo, los desarrollos psicoeduacionales de TARA (Asociacin de
familiares de pacientes con TLP de los Estados Unidos, 2003), los implementados
por el MacLean Hospital, aquellos desarrollados por Young, Linehan, Mason y
Kreger y nuestra experiencia personal sealan la utilidad de estos programas.















40

10. PREVENCIN

Histricamente, los clnicos han aceptado que el TLP no tiene tratamiento y que su
desenlace no es ni mucho menos ptico. Sin embargo, la literatura reciente sobre
ensayos controlados del TLP ha empezado a contradecir estas creencias. Datos
recientes de estudios de segunda generacin bien diseados indican que se han
obtenido resultados positivos como, por ejemplo, menos conductas suicidas, un
menor uso de servicios de urgencias y menos hospitalizaciones, gracias a la
instauracin de intervenciones especializadas. Los buenos resultados de estas
intervenciones hacen que se valore la posibilidad de ser adaptadas para su uso en
prevencin e intervencin precoz.

Evitar los factores de riesgo asociados a la aparicin de un trastorno, es una
importante estrategia preventiva. Aunque existen factores de riesgo, como por
ejemplo, un trauma precoz, asociado a la aparicin de diversos trastornos
psicopatolgicos, adems del TLP, la mayora de personas expuestas a stos no
desarrollan psicopatologa, ni mucho menos un TLP. Por tanto, las intervenciones
encaminadas a reducir la exposicin a estos factores (prevencin universal) o
dirigidas a quienes estn expuestos a ellos (prevencin selectiva) deben tener unos
objetivos ms amplios que la mera prevencin del TLP.

Numerosos estudios han mostrado la relacin entre las alteraciones en la infancia
y el desarrollo posterior de trastornos mentales. En relacin al TLP, en los ltimos
aos, se estn desarrollando investigaciones con el objetivo de detectarlo en fases
ms iniciales de su evolucin a fin de poder minimizar el deterioro en el
funcionamiento y relaciones del paciente. No hay evidencia de que los pacientes
que han desarrollado un TLP en la edad adulta hayan presentado alteraciones
sintomticas graves antes de la pubertad. En muchos casos, la adolescencia
representa un cambio cualitativo. Sin embargo, nios con TLP pueden mostrar
algunos rasgos inhabituales como altos niveles de inestabilidad afectiva,
impulsividad, y disfuncin cognitiva. Algunos de los sntomas caractersticos del
TLP (como la crnica suicidabilidad) carecen de paralelismo en la infancia. Sin
embargo, los nios pueden pensar o amenazar con el suicidio, pero los intentos son
poco frecuentes antes de la pubertad. Los precursores del TLP se encuentran ms,
posiblemente, como rasgos que como sntomas. A partir de los datos disponibles
parece que es posible es sentido, los sntomas depresivos y los trastornos de
conducta disruptiva infantojuveniles son predictores de trastornos por consumo
de sustancias durante la adolescencia, concretamente por consumo de alcohol, son
uno de los pocos predictores especficos del TLP en adultos jvenes.

Aunque la intervencin precoz en el TLP parece muy prometedora tambin puede
verse menoscabada si las expectativas no son realistas. Sus posibles objetivos
podran ser mejorar la psicopatologa lmite y/o general, mejorar el
funcionamiento psicosocial, as como reducir el riesgo de trastornos del eje I, de
violencia, conductas delictivas, suicidio, autolesiones y conflictos interpersonales.
Otros objetivos pueden ser reducir el uso de servicios sanitarios y las
complicaciones iatrognicas, as como evitar la gran dependencia del sistema

41

sanitario ofrecer programas de formacin especficos para los profesionales,
cuestionar las actitudes y las prcticas defensivas de los clnicos, as como
implementar campaas pblicas de conocimiento de la salud mental.

Los posibles beneficios de estas intervenciones se deben analizar siempre a la luz
de los riesgos potenciales. No se sabe con seguridad si la deteccin y la
intervencin son siempre beneficiosas, ya que el TLP es una entidad altamente
estigmatizada, lo que presenta un potencial de dao iatrognico. Tambin tendr
que demostrarse el coste-efectividad de dichas intervenciones.







































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11. CASO PRCTICO

11.1. Identificacin del paciente

En el momento del ingreso, J. es una mujer de 16 aos, soltera, proveniente de un
ambiente socio-econmico bajo. En fecha diciembre de 2010, fue declarada en
situacin legal de desamparo, asumiendo la Generalitat su tutela y acordando su
acogimiento residencial en un Centro de Recepcin. En mayo de 2011, dado la
evolucin negativa de la menor, se resuelve traslado a un Centro de Acogida de
condicin Especial.


