Tese Joao Leocadio PDF

ESTIMATIVA DO RISCO DE EXPOSIO POTENCIAL EM INSTALAES
INDUSTRIAIS

Joo Carlos Leocadio

TESE SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DA COORDENAO DOS PROGRAMAS
DE PS-GRADUAO DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE
JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSRIOS PARA A OBTENO DO
GRAU DE DOUTOR EM CINCIAS EM ENGENHARIA NUCLEAR.

Aprovada por:
__________________________________________________
Prof
a
. Verginia Reis Crispim, D. Sc.

___________________________________________________
Prof. Paulo Fernando Ferreira Frutuoso e Melo, D. Sc.

___________________________________________________
Prof. Antonio Carlos Marques Alvim, Ph.D.

___________________________________________________
Prof. Luiz Tauhata, D. Sc.

___________________________________________________
Dr. Jos Marcus de Oliveira Godoy, D. Sc.

___________________________________________________
Dr. Luiz Antonio Ribeiro da Rosa, D. Sc.

RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL
MARO DE 2007

ii

LEOCADIO, JOO CARLOS
Estimativa do Risco de Exposio Potencial em Instalaes
Industriais [Rio de Janeiro]
2007
XII, 115 p. 29,7 cm (COPPE/UFRJ, D.Sc.,
Engenharia Nuclear, 2007)
Tese - Universidade Federal do Rio de Janeiro,
COPPE
1. Fsica Nuclear Aplicada
I. COPPE/UFRJ II. Ttulo (srie)

iii

Lourdinha, Aninha e Carolina

iv

AGRADECIMENTOS

Aos professores, funcionrios e colegas do Programa de Engenharia Nuclear da
COPPE pelo apoio e incentivo.
Ao Instituto de Radioproteo e Dosimetria, aos colegas do Servio de Radioproteo
na Indstria Radiativa (SERIR), em particular, aos amigos Adriana Ramalho, Francisco Csar,
Soares e Ronaldo D'vila que, percebendo a importncia deste trabalho, o apoiaram.
Aos orientadores Prof
a
. Vergnia e Prof. Paulo Fernando, pela confiana, assistncia,
conselhos, amizade e pela eficiente orientao.
Aos supervisores de radioproteo das prestadoras de servio em radiografia industrial,
Arctest, ASND, Brasitest, EndTest, Metaltec, Qualitec, TopCheck e Unitec pela compreenso
e pacincia em atender as nossas solicitaes.

v

Resumo da Tese apresentada COPPE/UFRJ como parte dos requisitos necessrios para a
obteno do grau de Doutor em Cincias (D. Sc.)

ESTIMATIVA DO RISCO DE EXPOSIO POTENCIAL EM INSTALAES
INDUSTRIAIS

Joo Carlos Leocadio

Maro/2007

Orientadores: Verginia Reis Crispim
Paulo Fernando Ferreira Frutuoso e Melo

Programa: Engenharia Nuclear

Este trabalho desenvolve um modelo para avaliao de exposies potenciais em
instalaes abertas de radiografia industrial no Brasil. Este modelo contribuir decisivamente
na otimizao dos procedimentos operacionais, de segurana, de radioproteo, na preveno
de acidentes e na reduo de erros humanos em radiografia industrial. A anlise probabilstica
de segurana (APS) mostrou-se apropriada para a obteno da estimativa da exposio
potencial. As instalaes abertas de radiografia industrial foram identificadas como o cenrio a
ser analisado para a estimativa da exposio potencial, devido ao seu elevado ndice de
ocorrncia de acidentes.
Os resultados da estimativa da exposio potencial confirmam que a radiografia industrial
no Brasil uma prtica de alto risco, como classificado pela AIEA. O risco de exposio
potencial foi estimado em 40,5 x 10
2
por ano no Brasil, tendo como principal conseqncia
leses nas mos e braos dos trabalhadores. No cenrio mundial, as conseqncias so muito mais
drsticas, causando a morte de pessoas, o que torna ainda mais evidente o alto risco da radiografia
industrial.

vi

Abstract of Thesis presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfillment of the requirements for
the degree of Doctor of Science (D. Sc.)

ASSESSMENT OF RISK OF POTENTIAL EXPOSURES ON FACILITIES INDUSTRIES

Joo Carlos Leocadio

March/2007

Advisors: Vergnia Reis Crispim
Paulo Fernando Ferreira Frutuoso e Melo

Department: Nuclear Engineering

This work develops a model to evaluate potential exposures on open facilities of
industrial radiography in Brazil. This model will decisively contribute to optimize operational,
radiological protection and safety procedures, to prevent radiation accidents and to reduce
human errors in industrial radiography. The probabilistic safety assessment (PSA) methodology
was very useful to assess potential exposures. The open facilities of industrial radiography were
identified as the scenario to be analyzed in what concerns the evaluation of potential exposures,
due to their high accidents indices. The results of the assessment of potential exposures confirm
that the industrial radiography in Brazil is a high-risk practice as classified by the IAEA. The
risk of potential exposure was estimated to be 40,5 x 10
2
per year in Brazil, having as main
consequences injuries to the workers' hands and arms. In the world scene, the consequences
are worst, leading to fatalities of people, thus emphasizing the high risk of industrial
radiography.

vii
NDICE

1 INTRODUO 1
1.1 Objetivo 3
1.2 Justificativa 3
1.3 Estrutura da Tese 5

2 FUNDAMENTOS TERICOS 6
2.1 A Radiografia Industrial no Brasil 6
2.2. Anlise das Exposies Potenciais 9
2.3. Lies Aprendidas com Acidentes em Radiografia Industrial 12
2.4 Erros Humanos 14
2.5 Anlise Probabilstica de Segurana 15

3 METODOLOGIA 17
3.1 Metodologia para Execuo da Anlise Probabilstica de
Segurana (APS) 17
3.2 Construo do Modelo de rvore de Eventos 21
3.3 Construo do Modelo de rvore de Falhas 23
3.4 Metodologia de Reviso de Acidentes 26
3.5 O Mtodo Delphi 27
3.6 Identificao das Conseqncias 28
3.7 Critrio Probabilstico de Segurana 31
3.8 Mtodos de Anlise das Incertezas 37

4 RESULTADOS 41
4.1 Identificao do Cenrio 41
4.2 Modelagem da rvore de Eventos 42
4.3 Estimativas das Probabilidades das Seqncias Resultantes 42
4.4 Reviso de Acidentes Anlise dos Relatrios de Doses
Elevadas e Acidentes 46
4.5 Modelagem da rvore de Falhas 47
4.6 Erros Humanos no Gerenciamento e no Procedimento 56
4.7 Estimativa da Exposio Potencial 59
4.7.1 Estimativa da Probabilidade de Ocorrncia 61
4.7.2 Estimativa da Probabilidade das Conseqncias 62
viii
4.7.3 Risco de Exposio Potencial 66
4.8 Anlise das Incertezas 68
4.8.1 Anlise das Incertezas no Modelo de rvore de Eventos 68
4.8.2 Anlise das Incertezas no Modelo de rvore de Falhas 69
4.8.3 Anlise das Incertezas na Estimativa do Risco de
Exposio Potencial 70

5 DISCUSSO DOS RESULTADOS 73

6 CONCLUSES E SUGESTES 79

7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 84

APNDICE A ANLISE DE RELATRIOS DE INVESTIGAO
DE DOSES E ACIDENTES 89

APNDICE B QUESTIONRIO DO MTODO DELPHI 102

APNDICE C - RESULTADO DAS SEQNCIAS DA RVORE DE EVENTOS 106

APNDICE D - METODOLOGIA DE ANLISE DE ERROS HUMANOS 111

APNDICE E - PLANILHA DE CLCULOS DA SUPERFCIE DE RESPOSTA
PARA RISCO DE EXPOSIO POTENCIAL 114

ix
LISTA DE FIGURAS

FIGURA 2.1: Exemplo de Instalao Fechada bunker 7

FIGURA 2.2: Exemplo de Instalao Aberta 7

FIGURA 2.3: Aparelho de gamagrafia sendo utilizado em uma instalao aberta 8

FIGURA 3.1: Etapas Fundamentais da Anlise Probabilstica de Segurana 17

FIGURA 3.2: Diagrama de Bloco Utilizado para Execuo de APS em Radioterapia 20

FIGURA 3.3: rvore de Eventos 21

FIGURA 3.4: rvore de Falhas 24

FIGURA 3.5: Comparao Grfica dos Critrios de Risco para Instalaes Nucleares 37

FIGURA 4.1: rvore de Eventos 43

FIGURA 4.2: rvore de Falhas para o Caso 1 53



FIGURA 4.5: Funo Distribuio Cumulativa de Doses de Acidentes
no Brasil 2003-2006 64

no Brasil 1976-1992 65

no Mundo 1960-1985 66

FIGURA 4.8: Superfcie de Resposta para Risco de Exposio Potencial 71
x
LISTA DE TABELAS

TABELA 3.1: Distribuio de Doses em Acidentes no Brasil (1976-1992) 30

TABELA 3.2: Distribuio de Doses no Mundo (1960-1985) 30

TABELA 3.3: Critrio de Dose para o Indivduo Mais Exposto no Canad 32

TABELA 3.4: Critrio de Dose Coletiva no Canad 32

TABELA 3.5: Critrio de Aceitabilidade na Alemanha 33

TABELA 3.6: Critrio de Restrio de Doses do ICRP para Exposio Potencial 33

TABELA 3.7: Critrio de Aceitabilidade na frica do Sul para o Pblico 34

TABELA 3.8: Critrio de Aceitabilidade na frica do Sul para o Pessoal da Instalao 34

TABELA 3.9: Critrio de Aceitabilidade na Sua para o Pblico 35

TABELA 3.10: Critrio de Aceitabilidade no Reino Unido para o Pblico 36

TABELA 4.1: Valor Mdio da Freqncia de Ocorrncia de Eventos
Supervisores de Radioproteo 45

TABELA 4.2: Distribuio de Doses em Acidentes no Brasil (2003-2006) 47

TABELA 4.3: Valores de Freqncia Anual para rvore de Falhas 50

TABELA 4.4: Valores de Freqncia Anual de Falhas e Defeitos
do Aparelho de Gamagrafia Industrial 56

TABELA 4.5: Estimativa do Risco de Exposio Potencial Anlise Qualitativa 61

TABELA 4.6: Estatstica de Posto Aplicada a Distribuio de Dose
em Acidentes no Brasil entre 2003 e 2006 63
xi
TABELA 4.7: Distribuio Normalizada de Doses em Acidentes
no Brasil (1976-1992) 64

TABELA 4.8: Distribuio Normalizada e Doses em Acidentes
no Mundo (1960-1985) 65

TABELA 4.9: Estimativa do Risco de Exposio Potencial Anlise Quantitativa 67

TABELA 4.10: Incerteza para Probabilidades de Ocorrncias da rvore de Eventos 68

TABELA 4.11: Seqncias Relevantes para Probabilidade de Exposio Potencial 69

TABELA 4.12: Incerteza para Probabilidades de Ocorrncias da rvore de Falhas 70

TABELA 4.13: Dados para Aplicao do Mtodo da Superfcie de Resposta 70

TABELA 4.14: Estimativa do Risco de Exposio potencial e a Incerteza Associada 72

TABELA A.1: Anlise dos Relatrios de Investigao de Doses e Acidentes
2003- 2006 89

TABELA C.1: Resultado das 82 Seqncias Mtodo Delphi Supervisores
de Radioproteo 106

TABELA C.2: Resumo das Seqncias Supervisores de Radioproteo 108

TABELA C.3: Incerteza para Seqncias Resultantes da rvore de Eventos 108

xii
LISTA DE SIGLAS E SMBOLOS

AIEA - Agncia Internacional de Energia Atmica
APS - Anlise Probabilstica de Segurana
ATHEANA - A Technique for Human Event Analysis
CNEN - Comisso Nacional de Energia Nuclear
END - Ensaios No-Destrutivos
f(D) - funo da exposio resultante ou a probabilidade da conseqncia
ICRP - International Comission on Radiological Protection
IRD - Instituto de Radioproteo e Dosimetria
P - probabilidade de ocorrncia de exposio potencial durante um perodo de tempo arbitrrio
qualquer
R risco de referncia
RIA responsvel por instalao aberta
UNSCEAR - United Nations Scientific Comittee on the Effects of Atomic Radiation

1

CAPTULO 1

INTRODUO

Em todo o mundo, a radiao ionizante largamente empregada na rea
industrial, em prticas que incluem a radiografia industrial, a irradiao de produtos nos
irradiadores de grande porte, os medidores nucleares e a perfilagem de poos de
petrleo, trazendo incontveis e inegveis benefcios s populaes e aos pases.
Segundo o documento Safety Series no. 102 [1] da Agncia Internacional de
Energia Atmica (AIEA), a radiografia industrial e o tratamento por irradiao de
produtos e alimentos em irradiadores de grande porte so prticas de alto risco,
enquanto os medidores nucleares e a perfilagem de poos de petrleo so consideradas
de baixo risco.
A radiografia industrial um ensaio no-destrutivo que permite avaliar a
descontinuidade da matria. O irradiador de grande porte um equipamento industrial
que utiliza uma fonte radioativa para esterilizao de produtos mdico-cirrgicos
descartveis e para a preservao de alimentos e de produtos perecveis. Os medidores
nucleares so dispositivos de controle de qualidade que utilizam as propriedades da
radiao ionizante para monitorar processos, materiais e produtos. A perfilagem de
poos de petrleo consiste na medida e registro contnuo de determinados parmetros ao
longo das paredes de um poo, em funo de sua profundidade, pela introduo e pelo
deslocamento progressivo de uma sonda de medio contendo uma fonte radioativa, no
interior da perfurao.
A realizao normal dessas prticas tem por resultado exposies radiao,
cuja intensidade pode ser prevista com algum grau de incerteza: so chamadas de
exposies normais [2]. Entretanto, na rotina das prticas tambm podem ocorrer
situaes em que haja possibilidade de exposio, mas sem nenhuma certeza de que tal
exposio se dar efetivamente: so as chamadas exposies potenciais.
Em radiografia industrial, as taxas de dose junto aos equipamentos de gamagrafia
ou aparelhos de raios-X so suficientemente elevadas para causar sobre-exposio nas
extremidades, em poucos segundos, o que pode levar perda de um membro. Exposies
de corpo inteiro resultando em mortes no so comuns, mas ocorrem quando fontes

2

radioativas so mal manuseadas ou ficam em poder de pessoas leigas, que desconhecem
seus efeitos. Nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento, cerca da metade dos
acidentes radiolgicos registrados nas prticas industriais ocorreram em radiografia
industrial [3].
Nas instalaes abertas de radiografia industrial nem sempre as exposies
ocorrem como so inicialmente planejadas. Ocorrem muitas situaes em que
operadores e indivduos do pblico so expostos radiao ionizante, por causa de
desvios dos procedimentos operacionais ou falhas nos equipamentos. Estas exposies,
denominadas exposies potenciais, devem ser consideradas como parte da prtica de
radiografia industrial, no planejamento de radioproteo em instalaes abertas. Os
eventos causadores de exposio potencial podem ser previstos e suas probabilidades de
ocorrncia, estimadas, mas no previstas em detalhe. A falha em no cumprir os
procedimentos operacionais a causa primria mais comum na maioria dos acidentes
em radiografia industrial [4]. Em particular, destaca-se a falha em no monitorar o
irradiador para se certificar de que a fonte radioativa est na posio adequadamente
blindada.
Outras causas primrias freqentes em radiografia industrial so [4]:
a) treinamento e capacitao inadequados do pessoal;
b) controle regulatrio insuficiente;
c) manuteno inadequada dos equipamentos;
d) erros humanos;
e) falha ou defeito dos equipamentos;
f) falha de projeto;
g) infrao deliberada.
Em irradiadores de grande porte, o potencial para acidentes que resultam em
leses srias ou mortes se deve s altas taxas de exposio provenientes das fontes
radioativas utilizadas.
As principais e mais freqentes causas primrias de acidentes em irradiadores de
grande porte tm sido as seguintes:
a) mau funcionamento e falha em projetar os equipamentos;
b) falha ou desativao dos intertravamentos;
c) erro humano e treinamento inadequado.
Os acidentes em medidores nucleares e perfilagem de poos de petrleo

3

ocorreram em menor nmero e com menos gravidade do que os acidentes em
radiografia industrial e irradiadores de grande porte. As principais lies aprendidas nos
acidentes acontecidos nessas duas prticas foram:
a) o treinamento inadequado dos operadores no uso e segurana dos
equipamentos;
b) a falha dos operadores em cumprir os procedimentos de segurana na
utilizao, armazenamento e transporte;
c) a falta de manuteno adequada nos equipamentos e nas instalaes.
Em muitos acidentes na rea industrial h uma combinao de causas, o que
indica um problema de gerenciamento, permitindo a operao da instalao na ausncia
de procedimentos de segurana institucionais, tais como um programa de garantia da
qualidade.

1.1 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho o desenvolvimento de um modelo para a avaliao de
exposies potenciais em instalaes abertas de radiografia industrial no Brasil.
Com a avaliao da exposio potencial inerente, ser possvel, no nvel da instalao,
implantar ou atualizar o sistema de proteo contra exposies potenciais e, no mbito da
autoridade competente, estabelecer novos procedimentos de licenciamento e inspeo e emitir
novas recomendaes, objetivando diminuir a probabilidade de ocorrncia de exposies
potenciais.
O desenvolvimento desse modelo para a avaliao da exposio potencial em
instalaes industriais contribuir decisivamente na otimizao dos procedimentos
operacionais, de segurana e de radioproteo, na preveno de acidentes e na reduo de
erros humanos em radiografia industrial.

1.2 JUSTIFICATIVA

Documentos da AIEA [4] e UNSCEAR [5] revelam que, na indstria nuclear,
entre 50 e 60% dos acidentes radiolgicos com conseqncias clnicas foram em
radiografia industrial, tanto em pases desenvolvidos, como em pases em
desenvolvimento.

4

As exposies potenciais podem ocorrer como conseqncia de acidentes. A
avaliao de segurana nas prticas industriais revelou a importncia da realizao das
anlises de acidentes, que so uma parte relevante do estudo da exposio potencial. As
anlises de acidentes desvendaram quais foram as principais falhas cometidas pelos
operadores ou equipamentos e as lies aprendidas. As lies aprendidas de acidentes
propiciam uma melhor compreenso dos mecanismos e das seqncias de eventos que
podem causar exposio potencial. O conhecimento adquirido dessas avaliaes determina
a implantao de dispositivos e sistemas, implementao de procedimentos operacionais e
de uma cultura que permite o aprimoramento da segurana e radioproteo nas prticas
industriais, diminuindo o risco de acidentes que possam provocar exposies potenciais.
A importncia da avaliao de segurana nas prticas industriais uma das
grandes lies aprendidas dos diversos acidentes ocorridos na evoluo histrica do
desenvolvimento tecnolgico [6].
O objetivo da segurana em qualquer indstria proteger de forma adequada os
indivduos e a sociedade dos perigos inerentes. Entretanto, apesar de todas as
precaues que se pode tomar em matria de segurana, os riscos no podem ser
eliminados. O custo de tal reduo poderia aumentar de forma exponencial, podendo se
transformar em desperdcio de recursos financeiros e humanos para outros propsitos.
No incio da avaliao de segurana de instalaes nucleares, predominou o
julgamento de peritos, combinado com metodologias determinsticas e com a
comparao com centrais nucleares de referncia. Tal avaliao evoluiu paulatinamente,
em correspondncia com o desenvolvimento de uma pirmide de leis, regulamentos e
guias de aplicao geral.
A anlise de acidentes em instalaes industriais de alto risco mediante o uso de
avaliaes probabilsticas de segurana requer um bom conhecimento da instalao,
com o intuito de se obter um entendimento do acidente radiolgico e de suas
implicaes para a segurana, assim como conseguir relacionar o acidente com o estudo
de risco realizado e executar as modificaes necessrias ao mesmo [7].
Primeiramente, realiza-se uma seleo dos acidentes que se deseja avaliar, onde
necessrio fazer uma reviso daqueles eventos operacionais ocorridos que estejam
vinculados de alguma forma com funes, sistemas ou equipamentos relacionados com
a segurana da instalao. Geralmente, qualquer acidente que degrade ou acione as
funes de segurana de uma instalao de forma inesperada ou significativa

5

candidato anlise.
As metodologias aplicveis so a avaliao de riscos industriais, anlise
probabilstica, anlise de rvores de falhas, anlise de rvore de eventos, estudos de
confiabilidade e de erros humanos, entre outras.
A bibliografia pesquisada enfocou a utilizao dos mtodos de anlise
probabilstica de segurana (APS), tais como rvore de falhas, rvores de eventos, estudos
de confiabilidade, quando aplicados aos sistemas de segurana dos reatores nucleares de
potncia. Apenas nas publicaes no. 76 da ICRP [2] e da AIEA [8, 9] so encontrados
estudos dos mtodos de anlise com nfase nas aplicaes industriais da radiao
ionizante.

1.3 ESTRUTURA DA TESE

Esta tese contm seis captulos. O primeiro a introduo. No segundo captulo,
so abordados os fundamentos tericos: um panorama sobre a prtica de radiografia
industrial, o conceito de exposio potencial e a importncia de sua anlise, as lies
aprendidas com acidentes em radiografia industrial, os erros humanos como causa de
acidentes radiolgicos e as finalidades da anlise probabilstica de segurana. O capitulo 3
descreve a metodologia aplicada no trabalho: a execuo das etapas fundamentais da
anlise probabilstica de segurana, a reviso dos acidentes radiolgicos em radiografia
industrial, a construo dos modelos de rvore de eventos e rvore de falhas, o mtodo da
Delphi, a anlise de erros humanos e a identificao das conseqncias. No captulo 4, so
apresentados os resultados obtidos: o cenrio onde ser avaliada a exposio em
radiografia industrial, as rvores de eventos e de falhas modeladas, as estimativas das
probabilidades das seqncias resultantes das rvores modeladas, a anlise dos acidentes
radiolgicos e a estimativa da exposio potencial. O captulo 5 apresenta as discusses
sobre os resultados e objetivos alcanados, sobre os fatores que os influenciaram.
Encerramos a tese com sexto captulo apresentando as concluses do trabalho e sugestes
de melhorias.

6

CAPTULO 2

FUNDAMENTOS TERICOS

2.1 A RADIOGRAFIA INDUSTRIAL

Os Ensaios No-Destrutivos (END) tornaram-se essenciais no desenvolvimento da
indstria moderna de forma a melhor garantir o controle sobre eventuais defeitos [10]. Por
permitir um registro permanente e grande facilidade para avaliao do ensaio volumtrico
da pea ou da solda, a radiografia industrial ocupa um lugar importante dentre as tcnicas
de END, fazendo com que materiais e equipamentos tenham sua qualidade de acordo com
as normas de projeto e montagem. Sua imensa aplicabilidade pode ser constatada em
diversos setores industriais: naval, blico, eletrnico, caldeiraria, fundio, aeronutico,
nuclear, mecnica pesada, petroqumico, etc. Sua utilizao progressiva, em nvel mundial
e nacional, comprova a vantagem da tcnica, pela sua eficincia, praticidade e qualidade,
tornando-a, em alguns casos, a nica disponvel.
Os locais onde so executadas as radiografias podem ser do tipo permanente ou
transitrio. Os locais transitrios devem ser delimitados, sinalizados e podem estar dentro
ou fora dos limites de uma empresa, o que caracteriza as operaes no campo. No jargo
dos operadores de radiografia industrial, os locais transitrios so conhecidos como frentes
mveis e os locais permanentes como frentes fixas. A norma CNEN NN-6.04 [11]
classifica as instalaes como fechadas e abertas. As instalaes fechadas so locais que
apresentam recintos blindados (bunkers), cuja construo e acessos so adaptados ao tipo e
atividade ou potncia das fontes de radiao ali utilizadas. Os bunkers possuem paredes
e portas construdas com materiais e espessuras suficientes para blindar as radiaes
emitidas, como pode ser visto na Figura 2.1, e tambm podem ser usados como locais de
armazenamento de irradiadores e fontes seladas para gamagrafia. As instalaes abertas
caracterizam-se como locais temporrios onde so executadas as radiografias industriais e
para onde irradiadores ou aparelhos de raios-X necessitam ser deslocados. Estes locais
podem estar situados em diferentes partes do terreno de uma empresa, devendo, porm,
obedecer aos requisitos de delimitao e classificao de reas. A Figura 2.2 mostra o
exemplo de uma instalao aberta

7

Figura 2.1 Exemplo de instalao fechada bunker.

Figura 2. 2 Exemplo de instalao aberta.

8

As empresas prestadoras de servio operando em instalaes abertas acarretam uma
grande circulao de fontes de
192
Ir dentro do Pas.

