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Dermatologa Rev Mex Volumen 54, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2010

Caso clnico
Dermatologa Rev Mex 2010;54(6):360-365
Lepra lepromatosa en un receptor de trasplante renal
Francisco Simental Lara,* Claudia Erika Padilla Aguilar,** Luis Enrique Manrquez Covarrubias,***
Amado Sal Cano****
RESUMEN
La tasa de xito de los trasplantes de rganos slidos como el de rin o los trasplantes de clulas madre hematopoyticas, as como
el uso de modernos inmunosupresores, han hecho que cada da se utilicen como primera indicacin para el tratamiento de varias en-
fermedades en todo el mundo. Los pases en vas de desarrollo, como Mxico, han aumentado sus programas de trasplante, pero han
comenzado a enfrentar la repercusin de enfermedades infecciosas como la lepra en pacientes receptores de los mismos. Se comunica
el caso clnico de un paciente masculino de 31 aos de edad, quien despus de cinco aos de haber sido receptor de trasplante renal y
de estar en tratamiento inmunosupresor, padeci lepra lepromatosa. Existen reportes de casos en pases tropicales como Brasil, India
y Argentina (pases con condiciones climticas y socioeconmicas similares a las de Mxico), pero hasta donde sabemos es el primer
caso reportado en la bibliografa mexicana.
Palabras clave: lepra, trasplante renal, inmunosupresin.
ABSTRACT
The success rates of transplantation of solid organs such as kidney transplants or hematopoietic stem cells, and the use of modern im-
munosuppressants, have been used every day as a frst indication for treating various diseases worldwide. The developing countries like
Mexico have increased their transplant programs, but have begun to address the impact of infectious diseases like leprosy in patients
receiving them. We report the case of a 31 year-old male patient, who after fve years of having been the recipient of renal transplantation
and to be receiving immunosuppressive therapy, developed lepromatous leprosy. There are reports of cases in tropical countries like Brazil,
India and Argentina (countries with both climatic and socio-economic conditions similar to those of Mexico), but to our knowledge this is
the frst case reported in Mexican literature.
Key words: leprosy, kidney transplantation, immunosuppression.
* Dermatlogo adscrito al Hospital General de Zona nm. 16,
IMSS, Torren, Coahuila.
** Nefrloga, servicio de Trasplantes.
*** Anatoma Patolgica.
Unidad Mdica de Alta Especialidad nm. 71, IMSS, Torren,
Coahuila.
**** Consultor tcnico, servicio de Dermatologa, Hospital General
de Mxico, OD. Mxico, DF.
Correspondencia: Dr. Francisco Simental Lara. Blvd. Revolucin y
Jazmines s/n, colonia Torren Jardn, CP 27100, Torren, Coahuila,
Mxico. Correo electrnico: pacosimental@hotmail.com
Recibido: septiembre, 2010. Aceptado: octubre, 2010.
Este artculo debe citarse como: Simental-Lara F, Padilla-Aguilar CE,
Manrquez-Covarrubias LE, Sal-Cano A. Lepra lepromatosa en un
receptor de trasplante renal. Dermatol Rev Mex 2010;54(6):360-365.
www.nietoeditores.com.mx
L
os pacientes receptores de trasplantes de rga-
nos que reciben terapias inmunosupresoras son
especialmente susceptibles a una gran cantidad
de procesos infecciosos. Se desconoce si estos
pacientes son ms susceptibles a adquirir lepra que la
poblacin en general. En una bsqueda de bibliografa,
encontramos pocos reportes de lepra adquirida despus
de un trasplante renal, si bien, ya se haban descrito ca-
sos de pacientes con enfermedad de Hansen sometidos a
trasplante de rin.
La mayora de los casos encontrados son pacientes de
India y Brasil, un paciente argentino y otro de Estados
Unidos.
1-4
Asimismo, se han empezado a publicar casos
de lepra posterior a trasplante de corazn,
5
y de clulas
madre hematopoyticas. El mecanismo por el que se
origina el contagio posterior al trasplante se desconoce,
aunque se cree que mucho tenga que ver la administracin
de inmunosupresores.
