Fiziopatologia inflamatiei bronsice din astmul bronsic.

Astmul este o boala complexa caracterizata fziopatologic prin obstructie variabila a fuxului aeric si din
punct de vedere anatomopatologic prin anomalii ale epiteliului, laminei propria si submucoasei CA.
Simptomele ca wheezing, dispneea si productia de sputa refecta aceste anomalii fziopatologice si
anatomopatologice si nu pot f explicate numai prin hiperreactivitatea m.n.b. l2qqg
!nfamatia CA este componenta cheie a astmului si reprezinta interactiunea complexa dintre celulele
infamatorii si celulele rezidente in CA, aceasta infamatie complexa a bronhiilor find orrchestrata de
di"erite celule. Ast"el, mastocitele, eozinoflele, celulele epiteliale bronsice si lim"ocitele #$ sunt candidate
la "unctia de %diri&ori' ai orchestrei infamatiei bronsice din astmul bronsic. (im"ocitele #$ se detaseaza in
aceasta competitie ) indivizii cu susceptibilitate genetica pentru atopie si astm plasati in perioada
postnatala in mediu specifc dezvolta un tip special de infamatie lim"ocitara a CA care conduce la astm.
Ast"el, perioada in utero cuplata cu absenta in"ectiilor in prima copilarie poate crea mediu biologic prin
care lim"ocitele # naive din perioada neonatala sunt incura&ate sa se di"erentieze spre subtipul #h2. Aceste
lim"ocite #h2 secreta cito*ine in CA care pot "avoriza aparitia infamatiei cu eozinofle si mastocite si
modifcari structurale ale CA tipice pentru astm. !nfamatia bronsica cronica care rezulta prin aceasta cale
poate f exacerbata de episoadele de infamatie acuta produsa de expuneri la virusuri si alergeni care
induce alte cicluri de infamatie care contribuie la remodelarea bronsica si raspuns anormal al bronhiilor.
Aceasta teorie a originii si evolutiei astmului are suport epidemiologic si experimental, care au validat ca
celulele #$ sunt orchestratorul important al infamatiei bronsice in astm si eozinoflele, mastocitele,
bazoflele si lim"ocitele + sunt celulele e"ectoare importante. S,a demonstrat ca evenimentele infamatorii
din bronhii sunt dinamice si celulele epiteliale si c.m.n.b.,fbroblastii si celulele cartilaginoase declanseaza
sub stimulare mediatori si infuienteaza propriile cascade infamatorii astmatice.
Mecanismele imune in astmul bronsic
S-a demonstrat in ultimii 10 ani ca raspunsul imun in astmul bronsic alergic este cuplat si probabil responsabil de
manifestarile clinice ale bolii.
Inflamatia bronsica alergica incepe cu captarea si procesarea aeroalergenelor inhalate de catre celulele prezentatoare de
antigen ca celulele dendritice si macrofage. Contextul in care antigenul este procesat si prezentat celulelor T influienteaza
in mod critic natura iitoarei inflamatii. In functie de cito!inele care actioneaza pe limf T precursor in momentul prezentarii
antigenului" pot rezulta clase diferite de celule T efectoare# Th1 si Th$. Sursele acestor cito!ine care afecteaza
diferentierea celulelor T sunt# limfocitele T" celulele prezentatoare de antigen" celulele epiteliale bronsice" eozinofilele"
mastocitele" macrofagele si chiar c.m.n.b. si fibroblastii. Tipul cito!inelor eliberate in timpul prezentarii antigenului si astfel
tipul de celula T efectoare poate fi determinat de catre infectiile concomitente si natura alergenilor cu implicatii importante
in astm.
%atternurile secretiei de cito!ine de catre Th1 si Th$ sunt distincte" astmul fiind asociat numai cu pattern Th$# I&-$"I& -'"
I&-(" I& -)*" I&.-+" I&-10" I&-1,.
%atternul Th1#cito!ine IF--" T-F--" limfotoxina" I&-$ contracareaza si atenueaza inflamatia alergica.
Mecanismul probabil prin care celulele Th$ mediaza ./0 si alte caracteristici ale astmului ar fi cel in care cito!inele Th$
ca I&-' si I&-( actioneaza indirect prin celule efectoare ca limfocitele 0" mastocitele si eozinofilele. 1lta posibilitate ar fi ca
I&-' si I&-1, actioneaza direct pe limfocitele 0" mastocite si eozinofile potentand astmul la indiizii susceptibili fara sa fie
necesare pentru expresia bolii.
