Silvia Faraone

1
Alejandra Barcala
2
Flavia Torricelli
3
Eugenia Bianchi
4
Mara Cecilia Tamburrino
5
FARAONE, S. et al. Medical discourse and marketing strategies of the pharmaceutical
industry in the process of medicalization of childhood in Argentina. Interface - Comunic.,
Saude, Educ.
This paper explores at the processes of
medicalization and medicinalization of
childhood, using attention deficit disorder
with or without hyperactivity (ADD/H) as
the analyzer. The results from a qualitative
study carried out by an interdisciplinary
team during 2008 in four Argentine
jurisdictions (Buenos Aires Metropolitan
Area, Corrientes, Salta and Tierra del
Fuego) are presented. Discourse from the
field of medicine (pediatricians, childhood-
adolescence psychiatrists and pediatric
neurologists) regarding the diagnostic
construct of ADD/H and its therapeutic
approach are explored, in relation to
the public and private systems. In a
complementary manner, the marketing
mechanisms of pharmaceutical industry
are investigated. Through the diagnostic
construct of ADD/H, it can be seen how
certain conducts and/or situations that
had not been medicalized in the past have
now become part of medical treatment, in
which the main emphasis is on prescribing
drugs as therapy.
Keywords: Childhood. Medicalization/
Medicinalization. Psychoactive drugs.
Neste artigo exploram-se processos de
medicalizao e medicamentalizao na
infncia, utilizando como analisador o
Transtorno de Dficit de Ateno com ou
sem Hiperatividade (TDA/H). Apresentam-
se os resultados de um estudo qualitativo
realizado por uma equipe interdisciplinar
durante 2008, em quatro jurisdies
argentinas: Regio Metropolitana de
Buenos Aires, Corrientes, Salta e Tierra del
Fuego. Exploram-se os discursos do campo
mdico pediatras, psiquiatras infanto-
juvenis e neurologistas infantis em torno
da construo diagnstica do TDH/A e da
sua abordagem teraputica, nos sistemas
pblico e privado. De modo complementar,
indaga-se acerca dos mecanismos de
marketing da indstria farmacutica. Por
meio da construo de diagnsticoTDA/H,
possvel observar como determinadas
condutas e/ou situaes, que antes no
eram medicalizadas, hoje so parte do
tratamento mdico, cuja principal nfase
encontra-se na prescrio de frmacos
como teraputica.
Palavras-chave: Infncia. Medicalizao/
medicamentalizao. Psicofrmacos.
1
Instituto de
Investigaciones Gino
Germani, Facultad
de Ciencias Sociales,
Universidad de Buenos
Aires. Uriburu 950,
Ciudad Autnoma de
Buenos Aires, Argentina.
sfaraone@mail.fsoc.uba.ar
2
Ctedra Salud Pblica,
Facultad de Psicologa,
Universidad de Buenos
Aires.
3
Ctedra Psicoanlisis:
Psicologa del Yo, Facultad
de Psicologa, Universidad
de Buenos Aires.
4,5
Instituto de
Investigaciones Gino
Germani, Facultad
de Ciencias Sociales,
Universidad de Buenos
Aires.
Discurso mdico y estrategias de marketing de la
industria farmacutica en los procesos de medicacin
de la infancia en Argentina
DISCURSO MDICO Y ESTRATEGIAS DE MARKETING DE LA INDUSTRIA...
Introduccin
La medicalizacin es un objeto de estudio que viene siendo analizado desde hace varias dcadas, en
mltiples campos disciplinares y tradiciones de pensamiento: medicina, antropologa, sociologa, entre otros.
La medicalizacin refiere al proceso progresivo mediante el cual el saber y la prctica mdica incorporan,
absorben y colonizan esferas, reas y problemas de la vida social y colectiva que anteriormente estaban
reguladas por otras instituciones, actividades o autoridades, como la familia, la religin, etc. (Foucault,
2001, 2000, 1996; Conrad, 1982; Illich, 1975). Medicalizacin, entonces, es el proceso histrico por el
cual el campo mdico se ocupa y trata diversos problemas - otrora no mdicos - asociados a caractersticas
intrnsecas de la vida; as, problemas de la vida son tratados en trminos de problemas mdicos como
padecimientos, sndromes o enfermedades.
En este artculo nos interesa profundizar en una de las formas actuales que adopta la
medicalizacin: la medicamentalizacin (Iriart, 2008); es decir, la medicacin o el tratamiento
farmacolgico como respuesta frecuentemente exclusiva a ese proceso medicalizador. Para ello
tomaremos un analizador particular: el Trastorno de Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
(TDA/H).
Entendemos por analizador una situacin o un problema que al ser abordado hace visible una
lgica de construccin social que trasciende esa situacin o problema (Faraone, 2008). Pensar en el
TDA/H como analizador nos lleva a considerar un fenmeno histrico ms amplio, que acta como
horizonte de posibilidad para el accionar y alcance actual de la medicina.
Decimos que el TDA/H es un analizador privilegiado para conocer las caractersticas del proceso
de medicalizacin hoy, por varias razones: en primer lugar, porque el blanco de las acciones es el nio,
sujeto que histricamente ha estado en el centro de las estrategias de la medicalizacin (Foucault,
2006, 2005, 2000, 1996); segundo, porque reformula un viejo problema, la conducta infantil, en
trminos acordes a las nuevas formas de gestin del disciplinamiento de las poblaciones, por eso,
las tcnicas que se despliegan pueden extenderse como metodologa para el tratamiento de otras
situaciones o problemas de adaptacin a los modelos socialmente esperados y aceptados; y, por
ltimo, porque esta estrategia de medicalizacin incluye medicacin en su tratamiento, lo cual abre
una serie de consideraciones en relacin al rol de las industrias farmacuticas y la difusin de los
frmacos como solucin naturalizada.
