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Prevenzione degli episodi di ab ingestis

Barbara Bazoli

La disfagia si presenta con unalta prevalenza nella popolazione generale. Le principali
complicanze riguardano laspirazione tracheo-bronchiale, la polmonite ab ingestis, la malnutrizione
e la disidratazione: a questi due ultimi aspetti si possono associare disturbi del comportamento e
diminuzione delle difese immunitarie.
La presenza della disfagia nella popolazione adulta, nelle strutture per acuti cos come nei centri di
riabilitazione per malati in fase post acuta, nelle strutture residenziali e a domicilio, elevata e
destinata ad aumentare parallelamente al prolungamento della vita e allevoluzione delle tecniche
rianimatorie.
La gestione della disfagia orofaringea complessa e costosa, La gestione si basa su unadeguata
diagnosi medica, evitando le possibili complicanze; parallelamente necessario scegliere la
migliore via di alimentazione del paziente (per os, enterale, parenterale).
Nonostante vi siano interventi logopedici specifici per il recupero ed il trattamento della disfagia
neurologica, e sebbene tali metodi possano essere molto efficaci, essi richiedono una
collaborazione costante da parte del paziente. Poich i pazienti affetti da problemi di demenza
presentano insufficienze a livello cognitivo, la compliance totale relativa alle correzioni volontarie
non sempre garantita. Pertanto, la modifica della composizione del cibo e dei liquidi resta la
terapia di prima scelta per molti di tali pazienti. Ne consegue la necessit di coinvolgere nel
trattamento le persone che vivono a pi stretto contatto col paziente (familiari e caregiver), in modo
assicurarsi che i metodi raccomandati vengano applicati e osservati per l'intera giornata.
Tutte le linee guida sulla gestione della disfagia concordano sul fatto che, quando sia possibile,
vada garantita l'alimentazione orale, e che questa possa essere agevolata dall'introduzione di
meccanismi compensatori come la modificazione della consistenza dei cibi, le tecniche posturali, le
manovre deglutitorie. A questi interventi di comprovata efficacia possono esserne affiancati altri,
come il rinforzo muscolare, le tecniche di sensibilizzazione/desensibilizzatone, anche se la loro
efficacia rimane tuttora controversa. Ci sono, infatti, poche informazioni basate sulla ricerca in
merito alle specifiche strategie per prevenire l'aspirazione durante la nutrizione di individui
disfagici.
Quando la disfagia mostra una grave disfunzione faringea, con aspirazione di alimenti di tutte le
consistenze, nonostante l'utilizzo di strategie appropriate, raccomandata limmediata
alimentazione non orale.
Nonostante una tendenza sempre pi diffusa a evitare l'uso delle sonde, intendendo con ci
prevenire l'aspirazione, non di meno vi sono circostanze che ne richiedono l'utilizzo, specialmente
nelle fasi acute di talune malattie intercorrenti.
Unadeguata gestione della disfagia riduce il rischio di complicanze ed i costi ad esse associate.
Gli interventi sul paziente disfagico presentano, per, nel nostro paese unampia variabilit nella
pratica clinica, con necessit di ridurre comportamenti eterogenei. Tale disomogeneit deriva dalla
mancanza, gi a livello internazionale, di riferimenti standard per la valutazione, e dalla scarsa
disponibilit di studi, oltre che dallinsufficiente personale qualificato nelle diverse strutture. A
questo proposito, il presupposto che deve guidare gli operatori che si dedicano a questo problema
la consapevolezza che in ambito clinico sanitario non giustificabile operare seguendo
indicazioni che derivano unicamente dalla propria esperienza e dalle proprie opinioni, che possono
essere comunque importanti e preziose, ma non sempre sufficienti e, talvolta, purtroppo,
pericolose.
Le linee guida possono, dunque, rappresentare un valido supporto per tutti coloro che sono
coinvolti nella cura del paziente disfagico, rispondono ad esigenze ed obiettivi di razionalizzazione
delle prestazioni, riflettono il rispetto verso chi deve essere curato, nella ricerca di prestazioni
sempre pi qualificate.
Le pubblicazioni concordano nellindicare come punti fondamentali la strutturazione del lavoro in
team e la comunicazione tra team professionale, familiari e caregiver per rinforzare il rapporto
colloquiale fra operatori ed utilizzatori (pazienti e familiari) come modalit per poter far fronte a
tutte le esigenze del e verso il paziente, e per instaurare il miglior rapporto terapeutico.