Modificari anatomopatologice si ale secretiilor in astmul bronsic. Modificari epiteliale
2 3escuamarea si denudarea epiteliala
2 Metaplazie scuamoasa
2 .iperplazia sau hipertrofia celulelor cupuforme insotita de cresterea de aprox , ori a cantitatii de mucina depozitata in
epiteliul bronsic.
Inflamatia eozinofilica
4 caracteristica anatomopatologica a astmului este cresterea numarului eozinofilelor actiate in epiteliul si submucoasa
bronsica. 5radul eozinofiliei in bronhiile astmaticului este foarte ariabil" un subgrup de pacienti au relati putine eozinofile
identificate in tesutul bronsic.
Modificari eubepiteliale
Imediat sub epiteliul bronsic sunt depozitate cantitati mari de colageni tipul III si 6" fibronectina si tenascina. 1ceste
proteine structurale sunt diferite de proteinele membranei bazale tipice 7 colagen tip I6 si laminina) fibroza subepiteliala
din astm nu este o ingrosare a adearatei membrane bazale ci o depozitare a unui strat de colageni interstitiali imediat
sub membrana bazala. Sursa acestor proteine structurale este reprezentata de catre miofibroblasti care sunt in numar
mult crescut la astmatici.
Cresterea numarului si marimii aselor sanguine bronsice si acestea au rol important in reglarea calibrului bronsic pentru
ca o crestere a olumului ascular poate tumefia mucoasa si ingusta calibrul bronsic. Multi dintre mediatorii din astm pot
produce asodilatatia acestor ase submucoase si se insotesc de hiperpermeabilitate la nielul enulelor postcapilare cu
extraazare de plasma si edem al mucoasei bronsice.
In astm" muschiul bronsic este hipertrofiat si hiperplastic" dar gradul acestor modificari este ariabil mai ales in C1
periferice. .iperplazia domina hipertrofiei cu numar al c.m.n.b. crescut de $-, ori fata de normal.
In astm exista modificari structurale ale ale cartila8ului bronsic cu degenerarea cartila8ului si fibroza pericartilaginoasa.
Modificarile mucusului in astmul bronsic
Mucusul bronsic al astmaticilor este anormal calitati si cantitati" reflectand interactiuni intre celulele inflamatorii care
infiltreaza pertetele bronsic si modificarile anatomopatologice ale celulelor secretorii si asele de sange din epiteliul si
submucoasa bronsica. 1ceste modificari conduc la anomalii ale caracteristicilor iscoelastice si reologice ale mucusului si
la anomalii ale clearancelui mucociliar.
Compozitia celulara si biochimica a secretiilor bronsice in astm este anormala#
2 -umarul eozinofilelor este crescut si raspund de prezenta cristalelor bipiramidale Charcot
- &e9den compuse din lisofosfolipaza eozinofilului
2 Concentratia mucinei din secretiile bronsice este mai mare la astmatici decat la normali si raspunde de aparitia spiralelor
Curschmann 7 mucus uscat
2 Ciorchini de celule epiteliale bronsice denudate 7 corpii Creola pot fi gasite in sputa astmaticilor.
2 Concentratia albuminei si 13- crescuta in sputa astmaticilor reflectand permeabilitatea bronhoasculara anormala si
respecti" infiltrarea celulara crescuta.
2 Secretiile bronsice din astm sunt caracterizate prin cresterea unei arietati de proteine originare din plasma" cito!ine si
chemo!ine care reflecta inflamatia caracteristica astmului. 1cumularea de mucus anormal in C1 agraeaza obstructia C1
si prooaca tusea si expectoratia) in plus" acumularea de mucus in bronhii contribuie la obstructia bronsica in timpul
atacurilor seere si fatale de astm.