11.2. Anlisis del motivo de consulta

La integracin de la menor en el primer centro donde fue ingresada fue negativa,
protagonizando varios incidentes con iguales y personal adulto, abusivo de
sustancias txicas, reacciones desajustadas y desproporcionadas ante incidentes
cotidianos y fugas.
En enero de 2011, ingresa en la Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil, donde
permaneci aproximadamente una semana, hasta dar con el diagnostico ajustado a
las alteraciones de sus conductas; Episodio Depresivo Mayor, Trastorno Lmite de
la Personalidad y problemas de relacin con el grupo primario. El psiquiatra que
atiende aconsej su traslado a un entorno de mayor estabilidad y de condicin
teraputica.
Por ello, se resuelve traslado a un Centro de Acogida de carcter teraputico.



11.3. Historia del problema

En Septiembre de 2010 se apertura en Direccin Territorial de Bienestar Social
diligencias informativas por presuntos malos tratos familiares al denunciar la
menor a su padre, que posteriormente, en Diciembre del mismo ao se trasforma
en expediente de proteccin dado que se entiende que la menor est en situacin
de riesgo, e ingresa en un Centro de Recepcin.

En el momento del ingreso la menor presentaba episodios de llanto, frustracin y
crisis de ansiedad y constante falta de asuncin de horarios y normas, y total
oposicin a su ingreso en el Centro al entender que en su vida manda ella.
Debido a todo esto, lleg a protagonizar varios incidentes y numerosas llamadas de
atencin como alguna amenaza de intento de suicidio.

En dicho momento, la relacin familiar con los padres descrita por la menor es
como escasa o casi nula, segn J. se ven ocasionalmente y siempre a efectos de
demandas por parte de la menor (especialmente dinero).
En las entrevistas refiere su falta de vnculo hacia su familia, mostrando algo ms
de apego hacia su madre, aunque manifiesta que por la discapacidad de sta es

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incapaz de comunicarse y entenderse. Hacia su progenitor nada, si me dicen que
se ha muerto me quedara igual. Hacia sus hermanas tampoco manifiesta sentir
apego. Dice no haber convivido casi con ellas, por permanecer ella en casa de sus
abuelos.

En ese momento, J. mantiene una relacin sentimental desde hace un ao. La
menor presenta una fuerte dependencia hacia su pareja, el cual, segn comenta J. la
asla de amistades y familia, no tiene trabajo ni vivienda permanente, y la menor ha
manifestado en alguna ocasin que su pareja en determinados momentos no la
trata bien pero que necesita estar a su lado. Durante el ao que llevan de
relacin, se instalan tanto en el domicilio paterno como en el de los abuelos, con
consumo de sustancias, inactividad laboral y acadmica, peleas, tanto con la pareja
como con sus progenitores, por lo que la situacin desemboca en la ausencia de
ambos domicilios (abuela y padres) de la menor con su novio, instalndose en
habitaciones de pisos de los llamados patera, situacin en la que es encontrada por
la polica e ingresando en el Centro con medidas de urgencia.

En el mes enero de 2011, protagonizar varios incidentes y numerosas llamadas de
atencin como alguna amenaza de intento de suicidio, por lo que es ingresada de
urgencia en la Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil, donde permaneci
aproximadamente una semana, hasta dar con el diagnostico ajustado a las
alteraciones de sus conductas; Episodio Depresivo Mayor, Trastorno Lmite de la
Personalidad y problemas de relacin con el grupo primario. El psiquiatra que
atiende aconsej su traslado a un entorno de mayor estabilidad y de condicin
teraputica.

Por ello, se resuelve traslado a un Centro de Acogida de carcter teraputico. Una
vez ingresa la menor en el Centro se establecen dos lneas de trabajo, por un lado,
un plan de intervencin individual con la menor como paciente TLP, y por otro, un
plan de intervencin familiar (con el que colabora el SEAFI de la localidad de los
progenitores de la menor).