CASO CLNICO
Paciente masculino de 31 aos de edad, originario de To-
rren, Coahuila; residente de Ojinaga, Chihuahua, desde
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Lepra lepromatosa en un receptor de trasplante renal
Figuras 1 y 2. Ndulos.
haca dos aos, soltero, heterosexual, empleado de una
ptica, quien acudi al servicio de Dermatologa por una
dermatosis diseminada, que afectaba la cabeza en la frente,
los arcos supraciliares, los pabellones auriculares, la nariz,
las mejillas, las regiones malares, el labio superior y el
mentn; las extremidades superiores (brazos y antebrazos),
el tronco en su cara anterior y posterior con predominio
en el mesogastrio y el hipogastrio, la espalda en la zona
dorsolumbar y ambas extremidades inferiores.
La dermatosis estaba constituida por ndulos de color
blanquecino-rosado, algunos con telangiectasias en su
superfcie, de consistencia semislida, que medan desde
milmetros hasta 1.5 cm el mayor (Figuras 1 y 2); alopecia
de la cola de las cejas (Figura 3); manchas eritematosas di-
fusas, simtricas, que predominaban en el abdomen (Figura
4) y placas infltradas en la zona lumbosacra, incluidos los
glteos (Figura 5). Mostraba tres lceras, dos en la pierna
izquierda y una en la derecha, la mayor de 10 x 8 cm, de
bordes poco elevados, irregulares, y cuyo fondo estaba
formado por material fbrinoide y ftido, las otras lceras
medan 1 cm de dimetro cada una. Tambin tena escamas
en el resto de las piernas, de tipo ictiosiforme (Figura 6).
El resto de la piel y los anexos mostraban uas de los
ortejos distrfcas, amarillentas y con lneas de Mees.
Refri hipoestesia de las zonas afectadas.
En la exploracin fsica no se encontraron alteraciones
en las mucosas, incluida la nasal. No haba febre ni en-
grosamiento de nervios.
Refri cuatro meses de evolucin del padecimiento,
que inici con bolitas a referir del paciente en los bra-
zos, que se diseminaron hasta la morfologa y localizacin
indicadas. En el interrogatorio no refri manifestaciones
de la enfermedad actual antes del trasplante renal y neg
antecedentes familiares o haber estado en contacto con
enfermos de lepra. Tambin neg traumatismos cut-
neos, viajes recientes a zonas endmicas o contacto con
armadillos.
Recibi un trasplante renal de donador vivo relacio-
nado (hermano) en 2005, por insufciencia renal crnica
secundaria a pielonefritis crnica, desde entonces estaba
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en tratamiento para prevenir el rechazo renal con 5 mg/da
de tacrolimus y 1 g/da de cido micofenlico, en control
por nefrologa y el servicio de trasplantes. Neg diabetes
e hipertensin arterial.
Figura 3. Ndulo caracterstico en el pabelln auricular y alopecia
de la cola de las cejas.
Figura 4. Manchas eritematosas en el abdomen.
Figura 5. Placas infltradas en la espalda.
Figura 6. lceras en las piernas.
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Lepra lepromatosa en un receptor de trasplante renal
Los resultados de laboratorio reportaron: hemoglobi-
na 13.2 g/dL, hematcrito 40.6%, leucocitos 9,020/mL,
diferencial normal, glucosa 92 mg/dL, BUN 12 mg/dL,
urea 25.7 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL, sodio 136 mEq/L,
potasio 4.1 mEq/L, pruebas de funcin heptica normales,
examen general de orina con proteinuria +++. La telerra-
diografa de trax result normal, el cultivo bacteriano
de las lceras se report negativo, VIH AG-AB negativo;
las intradermorreacciones para tuberculina, coccidioidina,
histoplasmina y lepromina se reportaron negativas.
