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Captulo l

HISTORIA DA TERAPIA COGNITIVA


A
terapia cognitiva foi desenvolvida por Aaron T. Beck, na Universidade da
Pensilvnia no incio da dcada de 60, como uma psicoterapia breve,
estruturada, orientada ao presente, para depresso, direcionada a resolver
problemas atuais e a modificar os pensamentos e os comportamentos disfuncionais
(Beck, 1964). Desde aquela poca, Beck e outros vm adaptando com sucesso
essa terapia para um conjunto surpreendentemente diverso de populaes e de-
sordens psiquitricas (ver, por exemplo, Freeman &Dattilio, 1992; Freeman, Simon,
Beutler & rkowitz, 1989; Scott, Williams &Beck, 1989). Essas adaptaes mu-
daram o foco, a tecnologia e a durao do tratamento, porm os pressupostos te-
ricos em si permaneceram constantes. Resumidamente, o modelo cognitivo pro-
pe que o pensamento distorcido ou disfuncional (que influencia o humor e o
comportamento do paciente) seja comum a todos os distrbios psicolgicos. A
avaliao realista e a modificao no pensamento produzem uma melhora no hu-
mor e no comportamento. A melhora duradoura resulta da modificao das cren-
as disfuncionais bsicas dos pacientes.
Diversas formas de terapia cognitivo-comportamental foram desenvolvidas
por outros tericos importantes, notadamente a terapia racional-emotiva de Albert
Ellis (Ellis, 1962), a modificao cognitivo-comportamental de Donald
Meichenbaum (Meichenbaum, 1977) e a terapia multimodal de Amold Lazarus
(Lazarus, 1976). Contribuies importantes foram feitas por muitos outros, inclu-
indo Michael Mahoney (1991), Vittorio Guidano e Giovanni Liotti (1983). Pano-
ramas histricos da rea fornecem uma rica descrio de como as diferentes cor-
rentes da terapia cognitiva se originaram e cresceram (Arnkoff & Glass, 1992;
Hollon&Beck, 1993).
A terapia cognitiva, conforme desenvolvida e refinada por Aaron-Beck,
enfatizada neste volume. Ela singular no sentido de que um sistema de psicote-
l f n p i a com uma t e or i a da personalidade c da p s i cop a lolog i a u n i f i ca da s , a p oi a da s
l p or evi dn ci a s e mp r i ca s s ubs t a n ci a i s . Ela t em uma t e r a p i a op e r a ci on a l i z a da com
U ma a mp la ga ma de a p li ca es t a mbm a p oi a da s p or da dos emp r i cos, que so
p r on t a men t e deri va dos da teori a .
A tera p i a cogn i ti va f oi exten sa men te t est a da desde a p ubli ca o do p r i me i r o
estudo de result a do, em 1977 (Rush, Beck, Kova cs & Hollon , 1977) . Estudos
Con trola dos demon stra ra m sua ef i cci a n o t r a t a men t o do t ra n st orn o dep r essi vo
ma i or (ver Dobson , 1989, p a ra uma met a -a n li se), tra n storn o de a n si eda de gen e-
ra li za da (Butler, Fennell, Robson kGelder, 1991), tra n storn o de pnico (Barlow,
Cra ske, Cemey & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Cla rk, Berchi ck & Wri ght, 1992;
Cla rk, Sa lkovski s, Ha ckma n n , Mi ddleton kGelder, 1992), f obi a soci a l (Gelern ter
et a i ., 1991; Hei mberg et a i ., 1990), a buso de substn ci a (Woody et a i , 1983),
tra n storn os a li men ta res (Agras et a i , 1992; Fa i rburn , Jon es, Peveler, Hop e kDoll,
1991; Ga rn er et a i ., 1993), p roblema s de casais (Ba ucom, Sayers & Scher, 1990) e
dep resso de p a ci en tes i n tern a dos (Bowers, 1990; Mi ller, Norma n , Kei tn er, Bi shop
& Dow, 1989; Thase, Bowler & Ha rden , 1991).