Bibliografia
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Dysphagia Services, 2004.
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Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia. Consensus
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Complicanze della disfagia
Polmonite ab ingestis (aspiration)
Aspirazione tracheo-bronchiale
(inhalation)
Malnutrizione, disidratazione
Si possono associare
Diminuzione delle difese immunitarie
Disturbi del comportamento
Complicanze della disfagia
Oltre a rappresentare un problema
debilitante e costoso dal punto di vista
sociale per pazienti e familiari, la disfagia
causa di numerosi ricoveri ospedalieri,
anche ripetuti nel tempo
(Martin-Harris,1999)
Complicanze della disfagia
Un aspetto a cui necessario prestare
maggiore attenzione quello legato alle
restrizioni sociali del paziente disfagico e
alla conseguente compromissione della
qualit di vita
(Gustafsson et al, 1992)
La gestione della disfagia
Richiede una adeguata diagnosi medica e terapia
della malattia che ha determinato la disfagia,
evitando le possibili complicanze
Richiede sia nella fase diagnostica sia in quella
terapeutica unampia rete di esperti, costituita da
medici specialisti e da altro personale sanitario,
strutture e attrezzature dedicate
Richiede la scelta della migliore via di
alimentazione del paziente (per os, enterale,
parenterale)
Riduce il rischio di complicanze ed i costi ad esse
associate
Obiettivi
Prevenire laspirazione e favorire una
deglutizione sicura
Mantenere o recuperare un adeguato stato
nutrizionale
Migliorare la qualit di vita
La gestione della disfagia
Spesso sottovalutata
Non messa in atto di tutti i provvedimenti
necessari a prevenire le sequele e le complicanze
Scarsa disponibilit di studi
Mancanza, gi a livello internazionale, di
riferimenti standard per la valutazione
Ampia variabilit nella pratica clinica
Ridurre comportamenti eterogenei
Migliorare comportamenti omogenei
Insufficiente personale qualificato nelle strutture
Interventi
Nutrizione/idratazione per os
Nutrizione/idratazione artificiale
Sondino Naso-Gastrico (SNG)
Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG)
Fonti
Linee guida SIGN Management of
dysphagia , 1999
Linee guida J oanna Briggs Institute for EBN
Revisione medica linee guida per interventi
sulla disfagia American Speech-language
Hearing Association, 2004
Linee guida sulla gestione del paziente
disfagico adulto FLI, 2007
Interventi
I risultati del bilancio e le raccomandazioni sulla
gestione dovrebbero essere attentamente
documentate e comunicate al professionista di
riferimento, al care-giver e al paziente
( Gruppo Studio FLI)
Al termine di un bilancio completo della
deglutizione devono essere date indicazioni
relative a modificazioni dietetiche e a tecniche di
compenso (posture e manovre) (SIGN 6.2) D
Interventi
Igiene orale
Modificazione dieta
Farmaci
Approccio ambientale
Educazione/counseling
Tecniche di compenso
posture
manovre
Programma riabilitativo
Area generale
Area settoriale
Area specifica
ausili
Team multidisciplinare
Team multidisiplinare
La gestione del paziente disfagico dovrebbe essere
multidisciplinare
(Gruppo Studio FLI)
Attualmente i livelli di evidenza rispetto alla gestione in
team (Martens et al, 1990) sono bassi
Non risultano studi sullefficacia della presa in carico
interdisciplinare n finora stata comparata l'efficacia di
approcci diversi con il paziente disfagico
Figura professionale di riferimento
medico generale per il paziente domiciliare
medico di reparto per il paziente ricoverato
Igiene orale
Nei pazienti con disfagia deve essere effettuata
regolarmente una buona igiene orale (SIGN 6.3)
D
Prima dellalimentazione
Favorisce lumidificazione della mucosa orale
Stimola la salivazione e il gusto
Dopo lalimentazione
Evita che i residui si stacchino dalla mucosa orale
Previene impacchettamento di cibo nelle guance
Igiene orale
Mancanza di denti o dentiere non
perfettamente adattate interferiscono con
masticazione e deglutizione
Denti cariati predispongono allaspirazione di
secrezioni contaminate (Quagliarello et al 2005)