Consecintele remodelarii bronsice
/emodelarea bronsica din astm are cel putin , consecinte#
1. Ingrosarea moderata a peretilor bronsici cu efect minor pe /a: poate afecta profund ingustarea bronsica produsa de
catre scurtarea m.n.b. si contribuie la ./0
$. Ingrosarea peretelui bronsic explica aparitia ireersibilitatii sau a reersibilitatii complete la unii dintre astmatici
,. .iperascularizatia peretelui bronsic cuplata cu hiperplazia celulelor cupuforme si cu hipertrofia celulelor glandelor
submucoase pot amplifica secretia de mucina si scurgerea de proteine plasmatice care raspund de formarea dopurilor de
mucus care obstrueaza bronhiile in atacurile seere de astm. %atogenia fibrozei bronsice din astm incrimineaza rolul I&-11
si I&-1, ca si a factorului epidermal de crestere in metaplazia celulelor cupuforme.
Sumar
Inflamatia bronsica este o caracteristica pentru toate formele de astm. Ipoteza prealenta este aceea potriit careia
limfocitele T C3'; de tip Th$ orchestreaza raspunsul inflamator din astm. Inflamatia cronica cu Th$ poate conduce la
remodelarea bronsica" dar legatura dintre inflamatia celulara si structura anormala a bronhiilor nu este ferm stabilita.
Modificarile functiei pulmonare in astmul bronsic Inflamatia din astm" care produce anomaliile patologice din bronhii"
conduce la# - ingustarea calibrului bronsic"
- cresterea rezistentei la fluxul aeric si
- obstructie bronsica.
- Contractia muschiului neted bronsic" care este anomaliei reersibila" contribuie si mai mult la ingustarea cailor aeriene si
la obstructia bronsica.
1stmul se caracterizeaza prin obstructie reersibila si in perioadele asimptomatice obstructia bronsica poate sa nu fie
demonstrata" dar in timpul perioadei simptomatice" sunt prezente modificari semnificatie ale spirometriei" olumelor
pulmonare si schimbului gazelor. In astmul cronic seer" /a: este crescuta si ratele fluxului expirator maxim sunt reduse
in timp ce olumele pulmonare" in special C/F si 6/" pot fi crescute. In astmul de seeritate mai mica" olumele
pulmonare sunt normale.
In exacerbarea acuta a astmului" exista un model obstructi tipic la testarea functionala pulmonara. 4bstructia bronsica
conduce la reduceri ale 6<MS si F4. C6F poate fi normala sau mica" de obicei depinzand de seeritatea astmului si de
air trapping. 0olnaii care au o faza expiratorie prelungita pe curbele expiratorii flux-olum au raport expir=inspir crescut.
%ortiunea expiratorie a curbei flux-olum este curbilineara si este probabil produsa de inchiderea progresia a mai multor
cai aeriene in timpul expiratiei.
4bstructia acuta a cailor aeriene din astm tinde sa produca hiperinflatie. Modelul olumelor pulmonare anormale este de
obicei caracterizat prin cresteri mari ale 6/ si ale C/F cu crestere modesta a C%T.
Mecanismul precis care conduce la hiperinflatie este necunoscut complet. Cresterea C/F poate aea mai multe cauze#
1. Inchiderea progresia a cailor aeriene periferice care duce la reducerea contributiei lor la reculul elastic. <chilibrul
dintre reculul elastic al toracelui si cel al plamanilor apare la olum mai mare. 1cesta se manifesta ca deplasarea in curba
olum-presiune in sus si la stanga care conduce la C/F crescuta.
$. Cresterea actiitatii tonice a muschilor respiratori" care sunt actii in timpul perioadei expiratorii" producand forta
retractila radiala mai mare pe peretii cailor aeriene si cresterea marimii lumenului cailor aeriene.
,. .iperinflatia dinamica care este incapacitatea pacientului cu boala obstructia de a expira complet prezenta respiratie
inaintea aparitiei urmatoarei inspiratii. 1ceasta conduce la >breath stac!ing? si hiperinflatie progresia pana este atins
echilibrul intre cantitatea de aer inhalat si aerul expirat.
-bstructia bronsica in astm produce hiperinfatie pentru a creste marimea cailor aeriene si invingerea .aw
crescute. /iperinfatia reduce .aw, dar cu costul cresterii 0 elastic ncesar. /iperinfatia deplaseaza curba
presiune,volum in sus, la care plamanul este mai putin compliant. Ast"el, este necesara mai multa munca
102 pentru pacient pentru a respira la volum pulmonar mai mare. 3aca aceasta conditie este prelungita si
severa, poate rezulta insufcienta respiratorie si pacientul poate necesita ventilatie mecanica.