A tera p i a cogn i ti va est corren temen te sen do a p li ca da n o mun do i n tei ro
como o n i co tra ta men to ou como um t r a t a men t o a djun t i vo p a ra outros tra n stor-
nos. Algun s exemplos so tra n storn o obsessi vo-comp ulsi vo (Sa lkovski s & Ki rk,
1989), tra n storn o de estresse p s-tra umti co (Da n cu &Foa 1992; Pa rrott & Howes,
1991), tra n storn os de p erson a li da de (Beck et a i .., 1990; La yden , Newma n , Freema n
&Morse, 1993; Young, 1990), dep resso recorren te (R. DeRubei s, comun i ca o
pessoal, out ubro 1993), dor crnica, (Mi ller, 1991; Turk, Mei chen ba um kGen est,
1983), hi p ocon dra se (Wa rwi ck & Sa lkovski s, 1989) e esqui zof ren i a (Cha dwi ck
&Lowe, 1990; Ki n gdon &Turkn i n gton , 1994; Perri s, In gelson & John son , 1993).
A tera p i a cogn i ti va p a ra p op ula es di f eren tes de p a ci en tes p si qui tri cos est sen -
do estuda da : i n tern os em p ri ses, cri a n a s escola res, p a ci en tes mdicos com uma
mpia va ri eda de de doen a s, en tre mui tos outros.
Persons, Burns e Perloff (1988) veri f i ca ra m que a terapia cognitiva ef eti va
para p a ci en tes com di f eren tes nveis de educa o, ren da e background. Ela f oi
a da p ta da p a ra t ra ba lho com pacientes de toda s a s i da des, da p r-escola (Kn ell,
1993) at os idosos (Casey & Gra n t, 1993; Thompson, Da vis, Ga lla gher & Kra n tz,
1986). Embora este li vro f oca li ze exclusi va men te o tra ta men to i n di vi dua l, a tera -
; pia cogn i ti va ta mbm f oi modi f i ca da p a ra tera p i a de grup o (Beutler et a i ., 1987;
: Freema n , Schrodt, Gi lson , & Ludga te, 1993), p a ra p roblema s de ca sa i s (Ba ucom
i f i tEp stei n , 1990; Da tti li o & Padesky, 1990) e p a ra a tera p i a f a mi li a r (Bedrosian &
i Bozicas, 1994; Ep stei n , Schlesi n ger & Dryden , 1988).
Com ta n ta s a p li ca es, como a tera p i a cogn i ti va p erma n ece recon hecvel?
\ m todas as form as de terapia cognitiva que foram derivadas do m odelo Beck, o
i f ta ta men to ba sei a -se t a n t o em uma f ormula o cogn i ti va de um tra n storn o esp e-
; Cfico como em sua a p li ca o con cei tua o ou en ten di men to do p a ci en te i n di -
vi dua l. O t er a p eut a busca , de uma va ri eda de de f orma s, p roduzi r a muda n a cog-
i f llti va - muda n a s n o p en sa men t o e n o si stema de cren a s do p a ci en te -, vi sa n do
Comover muda n a emoci on a l e comp orta men ta l dur a dour a .
Pa r a dcs r i vve r os con ce i t os e p rocessos da t e r a p i a c o g n i t i v a , u m n i c o
C KSO e xe mp l o u s a i l o a o l on g o d e s t e l i v r o . Sa l l y, u ma mu l h e r s ol t e i r a de 18
a n os , c a u c a s i a n a , uma p a ci e n t e qu a s e i de a l de mu i t o s modos , e seu t r a t a -
me n t o e xe mp l i f i c a c l a r a me n t e os p r i n c p i os da t e r a p i a cog n i t i va . El a bus cou
t r a t a me n t o d u r a n t e s e u s e g un do s e me s t r e n a f a cu l da de p or que es t a va ba s t a n -
t e de p r i mi da e mode r a da me n t e a n si osa du r a n t e os lt i mos qua t r o meses, a lm
de t er e xp e r i me n t a do di f i cul da de s em sua s a t i vi da de s di r i a s . De f a t o, ela p r e -
e n che u cr i t r i os p a r a um ep i sdi o dep r es s i vo ma i or de s ever i da de moder a da
de a cordo com a qua r t a edi o do Manual diagnstico e estatstico de trans-
tornos m entais (DSM-IV; Associ a o Amer i ca n a de Ps i qui a t r i a - Am erican
Fxychiatric Association -, 1994). U m r e t r a t o ma i s comp let o de Sa lly a p r e -
s e n t a do n o s egun do Ca p t ulo e n o Ap n di ce A.
A t r a n scr i o, a segui r, extra da da qua r t a sesso de tera p i a de Sa lly, exemp li -
f i c a o ca r t e r de uma i n terven o de t era p i a cogn i t i va t p i ca . U m p roblema i mp or-
t a n t e p r a a p a ci en te esp eci f i ca do, uma i dei a di sf un ci on a l i den t i f i ca da e a va li -
a da , um p la n o ra zovel deli n ea do e a ef eti vi da de da i n terven o a va li a da .
