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PARTE IX
MALATTIA CARDIOVASCOLARE
IN POPOLAZIONI SPECIALI
Dati demograci ed epidemiologici
La percentuale di persone con pi di 65 anni negli Stati Uniti destinata
ad aumentare dal 12,4% (35 milioni) della popolazione nel 2000 al 19,6%
(71 milioni) nel 2030 no a 82 milioni nel 2050 (www.cdc.gov). Il numero
di persone di et superiore agli 80 anni destinato a raddoppiare dai
9,3 milioni nel 2000 a 19,5 milioni nel 2030 e a pi che triplicarsi nel
2050. Nel 2000 le donne rappresentavano il 59% delle persone con pi
di 65 anni e si stima che nel 2030 costituiranno il 56% della popolazione
anziana (Fig. 80.1).
Se le proiezioni attuali si dovessero mantenere, ci saranno aumen-
ti nella percentuale delle minoranze razziali (Cap. 2). Si prevede che,
dal 2000 al 2030, la percentuale delle persone con et 65 anni apparte-
nente a minoranze razziali (cio afroamericani, amerindi, nativi dellAlaska,
asiatici delle Isole del Pacico) aumenter dall11,3 al 16,5% e la percen-
tuale di ispanici dal 5,6 al 10,9%. Nel 2000 negli Stati Uniti quasi met delle
persone con pi di 65 anni aveva un reddito al netto delle imposte pari alla
soglia di povert (il 41% delle persone nellintervallo di et 65-74 e il 56%
delle persone con pi di 75 anni), ed probabile che questo andamento
continui.
1
I trend a livello globale sono simili: la popolazione mondiale con
pi di 65 anni destinata ad aumentare no a 973 milioni o al 12% nel 2030
e a costituire circa il 20% della popolazione nel 2050 (Cap. 1). Gli aumenti
saranno massimi nelle nazioni sottosviluppate. Si prevede una stima due
volte maggiore per le donne e per gli uomini con pi di 80 anni e tre volte
maggiore per le donne e gli uomini con pi di 90 anni.
La malattia cardiovascolare costituisce la diagnosi pi frequente e la
principale causa di morte sia negli uomini sia nelle donne di et supe-
riore ai 65 anni. Lipertensione si verica nellintervallo tra met e due
terzi delle persone con pi di 65 anni e linsufcienza cardiaca rappre-
senta la diagnosi di dimissione ospedaliera pi frequente negli statuni-
tensi anziani.Il prolo di queste comuni malattie vascolari diverso nei
pazienti anziani rispetto ai pi giovani. La pressione arteriosa sistolica
aumenta con linvecchiamento, ma non quella diastolica, provocando
un aumento della pressione differenziale.Lipertensione sistolica diventa
un forte fattore predittivo di eventi cardiovascolari, specialmente nelle
donne (Cap.81).Linsufcienza cardiaca con una funzionalit sistolica
conservata diviene pi comune a unet pi avanzata ed pi frequen-
te nelle donne. La coronaropatia (CAD) coinvolge pi probabilmente
vasi multipli e larteria coronaria di sinistra ed ugualmente probabile
che si verichi nelle donne e negli uomini di et superiore ai 65 anni.
Linfarto miocardico (IM) acuto si presenta no allet di 80 anni nella
stessa percentuale di uomini e donne, successivamente si presenta pi
frequentemente nelle donne. LIM senza sopraslivellamento del tratto
ST, piuttosto che con sopraslivellamento, responsabile dei due terzi
di IM nei pazienti anziani. Pi dell80% di tutti i decessi attribuibili alla
malattia cardiovascolare si verica in persone di et superiore ai 65 anni,
con circa il 60% di decessi in pazienti con pi di 75 anni.
importante notare che la malattia cardiovascolare negli anziani non
osservata in modo isolato, l80% degli statunitensi anziani presenta almeno
una condizione clinica cronica e il 50% ne presenta almeno due. Lartrite
interessa circa il 60% delle persone con pi di 65 anni, la neoplasia il 34%
e il diabete circa il 20% (Fig. 80.2). Coesistono frequentemente anche
problemi otorinolaringoiatrici, nonch disturbi oculistici e problemi orto-
pedici. Poich gli adulti statunitensi vivono pi a lungo, sono aumentate
anche la prevalenza e lincidenza della demenza che compromette la
memoria, la capacit di prendere decisioni, lorientamento nellambiente
sico e il linguaggio.
La prevalenza della demenza stimata intorno al 13% nei bianchi di
et superiore ai 65 anni residenti al proprio domicilio ed pi elevata
nelle donne rispetto agli uomini e presso le popolazioni afroamericane
e ispaniche.
2
A partire dallet di 80 anni pu esserne aetto circa il 40%
delle persone. Tra i beneciari dellassicurazione sanitaria Medicare con
demenze, il 60% presenta ipertensione, il 26% presenta CAD, il 25% ha
riportato un ictus, il 23% diabetico e il 16% sore di insucienza car-
diaca.
2
I pazienti aetti da demenza hanno probabilit tre volte maggiori
di essere ricoverati e di restare in ospedale pi a lungo rispetto ai bene-
ciari Medicare senza demenza, tale che tra tutti i pazienti con pi di 65
anni ricoverati in qualsiasi momento circa un quarto presenta demenza.
2
DATI DEMOGRAFICI ED EPIDEMIOLOGICI, 1791
FISIOPATOLOGIA, 1791
TERAPIA FARMACOLOGICA: AGGIUSTAMENTI
PER I PAZIENTI ANZIANI, 1794
Dosi di carico dei farmaci, 1794
Somministrazione cronica di farmaci, 1794
Eventi avversi e interazioni tra farmaci, 1796
Prescrizioni inappropriate negli anziani, 1798
Adesione al trattamento farmacologico, 1798
Medicare D, 1799
VASCULOPATIA, 1799
Ipertensione, 1799
Coronaropatia, 1801
Arteriopatia carotidea e ictus, 1806
Arteriopatia periferica, 1809
SCOMPENSO CARDIACO, 1810
ARITMIE, 1814
Disfunzione del nodo del seno, 1814
Disturbi della conduzione atrioventricolare, 1814
Aritmie atriali, 1814
Aritmie ventricolari, 1815
Sincope, 1815
VALVULOPATIA, 1815
Valvulopatia aortica, 1816
Insucienza aortica, 1817
Calcicazione dellanulus mitralico, 1817
Stenosi mitralica, 1817
Insucienza mitralica, 1818
Ulteriori considerazioni 1818
PROSPETTIVE FUTURE, 1818
BIBLIOGRAFIA, 1818
Malattia cardiovascolare
negli anziani
Janice B. Schwartz e Douglas P. Zipes
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Le elevate morbilit e mortalit per malattia cardiovascolare nelle
persone anziane giusticano approcci prolattici e terapeutici aggressivi
che si sono dimostrati efcaci in questi pazienti. Risultati convincenti
dimostrano una riduzione dei tassi di morbilit e di mortalit in seguito
al trattamento dellipertensione, dellinsufcienza cardiaca, della brilla-
zione atriale, delle sindromi coronariche acute, della CAD, dellictus, del
diabete e delle dislipidemie nei pazienti anziani tra i 60 e i 74 anni di et,
sebbene i dati sulle minoranze e sulle donne siano limitati. Pochi studi
clinici relativi a terapie cardiovascolari hanno arruolato un numero signi-
cativo di uomini o di donne di et superiore ai 75 anni, di pazienti anziani
con malattia multisistemica o con disturbi cognitivi, mentre nessun trial
ha valutato le terapie cardiovascolari nella popolazione degente in casa
di riposo. Quando gli studi clinici arruolano pazienti anziani, i partecipanti
differiscono notevolmente dalla maggioranza degli altri pazienti anziani.
Laumento previsto del numero dei pazienti anziani a partire da gruppi
precedentemente sottostudiati e sottotrattati presenta difcolt sanitarie
ed economiche nel trattamento della malattia cardiovascolare.
Fisiopatologia
Non esiste una denizione universale di anzianon un biomarcatore
accurato per linvecchiamento. Poich i cambiamenti siologici associati
allinvecchiamento non compaiono a unet specica e non procedono
di pari passo in tutti i soggetti, la maggior parte delle denizioni di anziano
basata sullet cronologica. LOrganizzazione Mondiale della Sanit per
denire gli anziani utilizza i 60 anni di et, mentre la maggior parte delle
classicazioni statunitensi utilizza let di 65 anni. I gerontologi suddividono
gli anziani in giovani anziani (dai 60 ai 74 anni),anziani anziani (dai 75 agli
85 anni) e molto anziani (oltre gli 85 anni di et).Le dichiarazioni della Car-
diovascular Society si sono occupate delle differenze nelle risposte presso
i pazienti con meno di 65 anni, in quelli con unet compresa tra i 65 e i 74
anni e in quelli dai 75 agli 84 separatamente rispetto ai pazienti con pi di
85 anni.
3,4
I medici spesso suddividono i pazienti anziani in due sottogruppi,
quelli dai 65 agli 80 anni e quelli di et superiore agli 80 anni, per evidenziare
la cagionevolezza, la capacit (sica e mentale) ridotta e la presenza di
molteplici malattie che sono pi frequenti dopo gli 80 anni di et.
Le caratteristiche dellinvecchiamento cardiovascolare nelluomo compren-
dono un progressivo aumento della pressione arteriosa sistolica, della pres-
sione dierenziale, della velocit dellonda sgmica (Pulse Wave Velocity, PWV)
e della massa ventricolare sinistra, nonch un aumento dellincidenza di CAD
e di brillazione atriale.
5-9
Si osservano diminuzioni riproducibili correlate
allet dei tassi di riempimento diastolico precoce del ventricolo sinistro,
della frequenza cardiaca massima, della gittata cardiaca massima, della
capacit aerobica massima o del massimo consumo di ossigeno (V
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max),
un aumento della frazione di eiezione indotto dallesercizio, delle risposte
riesse della frequenza cardiaca, della variabilit della frequenza cardiaca e
della vasodilatazione in risposta a stimoli b-adrenergici o delle componenti
vasodilatatorie mediate dallendotelio.
FIGURA 80.2 Prevalenza di patologie cardiovascolari e di altre frequenti patologie croniche negli anziani negli Stati Uniti. Dati in percentuale. CAD = coronaropatia;
CVD = malattia cardiovascolare; FA = brillazione atriale; PA elevata = ipertensione (tutte le forme); PAD = arteriopatia periferica; SC = scompenso cardiaco. Le colonne
blu rappresentano i dati relativi agli uomini di et superiore ai 65 anni, le colonne rosa rappresentano donne con pi di 65 anni e le colonne gialle rappresentano
uomini e donne di et superiore agli 80 anni.
FIGURA 80.1 Proiezione delle stime relative alla popolazione statunitense dal 2000 al 2050. Le colonne rosa scuro rappresentano il numero di donne di et superiore
ai 65 anni, le colonne blu scuro il numero di uomini di et superiore ai 65 anni; le colonne rosa chiaro rappresentano il numero di donne con pi di 85 anni e le colonne
blu chiaro il numero di uomini con pi di 85 anni, in milioni di persone. (Fonte: U.S. Census Bureau.)
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Alterazioni cellulari, enzimatiche e molecolari nella
parete dei vasi arteriosi contemplano la migrazione di
cellule della muscolatura liscia vascolare attivate nellin-
tima, con aumentata produzione di matrice provocata
allalterata attivit di metalloproteinasi di matrice, di
angiotensina II, del fattore di crescita b-trasformante,
delle molecole di adesione intercellulare e con produ-
zione di collagene e cross-linking del collagene. Si ve-
ricano anche perdita di bre elastiche, aumenti della
bronectina e calcicazione. Tali processi portano alla
dilatazione arteriosa e allispessimento dellintima che
determinano una maggiore rigidit vascolare. Laumento
della rigidit arteriosa si manifesta mediante incrementi
della velocit dellonda sgmica in direzione periferica
e mediante accelerazione e aumento della riessione
dellonda sgmica di ritorno verso il cuore (spesso sti-
mata come indice di aumento aortico). Le tipiche forme
donda aortiche e radiali in un soggetto giovane e in uno
pi anziano vengono mostrate nella Figura 80.3. Nei
modelli di invecchiamento, sia animale sia umano, la
produzione di ossido nitrico (NO) da parte delle cellule
endoteliali diminuisce con let; si verica una riduzione
della massa delle cellule endoteliali associata a un au-
mento dellinvecchiamento cellulare e dellapoptosi e a
un incremento del consumo di NO dovuto a un aumento
della produzione di anione superossido a livello vasco-
lare correlato allet. Queste variazioni contribuiscono a
ridurre le risposte vasodilatatorie delle cellule endoteliali
mediate dal NO a livello della vascolarizzazione periferica
e di quella coronarica. Con linvecchiamento si riducono
anche le risposte vascolari agli agonisti b-adrenergici e ai
bloccanti a-adrenergici. Viceversa, le risposte ai composti
derivati da cellule non endoteliali, come i nitrati e il ni-
troprussiato, sono preservate con linvecchiamento, ma
possono variare in relazione al letto vascolare o essere
alterate da patologie quali ipertensione o diabete.
I cambiamenti nella matrice extracellulare del miocardio sono paralleli a
quelli nel sistema vascolare con aumento del collagene, del diametro brilla-
re, del cross-linking del collagene, del rapporto tra collagene di tipo I e III, con
diminuzione del contenuto di elastina e con aumento di bronectina. Si pu
anche vericare una variazione del bilancio tra metalloproteinasi di matrice
e inibitori tissutali delle metalloproteinasi di matrice che favorisce laumento
della produzione di matrice extracellulare. La proliferazione dei broblasti
indotta dai fattori di crescita, in particolare dallangiotensina, dai fattori
di crescita trasformanti, dal fattore di necrosi tumorale a e dal fattore di cresci-
ta di derivazione piastrinica. Questi cambiamenti sono accompagnati dalla
perdita cellulare e dallalterazione della funzione cellulare.
5
A livello atriale
la diminuzione delle cellule del nodo del seno e dei canali del calcio di tipo L
al loro interno e i cambiamenti della matrice extracellulare contribuiscono allo
sviluppo della disfunzione del nodo del seno e della brillazione atriale. Le
variazioni del collagene, del tessuto elastico e della calcicazione allinterno
o presso il corpo broso centrale e il nodo atrioventricolare (AV) o la parte
prossimale delle due branche contribuiscono ad anomalie della conduzione
e a calcicazione dellanulus valvolare. A livello ventricolare la deposizione di
collagene e le variazioni della matrice extracellulare contribuiscono alla per-
dita delle cellule, allipertroa dei miociti con cambiamenti nelle sottoforme
della miosina e a un alterato controllo miocardico del calcio.
9
I cambiamenti
nel controllo del calcio a livello miocardico riducono o ritardano linattivazio-
ne della corrente di calcio transmembrana di tipo L, diminuiscono e ritardano
la captazione del calcio ionizzato intracellulare da parte del reticolo sarcopla-
smatico dei miociti cardiaci e riducono e ritardano lattivazione della corrente
di potassio retticante diretta verso lesterno. Il risultato un prolungamento
del potenziale dazione della membrana e della corrente del calcio in entrata
con prolungamento sia della contrazione sia del rilasciamento.
5
Si osservano variazioni legate allet anche nel compartimento intravasco-
lare. Si riscontrano aumenti del brinogeno, dei fattori di coagulazione (V, VIII
e IX, XIIa) e del fattore di von Willebrand non controbilanciati da aumenti dei
fattori anticoagulanti (Cap. 87). Nei soggetti anziani rispetto ai pi giovani il
contenuto fosfolipidico delle piastrine alterato e lattivit delle piastrine
aumentata con un incremento del legame dei fattori di crescita di derivazione
piastrinica con le pareti arteriose. Con linvecchiamento si rileva un aumento
dei livelli dellinibitore dellattivatore del plasminogeno (PAI-1), specialmente
in caso di stress, che provoca la compromissione della brinolisi. Anche le
citochine inammatorie protrombotiche circolanti, specialmente linterleu-
china 6, aumentano con let e possono intervenire nella patogenesi delle
sindromi coronariche acute. Tutte queste alterazioni favoriscono inoltre lo
sviluppo dellaterosclerosi.
9
Cambiamenti costanti del sistema nervoso autonomo accompagnano
linvecchiamento e inuenzano la funzionalit cardiovascolare. Relativamen-
te al sistema b-adrenergico, le variazioni legate allet comprendono una
diminuzione del numero dei recettori, alterazioni dellaccoppiamento con
la proteina G e alterazioni nella trasduzione dei segnali mediata dalla
proteina G. Si vericano riduzioni correlate allet dei recettori piastrinici
a-adrenergici e della vasoreattivit arteriosa mediata dal sistema a-
adrenergico dei vasi sanguigni dellavambraccio, mentre sembrano essere
preservate le variazioni mediate dal sistema a-adrenergico nelle vene delle
mani. Con linvecchiamento la concentrazione dei recettori dopaminergici
e dei trasportatori dopaminergici diminuisce e possono attenuarsi le rispo-
ste contrattili cardiache allo stimolo dopaminergico. Nei tessuti vascolari e
cardiaci si assiste a una riduzione della sensibilit e delle risposte agli stimoli
parasimpatici, mentre nei modelli di invecchiamento sono frequenti gli
aumenti degli eetti del sistema nervoso centrale. I cambiamenti combinati
del sistema nervoso autonomo legati allet portano alla riduzione della fun-
zione barocettiva e delle risposte agli stress siologici con un aumento della
sensibilit alla stimolazione parasimpatica del sistema nervoso centrale.
Le ipotesi unicanti per i cambiamenti legati allet nellintero organi-
smo includono danno ossidativo cumulativo, risposte allo stress cellulare o
infezione e morte cellulare programmata. Alcune alterazioni cardiovascolari
legate allet possono essere parzialmente, se non completamente, rever-
sibili. Lesercizio sico aumenta la funzione endoteliale, indice della rigidit
arteriosa, e la funzione barocettiva nelle persone anziane. La restrizione
calorica rallenta linvecchiamento e i cambiamenti cardiaci e aumenta inol-
tre la massima aspettativa di vita in diversi modelli su animali di piccola
taglia. Nelluomo la restrizione calorica riduce il peso corporeo, la pressione
arteriosa e i fattori di rischio per laterosclerosi e, negli studi osservazionali
trasversali, ha migliorato gli indici di funzionalit diastolica.
10,11
I farma-
ci come gli inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina (ACE),
gli antagonisti dellaldosterone e i b-bloccanti possono inuenzare il rimo-
dellamento vascolare e cardiaco associato allipertensione, allaterosclerosi
o allo scompenso cardiaco.
9
Gli studi pilota suggeriscono che lassociazione
di esercizio sico, gestione dello stress e dieta specializzata che riduca le
lipoproteine a bassa densit (LDL) aumenta anche lattivit della telomerasi
e che i processi di invecchiamento cellulare possono essere rallentati.
12
Lap-
porto alimentare di antiossidanti stato associato a un rallentamento dei
cambiamenti legati allet a livello vascolare, tuttavia, approcci farmacologici
mediante somministrazione di antinammatori e vitamine antiossidanti o
acidi grassi omega-3 sia per la prevenzione primaria sia per la prevenzione
secondaria non sono stati ecaci nelluomo.
13
Allo stesso modo non stato
dimostrato che il deidroepiandrosterone produca dei beneci signicativi
FIGURA 80.3 Forme donda della pressione arteriosa di unarteria periferica (radiale) misurata di-
rettamente e onde della pressione aortica calcolate di un giovane di 26 anni, nei riquadri superiori, e
del nonno di 83 anni, nei riquadri inferiori. (Per gentile concessione di Michael ORourke, MD, University of
Sydney, Australia.)
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nelle donne e negli uomini anziani. La vitamina studiata pi recentemente
la vitamina D. La riduzione dellapporto alimentare di vitamina D o dellespo-
sizione al sole ha provocato un decit di vitamina D in alte percentuali di
statunitensi, in particolare negli anziani. attualmente in corso un ampio
studio sulla supplementazione di vitamina D nelle donne e negli uomini
anziani per determinarne gli eetti sugli eventi cardiovascolari e sullinsor-
genza di neoplasie. Altri potenziali farmaci antinvecchiamento in fase di
studio includono i farmaci che puntano direttamente ai prodotti nali della
glicazione avanzata, allinammazione e al cross-linking del collagene.
I cambiamenti correlati allet creano un sistema cardiovascolare da
una parte con un aumentato carico pulsatile e dallaltra meno capace
di aumentare la gittata in risposta allo stress. I cambiamenti correlati
allet limitano inoltre la capacit massimale e diminuiscono la capacit
di riserva, contribuendo ad abbassare la soglia per i sintomi in presenza di
malattie cardiovascolari che diventano pi comuni con lavanzare dellet.
La Tabella 80.1 riassume i cambiamenti cardiovascolari correlati allet a
confronto con le malattie cardiovascolari.
Terapia farmacologica: aggiustamenti
per i pazienti anziani
La maggior parte degli interventi terapeutici negli anziani di tipo farma-
cologico, il che rende importante unappropriata selezione dei farmaci e gli
aggiustamenti dei regimi posologici nei pazienti pi anziani (Cap.5).
Dosi di carico dei farmaci (Cap. 10)
In media con linvecchiamento si riduce laltezza e cambia la compo-
sizione corporea, provocando una diminuzione dellacqua corporea
totale,del volume intravascolare e della massa muscolare.I cambiamenti
correlati allet sono costanti,ma sono pi pronunciati tra i 75 e gli 80 anni.
Le donne, a eccezione di quelle afroamericane, tendono a pesare meno,
ad avere corpo, volumi intravascolari e massa muscolare inferiori rispetto
agli uomini a tutte le et (Fig. 80.4). Nei pazienti anziani, e in particolare
nelle donne bianche e asiatiche, si ritroveranno concentrazioni sieriche
del farmaco pi elevate se le dosi iniziali sono le stesse di quelle dei
pazienti pi giovani. Laggiustamento in base al peso delle dosi di carico
dei farmaci cardiovascolari digossina, antiaritmici di classe I e III, degli
antibiotici aminoglicosidici,dei cicli di chemioterapia e delleparina non
frazionata standard.Quando si somministrano farmaci brinolitici senza
aggiustamenti del dosaggio basati sul peso,aumenta il rischio di emorragia
cerebrale nei pazienti con et maggiore,ridotto peso corporeo e di sesso
femminile (oltre che con ipertensione e pregressa malattia cerebrovasco-
lare).
14
Lemorragia causata da eparina a basso peso molecolare in asso-
ciazione ad altri farmaci litici pu essere ridotta utilizzando dosi basate sul
peso. Aggiustamenti di routine del dosaggio in base al peso dovrebbero
essere fatti in rapporto alle dosi di carico dei farmaci, specialmente di
quelli con un basso indice terapeutico.Il risultato solitamente una dose
di carico inferiore nei pazienti anziani rispetto ai pazienti pi giovani e
ancora minore nelle donne anziane bianche e asiatiche.
Somministrazione cronica di farmaci
CLEARANCE RENALE (Cap. 93). La clearance renale per tutte le funzioni
(ltrazione glomerulare, riassorbimento tubulare renale e secrezione) dimi-
nuisce con let ed inferiore nelle donne rispetto agli uomini a tutte le et.
Tra i soggetti si riscontra una notevole variabilit, ma si stima generalmente
che la diminuzione della ltrazione glomerulare sia pari al 10% per decennio
con il 15-25% di tassi inferiori nelle donne rispetto agli uomini. Per valutare
la clearance della creatinina la formula di Cockcroft-Gault impiega come
variabili let, il sesso, il peso e le concentrazioni sieriche della creatinina:
Clearance della creatinina = (140 et [anni] peso [kg])/(creatinina 72)
moltiplicare 0,85 per le donne
15
e sottolinea il fatto che nei pazienti anziani possano vericarsi riduzioni signi-
cative dellescrezione renale in presenza di valori normali della creatinina sierica.
Con gli aumenti della creatinina sierica probabile che si verichi una grave
disfunzione renale. La formula MDRD (Modication of Diet in Renal Disease) tiene
conto della creatinina sierica (sCr), dellet, della razza e del sesso come variabili
non lineari e pu valutare meglio il tasso stimato di ltrazione glomerulare
(Glomerular Filtration Rate, eGFR) negli anziani residenti al proprio domicilio e
nelle persone obese e viene impiegata nelle valutazioni del rischio.
16
eGFR (mL/min/m
2
) = 186,3* sCr
1,154
et
0,203
sesso ( 0,742
se donna) razza ( 1,212 se afroamericani)

Gli applicativi di calcolo della clearance della creatinina e delleGFR


sono disponibili online sul sito http://www.kidney.org.
TABELLA 80.1
Dierenziazione tra cambiamenti correlati
allet e malattia cardiovascolare
nelle persone anziane
VARIAZIONI ASSOCIATE
ALLET ORGANO
PATOLOGIA
CARDIOVASCOLARE
Aumentato spessore intimale
Irrigidimento arterioso
Aumentata pressione
dierenziale
Aumentata velocit dellonda
sgmica
Precoce essione dellonda
centrale
Diminuita vasodilatazione
endotelio-mediata
Sistema vascolare Ipertensione sistolica
Occlusione coronarica
Arteriopatia periferica
Occlusione carotidea
Aumentate dimensioni
dellatrio sinistro
Battiti ectopici
sopraventricolari
Atri Fibrillazione atriale
Ridotta frequenza cardiaca
massima
Diminuita variabilit
della frequenza cardiaca
Nodo del seno Disfunzione sinusale,
malattia del nodo
del seno
Aumentato tempo
di conduzione
Nodo
atrioventricolare
Blocco di tipo II,
blocco di terzo
grado
Sclerosi, calcicazione Valvole Stenosi, rigurgito
Aumentata tensione parietale
del ventricolo sinistro
Prolungata contrazione
del miocardio
Prolungata velocit
di riempimento prodiastolico
Riduzione della gittata
cardiaca massima
Blocco di branca destra
Battiti ectopici ventricolari
Ventricolo Ipertroa ventricolare
sinistra
Scompenso cardiaco
(con o senza
funzionalit sistolica
conservata)
Tachicardia
ventricolare,
brillazione
ventricolare
FIGURA 80.4 Peso medio in chilogrammi ( E. S.) per et, etnia/razza e sesso/
genere. (Modicata da Schwartz JB: The current state of knowledge on age, sex, and
their interactions on clinical pharmacology. Clin Pharmacol Ther 82:87, 2007. Fonte
dei dati: NHANES: www.cdc.gov.)
*Nota: sostituire con il coefciente 175 se si usano metodi di dosaggio della creatinina
sierica ricalibrati contro standard internazionali.