<fectele obstructie bronsice pe functia cardiaca
4bstructia bronsica" care conduce la cresterea presiunii intratoracice" are efecte pe presarcina si postsarcina cardiaca.
%resiunea inspiratorie negatia mai mare din torace este transmisa cordului" producand reduceri proportionale ale
presiunilor intracardiace si cresterea postsarcinii entriculare. &a urmatoarea bataie cardiaca" entriculii pot sa nu
dezolte suficienta forta pentru mentinerea T1 si apare pulsul paradoxal @scadere tranzitorie a presiunii sangelui in timpul
expiratiei si inspiratieiA" care este in mare proportional cu seeritatea obstructiei cailor aeriene. Seeritatea pulsului
paradoxal este afectata de capacitatea de generare a fortei de catre muschii respiratori si care poate conduce la un puls
paradoxal mic la un pacient obosit.
1nomaliile schimbului gazos
1nomaliile schimb gazos in astmul acut pot eidentia hipoxemie cu hipocapnie sau hipercapnie. Cel mai frecent se
obsera hipoxemie cu hipocapnie si alcaloza respiratorie. .ipoxemia este in mare proportionala cu seeritatea obstructiei
bronsice asa cum se reflecta din 6<MS. Mecanismul predominent prin care apare hipoxemia este dezechilibrul dintre
entilatie si perfuzie cu grade mici si ariabile de sunt" care pot fi corectate prin suplimentari mici cu oxigen. In astm" caile
aeriene nu sunt omogen obstruate" ceea ce conduce la proasta entilatie in unele aleole si perfuzia sanguina este
modificata de catre hiperinflatie si asoconstrictia hipoxica" rezultand sange care are Sa4$ mica. Caile aeriene colabate
asociate cu dopuri de mucus pot produce sunt semnificati si necesita concentratii mai mari ale oxigenului. 4 crestere a
%aC4$ poate rezulta din fatigabilitatea muschilor respiratori si dezechilibru seer 6=B. %aC4$ nu se coreleaza cu
seeritatea obstructie bronsice" in special cand 6<MS este mai mic de $0C din aloarea prezisa
M1-IF<ST1/I&< /13I4&45IC< 1&< 1STMD&DI 0/4-SIC
1stm acut seer#
- hiperinflatia si air trapping
- atelectazia" pneumotorax si=sau pneumomediastin proeminarea trunchiului arterei pulmonare si a ramurilor ei hilare cu
atenuare rapida in campurile mi8locii poate indica hipertensiune pulmonara hipoxica tranzitorie secundara hipoxiei
- >oligemia subpleurala? care consta din paucitatea aselor la
$-' cm de conturul extern al plamanilor apare la aprox 1=, din pacienti) este eidenta in special cand apare dilatarea art
pulmonare si a ramurilor ei hilare si mediopulmonare" fiind reersibila sub tratament. %atogeneza# plugging mucos
bronsiolar si spasm rezultat din hipoentilatia si asoconstrictia hipoxica.
1namneza #
1. Se determina frecenta simptomelor @triada simptomatica7E;3;TA#
2 Eheezing ,(C din pacienti au :heezing persistent
2 dispnee cu si fara effort I,0C
2 apasarea retrosternala"
2 tusea din punct de edere cantitati si calitati I$'C
$. Se determina seeritatea indicatorilor#
2 episoadele de :heezing pe timpul zilei
2 numarul de treziri nocturne din cauza dispneei=tusei
2 simptomele matinale fata de cele de seara
2 zilele absente de la scoala" serici=an
2 izitele la C5 sau spitalizari.
,. Se determina atopia @sugerata de# urticaria" eczema" rinita alergicaA#
2 istoric familial si personal de boala atopica
2 arsta la care a debutat astmul"
2 frecenta si seeritatea atacurilor
2 momentul" anotimpul si locul unde apar atacuri @pot lipsi in astm profesionalA
2 daca sunt cunoscuti triggerii si corelatiile cu testele cutanate"
2 tratamentul anterior si eficacitatea lui"
'. Se determina reactiile medicamentoase si in special la 1I-S" sulfiti si beta-blocante"
(. Se determina bronhoconstrictia la expuneri naturale ca frig" effort" iritante chimice" ras si tuse" la proocarea din
laborator 7 methacholina.
*. Se determina zilele din saptamana si asocierea cu profesia
Spirometria# determina 6<MS" C6F) costul I'0F=examinare) aparatul costa $000F" proba dureaza I$0 minute.