TERAPEUTA: Ok, Sa lly, voc di sse que deseja va con versa r sobre o p roblema de
en con tra r um emp rego de mei o p erodo?
PACIENTE: . Eu p reci so do di n hei ro... ma s eu n o sei .
T: (Percebendo que a paciente parece m ais disfrica'.) O que est p a ssa n do p ela
sua men te a gora ?
P: Que eu n o serei ca p a z de da r con ta de um emp rego.
T: E como isso a faz s en t i r -s e?
l': Triste. Rea lmen te p a ra ba i xo.
T: En t o voc tem o p en sa men to "Eu n o serei ca p a z de da r con ta de um emp r e-
go" e esse p en sa men to a f a z f i ca r tri ste. Qua i s so a s evi dn ci a s de que voc
n o seri a ca p a z de t r a ba lha r ?
P: Bem, eu estou tendo problemas si mp lesmen te em assistir s mi n ha s a ula s a t o
f i m.
T; Ok. O que ma i s?
P: Eu n o sei ... Eu a i n da estou to ca n sa da . E di f ci l me f a zer a t mesmo sa i r p a r a
p rocura r um emp rego, qua n t o ma i s p a ra i r a o tra ba lho todos os di a s.
T: Da qui h p ouco, n s exa mi n a remos isso. Ta lvez seja em rea li da de ma i s di f ci l
p a ra voc, n este momen to, sa i r e investigar em pregos do que seri a p a ra voc i r
p a ra um emp rego que voc j ti vesse con segui do. De qua lquer modo, h a lgu-
ma out ra evi dn ci a de que voc n o p oderi a li da r com um emp rego, sup on do
que voc con segui sse en con tra r um?
P: ... No que eu me lembre.
T: Qua lquer evi dn ci a do out r o la do? De que voc poderia ser ca p a z de li da r com
um emp rego?
P: Na ver da de, eu tra ba lhei n o a n o p a ssa do. E i sso f oi a lm da escola e de out r a s
a t i vi da des. Ma s este a n o... eu si mp lesmen te n o sei .
T H qualquer outra evidncia de que voc poderia lidar com um emprego?
P: No sei... E possvel que eu pudesse fazer algo que no exigisse tanto tempo. E
que no fosse difcil demais.
T: O que isso poderia ser?
P: Um emprego em vendas, talvez. Eu fiz isso no ano passado.
T: Alguma ideia de onde voc poderia trabalhar?
;P: Talvez na livraria da universidade. Eu vi um anncio de que eles esto precisan-
do de balconistas.
T: Ok. E qual seria a pior coisa que poderia acontecer se voc de fato conseguisse
um emprego na livraria?
P: Eu acho que se eu no pudesse dar conta dele.
Tl E voc acha que sobreviveria a isso?
P: Claro. Eu acho que simplesmente desistiria.
T: E o que seria o melhor que poderia acontecer?
IP: Ahn... que eu fosse capaz de trabalhar com facilidade.
T; E qual o resultado mais realista?
P: Provavelmente no seria fcil, especialmente no comeo. Mas eu poderia ser
'i? capaz de dar conta.
Ti Qual o efeito de acreditar nesse pensamento original: "Eu no serei capaz de
dar conta de um emprego"?
P: Faz-me ficar triste... Faz-me nem mesmo tentar.
T: E qual o efeito de mudar o seu pensamento, de perceber que possivelmente
voc poderia trabalhar na livraria?
, P: Eu me sentiria melhor. Eu seria mais propensa a me candidatar para o emprego.
T: Ento, o que voc deseja fazer em relao a isso?
P: Ir livraria. Eu poderia ir hoje tarde.
T Quo propensa voc est a ir?
P: Oh, eu acho que eu irei. Eu irei.
T: como voc se sente agora?
P: Um pouquinho melhor. Um pouco mais nervosa, talvez. Mas um pouco mais
i esperanosa, eu acho.
' " ' ' / Aqui Sally f acil mente capaz de identif icar e aval i ar seu pensa-
mento di sf unci onal , " Eu no serei capaz de lidar com um emprego",
com perguntas padr o (ver Captulo 8). Muitos pacientes, def rontados
Com um probl ema semel hante, requerem mui to mais esforo teraputi co
: Untes que estejam dispostos a seguir at o f im compor tamental mente.
r Embor a a ter api a deva ser tal hada par a o indivduo, no obstante h
j determinados princpios que esto por trs da terapi a cognitiva para to-
p^OS os pacientes.
