(vou a marcar os ttulos com dois asteriscos)

Irving B. Weiner
PERTURBAES PSICOLGICAS NA ADOLESCNCIA
Traduo de Ftima Anderson
Fundao Caloust Gulbenkian Lisboa
2 Edio, 1995
Prefcio
Tal como a sua predecessora, a segunda edio deste livro
destina-se a clnicos, educadores e estudiosos das cincias sociais
que se preocupam em identificar e melhorar a perturbao
psicolgica na adolescncia. Ao longo dos 22 anos decorridos desde
o aparecimento da primeira edio, acrescentaram-se novas ideias e
dados acumulados ao que j era conhecido sobre o desenvolvimento
psicopatolgico da adolescncia e o modo como aplicar este
conhecimento prtica clnica. Consequentemente, esta segunda
edio s se parece superficialmente com a primeira. Todos os
tpicos substantivos abordados na edio de 1970 aparecem outra vez
mas o texto que lhes consagrado foi amplamente re-escrito. Alm
disso, h captulos escritos pela primeira vez sobre estados-limite
e abuso de drogas, bem como novas seces sobre distrbio bipolar e
distrbio obsessivo-compulsivo. A extensa lista de referncias
bibliogrficas includa em cada captulo tambm inteiramente
nova, excepo feita s referncias histricas significativas.
Perturbao psicolgica na adolescncia comea com dois
captulos introdutrios dedicados, respectivamente, normalidade e
anormalidade na adolescncia, e com a classificao da
psicopatologia do adolescente. Estes captulos relacionam o tema do
distrbio do adolescente com os problemas mais amplos da psicologia
do desenvolvimento; revem as linhas de referncia que visam
distinguir a perturbao psicolgica dos padres normativos do
comportamento dos jovens; e colocam o diagnstico diferencial da
psicopatologia do adolescente no contexto de se o comportamento
anormal pode ser classificado e como isso ser possvel.
Os tpicos do Captulo 3 ao Captulo 10 foram escolhidos na
perspectiva do clnico. Mais do que tentar uma cobertura
enciclopdica da psicopatologia, esses captulos consideram em
profundidade os poucos padres de perturbao psicolgica que
explicam a vasta maioria dos problemas apresentados pelos jovens
aflitos que acodem observao profissional.
IX
Os Captulos 3 a 6, especificamente, discutem as manifestaes
nos adolescentes das quatro principais categorias de perturbao
psicolgica diagnosticvel: perturbaes esquizofrnicas,
perturbaes afectivas, estados-limite e perturbaes neurticas,
com particular ateno para as obsesses, compulses e fobias
escolares. Estes quatro captulos fazem a reviso da literatura
clnica e experimental relacionada com as origens, frequncia e a
causa destas perturbaes e descrevem os mtodos de interveno que
tm utilidade no seu tratamento. Os Captulos 7 a 10 continuam de
forma semelhante no que diz respeito aos quatro principais tipos de
problema de comportamento: fraco aproveitamento escolar,
comportamento delinquente, comportamento suicida e
toxicodependncia.
O captulo final do livro (Captulo 11) apresenta e ilustra
princpios de conduo de psicoterapia com adolescentes
perturbados. A discusso toma em considerao os objectivos da
psicoterapia do adolescente, aspectos do incio, construo e termo
da relao teraputica e o papel do trabalho com os pais.
Agradeo aos muitos colegas, passados e presentes, cuja
sensibilidade s necessidades dos adolescentes e dedicao ao bem
estar da gente nova me ajudaram a formular as concluses e
recomendaes apresentadas neste livro.
Irving B. Weiner
Tampa, Flrida
Novembro de 1991
X
X
Captulo 1
NORMALIDADE E ANORMALIDADE NA ADOLESCNCIA
Desde os primeiros tempos registados pela histria que os
problemas da adolescncia tiveram importncia para a sociedade.
Plato preocupou-se com a inconstncia dos jovens e dedicou o
Livro III de A Repblica aos mtodos de educao da juventude
tendo em vista uma cidadania adulta e responsvel. Aristteles
preocupou-se com a natureza instvel e imprevisvel da juventude
que descreveu, na Retrica, como impulsiva, irascvel, muito
emocional de um modo geral e incapaz de diferir as gratificaes
ou de tolerar a crtica. A despeito da sua dedicao educao
da gente nova, Scrates tambm se alarmou com os seus
comportamentos:
As crianas agora amam o luxo. Tm ms maneiras,
desprezo pela autoridade. Mostram desrespeito pelos mais
velhos e adoram conversar em vez de trabalhar. As crianas
so agora os tiranos e no os criados dos seus lares.

A literatura clssica da psicologia clnica e do
desenvolvimento, da psiquiatria e da psicanlise, trata tambm da
adolescncia, desde os seus primrdios. G. Stanley Hall publicou
a sua primeira psicologia geral da adolescncia em 1904,
sensivelmente ao mesmo tempo que a psicologia do desenvolvimento
em geral se afirmava como disciplina autnoma. O prprio Hall,
para alm de ter sido pioneiro na psicologia da adolescncia,
conhecido como o pai da psicologia da criana nos Estados
Unidos (Dennis, 1949; Nance, 1970).
A primeira clnica de aconselhamento infantil nos Estados
Unidos parece ter sido o Juvenile Psychopathic Institute fundado
por William Healy em 1909 para trabalhar com delinquentes
juvenis, em Chicago, e que foi o precursor do que se veio a
tornar no bem conhecido Institute for Juvenile Research (Reisman,
1976, p. 78). Vrios anos mais tarde, Healy (1915) publicou o
primeiro estudo sistemtico dos factores psicolgicos da
delinquncia juvenil. Este interesse pelas necessidades dos
adolescentes perturbados seguiu-se pouco tempo aps os
verdadeiros marcos histricos da psicologia clnica e da
psiquiatria que foram a abertura da primeira clnica psicolgica,
por Lightner Witmer, em 1896, o desenvolvimento do primeiro teste
de inteligncia verdadeiramente til por Binet e Simon, em 1905,
(1905/1916) e a publicao da monografia de Eugen Bleuler, em
1911, na qual ele cunhou o termo esquizofrenia (1911/1950).
Quanto teoria psicanaltica, Sigmund Freud interessou-se
pelos acontecimentos do desenvolvimento que ocorrem geralmente
durante os primeiros 5 ou 6 anos de vida e, por isso, no teve
muito a dizer sobre a adolescncia. No entanto, numa das suas
primeiras obras, Trs Ensaios sobre a Teoria da Sexualidade,
publicada em 1905, incluiu um painel de discusso sobre as
mudanas nos objectos e objectivos sexuais depois da puberdade.
A despeito destes primrdios foi lenta a acumulao de dados
empricos susceptveis de ajudar os estudiosos a compreender os
problemas da adolescncia, tal como sucedeu com formulaes
clnicas que ajudassem os terapeutas a avaliar e a tratar esses
problemas. Tal como apontado na edio de 1970 do presente
livro, este era especialmente o caso no que dizia respeito aos
mtodos de distinguir, de forma consistente, entre o
desenvolvimento adolescente normal e anormal. A literatura
relevante sobre o assunto tem, todavia, aumentado
substancialmente nos ltimos 20 anos; excepo feita para alguns
ttulos com significado histrico, so escassas as referncias
bibliogrficas desta segunda edio que remontem a anos
anteriores a 1970.
Ainda que bem recebida por clnicos e investigadores, a sempre
crescente literatura sobre os distrbios da adolescncia no
resolveu ainda algumas incertezas sobre as fronteiras entre o
comportamento adolescente normal e anormal. Confrontados com uma
imensido confusa de formulaes conceptuais, uma pltora de
categorizaes de diagnstico, e uma por vezes desordenada
quantidade de dados, muitos profissionais tm desesperado de
conseguir alguma vez estabelecer linhas orientadoras claras e
teis para a classificao psicopatolgica nos anos da
adolescncia. Este desespero tem-se alimentado de persistentes
conceitos mticos do tumulto adolescente normativo, segundo o
qual a natureza da adolescncia exclui a possibilidade de chegar
a tais linhas orientadoras.
Como pano de fundo para a ponderao de categorias especficas
de distrbios psicolgicos na adolescncia, este captulo
introdutrio faz a reviso do mito do tumulto adolescente
normativo e mostra como ele interferiu com o reconhecimento
adequado e com o tratamento de distrbios diagnosticveis em
jovens. Este conceito ser seguidamente corrigido luz das
descobertas da investigao. que apontam o caminho para
distines fiveis entre a normalidade e a anormalidade na
adolescncia.
**O MITO DO TUMULTO NORMATIVO DO ADOLESCENTE
No seu texto pioneiro sobre a psicologia da adolescncia, Hall
props uma teoria evolutiva do desenvolvimento baseada na lei da
recapitulao. De acordo com a assim chamada lei, os indivduos
desenvolvem-se ao longo de fases pr-determinadas, desde o
primitivismo at ao comportamento civilizado, de uma maneira que
recria o desenvolvimento da raa humana (Hall, 1904, Vol. 1,
p. 2). Hall encarava a era adolescente como anloga ao perodo
turbulento da histria humana que anunciou a civilizao moderna.
Comparado com a infncia, disse, o desenvolvimento adolescente
menos gradual e mais abrupto, lembrando um perodo antigo de
tempestade e tenso em que se quebraram velhas amarras e se
atingiu um nvel superior (Vol. 1, p. xv). Assim elaborada por
Hall e por numerosos clnicos influentes que chegaram s mesmas
concluses, esta concepo mtica de tempestade e tenso
desabrochou num retrato vigoroso do desenvolvimento tpico do
adolescente que seria um perodo de vrios anos de
discontinuidade e de ruptura, de instabilidade e de perturbao
emocional, de crise de identidade e de conflito entre geraes.
**Discontinuidade e ruptura: G. Stanley Hall
A formulao evolucionista de Hall interpretou a adolescncia
como uma poca de desenvolvimento claramente distinta e com
poucas conexes quer com os padres de comportamento infantil que
a procediam quer com o comportamento adulto que se lhe seguia.
Hall argumentou que tornar-se adolescente corta repentina e
abruptamente os laos da pessoa com o passado:
Com o despertar da adolescncia quebra-se a velha unidade
e harmonia com a natureza; a criana expulsa do seu paraso
e tem de iniciar uma longa e penosa caminhada de asceno,
tem de conquistar para si prpria um reino humano superior,
criar um novo lugar no grupo social e desenvolver
gradualmente uma histria mais moderna para a sua natureza
psicofsica (1904, Vol. 2, p. 71).
Hall considerava inevitvel que, ao longo de vrios anos
subsequentes ruptura da unidade e harmonia com a natureza, a
vida de um jovem seria marcada pela turbulncia, incerteza e
vrias formas de comportamento perturbado e perturbador. Dizia
ele que este perodo de quezlia e imprevisibilidade tem de ser
suportado at que se atinja o pleno estatuto do adulto, altura em
que a agitao declina e emerge uma nova figura adulta, uma
pessoa civilizada com poucas semelhanas com o adolescente sem
rdeas que o precedeu: A juventude desperta para um novo
mundo... um novo e maravilhoso nascimento.
(1904, Vol. 1, p. xv).
**Instabilidade e perturbao emocional: Anna Freud e Peter Blos
Hall foi muito explcito na sua convico que a
discontinuidade e a ruptura que acompanha o desenvolvimento do
adolescente produzem um perodo inevitvel de instabilidade e
perturbao em que a principal faceta predizvel do comportamento
jovem a sua imprevisibilidade:
Os adolescentes so emocionalmente instveis e mrbidos.
a idade do inebriamento natural sem necessidade de intoxicao
que levou Plato a definir a juventude como embriaguez
espiritual. um impulso natural para experimentar estados
psquicos ardentes e inflamados e caracteriza-se pela
emocionalidade... vemos aqui a instabilidade e as flutuaes
to caractersticas neste perodo. As emoes desenvolvem-se
por contraste e reaces opostas (1904, Vol. 2, pp. 74-75).
Hall elaborou ento uma lista de traos opostos que, na sua
opinio, caracterizavam o adolescente normal: alternncia de
vontade, gosto, entusiasmo e curiosidade intelectual com apatia,
inrcia e indiferena propositada; oscilaes entre o prazer e a
dor, euforia e melancolia; perodos de egosmo extremo e tambm
de humildade abjecta; egocentrismo e altrusmo, conservadorismo e
radicalismo, sociabilidade e isolamento alternantes; passagem da
sensibilidade intensa fleuma imperturbvel, dureza de corao
e crueldade; vacilao entre o conhecer e o fazer e entre a
ascendncia dos sentidos e do intelecto; e a justaposio da
sabedoria e da loucura (Vol. 2, pp. 75-88).
Considera-se geralmente que a primeira contribuio
psicanaltica importante para a compreenso do desenvolvimento
adolescente O Ego e os Mecanismos de Defesa de Anna Freud,
publicado pela primeira vez em 1936. A sua descrio da
adolescncia normal extraordinariamente semelhante de Hall:
Considerando-se o centro do universo e nico objecto de
interesse, os adolescentes so demasiado egostas, no entanto,
em nenhum outro momento da sua vida ulterior sero capazes de
tanto sacrifcio pessoal e dedicao. Eles formam as mais
apaixonadas relaes de amor mas quebram-nas to abruptamente
como as comearam. Por um lado, atiram-se entusiasticamente
para a vida da comunidade e, por outro, tm um desejo todo
poderoso de isolamento. Oscilam entre a submisso cega a algum
autoproclamado chefe e a rebelio desafiadora contra toda e
qualquer autoridade. Eles so egostas e materialistas e, ao
mesmo tempo, cheios de exaltado idealismo. So ascticos mas
mergulharo inesperadamente em excessos instintivos do tipo
mais primrio. Por vezes o seu comportamento com as outras
pessoas spero e sem considerao e, no entanto, eles
prprios so extremamente susceptveis. O seu humor varia
entre o optimismo bem disposto e o mais negro pessimismo. s
vezes trabalham com entusiasmo incansvel e outras vezes so
indolentes e apticos. (A. Freud,1936/1946, pp.149-150)
Em obra posterior, Anna Freud afirmou a sua convico que a
adolescncia quebra a continuidade do desenvolvimento da
personalidade e origina comportamento tempestuoso e imprevisvel:
As revolues no carcter e na personalidade so
frequentemente to extensas que o retrato da anterior criana
fica inteiramente submerso na imagem do adolescente que agora
emerge... A adolescncia constitui, por definio, uma
interrupo no crescimento pacfico e assemelha-se, na
aparncia, a uma srie de outras perturbaes emocionais e
revolues estruturais... A manuteno de um equilbrio
estvel durante o perodo da adolescncia anormal em si
mesma. (A. Freud, 1958, pp. 267 & 275; 1969, p. 7)
Freud observou que, por causa desta interrupo do
crescimento pacfico, os adolescentes apresentam normalmente
pensamentos, sentimentos e aces desadaptativas que sugeririam
psicopatologia se ocorressem em adultos: Considero que normal
para um adolescente comportar-se de maneira inconsistente ou
imprevisvel durante um perodo de tempo considervel... Tais
flutuaes seriam consideradas altamente anormais noutro perodo
da vida (A. Freud, 1958, p. 267)
As teorias de Anna Freud e de outras duas figuras proeminentes
da psicanlise - Peter Blos e Erik Erikson - tm influenciado
muitas das maneiras como o desenvolvimento adolescente encarado
pelos clnicos e pelo pblico em geral, hoje em dia. No seu
livro: On Adolescence: A Psychoanalytic Interpretation, publicado
em 1962, Blos concordou com Anna Freud em que tenso e as
exigncias da adaptao adolescncia produz um perodo de
perturbao emocional em que um id relativamente forte enfrenta
um ego relativamente fraco. Blos prestou ateno especial ao que
encarava como as inevitveis perturbaes associadas com a
experincia do adolescente de aprender a separar-se dos pais e de
se tornar uma pessoa independente:
A individualizao adolescente acompanhada de sentimentos
de isolamento, solido e confuso... A descoberta da
irrevogabilidade do termo da infncia, da natureza limitativa
dos compromissos, da limitao clara da existncia individual
em si mesma - esta descoberta cria uma sensao de urgncia,
medo e pnico. (Blos, 1962, p. 12)
*/*Crise de identidade: Erik Erikson
O conceito de crise de identidade emergiu das descries de
Erik Erikson (1956,1963) das tarefas de desenvolvimento e dos
riscos que as pessoas enfrentam em diferentes perodos das suas
vidas. No que toca adolescncia, Erikson, tal como Hall,
encarava o advento da puberdade como um tempo em que toda a
singularidade e continuidade so mais ou menos postas em causa
outra vez (1963, p. 251). Isto exige que os jovens passem vrios
anos a construir pontes entre os papis e competncias que
cultivaram em crianas e os papis e responsabilidades que tero
como adultos.
Esta transio desenvolvimentista descrita por Erikson,
actualmente bastante conhecida como formao da identidade, o
processo pelo qual os adolescentes mais velhos e os jovens
adultos alcanam uma compreenso bastante clara e estvel acerca
do tipo de pessoas que so, daquilo em que acreditam e do que
querem fazer das suas vidas. tambm muito conhecida a ideia de
Erikson de que o processo de formao da identidade implica,
especificamente, episdios de crise de identidade. Os desafios da
formao duma identidade levam a gente jovem a comportar-se, de
quando em vez, de maneiras inconsistentes e desajustadas, diz
Erikson, de modo que os distrbios e a aparente psicopatologia se
tornam caractersticas normativas do desenvolvimento adolescente:
A despeito da semelhana dos episdios e sintomas dos
adolescentes com os episdios e sintomas neurticos e
psicticos, a adolescncia no uma calamidade mas uma crise
normativa, isto , uma fase normal de conflito exacerbado
caracterizada por uma aparente flutuao da fora do ego... O
que pode parecer a um escrutnio preconceituoso como o
desencadear de uma neurose no passa muitas vezes de uma crise
exacerbada que poder passar por si e contribuir, de facto,
para o processo de formao da identidade... O mesmo tem de se
dizer acerca da fluidez das defesas do adolescente que
tantas vezes cria perplexidades a clnicos preocupados. Muita
desta fluidez tudo menos patolgica, pois a adolescncia
uma crise em que s as defesas fluidas conseguem ultrapassar
uma sensao de sacrifcio resultante de exigncias internas e
externas, e em que apenas a tentativa e erro podem levar s
vias mais adequadas de aco e expresso pessoal. (Erikson,
1956, pp. 72 & 73)
**Conflito de geraes: Coleman, Keniston e Mead
Ao longo dos anos, trs proeminentes cientistas sociais
contriburam para o mito da perturbao normativa da adolescncia
ponderando que a natureza do desenvolvimento adolescente,
particularmente no ambiente industrializado moderno, conduz
inevitavelmente a conflitos entre os jovens e os pais e entre a
gerao de adolescentes e as geraes adultas. James Coleman
(1961) concluiu em The Adolescent Society que, como os
adolescentes contemporneos tm de suportar uma existncia
marginal entre a infncia e a idade adulta, ficam separados da
gerao dos pais e enredados numa cultura jovem, alienada do
mundo adulto. Do mesmo modo, Kenneth Keniston (1965) em The
Uncommitted: Alienated Youth in American Society sustenta
similarmente que as sociedades tecnologicamente avanadas colocam
tantos obstculos no caminho da obteno do estatuto de adulto e
da independncia que os jovens no podem deixar de se alienar dos
sistemas de valores dos adultos. A modernizao da sociedade
americana, em particular, produziu um sndroma de alienao,
adolescente, diz Keniston, caracterizado por uma procura estril
de valores positivos, uma orientao existencialista pessimista,
uma desconfiana em relao aos compromissos e uma ruptura com a
condio de adulto.
Os pontos de vista largamente citados de Coleman e Keniston
suscitaram uma quantidade enorme de literatura sobre a alienao
dos teenagers (ver Weiner, 1972, 1976). O tema recorrente
nestes escritos o de que os tempos modernos esto a presenciar
uma quebra da organizao familiar e da autoridade parental. A
gente nova est a ser submetida a experincias que os pais nunca
tiveram nem podem compreender, dizem os autores partidrios do
conceito de alienao, e cresceu desdenhosa de uma gerao adulta
que tem provado ser incapaz de eliminar a guerra, a injustia, a
pobreza e a degradao humana.
Margaret Mead (1970) levou esta preocupao ainda mais alm em
Culture and Commitment: A Study of the Generation Gap, onde
advertiu que um fosso entre as geraes de adultos e de
adolescentes ameaava minar os fundamentos da nossa sociedade. A
no ser que a gerao mais velha encontre melhores meios de
comunicar atravs desse fosso, disse Mead, a gerao mais nova
controlar e destruir muitas das nossas instituies
fundamentais. Ao rever o livro em 1978 para ponderar os
acontecimentos que envolveram a juventude dos anos 70 e tambm a
dos anos 60, Mead continuou firmemente convencida que o mundo
moderno est a enfrentar um insidioso e potencialmente disruptivo
fosso entre geraes:
A gerao mais nova, os bem-falantes jovens rebeldes de
todo o mundo que atacam os meios de controlo a que esto
sujeitos, so como a primeira gerao nascida num novo pas...
So as duas geraes - os pioneiros duma nova era e os seus
antecessores que tm ainda que encontrar uma maneira de
comunicar acerca do mundo em que ambos vivem. (Mead, 1978,
pp. 72, 83).
Os temas alienao adolescente e fosso entre geraes
captaram a imaginao de autores que escreviam para o grande
pblico e ainda dos que se dirigiam a audincias de
profissionais. Artigos de jornais e revistas, guies para cinema
e televiso retratam regularmente a juventude de hoje como
rebelando-se contra os desejos dos pais, rejeitando os valores
tradicionais, ridicularizando a autoridade, preferindo o prazer e
a brincadeira ao trabalho rduo e ao planeamento esforado,
mergulhando irreflectidamente na delinquncia, no abuso das
drogas e na promiscuidade sexual. Como resultado desta influncia
dos meios de comunicao, pelo menos em parte, podem ouvir-se
pessoas de muitas camadas diferentes queixar-se daquilo a que os
jovens esto a chegar, hoje em dia (todos maus, presumivelmente),
e de como J no os h como eram dantes (todos bons,
presumivelmente).
difcil deixar de sublinhar a semelhana entre esta
linguagem referente ao modo como a juventude costumava ser e as
palavras de Scrates citadas no princpio deste captulo. Mesmo
ento, 400 anos antes de Cristo, Scrates aparentemente no
estava a dizer nada de novo. Lauer (1973) relata que uma tabunha
com 4000 anos de idade, descoberta durante as escavaes da
cidade bblica de Ur, tinha a seguinte inscrio: A nossa
civilizao est condenada se se permitir que continuem os actos
nunca vistos da nossa gerao mais nova (p. 176).
A civilizao, claro, continuou, mas as coisas pareciam
pouco melhores no tempo de Shakespeare:
Quereria que no houvesse idade entre dez e vinte e trs,
ou que ajuventude dormisse durante o resto; porque no h nada
neste intervalo a no ser meter-se com mulheres grvidas,
fazer mal aos idosos, roubar, lutar. (The Winter's Tale,
Act III, Scene iii).
No que diz respeito a G. Stanley Hall, com quem esta discusso
comeou, a sua perspectiva em 1904 sobre o que estava a acontecer
juventude do seu tempo diz assim: A vida moderna dura e, em
muitos aspectos, mais ainda para a juventude. A casa, a escola, a
igreja no conseguem compreender a sua natureza e necessidades e,
talvez principalmente, os seus perigos... Nunca a juventude
esteve exposta a tais perigos... O crescimento da vida urbana com
as suas tentaes, prematuridades... emancipaes precoces e um
reduzido sentido do dever e da disciplina... a louca corrida para
o enriquecimento rpido (1940, Vol. l, pp. xiv-xvi).
Estas e muitas outras expresses semelhantes de preocupao,
que podiam ser extradas das pginas da histria, levantam alguma
dvida sobre justamente at que ponto os bons velhos tempos o
foram de facto. Com efeito, numa leitura cuidadosa da histria,
como a empreendida por Gillis (1974) e Elder (1980) sugerem que
as relaes entre geraes da juventude contempornea no so
muito diferentes das dos tempos passados. Um grau moderado de
rebelio contra os pais constitui um aspecto da individuao do
desenvolvimento do adolescente que parece ter caracterizado a
adolescncia normativa atravs da histria escrita. Do mesmo
modo, narrativas do horror dos adolescentes pela estrutura das
respectivas sociedades tm aparecido e desaparecido, ao longo dos
anos, em resposta a ciclos de guerra e paz, pobreza e
prosperidade, liberdade e represso, iluminismo intelectual e
estagnao.
**Implicaes clnicas
Perspectivas histricas parte, a convico de que as
geraes adolescentes e adultas se entrelaam num conflito
destrutivo combinou-se com os pressupostos sobre a
discontinuidade do desenvolvimento, a instabilidade emocional e a
crise de identidade durante os anos da adolescncia para esta
combinao constituir as pedras angulares da ideia mtica da
perturbao normativa do adolescente. Esta ideia levou, por sua
vez, s seguintes trs opinies sobre comportamentos
problemticos dos adolescentes, frequentemente expressas e
amplamente subscritas:
1. A maioria dos adolescentes apresenta sinais de perturbao
psicolgica aparente que, na realidade, no constituem
psicopatologia.
Ainda que a puberdade possa tomar muitos caminhos,
pensamos predominantemente em comportamento tempestuoso e
imprevisvel, marcado por oscilaes do humor, entre a
alegria e a melancolia. (Eissler, 1958, p. 224).
Durante a constante luta pela identidade, podem surgir
muitos sintomas mais ou menos graves... Concorda-se, em
geral, que a adolescncia tem um fim aps uma luta
dolorosa, de maior ou menor durao. (Deutsch, 1967,
pp. 34, 37).
Uma das caractersticas nicas da adolescncia... a
repetitiva alternncia de episdios de comportamento
perturbado com perodos de calma. (Group for the
Advancement of Psychiatry, 1968, p. 61).
Se existe alguma coisa que se possa considerar tpica do
perodo adolescente essa a qualidade de difuso da
identidade. (Giovacchini, 1978, p. 326).
2. difcil, se no impossvel, distinguir o desenvolvimento
adolescente normal do anormal.
As profundas mudanas biolgicas e psicolgicas so to
grandes nesta transio da infncia para o estdio de jovem
adulto que as linhas entre o normal e o patolgico jamais
sero to confusas e indistintas (Redlich & Freedman,1966,
p. 693).
Estes jovens do-nos frequentemente uma imagem
distorcida, problemtica para o clnico. Por vezes,
dificilmente se diferencia entre psicopatologia e crises
normais de crescimento. (Ekstein, 1968, p. 347).
A adolescncia um tempo de grande perturbao
psicolgica interna e, como resultado, a avaliao da
normalidade ou da patologia particularmente difcil.
(Settlage, 1970).
No trabalho com adolescentes, uma tarefa bastante
difcil conseguir separar no quadro clnico o que uma
perturbao normal da idade devida revoluo no
desenvolvimento e o que constitui uma condio
verdadeiramente psicopatolgica. (Blos, 1983, p. 106).
3. A maioria dos exemplos de comportamento aparentemente
desviado em adolescentes, constituda por perturbaes
passageiras que desaparecero por si.
A minha principal abordagem teraputica com pais de
adolescentes... a experimentada e verdadeira frase dos
homens da antiga igreja que, quando atormentados pelo
imprevisvel e aparentemente incontrolvel, se consolavam,
a si mesmos e aos outros com as palavras Vai passar. Vai
passar. (Gardner, 1947, p. 540).
A cura para a adolescncia pertence ao tempo e ao
processo de amadurecimento gradual. (Winnicott, 1971,
pp. 40-41).
Embora estas opinies tenham gozado de popularidade
considervel, elas acham-se seriamente comprometidas pela maneira
como foram usadas. Emergiram, no de um estudo sistemtico de
amostras representativas de adolescentes, mas das impresses
clnicas formadas no decurso de trabalho com pacientes
adolescentes. H muitas ocasies em que as observaes clnicas
podem produzir hipteses ricas sobre o comportamento humano que,
se adequadamente validadas, contribuem para o conhecimento real.
Na ausncia de confirmao adequada, porm, as generalizaes
abrangendo todos os adolescentes, baseadas no comportamento de
adolescentes em avaliao ou em tratamento por dificuldades de
adaptao, podem dar lugar a erros - tais como pintar de negro a
adolescncia normativa com o pincel da perturbao.
Ao longo dos anos, deram-se grandes passos para evitar medidas
no sistemticas e amostragens no representativas em estudos
clnicos de adolescentes. Um nmero crescente de estudos tem
aplicado procedimentos estandartizados de avaliao a
adolescentes em tratamento por problemas emocionais ou de
comportamento, bem como a grupos representativos de jovens que,
no fora assim, no teriam chamado a ateno profissional. Os
resultados destes estudos tm impugnado com veemncia as trs
opinies precedentes demonstrando, pelo contrrio, o seguinte:
(a) relativamente poucos adolescentes tornam-se perturbados do
ponto de vista do desenvolvimento; (b) o desenvolvimento normal e
o desenvolvimento perturbado podem ser claramente distinguidos
durante a adolescncia; e (c) tanto os padres de comportamento
normal como os de comportamento perturbado tendem a manter-se
estveis da adolescncia para a idade adulta. Estes dados podem
ser resumidos fornecendo trs rectificaes ideia mtica de
perturbao normativa do adolescente.
RECTIFICAO I: A ADOLESCNCIA NORMATIVA ADAPTATIVA
Contrariamente crena bastante difundida relativa
turbulncia dos jovens, as provas empricas demonstram que a
adolescncia caracteristicamente uma fase adaptativa do
crescimento, caracterizada pela continuidade no desenvolvimento,
a estabilidade emocional, a formao de identidade sem crise
incapacitante e a harmonia entre geraes.
O desenvolvimento da personalidade contnuo
A viso de Hall do desenvolvimento adolescente como novo
nascimento foi questionada no primeiro manual importante sobre a
psicologia do adolescente, aparecido aps o seu, escrito por Leta
Hollingworth, em 1928. Hollingworth rejeitou a inevitabilidade da
tempestade e da tenso nos jovens e discordou de Hall em que
comecem a formar-se, na adolescncia, traos de carcter e de
personalidade inteiramente novos:
A criana cresce imperceptivelmente at ser adolescente e o
adolescente torna-se progressivamente um adulto... [O] mito
bastante espalhado de que cada criana um mutante que, na
puberdade, surge como uma personalidade diferente , sem
dvida,... folclore. (pp. 1, 17).
Em apoio da posio de Hollingworth, uma quantidade
considervel de dados longitudinais tm demonstrado, desde ento,
que o desenvolvimento contnuo e transitrio em muitos
aspectos. Esse trabalho longitudinal comeou com estudos bem
conhecidos empreendidos, em 1928, no Instituto de Desenvolvimento
Humano (Institute of Human Development), da Universidade da
Califrnia em Barkley e, em 1929, no Instituto de Investigao de
Fels (Fels Research Institute). Durante um perodo de 30 a 40
anos, os sujeitos deste estudo foram seguidos e avaliados de
vrias maneiras, medida que se desenvolviam da infncia para a
adolescncia e amadureciam para a vida adulta e a meia-idade.
Muitas das caractersticas adultas destes sujeitos eram
predizveis a partir de comportamentos do mesmo tipo apresentados
durante a infncia (designadamente, dependncia, passividade,
tendncia para a raiva e nvel de ansiedade) e a partir de traos
de personalidade notrios na adolescncia (como a introspeco, a
assertividade, a amabilidade, o controlo excessivo, a loquocidade
e satisfao consigo prprio (Eichorn, Mussen, Clausen, Haan &
Honzik, 1981; Kagan & Moss, 1962).
Dois projectos de investigao mais recentes oferecem uma
prova impressionante da continuidade do desenvolvimento da
personalidade. Num estudo contnuo que acompanhou as crianas
desde o nascimento at idade de 10, 11 anos, Sroufe e Jacobvitz
(1989) verificaram, em 180 crianas, uma considervel
continuidade em caractersticas como flexibilidade do ego,
confiana em si prprio, competncia, passividade e dependncia:
Os nossos dados comprovam a continuidade da adaptao
individual, tanto desde os primeiros anos at ao meio da infncia
como tambm, e com mais fora, da idade pr-escolar at meio da
infncia (p. 197).
No que diz respeito especificamente aos adolescentes, Bachman,
O'Malley e Johnston (1979) estudaram uma amostra nacional
representativa de 1628 rapazes, desde a sua entrada para a 10
classe at atingirem a idade de 23 anos. Os dados representam um
quadro de estabilidade, no de mudana: Contrariamente ao que
esperariam aqueles que encaram a adolescncia como um perodo de
grande turbulncia e tenso, ns verificamos uma grande
consistncia em medidas de atitudes, aspiraes e conceito de si
prprio (p. 220).
Estes resultados da investigao no significam que a
personalidade se torna rgida e imutvel no princpio da vida. Em
primeiro lugar, o que tem consistncia ao longo do tempo, no
um conjunto especfico de padres de comportamento mas antes
dimenses da personalidade nas quais as pessoas tendem a manter a
mesma posio relativa. Por exemplo, as pessoas tendem a
tornar-se cada vez mais capazes de controlo prprio medida que
amadurecem e a maioria dos adultos manifesta mais controlo
prprio do que manifestava quando era adolescente. No entanto,
como esta uma dimenso da personalidade bastante consistente,
os indivduos que, em jovens, tm um controlo prprio fraco
tendem, em adultos, a apresentar menos controlo prprio do que as
pessoas da sua idade.
Nesta linha, comunicaes recentes mostram que rapazes e
raparigas que, aos 4 e 5 anos de idade, tm menos capacidade do
que as outras crianas para diferir a gratificao, apresentam
menos tolerncia ao stress do que os seus pares, na adolesncia
(Caspi, Elder & Bem, 1987); que crianas de ambos os sexos, da
quarta classe, avaliadas pelos professores com alta e baixa
agressividade, tm probabilidade razovel de serem classificadas
do mesmo modo em agressividade, na dcima classe (Cairns, Cairns,
Neckerman, Ferguson & Gariepy, 1989); e que rapazes e raparigas,
entre os 8 e os 10 anos, com inclinao para demonstraes de
raiva, tornam-se adultos relativamente mal-humorados, 30 anos
mais tarde (Mischel, Shoda & Peake, 1988).
Em segundo lugar, mesmo para caractersticas de personalidade
que revelaram, uma de estabilidade temporal significativamente
mais alta do que o acaso, em estudos longitudinais, as
correlaes obtidas raramente foram suficientemente grandes para
explicar pelo menos metade da varincia no comportamento (isto ,
maior do que 0,70; ver Moss & Susman, 1980; Rutter,1987). Estas
correlaes maiores do que o acaso, mas ainda de peso modesto,
significam que existem amplas oportunidades de experincias de
vida, bem como de maturao, para mudar o modo como as pessoas
so, da adolesncia para a idade adulta. Uma reviso detalhada do
problema da continuidade conduziu Rutter (1989) a uma concluso
semelhante: O processo do desenvolvimento est conectado com a
mudana e no razovel supor que o padro fique definido cedo
na vida... No entanto, ocorrero continuidades porque as crianas
trazem consigo os resultados da aprendizagem anterior e da
anterior mudana estrutural e funcional (p. 26).
Em terceiro lugar, algumas caractersticas da personalidade
so mais consistentes do que outras, ao longo do tempo, e as
pessoas diferem umas das outras no que diz respeito
consistncia com que se comportam, da adolescncia para a idade
adulta. Tal como Block (1981) observa ao comentar os dados de
Berkeley, Alguns indivduos [so] impressionantemente
predizveis a trinta, trinta e cinco anos das estruturas de
carcter no princpio da sua adolescncia ao passo que outros
indivduos so irreconhecveis, anos mais tarde, face s suas
descries feitas nos anos de liceu (p. 36).
Os dados disponveis documentam, pois, no que diz respeito
continuidade do desenvolvimento durante a adolescncia, no que
as pessoas no mudam - o que no , de todo, o caso - mas to s
que o seu modo de ser como adolescentes, no totalmente
independente ou no relacionado com o que foram em crianas e com
o que sero como adultos. As pessoas mudam com o tempo,
especialmente quando so novas, e uma considervel variabilidade
no comportamento determinada por outros factores que no os
traos persistentes da personalidade. Por isso, a adolescncia
nem tanto um perodo sem expresso, em completa continuidade
com os padres de comportamento infantil e preditor da
personalidade adulta, nem um remoinho inexplicvel, sem relao
com a latncia calma que o antecede ou com a civilizada idade
adulta que lhe sucede.
**Os adolescentes so emocionalmente estveis
*/*
Investigaes de vrios tipos desafiam a afirmao que a
adolescncia ou necessita ser um perodo de alterao
emocional. No primeiro estudo normativo importante sobre este
problema, Douvan e Adelson (1966) reuniram dados de entrevista de
mais de 3000 rapazes e raparigas representativos dos estudantes
do liceu nos Estados Unidos. Muito poucos destes jovens
descreveram a sua vida em termos de perturbao, conflito e
instabilidade. Em vez disso, os comentrios daqueles sujeitos,
que os entrevistadores de Douvan e Adelson ouviram com mais
frequncia, convenceram-nos de que s o adolescente nos
extremos e no o jovem tpico aquele que reage com perturbao
agitao instintiva e psicossocial da puberdade (p. 351).
Num outro original projecto de investigao, que usou uma
abordagem clnica de profundidades em vez do mtodo de
investigao por inqurito de Douvan e Adelson, Daniel Offer e
colegas (Offer, 1969; Offer & Offer, 1975) conduziram um estudo
de 8 anos em que 73 rapazes normais, da classe mdia do oeste
americano, foram avaliados vrias vezes, em entrevistas, testes
psicolgicos e a partir de relatrios dos pais, desde o primeiro
ao ltimo ano da escola secundria. Sessenta e um destes jovens
foram depois avaliados da mesma maneira durante 4 anos de
universidade. S raramente estes sujeitos apresentaram sinais de
desorganizao da personalidade, dos 14 aos 22 anos. Em vez
disso, tendiam a mostrar um padro de progresso adaptativo e
razoavelmente sereno, desde a adolescncia at ao estado de jovem
adulto; apenas uma quinta parte do grupo revelou inquietao
interior ou problemas manifestos de comportamento dignos de
meno.
Offer e outros investigadores obtiveram os mesmos resultados,
nos ltimos 20 anos, em grandes levantamentos que utilizaram um
instrumento de descrio pessoal chamado Offer Self Image
Questionnaire (Offer, Ostrov & Howard, 1981a). Este questionrio
de 130 itens foi aplicado a muitos milhares de adolescentes, com
muitas amostras diferentes de rapazes e raparigas que vivem em
diversos ambientes. As respostas destes jovens sugerem fortemente
que a vasta maioria dos jovens so indivduos felizes, confiantes
em si prprios, optimistas e socialmente bem adaptados, livres de
quaisquer dores pungentes de perturbao adolescente:
Na essncia, os teenagers do nosso levantamento
retrataram-se de modo pouco semelhante ao dos jovens
stressados, violentos e rebeldes, descritos originalmente por
G. Stanley Hall (1904), Anna Freud (1946) e por tericos
psicanalticos posteriores. Tanto quanto sabemos, quase todos
os investigadores que estudaram uma amostra representativa de
teenagers normais chegaram concluso de que, de modo
geral, uma boa capacidade de se desenvencilhar nas situaes e
uma transio fcil para o estado adulto so muito mais
frequentes do que o contrrio. Entre os estudantes da
secundria pertencentes classe mdia, 80 por cento podem ser
descritos, em geral, como normais, sem sintomas e sem
alterao. (Offer & Sabshin, 1984, pp. 100-101)
Muitos outros estudos documentaram que a perturbao mais a
excepo do que a regra, dentro das amostras representativas de
adolescentes no pacientes, e que a interrupo de um crescimento
pacfico no necessria para que ocorra o desenvolvimento
adolescente normal. A investigao contempornea da indicao de
que a passagem para a adolescncia no exige efeitos negativos
comuns no bem-estar psicolgico e na adaptao, nem produz nenhum
aumento de variabilidade emocional no dia-a-dia (Larson &
Lampman-Petraitis, 1989; Nottelman, 1987; Simmons & Blyth, 1987).
Revises desta prova deixam poucas dvidas de que desenvolvimento
da personalidade adolescente , na sua maior parte, um processo
relativamente sereno em que a maturao ocorre gradualmente e sem
tumulto (Petersen, 1988; Powers, Hauser & Kilner, 1989).
A recolha destas concluses da investigao, para corrigir
impresses clnicas enganosas acerca do desenvolvimento do
adolescente, no deve ser tomada como base para cobrir todos os
clnicos com os vus da ignorncia. A despeito da influncia
dominante da noo de alterao do adolescente, sempre houve
clnicos observadores que duvidaram da sua validade. Leo Kanner,
por exemplo, um distinto pioneiro no campo da psiquiatria
infantil, que publicou, em 1935, o primeiro livro em lngua
inglesa sobre psiquiatria da criana, antecipou, h 50 anos,
alguma da melhor pesquisa actual:
A combinao de sanidade inata, uma infncia saudvel e
orientao de pessoas mais velhas compreensivas ajuda a
maioria dos adolescentes a tactear o seu caminho sem perigos
atravs de exploraes e tropeos que muitas vezes precedem a
maturao. A maioria passa com dificuldade ou abre
esforadamente caminho atravs da adolescncia, com eficcia
razovel, e surge com qualquer tipo de soluo aproveitvel
para os seus problemas. Eles so ajudados pela sua capacidade
de fazer uso dos seus talentos sem se embaraarem com os
obstculos. (Kanner, 1941, pp. 515, 525).
Tendo-se provado que no h fundamento suficiente para esperar
instabilidade emocional e comportamento desadaptado nos
adolescentes normais, o que dizer da frequncia das perturbaes
psicolgicas nos adolescentes? A primeira resposta a essa
pergunta foi dada por James Masterson (1967) que avaliou padres
de sintomas em 101 no-pacientes, com idades entre os 12 e os 18
anos, seleccionados como grupo de controlo de uma amostra de
adolescentes doentes que estavam a ser observados na clnica
Payne Whitney. Verificou que 20% dos no-doentes tinham sintomas
psicolgicos que prejudicavam bastante ou seriamente a capacidade
de funcionar na escola ou nas relaes sociais; 63% tinham
sintomas ocasionais, principalmente ansiedade e depresso que, de
vez em quando, causavam prejuzos ligeiros na sua capacidade de
funcionar; e os restantes 17% estavam completamente livres de
sintomas.
Noutro estudo clnico, com no-pacientes, Michael Rutter e
colegas examinaram a escolaridade, sade e comportamento de todas
as crianas e adolescentes da ilha de Wight, uma pequena ilha de
100000 habitantes junto da costa sul de Inglaterra e com uma
composio social semelhante. Consideraram-se, neste estudo,
avaliaes clnicas detalhadas feitas com 200 sujeitos, de 14 e
15 anos, seleccionados ao acaso. Cerca de metade destes
adolescentes referiram sentimentos de ansiedade ou depresso mas
apenas 16,3% foram considerados como tendo uma perturbao
psicolgica significativa (Rutter, Graham, Chadwick & Yule,
1976).
Estes e outros estudos cuidados da prevalncia da perturbao
psicolgica em amostras representativas de adolescentes concordam
em geral em que cerca de 20% dos adolescentes experimentam
diminuies de funcionamento clinicamente significativas que
constituem psicopatologia diagnosticvel e justificam tratamento
de sade mental; outros 60% tm episdios ocasionais de ansiedade
e depresso mas no de uma maneira que produza alguma disrupo
importante nas suas vidas correntes; e os restantes 20%
apresentam poucos ou nenhuns sinais de perturbao psicolgica
(Esser, Schmidt & Woerner, 1990; Kashani, Beck, Hoeper, Fallahi,
Corcoran, McAllister, Rosenberg & Reid,1987; Offer, Ostrov &
Howard, 1987; Tuma, 1989).
interessante que estas sejam mais ou menos as mesmas
percentagens que se encontraram em diversos estudos normativos de
larga escala da adaptao adulta. Num qualquer momento da vida,
16 a 25% dos americanos adultos sofreram, nos 6 meses anteriores,
de problemas psicolgicos ligeiros a severos que constituem
perturbao clinicamente diagnosticvel; 51 a 58% tm actualmente
ou tiveram recentemente problemas ligeiros ou transitrios e
18 a 19% tiveram poucos ou nenhuns problemas (Dohrenwend,
Dohrenwend, Gould, Link, Neugebauer & Wunsch-Hitzig, 1980; Myers,
Weissman, Tischler, Holzer, Leaf, Orvaschel, Anthony, Boyd,
Burke, Kramer & Stoltzman, 1984). Assim, nos adolescentes e
tambm nos adultos, cerca de 60% das pessoas apresentam formas
ligeiras de formao de sintomas e os restantes 40% esto
divididos, igualmente, entre os que no apresentam sintomas e os
grupos mediana ou severamente atingidos. Mesmo que se d uma
margem para uma pequena variao de erro nestes nmeros, eles
parecem revelar de maneira clara que (a) a perturbao
psicolgica no reconhecidamente caracterstica da adolescncia
e que (b) os adolescentes no tm mais probabilidade do que os
adultos de ficar psicologicamente perturbados.
A formao da identidade gradual
Os resultados da investigao confirmaram muitas das
afirmaes de Erikson no que diz respeito formao da
identidade. A gente nova passa caracteristicamente vrios anos a
ensaiar diferentes papis e ideologias que lhes sirvam. Eles
ponderam diversas possibilidades de emprego e carreira, fazem
relaes de amizades e amorosas com diferentes tipos de pessoas e
pesam as vantagens de pontos de vista sociais, polticos,
econmicos e religiosos divergentes. Porque esto vivamente a
examinar as alternativas antes de escolher entre elas, os
adolescentes vacilam muitas vezes quanto ao que querem fazer, com
quem se querem associar e ao que preferem acreditar. Isto
significa que a gente nova tende a ser um tanto volvel e
imprevisvel, pelo menos segundo os padres dos adultos, e que
tem de lutar contra alguma incerteza, ao mesmo tempo que prepara
o esprito para os compromissos do futuro (ver Kimmel & Weiner,
1985, Captulo 8).
Na sua maioria, porm, os adolescentes no experimentam
qualquer dificuldade desadaptativa enquanto se esforam por
alcanar um sentimento de identidade nem a sua vacilao implica
qualquer desequilbrio emocional pronunciado ou preocupaes
perturbadoras acerca de quem ou do que so actualmente. Estudos
empricos constataram sistematicamente que a ocorrncia de crises
disruptivas a par do processo de formao da identidade a
excepo, no a regra (Coleman, Herzberg & Morris, 1977; Larson,
Czikszentmihalyi & Graef, 1980; Waterman, 1982).
Alm do mais, o processo de esforo pela formao da
identidade est mais associado com conceitos de si prprio
progressivamente mais estveis do que com qualquer disrupo da
imagem de si de um adolescente. A gente nova vulnervel a uma
imagem instvel de si prpria, principalmente na puberdade,
altura em que lida com as grandes mudanas no tamanho e na
aparncia do corpo. Seguindo o surto de crescimento pubertrio,
verifica-se que a viso que os jovens tm de si prprios s muda
de maneira gradual e na direco de uma estabilidade
progressivamente maior (Dusek & Flaherty,1981; Protinsky &
Farrier,1980).
Estes dados corroboram as opinies expressas, h alguns anos
atrs, por Roy Grinker, outro distinto psiquiatra que, como Leo
Kanner, ps em causa a ideia da perturbao normativa do
adolescente. Tendo como base entrevistas clnicas com estudantes
universitrios do sexo masculino, que considerava mentalmente
saudveis e que descreveu como um tipo de jovem adulto que
ainda no tinha encontrado no meu papel de psiquiatra, Grinker
chegou seguinte concluso: O crescimento biolgico e
psicolgico ou maturao no est naturalmente associado a
crises... As mudanas que se tenham dado nos mundos dos nossos
sujeitos foram graduais e puderam ser absorvidas sem demasiado
esforo (Grinker,1962, p. 449).
As relaes entre geraes so harmoniosas
A ampla investigao sobre relaes entre geraes de
adolescentes e de adultos indica que muito poucos jovens esto em
rebelio quer contra as familias quer contra a sociedade. Pelo
contrrio, a maior parte dos adolescentes partilha o sentido dos
valores dos pais e d-se bem com eles. Em estudos anteriormente
mencionados de Douvan e Adelson (1966) e de Offer e os colegas
(Offer, 1969; Offer, Ostrov & Howard, 1981a), por exemplo, a
maioria dos milhares de adolescentes inquiridos relatou que
respeitava os pais, queria ser como eles e tinha relaes
harmoniosas com eles e com outros adultos tambm. A maioria dos
jovens inquiridos nestes estudos exprimiu satisfao
relativamente aos seus lares e descreveu os pais como pessoas de
sabedoria, de confiana, compreensivas e simpticas. Embora
declarassem que no concordavam com os pais em assuntos como as
horas de recolher a casa, uso do carro da famlia e estilo de
vesturio ou de arranjo pessoal, as discusses sobre estes
assuntos relativamente triviais raramente ameaavam os laos
bsicos de afecto nas famlias: Contrariamente mitologia
corrente, os adolescentes normais que estudmos no vem
problemas importantes entre si e os pais (Offer & Sabshin, 1984,
p. 94).
Trabalho posterior envolvendo grandes e socioculturalmente
diferentes grupos de sujeitos produziram consistentemente provas
semelhantes de relaes predominantemente positivas entre os
adolescentes e os pais (Hill, 1987; Montemayor, 1983, 1986;
Siddique & D'Arcy, 1984; Smetana, 1989; Steinberg, 1987). Estes
estudos, empreendidos em diferentes tempos e em diferentes
contextos, confirmam que o padro tpico de relao entre as
geraes de adolescentes e de adultos contm mais harmonia do que
contenda, mais afecto do que alienao, e mais dedicao do que
rejeio da vida familiar.
Verifica-se que, mesmo entre os jovens que defendem pontos de
vista socialmente no convencionais, a maioria f-lo de acordo
com os pais e no como rebelio contra eles (Lerner & Knapp,
1975; Offer & Sabshin, 1984).
No seu conjunto, estes e outros resultados da investigao
levaram muitos escritores a concluir que, a despeito de ideias
muito difundidas e persistentes em contrrio, a rebelio
adolescente e o fosso entre geraes so, em grande parte,
conceitos mticos, pelo menos no que diz respeito esmagadora
maioria dos jovens (Conger, 1981; Manning,1983; Weiner, 1972,
1976).
CORRECO II:
A PERTURBAO ADOLESCENTE REFLECTE UMA ADAPTAO DESVIADA
Naqueles casos pouco frequentes em que a perturbao
adolescente emerge de facto, ela acompanha-se tipicamente por
sinais e sintomas de alterao psicolgica que distinguem, de um
modo seguro, a gente nova que se est a desenvolver de modo
normal e anormal. Contrariamente s expectativas de alguns
quadrantes segundo as quais o desenvolvimento descontnuo da
personalidade, a instabilidade emocional, as crises de identidade
e o conflito familiar disruptivo caracterizam geralmente a
adolescncia normal, verifica-se que estas facetas da alterao
do adolescente reflectem, de uma maneira consistente, uma
adaptao desviada, no-normativa.
No que diz respeito instabilidade emocional, por exemplo,
Offer e colaboradores (1981a, Captulo 8) compararam as respostas
de adolescentes normativos ao Offer Self Image Questionnaire com
as respostas de trs amostras com diagnsticos diferentes,
constitudas por indivduos com idades entre os 13 e os 18 anos,
e recebendo tratamento numa instituio psiquitrica. Estes
pacientes tinham maior probabilidade de que os adolescentes
no-pacientes de se descreverem como emocionalmente
desequilibrados e eles referiram tambm menor auto-estima do que
os adolescentes normativos, uma imagem corporal mais pobre e mais
dificuldade em dar-se bem com os seus pares. Numerosos outros
estudos mostraram relaes entre estas manifestaes de
turbulncia emocional e outros indcios de transtorno psicolgico
em evoluo (Kashani, Beck, Hoeper, Fallahi, Corcoran,
McAllister, Rosenberg e Reid, 1987; Offer, Ostrov & Howard, 1986;
Sroufe & Rutter, 1984; Tolan, Miller & Thomas, 1988).
No que diz respeito crise de identidade, as descobertas.
empricas indicam que quanto mais os adolescentes se percepcionam
como em mudana e quanto mais inseguros se sentem relativamente
identidade do seu papel sexual, tanto mais provavelmente estaro
a sentir diflculdades de adaptao. Verifica-se que os poucos
jovens que experimentam, realmente, uma crise de identidade se
encontram, geralmente, so perturbados que necessitam de ajuda
profissional (Handel, 1980; Keyes & Coleman, 1983; Marcia, 1980).
No que se respeita s relaes no seio da familia, h boas
indicaes de que os adolescentes que sentem ou referem conflito
acentuado com a familia, ou alienao em relao a ela, tendem a
ser psicologicamente desadaptados. No estudo de Offer e
colaboradores (1981a), os sujeitos que recebiam tratamento tinham
bastante mais probabilidades do que os adolescentes normativos de
subscrever atitudes negativas para com as famlias (por exemplo,
Durante anos guardei rancor contra os meus pais; Tento ficar
fora de casa a maior parte do tempo), e bastante menos
probabilidades de subscrever atitudes positivas (por exemplo, Em
geral, posso contar com os meus pais; Os meus pais esto, em
geral, contentes comigo. Na investigao da ilha de Wight,
Rutter e colaboradores (1976) descobriram que um grupo de 156
sujeitos de 14 anos, com perturbao psicolgica diagnosticvel,
tendia muito mais do que um grupo de comparao, de 123 jovens de
14 anos sem perturbao, a apresentar dificuldades de
comunicao, alteraes e retraimento fsico nas suas relaes
com os pais.
O trabalho de muitos outros investigadores tem confirmado que
o conflito, a insatisfao e a escassa comunicao entre os
membros da familia ocorrem, com muito maior frequncia, nos lares
de adolescentes perturbados do que nos de adolescentes normativos
(Doane, 1978; Petersen, 1988; Schwarz & Getter, 1980). As
contendas familiares e os conflitos entre geraes esto
associados com o desenvolvimento adolescente perturbado e a
rebelio impressionante contra a intimidade no seio da familia
constitui comportamento desviado. As famlias onde reina o
conflito srio tende a ter filhos perturbados no seu seio e os
jovens perturbados tendem, muito mais do que os seus pares bem
adaptados, a ser oriundos de famlias que, no seu conjunto, no
esto a funcionar de maneira satisfatria.
H, no entanto, dvidas sobre se as tenses familiares so uma
causa de os adolescentes se tornarem perturbados ou so, pelo
contrrio, um resultado do impacto stressante que os jovens
perturbados podem ter nas familias. Esta importante questo
etiolgica est contemplada em captulos posteriores, em relao
com tipos especficos de perturbao psicolgica. O ponto
principal da presente discusso que os conflitos familiares
ocorrem em associao com o desenvolvimento adolescente anormal,
independentemente dos adolescentes perturbados terem sido a fonte
das relaes familiares tensas ou se terem tornado perturbados
por efeito delas. Os adolescentes que se do mal com os pais no
so, geralmente, adolescentes em desenvolvimento que revelam os
problemas comuns do seu grupo etrio; so, antes muito
provavelmente, jovens que se debatem com dificuldades de
adaptao.
Alm de demonstrar que certas facetas da alterao adolescente
diferenciam os adolescentes normais dos perturbados, os estudos
clnicos comeando com o trabalho de Masterson (1967)
identificaram algumas dimenses especficas da formao de
sintomas que ajudam a precisar esta diferenciao. Em comparao
com aproximadamente 60% dos adolescentes que esto a
desenvolver-se normalmente sem que, no entanto, deixem de
apresentar certa formao de sintomas, os adolescentes
perturbados que necessitam de cuidados profissionais, apresentam
um maior nmero de sintomas que so mais duradouros e tendem a
abranger componentes cognitivos e comportamentais alm de
emocionais (Hudgens, 1974; Weiner, 1990).
Estes dados fornecem trs linhas mestras para diferenciar a
desenvolvimento normal do anormal, num adolescente com sintomas:
(a) quanto mais sintomas um adolescente apresentar, (b) quanto
mais esses sintomas implicarem problemas cognitivos e
comportamentais, em vez da ou alm da turbulncia emocional, e
(c) quanto mais tempo persistirem quaisquer tipo de sintomas,
tanto mais provvel ser que o jovem venha a ser psicologicamente
perturbado.
CORRECO III:
A FORMAO DE SINTOMAS EM ADOLESCENTES PSICOPATOLGICA
Contrariamente crena de que a formao manifesta de
sintomas em adolescentes um fenmeno normal, transitrio e de
remisso espontnea, h bastantes provas de que quaisquer
sintomas de uma perturbao psicolgica justificam preocupao e
ateno, tanto em adolescentes como em adultos. Claro que, como
se observou na seco anterior, a probabilidade e a gravidade de
uma perturbao diagnosticvel variaro com o nmero, espcie e
persistncia de sintomas que um jovem apresenta. Por outro lado,
os dados da clnica e da investigao contradizem firmemente a
ideia de que a formao de sintomas em jovens pode ser geralmente
ignorada, na expectativa de que passar com o tempo. Por isso,
toda a formao de sintomas num adolescente deve ser encarada,
pelo menos potencialmente, como psicopatolgica.
Esta concluso apoia-se nas provas de estudos longitudinais
quer de no-pacientes quer de indivduos perturbados, de que,
para o bem ou para o mal, o nvel de adaptao de uma pessoa
relativo aos seus pares tende a permanecer bastante estvel
durante a adolescncia e da adolescncia para a idade adulta. Por
exemplo, Rutter e colaboradores (1976) na investigao da ilha de
Wight, com populaes normativas, encontraram uma considervel
continuidade de adaptao deficiente desde o princpio at meio
da adolescncia. As crianas deste levantamento que apresentavam
problemas emocionais nas idades de 10 e 11 anos, tendiam duas
vezes mais do que os seus pares da mesma idade a ter tais
problemas aos 14 e 15 anos. Nos Estudos de Crescimento de
Berkeley (Berkeley Growth Studies), verificou-se que uma boa
sade psicolgica (SP), aos 40 anos, era predizvel a partir de
uma boa adaptao na adolescncia, tanto no sexo masculino como
no feminino (Livson & Peskin, 1981).
Vaillant (1978) comunicou resultados semelhantes, num estudo
de 35 anos de durao com 268 estudantes do sexo masculino, no 2
ano de faculdade, 94 dos quais se disponibilizaram a ser
entrevistados aos 54 anos. A adequao da adaptao destes
homens, durante o ensino secundrio, avaliada a partir das
informaes que prestaram como estudantes universitrios,
relacionava-se significativamente com a adequao da sua
adaptao psicolgica em adultos. Uma boa adaptao social, na
adolescncia, predizia boa adaptao social, na meia idade destes
homens, e a m adaptao na meia idade era caracteristicamente
precedida por fraca adaptao na adolescncia.
Noutro estudo prospectivo, Vaillant & Vaillant (1981) seguiram
456 indivduos citadinos do sexo masculino, dos 14 aos 47 anos de
idade. A eficcia com que estes sujeitos, quando adolescentes, se
confrontavam com trabalhos de tipo profissonal em casa, na
escola e em empregos de tempo parcial, predisse
significativamente a sua sade mental e capacidade para relaes
interpessoais, em adultos. Outros estudos mais recentes de grupos
normativos, tanto masculinos como femininos, confirmaram a
estabilidade das diferenas individuais na eficincia em lidar
com as situaes, desde a infncia at idade adulta, passando
pela adolescncia (Caspi e Bem, 1987; Lerner, Hertzog, Hooker &
Hassibi, 1988; Raphael, 1988, Rutter, 1987).
Avaliaes longitudinais de adolescentes perturbados
detectaram do mesmo modo uma consistncia ao longo do tempo do
nvel de adaptao dos jovens relativamente aos seus pares. Estes
estudos indicam que, na sua maioria, os adolescentes que
manifestam sintomas evidentes de perturbao psicolgica
diagnosticvel no os ultrapassam com o tempo. Aqueles que
parecem perturbados tendem a ser perturbados e a permanecer
perturbados a menos que recebam tratamento adequado. No estudo de
Masterson (1967), por exemplo, um seguimento de 5 anos revelou
que quase dois teros da sua amostra de pacientes continuava a
ter incapacidades de funcionamento moderadas ou severas. Weiner e
Del Gaudio (1976) obtiveram resultados semelhantes num estudo
comunitrio, de longa durao, com 1334 sujeitos de idades entre
os 12 e os 18 anos, que tinham sido seguidos, durante um perodo
de 2 anos, numa instituio de sade mental ou por um mdico.
Durante os 10 anos seguintes 54,2% destes pacientes voltaram, uma
ou mais ocasies, para receber novos cuidados profissionais. Esta
taxa de dificuldades psicolgicas persistentes ou peridicas
excede, de longe, o que seria de esperar, se as perturbaes
iniciais tivessem sido simplesmente fenmenos da maturao
destinados a passar com o tempo.
Como testemunho final do significado da formao de sintomas,
os relatrios de numerosos hospitais psiquitricos indicam que os
adolescentes que carecem de tratamento em internamento correm um
maior risco relativo de m adaptao na idade adulta. As
avaliaes longitudinais, at 10 anos aps a alta hospitalar,
revelaram que, apesar destes jovens perturbados quase sempre
melhorarem, eles tendem, posteriormente, muito mais do que a
populao adulta em geral, a sofrer de dificuldades psicolgicas
que interferem nas suas vidas. Em consistncia com outros dados
relativos a estabilidade temporal do nvel de adaptao relativa,
a gravidade da psicopatologia, apresentada nestes estudos pelos
adolescentes perturbados, revelou-se preditora do grau de
perturbao que apresentam em adultos (Gossett, Lewis & Barnhart,
1983; Welner, Welner & Fishman, 1979).
Como a formao de sintomas na adolescncia patolgica,
enquanto considerada como desvio em relao s expectativas
normativas e pelas suas implicaes na desadaptao posterior,
no pode nem deve ser ignorada. O comportamento desadaptado nos
jovens precisa de ser identificado, avaliado e tratado a fim de
se reduzirem os efeitos incapacitantes e neutralizar a sua
contribuio para uma psicopatologia persistente.
CONCLUSES
Este captulo delineou a noo mtica de perturbao
adolescente normativa e fez a reviso dos dados da investigao
que devem servir para a dissipar. Reuniram-se provas para
mostrar, nomeadamente, que a adolescncia normativa adaptativa,
que a perturbao adolescente reflecte adaptao desviada e que a
formao de sintomas nos adolescentes psicopatolgica. As trs
concluses seguintes podem agora substituir as opinies errneas
apresentadas previamente:
1. O sofrimento psicolgico que resulta em sintomas que no
sejam episdios transitrios de ansiedade ou depresso ou
que produzam mais do que uma perda ligeira do funcionamento
escolar e/ou social no uma caracterstica normativa do
desenvolvimento do adolescente.
2. Podem fazer-se, com facilidade e segurana, distines
entre o desenvolvimento adolescente normal e anormal, tendo
em devida ateno o nmero, tipo e persistncia dos
sintomas psicolgicos que um adolescente apresenta.
3. A perturbao psicolgica manifesta num adolescente no
tende a desaparecer por si mesma; pelo contrrio, na
ausncia de interveno apropriada, tende a progredir
regularmente para uma perturbao adulta.
H alguma coisa de novo e dramtico acerca destas concluses
ou elas j constituam um saber tradicional? Era mesmo necessrio
um captulo pormenorizado para, nestes tempos modernos, dissipar
o conceito mtico de perturbao normativa adolescente? A
histria confirma que a compreenso clnica contempornea do
desenvolvimento e comportamento adolescentes , neste e noutros
respeitos, uma redescoberta da roda. Em 1905, quando o conceito
de perturbao normativa adolescente acabara de se enraizar no
Adolescence de Hall, C. W. Burr escreveu um artigo no Journal of
the American Medical Association que reflecte correctamente os
melhores dados que hoje esto disponveis:
Qualquer anormalidade mental que ocorra, durante o perodo
de desenvolvimento, tem importncia, por mais insignificante
que parea, pois indicadora de instabilidade mental ou de
tendncia para o desvio do normal, que pode ser corrigida com
uma educao adequada mas que, se deixada sem correctivo,
conduzir certamente a um desastre no futuro. (p. 36).
Uma vez florescidos, os mitos podem, no entanto, tornar-se
excessivamente difceis de fazer desaparecer. Por isso, Horrocks
(1951) ao escrever, meio sculo depois do trabalho de Hall, um
manual sobre a psicologia da adolescncia, teve que dizer, O
novo pensamento favorece uma abordagem que reconhece que as
presses e tenses da adolescncia no so inevitveis... Este
ponto de vista, como muitas vezes o caso de novas intuies
cientficas, no foi inteiramente ouvido ou aceite pela maioria
do pblico (p. 5).
Novas intuies cientficas ora essa! A incisiva intuio de
Burr em 1905, publicada no jornal mdico mais amplamente lido,
foi repetida por Hollingworth, no seu manual de psicologia
adolescente de 1928, e por Kanner nas suas afirmaes de 1941
acerca da normalidade na adolescncia (aqui anteriormente
citadas). No entanto, estas claras afirmaes de facto
mostraram-se insuficientes para refrear o entusiasmo com que
muitos clnicos abraaram, posteriormente, as ideias de
discontinuidade do desenvolvimento, instabilidade emocional,
crise de identidade e conflito entre geraes, como sendo as
marcas do desenvolvimento normativo adolescente.
Os dados de Offer, Ostrov e Howard (1981b) revelaram que o
mito da perturbao normativa adolescente ainda estava muito vivo
no comeo dos anos 80. Offer e colaboradores pediram a 62
profissionais de sade mental, abrangendo psiquiatras, psiclogos
clnicos, tcnicos do servio social e enfermeiras psiquiatras,
que preenchessem o Offer Self Image Questionnaire, do modo como
pensavam que um adolescente bem adaptado o faria. As respostas
destes profissionais indicaram que eles consideravam os
adolescentes normais como sofrendo muito mais problemas do que na
realidade tinham sido endossados no mesmo questionrio por uma
amostra de 407 adolescentes no-pacientes. De facto, os
profissionais atriburam a percepo de mais problemas pessoais
aos adolescentes bem adaptados do aqueles foram expressos mesmo
pelas amostras de adolescentes emocionalmente perturbados ou
delinquentes.
Por isso, quando este livro est a ser escrito, permanece a
necessidade de considerar em pormenor a natureza e origens da
viso tempestade e tenso da adolescncia e de continuar a
documentar o seu erro com os resultados da investigao. Os
clnicos preocupados com os jovens so instados a abandonar as
perspectivas equvocas e ultrapassadas sobre o desenvolvimento
adolescente, que no encaixam nos factos, e a encorajar os
colegas a fazer o mesmo.
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27
Captulo 2
CLASSIFICAO DA PSICOPATOLOGIA DO ADOLESCENTE