Per unit SI: eGFR = (3,1 S


Cr
/88,4)
-1,154
et
-0,203
sesso razza.
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La formula Cockcroft-Gault predice una riduzione lineare proporziona-
le allet che pi ripida rispetto alla diminuzione non lineare prevista
dalla formula MDRD di calcolo delleGFR (Fig. 80.5).Ne risultano valori
sottostimati con la formula Cockcroft-Gault e sovrastimati con la formula
MDRD.
17
La maggior parte delle linee guida regola gli aggiustamenti
del dosaggio in base alla clearance della creatinina stimata (Cockcroft-
Gault) per evitare liperdosaggio. Lalgoritmo eGFR (MDRD) viene im-
piegato per classicare la condizione renale, il rischio delle procedure
e le complicanze renali e viene riportato di routine dalla maggior parte
dei laboratori clinici. Entrambi gli algoritmi predicono che una donna
media bianca con pi di 65 anni abbia una funzionalit renale di grado
3 (http://www.kidney.org) o unisufcienza renale moderata (si veda Fig.
80.5).Il mancato aggiustamento del dosaggio dei farmaci a basso indice
terapeutico eliminati dal rene,come i trombolitici,leparina a basso peso
molecolare e gli inibitori della glicoproteina (GP) IIb/IIIa, ha provocato
un aumento di emorragia e di emorragia cerebrale.
18-20
Le limitazioni agli attuali metodi di valutazione della clearance renale
includono la mancanza di precisione durante linstabilit emodinamica o
il danno renale acuto e la dipendenza dalle misurazioni della creatinina.
La cistatina un indicatore della clearance renale che riette le variazioni
della funzionalit renale pi rapidamente e pu rispecchiare le variazioni
correlate allet senza differenze relative al sesso.
21-24
Le stime che impiega-
no la cistatina differiscono da quelle che impiegano la creatinina,tuttavia
gli esiti sembrano essere sovrapponibili.
25
Includere anche lalbuminuria
nelle formule pu migliorare la valutazione dellinsufcienza renale.
Seppur con le limitazioni degli attuali algoritmi basati sulla creatinina,
la stima di routine della clearance della creatinina per il dosaggio dei
farmaci eliminati dal rene e le stime della ltrazione glomerulare per la
valutazione del rischio prima della somministrazione del mezzo di contra-
sto,delle procedure o dellintervento chirurgico possono guidare gli sforzi
per ridurre gli eventi avversi e forniscono unopportunit di miglioramento
della qualit.Possono essere utili anche linee guida condivise sul dosaggio
orale dei farmaci escreti dal rene usati frequentemente negli anziani.
26
CLEARANCE EPATICA (E INTESTINALE). Non stato clinicamente
approvato nessun algoritmo per la stima delle variazioni legate allet
nella biotrasformazione epatica o extraepatica dei farmaci. In parte
ci dovuto ai processi di biotrasformazione epatica ed extraepatica
dei farmaci che possono essere inuenzati da fattori pi complessi ed
eterogenei, come entrambe le inuenze ambientali e genetiche, e gli
enzimi che possono essere indotti o inibiti (Cap. 10).
I farmaci metabolizzati mediante reazioni coniugate di glucurona-
zione (morna, diazepam), solfatazione (metildopa) o acetilazione
(procainamide) non sembrano essere inuenzati dallinvecchiamento,
tuttavia, mostrano effetti correlati alle patologie, possono mostrare
riduzioni correlate alla cagionevolezza e mostrano una clearance co-
stantemente pi bassa nelle donne rispetto agli uomini. Le variazioni
legate allet si vericano generalmente nelle biotrasformazioni ossi-
dative di fase I da parte del citocromo P450 legato alla membrana, un
gruppo di enzimi ossidativi responsabile delleliminazione di pi del
50% dei farmaci metabolizzati.
27
I farmaci cardiovascolari che mostrano
riduzioni legate allet della clearance mediata dal citocromo P (CYP)
nelle pubblicazioni scientiche includono a-bloccanti (doxazosina,
prazosina, terazosina), alcuni b-bloccanti (metoprololo, propranolo-
lo, timololo), calcio-antagonisti (diidropiridine, diltiazem, verapamil),
vari inibitori dellHMG CoA reduttasi (uvastatina e, in alcuni studi,
atorvastatina) e la benzodiazepina midazolam. Le diminuzioni del
metabolismo ossidativo dei farmaci o della clearance suggerirebbero
di somministrare quantit inferiori di farmaco per unit di tempo (o al
giorno) ai pazienti anziani rispetto ai quelli pi giovani,da cui deriva il
tipico motto sulla raccomandazione di dosaggio nei pazienti anziani
start low and go slow(partire con poco, procedere lentamente). Le
variazioni correlate allet, sfortunatamente, non sono state riscontrate
negli studi di popolazione su pazienti incluse le donne e su pazienti
sottoposti a farmaci multipli.
28
Le patologie, lambiente, il genere e i far-
maci concomitanti possono avere un impatto maggiore rispetto a quello
della sola et. Se si comincia con dosaggi ridotti, quindi importante
titolare la dose no a raggiungere leffetto clinico desiderato.
Per spiegare la variabilit del metabolismo dei farmaci, stata posta
grande attenzione alla variazione genetica e sono state descritte varianti
alleliche per molti enzimi CYP (Cap. 10). Lenzima CYP responsabile
del metabolismo del warfarin (2C9) presenta polimorsmi che sono
associati a richieste inferiori di warfarin e le varianti del complesso
della vitamina K-epossido-reduttasi (VKORC) possono sia aumentare sia
diminuire la sensibilit al warfarin (si veda Fig.80e.1 sul sito internet).
29

Con lavanzare dellet aumenta anche la sensibilit al warfarin e le
stime di casistiche differenti suggeriscono che let spiega il 40% delle
variazioni del dosaggio; le variazioni genetiche del VKORC1 possono
spiegarne il 25% e le varianti del CYP2C9 il 12%. Nei pazienti anziani e
nelle donne devono essere impiegate dosi iniziali di warfarin pi basse
(2-5 mg) e,pi spesso,la dose di carico non viene raccomandata o viene
limitata a 5 mg (Cap. 87; si veda anche www.ags.org). Gli algoritmi che
prendono in considerazione et, razza, sesso, altezza e peso, farmaci
concomitanti in associazione ad altri fattori (genetica inclusa) possono
favorire la stima della dose nei singoli pazienti (www.warfarindosing.
org).Con limpiego di dosi iniziali inferiori e di algoritmi di valutazione
delle variabili multiple nei pazienti anziani,la genotipizzazione pu non
conferire unulteriore riduzione del rischio di emorragia e il costo della
FIGURA 80.5 Valori stimati della clearance della creatinina mediante la formula Cockcroft-Gault (riquadro a sinistra) e del tasso di ltrazione glomerulare mediante
lalgoritmo MDRD semplicato (riquadro a destra) per uomini e donne con et compresa tra 45 e 85 anni. Per i calcoli, i valori di peso e altezza medi per decennio
sono stati ricavati dai dati del sondaggio statunitense NHANES (http://www.cdc.gov); il valore della creatinina sierica 1,0 mg/dL (valore medio degli anziani con pi di
65 anni secondo i dati NHANES). Le linee e i cerchi rosa rappresentano le stime relative alle donne; le linee e i rombi blu sono le stime relative agli uomini; i simboli di
colore pi chiaro si riferiscono ai bianchi, quelli di colore pi scuro rappresentano le stime relative agli afroamericani. La zona grigia indica le stime di eGFR comprese
tra 30 e 59 mL/min/m
2
, valori classicati come insucienza renale di grado 3 o riduzione moderata delleGFR. Le stime di Cockcroft-Gault mostrano una riduzione
con let pi ripida. Entrambe le formule stimano una clearance inferiore nelle donne rispetto agli uomini e maggiore negli afroamericani rispetto ai bianchi (in base
a valori medi di altezza e peso e alla stessa concentrazione della creatinina). (Modicata da Schwartz JB: The current state of knowledge on age, sex, and their interactions
on clinical pharmacology. Clin Pharmacol Ther 82:87, 2007.)
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genotipizzazione per la stima del dosaggio del warfarin non attualmen-
te rimborsato dai Centers for Medicare and Medicaid Services.
Un altro farmaco soggetto a inuenze genetiche importanti il clo-
pidogrel. Il clopidogrel somministrato come un profarmaco che per
il proprio metabolismo, richiede lintervento da parte del CYP2C19 e,
in misura minore, del CYP3A per raggiungere gli effetti antiaggreganti
29

(Cap. 87). Come per il warfarin, let (associata allindice di massa cor-
porea e ai livelli lipidici) contribuisce alla risposta piastrinica e le donne
tendono a rispondere meno bene rispetto agli uomini.
30
EMIVITA DI ELIMINAZIONE. In generale le emivite di eliminazione
del farmaco aumentano con let, pertanto, lintervallo di tempo tra
gli aggiustamenti delle dosi deve essere aumentato nei pazienti an-
ziani prima che leffetto totale di una data dose possa essere valutato.
Di contro necessario un tempo maggiore per la completa eliminazione
del farmaco dal corpo e dei suoi effetti. Non vengono solitamente rile-
vate variazioni correlate allet nel legame proteico dei farmaci. Possono
vericarsi variazioni nelle concentrazioni di farmaco libero dovute alla
competizione tra farmaci per i siti di legame, si prevede, tuttavia,che tali
variazioni siano transitorie.Esempi clinicamente signicativi coinvolgono
il warfarin e le variazioni anticoagulanti quando vengono aggiunti altri
farmaci alla terapia con warfarin.
La Tabella 80.2 riassume le linee guida generali per il dosaggio dei
farmaci nei pazienti anziani.
Eventi avversi e interazioni tra farmaci
Si stima che gli eventi avversi dei farmaci interessino milioni di persone
ogni anno e determinino no al 5% dei ricoveri ospedalieri totali. Una
recente revisione della letteratura ha riscontrato che le percentuali
di ricovero per gli eventi avversi da farmaci nei pazienti anziani sono
pari al 10,7%, con i farmaci cardiovascolari responsabili di circa met
dei ricoveri, i farmaci antinammatori non steroidei (FANS) del 20% e
i farmaci per il sistema nervoso centrale del 14%.
31
Durante il ricovero
lodds ratio degli eventi avversi gravi causati dai farmaci cardiovascolari
stato riportato come 2,4 volte maggiore di quello degli altri farmaci.
Linsufcienza cardiaca, specialmente nelle donne, associata a un au-
mento del rischio di reazioni avverse ai farmaci durante il ricovero.
32
Le classi di farmaci pi frequentemente associate agli eventi avversi
negli anziani includono diuretici,warfarin,FANS,inibitori selettivi della
ricaptazione della serotonina, b-bloccanti e ACE-inibitori.
33
Le attuali
linee guida sulla gestione del dolore negli anziani raccomandano la
somministrazione di FANS e di inibitori selettivi della ciclossigenasi 2
(COX-2) solo in casi rari e con estrema cautela. I rischi cardiovascolari
dei FANS nei pazienti affetti da CAD sono stati trattati meno approfon-
ditamente e possono variare in base al FANS.
34
Nei pazienti ricoverati
in case di riposo, i farmaci associati a eventi avversi sono pi frequente-
mente antibiotici, anticoagulanti e antiaggreganti, antipsicotici tipici e
atipici, antidepressivi, farmaci anticonvulsivanti od oppioidi.
35
Gli eventi
avversi possono manifestarsi con sintomi atipici nel paziente anziano,
come alterazioni dello stato mentale e decit cognitivi.
Il pi potente fattore di rischio per gli eventi avversi ai farmaci il numero
di farmaci prescritti, a prescindere dallet. La somministrazione cronica di
quattro farmaci associata a un rischio di eventi avversi del 50-60%; la som-
ministrazione di otto o nove farmaci aumenta il rischio no a raggiungere
quasi il 100% (Fig. 80.6). Se da un lato lobiettivo prescrivere il minor
numero possibile di farmaci ai pazienti anziani, la presenza di molteplici
malattie e i regimi multifarmacologici per le comuni malattie cardiova-
scolari spesso determinano una polifarmacoterapia. I sondaggi stimano
TABELLA 80.2
Linee guida per il dosaggio dei farmaci
nei pazienti anziani
Le dosi di carico devono essere generalmente ridotte. Il peso (o larea della
supercie corporea) pu essere utilizzato per stimare le dosi di carico richieste.
Le dierenze di peso tra i sessi sono maggiori nella popolazione bianca.
Basare il dosaggio dei farmaci eliminati dal rene e la somministrazione del mezzo
di contrasto sulle stime della ltrazione glomerulare. Ridurre le dosi iniziali
dei farmaci eliminati dal metabolismo o dal fegato ma titolarli alleetto.
Il tempo tra gli aggiustamenti del dosaggio e la valutazione delle variazioni
della dose dovrebbe essere pi lungo nei pazienti anziani rispetto
ai pazienti pi giovani.
Luso routinario di strategie per evitare interazioni fra i farmaci essenziale.
Le strategie ecaci prevedono ladozione di materiali di riferimento,
un approccio di equipe e sforzi di miglioramento della qualit.
La conoscenza degli eetti dei farmaci non cardiaci decisiva.
La valutazione delladesione alla terapia farmacologica e lattenzione
ai fattori che contribuiscono alla non adesione devono far parte
del processo di prescrizione terapeutica.
I medici devono avere familiarit con la compagnia assicurativa
per il rimborso della prescrizione dei farmaci del paziente e fornire
educazione e assistenza per ottenere farmaci idonei.
Approcci multidisciplinari al monitoraggio della terapia farmacologica
possono migliorarne gli esiti.
FIGURA 80.6 Correlazione tra il numero dei farmaci utilizzati e le interazioni farmacologiche. Le attuali linee guida per il trattamento farmacologico dello scompenso
cardiaco (SC) o dellinfarto miocardico (post-IM) collocano i pazienti ad alto rischio di interazione farmacologica. (Da Schwartz JB: Clinical Pharmacology, ACCSAP V, 2003.
As modied from Nolan L, OMalley K: The need for a more rational approach to drug prescribing for elderly people in nursing homes. Age Aging 18:52, 1989; and Denham MJ:
Adverse drug reactions. Br Med Bull 46:53, 1990.)
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che circa met delle persone con pi di 65 anni assuma tre o pi farmaci
prescritti su base giornaliera e il 20% dei pazienti con pi di 75 anni non ri-
coverati abbia cinque farmaci prescritti (www.cdc.gov). Un numero ancora
maggiore di farmaci viene prescritto ai pazienti ricoverati in casa di riposo,
con una media di sei-otto farmaci al giorno. Le linee guida dellAmerican
College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) (disponibili
sul sito ACC.org o heart.org) per il trattamento farmacologico dei pazienti in
seguito a IM non complicato e per il trattamento dello scompenso cardiaco
cronico raccomandano di usare pi di tre farmaci.Allo stesso modo gli
attuali regimi per il trattamento di patologie comuni,quali diabete e osteo-
porosi, negli anziani prevedono da due a quattro farmaci. Le strategie per
ridurre al minimo le possibilit di interazioni farmacologiche e gli eventi
avversi dei farmaci sono quindi essenziali.
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE. Le interazioni farmacocine-
tiche che alterano la concentrazione dei farmaci somministrati contem-
poraneamente sono pi probabili se i farmaci vengono metabolizzati
o inibiti attraverso la stessa via. Le Tabelle 10.1 e 10.2 elencano alcuni
esempi di farmaci cardiovascolari, distinti per via metabolica, insieme a
esempi di induttori, inibitori e interazioni (si veda anche il sito internet
www.fda.gov/cder). I pi potenti inibitori degli enzimi ossidativi del
citocromo P-450 sono lamiodarone (tutte le isoforme CYP) e il drone-
darone (CYP3A), i farmaci antifungini azolici itraconazolo e ketocona-
zolo (CYP3A) e gli inibitori della proteasi (CYP3A), seguiti da diltiazem
(CYP3A) ed eritromicina (CYP3A) (http://medicine.iupui.edu/clinpharm/
ddis/table.asp). Gli ipoglicemizzanti orali sono farmaci comunemente
prescritti nei pazienti anziani e la somministrazione concomitante di
antibiotici sulfamidici e sulfoniluree pu condurre allipoglicemia, in
parte a causa dellinibizione del CYP2C9. Alcuni farmaci sono sommi-
nistrati come profarmaci e metabolizzati a farmaci attivi (tra gli esempi
cardiovascolari si annoverano molti ACE-inibitori e il clopidogrel). Si
riporta linibizione degli effetti antiaggreganti del clopidogrel in caso di
somministrazione concomitante di atorvastatina,che riduce lattivazione
del clopidogrel da parte del CYP3A,o di inibitori della pompa protonica
che inibiscono lattivazione del clopidogrel mediata dal CYP2C19.
Linducibilit dellattivit enzimatica a livello epatico pu ridurre le
concentrazioni dei farmaci e portare a una terapia inefcace.Il farmaco
antitubercolare rifampicina il pi potente induttore di CYP1A e CYP3A.
Il trattamento con rifampicina pu essere iniziato in seguito a scree-
ning obbligatorio per la tubercolosi. I farmaci metabolizzati da CYP1A
e CYP3A somministrati in concomitanza alla rifampicina possono
richiedere un aumento della dose e una riduzione della dose quando
vengono somministrati durante la sospensione di rifampicina. Durante
la somministrazione concomitante di rifampicina stata riportata una
notevole riduzione dei livelli di ciclosporina e una diminuzione dellag-
gregazione piastrinica secondaria allinibizione del clopidogrel.
36
Altri
induttori del CYP clinicamente importanti includono la carbamazepina
(tutti i CYP) il desametasone e la fenitoina (CYP2C), la caffeina, il fumo
di sigaretta, il lansoprazolo, lomeprazolo (CYP1A) e lHypericum perfora-
tum (CYP3A) (http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/table.asp).Si
vericano inoltre interazioni dieta/farmaco ed erbe/farmaco.
37
Nonostante la predicibilit di alcune interazioni, molti ricoveri in
ospedale di pazienti anziani per tossicit da farmaco sono dovute alla
somministrazione di farmaci le cui interazioni sono note.
38
A causa
della molteplicit delle potenziali interazioni, della scoperta di nuovi
farmaci e di nuove interazioni, fortemente raccomandato il ricorso
alla farmacopea o a strumenti computerizzati e on-line,che forniscono
informazioni dettagliate e aggiornate, nonch alle linee guida per evitare
le interazioni tra farmaci. Tra gli strumenti disponibili si annoverano:
Physicians Desk Reference (versione cartacea, tascabile e online), PDR
Guide to Drug Interactions, Side Effects, and Indications (versione car-
tacea, tascabile e online o per tablet disponibile gratuitamente sul sito
www.PDR.net),Lexi-comp (software per smartphone,palmari e compu-
ter desktop), The Medical Letter e The Medical Letter Drug Interactions
Program (basati sul computer), Epocrates per tablet o iPhone (scarica-
bile gratuitamente sul sito www.epocrates.com) e i testi di farmacologia
o i database online (sito della Food and Drug Administration: www.fda.
gov/cder,sezione sui farmaci; www.druginteractions.org o http://medici-
ne.iupui.edu/ockhart). Numerosi ospedali, sistemi sanitari e farmacie
forniscono fonti interne di riferimento.
Cliniche specializzate e limpiego di specici algoritmi o programmi
computerizzati di dosaggio per monitorare la terapia anticoagulante
orale in ambulatorio hanno dimostrato di ridurre le complicanze cor-
relate a emorragia. Altri approcci che hanno dimostrato di ridurre le
reazioni farmacologiche avverse nei pazienti anziani comprendono il
coinvolgimento di esperti in farmacologia per valutare lappropriatezza
delle dosi e il consulto medico con membri di unequipe di terapia mul-
tidisciplinare. Per i pazienti anziani sono stati sviluppati degli algoritmi
allo scopo di identicare sia i farmaci potenzialmente inappropriati che
devono essere sospesi (criteri STOPP) sia i farmaci che appaiono pi
indicati e che devono essere prescritti (criteri START).
39,40
Una grande
limitazione costituita dalla frequente mancanza di informazioni
complete e facilmente accessibili sul consumo dei farmaci e sugli stati
patologici nei pazienti anziani con patologie multiple seguiti da pi
medici. La documentazione medica e le informazioni farmacologiche
integrate,i database interattivi e i sistemi di inserimento computerizzato
delle prescrizioni (CPOE) con i sistemi di supporto per le decisioni
cliniche (CDSS) possono ridurre gli eventi farmacologici avversi e
migliorare la terapia farmacologica. Tali sistemi, tuttavia, sono ancora
attuati in maniera diffusa. Daltro canto gli sforzi per le revisioni obbli-
gatorie sulluso dei farmaci appaiono inefcaci.
41
EVENTI AVVERSI FARMACODINAMICI. Le variazioni della sio-
logia e della dinamica cardiovascolari correlate allet inuenzano la
farmacodinamica (si veda Tab. 80.1). La maggiore sensibilit correlata
allet del sistema nervoso alla stimolazione parasimpatica potreb-
be spiegare eventi avversi quali ritenzione urinaria, stipsi e mancata
emissione di feci o peggioramento cognitivo nei pazienti anziani che
assumono farmaci con propriet anticolinergiche. Il tempo di transito
gastrointestinale generalmente aumentato nelle persone anziane e la
stipsi un problema frequente negli anziani ospedalizzati, meno attivi
e degenti in case di riposo. Nei pazienti anziani che assumono seque-
stranti degli acidi biliari, farmaci anticolinergici, oppiacei e verapamil
possono vericarsi stipsi e occlusione intestinale.
Le interazioni farmacodinamiche avvengono pi frequentemente
tra farmaci che agiscono sullo stesso sistema. Un classico esempio di
effetti additivi che possono produrre ipotensione, anche ortostatica,
nei pazienti anziani la somministrazione concomitante di vasodi-
latatori diretti o di nitrati associati ad a-bloccanti, b-bloccanti, calcio-
antagonisti,ACE-inibitori,bloccanti del recettore dellangiotensina (ARB),
diuretici, sildenal o antidepressivi triciclici. Altri esempi sono costituiti
dalla bradicardia determinata dalle associazioni di amiodarone,farmaci
bloccanti i recettori b-adrenergici, digossina, diltiazem o verapamil e
dallemorragia dovuta allaumento dellinibizione delle piastrine e dei
fattori della coagulazione determinata dalla combinazione di acido ace-
tilsalicilico, FANS (inclusi alcuni inibitori selettivi della COX-2), warfarin
o clopidogrel. Laumento delle concentrazioni di potassio causate dalla
somministrazione combinata di ACE-inibitori, ARB,antagonisti dellaldo-
sterone e della renina e diuretici risparmiatori di potassio nei pazienti
anziani viene citato come causa di gravi eventi farmacologici avversi che
sono evitabili.
35,42
Le combinazioni di FANS, inclusi gli inibitori selettivi
della COX, con gli ACE-inibitori possono anche ridurre lescrezione di
potassio con conseguente iperkaliemia o possono causare la riduzione
della funzionalit renale negli anziani. Le combinazioni di farmaci che
producono un allungamento dellintervallo QT possono causare un
intervallo QT notevolmente lungo e torsione di punta (Cap. 39). im-
portante notare che farmaci non cardiaci come antibiotici (azitromicina,
claritromicina, eritromicina, gatioxacina, gemioxacina, moxioxacina),
antidepressivi (amitriptilina, uoxetina, litio, venlafaxina), antipsicotici
(aloperidolo, risperidone), tamoxifene e vardenal usati nei pazienti
anziani possono avere effetti additivi con i farmaci cardiovascolari come
gli antiaritmici di classe IA, IC e III, isradipina, nicardipina e ranolazina
(Cap. 37; gli elenchi aggiornati dei farmaci che allungano il QT sono
disponibili online sul sito www.Qtdrugs.org).
Esempi di interazioni farmacodinamiche con effetti antagonisti com-
prendono laumento dellangina quando si somministra un b-agoni-
sta o la teollina ai pazienti con CAD che assumono un b-bloccante
o un calcio-antagonista non diidropiridinico e la perdita del controllo
dellipertensione quando un farmaco come il udrocortisone acetato
viene somministrato per lipotensione ortostatica. Si sono levate
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preoccupazioni sulla capacit dellibuprofene di bloccare il legame
dellacido acetilsalicilico con le piastrine e di diminuire gli effetti car-
dioprotettivi dellacido acetilsalicilico.I FANS selettivi della COX-2 rofe-
coxib e valdecoxib sono stati ritirati dal mercato a causa dellaumento
di eventi cardiovascolari e altri FANS, selettivi e non, sono sottoposti a
valutazione.
34
Sono state sollevate anche preoccupazioni relativamente
allaumento ponderale e alledema e al possibile aumento dellinciden-
za di insufcienza cardiaca con limpiego dei recenti tiazolidinedioni
orali per il trattamento del diabete (rosiglitazone e pioglitazone).
43
Laci-
do nicotinico aumenta la concentrazione di lipoproteine ad alta densit
(HDL) e riduce la trigliceridemia ma peggiora linsulino-resistenza e pu
esacerbare liperglicemia nei diabetici cos come pu accadere con i b-
bloccanti (a eccezione del carvedilolo) e i tiazidici.I modulatori selettivi
dei recettori estrogenici e gli inibitori dellaromatasi possono aumentare
il colesterolo, aumentano il rischio di eventi tromboembolici venosi e,
in concomitanza con alcuni farmaci, sembrano aumentare il numero
di eventi cardiaci gravi.
44
Durante la farmacoterapia degli anziani
necessaria familiarit con gli effetti dei farmaci non cardiaci.
Prescrizioni inappropriate negli anziani
Sono state compilate diverse liste di farmaci ritenuti inappropriatiper
limpiego routinario negli anziani a causa degli eventi avversi o della
mancanza di efcacia. I criteri di Beers
45
aggiornati nel 2003 sono con-
sultabili online (archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/163/22/2716.pdf).
Benzodiazepine a lunga durata dazione, sedativi e farmaci ipnotici,
ipoglicemizzanti orali a durata dazione prolungata, analgesici seleziona-
ti e FANS, antistaminici di prima generazione, antiemetici e antispastici
gastrointestinali sono solitamente considerati farmaci inappropriati nei
pazienti anziani. Lamiodarone, la clonidina, la disopiramide, la doxa-
zonina, lacido etacrinico, la guanetidina e il guanadrel sono farmaci
classicati come generalmente inappropriati per gli anziani.Denizioni
pi recenti di uso inappropriato di farmaci includono il non prende-
re in considerazione le interazioni farmaco-patologia e la mancanza
di aggiustamenti del dosaggio del farmaco per le variazioni legate allet
(ovvero dosi di digossina superiori a 0,125 mg/die), il raddoppio della
dose del farmaco, le interazioni tra farmaci e la durata dimpiego. Uti-
lizzando questi criteri, la maggior parte degli studi di revisione sulluso
dei farmaci conclude che si verica una prescrizione inappropriata
su una percentuale signicativa di pazienti anziani.
35,46
Risorse come
il Physicians Desk Reference possono non contenere informazioni
di prescrizione geriatrica relative a farmaci meno recenti n dati attuali
sulle dosi minime efficaci stabilite in seguito allapprovazione alla
commercializzazione del farmaco o dalle linee guida. Le analisi sug-
geriscono, in maniera preoccupante, che la prescrizione inappropriata
di farmaci a pazienti anziani, sia residenti al proprio domicilio sia de-
genti in casa di riposo, non sia diminuita negli ultimi anni.
46-48
La prescrizione appropriata di farmaci in evoluzione per linseri-
mento di considerazioni sulla sospensione dei farmaci raccomandati
dalle linee guida in quei pazienti con aspettative di vita che possono
essere troppo brevi per ottenere beneci a lungo termine o nei pazienti
in cui patologie concomitanti, quali la demenza allultimo stadio, por-
tino a obiettivi terapeutici legati principalmente alla qualit della vita.
La valutazione dellaspettativa di vita da condizioni di comorbilit e
da misure sulle funzioni vitali sta guadagnando consensi nel determinare
lappropriatezza dello screening per patologie,strategie preventive e per
il processo decisionale terapeutico negli adulti pi anziani.
49-52
Modelli
recenti che stimano laspettativa di vita impiegano dati probabilmente
disponibili durante lassistenza ospedaliera di routine o al momento
delle dimissioni.
50,53
La Tabella 80.3 presenta un modello sviluppato
a partire da un campione ampio e diversicato di anziani residenti al
proprio domicilio negli Stati Uniti, che individua i fattori non cardiaci che
contribuiscono in maniera signicativa alla mortalit globale negli an-
ziani. Un altro strumento di predizione della mortalit globale basato sui
comuni esami di laboratorio pi let pu inoltre essere utile in ambito
ospedaliero.
53
Un approccio razionale nella scelta di farmaci appropriati,
cos come di altre terapie,comprenderebbe considerazioni sulla restante
aspettativa di vita, sullintervallo di tempo per il benecio, sui target del
trattamento e sugli obiettivi di cura per i singoli pazienti anziani.
Adesione al trattamento farmacologico
Si ritiene comunemente che ladesione al trattamento farmacologico
sia minore nei pazienti pi anziani rispetto a quelli pi giovani. I fattori
che contribuiscono a questo fenomeno includono: costo dei farmaci;
difficolt nel capire le indicazioni a causa dei caratteri di scrittura
troppo piccoli, della compromissione delludito o della memoria; istru-
zioni inadeguate; regimi posologici complessi, difcolt con i materiali
di confezionamento e insufficiente educazione del paziente, della
famiglia o dellassistente sanitario sulluso dei farmaci. Tra questi, si
riteniene che i fattori pi limitanti siano il costo dei farmaci, la poca
educazione del paziente riguardo ai farmaci e il decadimento cognitivo
nei pazienti anziani, soprattutto in quelli che vivono da soli. Luso degli
inibitori dellHMG-CoA reduttasi nei beneciari Medicare e nei veterani
TABELLA 80.3
Stima della mortalit a 4 anni degli anziani residenti al proprio domicilio attraverso informazioni
sanitarie e funzionali
Punti
Et (anni)
60-64 1
65-69 2
70-74 3
75-79 4
Punteggio Mortalit a 4 anni (%)
80-84 5 0 0-1
>85 7
1 1
Sesso maschile 2
2 1,5
Diabete mellito 1
3 3,5
Neoplasia 2
4 5
Pneumopatia 2
5 5-8
Insucienza cardiaca 2
6 9
Indice di massa corporea <25 1
7 12-15
Fumatore 2
8 19-20
Necessaria assistenza per
9 20-24
Igiene personale 2
10 27-28
Gestione delle nanze 2
11 43-45
Dicolt nel 12 44-48
Camminare per diversi isolati 2 13 54-59
Spingere o tirare a s oggetti pesanti 1
14 64-67
Modicata da Lee S, Lindquist K, Segal M, Covinsky K: Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults. JAMA 295:801, 2006
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stato associato direttamente al rimborso del costo del farmaco e alle
quote ticket a carico.
54
I medici sovrastimano di routine ladesione del
paziente al trattamento farmacologico.La valutazione della compliance
alla terapia dovrebbe essere parte integrante della cura e i professio-
nisti sanitari prescrittori devono tenere in considerazione i problemi
correlati ai fattori che possono potenzialmente contribuire al mancato
rispetto delle prescrizioni terapeutiche. Sfortunatamente gli studi sugli
interventi per migliorare la compliance alla terapia con le risorse in
genere disponibili in ambienti clinici o che si occupano delladesione
nei regimi posologici multipli sono limitati.
Le strategie per superare questi ostacoli includono programmi per le
persone anziane con basso reddito,ausili visivi o mnesici,strumenti per
dispensare farmaci, confezioni di facile uso per gli anziani, valutazioni
dello stato cognitivo e della capacit di comprensione dei pazienti e
il coinvolgimento di assistenti sanitari o familiari nelle discussioni che
riguardano i farmaci, nonch il coinvolgimento di quipe multidisci-
plinari e di farmacisti. La non adesione multifattoriale ed probabile
che saranno necessarie strategie multiple.
Medicare D
Il 1 gennaio 2006 la data che negli Stati Uniti ha segnato linizio del rimborso
dei farmaci soggetti a prescrizione ai sensi del Medicare Prescription Drug and
Modernization Act del 2003. La legislazione Medicare D ha creato un piano
complesso che ha coinvolto la copertura da parte di enti privati convenzionati
con il governo statunitense e che ne ha richiesto la singola sottoscrizione. Tutti
i piani includono una franchigia annuale di 250 dollari e un rimborso parziale
dei costi annui dei farmaci no a 2.250 dollari, stima annua della spesa media
per i farmaci assunti dagli anziani, e quindi un gap nel rimborso no a una
spesa superiore a 3.600 dollari per tutti eccetto gli anziani con basso reddito
(ovvero i pazienti doppiamente idonei per le assicurazioni Medicaid e Medi-
care e quelli con redditi pari al 100-150% delle soglie di povert). Nelle regioni
vengono oerti diversi piani che dieriscono per indennit, quote ticket a
carico, farmaci del formulario rimborsati e serie di farmaci con livelli dierenti
di ticket allinterno dei formulari. I medici e i farmacisti hanno avuto il compito
di informare un numero importante di pazienti e familiari. Tra i farmaci specici
esclusi dal rimborso dalla legge si annoverano quelli inappropriati per luso
negli anziani (come i barbiturici e le benzodiazepine; si veda sopra) ma anche
i farmaci da banco, le vitamine e i prodotti sintomatici per rareddore e tosse
e i farmaci non usati secondo le indicazioni clinicamente accettate. Le infor-
mazioni per medici e pazienti relative a piani e formulari sono ampiamente
disponibili sui siti www.Medicare.gov, www.MedicareToday.org, www.HLC.org,
www.cms.hhs.gov, www.ama-assn.org, e www.accesstobenets.org oppure
chiamando dagli Stati Uniti il numero 800-MEDICARE (800-633-4227).
Il programma ha gettato le basi per migliorare laccesso ai farmaci, lade-
sione e la terapia e ha raggiunto alcuni di questi obiettivi. Solo il 10% circa
dei beneciari Medicare non gode attualmente del rimborso delle prescri-
zioni rispetto al 25% e al 38% degli anni precedenti, ed stata documentata
una leggera ma signicativa riduzione nella non adesione alla terapia cau-
sata dai costi dei farmaci.
55
Nei pazienti con le peggiori condizioni di salute
o con patologie multiple sembra, purtroppo, che non siano stati riscontrati
meglioramenti nella non adesione legata ai costi dei farmaci.
CONTROVERSIE ATTUALI. Le attuali controversie riguardano i seguenti
punti: importanza relativa dei fattori che inuenzano le percentuali della
clearance del farmaco (ovvero et, sesso, genetica, fattori ambientali, con-
dizione patologica, farmaci concomitanti); importanza relativa dei fattori
che inuenzano le risposte al farmaco nei pazienti anziani (et, genetica,
condizione patologica, adesione, farmaci concomitanti); approcci maggior-
mente ecaci nel ridurre gli eventi avversi dovuti ai farmaci; ruolo della
prescrizione elettronica; miglioramento del sistema di segnalazione degli
eventi avversi da farmaci; e modalit per ottenere informazioni mediche
e sui farmaci universalmente disponibili.
Vasculopatia
Ipertensione (Capp. 45 e 46)
PREVALENZA E INCIDENZA. Lipertensione diastolica (>90 mmHg) o si-
stolica (>140 mmHg) si verica in circa la met e i due terzi delle persone
con pi di 65 anni e colpisce il 76% delle persone con pi di 80 anni.
56
La
prevalenza varia in base alla razza (o alla genetica) ed leggermente su-
periore negli afroamericani e negli ispanici rispetto ai bianchi non ispanici
(Cap. 2). Landamento dellipertensione inuenzato dallinvecchiamento,
con lipertensione sistolica che diventa predominante rispetto a quella
diastolica. La pressione arteriosa sistolica aumenta con linvecchiamen-
to sia negli uomini sia nelle donne, ma aumenta pi rapidamente nelle
donne (Cap. 81). Dopo i 65 anni la pressione arteriosa sistolica media
pi elevata nelle donne rispetto agli uomini. La pressione diastolica,
al contrario, relativamente costante dai 50 agli 80 anni, con pressioni
diastoliche medie superiori negli uomini rispetto alle donne dai 50 agli
80 anni. Lipertensione sistolica isolata, senza aumento della pressione
arteriosa diastolica, presente in circa l8% dei sessantenni e in pi del
25% della popolazione di et superiore agli 80 anni. Un gran numero di
persone anziane non consapevole di essere iperteso. Anche quando
viene diagnosticata, lipertensione non viene controllata in molti pazienti
anziani e let avanzata viene considerata uno dei pi potenti fattori di
rischio per lipertensione resistente.
56,57
TRATTAMENTO. Il rischio relativo di eventi cardiovascolari associa-
to allaumento della pressione arteriosa non si riduce con lavanzare
dellet e il rischio assoluto aumenta notevolmente nei pazienti anziani,
evidenziando la necessit di trattare lipertensione negli anziani.
56
Gli
studi clinici randomizzati controllati con placebo condotti sugli anziani
negli ultimi trentanni hanno dimostrato inequivocabilmente che il tratta-
mento dellipertensione diastolica o sistolica produce effetti cardiovasco-
lari beneci (si veda Tab.80e.1 sul sito internet).La maggior parte di que-
sti studi ha impiegato diuretici tiazidici,b-bloccanti o calcio-antagonisti
come terapia di prima scelta in associazione a farmaci secondari.In uno
studio sono stati impiegati gli ARB che hanno mostrato effetti beneci
solo sullictus, e negli studi comparativi tra farmaci di nuova e vecchia
generazione sono stati usati ACE-inibitori e ARB che hanno mostrato
beneci cardiovascolari e sullictus. importante sottolineare che uno
studio recente in cui sono stati arruolati pazienti molto anziani ha dimo-
strato la sicurezza e lefcacia di un trattamento,attentamente monitorato,
dellipertensione sistolica per raggiungere un target di 150/80 mmHg
mediante indapamide con o senza lassociazione di un ACE-inibitore nei
pazienti con pi di 80 anni.
58
I partecipanti erano anziani relativamente
sani (meno del 12% presentava malattia cardiovascolare, solo il 7%
aveva riportato un precedente ictus o era diabetico), e gli effetti beneci
del trattamento si sono manifestati entro un anno. Oltre a diminuire ictus,
insufcienza cardiaca e morte per cause cardiovascolari, si vericata
una riduzione anche della mortalit globale.Questi reperti sono in con-
trasto con le precedenti metanalisi e con le perplessit delle linee guida
sul rischio del trattamento dellipertensione sistolica nelle persone con
et superiore agli 80 anni; aprono tuttavia una discussione sul valore
target ottimale della pressione arteriosa sistolica. Mentre altri studi e
le misure della performance clinica dellAmerican College of Cardiology
indicano un valore target di <140 mmHg, molti partecipanti agli studi
hanno mostrato dei beneci senza raggiungere tale obiettivo.
Non vi una distinzione chiara nei beneci relativi tra un agente
farmacologico o una combinazione di agenti e altri per il trattamento
dellipertensione non complicata negli anziani, sebbene alcuni dati
confermino che il benecio sugli esiti cardiovascolari individuali possa
variare in base ai farmaci (si veda Tab. 80e.1 sul sito internet). Gli effetti
beneci del trattamento dellipertensione negli anziani su morbili-
t e mortalit sono stati riscontrati con le cinque principali classi di
antipertensivi: diuretici, b-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori e
antagonisti del recettore dellangiotensina.
59
Dati limitati mostrano lef-
cacia antipertensiva di un inibitore della renina,tuttavia,non sono stati
completati gli studi su morbilit e mortalit a lungo termine. Sembra che
i risultati positivi derivino pi dal controllo della pressione diastolica
e sistolica che dalla somministrazione di un farmaco alla maggior
parte dei partecipanti allo studio, e che i regimi combinati siano so-
litamenti richiesti anche per avvicinarsi ai target pressori nei pazienti
anziani. Lattenzione deve essere posta sulla diagnosi e sul trattamento
dellipertensione piuttosto che sulla scelta dei singoli agenti terapeutici
iniziali. La maggior parte delle linee guida e delle societ raccomanda
di fondare la scelta dellassociazione degli agenti farmacologici sui fat-
tori individuali di rischio cardiovascolare, sulle patologie concomitanti,
sui proli degli effetti collaterali e sulla semplicit di assunzione.
Si deve inoltre considerare limpatto delle condizioni non cardiova-
scolari comuni sia sullefcacia sia sugli effetti collaterali dei farmaci
antipertensivi (Tab. 80.4). Nelle persone anziane lartrite seconda
quanto a prevalenza rispetto alle malattie cardiovascolari e i FANS
sono tra i farmaci (sia da prescrizione sia da banco) assunti pi fre-
quentemente dagli anziani. Oltre a eventi ischemici cardiovascolari,
quando i FANS sono somministrati in associazione ad ACE-inibitori, ARB,
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aldosterone o antagonisti della renina possono vericarsi eventi avversi
renali o iperkaliemia. Lo scarso controllo della pressione arteriosa e
linsufcienza cardiaca vengono scatenati dalla somministrazione di
FANS non selettivi e di FANS selettivi della COX-2. La rarefazione ossea
correlata allet accelerata negli uomini e nelle donne pi anziani
ed la principale causa di osteoporosi. Losteoporosi , a sua volta, il
principale fattore di rischio di fratture negli anziani; si stima che il rischio
di fratture dovute allosteoporosi nel corso della vita degli statunitensi
sia del 40% per le donne e del 13% per gli uomini. Negli studi rando-
mizzati controllati i tiazidici hanno dimostrato di preservare la densit
minerale delle ossa rispetto al placebo e, negli studi epidemiologici,
sono stati associati a una densit minerale ossea pi elevata e a una
riduzione del rischio di frattura dellanca, e forniscono agli anziani un
benecio terapeutico non cardiaco.
60,61
I pazienti anziani per i quali
i diuretici tiazidici possono non essere lopzione ottimale compren-
dono pazienti con frequenti problemi urinari (incontinenza da stress,
pollachiuria con o senza incontinenza correlata a ipertroa prostatica,
vescica iperattiva e pazienti che necessitano di assistenza per ligiene
personale) in quanto i farmaci che non favoriscono la pollachiuria
possono avere unadesione maggiore.
La Tabella 80.4 presenta i regimi antipertensivi consigliati nei pazienti
anziani in base della presenza di ipertensione e di patologie concomi-
tanti. Ulteriori informazioni sui problemi geriatrici frequenti e sui farmaci
da impiegare o da escludere sono disponibili su www.geriatricsatyourn-
gertips.com. Leducazione del paziente e degli assistenti sanitari deve
fare parte della cura. Una metanalisi di studi randomizzati ha concluso
che i programmi autogestiti sulle malattie croniche negli anziani con
ipertensione ha prodotto beneci clinicamente importanti, tuttavia non
ha potuto identicare le caratteristiche principali di tali programmi.
62
Un recente e ampio studio randomizzato per migliorare il con-
trollo della pressione arteriosa nei pazienti anziani ipertesi di sesso
maschile ha rilevato i migliori risultati con leducazione del pazienti
in merito alladesione al farmaco, con una dieta povera di sodio, con
lesercizio sico e con la necessit frequente di pi di un farmaco per
TABELLA 80.4 Considerazioni per la terapia farmacologica nei pazienti anziani con ipertensione e altre patologie
IPERTENSIONE CONSIDERAZIONI SULLEFFICACIA
CONSIDERAZIONI SULLA TOSSICIT
O SUGLI EVENTI AVVERSI
Artrite ACE, ARB, aldosterone e interazioni degli antagonisti
della renina con FANS
Aritmie ventricolari b-bloccante