11.4. Plan de intervencin individual con la menor

Anlisis y descripcin de las conductas problema

En el momento del ingreso la relacin de la paciente con su familia era casi nula y
muy desgastada por los reiterados conflictos familiares en los que J, se negaba a
seguir cualquier norma y/o lmite desde temprana edad, habitundose a la
carencia de normas y a salirse con la suya, faltndole un soporte afectivo vlido
que la guiara o educara, presentando graves deficiencias en hbitos que le
proporcionaran estabilidad, afectando fuertemente a su desarrollo fsico y
emocional.


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A nivel escolar, J presentaba un alto absentismo y bajo rendimiento acadmico,
protagonizando durante el desarrollo de las clases incidentes con compaeros y
profesorados y continuas fugas.

En el mbito afectivo-sentimental, la paciente mantena una relacin desde haca
un ao. La menor presenta una fuerte dependencia hacia su pareja, el cual, segn
comentaba J. la aislaba de amistades y familia manifestando en alguna ocasin que
su pareja en determinados momentos no la trataba bien pero que necesita estar a
su lado, de este modo se haba convertido en una obsesin y en la nica persona
en que J confiaba, o como ella dice no tinc res mes, es tot lo que tinc, con una gran
dependencia patolgica del mismo, pese a las continuas peleas y discusiones entre
ambos, rupturas transitorias y reconciliaciones. Durante el tiempo de relacin, se
instalan tanto en el domicilio paterno como en el de los abuelos, con consumo de
sustancias, inactividad laboral y acadmica, peleas, tanto con la pareja como con
sus progenitores, por lo que la situacin desemboca en la ausencia de ambos
domicilios (abuela y padres) de la menor con su novio, instalndose en
habitaciones de pisos de los llamados patera, situacin en la que es encontrada por
la polica e ingresando en el Centro con medidas de urgencia.

En el momento del ingreso al Centro teraputico, la paciente requera de una
valoracin psicolgica urgente debido al agravamiento de su estado emocional y
psicolgico, para poder brindarle cuanto antes el tipo de ayuda y tratamiento
profesional adecuados as como proporcionarle un ambiente seguro y
estructurado necesario para la intervencin en su trastorno.



Establecimiento de las metas e intervencin individual con la paciente TLP

Se establecen varios mbitos de trabajo en el momento del ingreso de la paciente,
abordando primeramente el rea psiquitrica y psicolgica.
De tal forma que a su llegada es entrevistada por el psiquiatra y la psicloga del
Centro para comprobar el ajuste de la medicacin al desajuste de su estado
emocional y psicolgico, para poder brindarle cuanto antes el tipo de ayuda y
tratamiento profesional adecuados.

El tratamiento farmacolgico pautado a la paciente es Deprax 100mg (0-0-2), dicha
pauta es revisada peridicamente por el psiquiatra del Centro.

En el rea psicolgica se abordaron los siguientes aspectos:

- Se establece un vnculo basado en la empata y confianza de la paciente en la
terapeuta, para reforzar la confianza y fomentar la colaboracin en la
expresin de preocupaciones, dudas y deseos, as como la expresin acerca
de sus carencias afectivas y explicar episodios de su situacin familiar. Una
vez trabajado el vnculo teraputico, se establecen objetivos de trabajo
semanales.

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- Entrenamiento en relajacin.
- Potenciar una autoestima positiva y autoconcepto adaptado.
- Ensear tcnicas de autogestin y el autocontrol.
- Aumentar su capacidad de tolerancia a la frustracin.
- Identificar conductas impulsivas y entrenar en estrategias para controlar
respuestas impulsivas (control del lenguaje, habilidades de manejo de la
situacin, tcnicas de resolucin de conflictos).
- Modificar conductas instrumentales de estallidos de agresividad verbal
utilizadas para canalizar emociones y sentimientos.
- Fomentar la auto-observacin de sentimientos y emociones, y expresin de
los mismos a travs de palabras.
- Ensear estrategias para el manejo de conflictos diarios.
- Aprender a prever las consecuencias de sus conductas, asumiendo la
responsabilidad de sus hechos cuando le corresponda.
- Mejorar habilidades sociales para fomentar relaciones prosociales con sus
iguales y con adultos. Disminuir la conducta instrumentalizada y
materialista en sus relaciones interpersonales. Intentando adquirir
vnculos de apego emocionalmente adaptados.
- Utilizar sesiones grupales e individuales con sus iguales para fortalecer la
verbalizacin de las emociones.
- Psicoeducacin en abuso de sustancias txicas, alimentacin saludable y
trastornos de alimentacin, educacin sexual y ETS.