A classificao da psicopatologia do adolescente tem
finalidades importantes facilitando a explorao cientfica,
guiando intervenes clnicas e promovendo a comunicao
profissional. No entanto, alguns profissionais das cincias
sociais e de sade mental tm-se questionado, ocasionalmente, se
a classificao dos diagnsticos de distrbio psicolgico cons-
titui um procedimento adequado na sua concepo e empiricamente
vlido. Outros, ainda que subscrevendo uma classificao, tm
discordado quanto melhor maneira de formular categorias de
diagnstico e aplic-las a adolescentes. Este captulo (a) rev
os objectivos e algumas armadilhas potenciais da classificao
dos diagnsticos, (b) descreve as diversas abordagens da
classificao dos problemas de comportamento dos jovens e, (c)
indica o modo como os tpicos foram seleccionados para os
captulos seguintes deste livro.
CLASSIFICACO DOS DIAGNSTICOS: OBJECTIVOS E ARMADILHAS
POTENCIAIS
A explorao cientfica comea com a classificao de objectos
e acontecimentos. Os investigadores que desejam estudar plantas
ou animais tm de determinar primeiro que objectos do mundo so
plantas e quais so animais. Os esforos para compreender os
tremores de terra ou o comportamento desordeiro tm de provir de
critrios para decidir quando est a acontecer um tremor de terra
ou uma rixa. Esta discriminao entre uns objectos e outros ,
por isso, essencial investigao sistemtica das suas
caractersticas distintivas.
Do mesmo modo, a classificao dos diagnsticos da perturbao
psicolgica facilita a pesquisa psicopatolgica, designando os
sujeitos apropriados para o estudo. Para explorar as
caractersticas que as pessoas possam possuir, tm de se utilizar
mtodos para identificar

28
as pessoas com essas caractersticas. Para estudar a natureza dos
distrbios psicolgicos, os investigadores necessitam de ser
capazes de discriminar entre indivduos que apresentam vrias
espcies de perturbaes e indivduos que no apresentam nenhuma.
Os sistemas de classificao de tipos de transtornos tornam
possveis estas discriminaes e a adequao dos mtodos de
classificao ao nosso dispor determina a medida em que a
investigao em psicopatologia pode ser conduzida em linhas
cientficas.
No que respeita prtica clnica, a identificao de tipos de
problemas que as pessoas tm fornece uma base til para
determinar que tipos de interveno que podero benefici-las.
Os profissionais de sade mental concordam geralmente com a
declarao de 1973 da Comisso Conjunta para Sade Mental das
Crianas quanto a este assunto: O psicodiagnstico individual
encarado como a condio necessria para o encaminhamento para
uma das muitas formas de interveno psicoteraputica (Joint
Conimission on the Mental Health of the Child,1973, p. 110). Mais
recentemente, Klerman (1986) exprimiu do seguinte modo a
contribuio que a classificao pode ter:
Hoje, todavia, as decises quanto a tratamentos no podem
ser
configuradas e implementadas sem uma base nosolgica robusta.

medida que os tratamentos efectivos para as doenas mentais se

tornam distintos, torna-se mais clara a necessidade de um
sistema de diagnstico altamente diferenciado (p. 5).

Mais especificamente, a classificao de perturbaes do
comportamento torna possvel concluir se os problemas de uma
pessoa determinada so parecidos ou diferentes dos problemas que
anteriormente se mostraram manejveis ou refractrios a modos
especficos de interveno. Assim, a classificao permite aos
terapeutas recorrer aos conhecimentos acumulados quanto ao melhor
modo de tratar as pessoas que apresentam vrias caractersticas
que j foram observadas antes. Sem as orientaes da
classificao para identificar semelhanas entre tipos de
perturbao psicolgica, os clnicos teriam de formular planos
teraputicos, a partir do zero, de cada vez que comeassem a
trabalhar com um novo paciente. Medin (1989) comenta, com
especial oportunidade, este objectivo da classificao:
Ainda que se espere que os planos de tratamento sejam
feitos
medida das necessidades dos indivduos, a idiossincrasia
absoluta impe o preo proibitivo da ignorncia. Os clnicos
necessitam de uma maneira de trazer o seu conhecimento e
experincia para aplicar ao problema em estudo, e isto requer
a
apreciao de alguma semelhana ou relao entre a avaliao
da
situao actual e o que se passou antes (p. 1469).

Dada a importncia de uma classificao adequada, para uma
investigao cientfica frutuosa e para uma interveno clnica
capaz, os captulos seguintes deste livro pem nfase ao
cuidadoso estudo do diagnstico como base para a compreenso e
ajuda de adolescentes perturbados. Numerosos autores da
psicologia clnica e da psiquiatria que representam posies
tericas diversas e que se preocupam com os problemas de pessoas
de todas as idades,

29
subscrevem, do mesmo modo, o papel da classificao na pesquisa
psicopatolgica e no planeamento do tratamento (Cantwell, 1988a;
Hersen & Last, 1989; Kazdin, 1983; Robins & Helzer, 1986).
Como tambm comenta a maioria destes autores, a classificao
de problemas psicolgicos possui o valor adicional de promover a
comunicao eficaz. As categorias de diagnstico ajudam os
profissionais de sade mental a trocar informaes duma maneira
econmica. Por exemplo, pessoas perturbadas que podem ser
descritas como satisfazendo os critrios bem conhecidos de
esquizofrenia ou depresso grave podem ser discutidas em
sesses de superviso ou discusses de tratamento, e isto com
menos palavras do que se os aspectos bsicos da esquizofrenia ou
da perturbao depressiva tivessem que ser repetidos em cada
caso. O dispor de uma linguagem comum serve, alm disso, para
apoiar o desenvolvimento e a multiplicao dos programas de
ajuda, destinados a responder s necessidades das pessoas com
tipos especficos de problemas identificveis.
Mesmo apreciando o papel facilitador que a classificao de
diagnsticos desempenha no delineamento da investigao, no
planeamento do tratamento e na comunicao, acadmicos e clnicos
tambm tm que reconhecer algumas armadilhas potenciais em
rotular indivduos como portadores de vrias categorias de
transtornos. Algumas dessas armadilhas levaram a preocupaes
conceptuais acerca da propriedade de classificar os distrbios de
comportamento, e outras armadilhas esto reflectidas em
preocupaes empricas com a garantia e a validade dos esquemas
de classificao.
A propriedade de classificar os distrbios de comportamento
Alguns clnicos e cientistas sociais tm vindo a expressar
preocupao porque a classificao de diagnsticos da
psicopatologia constitui um procedimento desumanizante,
estigmatizante, que faz mais mal do que bem e que at pode criar
perturbaes que, de outra forma, no existiriam. Quando
desumanizao, os fundadores da psicologia humanstica defenderam
que cada pessoa deveria ser considerada na sua prpria qualidade
de ser nico, nico membro da sua classe. Deste ponto de vista, a
pessoa ficaria despida da sua dignidade ou individualidade ao
ser-lhe atribudo um rtulo classificatrio baseado em
caractersticas presumivelmente partilhadas com um grupo de
pessoas (Bugental, 1978; Maslow, 1962; Rogers, 1961).
Os clnicos tm de dar ateno a esta preocupao, para evitar
a crena errada de que uma categoria de diagnstico fornece
informao suficiente para formular um plano de tratamento. A
classificao sintetiza as facetas importantes dos problemas de
uma pessoa perturbada, mas no especifica, necessariamente, o
modo como se originaram esses problemas ou como que eles se
tornaram manifestos numa determinada pessoa. A classificao
descreve a perturbao mas diz muito pouco acerca das
experincias de vida e das caractersticas adaptativas da pessoa
que tem o distrbio. Esta compreenso individualizada

30
das pessoas perturbadas e das suas circunstncias, que vai muito
mais longe do que chegar apenas a uma classificao de
diagnstico, um ingrediente essencial para um planeamento
eficiente de interveno.
Do ponto de vista dos efeitos possivelmente estigmatizantes da
classificao de diagnstico, escritores influentes, como Goffman
(1963), Hobbs (1975) e Rosenham (1973), exprimiram a preocupao
de que o ser-se rotulado como emocionalmente perturbado pode
expor as pessoas a experincias devastadoras de preconceito e
rejeio. As pessoas consideradas perturbadas esto em risco de
ser rejeitadas pelos outros, afirmam estes autores, e h proba-
bilidades de lhes ser negado o acesso a escolas que desejam
frequentar, a carreiras para cujo prosseguimento tm
habilitaes, e a bairros onde querem viver. Os outros muitas
vezes tm a expectativa de que estas pessoas se comportam de
modos estranhos e destrutivos, mesmo que nunca o tenham feito,
sendo muitas vezes vistas a actuar de modo peculiar mesmo que no
estejam. Como resultado, concluem aqueles autores e muitos outros
com as mesmas convices, as pessoas que tenham tido o azar de
serem rotuladas como perturbadas so vtimas de crticas
injustas, castigos injustos e restries injustas naquilo que
lhes permitido fazer.
A vitimizao de pessoas classificadas como tendo uma
perturbao psicolgica tem sido um tema frequente dos autores
interessados com o impacto dos procedimentos de sade mental
sobre as liberdades civis (Halleck, 1971; Magaro; Gripp &
McDowell, 1978; Rothblum, Solomon & Albee, 1986; Szasz, 1963,
1987). A classificao de diagnstico atinge o seu auge
pernicioso, dizem estes autores, quando utilizada como
justificao para certas instituies da sociedade lidar com as
chamadas pessoas indesejveis mandando-as para lugares
indesejveis - como fechar adultos perturbados em hospitais
psiquitricos ou relegar os jovens disruptivos para instituies
correccionais.
Tal como o estigma e a desumanizao potenciais, a possvel
vitimizao das pessoas com perturbaes psicolgicas carece da
vigilncia dos profissionais de sade. Seja qual for a situao
ou perigo particular ou o simples acaso, a prtica tica requer
todo e qualquer esforo, dentro do razovel, que minimize os
possveis efeitos perniciosos da classificao da perturbao
psicolgica.
No entanto, h vrias razes para pensar que o dano potencial
que advm da classificao diagnstica menor do que o que
pretendido por alguns crticos preocupados. Em primeiro lugar, a
classificao no exclui, nem mesmo restringe, a ateno
cuidadosa individualidade. A qualidade nica do indivduo no
tem de ser ignorada para se identificarem algumas caractersticas
que tenha em comum com outras pessoas e que sugerem uma certa
classificao diagnstica. Pelo contrrio, a compreenso do
comportamento individual implica o saber como se parece uma
pessoa com, pelo menos, algumas outras e em que difere da maioria
delas. De uma perspectiva clnica, as maneiras como os indivduos
se parecem e diferem uns dos outros constituem pores
complementares de informao que podem, e devem, ser utilizados
em conjunto nos esforos para compreender e aliviar o sofrimento
psicolgico.

31
Em segundo lugar, no que diz respeito ao exagero provvel
quanto ao dano potencial da classificao diagnstica, o pblico
americano desde h muitos anos tem vindo a tornar-se
progressivamente mais conhecedor e tolerante em relao ao
distrbio psicolgico; a tal ponto de a atitude do cidado mdio
para com os indivduos perturbados poder ser descrita mais
rigorosamente como de aceitao do que como rejeitante
(Aviram & Segal, 1973; Rabkin, 1974). Sinais destas atitudes em
mudana incluem a proclamao nacional da Semana da
Sensibilizao Doena Mental (Mental Illness Awareness), o
crescimento de organizaes tais como a Associao Nacional para
a Doena Mental (National Association for Mental Health) e a Liga
Nacional para a Doena Mental (National Alliance for the Mentally
I11), e o aparecimento generalizado de grupos de auto-ajuda e
apoio para doentes e famlias que enfrentam problemas de sade
mental, como abuso de substncias txicas, esquizofrenia,
distrbio manaco-depressivo e autismo. No passado, as famlias
muitas vezes negavam ou escondiam a presena de um membro doente
no seu seio, ainda que ao mesmo tempo, subrepticiamente lhe
procurassem tratamento. Hoje em dia, as familias no s procuram
tratamento psicolgico mais abertamente do que dantes mas tambm
sadam as oportunidades de partilhar experincias e aprender com
famlias com aflies semelhantes.
Como terceira razo, h sinais de que o preconceito e a
rejeio dirigidos contra pessoas perturbadas so mais baseados
no modo como elas se comportam do que no modo como so rotuladas
(Fernald, Williams & Droescher, 1985; Hemphill & Siperstein,
1990).
Quarto, constata-se que as atitudes negativas e as
expectativas criadas pelos rtulos diminuem em consequncia de se
conhecer algum que tambm tem esse rtulo. A aquisio de mais
informao acerca das condies de limitao resulta geralmente
em atitudes mais favorveis e receptivas para com a pessoa com
rtulo de limitao (Fernald & Gettys, 1980; Handlers & Austin,
1980; Jones, Sowell, Jones & Butler, 1981).
Deixando estes dados da investigao e voltando para a prtica
clnica, importante reconhecer que os casos de classificao
diagnstica, que resultaram em estigmatizao ou prejuzo nos
indivduos, implicam geralmente um abuso ou um erro de
diagnstico. No h nada intrinsecamente prejudicial ou
destruidor em ser-se classificado: uma classificao adequada
fornece meramente informao rigorosa acerca do tipo de problema
que o indivduo tem e do tipo de ajuda profissional de que pode
necessitar. As pessoas que distorcem o significado de um rtulo
no esto informadas e deveriam ser educadas. Os profissionais
que conhecem melhor mas ignoram ou distorcem as implicaes de
uma classificao rigorosa com propsitos menos claros, esto a
ser eticamente incorrectos e devem ser sancionados. Mais, aquele
que conscientemente atribui uma classificao errada a uma
pessoa, para justificar a tomada de aces deletrias contra ela,
est a violar os direitos dessa pessoa e deve ser processado.
A teoria do desvio por rotulao
Uma acusao especialmente dogmtica contra a classificao
diagnstica vem da convico defendida por alguns de que os tipos
distintos de psicopatologia s existem aos

32
olhos dos que querem neles acreditar e raramente constituem
caractersticas reais das pessoas. Desta perspectiva, a
classificao diagnstica raramente representa uma resposta
vlida ou justificvel para provar uma perturbao psicolgica.
Pelo contrrio, tende o mais das vezes a ocorrer como um juzo
pejorativo feito quando membros relativamente influentes de uma
sociedade, achando censurveis as atitudes ou aces de certos
indivduos menos influentes, decidem rotul-los de desviados.
Conhecida como a teoria do desvio por rotulao este
presumvel estado de coisas considerado pelos seus proponentes
como tendo duas implicaes importantes. Primeira, as pessoas
ficam rotuladas como desviadas ou como manifestando um padro de
psicopatologia, no porque estejam de facto diminudas
psicologicamente mas porque o seu estilo de vida encarado como
nocivo por outros que podem exercer autoridade sobre elas.
Segundo, o acto de rotular e de reagir a uma pessoa como se fosse
perturbada contribui para essa pessoa desenvolver uma identidade
como se o fosse e comear a comportar-se desse modo (Sarbin,
1969, Scheff, 1981, 1984; Schur, 1971).
Dito de outro modo, a partir da perspectiva da rotulao, a
psicopatologia no existe at ao momento em que rotulada e a
maioria dos casos de comportamento verdadeiramente desviado
seriam transitrios se no fosse pela reaco pblica, comeando
com a classificao, que tende a reforar e perpetuar o desvio.
De acordo com Silverman (1983), por exemplo, tipos claramente
definveis de psicopatologia so virtualmente inexistentes
excepto no esprito e manuais dos profissionais. A crena na sua
existncia, continua, est includa num grupo de ideologias que
mascaram um qualquer programa de intimidao e controlo dos
socialmente poderosos sobre os que no tm poder (p. vii-viii).
Gibbs (1982, p. 15) afirma, de um modo semelhante, que Quando
os profissionais de sade mental se empenham no processo de
rotulao assumem uma posio reprovadora e moralista para com a
pessoa rotulada, o que d nfase superioridade do juiz,
dependncia da pessoa rotulada e que contrria a um papel de
ajuda. Na opinio de Rothblum e colaboradores (1986, p. 182),
Uma esmagadora maioria de pessoas a quem damos rtulos
psiquitricos no so de uma espcie diferente do resto de todos
ns.
Tal como as preocupaes acerca dos efeitos potencialmente
desumanizantes e estigmatizantes da classificao diagnstica, a
teoria do desvio por rotulao levanta problemas que os
profissionais de sade mental no devem ignorar. No entanto,
revises cuidadosas da literatura parecem indicar claramente que
(a) a vasta maioria das pessoas diagnosticadas pelos clnicos
como manifestando alguma forma de psicopatologia so de facto
incapazes de funcionar eficazmente e, (b) so as suas perdas de
funcionamento confirmadas, e no julgamentos sociais pejorativos,
a principal razo para lhes ser dado um rtulo diagnstico (Eron
& Peterson, 1982; Gove, 1982; Robins, 1981; Strauss, 1979).
Para mais, a experincia da maioria dos clnicos sugeriria
seguramente que o processo de rotulao, quando implementado
cuidadosamente no contexto de uma prtica clnica informada e
responsvel, tem mais probabilidades de desencadear intervenes
que limitem
33
a gravidade e a persistncia da perturbao psicolgica do que de
promover reaces que agravem ou prolonguem a perturbao.
Contrariamente hiptese central da teoria da rotulao,
verifica-se que os adultos seriamente perturbados que aceitam o
rtulo de estar mentalmente doentes passam a funcionar melhor
(no pior) do que aqueles que rejeitam o seu diagnstico (Warner,
Taylor, Powers & Hyman,1989). Quanto aos adolescentes
perturbados, no se demonstrou que o diagnstico e a
hospitalizao perpetuem casos de comportamento anormal ou
constituam uma inevitvel influncia nociva no conceito de si
prprios (Chassin, Young, Presson & Light,1981). A verdade dos
factos que se produziu muito pouco apoio emprico para o
argumento de que a classificao nociva para os indivduos com
perturbaes psicolgicas (Cantwell, 1988a).
Porque os benefcios da classificao diagnstica excedem de
longe as suas possveis armadilhas, as discusses respeitantes
avaliao e tratamento de perturbaes psicolgicas na
adolescncia envolvem, neste livro, a identificao de jovens que
tenham um ou outro tipo de perturbao. No entanto, os clnicos
devem estar em alerta constante em relao aos alarmes tocados
pelos proponentes da teoria da rotulao. medida que os
clnicos fazem o seu trabalho e avaliam o trabalho dos outros,
deve tomar-se cuidado para (a) proteger os adultos excntricos
que desafiam as sensibilidades da maioria de serem apelidados de
esquizofrnicos ou casos limite e encaminhados para
hospitalizao; (b) evitar que crianas agitadas, cujo nvel de
energia excede a tolerncia dos professores, sejam por isso
chamadas hiperactivas ou com comportamento perturbado e
excludas das classes regulares; e, (c) assegurar que
adolescentes no convencionais que arranjam frices com os
adultos no sejam consequentemente considerados anti-sociais ou
hipomanacos, ou lhes seja dado outro rtulo que produza um
diagnstico inapropriado ou uma recomendao de tratamento
desnecessria.
Problemas de garantia e de validade
Numerosos profissionais de sade mental que, em princpio, se
sentem bem com a classificao da psicopatologia tm-se
preocupado, no entanto, com a garantia e a validade de tais
esforos. As provas da investigao sumariadas por Zubin em 1967,
indicam que os clnicos discordam frequentemente nas suas
impresses de diagnstico, que os diagnsticos no so
especialmente consistentes ao longo do tempo e que os rtulos
diagnsticos no provam ser particularmente teis na
identificao das origens das perturbaes psicolgicas ou da sua
evoluo provvel e resposta ao tratamento. Estas insuficincias
empricas conduziram a algumas srias reservas quanto base
cientfica e utilidade clnica das categorias tradicionais de
diagnstico e mtodos de avaliao. Os psiclogos de orientao
behavorista, por exemplo, tinham tendncia, durante os anos 70, a
recomendar a substituio dos tradicionais termos de diagnstico
pelas descries, menos inferenciais e presumivelmente

34
mais seguras, de padres de comportamento observveis (Adams,
Doster & Calhoun, 1977; Costello, 1970; Goldfried & Kent, 1972).
Ainda que estes acontecimentos produzissem um perodo de
desencorajamento acerca da classificao, tornou-se necessrio um
olhar mais atento aos dados. Em primeiro lugar, a classificao
foi abordada de muitas maneiras diferentes e com uma
multiplicidade de esquemas de classificao alternativos. Algumas
destas abordagens provaram ter mais garantia e validade do que
outras, e verifica-se tambm que esquemas alternativos
reflectindo a mesma abordagem geral diferem na sua garantia e
validade (Achenbach, 1982; Sprock & Blashfield, 1983).
Consequentemente, qualquer afirmao acerca da justificao
emprica da classificao da psicopatologia necessita de ser
qualificada no que diz respeito abordagem especfica ou esquema
de classificao que est em discusso.
Em segundo lugar, as categorias individuais dentro de um
esquema especfico de classificao tendem a variar nas suas
propriedades empricas. Por exemplo, os estudos de categorias de
diagnstico alargadas tm revelado, consistentemente, que os
clnicos conseguem um melhor acordo no diagnstico de
perturbaes orgnicas e psicticas do que de perturbaes
neurticas e de personalidade (Spietzer & Wilson, 1975). Assim,
medida em que a classificao diagnstica segura depender no
s da abordagem e do esquema especfico de diagnstico que se
est a utilizar, mas tambm da psicopatologia que est a ser
identificada.
Terceiro, as limitaes empricas, como as consequncias
desumanizantes, constituem uma armadilha potencial da
classificao, mas no um impedimento inevitvel. A classificao
da psicopatologia no intrinsecamente mais destituda de
garantia ou de validade; to pouco intrinsecamente prejudicial
ou causadora de danos. Tal como se observou anteriormente, as
possveis desvantagens pessoais de ser classificado podem ser
reduzidas pela sensibilidade de clnicos informados e
responsveis. De forma paralela, a garantia e validade da
classificao da perturbao psicolgica pode ser melhorada
atravs de uma ateno cuidadosa de investigadores sofisticados
aos meios de aperfeioar os esquemas de classificao e os
mtodos de avaliao.
Como um exemplo, muitos dos primeiros estudos, em que os
clnicos mostravam fraco acordo quanto ao diagnstico, envolviam
falhas metodolgicas que se acumulavam impedindo juzos
fidedignos. Estas falhas incluam (a) pedir aos clnicos que
escolhessem entre categorias de diagnstico para as quais no
havia critrios claramente definidos ou com muitas
caractersticas em comum; (b) fornecer poucas orientaes
consistentes quanto ao tipo de dados de diagnstico que os
clnicos deveriam obter e quanto ao modo como deveriam avaliar
esses dados; e (c) usar, como juzes, clnicos relativamente
inexperientes a quem faltava treino completo de como suscitar e
interpretar dados crticos de diagnstico diferencial num caso
clnico complexo.
A investigao mais recente demonstrou que o acordo de
diagnstico aumenta substancialmente quando se do vrios passos
para corrigir tais falhas metodolgicas. Estes incluem (a)
desenvolver critrios claros e explcitos para decidir quando uma
determinada condio
35
est presente; (b) reduzir, tanto quanto possvel, a sobreposio
entre critrios para identificao de condies diferentes; (c)
adoptar modos estandardizados de recolher os dados de
diagnstico, garantindo assim que os clnicos esto a trabalhar
com o mesmo tipo e quantidade de informao, e que essa
informao relevante para os critrios das condies a serem
diferenciadas; e (d) treinar adequadamente os juzes clnicos no
modo como relacionar a informao que obtm com os critrios
estabelecidos para as condies que esto a tentar diagnosticar.
Quanto mais uma investigao observar estas condies, mais
probabilidades h de fornecer uma avaliao adequada da garantia
potencial de um dado esquema de classificao, e tanto mais se
verifica tambm que os clnicos concordam nos seus juzos de
diagnstico (Grove, Andreasen, McDonald-Scott, Keller & Shapiro,
1981).
Estas consideraes gerais deram bastante fruto durante os anos
80, que foi uma dcada muito interessante no que respeita
classificao, marcada por avanos importantes para o
desenvolvimento de critrios de diagnstico de garantia e
relacionando-os de uma maneira vlida com as origens, tratamento
e evoluo das perturbaes psicolgicas.
ABORDAGENS CLASSIFICAO DE PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO
Para compreender os benefcios da classificao
psicopatolgica, os clnicos e investigadores devem ser capazes
de chegar a um sistema de classificao claramente descrito,
conceptualmente robusto e internamente consistente que fornea
uma base vlida para (a) compreender a natureza e as origens de
condies distintas, (b) utilizar mtodos de avaliao que
identifiquem com sucesso e discriminem entre essas condies e
(c) implementar meios eficientes de as tratar e prevenir.
Infelizmente, no existe um tal sistema. A tarefa de classificar
o comportamento perturbado foi abordada de muitas formas
diferentes, cada uma das quais contribuiu para compreender os
objectivos da classificao mas nenhuma das quais provou, at
agora, ser inteiramente satisfatria. As trs abordagens mais
geralmente utilizadas na classificao do diagnstico reflectem
primordialmente quadros de referncia clnicos, tericos e
empricos.
Abordagens clnicas
Nas abordagens clnicas para classificar a psicopatologia, os
clnicos procuram primeiro as coincidncias entre as
manifestaes das perturbaes que observam nos seus pacientes e
depois descrevem padres de sintomas claramente recorrentes que
constituem um sndroma. Quanto mais frequentemente se observar
certo padro de sintomas e quanto mais claramente parecer
associado a acontecimentos antecedentes ou subsequentes ntidos,
tanto mais provavelmente se identificar como um sndroma e
ganhar valor como rtulo de diagnstico.