Tiazidici, diuretici dellansa e ipokaliemia


Arteriopatia carotidea o ictus Calcio-antagonisti,

ACE*
Arteriopatia periferica Calcio-antagonista (DHP),
*,
ACE + diuretici
||
b-bloccante (solo se grave)
Blocco atrioventricolare b-bloccanti, calcio-antagonisti non-DHP
Coronaropatia b-bloccanti
*,
calcio-antagonisti
*,
Nitrati e ipotensione posturale
Demenza Clonidina

Depressione SSRI e iponatriemia


Diabete ACE,
*,
ARB,
*,
CCB (non-DHP), b-bloccanti Clorpropamide e iponatriemia
ACE o ARB + inibitore della renina e iperkaliemia
Fibrillazione atriale
Ricorrente
Permanente
ARB, ACE*
b-bloccanti, calcio-antagonisti (non-DHP)
*,
Interazioni con warfarin
Glaucoma b-bloccante
Gotta Diuretici tiazidici*
Incontinenza Diuretico
Infarto miocardico b-bloccante,
*,
ACE,
*,
antagonista dellaldosterone* ACE, ARB, antagonista dellaldosterone e iperkaliemia
Insucienza renale ACE,
*,
ARB,
*,
ACE + ARB; diuretico dellansa
*,
Antagonisti dellaldosterone (? inibitori della renina)
e iperkaliemia
Ipertroa prostatica a-bloccante

Iponatriemia Diuretico (specialmente con SSRI)


Ipotensione posturale Tiazidici

a-bloccante, calcio-antagonisti (DHP)


Osteoporosi Tiazidici (b-bloccante, ACE neutro o protettivo);
fosfato di potassio (K) (vs KCl )
Furosemide (rarefazione ossea)
Pneumopatia (asma, BPCO) b-bloccante
Scompenso cardiaco ACE,
*,
ARB,
*,
+ diuretico dellansa,
*,
b-bloccante,
*,

antagonista dellaldosterone
*,,
Calcio-antagonisti (possibile)*
ACE, ARB, antagonista dellaldosterone e iperkaliemia
Sindrome metabolica ACE,* ARB,* calcio-antagonista* b-bloccanti, diuretici
Stipsi Verapamil
*Raccomandazioni per i farmaci di seconda scelta generalmente associati ai diuretici tiazidici da Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 289:2560, 2003.

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al: 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society
of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 28:1462, 2007.

Disponibili solo in formulazione transdermica per pazienti incapaci di deglutire o che riutano farmaci per via orale.

Scompenso cardiaco esclusivamente sistolico.


||
Norgren L, Hiatt W, Dormandy J, et al: Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 45:S5A, 2007.

Pazienti ricoverati in casa di riposo.


ACE = inibitore dellenzima di conversione dellangiotensina; ARB = bloccante del recettore dellangiotensina; BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; DHP = diidropiridinici;
FANS = farmaci antinammatori non steroidei; SSRI = inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina.
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il controllo della pressione arteriosa in associazione alleducazione
del personale sanitario e alle avvertenze terapeutiche dirette al per-
sonale sanitario riguardo alle risposte del paziente ai farmaci.
63
CONSIDERAZIONI AGGIUNTIVE SUI PAZIENTI ANZIANI CON
IPERTENSIONE. Sia il Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pres-
sure (JNC 7)
64
sia le linee guida europee sulla gestione dellipertensione
arteriosa
65
raccomandano dosi iniziali del farmaco pi basse e una titola-
zione pi lenta nei pazienti anziani e indicano la necessit di monitorare
lipotensione posturale. Si stima che una diminuzione della pressione
arteriosa sistolica in ortostatismo sia presente nel 15% degli uomini e delle
donne residenti al proprio domicilio tra i 70 e i 74 anni e no al 30% dei
pazienti con ipertensione sistolica. Unipotensione posturale superiore a
20 mmHg oppure maggiore del 20% della pressione sistolica un fattore
di rischio per cadute e fratture associate a elevata morbilit e mortalit.
I farmaci antipertensivi aumentano il rischio di ipotensione posturale,
cos come molti farmaci antiparkinsoniani, antipsicotici o antidepressivi
triciclici. I pi cagionevoli e i pi anziani della terza et possono essere
ricoverati in strutture terapeutiche a lunga degenza. Si calcolato che dal
30 al 70% si tratta di ipertesi e che il 30% presenta ipotensione posturale.
La terapia con diuretici sembra essere efcace nel controllo della pressio-
ne arteriosa sistolica in questi pazienti e pu anche ridurre lipotensione
posturale. Le variazioni della pressione arteriosa in rapporto alla postura
devono essere valutate (dopo 5 minuti in posizione supina, subito dopo
la stazione eretta e 2 minuti dopo la stazione eretta) nei pazienti anziani
e si dovrebbe evitare la deplezione di volume.
Le riduzioni postprandiali della pressione, sia sistolica sia diastolica,
avvengono nei pazienti ospedalizzati, degenti in case di riposo e resi-
denti al proprio domicilio. La riduzione maggiore si verica circa 1 ora
dopo il pasto e la pressione arteriosa ritorna al livello del digiuno 3-4
ore dopo il pasto. I farmaci vasoattivi ad assorbimento e picco rapidi
non dovrebbero essere somministrati ai pasti.
In un intervallo tra il 10 e il 40% dei pazienti con neoplasia si verica un
peggioramento o una nuova insorgenza dellipertensione durante la som-
ministrazione di inibitori della via di trasduzione del segnale del fattore di
crescita vascolare endoteliale (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)
(bevacizumab, sunitinib, sorafenib) associato a eventi cardiaci e insuf-
cienza cardiaca. Prima di somministrare tali farmaci la pressione arteriosa
deve essere controllata e deve essere monitorata durante la terapia per il
VEGF. Se si dovesse vericare ipertensione, deve essere tempestivamente
trattata. La pressione sistolica viene generalmente controllata mediante
terapia antipertensiva orale con ACE-inibitori, b-bloccanti, diuretici e,
talvolta, nitrati. Il verapamil e il diltiazem sono controindicati in associa-
zione con gli inibitori del VEGF che vengono metabolizzati dal CYP3A,
e la nifedipina deve essere esclusa perch pu indurre la secrezione di
VEGF. In caso di ipertensione grave o resistente nonostante linizio del
trattamento antipertensivo, si deve considerare la sospensione tempora-
nea o permanente degli inibitori dellangiogenesi.
66
La Tabella 80.5 riassume lapproccio allipertensione nei pazienti
anziani.
CONTROVERSIE ATTUALI. Le attuali controversie coinvolgono i seguenti
punti: target pressori per la pressione sistolica nei pazienti molto anziani
(>80 anni); minima pressione diastolica accettabile durante la terapia
antipertensiva; impatto delle dierenze tra pressione arteriosa centrale
vs pressione arteriosa periferica; terapia iniziale con un singolo farmaco
vs associazione di farmaci; ruolo delle variazioni dello stile di vita; impatto
del trattamento della pressione sullo sviluppo della demenza, sicurezza ed
ecacia dellaldosterone e degli inibitori della renina negli anziani; ruolo
della rigidit aortica nel predire le risposte della pressione sistolica o come
un target per i farmaci che riducono la pressione sistolica.
Nota: Le raccomandazioni aggiornate JNC 8 saranno pubblicate a breve
e ci si attende che si soermino su alcune di queste controversie.
Coronaropatia (Capp. 49 e 57)
PREVALENZA E INCIDENZA. Sia la prevalenza sia la gravit della CAD
aterosclerotica aumentano con lavanzare dellet negli uomini e nelle
donne. Studi autoptici mostrano che la met delle persone con pi di 60
anni presenta una CAD signicativa con prevalenza in aumento di CAD
a carico della coronaria di sinistra o di tre vasi con let avanzata. Usando
levidenza elettrocardiograca (ECG) di IM, lecocardiogramma, lo spes-
sore intimale carotideo e lindice caviglia-braccio anomali come indice di
malattia vascolare subclinica nelle persone anziane residenti al proprio
domicilio con pi di 65 anni, le anomalie sono state rilevate nel 22% delle
donne e nel 33% degli uomini con unet compresa tra i 65 e i 70 anni e nel
43% di donne e nel 45% di uomini con pi di 85 anni (si veda il sito http://
www.chs-nhlbi.org/). Dallet di 80 anni la frequenza di CAD sintomatica
pari al 20-30% sia negli uomini sia nelle donne. A causa dellaumento della
proporzione di donne in et anziana, tuttavia, si presentano per le cure pi
donne anziane con angina. meno probabile che queste donne ricevano
una terapia basata sullevidenza per langina stabile, una terapia aggressiva
per sindromi coronariche acute o valutazioni diagnostiche.
67-70
DIAGNOSI
Valutazione del rischio
I fattori di rischio quali ipertensione, livello di colesterolo totale e con-
centrazione di colesterolo LDL e gli strumenti come quelli sviluppati
dallo studio Framingham nei pazienti pi giovani possono essere meno
afdabili nei pazienti molto anziani o nelle donne.
71,72
Il punteggio di
rischio Reynolds pu migliorare le stime del rischio nelle donne no a 80
anni ritenute a rischio intermedio (http://www.reynoldsriskscore.org/).I
dati suggeriscono che nella valutazione del rischio negli anziani rivestono
grande importanza le concentrazioni di colesterolo HDL,laumento della
pressione differenziale e le misure di rigidit arteriosa.Anche la nefropatia
cronica (denita in base alleGFR) stata identicata come un fattore di
rischio per la malattia cardiovascolare e per la sua progressione,tuttavia
non stata ancora inclusa nei modelli di rischio. Modelli predittivi che
includono sia i classici fattori di rischio (come tabagismo, pressione
arteriosa, livelli lipidici selezionati, diabete) sia gli indicatori specici
dellet (come pressione differenziale, rigidit arteriosa e possibilmente
albuminuria con ulteriori aggiustamenti in base al sesso) possono fornire
le migliori stime al momento del rischio cardiovascolare negli anziani
senza CAD nota.
73-75
Nelle valutazioni del rischio di mortalit per tutte le
cause,i dati derivanti da ampie popolazioni,inclusi i pazienti sottoposti ad
angiograa,hanno riscontrato che i punteggi di rischio specici per sesso
che associano lemocromo completo allet sono altamente predittivi
della mortalit a 30 giorni, 1 anno e 5 anni.
53
Ladozione di tali punteggi
di rischio e delle stime dellaspettativa di vita basati su fattori geriatrici
motivata per favorire il processo decisionale terapeutico.
Anamnesi
I sintomi anginosi sono pi probabilmente assenti o presente unische-
mia silente nei pazienti anziani rispetto ai pazienti giovani. I sintomi sono
deniti atipici poich la descrizione differisce dalla classica denizione
di peso retrosternale sotto sforzo.I sintomi possono essere principalmen-
te dispnea, dolore alle spalle o alla schiena, debolezza, astenia (nelle
donne) o epigastralgia e possono essere esarcebati da malattie concomi-
tanti. Alcuni pazienti anziani lamentano sintomi sotto sforzo,mentre altri
possono non lamentare gli stessi sintomi a causa del limitato esercizio
TABELLA 80.5
Approccio allipertensione nei pazienti
anziani
Devono essere trattate sia lipertensione sistolica sia quella diastolica;
le raccomandazioni attuali si basano sulle misurazioni dellarteria brachiale:
Il target diastolico <90 mmHg
Il target sistolico <140 mmHg per la maggior parte dei soggetti
(<150 mmHg per i pazienti con pi di 80 anni)
Laccento deve essere posto sul raggiungimento del controllo
della pressione arteriosa, non nella terapia iniziale.
Nei pazienti anziani sono solitamente necessari pi farmaci
e le combinazioni devono basarsi sulle patologie concomitanti.
I regimi posologici del farmaco devono essere modicati in base allet
e alle variazioni secondarie alla patologia del metabolismo del farmaco
e sulle potenziali interazioni tra farmaci.
I pazienti devono essere monitorati per gli eventi avversi e per le interazioni
farmacologiche; in particolare:
Ipotensione posturale e postprandiale
Ipovolemia con diuretici
Iperkaliemia con ACE-inibitori, ARB, aldosterone, antagonisti della renina
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sico; i pazienti con alterate manifestazioni del dolore correlate a dia-
bete concomitante o a cambiamenti correlati allet possono riportare
sintomi a riposo o durante stress mentale. Laccuratezza dellanamnesi
pu essere limitata da disturbi della memoria. La mancanza di sintomi
in presenza di evidenza elettrogardiograca di ischemia miocardica
stata riportata tra il 20 e il 50% dei pazienti con pi di 65 anni.
Test per mettere in evidenza lischemia (Cap. 53)
La prevalenza di anomalie dellonda ST-T a riposo allelettrocardiogram-
ma nelle persone anziane determina una modesta riduzione correlata
allet della specicit dellelettrocardiograa da sforzo (Cap. 14). Il
treadmill test pu fornire informazioni prognostiche nei pazienti in
grado di fare esercizio sufciente e pu inoltre fornire informazioni
sulla capacit funzionale e la tollerabilit allo sforzo. I risultati del test
da sforzo possono essere migliorati impiegando protocolli modicati
che inizino con esercizi a bassa intensit. Molte casistiche riportano
una sensibilit leggermente superiore (84%) e una specicit inferiore
(70%) nei pazienti con pi di anni 75 anni rispetto ai pazienti giovani.
Lecocardiograa e la scintigraa possono essere usate per superare
alcune delle limitazioni dellinterpretazione dellECG (Capp. 15 e 17).
Nei pazienti anziani incapaci di eseguire il test da sforzo,farmaci come il
dipiridamolo o ladenosina possono essere usati in corso di scintigraa
per valutare la perfusione miocardica a riposo e dopo vasodilatazio-
ne; altrimenti, agenti quali la dobutamina possono essere assunti per
lecocardiograa o altre tecniche di imaging per valutare la funzionalit
ventricolare a riposo e durante unaumentata domanda miocardica.
Non si conosce il valore dello screening per la CAD asintomatica negli
anziani.La presenza di calcicazioni coronariche alta (Fig. 80.7),ma n
la presenza n il grado di calcicazione coronarica vengono associati alla
riduzione del usso coronarico nella popolazione anziana e i dati sono
particolarmente limitati per le donne.
76-78
Lelevata prevalenza di iperten-
sione, diabete, obesit e sedentariet negli anziani, inclusi i soggetti con
et compresa tra i 65 e i 75 anni, suggerirebbe che provare maggiormente
a migliorare la dieta e i livello di esercizio sico, a smettere di fumare, a
trattare lipertensione e il diabete e a ottimizzare la funzionalit renale
produrrebbe un benecio maggiore sulla morbilit e sulla mortalit ge-
nerali rispetto allo screening con studi di imaging vascolare negli anziani
asintomatici.
TRATTAMENTO (Capp. 49 e 57)
Terapia medica
Lottimizzazione dellassistenza medica giustica una maggiore enfasi.
79

stato recentemente dimostrato che una terapia medica ottimale per
i pazienti con coronaropatia stabile, inclusi gli anziani e i diabetici con
CAD multivasale, produce risultati equivalenti a quelli di un intervento
coronarico percutaneo nel ridurre il rischio di eventi cardiovascolari.
80,81

Gli obiettivi della terapia e della gestione dellangina stabile cronica
sono volti a (1) un miglioramento sintomatico mediante luso di nitrati,
b-bloccanti,calcio-antagonisti e inibitori parziali degli acidi grassi liberi
e (2) a ridurre il rischio e a rallentare la progressione della patologia
mediante il controllo di ipertensione e diabete, il controllo ponderale,
la riduzione dei lipidi (trigliceridi inclusi),lesercizio sico e la sospen-
sione del fumo.
79
Si raccomandano dosi da 75 a 162 mg/die di acido
acetilsalicilico sebbene gli effetti beneci sulle donne, e in particolare
sulle donne anziane,non siano tanto chiari quanto quelli sugli uomini.
82