Pulire i denti agli anziani con uno spazzolino
dopo ogni pasto riduce il rischio di polmonite
da aspirazione (Yoneyama 2002)
Igiene orale
Secrezioni orali dense
enzimi proteolitici
Secchezza fauci
cibi liquidi agri o acidi prima dei pasti per
stimolare salivazione e mantenere bocca
idratata
Modificazioni dietetiche
L'utilizzo di modificazioni dietetiche deve
essere incluso nel piano di trattamento,
purch il suo effetto sia controllato con la
VFS e/o con la fibroscopia
(Gruppo Studio FLI)
Modificazioni dietetiche
Da uno studio sulla consistenza degli
alimenti e sulla modalit di assunzione
emerge che il controllo videofluoroscopico
consente in un'alta percentuale di trovare la
consistenza e la modalit di assunzione che
determinano una deglutizione efficace
(Kurlemeier et al, 2001)
Modificazioni dietetiche
Caratteristiche degli alimenti
La scelta del cibo deve rispondere alle
seguenti necessit nutrizionali
Apporto calorico e idrico
Capacit di deglutizione
Preferenze della persona
Edonismo buccale
Aspetti relazionali dellalimentazione
Rispettare i gusti e le preferenze
Conservare lappetibilit nella presentazione
dei cibi
Consentire la fruizione di gusto e odore
Caratteristiche degli alimenti
Consistenza
Grado di coesione
Omogeneit
Viscosit
Dimensioni
Temperatura
Colore
Sapore
Appetibilit
Consistenza
Liquidi
Liquidi densi
Semisolidi
Solidi
Grado di coesione
Gli alimenti devono garantire compattezza
durante lintero transito nel canale
alimentare senza frammentarsi o sbriciolarsi
Omogeneit
Il cibo deve presentarsi della stessa
dimensione e consistenza
Evitare cibo con presenza di pezzi al suo
interno
Viscosit
Il cibo deve presentare un grado di
scivolosit per facilitare la deglutizione
Evitare tutti i cibi secchi
Consigliato luso di lubrificanti vegetali
(burro, panna..)
Dimensioni
Variano a seconda del tipo e della gravit
dellalterazione della deglutizione
Importante
Porzionamento
Dimensione del boccone
Temperatura
La temperatura del cibo deve essere
superiore o inferiore a 37
Servire cibi caldi o freddi
La temperatura simile a quella corporea
non stimola la percezione del boccone
durante le fasi della deglutizione
Sapore
Importante rispettare i gusti e le
preferenze
Sapore acido, amaro, piccante,
possono aumentare il rischio di aspirazione
per scarso controllo linguale, ipomobilit
faringea
possono aiutare in caso di ridotta sensibilit
Il sapore "acido", ha l'effetto di aumentare
la secrezione salivare (evitare in caso di
scialorrea)
Modificazioni dietetiche
I cibi di consistenza modificata dovrebbero
essere presentati con cura e resi appetitosi.
I pazienti dovrebbero avere possibilit di
scelta tra diverse portate. (SIGN 6.2.2) D
Appetibilit
L'aspetto deve essere curato e le portate
distinte
La preparazione deve tener conto della
frullatura del cibo
Modificazioni dietetiche
Modificatori di consistenza
La consistenza pu essere modulata e
adeguata alle esigenze del paziente.
Si possono usare:
addensanti naturali o artificiali
diluenti
lubrificanti
Modificazioni dietetiche
I cibi di consistenza modificata dovrebbero essere
arricchiti in base alle esigenze nutrizionali del
paziente. (SIGN 6.2.2)
Il contenuto nutrizionale dei cibi di consistenza
modificata pu venir ridotto dal processo di
preparazione. Il cibo, inoltre, pu apparire meno
appetitoso e questo pu essere causa di scarsa
adesione alle limitazioni dietetiche (British Dietetic
Association and Royal College of SLT, 2003; NHS,
2003)
Modificazioni dietetiche
Alimenti a consistenza modificata
Preparazioni in polvere di alimenti arrichiti
in vitamine e sali minerali e/o proteine gi
pronti da diluire con composizione
nutrizionale nota per porzione
La produzione dei piatti deve avere
un'adeguata consistenza per evitare saziet
precoce causata dal volume della
preparazione a scapito della composizione
calorico proteica
Modificazioni dietetiche
Integratori
Sono utilizzati per le supplementazioni di un
singolo nutriente (glucidi,proteine, lipidi,
fibre, vitamine, sali minerali), o per
completare l'intake calorico
Possono essere miscelate ai piatti senza
alterarne il sapore.