L
Princpio N- 1. A terapia cognitiva se baseia em uma formulao cm conti-
nuo desenvolvimento do paciente e de seus problemas em termos cognitivos. O
terapeuta de Sally busca conceituar suas dificuldades em enquadramentos trplices.
Desde o incio, ele identifica o pensamento atua/da paciente, que ajuda a manter
seus sentimentos de tristeza ("Eu sou um fracasso, eu no consigo fazer nada certo,
eu jamais serei feliz") e seus comportamentos problemticos (isolar-se, dispender
uma quantidade excessiva de tempo na cama, evitar pedir ajuda). Observe que
esses comportamentos problemticos tanto fluem do pensamento disfuncional como
reforam tal pensamento de Sally. Em segundo lugar, eje identifica fatores
precipitantes que influenciaram as percepes de Sally no incio de sua depresso
(por exemplo, estar longe de casa pela primeira vez e lutar em seus estudos contri-
buram para sua crena de que ela era inadequada). Emjereiro lugar, ele levanta
hipteses sobre eventos desenvolvimentais chaves e padres duradouros de inter-
pretao desses eventos que podem t-la predisposto depresso (por exemplo,
Sally tem uma tendncia profundamente arraigada de atribuir pontos fortes e con-
quistas pessoais sorte, mas v suas fraquezas [relativas] como um reflexo de seu
eu "verdadeiro").
O terapeuta baseia sua formulao nos dados que Sally fornece em seu pri-
meiro encontro e continua a refinar essa conceituao ao longo da terapia, me-
dida que mais dados so obtidos. Em pontos estratgicos, ele partilha a conceitua-
o com a paciente para assegurar se ela "parece verdadeira" para ela. Ademais, ao
longo da terapia ele ajuda Sally a ver sua experincia atravs do modelo cognitivo.
Ela aprende, por exemplo, a identificar os pensamentos associados a seu afeto
angustiante e a avaliar e formular respostas mais adaptativas ao seu pensamento.
Fazer isso melhora como ela se sente e com frequncia conduz a que ela se com-
porte de um modo mais funcional.
Princpio N- 2. A terapia cognitiva jequer uma aliana teraputica segura.
Sally, assim como muitos pacientes com depresso e transtornos simples de ansie-
dade, tem pouca dificuldade em confiar e trabalhar com seu terapeuta, que de-
monstra todos os ingredientes bsicos necessrios em uma situao de aconselha-
mento: cordialidade, empatia, ateno, respeito genuno e competncia. O tera-
peuta demonstra seu respeito por Sally fazendo declaraes empticas, escutando
com ateno e cuidado, resumindo acuradamente seus pensamentos e sentimen-
tos e sendo realisticamente otimista. Ele tambm pede a Sally seu retorno no final
de cada sesso para certificar-se de que ela se sentiu entendida e positiva em rela-
o sesso.
Outros pacientes, particularmente os com transtornos de personalidade, re-
querem uma nfase muito maior sobre o relacionamento teraputico para forjar
uma boa aliana de trabalho (Beck et ai., 1990; Young, 1990). Se Sally tivesse
necessitado, seu terapeuta teria dispendido mais tempo construindo sua aliana
atravs de vrios meios, fazendo com que Sally periodicamente identifique e avalie
seus pensamentos sobre o terapeuta.
Princpio N" 3. A terapia cognitiva enfatiza colaborao e participao H / I V . - I .
Pterapeuta de Sally a encoraja a ver a terapia como um trabalho em equipe:
juntos, eles decidem coisas, como o que trabalhar em cada sesso, a f requncia
Com que eles deveriam encontrar- se e o que Sally deveria fazer, entre as sesses,
tomo taref a de casa da terapia. A princpio, o terapeuta mais ativo em sug erir
Unia direo para as sesses de terapia e em resumir o que eles discutiram durante
Utna sesso. A medida que Sally se torna menos deprimida e mais socializada na
terapia, o terapeuta a encoraja a tornar- se crescentemente ativa na sesso de tera-
i pia: decidir sobre que tpicos falar, identificar as distores em seu pensamento,
fcsumir pontos importantes e projetar tarefas para casa.