Gli sforzi della prevenzione secondaria devono essere diretti agli inter-
venti che producono beneci nei limiti dellaspettativa di vita stimata
del paziente. Modicare lo stile di vita smettendo di fumare, svolgendo
pi attivit sica o controllando il peso fornisce miglioramenti a breve
termine mentre i beneci della riduzione dei lipidi possono necessitare
di pi tempo. I vaccini contro linuenza annuale riducono gli eventi
cardiovascolari nelle popolazioni anziane.
TRATTAMENTO IPOLIPEMIZZANTE NEGLI ANZIANI (Capp. 47 e
49). Il trattamento ipolipemizzante pu non produrre beneci no a
dopo 3-5 anni di trattamento sulla base dei dati provenienti da studi del-
la prevenzione secondaria mediante inibitori dellHMG-CoA reduttasi
che hanno arruolato un numero signicativo di pazienti anziani (de-
scritti nella Tabella 80e.2 sul sito internet). Questi trial hanno impiegato
pravastatina 40 mg/die, simvastatina da 20 a 40 mg/die o gembrozil
1.200 mg/die (si veda Tab. 80e.2 sul sito internet). Se da un lato le linee
guida per la CAD raccomandano dei target di colesterolo LDL sempre
pi bassi (<100 mg/dL) mediante dosi pi elevate di statine, lo studio
principale su cui tale raccomandazione si basa ha esplicitamento
escluso i patienti affetti da CAD con pi di 75 anni (studio TNT [Tre-
ating to New Targets]) e ha arruolato principalmente bianchi di sesso
maschile.
79,83
Le analisi post hoc dei pazienti con et compresa tra 65 e
75 anni hanno mostrato endpoint combinati di eventi cardiovascolari
ridotti (10,3% rispetto a 12,6%) con 80 mg/die di atorvastatina rispetto
a 10 mg/die di atorvastatina; tuttavia,non sono stati riscontrati beneci
sulla mortalit con la dose pi elevata per il sottogruppo degli anziani
(o per il gruppo intero).
83
Il target lipidico ottimale non stato stabilito
in modo denitivo per i pazienti con pi di 75 anni.
Le considerazioni sulle dosi sono importanti perch tra i fattori di
rischio di miopatia indotta dalle statine si annoverano et avanzata (>80
anni e le donne sono pi colpite rispetto agli uomini),struttura corporea
pi piccola,cagionevolezza e malattie multisistemiche (inclusa linsuf-
cienza renale cronica specialmente secondaria a diabete); la miopatia
inoltre aumenta proporzionalmente al dosaggio. I sintomi di miopatia
possono essere difcili da differenziare da altri tipi di alterazioni mu-
scoloscheletriche o di dolore nel paziente anziano; la miopatia pu non
essere riconosciuta anche a causa del decadimento cognitivo.I sintomi
possono,inoltre,essere aspecici o descritti come simil-inuenzali,con
astenia frequente quasi quanto il dolore muscolare.Uno studio osserva-
zionale condotto su 7.924 pazienti francesi, di cui il 30% oltre i 65 anni,
sottoposti a una terapia con statine ad alte dosi (atorvastatina 40 o 80
mg/die,uvastatina 80 mg/die,pravastatina 40 mg/die,o simvastatina 40
o 80 mg/die), ha riscontrato che il 10,5% dei pazienti ha riportato sin-
tomi muscolari, con lincidenza di dolore muscolare associata ai livelli
di esercizio sico. Il dolore muscolare ha richiesto analgesici nel 39%
dei casi, il 38% dei pazienti ha riportato inabilit a eseguire sforzi sici
moderati e il 4% stato costretto a letto o non sottoponibile a esercizi.
84

Allo stesso modo mentre negli studi randomizzati lincidenza della
rabdomiolisi ridotta con le statine, durante luso clinico lincidenza
pi elevata.
85
Nei pazienti anziani deve essere impiegata la dose minima
FIGURA 80.7 Probabilit prevista di riscontrare calcicazione coronarica ap-
prezzabile tra i partecipanti dello studio Amish Family Calcication Study (AFCS)
e dello studio Epidemiology of Coronary Artery Calcication (ECAC; Lancaster
County, Penn). (Da Bielak LF, Yu PF, Ryan KA, et al. Dierences in prevalence and severity
of coronary artery calcication between two non-Hispanic white populations with
diverse lifestyles. Atherosclerosis 196:888, 2008.)
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efcace dei farmaci ipolipemizzanti e devono essere monitorati segni
e sintomi. Lesame della forza muscolare pu essere utile nel valutare
i sintomi nei pazienti anziani, compresa la semplice valutazione della
capacit di alzarsi dalla sedia o di salire le scale.
STATINE PER LA PREVENZIONE PRIMARIA (Cap. 49). La maggior
parte degli studi clinici sulla prevenzione primaria della terapia ipoli-
pemizzante non ha considerato come target la popolazione anziana. I
pazienti anziani con fattori di rischio per ipertensione e CAD non hanno
ottenuto beneci sulla mortalit per tutte le cause quando sono stati
inclusi negli studi randomizzati sulla terapia ipolipemizzante (si veda
Tab. 80e.2 sul sito internet). I dati relativi alle riduzioni degli endpoint
vascolari variano tra i diversi studi, tuttavia, nel pi ampio, che ha mo-
strato riduzione in un edpoint composito vascolare (ASCOT-LLA), i
sottogruppi prespecicati di donne, diabetici, pazienti con sindrome
metabolica, non obesi e con patologie vascolari pregresse non hanno
riportato alcun benecio sulla cardiopatia coronarica.Una terapia ipoli-
pemizzante aggressiva nella prevenzione primaria deve essere riservata
ai pazienti anziani con una maggiore aspettativa di vita e deve essere
accompagnata da monitoraggio per gli eventi avversi.
CONTROVERSIE ATTUALI: STRATEGIE IPOLIPEMIZZANTI NEGLI ANZIANI AFFETTI
DA O A RISCHIO DI CAD. Le attuali controversie coinvolgono i seguenti
punti: prevenzione primaria con le statine negli anziani, specialmente
nelle donne; target ottimali della terapia ipolipemizzante, specialmente nei
pazienti molto anziani e non bianchi; frequenza e gestione delle mialgie o
della miopatia indotte dalle statine negli anziani; cardiopatia coronarica e
mortalit; rischio correlato alle sottofrazioni lipidiche (colesterolo HDL vs
colesterolo LDL o apolipoproteina B).
Altri farmaci ipolipemizzanti sono trattati nel Capitolo 47.
Considerazioni speciali sul trattamento farmacologico
dei pazienti anziani con CAD
Si veda anche il paragrafo Terapia farmacologica: aggiustamenti
per i pazienti anziani.
Una marcata vosodilatazione correlata al rapido assorbimento o
a maggiori effetti di picco dellisosorbide dinitrato pu esacerbare
lipotensione posturale, pertanto si dovrebbero preferire farmaci con
una concentrazione uniforme rispetto al tempo, come i mononitrati
o le formulazioni transdermiche, nonostante i costi possano essere
proibitivi. Negli studi randomizzati i b-bloccanti non hanno portato a
un aumento dellinsorgenza di depressione, tuttavia, i b-bloccanti non
lipoli (ad es. atenololo, nadololo) possono produrre effetti minori sul
sistema nervoso centrale. I calcio-antagonisti, spe-
cialmente i diidropiridinici, possono causare pi
frequentemente nel paziente anziano edema alle
caviglie. Formulazioni a breve durata dazione pos-
sono causare o esacerbare lipotensione posturale
e devono essere evitati. Il verapamil pu esacerbare
la stipsi, specialmente in persone anziane non attive.
In presenza di malattia del nodo del seno devono
essere evitati sia i b-bloccanti sia i calcio-antagonisti
non diidropiridinici. La terapia sostitutiva ormonale
non indicata per la prevenzione primaria n per il
trattamento della cardiopatia coronarica.
86
Vertigini,
stipsi, nausea, astenia, cefalea, dispepsia e dolore ad-
dominale sono gli eventi avversi che si vericano pi
frequentemente negli anziani con la ranolazina, de-
rivato della piperazina, e le donne possono ottenere
minori beneci con lesercizio associato a ranolazina
rispetto agli uomini.
87
I singoli farmaci antianginosi
sono ulteriormente descritti nel Capitolo 57.
Rivascolarizzazione (Capp. 57 e 58)
Le procedure di rivascolarizzazione negli anziani sono
in aumento,con incrementi maggiori nel numero delle
procedure di angioplastica coronarica percutanea
(PTCA) rispetto a quelle di bypass aortocoronarico
(CABG).
88
Almeno met di tutte le procedure di PTCA
e di CABG viene effettuata in pazienti di et superiore
ai 65 anni, con un terzo eseguite in pazienti di et
superiore ai 70 anni. Negli studi randomizzati i pazienti tra i 65 e gli 80
anni sottoposti a CABG hanno riportato morbilit e mortalit pi elevate
e precoci rispetto alla PTCA; tuttavia, la riduzione dellangina stata mag-
giore e il numero di procedure di CABG ripetute stato inferiore. Lictus
pi comune in seguito a CABG piuttosto che a PTCA (1,7% vs 0,2%) e
linsufcienza cardiaca e ledema polmonare sono pi comuni dopo una
PTCA (4,0% vs 1,3%).I tassi di sopravvivenza a cinque anni sono superiori
all80% per entrambe le procedure, ma si verica un notevole bias di
selezione nei pazienti che si sottopongono a tali procedure; le donne e
le minoranze sono sottorappresentate e i pazienti a rischio intermedio e
basso si sottopongono alla gran parte delle procedure.
88
Le informazioni sui pazienti anziani in seguito a rivascolarizzazione
come parte dellassistenza clinica di routinesono emerse da database
clinici e amministrativi (Fig. 80.8). Tali pazienti sono tendenzialmente
pi anziani e presentano pi patologie multivasali e condizioni di co-
morbilit rispetto ai pazienti degli studi randomizzati; i tassi di sopravvi-
venza a lungo termine sono inferiori e i tassi di complicanze pi elevati
rispetto agli studi randomizzati. I tassi di mortalit precoce da CABG
sono inferiori al 2% nei pazienti con meno di 60 anni e aumentano no
a situarsi nellintervallo 5-8% nei pazienti con pi di 75 anni per raggiun-
gere il 10% nei pazienti di et superiore agli 80 anni. Le donne anziane
sono soggette a un rischio maggiore in parte a causa delle condizioni
di comorbilit. Per i pazienti con pi di 90 anni il database della So-
ciety of Thoracic Surgeons riporta un tasso di mortalit operatoria pari
all11,8%.
89
Tramite il sito internet della Society of Thoracic Surgeons
possibile accedere a un applicativo online di calcolo del rischio che
include i fattori di rischio del paziente e i rischi degli interventi chirur-
gici specici.Sembra che il punteggio Mayo Clinic Risk Score per PTCA
valuti anche il rischio di mortalit intraospedaliera per CABG.
90
PTCA. I dati di registro del 2000 hanno rilevato un rischio di mortalit
intraospedaliera per PTCA minore dell1% in pazienti pi giovani di 60
anni che aumenta no al 2-5% nei pazienti con pi di 75 anni e a pi del
5% nei pazienti con et superiore agli 80 anni. I dati sulla PTCA relativi
agli anni 2004-2006 hanno riscontrato tassi di mortalit intraospedaliera
simili (no all1% nei pazienti no a 70 anni,circa il 2% per i pazienti dai
70 agli 80 anni e il 3,2% nei pazienti con pi di 80 anni).
90
Tali dati sono
relativi a pazienti anziani altamente selezionati e le stime del rischio
necessitano di aggiustamenti prima di essere applicate a pazienti con
caratteristiche differenti.
90
PTCA VS CABG. Uno studio iniziale di circa 1.700 pazienti con pi
di 80 anni (patologia bi- o trivasale, esclusa la coronaria di sinistra) ha
rilevato una migliore sopravvivenza a breve termine e mortalit a favore
FIGURA 80.8 Tassi di mortalit intraospedaliera riportati per le procedure di rivascolarizzazione sud-
divisi per gruppi di et. CABG = innesto di bypass aortocoronarico; PTCA = angioplastica percutanea di
tutti i tipi. (Dal National Cardiovascular Revascularization Network as reported by Alexander K, Anstrom K,
Muhlbaier L, et al: Outcomes of cardiac surgery in patients 80 years: Results from the National Cardiovascular
Network. J Am Coll Cardiol 35:731, 2000; Batchelor W, Anstrom K, Muhlbaier L, et al: Contemporary outcome
trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: Results in 7,472 octogenarians. National
Cardiovascular Network Collaboration. J Am Coll Cardiol 36:723, 2000; and the Society of Thoracic Surgeons
data base, Bridges C, Edwards F, Peterson E, et al: Cardiac surgery in nonagenarians and centenarians. J Am
Coll Cardiol 197:347, 2003.) Dati relativi alla PTCA per i pazienti con pi di 90 anni non disponibili. Si veda
il testo per ulteriori analisi dei risultati sugli stent medicati e sugli approcci chirurgici pi recenti.
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della PTCA rispetto al CABG (3% vs 6%),
91
tuttavia, la sopravvivenza per
coloro che sono sopravvissuti per 6 mesi stata migliore in seguito a CABG.
Il pi ampio database dello stato di New York di pazienti pi eterogenei
con pi di 80 anni (n = 5.550) affetti da patologia multivasale (coronaria
sinistra esclusa) ha rilevato mortalit corretta per il rischio e necessit di
rivascolarizzazione inferiori nei pazienti trattati con CABG (on-pump)
rispetto ai pazienti sottoposti a PTCA (stent metallici).
92
I dati combinati
del registro postcommercializzazione e dello studio hanno confrontato gli
stent metallici e quelli medicati con paclitaxel nei pazienti di et superiore
ai 70 anni.
93
Gli stent medicati e gli stent metallici hanno riportato tassi
simili di decessi,IM e trombosi dello stent sebbene con gli stent metallici
sia pi frequente ripetere un intervento di rivascolarizzazione.Un confron-
to basato sui dati di registro tra gli stent medicati e il CABG per la patologia
multivasale (esclusi coronaria sinistra,CABG precedente o IM recente) ha
riscontrato che il CABG presentava tassi corretti di mortalit e IM inferiori
rispetto agli stent medicati con chiari vantaggi del CABG per i pazienti con
pi di 80 anni.
94
Il decesso o lIM si sono comunque vericati nel 16-17%
dei pazienti con pi di 80 anni al follow-up di 18 mesi.
La PTCA associata a poco meno dell1% di rischio di ictus stabi-
lizzato o coma e il CABG associato a un 3-6% di incidenza di ictus
permanente o coma in pazienti con pi di 75 anni.
95
Nellimmediato
periodo postoperatorio si osserva nei pazienti anziani,rispetto ai pazien-
ti pi giovani,una maggiore durata di supporto ventilatorio,un bisogno
maggiore di supporto inotropo e posizionamento di contropulsatore
aortico, una maggiore incidenza di brillazione atriale, emorragia, de-
lirio, insufcienza renale, infarto perioperatorio e infezioni (Cap. 84).
Il tasso pi alto di complicanze si osserva normalmente nelle donne
anziane e in pazienti sottoposti a interventi di emergenza. La durata
della disabilit e la riabilitazione postprocedurale sono normalmente
pi lunghe.Il decadimento cognitivo postoperatorio nei pazienti anziani,
individuato mediante test neuropsicologici, stato stimato al 25-50%
dopo CABG. Gli studi randomizzati hanno riportato un miglioramento
degli esiti cognitivi non riscontrando alcuna differenza tra il CABG
on-pump e off-pump.
96
Le considerazioni prerivascolarizzazione nei
pazienti anziani devono vertere sulla consapevolezza e sulla necessit
potenziale di assistenza a domicilio in seguito alla procedura o di una
prolungata ospedalizzazione.Le considerazioni postprocedurali devono
inoltre includere una valutazione per la depressione (si veda oltre).
Confronto tra terapia medica e rivascolarizzazione (Cap. 57)
Lo studio cardine randomizzato TIME
97
ha confrontato la terapia invasiva
(PTCA o CABG) vs la terapia medica ottimale in pazienti con CAD con
pi di 75 anni con angina refrattaria alla terapia trattati con almeno
due farmaci antianginosi (media 2,5 0,7) (si veda Tab. 80e.3 sul sito
internet). Lanalisi iniziale a 6 mesi ha mostrato un vantaggio a favore
della rivascolarizzazione, tuttavia, questo non era pi presente a 1 anno.
La rivascolarizzazione ha presentato un rischio precoce di decesso e di
complicanze e la terapia medica ottimale ha comportato la possibilit di
eventi tardivi (ricovero e rivascolarizzazione) senza un chiaro vantaggio di
una delle due strategie. Allo stesso modo, il raffronto tra la rivascolarizza-
zione e la terapia medica nei diabetici,donne e anziani inclusi
81
(si veda
Tab. 80e.3 sul sito internet), non ha rilevato differenze signicative dei
diversi approcci sugli esiti.La tempestiva rivascolarizzazione ha ridotto gli
eventi cardiovascolari maggiori nei pazienti sottoposti a CABG rispetto al-
la terapia medica, tuttavia, ci non accade nei pazienti con PTCA tempe-
stiva rispetto al trattamento medico. Anche dati emergenti suggeriscono
che la PTCA pu non presentare minori sequele neurocognitive.
Prospettiva clinica
La sola et non deve essere usata come criterio unico quando si con-
siderano le procedure di rivascolarizzazione. Nel processo decisionale
assumono un ruolo chiaro la valutazione del rischio individuale e il
rispetto delle preferenze del paziente. Devono essere tenuti in conside-
razione i beneci a breve e a lungo termine nellambito dellaspettativa
di vita stimata e della qualit della vita del paziente. La terapia medica
diventata sempre pi aggressiva e si raffronta favorevolmente con la riva-
scolarizzazione negli studi randomizzati sui pazienti con pi di 75 anni
affetti da CAD stabile, in particolare sulle donne. Contrariamente alle
percentuali relativamente basse delle complicanze negli studi rando-
mizzati condotti su pazienti anziani altamente selezionati, nellassistenza
clinica di routine le percentuali di morbilit e mortalit con la riva-
scolarizzazione nei pazienti con pi di 75 anni sono alte. La PTCA
interessante come concetto; tuttavia, persino gli stent medicati possono
non produrre i beneci del CABG nei pazienti anziani con aspettative di
vita stimate pi lunghe.La possibilit di disabilit o di ricovero prolungato
deve essere presa in considerazione e accuratamente comunicata al pa-
ziente e alla famiglia. Per molti pazienti anziani la morte, langina ricor-
rente o lIM possono non essere visti con un impatto cos negativo come
quello di un ictus invalidante.Per il paziente incapace di prendere deci-
sioni,il coinvolgimento dei membri della famiglia o di terzi autorizzati
la chiave per scegliere secondo i desideri del paziente.
PROBLEMATICHE ATTUALI NELLA RIVASCOLARIZZAZIONE DEGLI ANZIANI. Le
problematiche attuali riguardano i seguenti punti: appropriati criteri se-
lettivi per terapie speciche destinate a ottuagenari e nonagenari; fattori
di rischio modicabili per mortalit e morbilit da rivascolarizzazione in
pazienti anziani; regimi di protocollo per PTCA e CABG aggiustati per let;
ruolo dellapproccio transradiale per PTCA, beneci della chirurgia di CABG
on-pump vs off-pump CABG (Cap. 84); prevenzione del decadimento
cognitivo in seguito alle procedure di rivascolarizzazione; raronto tra la
moderna terapia medica e la rivascolarizzazione.
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (Capp. 54 e 55). Circa il 60% dei
ricoveri ospedalieri per infarto miocardico acuto (IMA) costituito da
persone di et superiore ai 65 anni e circa l85% dei decessi per IMA si
verica in questo gruppo.
98,99
Con lavanzare dellet, la composizione per
sesso dei pazienti che si presentano con IMA varia: da una predominanza
di uomini durante let intermedia, a un ugual numero di uomini e di
donne tra i 75 e gli 84 anni, a una maggioranza di pazienti donne con IMA
di et superiore agli 80 anni (Cap. 81). I tassi di mortalit per IMA sono
generalmente pi alti per le donne anziane rispetto agli uomini, visti gli
esiti avversi con trombolitici, brinolitici e inibitori della GP IIb/IIIa. La
mortalit almeno tre volte maggiore nei pazienti di et superiore agli 85
anni rispetto a quelli di et inferiore ai 65 anni. I pazienti arruolati negli
studi per il trattamento dellIMA sono generalmente pi giovani, sono
pi spesso di sesso maschile e presentano meno insufcienza cardiaca
e renale rispetto ai pazienti dei database Medicare o dei registri clinici.Il
paziente molto anziano con IMA che si presenta per la cura domiciliare
diverso sia dai pazienti anziani pi giovani sia dai pazienti di et in-
termedia ed anche sostanzialmente differente dai pazienti altamente
selezionati con pi di 65 anni arruolati negli studi clinici randomizzati.
3
Diagnosi
Il dolore o fastidio toracico il disturbo pi comune nei pazienti no a
75 anni, ma dopo gli 80 anni aumentano le manifestazioni di diaforesi e
diminuisce il fastidio toracico (Cap. 53). Alterazione dello stato mentale,
confusione e astenia diventano le manifestazioni comuni di IM nei pazienti
pi anziani. I pazienti pi anziani possono inoltre presentare improvviso
edema polmonare o sintomi neurologici quali sincope o ictus. inoltre
pi probabile che lelettrocardiogramma (ECG) non sia diagnostico
(Cap. 13). Sintomi aspecici e reperti ECG non diagnostici portano a
ritardare la diagnosi e lattuazione della terapia e sottolineano limportanza
di rapide analisi di laboratorio per i marcatori circolanti di danno miocardico.
Trattamento
Le decisioni terapeutiche sono spesso considerate separatamente per
linfarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e senza
sopraslivellamento (NSTEMI) nel paziente anziano analogamente ad altre
linee guida.
3,4,98,99
C un consenso generale sul fatto che i pazienti idonei
a ricevere la terapia riperfusiva (terapia brinolitica o PTCA) presentano
un rischio di morte minore; tuttavia, nei trial alla base di tale raccomanda-
zione sono stati arruolati pochi pazienti con pi di 75 anni. La mancanza
di consenso su quale sia lapproccio migliore per la riperfusione dopo IM
acuto negli anziani riette la mancanza di dati e le malattie concomitanti
e la presentazione ritardata di pazienti anziani nonch la mancanza di
diffuso accesso rapido a centri di PTCA ad alto volume operatorio e la
maggiore incidenza di eventi avversi gravi con le strategie di riperfusione
farmacologica.Per lNSTEMI il dibattito si concentra sulle strategie invasive
precoci vs ritardate o selettive straticate in base al rischio in seguito a
terapia antiaggregante e antitrombinica e sullinizio della somministra-
zione di b-bloccanti e ACE-inibitori o ARB in presenza di disfunzione
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ventricolare sinistra. improbabile che le risposte a questi problemi nei
pazienti anziani vengano fornite da studi randomizzati e i dati di registro
che includono numeri signicativi di donne e anziani con comorbilit
svolgono un ruolo importante per questo gruppo. Tali dati mostrano che
i risultati in ambiente domiciliare non raggiungono attualmente gli stessi
risultati di quelli riportati negli studi clinici.
RIPERFUSIONE. Le linee guida non corrette per let raccomandano
approcci riperfusivi nei pazienti con STEMI senza controindicazioni
se si presentano entro 12 ore dallinsorgenza dei sintomi. La PTCA e
la terapia brinolitica hanno esiti simili quando sono applicati entro
3 ore dallinsorgenza dei sintomi.Nei pazienti anziani che si presentano
in stato di shock o che appartengono a categorie ad alto rischio o che
si presentano tardivamente la PTCA pu offrire risultati migliori.
Trombolisi o brinolisi (Cap. 55)
Per i pazienti no a 75 anni la maggior parte degli studi mostra che la
terapia brinolitica, antiaggregante e antitrombina associata a una
migliore sopravvivenza rispetto al placebo che pu essere simile o in-
feriore rispetto a quella riscontrata nei pazienti giovani.
3,4,98-100
I tassi di
emorragie e trasfusioni sono pi alti nei pazienti anziani specialmente
con dosi inadeguate di farmaci antiaggreganti e antitrombinici.
98,99

Tra i pazienti ad alto rischio di emorragia cerebrale si annoverano i
pazienti con pi di 75 anni, donne, afroamericani, pi esili (<65 kg
per le donne e <80 kg per gli uomini), e pazienti con ictus pregresso
o con pressione arteriosa sistolica >160 mmHg. I farmaci fibrino-
specici sono inoltre associati a un aumento del rischio di ictus secon-
dario a emorragia cerebrale nei pazienti tra i 75 e gli 80 anni di et. La
somministrazione concomitante di eparina a basso peso molecolare
o non frazionata in dosi eccessive contribuisce a un sanguinamento
abbondante.
3
Gli aggiustamenti del dosaggio in base al peso e alla
clearance renale stimata possono ridurre ma non eliminare il rischio
di emorragia nei pazienti molto anziani e nelle donne. Nei pazienti di
et superiore ai 70 anni e nelle donne inoltre aumentato il rischio di
rottura cardiaca (dallo 0,5% al 2%) e non sembra correlato allintensit
dellazione anticoagulante. Il rischio di riperfusione nei pazienti con
pi di 85 anni sembra differire da quello dei pazienti pi giovani, a
sostegno di decisioni cliniche individualizzate.
Farmaci antitrombotici
Lacido acetilsalicilico (da 81 a 325 mg/die) riduce la mortalit nei pa-
zienti con pi di 70 anni ed raccomandato nei pazienti anzianti con
sindromi coronariche acute di qualsiasi tipologia. Il clopidogrel aggiunto
allacido acetilsalicilico nei pazienti non candidati alla rivascolarizzazione
chirurgica, prima della PTCA o dopo le dimissioni nei pazienti sottoposti
a terapia medica. Gli inibitori della GP IIb/IIIa nelle sindromi coronariche
acute senza sopraslivellamento ST ad alto rischio, specialmente se sono in
programma cateterismo e PTCA, sembrano efcaci nei pazienti anziani con
pi di 70 anni, sebbene il benecio netto possa diminuire con lavanzare
dellet. Il rischio di emorragia, incluso quello di emorragia cerebrale,
aumentato di circa due volte con gli inibitori della GP IIb/IIIa, toccando il
7,2% con eptibatide nei pazienti con pi di 80 anni.
3
I farmaci antiaggreganti e antitrombinici hanno una nestra terapeu-
tica ristretta con raccomandazioni sul dosaggio basate sul peso e sulla
funzionalit renale.Pi del 65% dei pazienti con et superiore ai 75 anni
con sindromi coronariche acute ha ricevuto una dose eccessiva .
18,101

Le donne hanno pi probabilit di ricevere dosi eccessive di GP IIb/IIIa
rispetto agli uomini sia nella pratica clinica sia negli studi randomizzati
e circa il 25% del rischio di emorragia nelle donne attribuibile a un
dosaggio eccessivo.
20,102
Tali dati mettono in evidenza la necessit di
aggiustare il dosaggio di antitrombotici e antiaggreganti in base alla
clearance renale stimata.
Strategie invasive
Nei pazienti anziani con STEMI acuto langioplastica primaria effettuata
in centri di comprovata esperienza associata a un miglioramento degli
esiti rispetto alle strategie trombolitiche (Cap. 55). Questo benecio
potenziale non stato, tuttavia, riscontrato negli ottuagenari.
103
I tassi
di successo delle procedure in acuto sono leggermente inferiori nei
pazienti anziani e si associano a un aumento di emorragie e del rischio
di disfunzione renale da mezzo di contrasto. La PTCA facilitata non
indicata negli anziani a causa del rischio maggiore di emorragia.
4
La terapia antiaggregante con clopidogrel (o prasugrel) viene impie-
gata di routine prima della PTCA; tuttavia, non deve essere messa in atto
nei pazienti presi in considerazione per CABG. Il prasugrel rispetto al
clopidogrel presenta un rischio maggiore di eventi emorragici fatali nei
pazienti con pi di 75 anni affetti da sindromi coronariche acute e non
deve essere usato nei pazienti anziani.Il trattamento precoce o ritardato
con eptibatide prima dellangiograa non raccomandato.
104
Si stima che la mortalit ospedaliera dei pazienti di et superiore
a 75 anni sia da quattro a cinque volte maggiore rispetto a quella dei
pazienti giovani. Per i pazienti con pi di 80 anni i dati di registro rela-
tivi alla PTCA primaria per STEMI mostrano una mortalit ospedaliera
del 16,6%. Due studi randomizzati, lo studio Senior PAMI
105
e lo studio
TRIANA presentato recentemente,hanno provato a confrontare la PTCA
con la brinolisi nei pazienti anziani con STEMI, ed entrambi sono stati
interrotti precocemente a causa dellincapacit di soddisfare gli obiettivi
dellarruolamento.
106
evidente che la questione non sar risolta da
studi clinici. I dati pubblicati suggeriscono che gli effetti beneci delle
strategie invasive sono principalmente associati a eventi tardivi e alla
necessit di conseguente rivascolarizzazione, tranne nei pazienti anziani
con shock cardiogeno secondario a insufcienza del ventricolo sinistro,
i quali riportano una migliore sopravvivenza a lungo termine con strategie
invasive precoci.
107
Vi una crescente evidenza a supporto del possibile
rinviodi una strategia invasiva per un periodo che va da ore a giorni
per permettere la stabilizzazione, linizio della terapia farmacologica e
la valutazione del rischio. Lo studio TIMACS (Timing of Intervention in
Acute Coronary Syndromes)
108
ha incluso pazienti con pi di 75 anni
e non ha riscontrato alcuna differenza tra strategie invasive precoci o
ritardate nei pazienti con rischio da basso a intermedio (mediante il pun-
teggio di rischio GRACE).Per i pazienti a rischio pi elevato lintervento
precoce ha ridotto gli endpoint compositi vascolari a breve termine. Un
recente confronto randomizzato tra una strategia invasiva immediata
e una effettuata il giorno lavorativo successivo nei pazienti affetti da
NSTEMI trattati con i moderni regimi antiaggreganti non ha riscontrato
alcuna differenza nei livelli di picco della troponina tra le due strategie
nei pazienti con pi o meno di 75 anni.
109
I tassi di mortalit erano
uguali con entrambi gli approcci. Questi dati sono stati pubblicati dopo
laggiornamento delle linee guida del 2007
14
le quali affermavano di
prendere in considerazione una strategia iniziale conservativa (selezio-
nando quella invasiva) ma di preferire una rivascolarizzazione rapida nei
pazienti con NSTEMI o angina instabili. Al momento la strategia migliore
sembra essere quella che prevede di iniziare la terapia farmacologica e
la valutazione del rischio al momento della presentazione del paziente,
di prendere in considerazione la rivascolarizzazione urgente nei pazienti
anziani a rischio maggiore e non urgente nei pazienti a rischio interme-
dio e di essere guidati dai sintomi e dallevoluzione dello stato clinico
nei pazienti a basso rischio. In tutti i casi devono essere sempre tenute
in considerazione le preferenze del paziente.
Per ulteriori informazioni relative agli agenti farmacologici si veda
il Capitolo 55.
Prospettive attuali
Nonostante laumento di morbilit e mortalit nei pazienti anziani
con CAD e sindromi coronariche acute rispetto ai pazienti giovani, la
mortalit per IMA corretta per il rischio diminuita dal 1995 al 2006
nella popolazione Medicare degli Stati Uniti.
110
Nelle analisi sugli esiti
della pratica domiciliare di cinque terapie raccomandate (uso precoce
di acido acetilsalicilico, b-bloccanti, eparina, inibitori della GP IIb/IIIa
e cateterismo cardiaco) la mortalit ospedaliera si ridotta in funzione
del numero delle terapie raccomandate dalle linee guida somministra-
te ai pazienti con pi di 75 anni, con un maggiore benecio mediante
lattuazione delle terapie raccomandate dalle linee guida negli anziani
rispetto ai giovani. La morbilit a breve termine pu potenzialmente
essere ridotta ancora di pi ponendo particolare attenzione alla sensi-
bilit e al dosaggio aggiustato degli anziani e con controlli ravvicinati
per eventi avversi dellintensiva gestione medica e degli interventi nei
sottogruppi di anziani con sindromi coronariche acute. Contrariamente
alle attuali tendenze che segnano laumento dei tassi di cateterismo
cardiaco e rivascolarizzazione nei pazienti a basso rischio di IM, lim-
piego di strategie invasive precoci deve essere riportato ai pazienti ad
alto rischio che possono trarne un benecio maggiore.
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POSTINFARTO MIOCARDICO
Farmaci
La somministrazione di acido acetilsalicilico, b-bloccanti, ACE-inibitori
o ARB in pazienti con disfunzione del ventricolo sinistro e di farmaci
ipolipemizzanti nei pazienti post-IM si basa sui dati provenienti da studi
clinici che mostrano effetti beneci nelle popolazioni che comprende-
vano pazienti anziani. Con lavvertenza di aggiustare il dosaggio per et e
stato renale, le raccomandazioni sono le stesse di quelle dei pazienti gio-
vani (Cap. 49 e precedenti). Leplerenone, al contrario, non ha mostrato
beneci sulla mortalit cardiovascolare n sulla mortalit per altre cause
nei pazienti con pi di 65 anni affetti da insufcienza cardiaca post-IM.
111