Estas caractersticas permiten observar una serie de elementos que hacen del TDA/H un
objeto singularmente relevante para el anlisis de los procesos actuales de medicalizacin /
medicamentalizacin en la infancia en la Argentina, debido a: por un lado, el aumento en este
pas de la importacin de metilfenidato, segn datos informados por la Administracin Nacional de
Medicamentos Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT); por otro, la elaboracin, por un grupo de
expertos, de un documento en el ao 2007 que alerta al Ministerio de Salud de la Nacin acerca del
importante nmero de nios diagnosticados con y tratados por este sndrome (Benasayag, 2007), del
incremento de diagnsticos de nios cada vez ms pequeos (Vasen, 2005), de la inespecificidad del
diagnstico (Benasayag, 2007; Janin, 2007), del tipo de medicacin indicada - psicoestimulantes - y
de las implicancias ticas del suministro de psicofrmacos a tan corta edad (Brio, 2007); por ltimo,
la aparicin, cada vez ms frecuente, de publicaciones acerca de la dimensin de cronicidad de este
padecimiento y/o sndrome en revistas tanto del campo mdico, como del campo educativo y familiar
(Scandar, 2007; Michanie, 2000b).
El presente trabajo est basado en los resultados de una investigacin desarrollada durante
el ao 2008 a travs de un convenio entre el Instituto de investigaciones Gino Germani de la
Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires y el Observatorio Argentino de
Drogas de la Secretara de Programacin para la Prevencin de la Drogadiccin y la Lucha contra el
Narcotrfico (SEDRONAR). Dicho estudio tuvo por objetivo analizar la problemtica de consumo de
psicotrpicos en nios diagnosticados con TDA/H y su relacin con los procesos de medicalizacin/
medicamentalizacin. A travs de un diseo cualitativo, se desarroll el trabajo de campo en
cuatro provincias argentinas, y se dividi el anlisis en dos componentes: educacin y salud. En el
componente de educacin, se analizaron las dinmicas, circuitos y actores involucrados en la deteccin,
FARAONE, S. et al.
diagnstico y abordaje del TDA/H dentro de la institucin escolar; y en el
componente de salud, se analiz la deteccin, diagnstico, circuitos y abordajes
dentro del campo mdico.
En este artculo, trabajamos con algunos de los resultados correspondientes al
campo mdico. Este componente estuvo a cargo de un equipo interdisciplinario
6
,
fue dirigido por la Mg. Silvia Faraone y tuvo como sede el Instituto de
Investigaciones Gino Germani.
Objetivo general
Analizar el proceso medicalizacin /medicamentalizacin en la infancia en
Argentina a partir de un analizador: el TDA/H, su construccin diagnstica y el
abordaje basado en el suministro de psicofrmacos, desde la perspectiva de los
profesionales del campo mdico.
Describir el reposicionamiento de la industria farmacutica en los procesos
de medicalizacin/medicamentalizacin a travs del anlisis de sus estrategias
de marketing.
Aspectos metodolgicos
Los resultados aqu expuestos corresponden a un estudio cualitativo donde se
analiza el discurso de los agentes del campo mdico en relacin a los procesos de
medicalizacin/medicalizacin de la infancia.
Para el estudio del campo mdico se seleccionaron profesionales de la salud
-pediatras, psiquiatras infanto-juveniles y neurlogos infantiles- pertenecientes
al subsector pblico y privado de salud. Tambin se seleccionaron informantes
claves pertenecientes a la industria farmacutica -agentes de propaganda mdica
(APM) y lderes de opinin. La muestra fue intencional no representativa. Se
realizaron un total de 45 entrevistas semi-estructuradas.
El trabajo de campo se realiz en cuatro provincias Argentinas
7
: rea
Metropolitana (ciudad de Buenos Aires y primer Cordn del Conurbano
bonaerense), Tierra del Fuego, Salta y Corrientes
8
.
El TDA/H cono clasificacin gnoseolgica
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de Salud Mental (DSM-IV, 1995),
que tiene como objetivo proporcionar criterios diagnsticos especficos de los
distintos trastornos mentales, el sndrome del TDA/H est incluido dentro de
lo que denomina como Trastornos por dficit de atencin y comportamiento
perturbador. El TDA/H puede presentarse en su tipo combinado (dficit
de atencin e hiperactividad), con predominio de dficit de atencin, o con
predominio hiperactivo-impulsivo.
El tratamiento farmacolgico de este sndrome suele llevarse a cabo con
metilfenidato, droga cuyo nombre comercial ms conocido es la Ritalina.
Se trata de un estimulante de accin similar a las anfetaminas, que por
su potencialidad adictiva est incluido en el listado de psicofrmacos de
alta vigilancia controlados por la Junta Internacional de Fiscalizacin de
Estupefacientes (JIFE) de la ONU. Su venta en el pas requiere el uso de un
recetario oficial que los mdicos deben solicitar al Ministerio de Salud de la
6
Adems de las
autoras de este artculo
participaron del proceso
de investigacin Isabel
Ballesteros, mdica
pediatra, magister en
epidemiologa; Virginia
Lpez Casariego, mdica
pediatra y Constanza
Leone, estudiante
avanzada de la carrera
de Ciencias de la
Comunicacin.
7
Para la organizacin de
los puntos muestrales y
seleccin de unidades
de anlisis se construy
un indicador utilizando
dos variables: expendio
de metilfenidato
y atomoxetina, y
poblacin entre 0 y
14 aos. Los datos de
venta en farmacias
fueron suministrados
por la Confederacin
Farmacutica Argentina
(COFA). Debemos
remarcar que este
procedimiento fue slo a
los fines metodolgicos
y con el objeto de
priorizar jurisdicciones
para el trabajo de
campo. No constituy
un dato vlido ni de
consumo, ni de poblacin
bajo tratamiento, sino
slo una construccin
orientativa que nos
permiti disear y
priorizar los puntos
nodales del trabajo de
campo.