Con base en el cuadro clnico y con sospecha de le-
pra lepromatosa se tomaron tres fragmentos de piel del
mentn, del brazo izquierdo y del borde de una lcera, y
se enviaron a su anlisis histopatolgico. Se describieron
como: cortes histolgicos de tejido teido con H&E, en
todos los niveles se observ epidermis delgada con que-
ratinocitos vacuolados. En la dermis papilar se observ un
infltrado infamatorio de tipo mononuclear, el cual estaba
constituido por macrgafos y linfocitos, que formaban
zonas de aspecto granulomatoso sin evidencia de clulas
gigantes. En la dermis reticular y en la zona profunda del
corte se observaron fletes nerviosos engrosados.
Con la tincin para bacilos cido-alcohol resistentes se
evidenciaron numerosas bacterias bacilares, con lo que se
emiti el diagnstico histopatolgico de lepra lepromatosa,
y con diagnstico fnal de lepra lepromatosa nodular en
paciente postrasplantado renal (Figuras 7 y 8).
La baciloscopia de la mucosa nasal se report con 2 (+)
a 3 (+) de ndice bacteriolgico. Se estableci tratamiento
con varios medicamentos, establecido por la Organizacin
Mundial de la Salud y supervisado por la Secretara de
Salud, con 100 mg/da de dapsona, 50 mg/da de clofazi-
mina, as como 600 mg de rifampicina una vez al mes y
300 mg de clofazimina una vez al mes.
El servicio de Nefrologa opt por no suspender el
tratamiento inmunosupresor para no propiciar un posible
rechazo renal. Adems, se dieron medidas tpicas de so-
porte para acelerar el cierre de las lceras con fomentos
de solucin de alibour aplicados dos veces al da y sul-
fadiazina de plata micronizada despus de los fomentos.
Tras cuatro meses de tratamiento, se observ una franca
mejora del paciente con aplanamiento de los ndulos,
desaparicin de las placas infltradas y cierre de las lceras
en 80%. No se han observado datos de leprorreacciones.
La creatinina srica se elev a 1.87 mg/dL, y decidi
suspenderse la rifampicina por considerarse nefrotxica, se
continu con la administracin de dapsona y clofazimina
solamente. Se envi a epidemiologa para el estudio de
los contactos, y todos se reportaron sanos. Hemos hecho
estudios al hermano donador, quien neg haber viajado a
lugares endmicos y no tiene evidencia de lepra.
DISCUSIN
Actualmente se sabe que la inmunosupresin asociada con
el trasplante renal no es un factor negativo en la evolucin
de la lepra en el caso de los pacientes con enfermedad
de Hansen en quienes se considere un trasplante renal;
es decir, no hay contraindicacin de hacer un trasplante
Figuras 7 y 8. Tincin de Ziehl-Neelsen que muestra abundantes
bacilos cido-alcohol resistentes.
7





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renal en un enfermo con lepra.
4
Pero que sucede con los
pacientes sin antecedentes y que padecen lepra despus
del trasplante?
Revisamos algunos casos publicados de receptores de
rganos slidos (receptores de corazn),
5-7
as como los
casos revisados por Gasink y colaboradores en trasplan-
tados renales.
6
En tales reportes, los pacientes vivan o
haban vivido en reas endmicas de lepra.
En Mxico la endemia es de tipo medio, la preva-
lencia actual en Mxico es de menos de 1 enfermo por
cada 10,000 habitantes. La lepra predomina en tres focos
endmicos: el Pacfco central (Sonora, Sinaloa, Nayarit,
Jalisco, Colima, Michoacn y Guerrero, incluye el centro
del pas, sobre todo a Guanajuato, San Luis Potos, Zacate-
cas y el Distrito Federal); el foco noroccidental comprende
Nuevo Len y Tamaulipas, y el foco peninsular abarca los
estados de Campeche y Yucatn.
8
El paciente de esta comunicacin neg haber viajado a
alguno de los estados mencionados. En la mayor parte de
las series publicadas hubo exposicin a M. leprae muchos
aos antes del trasplante y la enfermedad apareci 5 meses
a 12 aos despus del trasplante. El paciente de esta comu-
nicacin la manifest cinco aos despus del trasplante.