Figura 2.3 Aparelho de gamagrafia sendo utilizado em uma instalao aberta

Na radiografia industrial podem ser utilizados os aparelhos de raios-X e os
equipamentos de gamagrafia, tambm chamados irradiadores, que utilizam uma fonte de
raios-. Um aparelho de gamagrafia mostrado na Figura 2.3.
Os aparelhos de gamagrafia compem-se basicamente de trs componentes:
a) blindagem ou irradiador - geralmente construda de urnio exaurido ou chumbo
e envolta por um recipiente de ao para proteg-la contra choques mecnicos. Cada
blindagem dimensionada em funo do elemento radioativo especfico e de sua atividade
inicial.
b) fonte radioativa - encapsulada em material austentico para que no haja
disperso ou fuga de material radioativo para o exterior, impedindo que o material
radioativo entre em contato com qualquer superfcie ou objeto, reduzindo os riscos de uma
contaminao radioativa. fonte radioativa com tal configurao denomina-se fonte
selada e seu dispositivo de conteno e fixao, por meio do qual a cpsula que a contm
movimentada, denomina-se porta-fonte. O material radioativo das fontes de raios-
constitudo de pequenos discos metlicos encapsulados. Cada cpsula fabricada com ao
9

inoxidvel para que permanea hermeticamente selada. Sua integridade fsica previne a
disperso do material radioativo, evitando possveis contaminaes ou acidentes.
c) mecanismo para expor a fonte - para a movimentao da fonte selada, o
equipamento de gamagrafia equipado com dispositivo mecnico de acionamento
manual, eltrico, magntico ou pneumtico que permite a exposio do porta-fonte a uma
distncia segura sem que os operadores se exponham ao feixe primrio de radiao.

2.2 ANLISE DAS EXPOSIES POTENCIAIS

As exposies potenciais so decorrentes de eventos que podem ser previstos e
cuja probabilidade de ocorrncia pode ser estimada. Todavia, no se pode afirmar que
ocorrero. As exposies potenciais podem ser resultantes de um acidente com fonte
radioativa ou decorrente de uma seqncia de eventos de natureza probabilstica, incluindo
falhas de equipamentos e erros humanos.
As exposies potenciais afetam basicamente os indivduos que tambm esto
sujeitos s exposies normais, como trabalhadores e membros do pblico. O nmero de
indivduos afetados normalmente pequeno e o nico dano envolvido o risco sade
das pessoas diretamente expostas, i.e., o risco de efeitos estocsticos devido s exposies
normais e risco de efeitos estocsticos e determinsticos devido s exposies potenciais.
As exposies potenciais ocorrem atravs de processos relativamente simples. Em muitas
situaes, a exposio potencial pode estar presente nas tarefas importantes na operao da
instalao. Um exemplo disto a necessidade de entrada dos operadores dentro da rea
restrita durante a realizao de uma radiografia industrial em instalao aberta.
A anlise das exposies potenciais com a finalidade de planejar ou julgar as
medidas de proteo geralmente baseada na:
a) construo de cenrios que tencionam representar tipicamente a seqncia de
eventos que levem s exposies;
b) estimativa das probabilidades de cada seqncia;
c) estimativa da dose resultante;
d) avaliao do dano associado a essa dose;
e) comparao dos resultados, sob algum critrio de aceitabilidade; e
f) otimizao da proteo, que pode exigir muitas repeties das etapas anteriores.
A publicao no. 64 da ICRP [12] recomenda como critrio de aceitabilidade que
10

os limites de risco para exposies potenciais sejam da mesma ordem de grandeza que o
risco sade implcito pelos limites de dose para exposies normais.
O primeiro passo na anlise das exposies potenciais identificar e quantificar a
freqncia esperada dos eventos iniciadores que podem causar exposies potenciais.
O documento no. 76 da ICRP utiliza a mdia anual de dose de 5 x 10
-3
Sv e o
coeficiente de risco de morte por cncer para exposio ocupacional de 4 x 10
-2
/Sv para
calcular um risco de referncia de morte individual ocupacional de 2 x 10
-4
por ano como
um critrio de aceitabilidade.
Uma anlise vlida necessita de cenrios realsticos e completos. Portanto, os
cenrios identificados devero considerar toda a informao disponvel. O analista precisa
identificar os tipos de cenrios que contribuem significativamente para a exposio
potencial. Dependendo da natureza da instalao ou operao, pode ser necessrio um
estudo mais estruturado para a identificao de cenrios.
A modelagem de um cenrio de eventos (um sistema, uma sucesso de aes
humanas e de mquinas, etc.) com estruturas lgicas pode simplificar a estimativa da
probabilidade de falha ou erro humano.
Para cada cenrio de exposio potencial, necessrio identificar e quantificar a
freqncia esperada dos eventos iniciadores. Como exemplos de eventos iniciadores pode-
se citar: erros humanos, falhas do sistema, falhas do material, eventos externos que afetam
a instalao, aes normais dos operadores, que possam rotineiramente desafiar o sistema
de proteo, etc.
Dois modelos so largamente utilizados para apresentar as estruturas lgicas de
forma apropriada para anlises quantitativas: rvores de eventos e rvores de falhas [2].
Uma rvore de eventos apropriada para anlises indutivas. rvores de falhas so prprias
para anlises dedutivas. Ambas as rvores podem ser utilizadas para analisar e quantificar
as probabilidades de falha de um sistema. Em casos complicados, pode ser interessante
aplicar ambos os modelos. Para sistemas mais simples, a aplicao de somente um dos
modelos suficiente.
Geralmente, a freqncia de demanda e as probabilidades de falha dos sistemas
podem ser estimadas, utilizando-se anlise de confiabilidade humana, taxa de falhas dos
componentes, experincia operacional, julgamento de peritos, anlise de causas razes e
outras fontes de informaes, tais como os bancos de dados de falhas dos componentes e
sistemas.
11

A estimativa de probabilidades ou de freqncias esperadas, para cada evento
identificado na estrutura lgica (rvore de eventos ou rvore de falhas), baseada em
informaes que podem ser originadas de dados de sistemas j existentes, para os quais
haja suficiente experincia operacional, ou pode ser extrapolada, a partir de um conjunto
de dados substanciais de outros tipos de sistemas similares. Alternativamente, as
estimativas podem ser baseadas em dados restritos, complementado por opinies de
peritos na operao do sistema. Deve-se ter o cuidado de assegurar consistncia e
coerncia entre os valores baseados nos dados existentes e os baseados nas opinies de
peritos [2].
Dados de confiabilidade de sistemas e componentes eletrnicos so encontrados na
literatura e em diversos bancos de dados [2]. As estimativas de confiabilidade de sistemas
e componentes mecnicos so mais complicadas, requerendo o conhecimento de
mecanismos de falha e outras particularidades, sendo usualmente necessria a opinio de
peritos. As falhas humanas podem ser tratadas como um integrante do sistema de proteo
na anlise da estrutura lgica ou podem ser estimadas a partir dos registros da experincia
operacional. Entretanto, atribuir uma probabilidade a erros humanos sempre
caracterizado por grandes incertezas e depende muito da situao estudada. Infelizmente, a
probabilidade de erros humanos est entre as mais difceis de serem quantificadas de
maneira lgica e consistente. A quantificao dos erros humanos envolve a identificao
de fatores, tais como: disposio do local de trabalho, nvel de iluminao, nvel de rudo,
grau de estresse associado ao trabalho, treinamento dos trabalhadores, etc., que fornecem o
contexto de ocorrncia desses erros. tambm concebvel que a probabilidade de erro
humano repetido cresa se, na primeira vez que ocorrer, ele no tiver conseqncias
imediatas.
O dano radiolgico deve ser estimado, como resultado final de uma rvore de
eventos ou de falhas, com o propsito de se obter alguma comparao do risco implicado
pelas exposies potenciais com um critrio de risco mais amplo. Isso inclui uma
estimativa das probabilidades e doses individuais para cada cenrio, de tal forma que todos
os tipos de danos importantes sejam considerados.

12

2.3 LIES APRENDIDAS COM ACIDENTES EM RADIOGRAFIA
INDUSTRIAL

As lies aprendidas com acidentes radiolgicos ocorridos em instalaes
industriais possibilitam a identificao dos tipos de cenrios que contribuem
significativamente para a exposio potencial. O conhecimento dos eventos iniciadores,
dos fatores contribuintes e das conseqncias dos acidentes permite um estudo mais
estruturado dos cenrios.
A AIEA publicou dois informes sobre as lies aprendidas com acidentes nas
prticas de radiografia industrial e de irradiadores de grande porte [4, 13]. Esses informes
analisaram os eventos ocorridos na dcada de 90 e determinaram os principais fatores que
os causaram.
As lies aprendidas dos resultados das investigaes de acidentes em
radiografia industrial foram as seguintes:
1) A adeso aos procedimentos de segurana estabelecidos teria impedido a maioria
dos acidentes. O erro humano em no cumprir os requisitos de segurana
costuma ocorrer por presses comerciais e exigncias da produo, a saber:
a) na maioria das sobre-exposies, a pessoa afetada no cumpriu os
procedimentos apropriados; concretamente: no realizou uma monitorao de
rea;
b) em vrias sobre-exposies, os intertravamentos ou outros sistemas de
segurana foram deliberadamente inutilizados, contrariando os procedimentos
estabelecidos;
c) em vrias sobre-exposies, um nico operador supervisionou
inadequadamente o pessoal qualificado.
2) A segurana pode ser comprometida se os controles regulatrios no forem
aplicados concesso de licenas e s medidas de observncia, a saber: a
considerao do projeto do dispositivo da fonte radioativa, os procedimentos de
segurana radiolgica e a capacitao. Quando esses aspectos no so devidamente
levados em conta, produzem-se condies inseguras, inclusive, a exposio s
radiaes de vrios indivduos do pblico, porque:
a) a anlise insuficiente do projeto do dispositivo teve como resultado a
desconexo do porta-fonte e a exposio de indivduos do pblico;
13

b) em instalaes abertas, os procedimentos de segurana no tm sido
cumpridos adequadamente.
3) O supervisor de radioproteo pode perder o controle do nvel de conhecimentos e
de atuao dos operadores se no forem realizadas auditorias sistemticas, se no
forem avaliadas a idoneidade da capacitao e se no forem aplicados cursos de
reciclagem para os operadores, ou seja:
a) em vrios casos, foi permitido que os operadores que se acidentaram
utilizassem o aparelho de gamagrafia e os equipamentos de segurana sem a
capacitao necessria;
b) os operadores acidentados freqentemente no levaram o monitor de rea ou
no o utilizavam corretamente;
c) os operadores acidentados muitas vezes no utilizavam o dosmetro
individual.
4) Em muitos casos, uma cultura de segurana insuficiente teve como resultado a
degradao dos sistemas de segurana e procedimentos operacionais. Tudo parece
indicar que o volume de trabalho e os custos de produo tm prioridade sobre a
segurana, ou seja:
a) durante algumas tarefas de recuperao do porta-fonte, os operadores no
portaram deliberadamente seus dosmetros individuais, antes de realizarem
as aes de recuperao, com a finalidade de evitar o acrscimo de dose
registrada;
b) alguns acidentes ocorreram porque no foi dada ateno suficiente
manuteno dos sistemas e dos instrumentos de segurana;
c) ficou evidente um alto grau de condescendncia com relao segurana
pessoal e ao cuidado com os indivduos do pblico;
d) com freqncia no h um nmero suficiente de operadores qualificados para
responder s condies imperantes.
5) Na maioria dos acidentes, foi observada que a capacitao em matria de segurana
era deficiente, inclusive a capacitao inicial, assim como os procedimentos de
emergncia apropriados, ou seja:
a) as fontes foram recuperadas sem instrumentos, ferramentas ou planejamento
apropriados e em condies ambientais desfavorveis;
b) os operadores acidentados, muitas vezes, no possuam conhecimentos bsicos
14

sobre os princpios operacionais fundamentais dos equipamentos com os quais
trabalhavam;
c) em geral, parecia haver falta de conhecimento sobre os princpios bsicos,
operacionais, de segurana e de radioproteo, ou seja, os operadores no
tinham conhecimento profundo sobre os princpios bsicos.
As exposies potenciais podem ocorrer em conseqncia de acidentes. A
avaliao de segurana nas prticas industriais revelou a importncia da realizao das
anlises de acidentes, que so uma parte relevante no estudo da exposio potencial. As
anlises de acidentes desvendam quais foram as principais falhas cometidas pelos
operadores ou equipamentos e as lies aprendidas. As lies aprendidas de acidentes
propiciam uma melhor compreenso dos mecanismos e das seqncias de eventos que
podem causar exposio potencial. O conhecimento adquirido dessas avaliaes determina
a implantao de dispositivos e sistemas, mudanas na capacitao do pessoal,
implementao de procedimentos e de uma cultura que permita o aprimoramento da
segurana nas prticas industriais, diminuindo o risco de acidentes que possam provocar
exposies potenciais.

2.4 ERROS HUMANOS

Violaes s regras mais elementares e aos procedimentos de segurana na
operao com fontes radioativas tiveram como conseqncia acidentes radiolgicos. A
anlise das causas e circunstncias dos acidentes em radiografia industrial mostrou que
fundamentalmente foram cometidos os seguintes erros operacionais [13]:
a) falta de levantamento radiomtrico ou realizao inadequada do mesmo: o
aparelho de gamagrafia no foi monitorado ou foi monitorado incorretamente,
aps o recolhimento da fonte radioativa;
b) no foram utilizados os dispositivos importantes para a segurana na
operao do irradiador: no se executou corretamente as conexes do cabo
de comando e do tubo-guia ao irradiador e no se utilizou o sistema de
travamento depois de se recolher a fonte;
c) falta de manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos de gamagrafia:
foram observados problemas, como desgaste nos conectores do cabo de
comando ou do tubo-guia, tenso excessiva no cabo de comando,
15

deformaes no tubo-guia ou instabilidade da manivela de comando, que
podem ser corrigidos pela implantao de programas de reviso e
manuteno peridica.
Embora seja difcil estabelecer porque no so realizados os levantamentos
radiomtricos aps recolher a fonte, foi observado que os operadores no costumam
cumprir os procedimentos de segurana que consideram desnecessrios. Alm disso, foi
observado o uso de monitores de radiao defeituosos ou imprprios, m interpretao
da leitura de medidores funcionando corretamente e desconfiana dos operadores nas
indicaes dos monitores de radiao [13].
O estado emocional, de sade ou psicolgico dos operadores foi fator
determinante em acidentes em radiografia industrial. Estudos realizados concluram que
os acidentes ocorreram com operadores que estavam vivendo momentos de muito
estresse por distrao, cansao, doena, preocupao ou presses externas. Os
operadores trabalhando sob tenso constituem um perigo para a segurana de toda a
equipe, porm emitem sinais de alerta que podem ser notados, como irritabilidade
persistente, comportamento compulsivo, incapacidade de concentrao, evases da
realidade, fadiga e temor. A conduta dos operadores tambm influenciada pelo grau de
ateno e estimulo que recebem, pela falta de incentivos profissionais e pelas
caractersticas prprias do trabalho que executam: a monotonia, a repetio e o tdio.

2.5 ANLISE PROBABILSTICA DE SEGURANA

A ampla utilizao das tcnicas de Anlise Probabilstica de Segurana (APS) no
setor nuclear, nas duas dcadas passadas, e os resultados positivos alcanados na tomada
de decises em matria de segurana, como complemento dos mtodos determinsticos,
incentivaram a utilizao da APS nas demais aplicaes nucleares e radioativas [8, 9,
14,15]. A Agncia Internacional de Energia Atmica (AIEA), atravs de diversos
programas, est tomando uma srie de aes para que a comunidade nuclear priorize a
aplicao das tcnicas probabilsticas de segurana, na avaliao e tomada de decises
em matria de segurana. Entretanto, apesar de ser uma metodologia com eficcia
comprovada no setor nuclear, o fato de que no tenha sido ainda realizado um estudo
completo de APS em nenhuma instalao radiativa faz com que existam determinados
aspectos metodolgicos que necessitam de aprofundamento e adaptao para a aplicao
16

das tcnicas. Entre esses aspectos se encontram: a identificao do cenrio, a estimativa
da freqncia de falhas de equipamentos e a probabilidade de erros humanos.
A avaliao de segurana tem-se baseado tradicionalmente no enfoque
prescritivo, ou seja, na avaliao do cumprimento de determinados cdigos e normas
que sintetizam os resultados da evidncia histrica, da pesquisa e do desenvolvimento
em um dado momento. baseada tambm na comprovao, mediante anlise
determinstica, na qual se utilizam as hipteses mais desfavorveis para comprovar que,
diante do pior acidente previsto, no ocorrem conseqncias radiolgicas graves e,
portanto, garante-se que os resultados das avaliaes de segurana so conservativos.
H um outro enfoque complementar de avaliao de segurana denominado
Anlise Probabilstica de Segurana. Ela utiliza ferramentas conceituais e matemticas
para realizar uma investigao sistemtica, exaustiva e estruturada dos diferentes
cenrios de risco, que podem levar a eventos no desejados (seqncias acidentais), a
partir da ocorrncia da falhas de equipamentos ou erros humanos.
O TECDOC 1267 [8] da AIEA um guia para a conduo da APS nas demais
aplicaes nucleares e radioativas, apresentando um procedimento geral para a
realizao da anlise. O principal objetivo da APS proporcionar informao qualitativa
e quantitativa sobre as particularidades do projeto e funcionamento da instalao,
incluindo a identificao do que contribui para o risco e a comparao de opes para
incrementar a segurana. A finalidade da APS pode ser resumida em [14]: determinar e
identificar as combinaes que podem levar a um acidente ou evento no desejados;
avaliar a freqncia de que ocorra cada combinao e avaliar as conseqncias. Com
este fim, a metodologia de APS integra informao sobre o projeto, prticas de operao
e funcionamento, histrico operacional, confiabilidade de equipamentos e componentes,
comportamento humano, fenmenos favorveis a um acidente e efeitos potenciais.
Todas essas informaes so utilizadas para fazer com que possveis incidentes,
deficincias, erros e vulnerabilidades da instalao proporcionem um panorama
equilibrado do efeito de cada um deles sobre a segurana, assim como a importncia
relativa das contribuies para o risco das seqncias de acidente que poderiam ter
incio por causa de falhas nos equipamentos ou de erros de operao.

17

CAPTULO 3

METODOLOGIA

3.1 METODOLOGIA PARA EXECUO DA ANLISE PROBABILSTICA DE
SEGURANA (APS)

Para qualquer instalao ou prtica, a realizao da Anlise Probabilstica de
Segurana compreende seis etapas fundamentais [8,9,14], que compem o esquema
visto na Figura 3.1.

Figura 3.1- Etapas Fundamentais da Anlise Probabilstica de Segurana [14]

Em princpio, os mtodos de APS podem ser aplicados a qualquer tipo de
instalao, mas h uma srie de aspectos que necessitam de aprofundamento para
assegurar sua plena utilizao metodolgica, levando em conta os seguintes elementos:
a) alcance do estudo;
1. GestoeOrganizao
daAPS
2. Identificaodos
EventosIniciadores
3. Modelaodas 4. GestodeDados
SeqnciasAcidentais deConfiabilidade
5. Quantificaodas
SeqnciasAcidentais
6. AnlisedeResultados
daAPS
7. AnlisedasConseqncias
daAPS

18

b) natureza e complexidade da instalao;
c) grau de introduo da APS em instalaes similares;
d) disponibilidade e detalhamento das anlises determinsticas de segurana;
e) ajuste dos modelos para a instalao;
f) disponibilidade e qualidade dos dados de confiabilidade;
g) incidncia e importncia do fator humano nas seqncias acidentais a serem
estudadas.
Uma ateno especial deve ser dada na aplicao da filosofia da APS s prticas
mdicas e industriais, enfocando a segurana dos trabalhadores e dos indivduos do
pblico, porque muitas caractersticas das exposies potenciais que se identifiquem
sero majoritariamente causadas por atuaes humanas. Assim, a APS, na sua maior
parte, ser uma anlise especfica e detalhada dos fatores humanos que influem nas
seqncias acidentais.
Considerando este aspecto, as limitaes existentes na estimativa de erros
humanos e observando que muito grande o nmero de possveis intervenes
humanas, a APS dever utilizar, com o maior nvel de detalhamento possvel, as
tcnicas qualitativas de identificao de perigos e de avaliao das incertezas nas
probabilidades calculadas.
por isso que apesar da existncia de documentos metodolgicos para a
realizao de uma APS [8,9], Vilaragut Llanes et al. [14] adaptou e utilizou para a
execuo da APS na prtica medica de radioterapia as diferentes etapas, apresentadas no
diagrama de blocos da Figura 3.2.
De uma maneira geral, a aplicao desta metodologia considera os seguintes
pontos:
a) a identificao dos perigos ou acidentes com conseqncias importantes que
possam ocorrer durante a utilizao das prticas industriais;
b) a identificao de como se pode chegar a iniciar as seqncias de eventos que
contribuam com os estados de danos identificados (eventos iniciadores de
acidente).
c) a determinao dos efeitos sobre o trabalhador e os indivduos do pblico, a
partir da anlise dos modos de falha dos equipamentos e possveis erros
humanos nas diferentes etapas das prticas industriais;
d) o desenvolvimento das rvores de eventos que representem as seqncias

19

possveis;
e) a anlise por meio de rvores de falhas dos eventos iniciadores modelados nas
rvores de eventos;
f) a quantificao das probabilidades associadas aos eventos iniciadores e aos
eventos bsicos nas rvores de falhas;
g) a anlise da confiabilidade das aes humanas que figurem nos eventos
iniciadores das rvores de eventos e de falhas;
h) a quantificao das freqncias anuais das diversas seqncias e perigos
identificados no primeiro passo.
A aplicao desta metodologia para determinar a exposio potencial nas
instalaes industriais compreende as seguintes etapas:
1) Reviso bibliogrfica;
2) Seleo da metodologia a ser aplicada;
3) Identificao do cenrio;
4) Avaliao dos itens do procedimento operacional;
5) Modelagem das rvores de eventos;
6) Estimativa da freqncia de demanda do evento inicial;
7) Estimativa de probabilidade para os eventos das rvores modeladas;
8) Estimativa das probabilidades das seqncias da rvore de eventos
modelada;
9) Estimativa das incertezas associadas;
10) Reviso dos acidentes anlise dos relatrios de doses elevadas e acidentes;
11) Modelagem das rvores de falhas, levando em conta os erros humanos e as
falhas dos equipamentos;
12) Estimativa das probabilidades para as rvores de falhas;
13) Anlise de sensibilidade;
14) Anlise das conseqncias: avaliao dos danos resultantes da exposio
potencial;
15) Estimativa do risco de exposio potencial.

20

Figura 3.2 Diagrama de Blocos Utilizado para Execuo da APS em Radioterapia

21

3.2 CONSTRUO DO MODELO DE RVORES DE EVENTOS

A configurao das rvores de eventos uma tcnica indutiva utilizada para
avaliar a probabilidade de ocorrncia de uma exposio potencial. As rvores de
eventos fornecem uma forma sistemtica para identificar as vrias seqncias que
conduzem exposio potencial e quantificar a probabilidade de cada seqncia [8, 9,
15,16].

Figura 3.3 rvore de Eventos

Por exemplo [15]: freqentemente h o requisito de instalao de uma barreira
contra a exposio acidental de pessoas que de forma inadvertida entram em um recinto
blindado (bunker) durante uma sesso de ensaios radiogrficos. exigida pela
regulamentao que haja uma sinalizao luminosa de advertncia sobre a gerao ou
emisso de radiao ionizante. Outra exigncia que haja uma porta de entrada que no
possa ser aberta durante a exposio radiogrfica. E tambm que se a porta de entrada se
abrir durante uma irradiao, um sistema de interrupo automtica (intertravamentos)
detenha imediatamente a emisso de radiao e que o operador posicionado no painel de
comando tenha contato visual permanente com o interior do recinto blindado, mediante
janela com vidro plumbfero ou circuito interno de televiso, para detectar invases.