Laggiunta di clopidogrel allacido acetilsalicilico in seguito a IM senza
sopraslivellamento ST ha beneci simili per i pazienti giovani e con pi
di 65 anni, in assenza di dati signicativi sui pazienti con pi di 75 anni.
112

Le considerazioni che possono applicarsi unicamente agli anziani post-IM
sono luso di antidepressivi e della terapia ormonale sostitutiva.
La depressione colpisce il 10% degli anziani residenti al proprio domi-
cilio (Cap. 91). Nei pazienti post-IM stimata una prevalenza del 20-30%
per la depressione maggiore
113
e no al 50% per i sintomi potenzialmente
signicativi di depressione.
114
Gli studi mostrano associazioni tra depres-
sione, percezione di ridotto supporto sociale e aumento di mortalit e
morbilit cardiache nei pazienti post-IM e sottoposti a CABG. Singoli stu-
di sugli interventi di assistenza psicologica in pazienti con depressione
non hanno dimostrato beneci a livello cardiaco, le metanalisi, tuttavia,
suggeriscono un benecio. Studi clinici sulla terapia antidepressiva me-
diante inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) nei
pazienti con depressione secondaria a sindromi coronariche acute o a
IM suggeriscono beneci dellimpiego dellSSRI sia sugli eventi cardiaci
sia sulla mortalit (probabilmente per via delle propriet antiaggreganti)
o sulla qualit della vita e sulla funzionalit globale, specialmente in
pazienti con unanamnesi pregressa di depressione. Lo screening per
la depressione pu assumere la forma di un semplice test composto
da due domande seguito da unulteriore valutazione per i pazienti con
risposte che suggeriscono la presenza di depressione. In alternativa si
pu usare come strumento di screening il questionario di autovaluta-
zione composto da nove domande Patient Health Questionnaire per i
pazienti istruiti oppure pu essere somministrato ai pazienti pi anziani
il test per la depressione geriatrica.
115
Limpiego crescente dellSSRI
e degli antidepressivi a meccanismo misto ha portato a riconoscere
liponatriemia da SSRI e che gli effetti antiaggreganti dellSSRI possono
aumentare il rischio di emorragia in associazione a warfarin, eparina a
basso peso molecolare o acido acetilsalicilico e in pazienti con difetti
piastrinici ereditari.
116
LSSRI di prima generazione uoxetina presentava
un rischio maggiore di sincope nei pazienti anziani.
Gli studi randomizzati che hanno confrontato la somministrazione
della terapia ormonale sostitutiva in forma di estrogeni combinati a pro-
gesterone o di estrogeni in monoterapia hanno dimostrato unassenza
globale di beneci sulla mortalit e sulla morbilit cardiovascolari e
un potenziale svantaggio per la prevenzione sia primaria sia secondaria
nelle donne in postmenopausa (Cap. 81).
117
Il modulatore selettivo dei
recettori per gli estrogeni raloxifene ha ridotto, similmente allestroge-
no, il colesterolo LDL e ha aumentato il colesterolo HDL; tuttavia, non
ha ridotto le percentuali di eventi coronarici e ha aumentato i tassi di
ictus e tromboembolia.
118
Un raffronto tra il raloxifene e il tamoxifene
per la prevenzione della neoplasia della mammella nelle donne ha
riscontrato unefficacia equivalente nella riduzione del carcinoma
mammario, un rischio equivalente per la patologia ischemica e lictus
e un rischio ridotto di eventi tromboembolici con il raloxifene.
119
Per la
prevenzione o il trattamento della malattia cardiovascolare non possono
essere raccomandati n gli estrogeni in monoterapia,n lassociazione
di estrogeni e progesterone n il raloxifene o il tamoxifene.
Programmi di riabilitazione (Cap. 50)
La fattibilit di interventi di esercizio intensivo e il relativo migliora-
mento sono stati dimostrati per le persone anziane, incluse le pi fragili,
sia residenti al proprio domicilio sia degenti in case di cura. Lo studio
Cardiac Rehabilitation in Advanced Age (CR-AGE) ha confrontato la
riabilitazione cardiaca in ospedale con quella a domicilio in pazienti
con capacit cognitive intatte di et compresa tra 46 e 86 anni con IM
recente.
120
stato osservato un miglioramento simile con la riabilitazio-
ne a domicilio e in ospedale nella capacit totale di esercizio e nella
qualit di vita correlata alla salute in tutti i gruppi di et senza miglio-
ramento nel gruppo di controllo. Il miglioramento stato leggermente
inferiore nel gruppo di pazienti con et superiore ai 75 anni. I beneci
diminuivano nel tempo dopo la riabilitazione ospedaliera,ma venivano
mantenuti con la riabilitazione cardiaca a domicilio e i costi erano pi
bassi nel gruppo della riabilitazione a domicilio.
La Tabella 80.6 riassume lapproccio ai pazienti anziani con CAD.
Arteriopatia carotidea e ictus (Cap. 62)
PREVALENZA E INCIDENZA. Negli Stati Uniti lictus la terza causa di morte
e la causa pi frequente di disabilit maggiore negli adulti. Il rischio di ictus
aumenta con let e dopo i 55 anni raddoppia ogni 10 anni. I dati dello studio
Framingham stimano che allet di 65 anni la probabilit a 10 anni di ictus
dell11% negli uomini e del 7% nelle donne. Allet di 80 anni la probabi-
lit aumenta al 22 e al 24% rispettivamente per gli uomini e per le donne.
Dopo gli 85 anni le donne sono a rischio maggiore rispetto agli uomini. La
stenosi carotidea responsabile del 15-25% circa di ictus e del 15% circa di
brillazione atriale. Se da un lato un attacco ischemico transitorio (Transient
TABELLA 80.6
Approccio al paziente anziano
con coronaropatia
Lottimizzazione della terapia medica ne giustica il maggiore impiego.
Esercizio sico per tutti i pazienti, calo ponderale per i pazienti
in sovrappeso e sospensione del tabagismo nei fumatori
Controllo dellipertensione e del diabete
Per il miglioramento dei sintomi: b-bloccanti, nitrati, calcio-antagonisti
Per la prevenzione di complicanze: farmaci antiaggreganti e
ipolipemizzanti
I trattamenti farmacologici devono prevedere aggiustamenti
del dosaggio correlati allet, devono considerare le risposte riesse
alterate e le interazioni tra farmaci
La morbilit e la mortalit da CAD e la CAD trattata con i farmaci
o con la rivascolarizzazione aumentano con let e in maniera particolare
superati i 75 anni; non vi sono vantaggi della rivascolarizzazione
sullassistenza medica ottimale per i pazienti anziani con CAD stabile
o non invalidante o che abbiano una soddisfacente qualit della vita.
Le decisioni relative a terapia medica vs rivascolarizzazione o PTCA
vs CABG devono basarsi sul ruolo della CAD nel contesto della salute
globale di singoli pazienti anziani, sullo stile di vita, sulle proiezioni
dellaspettativa di vita e sulle preferenze.
Per le sindromi coronariche acute
I pazienti anziani residenti al proprio domicilio con sindromi coronariche
acute sono fondamentalmente pi anziani, pi spesso donne
e presentano pi situazioni di comorbilit rispetto ai pazienti arruolati
negli studi randomizzati che costituiscono la base per le linee guida
assistenziali e gli esiti clinici dei pazienti pi anziani sono generalmente
peggiori rispetto ai risultati degli studi.
LIM con sopraslivellamento ST presenta unalta mortalit nei pazienti
pi anziani.
Le strategie invasive immediate mostrano il maggiore benecio
nei pazienti a rischio pi elevato.
Per i pazienti a rischio intermedio o pi basso, le scelte del trattamento
devono basarsi sulla considerazione delle preferenze del paziente
e dei suoi familiari, delle questioni relative alla qualit della vita,
sulle preferenze relative al ne vita, sulle dierenze socioculturali
e sulle capacit dei centri di cura.
Tutti i regimi terapeutici devono essere aggiustati in base alla
funzionalit renale e alla stazza.
Le percentuali di complicanze procedurali stimate devono riettere let
e lo stato di salute del paziente, non le percentuali di complicanze
provenienti dagli studi randomizzati o dei pazienti pi giovani.
I tempi di recupero saranno prolungati per tutte le procedure.
Deve essere valutata la depressione.
I dati per i pazienti con pi di 80 anni sono limitati.
Le raccomandazioni sono basate sullestrapolazione di popolazioni
pi giovani e meno malate.
I beneci incrementali tra le diverse terapie sono ridotti.
La scelta tra PTCA e brinolitici o nessuno dei due in pazienti con pi
di 75 anni deve essere personalizzata.
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Ischemic Attack, TIA) indica un alto rischio a breve termine di ictus, dallaltro
lictus stato il primo evento nel 70% dei casi, sottolineando limportanza
della prevenzione primaria e del trattamento dei fattori di rischio.
121
I fattori
di rischio modificabili per lictus ischemico non cardioembolico o per il
TIA negli anziani sono: ipertensione, diabete, fumo e fumo passivo, iper-
lipidemia, sedentariet, trattamento inadeguato della brillazione atriale,
arteriopatia carotidea, insucienza cardiaca, somministrazione di estrogeni
a donne in postmenopausa e apnea notturna (Cap. 79). I fattori di rischio
non modicabili per lictus comprendono: et, sesso (il rischio maggiore
per gli uomini rispetto alle donne) razza/etnia (il rischio maggiore per gli
afroamericani rispetto ai bianchi) e anamnesi familiare di ictus.
DIAGNOSI
Attacco ischemico transitorio
La classica diagnosi di TIA, un episodio di decit neurologico di durata
inferiore alle 24 ore attribuibile a ischemia localizzata nel cervello o nella
retina, solitamente basata sullanamnesi clinica e non associata a un
nuovo e permanente decit neurologico. Studi condotti mediante tomo-
graa computerizzata (TC) ad alta risoluzione e risonanza magnetica
(RM) pesata in diffusione hanno recentemente dimostrato che dal 15 al
50% degli episodi ischemici con sintomi di durata inferiore alle 24 ore
sono associati a un nuovo infarto cerebrale. Tali evidenze hanno portato
a denizioni di TIA e ictus in rapporto ai tessuti interessati. Una recente
dichiarazione approvata dallAmerican Heart Association denisce il TIA
come un episodio transitorio di disfunzione neurologica provocato da
unischemia focale cerebrale o retinica in assenza di evidenza di infarto
acuto senza limite di durata per i sintomi.
122
Lictus ischemico denito
come un infarto a carico del tessuto del sistema nervoso centrale.
Diversi sistemi di punteggio possono aiutare a stimare il rischio a
breve termine di ictus secondario a TIA. Il punteggio ABCD
2
(si veda
Tab. 62.1) si calcola a partire da Age (et) 60 anni (1 punto), Blood
pressure (pressione arteriosa) 140/90 mm Hg (1 punto), Clinical
features (aspetti clinici) (1 punto per compromissione del linguag-
gio senza debolezza, 2 punti per debolezza monolaterale), Diabetes
(diabete) (1 punto) e Duration(durata) del TIA (60 minuti = 2 punti
e <60 minuti = 1 punto), con un rischio di ictus a 2 giorni pari allo 0% con
punteggio 0 o 1, dell1,3% con punteggio 2 o 3, del 4,1% con punteggio
4 o 5, e dell8,1% con punteggio 6 o 7. Sembra, inoltre, che i punteggi
pi alti individuino i pazienti con stenosi carotidea moderata o grave. La
presenza di un nuovo infarto allimaging cerebrale inoltre associata a
un aumento del rischio a breve termine di ictus successivo, tuttavia, non
chiaro se via sia un valore predittivo supplementare delle variazioni
della RM rispetto a punteggi come lABCD
2
.
Ictus
I segnali di allarme pi comuni dellictus sono: asimmetria del volto, de-
bolezza agli arti superiori e disturbi del linguaggio. Lacronimo FAST (face,
arm, speech, time, ovvero viso, arti, linguaggio e tempo) pu aiutare a indi-
viduare i pazienti con un ictus potenziale. La valutazione deve includere
un esame neurologico dettagliato con una scala di valutazione dellictus
(Cap. 62) e un triage rapido per il neuroimaging. Limaging cerebrale guida
la selezione degli interventi acuti. La TC senza mezzo di contrasto gene-
ralmente pi praticabile, ma la RM permette una maggiore denizione dei
tessuti.
123
I centri certicati o specializzati per lictus non sono disponibili
ovunque negli Stati Uniti, tuttavia forniscono la migliore opportunit di
cure ottimali per i pazienti anziani che probabilmente presentano una
patologia multiorgano e tipologie di ictus complesse.
123
TRATTAMENTO
Gestione dellictus acuto
123,124
Lattivatore tissutale del plasminogeno ricombinante(rt-PA) endovena
rappresenta lunica terapia farmacologica approvata dalla Food and
Drug Administration che abbia dimostrato di ridurre gli effetti di un
ictus ischemico. Nei pazienti selezionati colpiti da ictus ischemico
con deficit neurologico apprezzabile (Cap. 62) raccomandata la
trombolisi con rt-PA che pu essere somministrata entro poche ore
dallinsorgenza dellictus. Le linee guida recenti estendono la nestra
temporale per la somministrazione di rt-PA da 3 a 4,5 ore successive
allinsorgenza dellictus. Poich il rischio di emorragia aumenta con
let e proporzionalmente al ritardo della somministrazione di rt-PA
dallinsorgenza dei sintomi, la nestra temporale raccomandata per
i pazienti con pi di 80 anni rimane, comunque di 3 ore dallesordio
dellictus.
125
Una persistente pressione arteriosa sistolica superiore a
185 mmHg diastolica superiore a 10 mmHg nonostante il trattamento
rappresenta una controindicazione alla somministrazione endovena di
rt-PA.Altre controindicazioni comprendono trauma recente, interventi
chirurgici, IM, emorragia in atto, effetti anticoagulanti, ipopiastrinemia,
pregressa emorragia cerebrale e sospetto di emorragia subaracnoidea.
Un decit neurologico maggiore indica una scarsa prognosi e molti
esperti prendono in considerazione limpiego di t-PA in questi pazienti.
Le risposte allrt-PA non si ritengono inuenzate dalle sottocategorie di
ictus ischemico. La trasformazione emorragica sintomatica dellinfarto
in seguito a somministrazione di rt-PA si verica nel 5,2% dei pazienti
ma pu diminuire mediante unappropriata selezione dei pazienti.
Langioedema orolinguale si verica circa nel 5% ed pi comune
nei pazienti che assumono ACE-inibitori e in quelli con ischemia
nella corteccia frontale e nellinsula. La trombolisi endoarteriosa rap-
presenta unopzione per pazienti selezionati con ictus maggiore della
durata <6 ore che non sono candidati allrt-PA endovena se si trovano in
un centro specializzato per lictus con accesso immediato allangiograa
cerebrale e a chirurghi qualicati.
I dati confermano la somministrazione di acido acetilsalicilico entro
24-48 ore dallictus per la maggior parte dei pazienti (non entro 24 ore
dallrt-PA endovena), ma non la terapia anticoagulante precoce con epa-
rina non frazionata o a basso peso molecolare o luso acuto di clopidogrel
o degli inibitori del recettore della GP IIb/IIIa al di fuori del quadro di
studi clinici. Sono in fase di valutazione le tecniche e i dispositivi endo-
vascolari per estrarre il trombo. Luso attuale deve essere limitato ai centri
specializzati per lictus o agli studi clinici, cos come deve essere limitato
limpiego di regimi farmacologici combinati per la riperfusione.
La gestione della pressione arteriosa in un quadro di ictus acuto
rimane controversa.Una riduzione aggressiva delle pressione non viene
generalmente raccomandata, tuttavia il controllo delle pressione deve
precedere ogni terapia trombolitica.Gli studi randomizzati sul controllo
della pressione arteriosa in quadro di ictus acuto sono in corso e hanno
passato il follow-up di un anno del controllo sulla sicurezza dei risultati
senza interruzione,suggerendo che una riduzione accorta della pressio-
ne arteriosa non produce un rischio eccessivo. Quando lipertensione
viene trattata le linee guida condivise raccomandano farmaci endovena
e a breve durata dazione per la terapia iniziale (labetalolo o nicardipina,
con nitropaste negli studi in corso). La gestione del postictus deve inclu-
dere linizio precoce della terapia riabilitativa, un test di deglutizione per
lo screening della disfagia, un programma attivo di prevenzione secon-
daria dellictus e la prevenzione attiva di trombi venosi. Si raccomanda
fortemente anche la valutazione per la depressione.
126
Prevenzione
La prevenzione primaria e secondaria mirata ai fattori di rischio modi-
cabili.
121
Le raccomandazioni che si basano sullevidenza sono a favo-
re della terapia antiaggregante in pazienti con precedente ictus, TIA o
IM e della terapia anticoagulante in pazienti ad alto rischio come quelli
affetti da brillazione atriale (Cap. 39). Gli interventi carotidei devono
essere presi in considerazione nei pazienti con patologia sintomatica
o con lesioni gravi.
127
Gli studi clinici con numeri di anziani ridotti e
che escludono i pazienti molto anziani hanno anche dimostrato che
la riduzione del colesterolo LDL riduce il rischio di ictus nei pazienti
con malattia cardiovascolare o con fattori di rischio per la malattia
cardiovascolare maggiore e nei pazienti con ictus pregressi. La terapia
prolattica prevede inoltre di smettere di fumare, evitare il fumo passivo
e la terapia estrogenica, controllare il peso, limitare lassunzione di alcol
e aumentare lesercizio sico.
121
FARMACI ANTIAGGREGANTI. Lacido acetilsalicilico conside-
rato la terapia postictus standard a prescindere dallet del paziente
(Cap. 62). Lacido acetilsalicilico associato al dipiridamolo a rilascio
prolungato pu prevenire leggermente pi ictus rispetto al placebo o
allacido acetilsalicilico in monoterapia; tuttavia, il trattamento presenta
una maggiore intolleranza gastrointestinale, cefalea, costi superiori e
frequenti interruzioni del farmaco.
128
Lassociazione di acido acetilsalici-
lico e clopidogrel non offre ulteriori beneci ma aumenta notevolmente
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lemorragia moderata ed elevata e non viene raccomandata se non per
periodi limitati in pazienti con eventi coronarici recenti o precedente
impianto di stent.
129
Alcuni studi sulla prevenzione secondaria con
clopidogrel che hanno arruolato pazienti con ictus hanno riscontrato
riduzioni negli endpoint combinati che includevano lictus ma riduzioni
maggiori negli eventi di arteriopatia periferica.
130
Un confronto diretto tra
lassociazione di acido acetilsalicilico a basse dosi e dipiridamolo a
rilascio prolungato e il clopidogrel nellictus ricorrente ha riscontrato
percentuali di ictus ricorrente simili con entrambi i regimi nei pazienti
dai 65 ai 75 anni, come anche in quelli con pi di 75 anni.
131
Gli effetti
collaterali che hanno portato alla sospensione (in particolare cefalea,
vomito, nausea e vertigini) sono stati pi frequenti con lassociazione
di acido acetilsalicilico e dipiridamolo rispetto al clopidogrel, mentre
stata rilevata una percentuale inaspettatamente ridotta di peggioramento
o nuova insorgenza di insufcienza cardiaca con lacido acetilsalicilico
pi il dipiridamolo. Un confronto tra warfarin e acido acetilsalicilico non
ha riscontrato differenze signicative nella prevenzione di ictus ische-
mico ricorrente o di morte o nella comparsa di gravi eventi avversi.
132
A
tuttoggi le opzioni per la prevenzione secondaria nei pazienti con ictus
ischemico non cardioembolico o con TIA sono lacido acetilsalicilico
(da 50 a 325 mg/die), lacido acetilsalicilico associato a dipiridamolo
a rilascio prolungato e il clopidogrel in monoterapia. La scelta deve
essere guidata dalla tollerabilit del paziente,dalla semplicit dimpiego,
dal costo (maggiore con il clopidogrel) e dalle patologie o procedure
concomitanti. Le complicanze emorragiche sono molto pi frequenti
nei pazienti anziani rispetto ai giovani. Nessuna relazione dose-risposta
stata osservata sugli effetti protettivi dellacido acetilsalicilico (da 50
a 1.000 mg/die),mentre dosi maggiori aumentano il rischio di emorragia
gastrointestinale.
133
La dose minima efcace dellacido acetilsalicilico
non stata determinata, tuttavia, nei pazienti anziani si raccomandano
dosi inferiori di almeno 50 mg/die.
FARMACI ANTICOAGULANTI. Il warfarin non viene raccomandato
di routine per lictus ischemico a eccezione dei pazienti con ictus
tromboembolico (Cap.87 per le considerazioni relative al warfarin).Nei
pazienti anziani con brillazione atriale e ictus o TIA, il conseguente
rischio di ictus ischemico alto e nonostante un rischio maggiore di
emorragia,con il warfarin sono stati riscontrati beneci generali. Si veda
la Tabella 80.7 per un riepilogo dellapproccio alla terapia anticoagu-
lante nel paziente anziano.
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI. Le raccomandazioni per la riduzione
dei livelli di colesterolo LDL sono simili a quelle previste per i pazienti
post-IM (Capp. 47 e 49).
129
I dati degli studi su cui si basano le racco-
mandazioni, tuttavia, non includono numeri signicativi di anziani ed
escludono i pazienti molto anziani. Si ritiene che per ottenere
beneci nella prevenzione primaria e secondaria negli anziani
con le statine siano necessari anni di somministrazione. Una
riduzione lipidica elevata pu essere fortemente sostenuta solo
per i pazienti anziani pi giovani con ictus e per i pazienti con
unaspettativa di vita di almeno 4 o 5 anni e per i pazienti con
altre indicazioni per la riduzione dei lipidi.
FARMACI ANTIPERTENSIVI. La terapia antipertensiva rac-
comandata nella prevenzione di ictus ricorrenti e di altri eventi
vascolari in tutti i soggetti che hanno avuto un ictus ischemico o
un TIA e che hanno superato il periodo acuto. Lobiettivo ottimale
di pressione arteriosa e i regimi farmacologici per i pazienti anziani
sono incerti e la scelta del farmaco deve basarsi sulle caratteristiche
individuali del paziente e sulle condizioni di comorbilit (si vedano
il paragrafo Ipertensione e Cap. 46).
Approccio chirurgico ed endovascolare
Diversi studi clinici hanno dimostrato che lendarteriectomia caro-
tidea (Carotid Endarterectomy, CEA) sicura ed efcace nel ridurre
il rischio di ictus omolaterale in pazienti sintomatici con stenosi
dellarteria carotide interna dal 70 al 99% che hanno riportato
ictus o TIA secondari a stenosi (Cap. 63).
127
Lintervento chirurgico
stato pi efcace rispetto al trattamento medico nel prevenire
lictus omolaterale invalidante in un ampio studio randomizzato,
nonostante i regimi farmacologici non fossero aggressivi quanto
viene attualmente raccomandato e applicato (Fig. 80.9).
134
I bene-
ci sono meno certi con stenosi dal 50 al 69%. I beneci sono maggiori
nei pazienti con stenosi pi grave, nei pazienti con pi di 75 anni, negli
uomini e nei pazienti con ictus recente. La rivascolarizzazione non
raccomandata per i pazienti con lesioni inferiori al 50%.
Un aumento del rischio di ictus o di morte perioperatori associato
a intervento chirurgico per ictus completo (vs TIA), al sesso femminile,
a unet superiore ai 75 anni, a una pressione arteriosa sistolica supe-
riore a 180 mmHg, a vasculopatia periferica, a patologia intracranica
vascolare e ad arteriopatia carotidea bilaterale. Questi dati sono alla
base della raccomandazione secondo la quale la CEA non deve essere
presa in considerazione a meno che il tasso combinato di mortalit e
morbilit sia inferiore al 3% per i pazienti asintomatici con unaspetta-
tiva di vita di almeno 5 anni e inferiore al 7% per i pazienti sintomatici.
Due ampi studi clinici su pazienti asintomatici altamente selezionati
hanno mostrato beneci marginali o modesti nella prevenzione dellic-
tus (rischio ridotto dal 2 all1% per anno) mediante CEA e hanno sug-
gerito la mancanza di effetti beneci generali per i pazienti con pi di
75 anni per via della mortalit per altre cause. La scelta di intervenire
chirurgicamente sui pazienti asintomatici deve concentrarsi sui sot-
togruppi a rischio maggiore di ictus, come quelli con stenosi molto
grave, stenosi progressiva, anamnesi di stenosi carotidea controlaterale
sintomatica o con concentrazioni aumentate di creatinina sierica.
TABELLA 80.7
Approccio al trattamento anticoagulante
nei pazienti anziani
Ottenere dati completi sullassunzione di farmaci e nutraceutici
per anticipare il dosaggio di warfarin necessario, le interazioni,
le controindicazioni e gli aggiustamenti necessari.
Istruire il paziente, i familiari e gli assistenti sanitari sulla dieta,
sugli eetti dellalcol, sulle interazioni farmacologiche e sulle necessit
di monitoraggio e di comunicazione.
Iniziare la terapia a basse dosi spesso da 2 mg, non oltre 5 mg.
Stimare i dosaggi utilizzando algoritmi a variabili cliniche multiple
(come quello sul sito www.warfarindosing.org).
La genotipizzazione per scegliere il dosaggio iniziale non viene
attualmente raccomandata n rimborsata.
Monitorare con attenzione e titolare lentamente. Considerare luso di:
Orientamenti clinici sulla terapia anticoagulante
Programmi di self-test sul dito (paziente, familiari o assistente sanitario)
Considerare gli eetti di warfarin su tutti i farmaci, integratori e variazioni
alimentari.
Utilizzare misure preventive per losteoporosi.
FIGURA 80.9 Sulla sinistra il confronto tra il rischio di ictus (in azzurro) della terapia
medica e di quella chirurgica nei pazienti con attacco ischemico transitorio emisferico
nello studio North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. (Benevente O,
Eliasziw M, Streier J, et al: Prognosis after transient monocular blindness associated with
carotid-artery stenosis. N Engl J Med 345:1084, 2000.) Sulla destra i dati pi recenti che met-
tono a confronto il rischio di ictus (azzurro) e di morte (blu) tra lendarterectomia carotidea
chirurgica e il posizionamento di stent con sistemi di protezione (studio SAPPHIRE con
follow-up a lungo termine) nei pazienti ad alto rischio. (Gurm HS, Yadav JS, Fayad P, et al:
Long-term results of carotid stenting vs endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med
358:1572, 2008.) La precedente terapia medica non includeva la riduzione aggressiva dei
lipidi e della pressione arteriosa e i dati mostrati sono dierenti per i pazienti a basso
rischio cos come per i pazienti anziani (si veda il testo per ulteriori dettagli).
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ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA VS ANGIOPLASTICA CAROTIDEA
CON PALLONCINO E IMPIANTO DI STENT (si veda Fig. 80.9). Gli studi
clinici randomizzati e i registri prospettici non hanno dimostrato vantaggi
denitivi a lungo termine di un approccio rispetto a un altro,tranne per
i pazienti anziani che presentano percentuali periprocedurali pi alte di
ictus e di morte con langioplastica e il posizionamento di stent (anche
con i sistemi di protezione distale) ma non con la CEA chirurgica.
135,136