36
Uma vez que so clinicamente identificados, os sndromas podem
estimular especulaes tericas e tornar-se assunto de estudos
sistemticos de investigao. No entanto, inicialmente, no
derivam nem da teoria nem da investigao mas sim das observaes
e descries dos clnicos que inferem categorias latas de
perturbao, a partir dos sintomas apresentados pelos pacientes.
Como testemunho da importncia do clnico individual nas
abordagens clnicas classificao, temos que os sndromas foram
frequentemente designados com os nomes das pessoas que os
observaram e descreveram em primeiro lugar. Ainda que este tipo
de classificao tenha caracterizado mais vezes as doenas
fsicas do que as psicolgicas, os psicopatologistas
desenvolvimentistas tm de estar familiarizados com as condies
assim chamadas, como o sndroma de Down, o sndroma de La
Tourrette e o sndroma de Briquet.
Ainda que nenhum sndroma tenha o seu nome, Emil Kraepelin
aparece como o pioneiro da classificao clnica e sistematizador
das perturbaes psicolgicas. O seu manual de psiquiatria,
publicado em nove edies de 1883 a 1927, estabeleceu os mtodos
para o uso de observaes clnicas cumulativas do incio e
evoluo da sintomatologia manifesta como base para diferenciar
categorias discretas de perturbao psicolgica. Em reconheci-
mento pela sua contribuio, a abordagem clnica classificao
que d nfase s descries dos sintomas, muitas vezes referida
como o mtodo kraepeliniano.
A classificao de Kraeplin foi de grande utilidade para os
mdicos e os investigadores ao pr ordem no caos que existia
antes do seu aparecimento. Tanto do ponto de vista histrico como
na continuao, at aos dias de hoje, as abordagens clnicas so
dignas de muito mrito por favorecerem as contribuies da
classificao para o planeamento do tratamento, para o
delineamento de investigao e para a comunicao profissional.
Especialmente significativo tem sido, neste particular, o lao
estreito entre a classificao baseada na clnica e a observao
e intervenes dirias dos clnicos que trabalham com as pessoas
perturbadas. Esta conexo tem desenvolvido categorizaes dos
diagnsticos que os clnicos acham fceis de utilizar e fceis de
relacionar com as perturbaes que encontram na consulta.
No entanto, infelizmente, a classificao clnica tradicional
um sistema aberto em que h poucas restries ao nmero e
natureza dos sndromas susceptveis de ser inseridos na
nomenclatura. Como resultado disto, esta abordagem pode falhar na
defesa contra a proliferao de sndromas justapostos que podem
envolver sintomas semelhantes. Quando mais justaposio houver
num esquema de classificao que tenha muitas perturbaes
diferentes com muitas caractersticas em comum, tanto mais
difcil se torna, para os clnicos, concordar sobre que
perturbao est presente, e, mais difcil para o esquema
alcanar uma garantia respeitvel.
A esta limitao sua garantia acrescenta-se que os esquemas
de classificao clnica tm duas outras armadilhas que podem
limitar a sua validade. Primeiro, a classificao clnico-
descritiva pode no explicar adequadamente o facto de que uma e a
mesma condio pode manifestar-se de diferentes maneiras, em
diferentes momentos. Algumas perturbaes
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produzem sintomas que mudam, ao longo da sua evoluo, e outras
manifestam-se de maneiras diferentes, em diferentes idades. A
estrita confiana nos sintomas manifestos no momento, para
classificar a psicopatologia pode, consequentemente, levar a
erros de diagnstico e conceptuais.
Pensou-se, por exemplo, em determinada altura, em relao aos
jovens, que a condio chamada sndroma da criana hiperactiva
(HACS) seria ultrapassada na adolescncia, porque a sua
manifestao primria - a hiperactividade - diminui medida que
as crianas amadurecem e passam puberdade. As conceptualizaes
posteriores sobre a HACS - primeiro como disfuno cerebral
mnima (MBD) depois, como distrbios de ateno (ADD) e, mais
recentemente, como dificuldades de ateno-hiperactividade (ADHD)
- reconhecem que ela no se cura por maturao. Muito pelo
contrrio, na falta de uma interveno efectiva, esta condio
persiste sob a forma de sintomas que mudam ao longo do tempo.
Assim, as crianas ADHD, tratadas inadequadamente, tendem a
apresentar problemas de aprendizagem escolar e/ou comportamento
anti-social, quando chegam adolescncia (ver Captulos 7 e 8).
Do mesmo modo, dado que as crianas e os pr-adolescentes
raramente apresentam os padres sintomticos completos que
caracterizam a depresso adulta, afirmou-se, no passado, que os
jovens, especialmente antes do meio da adolescncia, no
desenvolvem transtornos depressivos. Provas mais recentes
documentam que as crianas e os pr-adolescentes podem
desenvolver e desenvolvem, de facto, perturbaes depressivas mas
tm tendncia a manifestar a sua depresso de maneira diferente
dos adultos, dada sua fase de desenvolvimento (ver Captulo 4).
Como uma segunda armadilha sua validade, a classificao
diagnstica baseada exclusivamente na sintomatologia manifesta,
pode, por vezes, falhar na predio da resposta ao tratamento e
na identificao de intervenes eficientes. muito provvel que
isto ocorra quando uma perturbao subjacente produz sintomas que
parecem reflectir um outro transtorno. Por exemplo, os
adolescentes que esto deprimidos podem, em certas
circunstncias, manifestar a sua depresso principalmente atravs
da delinquncia. Quando estes jovens so tratados por problemas
de conduta, apresentam muito pouca evoluo, mas, o seu grau
geral de adaptao tende a melhorar e o seu comportamento
delinquente tende a desaparecer quando so tratados da depresso
subjacente (ver Captulos 4 e 9).
Como escolhos potenciais da classificao em geral, estas
possveis armadilhas da classificao de base clnica no so
intransponveis. Pelo contrrio, os esforos actuais para
melhorar a garantia e a validade dos esquemas de classificao
originrios da clnica, atravs de investigao sistemtica, tm
sido muito frutuosos. Conhecido como movimento neo-kraepeliniano,
estes esforos recorrem aos dados empricos para redefinir as
categorias tradicionais de diagnstico, segundo modos que
aumentaro a sua garantia inter-avaliadores e se esquematizam
categorias distintas, no-sobreponveis, da sua etiologia, da sua
evoluo e da sua resposta ao tratamento.

38
O movimento neo-kraepeliniano em classificao conduziu
terceira edio do agora profusamente utilizado Diagnostic and
Statistical Manual, publicado pela American Psychiatric
Association em 1980 (DSM-111), revisto em 1987 (DSM-III-R). Muito
mais do que as duas verses anteriores deste manual, a terceira
edio fornece descries detalhadas das perturbaes e critrios
bastante especficos para diagnosticar e distinguir entre um
vasto leque de perturbaes. Estes critrios tornaram possvel
conseguir um acordo diagnstico razovel entre clnicos com
treino adequado. Em duas fases de experincias de campo feitas
com o DSM-III e envolvendo vrias centenas de adultos, o
coeficiente kappa de acordo teve uma mdia de 0,70, nas
principais categorias de sndromas.
De um modo consistente com a experincia do passado,
verifica-se, no entanto, que as categorias individuais do DSM-III
variam quanto garantia com que podem ser identificadas. Os
transtornos orgnicos, esquizofrnicos e afectivos apresentaram
taxas apreciavelmente mais altas de acordo entre os tcnicos de
diagnstico do que os transtornos de ansiedade, adaptao e
personalidade. Os critrios para muitos dos transtornos do DSM-
III foram modificados na reviso de 1987, e a investigao
subsequente pode vir a demonstrar melhor garantia da resultante.
Mesmo assim, j se identificaram algumas das dificuldades persis-
tentes na distino entre categorias de perturbaes da
personalidade. As categorias de perturbaes de personalidade do
DSM-III parecem ser internamente consistentes, mas muitas delas
tm um tal nmero de caractersticas justapostos que impede os
clnicos de as distinguir rapidamente umas das outras (Blashfield
& Breen, 1989; Morey, 1988; Widiger, Frances, Spitzer & Williams,
1988).
Enquanto se reconhece a necessidade de mais melhoramentos na
garantia, no DSM-N, que est a ser preparado neste momento, a
maioria dos nosologistas acredita que o advento do DSM-III
injectou, pelo menos, uma parcela de acordo clnico na
classificao diagnstica. Para mais, as categorias do DSM-III e
DSM-III-R esto a ser gradualmente ligadas aos procedimentos
discriminativos de avaliao e com os resultados diferenciais dos
tratamentos que ajudam a valid-las. No que diz respeito
avaliao, tm sido elaborados vrios guies de entrevistas
estruturadas para ajudar a identificar as categorias DSM, tanto
em adultos como em jovens. A Structure Clinical Interview of DSM-
III-R (SCID), a Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS) e a sua verso para crianas (K-SADS, a
Diagnostic Interview for Borderlines (DIB) e o Diagnostic
Interview for Children and Adolescents (DICA), esto entre as
medidas deste gnero mais cuidadosamente preparadas e melhor
conhecidas. As revises de Edelbrock e Costello (1990),
McReynolds (1989) e Wiens (1990) fornecem mais informao sobre
estas medidas.
No que diz respeito ao tratamento, a garantia do DSM para
discriminar entre os principais tipos de transtornos facilitou os
estudos do modo como diferem estas perturbaes na sua evoluo
natural e na sua resposta a tipos alternativos de interveno.
Esta investigao comeou a dar fruto sob a forma de manuais de
terapia desenvolvidos especificamente para traduzir os
diagnsticos do DSM em planos diferenciais de tratamento (Perry,
Frances & Clarkin, 1990; Reid, 1989).
39
A despeito destas evolues positivas, muitos clnicos
permanecem preocupados porque o DSM-III e o DSM-III-R do
demasiada nfase aos critrios de classificao das perturbaes
a expensas das formulaes conceptuais para a compreenso das
mesmas e muitos investigadores continuam preocupados porque
muitos destes critrios ainda assentam mais em impresses
clnicas do que em dados empricos (por exemplo, Epstein, 1987;
Eysenck, 1986; Vaillant, 1984). Estas preocupaes reconhecem a
necessidade de mais progressos na validao das categorias do
DSM, no s em relao aos mtodos de avaliao e tratamento mas
tambm em termos das diferentes origens bio-psico-sociais. A
maior utilidade do DSM-IV e dos seus sucessores geralmente
encarada como dependente dum maior conhecimento relativo s
causas e indicadores pr-mrbidos das perturbaes que
classificam (Cantwell, 1988b; Morphy, 1988; Quay, Routh &
Shapiro, 1987).
No que diz respeito especificamente classificao de
distrbios em pessoas jovens, o DSM-III proporcionou uma adio
substancial em relao aos seus predecessores ao acrescentar
diversas categorias de perturbaes que aparecem pela primeira
vez na lactncia, infncia ou adolescncia. Tal como so
revistas no DSM-III-R, estas categorias consistem em perturbaes
de desenvolvimento (abrangendo atraso mental, perturbaes
generalizadas do desenvolvimento e perturbaes especficas do
desenvolvimento); transtornos de comportamento disruptivo
(incluindo ADHD e perturbao de conduta); perturbaes de
ansiedade na infncia e na adolescncia; perturbaes da
alimentao; perturbaes da identidade sexual; tiques;
perturbaes da eliminao; perturbaes da fala no
classificadas noutro local; e outras perturbaes da lactncia,
da infncia ou da adolescncia. s pessoas com menos de 18 anos,
consoante a sua perturbao parea indicar, podem ser atribudas
uma ou mais destas categorias especficas da idade ou qualquer
dos diagnsticos dos sndromas de adultos.
O acordo inter-avaliadores para estas novas categorias de
transtornos em crianas e adolescentes foi um tanto mais baixo
nas iniciais experincias de campo do DSM-III, do que as
alcanadas em avaliao de adultos, com coeficientes kappa
agrupando-se volta de 0,60 para os jovens em vez dos 0,70 para
adultos. Posteriormente, no entanto, talvez como resultado de uma
maior familiarizao dos clnicos com estas novas categorias,
estas comearam a demonstrar garantias comparveis s que so
encontradas no diagnstico de adultos (Quay, 1986; Rey, Plapp &
Stewart, 1989; Werry, Methven, Fitzpatrick & Dixon, 1983). Para
mais, tal como nas avaliaes de adultos, a maioria das
categorias de perturbao orgnica ou psictica, e de problemas
especficos como perturbao da conduta, abuso de substncias
txicas, distrbios da ateno e perturbao da alimentao,
revelaram coeficientes de acordo acima de 0,70 para os jovens.
Tanto as categorias de crianas e adolescentes do DSM-III,
como as categorias de adultos parecem autorizar um optimismo
cauteloso com respeito validade. Resta ainda muito trabalho at
que se logre ligar estas categorias, no s a mtodos
discriminantes de as tratar e avaliar, como a distintas causas
biogenticas e psicossociais. Por outro lado, de acordo com a
reviso de Achenbach (1988), a investigao j disponvel
corrobora a validade de

40
constructo de muitos dos sndromas do DSM-III nos jovens,
inclusiv o autismo, perturbao da conduta, distrbios de
ateno e depresso infantil.
Os clnicos de crianas, do mesmo modo que os que se preocupam
principalmente com adultos, no tm sido unnimes em relao
contribuio do DSM-III e DSM-III-R para a resoluo das
necessidades dos seus pacientes. Alguns tm chamado o DSM-III um
avano importante (Kazdin, 1983) e outros um passo atrs
(Rutter & Schaffer, 1980), no que diz respeito classificao da
perturbao juvenil. Alguns pem nfase nas vantagens do uso do
DSM-III com gente jovem, tais como sejam a clareza das definies
e a ampla cobertura da psicopatologia desenvolvimentista (Hersen
& Last, 1989; Mezzich & Mezzich, 1985), enquanto outros autores
concentram-se nas desvantagens de o fazer, como a incluso de
categorias de diagnstico sem garantia e ainda por validar
(Bemporad & Schwab, 1986; Tanguay, 1984).
Nova investigao, em particular estudos longitudinais sobre a
emergncia e evoluo das perturbaes psicolgicas, ter uma
importante palavra a dizer sobre exactamente quo bom o DSM-
III-R ou pode vir a s-lo. A informao actualmente disponvel
dir-se-ia indicar que o DSM-III-R (a) um sistema imperfeito que
ser aperfeioado por dados adicionais e por novas ideias num
DSM-IV melhorado e, (b) um bom sistema que constitui uma melhoria
slida em relao aos seus predecessores e que alcanou uma
razovel respeitabilidade cientfica e uma utilidade clnica
digna de meno.
Abordagens tericas
Nas abordagens tericas classificao, so identificadas
vrias perturbaes, no na base dos seus sintomas manifestos
mas, em vez disso, de acordo com os processos de personalidade
inferidos que se crem estar na origem de certos transtornos
especficos. Tal como foi formulado basicamente, no quadro das
conceptualizaes psicodinmicas do funcionamento da
personalidade, as classificaes de base terica diferenciam as
perturbaes psicolgicas apoiadas em consideraes como (a) as
foras relativas e as interrelaes de vrias estruturas
inferidas da personalidade, muito especialmente o id, o ego e o
superego, (b) o estado de desenvolvimento dessas estruturas de
personalidade com respeito a sinais de imaturidade, de pontos de
fixao e de regresso, (c) os tipos especficos de conflitos
internalizados que um indivduo parece estar a sofrer; e (d) os
tipos de defesas psicolgicas que a pessoa est manifestamente a
tentar reduzir a ansiedade que decorre desses conflitos.
Os exemplos clssicos desta abordagem terica da classificao
na literatura psicanaltica, incluem a perspectiva de Freud sobre
a neurose obsessiva, como constituindo uma fixao no estdio
anal do desenvolvimento psicossexual, e a sua distino entre
neurose e psicose consoante os conflitos ocorrem entre o id e o
ego (neurose) ou entre o ego e o mundo exterior (psicose) (Freud,
1913/1958, 1924/1961). Um exemplo mais recente o delineamento
41
da organizao da personalidade limite de Kernberg (1977, 1978),
essencialmente em termos de inferncias acerca da difuso da
identidade e da confiana na clivagem de objecto, como uma
operao defensiva (ver Captulo 5). Tambm dignos de nota nesta
tradio, foram os esforos de Vaillant (1977, 1986) para
formular as diferenas entre nveis de psicopatologia psictica,
caracteriolgica e neurtica, em termos de uma hierarquia
desenvolvimentista dos modos preferidos de se defender contra a
ansiedade.
As consideraes tericas tiveram uma certa proeminncia no
DSM-II que precedeu o DSM-III (American Psychiatric Association,
1968). Por exemplo, no DSM-III, a neurose fbica defmida em
termos de medos de um objecto, de que o paciente no tem
conscincia, deslocados para um outro objecto ou situao fbica
(p. 40). Como reflexo, no DSM-III, da mudana da classificao
terica para a neo-kraepeliniana, a neurose fbica descrita sem
nenhuma referncia a mecanismos de defesa como deslocamento, nem
a quaisquer aspectos inconscientes da perturbao (American
Psychiatric Association, 1980, p. 225).
No que diz respeito especificamente psicopatologia
desenvolvimentista, as abordagens tericas da classificao
tiveram em Anna Freud um defensor extremamente firme e influente.
Ela considerava que as categorias clnico-descritivas
tradicionais de diagnstico serviam de pouco para compreender e
trabalhar com gente jovem e que elas aumentam os aspectos
confusos do quadro clnico, em vez de os diminuir (Freud, 1965,
p. 110). Freud incitou os clnicos a avaliar crianas e
adolescentes nos termos das conceptualizaes psicanalticas do
desenvolvimento da personalidade, como a evoluo normalmente
esperada do processo primrio de pensamento para o processo
secundrio e do princpio de prazer em princpio de realidade.
At hoje, o nico esforo sistemtico para desenvolver uma
categorizao da psicopatologia desenvolvimentista de base
terica foi a noticiada, em 1974, pelo Grupo para o Avano da
Psiquiatria (Group for the Advancement of Psychiatry - GAP). Este
relatrio do GAP distingue entre oito amplas categorias de
perturbaes em crianas e adolescentes: perturbaes reactivas,
desvios do desenvolvimento, perturbaes psiconeurticas, pertur-
baes da personalidade, perturbaes psicticas, perturbaes
psicofisiolgicas, sndromas cerebrais e atraso mental. Estas
categorias so definidas em termos psicodinmicos que tm muito
mais em comum com a abordagem de Anna Freud do que com as
descries neo-kraepelinianas contidas no DSM-III e DSM-III R. No
que diz respeito s perturbaes psiconeurticas, por exemplo, o
relatrio do GAP afirma que esta categoria est reservada para
aquelas perturbaes que tm por base conflitos inconscientes
sobre o manejo dos impulsos sexuais e agressivos que, embora
eliminados da conscincia pelo mecanismo de recalcamento,
permanecem activos e no resolvidos (p. 57).
Ao concentrar-se mais no funcionamento da personalidade do que
nos sintomas observveis, as abordagens tericas da classificao
podem explicar facilmente padres mutveis de sintomas associados
a uma condio nica, especialmente porque estes podem ocorrer
durante o processo de desenvolvimento. Do mesmo modo, ao chamar a
ateno para os

42
processos de personalidade subjacentes de que a doena
originria, a classificao de base terica promove o planeamento
do tratamento dirigido mais aos problemas psicolgicos bsicos do
que s manifestaes superficiais desses problemas. Os clnicos
que operam com uma slida abordagem terica ao classificar a
psicopatologia, no devero cometer erros como tratar um
adolescente delinquente por uma perturbao de conduta quando o
seu problema real consiste numa depresso subjacente.
No entanto, h que pagar um preo por estas vantagens da
abordagem terica. Sempre que se acrescenta a inferncia
observao torna-se mais difcil conseguir uma classificao
dotada de garantia. Quanto mais nveis de inferncia estiverem
envolvidos no estabelecimento de um diagnstico, tantas mais
ocasies de desacordo entre os diagnosticadores se criam. Do
mesmo modo, quanto menos os critrios diferenciadores chave
puderem ser observados, tendo ento de ser pressupostos, como no
caso da clivagem de objecto, tanto mais difcil se torna
formular critrios objectivos para reduzir os desacordos de
diagnstico. O DSM-III e o relatrio do GAP sofriam ambos de
falta de critrios especficos de diagnstico e de mtodos de
avaliao especificveis. Como consequncia, os dois sistemas
revelaram uma garantia medocre, com coeficientes de acordo
inter-avaliadores bem abaixo dos 0,70 para a maior parte das
categorias de perturbao (Beitchman, Dielman, Landis, Benson &
Kemp, 1978; Edelbrock & Costello, 1990).
A classificao de base terica pode tambm dar origem a
plarios de tratamento exclusivamente dirigidos aos processos
subjacentes da personalidade, a expensas duma ateno adequada s
dificuldades de comportamento manifestas. Suponhamos, por
exemplo, que um adolescente se tornara socialmente retrado, em
consequncia de preocupaes neurticas subjacentes quanto a ser
explorado ou rejeitado pelas pessoas. A psicoterapia centrada no
alvio desses medos irrealistas pode mostrar-se insuficiente para
ultrapassar o retraimento desse jovem, especialmente se o estar
isolado se tornou um padro de comportamento habitual, auto-
reforante, e se o adolescente carece de aptides sociais para
estabelecer boas relaes interpessoais. Para promover a mudana
positiva do comportamento em tais situaes, a terapia deve ir
mais alm da resoluo dos problemas subjacentes identificados na
classificao terica e deve dirigir-se s dificuldade
manifestas, como comportamento habitualmente desadaptativo ou
aptides sociais inadequadas.
A despeito do rico potencial das abordagens tericas
classificao, para ajudar a explicar e compreender o
comportamento, para alm de o descrever, as suas insuficincias
psicomtricas e a distncia que medeia entre os fenmenos
observados e aquilo que inferido pareceu constituir, durante
muitos anos, as sementes da sua destruio. No apareceram
nenhuns novos esquemas importantes, nem revises para melhorar ou
substituir a classificao do GAP. Alguns autores actuais esto a
comear a referir-se a esta abordagem apenas pelo seu interesse
histrico. Ao mesmo tempo, os avanos recentes na avaliao da
personalidade parecem estar a insuflar uma vida nova na
classificao teoricamente baseada, ao fornecer ndices
psicolgicos garantidos de conceitos que anteriormente no tinham
sido medidos.
43
A este respeito tem sido particularmente notvel o
desenvolvimento de ndices de cotao fivel da clivagem de
objecto de Kernberg e de outras orientaes interpessoais desa-
daptadas que se mostraram bem sucedidas na discriminao entre
distrbio limite da personalidade e outras condies clnicas
(Blatt & Lerner, 1983; Lerner & St. Peter, 1984; Stuart, Westen,
Lohr, Benjamin, Becker, Vorus & Silk, 1990). Tambm a ideia de
Vaillant de diferenciar a psicopatologia de acordo com as defesas
preferidas foi operacionalizada, em parte, pelo Defense Mechanism
Inventory que revelou discriminar entre adultos e adolescentes
que apresentam vrios padres de formao de sintomas. Por
exemplo, as defesas que localizam o conflito fora do self, como a
projeco e o deslocamento, tendem a estar associadas a condies
externalizadas como problemas de conduta, enquanto que as defesas
que colocam o conflito dentro do self, como as introjeces,
tendem a estar associadas a condies internas como a depresso
(Cramer, 1988; Noam & Recklitis, 1990).
Estes desenvolvimentos tm estado, at agora, limitados a
teorias especficas e a situaes seleccionadas e no anunciam,
provavelmente, a emergncia de novos esquemas integrativos de
classificao baseados em formulaes conceptuais. So, no
entanto, encorajantes para os tericos psicodinmicos ao
demonstrar que as ideias tericas, quando cuidadosamente
buriladas e ponderadamente operacionalizadas, podem contribuir
para diferenciaes empiricamente vlidas e para uma compreenso
enriquecida de situaes psicopatolgicas.
Abordagens empricas
Enquanto as abordagens clnicas ou tericas da classificao
se formam a partir de impresses, a classiflcao da
psicopatologia empiricamente obtida comea com procedimentos
experimentais. As caracterizaes comportamentais de pessoas
perturbadas, mais do que as teorias do funcionamento da
personalidade, proporcionam o ponto de partida para as
categorizaes empricas da perturbao e as tcnicas
estatsticas multivariadas, mais do que os juzos clnicos, so
usadas para determinar quais daquelas caracterizaes se agregam
e devem ser rotuladas como um tipo de transtorno.
Ao evitar as intuies dos clnicos sobre os padres de
sintomas que se agregam e as inferncias dos tericos sobre os
processos subjacentes, a manipulao estatstica multivariada das
caracterizaes do comportamento real dispe de um potencial
considervel para objectivar o processo de diagnstico e para
gerar categorias de perturbao que encontram fceis consenso,
possibilidade de validao e de comunicao. No entanto, at h
pouco tempo, algumas desvantagens de uma abordagem estritamente
emprica limitaram a realizao deste potencial.
No que diz respeito garantia, os esforos empricos para
estabelecer uma categorizao consistente das perturbaes foram
travados pela pltora de instrumentos de medida e de fontes de
dados com os quais esta abordagem tem estado ligada. A
classificao emprica

44
tem suscitado vrias combinaes de informao proveniente da
histria do caso, observaes do comportamento, relatos pessoais
e descries feitas pelos pares, pais, professores e
profissionais de sade mental, as quais constituem os dados
brutos a ser objecto de anlise de clusters. Pelo facto de
terem sido utilizados para este fim muitos formatos diferentes de
observao, inquritos, escalas de avaliao e questionrios,
tempo houve em que os resultados dos esforos empricos de
classificao variavam largamente. A anlise multivariada dos
dados das diferentes fontes produziam numerosas categorizaes
que diferiam substancialmente entre si, quanto ao nmero e
natureza das categorias que identificavam, e as garantias inter-
avaliadores, mesmo para as categorizaes cuidadosamente
estabelecidas dos transtornos da infncia, mesmo se melhores do
que os acordos para a classificao do GAP, situavam-se bem atrs
das conseguidas com o DSM-III (Edelbrock & Achenbach, 1980;
Morey, Skinner & Blashfield, 1986; Quay, 1979).
Quanto validao, a validade de contedo e preditiva das
classificaes de base emprica tendem a ser limitadas pelo facto
de que nada pode emergir da anlise multivariada das
caracterizaes do comportamento para alm do que est
estritamente abrangido pelas descries que esto a ser
analisadas. Por isso, condies dramticas mas raras que seriam
prontamente identificadas e categorizadas numa abordagem clnica
da classificao, podem no emergir, numa abordagem multivariada,
como um agrupamento de comportamentos a ser rotulado. Por
exemplo, a menos que se organizem estudos empricos num
enquadramento especializado que inclua um razovel nmero de
adolescentes com esquizofrenia ou perturbao da alimentao, as
dimenses comportamentais que definem estas situaes ocorrero
com demasiada raridade para serem identificadas como um sndroma
distinto. Tal como observou Quay (1986), algumas doenas dignas
de nota e clinicamente inferidas continuam muito pouco estudadas
pelos empiristas em virtude da sua baixa incidncia em crianas
(por exemplo, perturbao global do desenvolvimento) ou da sua
natureza muito circunscrita (por exemplo, distrbio obsessivo-
compulsivo).
Com respeito comunicao, os autores de classificaes
multivariadas tm-se, de facto, concentrado tradicionalmente em
apenas algumas mas amplas dimenses da perturbao do
comportamento juvenil, como sejam a perturbao de conduta e a
ansiedade-retraimento, com o fim de melhorar a garantia do
diagnstico e estabelecer a validade em relao s diferenas nas
suas causas, evoluo e resposta ao tratamento. No entanto,
provvel que os clnicos necessitem de mais do que algumas
categorias apenas, para se sentirem vontade ao diagnosticar
adolescentes perturbados e ao formular planos de tratamento para
eles.
Da que o limitado leque e a especificidade da maioria dos
esquemas de classificao de origem emprica os tenha impedido de
ter um grande impacto na linguagem com que os clnicos de sade
mental comunicam. principalmente devido ao facto das tipologias
multivariadas no terem conseguido mostrar o mbito e variao de
padres de psicopatologia que se observam no trabalho dirio com
adolescentes perturbados, que elas ainda no
45
entraram apreciavelmente no modo como os clnicos reflectem sobre
os clientes e os diagnosticam (Skinner & Blashfield, 1982).
Os dados acumulados e as perspectivas em mudana comearam a
alterar a situao ao melhorar a solidez psicomtrica e a
aplicabilidade clnica da classificao emprica. A despeito da
divergncia das fontes, as concluses das anlises multivariadas
esto a convergir, pelo menos, para identificar sete sndromas
empiricamente determinados e claramente discriminados, em
crianas e adolescentes, sndromas estes que tm diferentes
correlatos de resposta etiolgicos e de tratamento: agressivos,
ansiosos/deprimidos, problemas de ateno, delinquentes,
esquizides, queixas somticas e retraimento (Achenbach, Conners,
Quay, Velhulst & Howell, 1989). Ao mesmo tempo, muitos empiristas
influentes, que outrora eram crticos severos das abordagens
clnicas classificao, esto a debruar-se sobre as seme-
lhanas entre sndromas multivariados e nosolgicos, incluindo os
equivalentes daquelas perturbaes empricas nas categorias do
DSM-III-R, respectivamente, distrbios de conduta agressiva
solitria, distmia/forte ansiedade, dificuldades de ateno-
hiperactividade, condutas de grupo, personalidade esquizotpica,
somatizao e evitamento (Achenbach, 1988; Achenbach, Conners,
Quay, Verhulst e Howell, 1989). Estes esforos construtivos para
lanar pontes entre as abordagens emprica e clnica, para alm
de reduzir as barreiras da linguagem, esto a ter um efeito
salutar em ambas as direces: as categorias de perturbaes
empiricamente obtidas esto a ser mais largamente discutidas e
usadas pelos clnicos, e as categorias clinicamente obtidas esto
a ser cada vez mais refinadas pelos mtodos de anlise de
clusters.
Concluso
No que respeita colheita dos benefcios potenciais da
classificao, cada uma das abordagens, clnica, terica e
emprica, traz algumas vantagens e algumas desvantagens ao
processo de formulao de categorias de perturbao. Nenhuma
proporcionou todas as respostas, at agora. O tema mais comum na
histria dos esforos para melhorar a classificao das
perturbaes psicolgicas tem sido o vaivm entre a preciso e a
significncia; tradicionalmente, ao longo dos anos, os avanos
numa tm sido conseguidos a expensas da outra.
Apesar disso, fez-se um progresso incontestvel,
fundamentalmente em resultado da influncia que as abordagens
divergentes tiveram umas nas outras. A classificao clnica
enquanto resumida pelo DSM-III-R exprime, actualmente, um
compromisso slido com as demonstraes empricas de garantia e
validade: os proponentes da classificao emprica encorajam a
formulao de tipologias que os clnicos possam reconhecer e
aplicar na sua prtica, e as abordagens tericas ajudaram a
injectar na classificao clnica, como na emprica, um
reconhecimento de que a perturbao psicolgica pode ser mais do
que aquilo que salta vista.
Independentemente da abordagem da classificao preferida de
cada um, tambm a solidez e utilidade dos sndromas de
perturbao psicolgica esto a ser melhoradas por uma

46
viragem dos critrios categoriais para os critrios dimensionais
do respectivo diagnstico. Quando se utilizam os critrios
categoriais para fazer diagnstico, o que tem sido tradicio-
nalmente o caso, ou uma pessoa satisfaz os critrios duma
categoria de diagnstico e ento -lhe atribudo o diagnstico,
ou a pessoa no satisfaz aos critrios e, nesse caso, o diagns-
tico no lhe feito. O DSM-III foi um tanto flexibilizado, neste
aspecto, pelo uso de critrios politticos de preferncia aos
critrios monotticos. Isto significa que, em vez de ter de
satisfazer todos os critrios dum diagnstico antes deste ser
feito, suficiente a presena de apenas um certo nmero de
critrios duma lista. Por exemplo, o
DSM-III-R enumera 13 manifestaes de perturbaes de conduta mas
a presena de quaisquer 3, ou mais, permite o diagnstico de
perturbao de conduta.
Poder seleccionar os sintomas de uma perturbao, ao
diagnostic-la, em vez de ter de documentar uma lista completa de
sintomas, aumenta a probabilidade de conseguir uma classificao
vlida e fivel. No que diz respeito garantia, a reduo do
nmero de fenmenos necessrios para chegar a uma concluso,
reduz o nmero de oportunidades de discordncia entre os
observadores ao tirar as suas concluses. No que diz respeito
validade, poder inferir uma perturbao a partir das vrias
combinaes de sintomas, estar perto da realidade bvia de que
muitas perturbaes se podem manifestar de vrias maneiras. Entre
indivduos deprimidos, por exemplo, alguns podem estar muito
particularmente disfricos e anednicos e outros basicamente
pessimistas e autocrticos.
O DSM-III-R permanece, no entanto, um esquema de classificao
categorial que no pode debruar-se facilmente sobre os fenmenos
do mundo real que, mais do que serem inteiramente iguais, tendem
a ser mais ou menos parecidos ou diferentes uns dos outros.
Segundo a reflexo de numerosos nosologistas actuais, os prximos
pasos para melhorar a classificao dos diagnsticos implicaro,
provavelmente, mudanas das afirmaes categoriais para as
afirmaes dimensionais. Em vez de indicar se uma pessoa est ou
no numa situao especfica, afirmaes dimensionais registaro
o grau em que a pessoa apresenta as caractersticas associadas
com as diversas condies. Os critrios para determinada condio
constituiro pois um prottipo e no um requisito, e os pacientes
sero avaliados pela extenso em que as suas dificuldades se
assemelham s associadas com uma ou mais condies prototpicas
(Blashfield, Sprock, Haymaker & Hodgin, 1989; Broughton, 1990;
Cantor & Genero, 1986; McReynolds, 1989).
CATEGORIZACO DA PERTURBAO PSICOLGICA NA ADOLESCNCIA
Para alm de se preocuparem em geral com os objectivos e
mtodos de classificao da psicopatologia, os clnicos tm
necessidade de considerar (a) se as perturbaes especficas na
adolescncia so suficientemente estveis e distintas para serem
significativamente classificadas e, (b) se as categorias
tradicionais de diagnstico, tal como esto materializadas
47
no DSM-III R, so aplicveis a este grupo de idade. A primeira
destas consideraes seria para discutir se no fosse ainda a
ideia mtica remanescente de que a adolescncia um tempo de
vida turbulento e imprevisvel, em que os fenmenos transitrios
do desenvolvimento passam por perturbaes psicolgicas. Se, de
facto, o tumulto normativo do adolescente produzisse geralmente
sintomas de perturbao psicolgica, ento a psicopatologia do
adolescente seria realmente demasiado voltil e mal definida para
permitir qualquer classificao sistemtica. No entanto, provas
imperiosas em contrrio, tais como as apresentadas no Captulo 1,
deixam pouca dvida de que as perturbaes moderadas ou severas
na adolescncia no so nem normativas, nem autolimitativas e
podem, e devem, ser classificadas, quando ocorrem.
Quanto aplicao das categorias de diagnstico, a ideia da
perturbao adolescente teve ainda a outra consequncia infeliz
de encorajar os clnicos a evitar uma terminologia denotativa e a
optar antes por diagnsticos pouco especficos como o de
distrbio situacional transitrio. Como se especifica no DSM-II
de 1968, os distrbios situacionais transitrios constituem uma
reaco aguda a um stress ambiente esmagador ocorrendo em
indivduos sem qualquer distrbio mental subjacente aparente e
envolvendo sintomas que habitualmente desaparecem quando o
stress diminui Estes distrbios dividem-se em cinco categorias
de reaco de adaptao relacionadas com a idade: da lactncia,
da infncia, da adolescncia, da idade adulta e dos ltimos anos
de vida.
Como testemunho da popularidade de atribuir este tipo de
diagnstico no-patolgico a adolescentes, antes do advento do
DSM-III, Weiner e Del Gaudio (1976) verificaram no seu estudo
comunitrio mencionado no Captulo 1, que dos 1334 sujeitos, com
idades compreendidas entre os 12 e os 18 anos, que recebiam
tratamento psiquitrico, foram diagnosticados 27,1% como tendo um
distrbio situacional transitrio. A frequncia de tal diagns-
tico no-especfico era ainda mais alta no inqurito nacional do
Departamento de Sade e Servios Humanos (Department of Health
and Human Services) dos Estados Unidos a todas as pessoas abaixo
de 18 anos que foram vistas em servios de psiquiatria durante
1975. Em 160036 pacientes de idades compreendidas entre 10 e 14
anos, foram classificados como apresentando reaco de adaptao
de crianas e jovens, 48,2% dos sujeitos da consulta externa e
43,6% dos sujeitos em unidades de internamento. O mesmo estudo
verifica que em 149033 sujeitos de idades compreendidas entre 15
e 17 anos, 37,6% dos pacientes externos e 25,4% dos internados
receberam aquele diagnstico (Sowder, Burt, Rosenstein & Milazzo-
Sayre, 1981,
pp. 50-51).
Os estudos longitudinais tornaram patente o erro de encarar
uma to grande proporo de adolescentes, vistos em instituies
de sade mental, como estando essencialmente isentos de
perturbao e apenas a reagir de modo transitrio a um stress
ambiente agudo. Quando Weiner e Del Gaudio (1976) examinaram a
frequncia com que a sua populao de pacientes reaparecia para
tratamento psiquitrico, nos 10 anos seguintes sua avaliao
inicial, verificaram que os adolescentes que haviam sido
inicialmente diagnosticados com um distrbio
48
situacional transitrio (51,9% do grupo) tinham a mesma
probabilidade de procurar cuidados psiquitricos posteriores do
que os que tinham sido diagnosticados inicialmente com uma
perturbao neurtica (51,7% taxa de retorno consulta) ou com
uma perturbao de personalidade (51,3% taxa de retorno
consulta). Mais ainda, os que foram diagnosticados com um
distrbio situacional transitrio tiveram aproximadamente, em
mdia, o mesmo nmero de contactos psiquitricos subsequentes,
durante o perodo de seguimento do estudo, do que os que foram
diagnosticados com uma perturbao neurtica ou de personalidade.
Do grupo de indivduos com distrbio situacional transitrio
inicial que receberam cuidados posteriores, 85% deles receberam
posteriormente um diagnstico diferente do de distrbio
situacional transitrio; 21,3% foram mesmo considerados
portadores de um distrbio esquizofrnico, nalgum momento dos 10
anos seguintes avaliao inicial.
Estes resultados levaram Weiner e Del Gaudio (1976) a concluir
que a designao distrbio situacional transitrio estava a ser
utilizada, aparentemente, para descrever um nmero substancial de
jovens perturbados que, de facto, estavam a desenvolver
psicopatologia diagnosticvel e que estavam destinados a ter um
sofrimento psicolgico recorrente. Em conformidade, aqueles
autores advertiram os clnicos para que fossem prudentes em
relao situao de perturbao transitria como diagnstico
para adolescentes perturbados, especialmente se o honrar desta
maneira a assim chamada noo de tumulto normativo da
adolescncia, minimiza a gravidade da perturbao do jovem e
subvaloriza a sua necessidade de tratamento.
Dados publicados por Andreasen e Wasek (1980) constituem mais
uma prova do uso insensato da categoria de distrbio situacional
transitrio do DSM-II para classificar adolescentes cujo percurso
e histria clnica apontam para distrbios que so mais srios do
que reaces agudas autolimitativas ao stress ambiente. Estes
investigadores fizeram a reviso dos registos de 199 adolescentes
vistos nos servios psiquitricos dos Hospitais da Universidade
de Iowa (University of Iowa Hospitals) e diagnosticados com
distrbio situacional transitrio. Mais de 40% destes
adolescentes foram internados no hospital, aps a sua avaliao
inicial, onde dois teros deles permaneceram por mais de 2
semanas e quase um tero ficou mais de 1 ms. Quase 80% do grupo
total parecia ter estado a sofrer perturbao h mais de 3 meses
data em que foram avaliados, e quase metade tinha aparentemente
estado a sofrer de problemas psicolgicos significativos h mais
de 1 ano. Dois teros destes adolescentes com distrbio
situacional transitrio foram admitidos para determinada forma
de tratamento e um quarto dos que foram tratados foram medicados.
Um subgrupo destes adolescentes seleccionado ao acaso foi
reavaliado por Andreasen e Hoenk (1982), 5 anos depois do seu
diagnstico inicial. S 44% foram considerados, nessa altura,
como estando psiquiatricamente bem, enquanto 23% apresentaram uma
perturbao afectiva diagnosticvel, 19% foram considerados com
distrbio anti-social de personalidade e o restante deu prova de
vrias outras perturbaes actuais ou incidentais.
O significado destes resultados parece claro. Aqui estava um
grupo de adolescentes psicologicamente perturbados, muitos dos
quais careceram de hospitalizao, tiveram uma
49
longa histria de dificuldades, necessitaram de tratamento e
sofreram de distrbios durante os 5 anos seguintes. Para muitos
destes jovens, alguma doena deve, pois, ter estado presente e
sido classificvel com outra categoria que no a de distrbio
situacional transitrio do DSM-II que se destinava a identificar
uma condio aguda e passageira que sofre remisso em reaco a
melhores circunstncias ambientes.
A insatisfao generalizada com o distrbio situacional
transitrio como diagnstico possvel levou a sua eliminao do
DSM-III que mantm a categoria de distrbio de adaptao mas j
no a especifica em relao a diferentes grupos de idade. A
categoria de distrbio de adaptao do DSM-III restringe-se
explicitamente a situaes que podem ter origem num stressor
psicossocial identificvel que tenha ocorrido no mais de 3 meses
antes do incio do distrbio e s deve ser usada quando a
perturbao da pessoa no satisfaz os critrios de nenhuma outra
situao. O
DSM-III-R especifica ainda que as queixas actuais no podem ter
sido manifestas durante mais de 6 meses.
Ainda que o conceito de distrbio de adaptao do DSM-III
reduzisse os problemas de diagnstico insuficiente associados com
o excessivo uso da categoria de distrbio situacional transitrio
do DSM-II, o ltimo captulo desta histria ainda no foi
escrito. Num estudo dos diagnsticos do DSM-III feitos em 100
consultas seleccionadas ao acaso de adolescentes (com idades
entre 13 e 17 anos de idade), na urgncia psiquitrica dum
hospital geral, Hillard, Slomowitz e Levi (1987) verificaram uma
frequncia de 42% de distrbio de adaptao. Ao contrrio, 100
consultas de adultos escolhidas ao acaso, no mesmo servio de
urgncia durante o mesmo perodo de tempo, resultaram numa
frequncia de apenas 13% de distrbio de adaptao - isto a
despeito do facto de (a) quase tantos adolescentes (42%) como
adultos (46%) vindos s consultas de urgncia estarem a receber,
no momento, alguma forma de tratamento e, (b) de os pacientes
adolescentes e adultos destas amostras serem classificados com
necessidades de interveno sensivelmente iguais.
Noutro estudo esclarecedor, Mezzich e colegas examinaram os
diagnsticos feitos a mais de 11000 pacientes de hospitais e
clnicas vistos durante um perodo de mais de 4 anos no Instituto
Psiquitrico do Oeste da Universidade de Pittsburgh (University
of Pittsburgh Western Psychiatric Institute) (Mezzich, Fabrega,
Coffman & Haley, 1989). Entre os sujeitos com menos de 18 anos,
16,3% foram diagnosticados com distrbio de adaptao, em
comparao com 10,8% no grupo de idades entre 18 e 59 anos. No
h qualquer razo forosa para esperar que pessoas mais novas
sejam algo mais susceptveis a um distrbio de adaptao.
Consequentemente, a diferena de idade nestes dois estudos
contemporneos, especialmente quando o diagnstico de distrbio
de adaptao especialmente frequente num grupo de adolescentes
que estavam nesse momento a receber tratamento ou eram conside-
rados como estando em necessidade urgente de tratamento, sugere
que o diagnstico insuficiente de jovens permanece como herana
infeliz da ideia espria do tumulto adolescente.
Voltando-nos para a aplicabilidade geral das categorias do
DSM-III s perturbaes do adolescente, foram referidos dados
positivos num estudo bastante citado de Strober, Green

50
e Carlson (1981). Estes investigadores obtiveram duas avaliaes
clnicas independentes de conduta de 95 pacientes entre os 12 e
os 17 anos, internados consecutivamente no Instituto Psiquitrico
de UCLA (UCLA Neuropsychiatric Institute). Para 5 destes
adolescentes apenas ambos os clnicos consideraram os sintomas
apresentados demasiado vagos ou ambguos para satisfazerem os
critrios de diagnstico do DSM-III e, a esses casos, atriburam
a classificao de doena no diagnosticada; em 9 outros casos,
um dos clnicos chegou a esta concluso. Deste modo, 90 dos 95
pacientes adolescentes do estudo puderam receber um diagnstico
especfico DSM-III pelo menos de um dos clnicos, e 81 obtiveram
um diagnstico DSM-III dos dois avaliadores. Os clnicos de
Strober e colaboradores concordaram no diagnstico de 73 dos 95
pacientes e a sua concordncia geral forneceu um coeficiente
kappa de 0,74. Para a maioria das categorias individuais de
diagnstico, o coeficiente kappa estava bem acima dos 0,70; o
coeficiente kappa caiu abaixo de 0,60 apenas nas perturbaes de
ansiedade da infncia e da adolescncia e nas doenas no
diagnosticadas.
Outra investigao revelou garantias de teste-reteste
adequadas para os diagnsticos DSM-111 de adolescentes. Edelbrock
e colegas avaliaram, independentemente, 85 pacientes de 14 a 18
anos de idade, em duas ocasies, com 2 a 3 semanas de intervalo,
usando a Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC).
Trata-se de uma entrevista altamente estruturada que cobre uma
ampla faixa de sintomas e comportamentos e destinada
especificamente ao diagnstico de perturbaes de jovens, de
acordo com os critrios DSM-111. A codificao total de sintomas
da entrevista mostrou uma garantia teste-reteste de 0,81 nestes
adolescentes. Um cluster de sistemas de comportamento/conduta
(que inclua categorias de ansiedade, medos e fobias,
perturbaes obsessivas-compulsivas, esquizides/psicticas e
afectivas) teve um coeficiente de estabilidade de 0,80
(Edelbrock, Costello, Dulcan, Kalas & Conover, 1985).
Finalmente, no que diz respeito ao uso do DSM-III no
diagnstico da perturbao adolescente, os dados de Mezzich e
colaboradores (Mezzich, Fabrega, Coffman e Haley, 1989) parecem
confirmar que os clnicos podem usar estas categorias com jovens
e tambm com pessoas mais velhas. Dos 1868 pacientes desta
amostra, abaixo dos 18 anos de idade, 60,2% foram diagnosticados
com uma das perturbaes que geralmente se tornam evidentes pela
primeira vez na lactncia, infncia ou adolescncia, o que
demonstra a utilidade de dispor destas categorias. Para apenas
5,7% do grupo de crianas e adolescentes pacientes, o diagnstico
foi protelado e, para apenas 2,1% no se fez qualquer
diagnstico, isto comparado com uma frequncia de 8,0% de
diagnstico diferido nos adultos e frequncia de 2,9% de ausncia
de diagnstico tambm nos pacientes adultos. Por consequncia,
no houve qualquer diferena relacionada com a idade no que
respeita medida em o DSM-III adequado para uma concluso
diagnstica.
No que diz respeito ao seu desenvolvimento em geral e na sua
aplicabilidade em particular,o DSM-III parece, portanto, fornecer
uma base razoavelmente precisa e relevante para a categorizao
dos diagnsticos das perturbaes psicolgicas na adolescncia.