Princpio N- 4. A_ terapia cognitiva orientada em meta e focalizada em
r problemas. O terapeuta de Sally pede a ela, em sua sesso inicial, para enumerar
I fClls problemas e estabelecer metas especficas. Por exemplo, um problema inicial
l^twolve sentir- se isolada. Com orientao, Sally sugere uma meta em termos
jfeotnportamentais: iniciar amizades novas e torna- se mais ntima dos amigos atu-
Ds. O terapeuta a ajuda a avaliar e responder a pensamentos que interferem em
|Un meta, como "Eu no tenho nada a oferecer a ningum. Eles provavelmente
gfifco desejaro estar comigo. " Primeiro, ele ajuda Sally a avaliar a validade desses
P
ensamentos no consultrio atravs de um exame de evidncias. Ento Sally est
lposta a testar os pensamentos mais diretamente atravs de experimentos nos
Aliais ela inicia planos com um conhecido e um amigo. Uma vez que ela reconhece
f Corrige a distoro em seu pensamento, Sally capaz de beneficiar- se de resolu-
I fio de problemas diretamente para melhorar seus relacionamentos.
Desse modo, o terapeuta presta ateno particular aos obstculos que impe-
I liem o paciente de resolver problemas e atingir metas por si mesmo. Muitos paci-
18lttes que funcionavam bem antes do incio de seu transtorno podem no precisar
treinamento direto em resoluo de problemas. Em vez disso, eles se beneficiam
& BB avaliao de ideias disfuncionais que impedem o uso de suas habilidades previ-
| linente adquiridas. Outros pacientes so deficientes em resoluo de problemas e
de fato necessitam de instruo direta para aprender essas estratgias. O terapeu-
ta, portanto, precisa conceituar as dificuldades do paciente especfico e avaliar o
vel apropriado de interveno.
Princpio NB5. A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o presente. O trata-
incnto da maioria dos pacientes envolve um forte foco sobre problemas atuais e
(olire situaes especficas que so aflitivas para o paciente. Resoluo e/ ou uma
- rtvaliao mais realista das situaes que so, no momento, aflitivas usualmente
p unncluzem reduo de sintomas. Portanto, o terapeuta cognitivo em geral tende
l rt iniciar a terapia com exame de problemas no aqui- e- agora, independentemente
vln diagnstico. A ateno volta- se para o passado em trs circunstncias: quando
O paciente expressa uma forte predileo a fazer isso; quando o trabalho voltado
cm direo n problemas atuais produz pouca ou nenhuma mudana cognitiva,
limpou n mc n i n l e emocional ou quando o terapeuta julg a que c importanteen-
tender como e quando ideias distuncionais importantes se or i g i nar am e como es-
sas ideias af etam o paciente hoje. C) terapeuta de Sally, por exemplo, discute even-
tos de infncia com ela no meio da terapia para ajud- la a identificar um conj unto
de crenas que ela aprendeu quando criana: "Se eu tenho um bom desempenho,
significa que eu sou uma pessoa ok" e "Se eu no tenho um bom desempenho,
significa que eu sou um fracasso. " O terapeuta a ajuda a avaliar a validade dessas
crenas tanto no passado como no presente. Fazer isso conduz Sally, em parte, ao
desenvolvimento de crenas mais funcionais e mais razoveis. Se Sally tivesse tido
um transtorno de personalidade, seu terapeuta teria dispendido tempo proporcio-
nalmente maior discutindo sua histria desenvolvimental e origem na infncia de
crenas e comportamentos de enfrentamento.
Princpio N- 6. Ajerapia cognitiva educativa, visa ensinar o paciente a ser
seu prprio terapeuta e enfatiza preveno da recada. Em sua primeira sesso, o
terapeuta de Sally a educa sobre a natureza e trajetria do seu transtorno, sobre o
processo da terapia cognitiva e sobre o modelo cognitivo (ou seja, como seus pen-
samentos influenciam suas emoes e comportamentos). Ele no apenas a ajuda a
estabelecer metas, identificar e avaliar pensamentos e crenas e planejar mudana
comportamental, mas tambm a ensina como fazer isso. Em cada sesso, ele enco-
raja Sally a registrar, por escrito, ideias importantes que ela aprendeu, para que se
possa beneficiar do seu novo entendimento nas semanas seguintes e tambm aps
o trmino da terapia.
Princpio N2 7. A Terapia cognitiva visa ter um tempo limitado. A maioria
dos pacientes honestos com sua depresso e seus transtornos de ansiedade so
tratados em quatro a catorze sesses. O terapeuta de Sally tem as mesmas metas
para ela como para todos os seus pacientes: prover alvio de sintomas, facilitar uma
remisso do transtorno, ajud- la a resolver seus problemas mais prementes e ensi-
nar- lhe o uso de ferramentas para que ela seja mais propensa a evitar recada. Sally,
de incio, tem sesses de terapia semanais. (Se sua depresso tivesse sido mais
severa ou se ela fosse uma suicida, eles poderiam ter arranjado sesses mais fre-
quentes. ) Aps dois meses, eles decidiram experimentar colaborativamente ses-
ses a cada duas semanas e, depois, sesses mensais. Mesmo depois do trmino,
eles planejam sesses "de encorajamento" peridicas a cada trs meses durante
um ano.