Il rischio di ictus o di morte entro 30 giorni dal posizionamento di stent
carotideo stato riportato tra l1 e il 2% nei pazienti no a 69 anni,al 5,3%
nei pazienti tra i 70 e i 79 anni e al 12,1% nei pazienti con pi di 80 anni.
137

I tassi di riocclusione sono inoltre pi alti con gli stent. Sono ancora in
corso ampi studi randomizzati che raffrontano gli approcci chirurgici e
non chirurgici.
138
Langioplastica carotidea e il posizionamento di stent
con sistemi di protezione distale sono attualmente considerati unalterna-
tiva alla CEA nei pazienti noti per avere un tasso elevato di complicanze
operatorie a causa di controindicazioni mediche o tecniche allintervento
chirurgico,nei pazienti con stenosi recidiva successiva a endarterectomia
e nei pazienti con lesioni intracraniche per i quali la terapia medica non
ha ottenuto risultati e quando i rischi procedurali non superano i limiti
accettabili deniti per la CEA.
138
I costi per langioplastica carotidea e
per il posizionamento di stent sono attualmente rimborsati dai Centers
for Medicare and Medicaid Services solo per i pazienti sintomatici con
stenosi carotidea almeno del 70% che sono ad alto rischio per lintervento
chirurgico. Le procedure di angioplastica carotidea e di posizionamento
di stent stanno rapidamente aumentando in tutto il mondo; tuttavia, non
tutti i centri e i registri riportano le percentuali di eventi avversi maggiori
che soddisfano i criteri di accettabilit per eventi avversi maggiori.
138,139

Alcune commissioni di esperti riconosciuti hanno concluso che non pu
essere stabilita lefcacia della rivascolarizzazione carotidea (a prescin-
dere dalle modalit) nei pazienti asintomatici di et superiore o pari a
75 anni.
138
La Tabella 80.8 riassume lapproccio generale ai pazienti
anziani con ictus.
Arteriopatia periferica (Cap. 61)
PREVALENZA E INCIDENZA. Larteriopatia periferica (Peripheral artery disease,
PAD) il termine clinico usato per indicare la malattia stenotica, occlusiva e
aneurismatica dellaorta e delle diramazioni che da essa si dipartono, a ecce-
zione delle arterie coronarie.
140
Usando lindice caviglia-braccio per identica-
re la PAD degli arti inferiori, lo studio NHANES ha riscontrato una prevalenza
sommaria di PAD negli adulti statunitensi non ricoverati presso un istituto
assistenziale con pi di 60 anni pari all11,6%. La prevalenza era maggiore
nei soggetti con pi di 80 anni (23,2%) e in quelli con et compresa tra i 70
e i 79 anni (12,5%) rispetto ai soggetti dai 60 ai 69 anni. La prevalenza dieri-
sce anche in base alla razza, con percentuali maggiori negli uomini (19,2%)
e nelle donne (19,3%) neri non ispanici e nelle donne americane di origine
messicana (15,6%) rispetto agli uomini (12,1%) e alle donne (11,3%) bianchi.
Solo il 29,6% dei soggetti aetti da PAD ha riportato dolore agli arti inferiori
durante la deambulazione. Si raccomanda lo screening perch i soggetti con
PAD presentano un rischio relativo di morte per cause vascolari quasi pari a
quello dei pazienti con coronaropatia o malattia cerebrovascolare.
I pazienti aterosclerotici con coronaropatia, arteriopatia carotidea o
renale note hanno pi probabilit di sviluppare una PAD degli arti in-
feriori concomitante. I fattori di rischio sono il fumo, let, il diabete, la
dislipidemia, lipertensione o liperomocisteinemia e forse livelli elevati di
proteina C reattiva. Superati i 70 anni, anche solo let costituisce un fattore
di rischio per la PAD degli arti inferiori. Mentre diversi studi sul territorio
hanno dimostrato la prevalenza della PAD, le terapie volte a modicare i
fattori di rischio restano sottoimpiegate.
DIAGNOSI. La claudicatio intermittens il sintomo di presentazione
pi precoce e pi frequente in circa un terzo dei pazienti. Pi della
met dei pazienti con misurazioni alterate dellindice caviglia-braccio
presenta dei fastidi atipiciagli arti inferiori. Dal 20 al 30% dei pazienti
con PAD asintomatico. Con la progressione della gravit della malat-
tia i pazienti possono descrivere pochi sintomi correlati alla PAD poi-
ch evitano le attivit che scatenano i sintomi. Lo screening per la PAD
mediante lindice caviglia-braccio raccomandato in tutti i pazienti
di et superiore ai 70 anni, nei pazienti dai 50 ai 69 anni che fumano
o hanno il diabete, nei pazienti con dolore alle gambe durante lo sfor-
zo o con risultati alterati allo studio vascolare degli arti inferiori e nei
pazienti con arteriopatia coronarica, carotidea o renale.
140
Nei pazienti
con claudicatio intermittens e indice caviglia-braccio normale a riposo,
si raccomanda la misurazione dellindice caviglia-braccio postesercizio.
Nei pazienti con compromissione funzionale,risposta insufciente alla te-
rapia in assenza di altre patologie che possono limitare lattivit,le registra-
zioni dellampiezza del polso o lultrasonograa Doppler possono favorire
la valutazioni di ulteriori opzioni terapeutiche. I segni di ischemia acuta
degli arti includono dolore,paralisi,parestesie,assenza di polso e pallore.
La nuova comparsa di uno di questi sintomi giustica la valutazione.
TRATTAMENTO.
140-142
La terapia iniziale deve essere mirata alla sospen-
sione del fumo, ai programmi di allenamento usuale o assistito in tutti i
pazienti e al calo ponderale nei pazienti in sovrappeso per migliorarei i sin-
tomi e la compromissione della deambulazione. Il cilostazolo ha levidenza
migliore per i beneci terapeutici per la claudicatio e si raccomanda un
ciclo di cure da 3 a 6 mesi come terapia farmacologica di prima scelta tran-
ne per i pazienti con insufcienza cardiaca. La pentoxillina una terapia
alternativa di seconda scelta che pu essere somministrata ai pazienti con
insufcienza cardiaca, ma che presenta un livello inferiore di evidenza di
utilit clinica. Il naftidrofurile in formulazione orale disponibile in diversi
Paesi europei e il suo impiego confermato da metanalisi e linee guida
internazionali.
142
Per il ridurre il rischio di mortalit globale e rallentare la
progressione della patologia si devono trattare diabete, livelli lipidici elevati
e altri fattori di rischio cardiovascolare come lipertensione.
Si raccomanda generalmente una terapia antiaggregante con acido
acetilsalicilico o clopidogrel.
142
Lacido acetilsalicilico o il clopidogrel
non miglioreranno la claudicatio ma possono ridurre il rischio di eventi
TABELLA 80.8 Approccio al paziente anziano con ictus
La prevenzione fondamentale.
Trattare ipertensione, diabete, tabagismo, sedentariet, livelli lipidici elevati,
obesit, apnea notturna e limitare il consumo di alcol e luso di estrogeni.
Somministrare una terapia anticoagulante ai pazienti con brillazione
atriale (in assenza di controindicazioni).
Trattamento dellictus in acuto.
Valutare rapidamente, se possibile in una struttura provvista di area
demergenza per la cura dellictus.
Fare riferimento alle scale di valutazione dellictus e alle tecniche
diagnostiche di neuroimaging per guidare la terapia.
Somministrare lattivatore tissutale del plasminogeno (rt-PA) entro 3 ore
in pazienti selezionati con pressione arteriosa controllata.
Somministrare acido acetilsalicilico (325 mg) entro 24-48 ore, ma non
nellarco delle 24 ore successive alla somministrazione dellrt-PA.
Usare eparina a basso peso molecolare o eparinoidi per la prevenzione
della trombosi venosa profonda, della tromboembolia venosa
e dellembolia polmonare, con aggiustamento della dose in base
alla stazza e alla clearance renale.
La terapia anticoagulante non raccomandata.
Iniziare precocemente la riabilitazione.
Eseguire valutazioni di routine e attuare prolassi per la depressione.
Prevenzione secondaria.
Acido acetilsalicilico (a basse dossi) o acido acetilsalicilico associato
a dipiridamolo a rilascio prolungato o clopidogrel
Terapia ipolipemizzante
Generalmente con una statina in soggetti con almeno 3 anni
di aspettativa di vita stimata
Considerare una terapia ipolipemizzante aggressiva.
Lassociazione di acido acetilsalicilico e clopidogrel non raccomandata.
Prendere in considerazione il warfarin in pazienti con ictus di origine
tromboembolica.
Rivascolarizzazione carotidea.
Non stato stabilito il suo ruolo in pazienti asintomatici con 75 anni.
Pazienti sintomatici con stenosi carotidea interna dal 70 al 99% senza
altri rischi di mortalit a breve termine
Pazienti selezionati con lesioni ad alto rischio da parte di operatori
con basse percentuali di mortalit
Lendarteriectomia carotidea costituisce lo standard per i pazienti a rischio
minore.
I pazienti pi anziani riportano i peggiori risultati negli interventi
carotidei per via transvascolare.
Posizionare uno stent carotideo con sistemi di protezione costituisce
unalternativa per i pazienti anziani sintomatici a rischio chirurgico pi elevato.
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cardiovascolari, rallentare la progressione della patologia e migliorare i
risultati delle procedure di rivascolarizzazione.Mentre i beneci dellaci-
do acetilsalicilico nella prevenzione di eventi cardiovascolari nei pazienti
con PAD sono oggetto di discussione, improbabile che gli esperti modi-
chino le raccomandazioni no a quando non saranno disponibili i ri-
sultati di un ampio studio sullacido acetilsalicilico a basse dosi (100 mg/
die).
143,144
La duplice terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico e
clopidogrel pu ridurre le percentuali di eventi cardiovascolari a scapito
di tassi pi elevati di emorragia lieve e moderata.Laggiunta del warfarin
alla terapia antiaggregante non fornisce alcun benecio aggiuntivo men-
tre aumenta le emorragie letali.
145
stato suggerito un ruolo per gli ACE-
inibitori anche in assenza di ipertensione (come denito dalle precedenti
denizioni).
140,141
Sono meno chiari i beneci di L-arginina, carnitina e
ginkgo biloba. Lintegrazione con folato, vitamina E o acidi grassi omega-3
non raccomandata neanche nella terapia chelante.
142
La sensibilit ridotta correlata allet,il decit cognitivo,la neuropatia o il
diabete,laumento del rischio correlato allet di danni cutanei da trauma
minimo e la riduzione della vista aumentano la possibilit
di trascurare segni precoci di ischemia critica degli arti nei
pazienti anziani. Il paziente con PAD e lassistente sanitario
devono essere educati alligiene degli arti, a esaminarli fre-
quentemente e a riferire tempestivamente le lesioni e i pro-
fessionisti sanitari devono eseguire un esame degli arti come
componente di routine dellassistenza medica. Sembra che
solo un quarto circa dei pazienti con claudicatio intermittens
peggiorer in maniera signicativa, sebbene la durata della
deambulazione esaminata si riduca progressivamente nel
tempo. Lassistenza multidisciplinare pu aiutare i pazienti
con ischemia critica degli arti a prevenirne la perdita.
La rivascolarizzazione pu essere effettuata con tecniche
endovascolari o chirurgiche negli individui con risposte
inaccettabili alla terapia farmacologica o alle variazioni
dello stile di vita, per limitare linabilit o lischemia critica
degli arti. Nellischemia acuta degli arti il tempo necessa-
rio per la diagnosi e linizio della terapia inversamente
proporzionale a un esito positivo (Cap. 61). Le opzioni in-
cludono trombolisi percutanea catetere-guidata, estrazione
meccanica percutanea del trombo con o senza terapia
trombolitica e trombectomia chirurgica o innesto di bypass.
La terapia trombolitica iniziale raccomandata nellische-
mia con durata 14 giorni o nelle occlusioni dellinnesto,
la rivascolarizzazione chirurgica iniziale raccomandata
per i pazienti con ischemia di durata >14 giorni o con
occlusioni dellarteria nativa.
146
Le procedure di interven-
to possono riportare maggiore successo per la patologia
a carico delle arterie iliache. Le linee guida indirizzano
le scelte tra gli approcci chirurgici e quelli mediante ca-
tetere nonch i metodi di approccio mediante catetere in
continua evoluzione (si vedano le dichiarazioni del Tran-
sAtlantic Inter-Society consensus; Capp. 61 e 63).
140,142,146
Le
decisioni devono basarsi sui sintomi, sulle risposte alla
terapia, sulle condizioni di comorbilit, sulla qualit della vita e sulla
consapevolezza che il recupero chirurgico nei pazienti anziani prevede
maggiore morbilit e prolungamento del decorso nonch sui risultati di
morbilit e mortalit riportati dalloperatore.
La Tabella 80.9 presenta lapproccio generale ai pazienti anziani
con PAD degli arti inferiori.La patologia a carico dellaorta viene trattata
nel Capitolo 60.
CONTROVERSIE ATTUALI. Le attuali controversie riguardano i seguenti
punti: terapie farmacologiche ottimali per la PAD; ruolo delle prostaglan-
dine e della terapia angiogenica; tecniche endovascolari ottimali; ruolo
delle procedure endovascolari vs procedure chirurgiche.
Scompenso cardiaco (Capp. 25-30)
Lo scompenso cardiaco diventato una patologia primaria nellanziano.
Contribuisce ad almeno il 20% dei ricoveri ospedalieri dei pazienti con pi
di 65 anni; circa tre quarti delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco
si vericano in pazienti con pi di 65 anni e pi dell85% dei decessi per
scompenso cardiaco si verica nei pazienti di et superiore ai 65 anni. Lo
scompenso cardiaco autoriferito dallo 0,1% della popolazione di et
compresa tra i 18 e i 39 anni, dal 4% circa dei soggetti tra 65 e 74 anni e dal
6% circa della popolazione tra i 75 e i 105 anni. Nel Cardiovascular Health
Study su soggetti indipendenti residenti al proprio domicilio tra i 66 e i
103 anni lo scompenso cardiaco si sviluppato con un tasso di 19,3/1.000
pazienti allanno. Lincidenza aumentata da 10,6/1.000 persone allanno
nei partecipanti dai 65 ai 69 anni di et a 42,5/1.000 persone allanno in
quelli di et superiore agli 80 anni.
147
Dati simili sono stati riportati tra
i beneficiari Medicare (Fig. 80.10). stato stimato che la disfunzione
sistolica asintomatica del ventricolo sinistro si verica in un altro 3-5%
della popolazione con prevalenza maggiore nellet anziana Lincidenza
e la prevalenza dello scompenso cardiaco sono pi elevate negli uomini
rispetto alle donne a ogni et ed pi probabile che lo scompenso sia
secondario a CAD negli uomini rispetto alle donne. Poich nellet anziana
sopravvivono pi donne, sono pi le donne anziane che non gli uomini
anziani a presentarsi per la cura dello scompenso cardiaco ed meno
probabile che leziologia sia ischemica (Cap. 81). Lo scompenso cardiaco
di qualsiasi tipo associato a una riduzione dellaspettativa di vita cos
come a una ridotta qualit della vita e a frequenti ospedalizzazioni.
148
La
TABELLA 80.9
Approccio al paziente anziano
con arteriopatia periferica
Il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolari e i programmi controllati
di attivit sica basati sulla marcia sono terapie di prima scelta.
Viene solitamente raccomandata la terapia antiaggregante con acido
acetilsalicilico o clopidogrel.
I farmaci possono migliorare i sintomi (il cilostazolo > pentoxillina); il cilostazolo
non deve essere somministrato a pazienti con scompenso cardiaco.
Gli esami devono includere una valutazione approfondita dei piedi.
I pazienti con sensibilit ridotta o a rischio di lesioni devono essere avviati
a specialisti della cura del piede.
Le opzioni di rivascolarizzazione includono PTCA per la malattia iliaca,
ma lecacia a lungo termine richiede approcci chirurgici a livello
femoropopliteo e infrapopliteo.
La morbilit e la mortalit chirurgiche aumentano con let e il periodo
di recupero postoperatorio pu essere prolungato. Questi dati sono tutti pi
elevati nel contesto di interventi per ischemia critica o salvataggio di un arto.
FIGURA 80.10 Tassi di incidenza dello scompenso cardiaco per et presso un campione rap-
presentativo a livello nazionale statunitense composto da quasi 3 milioni di beneciari Medicare.
Lincidenza dello scompenso cardiaco aumenta con lavanzare dellet presso la popolazione
Medicare. (Da Curtis L, Whellan D, Hammill B, et al: Incidence and prevalence of heart failure in elderly
persons, 1994-2003. Arch Intern Med 168:418, 2008.)
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mortalit media a 5 anni circa del 50% per pazienti aetti da scompenso
cardiaco con disfunzione sistolica e pu essere solo leggermente inferiore
per i pazienti aetti da scompenso cardiaco con funzione diastolica con-
servata (si veda Fig. 30.4).
149,150
La prognosi per lo scompenso cardiaco
sistolico e per lo scompenso con frazione di eiezione conservata peggiore
nei pazienti con pi di 65 anni e la presenza della frazione di eiezione
conservata ha un impatto minore sulla sopravvivenza rispetto ai pazienti
giovani. In alcune coorti basate su pazienti non ospedalizzati la sopravvi-
venza generale dopo lesordio dello scompenso cardiaco migliorata negli
ultimi ventanni, tuttavia vi sono stati miglioramenti inferiori tra le donne
e gli anziani con scompenso cardiaco (Fig. 80.11).
151,152
Contrariamente ai pazienti di et media con scompenso cardiaco, nella
popolazione anziana, oltre alla funzionalit sistolica del ventricolo sinistro,
altri fattori contribuiscono allo scompenso cardiaco. Negli anziani con scom-
penso cardiaco la presenza di una frazione di eiezione normale o conservata
si riscontra dal 40 all80% dei pazienti e la sua frequenza quasi il doppio
nelle donne rispetto agli uomini.
149,153
Spesso presente unanamnesi di
ipertensione e in un sottoinsieme si riscontra laumento del volume ematico
circolante.
149,154
La siopatologia attribuita principalmente alla disfunzione
diastolica del ventricolo sinistro (la curva del rapporto tra volume e pres-
sione telediastolici spostata a sinistra e in alto); la dimensione della camera
diastolica del ventricolo sinistro normale o ridotta nonostante le pressioni
di riempimento elevate, provocando una riduzione della gittata sistolica e
della gittata cardiaca (si veda Fig. 30.10). Alcuni chiamano pertanto questa
patologia scompenso cardiaco diastolico. I campioni della biopsia endomio-
cardica dei pazienti con insucienza cardiaca in assenza di CAD mostrano
dierenze funzionali e strutturali nei cardiomiociti rispetto ai cardiomiociti di
pazienti con frazione di eiezione anomala (scompenso cardiaco sistolico).
155

I miociti dei pazienti con scompenso cardiaco sistolico hanno un diametro
maggiore, una densit miobrillare pi elevata, una maggiore sensibilit al
calcio e sviluppano una maggiore forza passiva. La frazione miocardica di
volume occupato dal collagene altrettanto elevata.
Lintolleranza allo sforzo il sintomo principale di scompenso cardiaco
cronico sia a eziologia sistolica (Cap. 28) sia distolica (Cap. 30). Dispnea
e astenia sono i sintomi prevalenti, tuttavia lastenia accompagna spesso
molte patologie croniche e fa parte della sindrome clinica di cagionevo-
lezza degli anziani.Respiro corto,ortopnea o sviluppo di tosse notturna o
dispnea parossistica notturna suggeriscono la presenza di scompenso car-
diaco. In un ampio studio di comunit, a meno della met dei pazienti con
disfunzione diastolica o sistolica moderata o grave documentata dalleco-
cardiograa Doppler, stato diagnosticato scompenso cardiaco.
156
Alcune
possibili spiegazioni per la mancata diagnosi di scompenso cardiaco in
pazienti anziani comprendono laspecicit di disturbi come lastenia,
sintomi genericamente ascrivibili allinvecchiamento o a condizioni di
comorbilit, la riduzione dellattivit per alleviare i sintomi e
il decit della memoria che porta a unanamnesi difcoltosa.
Lesame obiettivo pu non essere risolutivo come nei soggetti
giovani. Ledema periferico pu essere dovuto a cambiamenti
correlati allet nel tono venoso, a riduzione del turgore cu-
taneo o a stati sedentari prolungati e pu risultare difcile la
valutazione del volume intravascolare sulla base del turgore
delle vene del collo nel paziente anziano.Rantoli e terzo tono
cardiaco possono essere presenti soltanto durante episodi di
scompenso acuto e distinguere lo scompenso dalla polmonite
pu risultare difcoltoso nei pazienti anziani che hanno meno
probabilit di presentare aumenti della temperatura. Con
lo scompenso cardiaco diastolico raramente presente il
terzo tono cardiaco.La radiograa del torace mostrer conge-
stione polmonare durante esacerbazioni acute e per qualche
tempo dopo un episodio; la cardiomegalia sar presente
nello scompenso cardiaco sistolico, ma pu essere presente o
meno nello scompenso con frazione di eiezione conservata.
Luso dellecocardiograa e dei marcatori sierici dello scompen-
so cardiaco assume una grande importanza diagnostica.
155,157

La misurazione dei peptidi natriuretici come il peptide natriure-
tico di tipo B (BNP) e il frammento N-terminale della proforma
del BNP (NT-proBNP) pu migliorare laccuratezza diagnostica
dei pazienti con dispnea che si presentano per assistenza in
urgenza e pu essere utile nella valutazione di pazienti anziani
con dispnea e sintomi aspecici o con condizioni multiple
di comorbilit. I livelli dei peptidi natriuretici aumentano con
let e con il decadimento renale e sono pi elevati nelle donne
rispetto agli uomini per cui linterpretazione richiede la considerazione di
tali fattori.I valori soglia del NT-proBNP per la diagnosi di insufcienza car-
diaca sono specici per let, con un valore soglia quattro volte maggiore
per i pazienti con pi di 75 anni rispetto a quelli con et inferiore ai 75 anni.
Per il BNP stato suggerito un valore soglia due volte maggiore per i pazienti
con eGFR inferiore a 60 mL/min/1,73 m
2
(leGFR per la maggior parte delle
donne bianche con pi di 65 anni; si veda sopra). La maggior parte dei
dati provenienti da studi randomizzati in doppio cieco sulla terapia
per lo scompenso cardiaco fa riferimento a studi condotti su uomini
di mezza et con disfunzione sistolica secondaria a CAD ischemica
e con poche comorbilit mediche di rilievo. In particolare gli studi di
riferimento iniziali sul trattamento dello scompenso cardiaco sistolico
con lACE-inibitore enalapril cos come con lassociazione idralazina
pi isosorbide hanno escluso i pazienti con pi di 75 o 80 anni. Gli
studi pi recenti hanno incluso sottoinsiemi di anziani (Capp. 27 e 28 e
Tab. 80.10); le linee guida per la gestione dei pazienti con scompenso
cardiaco cronico sono basate sui dati complessivi
157-160
e sono disponibili
su www.acc.org,www.heart.org o www.onlinejcf.com.I dati limitati degli
studi sono disponibili per guidare il trattamento del paziente anziano
con scompenso cardiaco e frazione di eiezione conservata o normale
e gli studi recenti non hanno dimostrato beneci sulla sopravvivenza
mediante limpiego di ACE-inibitori o ARB in questi pazienti (si veda Tab.
80.10).Poich non si conosce lapplicabilit diretta alla maggior parte dei
pazienti anziani con scompenso cardiaco dei risultati degli studi clinici e
delle linee guida per il trattamento dello scompenso cardiaco e poich i
dati limitati suggeriscono che gli esiti non collimano con i risultati degli
studi clinici condotti su pazienti giovani con scompenso cardiaco sisto-
lico, importante tenere in considerazione la terapia personalizzata dei
singoli pazienti e i loro obiettivi, le condizioni di comorbilit e la stima
dellaspettativa di vita.
SCOMPENSO CARDIACO CON RIDOTTA FUNZIONALIT
SISTOLICA (SCOMPENSO CARDIACO SISTOLICO) (Cap. 28). La
terapia farmacologica mirata al controllo dellipertensione sistolica e
diastolica (vedi sopra), alluso di diuretici per il controllo della conge-
stione polmonare e delledema polmonare, nonch al controllo della
frequenza di risposta ventricolare nei pazienti con brillazione atriale.
La maggior parte degli studi sullo scompenso cardiaco sistolico ha
esaminato una nuova terapia o un nuovo intervento su un background
di terapia convenzionale che variata nel tempo. I primi studi include-
vano digitale e diuretici come terapia convenzionale, tuttavia la terapia
convenzionale recente costituita da un ACE-inibitore o un ARB o un
FIGURA 80.11 Mortalit corretta per il rischio dopo lesordio di scompenso cardiaco per anno
di incidenza e sesso in un campione rappresentativo a livello nazionale statunitense composto
da quasi 3 milioni di beneciari Medicare. La mortalit diminuita solo leggermente e in maniera
nettamente minore per le donne. (Da Curtis L, Whellan D, Hammill B, et al: Incidence and prevalence
of heart failure in elderly persons, 1994-2003. Arch Intern Med 168:418, 2008.)
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b-bloccante pi un diuretico, con percentuali inferiori di digossina im-
piegata. Le analisi dello studio DIG suggeriscono che concentrazioni di
digossina tra 0,5 e 0,9 ng/mL siano associate a un benecio su morbilit
e ospedalizzazione e il suo impiego pu essere ottimale nei pazienti con
brillazione atriale.
161,162
Lefcacia degli ACE-inibitori nei pazienti post-IM
con scompenso cardiaco sistolico (SAVE, AIRE, TRACE) e degli ARB nello
scompenso cardiaco sistolico (candesartan nei programmi CHARM)
stata dimostrata in studi clinici che hanno incluso numeri signicativi di
pazienti anziani.
163-168
In un ambiente accuratamente controllato e mo-
nitorato la titolazione della dose ha portato a dosi giornaliere inferiori
per gli anziani, specialmente per i pazienti con pi di 80 anni. Sono
necessari cautela e stretto monitoraggio con luso degli ACE-inibitori
e degli ARB nelle persone anziane, e in generale le dosi piene usate
negli studi su pazienti pi giovani non devono costituire i target per
questi pazienti anziani. Lassociazione di ACE-inibitori e ARB non ha
effetti beneci supplementari, ma pu presentare ulteriori eventi avversi,
pertanto non raccomandata. Per la vasodilatazione si prendono di
solito in considerazione i b-bloccanti che devono essere somministrati
a basse dosi durante periodi di stabilit clinica. A eccezione degli studi
condotti sul bucindololo, non approvato negli USA, gli ampi studi sui b-
bloccanti hanno escluso i pazienti con pi di 80 anni e hanno arruolato
pi donne che uomini. Gli studi condotti sul bisoprololo hanno mostrato
effetti beneci a tutte le dosi, tuttavia, le dosi titolate in base alla tollera-
bilit erano inferiori negli anziani arruolati con maggiori condizioni di
morbilit e in quelli con scompenso cardiaco pi grave.
169
Almeno uno
studio su un b-bloccante vasodilatatore non disponibile negli Stati Uniti
(nebivololo; si veda Tab.80.10) condotto esclusivamente su anziani con
scompenso cardiaco ha riportato una riduzione degli endpoint combi-
nati di mortalit per qualsiasi causa o ricovero per scompenso cardiaco,
con differenze non signicative sulla mortalit per tutte le cause.
170,171

Le analisi dei dati Medicare e del registro USA relativi solo ai pazienti
anziani confermano che luso dei b-bloccanti nelle popolazioni studiate
a ni sanitari con diagnosi di scompenso cardiaco associato a una
migliore sopravvivenza.
150
Studi in corso stanno confrontando i singoli
b-bloccanti nei pazienti anziani con scompenso cardiaco.
Gli studi sugli antagonisti dellaldosterone hanno arruolato pazienti
anziani, principalmente uomini bianchi. I beneci derivanti da questi
farmaci possono essere osservati a dosi minori nei pazienti con scom-
penso cardiaco grave, tuttavia, il maggiore impiego di spironolattone
stato associato a un aumento dellincidenza di iperkeliemia nei pazienti
anziani con insufcienza cardiaca, ed pertanto necessario uno stretto
monitoraggio. I dati degli studi sulleplerenone sono circoscritti allo
scompenso cardiaco in un quadro post-IM nei giovani anziani con la
deduzione di assenza di beneci nei pazienti con pi di 65 anni.
111