A nivel educativo se trabajo:

- Adquisicin de hbitos saludables como el deporte, alimentacin adecuada,
no consumo de sustancias nocivas, para su desarrollo fsico y emocional.
Lo cual se apoyaba con peridicos reconocimientos mdicos y psiquitricos
as como anlisis de posible consumo de sustancias txicos tras cada salida
al domicilio familiar.
- Habilitar una estructura estable, tanto fsica como emocional, para poder
trabajar aspectos ms subjetivos del menor.
- Reforzar su comportamiento ante el esfuerzo, potenciando y reforzando la
toma de decisiones razonada y el mantenimiento de las mismas. Establecer
una correlacin de responsabilidades.
- Potenciar aquellos procesos cognitivos; perceptivos, atencionales,
memorsticos involucrados en la adquisicin, consolidacin y
generalizacin de aprendizajes acordes al nivel madurativo de la menor.
Realizacin de actividades ldicas a travs de ejercicios escritos o juegos en
movimiento donde se trabajan las capacidades de percepcin, atencin,
concentracin
- Fomentar el inters hacia la importancia de poseer una formacin
especializada para su futuro laboral. As como aumentar la responsabilidad
relacionada con sus metas formativas o laborales.


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- Mejorar su nivel actual de competencias funcionales para la adquisicin de
autonoma en su vida cotidiana futura.
- Cumplimiento de la normativa del centro. Mostrar la importancia y trabajar
en la asuncin de la normativa del mbito residencial, para extrapolarlo al
mbito familiar o social.



En el rea familiar desde el recurso se trabajo a nivel individual con la paciente:

- Ajustar sus percepciones y atribuciones a la realidad de la situacin en su
relacin con la familia.
- Potenciar el vnculo familiar.
- Facilitar el contacto telefnico con los miembros de la familia, ofreciendo
apoyo durante las llamadas en caso de necesitar mediancin entre los
miembros.
- Trabajar estancias residenciales con recursos como el contrato conductual
(objetivos a cumplir ambas partes, paciente y familia, durante el tiempo que
permanezca juntos), aumentando los objetivos de dicho compromiso a
medida que se vayan cumpliendo.
- Realizacin entrevistas peridicas entre familia y menor, visitas
domiciliarias con periodos cada vez ms extensos y alternando la
participacin familiar.
- Trabajar la relacin familia junto con el SEAFI de la localidad familiar.





11.5. Plan de intervencin familiar

Anlisis y descripcin de las conductas problema

Se trata de una familia compuesta por el padre, la madre, J, y dos hermanas
menores, perteneciente a una clase socio-laboral baja, en la que los roles de cada
miembro de la familia no estn bien definidos presentando graves deficiencias
relacionales entre ellos.

Al menos desde los 14 aos hay constancia de que J viva con la abuela, y al parecer
durante ese tiempo la menor vea a los padres y hermanas los fines de semana.

Esta dinmica familiar ha marcado la trayectoria de J, ya que ni sus padres ni su
abuela han constituido un referente afectivo y educativo estable, ni le han
proporcionado un entorno de seguridad y estructura necesaria para desarrollarse
adecuadamente. A esto se une el hecho de que cualquier intento de normas y
lmites que los padres intentaran con respecto a su hija era boicoteado por la
abuela, al margen de los inevitables desacuerdos a nivel educativo entre el padre y


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la madre, en parte producto de la deficiencia cognitiva de la madre y falta de
recursos y habilidades del sistema parental para gestionar los conflictos. Todo esto
ha hecho que J. crezca en un ambiente poco propicio, con faltas de hbitos, lmites y
de estabilidad que han afectado a su desarrollo, y que ha permitido que la menor
desde temprana edad se haya habituado a la carencia de normas y a salirse con la
suya, faltndole un soporte afectivo vlido que la guiara o educara.

El inicio de la una relacin con un chico dos aos mayor que ella, incrementa el
conflicto con sus padres, contrarios a la relacin y a que el compaero conviva con
ella en el domicilio familiar, lo que desembocaba en fugas de casa, con peleas e
imposicin de la menor de denuncia por agresin contra su padre.

Se produce una nueva reconciliacin y vuelven a estar juntos, viviendo ambos en
casa de la abuela. Conflictos con otro hijo de la abuela fuerza la salida de la casa de
la abuela y pasan a vivir una temporada en casa de los padres de J. que aceptan la
situacin porque al menos as saben cmo est su hija. Los conflictos de la
convivencia hacen que la situacin tambin estalle y al final el padre acaba
echando al novio de casa, por lo que J. tambin se va.