22

Uma exposio acidental poder ocorrer se cada uma destas barreiras for
sucessivamente violada.
A rvore de eventos associada a esta situao de exposio potencial se inicia
pelo ramo esquerda. Cada ramo conduz a uma bifurcao binria: para cima, significa
que o evento acontece; para baixo, significa que o evento no acontece. Neste caso,
o diagrama leva a cinco resultados diferentes, desde falha de todas as barreiras at
nenhuma falha de todas as barreiras. assumido que suficiente para que no ocorra a
exposio potencial que no falhe a primeira barreira. A probabilidade de cada resultado
est indicada direita e uma combinao das freqncias de falhas individuais.
As freqncias de falha de cada barreira so denotadas por Pw, Px, Py e Pz.
Deve ser estabelecido um termo temporal para normalizao destas freqncias
individuais, que comumente so fixadas em um ano.
Supondo que em um ano o aparelho de gamagrafia ou de raios-X seja acionado
5.000 vezes e que a freqncia de falhas da sinalizao luminosa de advertncia seja 1
por cada 100 mil demandas, a freqncia de falha, Pw, seria de 5 x 10
2
por ano. A
freqncia do complemento (no falha) seria 9,5 x 10
1
por ano. Da mesma forma, so
avaliadas as freqncias de falhas das demais barreiras, resultando, cada uma, em
nmeros inferiores a 1, de tal forma que a probabilidade das combinaes de mais de
uma falha inferior a menor das suas freqncias individuais. As rvores de eventos so
ferramentas orientadas para a avaliao da probabilidade de ocorrncia das exposies
potenciais, a quantificao da intensidade um captulo a parte, o que se pode afirmar a
este respeito, no momento, que falhando as quatro barreiras seguramente ocorrer
uma exposio no desejada, cuja magnitude depender de cada tipo de radiao e
essencialmente do tempo: em que o invasor tarde para perceber a sua situao ou em
que o operador demore a notar o intruso e desligar o equipamento emissor de radiao.
No caso das instalaes abertas de radiografia industrial, por exemplo, os
eventos considerados no modelo foram os itens do procedimento de execuo dos
ensaios radiogrficos. Na construo do modelo da rvore de eventos, os itens do
procedimento operacional formaram o cabealho da rvore. A realizao ou no de
cada item, levam s bifurcaes dos ramos da rvore. Os diversos caminhos desde o
evento iniciador, passando pelos ramos, at a execuo ou no das radiografias podem
resultar em exposio rotineira ou potencial para a equipe de operadores.
Na teoria, se o procedimento operacional possui n itens com possibilidade de

23

sucesso ou falha, o modelo de rvore pode ter at 2
n
seqncias. Na prtica, se houver
dependncia entre o sucesso ou a falha dos itens do procedimento operacional, o
nmero de resultados significativos pode ser menor.
Para calcular a probabilidade das seqncias de eventos resultantes, foi preciso
inicialmente, estimar uma freqncia de demanda para o evento iniciador e atribuir uma
probabilidade de sucesso ou falha a cada item do procedimento, utilizando-se o mtodo
de Delphi [17] de julgamento de peritos. Em seguida, pode ser realizado o clculo para
cada seqncia resultante possvel.
A rvore de eventos modelada e os resultados de probabilidades das seqncias
sero apresentados no captulo 4.
Os passos seguintes foram: o ajuste do modelo da rvore de eventos inicialmente
elaborado, com depuraes sucessivas, para aproxim-lo da realidade dos ensaios
radiogrficos em instalaes abertas; e o clculo das incertezas associadas ao modelo
final.
A partir dos resultados obtidos da rvore de eventos, foram selecionadas as
seqncias de maior probabilidade que levassem a uma situao de exposio potencial.
Para analisar essas seqncias, utilizou-se o mtodo de Delphi, as rvores de falhas e a
reviso de acidentes, que sero descritos nas prximas sees.

3.3 CONSTRUO DO MODELO DE RVORES DE FALHAS

A metodologia de rvores de eventos funciona quando se analisa falhas de
barreiras que estejam alinhadas, ou com uma configurao concntrica, ou seja, para
violar a terceira barreira necessrio que sejam ultrapassadas as duas barreiras
anteriores para que acontea a exposio potencial analisada [15]. Outro tipo de enfoque
preciso quando a exposio potencial se d como resultado de uma combinao de
eventos no necessariamente alinhados e inclusive de natureza diferente.
designado um evento topo, que neste contexto seria a exposio potencial, e se
deduz, a partir deste evento, quais combinaes lgicas de eventos de menor
importncia produziriam a ocorrncia do evento topo. H todo um formalismo lgico e
matemtico (lgebra boolena) na configurao da rvore de falhas que utilizado para
estimar a probabilidade de ocorrncia.

24

Figura 3.4 rvore de Falhas

Um exemplo simplificado de aplicao de rvores de falhas na estimativa
da exposio potencial o caso da sobreexposio de um operador de radiografia
industrial ao se aproximar de uma fonte radioativa sem blindagem [15]. O evento topo
(E
T
) a sobreexposio. Para que ela acontea so necessrias as seguintes condies:
- fonte sem nenhuma blindagem (E
1
);
- operador posicionado dentro do ngulo slido de ao da fonte
radioativa (E
2
);
- falta de treinamento do operador no funcionamento do comando
(E
3
);
- falha no funcionamento do comando (E
4
);
- falha no uso do monitor porttil de radiao (E
5
);
- monitor de radiao porttil inoperante (E
6
);
- falta de procedimentos para situaes de emergncia (E
7
).
Uma utilidade imediata das rvores de falhas que proporciona uma descrio
lgica de um cenrio particular de acidente, que o faz especfico para as exposies
potenciais envolvidas. Desta forma, a rvore de falhas configurada anteriormente no

25

possui utilidade para analisar um cenrio de exposio potencial derivada do extravio de
fontes radioativas, porque necessrio construir uma rvore de falhas especifica.
Para a rvore de falhas da fonte sem blindagem, h 6 conjuntos de corte
mnimos ({E
3,
E
5
},{E
3,
E
6
},{E
3,
E
7
}, {E
4,
E
5
}, {E
4,
E
6
},{E
4,
E
7
}) assim chamados porque
basta a ocorrncias destas combinaes para haver o evento topo.
Uma expresso vlida para a probabilidade de ocorrncia do evento topo dada
por:

P(E
T
) = [P(E
3
) + P(E
4
)] x [P(E
5
) + P(E
6
) + P(E
7
)] (3.1)

Para estimar a probabilidade de ocorrncia, deve-se contar de uma metodologia
que permita avaliar as probabilidades dos eventos isolados P(E
3
) a P(E
7
), para os quais
devem ser estabelecer parmetros bsicos adequados para cada cenrio proposto.
Intuitivamente, pode-se inferir que a probabilidade de ocorrncia do cenrio estudado
(fonte radioativa sem blindagem) deve estar normalizada ao nmero de fontes de
radiografia porttil existentes no pas e a intensidade com que elas so utilizadas
No mtodo de rvores de falhas [8,9,15,16], foi designado um evento topo, a
exposio potencial, e se deduziu, a partir deste evento, quais as combinaes lgicas de
eventos primrios, em menor nvel, que produziriam a ocorrncia do evento topo. O
objetivo foi analisar as causas dos eventos topos e estimar suas probabilidades de
ocorrncia.
A rvore de falhas um diagrama lgico, representando a combinao de vrios
eventos primrios, atravs de um conjunto de operadores booleanos que conduzem ao
evento topo.
A construo da rvore de falhas comea pela definio do evento topo e a
determinao de todos os eventos que podem caus-lo e suas combinaes. Em seguida,
o mesmo procedimento aplicado sucessivamente a esses eventos, determinando suas
causas, at que os eventos primrios sejam encontrados.
Os eventos primrios so eventos que podem ser associados aos itens do
procedimento operacional ou a algum fator externo, como por exemplo: falhas de
equipamentos ou sistemas; erros humanos durante a operao ou manuteno; eventos
externos como incndio, enchentes, quedas.

26

3.4 METODOLOGIA DE REVISO DE ACIDENTES

Foram revisados os relatrios de acidentes e situaes de emergncia ocorridos
em radiografia industrial, no perodo de janeiro de 2003 a dezembro de 2006. As
informaes contidas nos relatrios permitiram tornar o cenrio mais realstico,
fornecendo dados mais adequados para as modelagens das rvores de eventos e de
falhas e propiciaram um melhor dimensionamento das conseqncias.
Os servios de radioproteo das empresas de radiografia industrial, atendendo a
requisito da norma CNEN NN-6.04 [11], registram as situaes de emergncia e
acidentes radiolgicos e enviam CNEN os relatrios que devem conter, no mnimo, as
seguintes informaes:
a) descrio do acidente ou situao de emergncia detalhando as circunstncias
em que ocorreu o evento, indicando o tipo de radionucldeo ou equipamento que
estava sendo utilizado, local, data, hora e pessoas envolvidas;
b) causas do evento;
c) reconstituio do acidente, se possvel, com documentao fotogrfica, desenhos
e diagramas;
d) estimativa das doses recebidas pelas pessoas envolvidas;
e) planejamento feito para retorno situao normal, incluindo os procedimentos
usados e os clculos das doses recebidas inevitavelmente para esse retorno;
f) avaliao dos monitores individuais solicitados em carter de urgncia;
g) medidas tomadas para evitar reincidncias;
h) providncias tomadas a respeito das pessoas expostas radiao;
i) resultados de exames clnicos e laboratoriais realizados ;
j) declaraes sobre o evento assinadas pelos operadores envolvidos.

A Tabela A.1 apresenta as principais caractersticas dos acidentes registrados
nos relatrios que foram revisados.

27

3.5. O MTODO DELPHI

A tcnica Delphi uma ferramenta de anlise qualitativa usada em situaes de
carncia de dados histricos ou de rupturas tecnolgicas [18].
O Mtodo Delphi [17] pode ser caracterizado como um mtodo para estruturar
um processo de comunicao grupal, de forma tal que o processo permite efetivamente
a um grupo de indivduos, como um todo, tratar de um problema complexo. Pode-se
dizer que o Delphi uma ferramenta de pesquisa qualitativa que busca um consenso de
opinies de um grupo de especialistas a respeito de eventos futuros e tendncias. Isto
feito estabelecendo-se trs condies bsicas: o anonimato dos especialistas, a
representao estatstica da distribuio dos resultados, e realimentao de respostas do
grupo para reavaliao nas rodadas subseqentes. Portanto, a capacidade de predio do
mtodo baseada na utilizao sistemtica do julgamento intuitivo emitido por um
grupo de especialistas [19]. A evoluo em direo a um consenso obtida no processo
representa uma consolidao do julgamento intuitivo de um grupo de peritos sobre
eventos futuros e suas tendncias[20]. O mtodo se baseia no uso estruturado do
conhecimento, da experincia e da criatividade de um grupo de especialistas,
pressupondo que o julgamento coletivo, quando organizado adequadamente, melhor
que a opinio de um s individuo [20].
O Mtodo Delphi procede por meio da interrogao aos especialistas com o
auxlio de questionrios sucessivos, com a finalidade de encontrar convergncias de
opinies e eventuais consensos [19]. A pesquisa realizada de uma maneira annima
(atualmente habitual realiz-la com o uso do correio eletrnico ou mediante
questionrios web, estabelecidos para esse fim) para evitar os efeitos de "lderes". O
objetivo dos questionrios sucessivos, "diminuir o espao interquartil precisando a
mediana". Assim, na sua formulao original, o Delphi um mtodo para a busca de um
consenso de opinies de um grupo de especialistas a respeito de eventos futuros [20].
O processo Delphi mais comum a verso papel-e-caneta, conhecida como
Exerccio Delphi ou Delphi Convencional, onde uma pequena equipe de
monitorao elabora um questionrio que enviado para ser respondido por um grande
grupo de participantes. Depois que o questionrio respondido, a equipe de monitores
resume os resultados, elabora um novo questionrio, que novamente remetido aos
participantes, a quem dada pelo menos uma oportunidade para reavaliar sua primeira

28

resposta, tendo em vista a resposta coletiva do grupo [17].
As perguntas se referem, por exemplo, s probabilidades de realizao de
hipteses ou de acontecimentos com relao ao tema estudado. A qualidade dos
resultados depende, sobretudo, do cuidado que se ponha na elaborao do questionrio
e na escolha dos especialistas consultados [19].
O processo Delphi consiste de quatro fases distintas [18]. A primeira
caracterizada pela explorao do assunto em discusso, onde cada participante contribui
com informaes adicionais que sente que pertinente ao trabalho. A segunda fase
envolve o processo de alcanar o entendimento de como o grupo observa o trabalho
(i.e., onde os participantes concordam ou discordam e o que eles querem dizer com
termos relativos como importncia, desejvel ou praticvel). Se h desacordo
significativo, ento, isto explorado na terceira fase para descobrir as razes bsicas das
diferenas e possivelmente avali-las. A quarta fase, a de avaliao final, ocorre quando
todas as informaes previamente coletadas nas fases anteriores tenham sido analisadas
e as avaliaes tenham tido retorno para serem levados em considerao. A aplicao do
mtodo Delphi deve respeitar as caractersticas essenciais do mtodo, que so a troca de
informaes e opinies entre os especialistas, o anonimato das respostas, e a
possibilidade de reviso de vises individuais sobre o futuro diante das previses e
argumentos dos demais especialistas, com base em uma representao estatstica da
viso do grupo.

3.6 IDENTIFICAAO DAS CONSEQNCIAS

Uma vez caracterizada a probabilidade de ocorrncia de exposio potencial, as
conseqncias radiolgicas resultantes devem ser identificadas. A reviso de acidentes
publicada pela AIEA [21] torna claro que, em diversos cenrios, a perda do controle
das fontes radioativas podem resultar em doses elevadas. Estes cenrios podem ser
usados para estimar a exposio potencial.
Por exemplo, o estudo realizado por Heaton [22] foi uma tentativa de identificar
tipos particulares de trabalhos radiogrficos que produzem doses elevadas e aspectos do
trabalho normal de radiografia que contribuem para as mais altas doses dos operadores.
Foram consideradas e investigadas somente as empresas onde os operadores
constantemente ultrapassavam o valor de dose de 5 mSv/ano. O trabalho de Heaton

29

identificou as seguintes causas para as altas doses:
- radiografias em tubulaes de plataformas martimas de petrleo: a principal
causa a exposio s fontes radioativas que controlam o equipamento do tipo
crawler;
- radiografias em instalaes abertas: causadas por negligncia dos operadores,
em funo da sobrecarga de trabalho, utilizando fontes com atividades altas e
desrespeitando o isolamento da rea, pelo mau uso das blindagens e bunkers;
pela falta de planejamento; pela falta de resistncia s presses comerciais, pela
falta de responsabilidade das empresas contratantes;
- radiografias em usinas eltricas: causadas pela dificuldade em posicionar o
aparelho de gamagrafia e em usar colimadores no interior de caldeiras, pela falta
de comunicao entre contratados e contratantes;
- radiografias em fbricas, refinarias e canteiros de obras: causadas pela falta
de planejamento, pela falta de coordenao entre equipes de operadores, pela
complexidade dos locais da radiografia.
Outro exemplo a anlise realizada por Martins [23] sobre os registros de 175
acidentes radiolgicos ocorridos em radiografia industrial no Brasil, desde 1976 at
1992. A anlise mostrou que as instalaes abertas foram o cenrio dos acidentes em
84,6% dos eventos ocorridos. Revelou tambm que a falha no procedimento operacional
associada ao erro do operador foi a causa mais freqente dos acidentes ocorridos, com
58,3%. A principal conseqncia dos 175 acidentes radiolgicos foi a dose recebida por
445 trabalhadores e por 11 indivduos do pblico. Todos os indivduos do pblico e 43
trabalhadores tiveram suas doses estimadas. A distribuio das doses medidas em 402
trabalhadores reproduzida na tabela 3.1, que possui classes no uniformes de doses,
devido a sua grande amplitude de faixa de valores.
Tambm Ramires [24] comentou que normalmente a gravidade dos acidentes
radiolgicos associada aos nveis de radiao e s doses recebidas pelos envolvidos,
mas o fato do acidente radiolgico produzir nveis de radiao baixos no deve ser
considerado um evento irrelevante, porque, por menor que seja a exposio, sempre h
o risco de danos sade. Ao analisar os acidentes ocorridos no mundo em radiografia
industrial, entre 1960 e 1985, observou que eles envolveram trabalhadores e pessoas do
pblico que receberam doses elevadas, resultando em queimaduras e leses de parte do
corpo, principalmente, das mos e ps. A anlise revelou que, de 34 acidentes

30

registrados, ocorreram 4 casos mais graves que tiveram como conseqncia a morte.
Observou ainda que os acidentes radiolgicos mundiais foram causados por perda da
fonte radioativa (32,35%) ou falha nos procedimentos de segurana (67,65%). Ao
confrontar com os acidentes ocorridos no Brasil, concluiu que h semelhanas
significativas com relao s circunstncias, sendo possvel caracterizar tambm a falha
de procedimentos como a causa mais freqente nos casos brasileiros.

Tabela 3.1 Distribuio de Dose em Acidentes no Brasil (1976-1992)

Intervalo de Dose (mSv) Freqncia Relativa
(%)
Freqncia Absoluta
0,0 - 0,2 14,68 59
0,2 0,5 17,66 71
0,5 1,0 10,20 41
1,0 5,0 18,91 76
5,0 10,0 13,43 54
10,0 20,0 12,19 49
20,0 50,0 6,22 25
50,0 - 100,0 2,24 9
100,0 - 200,0 1,74 7
200,0 2,74 11

A distribuio de doses de acidentes ocorridos no mundo em radiografia
industrial, no perodo de 1960 a 1985 [24], apresentada na tabela 3.2.

Tabela 3.2. Distribuio de Dose em Acidentes no Mundo (1960-1985)

Intervalo de Dose
(Gy)
Freqncia Relativa (%) Freqncia Absoluta
0,0 - 1,0 67,39 31
1,0 - 2,0 4,35 2
2,0 - 14,0 8,70 4
14,0 - 28,0 10,87 5
28,0 - 33,0 6,52 3
47,0 2,17 1

As distribuies de doses em acidentes radiolgicos ocorridos em radiografia
industrial no Brasil e no mundo sero importantes na estimativa da probabilidade das

31

conseqncias.

3.7 CRITRIO PROBABILSTICO DE SEGURANA

Os objetivos de algumas APSs podem incluir a comparao com o perfil de risco
da instalao sob anlise (definido pela pelas probabilidades de acidentes e
conseqncias relacionadas) para definio do critrio de risco quantitativo com a
finalidade de decidir se o risco total da instalao aceitvel.
Existem outros critrios de aceitabilidade do risco, propostos ou em uso, em
diversos pases [8], tais como, no Canad, na Frana, na Alemanha e na Inglaterra, porm
a exata interpretao de cada critrio est sujeita estritamente a regulamentao e
legislao de cada pas, o que pode dificultar a sua aplicao de uma forma mais
generalizada.
Reproduzimos a seguir o resumo ilustrativo que documento o TECDOC 1267
[8] da AIEA apresenta de alguns deles:
3.7.1. Canad
No Canad, os critrios de segurana e de licenciamento propostos para
pequenos reatores tm sido aplicados tambm para as instalaes no nucleares.
O critrio de segurana dividido em duas partes: critrio de dose individual e
critrio de dose coletiva, como mostrado nas tabelas 3.3 a 3.4, abaixo. Cada critrio
definido por trs classes de freqncias e, para cada classe, h uma faixa de dose
variando de amplitude, aproximadamente de um fator dez, em dose. As doses preditas
abaixo da faixa so adotadas como valores de projeto e seriam normalmente
consideradas aceitveis, enquanto aquelas acima da faixa so adotadas como objetivos
de segurana e seriam normalmente consideradas inaceitveis. As doses previstas
dentro da faixa necessitaram de justificativa se puderem ser reduzidas.
As autoridades canadenses fazem a seguinte observao: os critrios
estabelecidos nas tabelas abaixo so diferentes daqueles usados para reatores do tipo
CANDU.

32

Tabela 3.3 Critrio de Dose para o Indivduo mais Exposto no Canad
Dose Efetiva
(mSv)
Freqncia Total Predita
(por ano)
Limite Superior Limite Inferior
0,1 a 0,5 3 x 10
1
3 x 10
2

0,5 a 5,0 3 x 10
2
3 x 10
4

5 a 100 10
4
10
6

Tabela 3.4 Critrio de Dose Coletiva no Canad
Dose Efetiva
(Pessoa -Sv)
(por ano)
0,1 a 1,0 3 x 10
1
3 x 10
2

1,0 a 10 3 x 10
2
3 x 10
4

10 a 100 10
4
10
6

3.7.2 Alemanha
Na Alemanha, a proteo contra a exposio radiao, i.e., os limites mximos
de exposio foram estabelecidos pela Norma de Radioproteo.
Geralmente, admitido que incidentes ocorram com uma freqncia de 1 a 10
2

por ano caindo na classe de operao normal de uma instalao. Incidentes perigosos
so definidos como aqueles que ocorrem com uma freqncia entre 10
2
a 10
5
por ano.
Acidentes que ocorrem com freqncia menor que 10
5
por ano so considerados como
pertencentes classe de acidentes que forma o pequeno risco restante da instalao.
A partir disso, o critrio probabilstico de segurana para um membro do pblico

33

foi derivado, como mostrado na tabela 3.5 a seguir:

Tabela 3.5 - Critrio de Aceitabilidade na Alemanha

3.7.3 Comisso Internacional de Proteo Radiolgica ICRP
O ICRP props consideraes sobre segurana radiolgica como as listadas na
tabela abaixo. Do ponto de vista do ICRP, estas pretendem ilustrar o tipo de restries
que podem ser impostas baseadas na experincia, levando em conta os benefcios
advindos de uma pratica em particular. Elas podem tambm ser impostas como uma
tentativa de restrio, na ausncia de experincia operacional, sujeitas reviso da
experincia adquirida. Em tais casos, as restries podem ser vistas como limites
superiores para a seleo de objetivos desejados de desempenho, e.g., no projeto de
sistemas de segurana.
Tabela 3.6 - Critrio de Restrio de Doses do ICRP para Exposio Potencial

Dose Efetiva
Mxima
(mSv)
(por ano)
<50 10
1
10
2

1-500 10
2
10
5

200-5.000 10
5
10
6

>2.000 Menor que 10
6

Estas restries se referem exposio potencial para um indivduo e so
consistentes com o critrio de risco especificado pela Comisso para Deposio de
Dose Efetiva
Mxima
(mSv)
(por ano)
<1,5 1 10
2

<50 10
2
10
5

>50 Menor que 10
5

34

Rejeitos Slidos.
3.7.4 frica do Sul
Na frica do Sul, o critrio de segurana fundamental est estabelecido em um
guia de licenciamento. Em resumo, o guia estabelece que a operao normal,
classificada como Categoria A, inclui as exposies da prtica resultantes de erros e
enganos menores em operaes, manutenes e descomissionamento. Eventos que
poderiam originar prejuzo instalao causando danos radiolgicos ao pessoal da
instalao e membros do pblico esto classificados na Categoria B e ocorrem com
freqncia entre 10
2
e 10
6
por ano.
Risco para os membros do pblico
O critrio para os membros do publico est na tabela 3.7 abaixo:
Tabela 3.7 - Critrio de Aceitabilidade na frica do Sul para o Pblico

Dose Efetiva
Mxima
(mSv)
(por ano)
0,25 1 >10
2

50 10
2
10
6

Risco para o pessoal da instalao
O critrio para o pessoal da instalao est na tabela 3.8 abaixo:
Tabela 3.8 - Critrio de Aceitabilidade na frica do Sul para o Pessoal da Instalao

Dose Efetiva
Mxima
(mSv)
(por ano)
20 1 >10
2

500 10
2
10
6

Observao: alm do critrio estabelecido acima, as instalaes devem tambm

35

apresentar o critrio de risco anual de fatalidade.
3.7.5 Sua
Na Sua, um critrio probabilstico de risco foi estabelecido para repositrio de
rejeitos nucleares. Para um membro do pblico, este critrio de risco est na tabela 3.9 a
seguir.

Tabela 3.9 - Critrio de Aceitabilidade na Sua para o Pblico

Dose Efetiva
Mxima
(mSv)
(por ano)
<0,2 10
1
10
2

<1 10
2
10
4

<100 10
4
10
6

>100 Menor que 10
6

3.7.6 Reino Unido
No Reino Unido, os princpios de avaliao e segurana para centrais nucleares
(SAPs) foram publicados pelo Health and Safety Executive para regulamentao das
instalaes nucleares. Os critrios esto resumidos na tabela abaixo.
Risco para o pblico
A freqncia de acidentes total predita que poderia causar doses em uma pessoa
fora da instalao deveria ser menor que os valores da tabela 3.10 a seguir.

36

Tabela 3.10 - Critrio de Aceitabilidade no Reino Unido para o Pblico

Dose Efetiva
Mxima
(mSv)
(por ano)
Limite Bsico de
Segurana
Objetivo Bsico de
Segurana
0,1-1 1 10
2

1-10 10
1
10
3

10-100 10
2
10
4

10-1000 10
3
10
5

>1000 10
4
10
6

Um objetivo adicional seria que nenhuma classe de acidente contribuiria com
mais que cerca de um dcimo do total da freqncia de qualquer faixa, para evitar a
colocao de excessiva confiana nas caractersticas particulares de uma planta ou em
suposies especficas na anlise.