La cautela posta nel suo impiego giusticata, specialmente in assenza
di dati sulla sua efcacia e per via dei rischi noti di iperkaliemie nei
pazienti con clearance renale ridotta, caratteristica comune negli an-
ziani. I vasodilatatori diretti come lidralazina e i nitrati ricoprono un
ruolo limitato nei pazienti anziani a causa delle maggiori probabilit
di ipotensione ortostatica.
TABELLA 80.10 Studi sulle terapie per lo scompenso cardiaco nei pazienti anziani
STUDIO PAZIENTI N (% DONNE)
% >65 ANNI,
ET MEDIANA FARMACO (DOSE)
FARMACI
CONCOMITANTI RISULTATI PRINCIPALI
SENIORS
(randomizzato,
controllato
con placebo)
2005
Scompenso
cardiaco
(FE ridotta
nel 64%; FE
conservata
nel 36%)
2.128 (37) 100% >70, 76 Nebivololo
(10 mg/die)
Diuretico nell86%,
ACE o ARB nell88%,
antagonista
dellaldosterone
nel 28%, digossina
nel 39%
Vantaggio globale (FE
ridotta e conservata)
Sottogruppi: benecio
sulla sopravvivenza
nei pazienti con
<75 anni; nessun
benecio con >75 anni
PEP-CHF
(randomizzato,
controllato
con placebo)
2006
Scompenso
cardiaco
(FE conservata;
ricovero entro
6 mesi)
850 (56) 100% >70, 76 Perindopril
(4 mg/die)
(+ diuretico)
Diuretici dellansa nel
44%-47%, diuretici
tiazidici nel 55%,
-bloccanti
nel 54%, digossina
nel 12%, antagonista
dellaldosterone
nel 10%
Nessun benecio sulla
sopravvivenza con le
analisi intention-to-treat
ma sottodimensionata
Ricoveri per scompenso
cardiaco ridotti, ma il 30%
non per il trattamento
assegnato a 1anno
Numeri equivalenti
in entrambi i gruppi
che assumevano ACE
al termine
OPTIMIZE-HF
(dati di registro
e Medicare)
2009
FE ridotta
FE conservata
7.529 (45)
9.712 (66)
100%, 78 trattati,
80 non trattati
100%, 80 trattati,
81 non trattati
-bloccanti
a confronto con
non -bloccanti
Diuretico nell83%, ACE
o ARB nell62-77%,
antagonista
dellaldosterone nel
11-18%, digossina
nel 38%
Diuretico nell80%, ACE
o ARB nel 54-65%,
digossina nel
20-23% antagonista
dellaldosterone nel 7-9%
Vantaggio sulla
sopravvivenza per FE
ridotta
Nessun benecio
nel gruppo con FE
conservata
I-PRESERVE
(randomizzato,
controllato
con placebo)
2008
FE conservata 4.128 (60) 100% >60, 72
35% >75
Irbesartan
(300 mg/die)
Diuretico nell83%,
-bloccante nel
58%, ACE nel 25%,
antagonista
dellaldosterone nel
15%, digossina nel 13%
Nessun benecio sulla
mortalit per qualsiasi
causa o sul ricovero
vs placebo
SENIORS: Flather M, Shibata M, Coats A, et al: Randomized trial to determine the eect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure
(SENIORS). Eur Heart J 26:212, 2005. PEP-CHF: Cleland J, Tendera M, Adamus J, et al: The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 27:2338, 2006.
OPTIMIZE-HF: Hernandez A, Hammill B, OConnor C, et al: Findings from the OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure)
Registry. Clinical eectiveness of beta-blockers in heart failure. J Am Coll Cardiol 53:184, 2009. I-PRESERVE: Massie B, Carson P, McMurray J, et al: Irbesartan in patients with heart failure and
preserved ejection fraction. N Engl J Med 359:359, 2008.
ACE = inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina; ARB = bloccante del recettore dellangiotensina; FE = frazione di eiezione.
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E
G
L
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N
Z
I
A
N
I
1813
Strategie non farmacologiche
Si consiglia la restrizione del sodio con la dieta e, se possibile, deve
essere incoraggiata una moderata attivit sica. I programmi di alle-
namento sico assistito basati su algoritmi di riabilitazione cardiaca
hanno mostrato beneci modesti sulle percentuali di mortalit per tutte
le cause e di ricovero nei pazienti di et intermedia e nei giovani an-
ziani con scompenso cardiaco sistolico sottoposti alla terapia ottimale
prevista dalle linee guida sullo scompenso cardiaco (intervallo di et:
51-68 anni; il 70% composto da uomini).
172
Probabilmente in maniera
pi rilevante, lo stato di salute soggettivamente riferito migliorato nel
gruppo di esercizio rispetto al placebo.
173
I programmi di esercizio simili
a quelli impiegati per la riabilitazione cardiaca devono essere presi in
considerazione per i pazienti anziani con scompenso cardiaco sistolico
sottoposti a terapia medica ottimale per migliorare la qualit della vita
correlata allo scompenso cardiaco.
La terapia di resincronizzazione cardiaca (Cardiac Resynchronization
Therapy,CRT) pu diminuire le ospedalizzazioni e ridurre la mortalit in
pazienti selezionati con prolungata ripolarizzazione cardiaca o prolungati
intervalli QRS allECG e con scompenso cardiaco sistolico sintomatico
nonostante la terapia medica ottimale. Molti studi hanno escluso i pazienti
con brillazione atriale. Gli studi sulla CRT per determinare lefcacia
dellimpianto di debrillatori non hanno incluso numeri signicativi di
pazienti anziani.
Le linee guida e le valutazioni cliniche impongono di prendere in
considerazione tali terapie su basi individuali e qualora la longevit sti-
mata per tutte le cause sia prolungata abbastanza da produrre beneci
(Capp. 29 e 38). In caso di ischemia viene considerata la rivascolarizza-
zione (Capp. 31, 32 e 57).
I pochi pazienti altamente selezionati di et superiore ai 65 anni che
hanno ricevuto un trapianto cardiaco sembrano avere una sopravvi-
venza simile a quella di pazienti pi giovani, con morbilit e mortalit
lievemente maggiori correlate alla procedura chirurgica,ma percentuali
di rigetto pi basse rispetto ai pazienti pi giovani (Cap. 31).
SCOMPENSO CARDIACO CON FRAZIONE DI EIEZIONE DEL
VENTRICOLO SINISTRO NORMALE O CONSERVATA (SCOM-
PENSO CARDIACO DIASTOLICO). La gestione si basa sul controllo
dei fattori siologici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, volume
ematico e ischemia miocardica) noti per ottenere effetti importanti
sul rilasciamento ventricolare e sul trattamento di patologie note nel
causare scompenso cardiaco diastolico. I diuretici sono efficaci in
presenza di segni e sintomi di sovraccarico volemico.
157,160
Il volume
ematico circolante uno dei maggiori fattori determinanti della pres-
sione di riempimento ventricolare e luso di diuretici pu migliorare la
dispnea in pazienti con scompenso cardiaco diastolico (nonch con
scompenso cardiaco sistolico); tuttavia,deve essere evitato un eccesso
di terapia diuretica.
Luso di ACE-inibitori e ARB viene sostenuto sulla base della possibili-
t di regressione del ventricolo sinistro,di riduzione della brosi intersti-
ziale e della rigidit arteriosa. Ampi studi randomizzati su ACE-inibitori
e ARB nello scompenso cardiaco negli anziani non hanno, tuttavia,
riscontrato beneci sulla sopravvivenza o sulle ospedalizzazioni.
174,175
In questi studi stato associato un ACE-inibitore o un ARB alla terapia
basale con diuretici in tre quarti dei pazienti, b-bloccanti in pi della
met, calcio-antagonisti in circa un terzo, spironolattone nel 10-15%
e digossina nel 15-28% (pi elevata negli studi precedenti). Gli ACE-
inibitori e gli ARB possono cos aiutare il miglioramento dei sintomi nei
singoli pazienti ma non hanno dimostrato nello scompenso cardiaco
diastolico lo stesso miglioramento degli esiti che invece provocano
in quello sistolico. Il loro impiegao deve essere guidato dalle risposte
sintomatiche e dalla tollerabilit del paziente.
Luso dei b-bloccanti e dei calcio-antagonisti bradicardizzanti spesso
sostenuto sulla premessa che riducono la pressione arteriosa e il postca-
rico e prolungano il periodo di riempimento diastolico. Uno studio com-
pleto sui dati di registro dello scompenso cardiaco, legati ai dati Medicare
sui sintomi, che includeva unampia coorte di pazienti provenienti da
tutte le regioni degli Stati Uniti non tuttavia riuscito a riscontrare un
benecio sulla sopravvivenza con luso di diversi b-bloccanti nei pazienti
affetti da scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata.
150

I calcio-antagonisti non diidropiridinici possono migliorare le misure
di funzionalit diastolica con luso a breve termine, tuttavia non sono
disponibili dati denitivi sugli esiti con una somministrazione cronica
per lo scompenso cardiaco diastolico. La digossina stata associata a
un miglioramento sintomatologico e a un ridotto numero di ospeda-
lizzazioni (senza beneci sulla mortalit) nello studio DIG su pazienti
con scompenso cardiaco sia diastolico sia sistolico.
176
Nelle analisi del
sottoinsieme di pazienti con frazione di eiezione normale non stato
individuato alcun benecio della digossina in pazienti con scompenso
cardiaco da lieve a moderato che presentavano ritmo sinusale normale
e che assumevano diuretici e ACE-inibitori.
162
Il rapporto rischi/beneci
nelle donne con scompenso cardiaco stato inoltre messo in dubbio.
Anche i dati sui nitrati sono scarsi, ma alcuni medici li ritengono utili nel
ridurre lortopnea se somministrati al momento di coricarsi.
La ricerca di terapie pi efcaci per lo scompenso cardiaco diastolico
in corso con indagini su antagonisti dellaldosterone, spirinolattone
ed eplerenone,aliskiren (inibitore della renina),antagonisti recettoriali
dellendotelina, statine, ivabradina e ranolazina (inibitori dei canali
ionici) e sulluso di eritropoietina nei pazienti anemici. Studi sullala-
gebrium, farmaco che spezza i cross-linking del collagene, sono stati
interrotti prima di completare larruolamento e attualmente nessun
altro farmaco appartenente a questa classe in fase di studio (www.
clinicaltrials.gov).
CONSIDERAZIONI AGGIUNTIVE SUI PAZIENTI ANZIANI CON
SCOMPENSO CARDIACO. I pazienti anziani con scompenso car-
diaco hanno le percentuali pi elevate di riospedalizzazione tra tutti i
gruppi di pazienti adulti.Leducazione e il coinvolgimento del paziente,
dei membri della famiglia e degli assistenti sanitari costituiscono la base
per la gestione dei pazienti anziani con scompenso cardiaco. Si deve
porre laccento sul riconoscimento dei segnali di allarme di un peg-
gioramento dello scompenso, sulla conoscenza dei regimi terapeutici,
sulle variazioni della dieta e sullattivit sica regolare moderata.Non
possibile fare afdamento sui classici sintomi di scompenso cardiaco e
il peso deve essere misurato quotidianamente con un meccanismo di ra-
pida comunicazione delle informazioni e con aggiustamenti tempestivi
della dose di diuretici per prevenire le riacutizzazioni dello scompenso.
Sebbene la diagnosi di scompenso cardiaco possa essere migliorata dal-
la valutazione dei peptidi natriuretici,un raffronto tra la terapia guidata
dai sintomi e quella guidata dal BNP non ha migliorato gli esiti clinici
globali n la qualit della vita nei pazienti anziani e non pu essere
raccomandata come una strategia per il monitoraggio di routine.
177

Gli approcci mediante quipe multidisciplinare che si occupi dei pa-
zienti tra le visite ambulatoriali,e pi frequentemente durante il periodo
di convalescenza successivo alle dimissioni ospedaliere, possono essere
molto efcaci e ridurre le percentuali di riospedalizzazione.
178,179
Luso
di strategie di prevenzione nellambito dellassistenza di base, come la
vaccinazione per linuenza,pu ridurre le ospedalizzazioni per scom-
penso cardiaco nelle persone anziane.
180
Per pazienti molto anziani o
con sintomi progressivi di scompenso cardiaco grave gli obiettivi che
assumono rilevanza sono il miglioramento dei sintomi e della qualit di
vita, la prevenzione delle esacerbazioni acute e dellospedalizzazione
piuttosto che il prolungamento della vita.I programmi di terapia pallia-
tiva possono avere particolare competenza nella gestione dei sintomi
come la dispnea mediante oppiacei e nel fornire supporto alla famiglia
e agli assistenti sanitari nonch al paziente con scompenso cardiaco
avanzato.
181
Si veda la Tabella 80.11 per lapproccio al paziente anzia-
no con scompenso cardiaco.
CONTROVERSIE ATTUALI E PROBLEMATICHE RELATIVE ALLO SCOMPENSO
CARDIACO NEGLI ANZIANI. Le attuali controversie riguardano i seguenti
punti: target di pressione arteriosa per i pazienti anziani con scompen-
so cardiaco; trattamento ecace dello scompenso cardiaco diastolico;
impatto dellallenamento sico sulla mortalit; impiego ottimale delle
quipe di case management per lo scompenso cardiaco negli anziani;
ruolo dellalimentazione; ruolo della disfunzione renale, dellanemia o del
trattamento con eritropoietina sugli esiti; ruolo dellultraltrazione; ruolo
di dispositivi nei pazienti tra i 75 e gli 80 anni o pi anziani con condizioni
di comorbilit signicative; ruolo dei farmaci che spezzano il cross-linking
per ridurre la rigidit ventricolare; ruolo del testosterone negli uomini
anziani con scompenso cardiaco.
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O
L
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8
0
1814
Aritmie
Con linvecchiamento si verificano perdita di cellule e infiltrazione
di collagene nellarea del nodo del seno negli atri, nel corpo fibroso
centrale e nel citoscheletro del cuore. Le alterazioni sono pi marcate
nella zona del nodo del seno con distruzione di no al 90% delle cellule
a partire dallet di 75 anni.
Nella zona centrale del nodo del seno si riduce, inoltre, con linvec-
chiamento lespressione della proteina del canale del calcio di tipo L
Ca
v
1.2 responsabile dellascesa del potenziale dazione e della depola-
rizzazione.
182
La correlazione tra patologia e funzionalit del nodo del
seno, comunque, scarsa e la funzionalit del nodo del seno preservata
nella maggior parte dei pazienti anziani, sebbene diminuisca la condu-
zione senoatriale. Linltrazione di collagene e la brosi sono di minore
entit nella zona del nodo AV e pi marcate nelle branche di destra e
di sinistra. I tempi di conduzione attraverso il nodo AV aumentano con
linvecchiamento; la sede del ritardo situata al di sopra del fascio di
His. Malgrado linltrazione di collagene correlata allet laumento dei
tempi di conduzione attraverso il fascio di His-Purkinje non dovuto al
solo invecchiamento.
La frequenza cardiaca a riposo non alterata dallet, ma la frequenza
cardiaca massima e la variabilit battito-battito della frequenza cardiaca
diminuiscono con let a causa della diminuzione delle risposte del nodo
del seno alla stimolazione b-adrenergica e parasimpatica (Cap. 94). AllECG
di supercie la durata dellintervallo PR aumenta e le ampiezze dellonda R,
S e T diminuiscono. Lasse del QRS si sposta a sinistra. Questa variazione pu
riettere laumento della massa ventricolare sinistra o la brosi interstiziale
del fascio anteriore. Il blocco di branca destra si rileva nel 3% di soggetti
sani con pi di 85 anni, no al 20% di centenari e nell8-10% dei pazienti
anziani con cardiopatia, tuttavia non associato a morbilit o mortalit
cardiache. La presenza di blocco di branca sinistra aumenta con let ed
pi probabilmente associata a patologia cardiovascolare. I ritardi aspecici
della conduzione intraventricolare diventano pi frequenti con lavanzare
dellet e sono generalmente secondari a una cardiomiopatia di base. I
tempi di ripolarizzazione attraverso il miocardio aumentano con let e
allECG di supercie aumentano gli intervalli QT.
Battiti ectopici atriali sono stati riscontrati alle registrazioni elettrocar-
diograche nel 10% degli anziani risiedenti al proprio domicilio senza car-
diopatia nota e no all80% durante la registrazione ambulatoriale dellECG
nelle 24 ore. Fino al 50% degli ECG ambulatoriali (Holter ECG) nelle 24 ore
di persone anziane residenti al proprio domicilio ha evidenziato brevi epi-
sodi di tachiaritmie. Con let aumenta inoltre la prevalenza e la frequenza
di battiti ectopici ventricolari. Questi si osservano allelettrocardiogramma
dal 6 all11% delle persone anziane senza malattia cardiovascolare no-
ta e in percentuale pari al 76% delle registrazioni elettrocardiograche
ambulatoriali nelle 24 ore. In assenza di cardiopatia questi cambiamenti
correlati allet non vengono associati a successivi eventi cardiovascolari
(si veda Tab. 80.1).
Disfunzione del nodo del seno
La bradicardia secondaria a disfunzione del nodo del seno o a disturbi
della conduzione AV pi comune con lavanzare dellet.Let media
dei pazienti sottoposti a un impianto di pacemaker permanente circa
74 anni; il 70% delle persone a cui viene impiantato un nuovo pacema-
ker ha unet superiore a 70 anni. Negli Stati Uniti l85% degli impianti
di pacemaker avviene in pazienti di et superiore ai 65 anni; no al 30%
di pacemaker impiantato in pazienti con et superiore agli 80 anni.
Lindicazione pi frequente la disfunzione del nodo del seno.
Disturbi della conduzione atrioventricolare
Il blocco AV di primo grado diagnosticato nel 6-10% dei soggetti sani
anziani. Il blocco AV di grado pi avanzato meno comune. Un blocco
AV transitorio di tipo II si verica nello 0,4-0,8% delle registrazioni ECG
ambulatoriali nelle 24 ore dei pazienti anziani residenti al proprio domi-
cilioe un blocco AV transitorio di grado III in meno dello 0,2%. Queste
aritmie generalmente rappresentano una patologia avanzata del sistema
di conduzione che richiede limpianto di un pacemaker (Cap. 39). La
seconda indicazione pi importante per limpianto di un pacemaker
permanente costituita dal blocco AV acquisito.
Gli studi hanno messo a confronto la stimolazione mono- e bica-
merale nei pazienti anziani con disfunzione del nodo del seno o con
malattia del nodo AV (Cap.38).La conclusione generale che la stimo-
lazione bicamerale non fornisce un signicativo vantaggio o benecio
sulla sopravvivenza a 2 e a 6 anni relativamente a morte cardiova-
scolare o ictus. Mediante uno stimolatore atriale per alcuni pazienti
possibile migliorare la qualit della vita e i sintomi di scompenso
cardiaco o rendere meno frequente la brillazione atriale, tuttavia, le
percentuali di complicanza procedurali e di reintervento prima delle
dimissioni sono pi elevate con limpianto di un pacemaker a doppia
camera.
183-185
Per un ulteriore approfondimento della stimolazione si
veda il Capitolo 38.
CONTROVERSIE ATTUALI. Le attuali controversie riguardano la
tipologia ottimale di stimolazione per i singoli pazienti con malattia
del nodo del seno e AV e il ruolo della terapia di resincronizzazione
negli anziani.
Aritmie atriali
FIBRILLAZIONE ATRIALE (Cap. 39). La brillazione atriale si os-
serva alle registrazioni ambulatoriali nelle 24 ore nel 10% dei pazienti
anziani residenti al proprio domicilio. Lincidenza della brillazione
atriale raddoppia per ogni decennio a partire dallet di 60 anni,cosic-
ch dagli 80 agli 89 anni lincidenza di brillazione atriale attualmen-
te stimata tra l8 e il 10%. Let mediana dei pazienti con brillazione
atriale negli Stati Uniti di circa 75 anni, e il 70% circa dei pazienti
con brillazione atriale ha unet compresa tra i 65 e gli 85 anni. La
prevalenza della brillazione atriale aumenter in base alle proiezioni
di 2,5 volte nei prossimi 50 anni. I ricoveri per brillazione sono gi
in aumento.
186
Nel paziente anziano la brillazione atriale costituisce
raramente una condizione isolata.Le condizioni pi comuni associate
alla brillazione atriale sono lipertensione,la cardiopatia ischemica,la
valvulopatia e il diabete,tenendo anche in considerazione le patologie
tiroidee. Il rischio di ictus associato alla brillazione atriale in combi-
nazione con lalta prevalenza di altri fattori di rischio di ictus rende
necessaria lattenzione alla terapia antitrombotica (anticoagulante),
alla gestione delle condizioni associate e al controllo della frequenza
per migliorare i sintomi.
Il warfarin costituisce attualmente il farmaco di prima scelta negli
Stati Uniti sulla base dellesperienza a lungo termine relativa a efcacia
ed eventi avversi. In assenza di controindicazioni i pazienti devono
essere sottoposti a terapia anticoagulante con warfarin.Il target dellIn-
ternational Normalized Ratio (INR) da 2 a 2,5 nei pazienti anziani
nei quali possa essere eseguito un attento monitoraggio dellINR. Un
basso dosaggio sso di warfarin 1 mg non efcace. I pazienti con pi
di 75 anni possono richiedere meno della met della dose destinata a
un paziente di et intermedia per ottenere un effetto anticoagulante
TABELLA 80.11
Approccio al paziente anziano
con scompenso cardiaco
I sintomi possono essere aspecici nel paziente anziano sospetto
di scompenso cardiaco.
Considerare la diagnosi di scompenso cardiaco in pazienti con astenia,
dispnea, intolleranza allo sforzo o attivit sica ridotta.
La diagnosi pu essere favorita dalluso dellecocardiogramma
o degli indicatori sierici di scompenso cardiaco.
Lo scompenso cardiaco pu essere presente nel paziente anziano
con conservata funzione sistolica (frazione di eiezione), specialmente
nelle donne anziane.
Il trattamento aggressivo di ipertensione o diabete, se presenti,
pu migliorare gli esiti dello scompenso.
Trattare i sintomi con lo scopo di migliorare la qualit di vita e la morbilit.
Controllare la pressione arteriosa sistolica e diastolica.
Trattare lischemia.
Controllare la frequenza della brillazione atriale.
Promuovere lattivit sica.
Adattare i farmaci in relazione alle variazioni legate allet o alla patologia
nella cinetica e nella dinamica.
Educare e coinvolgere i pazienti, i loro familiari o gli assistenti sanitari
nella gestione dello scompenso cardiaco.
Monitorare il peso.
Considerare luso di approcci mediante quipe multidisciplinari.
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G
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A
N
Z
I
A
N
I
1815
equivalente.Le linee guida per il dosaggio del warfarin nei pazienti an-
ziani raccomandano di iniziare il warfarin alla dose di mantenimento
stimata, generalmente tra 2 e 5 mg/die e pu essere stimata meglio con
algoritmi che tengano conto di pi fattori clinici (www.warfarindosing.
org).Come illustrato in precedenza la genotipizzazione per la stima del
dosaggio di warfarin non attualmente raccomandata n rimborsata.
Le informazioni sulle interazioni farmacologiche dovrebbero essere
consultate quando viene iniziato il warfarin o viene aggiunto o elimina-
to un farmaco nel regime terapeutico del paziente.La somministrazione
cronica di warfarin pu contribuire allosteoporosi. La vitamina K ha
un ruolo nel metabolismo osseo e la terapia anticoagulante orale con
warfarin antagonizza la vitamina K.Nelle analisi su donne sottoposte a
terapia anticoagulante cronica confrontate con coorti non sottoposte
a tale terapia, la terapia anticoagulante orale per pi di 12 mesi era
associata a un aumento del rischio di osteoporosi e a una maggiore
incidenza di fratture vertebrali e costali.
187
La terapia anticoagulante
a lungo termine con warfarin deve essere associata a misure per pre-
venire losteoporosi (calcio e vitamina D nella maggior parte dei casi;
bisfosfonati, calcitonina se necessario).
Nei pazienti anziani che non tollerano il warfarin,o che non sono can-
didati a warfarin, lassociazione di acido acetilsalicilico e clopidogrel
(75 mg/die) pu ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori,tut-
tavia,come con il warfarin,aumenta il rischio di emorragia grave.
188
Un
ampio studio internazionale su pazienti anziani con brillazione atriale
ha riscontrato che il dabigatran, un inibitore diretto della trombina per
via orale,non inferiore al warfarin nella prevenzione dellictus e che
associato a minori emorragie alla dose pi bassa (110 mg/die) tra le due
previste ma con una tendenza allaumento del rischio di IM; la dose pi
elevata (150 mg/die) presentava tassi inferiori di ictus ma un aumento
delle emorragie e del rischio di IM.
189
Lepatotossicit stata dichiarata
inferiore rispetto a quella dellinibitore della trombina ximelagatran,
precedentemente ritenuto ottimale. Visto laumento dellesperienza
e dellaccessibilit relative al dabigatran, le strategie antitrombotiche
attuali possono necessitare di una rivalutazione.
Gli studi randomizzati non hanno riscontrato differenze signicative
sullesito a lungo termine tra il controllo della frequenza e il controllo del
ritmo, anche in presenza di scompenso cardiaco, ed il paziente anziano
atipico che richiede il controllo del ritmo per ottenere un miglioramento
dei sintomi.
190-195
I farmaci efcaci nel controllo della frequenza cardiaca
sono i b-bloccanti, i calcio-antagonisti non diidropiridinici, lamiodarone
e la digossina (per gli anziani meno attivi). Il dronedarone, un farmaco
simile allamiodarone senza eccipienti iodati, stato recentemente reso
disponibile ed efcace nel controllo della frequenza cardiaca e pu
migliorare gli esiti cardiovascolari con un numero inferiore di eventi
avversi rispetto allamiodarone.
196,197
Come lamiodarone anche il drone-
darone un potente inibitore del CYP3A e aumenta i livelli di digossina,
creatinina e simvastatina. I dati relativi sulla risposta alla dose o sulle
alterazioni della dose per luso negli anziani sono limitati e non deve
essere impiegato in pazienti con scompenso cardiaco sistolico. Altri dati
recenti mostrano che n gli ARB n le statine prevengono le recidive di
brillazione atriale e che il b-bloccante nebivololo migliora gli esiti della
brillazione atriale nei pazienti anziani.
171,198
Si veda la Tabella 80.12 per un riepilogo dellapproccio al paziente
anziano con brillazione atriale.
CONTROVERSIE ATTUALI. Le attuali controversie riguardano i seguenti
punti: controllo della frequenza ottimale; uso ottimale del dronedarone;
migliori strategie per ridurre il rischio di emorragia con warfarin; stima
del rischio di complicanze della brillazione atriale; ruolo dellautomoni-
toraggio dellINR per migliorare la terapia con warfarin; ruolo e sicurezza
del dabigatran.
Aritmie ventricolari
Il trattamento dei battiti ectopici ventricolari con farmaci antiaritmici
di classe I non ha determinato alcun beneficio n ha diminuito la
sopravvivenza. Se i pazienti manifestano dei sintomi, pu essere utile
la somministrazione di un b-bloccante. La tachicardia ventricolare
sostenuta e la brillazione ventricolare richiedono il trattamento nei
pazienti di qualsiasi et
199
(Cap. 39).
Sincope
Si stima che il 40% delle persone con pi di 70 anni cada almeno una
volta allanno e vi una sovrapposizione signicativa tra le cadute e la
sincope negli adulti anziani, con un 30% stimato di cadute secondarie
a sincope negli anziani. La sincope responsabile dall1 al 3% delle
visite eseguite in Pronto Soccorso e del 6% dei ricoveri ospedalieri e
costituisce la sesta causa pi comune di ospedalizzazione dei pazienti
con pi di 65 anni. La causa della sincope rimane spesso non diagno-
sticata.Il San Francisco Syncope Rule (che individua un rischio elevato
in presenza di uno qualsiasi dei seguenti fattori: anamnesi di scom-
penso cardiaco o ematocrito minore del 30%, ECG anomalo, dispnea,
pressione arteriosa sistolica <90 mmHg alla presentazione) o altri
algoritmi pi complessi possono aiutare a individuare i pazienti ad alto
e basso rischio di sequele a lungo termine o a guidare le valutazioni.
200

Unit dedicate alla sincope e un approccio multidisciplinare ad ac-
cesso rapido possono inoltre aumentare la resa diagnostica e ridurre
la necessit di ricovero, tuttavia, non sono ampiamente disponibili.
201

In una revisione di esami diagnostici eseguiti su una serie di pazienti
anziani (et media 79 anni) con sincope, la probabilit pi bassa di
risultati utili degli esami stata riscontrata con lelettroencefalograa,
le scansioni TC dellencefalo e il dosaggio degli enzimi cardiaci.
59