8
Las dos primeras
corresponden a
provincias con
mayor expendio
de metilfenidato y
atomoxetina por
poblacin de zero a 14
aos y las siguientes
integraban el listado
de provincias que se
encuentran dentro de
la categora de menor
expendio de dichas
drogas para igual
poblacin.
DISCURSO MDICO Y ESTRATEGIAS DE MARKETING DE LA INDUSTRIA...
Nacin. Las recetas se dan por triplicado y con archivo en la ANMAT. En los ltimos aos, el TDA/H
tambin se trata con atomoxetina, droga que no requiere el mismo procedimiento que el metilfenidato,
hecho que vuelve ms difcil su control.
El TDA/H muestra dos grandes lneas de debate en la actualidad en la Argentina: por un lado,
sobre el diagnstico; y por otro, sobre el tratamiento. En lo que respecta al diagnstico, lo que es
puesto en discusin es la existencia o no del sndrome o trastorno. En relacin al tratamiento, lo que
se discute es el modo en que este sndrome o trastorno debe ser abordado, particularmente el uso de
medicacin como tratamiento de primera eleccin. Las posturas crticas al diagnstico y al tratamiento
con medicacin afirman que es inadecuado desde el punto de vista de la Salud Pblica unificar
a todos los nios desatentos y/o inquietos en una clasificacin psiquitrica donde una categora
descriptiva pasa a ser explicativa de todo lo que le ocurre al nio.
La medicalizacin/medicalizacin como construccin social
La medicalizacin como proceso histrico es un tema muy amplio, que ha sido abordado desde
mltiples campos y tradiciones de pensamiento. Acuado por el filsofo, historiador y crtico social
Ivan Illich, en su libro Nmesis mdica: la expropiacin de la salud en el ao 1975, el trmino
medicalizacin` define un proceso que se extiende en la sociedad de nuestro tiempo, por el cual los
mdicos se ocupan y tratan problemas que ataen al bienestar humano, es decir problemas asociados
a caractersticas intrnsecas de la vida, tales como: la sexualidad, la infelicidad, el deterioro biolgico, el
envejecimiento, la soledad y la muerte, entre otros. As, problemas de la vida son tratados en trminos
de problemas mdicos, es decir como enfermedades, sndromes o padecimientos.
El estudio de la medicalizacin es uno de los ejes centrales de los anlisis de Foucault. En sus
trabajos, analiza al saber mdico como un discurso de poder, que operando en distintos dispositivos,
forma parte del ncleo duro de las estrategias tendientes a la normalizacin de los cuerpos individuales
y sociales. Pero adems, inscribe a la medicina como participando en un fenmeno histrico ms
amplio: el proceso de medicalizacin de la sociedad (Foucault, 2003, 2000, 1996). ste es entendido
como proceso general a partir del cual en el siglo XVIII la medicina se convierte en especficamente
social (Rosen, 1985; Castel, 1980), la medicina se torna una estrategia biopoltica, desplegando y
expandiendo su dominio hacia cuestiones como el saneamiento del agua, las condiciones de vivienda,
el rgimen urbanstico, la sexualidad, la alimentacin e higiene (Foucault, 1996). Estos mbitos de
incumbencia rebasan a los que antes convocaban a la medicina -centrados casi exclusivamente en
la enfermedad y en la demanda del enfermo-dotndola de funciones de control y normalizacin de
los cuerpos. El proceso de medicalizacin es pues esencial para la comprensin del modo en que
los cuerpos - individuales y sociales - se vuelven objetos de saber, blancos del poder y campo de
intervencin de mltiples dispositivos.
Foucault abord la medicalizacin partiendo de la hiptesis de que ningn problema es
intrnsecamente mdico o no. El dominio de la medicina no es nico e inalterable, no est dado sino que
cada cultura define de una forma propia y particular el mbito de los sufrimientos, de las
anomalas, de las desviaciones, de las perturbaciones funcionales, de los trastornos de la conducta
que corresponden a la medicina, suscitan su intervencin y le exigen una prctica especficamente
adaptada []. En ltimo trmino la enfermedad es, en una poca determinada y en una sociedad
concreta, aquello que se encuentra prctica o tericamente medicalizado. (Foucault, 1996, p.21)
Los aportes de Conrad resultan nodales para la comprensin del fenmeno de la medicalizacin.
Conrad considera que la clave de este proceso est en la definicin de un problema en trminos
mdicos, utilizando un lenguaje mdico para describirlo, adoptando un marco mdico para entenderlo,
y/o utilizando la intervencin mdica para tratarlo. El corolario de este fenmeno de medicalizacin
es que problemas no-mdicos son definidos y tratados como problemas mdicos, generalmente en
trminos de enfermedades o desrdenes (Conrad, 1992, p.209).
FARAONE, S. et al.
Otra de las contribuciones centrales de Conrad deriva de su anlisis de las principales
consecuencias de la medicalizacin para la sociedad. Dos son particularmente relevantes para el
anlisis que estamos realizando:
1 La expansin creciente de las reas de incumbencia de la medicina, fomentada por una industria
farmacutica crecientemente poderosa y rentable;
2 El uso de diversas tecnologas por parte de la medicina para el tratamiento del comportamiento
anormal. Estos mecanismos tecnolgicos actan de manera tal que contribuyen al sostenimiento del
statu quo, con efectos que en ocasiones resultan irreversibles en quienes se ejercen.
Aunque estas contribuciones resultan relevantes para nuestros anlisis, entendemos adems junto
a Conrad, que la consecuencia ms trascendente de la medicalizacin es que retraduce las dificultades
humanas en cuestiones individuales, omitiendo o relegando a un segundo plano la naturaleza social
de los fenmenos. Y ello conduce a la obturacin de otros niveles de intervencin posibles. Segn
Conrad este enfoque en el organismo individual - que est en perfecta consonancia con la tica
individualista de la cultura occidental - deforma la realidad y permite el control social en nombre de
la salud (Conrad 1982, p.154).