Risco para os trabalhadores
O risco de morte individual total predito (imediata ou tardia) para qualquer
trabalhador na planta, atribuda s doses de radiao, devido a acidentes dever ser
menor que:
Limite Bsico de Segurana: 10
4
por ano
Objetivo Bsico de Segurana: 10
6
por ano

Observa-se que o clculo do risco individual para trabalhadores pode ser difcil e
desde que somente uma estimativa ampla ser normalmente requisitada, suficiente para
mostrar que o Limite Bsico de Segurana muito improvvel de ser ultrapassado e que
os objetivos do ALARA foram apropriadamente aplicados. Este princpio no se aplica
ao pessoal retornando s atividades aos um acidente.

37

3.7.7 Comparao dos Critrios de Segurana
Uma comparao grfica dos critrios de segurana do ICRP, Reino Unido, Sua e
Alemanha apresentada na Figura abaixo.

Figura 3.5 Comparao Grfica dos Critrios de Risco para Instalaes
Nucleares

3.8 MTODOS DE ANLISE DAS INCERTEZAS

Na avaliao das incertezas nos modelos de rvore de eventos e de rvore de
falhas foi utilizado o mtodo de propagao de incertezas [25,26], que tambm
conhecido como mtodo dos momentos ou da anlise diferencial [27] e tem sido
largamente aplicado, apresentando as vantagens de ser mais apropriado para modelos
simples e revelar pequenas variaes, a partir dos valores de base [27]. O mtodo de

38

propagao de incertezas foi aplicado s combinaes dos desvios padro das
freqncias de ocorrncia dos eventos. Para cada probabilidade de seqncia resultante,
a incerteza foi determinada, utilizando a seguinte expresso geral, conhecida como
frmula de propagao da incerteza [25]:

u
2
= (u/x)
2

x
2
+ (u/y)
2

y
2
+ (u/z)
2

z
2
+ ... (3.1),

onde:
u = f(x, y, z,...) a seqncia resultante da combinao dos eventos;
x
,
y
,
z
so os desvios padro conhecidos e
u
a incerteza

para cada seqncia resultante.
O risco de exposio potencial foi modelado como o produto P.f(D) [2]. As
incertezas no clculo desse produto foram avaliadas empregando-se o mtodo de
superfcie de resposta [27]. Esse mtodo implica no desenvolvimento de uma
aproximao do modelo de risco de exposio potencial, que utilizada como uma
seleo nas subseqentes anlises de incertezas e de sensibilidade. No desenvolvimento
desse mtodo, um projeto experimental empregado para selecionar conjuntos de
parmetros de entrada, usados na quantificao do modelo. Em seguida, o modelo
quantificado para cada conjunto selecionado de parmetros de entrada. Finalizando, a
superfcie de resposta ajustada aos resultados. Habitualmente, uma tcnica de
regresso usada para construir a aproximao do modelo. Depois que a aproximao
da superfcie de resposta gerada, ela pode ser manipulada de variadas maneiras para
analisar a incerteza e a sensibilidade. A forma e as propriedades (tais como mdia e
varincia) da distribuio dos resultados so prontamente estimadas.
Assim, considerando a equao da estimativa do risco de exposio potencial:

R
exp
= P.f(D) (3.2)

Onde,
R
exp
a varivel (resposta) de sada,
P e f(D) - so as variveis independentes de entrada
A expresso geral da superfcie de resposta correspondente equao 3.2, ou
funo resposta, pode ser definida como uma srie de Taylor [27]:

39

R
exp
= a
0

+
i
a
i
P
i
+
j
a
j
f(D)
j
+
ij
a
ij
P
i
f(D)
j
+ ... (3.3)

Onde o primeiro termo do lado direito da equao uma constante, o segundo e
terceiro termos so as somas de todas as contribuies lineares das variveis
independentes, o quarto termo a soma de todas as combinaes quadrticas das
variveis independentes e assim por diante. O objetivo do mtodo da superfcie de
resposta determinar os coeficientes a
0 ,
a
i ,
a
ij.
Esses coeficientes devem ser
selecionados de forma tal que captem o comportamento da funo resposta, R
exp
, em
3.2. A premissa bsica da superfcie de resposta que se termos suficientes forem
includos na expresso da srie de Taylor, ento, poder ser estimada qualquer mudana
no comportamento da funo, causado por alteraes nas variveis de entrada. Para
conter a complexidade dos clculos, na prtica, somente poucos termos do lado direito
da expresso 3.3 so normalmente usados [27]. Rotineiramente, mais conveniente
ajustar a aproximao do modelo para as variaes das variveis independentes, com o
emprego da frmula [27]:

R
exp
= a
0

+
i
a
i
P
i
+
j
a
j
f(D)
j
+
ij
a
ij
P
i
f(D)
j
+ ... (3.4)

Onde,
R
exp
- a diferena na funo resposta, R
exp
, devido s variaes, P
i
e f(D)
j
. Ao
valor de base de R
exp
, corresponde ao valor de base de P
i
ou de f(D)
j
, assim quando
R
exp
= 0, ento P
i
= 0 ou f(D)
j
= 0.

Os coeficientes da superfcie de resposta, a
0,
a
i,
a
j,
a
ij
, so calculados a partir das
equaes 3.5, 3.6 e 3.7, que representam as alteraes nas variveis independentes de
entrada, para valores acima e abaixo dos seus valores nominais [27]:

a
i
= (
U
R
expi
+ (
L
R
expi
) / (
U
P
i
+
L
P
i
)
-1
(3.5)

a
j
= (
U
R
expj
+ (
L
R
expj
) / (
U
f(D)
j
+
L
f(D)
j
)
-1
(3.6)

a
ij
= (
U
R
expij
+ (
L
R
expij
) / (
U
P
i

U
f(D)
j
+
L
P
i

L
f(D)
j
)
-1
(3.7)

40

Onde, o ndice U, representa a alterao no comportamento da funo resposta,
devido mudana para valores superiores nas variveis independentes. E o ndice L,
corresponde diferena introduzida na funo resposta quando as variveis
independentes assumem valores abaixo do valor nominal.
A superfcie de resposta ento usada especificamente para estimar a varincia
do risco de exposio potencial, R
exp
, a partir das varincias de P

e de f(D), com a
utilizao da frmula [27]:

Var (R
exp
) a
1
2
Var (P) + a
2
2
Var (f(D)) + a
1
a
2
COV( P, f(D)) (3.8)

Onde COV a covarincia entre P e f(D), que definida em termos do
coeficiente de correlao linear, (P, f(D)), como:

COV( P, f(D)) = [Var (P)]
1/2

[Var (f( D))]
1/2

(P, f(D)) (3.9)

41
CAPTULO 4

RESULTADOS

4.1 IDENTIFICAO DO CENRIO

Devido ao seu elevado ndice de ocorrncia de acidentes, as instalaes abertas
de radiografia industrial, onde so operados irradiadores de gamagrafia, foram
identificadas como o cenrio a ser analisado para a avaliao da exposio potencial.
Para realizar os ensaios radiogrficos nesses locais, a equipe de operadores cumpre o
procedimento operacional descrito a seguir:
a) Dirige-se ao local de armazenamento do irradiador;
b) Monitora o irradiador no local de armazenamento;
c) Retira e transporta o irradiador e seus acessrios para a instalao aberta;
d) Baliza a rea de trabalho na instalao aberta;
e) Posiciona a pea a ser radiografada;
f) Posiciona o filme radiogrfico e tela intensificadora na pea;
g) Monta o arranjo radiogrfico: conecta o cabo de comando e tubo-guia ao
irradiador;
h) Destrava o sistema de segurana ou fechadura do irradiador;
i) Aciona o comando e expe a fonte radioativa;
j) Permanece em rea livre durante o tempo de exposio da fonte radioativa;
k) Monitora os limites do balizamento da rea de trabalho;
l) Terminado o tempo de exposio, aciona o comando e recolhe a fonte
radioativa;
m) Monitora o irradiador e rea de trabalho;
n) Trava o sistema de segurana ou fechadura do irradiador;
o) Desmonta o arranjo radiogrfico e retira o balizamento de rea;
p) Transporta o irradiador para o local de armazenamento;
q) Armazena o irradiador no local de armazenamento.

42
Durante uma jornada normal de trabalho, os passos de e a n podem repetir-se
muitas vezes, dependendo da quantidade e dos locais onde esto as peas a serem
examinadas e do nmero de radiografias exigidas por pea.

4.2 MODELAGEM DA RVORE DE EVENTOS

Levando em considerao os itens do procedimento operacional para execuo
de radiografias em instalaes abertas, modelou-se a rvore de eventos mostrada na
Figura 4.1. O modelo da rvore de eventos mostra a existncia de 17 eventos que,
dependendo da sua ocorrncia, ou no, levam execuo da radiografia industrial com
exposio rotineira ou com exposio potencial. As combinaes de eventos levaram a
82 seqncias de resultados possveis e com significado fsico. Deste total, 66
seqncias apresentaram como resultado a exposio potencial da equipe de operadores
e 16 resultados levaram execuo da radiografia industrial com exposies rotineiras.
Das 82 seqncias resultantes, 28 seqncias foram nulas.
A rvore de eventos modelada no fornece informaes sobre o perodo em que
esto sendo executados os ensaios radiogrficos. Ela necessita ser ajustada para
representar realisticamente, por exemplo, as situaes de ensaios radiogrficos
realizados no perodo da madrugada ou em locais muito elevados, em relao ao solo.
Uma discusso mais ampla do modelo obtido com a rvore de eventos
realizada no item 5.1, ressaltando cinco eventos que podem levar a situaes de
exposio potencial; a relao deles com os relatrios de acidentes; e, ainda, indicando
os fatores que influenciaram os resultados alcanados.

4.3 ESTIMATIVA DAS PROBABILIDADES DAS SEQNCIAS
RESULTANTES

Para calcular as probabilidades das 82 seqncias de resultados, inicialmente, foi
atribuda uma taxa de demanda anual ao primeiro evento da rvore. O valor foi
estimado, levando em considerao os seguintes dados, atualizados para os anos de
2005 e 2006, a partir da metodologia utilizada por Leocadio [10]:
a) a mdia de 12 exposies da fonte radioativa por dia e por equipe ;

43

Figura 4.1 - rvore de Eventos

44
b) uma equipe de 3 operadores trabalhando 22 dias por ms, durante 12 meses,
por ano;
c) a mdia de 7 equipes por prestadora de servio;
d) a mdia de 19 prestadoras de servio autorizadas a operar no pas, com 15
aparelhos de aparelhos de gamagrafia e 2 aparelhos de raios-X por
prestadora.
A taxa de demanda estimada foi de 4,0 x 10
5
exposies da fonte radioativa por
ano para o primeiro evento. Para os demais eventos da rvore modelada, foram
estimadas as freqncias de ocorrncia utilizando o mtodo de Delphi, de julgamento de
especialistas. Desta forma, foi atribuda uma probabilidade realizao ou no dos
eventos por peritos. Os supervisores de radioproteo foram os peritos que responderam
ao questionrio do mtodo de Delphi. O modelo do questionrio pode ser visto no
Apndice B. Em abril de 2005, foram enviados 17 questionrios para as sedes das
prestadoras de servio autorizadas a operar no Pas e 8 questionrios foram respondidos.
Na Tabela 4.1, so apresentados os valores mdios das freqncias de ocorrncia
coletadas nos questionrios respondidos pelos supervisores de radioproteo. Embora se
pudesse esperar uma freqncia de 100% para alguns eventos da primeira coluna da
Tabela 4.1, como, por exemplo, os eventos 1 e 3, isso no ocorreu, porque algumas
vezes o irradiador armazenado provisoriamente na prpria instalao aberta. E, em
outros eventos, como por exemplo, os eventos 2, 10 e 11, a equipe de operadores no
cumpriu corretamente o procedimento de radioproteo. J os eventos 6, 8, 15, 16 e 17
ocorreram com freqncia de 100% e desvio padro zero, porque so cumpridos
integralmente pelas equipes de operadores. Neste modelo, se os eventos 6 e 8 no foram
executados com esta freqncia no se concretiza a o ensaio radiogrfico.
Em seguida, foram calculadas as probabilidades para as 82 seqncias
resultantes, cujos valores estimados so mostrados na Tabela C.1 do Apndice C.
O resultado da anlise das seqncias mostrou que h 45% de probabilidade de
ocorrncia de exposio potencial nas operaes de radiografia industrial em instalaes
abertas, no perodo de doze meses. Dos 55% restantes, h 38% de probabilidade de
realizao dos ensaios radiogrficos com exposio normal ou rotineira e 17% a
chance de no haver radiografia.

45
Tabela 4.1. Valor Mdio da Freqncia de Ocorrncia dos Eventos Supervisores de
Radioproteo
Evento Valor Mdio da
Freqncia Anual de
Ocorrncia
Desvio
Padro
1. Dirige-se ao local de armazenamento do irradiador 0,983 0,050
2. Monitora o irradiador no local de armazenamento 0,833 0,274
3. Retira e transporta o irradiador e seus acessrios
para a instalao aberta
0,989 0,033
4. Baliza a rea de trabalho na instalao aberta 0,972 0,067
5. Posiciona a pea a ser radiografada 0,844 0,265
6. Posiciona o filme radiogrfico e tela intensificadora
na pea;
1,000 0,000
7. Monta o arranjo radiogrfico: conecta o cabo de
comando e tubo-guia ao irradiador;
0,978 0,067
8. Destrava o sistema de segurana ou fechadura do
irradiador
1,000 0,000
9. Aciona o comando e expe a fonte radioativa 0,978 0,067
10. Permanece em rea livre durante o tempo de
exposio da fonte radioativa
0,717 0,224
11. Monitora os limites do balizamento da rea de
trabalho
0,811 0,290
12. Terminado o tempo de exposio, aciona o
comando e recolhe a fonte radioativa
0,978 0,067
13. Monitora o irradiador e rea de trabalho 0,850 0,197
14. Trava o sistema de segurana ou fechadura do
irradiador
0,839 0,272
15. Desmonta o arranjo radiogrfico e retira o
balizamento de rea
1,000 0,000
16. Transporta o irradiador para o local de
armazenamento
1,000 0,000
17. Armazena o irradiador no local de armazenamento 1,000 0,000

46
4.4 REVISO DOS ACIDENTES ANLISE DOS RELATRIOS DE DOSES
ELEVADAS E ACIDENTES

Foram analisados 25 relatrios de investigao de doses e 8 relatrios de
acidentes, enviados CNEN pelas empresas de radiografia industrial, no perodo de
janeiro de 2003 a dezembro de 2006.
Os relatrios de acidentes revelaram que a principal conseqncia foi a dose de
corpo inteiro nos operadores e responsveis por instalaes abertas que variou de 0,2
mSv a 542,57 mSv, com mdia de 24,24 mSv. A distribuio de doses registradas
mostrada na Tabela 4.2, com intervalos de classe no uniformes, devido a grande
amplitude de faixa de valores de dose.
As principais causas dos acidentes apontadas nos relatrios foram:
a) desconexo dos engates do cabo de comando e engate do porta-fonte;
b) porta-fonte fora da posio de blindagem dentro do irradiador;
c) no travar a fechadura do irradiador;
d) no monitorar o irradiador, aps recolher a fonte;
e) no monitorar a rea, depois de recolher a fonte;
f) no portar os monitores de leitura indireta (bips e canetas dosimtricas);
g) acidente rodovirio durante o transporte de irradiadores;
h) desgaste da parte externa do pino de travamento do engate do porta-fonte.

As principais concluses dos relatrios de acidentes foram que:
a) o planejamento e o recolhimento do porta-fonte foram adequadamente
realizados, em trs casos;
b) houve exposio da equipe de operadores, em cinco casos.
Os relatrios de investigao de doses revelaram que as principais causas foram:
a) queda do dosmetro prximo fonte exposta, em oito casos;
b) dosmetro esquecido na camisa, no crach ou dentro do automvel, em cinco
casos;
c) falhas no procedimento: no desconectar o cabo de comando, no travar a
fechadura ao se deslocar entre pontos de difcil acesso na instalao aberta e
acoplamento imperfeito do terminal de exposio no tubo-guia,

47
impossibilitando o recolhimento da fonte ao irradiador que ficou presa no
terminal de exposio, em cinco casos.
Em 7 relatrios de investigao, as causas das doses no ficaram esclarecidas.

Tabela 4.2. Distribuio de Dose em Acidentes no Brasil (2003-2006)
Intervalo de Dose
(mSv)
Freqncia
Relativa (%)
Freqncia
Absoluta
0,0 - 0,2 22,78 18
0,2 - 0,4 12,66 10
0,4 - 0,7 7,59 6
0,7 - 1,3 3,80 3
1,3 - 2,0 6,33 5
2,0 - 3,2 3,80 3
3,2 - 4,0 3,80 3
4,0 - 5,0 2,53 2
5,0 - 6,0 2,53 2
6,0 - 8,0 3,80 3
8,0 - 10,0 2,53 2
10,0 - 11,0 2,53 2
11,0 - 12,5 2,53 2
12,5 - 14,0 3,80 3
14,0 - 15,0 1,27 1
15,0 - 16,0 1,27 1
16,0 - 19,0 1,27 1
19,0 - 21,0 2,53 2
21,0 - 23,0 1,27 1
23,0 - 35,0 1,27 1
35,0 - 37,0 1,27 1
37,0 - 46,0 1,27 1
46,0 - 47,0 1,27 1
47,0 - 65,5 1,27 1
65,5 - 75,0 1,27 1
75,0 - 76,3 1,27 1
76,3 - 188,6 1,27 1
542,0 1,27 1

4.5 MODELAGEM DA RVORE DE FALHAS

A modelagem das rvores de falhas consistiu nas seguintes etapas:
a) anlise qualitativa preliminar, seleo dos relatrios e descrio dos acidentes e
situaes de emergncias;

48
b) modelagem do sistema ou cenrio: construo da rvore de falhas;
c) quantificao da rvore de falhas;
d) anlise lgica e probabilstica;
e) avaliao das incertezas.
Foram modelados trs casos de acidentes radiolgicos que causaram superexposio
nas equipes de operadores de radiografia industrial.
O primeiro caso ocorreu com uma equipe de operadores, constituda por um
Responsvel por Instalao Aberta (RIA) e dois Operadores Estagirios (OPE1 e
OPE2), que utilizava um aparelho de gamagrafia, fabricado pela Automation Industries,
modelo Iriditron-520, contendo uma fonte radioativa de
192
Ir, com 1,62 TBq (43,91 Ci),
em perodo noturno. Aps quatro exposies radiogrficas, o OPE1 reposicionou o
aparelho de gamagrafia, desconectando a fonte radioativa do cabo de comando e
desfazendo o arranjo radiogrfico. Preparou um novo arranjo radiogrfico e realizou
mais quatro exposies radiogrficas. O RIA executava a marcao para mais uma
exposio e portava o seu monitor individual com alarme (bip) que soou, indicando que
a fonte radioativa estava fora da blindagem. O RIA planejou e realizou a resoluo do
problema (resgate da fonte radioativa) com a mesma equipe que estava realizando os
ensaios radiogrficos. A equipe de operadores interrompeu as operaes para avaliar a
situao de emergncia e constatou que o porta-fonte havia se desacoplado do cabo de
comando e ficara alojado no interior do terminal de exposio do tubo-guia (bico da
mangueira dianteira ) com colimador. Depois de vrias tentativas, o OPE1 conseguiu
desprender o terminal de exposio com colimador do tubo guia e o porta-fonte veio
junto, preso ao mesmo. O OPE1 retirou o porta-fonte do interior do terminal de
exposio com as mos, segurando-o pela parte de engate (lado oposto da cpsula
contendo a fonte radioativa). Em seguida, introduziu o porta-fonte no interior do tubo-
guia. O RIA e o OPE2 realizaram as etapas finais e o porta-fonte foi recolocado na
posio segura dentro do irradiador. As conseqncias deste acidente foram as
seguintes:
a) o OPE1 teve registrado no seu dosmetro individual a dose de 345,5 mSv de
corpo inteiro e foi estimada a dose de 8.250,9 mSv nos dedos da mo
esquerda;
b) o RIA teve registrado no seu dosmetro individual de corpo inteiro a dose de
24, 3 mSv;

49
c) o OPE2 teve registrado no seu dosmetro individual a dose de 0,9 mSv de
corpo inteiro.
O RIA perdeu a sua certificao da CNEN e os dois operadores estagirios foram
suspensos das funes.
Ao analisar o relatrio de acidente, a CNEN enumerou as seguintes falhas cometidas
pela equipe de operadores:
a) a equipe de operadores estava incompleta: no havia um operador certificado;
b) o operador estagirio esteve sozinho executando as radiografias;
c) a equipe realizava os ensaios radiogrficos sem utilizar o monitor de rea
porttil;
d) o operador estagirio no utilizava o monitor individual de alarme (bip);
e) o operador estagirio no executou adequadamente a conexo do cabo de
comando com o porta-fonte, ao montar novo arranjo radiogrfico;
f) o RIA realizou o resgate do porta-fonte com a mesma equipe que operava;
g) o operador estagirio 1 integrou a equipe de resgate, mesmo havendo a
possibilidade de j ter recebido dose elevada no incio do acidente;
h) o operador estagirio cometeu erro fundamental no procedimento de resgate,
ao segurar o porta-fonte com as mos.
A construo da rvore de falhas para o caso 1 teve por base essas falhas e
mostrada na Figura 4.2.
Os valores em negrito apresentados na Tabela 4.3 foram utilizados para a
quantificao da freqncia anual para cada falha apresentada. Os dados publicados
por Ramires [24] e por Santos [28] e tambm os valores obtidos pelo julgamento de
peritos para a rvore de eventos do item 4.1 (retirados da Tabela 4.1) foram levados em
considerao.
O segundo caso envolveu uma equipe de operadores, formada pelo responsvel por
instalao aberta (RIA), pelo operador certificado (OPE1) e pelo operador estagirio
(OPE2), que utilizava um irradiador fabricado pela Gamma Century, modelo GI-100
AS, contendo uma fonte radioativa de 192 Ir, com 0,95 TBq (25,58 Ci) de atividade, em
perodo diurno. Logo na primeira exposio, o RIA, que trabalhava sozinho, exps a
fonte radioativa e no a recolheu de volta a sua posio na blindagem, no interior do
irradiador, ficando exposto durante o preparo do filme para a segunda exposio.