Le misurazioni della pressione arteriosa posturale hanno la resa pi
elevata, tuttavia, non sono effettuate abbastanza spesso. Lultrasonogra-
a carotidea e il tilt-table test identicano raramente leziologia. Un
esame obiettivo e unanamnesi accurati e luso di un algoritmo per
la straticazione del rischio possono aiutare a individuare i pazienti
che probabilmente beneceranno degli esami degli enzimi cardiaci
e del monitoraggio del ritmo cardiaco.
Valvulopatia (Cap. 66)
I cambiamenti correlati allet nello scheletro bromuscolare del cuore
comprendono degenerazione mixomatosa e inltrazione di collagene,
denite sclerosi. Unaltra alterazione costituita dalla calcicazione dei
lembi della valvola aortica, dellanulus aortico, della base delle cuspidi
semilunari e dellanulus mitralico. I processi eziologici comprendono accu-
mulo di lipidi, inammazione, rimodellamento della matrice extracellulare,
angiogenesi e inne calcicazione.
202
La calcicazione progredisce dalla
base delle cuspidi ai lembi e alla ne provoca una riduzione della motilit
dei lembi e dellarea valvolare ecace senza fusione commissurale. Lau-
mento della calcicazione con esito in stenosi rappresenta attualmente
la causa pi frequente di stenosi valvolare nei pazienti anziani, in par-
ticolare a livello aortico. La malattia ischemica o ipertensiva divenuta
la causa pi frequente di rigurgito valvolare, specialmente della valvola
mitralica. Allo stesso modo il rigurgito polmonare e il rigurgito tricuspidale
negli anziani sono secondari a ipertensione polmonare e a dilatazione
del ventricolo destro provocata da ischemia del ventricolo sinistro,
TABELLA 80.12
Approccio al paziente anziano
con brillazione atriale
La brillazione atriale frequente nelle persone anziane e costituisce
un rischio per lictus.
Gli esami di routine o le valutazioni elettrocardiograche devono essere
volte a individuare la brillazione atriale.
Devono essere controllate le condizioni mediche e le patologie tiroidee.
La terapia anticoagulante con warfarin la principale arma contro lictus.
Si riscontra la possibilit sia di un maggiore benecio sia di unemorragia
cerebrale fatale in et superiori ai 75 anni, specialmente nelle donne.
necessaria una scrupolosa attenzione al monitoraggio della terapia
anticoagulante.
Lassociazione di acido acetilsalicilico e clopidogrel (75 mg/die) pu ridurre
il rischio di ictus in pazienti che non sono candidati o che sono intolleranti
al warfarin, con rischi globali di emorragia equivalenti a quelli con warfarin.
Lacido acetilsalicilico in monoterapia non previene lictus ma aumenta
il rischio di emorragia.
Il controllo della frequenza produce beneci equivalenti con costi pi bassi
rispetto ai tentativi di controllo del ritmo.
I farmaci utili per i pazienti anziani comprendono la digossina (controllo a
riposo), i -bloccanti, i calcio-antagonisti non diidropiridinici e lamiodarone
o il dronedarone con aggiustamenti del dosaggio per et, peso e patologie.
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scompenso cardiaco o pneumopatia. Le cause meno frequenti di rigurgito
aortico o mitralico da lieve a moderato sono: rottura delle corde tendinee,
endocardite, trauma, dissecazione aortica e cardiopatia reumatica.
Lendocardite infettiva viene osservata nei pazienti giovani e negli
anziani quasi con pari frequenza, tuttavia pi probabile sia associata a
infezioni nosocomiali dovute alluso di dispositivi o cateteri intravascolari,
alla presenza di impianti protesici, elettrodi di pacemaker, ateromi o calci-
cazione dellanulus mitralico nei pazienti anziani. Le infezioni polimicrobi-
che sono poco frequenti nelle persone anziane e i pi frequenti patogeni
sono gli Streptococchi del gruppo D e lEnterococco, lo Staphylococcus
epidermidis e gli Streptococchi viridans (Cap. 67).
Il trattamento della valvulopatia sintomatica si basa sullapproccio
chirurgico.
203
Gli interventi chirurgici effettuati su pazienti dai 70 agli 80
anni di et sono sempre pi frequenti, ma lesperienza con quelli di et
superiore ai 90 anni limitata e comporta un elevato tasso di mortalit
chirurgica.
Valvulopatia aortica
STENOSI AORTICA. Fino al 30% degli anziani presenta sclerosi della
valvola aortica e la prevalenza aumenta proporzionalmente allavanza-
re dellet dai 65 a pi di 85 anni. La stenosi aortica lieve presente in
circa il 9% delle persone con pi di 85 anni, la stenosi moderata nel 5% e
la stenosi aortica grave nel 2% circa. I fattori di rischio della progressione
da sclerosi in stenosi includono bicuspidia valvolare congenita, iper-
tensione, iperlipidemia, fumo, nefropatia allultimo stadio e in, alcuni
casi, diabete, bassa statura o sesso maschile. Non sono state riscontrate
correlazioni tra la proteina C reattiva e la calcicazione o la velocit di
progressione della stenosi. stato riportato in maniera interessante che
nei pazienti anziani con stenosi aortica calcica critica la lunghezza dei
telomeri inferiore rispetto ai campioni di controllo della stessa et.
Le conseguenze siopatologiche della stenosi aortica non dipendo-
no dalle cause e includono ipertrofria del ventricolo sinistro, elevate
pressioni diastoliche del ventricolo sinistro e ridotto volume della
gittata sistolica in pazienti di tutte le et.Per qualunque grado di stenosi
aortica,tuttavia,lipertroa ventricolare sinistra e la ridotta compliance
ventricolare sinistra sono pi importanti nei pazienti di et superiore
ai 65 anni rispetto ai pazienti pi giovani. Circa il 50% dei pazienti con
stenosi aortica grave presenta una coronaropatia significativa che
inuenza ulteriormente la funzione ventricolare sinistra, i sintomi e
la morbilit.
Diagnosi
I sintomi possono essere angina da sforzo, sincope o scompenso cardia-
co e possono essere precipitati da aritmie atriali come la brillazione
atriale. I sintomi possono essere assenti in pazienti anziani inattivi, sfu-
mati o non essere riferiti da pazienti con decit della memoria. I segni
obiettivi della stenosi valvolare aortica calcica nei pazienti anziani
differiscono da quelli osservati nei pazienti giovani con bicuspidia
delle valvole aortiche o con stenosi aortica reumatica e non riettono
accuratamente il grado di stenosi. Le variazioni arteriose correlate
allet come la diminuita compliance e laumentata rigidit maschera-
no i caratteristici reperti dellarteria carotide associati a stenosi aortica
reumatica negli individui pi giovani. Limpulso dellarteria carotide e
il suo picco possono essere normali e il diametro della carotide pu
non essere alterato o essere addirittura aumentato anche in presenza
di gravi stenosi calciche. La presenza di ridotto impulso del polso
carotideo e del volume (in assenza di arteriopatia carotidea) indica
generalmente stenosi grave.La stenosi e la sclerosi aortiche producono
entrambe sof sistolici da eiezione, tuttavia, il sofo da stenosi aortica
ha un picco tardivo (sul sito internet sono disponibili link a esempi
audio). Lintensit del sofo dipende dal usso nonch dal gradiente
di pressione e non riette la gravit della stenosi. Pu essere assente
in stati di bassa gittata, indice di grave occlusione della valvola aortica.
Il sofo pu essere di alta tonalit e musicale o al contrario rude e di
bassa frequenza e il secondo tono cardiaco pu essere preservato.Liper-
tensione comune nelle persone anziane, il che determina ipertroa
ventricolare sinistra allelettrocardiograa o dilatazione ventricolare
alla radiograa toracica, di poco aiuto da un punto di vista diagnostico.
Lecocardiograa Doppler cos diventata lesame clinico standard
per la diagnosi di stenosi aortica nei pazienti anziani. Nei pazienti con
bassa gittata cardiaca (basso usso) le manovre per aumentare la gittata
(attivit sica o inotropi come la dobutamina) possono essere utili nella
quanticazione della stenosi.Il cateterismo cardiaco impiegato meno
comunemente per porre diagnosi; tuttavia, per valutare la coronaropatia
nei pazienti anziani prima di un intervento chirurgico viene eseguita
di solito la coronarograa.
Gestione terapeutica
La gestione del paziente anziano con stenosi aortica (Tab. 80.13)
simile a quella dei pazienti pi giovani, con la consapevolezza della
maggiore probabilit di coronaropatia concomitante e di patologie a
carico di altri organi (Cap. 66).
203,204
Devono essere trattati i fattori di
rischio. N le linee guida statunitensi n quelle europee raccomanda-
no la terapia prolattica di routine con antibiotici prima di interventi
dentali, gastrointestinali (GI) o genitourinari (GU) tranne nei pazienti
ad alto rischio di infezione, deniti come pazienti con dispositivi im-
piantati o innesti, endocardite pregressa e cardiopatia congenita.
203.204

Le linee guida fanno notare la mancanza di dati provenienti da studi
randomizzati multicentrici sugli effetti della prolassi antibiotica e
osservano che pu essere ragionevole usare la prolassi antibiotica per
i singoli pazienti. Gli autori del capitolo, in considerazione di quanto
sopra esposto, includono come esempi di pazienti per cui pu essere
presa in considerazione la prolassi antibiotica i pazienti anziani con
infezioni frequenti con sepsi ricorrente, quelli che assumono farmaci
chemioterapici con una ridotta conta di globuli bianchi o i pazienti
entro 60 giorni dallimpianto di dispositivi cardiaci o bioprotesi non
cardiache. Oltre a un attento monitoraggio clinico dei sintomi si rac-
comanda attualmente una rivalutazione mediante ecocardiogramma
transtoracico ogni 3-5 anni per i pazienti con stenosi lieve, ogni 1-2
anni per i pazienti con stenosi moderata e pi frequentemente per
quelli con stenosi grave.
203
Deve inoltre essere monitorata lanemia
da decit di ferro a causa della coagulopatia acquisita e lemorragia
dallangiodisplasia intestinale che viene sempre pi riconosciuta nei
pazienti anziani con stenosi aortica. Sebbene i processi di calcicazio-
ne valvolare siano simili a quelli aterosclerotici, gli studi randomizzati
in doppio cieco controllati con placebo non sono riusciti a dimostrare
un rallentamento della progressione della stenosi aortica calcica con
i farmaci ipolipemizzanti.
205-207
Non esiste alcuna evidenza a supporto
dellimpiego di ACE-inibitori o di ARB per rallentare la calcicazione
n dellimpiego dellantagonista selettivo del recettore dellaldoste-
rone eplerenone per rallentare la progressione della stenosi aortica.
Il trattamento della stenosi aortica grave e sintomatica richiede la
sostituzione valvolare.
Morbilit e mortalit chirurgiche sono correlate alla gravit e alla
durata della stenosi aortica,al grado di ipertroa del ventricolo sinistro,
alla presenza o assenza di scompenso cardiaco o CAD, alle comorbilit
(particolarmente a livello renale), allurgenza e alla complessit della
procedura e allet del paziente.La sostituzione della valvola combinata
con CABG associata a maggiori morbilit e mortalit perioperatorie
rispetto alla sola sostituzione della valvola.Le stime della mortalit ope-
ratoria media per i pazienti anziani sottoposti a sostituzione valvolare
TABELLA 80.13
Approccio al paziente anziano
con sospetta valvulopatia
Lesame obiettivo non pu valutare con sicurezza la gravit delle valvulopatie
nella maggior parte dei pazienti anziani.
Lecocardiograa Doppler costituisce lo standard clinico per la diagnosi
e la valutazione della gravit delle valvulopatie.
Dierenzia la sclerosi dalla stenosi
Pu favorire il monitoraggio della progressione della stenosi
Quantica il rigurgito
Valuta la calcicazione delle valvole e delle strutture di supporto
Let un fattore predittivo di prognosi peggiore per la storia naturale
delle valvulopatie cos come per gli approcci chirurgici.
La chirurgia la terapia risolutiva per le valvulopatie. I fattori
per la valutazione delle opzioni chirurgiche sono et, coronaropatia,
ulteriori malattie, aspettativa e stile di vita desiderati.
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con o senza CABG sono state riportate al 6% nei centri ad alto volume
operatorio e al 13% in quelli a basso volume.
208
La mortalit operatoria
per la sostituzione della valvola aortica nei pazienti con pi di 80 anni
stimata dall8 al 15%.
209
Le percentuali perioperatorie di insufcienza
renale, insufcienza respiratoria, ictus, danno cognitivo tardivo e morte
tardiva sono maggiori rispetto agli individui pi giovani.I tempi di ospe-
dalizzazione postoperatoria e di riabilitazione sono generalmente pi
lunghi per i pazienti pi anziani (Cap. 84).
Sono attualmente sotto osservazione gli approcci percutanei e mini-
mamente invasivi a carico della valvola aortica,tuttavia tale tecnologia
ancora in evoluzione.
209,209a
La valvuloplastica aortica con palloncino
non costituisce unalternativa alla chirurgia poich la mortalit successi-
va a questo intervento simile a quella dei pazienti con stenosi aortica
sintomatica grave che non sono stati sottoposti a intervento chirurgico.
Mortalit e morbilit procedurali sono elevate (>10%) e a un migliora-
mento iniziale segue una rapida recidiva della stenosi e dei sintomi nel
giro di mesi nella maggior parte delle casistiche.
203,204
Alcuni sostengono
un ruolo limitato della valvuloplastica come in attesa dellintervento
chirurgico valvolare in pazienti emodinamicamente instabili (shock car-
diogeno),in pazienti sottoposti a chirurgia demergenza non cardiaca e
in pazienti con gravi comorbilit che hanno condizioni cliniche troppo
gravi per essere sottoposti a chirurgia cardiaca.
210
Unappropriata selezione dei pazienti per la sostituzione della val-
vola aortica include la valutazione del carico delle patologie conco-
mitanti in aggiunta alla valvulopatia, dellaspettativa di vita stimata
a prescindere dalla valvulopatia e dallo stato dei sintomi. Possono
essere utili gli strumenti di valutazione del rischio chirurgico che, nel
calcolo, tengano conto delle comorbilit, dello stato clinico nonch
delle procedure individuali e combinate
211-213
(gli strumenti online sono
disponibili su www.sts.org o www.euroscore.org; http://www.sts.org/
sections/stsnationaldatabase/riskcalculator/ e http://www.euroscore.
org/calc.html). Sebbene non siano stati sviluppati espressamente per
i pazienti anziani, inglobano i maggiori fattori di rischio delle classi
funzionali della New York Heart Association, diabete, ipertensione,
insufcienza renale e bassa frazione di eiezione e sono stati identi-
cati in un rapporto europeo sugli esiti della chirurgia valvolare sugli
ottuagenari.
208,214
Le procedure combinate (con CABG o su pi valvole)
presentano un rischio due volte maggiore rispetto a un intervento a
carico di una singola valvola nei pazienti anziani. Maggiori sono la ca-
gionevolezza del paziente,le comorbilit e la difcolt della procedura,
maggiore la probabilit che la mortalit perioperatoria e la morbilit
postoperatoria
214a
superino il benecio (Cap. 84).
Le valvole biologiche sono frequentemente impiantate in pazienti
anziani sulla base di numerosi fattori che includono evitare lassunzione
cronica di anticoagulanti,una pi lunga durata della bioprotesi con let
avanzata e una pi breve aspettativa di vita stimata (Cap. 66). Il tasso
stimato di insufcienza strutturale con le attuali bioprotesi valvolari
di circa l1% per paziente per anno nei pazienti di et superiore ai 65
anni.
I pazienti anziani asintomatici con stenosi aortica e i loro familiari
dovrebbero essere educati a riconoscere i segni e sintomi correlati alla
stenosi aortica e a monitorare regolarmente levoluzione dei sintomi
e le alterazioni nellarea della valvola aortica mediante ecocardiogra-
a Doppler. Possono vericarsi casi di morte improvvisa in pazienti
asintomatici con stenosi aortica, tuttavia, la frequenza negli studi pro-
spettici mediante ecocardiograa stimata inferiore all1%, molto pi
bassa rispetto alle stime precedenti del 3-5% degli studi retrospettivi.
La mortalit operatoria nei pazienti anziani supera questa percentuale,
pertanto, ai pazienti anziani asintomatici con stenosi aortica grave non
solitamente raccomandato lintervento chirurgico.
203.204
CONTROVERSIE ATTUALI. Le attuali controversie riguardano i seguenti
punti: ruolo della terapia farmacologica o delle sostanze biologiche nella
prevenzione o nel rallentamento della calcicazione della valvola aortica;
gestione e frequenza del monitoraggio dei pazienti anziani asintomatici
con stenosi aortica; potenziali biomarcatori per la progressione della ste-
nosi; rischi relativi, beneci e metodologie della sostituzione della valvola
aortica percutanea e minimamente invasiva; durata e tipologia della tera-
pia antitrombotica in seguito a impianto chirurgico di valvola biologica;
indicazioni per la sostituzione precoce della valvola in pazienti anziani
asintomatici con stenosi aortica molto grave.
Insufcienza aortica
Anche la prevalenza dellinsufcienza aortica aumenta con let. Lin-
sufcienza aortica lieve stata individuata mediante ecocardiograa
Doppler nel 13% dei pazienti anziani con pi di 80 anni e, in unaltra
casistica,uninsufcienza moderata o grave stata riscontrata nel 16%.
215

Le cause di insufcienza aortica nel paziente anziano includono valvu-
lopatia primitiva (mixomatosa o infettiva) o patologia del bulbo aortico
e dilatazione secondaria allipertensione o dissecazione.Linsufcienza
aortica signicativa nei pazienti anziani viene riscontrata pi spesso in
associazione a stenosi aortica.
Let anziana un fattore predittivo di scarso esito per via della
storia naturale dellinsufcienza aortica. Laspettativa di vita dei pa-
zienti anziani con insufcienza aortica cronica grave che non sono
stati sottoposti a sostituzione valvolare durante lera prechirurgica era
stimata a 2 anni dallinsorgenza dello scompenso cardiaco. Quando lin-
sufcienza aortica infettiva colpisce i pazienti anziani pu presentare
manifestazioni cliniche insidiose e aspeciche e minori sintomi rispetto
ai pazienti giovani (Cap. 67). Sintomi neurologici di tipo centrale sono
frequenti e possono predire un esito clinico poco favorevole. Pazienti
con scompenso cardiaco acuto e congestione polmonare come mani-
festazione di endocardite della valvola aortica presentano un tasso di
mortalit dal 50 all80%.
Linsufcienza aortica pu essere diagnosticata per la presenza del
classico sofo diastolico allesame obiettivo. La presenza di una pressio-
ne differenziale aumentata, generalmente associata al rigurgito aortico
in pazienti giovani, di limitato valore diagnostico nel paziente anziano
a causa delle variazioni correlate allet nellapparato vascolare che ge-
neralmente provocano anchesse unaumentata pressione differenziale
negli anziani. Lecocardiograa Doppler il metodo usuale per quanti-
care linsufcienza e valutare la funzionalit ventricolare. I pazienti di
et superiore ai 75 anni hanno pi probabilit di sviluppare i sintomi o
una disfunzione del ventricolo sinistro ai primi stadi della dilatazione
del ventricolo sinistro, di presentare una disfunzione ventricolare per-
sistente e di manifestare i sintomi di scompenso cardiaco in seguito
a intervento chirurgico e di presentare percentuali di sopravvivenza
postoperatorie peggiori rispetto ai pazienti pi giovani.
Calcicazione dellanulus mitralico
La calcicazione dellanulus mitralico un processo degenerativo croni-
co correlato allet che si osserva pi comunemente nelle donne rispetto
agli uomini e nelle persone di et superiore ai 70 anni (si veda Fig. 16.21).
Un aumento della prevalenza di calcificazione anulare mitralica si
osserva nei pazienti con ipertensione sistemica, aumentato stress val-
volare mitralico, prolasso della valvola mitralica, elevata pressione
sistolica del ventricolo sinistro, stenosi valvolare aortica, insufcienza
renale cronica, iperparatiroidismo secondario, brillazione atriale e
aterosclerosi aortica. Come per la calcicazione valvolare aortica la
calcicazione anulare mitralica associata ai fattori di rischio per lo
sviluppo di aterosclerosi. La calcicazione dellanulus mitralico pu pro-
vocare stenosi mitralica, rigurgito mitralico, aritmie atriali, ritardi della
conduzione AV e predisposizione allendocardite infettiva. Rappresenta
un fattore di rischio indipendente di embolia sistemica e ictus, con un
rischio di ictus direttamente correlato al grado di calcicazione anulare
mitralica. La calcicazione stata inoltre identicata come fattore di
rischio indipendente di morte cardiovascolare in alcune casistiche.
Stenosi mitralica
Il numero di pazienti anziani che attualmente si presentano con stenosi
mitralica sintomatica in aumento.I sintomi sono gli stessi dei pazienti
pi giovani e comprendono dispnea da sforzo,ortopnea,dispnea paros-
sistica notturna ed edema polmonare o scompenso cardiaco destro.La
brillazione atriale pi frequente nei pazienti anziani.I segni obiettivi
di stenosi mitralica calcica differiscono da quelli di stenosi mitralica
reumatica e generalmente non sono udibili n un primo tono cardiaco
iperfonico n uno schiocco dapertura.Il caratteristico rullio diastolico
spesso presente.La quanticazione della stenosi di solito effettuata me-
diante ecocardiograa Doppler. I pazienti anziani hanno pi probabilit
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di sviluppare estesa calcicazione, brosi dei lembi valvolari e fusione
subvalvolare, e questo aumenta le possibilit di trarre dei benefici
dalla valvuloplastica percutanea rispetto ai pazienti giovani. Il tasso di
successo della valvuloplastica nei pazienti anziani inferiore al 50%,le
percentuali di mortalit procedurale si avvicinano al 3% e le percentuali
di complicanze sono elevate, tra cui il 5% di tamponamento pericardi-
co e il 3% di tromboembolia. Alcuni selezionati pazienti anziani con
morfologia valvolare conservata possono essere candidati agli approcci
percutanei,tuttavia il miglioramento clinico a lungo termine notevol-
mente inferiore e la mortalit maggiore rispetto ai pazienti giovani.
Anche lintervento chirurgico a carico della valvola mitralica comporta
un rischio maggiore per i pazienti anziani.Nel paziente anziano con proble-
mi clinici concomitanti o con ipertensione polmonare a livelli sistemici
la mortalit perioperatoria per la sostituzione chirurgica della valvola
mitralica pu essere pari al 10-20% rispetto al 6% del paziente medio.
Le decisioni devono essere personalizzate, tuttavia la sostituzione chi-
rurgica della valvola costituisce attualmente la procedura delezione
per il paziente anziano in assenza di ipertensione polmonare grave e
con una proiezione dellaspettativa di vita elevata senza tenere conto
della stenosi mitralica.
Insufcienza mitralica
Come eziologia dellinsufcienza mitralica nel paziente anziano sono
in aumento la degenerazione mixomatosa e linsufcienza mitralica
funzionale dovuta alla disfunzione del ventricolo sinistro in seguito a
IM (Cap. 66). La stenosi mitralica reumatica in calo e lendocardite
come eziologia invariata. Linsufcienza mitralica pu inoltre essere
osservata in caso di dilatazione ventricolare correlata a scompenso
cardiaco.
Linsufcienza mitralica acuta si presenta con scompenso cardiaco
ed edema polmonare, ma questo quadro pu rappresentare anche la
presentazione iniziale per la terapia medica del paziente anziano con
insufcienza mitralica cronica. Linsufcienza mitralica cronica pu
essere asintomatica,in particolare nel paziente sedentario.Nei pazienti
sintomatici i primi disturbi sono facile astenia e riduzione della tollera-
bilit allo sforzo a causa della bassa gittata cardiaca anterograda,seguiti
da dispnea da sforzo,ortopnea,dispnea parossistica notturna e dispnea
a riposo quando peggiora la funzionalit ventricolare sinistra.Pu anche
vericarsi scompenso cardiaco destro.I reperti degli esami non variano
con let e spesso presente un sofo olosistolico associato a disloca-
mento dellitto apicale del ventricolo sinistro e al terzo tono cardiaco
o a rullio protodiastolico.Si raccomanda un ecocardiogramma transto-
racico bidimensionale completo mediante studio Doppler per valutare
le dimensioni e la funzionalit del ventricolo sinistro,le dimensioni del
ventricolo destro e dellatrio sinistro,la pressione dellarteria polmonare
e la gravit dellinsufcienza mitralica. In caso di ecocardiogramma
transtoracico subottimale si usa un ecocardiogramma transesofageo.Le
opzioni chirurgiche si basano su sintomi,anatomia valvolare,funzionali-
t del ventricolo sinistro,brillazione atriale,ipertensione polmonare ed
entit di patologie concomitanti.
203,204
Lecocardiogramma transesofageo
viene raccomandato per la valutazione dei candidati allintervento
chirurgico per valutare la fattibilit e per guidare la riparazione. Il cate-
terismo cardiaco viene impiegato quando si verica unincongruenza
tra i sintomi e i reperti non invasivi e per valutare la CAD. Il trattamento
medico dellinsufcienza mitralica cronica indipendente dallet e
include il trattamento dello scompenso cardiaco e la gestione della
brillazione atriale. Let anziana costituisce un fattore di rischio per la
mortalit ospedaliera in seguito a intervento chirurgico della sola val-
vola mitralica.I pazienti anziani con insufcienza mitralica presentano
esiti chirurgici meno positivi rispetto ai pazienti anziani con stenosi
aortica. La mortalit operatoria media per la sostituzione della valvola
mitralica negli anziani supera il 14% negli Stati Uniti ed superiore al
20% nei centri a basso volume operatorio.
208
I rischi si riducono legger-
mente se si effettua la riparazione piuttosto che la sostituzione della
valvola mitralica, tuttavia, il rischio aumenta con la necessit di associare
un CABG chirurgico per CAD, spesso presente nei pazienti anziani. Nel
paziente anziano la riparazione della valvola mitralica da preferire alla
sostituzione, quando possibile, e le percentuali di riparazione attual-
mente eguagliano (o superano) quelle di sostituzione. Casistiche che
riportano risultati di riparazione della valvola mitralica (da sola o con
CABG) stimano tassi del 5-9% di morte precoce in pazienti di et supe-
riore ai 70 anni.
216,217
La sopravvivenza a 5 anni in seguito a sostituzione
della valvola mitralica combinata con CABG pu essere bassa no al
50%.Qualora non fosse possibile la riparazione della valvola,viene prin-
cipalmente effettuata la sostituzione della valvola mitralica con valvole
tissutali in pazienti anziani con pi di 65 anni.
203,204
Sebbene levidenza
a supporto dellintervento precoce in pazienti con insufcienza della
valvola mitralica sia in aumento, laumento del rischio chirurgico legato
allet,le frequenti condizioni di comorbilit e la probabilit di corona-
ropatia concomitante che necessita di una procedura combinata con
elevate mortalit e morbilit nel paziente anziano sono alla base della
raccomandazione delle attuali linee guida AHA/ACC per cui i pazienti
anziani asintomatici con sintomi lievi devono essere sottoposti a terapia
medica nella maggior parte delle circostanze.
Ulteriori considerazioni
La valvulopatia indotta da farmaci poco comune, ma stata recente-
mente associata alla terapia cronica con un agonista dopaminico deri-
vato dellergotamina come la pergolide (e la cabergolina) nei pazienti
anziani con malattia di Parkinson. Le lesioni broproliferative hanno
prodotto insufcienza o rigurgito valvolare che ha richiesto in alcuni pa-
zienti la sostituzione valvolare e che in denitiva ha provocato il ritiro
della pergolide dal mercato statunitense. Le alterazioni fibrotiche
delle valvole non sono state riscontrate con gli agonisti dopaminici
non derivati dellergotamina impiegati per la malattia di Parkinson. La
rottura dei muscoli papillari si verica nell1-3% dei pazienti con IM acu-
to ed fondamentalmente una patologia degli anziani. Si raccomanda il
trattamento chirurgico e,in questo quadro,lesito del CABG combinato
con lintervento della valvola mitralica pari o migliore rispetto a quello
della riparazione della sola valvola mitralica.
Prospettive future
Si sta ponendo una crescente enfasi sulle strategie preventive della
malattia cardiovascolare negli anziani e sul miglioramento della qualit
dellassistenza clinica mediante le terapie attuali che non sono state
ideate per gli anziani. Un limite importante rappresentato dalla man-
canza di comprensione dei meccanismi alla base di molte alterazioni
o patologie cardiovascolari correlate allet e dalle notevoli differenze
tra gli anziani arruolati negli studi clinici e la popolazione decisamente
pi ampia di anziani che si presenta per lassistenza clinica. Al ne di
individuare le terapie efcaci per i pazienti anziani sulla base della sio-
patologia della malattia cardiovascolare correlata allet e alla frequente
presenza di patologie concomitanti, necessaria una ricerca maggiore
sia a livello di base sia a livello clinico. Curare i pazienti prossimi alla
ne della vita differente dal curare quelli con maggiori aspettative di
vita. Saranno necessarie ricerca ed esperienza per ottenere unassisten-
za clinica coordinata per il paziente anziano, la quale deve tenere in
considerazione sia fattori sociali sia sanitari per essere ottimale.
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