Farmaci
La somministrazione dei farmaci deve essere
garantita ai pazienti che non possono assumere
nulla per os o che assumono una dieta modificata,
con opportuna informazione al personale
preposto. (SIGN 2.2.1)
L'equipe riabilitativa deve essere consapevole
dell'insieme delle problematiche del paziente,
compresi gli aspetti non oggetto di interventi
specifici (Ministero della Salute, 1998)
Farmaci
Farmaci sedativi o neurolettici possono
aumentare il rischio di disfagia e
aspirazione
Metodo pi appropriato di somministrazione
Non tutte le compresse possono essere
schiacciate
Effetti on-off
Approccio ambientale
Prima dellalimentazione
Verificare la condizione delligiene orale
Assicurare un ambiente tranquillo
Assicurarsi che lutente sia sveglio, riposato
e senza dolore
Approccio ambientale
Tecniche per alimentare
Loperatore dovrebbe sedere allo steso
livello, o pi in basso, della linea degli occhi
della persona imboccata
Evitare di chiedere alla persona di parlare
mentre mangia
Evitare di toccare i denti e di posizionare il
cibo troppo posteriormente nella bocca
Approccio ambientale
Posizionare il cibo al centro della bocca sulla parte
anteriore della lingua e spingere la lingua verso il
basso
Permettere un tempo adeguato a chi mangia
(rispetto dei tempi)
Alternare cibi solidi e liquidi per pulire le bocca
Incoraggiare piccoli pasti se si presenta
frequentemente affaticamento
Utilizzare ausili
Approccio ambientale
Dopo lalimentazione
Controllare la bocca dellutente per
rimuovere la rimanenza di cibo
Provvedere alligiene orale
Mantenere lutente alzato per 30/60 min
Monitorare rumore polmonare e
temperatura corporea
Educazione/counseling
L'equipe, i care givers e i pazienti dovrebbero
essere formati sulle tecniche di
alimentazione, con particolare attenzione a:
Modificazioni posturali e dietetiche
Scelta degli alimenti
Gestione del comportamento e dei fattori
ambientali
Esecuzione dell'igiene orale
Gestione della preparazione del cibo (SIGN 6.4) D
Educazione/counseling
Coinvolgimento familiari/care-givers nella
pianificazione assistenziale
Comunicazione familiari/care-givers degli
obiettivi e della tipologia di trattamento
Tecniche di compenso
In alcuni quadri di disfagia si dovrebbero
utilizzare procedure compensative
(posture di compenso, tecniche
deglutitorie) per ridurre sensibilmente il
rischio di aspirazione
(Gruppo Studio FLI)
Tecniche di compenso (posture)
UTENTE SEDUTO
Posizione eretta del tronco
Tronco e testa in linea mediana
Testa leggermente flessa con mento basso
In caso di capo instabile, sostenere con una
mano
Sconsigliato luso del collare cervicale
Tecniche di compenso (posture)
UTENTE A LETTO
Operatore seduto alla stessa altezza o pi
basso
Evitare di mantenere lutente semi-seduto
Posizione di Fowler
Sistemare il tronco e il capo con cuscini e
rotolo nucale
Evitare lestensione del collo (collo
leggermente flesso- mento verso il basso)
Tecniche di compenso (manovre)
Utilizzate per specifici deficit neurologici
associati
Problema della valutazione
neurologica/logopedica/fisiatrica
Programma riabilitativo
Trattamento relativo allarea generale
Trattamento relativo allarea settoriale
Trattamento specifico
Trattamento generale
Viene effettuato coinvolgendo lambiente
circostante
Strategie di stimolazione multimodale
Capacit di attenzione
Schema corporeo
Riflessi di protezione
Trattamento settoriale
Riguarda il controllo del corpo
Stimolazione sensoriale/tattile
Tecniche di rinforzo/rilassamento muscolare
Riconoscimento corporeo
Area specifica
II trattamento delle strutture buccali-
sensibilit, motricit, prassie - indicato in
associazione con altri tipi di approcci
(Gruppo Studio FLI)
Il trattamento riabilitativo/logopedico
utilizza strategie per correggere il
meccanismo deglutitorio alterato
Ripristino della coordinazione tra
deglutizione e respirazione
Nutrizione/idratazione artificiali
Nella disfagia transitoria la NIA pu essere efficace
Nella disfagia evolutiva, studi osservazionali ed
evidenze dicono che finalit quali
Prevenzione polmonite ab ingestis
Prevenzione malnutrizione
Allungamento sopravvivenza