51
Por outro lado, a maioria dos nosologistas concordaria com que
(a) nenhuma abordagem isolada da classificao da psicopatologia
do desenvolvimento conseguiu, s por si, monopolizar a verdade
total (ver Achenbach,1988; Cantwell,1988a) e com que (b) o DSM-
III-R carece ainda de especificidade no que respeita aos
problemas do desenvolvimento da infncia e da adolescncia (ver
Schwab-Stone, 1989; Trad, 1989).
Assim, os captulos que se seguem esto organizados volta de
um misto de categorias tradicionais e comportamentais. Os
Captulos 3 a 6 dizem respeito a categorias de perturbao que
explicam a maioria das situaes psicopatolgicas observadas nos
adolescentes: esquizofrenia, doenas afectivas, distrbios limite
e perturbaes ansiosas. Os Captulos 7 a 10 dirigem-se aos
problemas do comportamento que cruzam aquelas categorias de diag-
nstico e explicam as razes pelas quais os adolescentes so
enviados para ajuda psicolgica: fraco aproveitamento escolar,
comportamento delinquente, comportamento suicida e
toxicodependncia. O Captulo 11 fecha o livro com uma discusso
geral das linhas mestras da conduo da psicoterapia com
adolescentes perturbados.
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Captulo 3 - DISTRBIOS ESQUIZOFRNICOS
A esquizofrenia tem sido tradicionalmente descrita como um
distrbio que se desencadeia na adolescncia e nos primeiros anos
da idade adulta. Quando Kraeplin (1896/1919) aplicou, pela
primeira vez, o ttulo dementia praecox a uma variedade de casos
que foram designados subsequentemente como distrbios
esquizofrnicos, observou que estas perturbaes apareciam
caracteristicamente, pela primeira vez, na adolescncia ou no
incio da idade adulta. Bleuler (1911/1950), ao introduzir na
literatura o termo esquizofrenia, observou que quase 40% da
grande amostra de Kraeplin de pacientes de dementia praecox
tinham sofrido o incio da sua perturbao, antes dos 20 anos de
idade, e mais de 60%, antes dos 25 anos; concluiu que nno perodo
da adolescncia parece oferecer uma predisposio particular para
esta doena, (p. 340).
Ao longo dos anos, as observaes clnicas e as concluses da
investigao tm confirmado a impresso de Bleuler acerca da
vulnerabilidade esquizofrenia, maior nos anos iniciais do que
nos anos mais avanados do estado adulto (Lewis, 1989; Schulz &
Koller, 1989). Dados mais recentes tm mostrado, nos homens, um
incio mais precoce do que nas mulheres. Em 200 pacientes
esquizofrnicos, Loranger (1984) verificou que 39% dos homens, em
comparao com 23% das mulheres, tinham sofrido o seu primeiro
episdio psictico, antes dos 20 anos; e um primeiro episdio,
antes dos 25 anos, caracterizava 74% dos homens e 49% das
mulheres. As mulheres esquizofrnicas tendiam a ser mais velhas
do que os homens, data da sua primeira hospitalizao, por
causa desta doena (Burack & Zigler, 1989), o que consistente
com esta diferena; outros dados indicam que as mulheres
hospitalizadas com esquizofrenia tendem a ter perodos de
hospitalizao mais curtos do que os homens e menos readmisses
subsequentes (Goldstein, 1988).
Sejam quais forem as origens destas diferenas entre sexos,
ainda no explicadas adequadamente, no derivam de nenhuma
vulnerabilidade esquizofrenia maior entre os homens

58
do que entre as mulheres. Os distrbios esquizofrnicos ocorrem,
com igual frequncia, em ambos os sexos (Helzer, 1986; Lewine,
1981).
Foram publicados poucos dados respeitantes ao ndice de
ocorrncia da esquizofrenia nos adolescentes ou do seu
diagnstico nos pacientes adolescentes observados em servios de
sade mental. Para a populao adulta de 18 ou mais anos de
idade, estudos vastos, em comunidades, dos Estados Unidos,
confirmaram que a esquizofrenia com uma durao de 6 meses, tem
aproximadamente 1% de prevalncia (Regier, Boyd, Burke, Rae,
Myers, Kramer, Robins, George, Karno & Locke,1988). Se as
concluses de Loranger e colaboradores esto correctas, quando
sugerem que aproximadamente um tero das pessoas esquizofrnicas
se tornou perturbada antes da idade dos 20 anos, ento razovel
esperar que a esquizofrenia se declare em 1 de cada 300
adolescentes. Para que o ndice de 0,33% no parea neglicen-
civel no que toca a objectivos clnicos, especialmente em
comparao com a percentagem com que os jovens se deprimem ou
apresentam problemas de conduta (ver Captulo 4 e 8), dever ser
ponderado em ligao com o facto de que a esquizofrenia um
distrbio frequentemente crnico e potencialmente incapacitante.
O custo, em vidas estragadas ou diminudas, por incapacidade
esquizofrnica persistente, especialmente em consequncia de
atraso no diagnstico ou de tratamento inadequado, elegem a
esquizofrenia como um problema de sade dos mais importantes.
Nesta conformidade, os profissionais de sade mental devem
estar alertados para possveis sinais de esquizofrenia, nos
jovens que avaliam e a maioria dos clnicos que trabalha com
adolescentes dedica-se frequentemente avaliao e tratamento
deste distrbio. Uma vez mais, os dados relacionados com este
assunto so muito mais abundantes para os adultos do que para os
adolescentes. Informao nacional de sade mental nos E. U.,
publicada em 1985, indicou que 38% dos pacientes adultos
internados em hospitais estaduais ou de condado so
diagnosticados com esquizofrenia, como o so 30% dos internados
nos servios de internamento psiquitrico da Veterans
Administration, 25% dos internados nas unidades psiquitricas dos
hospitais gerais e 21% dos pacientes admitidos em hospitais
psiquitricos privados (National Institute of Mental Health,
1985).
Ainda que menos abrangentes, os relatrios de investigao
disponveis, acerca da frequncia da esquizofrenia em pacientes
psiquitricos adolescentes, so bastante semelhantes, sugerindo
que a esquizofrenia diagnosticada em 25 a 30% de todos os
adolescentes internados em hospitais psiquitricos privados no-
lucrativos e em cerca de 15% dos internados nas unidades
psiquitricas dos hospitais gerais, e que cerca de 15% dos
pacientes esquizofrnicos, em tratamento em hospitais
psiquitricos privados, tm menos de 18 anos (Rosenstein,
Milazzo-Sayre & Manderscheid, 1989; Strober, Green & Carlson,
1981; Weiner & Del Gaudio, 1976). Para alm destes casos de
esquizofrenia declarada, muitos jovens que esto destinados a
ficar perturbados com esquizofrenia, em adultos, tendem a
apresentar sinais prodrmicos do distrbio, entre os 13 e os 19
anos.
Conquanto os adolescentes que esto francamente
esquizofrnicos levantem, geralmente, poucas dificuldades de
diagnstico, a maioria das pessoas apresenta um quadro

59
clnico misto, nas fases iniciais ou calmas do surto
esquizofrnico, no qual as caractersticas esquizofrnicas so
secundrias, subtis ou submersas. Por ser necessrio um
diagnstico precoce rigoroso, tendo em conta uma atempada
interveno eficiente, os clnicos devem estar preparados para
identificar indcios de esquizofrenia pouco pronunciada ou
incipiente em jovens que no apresentam um quadro clnico
estabilizado do distrbio.
Este captulo dirige-se psicopatologia, ao diagnstico
diferencial e ao tratamento da esquizofrenia na adolescncia. As
primeiras trs seces deste captulo fazem a reviso dos padres
de perda psicolgica associados com a esquizofrenia adolescente,
as origens e evoluo deste distrbio e os preditores do seu
prognstico; as trs seces seguintes tratam dos aspectos
clnicos do diagnstico e tratamento de adolescentes
esquizofrnicos.
PERDAS PSICOLGICAS NA ESQUIZOFRENIA DO ADOLESCENTE
A esquizofrenia pode ser conceptualizada, com vantagem, como
sendo a falncia de certas funes psicolgicas cognitivas,
interpessoais e integrativas. Por exemplo, os indivduos que
funcionam normalmente so, em geral, capazes de pensar
coerentemente, logicamente e em nveis apropriados de abstraco;
de se percepcionar, a si mesmos e s suas experincias de forma
realista; de estabelecer e manter relaes agradveis com outras
pessoas; e de exercer um controlo adaptativo sobre os seus
pensamentos, sentimentos e impulsos. Ao contrrio, o distrbio
esquizofrnico caracterizado por pensamento desorganizado, per-
cepo imprecisa, inpcia interpessoal e controlo inadeguado. Tal
como se tem analisado numa vasta literatura, os fenmenos
clnicos da esquizofrenia decorrem, em larga medida, destas
quatro incapacidades do funcionamento psicolgico (ver Arieti,
1974; Bellak, Hurvich & Gediman, 1973; Neale & Oltmanns, 1980;
Strauss & Carpenter, 1981; Weiner, 1966).
Embora se observe que os adolescentes esquizofrnicos apresentam
o leque completo de incapacidades do funcionamento psicolgico
que definem geralmente o distrbio esquizofrnico, as concluses
clnicas e da investigao mostram alguns per is caractersticos
de perda na esquizofrenia do adolescente. De resto, a fase de
desenvolvimento em que se encontram os adolescentes
esquizofrnicos tem implicaes claras na sintomatologia
manifesta e na probabilidade de haver facetas crnicas e
paranides.
Perfis de perda
As diferenas relacionadas com a fase de maturao implicam a
existncia de alguns ndices de perda esquizofrnica que tendem a
ocorrer, mais frequentemente, em adolescentes no-esquizofrnicos
do que em adultos
no-esquizofrnicos e que, por isso, tm de ser interpretados
mais cautelosamente nos jovens. Em adolescentes e adultos no-
esquizofrnicos,
60
so igualmente raros outros indicadores patolgicos, o que os
torna to significativos de esquizofrenia nos jovens como nas
pessoas mais velhas. Estas diferenas variam dentro das quatro
dimenses mais importantes da perda esquizofrnica, como se ver
adiante.
Pensamento desorganizado
A caracterstica mais proeminente do distrbio esquizofrnico
o pensamento incoerente, ilgico ou impropriamente abstracto. O
pensamento incoerente implica uma ruptura cognitiva na qual os
pensamentos no fluem ininterruptamente de um para o seguinte
(dissociao), ou em que o processo ideativo pra completamente
(bloqueio ou pobreza de pensamento). O pensamento ilgico
consiste em concluses absurdas, extradas a partir de provas
mnimas ou circunstanciais, e d lugar a ideias delirantes e
ideias de referncia. O pensamento inapropriadamente abstracto
reflecte-se num modo demasiado concreto, excessivamente literal,
de formar conceitos e usar palavras ou numa preocupao com
nmeros, formas, ideias filosficas e outros conceitos complexos,
a expensas de ateno adequada a aspectos comuns, prticos, da
experincia (ver Andreasen, 1979a; Chapman & Chapman, 1973;
George & Neufeld, 1985; Harrow & Quinlan, 1985).
No que diz respeito aos perfis distintivos de perda, algumas
importantes diferenas no pensamento, relacionadas com a idade,
tm origem no facto de o desenvolvimento cognitivo ainda se estar
a processar durante a adolescncia. A maioria dos jovens ainda
no atingiram as capacidades adultas de raciocnio e de formao
de conceitos e, muitas vezes, confrontam-se com a incerteza sobre
o que sentem, ao tentar cnmpreender e integrar muitos tipos de
experincias novas, agarrando-se a concluses prematuras ou
abstractas (ver Kimmel & Weiner, 1985, Captulo 3).
Como frequentemente se esforam por se assegurar do que se
passa consigo e sua volta, mesmo na falta duma base slida para
as suas convices e em face de factos contraditrios, os
adolescentes, mais do que os adultos, tm tendncia a entregar-
se, frequentemente, a um raciocnio circunstancial e a ficar
demasiado envolvidos em preocupaes abstractas. A este respeito,
a prova mais clara vem da investigao com o teste de Rorschach
que proporciona alguns ndices bem definidos e fielmente
classificados de circunstancialidde e de preocupao com o
abstracto. De entre os estudos em larga escala do Rorschach, que
fornecem dados sobre os padres normativos do pensamento dos
adolescentes, so dignas de nota as avaliaes de Ames, Metraux e
Walker (1971), de Rychlak e O'Leary (1965) e de Exner e Weiner
(1982). Tambm so relevantes os estudos empreendidos por
Silverman, Lapkin e Rosenbaun (1962) e por Weiner e Exner (1978),
os quais comparam pacientes esquizofrnicos adolescentes,
pacientes adolescentes perturbados mas no-esquizofrnicos e
adolescentes saudveis.
Nestes estudos, os adolescentes saudveis deram respostas ao
Rorschach reveladoras de raciocnio circunstancial e demasiado
abstractas, numa frequncia que, a serem dadas por

61
adultos, sugeririam um pensamento desorganizado. Os adolescentes
perturbados, especialmente os que se sabem ser esquizofrnicos,
ainda tm mais probabilidades de dar tais respostas do que os
jovens saudveis. Por isso, o raciocnio circunstancial e a
preocupao com abstraces ajudam a identificar a esquizofrenia
em adolescentes, mas tm de ser mais proeminentes do que nos
adultos, para justificar o diagnstico do distrbio.
Estas diferenas relacionadas com a idade, quanto
circunstancialidade e preocupao com o abstracto diminuem com
a maturao e desaparecem geralmente no fim da adolescncia. A
investigao, com diferentes instrumentos de psicodiagnstico,
indica que o aumento normativo, entre os 12 e os 16 anos, nos
ndices deste tipo de pensamento, j no se encontram em
adolescentes mais velhos (Bilett, Jones & Whitaker, 1982). Por
consequncia, os descontos que devem ser feitos, na avaliao de
pensamento perturbado em adolescentes, devero limitar-se aos que
esto aqum dos 17 anos. No trabalho clnico com jovens de 17 ou
mais anos, devem usar-se as normas de adultos, na avaliao de
todos os aspectos do pensamento desorganizado.
Do mesmo modo, sabe-se que os adolescentes de todas as idades
pensam geralmente como adultos e no h provas convincentes de
que a dissociao ou bloqueio tenham mais probabilidade de
ocorrer em adolescentes no-esquizofrnicos do que em adultos
no-esquizofrnicos. Enquanto os indivduos no-pacientes dos 12
aos 16 anos, do estudo de Exner e Weiner, tinham 3 a 4 vezes mais
probabilidades de dar respostas indicadoras de raciocnio ilgico
do que os adultos, tinham menos probabilidades do que os adultos
de dar respostas indicadoras da dissociao. Assim, o pensamento
incoerente reflectido na dissociao e no bloqueio, igualmente
sugestivo de esquizofrenia, em adolescentes e adultos.
Percepo imprecisa
As distores perceptivas que caracterizam o distrbio
esquizofrnico reflectem-se primariamente em experincias
sensoriais incomuns e em juzo deficiente. As pessoas com uma
perda de capacidade de se avaliarem a si mesmas e aos
acontecimentos externos, de forma realista, tendem a desenvolver
concepes estranhas do mundo, a comportar-se de modos bizarros e
a nutrir ideias irreais acerca de si mesmas e do mundo sua
volta. Estando desligados da realidade, torna-se-lhes difcil
antecipar as consequncias dos seus actos e compreender as aces
dos outros. Uma preciso perceptiva diminuda fornece tambm o
contexto no qual provvel que apaream alucinaes e imagens
distorcidas do corpo (ver Assad & Shapiro, 1986; Cutting & Dunne,
1989).
Os adolescentes so to capazes como os adultos de
percepcionar objectos e acontecimentos com preciso. Embora os
jovens sejam muitas vezes criticados pelos adultos, por mostrarem
fraco discernimento, a base duma tal crtica tem de ser
encontrada, caracteristicamente, na inexperincia ou
desinformao do adolescente - ou talvez na intolerncia

62
do adulto - e no em qualquer perda de contacto com a realidade.
A este respeito so conclusivas as provas oriundas da
investigao da capacidade de testar a realidade, no Rorschach.
Os estudos previamente citados revelam que os adolescentes de
todas as idades revelam um alto grau de preciso perceptiva e uma
excelente capacidade de reconhecer e subscrever modos
convencionais de resposta. Os jovens tm a mesma frequncia que
os adultos de respostas percepcionadas com preciso e de
respostas convencionais ao Rorschach. Por conseguinte, os
indcios de percepo distorcida, tal como se manifestam em
juzos irrealistas e em comportamento estranho, tm implicaes
to srias para esquizofrenia nos adolescentes como nos adultos.
Inpcia interpessoal
Relaes interpessoais boas requerem certas competncias
sociais e algum interesse em se aproximar e estar perto dos
outros. As pessoas esquizofrnicas apresentam no s competncias
sociais fracas como retraimento das interaces humanas. No que
diz respeito s competncias sociais, o pensamento desorganizado
dos esquizofrnicos e a percepo imprecisa impedem-nos, muitas
vezes, de enviar e receber mensagens sociais claras e de manejar
capazmente as situaes interpessoais problemticas. Tendem, em
especial, a julgar erradamente os sentimentos, motivos e aces
dos outros, o que os leva a comportar-se de maneiras que as
outras pessoas acham embaraosas, insensveis, inadequadas,
presunosas, tendenciosas ou, de alguma forma, censurveis. Estas
manifestaes de fracas competncias sociais dificultam aos
esquizofrnicos fazer amigos e mant-los, mesmo quando tentam,
verificando-se, de modo consistente, que as pessoas
esquizofrnicas interagem menos frequentemente com os outros e
tm menos relaes chegadas e de confiana do que as
no-esquizofrnicas, mesmo as pessoas com outras formas de
perturbao psicolgica (Erickson, Beiser, Iacono, Fleming & Lin,
1989; Holzman, 1988; Wallace, 1984).
O retraimento dos esquizofrnicos pode ser fsico ou
emocional. Os que se retraem fisicamente tornam-se isolados,
preferindo actividades solitrias no trabalho e nas distraces,
evitando situaes que possam lev-los ao contacto prximo com os
outros. Os que se retraem emocionalmente podem mesmo procurar e
gostar de multides, particularmente quando esto todos a
partilhar um mesmo interesse, como se verifica num concerto ou
num jogo de baseball. Estes acontecimentos pblicos ajudam, s
vezes, fico dos esquizofrnicos de que esto
significativamente ligados a outras pessoas. No entanto, os
esquizofrnicos retrados permanecem de facto sozinhos na
multido, sendo o seu isolamento dos outros mais emocional do que
fsico. Mesmo quando se associam com outras pessoas, os
esquizofrnicos conservam-se a uma distncia psicolgica,
guardando pensamentos e sentimentos para si, e interagindo num
nvel formal e impessoal (ver Burnham, Gladstone & Gibson, 1969).

63
Os adolescentes esto ainda a aprender as competncias sociais
e, caracteristicamente, falta-lhes a competncia interpessoal e a
confiana em si dos adultos com maturidade. A investigao em
psicologia do desenvolvimento, no entanto, mostra que no h nada
na adolescncia propriamente dita que impea os jovens de manter
laos estreitos com os pais e irmos e de procurar e manter
relaes gratificantes com os seus pares (ver Kimmel & Weiner,
1985, Captulos 5 & 6). Mais ainda, nos estudos normativos do
Rorschach, verifica-se que raramente os jovens excluem das suas
respostas o contedo humano ou impresses de actividades humanas,
nem tm tendncia para distorcer as suas impresses de
interaces humanas. Isto indica que, dum modo geral, no so
caractersticos do comportamento adolescente o retraimento das
relaes sociais, o respectivo desinteresse e a incapacidade para
as relaes sociais sugeridas por aquelas excluses e distores
no Rorschach.
Consequentemente, os indcios de retraimento fsico ou
emocional em relao aos outros no tm as mesmas implicaes de
esquizofrenia possvel nos adolescentes como tm nos adultos. Em
certos jovens esquizofrnicos com um estilo de comportamento
calmo, discreto, muito controlado, que esconde as dificuldades de
pensar claramente e de percepcionar correctamente a realidade, a
incapacidade para se comprometer em relaes significativas com
os pais e/ou com os pares pode ser at o sinal manifesto primrio
ou nico, da sua perturbao.
Controlo inadequado
Os indivduos esquizofrnicos so frequentemente incapazes de
evitar que ideias ansiogneas e socialmente inaceitveis lhes
ocupem a mente. Fantasias sexuais, incontrolavelmente agressivas,
e antecipaes assustadoras de acontecimentos futuros horrendos
podem tornar a existncia do esquizofrnico num pesadelo
acordado. Consequentemente, os esquizofrnicos de todas as idades
esto sujeitos a surtos graves de ansiedade e auto-abominao e
tm, por vezes, dificuldade em distinguir entre os sonhos e a
realidade acordada.
As pessoas esquizofrnicas, usualmente, tm tambm dificuldade
em integrar os seus pensamentos e sentimentos. Por consequncia,
tendem a sentir e exprimir afectos que no se adequam sua
situao real e podem ficar presas de sintomas de esquizofrenia
observados com frequncia, como embotamento ou anedonia. As
pessoas esquizofrnicas podem tambm ser incapazes de impedir que
as suas ideias agressivas e sexuais se exprimam directamente no
comportamento. Podem, ento, estourar em sbitas irrupes de
violncia contra si prprio, ou contra os outros, ou em propostas
sexuais imprprias ou ofensivas (Tardiff & Sweillam, 1980).
Os adolescentes tm normalmente a mesma capacidade que os
adultos para controlar as emoes e aces. Claro que a
imaturidade adolescente produz, algumas vezes, estados emocionais
flutuantes ou tomadas impulsivas de deciso que obscurecem as
suas capacidades

64
bsicas. No entanto, no h quaisquer provas que indiquem que os
adolescentes no-perturbados tm mais tendncia que os adultos
para perder o controlo dos impulsos agressivos e sexuais ou para
revelar reaces emocionais claramente desapropriadas. Por esta
razo, a perda de controlo de si prprio e as demonstraes
afectivas desadequadas podem ter implicaes srias numa possvel
esquizofrenia em adolescentes (Delga, Heinssen, Fritsch, Goodrich
& Yates, 1989; Inamdar, Lewis & Siomopoulos, 1982). Do mesmo
modo, os adolescentes que mostram uma falta de emoes ou que do
risadinhas ou choram sem razo aparente esto a manifestar um
comportamento inabitual com implicaes patolgicas.
Por outro lado, muitos jovens no atingiram ainda o controlo
amadurecido do pensamento. Mais do que os adultos, os
adolescentes tm tendncia para tomar conscincia de pensamentos
e imagens perturbadoras que contm temas agressivos e sexuais. Os
dados normativos do Rorschach confirmam que o controlo
enfraquecido da ideao pode ser menos significativo de
incapacidade esquizofrnica nos adolescentes, do que nos adultos.
Entre 15 a 20% das respostas ao Rorschach, dadas por adolescentes
no-pacientes, contm temas de contedo tais como sangue, tripas,
morte, decomposio, destruio e sexo. Mais ainda, apurou-se que
a frequncia mdia de respostas ao Rorschach, com contedo sexual
e agressivo bvio, no difere entre adolescentes esquizofrnicos
e no-esquizofrnicos.
Resumindo, estas semelhanas e diferenas envolvem os mesmos
tipos de perda que define a esquizofrenia adulta - pensamento
desorganizado, percepo imprecisa, inpcia interpessoal e
controlo inadequado. No entanto, especialmente nas fases iniciais
ou mais calmas, a esquizofrenia tende a produzir alguns padres
distintivos de perda, no grupo de menor idade. Por outro lado, a
dissociao, o bloqueio, as percepes distorcidas, o retraimento
social, o comportamento estranho ou no controlado e as
demonstraes afectivas desadequadas so igualmente sugestivas de
distrbio esquizofrnico, tanto nos adolescentes como nos
adultos. Por outro lado, o raciocnio circunstancial, a
preocupao com abstraces e o conhecimento consciente das
imagens sexuais e agressivas cruas tm limites mais amplos de
normalidade nos adolescentes do que nos adultos e tm de estar
mais destacadamente em evidncia nos jovens do que no grupo mais
velho, para identificar o distrbio esquizofrnico.
Os clnicos tambm tm de reconhecer que nem os adultos nem os
adolescentes esquizofrnicos tero necessariamente de manifestar
todas as caractersticas definidoras deste distrbio, nem nenhuma
destas diminuies do funcionamento especfica da
esquizofrenia. Numerosos relatrios clnicos e de investigao
confirmaram a ideia de Mosher e Gunderson (1973) de que nnnenhum
dfice caracteriza todos os esquizofrnicos nem se encontra
apenas em esquizofrnicosn, (p. 20). ndices de pensamento
desorganizado no so incomuns em pacientes com perturbao
afectiva; o teste da realidade deficiente caracteriza muitas con-
dies em que as pessoas se tornam psicoticamente incapacitadas,
designadamente as psicoses orgnicas e txicas; o retraimento
social ocorre em indivduos tmidos, esquizides; e o fraco
controlo de si prprio e emocionalidade desadequada observam-se,
respectivamente, em casos de personalidade impulsiva ou
anti-social e em distrbio depressivo ou histrinico

65
(Ver Andreasen, 1979b, 1988; Harrow, Grossman, Silverstein &
Meltzer, 1982; Millon, 1981; Oltmanns, Murphy, Berenbaum &
Dunlop, 1985).
Outros sim, cada um dos fenmenos associados com a
esquizofrenia pode aparecer, de modo passageiro, em pessoas
normais, durante perodos de stress; e nenhuma caracterstica
individual da esquizofrenia suficiente, em si mesma, para a
identificao final do distrbio. Quando, no entanto, os vrios
tipos de perdas de funcionamento, descritos nesta seco, ocorrem
em conjunto e persistem por um perodo de tempo, em especial
quando o pensamento desorganizado se destaca entre eles, a
presena de esquizofrenia geralmente assinalada.
Apresentao da sintomatologia
Os adolescentes, menos provavelmente do que os adultos,
alcanaram um estilo de personalidade estvel e tendem, mais do
que os adultos, a variar, de um momento para o outro, no modo
como reagem s situaes e no modo como preferem resolver os
problemas (ver Kimmel & Weiner, 1985, Captulo 8). Por esta
razo, os adolescentes esquizofrnicos, especialmente na fase
inicial do distrbio, tm menos tendncia que os adultos a
apresentar um quadro sintomtico inequvoco. Os estudos clnicos
de adolescentes esquizofrnicos indicam que no mais de 30 a 40%
apresentam, inicialmente, indicaes claras de distrbio esquizo-
frnico. Os restantes apresentam um quadro misto de sintomas no
qual as caractersticas da esquizofrenia so secundrias ou esto
at obscurecidas por outro tipo de problemas ou queixas
(Feinstein & Miller, 1979; Hudgens, 1974, Captulo 7; Masterson,
1967, Captulo 5).
H dois tipos especiais de sintomatologia mista que podem
anunciar a esquizofrenia emergente nos jovens. Num dos tipos, o
adolescente mostra alguns sinais de esquizofrenia mas apresenta
principalmente queixas depressivas que compreendem falta de
interesse pelas pessoas, retraimento em relao a actividades
anteriormente apreciadas, sentimentos de desamparo e pensamentos
de suicdio. No outro tipo, as caractersticas esquizofrnicas
esto ensombradas por caractersticas de personalidade anti-
social, como alienao da familia, interaces agressivas com os
pares e conduta delinquente. A ateno do clnico para a
esquizofrenia pode, muitas vezes, ser posta prova por
adolescentes aparentemente deprimidos, que esto apticos e sem
reaco emocional, e por adolescentes aparentemente anti-sociais
que manifestam fraco controlo dos impulsos e relacionamento
interpessoal superficial. O diagnstico diferencial da
esquizofrenia emjovens tambm pode constituir um desafio em casos
dejovens esquizides, que so socialmente retrados, e de
adolescentes manacos, que apresentam pensamento perturbado.
Nestes casos, o diagnstico tem muitas vezes de ser
provisrio, e talvez a esquizofrenia tenha de ser caracterizada
como incipiente ou moderada. No entanto, so estas fases
incipientes ou moderadas de um distrbio esquizofrnico em
desenvolvimento que necessitam de um juzo clnico especializado.
Observadores inexperientes conseguem geralmente

66
identificar a esquizofrenia, quando esta se tornou completamente
explcita, mas, nessa. altura, ter passado o tempo mais oportuno
para uma interveno e icaz. Consequentemente, qualquer que seja
a relutncia em con iar em dados menos que conclusivos, os cl-
nicos devem tornar-se sensveis aos sinais precoces e subtis da
esquizofrenia, nos seus pacientes adolescentes, e, rotul-los
como tais, quando aparecem. Para guiar este esforo deve dar-se
especial ateno persistncia das caracteristicas
esquizofrnicas, extenso das preocupaes normativas dos
adolescentes, e proeminncia das manifestaes formais do
distrbio.
Persistncia das caractersticas esquizofrnicas
Quanto mais tempo persistem as caractersticas
esquizofrnicas, num quadro clnico misto, tanto mais ser de
esperar que o adolescente esteja a sofrer de distrbio
esquizofrnico. Esta probabilidade aumenta quando as
caractersticas esquizofrnicas permanecem evidentes, aps outro
tipo de queixas se tornado menos notrio, como no caso de um
jovem que j no est deprimido mas que ainda no est a pensar
de um modo claro.
A persistncia das caractersticas esquizofrnicas foi,
durante tempo, encarada como o princpio mais seguro do
diagnstico diferencial deste distrbio nos jovens (Masterson,
1967; Spotnitz, 1961). Infelizmente, no entanto, o momento em que
as caractersticas esquizofrnicas persistentes se tornam
concludentes para fins diagnsticos varia de pessoa para pessoa,
e esperar que chegue este momento pode protelar o planeamento
efectivo do tratamento. Este muito provavelmente o caso, quando
os adolescentes com um aparente distrbio manaco apresentam
sinais de pensamento desorganizado. Se bem que as caractersticas
de perturbao de pensamento na esquizofrenia tenham, com o
correr do tempo, mais probabilidades de persistir e menos
probabilidades de diminuir do que na mania, esta diferena tende
a no aparecer no primeiro internamento de jovens e at que
tenham recuperado suficientemente para ter alta do hospital
(Grove & Andreasen, 1985; Harrow, Grossman, Silverstein, Meltzer
& Kettering, 1986; Harrow & Marengo, 1986). Para que, em tais
casos, o diagnstico diferencial ajude a formular estratgias
teraputicas iniciais, o critrio de persistncia dos sintomas
tem de dar lugar a outros dois critrios que necessitam ambos de
informao actual disponvel.
Extenso de preocupaes normativas dos adolescentes
Os sintomas de adolescentes perturbados, mas
no-esquizofrnicos, so geralmente coloridos por preocupaes
adolescentes comuns, como adaptar-se s mudanas do corpo, no
incio da adolescncia, atingir a autonomia e adquirir
competncias sociais, no meio da adolescncia, e alcanar um
sentimento de identidade pessoal, no fim da adolescncia. Embora

67
a presena de tais preocupaes normativas no possa excluir a
possibilidade de distrbio esquizofrnico emergente, a ausncia
aumenta a sua probabilidade.
Os adolescentes perturbados que esto a ficar esquizofrnicos
tm mais probabilidades do que os pares de manifestar uma
incapacidade ou relutncia para empreender as tarefas do
desenvolvimento da adolescncia. s vezes, permanecem
extraordinariamente imaturos nas suas atitudes, interesses e
relaes sociais. Noutros casos, tentam contornar os problemas
comuns da adolescncia subscrevendo, prematuramente, perspectivas
e objectivos adultos e revestindo-se, desse modo, de uma
pseudomaturidade.
Os adolescentes imaturos procuram manter, geralmente, o tipo
de relaes de brincadeira que caracteriza os anos
pr-adolescentes. medida que os pares comeam a
interessar-se por alargar o seu crculo de amigos e pelo comeo
dos namoricos, eles gravitam volta de companheiros de jogos
mais novos que no tm esses interesses. Esta falha em manter o
passo nas relaes sociais normais em desenvolvimento
acompanhada-se, geralmente, de fantasias imaturas e de uma
conduta e estilo de vida geralmente infantis.
Um rapaz de 15 anos, um citadino que nunca tinha montado um
cavalo, revelou que os seus planos futuros eram ir para a
faculdade e tornar-se um cavaleiro de rodeo. Uma rapariga de 15
anos, quando interrogada sobre o que gostaria de ser, depois de
sair da escola, respondeu, nEu vou para a rua e brinco. Ambas
as afirmaes parecem-se com o que se esperaria de um indivduo
de 8 ou 9 anos.
Os adolescentes pseudomaturos que procuram contornar as
tarefas do desenvolvimento da adolescncia, tendem a apresentar
uma fachada de comportamento calmo, srio e bem educado, que
causa uma boa impresso nos adultos e raramente sugere
dificuldades psicolgicas aos observadores
no-treinados. Estes rapazes e raparigas pseudomaturos so
responsveis e conscienciosos, discutem, do ponto de vista dos
seus pais ou professores, os acontecimentos do mundo e o
comportamento dos seus pares, e comeam, logo aos 12 ou 13 anos,
a identificar-se com os adultos.
Um rapaz de 15 anos, filho nico, atribuiu o estar
constantemente a ser atormentado pelos seus colegas ao quanto as
pessoas so indisciplinadas, hoje em dia; referiu-se aos
compromissos sociais dos pais como Ontem, recebemos alguns
amigos nossos l em casa. A despeito do seu QI ser de 90,
raramente tomava parte nalguma actividade a no ser na companhia
dos pais, excepo feita frequncia da escola; as diversas
pessoas que tinham discutido com ele as dificuldades do grupo dos
seus pares com ele - o director, o conselheiro de orientao, o
capelo - tinham sistematicamente comeado o relatrio da entre-
vista com frases como esta este jovem inteligente, atento, com
bom aspecto, discutiu a situao comigo de uma maneira muito
aberta, sensata e matura.
O irregular desenvolvimento psicossocial dos adolescentes
pseudomaturos geralmente denunciado, como neste exemplo, pelo
testemunho de relaes pobres com os seus pares. Os seus
interesses pretensamente maturos e as interaces pretensamente
fceis com os adultos s existem a expensas do empenhamento em
actividades e amizades prprias da

68
idade e as suas referncias adultas conduzem mais frequentemente
excluso dos grupos sociais de jovens do que ao bom acolhimento
neles.
Proeminncia das manifestaes formais do distrbio
Os dados disponveis, obtidos em grande parte pela
investigao clnica, revelam uma relao directa entre a
proeminncia das manifestaes formais do distrbio e a
probabilidade de esquizofrenia em jovens adolescentes. As
manifestaes formais do distrbio referem-se ao coino uma pessoa
diz uma coisa que bizarra ou inadequada; as manifestaes de
contedo referem-se ao que a pessoa diz. Por exemplo, como foi j
referido, os adolescentes esquizofrnicos e no-esquizofrnicos
produzem um nmero semelhante de contedos nndoentiosnn no
Rorschach, mas diferem significativamente quanto frequncia com
que apresentam, no Rorschach, ndices formais de pensamento
desorganizado. Estudos, que utilizaram tambm vrios outros
instrumentos, promoveram uma longa e slida tradio que d
nfase importncia diagnstica de distinguir entre os aspectos
formais e os aspectos de contedo dos dados dos testes
psicolgicos. Falando dum modo geral, as inferncias baseadas
apenas no contedo verbal dos protocolos dos testes de
adolescentes podem provavelmente exagerar o grau de psicopato-
logia em presena, ao passo que os aspectos formais dos processos
de pensamento dos adolescentes fornecem estimativas precisas
quanto s foras e fraquezas das suas personalidades.
A distino entre manifestaes formais e de contedo do
distrbio aplica-se aos dados da entrevista, bem como aos dados
dos testes psicolgicos. Os adolescentes que descrevem fantasias
bizarras, sonhos realistas ou preocupaes pouco habituais, podem
estar a sofrer de um distrbio esquizofrnico; a probabilidade da
esquizofrenia aumenta na medida em que tais experincias so
recontadas de uma maneira bloqueada, dissociada ou
circunstancial, o que revela perturbao do pensamento formal.
Por exemplo, um adolescente que diz nnEu no tenho tempo para
fazer os meus trabalhos de casa porque estou ocupado a calcular
quando que o mundo vai acabann est a mostrar uma preocupao
pouco usual que constitui uma manifestao do contedo da
perturbao; neste caso, no entanto, o contedo expresso de
maneira clara e compreensiva. Pelo contrrio, um rapaz de 17 anos
que disse nnEu no quero casar-me porque no tenho a fisicalidade
para a sexualidadenn est a exprimir-se duma maneira esquisita e
afectada, indicadora de uma perturbao do pensamento formal.
Conquanto tais manifestaes de perturbao, formais e de
contedo, ajudem a identificar a esquizofrenia, a probabilidade
de esquizofrenia emergente, num adolescente perturbado, aumenta
na relao directa da proeminncia das manifestaes formais do
distrbio, em oposio s manifestaes de contedo.
Cronicidade e estado paranide
Os indivduos esquizofrnicos diferem consideravelmente nos
sintomas que mani- festam durante o curso da sua perturbao. De
facto, uma das mais antigas e mais consistentes

69
descobertas dos estudos clnicos e da investigao de pacientes
esquizofrnicos foi o quo variveis so (Houlihan, 1977; Shakow,
1979; Strauss & Docherty, 1979). Muita desta variabilidade
explica-se atravs de duas grandes dimenses do distrbio
esquizofrnico - a cronicidade e o estado paranide.
Cronicidade
As tradies diferem no que diz respeito pergunta se a
esquizofrenia considerada uma condio crnica ou aguda.
Bleuler (1911/1950) disse originalmente que nmunca tinha dado
alta a um esquizofrnico em quem no pudesse ver ainda sinais da
doenan, (p. 256) e esta viso ficou consagrada no ditado clnico
nnUma vez esquizofrnico, sempre esquizofrnico.nn Na anlise de
Kety (1980), acha-se generalizada a convico contempornea de
que a esquizofrenia sempre um distrbio para a vida inteira e
que, mesmo nos perodos de remisso parcial, quando podem no
estar psicoticamente afectadas, as pessoas que sofreram de crises
esquizofrnicas permanecem esquizofrnicas.
Em abono desta convico, os investigadores identificaram as
caractersticas persistentes da perda esquizofrnica,
especialmente pensamento desorganizado, desde o primeiro episdio
incapacitante at recuperao aparente da perturbao (Exner,
1986; Grove & Andreasen, 1985; Marengo & Harrow, 1987). No estudo
de Marengo e Harrow, foram avaliados jovens adultos
esquizofrnicos (mdia de idade, 23 anos), 2 e 4 anos aps a alta
de uma hospitalizao de 4 meses de durao mdia. Destes
pacientes, 40% apresentavam sintomas persistentes de pensamento
desorganizado, nas duas avaliaes, e outros 37% apresentavam
pensamento desorganizado na primeira ou na segunda avaliao de
evoluo. Falando de um modo geral da adaptao psicolgica, na
base de uma reviso detalhada de estudos de evoluo de
esquizofrenia, McGlashan (1988, p. 527) conclui que A
esquizofrenia uma doena crnica, frequentemente incapacitante,
para toda a vida.
Adolf Meyer (1907/1948), por outro lado, discordou de Bleuler,
afirmando que a dementia praecox pode ocorrer como uma reaco
aguda presso do ambiente sem ter, necessariamente, quaisquer
caractersticas crnicas. Cada uma destas perspectivas em con-
ilito tm sido defendidas com os dados clnicos e de investigao
que podem ser citados, quer a favor do ponto de vista meyeriano,
quer a favor do ponto de vista bleuleriano. De facto, Manfred, o
filho de Bleuler, aps ter seguido 208 pacientes esquizofrnicos
at morte ou pelo menos durante 20 anos, desde terem sido
hospitalizados sob os seus cuidados, concluiu que 25% de todos os
esquizofrnicos recuperam completamente e mantm-se recuperados
sem recada (M. Bleuler, 1978, 1988). Em consonncia com esta
informao, 23% dos pacientes estudados por Marengo e Harrow no
foram considerados perturbados, quer aos 2 anos, quer aos 4 anos
de avaliao de evoluo. Em todos os estudos citados por
McGlashan, para demonstrar a persistncia geral da perda de
funcionamento em pacientes esquizofrnicos,

70
h subgrupos de 20 a 25% de indivduos esquizofrnicos que no
manifestam tal persistncia e so considerados como recuperados.
A este respeito, Zubin (1986) sugeriu que a esquizofrenia
sempre um distrbio agudo, pelo menos no princpio. O que
persiste na esquizofrenia, diz ele, no distrbio mas uma
vulnerabilidade a crises episdicas. Com o tratamento adequado e
uma reduo do constrangimento do ambiente, segundo Zubin, os
pacientes esquizofrnicos recuperaro e no sofrero recadas.
Enquanto o modelo tradicional encara os esquizofrnicos como
pessoas doentes que esto intermitentemente bem, o modelo de
nnvulnerabilidadenn de Zubin encara-os como pessoas saudveis que
tm episdios intermitentes de distrbio. Quando a cronicidade
aparece, de facto, sob a forma de crises persistentes ou
recorrentes, ela provocada por stress excessivo ou por factores
como rotulao, hospitalizao e crtica da famlia que os
esquizofrnicos tm muitas vezes de suportar. Algumas provas que
apoiam esta ideia revelam que, cronicamente, o funcionamento
social afectado e as recadas, a seguir alta, em doentes
psiquitricos hospitalizados, podem, de facto, ter menos a ver
com a natureza da condio diagnosticada do que com as
experincias psicossociais subsequentes (Pogue-Geile & Harrow,
1987; Summers & Hersch, 1983). Por exemplo, num estudo de 88
adolescentes com alta de um hospital psiquitrico estadual, a
possibilidade de se manter fora do hospital nos 6 meses seguintes
estava relacionada, no tanto com o tipo e gravidade do
distrbio, mas com a questo de terem ou no voltado para a
escola e estarem a viver com, pelo menos, um dos pais biolgicos
(Bloom & Hopewell, 1982).
Estas diferentes perspectivas acerca da natureza da
esquizofrenia levantam questes que s podem ser resolvidas por
novos avanos na teoria e na investigao. Entretanto, contudo,
importante, para fins clnicos, que se adopte a distino entre
crnico e agudo, pois a cronicidade de uma perturbao tem
implicaes quanto sua gravidade, resposta ao tratamento e
resultado provvel. Quanto mais crnica a perturbao for, tanto
menos favoravelmente responder aos esforos de interveno e
tanto mais provvel ser acabar numa incapacidade de longo prazo;
quanto menos crnico for, maiores sero as expectativas de uma
resposta positiva ao tratamento e de um bom resultado. Como estas
diferenas entre esquizofrenia relativamente crnica e
esquizofrenia relativamente aguda s se tornam evidentes no
futuro, elas no contribuem para o diagnstico diferencial e o
planeamento de tratamento, no presente. No entanto, trs outras
caractersticas associadas com a cronicidade, podem ser
observadas e utilizadas numa avaliao presente do estado.
Primeira, a cronicidade, na esquizofrenia, pode ser avaliada a
partir do equilbrio entre os sintomas positivos e negativos do
quadro clnico. Os sintomas positivos implicam a presena de
comportamentos ou funes que no ocorrem geralmente, em
indivduos com funcionamento normal; na esquizofrenia, consistem
em manifestaes impressivas e facilmente detectveis do
distrbio, como pensamento marcadamente dissociado ou ilgico,
aces repetitivamente bizarras ou desorganizadas e delrios ou
alucinaes manifestos. Os sintomas negativos implicam a perda ou
a ausncia de comportamentos ou funes normais, como

71
se reflectem em manifestaes como pensamento empobrecido, afecto
embotado e retrai. mento social. Os sintomas positivos e
negativos ocorrem independentemente uns dos outros, e a maioria
dos esquizofrnicos tende a apresentar ambos, numa dada
proporo. No que respeita evoluo clnica, a predominncia de
sintomas negativos correlaciona-se significativamente com
caractersticas da cronicidade, como a refractibilidade ao
tratamento e incapacitao grave persistente (Andraesen & Ohlsen,
1982; Docherty, Schnur & Harvey, 1988; Guelfi, Faustman &
Csernansky,1989; Lenzenweger, Dworkin & Wethington, 1989;
Walker), Harvey & Perlman, 1988.
Esta distino entre sintomas positivos e negativos, na
esquizofrenia, pode tambm ajudar a diferenciar o distrbio
esquizofrnico do distrbio manaco. Dados que esto a surgir
revelam que os pacientes esquizofrnicos apresentam perturbao
negativa de pensamento mais proeminente do que os pacientes
manacos, ao passo que o pensamento desorganizado, que se observa
em muitos pacientes manacos, tende a
limitar-se aos sintomas positivos (Andraesen & Grove, 1986;
Harrow & Marengo, 1986).
Segunda, com respeito cronicidade, aproximadamente de 20 a
35% dos esquizofrnicos diagnosticados apresentam provas de
anomalias cerebrais designadamente hipertro ia ventricular,
atrofia cerebral, metabolismo cerebral perturbado, dfces visuo-
motores e visuo-espaciais e sinais neurolgicos moderados.
Espera-se que a maioria destes esquizofrnicos apresentem uma
predominncia de sintomas negativos, uma reaco mnima
psicoterapia e farmacoterapia, e uma evoluo crnica (Goetz &
Van Kammen, 1986; Green & Walker, 1985; Levin, Yurgelun-Todd &
Craft, 1989; Meltzer, 1987.
Terceira, os esquizofrnicos que esto predestinados a sofrer
perturbaes relativamente incapacitantes e persistentes, no
futuro, e que se espere que manifestem, no presente, sintomas
negativos e indicaes de neuropatologia, tambm provvel que
tenham uma histria passada de dificuldades interpessoais, e de
adaptao relacionadas com a escola ou o trabalho (Keefe, Mohs,
Losonczy & Davindson, 1989). A vida interpessoal actual dos
esquizofrnicos, com uma predominncia de sintomas negativos,
tambm pode ser caracterizada por redes sociais limitadas e
disfuncionais (Buchanan, Kirkpatrick, Heinrichs & Carpenter,
1990; Hamilton, Ponzoha, Cutler & Weigel, 1989).
Nesta conformidade, a avaliao clnica actual da cronicidade,
nos indivduos esquizofrnicos, deve debruar-se sobre a natureza
e severidade dos sintomas, estado neurolgico e histria pr-
mrbida. Quanto mais psicologicamente incapacitados estiverem,
quanto mais proeminentemente manifestarem sintomas negativos,
quanto mais provas derem de disfuno cerebral e quanto pior
tiver sido a sua histria pr-mrbida, mais cronicamente
perturbados se espera que sejam.
tambm provvel que as tendncias para a cronicidade se
reflictam em padres de incio insidioso e de tolerrccia ao
sintoma. A deteriorao lenta do funcionamento psicolgico de uma
pessoa, ao longo de um perodo de meses ou mesmo de anos, na
ausncia de quaisquer acontecimentos claramente precipitantes,
aponta para a emergncia de doena rela