Dos pacientes de los reportes registrados tuvieron lesiones
activas en el momento del trasplante. La inmunosupresin
no interfere aparentemente con el tratamiento de la lepra.
Acerca de los trasplantes de clulas madre hematopo-
yticas, tambin se han registrado casos de reactivacin
de lepra tras el trasplante, y la aparicin de la infeccin
tras el mismo.
9
En algunos pacientes se han prescrito
regmenes alternativos para tratar la lepra, debido a las
posibles interacciones farmacolgicas, as como a la falta
de experiencia clnica.
Debido a la sbita elevacin de las concentraciones
sricas de creatinina que observamos en nuestro paciente, y
de acuerdo con el caso argentino reportado por Tiscornia,
4

decidimos suspender la rifampicina. La insufciencia renal
aguda por rifampicina es una enfermedad poco comn y
mediada por un mecanismo inmunitario. Es ms frecuente
con la administracin intermitente o con la reintroduccin
del frmaco luego de la suspensin del tratamiento. El
inicio es abrupto y se produce en las dos a seis primeras
semanas; se observa recuperacin completa de la funcin
renal en 85% de los casos. Su fsiopatologa es incierta
y se piensa que estara implicado un mecanismo inmu-
nitario (reaccin de hipersensibilidad tipos II y III), que
provocara diferentes patrones de dao renal: nefritis tu-
bulointersticial, necrosis tubular aguda, glomerulonefritis
rpidamente progresiva, nefritis intersticial y proteinuria
de cadenas livianas. Pueden encontrarse ttulos de anti-
cuerpos anti-rifampicina, cuya sensibilidad depende del
momento de la medicin y de la exposicin al frmaco.
4,10

Adems, la rifampicina disminuye las concentraciones de
ciclosporina A, que se utiliza como inmunosupresor para
prevenir rechazos de diversos rganos slidos.
11
Creemos que el paciente de esta comunicacin contrajo
la lepra de novo, posterior al trasplante renal, y que la
inmunosupresin que se asocia con el retraso de la recons-
titucin de una inmunidad efcaz de clulas T mediada por
Th1 explicara, al menos en este caso, la aparicin de esta
polaridad (lepromatosa y no tuberculoide).
9
Hemos observado fenmenos posiblemente relacio-
nados con la reconstitucin del sistema inmunitario en
pacientes mexicanos con lepra tuberculoide infectados
por el virus de la inmunodefciencia humana (VIH) tras
iniciar la terapia antirretroviral.
12
Un punto de inters es la posibilidad de que el paciente
padezca amiloidosis a futuro, y con base en lo anterior no
se ha descrito si los pacientes postrasplantados tienen ms
probabilidad de padecer amiloidosis como complicacin,
aunque sta es ms frecuente con los ataques repetidos
de leprorreacciones, que a la fecha no han ocurrido en el
paciente, quiz por la inmunosupresin.
En el caso de la lepra, la amiloidosis se genera por
depsito de amiloide AA en la matriz extracelular. La
amiloidosis era ms frecuente en la era presulfnica y
actualmente se observa en lepra lepromatosa de larga
evolucin y con tratamiento irregular. Las leprorreacciones
repetidas favorecen el depsito de amiloide, durante stas
se produce gran cantidad de SAA (factor amiloide srico).
Es muy raro que pacientes con lepra tuberculoide sufran
amiloidosis, pero es posible cuando tienen osteomielitis
crnica o lceras trfcas. Existe adems un factor gentico
que hace que sea ms frecuente en determinadas reas
geogrfcas, como los pases occidentales, y ms rara en
India o Mxico.
El tratamiento especfco de la lepra frena la progresin
de la amiloidosis al cesar la sntesis del precursor SAA.
Las alteraciones producidas por el depsito del amiloide
son irreversibles. Esto es importante por las alteraciones
producidas principalmente en el rin, que conducen a
insufciencia renal terminal que puede causar la muerte.