50
Tabela 4.3 Valores de Freqncia Anual para rvore de Falhas

FALHA Ramires [24] Tabela 4.1 Santos [28]
Treinamento 5,45 x 10
-1
No Apresenta 2,4 x 10
-1

Planejamento para Situaes de
Emergncia
4,54 x 10
-1
No Apresenta No
Apresenta
Manuseio do Aparelho de Gamagrafia 2,72 x 10
-1
2,3 x 10
-2
1,5 x 10
-1

Monitorao do Local de Operao
(Uso do Monitor de rea Porttil)
2,72 x 10
-1
1,89 x 10
-1
2,8 x 10
-1

Monitorao do Local de Operao
(Uso do Monitor Individual de Alarme
bip)
2,72 x 10
-1
No Apresenta 1,9 x 10
-1

Equipe de Operadores Incompleta 1,0 x 10
-2
No Apresenta No
Apresenta
Negligncia, Auto-Suficincia, Falta de
Comunicao ou Falta de Concentrao.
1,0 x 10
-2
No Apresenta No
Apresenta

Alm disso, com as duas mos, o RIA segurou o terminal de exposio do tubo-
guia, ao posicion-lo para a segunda exposio. Sem perceber seu erro, o RIA
retornou ao controle do comando, onde havia deixado o monitor de rea porttil e o
monitor de individual com alarme (bip), e acionou a manivela, pensando que estava
expondo a fonte radioativa, quando, de fato, a estava recolhendo. Ele realizou esta
operao por cinco vezes. Somente na sexta e ltima exposio, notou que a fonte
radioativa estava fora da blindagem, ao utilizar o monitor de rea porttil. O RIA
procurou resolver sozinho a situao de emergncia, contando apenas com o auxlio
dos outros integrantes da equipe de operadores. Ele pensou que houvesse ocorrido
um enroscamento do cabo de comando na sada do irradiador e ento girou vrias
vezes a manivela do comando at que a fonte radioativa ficasse na posio de
segurana dentro do irradiador. Depois de resolvida toda a situao, o RIA no
comunicou de imediato a ocorrncia ao servio de radioproteo de sua empresa.
As conseqncias deste segundo acidente foram as seguintes:
a) o dosmetro individual do RIA registrou a dose de 300 mSv de corpo inteiro;

51
b) o dosmetro individual do OPE1 registrou a dose de 9,8 mSv de corpo inteiro;
c) o dosmetro individual do OPE2 registrou a dose de 2,2 mSv de corpo inteiro.
A anlise do relatrio de acidente realizada pela CNEN mostrou as seguintes falhas:
a) o RIA executava sozinho as radiografias;
b) o RIA no utilizava o monitor de rea, deixando-o do lado externo do arranjo
radiogrfico;
c) o RIA no utilizava o monitor individual com alarme, tipo bip;
d) o RIA desconhecia o manuseio do tipo de aparelho de gamagrafia que era
utilizado;
e) o RIA planejou e realizou o resgate da fonte radioativa sozinho;
f) O RIA no comunicou imediatamente o acidente ao servio de radioproteo da
empresa;
g) a empresa no forneceu treinamento especfico ao RIA sobre manuseio do
equipamento de gamagrafia utilizado.
A construo da rvore de falhas, para o segundo caso, teve por base estas falhas e
mostrada na figura 4.3. Na quantificao da rvore de falhas, para o caso 2, tambm
foram utilizados os valores em negrito da Tabela 4.3..
O terceiro caso tambm envolveu uma equipe de operadores, formada pelo
responsvel por instalao aberta (RIA), pelo operador certificado (OPE1) e pelo
operador estagirio (OPE2), que utilizava um irradiador fabricado pela Technical
Operations (Amersham), modelo Tech. Ops. 660, contendo uma fonte radioativa de
192
Ir, com 1,41 TBq (37,98 Ci) de atividade, em perodo diurno. A equipe executava
ensaios radiogrficos no interior de um bunker. Aps montar o arranjo para a penltima
exposio, o OPE1 saiu do interior do bunker para beber gua e deixou as tarefas de
expor a fonte radioativa e do controle do tempo de exposio ao encargo do RIA e do
OPE2. O OPE2 passou pelo labirinto do bunker e ficou aguardando o sinal do RIA de
que a fonte fora exposta. O RIA sinalizou para o OPE2, mas no exps a fonte
radioativa. Transcorrido o tempo de exposio, o OPE2 foi at ao comando do
irradiador para recolher a fonte radioativa. Porm, percebeu que havia algo errado, pois
a posio da manivela de acionamento do cabo de comando indicava que a fonte estaria
exposta. Chamou pelo RIA, que trazendo e observando o monitor de rea porttil,
penetrou no bunker, afirmou que tudo estava certo e imediatamente comeou novo
arranjo. O OPE1 aps beber gua, voltou ao interior do bunker, para acompanhar a

52
montagem do ltimo arranjo, juntamente com o RIA. Finda a montagem, o OPE2
dirigiu-se ao comando do aparelho de gamagrafia para expor a fonte radioativa e foi
surpreendido pela constatao de que a fonte estivera exposta durante todo o perodo de
montagem do ltimo arranjo e de exposio do penltimo arranjo.
As conseqncias do terceiro acidente foram as seguintes:
a) o dosmetro individual do RIA registrou a dose de 188,57 mSv de corpo inteiro;
b) o dosmetro individual do OPE1 registrou a dose de 14,34 mSv de corpo inteiro;
c) o dosmetro individual do OPE2 registrou a dose de 14,01 mSv de corpo inteiro.
A anlise do relatrio deste acidente mostrou que houve falha em no cumprir os
procedimentos de radioproteo de rotina, tais como:
a) o monitor de rea porttil no era utilizado corretamente, pois ficava no
incio do labirinto do bunker, sendo afetado pela blindagem do local;
b) o irradiador no estava sendo monitorado e travado, aps cada exposio;
c) a equipe no portava o monitor individual com alarme sonoro (bip);
d) no havia sincronismo na equipe: os operadores no acompanhavam as
etapas de trabalho um do outro;
e) a posio da manivela do telecomando no foi corretamente observada,
indicando o ato de expor e recolher a fonte radioativa;
f) negligncia e auto-suficincia por estar trabalhando protegido pelo bunker;
g) falta de concentrao e ateno ao executar trabalhos de gamagrafia
industrial.
Para a quantificao da rvore de falhas para o caso 3, tambm foram utilizados
os valores em negrito da Tabela 4.3.
A rvore de falhas para o caso 3 mostrada na Figura 4.4.
A anlise de rvores de falhas apresentou os seguintes resultados:
a) Caso 1 a seqncia de eventos possui uma chance de ocorrncia
estimada em 1,8 x 10
-5
por ano;
b) Caso 2 a seqncia de eventos apresentou uma probabilidade de
ocorrncia estimada em 4,5 x 10
-2
por ano;
c) Caso 3 a seqncia de eventos tem uma probabilidade de ocorrncia
estimada em 3,0 x 10
-2
por ano.
Ou seja, acidentes como os casos 2 e 3 podem acontecer com maior freqncia
do que os do caso 1.

53

Figura 4.2 rvore de Falhas para o Caso 1

54

Figura 4.3 rvore de Falhas para o Caso 2

55

Figura 4.4 - rvore de Falhas para o Caso 3

56
Nos trs casos de acidentes radiolgicos modelados nessa seo, as causas foram
relacionadas principalmente aos erros das equipes de operadores em no cumprir os
procedimentos de radioproteo aplicveis. No foi necessrio utilizar valores
apresentados na Tabela 4.4, referentes s falhas e defeitos do equipamento de
gamagrafia industrial e que foram publicados por Sivaraman [29], Aveleyra [30] e
Nandakumar [31].

Tabela 4.4 Valores de Freqncia Anual de Falhas e Defeitos do Aparelho de
Gamagrafia Industrial [29,30,31]
FALHA DO APARELHO DE GAMAGRAFIA Sivaraman [29],
Nandakumar [31]
Aveleyra [30]
Identificao da Blindagem 4,92 x 10
-2
0,66 x 10
-2

Desconexo 9,23 x 10
-2
1,48 x 10
-2

Acionamento do Cabo de Comando 5,4 x 10
-2
No Apresenta
Defeito no Tubo Guia 3,84 x 10
-2
3,3 x 10
-2

Defeito na Trava de Segurana ("Fechadura") 1,12 x 10
-1
No Apresenta
Estado Geral da Blindagem (Irradiadores) 1,32 x 10
-2
1, 8 x 10
-2

Integridade da Blindagem (Irradiadores) 1,44 x 10
-2
No Apresenta

4.6 ERROS HUMANOS NO GERENCIAMENTO E NO PROCEDIMENTO

A anlise dos acidentes radiolgicos mostrou que os padres de segurana em
radiografia industrial so causados por aes individuais dos operadores (falha em
cumprir os procedimentos), mas os problemas de gerenciamento global das empresas de
radiografia industrial tambm contribuem para a deteriorao da segurana [24]. No
entender dos operadores, os principais aspectos de gerenciamento que afetam os padres
de segurana so: o atraso de salrios, a no cooperao dos colegas, o turno de
trabalho, a baixa produtividade, a falta de treinamento e de qualificao do pessoal, os
equipamentos obsoletos e uma m administrao.
No Brasil, as empresas de radiografia industrial organizam-se basicamente em
quatro reas bastante distintas, controladas pela cpula diretiva [24]: segurana
radiolgica ou servio de radioproteo; comercial; de produo e administrativa. A

57
rea de segurana radiolgica tem a funo de estabelecer e implementar procedimentos
e planos para garantir a segurana dos operadores expostos radiao. Nas empresas,
podem ocorrer srios conflitos entre as reas de segurana e de produo, com relao
carga de trabalho e controle dos nveis de dose nos operadores. Problemas internos de
organizao na rea de produo podem causar transtornos na programao de servios,
fazendo com que os operadores venham a ser expostos por mais de oito horas dirias
radiao.
As negociaes comerciais tm reflexo nas tarefas de campo: a infra-estrutura
mnima de segurana depende do acordo firmado com o cliente. A instalao de
andaimes adequados e a iluminao no local dos ensaios radiogrficos so dificuldades
que os operadores enfrentam nas instalaes abertas e so conseqncias diretas da
forma de negociao dos servios. Com relao rea administrativa, a liberao de
recursos (para o trabalho, para a hospedagem e alimentao, para a manuteno dos
veculos e para a infra-estrutura de operao) o principal conflito com a rea de
segurana. Alm disso, tambm h a insatisfao quanto poltica de recursos humanos.
Os planejamentos estratgicos nas empresas de radiografia industrial no
consideram a melhoria na qualidade da segurana dos operadores e buscam, na maioria
das vezes, clientes de grande porte que, teoricamente, manteriam o fluxo de caixa por
alguns meses. Entretanto, as empresas que adotam esta estratgia, quando perdem uma
concorrncia, tendem a diminuir os custos, iniciando comumente com a reduo do
quadro de pessoal. Assim, comea a rotatividade de pessoal, comprometendo o preparo
dos operadores para o desempenho seguro de suas funes, pois a segurana depende
fortemente dos treinamentos recebidos e da experincia do profissional. A situao
tambm se torna complicada para os operadores que permanecem nas empresas, pois
tm que atender demanda de servios, na mesma expectativa financeira. Com isso,
muitas questes de segurana so esquecidas, pois a ordem constitui-se em se produzir o
mximo possvel.
Os investimentos na rea de segurana so bastante modestos, comprometendo
at mesmo as manutenes especializadas nos aparelhos de gamagrafia, diminuindo sua
confiabilidade e aumentando o risco da ocorrncia de acidentes radiolgicos.
Em decorrncia dos problemas citados, um dos reflexos j identificado nos
operadores o estresse excessivo, gerado pela discrepncia entre o grau de exigncia do
trabalho e dos recursos disponveis para gerenci-lo.

58
Os operadores de radiografia industrial tm conscincia de que o trabalho deve
ser bem feito e que requer um grau de responsabilidade e ateno bastante acentuado. A
sobrecarga surge na execuo de tarefas, como a superviso e vigilncia do trabalho, na
responsabilidade pela vida e segurana de outras pessoas, no ambiente e na
complexidade do trabalho. Outros motivos de estresse so a falta de apoio e
reconhecimento dos superiores, a insatisfao com o turno de trabalho e com a falta de
perspectivas de crescimento profissional e de melhoria das condies de trabalho. Todo
esse quadro gera desmotivao nos operadores, o que pode ser a causa de muitos
acidentes.
Ramires [24] comparou as expectativas e planos de operadores de radiografia
industrial com menos experincia na atividade com aqueles mais experientes. O estudo
revelou que, nos primeiros dois anos, os operadores demonstram muita energia para
trabalhar. Com o passar do tempo, a motivao vai caindo e os questionamentos sobre a
atividade em si, sobre as condies de trabalho e de sua atuao como profissional
comeam a surgir. Os operadores percebem que no h valorizao do esforo feito, que
as cobranas de produo e qualidade do servio so constantes, mas que os salrios
atrasam e que muitas vezes no h condies de segurana para a realizao do trabalho.
Com isso, a insatisfao cresce e os procedimentos de segurana passam a ser realizados
de maneira incorreta ou inadequada. Por fim, os operadores passam a no se importar
com as condies de segurana em que desenvolvem os ensaios radiogrficos. As
situaes de emergncia e os acidentes radiolgicos comeam a ocorrer como provvel
resultado de todo este quadro.
Outra conseqncia a acomodao por parte dos operadores ou at mesmo a
desistncia de continuar trabalhando em radiografia industrial. Os operadores que
persistem, em sua maioria, crem no ter mais outras opes profissionais e passam a
aguardar ansiosamente a data de sua aposentadoria.
Finalizando seu trabalho, Ramires [24] considerou as conseqncias sade dos
operadores de radiografia industrial e concluiu que:
a) os problemas de natureza organizacional, gerencial e sistmico das
empresas de radiografia industrial afetam fsica e mentalmente os
operadores, mas no so causa direta da ocorrncia de acidentes e das
situaes de emergncia;

59
b) a forma de organizao para o trabalho de radiografia industrial, no
tocante segurana e radioproteo dos operadores, necessita ser
reavaliada;
c) a participao dos operadores de radiografia industrial, na identificao
e no planejamento de melhorias nas condies de segurana, pequena;

4.7 ESTIMATIVA DO RISCO DE EXPOSIO POTENCIAL

O risco uma medida dos ferimentos provocados em pessoas, danos ambientais
ou perdas econmicas, em termos, tanto de chance de ocorrncia, como da magnitude
desses ferimentos danos ou perdas [32].
A publicao da ICRP [2] define risco como um conjunto de probabilidades de
eventos especficos e suas magnitudes de conseqncias e, para designar os efeitos
nocivos, que afetam a sade dos indivduos e seus descendentes, utiliza o termo dano. O
documento no. 76 da ICRP tambm apresenta o termo detrimento sade, ou
simplesmente detrimento, como um conceito complexo e multidimensional,
combinando a probabilidade de dano, sua severidade e seu tempo de manifestao. O
detrimento expresso pelo nmero esperado de casos de efeitos sade induzidos pela
radiao, balanceado por um fator que representa a severidade dos efeitos. Para a
exposio potencial, importante considerar tanto os efeitos estocsticos como os
efeitos determinsticos. Os exemplos de detrimento citados na ICRP so:
a) efeitos determinsticos, causando mortes prematuras;
b) altas doses e altas taxas de dose;
c) efeitos determinsticos localizados, causando leses e ferimentos.
O mesmo documento estabelece que o produto, P.f(D), o risco sade devido
exposio potencial, sendo P a probabilidade de ocorrncia de exposio potencial,
durante um perodo de tempo arbitrrio qualquer, e f(D), uma funo da exposio
resultante (mais precisamente da dose) ou a probabilidade da conseqncia. Sugere que
esse produto seja da mesma ordem de grandeza do Risco de Referncia (R) das
exposies normais. Como citado no captulo 2, a mesma publicao utiliza a mdia
anual de dose de 5 x 10
-3
Sv e o coeficiente de risco de morte por cncer para exposio
ocupacional de 4 x 10
-2
/Sv para calcular um Risco de Referncia (R) individual
-4
por ano como um critrio de aceitabilidade.

60
O risco de exposio potencial nas prticas industriais pode ser estimado a partir
de uma anlise qualitativa, levando em considerao a classificao da AIEA [1] e a
conceituao da ICRP 76. Na Tabela 4.5, apresentado o resultado da anlise
qualitativa para as prticas industriais de alto e baixo risco.
Para a avaliao da exposio potencial nas prticas industriais de baixo risco
podem ser identificados determinados cenrios, com base nos relatrios enviados
CNEN sobre acidentes e situaes de emergncia.
Um cenrio ocorre durante as paradas para manuteno de unidades de produo,
nas indstrias de siderurgia, de petroqumica, de bebidas ou de papel e celulose, quando
os medidores nucleares utilizados para o controle de nvel tm seus obturadores
colocados na posio fechados. O princpio de funcionamento do medidor de nvel
requer a emisso da radiao gama de fontes radioativas de
60
Co,
137
Cs ou
241
Am, com
atividade de 3.700 MBq (100 mCi). O obturador da blindagem do medidor de nvel
pode permanecer aberto e ocasionar a exposio indevida de parte do corpo dos tcnicos
de instrumentao ou do pessoal de limpeza e apoio. A exposio indevida ocorrer se o
obturador no interromper a emisso do feixe de radiao, depois de acionada a
alavanca de comando para fechamento do obturador, devido ruptura da ligao entre a
alavanca e o obturador e, alm disso, houver tambm a falha de no monitorar a
blindagem aps o fechamento, para assegurar que o obturador est realmente fechado.
Outro cenrio acontece nas instalaes desativadas que possuem medidores de
espessura ou de densidade, nas linhas de fabricao de folhas de papel, de tecido ou de
placas de madeira compensada. O princpio de operao do medidor nuclear emprega
fontes radioativas de
90
Sr e
85
Kr, com atividade de 740 MBq (20 mCi). Com a instalao
parada, no h qualquer tipo de controle de segurana fsica ou radioproteo, podendo
a blindagem do medidor de espessura ser retirada indevidamente de seu local de
utilizao, no interior da fbrica, por ladres, para, posteriormente, ser vendida como
sucata em ferros-velhos, o que pode levar, em casos extremos, exposio da
populao.
Em operaes da prtica perfilagem de poos de petrleo, o cenrio
identificado o abandono da ferramenta de perfilagem no interior do poo. A
ferramenta pode conter uma fonte radioativa de
60
Co,
137
Cs ou
241
Am/Be, com atividade
de at 7.400 MBq (200 mCi). Neste cenrio, a conseqncia imediata a perda material
do valor da ferramenta, da ordem de alguns milhares de dlares. A conseqncia remota

61
e futura, do ponto de vista radiolgico, que devido meia-vida longa das fontes
radioativas empregadas nesta prtica, no se pode garantir aps algumas dezenas de
anos, que a segurana e controle no tero sido perdidos.

Tabela 4.5 Estimativa do Risco de Exposio Potencial Anlise Qualitativa

Prtica

Classificao
AIEA

Probabilidade de
Ocorrncia P

Probabilidade de
Conseqncia
Radiolgica (Dano)
- f(D)

Risco de
Exposio
Potencial
R
exp
= P.f(D)

Radiografia
Industrial

Alto risco

Grande

Grande (Mundo)
Mdia (Brasil)

Grande
(Mundo)
Mdia (Brasil)

Irradiadores
de Grande
Porte

Alto risco

Mdia

Grande

Grande

Medidores
Nucleares

Baixo Risco

Pequena

Pequena

Pequena

Perfilagem de
Poos de
Petrleo

Baixo Risco

Pequena

Pequena

Pequena

4.7.1 Estimativa da Probabilidade de Ocorrncia (P)

A probabilidade de ocorrncia (P) para a prtica de radiografia industrial em
instalaes abertas foi estimada, levando em considerao a modelagem da rvore de

62
eventos, mostrada no item 4.2. A estimativa das probabilidades das seqncias
resultantes obtidas pelo julgamento dos supervisores de radioproteo foi de 45 x 10
2

por ano, como j apresentado no item 4.3. Este resultado ser adotado como a estimativa
da probabilidade de ocorrncia de exposio potencial (P). Com a modelagem da rvore
de falhas, foram estimadas as probabilidades de ocorrncia de trs tipos particulares de
acidentes ocorridos no mesmo cenrio e os resultados obtidos variaram de 1,8 x 10
5
a
4,5 x 10
2
por ano, como j visto no item 4.5.

4.7.2 Estimativa da Probabilidade das Conseqncias (f(D))

Como conseqncia das situaes de emergncia ou acidentes ocorridos em
instalaes abertas de radiografia industrial no Brasil, no perodo de janeiro de 2003 a
dezembro de 2006, obteve-se a distribuio de doses mostrada na Tabela 4.2.
Aplicando-se a tcnica de estatstica de posto (rank statistics), descrito por Lewis [33],
aos valores de dose da distribuio dessa Tabela, foi possvel construir o grfico visto na
Figura 4.5, que representa a funo de distribuio cumulativa, F
i
(D), para essas doses.
A estatstica de posto consiste em, primeiramente, ordenar os N valores da distribuio
de dose da Tabela 4.2 em ordem crescente. Em seguida, a funo de distribuio
cumulativa, F
i
(D), aproximada a cada valor ordenado, x
i
, da distribuio de doses,
pela equao:

F(x
i
) = i 0,5 / N, i = 1, 2, 3,... N. (4.1)

O resultado da tcnica de estatstica de posto aplicada aos valores da Tabela 4.2 visto
na Tabela 4.6. A mdia da distribuio de doses 2,15 mSv. Levando-se em
considerao a distribuio cumulativa, h 90 % de probabilidade de que a conseqncia
seja uma dose de 50 mSv na equipe de operadores e h 100% de probabilidade de que a
dose resultante seja inferior a 550 mSv (o maior valor desta distribuio 542 mSv). As
doses nesta faixa causariam somente efeitos estocsticos [2].

63
Tabela 4.6. Estatstica de Posto Aplicada a Distribuio de Dose em Acidentes
no Brasil entre 2003 e 2006
Ordem (i) Dose (mSv) F(D
i
) (%) Ordem (i) Dose (mSv) F(D
i
) (%)
1 0,2 0,63 41 2,6 51,27
2 0,2 1,90 42 3,2 52,53
3 0,2 3,16 43 3,6 53,80
4 0,2 4,43 44 4,3 55,06
5 0,2 5,70 45 4,3 56,33
6 0,2 6,96 46 4,7 57,59
7 0,2 8,23 47 4,9 58,86
8 0,2 9,49 48 5,9 60,13
9 0,2 10,76 49 6,1 61,39
10 0,2 12,03 50 6,7 62,66
11 0,2 13,29 51 7,9 63,92
12 0,2 14,56 52 8,4 65,19
13 0,2 15,82 53 8,7 66,46
14 0,2 17,09 54 9,9 67,72
15 0,2 18,35 55 10,3 68,99
16 0,2 19,62 56 10,9 70,25
17 0,2 20,89 57 11,0 71,52
18 0,2 22,15 58 12,4 72,78
19 0,3 23,42 59 12,5 74,05
20 0,4 24,68 60 14,0 75,32
21 0,4 25,95 61 14,1 76,58
22 0,4 27,22 62 14,3 77,85
23 0,4 28,48 63 15,1 79,11
24 0,4 29,75 64 16,0 80,38
25 0,4 31,01 65 19,1 81,65
26 0,4 32,28 66 19,9 82,91
27 0,5 33,54 67 20,9 84,18
28 0,6 34,81 68 21,0 85,44
29 0,7 36,08 69 23,9 86,71
30 0,7 37,34 70 34,6 87,97
31 0,7 38,61 71 37,1 89,24
32 0,8 39,87 72 46,1 90,51
33 1,1 41,14 73 48,6 91,77
34 1,3 42,41 74 65,5 93,04
35 1,3 43,67 75 75,0 94,30
36 1,8 44,94 76 76,3 95,57
37 1,9 46,20 77 188,6 96,84
38 1,9 47,47 78 460,3 98,10
39 2,0 48,73 79 542,00 99,37
40 2,2 50,00

64

Figura 4.5 Funo Distribuio Cumulativa de Doses de Acidentes no Brasil 2003-
2006

Aplicando-se a normalizao aos dados da distribuio de dose dos acidentes
radiolgicos em radiografia industrial ocorridos no Brasil, de 1976-1992, como visto na
tabela 3.1, obtm-se a distribuio apresentada na tabela 4.7, onde as doses esto
agrupadas em classes de 25 mSv e cuja mdia 2,15mSv.

Tabela 4.7 - Distribuio Normalizada de Dose em Acidentes no Brasil entre 1976 e
1992
Dose (mSv) Freqncia (f
i
) (%)
0,0 25,0 3,58
25,0 50,0 0,15
50,0 75,0 0,05
75,0 100,0 0,04
100,0 125,0 0,02
125,0 - 150,0 0,02
150,00 175,0 0,02
175,0 200,0 0,01
200,0 225,0 0,06
225,0 250,0 0,05

99.8
0.2
99.
1.
95.
5.
90.
10.
70.
30.
50. 50.
10
-1
10
0
10
1
10
2
10
3
Dose
F
a

(
%
)

65
Aplicando-se a tcnica de estatstica de posto (rank statistics), como j descrito
no incio dessa seo, aos dados da distribuio de dose da Tabela 4.7, foi feito o
grfico, visto na Figura 4.6, que representa a funo de distribuio cumulativa, F
i
(D),
para essas doses.

84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
102%
0,0 -
25,0
25,0 -
50,0
50,0 -
75,0
75,0 -
100,0
100,0 -
125,0
125,0 -
150,0
150,0 -
175,0
175,0 -
200,0
200,0 -
225,0
225,0 -
250
Dose (mSv)
F
u
n
a
o

d
e

D
i
s
t
r
i
b
u
i
o

C
u
m
u
l
a
t
i
v
a

-

F

(
D
)

[
%
]

Figura 4.6 - Funo Distribuio Cumulativa de Doses de Acidentes no Brasil 1976-
1992

Tomando como base esta distribuio cumulativa, h 90% de probabilidade de
que a conseqncia seja uma dose de 20 mSv sobre a equipe de operadores.
De modo similar [33], os valores da distribuio de dose dos acidentes
radiolgicos em radiografia industrial ocorridos no mundo, mostrados na Tabela 3.2,
tambm foram normalizados. As doses da distribuio foram agrupadas em classes de 8
Gy, como mostra a tabela 4.8.

Tabela 4.8 - Distribuio Normalizada de Dose em Acidentes no Mundo,
entre 1960 e 1985
Dose (Gy) Freqncia (f
i
) [%]
0,0 8,0 71,76
8,0 16,0 8,72
16,0 24,0 0,27
24,0 32,0 1,36
32,0 40,0 0,54
40,0 - 48,0 0,27

66
Outra vez, aplicando-se a tcnica de estatstica de posto (rank statistics), agora
aos dados da distribuio de dose da Tabela 4.8, foi construdo o grfico, mostrado na
Figura 4.7, representando a funo de distribuio cumulativa, F
i
(D).