72
tivamente crnica, como acontece com a falta de preocupao com
as caractersticas esquizofrnicas do seu prprio comportamento e
com uma conscincia mnima que os seus prprios problemas derivam
dessas perdas.
Ao contrrio, o distrbio esquizofrnico relativamente agudo
compreende sintomas moderadamente incapacitantes e,
principalmente, sintomas positivos que ocorrem na ausncia de
indicadores neuropatolgicos e sem uma histria anterior de
dificuldades marcantes de adaptao. Caracteristicamente, o
comportamento anterior de indivduos esquizofrnicos agudos foi
sem reparos, pelo menos aos olhos de observadores leigos, e o seu
distrbio emerge subitamente para surpresa da famlia e amigos. A
crise inicial, caracteristicamente, seguiu-se logo aos
acontecimentos precipitantes e a pessoa est geralmente ciente e
preocupada com a natureza rara dos seus sintomas (Eu no sei o
que est mal em mim; parece que j no consigo pensar direito e
acabo por fazer todo o tipo de coisas estpidas).
Estado paranide
Tal como est descrito e documentado numa extensa literatura,
a parania consiste em certas maneiras particulares de encarar e
pensar acerca do seu prprio mundo. Os indivduos paranides
tendem a ser pessoas alertas e vigilantes que esquadrinham
cuidadosamente o que os rodeia. Porque, no entanto, tambm tm
tendncia para ser rgidos, inflexveis e mesquinhos, encontram,
caracteristicamente, maneiras de encaixar o que quer que sintam
ou percepcionem nas convices j anteriormente sustentadas.
Raras so as ocasies em que ponderam uma mudana de opinio ou
alteram os seus pontos de vista. As pessoas paranides vem o seu
ambiente como sendo um lugar hostil e perigoso e, em
consequncia, lidam com as pessoas e os acontecimentos, de uma
maneira cautelosa e desconfiada. Duvidam dos motivos dos outros e
receiam ser explorados e vitimados pelas circunstncias. Conse-
quentemente, mantm-se reservados, evitando um estreito
envolvimento em actividades de grupo e mantendo uma distncia
formal nas relaes. Preferem reflectir sobre a sua prpria
experincia do que revelar-se em palavras ou actos, e preferem
guardar a sua prpria opinio a partilhar os pensamentos e
sentimentos com os outros. Como sentem, constantemente, uma
necessidade de proteger a sua integridade e auto-estima, tendem a
ser pretensiosos e hipcritas, criticando os outros sem peias e
culpando as circunstncias externas pelas suas dificuldades e
falhanos (ver Akhtar, 1990; Magaro, 1980; Meissner, 1978;
Millon, 1981, Captulo 13; Shapiro, 1965, Captulo 3).
A combinao destes estilos cognitivos e conjuntos de atitudes
com os danos esquizofrnicos de pensamento e de teste da
realidade produz sintomas dramticos de esquizofrenia paranide,
como delrios de perseguio (Eu fao parte duma lista para ser
morto), grandiosidade (Eu tenho uma viso e audio super-
humanas) e alucinaes com tintas carregadas de perseguio e de
grandiosidade (As vozes dizem sempre que me vo acontecer

73
coisas terrveis; Disseram-me que me vou tornar um santo).
Quando tais sintomas aparecem numa pessoa esquizofrnica, apontam
para a presena activa de uma forma paranide do distrbio. Os
indivduos esquizofrnicos que apresentam as atitudes e as
tendncias associadas parania mas que no manifestam,
actualmente, sintomas paranides evidentes, desenvolvero,
provavelmente, esses sintomas, se a sua condio persistir ou
piorar.
Ainda que ocorram excepes, a parania com muito mais
frequncia uma caracterstica potencial dos episdios
esquizofrnicos na adolescncia do que uma caracterstica j
estabelecida. As formas paranides da esquizofrenia desencadeiam-
se mais tardiamente do que as formas
no-paranides e aparecem raramente, antes dos 20 anos de idade
(Lewine, 1980; Zigler & Levine, 1981). As perspectivas
desenvolvimentistas fornecem duas explicaes plausveis para
esta diferena devida idade. Primeiro, a complexidade e especi
icidade de uma tendncia paranide carece provavelmente de um
grau de maturao cognitiva que a maior parte das pessoas no
alcana at atingir o estado adulto. Por exemplo, a rigidez e
inflexibilidade que so to centrais para a manuteno de um
estilo paranide caracterizam raramente osjovens que, com muito
menos probabilidade do que os adultos, iro estabilizar-se nos
seus percursos.
Segundo, o desencadear relativamente tardio das formas
paranides da esquizofrenia pode estar relacionado com os
indcios de que os esquizofrnicos paranides demonstram maior
competncia social do que os esquizofrnicos
no-paranides, antes de se tornarem perturbados, e que durante
os episdios de perturbao permanecem tambm menos incapacitados
funcionalmente (Burak & Zigler, 1989; Zigler & Glick, 1986).
Tendo melhores recursos para se desenvencilharem, as pessoas
destinadas a desenvolver uma esquizofrenia paranide podem ser
menos vulnerveis crise e ser mais flexveis face ao stress do
que as que desenvolvem esquizofrenia no-paranide; por
consequncia, podem talvez adaptar-se, durante um perodo de
tempo mais longo, antes de se tornarem claramente perturbadas. Os
esquizofrnicos
no-paranides, sendo menos flexveis e dispondo de menos
recursos para se desenvencilharem, esto predispostos a adoecer
mais cedo, o que explicaria a frequncia mais baixa dos estados
paranides entre esquizofrnicos com um incio de perturbao na
adolescncia, em oposio aos esquizofrnicos com incio de
perturbao na idade adulta.
ORIGENS DA ESQUIZOFRENIA
Os conhecimentos actuais sugerem fortemente que a
esquizofrenia causada por uma combinao interactiva de
factores genticos e de experincia pessoal. De acordo com a
teoria de diatese-stress, adoptada por muitos, do modo como a
esquizofrenia comea, as caractersticas constitucionais
predispem certos indivduos a desenvolver esta perturbao, e as
experincias de vida stressantes favorecem a emergncia da doena
em pessoas que so constitucionalmente vulnerveis a ela. Os
estudos do como e quando ocorre a crise inicial

74
esquizofrnica tambm tm identificado alguns dos precursores
tpicos da sua apario inicial. A familiarizao com estes
factores causais e os padres prodrmicos podem ajudar os
clnicos a avaliar a probabilidade futura de esquizofrenia nos
jovens que ainda no comearam a manifestar sinais claros da
perturbao.
Os factores genticos
A esquizofrenia ocorre nas famlias, o que significa que
quanto mais prximo for o parentesco entre duas pessoas tanto
mais provvel ser que elas apresentem concordncia em relao
doena. Quando comparada com a sua prevalncia aproximada de 1%
para a populao em geral, a frequncia da esquizofrenia aumenta
para aproximadamente 10% em pessoas que tm um irmo ou um gmeo
dizigtico esquizofrnico, para de 10 a 15% em pessoas que tm um
dos pais com esquizofrenia, para mais de 35% para pessoas que
nascem de pais ambos esquizofrnicos e para mais de 50% entre
gmeos monozigticos filhos de esquizofrnicos (Eaves, 1988,
Kendler & Robinette, 1983; McGue & Gottesman, 1989). Num estudo
bem ilustrativo, Kendler, Gruenberg e Tsuang (1985) encontraram
uma frequncia 18 vezes mais alta de esquizofrenia em 723
parentes em primeiro grau de pacientes esquizofrnicos do que em
1056 parentes em primeiro grau de pacientes de cirurgia
emparelhados para controlo. Com base nestes dados, a
hereditabilidade da esquizofrenia (isto , a proporo da
variabilidade na susceptibilidade que pode ser atribuda a
factores genticos) tem sido calculada dentro de uma variao que
vai de 0,68 a 0,76 - o que torna a esquizofrenia uma perturbao
com maior grau de hereditariedade do que condies mdicas, como
a hipertenso e a doena coronria, e quase do mesmo grau de
hereditariedade que a diabetes mellitus' (Kendler, 1983; McGuffm,
Farmer, Gottesman, Murray & Reveley, 1984).
Alguns tericos tm atribudo a incidncia familiar da
esquizofrenia a um mesmo ambiente de aprendizagem experimentado
por irmos e irmos gmeos, e tambm a probabilidade dos pais
esquizofrnicos criarem os filhos de uma maneira desprendida e
desorganizada (por exemplo, Lidz & Fleck, 1985). No entanto, os
resultados de investigao de vrios tipos lanam dvida em toda
e qualquer explicao estritamente ambiental.
Em primeiro lugar, os irmos tm muitas vezes experincias
diferentes do mesmo ambiente e o tipo de experincias que influem
especialmente na moldagem das dimenses da personalidade tende a
no ser vivido conjuntamente pelos membros da familia. Mais
ainda, as semelhanas existentes entre os irmos resultam
principalmente da hereditariedade partilhada e no do ambiente
familiar partilhado (Daniel & Plomin, 1985; Goldsmith, 1983;
Plomin, 1989).
Em segundo lugar, os gmeos monozigticos tm apenas uma
probabilidade ligeiramente maior do que os gmeos dizigticos de
serem tratados da mesma maneira pelos pais, o que torna difcil
explicar, em termos de ambiente, a sua muito maior concordncia
em

75
termos de esquizofrenia (Ainslie, Olmstead & O'Loughlin, 1987;
Lytton, 1977). Terceiro, os gmeos monozigticos criados
separadamente, em ambientes completamente diferentes, tm uma
concordncia to alta em relao esquizofrenia como os gmeos
idnticos criados no mesmo lar (Farber, 1981, Captulo 6;
Kessler, 1980).
Quarto, entre as crianas que so dadas para adopo muito
cedo, aquelas cujas mes biolgicas tm uma histria de
esquizofrenia tm, elas prprias, muito mais probabilidades de
desenvolver a esquizofrenia do que as crianas dadas para
adopo, nascidas de pais psicologicamente saudveis. De modo
correspondente, os adoptados que se tornam esquizofrnicos tm
maior probabilidade do que os adoptados
no-esquizofrnicos de ter pessoas esquizofrnicas entre os seus
parentes biolgicos, mas no tm maior probabilidade de ter
pessoas esquizofrnicas entre os seus familiares adoptivos
(Kessler, 1980; Kety, 1988; Lowing, Mirsky & Pereira, 1983).
Os estudos de familias apontam para um defeito
neuro-integrador como a provvel caracterstica herdada que cria
uma vulnerabilidade constitucional esquizofrenia. Muito antes
de se tornarem psicologicamente perturbadas, as crianas em risco
de esquizofrenia, por um dos pais ser esquizofrnico, tm mais
probabilidade do que os seus pares de apresentar anormalidades
neuromotoras e atraso no desenvolvimento perceptivo-motor,
dfices em tarefas que envolvam ateno, percepo e
processamento da informao e ainda uma sensibilidade acrescida
estimulao aversiva combinada com uma tolerncia geralmente
baixa ao stress (Asarnow, 1988; Nuechterlein, 1986). Estes sinais
de deficincia aparecem apenas num pequeno subgrupo de crianas
de alto risco (Marcus, Hans, Mednick, Schulsinger & Michelsen,
1985) mas este pode bem ser um grupo de jovens especialmente
vulnervel que constitui os 10 a 15% dos sujeitos que, sendo
filhos de um dos pais com esquizofrenia, vem a sofrer da
perturbao.
Factores de experincia
O papel dos factores da experincia pessoal no desenvolvimento
da esquizofrenia, bem como o dos factores genticos, torna-se
evidente pelo facto de cerca de metade dos gmeos monozigticos
de esquizofrnicos e mais de 60% das crianas nascidas de ambos
os pais esquizofrnicos no se tornarem esquizofrnicos. Isto
significa que as experincias da vida das pessoas com genes
semelhantes, ou idnticos, tm um peso especial naquelas que vm
a sofrer de esquizofrenia. Mais ainda, a incidncia de
psicopatologia grave aumenta em crianas nascidas de mes
esquizofrnicas e dadas para adopo, quando h tambm distrbio
psicolgico na familia adoptiva. As provas acumuladas sugerem que
as mais altas taxas de esquizofrenia esto associadas com a
exposio ao risco gentico (isto , um dos pais esquizofrnico)
e tambm com a exposio a um ambiente educativo perturbado.
Inversamente, ser criado numa familia adoptiva psicologicamente
saudvel parece ser um factor protector que reduz a probabilidade
das crianas em risco se tornarem esquizofrnicas (Asarnow,
1988).

76
Tem-se teorizado sobre os acontecimentos de vida que
contribuem para a susceptibilidade esquizofrenia, incluindo uma
variedade de experincias ao longo do desenvolvimento que
interferem com a aquisio de um sentimento firme de realidade,
com a aprendizagem de pensar claramente e com o conseguir estar
vontade em relaes interpessoais ntimas (ver Goldstein, 1987a;
Shapiro, 1981, Captulos 7-9). A investigao acerca destas
capacidades identificou dois padres de comunicao familiar
perturbada que parecem contribuir particularmente para as
crianas adquirirem maneiras esquizofrnicas de adaptao ao
mundo: (a) estilo desviante de comunicao e (b) estilo afectivo
negativo.
O primeiro padro envolve um estilo de comunicao desviante
no qual os pais se exprimem numa linguagem confusa e pouco clara,
muitas vezes perdem a noo do que esto a dizer, tendem a evitar
o contacto visual directo e raramente parecem envolver-se numa
troca interpessoal. Os pais que comunicam deste modo deixam os
filhos na perplexidade quanto ao que se lhes est a dizer, na
incerteza quanto ao que pensar e na dvida sobre se os pais esto
realmente a
ouvi-los. Quanto mais desviante for a comunicao parental numa
familia, tanto mais provvel ser que os filhos nessa famlia
desenvolvam uma esquizofrenia (Doane, West, Goldstein, Rodnick &
Jones, 1981; Goldstein, 1987b; Sass, Gunderson, Singer & Wynne,
1984).
O outro padro envolve um estilo afectivo em que as mensagens
dos pais para os filhos transmitem um tom emocional negativo de
hostilidade, criticismo e intromisso (presumindo saber o que o
adolescente est a pensar ou a sentir) e induzindo culpabilidade
(Causas muito aborrecimento na nossa famlia). Tal como as
formas desviantes de comunicao provvel que este gnero de
tom negativo tenha caracterizado a experincia familiar dos indi-
vduos esquizofrnicos, durante o seu crescimento, antes de
ficarem gravemente perturbados. Mais ainda, medida em que os
membros das familias dos esquizofrnicos continuam a comunicar
desta maneira negativa com eles prediz uma gravidade maior de
perturbao, uma resposta relativamente desfavorvel ao
tratamento e uma maior probabilidade de recada aps um episdio
esquizofrnico inicial (Asarnow, Goldstein & Ben-Meir, 1988;
Doane, Falloon, Goldstein & Mintz, 1985; Leff & Vaughn, 1985;
Lukoff, Snyder, Ventura & Nuechterlein, 1984; Vaughn, 1989).
A teoria de ditese-stress
As concluses da investigao sugerem que, tanto um defeito
neuro-integrativo transmitido geneticamente como os padres
perturbados de comunicao familiar, contribuem para o distrbio
esquizofrnico. No entanto, a maioria das pessoas com uma
histria familiar de esquizofrenia no desenvolve a perturbao;
e os tipos de interaco familiar desviante associados com a
esquizofrenia no produzem perturbao nalguns casos e noutros
produzem perturbaes distintas. Estes factos levaram
emergncia da teoria de
ditese-stress,
77
de acordo com a qual so necessrios, em conjunto, certos
factores constitucionaise tambm factores da experincia, para a
emergncia da esquizofrenia, ainda que nenhum seja suficiente, s
por si (ver Asarnov & Goldstein, 1986; Mirsky & Duncan,1986;
Sameroff, Seifer, Zax & Barocas, 1987; Walker, Downey & Bergman,
1989).
Esta teoria pressupe uma interaco aditiva entre a
constituio e o ambiente para determinar se a pessoa se tornar
esquizofrnica. Quanto mais forte for a
pr-disposio gentica para a perturbao, tanto mais provvel
ser que ela ocorra no contexto de stress psicossocial, mesmo que
mnimo. Por sua vez, quanto mais moderada for a pr-disposio
tanto mais a pessoa poder aguentar a desorganizao familiar e
outras presses do ambiente, sem se tornar esquizofrnica
(Gottesman & Bertelsen, 1989, Pogue-Geile & Harrow, 1987; Zubin &
Spring, 1977).
Os estudos com pacientes esquizofrnicos revelam que
acontecimentos de vida stressantes se agrupam muitas vezes num
perodo de 3 a 4 semanas precedentes a um episdio claramente
esquizofrnico (Dohrenwend & Egri, 1981; Lukoff, Snyder, Ventura
& Nuechterlein, 1984; Ventura, Nuechterlein, Lukoff & Hardesty,
1989). Muitas vezes, esses acontecimentos stressantes envolvem
mudana de circunstncias ou de lugares, que retiraram a pessoa
de um ambiente familiar ou de um conjunto de expectativas e a
colocaram num novo local, entre gente diferente ou sob novas
directivas sobre o que seja o comportamento apropriado.
Dois desses acontecimentos, enfrentados muitas vezes pelos
adolescentes mais velhos, so a sada de casa para ingressar na
universidade e a entrada no servio militar, ambos implicados,
muitas vezes, na crise psicolgica. No entanto, nem estes
acontecimentos concretos, nem outros acontecimentos stressantes
respeitantes a estar numa situao nova so especficos da
precipitao da esquizofrenia. As pessoas diferem na maneira como
respondem aos mesmos tipos de stress de vida, consoante as suas
disposies e competncias para se desenvencilharem nas
situaes. entre os que so especiflcamente vulnerveis
esquizofrenia e cuja vulnerabilidade consiste parcialmente em
baixa tolerncia ao stress e capacidades limitadas de se
desenvencilhar nas situaes, que os acontecimentos stressantes
tm probabilidades de produzir uma crise esquizofrnica.
Padres prodrmicos
Os estudos retrospectivos que examinam a histria da vida dos
adultos esquizofrnicos e os estudos longitudinais de crianas em
risco de esquizofrenia confirmaram a viso clssica de Arieti
(1974, pp. 103-107), no que diz respeito aos dois provveis
precursores da esquizofrenia: um padro esquizide de
personalidade marcado por comportamento tmido, sensvel e
isolado, e um padro tempestuoso de personalidade marcado por
comportamento inquieto, agressivo e anti-social. Esta
investigao revelou tambm algumas diferenas interessantes
entre sexos, no que respeita a estes padres prodrmicos.

78
O padro esquizide
Numa discusso do estudo de comportamento
pr-esquizofrnico, Bower, Shellhamer e Daly (1960) fizeram a
reviso de registos da escola secundria e entrevistaram os
professores de esquizofrnicos masculinos hospitalizados, de 19 a
26 anos, e de um grupo de controlo de colegas. Encontraram uma
relao importante entre o comportamento retrado na adolescncia
e a esquizofrenia nos jovens adultos. Mais de metade dos futuros
esquizofrnicos desta amostra, comparados com menos de 10% do
grupo de controlo, foram descritos como mostrando pouco interesse
nas relaes sociais e actividades de grupo, enquanto estudantes
do ensino secundrio.
Num estudo relacionado com este assunto, destinado a
representar o comportamento na escola secundria sem ter que
confiar nas lembranas dos professores, Barthell e Holmes (1968)
utilizaram o nmero de vezes que a fotografia de um finalista
apareceu no livro do respectivo ano da escola secundria, como
ndice da sua participao nas actividades de grupo dos colegas.
Verificou-se que os esquizofrnicos adultos tinham
significativamente menos fotografias no livro do que os seus
colegas do grupo de controlo. Outros estudos deste gnero, junta-
mente com a avaliao directa de filhos adolescentes de pais
esquizofrnicos, revelam, consistentemente, a incidncza
relativamente alta de isolamento social, fracos padres de
amizades e falta de envolvimento em actividades de grupo de
colegas nos adolescentes pr-esquizofrnicos (Goldstein & Jones,
1977; Lewine, Watt, Prentky & Fryer, 1980; Silberman & Tassone,
1985).
O padro tempestuoso
Num estudo de evoluo de 30 anos de 524 pacientes de uma
clnica de orientao para crianas, vistos inicialmente com a
idade mediana de 13 anos, Robins (1966) constatou que mais de
metade dos que se tornaram esquizofrnicos em adultos tinham sido
proeminentemente negativistas e anti-sociais, emjovens. Robins e
outros autores verificaram ainda que a significncia preditiva do
comportamento anti-social, em adolescentes tempestuosos, varia
com a direco que toma. As crianas e adolescentes anti-sociais,
que agem de um modo egosta e agressivo em casa e em relao
fami ia e amigos, tm uma relativa probabilidade de se tornarem
esquizofrnicos mais tarde. Por sua vez, aqueles que dirigem a
agresso principalmente contra estranhos, figuras de autoridade e
instituies da comunidade tm mais probabilidade de se tornarem
anti-sociais do que esquizofrnicos, quando adultos (Nameche,
Waring & Ricks, 1964; Watt & Lubensky, 1976).
Diferenas entre sexos
As concluses de alguns estudos sobre o comportamento
esquizide como percursor da esquizofrenia e as concluses de
outros, nesse mesmo sentido, sobre o comportamento

79
tempestuoso, reflectem em parte uma clara diferena entre sexos
nos caminhos de desenvolvimento da esquizofrenia. A investigao
da histria de vida indica que as raparigas
pr-esquizofrnicas tendem a ser mais caladas do que as outras,
mais passivas, com menor maturidade e mais introvertidas
socialmente, nos anos de escola primria. Mais tarde, na escola
secundria, tornam-se menos passivas mas ficam ainda mais
notoriamente retradas. Os rapazes
pr-esquizofrnicos mostram poucas diferenas dos outros meninos,
enquanto crianas, mas, quando adolescentes,
tornam-se claramente ofensivos, desagradveis e provocadores
(Glish, Erlenmeyer-Kimling & Watt, 1982; John, Mednick &
Schulsinger, 1982; Kendler, Gruenberg & Strauss, 1982; Wallace,
1984).
Consequentemente, embora o isolamento ou a agressividade
durante a adolescncia possam anunciar a esquizofrenia,
particularmente provvel que o primeiro seja preditivo no sexo
feminino e a segunda no sexo masculino. Por outro lado, no mais
do que metade dos sujeitos esquizofrnicos, nestas investigaes,
apresentaram um ou outro daqueles padres, enquanto adolescentes,
o que significa que a possibilidade de esquizofrenia subsequente
no pode ser excluda s porque no apareceu nenhum dos
precursores.
PROGNSTICO DA ESQUIZOFRENIA ADOLESCENTE
Quanto mais cedo na vida comea uma perturbao psicolgica
grave tanto mais provvel que persista. Por isso, em geral, a
esquizofrenia que aparece na adolescncia tem um prognstico
menos favorvel do que a esquizofrenia que comea na idade
adulta. No entanto, as circunstncias e caractersticas que
predizem o resultado na esquizofrenia so, essencialmente, as
mesmas em todas as idades.
Resultado geral
Numerosos estudos de evoluo de adolescentes que foram
hospitalizados por esquizofrenia indicam que aproximadamente 25%
recuperam, 25% melhoram mas sofrem de sintomas remanescentes ou
recadas ocasionais e os restantes 50% tm poucos ou nenhuns pro-
gressos e carecem de cuidados permanentes em lares de
internamento. Os esquizofrnicos adultos que entram num hospital
tm probabilidades semelhantes de recuperar mas a maior parte
deles (cerca de 50%) alcana pelo menos uma remisso parcial e a
menor parte deles (apenas 25%) fica permanentemente hospitalizada
ou socialmente incapacitada (Shore, 1986; Weiner, 1980).
Embora testemunhem a gravidade do distrbio esquizofrnico, estes
resultados no so totalmente assustadores. Indicam que, em
relao a metade dos adolescentes e trs quartas partes dos
adultos esquizofrnicos internados num hospital, se espera que
apresentem melhoras
80
e tenham alta. Relatrios de alguns hospitais indicam que, em
muitos casos, mesmo os pacientes esquizofrnicos de longa data
podem recuperar suficientemente de modo a retomar o seu nvel
acadmico ou a actividade ocupacional anteriores doena
(Helzer, Kendell & Brockington, 1983; Huber, Gross, Schuttler &
Linz, 1980; McGlashan, 1984). Os adolescentes esquizofrnicos que
podem ser tratados numa base de consulta externa, sem terem de
ser hospitalizados, tm, provavelmente, melhores perspectivas de
melhoras e de recuperao do que os que ficaram internados.
Infelizmente, no h dados de confiana no que diz respeito ao
progresso a longo prazo e adaptao futura de adolescentes ou
adultos esquizofrnicos no-hospitalizados. H, no entanto,
provas indicadoras de que as pessoas esquizofrnicas, que nunca
estiveram hospitalizadas, tm menos probabilidades de vir a
carecer alguma vez de tratamento em internamento do que as que j
tiveram pelo menos uma admisso num lar de colocao permanente
(Engelhardt, Rosen, Feldman, Engelhardt & Cohen, 1982).
Factores preditivos especficos
O resultado provvel da esquizofrenia varia com certos
aspectos como (a) o momento em que a perturbao comea, (b) o
modo como comea, (c) qual o aspecto dos sintomas iniciais da
pessoa esquizofrnica bem como (d) a histria anterior doena,
(d) o contexto familiar e (e) a resposta ao tratamento da pessoa.
Estes factores preditivos especficos, revistos detalhadamente
por McGlashan (1988), so aplicveis sensivelmente da mesma
maneira a adolescentes e adultos esquizofrnicos. No entanto, tm
de tomar-se em linha de conta algumas consideraes adicionais
respeitantes aos jovens.
Idade de incio
Em consistncia com a tendncia geral j apontada, quanto mais
velha for a pessoa, no momento do aparecimento do distrbio
esquizofrnico, tanto melhores sero as perspectivas de
recuperao. Inversamente, quanto mais cedo na adolescncia um
jovem se tornar manifestamente esquizofrnico, tanto mais
probabilidades ter de sofrer de deficincia psicolgica
persistente ou recorrente. Neste sentido, os dados longitudinais
indicam que os esquizofrnicos que entram no hospital, com idades
compreendidas entre os 15 e os 19 anos, tm duas vezes mais
probabilidades de ficar cronicamente hospitalizados do que os que
foram hospitalizados, pela primeira vez, entre os 20 e os 29
anos, e ambos os grupos passaro menos bem no futuro do que os
esquizofrnicos que s foram hospitalizados, pela primeira vez,
depois dos 30 anos (Kris, Schiff & McLaughlin, 1971; Pollack,
Levenstein & Klein, 1968).

81
Natureza da crise inicial
Falando de modo geral, podem esperar-se melhores perspectivas
de recuperao em adolescentes em quem a crise esquizofrnica
ocorre de repente, como reaco a acontecimentos precipitantes
identificveis, do que naqueles em quem a crise inicial ocorre
gradualmente, na ausncia de circunstncias stressantes
aparentes. Esta distino prognstica entre incio abrupto e
incio insidioso da esquizofrenia consistente com a discusso
relacionada com a cronicidade na esquizofrenia, feita mais atrs
neste captulo. Em termos clnicos especficos, quanto mais curto
for o tempo entre os primeiros sinais de dificuldade psicolgica
e a crise esquizofrnica declarada, quanto mais curta for a
durao dos sintomas esquizofrnicos, antes do internamento
hospitalar, e quanto maior for o nvel do stress de vida, antes
do surto, tanto melhores sero as perspectivas de o jovem
recuperar (Harder, Gift, Strauss, Ritzler & Kokes, 1981; Helzer,
Kendell & Brockington, 1983; Westermeyer & Harrow, 1984).
Quadro inicial de sintomas
Os adolescentes esquizofrnicos que apresentam confuso,
sofrimento e humor exacerbado tm geralmente mais probabilidades
de melhorar ou recuperar do que os que aparentam impassibilidade
e exibem afecto embotado. O significado desta diferena na
apresentao dos sintomas est relacionado com o critrio de
tolerncia aos sintomas que se utiliza para identificao da
esquizofrenia relativamente crnica e reflecte tambm o fato de a
predominncia de sintomas negativos sobre os positivos, no quadro
inicial, obrigar a um prognstico cauteloso. Alm disso, provas
considerveis sugerem que a esquizofrenia paranide ter um
prognstico mais favorvel do que as formas no paranides da
perturbao (Kendler, Gruenberg & Tsuang, 1984; Zigler & Glick,
1984). O prognstico relativamente favorvel para os
esquizofrnicos paranides est associado com a idade tpica do
incio (mais velhos que os esquizofrnicos no-paranides) e com
a histria pr-mrbida (menos desorganizada do que nos
esquizofrnicos no-paranides).
Alguns investigadores tm-se perguntado se os sintomas
afectivos dos jovens pacientes esquizofrnicos, em primeiro
internamento, podem predizer o resultado (Westermeyer & Harrow,
1984); outros referem que s as caractersticas manacas dos
pacientes esquizofrnicos - no as caractersticas depressivas -
so mais susceptveis de predizer uma evoluo episdica do que
uma evoluo crnica (Clayton, 1982; Cloninger, Marton, Guze &
Clayton, 1985). Por isso, o uso clnico do humor exacerbado, como
indcio de prognstico favorvel na esquizofrenia, deve,
provavelmente, dar maior peso ao afecto expansivo do que ao
afecto deprimido. No obstante esta qualificao, o significado
de prognstico de um componente afectivo apoiado pela
verificao que os pacientes que preenchem os critrios do DSM-
III para o distrbio esquizo-afectivo tm um melhor resultado do
que os esquizofrnicos segundo

83
provar ser o melhor preditor duma eventual recada (Spiegel &
Wissler, 1986; Vaughn, Snyder, Jones, Freeman & Falloon, 1984).
Reaco ao tratamento
Os adolescentes esquizofrnicos que, desde o incio de um
programa de tratamento, se envolvem significativamente com o seu
terapeuta e apresentam uma resposta positiva, esto mais aptos a
conseguir uma melhoria a longo prazo do que os que permanecem
distanciados e parecem impassveis durante a fase inicial do
tratamento. Isto no exclui um tratamento eventualmente bem
sucedido, estendendo-se por um perodo de tempo prolongado,
necessrio para ultrapassar as barreiras que um jovem perturbado
pe a um contacto psicolgico; normalmente, no entanto, uma falta
de reaco inicial aconselha um prognstico cauteloso.
Uma resposta positiva inicial ao tratamento um indicador
especialmente favorvel, quando no h obstculos em manter o
programa de tratamento. Os esquizofrnicos jovens que so capazes
de completar um percurso planeado de internamento tm melhores
expectativas de recuperao a longo prazo do que os que, por
qualquer razo, deixam o hospital prematuramente. Do mesmo modo,
os compromissos adequados continuao dos cuidados em consulta
externa, a seguir alta, melhoram a perspectiva de manter e
desenvolver os progressos conseguidos no tratamento de
adolescentes hospitalizados (Blotcky, Dimpero & Gossett, 1984;
Gossett, Barnhart, Lewis & Phillips, 1977).
importante apontar duas outras concluses para fechar esta
seco. Primeiro, no se encontraram diferenas de sexo no
resultado a longo prazo do distrbio esquizofrnico (Loyd,
Simpson & Tsuang, 1985). Pode ser que a tendncia dos indivduos
do sexo masculino para se tornarem esquizofrnicos, numa idade
mais precoce do que os indivduos do sexo feminino (sugerindo um
melhor prognstico para as mulheres), e para os indivduos do
sexo masculino desenvolverem formas paranides de esquizofrenia,
mais frequentemente do que os indivduos do sexo feminino
(sugerindo um melhor prognstico para os homens), se compensem
uma outra, invalidando assim quaisquer diferenas de recupe-
rao entre si.
Segundo, a fora relativa dos factores preditivos no
prognstico da esquizofrenia pode variar ao longo do tempo.
McGlashan (1986) examinou 163 pacientes esquizofrnicos em trs
intervalos de tempo diferentes, a seguir ao seu internamento num
hospital: 0-9 anos, 10-19 anos e 20 anos ou mais. Verificou-se
que, durante a primeira dcada a seguir primeira crise
esquizofrnica, os aspectos do funcionamento pr-mrbido eram os
melhores preditores do prognstico. O funcionamento familiar
emergiu como o preditor de maior conflana do modo como os
pacientes passavam durante a segunda dcada; a gentica familiar
tinha a maior relevncia na adaptao, durante a terceira dcada
e para l dela.

84
PISTAS CLNICAS DA ESQUIZOFRENIA NA ADOLESCNCIA
A natureza das incapacidades de funcionamento e o quadro
clnico apresentado na esquizofrenia adolescente identificam, em
grande medida, os dados clnicos necessrios para avaliar a
presena da perturbao, em cada caso. Certos aspectos
especficos da histria clnica dos jovens, do comportamento
durante a entrevista e do desempenho em testes psicolgicos podem
fornecer pistas adicionais teis quanto incapacidade
esquizofrnica de pensamento, de teste da realidade, de
relacionamento interpessoal e de autocontrolo. Ainda que nenhum
dos indicadores discutidos nesta seco seja conclusivo em
relao esquizofrenia (ou com ela esteja exclusivamente
relacionado) cada um deles contribui, no entanto, para um
diagnstico diferencial rigoroso, em casos inicialmente ambguos
que envolvem sintomatologia mista.
Histria clnica
Os clnicos preocupados com o facto de um adolescente
perturbado poder ter uma doena esquizofrnica subjacente, ou
incipiente, deveriam prestar cuidadosa ateno, na histria
clnica, a (a) sinais de relaes deficientes com o grupo de
pares, (b) indicaes de aces e ideias bizarras ou estranhas,
(c) qualquer histria familiar de esquizofrenia e (d) relatos de
anteriores perturbaes de comportamento ou desvios de
desenvolvimento.
Relaes com o grupo de pares
No pode ser por demais sublinhada a importncia das relaes
com o grupo de pares na avaliao de possvel esquizofrenia num
adolescente perturbado. Tal como foi apontado anteriormente, h
alguns jovens esquizofrnicos cujo pensamento desorganizado e
percepes inexactas permanecem escondidas, dado o facto de
raramente comunicarem ou interagirem com as outras pessoas. Estes
jovens podem evitar fazer alguma nnloucuran,, evitando fazer seja
o que for, mas os clnicos tm de estar alerta, em tais casos,
para reconhecer a ausncia de envolvimento no grupo de pares,
apropriado idade, como um ndice potencial de esquizofrenia
subjacente. Pelo contrrio, h ocasies em que os jovens, com
maneiras excntricas de pensar e de se comportar, podem ser
identificados como no estando esquizofrnicos, tendo em conta o
seu envolvimento pessoal gratiflcante com os seus pares.
No entanto, toda a avaliao das relaes sociais adolescentes
tem de distinguir entre os envolvimentos reais e os envolvimentos
aparentes com os pares. Nos envolvimentos reais, os jovens tomam
parte em actividades de grupo de que gostam realmente e nas quais
se implicam activamente. So, pelo menos, amigos de vrias
pessoas diferentes que vem regularmente e com quem partilham uma
diversidade de interesses. As suas amizades assentam

85
em respeito mtuo, nas decises tomadas em conjunto, na troca
mtua de favores e em investimentos mtuos para manter a relao.
Pelo contrrio, alguns adolescentes que parecem envolvidos com
os seus pares, s esto a deixar-se ir na onda de comportamentos
socialmente esperados. As actividades do grupo foram-lhes
impostas pelos pais ou professores e eles participam mais como
espectadores e observadores passivos do que como entusiastas
activos. As suas amizades so escassas, passageiras e no
recprocas. Tm s um amigo de cada vez, amigo que vem raramente
a propsito de um nico interesse comum, ou flutuam entre
nnamigosnn vrios, com quem tm pouco em comum e com quem nunca
se tornam ntimos, ou ento envolvem-se em relaes nas quais so
explorados como preo da nnamizadenn. Ao usar a histria do caso
para explorar a adequao do envolvimento de um adolescente no
grupo de pares, os clnicos devem ter o cuidado com no tomar
como prova defmitiva a afirmao do adolescente (por exemplo, Eu
tenho montes de amigos) ou o que os pais dizem (por exemplo,
Ela d-se bem com os outros midos). Devem antes formar as suas
prprias concluses, depois de terem suscitado informao
especfica e detalhada relacionada com (a) quantos amigos h, (b)
com que frequncia se vem, (c) o nmero e variedade de
actividades que partilham com esses amigos e (d) a medida da
reciprocidade existente nessas relaes de amizade. Quanto menos
favorveis forem os dados nestes aspectos, tanto mais razo
existir para a preocupao com o retraimento interpessoal e com
as competncias sociais inadequadas; quanto mais favorveis forem
as concluses, tanto mais justificvel ser pr de parte a
hiptese de esquizofrenia num jovem comportamentalmente
perturbado.
Aces e ideias
Nas fases iniciais e ainda equvocas do distrbio
esquizofrnico, antes do aparecimento de aces marcadamente
bizarras ou ideias estranhas, podem identificar-se
diagnosticamente lapsos significativos na capacidade de
julgamento e de controlo prprio, prestando ateno a aces e
ideias que parecem apenas ligeiramente fora do habitual. Os
exemplos seguintes ilustram esses indcios iniciais do distrbio
esquizofrnico, posteriormente demonstrvel, em adolescentes que,
de resto, se apresentavam de maneira irrepreensvel:
Os pais de um rapaz de 13 anos, que procuravam aconselhamento
em relao sua maneira de ser imatura, comentaram, quase de
passagem, que ele andava fascinado por relgios e era capaz de
passar horas absorto a olhar para o relgio a andar. Do seu ponto
de vista, a preocupao com relgios de pulso e de parede era
apenas um entretenimento improdutivo. Clnicamente, foi
identificada como uma ruminao desadaptativa de abstraces (uma
indicao de pensamento perturbado) e como um ndice de inpcia
interpessoal (j que a sua preocupao lhe monopolizava o tempo e
contribua para o isolamento social em relao aos seus pares).

86
Um rapaz de 17 anos, finalista da escola secundria, disse que
planeava entrar na universidade, no Outono seguinte, com uma
bolsa para jogar futebol. Quando interrogado sobre a sua carreira
de futebolista durante o ensino secundrio, relatou que nunca
tinhajogado porque queria evitar o risco de uma leso e
nnguardar-me para o melhor tempo.nn A irrealidade de esperar
jogar futebol na universidade, com uma bolsa para o efeito, sem
ter tido qualquer experincia prvia em desporto, reflecte o tipo
de juzo fraco resultante da percepo incorrecta.
Um rapaz de 16 anos, ao ser avaliado em relao com uma srie
de sintomas obsessivo-compulsivos, disse que estava muito
empenhado em escrever uma verso musical de O co de Baskevilles.
Mesmo tendo em considerao o amplo leque de histrias srias que
tm sido musicadas com sucesso, o seu investimento de energia
parecia reflectir um juzo irrealista no que respeita aos limites
dentro dos quais possvel uma tal criatividade.
Quando se pediu a uma rapariga de 13 anos para indicar algumas
coisas que gostasse de ter, ela enumerou uma moto, uma guia e um
falco. A inutilidade de uma moto para uma rapariga de 13 anos
que no podia tirar carta para poder conduzir falava, s por si,
da qualidade inusitada do primeiro desejo. No que dizia respeito
guia e ao falco, ela deu as seguintes explicaes estranhas e
irrealistas: A guia podia servir para parar o autocarro da
escola, quando ela quisesse sair, e o falco podia ser utilizado
para levar mensagens.
Um rapaz de 17 anos aproximou-se, com um martelo, do seu
tesouro mais precioso, uma bicicleta de 10 mudanas, e
desf-la em pedaos. Embora os surtos agressivos no sejam de
todo especficos do distrbio esquizofrnico, a destruio
deliberada de um objecto pertencente prpria pessoa motivo
para suspeitar do tipo de controlo prprio deficiente, muitas
vezes associado com a esquizofrenia.
Tais exemplos de aces aparentemente bizarras e de ideias
estranhas tm de ser cuidadosamente tidos em considerao, luz
do comportamento normativo adolescente e da seriedade com que so
executados. Quanto mais extremamente se desviarem dos padres
normativos e quanto menos o adolescente for capaz de se
distanciar criticamente delas (como em comentrios do tipo Eu
sei que, se calhar, isto no realmente uma esperana razovel
Eu fao aquilo pelo gozo, no para ser tomado a srio ou
Aquilo foi mesmo uma estupidez), tanto mais provvel ser a
presena de um distrbio esquizofrnico.
Antecedentes familiares
Os dados de incidncia familiar anteriormente mencionados
significam que, num caso equvoco, o diagnstico diferencial da
esquizofrenia pode ser clarificado se se tomar em considerao o
contexto familiar. Quanto maior for a incidncia da esquizofrenia
na familia do paciente e quanto mais proximamente aparentados
forem os familiares esquizofrnicos, tanto mais provvel ser que
desenvolva um distrbio esquizofrnico. Ainda que a incidncia
familiar

87
aumente assim a probabilidade da emergncia da esquizofrenia num
adolescente perturbado, a ausncia de familiares esquizofrnicos
no garante a excluso dessa possibilidade. Das pessoas que se
tornam esquizofrnicas, mais de 60% no tm nenhuma histria
familiar de esquizofrenia e mais de 80% no tm um dos pais ou um
irmo esquizofrnico (Gottesman, McGuffin & Farmer, 1987).
Por outro lado, a ajuda para excluir a hiptese de
esquizofrenia pode vir, por vezes, do facto de que o distrbio
afectivo familiar raramente concordante com a esquizofrenia.
Isto significa que os clnicos devem ser muito cautelosos ao
diagnosticar uma esquizofrenia em jovens que tm um familiar
prximo com um distrbio afectivo, especialmente quando h uma
histria familiar de distrbio afectivo bipolar (ver Gottesman,
McGuffm & Farmer, 1987; Kendler & Hays, 1983).
Histria do desenvolvimento
Os adolescentes que se tornaram esquizofrnicos incipientes
tm uma vulnerabilidade subjacente a esta perturbao que, em
regra, j se manifestou numa anterior forma de perturbao ou
desvio de desenvolvimento. Quanto mais crnico for o distrbio
esquizofrnico, tanto mais notrias e prolongadas ser provvel
que tenham sido essas anteriores dificuldades de adaptao;
inversamente, quanto menos dramticos tiverem sido os casos ante-
riores de perturbao de comportamento e quanto mais recentemente
tiverem comeado os distrbios, tanto mais aguda ter
probabilidade de ser a actual condio de esquizofrenia.
Assim, quando acontece que o quadro esquizofrnico presente
constitui apenas o resultado de um longo e gradual
desenvolvimento de perturbao,n deve inferir-se a cronicidade.
Quando os sintomas esquizofrnicos actuais se desenvolveram
rpida e recentemente, seguindo-se a uma infncia sem marcas e
com poucos indcios de caractersticas identificadoras da
esquizofrenia, deve diagnosticar-se uma condio aguda. Alm do
mais, to rara a ausncia de, pelo menos, algumas indicaes
precoces em adolescentes que se tornaram esquizofrnicos, que uma
histria pr-mrbida sem qualquer indicao de vulnerabilidade a
uma psicopatologia severa pode fornecer prova decisiva de que um
adolescente, manifesta e seriamente perturbado, est a sofrer de
uma condio que no uma esquizofrenia incipiente.
Comportamento durante a entrevista
Nos casos ambguos com sintomatologia mista, os subtis
elementos estranhos que ocorrem no comportamento de um
adolescente durante a entrevista podem fazer pender a balana
para o lado da impresso dum distrbio esquizofrnico. Neste
sentido, so de importncia especial (a) os padres da fala do
jovem, (b) o estilo de relacionamento, (c) a aparncia e (d) a
qualidade do afecto e do juzo.

88
Padres da fala
A maneira como as pessoas conduzem uma conversa revela
frequentemente os problemas que tm em pensar coerentemente e em
nveis de abstraco apropriados. Isto especialmente assim
quando a incoerncia, devida dissociao, resulta numa srie de
ideias frouxamente relacionadas que so difceis de seguir. Um
adolescente com dissociao, quando lhe foi perguntado Como
est? respondeu Eu estou bem mas o meu pai nunca me leva a
pescar gostas de iscar anzis?
Nas fases iniciais e calmas da esquizofrenia, a dissociao pode
ser subtil e transitria, aparecendo s vezes apenas sob a forma
de descontinuidades entre o que o entrevistador diz e o modo como
o adolescente responde. Deve prestar-se ateno especial quando
s perguntas so dadas respostas aparentemente irrelevantes ou
tangenciais, como no exemplo precedente e nas seguintes
sequncias pergunta-resposta: Como est?/Eu vou fazer 16;
Como que veio parar aqui clnica?/A minha me trouxe-me de
carro; Parece que se sente quase sempre triste/Quase sempre
mais tempo do que muito tempo? Quando os entrevistadores tm a
certeza de estar a receber respostas evasivas a perguntas
directas e esto convictos de que o jovem no est meramente a
tentar ser engraado ou provocador, devem suspeitar de pensamento
dissociado. Os dois dilogos seguintes com um rapaz de 14 anos
so ilustrativos deste ponto:
TERAPEUTA: Que tipo de coisas que gosta de fazer?
PACIENTE: Eu gosto de jogar basquetebol; tenho boa pontaria.
TERAPEUTA: um bom marcador?
PACIENTE: Sim, no vero passado, no acampamento, eu atirei
ao alvo com balas verdadeiras.
PACIENTE: Os midos na escola chateiam-me e chamam-me todos
os nomes.
TERAPEUTA: Nomes, como?
PACIENTE: Oh, como nnestpidonn e nntontinhonn e atrasado
e coisas assim. TERAPEUTA: Eles chamam esses nomes
ao teu irmo?
PACIENTE: No, ningum me chama irmo.
A rapariga de 13 anos mencionada anteriormente que queria ter
uma moto, uma guia e um falco, apresentou o seguinte tipo de
descontinuidade subtil, em diversos pontos da sua primeira
entrevista:
TERAPEUTA: O que flzeste no passado fim de semana?
PACIENTE: O pai levou-nos ao museu no domingo.
TERAPEUTA: Saem assim juntos muitas vezes?
PACIENTE: No, o meu pai tem muito que fazer e aos domingos,
em geral, ele passa cheques. TERAPEUTA: O que o
que o teu pai faz?