Expresando una de las posturas ms radicales respecto de esta problemtica, Thomas Szasz sostiene
que la medicalizacin no es medicina, ni ciencia; es una estrategia semntica y social, que beneficia a
algunas personas y daa a otras. El autor sostiene que si en el pasado las personas ms injuriadas eran
los pacientes con padecimientos mentales; hoy da la situacin es ms compleja, ya que cualquiera
puede, en algn momento, ser alternativamente daado por la medicalizacin (Szasz, 2007b).
Segn Szasz, las sociedades occidentales actuales estn guiadas y controladas por la ciencia,
especialmente la ciencia mdica. En este marco, la medicina y el Estado han formado un vnculo
slido, que el autor denomina farmacracia (Szasz, 2007a). Los anlisis de Szasz corroboran y
completan los efectuados casi treinta aos antes por Foucault, quien haba sealado en 1974 que en
el futuro inmediato, la figura del mdico adquirira un rol cada vez ms de mero intermediario entre el
paciente y la industria farmacutica (Foucault, 1996).
Los actuales estudios de Celia Iriart (2008) introducen un abordaje innovador y resignifican el
rol de la industria farmacutica a la luz de los procesos de la atencin gerenciada en el sector salud.
Iriart coloca al capital financiero como un nuevo actor en la reconfiguracin de estos procesos.
En este sentido la ordenacin hegemnica del capital financiero que se produce en los 90s y las
pujas distributivas que se generan, con el hasta entonces casi indiscutido actor central del sector
salud, la industria farmacutica, son determinante de las nuevas condiciones en que se produce la
medicalizacin/ medicamentalizacin.
Iriart brinda elementos en el cual permite visualizar cmo
la puja distributiva no se ha resuelto entre el capital financiero y el complejo mdico industrial,
sino que ha adquirido nuevas formas que le dan a cada uno su parte, en desmedro del sector
pblico, de los profesionales y de la salud de los colectivos sociales. (Iriart, 2008, p.1624)
As la industria farmacutica ha radicalizado el proceso medicalizador y medicamentalizador,
produciendo nuevos desafos analticos del problema que aqu abordamos.
Primera parte: El mdico como intermediario. Los procesos de diagnstico y
tratamiento
Diagnstico
El TDA/H es un diagnstico de expansin reciente en la Argentina. Segn los profesionales
entrevistados, habra dos fechas claves que marcan su auge, mientras algunos sostienen que el
DISCURSO MDICO Y ESTRATEGIAS DE MARKETING DE LA INDUSTRIA...
momento de crecimiento y consolidacin ocurre durante los 90s, otros indican su incremento a partir
del 2000, particularmente, en el perodo posterior a la crisis que experiment la Argentina en el 2001.
Mencionamos previamente que uno de los principales debates en el campo del TDA/H es la
existencia o no del diagnstico como tal. A lo largo de la investigacin, hemos podido documentar
una multiplicidad de posiciones respecto de la existencia y estatuto del diagnstico.
Por un lado, y a pesar de admitir una importante imprecisin diagnstica ligada al cuadro, una
cierta confusin producto de diversos enmascaramientos diagnsticos y la alta frecuencia de la
comorbilidad, la mayora de los profesionales mdicos entrevistados acuerdan en la existencia del
cuadro clnico. Ellos afirman que es un diagnstico antiguo y que las modificaciones se han dado
slo a nivel de la denominacin, pero que su esencia se ha mantenido desde su primera descripcin.
As mencionan que lo que hoy se conoce como TDA/H anteriormente era distinguido como dao
cerebral, comportamiento amoral, disfuncin cerebral mnima, hiperkinesia, disritmia,
dficit de atencin, trastorno por dficit de atencin.
Estas visiones mayoritarias, sin embargo, se contraponen con la perspectiva de otros entrevistados
que rechazan la existencia misma del diagnstico, atribuyendo a una conjugacin de factores
histricos, sociales y culturales la responsabilidad y la produccin de la subjetividad del nio y por ende
de su malestar. Algunos de estos entrevistados acuerdan que el TDA/H es una moda, impuesta por
los medios de comunicacin o climas de poca. Esta perspectiva enfatiza la subjetividad de cada nio
y el contexto de produccin familiar de sus sntomas o caractersticas de personalidad. Ciertos ideales
epocales son mencionados como condicionantes en la produccin de subjetividad del nio y su familia:
el rendimiento, el xito, el consumo.
Por otro lado, algunos profesionales entrevistados hacen hincapi en los laboratorios como factores
que contribuyen a la aparicin del sobrediagnstico y la sobremedicacin. Mencionan que el
incremento de la incidencia del TDA/H es simultneo con el momento en que se incorpora en mayor
medida la prctica de medicar a los nios.
Hubo distintas respuestas segn la especialidad mdica de los entrevistados en lo atinente a la
etiologa del cuadro, la configuracin del diagnstico del TDA/H, y la teraputica delineada para el
mismo. Tambin se observaron diferencias en torno a la magnitud de la consulta en los subsectores,
pblico y privado, de atencin a la salud. Sin embargo, una consideracin importante y consensuada
de la construccin diagnstica son las enunciaciones acerca de que la enfermedad no se cura, sino que
slo puede aspirarse a mantenerla controlada (con o sin medicacin mediante). Esta apreciacin de la
enfermedad conlleva a que el tratamiento (en sentido amplio, como necesidad de estar en contacto
con el mbito mdico) sea de por vida.
Ahora bien, acerca de la etiologa del sndrome no parece haber certezas ni acuerdos entre los
entrevistados. En lneas generales se habla de multicausalidad para explicarlo. Sin embargo, los
especialistas en neurologa infantil sealan enfticamente causas ligadas a compromisos orgnicos y /o
predisposiciones gentico-hereditarias.