0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
0,0 - 8,0 8,0 - 16,0 16,0 - 24,0 24,0 - 32,0 32,0 - 40,0 40,0 - 48,0
Dose (Gy) F
u
n
o

D
i
s
t
r
i
b
u
i
o

C
u
m
u
l
a
t
i
v
a

-

F
i

(
D
)

[
%
]

Figura 4.7- Funo Distribuio Cumulativa de Doses de Acidentes no Mundo entre
1960 e 1985

Tomando por base essa distribuio, h 80 % de probabilidade de que a dose
seja de 8 Gy, o que levaria ao efeito determinstico de morte dos operadores.

4.7.3 Risco de Exposio Potencial

Utilizando-se o produto P.f(D), estabelecido pela publicao da ICRP 76 [2]
como risco de exposio potencial, R
exp
, e os valores estimados de probabilidade de
ocorrncia e probabilidade de conseqncia, discutidos nos itens 4.7.1 e 4.7.2,
respectivamente, foram calculadas as estimativas de risco de exposio potencial em
instalaes abertas de radiografia industrial, apresentadas na Tabela 4.9.

67
Tabela 4.9 Estimativa do Risco de Exposio Potencial Anlise Quantitativa

Conseqncia Probabilidade de
Ocorrncia - P
[% a
-1
]
Probabilidade da
Conseqncia
f(D)
[%]
Risco de
Exposio
Potencial -
R
exp

[% a
-1
]
Dose 50 mSv
[Brasil, 2006]

45

90

40,5
Dose 20 mSv
[Brasil, 1992]

45

90

40,5
Dose 550 mSv
[Brasil, 2006]

45

100

45
Dose 8.000 mSv
[Mundo, 1985]

50 [3]

80

40

Assim sendo, as instalaes abertas de radiografia industrial no Brasil
apresentam um risco de exposio potencial entre 40,5 x 10
2
e 45 x 10
2
por ano,
tendo, como conseqncia, efeitos estocsticos provocados por doses de at 550 mSv.
No mbito mundial, as instalaes abertas, existentes no perodo de 1960 a 1985,
apresentavam um risco de exposio potencial de 40 x 10
2
por ano, porm, tendo como
conseqncia a morte de operadores de radiografia industrial, uma vez que doses acima
de 6 Gy causam esse efeito determinstico. Os valores obtidos pela metodologia
utilizada neste trabalho para a estimativa do risco de exposio potencial em instalaes
abertas de radiografia industrial, tanto no Brasil, como no mundo, em qualquer poca,
foram muito superiores ao Risco de Referncia (R) das exposies normais,
apresentado no incio do item 4.7, de 2 x 10
-4
por ano. Os resultados da anlise
quantitativa para prtica de radiografia industrial concordam com a analise qualitativa,
apresentada na Tabela 4.4, que classificam esta prtica como de alto risco.

68
4.8 ANLISE DAS INCERTEZAS

Como j foi mencionado, no item 3.8, na avaliao das incertezas nos
modelos de rvore de eventos e de rvore de falhas foi utilizado o mtodo de
propagao de incertezas [25,26], tambm conhecido como mtodo dos momentos ou
da anlise diferencial [27]. Esse mtodo tem sido largamente aplicado e apresenta as
vantagens de ser mais apropriado para modelos simples e revelar pequenas variaes, a
partir dos valores de base [27]. As incertezas no clculo do risco de exposio potencial
foram avaliadas empregando-se o mtodo de superfcie de resposta [27], que adequado
para modelos que possuam variveis dependentes com funes lineares ou quadrticas
das variveis de entrada.

4.8.1 Anlise das Incertezas no Modelo de rvore de Eventos

O modelo da rvore de eventos mostrou 17 eventos, cujas freqncias de
ocorrncia foram estimadas com o mtodo de Delphi. As combinaes desses eventos
levaram a 82 seqncias de resultados com significado fsico. No clculo da incerteza
das seqncias da rvore de eventos, foram levados em considerao os desvios padro
dos eventos, apresentados na Tabela 4.1. O mtodo de propagao de incertezas,
mencionado no item 3.8, foi aplicado s combinaes dos desvios padro das
freqncias de ocorrncia dos eventos. Para cada probabilidade de seqncia resultante,
a incerteza foi determinada, utilizando expresso (3.1).
Os valores calculados das incertezas para cada uma das 82 seqncias resultantes
so apresentados na Tabela C3. O resultado da anlise das incertezas nas probabilidades
das ocorrncias mostrado na Tabela 4.10.

Tabela 4.10 Incerteza para Probabilidades de Ocorrncias da rvore de Eventos

CONSEQNCIA
PROBABILIDADE DE
OCORRNCIA (%)

INCERTEZA (%)
NO H RADIOGRAFIA
16,8 50,5
EXPOSIO ROTINEIRA
37,9 24,9
EXPOSIO POTENCIAL
45,3 44,1

69
A anlise de sensibilidade nas seqncias resultantes da rvore de eventos
indicou que existem seis seqncias mais relevantes, que contribuem com 80 % do total
de 45 % de probabilidade de exposio potencial. As seqncias mais relevantes so
mostradas na Tabela 4.11.

Tabela 4.11 Seqncias Relevantes para Probabilidade de Exposio Potencial

Nmero da
Seqncia
Probabilidade de
Seqncia [%]
% de Relevncia
15 18,29 40,39
06 5,51 12,17
05 5,03 11,11
56 3,67 8,10
61 2,50 5,53
13 1,29 2,84
Total 36,29 80,14

4.8.2. Anlise das Incertezas no Modelo de rvore de Falhas

Nos trs casos de acidentes radiolgicos modelados por rvore de falhas, os valores
em negrito da Tabela 4.3 foram utilizados para a quantificao da freqncia anual de
falhas. As referncias [24] e [28] no apresentam o desvio padro ou a incerteza para os
dados utilizados na Tabela 4.3. Assim, ao aplicar o mtodo da propagao de incertezas
[25,26] para determinar a incerteza do modelo de rvore de eventos, estimou-se que a
incerteza associada a esses dados fosse igual incerteza associada a uma nica medida
[25], ou seja:

x
= x
1/2
(4.1)

Em seguida, o mtodo de propagao de incertezas foi aplicado s combinaes
das incertezas das freqncias anuais de falhas, para determinao da incerteza nos trs
modelos estudados de rvore de falhas.

70
A anlise da incerteza nos trs casos modelados de rvores de falhas apresentou os
resultados mostrados na Tabela 4.12:

Tabela 4.12 Incerteza para Probabilidades de Ocorrncias da rvore de Falhas

Caso Probabilidade de
Ocorrncia [a
-1
]
Incerteza
01 1,8 x 10
-5
2,2 x 10
-4

02 4,5 x 10
-2
1,9 x 10
-1

03 3,0 x 10
-2
3,6

4.8.3. Anlise das Incertezas na Estimativa do Risco de Exposio Potencial

O risco de exposio potencial foi modelado como o produto P.f(D) [2] e o
resultado foi apresentado na Tabela 4.9. As incertezas no clculo desse produto foram
avaliadas empregando-se o mtodo de superfcie de resposta [27].
Os valores da probabilidade de ocorrncia (P
i
) e da probabilidade da
conseqncia (f(D)
j
), que so as variveis independentes, e da funo resposta (R
exp
),
que foram utilizados para a aplicao desse mtodo e no clculo da superfcie de
resposta esto na Tabela 4.13.
Tabela 4.13 Dados para Aplicao do Mtodo da Superfcie de Resposta

Variao
P
ocorr
(%) f(D) [%] R
EXP
(%)
U
f(D) 45,30 100 45,30
Valor nominal
45,30 90 40,77
L
f(D) 45,30 55 24,92
L
P
18,29 90 16,47

Depois da aplicao das equaes, 3.4, 3.5, 3.6, e 3.7, aos dados da Tabela 4.13,
os resultados encontrados foram:
a
1
= 0,73

a
2
= 0,45

a
ij
= 0

71
a
0
= - 33,17

e a expresso geral da superfcie de resposta mostrada abaixo:

R
exp
= - 33,17 + 0,73 P + 0,45 f(D) (4.2)

Para erguer o grfico da superfcie de resposta, apresentado na Figura 4.8, foi
utilizada a expresso 4.2, com o valor de P = 45,3 % e com os valores de f(D) sendo
retirados da Tabela 4.6.

Figura 4.8 Superfcie de Resposta para Risco de Exposio Potencial

Os resultados obtidos com aplicao das equaes 3.8 e 3.9 aos valores de P, f(D) e
R
exp
da Tabela 4.13 foram os seguintes:
Var (P) = 0 %
Var (f(D)) = 822,92 %
(P, f(D)) = 0 %
COV (P, f(D)) = 0 %
Var (R
exp
) = 1213,23 %.
E finalmente, a incerteza na estimativa do risco da exposio potencial pode ser
calculada pela expresso [25]:

Var (R
exp
) s
2
(4.3)
-30
-20
-10
0
10
0.6
0.7
0.8
0.9
1
y
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
0.45
x
Probabilidade de Ocorrncia P [a
-1
] Probabilidade da Conseqncia f(D) [%]

R
exp
= - 33,17 + 0,73 P + 0,45 f(D)

72
Logo, a incerteza na estimativa do risco de exposio potencial :

s (R
exp
) = 34,83 % 35 %

Ento, os resultados da Tabela 4.9 podem ser apresentados da seguinte forma:

Tabela 4.14 Estimativa do Risco de Exposio Potencial e a Incerteza Associada

Conseqncia Probabilidade de
Ocorrncia - P
[% a
-1
]
Probabilidade da
Conseqncia
f(D)
[%]
Risco de
Exposio
Potencial - R
exp

[% a
-1
]
Incerteza
de R
exp

[% ]
Dose 50 mSv
[Brasil, 2006]

45

90

40,5

14,2

Dose 20 mSv
[Brasil, 1992]

45

90

40,5

14,2
Dose 550
mSv
[Brasil, 2006]

45

100

45

15,8
Dose 8.000
mSv
[Mundo, 1985]

50 [3]

80

40

14

73

CAPTULO 5

DISCUSSO DOS RESULTADOS

As lies aprendidas com acidentes radiolgicos em instalaes industriais forneceram as
bases para a avaliao do risco de exposio potencial. As instalaes abertas de radiografia
industrial, onde so operados irradiadores de gamagrafia, foram identificadas como o cenrio a
ser analisado, devido ao seu elevado ndice de ocorrncia de acidentes e situaes de emergncia.
As tcnicas de Anlise Probabilstica de Segurana (APS) foram empregadas na realizao de um
estudo estruturado do cenrio identificado. Para conhecimento e quantificao dos eventos
iniciadores, dos fatores contribuintes e da probabilidade de ocorrncia, os modelos de rvore de
eventos e de rvore de falhas foram utilizados. Para o conhecimento das conseqncias foi feita
uma reviso dos relatrios de acidentes e de doses elevadas.
Na realizao do estudo, a rvore de eventos foi modelada, levando-se em considerao o
procedimento operacional utilizado pelos operadores de radiografia industrial, ao executarem os
ensaios radiogrficos. O modelo mostrou a existncia de 17 eventos. Para o primeiro evento, foi
estimada uma taxa de demanda de 4,0 x 10
5
exposies da fonte radioativa por ano. As
freqncias anuais de ocorrncia para os demais eventos foram estimadas com a utilizao do
mtodo Delphi de julgamento dos supervisores de radioproteo. Os resultados obtidos com esse
mtodo revelaram cinco eventos que podem levar a situaes de exposio potencial e que no
so totalmente executados pelos operadores, caracterizando cinco falhas humanas. A freqncia
anual dessas cinco falhas humanas pode ser estimada como o complemento dos valores
apresentados na tabela 4.1, para cada evento no totalmente executado, como relacionado abaixo:

a) no travam o sistema de segurana ou fechadura do irradiador, aps recolher a fonte
radioativa, em 16 % dos ensaios;
b) no monitoram o irradiador, aps recolher a fonte radioativa, em 15 % das
radiografias;
c) no monitoram os limites do balizamento da rea de trabalho, aps expor a fonte
radioativa, em 19 % dos trabalhos;
d) no permanecem em rea livre, durante o tempo de exposio da fonte radioativa, em
28 % das vezes;
e) no monitoram o irradiador no local de armazenamento, em 17 % das operaes.
74

Dos cinco eventos relacionados, os trs primeiros so apontados como causas principais,
nos relatrios de acidentes enviados a CNEN, entre 2003 e 2006.
Os itens a e b acima ratificam as afirmaes relatadas pela AIEA, em 2002 [13], citadas
no captulo 1, de que a falha em no cumprir os procedimentos operacionais a causa primria
mais comum na maioria dos acidentes em radiografia industrial, em particular, a falha em no
monitorar o irradiador para se certificar de que a fonte radioativa estaria na posio
adequadamente blindada.
A estimativa das probabilidades das seqncias da rvore de eventos resultou em 45% de
probabilidade de ocorrncia de exposio potencial. Um fator que influenciou esse resultado
que todo o procedimento operacional depende das aes da equipe dos operadores, que podem
cometer erros ao fazer os ensaios radiogrficos, como o de no executar um dos cinco eventos
listados anteriormente. Agregado a isso, as equipes de operadores que trabalham em instalaes
abertas no possuem uma superviso direta e constante do servio de radioproteo, que poderia
corrigir ou minimizar as conseqncias dos erros cometidos no procedimento operacional.
Porm, como pode ser observado na figura 4.1, dependendo da combinao dos eventos, alguns
desses erros podem no resultar em prejuzo para o desenvolvimento dos trabalhos: na rvore de
eventos modelada, estimado um total de 38% de realizao das radiografias ao longo do ano.
Outro fator, que a fonte radioativa necessita ser retirada de sua blindagem, durante um breve
perodo, chamado de tempo de exposio, para que o filme radiogrfico seja impressionado. Este
fator e a atividade das fontes radioativas caracterizam a prtica como de alto risco, porque h
sempre uma possibilidade da fonte radioativa no ser adequadamente recolhida sua posio
segura, no interior da blindagem. Como foi observado, dos cinco eventos no executados pelos
operadores, quatro so relacionados diretamente verificao do retorno da fonte radioativa ao
irradiador.
A modelagem da rvore de eventos indicou cinco falhas humanas cometidas pelos
operadores ao executarem o procedimento operacional que podem levar a situaes de
exposio potencial. A modelagem das rvores de falhas para as instalaes abertas de
radiografia industrial ampliou a lista de falhas humanas causadoras de acidentes e
relacionadas ao procedimento operacional. Alm das cinco j enumeradas, as outras causas
apontadas foram:
a) a equipe de operadores trabalhando incompleta;
b) operador realizando radiografias sozinho;
c) no utilizar o monitor individual de alarme (bip);
75

d) conectar inadequadamente o cabo de comando ao porta-fonte;
e) desconhecer o manuseio do aparelho de gamagrafia.
A modelagem de rvore de falhas tambm indicou falhas cometidas na tentativa de
solucionar a emergncia ou acidente que agravaram a situao, tais como:
a) executar o resgate da fonte radioativa com a mesma equipe de operadores
que realizava os ensaios radiogrficos;
b) planejar e fazer sozinho o resgate da fonte radioativa;
c) segurar o porta-fonte com as mos;
A modelagem de rvore de falhas revelou algumas das possveis combinaes de
causas de acidentes registradas nos relatrios de acidentes e de investigao de doses.
Possibilitou tambm estimar as freqncias das causas enumeradas e a probabilidade de
ocorrncia de cada acidente modelado. Os resultados obtidos indicaram que o caso 2,
descrito no item 4.5, seria o mais provvel de acontecer, com probabilidade de 4,5 %.
A identificao e quantificao dos erros humanos no procedimento operacional
foram objetivos alcanados no presente trabalho. Os modelos de rvore de eventos e de
rvore de falhas possibilitaram analisar o cenrio mais comum de ocorrncia de situaes
de exposio potencial em radiografia industrial e estimar as freqncias das principais
falhas humanas cometidas pelos operadores ao realizarem o procedimento operacional e ao
tentarem resolver as situaes de emergncia. Esses resultados devem servir de ponto de
partida para se aprofundar a anlise dos erros humanos identificados pelos dois modelos.
Alm da Tcnica de Anlise de Eventos Humanos (ATHEANA) [34], apresentada no
Apndice D, outros mtodos podem ser empregados [35,36], como a Tcnica para a
Predio de Taxa de Erros Humanos (THERP), o Programa de Avaliao de Seqncias de
Acidentes (ASEP) ou a rvore de Aes do Operador (OAT). Um problema ainda no foi
solucionado [9]: os mtodos tipicamente usados em APS necessitam de evolues
significativas para serem aplicados s instalaes no nucleares, na identificao e anlise
das aes humanas. Isso porque as tcnicas para anlise de erros humanos enfocam as
aplicaes da APS em sistemas tecnologicamente complexos e automatizados, com
equipamentos redundantes, tais como as centrais nucleares. No aprofundamento do estudo
das falhas humanas, as informaes importantes esto nos trabalhos que diversos autores
vem desenvolvendo [37,38,39], especificamente nas reas da confiabilidade e do
desempenho humanos, que podero, no futuro, tambm serem aplicadas s instalaes
industriais. Quanto aos erros humanos no gerenciamento das empresas de radiografia
76

industrial, como j descrito no item 4.6, os problemas de natureza organizacional no so
causa direta da ocorrncia de acidentes e situaes de emergncia.
Como descrito no item 4.4, as doses de corpo inteiro nos operadores e os
responsveis por instalaes abertas tm sido a principal conseqncia resultante das
situaes de emergncia e acidentes em radiografia industrial no Brasil. A distribuio das
doses em acidentes ocorridos no perodo 2003 a 2006 foi apresentada na tabela 4.2, com
valores entre 0,2 e 542,0 mSv. Essa faixa de dose pode causar efeitos estocsticos e
semelhante aos resultados obtidos por Martins [23], mostrados na tabela 3.1. A distribuio
normalizada dessas doses, com intervalo de classe de 25 mSv, mostrada na tabela 4.7.
Os acidentes ocorridos em radiografia industrial no mundo provocaram doses
elevadas nos operadores e indivduos do pblico, resultando em efeitos determinsticos
com conseqncias mais srias como queimaduras, leses de parte do corpo e mesmo
mortes, nos casos mais graves. A distribuio das doses em acidentes ocorridos no mundo,
desde 1960 at 1985, foi apresentada na tabela 3.2, com valores entre 1,0 e 47 Gy. A
distribuio normalizada de doses em acidentes no mundo, com intervalo de classe de 8
Gy, pode ser observada na tabela 4 8.
As distribuies normalizadas de dose de acidentes apresentadas nas tabelas 4.6, 4.7 e
4.8 foram utilizadas como base para a estimativa das probabilidades das conseqncias, f(D),
como pode ser visto no item 4.7.2. Para isso, a partir dos dados das tabelas mencionadas,
foram construdos os grficos da funo de distribuio cumulativa para cada distribuio,
aplicando-se o mtodo descrito por Lewis [33], mostrados nas figuras 4.5, 4.6 e 4.7,
respectivamente. Em seguida, foi calculada a mdia geomtrica para cada distribuio
normalizada. Depois, observando-se cada grfico de funo de distribuio cumulativa, o
valor da funo correspondente ao intervalo de classe que contm cada mdia ponderada foi
arbitrado como estimativa da probabilidade de conseqncia. Os resultados alcanados esto
na coluna Probabilidade de Conseqncia f(D) da tabela 4.8. As estimativas foram de
que, atualmente, h 90% de probabilidade de que a conseqncia da exposio potencial em
radiografia industrial no Brasil sejam doses de 50 mSv de corpo inteiro nos operadores.
Levando-se em considerao os dados publicados por Martins [23], h 90% de probabilidade
de que a dose nos operadores seja de 20 mSv. Embora defasadas no tempo, as duas
estimativas indicam que os efeitos estocsticos so a conseqncia resultante da exposio
potencial em radiografia industrial no Brasil. Porm, como j afirmado no item 3.6, por
Ramires [24], "o fato do acidente radiolgico produzir nveis de radiao baixos no deve ser
77

considerado um evento irrelevante, porque por menor que seja a exposio, sempre h o risco
de danos sade". De fato, mesmo para doses de corpo inteiro de 20 ou 25 mSv, h o risco
de queimaduras e leses de parte do corpo, principalmente das mos e ps, devido a doses
localizadas. O trabalho publicado por Da Silva [40] um exemplo desta situao: em um
acidente radiolgico em radiografia industrial, a dose de corpo inteiro no operador foi de 88
mSv e a dose localizada na mo esquerda do operador foi estimada entre 12 e 20 Gy,
resultando em uma leso nos dedos mdios, anelar e polegar, aps 23 dias.
A tabela 4.9 apresenta os valores obtidos para estimativa de risco de exposio
potencial em instalaes abertas de radiografia no Brasil que resultaram da anlise
quantitativa. Para o perodo entre 2003 e 2006, o risco de exposio potencial foi estimado
em 40,5 x 10
2
por ano e a conseqncia para os operadores, uma dose de corpo inteiro de 25
mSv. Para o mesmo perodo, o risco de exposio potencial a uma dose de corpo inteiro de
550 mSv foi estimado em 45 x 10
2
por ano . A estimativa de risco de exposio potencial,
para o perodo de 1976 a 1992, tambm resultou no valor de 40,5 x 10
2
por ano, porm,
tendo, como conseqncia, uma dose de corpo inteiro de 20 mSv nos operadores. Esses
resultados confirmam que a radiografia industrial no Brasil uma prtica de alto risco como
classificado pela AIEA. No mbito mundial, o valor estimado para o risco de exposio
potencial foi de 40 x 10
2
por ano e provocando conseqncias muito mais drsticas causadas
pela dose de corpo inteiro de 8 Gy, atingindo tanto operadores, como indivduos do pblico,
o que torna ainda mais evidente o alto risco da radiografia industrial.
No Mxico, Garcia Ramires [15] fez um exerccio com enfoque probabilstico para
estimar as conseqncias da exposio potencial em radiografia industrial com dados
meramente ilustrativos, mas sem mencionar valores para a probabilidade de ocorrncia.
Utilizando o mtodo do hipercubo latino, para obter a funo de distribuio cumulativa
complementar da dose resultante e distribuies uniformes, para atividade da fonte radioativa,
tempo e distncia, alcanou a probabilidade condicional de 50% para a dose mdia de 2,0 Gy.
As estimativas de risco de exposio potencial em instalaes abertas de radiografia
industrial, apresentadas na tabela 4.8, so superiores ao Risco de Referncia (R) individual
-4
por ano, sugerido pela publicao 76 da ICRP [2] como um critrio
de aceitabilidade, que leva em considerao uma mdia anual de dose individual de 5 mSv.
Para instalaes abertas de radiografia industrial no Brasil, a dose mdia individual foi cerca
de 4 mSv [10,23]. A exposio potencial pode submeter o operador a uma dose aguda de 15
mSv, em um nico evento. Segundo Gonzles [41], a estimativa de risco de cncer para doses
78

nesse nvel de, aproximadamente, 0,005% por mSv, ou seja, a probabilidade de cncer nos
operadores de radiografia industrial em instalaes abertas aumentaria em 0,075%. O
documento BEIR VII [42] afirma que doses na faixa entre 0 e 100 mSv podem provocar
efeitos biolgicos tardios, que se manifestaro aps muitos anos. O mesmo documento afirma
tambm que as limitaes estatsticas dificultam a estimativa de risco de cncer em serem
humanos, devido a doses abaixo de 100 mSv, mas que a informao predominante indica que
o risco baixo.
Como j mencionado no captulo 3, existem outros critrios de aceitabilidade do
risco, propostos ou em uso, em diversos pases [8], tais como, no Canad, na Frana, na
Alemanha e na Inglaterra, porm a exata interpretao de cada critrio est sujeita
estritamente a regulamentao e legislao de cada pas, o que pode dificultar a sua aplicao
de uma forma mais generalizada.