89
PACIENTE: Ah, ele levou-nos ao museu e ficou l connosco
para ouvir o homem dar uma palestra.
TERAPEUTA: Eu perguntei que o que ele faz.
PACIENTE: Ah, refere-se ao negcio dele.
Durante uma entrevista, quando os entrevistados parecem perder
frequentemente o fio ao que esto a dizer e, abruptamente, cortam
o seguimento do discurso ou do pensamento, a incoerncia pode ser
devida a bloqueio ou a pobreza de pensamento e no a dissociao.
Da mesma forma, so suspeitas as pausas repetidas, durante as
quais os pacientes parecem estar prestes a dizer qualquer coisa
mas no so capazes de a fazer sair. Especialmente quando o
paciente confirma essa ntida dificuldade em encontrar as
palavras certas ou em manter uma linha de pensamento, dizendo que
no se consegue lembrar do que estava a dizer ou queria dizer, ou
que no tem nada para dizer, o bloqueio ou empobrecimento
esquizofrnicos de pensamento podem muito bem ser a causa do
problema.
Como resultado de pensar em nveis inadequados de abstraco,
as pessoas esquizofrnicas usam ou percepcionam muitas vezes as
palavras de uma maneira demasiado literal ou concreta. Isto torna
difcil para elas entender o significado de trocadilhos ou outros
comentrios que envolvam um jogo de palavras. Um entrevistador
disse a um adolescente Pra de me atirares poeira aos olhos e
este respondeu-lhe nEu nem estava a tocar nos teus olhos.
Conversas deste gnero, em que cada palavra tomada pelo seu
valor facial, sem concesso a significados alternativos ou a
referentes implcitos, reflectem muitas vezes o concretismo
esquizofrnico se, evidentemente, no houver uma incapacidade de
linguagem ou um desconhecimento da lngua que seja responsvel
pelo erro.
As pistas do discurso indicadoras de perturbao de pensamento
incluem tambm usos imprprios e estranhos de palavras que tm
sons semelhantes mas significados diferentes (por exemplo nnEu
no gosto do trabalho que estamos a fazer no laboratrio de
biografiann; nAcredita no abdominal homem das neves?nn), e
variaes inusitadas de altura, nfase e inflexo da fala. Os
jovens com a linguagem afectada por terminologia estranha ou
neologstica, que falam de maneira ciciada ou como uma lengalenga
sem relao com o que esto a dizer ou cuja articulao e
inflexo sugerem que no esto a falar na sua lngua materna
(quando esto) tm maior probabilidade de ter danos de pensamento
do que os adolescentes cuja conversao est livre de tais
estranhezas de fala.
A Scale for the Assessment of Thought, Language, and
Communication, um instrumento de investigao desenvolvido por
Andreasen (1979a,1986), defme, com um detalhe considervel, estas
e outras manifestaes de pensamento desorganizado, presentes na
conversao. Recomenda-se que os clnicos prestem ateno aos
exemplos que a autora fornece como ajuda suplementar deteco
de indicaes subtis de perturbao de pensamento durante o
processo de entrevista.

90
Estilo de relacionamento
O modo como os adolescentes se relacionam com o clnico,
durante uma entrevista, fornece uma amostra representativa da
capacidade de se envolverem em relaes recprocas com as outras
pessoas. Para poder utilizar esta amostra com fins de
diagnstico, os clnicos precisam de examinar a facilidade com
que conseguem empreender uma conversa directa com um adolescente
que suspeitam de poder ser esquizofrnico. s vezes, a apreenso
e o ressentimento diminuem o envolvimento do jovem no processo da
entrevista e, outras vezes, a timidez ou a vergonha impede o
jovem de se abrir com o entrevistador. Dados os devidos descontos
em tais circunstncias, o adolescente que a maior parte do tempo
parece no estar ali, que evita o contacto visual ou olha sem
expresso para o entrevistador com poucos sinais de interesse ou
de reconhecimento, tem muitas vezes falta de capacidade para um
relacionamento interpessoal.
Nalguns casos, os adolescentes que ficam alheados do
entrevistador a maior parte do tempo, com o olhar desviado e
falando o mnimo possvel, mostram, no entanto, um interessado
relance ocasional, um sorriso apropriado ou uma rplica
argumentativa. Estes jovens tm menos probabilidade de ter
distrbio esquizofrnico do que os que no conseguem inserir
qualquer destes sinais de resposta numa atitude geral de
retraimento. Para muitos dos adolescentes mais seriamente
perturbados mas no esquizofrnicos que vm assustados e geral-
mente silenciosos para a primeira entrevista, tais lampejos de
contacto pessoal podem ajudar a apontar o caminho de um
diagnstico correcto de no-esquizofrenia.
Aparncia
O modo como as pessoas se apresentam fornece, muitas vezes,
pistas quanto adequao do funcionamento psicolgico. No se
trata de uma questo de estilo ou de gosto mas de uma questo de
integrao e de adequao idade. Os adolescentes, oriundos de
lugares diferentes e de diferentes ambientes, vestem-se e
arranjam-se em muitas modas diferentes e estas modas tendem a
mudar rapidamente, de um ano para o outro. Embora algumas das
maneiras como os adolescentes preferem apresentar-se possam
chocar os adultos, por serem excntricas ou bizarras, essas
reaces de adultos no constituem um barmetro seguro de
psicopatologia. O que sim sugere psicopatologia o aspecto
diferente do adolescente em relao a quaisquer modos como, pelo
menos, alguns dos outros jovens se apresentam no momento ou a
ausncia de qualquer modelo consistente de vesturio e
apresentao. Uma aparncia totalmente idiossincrtica indica
muitas vezes um afastamento do grupo de pares e uma aparncia
desorganizada reflecte muitas vezes uma inadequada ateno
realidade.
De acordo com isto, devem considerar-se duas questes no que
diz respeito aparncia do paciente adolescente. Primeira
questo, tem aparncia de um adolescente?

91
Ter aparncia de um adolescente cobre muita coisa mas no
inclui o jovem cujo vesturio e aparncia so reminiscentes de
uma criana muito mais nova ou de um adulto de meia idade. O
rapaz adolescente, que parece um Lobito dos escuteiros, ou a
rapariga adolescente, que parece uma av, no tm provavelmente
relaes sociais satisfatrias com os seus pares.
Segunda questo, seja qual for a forma como o adolescente est
a tentar parecer, ser que o conjunto de alguma maneira coeso?
Quanto mais misturadas estiverem as peas de estilos diferentes
aparentemente sem a preocupao de conseguir a uma aparncia
coesa, tanto mais provvel ser que o adolescente tenha
diflculdade em exercer um juzo realista. Escusado ser dizer que
nem todo o jovem de aparncia estranha ser provavelmente esqui-
zofrnico. No entanto, no contexto de outras provas de
incapacidades esquizofrnicas, a incapacidade de apresentar uma
aparncia organizada, ou apropriada idade, pode ajudar a iden-
tificar o distrbio esquizofrnico.
Afecto e juzo
Mesmo se os adolescentes so muitas vezes relutantes em
partilhar os seus sentimentos durante uma entrevista de
diagnstico, os afectos que de facto expressam devem ser apro-
priados ao contedo do que esto a dizer. Quando os adolescentes
se tornam infantilmente tolos ou inexplicavelmente chorosos
durante uma entrevista, esto a revelar fraco controlo das
emoes. O mesmo verdade quando do risadinhas, fazem caretas,
suspiram ou se zangam sem razo aparente e quando respondem a
afirmaes relativamente incuas com reaces extremas de choque,
surpresa, incredulidade ou vergonha - tal como no caso do jovem
que, ao perguntar-se-lhe Qual o nome da escola em que andas?,
respondeu Porque que insiste em fazer-me todas estas perguntas
horrveis?
Independentemente de quo stressante a situao clnica seja
para um adolescente perturbado, ele deve ser capaz de partilhar,
pelo menos, algumas trocas emocionais adequadas com o
entrevistador - sorrirem ambos a propsito de alguma coisa
divertida, por exemplo, ou o adolescente mostrar uma adequada
tristeza, ou irritao, quando o entrevistador fez
intencionalmente um comentrio em tom negativo ou provocador com
o propsito de testar a capacidade do jovem para responder
emocionalmente. Quando o tom afectivo do adolescente est to
embotado que nem brincadeira, sarcasmo, simpatia, ou mesmo um
levantar de sobrancelhas suscitam qualquer reaco emocional,
ento deve suspeitar-se de uma diminuio esquizofrnica da
emocionalidade. A presena de embotamento emocional pode ser
especialmente til para afastar a hiptese de perturbao
afectiva em adolescentes perturbados com sintomatologia mista.
Sinais de juzo empobrecido no lidar com a situao de
entrevista pode tambm fornecer as primeiras pistas de potencial
esquizofrnico num adolescente perturbado. O excerto

92
seguinte de um relatrio clnico de uma primeira entrevista com
um rapaz de 13 anos regista um comportamento surpreendente que
sugeriu dificuldades no teste da realidade e na emocionalidade
tambm.
Desde o princpio da entrevista e vrias vezes durante ela, o
comportamento de Jack deixou-me preocupado com o seu nvel de
juzo e com a adequao das suas respostas afectivas.
Inicialmente, no manifestou nenhum nervosismo, reserva,
precauo ou defesas bvias contra os sentimentos que se poderiam
esperar normativamente num adolescente trazido primeira
consulta com um psiclogo. Pelo contrrio, quando comecei a
perguntar-lhe por que razo, em seu entender, tinha vindo ver-me,
ele desatou numa tirada sobre que o pai estava sempre a gritar
com ele e falou, durante toda a entrevista, sem hesitao e sem
perguntas sobre a razo de estar ali ou sobre o que iramos
fazer. Em diversas ocasies, interrompia abruptamente as suas
prprias frases com H mais alguma coisa que me queira per-
guntar?, o que estava geralmente muito longe do contexto da
nossa interaco. De forma semelhante, o afecto, ainda que quase
sempre apropriado, implicava s vezes uma apresentao bastante
invulgar que dizia e em lengalenga e, esporadicamente, um estilo
emocional demonstrativo que, do meu ponto de vista, nem era
apropriado ao contedo nem dentro do mbito normal para um rapaz
adolescente, em situao de entrevista.
Desempenho em testes psicolgicos
A avaliao de possveis caractersticas esquizofrnicas em
adolescentes perturbados constitui uma parte substancial do
trabalho de consulta de muitcs psiclogos examinadores. A
frequncia com que esta pergunta aparece, no meio dos pedidos
para exame psicolgico, reflecte a dificuldade de diferenciar,
nos adolescentes perturbados, a esquizofrenia incipiente das
outras possibilidades de diagnstico com base apenas na histria
do caso e nos dados da entrevista, e tambm a sensibilidade dos
testes de psicodiagnstico a muitas das alteraes de
personalidade que definem o distrbio esquizofrnico.
Nomeadamente, uma bateria de testes cuidadosamente
seleccionada permite distines bastante claras entre os aspectos
formais e de contedo da perturbao. Mediante instrumentos de
avaliao estruturados e inestruturados, os clnicos conseguem
geralmente clarificar, mais depressa do que na entrevista, at
que ponto um qualquer contedo bizarro da fantasia de um
adolescente acompanhado de peculiaridades no processo de
pensamento. Isto especialmente verdadeiro para os tipos de
combinaes, condensaes e ultrageneralizaes que caracterizam
o pensamento ilgico, a maior parte dos quais se tornam mais
claros nas respostas dos pacientes aos testes psicolgicos do que
nas tpicas entrevistas de diagnstico.
Os testes de psicodiagnsticos proporcionam, alm disso, uma
certa avaliao quantitativa de aspectos da capacidade de
funcionamento que facilitam o diagnstico diferencial da
esquizofrenia em adolescentes que esto perturbados de um modo
indefmido. No que diz

93
respeito ao contacto com a realidade, por exemplo, a bateria de
testes fornece ndices numricos da capacidade de percepcionar
correctamente o ambiente, de reconhecer as modalidades
convencionais de resposta e de apreender experincias sociais a
um nvel compatvel com a inteligncia demonstrada. Tais ndices
so teis, no apenas para avaliar a presena de distrbio
esquizofrnico mas tambm para ajuizar da sua gravidade e,
atravs do reteste, controlar a evoluo ao longo do tempo.
A extenso das respostas desviadas aos testes e a medida em
que a pessoa parece no se importar com elas reflectem at que
ponto o distrbio esquizofrnico se tornou crnico. Para
informao detalhada sobre resultados da aplicao de testes no
diagnstico da esquizofrenia, o leitor enviado para as
contribuies de Archer (1987), de Exner e Weiner (1982, Captulo
7), de Johnston e Holzman (1979) e de Weiner (1966).
Os dois casos seguintes ilustram padres comuns de uma
perturbao inicialmente calma ou mista, em adolescentes cuja
histria clnica, comportamento durante a entrevista e desempenho
em testes psicolgicos vieram a indicar uma esquizofrenia. O
primeiro caso implica uma mudana espectacular de personalidade
com um desencadear sbito de comportamento agressivo, anti-
social; o outro caso ilustra um adoecer gradual implicando,
principalmente, depresso e retraimento.
CASO 1. ESQUIZOFRENIA COM INCIO SBITO
At 6 meses antes da hospitalizao, com a idade de 16 anos,
Donald tinha sido considerado um rapaz inteligente e criativo mas
calado e reservado. Ele tinha, no entanto, muitos amigos, era
estimado na escola e nunca tivera dificuldades disciplinares.
Pouco tempo depois de comear o ltimo ano do secundrio, ficou
ligeiramente ferido num acidente pouco vulgar. Estando parado
entrada de casa, foi atingido por um carro conduzido por outro
teenager que guinou o carro para fora da estrada para o
assustar e calculou mal a distncia de travagem. Donald s sofreu
pequenas contuses e no teve nenhum sofrimento fsico que se
arrastasse em resultado do acidente. No entanto, em ntido
contraste com o seu anterior controlo caracterstico e humor
uniforme, pouco depois daquela experincia assustadora, comeou a
apresentar frequentes exploses de raiva em casa. Gritava e dizia
palavres aos pais menor provocao e batia com os ps pela
casa fora, atirando com as portas, sempre que os pais discordavam
dele.
Ao voltar para a escola no Outono, Donald comeou a receber
sobretudo notas negativas, em vez das notas acima da mdia que
obtivera regularmente no passado. Tambm, pela primeira vez,
tornou-se um problema disciplinar na escola e, uma vez estava num
grupo de rapazes presos, quando tentavam assaltar o edifcio da
escola noite. Em Fevereiro desse ano escolar, aps 6 meses de
problemas de comportamento em casa e na escola, respondeu ao
director que lhe pedia para cortar o cabelo, saindo da escola
como um furaco e recusando-se a voltar. Foi nesta altura que os
pais procuraram ajuda profissional.

94
Durante a entrevista inicial Donald apresentou um afecto
neutro e revelou pouca preocupao com o seu problema de
comportamento e as notas negativas na escola. No havia sinais
importantes de perturbao de pensamento. No entanto, dada a
extenso da sua falta de controlo, a recusa em voltar escola e
a relao tensa com os pais, foi decidido
intern-lo no hospital para prosseguir a avaliao e o
planeamento do tratamento.
Durante o internamento hospitalar de 1 ms que se seguiu,
Donald mostrou-se refractrio aos esforos para o ajudar a
controlar o comportamento agressivo e anti-social; antes pelo
contrrio, a hostilidade e atitude recalcitrante aumentaram.
Insultava regularmente o pessoal, particularmente o terapeuta
(Voc um doutor de merda), partia a moblia, atirava com os
sapatos e outros objectos que apanhava mo aos outros pacientes
e fugiu duas vezes.
A meio da hospitalizao, a persistente incapacidade de se
controlar, o juzo fraco e algumas manifestaes ocasionais de
aparente dissociao e de bloqueio sugeriram a possibilidade de
distrbio esquizofrnico, tendo sido pedida uma consulta
psicolgica.
O desempenho de Donald no exame psicolgico identificou
claramente caractersticas de distrbio esquizofrnico. Eram
particularmente salientes um fraco teste da realidade e uma
capacidade diminuda de juzos sociais. Quase metade das
respostas ao Rorschach eram perceptivamente incomuns ou mal
vistas; no conseguiu referir a maior parte dos perceptos
frequentemente vistos e convencionalmente articulados.
Donald respondeu aos itens de compreenso social da Escala de
Inteligncia de Wechsler para Adultos de maneira irregular e
inconsistente, interpretando mal s vezes ou sugerindo reaces
impulsivas a situaes bastante bvias e defmidas e avanando,
outras vezes, anlises sofisticadas, cuidadosamente pensadas, de
pronlemas complexos.
A hospitalizao de Donald num centro mdico universitrio
acabou ao fim de 30 dias, com o expirar da cobertura do seguro
dos pais. Foi-lhe dada alta, com o diagnstico de esquizofrenia
aguda indiferenciada, e foram-lhe recomendados cuidados
permanentes num hospital estadual da zona. A famlia rejeitou esta
recomendao e Donald voltou para casa para continuar o
tratamento em consulta externa. Dada a tempestuosa estadia no
hospital e o cauteloso prognstico na alta, Donald passou
surpreendentemente bem, depois de deixar o hospital. Era quase
como se o regime hospitalar tivesse de alguma maneira perpetuado
o seu problema de conduta e, s depois de voltar ao ambiente
natural, pudesse mostrar os progressos que fizera na terapia. A
avaliao de evoluo, dois anos mais tarde, indicou que, na
generalidade, tinha retomado o estilo de personalidade calado e
controlado que o caracterizara antes da crise sbita do incio da
doena. Ele continuou a apresentar comportamento estranho mas
voltara escola sem incidentes, tinha bons resultados nos
estudos e tinha evitado mais dificuldades de comportamento.
O caso de Donald ilustra o incio sbito e agudo de
descompensao da personalidade, durante a adolescncia, com uma
mistura de caractersticas esquizofrnicas e
anti-sociais. A utilizao de testes psicolgicos ajudou a
apontar o diagnstico diferencial na direco

95
da esquizofrenia e a evoluo subsequente, com peculiaridades de
personalidade persistentes mas sem novo comportamento anti-
social, apoiou essa impresso clnica. A remisso rpida e
razoavelmente bem sucedida, juntamente com a natureza abrupta da
crise inicial, mostra uma condio esquizofrnica relativamente
aguda.
CASO 2. ESQUIZOFRENIA COM INCIO GRADUAL
Karen foi vista pela primeira vez aos 16 anos, a pedido do
mdico da famlia a quem tinha referido alguns pensamentos sobre
suicdio. Durante uma entrevista psiquitrica inicial, queixou-se
de se ter sentido deprimida durante os 2 ou 3 anos anteriores, a
seguir morte de dois cavalos que tivera. A impresso claramente
errada de que, de alguma maneira, tinha sido responsvel por
essas mortes, levara-a a desistir de montar, at ento o seu
passatempo favorito. Relatou falta de apetite, dificuldade em
dormir, preocupao exagerada com o significado da vida e uma
viso desoladora do futuro em geral. Descreveu-se como
solitria, com pouco interesse em estar com as pessoas e nenhum
interesse em sair com rapazes. Ainda que o seu humor fosse
claramente deprimido, falou livremente e sem incoerncia ou
circunstancialismo evidente. No entanto, decidiu-se organizar um
internamento hospitalar, por causa do possvel risco de suicdio.
Durante a primeira semana de hospitalizao, o comportamento
de Karen e alguns detalhes emergentes da sua histria comearam a
sugerir distrbio esquizofrnico. Ela tornou-se marcada e
estranhamente retrada. Como se para excluir do mundo, tanto
quanto possvel, ela aninhava-se num canto do quarto, com as
cortinas corridas e as luzes apagadas, de culos escuros postos.
Queixava-se amide de que a vida s dor e vazio e comeou a
perguntar se poderia icar indefinidamente no hospital. Dizia que
no se sentia ligada a ningum, particularmente aos pais - Eu
amo-os mas no me importo com eles. Dizia tambm que, s vezes,
principalmente quando estava sozinha, sentia que havia olhos a
observ-la.
Quando a interrogaram sobre o seu desinteresse em sair com
rapazes, Karen afirmou que nunca tinha aceite um convite para
sair, porque todos os rapazes esto na expectativa de carcias
ntimas, ao primeiro encontro, e ela no queria nem que a
tocassem nem ter que humilhar os homens. Soube-se no entanto
que, entre os 13 e os 14 anos, ela havia sido abraada e beijada
muitas vezes por um irmo mais velho, quando os dois ficavam
sozinhos em casa. A razo apresentada para no resistir aos
avanos do irmo nem deles ter feito queixa me foi Eu no
quero humilhar ningum.
Informao adicional fornecida pelos pais indicava que Karen
tinha sido sempre uma rapariga tmida, introvertida, com pouca
confiana em si. Quando interrogada sobre a sua timidez, Karen
confirmou que nunca se tinha sentido -vontade ao p das pessoas
da sua idade e que, a partir dos 7 ou 8 anos, tinha preferido
juntar-se aos adultos. As nicas duas

96
actividades organizadas que jamais procurara no grupo dos seus
pares foram o Club 4-H e um club de equitao, de que tinha
desistido nos 2 anos anteriores.
O isolamento fsico e emocional de Karen em relao aos
outros, o comportamento fora do comum e as ideias irrealistas
sobre sair com rapazes e ser observada sugeriam danos
esquizofrnicos. O exame psicolgico, na sequncia, provou um
grau esquizofrnico de raciocnio ilgico e de percepo
imprecisa. Aps um ms no hospital, durante o qual permaneceu
deprimida e retrada mas j no parecia suicidria, teve alta,
passando para tratamento em consulta. Trs meses depois, estava
de volta ao hospital queixando-se Eu no sou eu mesma, mudaram-
me no hospital; eu comecei a pensar que algum me ia matar e
agora penso que toda a gente me quer matar. Durante o tratamento
em consulta externa a situao tinha piorado e, segundo as suas
prprias palavras, no tinha feito nada seno estar para ali
sentada e perder toda a esperana. Duas semanas antes do segundo
internamento, tinha desenvolvido um delrio especfico em que um
homem alto com uma faca andava atrs dela para a matar. Na
readmisso parecia reservada e retrada, apresentava-se um afecto
neutro e com uma tendncia para olhar flxamente em frente, sem
expresso, e ruminava em delrios da iminncia de tornar-se
vtima.
Karen passou os 8 meses seguintes no hospital, tempo durante o
qual a depresso aliviou um pouco e a ideao paranide diminuiu.
Uma vez mais teve alta passando para terapia em consulta externa
e, vrios meses mais tarde, foi efectuado um segundo exame
psicolgico para avaliar os seus progressos. Desta vez, o exame
revelou consideravelmente menos ansiedade e muito menos
ruminaes e medos das relaes com as outras pessoas do que
tinha aparecido nos testes anteriores. Parecia, no entanto, que o
decrscimo da ansiedade interpessoal diminuda tinha sido
conseguido custa de um aumento da distncia e do afastamento
das outras pessoas. Alm disso, os sinais persistentes de
raciocnio ilgico e de perda do teste da realidade prejudicaram
o seu desempenho nos testes.
Esta evoluo sugeriu que Karen estava a caminho de uma
adaptao esquizofrnica relativamente crnica. Embora o
retraimento constitusse um concomitante desadaptativo do
distrbio esquizofrnico, este tambm podia ser encarado como um
meio de reduzir o nvel de ansiedade e lhe permitir conseguir uma
evoluo mais estvel do que no passado. Assim, a sua histria
ilustra o desenvolvimento de um distrbio esquizofrnico
relativamente crnico, com incio gradual durante a adolescncia
e com caractersticas depressivas proeminentes, dominando
inicialmente a sintomatologia em presena.
TRATAMENTO
O tratamento dos adolescentes esquizofrnicos combina
procedimentos gerais para tratar a esquizofrenia com os
princpios bsicos de conduo de psicoterapia com jovens. A
psicoterapia com adolescentes discutida no Captulo 11 e h uma
extensa literatura relacionada

97
com o tratamento de distrbio esquizofrnico atravs de
psicoterapia individual (Arieti, 1974, Parte 7; Mosher &
Gunderson, 1979; Karon & Vandenbos, 1981; McGlashan, 1983; Stone,
Albert, Forrest & Arieti, 1983), de terapia familiar e de grupo
(Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; Goldstein, 1984; Morris, 1985;
Mosher & Gunderson, 1979), de terapias somticas (Kane, 1987;
Marder & May, 1986; Small, 1986), e de abordagens behavoristas
(Moss & Rick, 1981; Salzinger, 1981; Wallace, Donahoe & Boone,
1986). Sem laborar sobre estes tpicos gerais, a discusso que se
segue debruar-se- sobre algumas linhas mestras da psicoterapia
individual de adolescentes esquizofrnicos, algumas implicaes
da terapia medicamentosa supletiva e algumas consideraes sobre
tratamento em lares residenciais.
Psicoterapia individual
As caractersticas distintivas da esquizofrenia adolescente
compreendem duas que so relativamente acessveis interveno
psicolgica: a capacidade diminuda para relacionamento
interpessoal e a competncia reduzida para percepcionar
correctamente a realidade. Em conformidade, a construo da
relao e o teste da realidade constituem os dois RR do manejo
teraputico com adolescentes esquizofrnicos. O terapeuta precisa
de criar primeiro uma relao empenhada, confiante e mtua, que
d ao adolescente uma experincia positiva do relacionamento
interpessoal.
Esta relao pode ser depois usada para ajudar os jovens
esquizofrnicos a reconhecer e a rever as impresses distorcidas
de si mesmos, do seu ambiente e das consequncias das suas
aces. Deve prestar-se tambm ateno organizao de sistemas
familiares e comunitrios de apoio que facilitaro e sustentaro
o progresso do jovem na terapia.
Construo da relao
O sucesso no tratamento de adolescentes esquizofrnicos
depender, tipicamente, de quo bem o terapeuta consiga
impression-los como pessoa afectuosa, genuna e compreensiva que
est interessada no bem-estar deles, algum que merece confiana
para cuidar sem explorar, e que trar consigo aptides especiais
para exercer em seu favor. Os adolescentes esquizofrnicos esto
muitas vezes fsica ou emocionalmente retrados, quer porque o
seu funcionamento cognitivo perturbado os impediu de compreender
as outras pessoas, quer porque as suas fracas aptides sociais
minaram a sua capacidade de lidar e resolver problemas inter-
pessoais. Em ambos os casos a inpcia resultou, como usual, em
numerosas frustraes, humilhaes e rejeies que os tornaram
interpessoalmente aversivos. , por isso, essencial que o
terapeuta mostre que, no mnimo, pessoa que sabe compreender e
ser compreendido e com quem se pode contar para no
ridicularizar, ralhar ou rejeitar.

98
Isto no significa que no trabalho com adolescentes
esquizofrnicos se seja uniformemente aprovador ou propcio.
Embora uma abordagem tolerante promova muitas vezes o
empenhamento, quando os adolescentes esto assustados ou
deprimidos, ela tem poucas vezes impacto construtivo quando os
adolescentes esto irados ou em rebelio. Os adolescentes
agressivos ou em rebelio reagem caracteristicamente de modo
negativo aos adultos permissivos que se mantm simpticos face a
abusos. A tolerncia benevolente tende a ser tomada como prova de
se estar demasiado desinteressado para levar a situao a srio
ou demasiado fraco e cobarde para se defender a si prprio e
sua dignidade, ou demasiado ingnuo e estpido para reconhecer
quando se est a ser insultado ou manipulado, ou demasiado
desonesto para admitir que se sente zangado ou aborrecido.
Nenhuma destas impresses ajuda adolescentes hostis ou
recalcitrantes a criar entusiasmo por uma relao teraputica
empenhada.
Em vez disso, o que preciso uma abordagem que desafie
activamente as atitudes negativas e que imponha limites estritos
ao comportamento disruptivo ou destrutivo. Quando se usam, como
deve de ser, a crtica e a firmeza so usadas, sem raiva nem
punio, isso comunica que o terapeuta se importa o suficiente e
suficientemente forte para tomar uma posio e persistir, mesmo
perante a beligerncia, nos esforos para ajudar o adolescente a
ser mais bem sucedido no mundo.
Seja qual for o equilbrio que parea mais adequado assumir entre
tolerncia e firmeza, ao procurar estabelecer contacto com um
adolescente esquizofrnico, o terapeuta precisa antecipar que
muitos destes jovens entraro em terapia fortemente precavidos
contra a formao de quaisquer laos emocionais. O medo da
intimidade pode lev-los a rejeitar mesmo as propostas pessoais
mais cuidadosamente concebidas e expressas com a maior das
sensibilidades. Pode ento ser necessrio preparar o caminho para
a construo da relao interpretando esses medos e diminuindo
assim o seu impacto. Para serem eficientes, estas interpretaes
podem necessitar de ser fraseadas com um ouvido atento
qualidade frequentemente metafrica da linguagem de um
adolescente esquizofrnico. Assim, para uma pessoa que diz Eu
sou uma mquina uma resposta til poder ser Se fosse uma
mquina no teria sentimentos e no teria que se preocupar que
algum o ferisse. O papel destas comunicaes metafricas e de
outros procedimentos no estabelecimento de uma relao
teraputica com adolescentes esquizofrnicos, foi elaborado nos
bem conhecidos livros de Beulah Parker (My Language Is Me, 1962)
e Hannah Green (I Never Promised You a Rose Garden, 1964).
Mesmo os psicoterapeutas hbeis e dedicados, que trabalham com
tcnicas de eficcia comprovada, devem ter pacincia ao procurar
empenhar um adolescente resistente a nvel interpessoal numa
relao teraputica emocionalmente positiva. Os resultados da
investigao indicam que, mesmo que se passem uns meses sem a
formao de uma aliana activa efectiva, o terapeuta no deve
sentir-se desencorajado sobre o possvel benefcio que o paciente
venha a retirar da psicoterapia; indicam tambm que os
esquizofrnicos retrados que eventualmente

99
melhorem, podero levar mais ou menos at 6 meses para encetar
uma relao satisfatria de colaborao com o terapeuta (Frank &
Gunderson, 1990; Karon, 1987).
0 teste da realidade
Os terapeutas precisam de prover os adolescentes
esquizofrnicos com correces contnuas e directas das suas
percepes distorcidas. Jovens gravemente perturbados que esto a
sofrer de delrios ou alucinaes tm de ser ajudados a
reconhecer que estas impresses brotam dos seus medos e
expectativas e no tm qualquer base firme na realidade. Isto nem
implica fingir que se aceitam os delrios e alucinaes como
reais, o que seria desonesto, nem os desvalorizar como no
merecendo a pena falar deles, o que seria rejeitante. Em vez
disso, o terapeuta necessita primeiro de mostrar que, conquanto
tais experincias possam parecer reais ao adolescente
esquizofrnico, elas no so reais para o terapeuta nem para a
maior parte das outras pessoas. O passo seguinte ajudar o
paciente a identificar, a partir do contedo dessas experincias
irreais e das circunstncias em que ocorrem, a natureza das
preocupaes subjacentes que possam reflectir.
A aquisio de alguma compreenso do porqu e quando as
experincias irreais tm provavelmente vindo a ocorrer tende a
reduzir a frequncia com que essas experincias tm lugar.
Comear a compreender tais experincias ajuda tambm a pessoa
esquizofrnica a ,sentir-se menos ansiosa quando ocorrem e a
impedi-las de influenciar o que a pessoa diz ou faz. Este , em
geral, o caso de que pessoas gravemente perturbadas ficam mais
capazes de exercer controlo pessoal sobre as manifestaes
comportamentais da sua perturbao, quando conseguiram reconhecer
a natureza desadaptativa destes comportamentos e as sequncias de
acontecimentos que esto na sua origem (Breier & Strauss, 1983).
Em adolescentes menos gravemente perturbados, o teste da
realidade afectado tende a manifestar-se principalmente num juzo
social empobrecido. Como se mostrou anteriormente, os
esquizofrnicos que esto a percepcionar mal o impacto dos seus
comportamentos nos outros e a interpretar mal o significado das
aces dos outros para consigo, so muitas vezes desajeitados,
ineptos e mesmo ofensivos sem querer, em situaes interpessoais.
Isto requer que o terapeuta discuta os encontros pessoais
desagradveis que um adolescente tenha experimentado, com a
inteno de melhorar as suas aptides sociais. Como poderia uma
situao particular ter sido encarada de maneira mais cautelosa?
Como poderia o impacto das aces empreendidas ter sido
antecipado de modo mais correcto? Que modos alternativos de
reagir poderiam ter levado a um resultado mais vantajoso?
Esta abordagem do aguamento do juzo de adolescentes
esquizofrnicos encontra-se desenvolvida em numerosos livros e
comunicaes sobre o treino de aptides sociais (Ladd, 1984;
Mesibov, 1984). As situaes subsequentes tambm fornecem
oportunidades para utilizar estas estratgias. Por exemplo,
tcnicas de desempenho de papis (role-playing) e ensaio

100
de papis (role-rehearsal) podem ser muitas vezes usadas, com
bons resultados, na ajuda de adolescentes esquizofrnicos a
preparar-se para lidar com interaces sociais mais capazmente do
que o fariam de outro modo. Tal como os elementos de uma relao
positiva com o terapeuta, fragmentos de um melhor teste da
realidade conseguidos atravs daquelas estratgias, suscitam
reforos positivos do ambiente que, por sua vez, promovem a
generalizao de comportamento social mais destro a um nmero
crescente de situaes. Uma vez conseguido, um melhor teste da
realidade tem, ento, boas perspectivas de se manter mediante a
maior satisfao que proporciona pessoa esquizofrnica.
Tal como no equilbrio entre tolerncia e firmeza para
construir uma boa relao teraputica com adolescentes
esquizofrnicos, os esforos para aguar o teste da realidade tm
de ser empreendidos judiciosamente. No fcil apontar erros
maneira como as pessoas encaram o seu mundo, sem parecer
depreciativo ou hostil, e os adolescentes esquizofrnicos so
rpidos a interpretar a crtica como significando Eu no gosto
de ti ou Eu no penso grande coisa a teu respeito. Os
terapeutas no se podem permitir ser apstolos da realidade
custa da destruio da sua relao com o jovem esquizofrnico.
Isto significa que tm de manter os seus esforos por melhorar o
teste da realidade dentro dos limites da capacidade do jovem para
reagir e da sua competncia para interpretar estes esforos, mais
como uma ajuda bem intencionada, do que como desamor ou rejeio.
Promoo de sistemas de apoio
A psicoterapia individual com adolescentes esquizofrnicos,
mesmo a melhor planeada e conduzida com a maior sensibilidade,
pode provar ser de pouco benefcio na ausncia de sistemas de
apoio adequados na familia do jovem e na comunidade. Foi j
apontada a contribuio de atitudes familiares hostis e
rejeitantes para a perpetuao do distrbio esquizofrnico e
efeitos semelhantes decorrem do ambiente dos pares, da vizinhana
e da escola que fazem o adolescente perturbado sentir-se
rebaixado e rejeitado. Os terapeutas tm uma capacidade limitada
para criar, fora do consultrio, um ambiente afectuoso e de apoio
para os seus pacientes. Podem, no entanto, dar passos para
favorecer um tal ambiente atravs de um empenhamento prudente da
familia e da comunidade do adolescente esquizofrnico, na prpria
terapia.
Por exemplo, as sesses de terapia familiar fornecem muitas
vezes uma oportunidade para reduzir a comunicao desviante e
promover uma melhor compreenso entre os adolescentes
esquizofrnicos e os pais. Uma abordagem interactiva pode no ser
exequvel em face de uma alienao pronunciada entre pais e
filhos, mas isto no exclui o aconselhamento familiar destinado a
ajudar os pais a reconhecer a natureza da perturbao dos filhos
e a desempenhar um papel positivo na sua recuperao. Os pais que
so includos no tratamento dos filhos, como participantes
importantes e respeitados, tm probabilidade de

101
tornar-se, eles prprios, agentes teraputicos eficientes,
promovendo e mantendo os progressos. Os pais que so excludos do
programa de tratamento, a quem dada pouca ajuda para lidar com
os prprios problemas de adaptao s dificuldades dos filhos, e
- pior ainda - a quem se faz sentir que so agentes patognicos
que devem manter-se afastados, tm probabilidade de fazer isso
mesmo - em detrimento da recuperao dos seus filhos (ver
Bernheim, 1982; Costell & Reiss, 1982; Intagliata, Willer & Egri,
1986; Jones, Pearson & Dimpero,1989; Morris, 1985; Rossman &
Freedman, 1982).
Pode ser mais difcil para o terapeuta chegar comunidade
mais alargada do que aos pais do adolescente esquizofrnico. H,
no entanto, dados valiosos que indicam que as relaes de apoio
fora da familia imediata podem ajudar a proteger das recadas os
esquizofrnicos que melhoraram (Kettlewell, Jones & Jones, 1985;
Mirkin, Ricci & Cohen, 1985; Mosher & Keith, 1980). Para os
adolescentes perturbados, a recepo que recebem na escola e da
parte de lderes adultos das actividades extracurriculares pode
proporcionar um apoio benfico. Consequentemente, h boas razes
para o terapeuta estar em contacto com as pessoas-chave da vida
do adolescente, para alm dos pais, como meio de proporcionar um
ambiente de apoio.
A ideia de fazer tais contactos pode levantar algumas questes
acerca da violao da confidencialidade do adolescente e alguns
clnicos podem ficar preocupados no v a discusso das
necessidades especiais do jovem perturbado e dos seus problemas,
com pessoas da comunidade, exp-lo a reaces negativas
associadas com o facto de ser um maluco. 0 respeito pela
confidencialidade pode ser assegurado em discusses adequadas com
os pacientes adolescentes, antes das conversaes com as pessoas
da comunidade, e contempla, no s todos os esforos necessrios
para os convencer de que tais contactos sero em seu benefcio,
como para obter a sua permisso.
No que diz respeito s reaces negativas, h duas
circunstncias provveis que tm de ser tomadas em conta.
Primeira: no caso de adolescentes esquizofrnicos, a informao
de que tm uma perturbao psicolgica no ser, geralmente, uma
completa surpresa para um professor, um treinador, um sacerdote
ou outro adulto que tenha estado em posio de observar de perto
o seu comportamento. Uma tal informao pode, antes, ajudar a
eliminar a incerteza acerca da razo do comportamento raro do
jovem e pode levar at a uma atitude de maior aceitao (ver
Captulo 2). Segunda: os membros da comunidade cuidadosamente
identificados que so indivduos responsveis e que esto,
pessoal ou profissionalmente, envolvidos no trabalho com jovens,
merecem o benefcio da dvida; isto , os terapeutas devem
esperar que os membros da comunidade recebam a informao sobre a
perturbao de um adolescente, no como uma base para o rejeitar
ou rebaixar, mas como uma razo para se esforarem de modo
especial por serem compreensivos e apoiantes.
Terapia medicamentosa
Os resultados da clnica e da investigao tm mostrado a
eficcia das drogas antipsicticas no tratamento da
esquizofrenia. Estas drogas exercem um efeito calmante que reduz

102
os sintomas psicticos, promove um comportamento socialmente
aceitvel e aumenta a acessibilidade psicoterapia, em especial
nos esquizofrnicos com perturbao aguda que esto ansiosos,
agitados e fora de controlo. A cronicidade da perturbao tende a
limitar estes aspectos benficos da medicao, e o mesmo acontece
com uma preponderncia dos sintomas negativos sobre os positivos,
no quadro clnico (Donaldson, Gelenberg & Baldessarini, 1983;
Gold & Hurt, 1990; Spohn & Strauss, 1989).
De acordo com isto, a medicao pode desempenhar um papel no
tratamento de adolescentes esquizofrnicos, em particular nas
fases florescentes da perturbao. A maioria dos clnicos
psicofarmacologistas defende, no entanto, um uso cauteloso das
drogas, especialmente com jovens, e tambm um modo de as encarar
como modalidade suplementar, usadas mais para facilitar a
evoluo no conjunto de um programa multifacetado de tratamento,
do que como nico agente para eliminao da perturbao
(Campbell, 1985; McDaniel, 1986; Werry, 1982). O trabalho com
adolescentes gravemente perturbados deveria lutar no meramente
por eliminar o comportamento psictico e reconstruir o nvel de
funcionamento prvio mas tambm por promover o crescimento da
personalidade. As drogas, por si s, no infundem novas aptides
interpessoais nem ensinam a lidar as situaes com mais
eficincia. So necessrias as intervenes psicossociais para
melhorar a competncia social e a confiana na terapia somtica
no deve impedir a ateno adequada aos aspectos psicolgicos do
programa de tratamento.
Segunda reflexo: os pacientes que recebem medicao tendem a
ser participantes passivos no tratamento. Ingerem o que o mdico
prescreve, as drogas alteram a qumica do seu corpo e eles no
tm que fazer nada. Ainda que a passividade e o facto de no ter
que assumir responsabilidades possa interessar a alguns
adolescentes, a maioria est envolvida na tarefa
desenvolvimentista de conseguir um sentimento de autodeterminao
e de independncia psicolgica em relao aos adultos. Em
consequncia, eles reagem mal a serem controlados ou manipulados
por adultos, de formas que no podem compreender. Antes de a
tranquilidade lhes ser imposta pela medicao, os terapeutas tm,
pois, de ter um cuidado especial em explicar a natureza e a
necessidade das drogas e em suscitar a sua participao no
planeamento deste e doutros aspectos do programa de tratamento. O
reconhecimento da importncia da participao activa do paciente,
no tratamento da esquizofrenia, tem proporcionado uma base
suplementar para os argumentos de que a terapia medicamentosa
deve ser to limitada quanto possvel e aplicada no contexto de
um programa de interveno psicossocial abrangente (Falloon &
Liberman, 1983; Ryan & Puig-Antich, 1987).
Terceira: o sofrimento psicolgico de adolescentes gravemente
perturbados, por mais doloroso que seja, representa uma luta
activa para resolver as suas dificuldades de adaptao e fornece
uma motivao forte para entrar num programa de tratamento e
permanecer nele, empenhadamente. Mitigar este sofrimento, atravs
de medicao tranquilizante, pode custar ao terapeuta um
importante aliado no tratamento - a necessidade de mudar sentida
pelo paciente. Por estas razes, alguns clnicos tm advogado a
reduo da medicao usada,

103
utilizando estratgias como a administrao intermitente em vez
da administrao continuada (Carpenter & Heinrichs, 1983;
Schooler & Levine, 1983).
Tratamento em internamento
De todas as perturbaes psicolgicas da adolescncia, a
esquizofrenia uma daquelas em que mais provvel que a
hospitalizao seja necessria. Mais ainda, a maioria das pessoas
que entram em tratamentos so admitidas numa unidade de
internamento (Rosenstein, Milazzo-Sayre & Manderscheid, 1989).
Consequentemente, o tratamento desta situao envolve muitas
vezes alguns problemas importantes em matria de organizao e
planeamento do internamento. Um desses problemas a deciso
respeitante a saber-se se um adolescente perturbado deve ser
internado. H boas razes para tentar trabalhar com os
adolescentes numa base de consulta externa, se isso for de todo
possvel, e tambm para utilizar o internamento para fins de
diagnstico e de tratamento.
A hospitalizao pode ser um acontecimento muito disruptivo na
vida dum jovem. Os adolescentes devem estar em casa com as
famlias e na escola com os colegas. Retir-los do seu ambiente e
da participao nas actividades dirias rotineiras, interrompe
uma quantidade de interaces e exploraes que so vitais para o
desenvolvimento continuado da personalidade. Alm disso, o estar
hospitalizado por causa do seu comportamento transmite a muitos
jovens o sentimento assustador de inadequao e de desamparo.
O risco de tais consequncias adverte contra qualquer
internamento rotineiro ou casual de adolescentes numa instituio
residencial. Presentemente, surgem preocupaes relativas s
recomendaes para hospitalizao de jovens que assentam menos em
critrios clnicos do que em esforos para preencher camas de
hospitais privados; Schwartz (1989) cita provas de que um grande
nmero de adolescentes que entra em hospitais psiquitricos podia
ser tratado com a mesma eficincia, com intervenes menos
intrusivas.
Mesmo que seja assim, os riscos potenciais da hospitalizao
tambm ajudam a identificar algumas linhas mestras para os
programas de tratamento em internamento: a hospitalizao deve
ser to curta quanto possvel, os pais devem ser implicados na
manuteno do tipo de interaces familiares que ajudam o
adolescente a crescer, deve fazer-se todo o esforo para manter
em dia o trabalho escolar, enquanto os adolescentes esto no
hospital, e o dano causado auto-imagem por se ter estado
hospitalizado necessita de ser tratado directamente, na terapia.
Uma ateno adequada a estas linhas mestras pode reduzir ao
mnimo a descontinuidade entre a vivncia no hospital e a vida
fora do hospital. Quanto mais reduzida for esta descontinuidade,
tanto mais facilmente o adolescente perturbado pode entrar no
programa de tratamento em internamento, fazendo depois a
transio de volta ao seu enquadramento de vida, aps a alta.
No que diz respeito determinao da oportunidade de admisso
de um adolescente numa instituio de internamento, h trs
circunstncias que so geralmente encaradas como