Aquellos profesionales que trabajan en el sector pblico estatal de salud, refieren atender casos que
revisten, a su atender, mayor complejidad que el TDA/H. Plantean la posibilidad de sub-diagnstico
en poblaciones con menores recursos socioeconmicos, lo cual asocian a la presentacin de otros
problemas sociales complejos en la infancia, la adolescencia o en la edad adulta. Asimismo, sealaron
que la mayora de los nios con diagnstico de TDA/H eran atendidos en efectores privados de salud.
En la construccin diagnstica, y a diferencia de otros padecimientos, el frmaco ocupa un lugar
central. Los entrevistados, principalmente los profesionales de la neurologa infantil, sealan que
el frmaco puede ser utilizado como una herramienta para la constitucin misma del diagnstico,
es decir el consumo del frmaco anticipa el diagnstico del TDA/H. La confirmacin diagnstica a
partir del consumo del frmaco, se formula bajo la premisa si el nio funciona con el medicamento,
estamos ante un caso que podemos diagnosticar como TDA/H. Tal como lo referan en ocasiones
otros participantes del estudio, este procedimiento estara alterado el circuito esperable de deteccin,
diagnstico y tratamiento, dado que el frmaco se constituye en el eje del diagnstico y no slo en una
posible teraputica, con los riesgos ligados a sobremedicacin que esto conlleva.
FARAONE, S. et al.
A lo largo de las entrevistas, la escuela se revela como la principal fuente de derivacin al mdico.
La derivacin puede tener dos direcciones: hacia el pediatra de cabecera o hacia un especialista,
habitualmente un neurlogo infantil, y por lo general su nombre o la institucin de pertenencia viene
sugerida por la propia escuela.
A partir de esta primera consulta se inicia un circuito de re-derivaciones que vara segn los
profesionales intervinientes. Ms que por razones de ndole clnica, el circuito de diagnstico y
tratamiento queda definido por los profesionales y sus posturas teraputicas, evidencindose
aqu una divisin entre los que son a) proclives a la medicacin o son b) proclives a terapias no
medicamentosas, muchos de los cuales se autodefinen como anti-medicacin. En funcin de esta
lnea se juega cada uno de los circuitos que el nio va a ir atravesando.
Como vemos, frente a un nio diagnosticado con TDA/H, los distintos actores mdicos vuelven
a poner de manifiesto ante el tratamiento la divisin ya constatada en el relevamiento de la temtica
diagnstica: medicar o no. Es en funcin de esta gran divisoria de aguas que se interconsultan los
distintos profesionales mdicos con el fin de precisar el diagnstico y asegurarse el camino teraputico
adecuado. Ms que por la necesidad y requerimiento del cuadro clnico que puede plantear un nio,
el circuito teraputico parece definirse por las posturas personales de los profesionales en juego ante
la medicacin.
Tratamiento
Una vez que el nio es diagnosticado, puede iniciar un recorrido que se disputa entre los dos
grupos ya sealados; sin embargo la construccin propia del diagnstico de TDA/H implica una
asociacin teraputica con el frmaco.
As, a pesar de que todos los entrevistados mdicos sealan un cierto consenso o manifiestan las
ventajas de tratamiento integral - es decir, no centrado exclusivamente en el psicofrmaco -, en un
grupo de profesionales, particularmente integrados por neurlogos infantiles, el frmaco emerge como
principal regulador del tratamiento y el resto de las teraputicas se enuncian como subsidiarias de sta.
Un aspecto que nos ha llamado la atencin en los circuitos de derivacin y tratamiento, es que el
psiquiatra infanto-juvenil no se encontr asociado a esta problemtica en su etapa diagnstica y de
inicio del tratamiento. Su intervencin est relacionada con interconsultas a partir de fracasos en los
tratamientos farmacolgicos, donde se piensa una comorbilidad asociada a una psicopatologa de
base ms grave.
Los pediatras constituyen un colectivo de profesionales que siguen manteniendo una mirada
integral tanto a la hora de diagnosticar como de indicar una teraputica, y en general, manifiestan
buscar alternativas a la prescripcin de medicamentos. Sin embargo, la reconstruccin de los
circuitos de tratamiento pone de manifiesto que la pediatra es una especialidad central en los
procesos y decisiones de derivacin hacia otras especialidades y por lo tanto un engranaje clave
en la direccionalidad que adoptar el camino teraputico. De la derivacin depende la disciplina
profesional que se consultar para abordar el problema (neurologa, psicologa, psicopedagoga, etc.).
Al mismo tiempo, de esta derivacin se desprende en gran medida si el abordaje estar basado o no
en la medicacin, pues como vimos, el circuito teraputico depende en gran medida de las posturas
personales en torno al sndrome y al abordaje que cada profesional adopta.
En relacin a prescripcin del frmaco, el nombre de fantasa ms mencionado por los
entrevistados fue la Ritalina (metilfenidato), droga de venta restringida y controlada en la Argentina
por la ANMAT. En relacin al genrico atomoxetina, el nombre comercial ms aludido fue el Recit.
Si bien en trminos generales cada mdico es proclive a la seleccin de una de las drogas utilizadas,
hemos detectado que hay profesionales que distinguen el tipo de droga a la hora de medicar:
atomoxetina para aquellos casos en los cuales hay predominio de impulsividad y el metilfenidato para
aquellos diagnsticos en los cuales la desatencin es la principal caracterstica.
La administracin de la medicacin sigue los movimientos del ciclo escolar: de lunes a viernes (con
descanso durante el fin de semana) y de marzo a diciembre. Todos los mdicos prescriptores de estos
psicofrmacos refieren utilizar este diagrama de consumo.
DISCURSO MDICO Y ESTRATEGIAS DE MARKETING DE LA INDUSTRIA...
Respecto de los tiempos del tratamiento medicamentoso se ha encontrado mucha diversidad e
imprecisin: hay quienes sostienen que dos o tres aos de tratamiento medicamentoso es suficiente;
otros afirman que conviene mantenerlo durante toda la escolaridad; otros, en cambio sostienen la
necesidad de evaluar cada ao, para decidir si se interrumpe la medicacin en funcin de los cambios
que se hubieran provocado.