79

CAPTULO 6

CONCLUSES E SUGESTES

Seguindo uma tendncia mundial [4,5], as instalaes abertas de radiografia
industrial onde so operados irradiadores de gamagrafia foram identificadas como o
cenrio a ser analisado para a avaliao da exposio potencial, devido ao seu elevado
ndice de ocorrncia de acidentes. A analise probabilstica de segurana mostrou-se
apropriada para a obteno do modelo de avaliao da exposio potencial.
O modelo para avaliao de exposies potenciais em instalaes abertas de
radiografia industrial no Brasil usando tcnicas de anlise probabilstica de segurana
apresentado nesse trabalho. A modelagem da rvore de eventos do item 4.2 poder ser
utilizada pelas instalaes para implantar ou atualizar o sistema de proteo contra
exposies potenciais. No mbito da autoridade competente, tanto o modelo da rvore de
eventos quanto o modelo da rvore de falhas so ferramentas teis para a reviso e
estabelecimento de novos procedimentos de licenciamento e inspeo, emisso de novas
recomendaes e reduo da probabilidade de ocorrncia de exposies potenciais.
O modelo para avaliao da exposio potencial proposto uma contribuio
importante para a otimizao dos procedimentos operacionais, de segurana e de
radioproteo, na preveno de acidentes e na reduo de erros humanos na prtica de
radiografia industrial. Para isso, o mtodo Delphi foi utilizado e no necessitou que os
supervisores de radioproteo respondessem a mais de uma fase do questionrio,
apresentado no Apndice B, porque houve concordncia de opinies na primeira fase.
Realmente, as lies aprendidas de acidentes propiciaram uma melhor compreenso dos
mecanismos e das seqncias de eventos que poderiam causar a exposio potencial.
Comprovou-se, de fato, que, para a anlise de acidentes em instalaes industriais
de alto risco, mediante o uso de avaliaes probabilsticas de segurana, necessrio se ter
bom conhecimento da instalao, para se chegar a uma compreenso do acidente e de suas
implicaes para a segurana.
As tcnicas de APS proporcionaram um modelo integrado e consistente para
anlise da segurana e da radioproteo em radiografia industrial, com base nas
caractersticas operacionais, histrico de acidentes e comportamento dos operadores
atuando em instalaes abertas. Na aplicao da APS, uma dificuldade encontrada foi a
80

carncia de bancos de dados bem estruturados sobre confiabilidade humana e falha de
equipamentos em radiografia industrial, o que provoca um alto grau de incerteza na
estimativa das probabilidades de ocorrncia e de conseqncia, embora j existam algumas
tentativas de compilao desse tipo de dados, tais como o IRID [43] e o GADE [44].
Outras dificuldades que necessitam serem solucionadas so [9]: o grande espectro de
conseqncias; a dependncia do fator humano nos processos das instalaes industriais; a
dependncia das medidas e procedimentos administrativos e a grande variedade de eventos
iniciadores de acidentes. O nmero potencial de conseqncias indesejveis associado
segurana e radioproteo de fontes radioativas utilizadas em instalaes industriais
muito grande (danos a instalao, aos operadores, ao pblico, ao meio ambiente), quando
comparado com as conseqncias dos diversos cenrios de acidentes em usinas nucleares,
que conduzem a um limitado nmero de resultados indesejveis (principalmente, danos ao
ncleo do reator ou ao elemento combustvel). Para cada valor de probabilidade de
ocorrncia, a estrutura da APS conduz a uma srie de conseqncias, desde a exposio de
trabalhadores at a contaminao do meio ambiente. Na aplicao do modelo, para alcanar
a maior eficcia necessrio distinguir claramente os acidentes de menor importncia dos
acidentes realmente graves. De maneira geral, os equipamentos utilizados nas instalaes
industriais so simples e com baixo grau de automao, quando comparados aos
dispositivos usados em centrais nucleares. Entretanto, as diversas aes executadas pelos
operadores nas instalaes industriais so de fundamental importncia na utilizao segura
das fontes radioativas, tanto em operao normal, quanto em situaes de emergncia. Em
conjunto com o baixo grau de automao dos equipamentos, nas instalaes industriais o
uso seguro das fontes radioativas depende de grande nmero de procedimentos e
verificaes executados pelos operadores, o que tende a provocar erros humanos. Embora
a defesa em profundidade esteja implementada para as tarefas humanas mais crticas e para
os principais equipamentos na utilizao de fontes radioativas em instalaes industriais,
ainda h um grande nmero de eventos iniciadores. A maioria das tarefas humanas crticas
est sujeita a auto-verificao, assim falhas na sua execuo podem levar diretamente a
conseqncias indesejveis. A dependncia entre as aes humanas necessita ser
sistematicamente avaliada e quantificada, pois um tratamento inadequado da dependncia
pode provocar distores significativas nos resultados da avaliao do risco de exposio
potencial. O mtodo THERP tcnica mais comumente usada na quantificao dessa
dependncia. A reviso dos registros de acidentes ocorridos em instalaes industriais pode
81

indicar cenrios especficos e eventos iniciadores, porque informaes sobre esses eventos
no so facilmente encontradas na literatura.
Visando solucionar as dificuldades da aplicao da APS na segurana de fontes
radioativas em instalaes industriais, algumas sugestes so apresentadas na referncia
[9], tais como: a preparao de cursos e material de treinamento; a elaborao de guias,
procedimentos e listas de verificao; a reviso estruturada da experincia adquirida em
prticas especificas e a coleta estatstica de dados para cada prtica, incluindo a avaliao
do desempenho dos operadores na execuo das tarefas e parmetros dos equipamentos
utilizados.
Os resultados da avaliao da exposio potencial confirmaram que nas instalaes
abertas de radiografia industrial no Brasil realizam-se atividades prticas de alto risco, como
classificara a AIEA. No cenrio mundial, as conseqncias dessa prtica so muito mais
drsticas, o que evidencia ainda mais o alto risco da radiografia industrial.
Conclui-se que o objetivo deste trabalho foi alcanado, uma vez que um modelo para
avaliao de exposies potenciais em instalaes abertas de radiografia industrial no Brasil
foi desenvolvido, permitindo implantar ou atualizar o sistema de proteo contra exposies
potenciais, no nvel da instalao. Com esse modelo de APS, possvel identificar os
possveis acidentes e suas causas, alm de permitir obter informaes e fazer estimativas
sobre os parmetros de segurana e radioproteo relevantes para a avaliao da exposio
potencial em outras prticas industriais. No mbito da autoridade competente, a aplicao
desse modelo permitir estabelecer novos procedimentos para o licenciamento e inspeo
dessas instalaes industriais, resultando na emisso de novas recomendaes, de forma a
diminuir a probabilidade de ocorrncia de exposies potenciais.
A utilizao da APS na avaliao do risco de exposio potencial resultou na
ampliao do conhecimento em segurana e radioproteo, aplicados prtica de radiografia
industrial no Brasil, principalmente dos fatores e mecanismos que levam a ocorrncia de
situaes de emergncia e de acidentes radiolgicos. As estimativas de probabilidades com
suas incertezas associadas permitiram a quantificao dos principais fatores e eventos
identificados como determinantes na avaliao do risco de exposio potencial. Apesar do
elevado valor das incertezas, a abordagem quantitativa recomendada porque possibilita uma
priorizao dos parmetros que contribuem para o risco, conseqentemente, nas aes e
recomendaes para a reduo do risco. Alm disso, durante o desenvolvimento da
avaliao, os resultados de quantificaes intermedirias no modelo da APS forneceram
82

informaes valiosas para a determinao do nvel de detalhe que seria mais apropriado
empregar nas diferentes partes do modelo. A informao quantitativa foi essencial na escolha
do cenrio a ser estudado, na priorizao da anlise de erros humanos e dos dados a serem
coletados.
As principais concluses deste trabalho so:
a) os Mtodos de Anlise Probabilstica (rvore de eventos e rvore de falhas) so
ferramentas aplicveis no modelo para estimar as exposies potenciais e propiciam
a ampliao do conhecimento em radioproteo e segurana em Radiografia
Industrial.
b) a metodologia de Anlise Probabilstica de Segurana aplicada prtica de
Radiografia Industrial possibilita identificar cenrios, combinaes de eventos,
falhas e erros na execuo das prticas que conduzem a deteriorao do sistema de
radioproteo e segurana vigente.
c) a correo das falhas e dos erros identificados contribui para a otimizao dos
procedimentos operacionais, de radioproteo e evitam a ocorrncia de situaes de
acidentes e de exposio potencial.
d) na realizao da Anlise Probabilstica, o bom conhecimento da instalao
necessrio, para se compreender as situaes de acidentes com exposio potencial
e suas implicaes para a radioproteo e segurana.
e) a Radiografia Industrial prtica de alto risco - a fonte radiativa necessita ser
retirada de sua proteo (blindagem) e a radioproteo depende de procedimentos e
autoverificaes realizados pelos operadores.
f) a abordagem quantitativa possibilita a priorizao dos parmetros que contribuem
para exposio potencial (comparao com critrios, tomadas de deciso).
Como sugesto para futuros avanos na avaliao da exposio potencial nas
prticas industriais, os seguintes pontos foram identificados:
a) a elaborao de um modelo de rvores eventos para ser aplicado aos outros
processos em Radiografia Industrial: transporte, situaes de emergncia e
armazenamento.
b) as rvores de falhas so recomendveis para anlise de casos particulares de
acidentes com exposio de trabalhadores ou indivduos do pblico.
c) para melhor utilizao do modelo da rvore de falhas na identificao e
quantificao das falhas e erros, necessrio fazer inicialmente a classificao dos
83

erros humanos (taxonomia) por processos: operao, situao de emergncia,
transporte.
d) a utilizao da ATHEANA e da THERP para anlise dos erros humanos.
e) outros cenrios importantes para aplicao da APS so: transporte em
Gamagrafia Industrial; entrada na sala de irradiao em Irradiadores de Grande
Porte; manuteno em Medidores Nucleares e abandono da ferramenta em
Perfilagem de Poos de Petrleo.
f) na aplicao do Mtodo Delphi: consultar a outros grupos de especialistas e
realizar pelo menos duas rodadas de consulta.
g) as novas tecnologias utilizadas no Brasil, tais como: aparelhos de gamagrafia,
tipo safe rad ou com fontes radioativas de selnio, radiografia em tempo real,
radiografia digital tambm necessitam de avaliao de segurana

84

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[42] BEIR VII, Health Risk from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation.
Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR) Reports, National Academies, USA,
2005.

[43] Croft, J. R. et al, First Review of Cases Reported and Operation of the Database.
Ionizing Radiations Incident Database (IRID), NRPB, UK, 1999.

[44] GADE Grupo de Anlise de Doses Elevadas. IRD/CNEN, Brasil, 2005
APNDICE A
Tabela A.1 - Anlise dos Relatrios de Investigao de Doses e Acidentes 2003 a 2006
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Dose (mSv) / Pessoas
Envolvidas
Causas Aes Corretivas Concluso

89
Jul 2002
RSE
001/02
Empresa A / Mau-SP /
192 Ir (29,08 Ci)
0,44 / Responsvel por
Instalao Aberta (B. J. L.
J.)
Instalao Aberta
(D. B.)
1,80 / Operador
(F. A S.)
Fonte fora do irradiador:
houve desconexo entre
os engates do cabo de
comando e do porta-fonte,
no interior do tubo-guia,
quando a fonte estava
exposta.
O supervisor de
radioproteo autorizou
que a equipe resolvesse a
situao de emergncia.

Depois de resgatada a
fonte, a equipe
realizou teste com o
gabarito nos engates e
no encontrou
qualquer
anormalidade.
Reviso da
manuteno de todos
os irradiadores da
empresa.
Reciclagem da equipe
quanto verificao
dos engates e
procedimento
operacional (evitar
curvas acentuadas no
tubo-guia).
O planejamento e o
recolhimento da fonte foram
adequadamente realizados.
Doses estimadas:
B. J. L. J. 0,15 mSv;
D. B. 0,22 mSv;
F. A S. 0,31 mSv.

Jan 2003 Empresa B / Canoas,
Triunfo, Pelotas-RS /
192 Ir (50 Ci 3,5 Ci
59,5 Ci) / Gammamat
TIF
7, 90 / Responsvel por
instalao aberta (F.M S.)
No esclarecida. Treinamento de
reciclagem sobre o uso
do dosmetro,
segurana,
responsabilidade,
obrigaes do RIA e
operador e situaes
de emergncia com
resgate de fontes.
No esclarecida.
Jan 2003
MSG PR
020/03
Empresa A / Salto-SP /
192 Ir (45,66 Ci)
Tech. Ops. 660
10,98 / Operador
estagirio (E. L. C.)
Queda do dosmetro
prximo ao arranjo
radiogrfico.
Reciclagem e
orientao aos
operadores quanto ao
uso dos dosmetros.
Exposio acidental do
dosmetro.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

90

Jan 2003
MSG PR
027/03

Empresa A / So
Paulo-SP / 192 Ir
(25,37 Ci)
Tech. Ops 660

Instalao Aberta (A F.
C.)
2,20 / Operador (E. B.
O)
0,42 / Operador (J. A
S.)

A fonte radioativa no
pde chegar ao local de
armazenamento dentro
do irradiador devido a
formao de pequeno
degrau entre o engate
macho e o cabo
flexvel do comando.

Anlise esttica e
dinmica de todos os
cabos de flexveis do
comando.
Divulgao do
evento entre as
equipes de
operadores e
reciclagem sobre
resgate de fontes
radioativas

Exposio da equipe por
no retorno da fonte
radioativa posio de
blindagem dentro do
irradiador.
Fev 2003 Empresa B / Cubato-
SP / 192 Ir (6,74 Ci)
Gammamat TIF
Instalao Aberta
(S.R.W.L.)
Mau hbito do uso
dosmetro junto com o
crach. Foram
esquecidos prximos da
fonte radioativa durante
uma exposio.
Reciclagem sobre
uso correto do
dosmetro,
responsabilidades e
obrigaes do RIA e
operador.
dosmetro.
Fev 2003 Empresa B / Caxias do
Sul RS / 192 Ir (20,5
Ci)
2,60 / Operador
Estagirio (F.V.B.)
Dosmetro do
trabalhador caiu na
boca de inspeo do
tanque.
Solicitada mais
ateno e cuidados
com o dosmetro.

dosmetro.
Fev 2003 Empresa C / Rio de
Janeiro-RJ / 192 Ir
(28,54 Ci)
48,60 / Operador
(S.T.D.)
Dosmetro do
trabalhador caiu
prximo fonte
exposta.
Operador:
advertncia e
instruo para o uso
correto do
dosmetro.
RIA: verificar e
instruir a equipe no
uso do dosmetro.
dosmetro.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

91
uso do dosmetro.

Abr 2003
REA 001/03

Empresa D / Niteri-
RJ / 192 Ir (29,96 Ci)
Instalao Aberta
(J.B.T.S.)
M / Responsvel por
Instalao Aberta (J. S.
N.)
3,2 / Operador (J. A L)
No travamento do
irradiador (a fonte ficou
fora da posio de
blindagem no interior
do irradiador) e no
monitoramento do
irradiador e da rea,
depois de recolher a
fonte.
A equipe resolveu a
situao de emergncia
sem comunicar ao
servio de
radioproteo.
A equipe no portava
os monitores de leitura
indireta (bips e canetas
dosimtricas)
adequadamente.

Reciclagem da
equipe sobre uso
adequado dos
equipamentos de
monitorao
(individual e de rea)
e sua importncia;
procedimentos de
segurana e
operacionais: antes,
durante e depois da
exposio
radiogrfica.
Advertncia verbal
de toda a equipe
pelas negligencias e
falhas cometidas.
no travamento do
irradiador e
descumprimento dos
procedimentos de
segurana.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

92
Jul 2003
MSG PR
098/03
Empresa A / So
Paulo-SP / 192 Ir
(28,96 Ci)
3,62 / Operador (G. J.
D. P.)
Esquecimento do
dosmetro dentro do
veculo estacionado
prximo ao local de
exposio da fonte
radioativa.
Reciclagem sobre as
responsabilidades
dos operadores de
gamagrafia.
dosmetro.
Set 2003 Empresa B / Vila
Velha-ES / 192 Ir
(20,75 Ci)
Instalao Aberta
(G.C.L.)
2,1 / Operador
(R. A P.)
Dosmetro esquecido
no bolso da camisa,
dentro do veculo de
transporte e prximo
fonte;
Falta de habilidade com
o irradiador (no
fechava o excntrico,
depois de recolher a
fonte);

Treinamento e
reciclagem quanto
ao uso do dosmetro;
Treinamento e
reciclagem sobre
segurana e trabalho
com o irradiador.
dosmetro.
Nov 2003 Empresa E / Angra dos
Reis-RJ / 192 Ir (30
Ci)
16 mSv / Operador (A
S.C.)
Dosmetro esquecido na
camisa, prximo ao
local dos ensaios
radiogrficos.
Reciclagem quanto
ao uso do dosmetro,
controle dosimtrico,
situaes de
emergncia e efeitos
biolgicos da
radiao;

dosmetro.
Jan 2004
RER
S/no.
Empresa F / Rio de
Janeiro-RJ /
192 Ir (23,53 Ci)
M / Responsvel por
Instalao Aberta (N.
C. P.)
M / Responsvel por
Instalao Aberta (M.
Fonte fora do
irradiador: houve
desconexo entre os
engates do cabo de
Reviso da
manuteno de todos
os engates dos
irradiadores da
O planejamento e o
recolhimento da fonte
foram adequadamente
realizados.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

93
Instalao Aberta (M.
L. S.)
M / Operador
(C.L.L.F.)
comando e do porta-
fonte, no interior do
tubo-guia, quando a
fonte estava exposta
para uma radiografia a
48 metros do solo.
O supervisor de
radioproteo autorizou
que a equipe resolvesse
a situao de
emergncia.
A equipe planejou,
preparou e realizou o
resgate com sucesso.

empresa. Doses estimadas:
N.C.P. 0,033 mSv;
M.L.S. 0,038 mSv;
C.L.L.P. 0,17 mSv.
Jan 2004
DPR 035/04
RID 001/04
Empresa B /
Trs Lagoas e
Miranda-MS, Lenis
Paulista-SP / 192 Ir
(42, 21 e 39,72 Ci)
460,30 / Responsvel
por Instalao Aberta
(J. B.B.)
No esclarecida. Reciclagem da
equipe sobre:
melhoria na
sistemtica de
devoluo dos
dosmetros,
comunicao de
qualquer fato
anormal.
No esclarecida.
Fev 2004
MSG PR
044/04
RID
001/04
Empresa A /
Piratininga-SP / 192 Ir
(32,82)

Instalao Aberta (A
F.C.)
19,13 / Operador
Estagirio
No esclarecida. Reciclagem sobre
utilizao dos
monitores
individuais.
No esclarecida.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

94
(F.F.F.)
Fev 2004
DPR 044/04
RID 003/04
Empresa B / Paulnia-
SP / 192 Ir (18,44)
19,90 / Operador
(E. A S)
Falhas no
procedimento:
No desconectar o cabo
de comando e no
travar a fechadura ao
deslocar-se entre pontos
de difcil acesso na
instalao aberta.
Reciclagem da
equipe sobre
segurana no
trabalho com
irradiadores,
obrigaes e
responsabilidades
dos Rias e
Operadores.
Exposio parcial do corpo
do operador durante
deslocamento do
irradiador (o excntrico
abriu porque no estava
travado).
Fev e Mar
2004
Empresa G / Trs
Coraes-MG /
Raios-X Fluoroscopia
(160 kV, 10 mA)
21,00 / Operador
(G. A C.)
15,10 /Operador
(R. A P.)
No esclarecida. Investigao sobre a
m utilizao dos
dosmetros.
No foi esclarecida. (A
hiptese mais provvel foi
exposio somente dos
dosmetros.)
Fev e Mar
2004

Empresa F / Niteroi-RJ
/ 192 Ir (23,14 Ci)
No mencionada /
Operador (V. T.)
Queda do dosmetro
prximo ao irradiador
com a fonte exposta.
No houve. O
operador comunicou
prontamente ao
servio de
radioproteo.
xposio somente do
dosmetro.
Mar 2004
DPR 043/04
RID 002/04
Empresa B / Monte
Mor-SP / 192 Ir (51,77
Ci)
Instalao Aberta
(D. M.)
1,1 / Operador
(E. A S.)
1,3 / Operador
Estagirio
(P.H.J.)
Acoplamento
imperfeito do terminal
de exposio no tubo-
guia, impossibilitando o
recolhimento da fonte
ao irradiador que ficou
presa no terminal de
exposio.
Reciclagem da
equipe sobre
situaes de
emergncia,
segurana no
trabalho com
irradiadores,
responsabilidades
dos Rias e
Operadores e
Fonte radioativa travada
no terminal de exposio.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

95
comunicao de
fatos anormais.
Mar 2004
DPR 068/04
RID
004/04
Empresa B / Niteri-
RJ / Raios-X
(160 kV, 20 mA)
Instalao Aberta
(R.C.G.)
No esclarecida. No houve. No foi esclarecida a
ocorrncia. (Foi sugerida a
hiptese de erro de leitura
no dosmetro, mas no h
embasamento para esta
afirmao).
Mar 2004
(Informao
por e-mail)
Empresa B /
Transporte de
Irradiador , So Paulo-
SP / 192 Ir (2,93 Ci)
No houve. /
Responsvel por
Instalao Aberta
(R. N. R.)
Motorista
(C. L. S.)
Veculo transportando 3
irradiadores (1 com
fonte e 2 vazios)
tombou no canteiro de
anel virio. No houve
dano aos irradiadores
nem aos ocupantes do
veculo.
O servio de
radioproteo enviou
outro veculo o local
do acidente para
completar o
transporte dos
irradiadores.
No houve dose nos
ocupantes do veculo
acidentado, nem dano
fsico nos irradiadores.
Mai 2004
DPR 093/04

Empresa B /
Americana,
Itaquaquecetuba,
Monte Mor, So
Paulo-SP/
192 Ir
(57,7 Ci 39,3 Ci
17,07 Ci)
Gamammat TIF e
Aparelho de Raios-X
Pantk Seifert
6,7 / Operador
estagirio
(L. C. S.G. N.)
No foi esclarecida.
(A hiptese mais
provvel foi exposio
somente dos
dosmetros.)

No houve.
No foi esclarecida. (A
hiptese mais provvel foi
exposio somente dos
dosmetros.)
Jul 2004
DPR 001/04
Empresa B / Gravata
RS / 192 Ir (35,34
65, 50 mSv /
Responsvel por
Dosmetro caiu
prximo (cerca de 0, 7
Solicitada ateno
dos trabalhadores no
xposio somente do
dosmetro
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

96
Ci)
Gammamat Ti-F
Instalao Aberta
(D. C.)
m) da fonte radioativa
durante exposio de 12
minutos.
uso correto dos
monitores
individuais.
Set 2004
DPR
001/04
Empresa B / Eunaplis
BA / 192 Ir (51,21
Ci)
Gammamat TIF
6,1 mSv / Responsvel
por Instalao Aberta
(J. A S.)
2,0 mSv / Operador
Estagirio
(L. C. G. N.)
1,3 mSv / / Responsvel
por Instalao Aberta
(V. S. S.)
0,8 mSv / Operador
Estagirio
(C. H. A S.)
0,7 mSv / Operador
(A G. S. G.)
0,7 mSv / Operador
Estagirio
(S. A L.)
0,4 mSv / Operador
(R. S. T.)
0,4 mSv / Supervisor de
Radioproteo
(M. R. R.)
Desgaste da parte
externa do pino de
travamento do engate
do porta-fonte.

Divulgao do
acidente e sua causa.
Anlise das aes
realizadas durante o
resgate, erros e
acertos.
Fonte fora do irradiador
aps recolhimento, por
defeito no pino de
travamento do engate do
porta-fonte.

Dez 2004
DPR 011/05
Empresa B /
Cachoeirinha-RS /
192 Ir (49,45 Ci)
Gammamat TIF
por Instalao Aberta
( S. G. S.)

Dosmetro caiu
prximo (cerca de 5 m)
da fonte radioativa
durante exposio de 10
No houve. xposio somente do
dosmetro
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

97
minutos.
Abr 2005
ROR
S/no.
Empresa A / I A
RPBC Cubato SP
/
192 Ir
por Instalao Aberta
( J. B. S.)

O dosmetro
permaneceu dentro do
carro prximo ao local
de exposio da fonte
radioativa.
No houve. xposio somente do
dosmetro
Jun 2005
RO 005/05
Empresa H / Petroplis
RJ / 192 Ir ( 37,89
Ci)
Tech. Ops. 660
188,57 mSv /
Responsvel por
Instalao Aberta
(E.R.B.)
14,34 mSv / Operador
(S.P.)
estagirio (P. A G.)
A equipe de operadores
entrou no bunker com a
fonte radioativa exposta.
No utilizaram o monitor
de radiao porttil nem
os monitores bips. Falta
de comunicao e
concentrao,
negligncia, auto-
suficincia.
Advertncia na
equipe.
Reciclagem da
equipe e na empresa.
Alterao na
freqncia de
auditorias de
radioproteo.
Afastamento da equipe por
trs meses.
A equipe no executou os
procedimentos de
radioproteo, associado a
desateno, negligncia e
auto-suficincia.
Jun e Jul
2005
ROR
S/no.
Empresa A / I A
Unisoldas Incase
Ad Tech So Paulo
SP /
192 Ir
(43,48 Ci,
41,12 Ci,
40,74 Ci)
8,73 mSv / Operador
Estagirio
(E. B. A)
9,95 mSv / Operador
Estagirio
(G. B. L.)
5, 86 mSv / Operador
Estagirio
(G. B. L.)
Queda do dosmetro
prximo a fonte
radioativa.
Advertncia aos
envolvidos sobre o
uso dos dosmetros.
xposio somente do
dosmetro
Jul e Ago
2005
RID
009/2005
Empresa E / I A
Brasfels Angra dos
Reis RJ /
192 Ir (10,94 Ci)
por Instalao Aberta
(I J.S.C.)
0,5 mSv /
Responsvel por
O dosmetro foi
irradiado
acidentalmente dentro
da maleta esquecida no
interior do bunker
Advertncia aos
envolvidos sobre o
uso dos dosmetros.
xposio somente do
dosmetro
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

98
Responsvel por
Instalao Aberta
(J. U. S.)
0,2 mSv / Operador
Estagirio
(A R. S)
0,0 mSv /
Responsvel por
Instalao Aberta
( A V. M.)
0,0 mSv / Operador
(A S C)
0,0 mSv /
Responsvel por
Instalao Aberta
(C. U.S.)
0,0 mSv / Operador
Estagirio
(C. H. S.)

interior do bunker
fechado.
Nov 2005
CC.493 CC
493/2005

Empresa J / I A
Cosmpolis SP /
192 Ir (32,52 Ci)
542 mSv / Responsvel
por Instalao Aberta
(J.C.C.)
O dosmetro caiu no
solo muito perto da
fonte radioativa
exposta.
No houve. Exposio somente do
dosmetro. Dose estimada
Dez 2005
RIAR
002/2005
Empresa C / I A
ALTM Rio de
Janeiro RJ /
192 Ir (15,37 Ci)
por Instalao Aberta
(M. R. V.)

