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AMBIENTE FAMILIAR
Personas que viven con el nio en casa:
No de hermanos________ Lugar que ocupa _____
No.de personas que integran su familia__________
CUADRO FAMILIAR
Nombre
Parentesco
Edad
Ocupacin
ALUMBRAMIENTO
El nacimiento fue a trmino o prematuro: _____________________________________
Parto normal o cesrea: __________________________________________________
Razn de la cesrea: ____________________________________________________
Hubo uso de frceps: ____________________________________________________
POSNATAL
Alguna enfermedad u hospitalizacin? Cul? A qu edad?
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Con qu se aliment? ___________________________________________________
Por cunto tiempo? ____________________________________________________
Si no fue por leche materna Cul fue la razn? _______________________________
A qu edad fue el destete? _______________________________________________
Fue voluntario? ________________________________________________________
A qu edad sostuvo la cabeza? ___________________________________________
OTROS ASPECTOS
El nio expresa sus sentimientos? Mediante qu manera?
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Es tranquilo? __________________________________________________________
Es nervioso? En qu ocasiones? Sea especfico.
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Qu le disgusta?
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Qu le gusta?
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PROBLEMAS DE SALUD:
Digestivos: ____________________________________________________________
Problemas Respiratorios:
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Problemas de Audicin:
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Neuropediatra: _________________________________________________________
Fisioterapeuta: _________________________________________________________
Terapeuta de Comunicacin: ______________________________________________
Terapeuta Ocupacional: __________________________________________________
Otros profesionales involucrados:
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EN CASA:
Dnde est normalmente?
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Postura en la que duerme ________________________________________________
Hora en que se duerme: __________ Hora en que se levanta: ___________________
COMIDAS
Qu desayuna?
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Qu almuerza?
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Qu cena?
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ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES
Escuelas anteriores a las que haya concurrido. Cules? Cmo fue o ha sido su integracin,
adaptacin y rendimiento?
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RELACIN FAMILIAR
Con su Padre
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Con su Madre
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Con sus Hermanos
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Con sus Abuelos
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Descripcin de su carcter
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RELACIN EN LA ESCUELA
Con los directivos
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Con los Docentes
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Con sus Compaeros
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Cules son las expectativas (sociales, escolares, personales) de los miembros de la familia
hacia el desarrollo del individuo?
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Firma de quin realiza la entrevista