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Lepra lepromatosa en un receptor de trasplante renal
El rin es el rgano ms frecuentemente afectado
por amiloidosis secundaria en la lepra. Sobreviene una
afectacin glomerular que al inicio se manifesta como
proteinuria persistente, que puede llegar a rango nefrtico,
al fnal ocurre una insufciencia renal irreversible.
El tratamiento es el especfco de la lepra, que in-
terrumpe la progresin de la amiloidosis. Pensamos
que debido a que el paciente de este caso estar inmu-
nosuprimido de por vida, esto evitar los ataques por
leprorreacciones y con ello tendr menos posibilidades
de amiloidosis renal.
13
La conducta a seguir con el paciente es hacer medicio-
nes de inmunosupresores y ajustes de dosis en caso de que
as lo requiera. En cuanto al tratamiento antihanseniano,
el objetivo es que sea continuo, segn la evolucin clnica
y microbiolgica, y en caso de que se lleguen a producir
interacciones farmacolgicas, debern valorarse otros
frmacos antileprosos.
Existen diversos casos reportados en todo el mundo,
sobre todo en pases tropicales (Brasil e India), y hasta don-
de sabemos, ste es el primer caso reportado en Mxico.
En conclusin, consideramos que deben tenerse en
consideracin las infecciones por M. leprae en pacientes
receptores de trasplantes renales, y vigilar estrechamente
las posibles interacciones farmacolgicas entre los fr-
macos antileprosos y los inmunosupresores y, en el caso
de que ocurrieran, administrar frmacos antileprosos
alternativos para este grupo de pacientes.
REFERENCIAS
1. Mushatt DM, Wattanamano P, Alvarada FB. Lepromatous leprosy
in a renal transplant recipient. Clin Infect Dis 1998;26:217-218.
2. Roselino AM, de Almeida AM, Foss NT, Lima VJ, et al. Renal
transplantation in leprosy patients. Int J Lepr Other Mycobact
Dis 1993;61:102-105.
3. Date A, John GT, Thomas PP, Jacob CK. Leprosy and renal
transplantation. Lepr Rev 1998;69:40-45.
4. Tiscornia JE, Aletti M, Luna R, Pellerano G, Chouela E.
Trasplante renal y lepra. Dermatol Argent 2005;1:48-52.
5. Modi K, Mancini M, Joyce MP. Lepromatous leprosy in a heart
transplant recipient. Am J Transplant 2003;3:1600-1603.
6. Gasink LB, Seymour C, Blumberg EA, Goldberg LR. An uncom-
mon presentation of an uncommon disease: leprosy in a heart
transplant recipient. J Heart Lung Transplant 2006;25:854-856.
7. Launius BK, Brown PA, Cush E, Mancini MC. A case study in
Hansens disease acquired after heart transplant. Crit Care
Nurs Q 2004;27:87-91.
8. Simental LF. La lepra en el Hospital General de Mxico. Tesis
de Posgrado, 2005, UNAM.
9. Pieroni F, Stracieri AB, Moraes DA, Paton EJ, et al. Six cases
of leprosy associated with allogeneic hematopoietic SCT. Bone
Marrow Transplant 2007;40:859-863.
10. Gupta A, Sakhuja V, Gupta K, Chugh K. Intravascular hemo-
lysis and acute renal failure following intermittent rifampicin
therapy. Int J Leprosy 1992;60:185-192.
11. Rao SP, Rajasekar M, Ravichandran R. Rifampicin in renal
transplant. J Assoc Phys India 1990;38:822.
12. Simental F, Ponce RM, Bonifaz A, Mercadillo P, Sal A.
Sndrome infamatorio de reconstitucin inmunitaria, comuni-
cacin de un caso de coinfeccin de lepra tuberculoide-VIH/
SIDA. Dermatol Rev Mex 2006;50:195-198.
13. Bellot JN. Actualizacin en lepra. En: Manual actualizado de
Fontilles, 2008, Espaa.