Se registra una naturalizacin entre la administracin de la medicacin y el ciclo escolar. Al mismo
tiempo, los distintos actores mencionan la presin de los padres y del colegio a la hora de evaluar la
indicacin psicofarmacolgica.
En las narraciones de los profesionales el consumo de medicacin para el TDA/H se encuentra
asociado a los niveles socioeconmicos de pertenencia de los nios. Si bien hemos encontrado
una difundida naturalizacin del consumo de psicofrmacos para nios con este diagnstico, dicha
naturalizacin parece ser ms relevante en los sectores sociales medios o altos. Se menciona que
en escuelas de mayores recursos socio-econmicos el consumo de psicofrmacos para el TDA/H se
encuentra ampliamente naturalizado y extendido. Los entrevistados infieren que esto estara asociado
a que estos nios estn ms expuestos que sus pares de bajos recursos a expectativas de exigencia
y rendimiento (social y acadmico) y el consumo de psicofrmacos estara directamente inscripto en
el cumplimiento de tales expectativas. Refiere un entrevistado que el frmaco se convierte en una
alternativa frecuentemente solicitada por los padres; en general, se puede rastrear que son adultos en
quienes es posible indagar ideales similares y en quien tambin recaen las mismas exigencias de xito.
En este mismo sentido varios profesionales entrevistados sealaron que la medicacin resulta una
herramienta vinculada a la comodidad, y est en consonancia con la exigencia de rendimiento y
eficacia. Esto podra estar asociado a un proceso de sobrediagnstico dado que no es un argumento
estrictamente clnico el que se est tomando para juzgar la necesidad de la medicacin en el nio,
sino que priman los factores institucionales, familiares y sociales. Al mismo tiempo, los profesionales
entrevistados explican la extensin de la medicacin en estos sectores de mayores recursos por la
cobertura en salud y la posibilidad de acceder econmicamente a la medicacin.
Por el contrario, en sectores ms vulnerables y marginales tanto la desatencin de un nio o su
hiperactividad son referenciadas, o bien como problemas de conducta, o bien como caracterstica
de personalidad del nio. Segn un entrevistado, a estos nios no se le atribuyen expectativas o
posibilidades para aprender, sino que slo se espera que no provoquen disturbios o desrdenes en el
aula y puedan sostenerse en el sistema escolar primario. Al mismo tiempo no existen, tanto a nivel
nacional como de las provincias en las cuales se realiz el trabajo de campo, programas estatales de
distribucin de medicamentos en los cuales se incluya el metilfenidato y/o la atomoxetina.
Un hallazgo resultante de la investigacin fue la aparicin de casos de administracin de
neurolpticos y antidepresivos en nios con presunto diagnstico de TDA/H. Esto introduce
cierto cuestionamiento dado que ambos medicamentos no fueron autorizadas por Food & Drugs
Administration (FDA) para la prescripcin en diagnstico de TDA/H, y slo algunos de ellos estn
autorizados para ser prescriptos nios mayores de cinco aos con otros diagnsticos. Slo uno de los
informantes claves se refiri a la escasez de estudios cientficos rigurosos y extendidos en el tiempo en
la poblacin infantil en relacin a estos frmacos, hecho que pone de manifiesto problemas ticos y
bioticos en relacin a la prescripcin y poltica de medicacin en nuestro pas.
Segunda parte: El reposicionamiento de la industria farmacutica
Marketing e industria farmacutica
Durante el desarrollo de la investigacin nos interes indagar acerca del modo en que la industria
farmacutica en la Argentina consolida estrategias de marketing en el mercado de los psicofrmacos
para nios, a fin de analizar la articulacin entre estas estrategias, el diagnstico y tratamiento del
TDA/H y la consolidacin de los procesos de medicalizacin/medicamentalizacin.
FARAONE, S. et al.
El TDA/H en la poblacin infantil es un mercado en expansin, tal como lo
muestran, por un lado, las cifras de importacin de metilfenidato proporcionadas
por el ANMAT que sealan un significativo incremento en la importacin de esta
droga en la Argentina, de 47.91 kg. en el 2007 a 81.75 kg. en el 2008
9
; y por
otro, las estrategias de marketing que la industria farmacutica implementa.
A lo largo de la investigacin observamos que el marketing farmacutico
se dirige por un lado hacia la comunidad mdica, a travs de las ya conocidas
estrategias de incentivos y/o controles, y tambin a travs mecanismos de
difusin de informacin a travs de los lderes de opinin o speakers. Pero
tambin, detectamos que la industria farmacutica pone especial nfasis en
estrategias de marketing dirigidas a usuarios y/o sus organizaciones de familiares
y a la comunidad educativa. Si bien estas acciones estn prohibidas por la
legislacin nacional, se crean intersticios que posibilitan llevarlas a cabo.
Hemos sistematizado los procedimientos de marketing que la industria
farmacutica implementa en relacin a las dos drogas para el tratamiento del
TDA/H
10
. As, teniendo en cuenta las tcticas y los sujetos destinatarios pudimos
distinguir diversas y novedosas estrategias.
Estrategias dirigidas a los mdicos
Esta estrategia est relacionada con el seguimiento minucioso del mdico.
Este actor privilegiado en la cadena de transmisin para el consumo del
frmaco est cada vez ms objetivado por el propio proceso de medicalizacin
medicamentalizacin (Pavlovsky, 2006). Los laboratorios pueden hoy tener
un seguimiento minucioso sobre qu y cundo recetan los mdicos a travs
de informacin construida por empresas de mercadotecnia (Jara, 2007).