104
recomendando hospitalizao, com o fim de responder s
necessidades de um adolescente perturbado (ver Hillard, Slomowitz
& Deddens, 1988; Mabe, Riley & Sunde, 1989; Miller, 1980;
Winsberg, Bialer, Kupietz, Botti & Balka, 1980; Wurtele, Wilson &
Prentice-Dunn, 1983):
1. Quando parece indicada uma avaliao mais profunda do que a
que pode ser executada com base na consulta externa. Por causa da
sintomatologia mista frequente em adolescentes que esto a ficar
gravemente perturbados, a crise iminente e as tendncias
destrutivas podem no se manifestar imediatamente. Quando se sus-
peita dessas possibilidades, de longe prefervel a observao
continuada, dentro da proteco relativa dum ambiente de
internamento, at que os riscos tenham passado, a expor os
adolescentes, e os que os rodeiam, a uma calamitosa perda de
controlo.
2. Quando o adolescente j est fora de controlo. Os jovens que
tm uma histria de actos destrutivos contra si prprios ou
contra outros, e que estejam num risco actual de tais surtos,
necessitam do controlo externo imposto por uma organizao de
internamento. Para alm de os proteger e de proteger os outros de
maus tratos fsicos, este controlo externo pode ajudar a aliviar
o fardo psicolgico doloroso de se sentir incapaz de controlar ou
de predizer o seu prprio comportamento.
3. Quando o stress ambiente se tornou intolervel. As presses
de um ambiente familiar perturbado ou rejeitante, de uma situao
escolar demasiado exigente ou de um grupo desagradvel de pares,
pode desequilibrar o programa de tratamento em consulta externa,
por mais cuidadosamente planeado que tenha sido. Em tais
circunstncias, mesmo os jovens que no estejam muito
perturbados, podem necessitar de ser retirados do seu ambiente, a
fim de beneficiarem de terapia e aprenderem modos mais efectivos
de lidar com o stress da sua vida real.
Um segundo problema diz respeito questo de se saber se os
adolescentes perturbados que carecem de hospitalizao devem ser
tratados num servio apenas para adolescentes ou em unidades
mistas de adultos e adolescentes. H duas tradies distintas a
este respeito. Algumas reconhecidas autoridades em tratamento de
adolescentes em internamento tm insistido em favor de unidades
s para adolescentes, fundadas em que o envolvimento com os seus
pares, e no com os adultos de quem se sentem alienados, tem mais
probabilidade de proporcionar o tipo de meio favorvel que
promove a acessibilidade interveno teraputica (Beckett,
1965; Easson, 1969; Rinsley, 1980).
Outros peritos tm defendido que unidades s para adolescentes
privam os jovens de viver num ambiente normal, entre pessoas de
idades diferentes, e os levam, por isso, a sentir-se abandonados,
solitrios e separados da sociedade. Deste ponto de vista, um

105
servio misto tem a vantagem de manter a comunicao entre
adolescentes e adultos, o que um dos aspectos da adaptao ao
mundo real fora do hospital. Alm disso, a presena de adultos
tem sido encarada como uma restrio construtiva do mau
comportamento que ocorre, s vezes, quando grupos de adolescentes
perturbados esto isolados num contexto em que podem estimular-se
e encorajar-se mutuamente a passar ao acto (Bond & Auger, 1982;
Garber, 1972; Hartmann, Glasser, Greenblatt, Solomon & Levinson,
1968).
Opinies abalizadas parecem quase igualmente divididas, nesta
matria, pelo menos no que diz respeito ao tratamento em
internamento, em geral (ver Fineberg, Sowards & Kettlewell,
1980). Em termos mais especficos, contudo, h duas outras
consideraes importantes a fazer. Primeira: h alguma indicao
de que quanto mais gravemente perturbados forem os adolescentes,
tanto melhor respondero ao tratamento numa unidade mista em vez
de num servio s para adolescentes, e vice-versa. Os
adolescentes com dificuldades neurticas ou caracteriolgicas
parecem ter uma tendncia relativa para beneficiar de um ambiente
de grupo de gente da mesma idade, ao passo que os adolescentes
esquizofrnicos parecem beneficiar mais do tipo de relaes e de
controlo fornecido por um meio adulto. Segunda: um programa feito
especialmente para adolescentes hospitalizados aumenta a sua
esperana de recuperao, independentemente de ser administrado
num ambiente s de adolescentes ou numa unidade mista. Isto
implica dispor de pessoal treinado e dedicado ao trabalho com
adolescentes perturbados, e de um programa de actividades e
procedimentos arquitectado para responder s necessidades deste
grupo de idades, desde a admisso at ao momento da alta e para
alm dela (Garber, 1972; Gossett, Lewis & Barnhart, 1983;
Steinberg, 1986).
Ao projectar e implementar um programa especializado para
tratamento de adolescentes internados deve-se tomar o cuidado de
evitar que o programa desenvolva uma vida autnoma, independente
do mundo exterior ao hospital e das necessidades e capacidades do
paciente. Quando o entusiasmo ensombra o juzo clnico e os
programas de psicoterapia podem tornar-se to intensivos que
negligenciem os problemas psicossociais prticos; os programas de
re-socializao podem tornar-se to intensivos que sejam mais
disruptivos do que estabilizadores para o funcionamento
psicolgico dos pacientes. Verificou-se que os dois tipos de
desequilbrio do fracos resultados no tratamento de
esquizofrnicos hospitalizados (Ryan & Bell, 1983; Schooler &
Spohn, 1982).
Finalmente, sejam quais for as circunstncias em que um
adolescente internado numa unidade residencial, devem-se fazer
todos os esforos para o implicar num processo de consentimento
esclarecido. A discusso da razo por que a hospitalizao
pareceu indicada, de qual a terapia que vai ser utilizada e do
que se pode realisticamente esperar do programa de tratamento,
fornece uma base para suscitar num adolescente a afirmao da sua
vontade em participar. Bastien e Adelman (1984) verificaram que
procedimentos de consentimento esclarecido, combinados com
algumas anteriores experincias positivas de tratamento, pro-
movem, nos adolescentes, a percepo de terem uma escolha quanto
a estar numa unidade de internamento, mesmo naqueles cuja
hospitalizao foi, de facto, ordenada por uma sentena

106
de tribunal. Em 53 adolescentes hospitalizados, cujo tratamento
foi estudado por Bastien e Adelman, a percepo de terem uma
escolha sobre a sua colocao tendia a estar sucessivamente
associada com (a) o reconhecimento de necessitar de ajuda, (b) as
expectativas de que o programa seria til e, (c) a antecipao de
permanecer no programa o tempo suftciente para conseguir ajuda -
podendo cada um dos quais contribuir para um resultado favorvel
do tratamento em internamento.
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Captulo 4 - PERTURBAES AFECTIVAS
Os avanos conceptuais e uma literatura em expanso, desde a
primeira edio deste livro, parecem ter alterado a maneira como
a discusso das perturbaes afectivas dos adolescentes deveriam
ser introduzidas. Antigamente, era costume comear por afirmar
que a depresso e a mania nos jovens ocorrem mais frequentemente
do que se julga e so provavelmente diagnosticadas menos vezes do
que deviam, na prtica clnica (ver, por exemplo, Cantwell, 1982;
Carlson & Strober, 1979; Cytryn & McKnew, 1979: French & Berlin,
1979; Weiner, 1975). Durante os anos 80, contudo, os estudos
clnicos e de investigao chamaram muito a ateno para a
perturbao afectiva em pessoas novas. So de assinalar,
especialmente, manuais integrativos tais como o de Cantwell e
Carlson (1983), Afective Disorders in Childhood and Adolescence,
e o de Rutter, Izard e Read (1986), Depression in Young People.
Estas situaes j no podem ser ignoradas nem serve de nada
repor a questo de saber se as perturbaes afectivas emergem em
pessoas jovens e podem ser identificadas.
Antes de 1980, os psicopatologistas tambm tinham tendncia a
ver pouca ligao entre o distrbio depressivo, que podia
implicar um grau de perturbao neurtico ou psictico e o
distrbio manaco-depressivo que era encarado como uma das
psicoses. O distrbio
manaco-depressivo era raramente diagnosticado e, nos
adolescentes, a possibilidade de psicose afectiva era raramente
considerada. No levantamento de 1334 pacientes de 12 a 18 anos de
idade, efectuado por Weiner e Del Gaudio (1976), e anteriormente
mencionado, s um dos 1334 pacientes tinha sido diagnosticado com
nnpsicose afectivann. Textos clssicos de psicopatologia,
especialmente os que tratavam de pessoas jovens (incluindo a pri-
meira edio deste livro) continham um captulo sobre depresso
mas diziam pouco ou nada sobre a mania.
Este estado de coisas foi alterado com o aparecimento do
tratamento da sintomatologia manaca com carbonato de litium, com
uma literatura de investigao em pleno desenvolvimento

118
sobre a natureza e origens do distrbio manaco-depressivo e com
o advento dos critrios do DSM-III para classificar subtipos de
transtorno afectivo (ver Belmaker & van Praag, 1980; Pokorny,
1987; Van Valkenburg & Akiskal, 1985). A depresso e a mania so
agora encaradas geralmente como variantes de uma situao de
transtorno afectivo que pode ter manifestaes bipolares ou
unipolares; tomam-se medidas para diagnosticar as perturbaes
afectivas em numerosos graus de gravidade, incluindo formas
ligeiras de distrbio bipolar (ciclotimia). O distrbio manaco-
depressivo no s mais frequentemente diagnosticado nos adultos
do que era dantes mas tornou-se tambm, e a igual ttulo,
clinicamente reconhecido como uma perturbao da adolescncia
(ver Strober, Hanna & McCracken, 1989).
Uma terceira mudana em relao ao passado diz respeito
perspectiva outrora comum de que a depresso tende a estar
mascarada nos jovens. O conceito de depresso mascarada era
frequentemente aplicado a um vasto leque de problemas de
comportamento que se consideravam representar modos de enfrentar
o afecto depressivo e que podiam ocultar a existncia de um
distrbio depressivo (Lesse, 1979; Toolan, 1974). As concepes
actuais eliminaram qualquer necessidade de falar de depresso
mascarada. A maioria dos psicopatologistas do desenvolvimento
concordam em que os transtornos afectivos, tal como outras
perturbaes, incluem caracteristicamente incapacidades
subjacentes e mltiplas maneiras segundo as quais estas
incapacidades podem manifestar-se. Tais manifestaes tendem a
diferir de pessoa para pessoa e segundo a idade de cada
indivduo. O conhecimento de como a depresso tende a manifestar-
se nos adolescentes permite aos clnicos identificar a sua pre-
sena sem ter que se referir noo de depresso mascarada; a
investigao mostra que os clnicos atentos que usam
procedimentos de avaliao padronizados podem descobrir, com
xito, os distrbios depressivos nos jovens (Carlson & Cantwell,
1980).
Consequentemente, o conceito de depresso mascarada, durante
muito tempo tema clssico de reviso nas discusses dos
transtornos afectivos dos adolescentes, j no ter outra
referncia neste captulo. Existem excelentes revises sobre este
e outros problemas de conceptualizao das perturbaes afectivas
dos jovens, como as de Angold (1988), Carlson e Garber (1986) e
Strober, McCracken e Hanna (1989).
Este captulo comea com uma breve apresentao da
epidemiologia e dimenses dos sintomas dos transtornos afectivos
centrando-se, em seguida, nas variaes do desenvolvimento desses
transtornos ao longo dos anos da adolescncia. As restantes
seces analisam as causas das perturbaes afectivas, algumas
consideraes sobre o seu diagnstico diferencial e respectivos
prognstico e tratamento.
EPIDEMIOLOGIA DAS PERTURBAES AFECTIVAS
Os avanos conceptuais e a literatura em expanso respeitantes
aos transtornos afectivos em adolescentes ainda no traaram um
quadro claro acerca da frequncia com que

119
ocorrem. Numerosos estudos sobre a incidncia e prevalncia
destes estados empregaram mtodos bastante diferentes e, por
conseguinte, produziram resultados bastante variveis (ver
Fleming & Offord, 1990; Strober, McCracken & Hanna, 1989). Com
respeito depresso, por exemplo, alguns investigadores
interrogaram simplesmente os adolescentes sobre os seus estados
de humor. Nos estudos da ilha de Wight, 47,7% das raparigas e
41,7% dos rapazes de uma amostra de no-pacientes de 14 a 15 anos
de idade responderam nnSimnn quando lhes foi perguntado se por
vezes se sente desconsolado e infeliz, e 23,0% das raparigas e
20,8% dos rapazes concordaram com a aflrmao de que nnse sente
muitas vezes desconsolado e infeliznn (Rutter, Graham, Chadwick &
Yule, 1976). Num levantamento feito por Kandel e Davies (1982) de
8206 estudantes do ensino secundrio, com idades entre os 14 e os
18 anos,19,7% declararam-se nnmuito incomodadon, em resposta ao
item sentir-se triste ou deprimido durante o ano passado.
Outros investigadores foram alm dos estados de humor pedindo
declaraes pesraes de colegas, pais ou professores sobre se o
jovem apresentava sintomas depressivos. Lefkowitz e Tesiny
(1985) usaram o Peer Nomination Inventory of Depression para este
fim, com 3020 crianas do ensino bsico (9,83 anos de mdia de
idades) e concluram que 5,6% das raparigas e 4,8% apresentavam
depresso grave. Numa amostra de 200 jovens enviados para uma
clnica de orientao para crianas, Cass e Thomas (1979)
verifcaram que 73% deles eram considerados pelos pais como
apresentando sintomas de depresso. Num estudo que avaliou 550
adolescentes mais novos, em trs ocasies diferentes, no sntimo,
no oitavo e no nono ano de escolaridade, com a Centre for
Epidemiological Studies Depression Scale, 8 a 10% obteve cotaes
que sugeriam distrbio depressivo grave, em cada um dos trs
anos, embora se verificasse uma flutuao considervel nas
declaraes pessoais de depresso dos jovens em cada uma das
ocasies (Garrison, Jackson, Marsteller, McKeown & Addy, 1990).
Outros investigadores ainda orientaram avaliaes diagnsticas
formais de pacientes e no-pacientes utilizando os critrios do
DSM-III e tcnicas estandardizadas tais como o Inventrio de
Depresso de Beck (Beck Depression
Inventory - BDI). Kaplan, Hong e Weinhold (1984), utilizando o
BDI, verificaram, em 385 estudantes da escola secundria, uma
frequncia de 13,5% com depresso ligeira e uma frequncia
adicional de 8,6% com depresso moderada ou grave. Ao rever os
registos de 302 adolescentes, doentes ambulatrios e pacientes
psiquitricos hospitalizados, Mezzich e Mezzich (1979) concluram
que 76% tinham um distrbio depressivo diagnosticvel ainda que
apenas 28% tivessem recebido previamente um diagnstico de
depresso feito por pessoal clnico. Num estudo semelhante de 76
adolesncentes com alta recente de um hospital psiquitrico,
Friedman, Clarkin, Corn, Aronoff, Hurt e Murphy (1982) concluram
que 59% tinham sofrido de distrbios depressivos, mas que apenas
14% recebera um diagnstico de depresso no momento da alta.
Tomados no seu conjunto, estes e outros estudos similares
significam muito pouco em virtude das diferenas existentes entre
eles, em termos de caractersticas da amostra e

120
mtodos de avaliao. Nos adultos, os estudos sistemticos de
comunidade efectuados sob a gide do Instituto Nacional de Sade
Mental (National Institute of Mental Health - NIMH) fornecem
agora alguns dados epidemiolgicos relativamente fidedignos. A
prevalncia combinada de episdios depressivos graves e de
distrbios distmicos, ao longo da vida, de 9,1%; a sua
incidncia ao longo de um perodo de 6 meses de 6,3% ; a
frequncia dos casos num perodo de um ms de 5,5% (Regier,
Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer, Robins, George, Karno & Locke,
1988).
Os melhores dados comparativos disponveis sobre adolescentes,
baseados em avaliaes clnicas cuidadosas de adolescentes no-
pacientes, provm de pequenas amostras de comunidades. Num grupo
de 150 indivduos de 14-16 anos, Kashani e seus colegas verif-
caram uma prevalncia de 8,0% de depresso importante ou
distrbio distmico (Kashani, Carlson, Beck, Hoeper, Corcoran,
McAllister, Fallahi, Rosenberg & Reid, 1987). Em 356 estudantes
da escola secundria, Whitaker e seus colegas identificaram uma
prevalncia para a vida inteira de 8,9% destas perturbaes
combinadas (Whitaker, Johnson, Shaffer, Rapoport, Kalikow, Walsh,
Davies, Braiman & Dolinsky, 1990).
Voltando-nos, agora para a mania, verifica-se que, nos Estados
Unidos, a prevalncia de episdios manacos durante a vida de
pessoas com idade de 18 anos ou mais de 0,8% e que a
percentagem de adultos com probabilidade de sofrer um episdio
manaco, em qualquer ms da sua vida, metade daquela (0,4 %)
(Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer, Robins, George, Karno &
Locke, 1988). Nem a prevalncia nem a incidncia da mania foram
ainda examinadas sistematicamente em adolescentes. No entanto, a
importncia do distrbio afectivo bipolar na psicopatologia da
adolescncia tem sido demonstrada mediante provas de que essa
condio tem, com frequncia, o seu incio durante os anos da
adolescncia.
A este respeito, a maior quantidade de dados provm do estudo
NIMH h pouco mencionado, muitas vezes referido como o programa
da Environmental Catchment Area (ECA), e que implicou o uso do
Diagnostic Interview Schedule com amostras de adultos em cinco
comunidades. Burke, Burke, Regier e Rae (1990) concluram, a
partir dos dados do ECA, que o distrbio bipolar tem a idade
mdia de incio aos 19 anos, o que significa que metade das
pessoas com esta condio ficou perturbada antes dos 20 anos.
Ainda que a idade mdia de incio do distrbio depressivo
ocorra com mais frequncia na casa dos 20 anos do que na dos 13
aos 19, as concluses da clnica e da investigao indicam que a
puberdade anuncia um aumento substancial na frequncia com que os
indivduos jovens apresentam depresso susceptvel de
diagnstico. As estimativas colocam a incidncia do distrbio
depressivo pr-pbere em menos de 3%; depois disso, a
susceptibilidade que cresce em cada ano, aps a puberdade,
resulta na triplicao desta condio durante a adolescncia
(Fleming & Offord, 1990; Kashani, Carlson, Beck, Hoeper,
Corcoran, McAllister, Fallahi, Rosenberg & Reid, 1987). Numa
demonstrao ilustrativa desta mudana devida ao desenvolvimento,
Kashani, Rosenberg e Reid (1989) encontraram distrbio
depressivo, segundo o DSM-III, em 1,4% de uma amostra de 70 no-
pacientes de 12 anos de idade,

121
pertencentes a uma comunidade, e encontraram uma frequncia de
5,4% em 70 no-pacientes de 17 anos de idade da mesma comunidade.
A adolescncia torna-se tambm notvel pela apario de
diferenas na frequncia dos distrbios depressivos devidas ao
sexo. Antes da puberdade, os rapazes e as raparigas tm as mesmas
probabilidades de apresentar fenmenos depressivos e tambm
caractersticas manacas. Durante a adolescncia, a distribuio
da mania pelos dois sexos permanece mais ou menos uniforme, mas a
depresso torna-se muito mais comum nas mulheres do que nos
homens. Em estudantes do ensino secundrio, no-pacientes,
verifica-se que, durante a adolescncia, as raparigas relatam
sintomas depressivos mais numerosos do que os rapazes (Allgood-
Merten, Lewinsohn & Hops, 1990). Em adolescentes que se tornam
perturbados afectivamente, o distrbio unipolar aparece mais
frequentemente em raparigas do que em rapazes, mas no acontece o
mesmo com o distrbio bipolar, (Angold,1988; Gillberg, Wahlstrom,
Forsman, Hellgren & Gillberg, 1986; Kandel & Davies, 1982).
Esta mudana ao longo do desenvolvimento espelha as diferenas
entre sexos nas perturbaes afectivas, semelhantes s que foram
demonstradas em estudos epidemiolgicos de adultos. Os episdios
manacos ocorrem com uma frequncia ligeiramente maior em
mulheres do que em homens, numa proporo de 4 para 3, ao passo
que as mulheres tm duas vezes mais probabilidades do que os
homens de desenvolver distmia ou um distrbio depressivo grave
(Regier, Boyd, Burke, Rae, Myers, Kramer, Robins, George, Karno &
Locke, 1988). Tanto nos adultos como nos adolescentes com
transtornos afectivos, os homens apresentam uma frequncia
aproximadamente igual de depresso unipolar e de distrbio
bipolar, ao passo que a proporo da depresso unipolar para o
distrbio bipolar, nas mulheres afectivamente perturbadas, de
cerca de 2 para 1 (Winokur & Crowe, 1983).
Esta susceptibilidade das mulheres aos transtornos afectivos,
maior do que a dos homens, demonstrvel mas est ainda por
explicar. Alguns investigadores levantaram a hiptese de que ela
decorre das bases do papel feminino tradicional na nossa
sociedade, em especial um estatuto social baixo, a discriminao
em situaes relacionadas com realizao pessoal e a falta de
escolha no planeamento das suas vidas (Chevron, Quinlan & Blatt,
1978; Formanek & Gurian, 1987; Weissman & Klerman, 1979). Outra
possibilidade sugerida por Cramer e Carter (1978) que os
indivduos do sexo masculino comeam a mostrar uma preferncia
pela resoluo dos conflitos atravs de actuao para o exterior
(acting out), durante a formao da sua identidade sexual ao
longo da adolescncia, ao passo que os indivduos do sexo
feminino desenvolvem uma preferncia por lidar com os conflitos
internamente (acting in). Os estudos de estilo defensivo
preferido con irmam que, de modo semelhante para adultos 'e
adolescentes, os indivduos do sexo masculino tm mais tendncia
do que os do sexo feminino para reagir ao conflito interpessoal,
atacando ou acusando outros, os indivduos do sexo fneminino tm
maior tendncia para reagir, dirigindo pensamentos ou aces
agressivas contra ai mesmos (Cramer, 1988).
Existem alguns indcios de que a depresso, nos adolescentes,
tende a estar mais associada com desobedincia e m conduta nos
rapazes do que nas raparigas, o que consistente

122
com as hipteses de Cramer e Carter, ao passo que as raparigas
apresentam correlaes mais altas do que os rapazes entre o seu
nvel geral de depresso e manifestaes dirigidas internamente,
como humor disfrico e viso negativa de si prprias (Gjerde,
Block & Block, 1988; Smucker, Craighead, Craighead & Green,
1986). Num rumo semelhante, Nolen-Hoeksema (1987) sugere que os
indivduos do sexo masculino que se deprimem tm mais tendncia
do que os do sexo feminino para procurar distraco em
comportamentos que atenuem o seu estado de humor, diminuindo
assim a probabilidade de se sentirem deprimidos ou de o
aparentarem. Por sua vez, os indivduos do sexo feminino tendem
mais a ruminar no estado de depresso e a ponderar as suas
causas, o que amplifica o seu estado de humor e conduz a uma
maior frequncia de depresso sentida e diagnosticada.
A confirmao destas hipteses aguarda mais investigao.
Entretanto, tal como no caso de muitas das diferenas entre sexos
relacionadas com a psicopatologia e com o funcionamento da
personalidade, deve pr-se a questo de saber se as tendncias da
sociedade contempornea para um menor sexismo reduziro essas
diferenas de modo correspondente. Num estudo recente de 498
pacientes adultos com distrbio depressivo grave, embora se
verificasse maior frequncia dessa condio nas mulheres do que
nos homens, como se esperava, no se demonstraram quaisquer
diferenas entre sexos no modo como a depresso se manifestava,
excepo de um aumento de peso mais frequente nas mulheres
(Young, Scheftner, Fawcett & Klerman, 1990).
DIMENSES DOS TRANSTORNOS AFECTIVOS
Para fms de avaliao clnica e planeamento do tratamento, os
transtornos afectivos podem ser conceptualizados com vantagem
como consistindo em mudanas desadaptativas no humor, atitudes,
nivel de energia e estado fsico. Algumas mudanas desadaptativas
constituem as dimenses bsicas da mania e tambm da depresso;
medida em que o comportamento de uma pessoa flutua para um ou
para ambos os plos destas dimenses fornece o critrio para
avaliar da presena e natureza de um transtorno afectivo.
Humor
Enquanto a esquizofrenia fundamentalmente uma perturbao do
pensamento (ver Captulo 3), os transtornos afectivos so
primariamente perturbaes do humor, desde a profunda
infelicidade das profundezas da depresso at ao puro xtase do
cume da mania. O humor patologicamente deprimido envolve
caracteristicamente sentimentos de tristeza, perodos de lgrimas
e choro, perda de interesse pelas pessoas e pelos empreendimentos
que agradavam antes e capacidade diminuda de sentir prazer. O
humor patologicamente exaltado,

123
por sua vez, reflecte-se em pura alegria, sorriso e riso
constantes, bom humor contagioso, entusiasmo irradiado em todas
as direces e prazer sentido em cada passo.
As pessoas deprimidas tendem a retrair-se emocionalmente, so
difceis ou impossveis de animar e tm geralmente um
desagradvel efeito de balde de gua fria nos que esto sua
volta. Ao contrrio, os indivduos manacos procuram activamente
as outras pessoas e animam os encontros sociais. Mas como a sua
alegria borbulhante persiste mesmo quando as necessidades dos
outros requerem um comportamento mais temperado, eles tambm
podem tornar-se desagradveis socialmente. Para mais, tanto as
pessoas deprimidas como as manacas tm probabilidades de passar
por episdios de raiva e irritabilidade que tornam difcil, para
eles e para os que o rodeiam, gozar a companhia uns dos outros
(ver Coyne, Kessler, Tal, Turnbull, Wortman & Greden, 1987; Post,
Rubinow, Uhde, Roy-Byrne, Linnoila, Rosoff & Cowdry, 1989; Riley,
Treiber & Woods, 1989; Youngren & Lewisohn, 1980).
Atitudes
A perturbao afectiva envolve frequentemente atitudes muito
negativas ou muito positivas para o prprio, com o mundo e com o
futuro. As pessoas que esto deprimidas tendem a pensar mal de si
mesmas e a sentir-se sem capacidade para controlar o seu destino
ou melhorar as susa condies. Vem-se como desadequadas, sem
atractivos e repelentes; albergam muitas vezes um sentido de
culpa por se terem comportado mal ou pecaminosamente. A baixa
auto-estima e a autodepreciao dos indivduos deprimidos conduz
a um certo grau de pessimismo e de desamparo que os desencoraja
muitas vezes de tentarem ao menos escapar da sua infelicidade. Em
vez disso, persistem em ver o lado negro das coisas, comparando-
se desfavoravelmente com as outras pessoas e sentindo
discrepncias dolorosas entre os seus objectivos e as suas
esperanas (ver Ahrens, 1987; Kanfer & Zeiss, 1983; Kovacs &
Beck, 1978; Prosen, Clark, Harrow & Fawcett, 1983).
No plo oposto desta dimenso, a mania caracterizada por uma
auto-estima inflaccionada, expectativas irrealisticamente altas e
um sentido acrtico de optimismo. No existem tarefas demasiado
difceis para cumprir, nenhum obstculo demasiado grande para
ser suplantado e nenhuma dificuldade demasiado sria para ser
ultrapassada. As pessoas manacas esperam ser amadas e admiradas
por todos e ser bem sucedidas em tudo o que tentam fazer. Se
acontece reconhecerem o fracasso, quando este ocorre, atribuem-no
mais inadequao ou interferncia dos outros dos que s suas
prprias limitaes. Enquanto as atitudes depressivas
desencorajam a actividade, a grandiosidade que acompanha a mania
e os culos cor-de-rosa atravs dos quais os indivduos manacos
vem o mundo e produzem planos ambiciosos e um enorme
investimento em implement-los (ver Carpenter & Stephens, 1980;
Lerner, 1980).
124
De certa maneira, cada uma destas atitudes extremas distorce a
realidade. Por esta razo, tanto a depresso como a mania podem
assumir propores psicticas se as percepes actuais e as
expectativas futuras da pessoa se desviarem marcadamente daquilo
que a realidade concede. Ento, tal como os esquizofrnicos, os
indivduos perturbados afectivamente podem desenvolver ideias
esquisitas sobre quem so ou sobre o que podem e no podem fazer
e podem usar um juzo empobrecido na conduo das suas vidas
dirias. Para exemplificar, aproximadamente trs quartos dos
pacientes com distrbio afectivo bipolar tm probabilidades de
ficar delirantes, durante os episdios manacos. Muitas das
opinies que formam nestes momentos envolvem convices
infundadas de grandiosidade (Neale, 1988). Quanto mais seriamente
manacas ou deprimidas as pessoas estiverem, tanto mais
provavelmente sofrero de uma tal perda psictica de contacto com
a realidade ou revelaro pensamento perturbado (Harder, Strauss,
Kokes & Ritzler, 1984).
Nvel de energia
Com frequncia, a depresso consiste, em parte, na diminuio
da energia fsica e mental que se manifesta sob a forma de
letargia e diflculdades de concentrao. Tal como um brinquedo
que est a perder a corda, os indivduos deprimidos movem-se
devagar, falam devagar e pensam devagar, dando origem ao fenmeno
de lentido psicomotora. Por lhes ser to difcil conseguir
movimentar o corpo e concentrar o esprito, as pessoas que esto
deprimidas realizam tipicamente menos do que as suas capacidades
permitiriam. s vezes, os dfices que as pessoas deprimidas podem
apresentar no processamento da informao, na resoluo dos
problemas de aprendizagem e de raciocnio e na coordenao das
funes de ateno e memria so encarados como constituindo uma
perturbao de pensamento. Contudo, estes dfices podem ser mais
parcimoniosamente compreendidos como resultando de uma energia
mental esgotada, a nica disponvel para as pessoas deprimidas
realizarem tarefas cognitivas (ver Cohen, Weingartner, Smallberg,
Pickar & Murphy, 1982; Cornell, Suarez & Berent, 1984; Silberman,
Weingartner & Post, 1983).
Na mania, o sentido da corrente ao contrrio. Parecem estar
ao dispor da pessoa grandes quantidades de energia, quantidades
com frequncia maiores do que as que a pessoa pode eficientemente
controlar. Isto explica a caracterstica presso do discurso
observada em pessoas manacas cujas palavras frequentemente
tropeam umas nas outras, com tal rapidez que no podem ser
nitidamente pronunciadas. Da mesma maneira, os pensamentos correm
em sucesso rpida produzindo fuga de ideias e causando a perda
da noo do ponto que estava a tentar sustentar. De uma maneira
semelhante as aces das pessoas manacas seguem em muitas
direces ao mesmo tempo, fazendo-as parecer compulsivas e
desorganizadas e levando-as a desperdiar muito mais esforo do
que aquele que usam construtivamente.

125
0 estado fsico
0 desencadear de uma perturbao afectiva traz com ele, com
frequncia, mudanas no estado fsico. Tais mudanas fsicas,
conhecidas como as caractersticas biolgicas ou vegetativas
destas condies, consistem mais frequentemente em padres
perturbados da alimentao e do sono. As pessoas deprimidas
tendem a levar muito tempo a adormecer, a dormir mal e a acordar
facilmente. Quando conseguem evitar a insnia, o acordar muitas
vezes e o acordar muito cedo, podero ainda assim levantar-se,
aps longas horas de sono, sentindo-se fatigadas e no refeitas.
Durante os episdios de depresso, o apetite das pessoas torna-se
com frequncia muito pior ou muito maior do que o habitual.
Consequentemente, as pessoas deprimidas tendem a perder ou a
ganhar muito peso e podem at apresentar perodos alternados do
que parece ser uma anorexia ou uma bulimia. Estas mudanas no
estado fsico no acompanham inevitavelmente a depresso; tendem
a estar associadas mais com a depresso severa do com a depresso
ligeira e por isso proporcionam um barmetro de quo deprimida a
pessoa est (Casper, Redmond, Katz, Schaffer, David & Koslow,
1985).
Mesmo a depresso ligeira poder estar suplementarmente
reflectida numa sensao geral de mal-estar fsico e numa
preocupao exagerada com a sade e com as fiznes corporais.
Como um dos aspectos dessa hipocondria, os deprimidos consideram-
se frequentemente como estando em piores condies do que
costumavam estar quando, de facto, sentem talvez um nmero pouco
usual de achaques, dores e outras queixas somticas que
acrescentam s suas preocupaes com uma sade em deteriorao.
Ao contrrio, muitos indivduos manacos apresentam
tipicamente um quadro de sade robusta. Dormem bem e carecem
menos sono do que comum, para se sentirem repousados. Comem com
imenso apetite, descrevem-se como estando nnna melhor das
formasnn e queixam-se raramente de quaisquer sintomas fsicos. Na
mania, esta sensao de bem-estar persiste mesmo em face de
sofrimentos fsicos que deveriam causar preocupao. , pois, bem
provvel que os indivduos manacos neguem provavelmente
situaes que requerem tratamento mdico e ignorem sintomas que
anunciam o desencadear de doenas.
Dimenses de perturbao afectiva em adolescentes
Ainda que estas vrias manifestaes de transtorno afectivo
tenham sido identificadas primeiramente em estudos de pacientes
adultos, tem-se demonstrado que cada uma das quatro dimenses da
depresso e da mania caracterizam tambm os jovens. Num estudo
ilustrativo, examinou-se a formao de sintomas, em 92 pacientes
adolescentes com um distrbio depressivo grave (Ryan, Puig-
Antich, Ambrosini, Rabinovich, Robinson, Nelson, Iyengar &
Tnvomey, 1987). No que diz respeito ao humor, 95% desses
adolescentes apresentavam humor deprimido, 86% demonstravam
anedonia e 82% estavam notoriamente zangados ou irritveis.

126
No que diz respeito s atitudes, 73% destes jovens tinham uma
imagem de si negativa, 65% queixavam-se de desespero e desamparo,
e 49% exprimiam sentimentos de culpa. Quanto ao nvel de energia,
86% de um grupo tinha deficincia de concentrao, 80% queixava-
se de fadiga e 68% mostrava lentido psicomotora. No que dizia
respeito ao estado fsico, 71% tinham insnia e 63% queixas
somticas.
Numerosos outros relatrios indicam que os distrbios no
humor, nas atitudes, no nvel de energia e no estado fsico,
tradicionalmente associados a perturbao afectiva em adultos,
podem ser facilmente identificadas e medidos com segurana em
adolescentes (Hughes, 1984; Kaslow, Rehm, & Siegel, 1984; Kovacs,
1989; McCauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988). De acordo com
isto, os clnicos e investigadores tm vindo a concordar que so
apenas necessrias modificaes mnimas nos critrios usados com
adultos para identificar estas condies nos jovens (ver Kendall,
Cantwell & Kazdin, 1989; Ryan, 1989; Strober, McCracken & Hanna,
1989).
VARIAES DESENVOLVIMENTISTAS DA PERTURBAO AFECTIVA
Ainda que as dimenses bsicas do distrbio afectivo
caracterizem a perturbao em todas as idades, as manifestaes
mais importantes destes transtornos variam um tanto com a idade
da pessoa. Um vasto consenso defende uma viso dos transtornos
afectivos em crianas, adolescentes e adultos dentro da
perspectiva desenvolvimentista que reconhece as influncias
relacionadas com a idade na manifestao de sintomas, embora
tambm saliente as semelhanas e a continuidade na fenomenologia
bsica destas afeces, ao longo do ciclo da vida (Calson &
Kashani, 1988; Kazdin, 1990; Kendall, Cantwell & Kazdin, 1989;
Strober, McCracken & Hanna, 1989).
Particularmente notvel com respeito adolescncia, o facto
de que a imaturidade cognitiva e o egocentrismo dos jovens Ihes
d mais probabilidades do que aos adultos de externalizar o foco
de quaisquer preocupaes depressivas que tenham. Enquanto os
adultos deprimidos ficam preocupados usualmente com a sua prpria
viso de si e se percepcionam como falhados aos seus prprios
olhos, os adolescentes deprimidos tendem a ficar preocupados com
o modo como os outros os vem e a percepcionar-se como falhados
aos olhos dos outros (Stehouwer, Bultsma & Blackford, 1985).
Estas e outras variaes adolescentes no transtorno afectivo so
mais marcadas no incio e no decurso da adolescncia e diminuem
gradualmente no seu fim.
Incio e decurso da adolescncia
As tarefas do desenvolvimento que um jovem enfrenta desde a
puberdade at idade de 16 ou 17 anos - abarcando o ajustamento
s mudanas rpidas no corpo, o tornar-se

127
mais autnomos em relao aos pais, o alargar e aprofundar as
amizades e o aprender a lidar com os namoricos e a sexualidade -
pem srios desafios sua auto-estima. Tm de confrontar-se
regularmente com situaes novas e desconhecidas, nas quais o
desenvencilhar-se efectivamente e nnparecer bemnn pede
comportamentos com os quais tm pouca experincia anterior.
Porque tm muitas vezes que confiar em estratgias que ainda no
foram experimentadas e so incertas, os jovens vivem
constantemente com a ameaa do falhano e da humilhao. Para se
ajudarem a continuar a trabalhar as tarefas do desenvolvimento, a
despeito de tais riscos, os adolescentes recorrem muitas vezes a
uma forma de negao. Recusam-se a admitir para si prprios ou
para seja quem for que abrigam atitudes autocrticas ou
preocupaes sobre se so pessoas capazes. Evitam mesmo pensar
que sero incapazes de se desenvencilhar, porque esses
pensamentos fazem-nos sentir-se infantis ou dependentes.
Como consequncias deste fenmeno do desenvolvimento, de
certo modo improvvel que os adolescentes mais novos sintam ou
mostrem o mal-estar, a autodepreciao e os sentimentos de
desesperana e desamparo que caracterizam a depresso nos
adolescentes mais velhos ou nos adultos. Da que os adolescentes
mais novos, com perturbao afectiva tnm mais probabilidades de
manifestar sinais facilmente reconhecveis de mania do que de
depresso. Quando realmente se deprimem, exprimem muitas vezes a
sua perturbao atravs de esforos para evitar a depresso
mediante agitao, de um impeto em direco s pessoas ou de uma
fuga s pessoas e atravs de problemas de comportamento.
Agitao
A sabedoria popular diz correctamente que estar-se ocupado
uma boa maneira de mo pensar nas coisas e evitar sentir-se
deprimido. Como os jovens adolescentes esto geralnmente
empenhados em evitar os sentimentos depressivos, tornam-se s
vezes, no menos, mas mais activos face a circunstncias
deprimentes. Este aumento de energia, contudo, resulta jpoucas
vezes em realizaes que persistam. Em vez disso, essa energia
torna os jovens nuquietos, facilmente entediados e em constante
necessidade de estimulao e excitao. nEmpreendem novas
actividades com grande entusiasmo, s para perder o interesse e
as deixar cair assim que a familiaridade se instala. Qualquer
rotina se lhes torna difcil de tolerar, a contemplao
silenciosa e actividades calmas so insuportveis e a fome de
novidades e aventura torna-se palavra de ordem.
mpeto para as pessoas ou fuga das pessoas
Nas suas relaes com as pessoas, os jovens adolescentes com
perturbao afectiva manifestar uma urgente necessidade de
companheirismo e uma procura continuada

128
de amigos novos e mais interessantes. Tal como a inquietao,
esse mpeto para as pessoas ajuda a manter o indivduo estimulado
e ocupado, um passo aqum de se deixar mergulhar em pensamentos e
sentimentos deprimentes.
Algumas vezes, no entanto, quando estar com os outros evoca o
medo de ser criticado ou rejeitado, os adolescentes deprimidos
podem fugir das pessoas em vez de correr em direco a elas.
Porque podem ainda sentir uma necessidade de evitar a depresso
atravs da actividade, estes adolescentes esquivos podem ento
dedicar-se a ocupaes solitrias ou virar a ateno para bichos
de estimao em relao aos quais podem sentir e mostrar afeio
com pouco risco de rejeio. Na amostra anteriormente mencionada
de Ryan e colaboradores (Ryan, Puig-Antich, Ambrosini,
Rabinovich, Robinson, Nelson, Iyengar & Twomey, 1987), 71% dos
adolescentes deprimidos davam mostras de estar socialmente
retrados. Outras concluses da investigao confirmam que os
estudantes da stima e oitava classes, em luta contra pensamentos
e sentimentos deprimentes preferem mais provavelmente do que os
seus colegas no deprimidos ficar ss e evitar lugares pblicos
(Larson, Raffaelli, Richards, Ham & Jewell, 1990).
Problemas de comportamento
Nalguns casos, os adolescentes mais novos exprimem a depresso
principalmente atravs de exploses de fria, fugas, roubo,
escapadelas e outros actos provocadores, rebeldes ou anti-
sociais. Na medida em que tais actos so novidade e excitantes,
satisfazem as necessidades de estimulao destes jovens e ajudam-
nos a evitar permanecer a ruminar naquilo que os aflige. As
demonstraes pblicas de resistncia autoridade ou de ser mais
esperto do que os poderes estabelecidos podem tambm resultar
nalguma notoriedade que, pelo menos fugazmente, aumenta a
auto-estima. Talvez com maior significado ainda, os problemas de
comportamento foram a ateno das pessoas importantes na vida do
adolescente e desse modo fornecem uma forma indirecta de lhes
fazer saber que o adolescente est a lutar contra preocupaes
deprimentes que no podem ser expressas directamente (ver
Bemporad & Lee, 1988; Bodiford, Eisenstadt, Johnson & Bradlyn,
1988; Koenig, 1988; Ney, Colbert, Newman & Young, 1986). As
formas como a depresso pode contribuir para o comportamento
delinquente sero discutidas mais profundamente no Captulo 8.
CASO 3. DEPRESSO NO INCIO DA ADOLESCNCIA
Wilma era uma aluna mdia da oitava classe, deslavada, de 13
anos de idade, que vivia sombra da vida da familia e do grupo
de colegas. O pai era dono de um pequeno negcio que monopolizava
todo o seu tempo e a me - uma mulher jovem, atraente e bem

129
moda, cuja aparncia contrastava marcadamente com o descolorido
habitual de Wilma - estava activamente empenhada na sua prpria
carreira de negcios. Durante os seus limitados momentos em casa,
tanto o pai como a me concentravam a ateno nos dois irmos
mais novos de Wilma. Embora os pais reconhecessem que Wilma se
sentia menos apoiada do que os irmos, em seu entender, ela
estava a ser adequadamente cuidada e no tinha motivos para o que
era o seu habitual e tpico silncio obstinado e reclamaes
constantes. Do ponto de vista de Wilma, no entanto, ela era o
membro da familia menos capaz, menos atraente, menos amado e
menos importante.
Entre colegas, Wilma colava-se a muitos grupos diferentes,
frequentemente como um pendura tolerado do que como um membro
apreciado. Se eu desaparecesse amanh, disse, os meus amigos
no sentiriam a minha falta nem sequer notariam que eu no estava
l. Os pais de Wilma no viam com bons olhos muitos destes
amigos e criticavam-nos frequentemente pelo seu vestir
desmazelado e comportamento indisciplinado. No entanto, nunca
estabeleram quaisquer regras quanto escolha de companheiros de
Wilma ou sobre a maneira bomo ela deveria vestir e comportar. Em
muitos aspectos, de facto, deram poucos indcios de se importarem
com o que ela fazia ou com o que lhe acontecia.
Um dia na escola, Wilma ouviu alguns colegas de classe falar
sobre um alarme de bomba numa escola perto, o que descreveram
como uma partida nnbem feitann. Mais tarde, pesse mesmo dia, foi
a uma cabine telefnica e falou para o gabinete do director da
escola nra comunicar que uma bomba estava prestes a explodir no
edifcio. Em poucos minutos, tocou o alarme, o edifcio foi
evacuado e a polcia chegou para revistar as instalaes.
Posteriormente, Wilma segredou a vrios colegas que tinha sido
ela a autora anDima do telefonema. A notcia da culpa de Wilma
espalhou-se rapidamente e, antes do fim no dia, as autoridades
escolares tinham convocado os pais e notificado a polcia que
acabou por remeter a familia para o tribunal de menores. Dizia
Wilma, Foi a primeira vez, em meses, que eu estive numa sala com
ambos os pais ao mesmo tempo. As diligncias do tribunal tomaram
muitas horas ao tempo dos pais e o juiz ordenou-lhes que
mantivessem noa vigilncia apertada sobre o comportamento da
Wilma. Toda a gente na escola sabia agora nuem ela era e o que
tinha feito. Qualquer que tivesse sido o preo que ela
eventualmente nvesse que ter pago, os actos desta rapariga
solitria, desencorajada, ignorada, tinham-na, nomentaneamente,
puxado das sombras para a ribalta.
Os finais da adolescncia
medida que os adolescentes amadurecem, tornam-se mais
capazes do que dantes de pensar acerca de si prprios e de
partilhar com outros as dvidas pessoais. De acordo com isto, os
adolescentes mais velhos, quando comparados com os adolescentes
mais novos ou com aqueles que se encontram nos meados da
adolescncia, parecem-se mais com os adultos

130
nos seus sintomas manacos e tambm nos sintomas depressivos. No
obstante, alguns adolescentes mais velhos podem ainda exprimir a
depresso indirectamente, atravs do comportamento desadaptativo.
Os ndices comportamentais mais comuns de depresso nos adoles-
centes mais velhos so o abuso de substncias txicas, e o
comportamento suicida. Cada um destes comportamentos-problema
pode ter outras causas e nenhum deles aponta, to s ou
necessariamente, para a depresso. No entanto, eles podem surgir
e surgem de facto, como reaces secundrias depresso, o que
significa que os clnicos seriam prudentes se os avaliassem e os
tratassem com um olho nas possveis preocupaes deprimentesnque
podem estar na sua origem.
Abuso de substncias txicas
Os media de maior audincia sugerem muitas vezes que o uso
regular de drogas se tornou uma faceta normal e corrente do
comportamento contemporneo dos teenagers. Os factos vo
exactamente no sentido contrrio: o abuso de drogas caracteriza
apenas uma pequena minoria de adolescentes e, quando ocorre,
reflecte um srio desajustamento. Por exemplo, quanto maior a
frequncia com que os estudantes do ensino secundrio usam
drogas, tanto mais provvel ser que tenham resultados fracos na
escola, no estejam empenhados nas actividades escolares,
acadmicas ou extracurriculares, tenham problemas interpessoais e
no tenham qualquer compromisso com objectivos sociais,
ocupacionais ou recreativos (Kovach & Glickman, 1986; Mills &
Noyes, 1984; Sutker, 1982).
O desinteresse e o baixo nvel de energia encontrados nos
adolescentes que abusam de substncias txicas falam, em parte,
das possveis bases depressivas do seu problema. Para mais, o uso
regular e persistente de drogas pode emergir como um esforo para
evitar os sentimentos deprimentes. Os efeitos inebriantes das
drogas podem oferecer escape s preocupaes deprimentes, o
processo de obter e usar drogas ilegalmente pode satisfazer as
necessidades de excitao e estimulao e a partilha de uma
experincia de droga com outros jovens pode estabelecer um
sentido de companheirismo e fornecer uma barreira contra a
solido. Por estas razes, verifica-se o abuso de drogas em cerca
de um quarto dos adolescentes deprimidos, e os adolescentes com
distrbio depressivo tm para cima de quatro vezes mais pro-
babilidades de abusar de lcool do que os colegas no-pacientes e
para cima de trs vezes mais probabilidades de usar outras
substncias potencialmente susceptveis de criar dependncia
(Fleming & Offord, 1990; Ryan, 1989). Estes e outros aspectos do
abuso de substncias txicas em adolescentes sero desenvolvidos
no Captulo 10.
Promiscuidade sexual
A promiscuidade sexual, tal como o abuso de drogas, olhada
por vezes como uma caracterstica comum dos teenagers de hoje.
Contrariamente crena comum, no entanto,

131
abundante investigao demonstra que no houve uma revoluo
sexual nos Estados Unidos, desde 1920. Os jovens so mais abertos
e sofisticados sobre problemas sexuais do que eram no passado e
tendem mais a uma intimidade fsica no contexto duma relao
prxima, de confiana e relativamente duradoura. No se empenham,
contudo, nem concordam mais hoje do que no passado com uma
sexualidade promscua que consiste na intimidade fsica sem a
intimidade pessoal e numa veloz sucesso de mltiplos parceiros
sexuais. A sexualidade acidental, indiscriminada rara nos
jovens, especialmente nas raparigas e, quando ocorre, est
tipicamente associada com uma m adaptao psicolgica
(Antonowsky, Shoham, Kavenaki, Lancet & Modan, 1980; Brooks-Gunn
& Fursternberg, 1989; Chilman, 1983; Miller & Simon, 1980).
Ainda que as raparigas adolescentes sejam menos activas
sexualmente do que os rapazes, elas tm mais probabilidades de
usar a promiscuidade para evitar a depresso. Esta diferena
entre sexos ocorre porque os encontros sexuais colocam geralmente
mais obrigaes no homem do que na mulher, em termos bem saber e
de bem fazer. Os adolescentes masculinos so relativamente
inexperientes e com poucas certezas quanto sua capacidade de
desempenho, o que torna a actividade sexual uma forma arriscada
de tentarem promover assinalveis sentimentos de adequao. A
forte possibilidade de embarao ou de falhano significa que
poderiam acabar por sentir-se pior e no melhor em relao a si
prprios. Para as raparigas, por outro lado, ser promscuo carece
apenas de deciso e no de desempenho. Assim, podem com mais
segurana voltar-se para a sexualidade para compensar atitudes
pessoais negativas. Por isso a promiscuidade de uma rapariga
deprimida raramente sexual, no sentido de fornecer uma
gratificao ertica. Antes, serve sobretudo como um caminho para
o contacto fsico ntimo com outras pessoas. A ateno que recebe
dos rapazes e jovens que procuram os seus favores, a experincia
de se sentir necessria e desejada e as sensaes de ser abraada
e acariciada podem, no seu conjunto, ajudar uma rapariga
deprimida a combater os sentimentos de no ser atraente, de estar
sozinha e de ser mal amada.
Alienao
As referncias juventude alienada tornam-se populares, de
vez em quando, como uma maneira de descrever o modo como os
jovens se relacionam com a sociedade. A alienao, no entanto,
no , de facto, mais tpica da adolescncia do que o abuso de
drogas ou a promiscuidade sexual. A maioria dos adolescentes est
entusiasticamente interessada no que se passa na sua comunidade e
partilha, com os pais, e outros adultos, os valores bsicos da
sociedade. Tal como se apontou no Captulo 1, os jovens sem laos
de proximidade com a famnlia e com a comunidade mais alargada tm
mais probabilidade de ser desadaptados do que de estar a
desenvolver-se normalmente.