6<MS este ariabila cea mai importanta" scade direct proportional cu agraarea obstructiei bronsice" creste daca
tratamentul a aut succes. 6<MS este utilizat pentru determinarea gradului obstructiei si pentru comparari seriate daca
pacientul este urmarit.
5radul obstructiei in functie de procentul 6<MS din aloarea prezisa=teoretica#
2 GH0C 7 obstructie de granita
2 *0-H0C 7 obstructie usoara
2 '0-*0C 7 obstructie moderata
2 I'0C 7 obstructie seera
Testul bronhodilatator cu salbutamol 7 cresterea 6<MS cu 1$C si cu G0"$00 &=sec reprezinta raspuns bronhodilatator
acut. 1bsenta raspuns bronhodilatator acut nu contraindica o cura de *-H saptamani de bronhodilatator si=sau CS dupa
care se reealueaza starea clinica si modificarea 6<MS.
Teste de bronhoproocare daca functia pulmonara este normala) methacholina" efortul" hiperentilatie in mediu rece si
uscat" histamina. Indicatii# ealuarea simptomelor atipice ca tusea.
Seeritatea astmului
Categoria simptome simpt nocturne functie pulmonara
4sor intermitent5 627sapt, durata scurta 627luna 89:S7;9<.=>?@
Dsor persistent# G$=sapt"Izilnic" limiteaza G$=luna 6<MS=%<F/ GH0C 1ctiitatea
Moderat persistent# zilnic)medicamentele G=sapt 6<MS=%<F/7*0-H0C Jilnic necesare)crizeG
$=sapt" pot fi seere" dureaza zile
Seer persistent# continui)actiitatea frecente in fiecare 6<MS=%<F/I*0C fizica limitata.exacerbari noapte frecente
3iagnosticul di"erential5
A embolia pulmonara,
A insufcienta cardiaca ) astmul cardiac,
A corpii straini,
A tumori ale cailor aeriene centrale,
A aspiratia si refuxul gastro,eso"agian.
A sindromul carcinoid,
A laringotraheomalacia,
A sindromul (oeBer,
A bronsiectazia,
A eozinoflia tropicala,
A sindromul de hiperventilatie,
A edemul laringian,
A dis"unctia corzilor vocale,
A obstructuia traheala sau laringiana,
A defcitul al"aC,antitriopsina,
A sindromul Dartagener,
A displazia bronhopulmonara,
A bronsiolita,
A bronsita cronica,
A emfzemul pulmonar
#ratamentul
A astm usor intermitent5
A "ara medicatie cotrolerE poate f tratata alergia.
A beta,agonist la nevoie ca medicatie simptomatica
A usor persistent5
A CS inhalator in doze mici sau anti,(#7cromolin7nedocromilE tratamentul alergieiE
A beta ,agonist la nevoie ca medicatie simptomatica
A moderat persistent5
A CS inhalator in doze moderateFanti,(#, cromolGn,nedocromGlE tratamentul alergieiE
A medicatie simptomatica5 beta,agonist cu actiune luingaF7,teoflinaE ipratropium daca exista secretie
mucoasa abundenta.
A sever persistent5
A CS inhalator in doze mariFanti,(#E tratamentul alergiei.
A medicatie simptomatica5 beta , agonist cu actiune lungaFbeta,agonist cu actiune scurtaE ipratropium
poate f "olosit daca tusea si expectoratia sunt o problema.
Medicatia antiastmatica
0/4-.43I&1T1T41/<
a. CD 1CTID-< 3< SCD/T1 3D/1T1 S1&0DT1M4&
- solutie pt nebulizare (mg=ml)
- 0"( ml diluati in $-, ml solutie salina x '=zi
- M3I 100-g=puff ;=- spacer 1-$ puff x ,-'=zi
- 3%I@3ISK.1&</A $00 - '00-g) 1-$ inhalari de ,-' ori=zi
- 3%I @<1SL.1&</A 100 - $00-g=doza)1-$ inhalari pana la maxim 1*00 -g=zi
- Tablete Mslo:-releaseM Hmg) 1-$ cp=zi.