En la Argentina pudimos rastrear que dos son las principales. Sobre una de
ellas, Lakoff (2003) realiz un interesante seguimiento acerca del modo en
que este tipo de empresas operan para identificar a los mdicos, las drogas y
cantidades prescriptas a travs de la copia de recetas microfilmadas tomadas
en las grandes cadenas farmacuticas de la ciudad de Buenos Aires. Durante la
investigacin hemos podido acceder a informacin que estas empresas venden a
los laboratorios, particularmente relacionadas con frmacos para el TDA/H. Esta
informacin se elabora mensualmente y revela las cifras de unidades vendidas
(cajas vendidas) vinculadas a la totalidad de frmacos utilizados para este
sndrome tanto por el laboratorio que compra el resumen, como por los otros
laboratorios competidores en el mercado. Segn informacin de representantes
de los propios laboratorios, estas cifras son las de mayor exactitud de venta,
constituyndose en la informacin ms limpia que se puede rastrear en materia
de estudios de mercado.
A lo largo del trabajo de campo se observ que la estrategia dirigida a los
mdicos ha cambiado sustancialmente respecto de lo conocido hace tiempo
atrs, ya no es necesario visitar da a da al mdico para motivarlo y/o vigilarlo,
otros mecanismos de control se ponen en juego. Si bien los APM casi no visitan
a los pediatras por temas relacionados con el campo de la salud mental, estos se
encuentran muy informados acerca del TDA/H a travs de publicaciones de los
laboratorios y las denominadas guas de consenso.
En relacin a los distintos especialistas mdicos podemos decir que cuando
se trata de psicofrmacos para nios en general, los psiquiatras infanto
juveniles y los neurlogos infantiles son las especialidades a las cuales se dirigen
propagandas y/o privilegios por parte de los laboratorios. En el caso especfico
del TDA/H, segn la informacin recabada, son los neurlogos infantiles los
actores ms relevantes.
9
Informacin
suministrada en
entrevista por el
Departamento de
Psicotrpicos y
Estupefaciente de la
ANMAT.
10
Debemos destacar que
el acceso a las entrevistas
a Personal Jerrquico
de los Laboratorios,
Coordinadores de
rea y Agentes de
Propaganda Mdica
fue dificultosa. As
mismo, en las entrevistas
que accedimos no se
nos permiti realizar
grabaciones.
DISCURSO MDICO Y ESTRATEGIAS DE MARKETING DE LA INDUSTRIA...
Lideres de opinin
Los lderes de opinin son un engranaje clave en la actual estrategia de marketing de la industria
farmacutica. Segn informacin vertida por los APM, son ellos mismos quienes evalan a los mdicos
segn su rol con los semejantes, luego son los propios laboratorios quienes los moldean a fin de
elevarlos a la categora de expertos, o, tal como lo defini un informante clave, en sabios locales. Son
tambin los encargados de difundir los ltimos hallazgos en relacin a enfermedades y/o sndromes
y las posibles teraputicas en congresos, conferencias cientficas, publicaciones y/o a travs de las
guas de consenso. Relatan Moynihan y Cassels (2006) que las alianzas con los lderes de opinin son
tan importantes que algunas empresas de marketing calculan el rendimiento de la inversin que una
campaa farmacutica puede cosechar de esta clase de presentaciones.
De acuerdo a las fuentes consultadas y las entrevistas realizadas a informantes claves de la industria
farmacutica, se destac la estrategia de los lderes de opinin, o speakers, para la difusin de la
informacin sobre la medicacin del TDA/H a otros miembros de la comunidad mdica. Segn lo
relevado, estos lderes de opinin son mdicos psiquiatras infanto juveniles y neurlogos infantiles
destacados pertenecientes a las instituciones pblicas y/o privadas de mayor prestigio asistencial de
la ciudad de Buenos Aires. Un entrevistado perteneciente a la industria farmacutica expresa:
cada laboratorio tiene sus lderes de opinin que son los que sostienen cientficamente (con
teoras) la tendencia del laboratorio en materia de frmacos. Cada uno se lleva un chequeo
equivalentes. Hay laboratorios que tienen polticas de captacin de psiquiatras y otras que premian
por lo que los psiquiatras ya recetan. Nosotros ya sabemos que hay mdicos que con tal de que les
pagues dicen cualquier cosa. En el medio ya se los conoce. y a esos se apuesta.
Estrategia directa hacia los usuarios y/o sus organizaciones
En la Argentina la alianza entre la industria farmacutica y ciertas asociaciones de pacientes/
padres y/o familiares es an muy incipiente y no tiene el desarrollo que ha adquirido en otros pases.
Sin embargo, se observa la tendencia de algunos laboratorios a organizar grupos de dos, tres o
ms familias con el objetivo de brindar informacin sobre el TDA/H. A estas reuniones se las suelen
denominar mesas de ayuda, muchas veces promocionadas a travs de las escuelas y generalmente
realizadas en algn tipo de mbito mdico no asistencial.
Otra estrategia detectada dirigida a la familia fue la enunciada por los entrevistados como los
incentivos. Consiste en la captacin del inters hacia una droga en particular a travs de la provisin
de incentivos durante un tiempo. Estos incentivos estn asociados a la entrega de cajas compensatorias
si se selecciona un determinado frmaco de cierto laboratorio.
Estrategias dirigidas a la comunidad educativa
A lo largo del trabajo de campo pudimos rastrear el intento de la industria farmacutica por
acercarse a los mbitos educativos, particularmente a docentes y gabinetes psicopedaggicos. La
escuela es un actor privilegiado, como ya se expres, para iniciar el circuito de derivacin y tratamiento
del TDA/H.
La investigacin permiti observadar tres modalidades estratgicas que los laboratorios implementan
hacia la comunidad educativa.
La primera podra definirse como aquella en la cual los empleados o agentes de los laboratorios,
APM, que junto a, o a travs de, especialistas mdicos concurren a las escuelas y/o realizan charlas
informativas a los gabinetes psicopedaggicos. Al igual que en las estrategias con las familias, a estos
encuentros se los denominan mesas de ayuda.