Establecimiento de las metas e intervencin familiar

Primeramente la intervencin se orient a valorar las habilidades y capacidades
parentales de los padres de J e iniciar un proceso de mediacin entre padres e hija
para apoyarla en su desarrollo personal, as como establecer las bases que
permitieran a J recuperarse y mejorar su estado anmico.

Adems, se establecieron objetivos consensuados con los miembros de la familia
con el fin de facilitar ayuda y apoyo para incrementar la capacidad de crear orden,
organizacin y estructura en la familia (horarios, tareas domsticas, empleo del
tiempo libre bsqueda de empleo y/o, formacin de J y su novio, etc.), que aportara
estabilidad y una dinmica de convivencia menos conflictiva. Como por ejemplo:

- Fomento de las competencias y habilidades parentales.
- Aceptacin de los miembros de la familia de asistir a sesiones individuales y
familiares en el SEAFI.
- Trabajar con J y su novio temas de la relacin de pareja muy fusionada,
conflictiva e inestable.
- Apoyar a las menores a resolver las dificultades para superar el nivel
escolar actual, evitando as en cierta manera un posible fracaso escolar.
- Aprender a manejar la resolucin de conflictos a pequea escala.
- Llevar a cabo un calendario diario a nivel familiar en el que constaran tanto
las horas, actividades, como una valoracin de realizado o no realizado.
- Observar por parte del educador la interaccin entre todos los miembros de
la familia.

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- Hablar sobre ciclo vital y diagnstico (manejo de la sintomatologa por los
padres y normalizacin de ciertos aspectos relacionados con la
adolescencia).
- Trabajar para ir logrando la integracin de la menor en la familia.
- Validar a la madre en mnimos, sobre todo a nivel de emociones.
- Preparar las salidas: organizacin, horarios, normas, etc.


Dichos objetivos se trabajan en colaboracin de dos equipos tcnicos, por un lado
el SEAFI de la localidad familiar, el cual supervisa y ayuda a la familia en tareas
diarias y dificultades cotidianas tanto en la dinmica familiar con conyugal. Por
otro, el equipo tcnico del Centro de Acogida de la paciente, el cual ofrece apoyo en
las actuaciones para con la menor mediante entrevistas semanales, conversaciones
telefnicas diarias y talleres de psicoeducacin para padres, donde su objetivo
principal es dotar a las familias de algunas de las herramientas fundamentales en
el trato con sus hijos para una dinmica normalizada, estableciendo un nuevo
espacio de comunicacin y expresin para dar respuesta a aquellas
preocupaciones que como padres de menores adolescentes puedan tener, y a su
vez, dotar de estrategia de afrontamiento a los conflictos parento-filiales que
puedan surgir de cara al futuro retorno de los menores a sus hogares.




11.6. Resultado de la intervencin con ambas partes: Cese de la paciente en
el recurso teraputico y retorno al seno familiar

A nivel particular, la intervencin con la paciente fue en la siguiente lnea:

La conducta de la menor se encontraba fuertemente condicionada en ocasiones
por la dificultad que presenta para hacer frente a situaciones concretas debido a su
labilidad emocional. As en ella se observaban dos patrones de comportamientos
bien diferenciados; por un lado, ante un ambiente que percibido como estable,
manifestaba un comportamiento adaptado, dnde se mostraba cercana y afectiva
con adultos y el resto de iguales, participando en las actividades y propuesta que se
le hacen, as como comunicativa y expresando dudas o preocupaciones y se adapta
favorablemente al entorno. Por otro lado, ante situaciones conflictivas que no era
capaz de afrontar, se vea desbordada por el sentimiento de vulnerabilidad,
exteriorizando un patrn de conducta cclico donde se aislaba, se mostraba a la
defensiva y se obcecaba en interpretaciones y pensamientos negativos que llegaba
a generalizar a los dems aspectos de su vida. As, la intervencin con la menor en
el rea psicolgica respuesta anteriormente fue fundamental para romper con el
patrn de comportamientos desajustados que presentaba. De tal forma, que al final
de su periodo de internamiento se haba logrado atenuar e incluso modificar las
estrategias personales de resolucin de conflictos, de autocontrol, y de toma
conciencia de aquellas emociones e inquietudes asociadas a estos momentos,