O porta-fonte quebrou
no interior do terminal
de exposio (bico da
mangueira) no
Reparo do porta-
fonte, manuteno
do irradiador,
reciclagem da equipe
no retorno da fonte
radioativa posio de
blindagem dentro do
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

99
permitindo recolher a
fonte para a posio de
blindagem dentro do
irradiador.
em planejamento
para situaes de
emergncia.
irradiador
Jan 2006
RID
003/2006
Empresa E / I A
Unio Derive /
192 Ir (15,42)

14,10 mSv /
Responsvel por
Instalao Aberta
(A. D. A.)
0,60 mSv / Operador
(M. A. F. C.)
0,4 mSv / Operador
(W. S. L.)
Inadvertidamente
deixou o dosmetro na
camisa, prximo ao
local dos ensaios
radiogrficos.
Advertncia,
afastamento por 1
ms e reciclagem do
Responsvel por
Instalao Aberta.
Exposio somente do
dosmetro
Jan 2006
RID
005/2006
Empresa E / I A
Brasfels Angra dos
Reis RJ /
192 Ir

por Instalao Aberta
(R. T. C. P.)
0,2 mSv / Operador
Estagirio
(M.M.R.)
por Instalao Aberta

Dosmetro caiu
prximo da fonte
radioativa durante os
ensaios radiogrficos.
Advertncia,
afastamento por 1
ms e reciclagem do
Responsvel por
Instalao Aberta.
Exposio somente do
dosmetro.
Fev 2006
RID
007/2006

Empresa E / I A
Usiminas Mecnica
Rio de Janeiro RJ /
192 Ir (27,43 Ci)

por Instalao Aberta
(C. U. S.)
por Instalao Aberta
(J. U. S.)
por Instalao Aberta
Inadvertidamente
deixou o dosmetro no
trip de sustentao do
bico da mangueira, a
cerca de 1 m da fonte
radioativa.
Advertncia,
afastamento por 2
meses e reciclagem
do Responsvel por
Instalao Aberta.
Exposio somente do
dosmetro.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

100
(C.E.R.S.)
Fev 2006
RID
001/006
Empresa B / I A Usina
Santa Terezinha
Trepajara PR /
192 Ir (58,48 Ci)
Gammamat TI-F

por Instalao Aberta
(J. A S.)
10,3 mSv / Operador
Estagirio
(P. A M.)
por Instalao Aberta
(J. A M.)

Negligncia da equipe
de operadores ao
realizar ensaios
radiogrficos sem
monitor de rea
porttil, sem
colimadores, ficando
muito perto da fonte
radioativa durante as
exposies.
Reciclagem da
equipe de operadores
nos procedimentos
de radioproteo.
Exposio da equipe de
operadores por
negligenciarem os
procedimentos de
radioproteo.
Fev 2006
ROR
S/no.
Empresa A Unitec / I
A Mangels Incase
Unisoldas - So Paulo
- SP
192 Ir
Estagirio
(A. S.)
Guardou o dosmetro
no porta-luvas do
veculo de transporte do
irradiador estacionado
prximo ao local de
exposio da fonte
radioativa.
Reciclagem sobre a
utilizao dos
monitores
individuais.
Exposio somente do
dosmetro.
Mar 2006
RID
009/2006
Empresa E / I A
Keppel-Fels Niteri
RJ /
192 Ir (12,81 Ci)

4,7 mSv / Operador
Estagirio (L. I. G.)
0,4 mSv / Operador
(R. M. R.)
por Instalao Aberta
(D. S. V.)
Inadvertidamente
deixou o dosmetro na
camisa, prximo ao
local (cerca de 3 m) dos
ensaios radiogrficos.
Advertncia,
afastamento e
reciclagem do
Operador Estagirio.
Exposio somente do
dosmetro.
Abr 2006
REO
0407/06/2006
Empresa I / Petrpolis
RJ
Raios-X Philips MG
75 mSv / Operador
(F.S.)
Irradiao do dosmetro
por descuido, no
interior do bunker
Melhoria no
procedimento de
fixao do dosimetro
Exposio somente do
dosmetro.
APNDICE A
Ms / Ano/
Referncia
Empresa / Local /
Equipamento
Envolvidas

101
163/329 (320 kV, 10
mA)
durante exposio
radiogrfica.
ao corpo do IOE.
Set 2006
RIAR
003/006
Empresa C / I A Novo
Porto Rio RJ /
192 Ir (27,65 Ci)/
Iriditron 520
por Instalao Aberta
(S. F. A)
por Instalao Aberta
(W. J. S. B.)
0,2 mSv / Operador
Estagiario
(L. S. P.)
0,2 mSv / Supervisor de
Radioproteo
(A. R.L.)
O porta-fonte ficou
retido no canal interno,
na parte frontal do
irradiador, causado por
obstruo de um trecho
do prprio canal
interno.
Manuteno
corretiva do canal
interno do irradiador.
operadores a doses
menores que o nvel de
registro.
Out 2006-
RSE
S/no.

Empresa B / I A CST
Serra ES /
192 Ir (23,61)
por Instalao Aberta
(R.P.A)
0,2 mSv / Operador
(A A S.)
0,2 mSv / Operador
Estagirio
(D. V.R.)
0,2 mSv / Operador
Estagirio
(J.L.V.)
Falha do porta-fonte:
queda do pino elstico
de interligao dos elos
do porta-fonte deixando
a fonte-radioativa no
interior do tubo-guia.
Treinamento e
reconstituio da
situao de
emergncia.
operadores a doses
menores que o nvel de
registro.

APNDICE B

QUESTIONRIO DO MTODO DELPHI
102
Prezado Sr. Supervisor de Radioproteo,
Gostaramos de contar com a colaborao de V. Sas. no sentido de responder aos itens abaixo referentes ao procedimento para executar ensaios
radiogrficos em instalaes abertas de radiografia industrial.
Com base na sua experincia, conhecimento em radioproteo e poder de observao, e para que tenhamos os valores mais prximos do que
realmente ocorre nas instalaes abertas, solicitamos que responda cada item assinalando com qual freqncia as equipes de operadores de sua
empresa realizam cada um dos passos de a a q do questionrio abaixo.
Atenciosamente,
Joo Leocadio
Para o esclarecimento de quaisquer dvidas, por favor, entrar em contato pelo telefone (021) 3411-8198 ou pelo e-mail: leocadio@ird.gov.br .
QUESTIONRIO
Para realizar os ensaios radiogrficos nesses locais, a equipe de operadores cumpre o procedimento operacional descrito a seguir:
a) Dirige-se ao local de armazenamento do irradiador:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

b) Monitora o irradiador no local de armazenamento:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

APNDICE B

103
c) Retira e transporta o irradiador e seus acessrios para a instalao aberta:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

d) Baliza a rea de trabalho na instalao aberta:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

e) Posiciona a pea a ser radiografada:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

f) Posiciona o filme radiogrfico e tela intensificadora na pea;
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

g) Monta o arranjo radiogrfico: conecta o cabo de comando e tubo-guia ao irradiador:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

h) Destrava o sistema de segurana ou fechadura do irradiador:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

APNDICE B

104
i) Aciona o comando e expe a fonte radioativa:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

j) Permanece em rea livre durante o tempo de exposio da fonte radioativa:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

k) Monitora os limites do balizamento da rea de trabalho:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

l) Terminado o tempo de exposio, aciona o comando e recolhe a fonte radioativa:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

m) Monitora o irradiador e rea de trabalho:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

n) Trava o sistema de segurana ou fechadura do irradiador:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%
APNDICE B

105
o) Desmonta o arranjo radiogrfico e retira o balizamento de rea:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

p) Transporta o irradiador para o local de armazenamento:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

q) Armazena o irradiador no local de armazenamento:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

APNDICE C

RESULTADO DAS SEQNCIAS DA RVORE DE EVENTOS
106

Tabela C.1 Resultado das 82 Seqncias Mtodo Delphi Supervisores de Radioproteo
No. da SEQUNCIA -
CONSEQUNCIA
PROBABILIDADE DE
OCORRNCIA
FREQUNCIA ANUAL
01. EXPOSIO ROTINEIRA 0.262172699 99626
02.EXPOSIO POTENCIAL 0.00 0
03. EXPOSIO POTENCIAL
0.00 0
0.00 0
0.05030966 19118
0.055143946 20955
0.008269712 3142
08. EXPOSIO ROTINEIRA
0.0610982 23217
0 0
0.00 0
0.00 0
0.011724446 4455
0.012851055 4883
14. EXPOSIO POTENCIAL 0.00192722 732
0.182942306 69518
16. NO H RADIOGRAFIA
0.014541578 5526
0.00 0
0.014868689 5650
0.00 0
0.124920052 47470
0.0075523 2870
0 0
0.00 0
0.00 0
25. EXPOSIO POTENCIAL 0.001449249 551
0.001588509 604
0.000238222 91
0.00176003 669
29 .EXPOSIO POTENCIAL
0 0
0.00 0
0.00 0
0.000337741 128
0.000370195 141
5.55166E-05 21
0.005269943 2003
0.000418893 159
0 0
0.000428316 163
0 0
0.00359852 1367
0.009163 3482
0.052560433 19973
0 0
0.00 0
APNDICE C

107
No. da SEQUNCIA -
CONSEQUNCIA
PROBABILIDADE DE
OCORRNCIA
FREQUNCIA ANUAL
0.00 0
0.01008609 3833
0.011055269 4201
0.001657914 630
0.012248979 4655
0 0
0.00 0
0.00 0
0.002350519 893
0.002576382 979
0.000386369 147
0.036676309 13937
0.002915298 1108
0.00 0
0.002980878 1133
0.00 0
0.025043996 9517
0.001514087 575
0 0
0.00 0
0.00 0
0.000290546 110
0.000318465 121
4.77588E-05 18
0.000352851 134
0 0
0.00 0
0.00 0
6.77104E-05 26
7.42168E-05 28
1.113E-05 4
0.001056519 401
8.39798E-05 32
0.00 0
8.58689E-05 33
0.000 0
0.000721432 274
0.001837 698

APNDICE C

108
Tabela C.2 - Resumo das Seqncias Supervisores de Radioproteo
CONSEQUNCIA PROBABILIDADE
DE OCORRNCIA
FREQUNCIA ANUAL
NO H RADIOGRAFIA
0.167939049 63817
EXPOSIO ROTINEIRA
0.379105449 144060
EXPOSIO POTENCIAL 0.452955502 172123
380000

Tabela C.3 - Incerteza para Seqncias Resultantes da rvore de Eventos
No. da SEQUNCIA -
CONSEQUNCIA
PROBABILIDADE DE
OCORRNCIA
INCERTEZA
2,62E-01 2,05E-01
02.EXPOSIO POTENCIAL
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
5,03E-02 1,67E-01
5,51E-02 1,67E-01
8,27E-03 9,72E-02
6,11E-02 1,03E-01
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
1,17E-02 4,27E-02
1,29E-02 4,34E-02
1,93E-03 2,28E-02
1,83E-01 3,18E-01
1,45E-02 1,71E-01
0,00E+00 0,00E+00
1,49E-02 1,75E-01
0,00E+00 0,00E+00
1,25E-01 4,14E-01
7,55E-03 1,89E-02
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
1,45E-03 5,92E-03
1,59E-03 6,12E-03
2,38E-04 2,86E-03
1,76E-03 5,13E-03
29 .EXPOSIO POTENCIAL
0,00E+00 0,00E+00
APNDICE C

109
No. da SEQUNCIA -
CONSEQUNCIA
PROBABILIDADE DE
OCORRNCIA
INCERTEZA
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
3,38E-04 1,47E-03
3,70E-04 1,53E-03
5,55E-05 6,71E-04
5,27E-03 1,55E-02
4,19E-04 5,02E-03
0,00E+00 0,00E+00
4,28E-04 5,13E-03
0,00E+00 0,00E+00
3,60E-03 1,47E-02
9,16E-03 1,52E-01
5,26E-02 9,39E-02
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
1,01E-02 3,72E-02
1,11E-02 3,79E-02
1,66E-03 1,97E-02
1,22E-02 2,85E-02
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
2,35E-03 9,35E-03
2,58E-03 9,64E-03
3,86E-04 4,62E-03
3,67E-02 8,68E-02
2,92E-03 3,46E-02
0,00E+00 0,00E+00
2,98E-03 3,53E-02
0,00E+00 0,00E+00
2,50E-02 9,23E-02
1,51E-03 4,51E-03
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
2,91E-04 1,28E-03
3,18E-04 1,33E-03
APNDICE C

110
No. da SEQUNCIA -
CONSEQUNCIA
PROBABILIDADE DE
OCORRNCIA
INCERTEZA
4,78E-05 5,78E-04
3,53E-04 1,17E-03
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
0,00E+00 0,00E+00
6,77E-05 3,14E-04
1,11E-05 1,36E-04
1,06E-03 3,55E-03
8,40E-05 1,02E-03
0,00E+00 0,00E+00
8,59E-05 1,04E-03
0,00E+00 0,00E+00
7,21E-04 3,17E-03
1,84E-03 3,06E-02

111
APNDICE D

METODOLOGIA DE ANLISE DE ERROS HUMANOS

Toda a prtica de engenharia um trabalho humano e, num sentido mais amplo, a
maioria das falhas se deve a causas humanas, sejam por ignorncia, negligncia ou limitaes
na vigilncia, eficcia e habilidade manual [33].
Os programas de garantia da qualidade tm um papel central na deteco e eliminao
de erros na fabricao e construo. Nas etapas de operao e manuteno, geralmente os
erros cometidos envolvem incertezas muito maiores que nas duas etapas anteriores. H trs
categorias de incertezas: na primeira, a natural variabilidade do desempenho humano
considervel. No apenas as aptides das pessoas diferem, mas o desempenho do dia-a-dia e
hora-a-hora de qualquer indivduo tambm variam. Na segunda, h um grande grau de
incerteza sobre como modelar probabilisticamente a variabilidade do desempenho humano,
uma vez que as interaes com o meio ambiente, com o estresse, e com os demais
trabalhadores so extremamente complexas e, em grande parte, psicolgicas. Na terceira,
mesmo quando modelos possveis para os limitados aspectos do desempenho humano podem
ser formulados, a quantificao das probabilidades ou parmetros do modelo que devem ser
estimados so comumente apenas muito aproximados e a gama de situaes para os quais eles
seriam utilizados relativamente pequena.
A confiabilidade humana pode ser definida como a probabilidade de sucesso das
atividades humanas necessrias para tornar um sistema confivel [2].
Pela realizao da anlise de risco de um dado dispositivo, podem ser identificados os
diversos tipos de falhas humanas ou do equipamento que resultariam em conseqncias
inseguras, antes que esses erros ou falhas ocorram na prtica. A direo da instalao pode
ento planejar o que fazer, caso tal erro ou falha acontea, ou apenas modificar um projeto ou
procedimento que remova o perigo potencial, antes que algum se acidente. Alm disso,
utilizando tcnicas de anlise de risco, a direo da instalao ser capaz de decidir se
mudanas na operao afetariam a segurana.
A investigao de acidentes mostrou que certos padres de comportamento que
influenciam a exposio potencial no so percebidos pelos mtodos tradicionais de anlise
de risco.
A Tcnica de Anlise de Eventos Humanos (ATHEANA) foi desenvolvida para
aumentar o grau de representao das espcies de comportamento humano visto em acidentes
112
nas centrais nucleares e outras instalaes industriais que envolvem tipos similares de
interao homem / sistema [34]. Esta tcnica fornece uma melhor competncia para:
a) mais realisticamente, buscar tipos de interaes homem / sistema que influam na resposta
a acidentes, incluindo a identificao e modelagem de erros de confiana e dependncias;
b) incorporar os avanos na psicologia, engenharia, operao de instalaes, fatores
humanos e anlise probabilstica de segurana na sua modelagem.
De maneira geral, a ATHEANA fornece uma estrutura para compreender e melhorar o
desempenho humano em eventos operacionais. Esta tcnica surgiu do estudo de eventos
operacionais e do esforo para harmonizar o desempenho humano observado na maioria dos
acidentes graves com as teorias de conhecimento e modelos de confiabilidade humana
existentes, dentro do contexto do projeto, operao e segurana das instalaes.
Mais especificamente, a ATHEANA apresenta as seguintes vantagens:
a) uma melhoria no processo para realizao da anlise de confiabilidade humana e da
anlise probabilstica de segurana, fornecendo estrutura e rigor adicionais para as
tarefas dessas anlises. Algumas das tarefas j so realizadas (e.g., identificao de
falhas humanas que esto includas na modelagem da anlise probabilstica de
segurana), mas no to explcita e completa como especificado na ATHEANA;
b) um mtodo para obter resultados quantitativos e qualitativos na anlise de
confiabilidade humana. A premissa desta tcnica que os erros humanos
significativos acontecem como resultado de erro de fora contextual, definido como a
combinao das condies da instalao e outras influncias que fazem o erro do
operador ser mais provvel. A ATHEANA fornece estruturas de busca desses erros de
contexto, ao usar e integrar o conhecimento e experincia na engenharia, anlise
probabilstica de segurana, fatores humanos e psicologia com informaes
especficas da instalao e elementos das anlises de acidentes graves;
c) uma ferramenta de anlise perspectiva que pode auxiliar a anlise de confiabilidade
humana ou pode ser um fim em si mesma. Est baseada na integrao de mltiplas
disciplinas e na realimentao das anlises de muitos eventos, nucleares e no-
nucleares.
A "Tcnica para Predio de Taxa de Erro Humano" (THERP) pode ser usada para analisar as
atividades humanas pr-acidentais e ps-acidentais [35]. A THERP pode descobrir erros e
permite o clculo das probabilidades de ocorrncia dos mesmos, j que inclui um banco de
113
dados para este clculo e utiliza um nvel extenso de detalhes de dados [36]. As reas gerais
de informaes requeridas para essa tcnica so:
a) dependncia entre tarefas;
b) fatores delimitadores do desempenho humano;
c) tipo de equipamento;
d) proviso de pessoal e experincia;
e) administrao e controle administrativo;
f) tempo de diagnose;
g) procedimentos;
h) outros parmetros relacionados a interface homem / mquina.
A THERP possibilita a identificao e a quantificao dos erros humanos de omisso e de
comisso [36]. Os elementos fundamentais no processo de quantificao so:
a) decomposio das tarefas em seus elementos constituintes;
b) designao de uma probabilidade de erro humano, associada a cada elemento
constituinte da tarefa;
c) determinao dos efeitos de fatores delimitadores do desempenho humano (PSF)
em cada elemento, baseado nas anlises qualitativas do analista do cenrio;
d) clculo dos efeitos de dependncia entre as tarefas;
e) modelagem da anlise de confiabilidade humana (ACH) em uma rvore de eventos.

114
APNDICE E

PLANILHA DE CLCULOS DA SUPERFCIE DE RESPOSTA
PARA RISCO DE EXPOSIO POTENCIAL

i
D
i

(mSv) P
ocorr
(% a
-1
) f
i
(D) [%] R
EXP
(% a -1)
Incert (R
exp)
(%)
1 0,16 45,30 0,63 0,18 0,06
2
0,20
45,30 1,90 0,75 0,26
3
0,20
45,30 3,16 1,32 0,46
4
0,20 45,30 4,43 1,89 0,66
5 0,20 45,30 5,70 2,46 0,86
6 0,20 45,30 6,96 3,03 1,06
7 0,20 45,30 8,23 3,60 1,26
8 0,20 45,30 9,49 4,17 1,46
9 0,20 45,30 10,76 4,74 1,65
10 0,20 45,30 12,03 5,31 1,85
11 0,20 45,30 13,29 5,88 2,05
12 0,20 45,30 14,56 6,45 2,25
13 0,20 45,30 15,82 7,02 2,45
14 0,20 45,30 17,09 7,59 2,65
15 0,20 45,30 18,35 8,16 2,85
16 0,20 45,30 19,62 8,73 3,05
17 0,20 45,30 20,89 9,30 3,24
18 0,20 45,30 22,15 9,87 3,44
19 0,30 45,30 23,42 10,44 3,64
20
0,40 45,30 24,68 11,01 3,84
21
0,40
45,30 25,95 11,58 4,04
22 0,40 45,30 27,22 12,15 4,24
23 0,40 45,30 28,48 12,72 4,44
24 0,40 45,30 29,75 13,29 4,64
25
0,42 45,30 31,01 13,85 4,83
26 0,44 45,30 32,28 14,42 5,03
27 0,50 45,30 33,54 14,99 5,23
28 0,60 45,30 34,81 15,56 5,43
29
0,70 45,30 36,08 16,13 5,63
30
0,70 45,30 37,34 16,70 5,83
31
0,70 45,30 38,61 17,27 6,03
32
0,80 45,30 39,87 17,84 6,23
33
1,10 45,30 41,14 18,41 6,42
34
1,30 45,30 42,41 18,98 6,62
35
1,30 45,30 43,67 19,55 6,82
36 1,80 45,30 44,94 20,12 7,02
37 1,88 45,30 46,20 20,69 7,22

115
i
D
i

(mSv) P
ocorr
(% a
-1
) f
i
(D) [%] R
EXP
(% a -1)
Incert (R
exp)
(%)
38
1,90 45,30 47,47 21,26 7,42
39
2,00
45,30 48,73 21,83 7,62
40
2,20 45,30 50,00 22,40 7,82
41
2,60 45,30 51,27 22,97 8,01
42
3,20 45,30 52,53 23,54 8,21
43
3,62 45,30 53,80 24,11 8,41
44
4,25 45,30 55,06 24,68 8,61
45 4,30 45,30 56,33 25,25 8,81
46 4,70 45,30 57,59 25,82 9,01
47 4,98 45,30 58,86 26,39 9,21
48 5,86 45,30 60,13 26,96 9,41
49
6,10 45,30 61,39 27,53 9,60
50
6,70 45,30 62,66 28,10 9,80
51 7,90 45,30 63,92 28,66 10,00
52
8,40 45,30 65,19 29,23 10,20
53 8,73 45,30 66,46 29,80 10,40
54 9,95 45,30 67,72 30,37 10,60
55 10,30 45,30 68,99 30,94 10,80
56 10,98 45,30 70,25 31,51 11,00
57 11,00 45,30 71,52 32,08 11,19
58 12,40 45,30 72,78 32,65 11,39
59 12,50 45,30 74,05 33,22 11,59
60 14,01 45,30 75,32 33,79 11,79
61 14,10 45,30 76,58 34,36 11,99
62 14,34 45,30 77,85 34,93 12,19
63
15,10 45,30 79,11 35,50 12,39
64
16,00 45,30 80,38 36,07 12,59
65
19,13 45,30 81,65 36,64 12,78
66
19,90 45,30 82,91 37,21 12,98
67
20,90 45,30 84,18 37,78 13,18
68
21,00 45,30 85,44 38,35 13,38
69
23,94 45,30 86,71 38,92 13,58
70
34,60 45,30 87,97 39,49 13,78
71 37,06 45,30 89,24 40,06 13,98
72 46,10 45,30 90,51 40,63 14,18
73
48,60 45,30 91,77 41,20 14,37
74
65,50 45,30 93,04 41,77 14,57
75 75,00 45,30 94,30 42,34 14,77
76
76,30 45,30 95,57 42,91 14,97
77 188,57 45,30 96,84 43,47 15,17
78
460,30 45,30 98,10 44,04 15,37
79 542,00 45,30 99,37 44,61 15,57

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