La segunda estrategia identificada fue la elaboracin de informacin destinada a maestros. Esto se
verific en la edicin de cuadernillos destinados a profesionales del mbito educativo, con consejos
para docentes e informacin acerca de los medicamentos a utilizar para el TDA/H.
FARAONE, S. et al.
Por ltimo tambin observamos la difusin de las drogas disponibles en el mercado en revistas
pedaggicas. Hemos relevado nmeros completos dedicados al TDA/H en revistas especializadas para
docentes y psicopedagogos. En ellas, los autores son generalmente lderes de opinin de laboratorios
vinculados a la produccin de drogas utilizadas para este sndrome.
Conclusiones
En este artculo analizamos el avance de los procesos de medicalizacin/medicamentalizacin
en la infancia a partir de un analizador: el Trastorno de Dficit de Atencin con o sin Hiperactividad
(TDA/H).
La medicalizacin como forma de intervencin poltica se presenta como continua e indefinida
y busca abarcar todo lo concerniente a la vida social en el mayor rango de edad posible, de tipo de
poblacin, y con la mayor duracin posible en el tiempo. A su vez, la medicina ya no se ocupa de
combatir la enfermedad, sino de hacer vivir de determinada manera. Su campo de accin no es slo
el de la enfermedad, sino el de la vida como un todo. La medicalizacin de la vida cotidiana resulta un
proceso de larga data, que en la actualidad toma una forma especfica: la medicamentalizacin.
El consumo de psicotrpicos en nios diagnosticados con TDA/H es un modelo de cmo
ciertas conductas y/o situaciones que antes no eran medicalizadas hoy son parte de los circuitos
de tratamiento mdico, circuitos que tienen principal nfasis en el consumo de frmacos como
teraputica.
La Argentina no cuentan con estadsticas de diagnostico de TDA/H, sin embargo a lo largo de la
investigacin hemos registrado, segn datos proporcionados por ANMAT, un significativo incremento
en la importacin del metilfenidato (47.91 kg. en el 2007, 81.75 kg. en el 2008). Dichas cifras,
sumado al discurso de los entrevistados del campo mdico y a las estrategias de marketing que la
industria farmacutica desarrolla para este sndrome, nos ubica en un escenario en el cual podramos
concluir que en Argentina hay auge y consolidacin del diagnstico de TDA/H en la poblacin infantil.
En relacin al debate sobre la existencia o no del TDA/H como diagnstico hemos documentado
que la mayora de los profesionales mdicos de las tres especialidades abordadas en esta investigacin,
acordaron en la existencia del TDA/H como entidad clnica tal lo describe el DSM IV. Sin embargo la
mayora reconoce una dificultad para precisar el diagnstico y distinguirlo de otros cuadros. En menor
medida, algunos profesionales afirman que el TDA/H existe como producto de la moda o como
invencin de la industria farmacutica. Asimismo, se observ una diferenciacin diagnstica segn
el sector social de pertenencia de los nios, una preponderancia del diagnstico en sectores medios
altos y una menor participacin de los sectores bajos. En este ltimo, la fenomenologa del TDA/H
en general no es interpretada en trminos diagnsticos, sino como problemas de conducta o como
caractersticas de la personalidad del nio.
Si bien se registraron distintas posiciones segn especialidad mdica y subsector de pertenencia de
los entrevistados respecto del tratamiento, el frmaco emerge como la opcin teraputica mayoritaria.
Segn las narraciones profesionales, entre las distintas disciplinas mdicas la neurologa infantil es la
que ms tiende a la prescripcin de frmacos.
El circuito de tratamiento donde se inscribe la decisin de medicar, est dado por la escuela que la
propone, la familia que la solicita y el mdico que la receta.
Por otro lado, se ha identificado que la industria farmacutica viene implementando nuevas
estrategias de marketing y difusin (lderes de opinin, mesas de ayuda, gacetillas, etc.). Estas
estrategias, que se suman a las ya conocidas destinadas a la comunidad mdica, se dirigen a actores no
mdicos, particularmente maestros y asociaciones de padres. De este modo, la industria farmacutica y
sus productos de mercado encuentran nuevos modos de penetrar en la comunidad educativa y en las
familias, reas principales donde se desarrolla la vida del nio.
El anlisis del TDA/H permite transparentar cmo ciertas manifestaciones de vida de los nios
son pensadas como enfermedades, sndromes o padecimientos e ilustrar el modo en que la industria
farmacutica reconstruye estas configuraciones en trminos de ganancia.
DISCURSO MDICO Y ESTRATEGIAS DE MARKETING DE LA INDUSTRIA...
Colaboradores
Los autores trabajaron juntos en todas las etapas de la produccin del manuscrito.
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Este artculo explora procesos de medicacin incluso medicamentosa en la infancia,
utilizando como analizador el Trastorno del Dficit de Atencin con o sin Hiper-actividad
(TDA/H). Se presentan los resultados de un estudio cualitativo realizado por un equipo
interdisciplinario durante 2008 en cuatro jurisdicciones argentinas: Regin Metropolitana
de Buenos Aires , Corrientes, Salta y Tierra del Fueg. Se exploran los discursos del
discursos campo mdico pediatras, psiquiatras infanto-juveniles y neurlogos infantiles
en torno de la construccin diagnstica del TDH/A y su planteamiento teraputica en
los sistemas pblicos y en el privado. De modo complementario se indaga acerca de los
mecanismos de marketing de la industria farmacutica. A travs de la construccin de
diagnstico TDA/H es posible observar como determinadas conductas y/o situaciones que
antes no eran medicadas hoy forman parte del tratamiento mdico, cuyo principal nfasis
se encuentra en la prescripcin de frmacos como teraputica.
Palabras clave: Infancia. Medicacin. Psicofrmacos.
Recebido em 31/08/2009. Aprovado em 02/09/2010.
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