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llegando a ser capaz de asumir contratiempos cotidianos sin desbordase, buscando
la decisin a tomar de una manera racional.
Esta modificacin positiva en el patrn conductual de J. influy notablemente en la
mejora de sus relaciones sociales, proporcionndole estabilidad y seguridad.
A pesar de que J. continuaba mantenindose muy selectiva en la eleccin sus
amistades, se consigui traspasar barreras de prejuicios y lograr la aceptacin de
algunas personas de su entorno, y manteniendo una actitud distante con aquellas
personas que no son de su agrado sin entrar en conflicto, as, resaltaba en la
evolucin con la paciente conseguir aprender que, llegada cierta situacin en la
que alguien no era de su opinin o agrado, lo que ms le beneficiaba era
mantenerse al margen de esas personas, consiguiendo no entrar en conflictos y
logrando una convivencia pacfica.
En cuanto a las relaciones sociales con el equipo educativo, mediante el apoyo
ofrecido por los profesionales, logr establecer vinculaciones afectivas y de
confianza con varias personas adultas, el comportamiento para con ellos de J era
amable y respetuoso, la mayor parte del tiempo, aunque en algunos momentos de
inestable, presenta conductas disfuncionales en sus interacciones sociales cuando
no consegua sus propsitos.
En el momento del cese, la adhesin de J. a la normativa y dinmica residencial era
plena, presentando una correcta adaptacin a las normas de convivencia, a las
indicaciones del personal educativo al cual toma como referencia, as como un
comportamiento adecuado en cuanto a las interacciones con sus iguales, a la
participacin y autonoma en sus actividades cotidianas, solventando el dficit en
hbitos de limpieza de espacios propios y comunes as como en la higiene personal
a su llegada. En el momento de alta del centro, la menor muestraba especial
cuidado en mantener unos hbitos de vida saludables, as como evidenciando un
comportamiento adecuado dando negativo en los resultados de consumo de
txicos tras las estancias domiciliarias.
Con respecto al mbito escolar, la menor dej de asistir al recurso acadmico,
fundamentando no presentar motivacin por los aprendizajes bsicos que le
correspondera trabajar por edad y nivel en dicho recurso, por ello, el objetivo que
se trabaj con ella fue prepararla de cara a su futura incorporacin al mundo
laboral, se le ofreci orientacin en la bsqueda de empleo, elaboracin de
curriculum vitae y carta de presentacin as como ayuda en la distribucin de los
mismos por diferentes puestos. Adems, las maanas en el recurso de acogida las
empleaba en realizar insercin socio-laboral a travs de talleres prelaborales,
mostrndose responsable, autnoma y motivada en continuar con esta tarea.

A nivel familiar se obtuvieron los siguientes resultados:

En los meses en lo que J fue residente de centro teraputico se evidenciaron
mejoras significativas en la relacin existente entre los padres y la paciente. A
pesar de que la relacin entre los miembros de la familia viene marcada por
episodios dnde J. no se adhera a las normas de convivencia familiares y dnde
ambos progenitores se sintieron desbordados ante las necesidades de su hija, en el
momento del alta, las figuras de referencia de la menor haban vuelto a ser el padre
y la madre.

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A pesar de que en el pasado J. protagonizaba episodios de fugas del domicilio y
dificultad a la hora de asimilar la normativa adulta, tras la intervencin con ella, se
apreci un cambio en la actitud y un esfuerzo por corregir los errores del pasado
mostrndose muy apegada a las figuras parentales, contando con ellos y
hacindoles cmplices de las decisiones del da a da a tomar por la misma. A partir
de las comunicaciones mantenidas entre el equipo tcnico del Centro, los padres y
el SEAFI de la localidad de los mismos, tambin resaltaron el cambio a positivo en
la menor tanto en la asuncin de las normas familiares y residenciales como en el
cambio de actitud de Jennifer hacia las figuras adultas. Del mismo modo se aprecia
dicho cambio a mejor en la asuncin de las funciones parentales as como en la
dinmica familiar.