No entanto, nem todos os pacientes fazem progresso suficiente em apenas
alguns meses. Alguns pacientes requerem um ou dois anos de terapia (ou possivel-
mente mais) para modificar as crenas disfuncionais muito rgidas e os padres de
comportamento que contribuem para a sua angstia crnica.
Princpio N- 8. As sesses de terapia cognitiva so estruturadas. No impor-
ta qual o diagnstico ou estgio do tratamento, o terapeuta cognitivo tende a
aderir a uma estrutura estabelecida em cada sesso. O terapeuta de Sally verifica
seu humor, solicita uma breve reviso da semana, estabelece, colaborativamente,
uma agenda para a sesso, obtm tccdhack sobre a sesso anterior, revisa a tareia
l de casa, di scute os i tens da agenda, estabelece nova tar ef a par a casa, r esume
com f r equnci a e busca feedback no f i nal de cada sesso. Essa es tr utur a per-
: manece constante ao longo da terapi a. medida que Sally se torna menos
i deprimida, o terapeuta a encoraja a assumir mais a liderana em contribuir
para a agenda, estabelecer suas taref as de casa e avali ar e responder aos seus
pensamentos. Seguir um f ormato estabelecido torna o processo de terapia mais
compreensvel tanto para Sally como para o terapeuta e aumenta a propenso
de que Sally ser capaz de f azer autoterapi a aps o trmino. Esse f ormato tam-
bm focaliza a ateno sobre o que mais importante para Sally e maximiza o
uso do tempo de terapia.
Princpio NB 9. A terapia cognitiva ensina os pacientes a identificar, ava-
liar e responder a seus pensamentos e crenas disfuncionais. A transcrio
apresentada anteriormente neste captulo ilustra como o terapeuta de Sally a
ajuda a focalizar um problema especfico (encontrar um emprego de meio pe-
rodo), i denti f i car seu pensamento disfuncional (perguntando o que estava
passando em sua mente), avaliar a validade do seu pensamento (examinando
as evidncias que parecem apoiar sua preciso e as evidncias que parecem
ntradiz-la) e projetar um plano de ao. Ele faz isso atravs de questiona-
fiento socrtico leve, que ajuda a promover o sentimento de Sally de que ele
est verdadeiramente interessado em um empiricismo colaborativo, ou seja,
ajud-la a determi nar a preciso e a utilidade de suas ideias atravs de uma
reviso de dados cuidadosa (em vez de desaf i-la ou persuadi -la a adotar seu
ponto de vi sta). Em outras sesses, ele utiliza descoberta orientada, um pro-
C SSO pelo qual ele continua a per guntar a Sally o sentido dos seus pensamen-
tos para revelar as crenas subjacentes que ela mantm sobre si mesma, seu
mundo e outras pessoas. Atravs de questionamento, ele tambm a orienta
eiti avali ar a validade e a f uncionalidade das suas crenas.
Princpio NB 10. Ajterapia cognitiva utiliza uma variedade de tcnicas
gara^mudar pensamento, humor e comportamento. Embora estratgias cogni-
tivas como questionamento socrtico e descoberta orientada sejam centrais
terapia cognitiva, tcnicas de outras orientaes (especialmente terapia com-
portamental e terapia gestalt) so tambm usadas dentro de uma estr utur a
cognitiva. O terapeuta seleciona tcnicas com base em sua f ormulao de caso
eseus objetivos em sesses especficas.
Esses princpios bsicos se aplicam a todos os pacientes. A terapia, no
entanto, varia C onsideravelmente de acordo com o paciente individual, a na-
tureza de suas di f i culdades, suas metas, sua habilidade de f ormar um vnculo
teraputico f orte, sua motivao para mudar, sua experincia prvia com tera-
pia e suas preferncias de tratamento. A nfase no tr atamento depende do
transtorno(s) parti cular do paciente. A terapia cognitiva para transtorno de
ansiedade generalizada, por exemplo, enf ati za a reavali ao de risco em si tua-
es p a r t i cu l a r e s c os r ecur sos da pessoa par a li da r com ameaa (Beck & H mcr y,
1985). Tr a ta mento par a tr anstor nos de pnico envolve a testagem das i nter -
pretaes er r neas catastr f i cas do paci ente (us ua lment e previses er r neas
ameaadoras da sanidade ou da vi da) de sensaes corporais ou mentais (C lark,
1989). Anorexi a requer uma modificao de crenas sobre valor pessoal e
controle (Garner & Bemis, 1985). O tratamento para abuso de substncia
f ocaliza-se em crenas negativas sobre o eu e crenas f acilitadoras ou permis-
sivas em relao ao uso de substncia (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993).