T</0DT1&I-1
- Solutie pentru aerosoli 10mg=ml)0"(ml diluati in $-,ml solutie salina
- M3I $(0-g=puff7=- spacer) 1-$ puff x '=zi
- 3%I@TD/04.1&</A (00-g=doza) $(0-g=doza)
1 inhalare de ' ori=zi
F<-4T</4& M3I#
- 100 -g=puff 1-$puff x '=zi)
- $00 -g=puff @indicat ocazionalA
b. CD 1CTID-< %/<&D-5IT1 S1&M<T</4&
- M3I $( -g=puff) 1-$ puff x $=zi
- 3%I@3ISK.1&</A (0-g=puff)1-$puff x $=zi
F4/M4T</4&
- 3%I 1$ -g=cps) 1-$ cps z $=zi
- 3%I @TD/04.1&</A *-1$-g x $=zi
1&TI -$154-ISTI -)
- %I/0DT</4&"
- /<%/4T</4&
- 4/CI%/<-1&I-1
- /IMIT</4&
AH#!C-(!H9.I!C9
I%/1T/4%IDM 0/4MI3< @1troentA eficienta bronhodilatatoare mai mica decat -$-agonistii in tratamentul de rutina al
astmului.
- solutie aerosoli $(0 -g=ml) 0"$( -) 1 ml x ,-'ori=zi
- M3I $0='0 -g=puff) 1 - $ puff x , -) ' =zi
- 3%I cps '0 -g) 1 -) $ cps x , -) ' =zi
4NIT/4%IDM 0/4MI3<
- M3I 100 -g =puff) $ puff x ,=zi C4M0I-1TII 3< 3/45D/I 0/4-.43I&1T1T41/< C4M0I6<-T
M3I 7 ipratropium bromide $0 -g
; salbutamol 100-g ) $ puff x '=zi aerosoli (00-g ; $"( mg in $"( ml),-'ori=zi
3D46<-T
- M3I 7 ipratropium bromide $0 -g
; fenoterol 100 -g) 1- $ puff x ,- '=zi
- aerosoli (00 -g ; 1"$( mg in ' ml) ,-' ori=zi.
C-.#!C-S#9.-!J! !H/A(A#-.!
, 3-J9 :!C! 6 >?? ,g la adulti1$??,g la copii2
, 3-J9 :A.! >?? ,E 2??? ,g adulti1$??,C???,g copii2
, 3-J9(9 9(!+9.A#9 !H ;(A:AH! 39;!H3 39 ;.-C9399(9 <-(-S!#9
, 3-JA J!(H!CA 9S#9 39#9.:!HA#A 39 S989.!#A#9A AS#:4(4!E S9 <-(-S9SC 3-J9(9 C9(9 :A! :!C!
H9C9SA.9 ;9H#.4 :9H#!H9.9A C-H#.-(4(4!
, S9 ;.9<9.A A3:!H!S#.A.9A !H 2 ;.!J9.
C. +9C(-:9#/AS-H9 3!;.-;!-HA#
, :3! K?, C??, 2?? si 2K?,g7puL
, 3;! C??, 2??, $?? ,g7doza
, 9ASM/A(9. 2??,g7doza
2. +439S-H!39
, :3! K?, 2?? ,g7puL
, #4.+-/A(9. C??, 2??, $?? ,g7inhalatie
, H9+4(!JA#-. 2K? ,g7mlE K?? ,g7ml
. <(4#!CAS-H9 ;.-;!-HA# 1de 2 ori mai potent decat budesonide sau beclomethasone2
:3! 2K, K?, C2K, 2K? ,g7puL
3;! K?, C??, 2K?, K?? ,g7doza
C-.#!C-!J! C4 A3:!H!S#.A.9 ;A.9H#9.A(A
, S9 <-(-S9S#9 3-JA C9A :A! :!CA ;-S!+!(A ;9H#.4 C-H#.-(4( A39C8A# A( AS#:4(4!E
A34(#! ,E - S!HI4.A 3-JA 3!:!H9A#A
, ;.93H!S-(-H9 cp C si K mg
, 39<(AJAC-.# cp N mg
, #.!A:C!H-(-H9 AC9#-H!39 $?mg7mlE!,m C,2 ml.
:9#!(OAH#!H9 PS(-0,.9(9AS9
:AQ-.!#A#9A ;.9;A.A#9(-. S9 A3:!H!S#.9AJA !H SC-; ;.-<!(AC#!C. A34(#! $mg7Dg x 2 7ziE determina
nivele serice de K,C? mg7l