Teniendo en cuenta la evolucin positiva de ambas partes, paciente y
familia, dado que aquellos problemas de conducta y consumo fueron extinguidos, y
que, por otro lado, la evolucin con los principales miembros de sus familia ha
mejoraron sustancialmente convirtindose en las figuras de referencia de la
menor, se consider adecuado en inters de la menor, el cese de internamiento en
el centro de acogida teraputico, debido a que su comportamiento, en dicho
momento fue adaptado, por lo tanto, no precisando el carcter teraputico que en
dicho recurso se trata y con ello, habiendo cumplido los objetivos establecidos
desde el consiguiente Centro. Por otro lado, a fin de que se pudiera garantizar la
permanencia de la evolucin positiva de la menor as como afianzar el progreso
conseguido de J, se valor como positivo seguimiento e intervencin tanto de la
menor como de los progenitores, a travs de otro recurso como el SEAFI de la
localidad de los progenitores de cara arraigar en su entorno cotidiano las
adecuadas condiciones en la dinmica familiar.





















51

12. CONCLUSIONES

El Trastorno Lmite de la Personalidad es una grave enfermedad,
correspondindose al trastorno de personalidad ms usual en la poblacin. Se
presenta en todas las culturas y grupos tnicos. Se da en un 10% de los pacientes
ambulatorios de las clnicas de salud mental, 1520% de los internados y 2% de la
poblacin general. Predomina en las mujeres, con una proporcin respecto al
gnero masculino de 3:1. En los hombres puede diagnosticarse errneamente
como trastorno antisocial o narcisista de la personalidad.

Dicho trastornos consiste en un patrn persistente de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.
Constituye un sndrome heterogneo, difcil de delimitar, con presentaciones
clnicas y de comportamiento variante entre individuos y entre momento
evolutivos del paciente, pudiendo ser varios los factores que expliquen el origen
del trastorno de personalidad lmite (TLP). Algunos autores han subrayado la
importancia de los rasgos genticos de la personalidad, aproximadamente cinco
veces ms frecuente entre los parientes biolgicos de primer grado de los sujetos
con TLP. Tambin se ha detectado un riesgo mayor, en los familiares de pacientes
con trastornos relacionados con sustancias, personalidad antisocial, y desrdenes
del humor.

Despus del consiguiente estudio bibliogrfico expuesto y caso prctico
desarrollado, sin obviar las limitaciones metodolgicas de los estudios, pues no
queda clara en qu medida contribuye cada uno de estos factores y variables
estudiadas en la presencia del TLP, pero atendiendo a las teoras de la
personalidad cognitivo-conductuales expuestas con anterioridad, en concreto, la
presencia de esquemas centrales desadaptativos, los cuales, parecen mediar la
relacin del efecto de tales eventos traumticos en la infancia, con el desarrollo de
TLP en la vida adulta y, por tanto que los estilos de crianza son un factor de
impacto en el desarrollo de TLP en la edad adulta, dado que origina la formacin de
esquemas tempranos, ya sea adaptativos o desadaptativos, los cuales a su vez
median la relacin entre los eventos de vida estresante en la infancia y la aparicin
de diversas patologas como TP, incluido el TLP.

As, se cree de importancia en la terapia de los pacientes con TLP, involucrar al
entorno familiar, como fuente de estabilidad, favoreciendo una estructura
predecible y mtodos para promover la regulacin de las emociones y la resolucin
de problemas en la vida actual.

Dado que las personas con un trastorno de la personalidad presentan un carcter
patolgico que dificulta la convivencia consigo mismo y con los dems, todo esto
de una forma repetitiva, automtica y permanente en su vivir diario. Ese
desequilibrio emocional, crea una angustia a veces devastadora que se trasluce
apareciendo en su vivir diario como dificultades en la familia, el trabajo, amigos,
parejas, as como conductas anmalas como adicciones, trastornos alimentarios,
violencia fsica y/o verbal, autoagresiones e intentos suicidas como vas de

52

escape a esta gran angustia que sufren. Se puede decir que el TLP es un
padecimiento que no slo afecta a los pacientes diagnosticados, sino tambin a sus
familiares y personas cercanas. De ah la importancia de involucrar a la familia en
el tratamiento, ya que puede convertirse en factor de xito del mismo.

Uno de los aspectos fundamentales del tratamiento del TLP es la psicoeducacin,
en la cual se ayude tanto al paciente como a sus familiares a comprender lo que les
ocurre y aprender alternativas a sus comportamientos desadaptados, as como
contar con pautas de actuacin que apoyen la terapia.

La relacin del TLP con el entorno familiar es un campo de investigacin poco
estudiado, sin embargo, de acuerdo a la informacin revisada, de gran relevancia
teraputica. Hace falta mayor investigacin al respecto.



































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13. BIBLIOGRAFA

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