Descries breves desses e de outros transtornos podem ser encontradas no
C aptulo 16.
DESENVOLVENDO-SE COMO TERAPEUTA COGNITIVO
Para o observador no-trei nado, a terapia cognitiva s vezes parece
enganosamente simples. O modelo cognitivo, de que os nossos pensamentos in-
fluenciam as nossas emoes e comportamento, bastante direto. O s terapeutas
cognitivos experientes, no entanto, realizam muitas tarefas ao mesmo tempo: con-
ceituar o caso, estabelecer rapport, socializar e educar o paciente, identificar pro-
blemas, colher dados, testar hipteses e resumi-las. O terapeuta cognitivo novato,
em contraste, usualmente precisa ser mais ponderado e estruturado, concentran-
do-se em um elemento de cada vez. Embora a meta final seja entretecer os ele-
mentos e conduzir a terapia o mais efetiva e eficientemente possvel, os iniciantes
devem primeiro dominar a tecnologia da terapia cognitiva, o que melhor realiza-
do de uma forma direta.
Desenvolver competncia como terapeuta cognitivo pode ser visto em
trs estgios. (Estas descries pressupem a proficincia do terapeuta em de-
monstrar empatia, interesse e competncia para os pacientes.) No Estgio l,
os terapeutas aprendem a estr utur ar a sesso e a uti li zar tcnicas bsicas. I-
gualmente importante, eles aprendem habilidades bsicas de conceituar um
caso em termos cognitivos com base em uma avaliao inicial e na obteno
de informaes na sesso.
No Estgio 2, os terapeutas comeam a integrar sua conceituao com
seu conhecimento das tcnicas. Eles fortalecem sua habi li dade de entender o
f luxo da terapia e so mais f acilmente capazes de identif icar metas crticas da
terapia. O s terapeutas tornam-se mais hbeis em conceituar os pacientes, re-
f inando sua conceituao dur ante a prpria sesso de terapia e usando a con-
ceituao para tomar decises sobre intervenes. Expandem seu repertrio
de tcnicas e tornam-se mais capacitados em selecionar, estabelecer a dur a-
o e implementar as tcnicas apropriadas.
O s terapeutas, no Estgio 3, integram mais automati camente dados no-
vos na conceituao. Ref inam sua habilidade de f ormular hipteses para con-
f i rmar ou desconfirmar sua viso do paciente. Variam a estr utur a e as tcnicas
de terapia cognitiva bsica conforme apropriado, par ti cular mente para casos
difceis como transtornos de personalidade.
COMOUSAR ESTE LIVRO
B Este livro cliredonado a i ndi v du os que esto em qu al qu er estgio de expe-
; rincia e desenvolvimento de h ab i l i dades que carecem de domnio nos blocos cons-
;, . trutores fundamentais da concei tu ao e tratamento cognitivos. crucial ter do-
ininado os elementos bsicos da terapia cognitiva para entender como e . quando
Cariar o tratamento padro para pacientes individuais.
' - O seu crescimento como terapeuta cognitivo ser desenvolvido se voc co-
mear aplicando as ferramentas descritas neste livro a si mesmo. Primeiro, en-
Kianto voc l, comece a conceituar seus prprios pensamentos e crenas. No
Captulo seguinte, voc aprender mais sobre o modelo cognitivo: como voc se
:Cnte emocionalmente em um dado momento (e como voc reage fsica e
fepBOmportamentalmente), como influenciado pelo modo que voc percebe uma
fituao e especificamente pelo que est passando pela sua cabea. A partir desse
Hxato momento, comece a prestar ateno s suas prprias mudanas de afeto.
1'jQuando voc perceber que o seu humor mudou ou intensificou em uma direo
togativa, ou quando voc perceber sensaes corporais associadas a afeto negati-
fcyo, pergunte a si mesmo que emoo voc est experimentando, bem como a
!%ergunta fundamental da terapia cognitiva:
O que estava passando pela minha cabea ainda agora?