Prevenzione piaghe da decubito
Miglioramento stato funzionale e comfort paziente
Riduzione rischi di contrarre altre infezioni
Non sembrerebbero raggiungibili con la NIA
Nutrizione/idratazione artificiali
Effetti indesiderati
Polmonite ab ingestis (0%-66%)
Occlusione del dispositivo (2%-34,7%) PEG
Perdite dal sondino (13%-20%) SNG
Infezioni locali (4,3%-16%)
(Finucance TE et.al 1999 J AMA)
Diarrea, dispepsia, dislocazione SNG
Minore interazione sociale, perdita del piacere che
si accompagna al sentire, assaporare e deglutire il
cibo
Il sondino nasogastrico
Nei soggetti in nutrizione enterale si
valutata una maggiore frequenza di
polmoniti ab ingestis nei pazienti nutriti con
sonda (28%), che in quelli nutriti con PEG
(6%)
Norton B. BMJ 1996; 312:13-16
La gastrostomia percutanea
Associata ad una significativamente pi
bassa percentuale di mortalit e di
fallimenti, rispetto al sondino naso gastrico,
ed a migliori indici nutrizionali
Come il peso
Circonferenza del braccio
Albuminemia
The Cochrane Collaboration 2007, Issue 1
Igiene orale
In tre gruppi di anziani ricoverati nutriti per via
orale
naso-gastrica
percutanea enterogastrica
Si riscontra
I pazienti nutriti con SNG hanno una maggiore presenza di
batteri orofaringei patogeni rispetto ai pazienti nutriti per
via orale
I livelli di batteri orali sono superiori in coloro che ricevono
il cibo per SNG
I pazienti nutriti attraverso SNG sono maggiormente
esposti al rischio di contrarre batteri ai polmoni in caso di
aspirazione
Igiene orale
Nei pazienti con disfagia deve essere effettuata
regolarmente una buona igiene orale,
particolarmente nei pazienti con SNG o PEG
al fine di favorire la cura della bocca e il
benessere del paziente. (SIGN 6.3) D
Una buona igiene orale importante per
evitare la proliferazione nel cavo di organismi patogeni,
prevenire disturbi locali (Griggiths et al, 2002, Curzio et
al, 2000)
ridurre il rischio di polmoniti (Yamaya et al, 2001,
Langmor et al, 1998, Tepperning et al, 2001)
Tecniche di somministrazione
Il volume elevato del residuo gastrico
aumenta il rischio di reflussi gastroesofagei
e conseguentemente laspirazione di
contenuti gastrici nella trachea
Studio
Riscontrato un elevato coefficiente di
correlazione (0,93) tra volume gastrico residuo
e reflusso gastroesofageo in 19 pazienti critici
Il volume citato con maggiore frequenza 200
ml o superiore (McClave et al., 2002)
Tecniche di somministrazione
La nutrizione continua (piuttosto che
intervallata) per i pazienti a elevato rischio
di aspirazione raccomandata
Nel confronto fra nutrizione instillata con
pompa assistita o controllata dalla gravit
per i pazienti con PEG, coloro che ricevono
la nutrizione con pompa assistita vomitano,
rigurgitano e aspirano meno
(North American Summit on Aspiration in the Critical Patient)
Tecniche di somministrazione
Se non controindicato, la testiera del letto
del paziente dovrebbe essere rialzata per
pi di 30
Vi sono evidenze che dimostrano come una
posizione supina prolungata (con la testiera
del letto piatta) aumenti la probabilit di
aspirazione
Conclusioni
Consapevolezza che in ambito clinico
sanitario non pi giustificabile operare
seguendo indicazioni che derivano
unicamente dalla propria esperienza e dalle
proprie opinioni che possono essere
comunque importanti e preziose, ma non
sempre sufficienti e, talvolta, purtroppo,
pericolose
Conclusioni
Le linee guida possono rappresentare un
valido supporto per tutti coloro che sono
coinvolti nella cura del paziente disfagico
Rispondono ad esigenze ed obiettivi di
razionalizzare delle prestazioni
Riflettono anche il rispetto verso chi deve
essere curato, nella ricerca di prestazioni
sempre pi qualificate
Conclusioni
Le pubblicazioni concordano nellindicare come
punti fondamentali
La strutturazione del lavoro in team
La comunicazione tra team professionale, familiari e
caregivers
Per rinforzare il rapporto colloquiale fra operatori
ed utilizzatori (pazienti e familiari)
Come modalit per poter far fronte a tutte le
esigenze del e verso il paziente
Per instaurare il miglior rapporto terapeutico