Desse modo, voc ensinar a si mesmo a identificar seus prprios pensamen-
Bbs, especificamente seus pe nsame ntos automticos, que sero explicados adicio-
fpalmente no captulo seguinte. Ensinar a si mesmo as habilidades bsicas da ter-
^|){a cognitiva usando voc mesmo como sujeito aumentar a sua habilidade de
jfilsinar essas mesmas habilidades aos seus pacientes.
'. Ser particularmente til identificar seus pensamentos automticos medi-
j&. que voc l este livro e experimentar as tcnicas com os seus pacientes. Se, por
tfXemplo, voc percebe que est levemente aflito, pergunte a si mesmo "O que
|f|tava passando pela minha cabea ainda agora?" Voc pode descobrir pensamen-
iOS automticos como:
"Isso difcil demais. "
"Eu posso no ser capaz de dominar isso. "
"Isso no me parece confortvel. "
"E se eu tentar e no funcionar?"
Terapeutas experientes cuja orientao primria no foi cognitiva podem es-
lw cientes de um conjunto diferente de pensamentos automticos:
"Isso no funcionar. "
"O paciente no gostar disso. "
"E superficial /estruturado/no-emptico/ simples demais. "
l endo descob erto os seus pensamentos, voc pode anot-l os e refocalizar sua
l ei tu r a ou passar para os Cap tulos 8 e 9, que descrevem como aval i ar e responder
a pensamentos automticos. Ao voltar o foco para os seus prprios pensamentos,
voc no apenas pode impulsionar as suas habilidades em terapia cognitiva, mas
tamb m pode aproveitar a oportunidade para modificar os seus pensamentos
disfuncionais e influenciar seu humor (e comportamento), tornando-se mais re-
ceptivo aprendizagem.
Uma analogia comum utilizada para pacientes tambm aplicvel ao tera-
peuta cognitivo iniciante. Aprender as habilidades da terapia cognitiva seme-
lhante a aprender qualquer outra habilidade. Voc lembra de ter aprendido a diri-
gir, digitar ou a usar um computador? A princpio, voc no se sentiu um pouco
estranho? Voc teve que prestar muita ateno a pequenos detalhes e movimentos
que agora voc domina suave e automaticamente? Voc se sentiu desencorajado
alguma vez? medida que voc progrediu, o processo fez cada vez mais sentido e
pareceu cada vez mais confortvel? Voc, por fim, o dominou ao ponto de ser
capaz de realizar a tarefa com relativa facilidade e confiana? A maioria das pesso-
as teve uma experincia assim, aprendendo uma habilidade na qual eles so agora
proficientes.
O processo de aprender o mesmo para o terapeuta cognitivo iniciante.
Como voc aprender a fazer para os seus pacientes, mantenha as suas metas
pequenas, bem definidas e realistas. D a si mesmo crdito por pequenos ganhos.
Compare o seu progresso ao seu nvel de habilidade de antes de comear a ler este
livro ou do momento em que voc comeou a aprender sobre terapia cognitiva.
Esteja ciente das oportunidades para responder a pensamentos negativos rios quais
voc injustamente se compara a terapeutas cognitivos experientes ou nos quais
voc solapa a sua confiana, contrastando o seu nvel de habilidade atual com seus
objetivos finais.
Finalizando, os captulos neste livro so projetados para serem lidos na
ordem apresentada. Os leitores poderiam estar ansiosos para pul ar captulos
introdutrios e passar para as sees sobre tcnicas. Voc solicitado, no entanto,
a prestar ateno cuidadosa ao captulo seguinte sobre conceituao porque um
entendimento completo da maquiagem cognitiva de um paciente necessrio para
escolher as tcnicas de forma efetiva. Os Captulos 3, 4 e 5 delineiam a estrutura
das sesses de terapia. Os Captulos 6 a 11 descrevem os blocos construtores bsi-
cos da terapia cognitiva: identificar e responder adaptativamente aos pensamen-
tos e s crenas. Tcnicas cognitivas e comportamentais complementares so for-
necidas no Captulo 12, e construo de imagens discutida no Captulo 13. O
Captulo 14 descreve a tarefa de casa. O Captulo 15 delineia tpicos de trmino e
preveno da recada. Esses captulos precedentes lanam as bases para os Captu-
los 16 e 17: planejar o tratamento e diagnosticar problemas na terapia. Finalmen-
te, o Captulo 18 oferece diretrizes sobre progresso como terapeuta cognitivo.