132
Especialmente quando a depresso lhes ensombra a vida, os
adolescentes mais velhos podem tornar-se propensos a um padro de
alienao em que abandonam a procura de um lugar no mundo para si
prprios. Preocupados com a sua adequao, evitam fazer esforos
que possam acabar em fracasso ou aspiraes que possam levar a
desapontamento. Tais horizontes restritos resultam no raramente
em faltas de rendimento ou inactividade invasoras que so
justificadas com uma viso cnica do mundo para que serve isto
tudo.
Os adolescentes que enfrentam desta maneira a depresso
subjacente juntam-se, s vezes para formar grupos de jovens que
se tornam notrios pelas suas ideias no convencionais e contra a
velha guarda. Ainda que alguns dos membros de tais grupos possam
defender convices arreigadas, muitos deles esto menos
preocupados com os propsitos confessos do grupo do que com o ser
capaz de us-lo para fugir aos sentimentos deprimentes de estar
sozinho, no ter importncia ou de ser fraco (ver Bemporad & Lee,
1988; Cambor, 1973).
Comportamento suicida
A depresso, mais do que qualquer outra perturbao
psicolgica, gera o risco de comportamento suicida. Provas
abundantes confirmam que quanto mais deprimidas as pessoas ficam
tanto mais probabilidade h de ponderarem acabar com a vida,
sobretudo quando formam atitudes progressivamente negativas sobre
si prprias e o futuro (Husain & Vandiver, 1984; Captulo 12;
Pfeffer, 1986, Captulo 5; Robbins & Alessi, 1985; Sheras, 1983).
Isto no quer dizer que os indivduos suicidas sejam sempre
deprimidos. Antes pelo contrrio, a depresso clinicamente
manifesta s se verifica em 30 a 40% dos adolescentes que cometem
ou tentam o suicdio, o que significa que a maioria no est
visivelmente deprimida (Schneer, Perlstein & Brozovsky, 1975;
Shaffer, 1974, 1986). Por outro lado, ideias de suicdio foram
relatadas por 58% dos adolescentes deprimidos no estudo de Ryan e
colaboradores (1987), e a probabilidade de tentativas de suicdio
por estes jovens est directamente correlacionada com a durao
da depresso. De acordo com isto, os clnicos devem estar
especialmente alerta para um possvel comportamento suicida, em
adolescentes que esto deprimidos. Este comportamento de
adolescentes deprimidos caracteristicamente um esforo
desesperado e de ltimo recurso, para conseguir que as outras
pessoas os reconheam e os ajudem nos problemas prementes para os
quais foram incapazes de encontrar uma soluo. Estes e outros
aspectos do comportamento suicida na juventude sero analisados
mais extensamente no Captulo 9.
CASO 4. DEPRESSO DO FIM DA ADOLESCNCIA
Dwight tinha 16 anos, quando fez uma tentativa de suicdio com
20 comprimidos de aspirina. Os vrios anos anteriores da sua vida
tinham sido marcados por instabilidade

133
familiar. A me fora repetidamente hospitalizada com uma
esquizofrenia crnica e, quando estava em casa, ela estivera
demasiado desorganizada para funcionar adequadamente como me e
como dona de casa. Para poup-lo adversidade da vida familiar,
o pai de Dwight tinha-o mandado viver para outra cidade, com os
avs, enquanto frequentava o final do ensino bsico, e ele tinha-
se dado razoavelmente bem. No entanto, ao voltar a casa para
terminar o ensino secundrio, Dwight ficara horrorizado ao
descobrir que o pai mantinha um caso com a vizinha, uma mulher
divorciada cujos filhos tinham sido seus colegas.
Nesta altura, Dwight comeou a retrair-se cada vez mais de
todas as actividades e a isolar-se dos amigos de outrora que
tinha vergonha de encarar. Comeou a ir a bares onde usava
identificao falsa para ser atendido, e comeou a gostar da vida
nocturna, de companheiros delinquentes e de negligenciar os
estudos. Este perodo de retraimento culminou na fuga para uma
cidade distante onde passou duas semanas parando em bares,
vivendo em penses e desenvolvendo sentimentos cada vez maiores
de isolamento.
Regressou a casa e veio logo a saber, que na sua ausncia, o
pai tinha ido ao Mxico para obter o divrcio e tinha casado com
a vizinha. Assim, apenas em duas semanas, o lar que ele tinha
conhecido cessou de existir. Recusou-se a mudar para casa do pai
e da nova madrasta e, em vez disso, alugou um quarto s para si.
Neste enquadramento, os esforos anteriores para evitar a
depresso, atravs da fuga, deram lugar a mudanas depressivas
completas no humor, atitudes e nvel de energia. Nas suas
prprias palavras ditas mais tarde, a vida neste ponto parecia
um grande zero sem sentido; nada tinha sido bom para mim no
passado e eu provavelmente acabaria num hospital psiquitrico ou
como um vagabundo. Depois de quatro dias de progressivo mal-
estar, letargia e desespero ele engoliu as aspirinas e depois
telefonou ao pai para pedir ajuda.
Dwight foi internado numa unidade psiquitrica onde a histria
do seu isolamento social e o conhecido distrbio esquizofrnico
da me sugeriram inicialmente que ele prprio estivesse a
desenvolver esquizofrenia. No manifestou, no entanto, quaisquer
peculiaridades de comportamento e rapidamente desenvolveu
relaes apropriadas e positivas com o pessoal do hospital.
Testes psicolgicos ajudaram depois a excluir a presena de
qualquer incapacidade de pensamento, de teste da realidade ou de
capacidades bsicas para estabelecer relaes sociais
significativas. Dwight reagiu bem ao programa de terapia
individual e familiar destinado a ajudar as suas preocupaes
depressivas a restabelecer a relao com o pai. Foi-lhe dada
alta de uma hospitalizao curta. Durante um perodo subsequente
de 5 anos, em que lhe foi posta disposio a possibilidade de
um seguimento, no solicitou nova interveno profissional.
CASO 5. DISTRBIO BIPOLAR
Durante o Vero, antes de ir comear o ciclo preparatrio, o
que a trazia extrema- mente apreensiva, Janet, de 12 anos de
idade, tornou-se atipicamente nervosa, hiperactiva
134
e com insnias. Em Setembro, ficou deprimida e a me,
tendo-a ouvido dizer demais para mim, quero matar-me, trouxe-
a a uma consulta externa. O entrevistador descreveu-a como
coerente, tensa, deprimida e iminentemente psictica e registou
um diagnstico de reaco adolescente de adaptao. Foi vista em
terapia de grupo nos meses seguintes, e, durante esse tempo, a
depresso regrediu e diminuram a timidez e retraimento no
contexto de grupo.
No Setembro seguinte, estava de volta clnica, desta vez
relacionada com a entrada para a nova escola paroquial, pela qual
os pais tinham optado. Queixou-se de pesadelos vividos e
assustadores e os pais descreveram uma histria recente de
letargia e lentido psicomotora. O entrevistador sentiu que ela
estava claramente psictica e paranide e organizou a entrada
numa unidade de internamento. No hospital, ela pareceu confusa
inicialmente, apresentando um discurso aparentemente desligado e
bloqueio de pensamento, e exprimiu convices delirantes de que
os outros pacientes estavam a dizer coisas ms sobre ela. Foi
diagnosticada como esquizofrnica e posta sob medicao de
fenotiazina.
Algum tempo mais tarde, falando deste episdio de crise, Janet
descreveu-o como um tempo em que os pensamentos eram to lentos e
a sua concentrao to m que ela no conseguia compreender
completamente o que os outros estavam a dizer nem reagir rpida e
capazmente. A sua aparente parania estava ligada de perto s
auto-recriminaes muito carregadas de culpabilidade (como ser
indigna dos sacrifcios que a me tinha feito por si).
Curiosamente, as fenotiazinas foram ineficazes, o que se explica
a luz destas razes para questionar o diagnstico de
esquizofrenia.
Os sintomas psicticos de Janet remitiram gradualmente,
durante os primeiros 6 meses de estadia no hospital. Ela
permaneceu, no entanto, persistentemente disfrica, retrada e
letrgica e tinha pouco apetite. Estes sintomas depressivos
melhoraram, durante os 6 meses seguintes, e, agora com 14 anos,
teve alta e foi enviada, durante o dia, para uma escola para
crianas emocionalmente perturbadas.
Durante o ano e meio seguinte, funcionou relativamente bem em
casa e na escola mas, depois, comeou a sentir uma sensao de
nnter de fazer as coisas depressann. Os pais observaram que ela
se tornara hiperactiva, no dormia, era faladora e emocionalmente
lbil, tal como fora antes da primeira crise, quase 3 anos antes.
Os professores sentiram que ela estava a tornar-se
progressivamente incontrolvel e imprevisvel e, aps 3 meses de
sintomas em escalada, foi diagnosticada como manaco-depressiva e
hospitalizada para um processo de tratamento com litium.
No hospital, Janet foi descrita inicialmente como intrusiva,
hiperactiva, hipersexual, lbil e eufrica. Os sintomas manacos
diminuram consideravelmente, depois de duas semanas de medicao
de litium, mas continuou em internamento durante vrios meses. A
seguir alta, foi mantida com litium e vinha psicoterapia em
consulta externa. No perodo dos 2 anos seguintes durante os
quais houve informao disponvel, no ocorreu nenhuma crise que
carecesse de hospitalizao.

135
A histria de sintomas cclicos depressivos e manacos de
Janet e da sua tendncia nara crises psicticas desenham, em
retrospectiva, um retrato claro do distrbio afectivo bipolar que
se desenvolve na adolescncia. A sua histria como paciente
tambm demonstra algumas das falsas direces para onde os
clnicos podem ser levados, durante as fases de desenvolvimento
desta perturbao: encarar a primeira crise como uma reaco de
adaptao em vez de a reconhecer como o incio de psicopatologia
diagnosticvel; concentrar-se depois nos sintomas depressivos sem
prestar a devida ateno ao facto de eles serem precedidos de
perodos de hipomania; e confundindo as consequncias cognitivas
da sua lentido psicomotora e dificuldade de concentrao com o
distrbio esquizofrnico do pensamento e prescrevendo
neurolticos, sem qualquer resultado. A estabilizao s foi
alcanada, passados mais de 2 anos, quando o distrbio bipolar
foi diagnosticado e o litium acrescentado ao plano de tratamento.
CAUSAS DA PERTURBAO AFECTIVA
A perturbao afectiva, como a esquizofrenia, aparenta
resultar de uma interaco patolgica entre o capital gentico
(ditese) e as experincias desagradveis de vida (stress). Os
dados disponveis indicam, nomeadamente, que os transtornos
afectivos correm em certas familias, que esta incidncia
familiar procede, pelo menos em parte, de factores genticos e
que os acontecimentos de vida tambm influenciam a
susceptibilidade individual aos transtornos afectivos e
precipitam a sua expresso em episdios depressivos e manacos.
Factores genticos
No transtorno afectivo, tal como na esquizofrenia, tanto mais
proximamente duas pessoas so aparentadas, mais provvel que
partilhem essa condio. No que diz respeito aos gmeos, vrios
estudos demonstram que aproximadamente 65% dos gmeos
monozigticos de pacientes com distrbio bipolar ou depresso
grave desenvolvem eles prprios um transtorno afectivo, ao passo
que a concordncia nos gmeos dizigticos para a perturbao
afectiva de aproximadamente 14% (Kazdin, 1990). Em sujeitos
no-pacientes, sem perturbao diagnosticvel, os gmeos
monozigticos tm mais probabilidade do que os gmeos dizigticos
de se parecer um com o outro no que diz respeito s suas
tendncias para humor depressivo ou para a labilidade afectiva
(Wierzbicki, 1986).
Tais diferenas no podem ser atribudas a uma maior comunho
de experincias entre gmeos monozigticos por oposio aos
gmeos dizigticos. Os gmeos monozigticos, criados
separadamente desde tenra idade, apresentam uma alta concordncia
quanto perturbao
136
afectiva e labilidade emocional (Farber,1981, Captulos 6 e 8).
Mais ainda, verifica-se que muitos dos tipos de acontecimentos
ambientes que participam na etiologia do transtorno afectivo no
so muitas vezes partilhados pelos dois membros de um par de gmeos
(Kendler, Heath, Martin & Eaves, 1986).
Adicionalmente, de notar que a concordncia de 14% para os
transtornos afectivos, nos gmeos dizigticos, aproxima-se bastante
da que obtida com os dados relativos a outros parentes em
primeiro grau (irmos, pais e filhos), que se assemelham em
parentesco gentico mas que tm geralmente muito menos experincia
em comum. Comparado com aproximadamente 7% de risco de distrbio
bipolar ou de depresso grave durante a vida, na populao geral, o
risco em pais, filhos e irmos de pessoas com transtorno afectivo
tambm cai na ordem dos 10 a 20%, em vrios estudos (Klein, Depue &
Slater, 1985; Plomin, 1989; Ryan, 1989; Strober, 1984).
A investigao com casos de adopes tambm ajudou a confirmar
os factores genticos na etiologia das perturbaes afectivas.
Cadoret (1978), ao estudar adultos que tinham sido colocados em
adopo logo aps o nascimento, verificou que 3 em 8 filhos
biolgicos de mes com transtorno afectivo se tinham tornado
afectivamente perturbados (37,5% ) em comparao com apenas 8 em
118 adoptados filhos de mes
no-perturbadas (7%, prximo da mdia da populao). Outros estudos
indicam que os pais biolgicos de indivduos com distrbio afectivo
bipolar tm significativamente mais probabilidades de ser
afectivamente perturbados do que os pais biolgicos ou adoptivos de
crianas normais; este risco acrescido de morbidez mantm-se
igualmente, quando os filhos perturbados so criados pelos pais
biolgicos ou em lares adoptivos (Mendlewick & Rainer, 1977;
Wender, Kety, Rosenthal, Schulsinger, Ortmann & Lunde, 1986).
Os estudos familiares do transtorno afectivo tm demonstrado
consistentemente maior concordncia para o distrbio bipolar do que
para a depresso unipolar. mais provvel que os parentes de
pacientes com distrbio bipolar desenvolvam distrbio bipolar ou
unipolar do que a populao em geral, ao passo que os familiares de
pacientes com distrbio unipolar tm uma incidncia elevada de
distrbio unipolar mas no um risco maior do que o da populao em
geral de desenvolver um distrbio bipolar. De modo semelhante, os
pacientes com distrbio bipolar tm mais probabilidades do que os
pacientes com distrbio unipolar de ter uma histria familiar de
transtorno afectivo (Andraesen, Rice, Endicott, Coryell, Grove &
Reich, 1987; Baron, HIotz, Mendlewick & Rainer, 1981; Winokur,
Tsuang & Crowe, 1982).
A incidncia familiar tambm se relaciona com a idade em que as
perturbaes afectivas apareceram pela primeira vez e com o facto
de se tornarem ou no recorrentes. Entre pacientes com perturbaes
afectivas, os que tm progenitores deprimidos mostram um incio
mais precoce da afeco do que aqueles cujos pais no tm histria
de depresso. Tambm nos filhos deprimidos de pais deprimidos,
aqueles cujos pais tiveram um primeiro episdio depressivo, antes
da idade dos 20 anos, tm 8 vezes mais probabilidades de se tornar
deprimidos

137
a que aqueles cujos pais tiveram um incio da afeco na idade
adulta (Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton & Bailey,
1990; Weissman, Gammon, John, Merinkangas, Warner, Prusoff &
Sholomskas, 1987). No que diz respeito aos distrbios bipolares, o
risco de sofrer esta condio 4 vezes maior nos pais e irmos de
adolescentes bipolares do que nos familiares em primeiro grau de
pessoas que se tornaram bipolares pela primeira vez em adultos
(Strober, Hanna & McCracken, 1989). Por isso, h razes para
admitir que uma maior dependncia gentica possa ser necessria na
ocorrncia da perturbao afectiva nos anos de desenvolvimento do
que na idade adulta.
As concluses da investigao indicam que as influncias
genticas na perturbao afectiva operam independentemente dos
factores genticos da esquizofrenia. Os parentes das pessoas
esquizofrnicas no mostram uma frequncia elevada de transtornos
afectivos e os familiares de gente com perturbao afectiva no tm
mais probabilidades do que a populao em geral de se tornarem
esquizofrnicos (Kendler, Gruenberg & Tsuang, 1985; Strober,
McCracken & Hanna, 1989; Strober, Morrell, Burroughs, Lampert,
Danforth & Freeman, 1988).
Por outro lado, as crianas de pais com perturbao afectiva tm
um risco elevado de desenvolver uma variedade de problemas
emocionais e comportamentais no-esquizofrnicos, diferentes da
mania e da depresso, incluindo problemas de ansiedade, per-
turbaes da conduta e abuso de substncias txicas. Os dados
disponveis indicam que provvel que volta de 40-50% dos jovens
com pais afectivamente perturbados podem vir a ser diagnosticveis
sintomaticamente, sobretudo mas no exclusivamente com transtornos
do humor (Downey & Coyne, 1990; Keller, Beardslee, Dorer, Lavori,
Samuelson & Klerman, 1986; Orvaschel, Walsh-Allis & Ye, 1988).
Mesmo quando conseguem evitar transtornos diagnosticveis, os
filhos de progenitores perturbados afectivamente tendem a ter mais
problemas de estudo e sociais na escola do que os seus colegas de
classe; e tendem a ser olhados pelos professores como mais rebeldes
e menos competentes (Beardslee, 1986; Weintraub, Winters & Neale,
1986; Weissman, Gammon, John, Merinkangas, Warner, Prusoff & Sho-
lomskas, 1987). De acordo com isto, os clnicos que trabalham com
pacientes adultos que tiveram episdios manacos ou depressivos
deveriam estar alerta para indcios de deficincia psicolgica nos
filhos desses clientes que pedem avaliao ou interveno
preventiva.
Se bem que as provas das contribuies genticas para a
etiologia do transtorno afectivo tenham crescido at atingir
propores impressionantes, sabe-se ainda pouco sobre o modo de
transmisso gentica pela qual os pais passam para os filhos a pr-
disposio para estas perturbaes. A este respeito, as teorias
mais promissoras atribuem as manifestaes primrias do transtorno
afectivo a irregularidades biolgicas que podem ter origem em fac-
tores constitucionais transmitidos de uma gerao para a outra. At
agora, no entanto, as concluses da investigao s identificaram
um conjunto heterogneo de irregularidades bioqumicas e
neurofisiolgicas nas amostras de pacientes deprimidos, sem apontar
para nenhum factor biolgico individual abrangente a que possa
atribuir-se a causalidade (Faraone, Kremen & Tsuang, 1990; McNeal &
Cimbolic, 1986;
Puig-Antich, 1986).

138
Por importantes que os factores genticos possam ser na
etiologia da perturbao afectiva, eles tambm no explicam
claramente todos os casos desta perturbao ou a extenso da sua
incidncia familiar. Em primeiro lugar, os estudos de familias
revelam, em geral, um ambiente negativo e prticas parentais no
estimulantes, nos lares de pais afectivamente perturbados, que
medeiam a infl.uncia que tm nos seus filhos (Billings & Moos,
1983; Orvaschel, Walsh-Allis & Ye, 1988). Em segundo lugar, a
contribuio de prticas parentais anmalas para a perturbao
afectiva na juventude parece mais relacionada com a presena e
gravidade da psicopatologia nos pais do que com o tipo de
transtorno que tenham (Goodman & Brumley, 1990; Lee & Gotlib,
1989). Em terceiro lugar, os prprios dados da incidncia familiar
mostram que 35% dos gmeos monozigticos de pessoas com transtorno
afectivo e mais de 80% dos gmeos dizigticos e de outros parentes
em primeiro grau de pacientes deprimidos ou bipolares escaparn de
se tornar afectivamente perturbados.
Consequentemente, h boas razes para pensar que as experincias
de vida bem como a hereditariedade esto implicadas na
susceptibilidade au transtorno afectivo. Rutter e colaboradores
(Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton & Bailey, 1990)
sugerem ainda que, enquanto os factores genticos predominam
provavelmente nos distrbios bipolares e talvez tambm no distrbio
unipolar suficientemente grave para requerer cuidados de
internamento, o distrbio depressivo ligeiro, tratvel numa base de
consulta externa, deve-se essencialmente s influncias do
ambiente.
Os factores da experincia
Os distrbios depressivos emergem principalmente em resposta a
uma experincia de perda. A depresso em resposta perda
sobretudo visvel quando um ente amado morre, parte, ou rejeita o
afecto da pessoa, deixando-a com a dor da relao perdida. Outras
experincias que muitas vezes precipitam a depresso incluem o dano
de objectos que a pessoa estima, o insucesso no alcance de um
objectivo desejado e a perda de integridade corporal relacionada
com doena, deficincia fsica, desfigurao ou mesmo mudanas
biolgicas normais. Este modo de conceptualizar a causa da
depresso foi originalmente formulada pon Freud (1917/1957) e
elaborada mais tarde, numa perspectiva psicanaltica, por Bibring
(1953). As formulaes psicodinmicas contemporneas chamam uma
ateno especial para que as origens da depresso residem num
sentimento de bem-estar corrodo por acontecimentos que minam a
auto-estima e quebram o relacionamento interpessoal (Bemporad &
Lee, 1988; Gabbard, 1990, Captulo 8).
O sentimento de perda que contribui para as pessoas ficarem
deprimidas pode muitas vezes ser identificado como real ou
fantasiado. Uma perda real um acontecimento efectivo que tira s
pessoas alguma coisa que lhes importante. Nos adolescentes, por
exemplo, a rejeio de um namorado, o acabar em ltimo lugar numa
corrida ou o ter de usar aparelho

139
nos dentes pode privar um jovem de uma relao pessoal preciosa, de
uma vitria muito desejada ou de um sentimento gratificante ou
integridade corporal, respectivamente. Uma perda fantasiada uma
inquietao irrealista que, na ausncia duma razo clara, faz a
pessoa sentir-se desapossada. Sentimentos de ser rejeitado, de ter
falhado, de deixar de ser atraente, sobrevindo sem uma base factual
slida, contam-se entre as perdas fantasiadas comuns que contribuem
para a depresso.
A distino entre perda real e fantasiada na origem da depresso
fornece algumas razes para diferenciar entre as formas reactiva e
endgena da perturbao. As depresses reactivas so
caracteristicamente precipitadas por perdas reais, incluindo
mudanas ambientais rapidamnente identificveis que constituem
circunstncias depressivas. Tal como a tristeza normal, a depresso
reactiva tende a ser uma condio de remisso espontnea que se
cura com a passagem do tempo e com a substituio gradual dos
objectos e objectivos perdidos por outros novos. A depresso
endgena, por sua vez, envolve muitas vezes perdas mais fantasiadas
do que reais. Em vez de ser reactiva, tende a ser uma situao
autnoma em que as origens do sofrimento da pessoa no so
facilmente compreendidas. A depresso endgena ainda
provavelmente uma condio crnica e prolongada que produz
episdios recorrentes do distrbio na ausncia de mudanas no
ambiente (Zimmerman, Coryell & Pfohl, 1986).
No que diz respeito s mudanas no ambiente, as concluses da
investigao confirmam que os jovens e os adultos que se deprimem
tm mais probabilidades do que os indivduos no deprimidos de ter
passado por acontecimentos de vida disruptivos, significando perdas
pessoais, interpessoais ou relacionadas com o sucesso (Barnett &
Gotlib, 1988; Hammen e Goodman-Brown, 1990; Shrout, Link,
Dohrenwend, Skodol, Stueve & Mirotznik, 1989). As pessoas diferem
tambm nos tipos de experincias que contribuem para lhes ocasionar
depresso. Hammen, Ellicott, Gitlin e Jamison (1989), ao examinar
configuraes de sintomas e acontecimentos de vida em pacientes com
perturbaes afectivas, encontraram diferenas relacionadas com a
personalidade em depressivos unipolares, nos tipos de acontecime-
ntos negativos que estavam associados com o desencadear ou com a
exacerbao dos sintomas, durante um perodo de 6 meses.
Especificamente, os possuidores de orientao social como
caracterstica saliente do seu estilo de personalidade apresentavam
sintomas que eram influenciados mais provavelmente por perdas
interpessoais e desapontamentos do que por eventos negativos
relativos a algum feito importante. Ao contrrio, aqueles cuja
motivao est mais centrada na realizao do que na afiliao
apresentavam sintomas que eram mais afectados por esforos mal
sucedidos do que por dificuldades interpessoais. Curiosamente, no
entanto, esta interaco entre a orientao de personalidade e os
tipos de acontecimentos que influenciam a formao de sintomas no
foi encontrada por Hammen e colaboradores (1989) em pacientes com
distrbio bipolar. Por isso, embora as experincias de perda
precipitem episdios de perturbao nos pacientes bipolares como
nos unipolares, a natureza particular destas perdas parece

140
menos importante nos indivduos bipolares. Se a investigao o vier
a confirmar, esta diferena pode estar relacionada com o papel
geralmente mais importante da gentica do que com os factores de
experincia pessoal na propenso para o distrbio bipolar.
Seja qual for o contedo de uma perda, as pessoas tambm diferem
na dimenso de perda que podem suportar sem ficar perturbadas. O
que parecem ser perdas equivalentes pode levar uma pessoa a
experimentar um sentimento avassalador de privao e a ficar pro-
fundamente deprimida, enquanto outra pessoa aguenta a perda com
facilidade sem qualquer reaco negativa. Tais diferenas
individuais na sensibilidade dimenso da perda e na capacidade de
enfrentar as experincias de perda parecem determinadas, em grande
parte, por experincias durante o desenvolvimento. As experincias
de privao parental e a emergncia de um estilo de personalidade
de atribuio negativa so especialmente importantes no que diz
respeito susceptibilidade depresso. A susceptibilidade mania
da mesma maneira intensificada por essas circunstncias negativas
em pessoas que se tornam excessivamente defensivas, na tentativa de
evitar ou negar o sofrimento que aquelas circunstncias causam.
Privao parental
Numerosos estudos sugerem que a tendncia para se deprimir face
perda resulta de experincias infantis de privao parental que
sensibilizam a pessoa a tais perdas. So duvidosos, no entanto, os
dados respeitantes questo de se saber se uma tal experincia de
privao envolve necessariamente uma perda parental real. Alguns
investigadores referem que os pacientes deprimidos tm especiais
probabilidades de ter suportado a morte parental ou a separao,
antes da idade de 6 anos ou entre os 10 e os 15 anos de idade, e,
alm disso, que essa ligao especfica da depresso e no
caracterstica de psicopatologia grave em geral (Barnes & Prosen,
1985; Brown, Harris & Bifulco, 1986; Pfhol, Stangl & Tsuang, 1983).
Outros investigadores foram incapazes de encontrar uma incidncia
de perda parental na infncia nos pacientes deprimidos ou qualquer
associao especfica de morte parental precoce com depresso, em
oposio a outras formas de psicopatologia (Ragan & McGlashan,
1986; Sines, 1987).
H razes para pensar que esta incerteza pode ser resolvida por
uma maior ateno ao que ocasiona num jovem a perda de um dos pais,
e ao impacto desta perda no clima da famlia no lar. Em igualdade
de circunstncias, a morte de um dos pais (que, na perspectiva da
criana teria sido difcil evitar e no devia ser tomada
pessoalmente) muito menos provvel que se associe
psicopatologia do desenvolvimento do que a separao (que
evitvel e traduz frequentemente o desamor ou o abandono da criana
por um dos pais). Mas, as outras circunstncias so raramente
iguais nestes contextos, e as consequncias tanto da morte parental
como da separao da criana de um dos pais depende do tipo de
educao, de apoio

141
de orientao que o outro progenitor possa proporcionar (ver
Breier, Kelsoe, Kirwin, Beller, iolkowitz & Pickar, 1988; Roy,
1988; Tennant, 1988).
Embora a perda parental tenha atrado uma considervel ateno
da investigao, ela muito menos importante clinicamente do que o
conceito mais amplo de privao parental. No se encontram em
nenhum estudo mais de 15% dos adultos deprimidos que tenham sofrido
experincias de separao permanente de um dos pais, antes dos 18
anos de idade (Ragan & McGlashan, 1986; Roy, 1985). Por isso, a
maioria das pessoas que fica deprimida no teve nenhuma dessas
experincias. Por outro lado, a privao parental surge muitas
vezes independentemente do facto dos dois pais estarem fisicamente
presentes em casa. As crianas que so criadas por um dos pais,
afectuoso e dedicado, sentem, provavelmente, menos privao
psicolgica do que as crianas que vivem com os dois pais que no
gostam delas ou ignoram. Crescendo privados das formas de elogios e
encorajamento que ajudam os jovens aprender a sentir-se bem consigo
prprios e com o mundo em que vivem, a eventualidade da infncia
desfavorvel que favorece a susceptibilidade depresso, e no
meramente a ausncia de um pai por motivo de morte, divrcio,
separao ou ilegitimidade. A este mesmo respeito, outros factores
implicados na etiologia da depresso incluem a rejeio dos pais
(quer factual quer sentida) e mesmo a desarmonia parental, o que
quase sempre diminui a ateno que a criana recebe dos pais e
tende a reduzir a sua auto-estima (Lefkowitz & Tesiny, 1984; Long,
1986; Parker, 1983).
O estilo de personalidade de atribuio negativa
Um estilo de personalidade de atribuio negativa consiste numa
tendncia para atribuir as experincias ms a causas que so
internas, estveis e globais. Quando as pessoas
predispostas a encarar deste modo as suas experincias deparam com
acontecimentos de vida stressantes, deduzem que as suas
dificuldades derivam de limitaes relativamente permanentes e
avassaladoras dentro de si prprias. Quanto mais as pessoas tendem
para este estilo de atribuies negativas
auto-recriminantes, mais tendem a ficar deprimidas face a
circunstncias frustrantes ou de desapontamento. Esta viso
cognitiva das origens da depresso laborada por Seligman no seu
modelo reformulado do desamparo aprendido (Peterson & Seligman,
1984; Seligman & Peterson, 1986); outras abordagens cognitivas
formulao do distrbio depressivo identificam as suas causas, de
modo semelhante, no modo como as pessoas pensam sobre si prprias e
as suas experincias (ver Hammen, 1990).
Tm-se levantado, no entanto, algumas dvidas respeitantes a se
um estilo atributivo negativo verdadeiramente uma influncia
predisponente na depresso ou antes apenas uma das manifestaes
atitudinais de ficar deprimido. Embora se verifique que as atitudes
negativas disfuncionais caracterizam consistentemente as pessoas
deprimidas de todas as idades, tambm se verifica que diminuem
medida que a depresso alivia. Verifica-se que crianas,

142
adolescentes e adultos, que se deprimiram e apresentaram atitudes
negativas, deixaram de se distinguir das pessoas
no-deprimidas em atribuies disfuncionais, aps a recuperao dos
episdios depressivos (Asarnow & Bates, 1988; Dohr, Rush &
Bernstein, 1989; McCauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988; Schrader,
Gibbs & Harcourt, 1986). Estes dados sugerem fortemente que as
cognies depressivas so consequncia da depresso e no factores
antecedentes ou causais.
H, no entanto, razo para admitir a possibilidade de que as
atribuies negativas tenham caractersticas de trao (depressivo)
e de estado (deprimido). O considerar-se culpvel e inadequado,
quando confrontado com acontecimentos stressantes, pode sensibi-
lizar pessoas a ficar deprimidas e pode contribuir para episdios
da perturbao, embora essas cognies negativas estejam tambm
exacerbadas no incio da depresso e mostrem um curso de
intensificao e de diminuio, de tipo comparvel ao curso do
episdio depressivo. Miranda e Persons (1988) sugerem que, neste
particular, principalmente durante o episdio de depresso, em
resposta ao seu estado de humor, que as pessoas deprimidas tm
acesso e tendem a relatar atitudes disfuncionais persistentes que
constituem um trao de vulnerabilidade para ficar deprimido.
Um estilo atributivo negativo que pode colocar as pessoas em
risco de ficar deprimidas causado, em grande parte, por
experincias durante o desenvolvimento que favorecem um sentimento
de incompetncia e indignidade. So especialmente importantes, a
este respeito, as prticas parentais de educao dos filhos que
combinam expresses limitadas ou inconsistentes de afecto e baixas
taxas de recompensa com controlo autoritrio, disciplina
prepotente-assertiva e instigao de culpa. Verifica-se que tais
prticas impedem o desenvolvimento normal da auto-estima, aumentam
a vulnerabilidade do jovem a sentimentos de desamparo e fracasso e
originam uma tendncia para o humor deprimido (Cole & Rehm, 1986;
Kandel & Davies, 1982; McCranie & Bass, 1984). Outras investigaes
demonstraram que as crianas e adolescentes deprimidos tendem mais
do que os sujeitos de controlo a afundar-se em relaes familiares
tensas e a percepcionar a falta de apoio dos pais, irmos e colegas
(Beck & Rosenberg, 1986; Compass, Slavin, Wagner & Vannatta, 1986).
Dinmica da mania
Os factores da experincia que produzem uma tendncia para o
distrbio afectivo bipolar e precipitam episdios de mania ainda
no foram estudados to extensivamente como os associados com a
depresso unipolar. H, no entanto, boas razes para aceitar que as
experincias stressantes de perda precipitam tanto a mania como as
reaces depressivas e que a privao parental e um estilo de
atribuio negativa so factores predisponentes, em ambas as formas
de perturbao afectiva, bipolar e unipolar. A mania pode ser
utilmente conceptualizada como surgindo, em parte, como um esforo
para evitar a depresso subsequente

143
perda, e pode pensar-se que os pacientes com mania deslizem para
a depresso em momentos em que so incapazes de congregar ou suster
os padres de comportamento manaco (ver Davenport & Adland, 1988;
Post, Rubinow, Roy-Byrne, Linnoila, Rosoff & Cowdry, 1989).
Em apoio desta formulao, h relatos clnicos de ataques
manacos precipitados por perda de objecto (ver Aleksandrowicz,
1980) e de pacientes manacos que sofreram expe, tncias de perda na
infncia similares s que aumentam a susceptibilidade aos episdios
depressivos (Carpenter & Stephens, 1980). Estudos de evoluo tm
mostrado que apenas 10 a 20% das pessoas com depresso grave
desenvolvem tambm episdios de mania (Strober & Carlson, 1982;
Winokur, Tsuang & Crowe, 1982), ao passo que os indivduos manacos
tm quase sempre tambm uma histria anterior de episdios
depressivos (Abrams & Taylor, 1974; Mendlewick, 1980).
Na investigao com pacientes manacos e deprimidos que
acompanhou a remisso dos respectivos episdios de perturbao,
Winters e Neale (1985) verificaram, atravs de uma medida de
descrio pessoal, que os manacos em remisso referiam uma maior
auto-estima do que os depressivos em remisso. Contudo, numa tarefa
mais subtil de inferncias pragmticas, os manacos, mais do que os
normais e tanto como os depressivos, tendiam a atribuir os
acontecimentos negativos a causas internas, isto , a apresentar um
estilo de atribuio negativa. Este resultado significa
iniludivelmente que a caracterstica exibio nanaca de auto-
estima empolada constitui uma colagem defensiva a uma auto-imagem
positiva criada para negar ou pelo menos reprimir atitudes pessoais
basicamente negativas.
No que diz respeito a experincias de perda, Neale (1988) refere
tambm que os acontecimentos stressantes podem ser menos evidentes
nas vidas dos manacos do que nas dos
deprimidos, no decurso das semanas ou meses que precedem o
desencadear do episdio. Acontece, contudo, que a mania que ocorre
na ausncia de acontecimentos comportamentais stressantes revelou,
muitas vezes, ter sido precipitada por acontecimentos cognitivos
stressantes, em particular uma perda de auto-estima relacionada com
a antecipao de derrotas futuras ou a lembrana de inadequaes
passadas.
Finalmente, de notar o exame de Dunner, Patrick e Fieve (1979)
dos acontecimentos de vida stressantes recordados por pacientes
manaco-depressivos como tendo ocorrido nos 3 meses anteriores ao
desencadear do distrbio bipolar, quer num episdio manaco quer
num depressivo. Aproximadamente metade dos pacientes lembrava-se de
um acontecimento desses e havia muito pouca diferena entre os
tipos de acontecimentos precipitantes recordados pelos que tinham
tido um desencadear manaco e pelos que tinham tido um desencadear
depressivo. Para ambos os grupos, os eventos compreendiam
dificuldades no trabalho, problemas conjugais e conflitos
interpessoais. As principais excepes a esta semelhana ocorreram
em pacientes femininas e envolviam o ficar grvida, o que estava
exclusivamente associado com a mania inicial, e depois o dar luz,
o que era seguido s de depresso nas pacientes em quem isso
precipitara uma perturbao afectiva.

144
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tal como no caso da esquizofrenia e tambm de outras formas de
psicopatologia, o diagnstico diferencial de perturbao afectiva
emana da familiaridade com as manifestaes e origens da condio e
da utilizao informada dos dados da histria, da observao e dos
testes. Qual a natureza dos sintomas de perturbao psicolgica da
pessoa e como se desenvolveram? Quais as caractersticas salientes
da histria do desenvolvimento da pessoa e do seu enquadramento
familiar? Como , se apresenta, fala e relaciona a pessoa durante a
entrevista? Que padres de funcionamento da personalidade podem ser
inferidos a partir de tcnicas estandardizadas de avaliao?
No que diz respeito especificamente perturbao afectiva nos
adolescentes, a busca de respostas do clnico para aquelas
perguntas deve centrar-se (a) nos estados de humor, atitudes, nvel
de energia e funcionamento somtico do jovem; (b) na agitao,
evitamento interpessoal ou na procura de estimulao e nos vrios
tipos de comportamentos problema, especialmente tendncias
suicidas; (c) na histria de perturbao afectiva na famlia e (d)
nas indicaes de experincias de perda reais ou fantasiadas,
passadas e presentes. Quanto mais o inqurito clnico identifica
padres semelhantes aos associados com a perturbao afectiva,
tanto mais probabilidade haver de que o adolescente esteja a
sofrer de um tal transtorno.
Tem-se desenvolvido uma imensa variedade de entrevistas
estruturadas, escalas de avaliao e mtodos de avaliao
psicolgica, para ajudar os clnicos a avaliar o transtorno
afectivo nos jovens, em especial na avaliao da depresso (Exner &
Weiner, 1982, Captulo 6; Finch, Casat & Carey, 1990; Kendall,
Cantwell & Kazdin, 1989; Kolko, 1987; Kovacs, 1986). Alm do mais,
os correlatos neuroendocrinolgicos observados nalguns pacientes
deprimidos sugeriram um possvel marcador biolgico da depresso, o
teste da supresso da dexametasona (DST) em que o resultado crtico
a ineficincia da administrao de dexametasona para suprimir as
concentraes plasmticas de cortisol.
Embora potencialmente til para o diagnstico diferencial, o DST
ainda no provou ser to eficiente na prtica clnica como nas
situaes cuidadosamente controladas da investigao. As
anormalidades no DST aparecem apenas em 50% dos pacientes
deprimidos e encontram-se tambm frequentemente noutras condies,
incluindo o distrbio obsessivo-compulsivo, na perturbao da
alimentao e na esquizofrenia (Kaplan & Sadock, 1988). Para alm
de identificar esta alta proporo de diagnsticos falsos-negativos
e a falta de especificidade para a depresso, os resultados da
investigao sugerem que o DST menos sensvel depresso nos
adolescentes do que nos adultos e menos sensvel s mudanas de
humor e de atitude do que s caractersticas vegetativas da
depresso (Ha, Kaplan & Foley, 1984; Miller & Nelson, 1987; Shapiro
& Lehman, 1983). Por outro lado, o DST no tem probabilidades de
ser positivo na ausncia de transtorno psicolgico com
caractersticas depressivas e a no-supresso parece apoiar alguma
esperana de distino entre depresso endgena

145
da depresso reactiva e entre depresso severa da depresso ligeira
(Whiteford, Peabody, Csernansky & Berger, 1986; Zimmerman, Coryell
& Pfohl, 1986).
Juntamente com a avaliao da presena de uma perturbao
afectiva, o diagnstico diferencial requer a determinao de se
saber se o distrbio unipolar ou bipolar. Tendo em conta a
informao apresentada previamente neste captulo, a distino
unipolar-bipolar pode ser feita, geralmente, com base nas trs
consideraes seguintes:
1. Quanto mais proeminentes forem as indicaes de mania num
quadro clnico presente - incluindo humor exaltado, atitudes
irrealisticamente positivas, nvel de energia aumentado e um falso
sentido de bem-estar corporal - tanto mais provvel ser que o
paciente tenha um distrbio bipolar em que episdios de depresso
ocorrero futuramente. Entre os sintomas especficos que podem ser
manifestos, a presena de delrios de grandeza num jovem
afectivamente perturbado pode indicar, principalmente, uma condio
bipolar (Neale, 1988; Strober, Hanna & McCraken, 1989).
2. Entre os pacientes com manifestaes exclusivamente
depressivas de perturbao, a histria de episdios aparentemente
manacos ou de tendncias hipomanacas sugere distrbio bipolar,
enquanto a ausncia de uma tal histria aponta para um distrbio
unipolar. No raro, os episdios manacos prvios em pacientes
bipolares tero implicado comportamento bizarro, violento e
destrutivo de um tipo raramente visto em pacientes com depresso
unipolar e, frequentemente, os adolescentes com distrbio bipolar
tero sido conhecidos, anteriormente, por causa de problemas de
conduta. No entanto, o distrbio bipolar no deve ser rapidamente
excludo na ausncia de problemas de comportamento. Em alguns
jovens bipolares, a crise inicial pode ser precedida por elevaes
discretas do humor e por um expansivo estilo de vida energtico,
que foi orientado numa direco construtiva e no percepcionado
pelos outros como anormal (ver Davenport & Adland, 1988; O'Connell,
1988).
3. Os pacientes afectivamente perturbados que tm um familiar em
primeiro grau com um distrbio bipolar diagnosticado ou uma
histria de episdios manacos tm uma relativa tendncia, eles
prprios, para um distrbio bipolar, ao passo que uma histria
familiar negativa de mania e/ou uma histria positiva de disstrbio
unipolar aumentam a probabilidade de distrbio unipolar. A histria
familiar pode fornecer pistas teis quanto provvel evoluo
clnica do jovem e s necessidades de tratamento, especialmente
quando os sintomas presentes e/ou a histria clnica do adolescente
so equvocos no que respeita distino entre distrbio afectivo
unipolar e bipolar.

146
O diagnstico diferencial de perturbao afectiva exige tambm
frequentemente a considerao de possvel esquizofrenia ou de
distrbio anti-social da personaliade, tendo ambas alguns sintomas
em comum com aquelas condies.
Esquizofrenia
O modo como os adolescentes afectivamente perturbados formam
atitudes, canalizam as energias, abordam situaes sociais e
modulam as emoes pode resultar em padres de comportamento
desadaptado que carece de ser diferenciado da esquizofrenia. No que
diz respeito s atitudes, tal se apontou anteriormente, as
concepes extremas que caracterizam o transtorno afectivo podem
resultar em ideias estranhas e delirantes e em casos de juzo
empobrecido ou expectativas irrealistas que se parecem com as
consequncias de pensamento perturbado e de percepo imprecisa da
esquizofrenia. Especialmente durante os episdios manacos, nos
quais a tagarelice tpica da pessoa e o alto nvel de actividade
fornecem amplas oportunidades para se expressarem peculiaridades
cognitivas, podero destacar-se as manifestaes de deteriorao do
pensamento e do teste da realidade. Como auxilio ao diagnstico
diferencial, tem-se observado que os dfices perceptivos e de
pensamento associados com as perturbaes afectivas diferem em trs
aspectos dos que caracterizam a esquizofrenia:
1. Os dfices perceptivos e de pensamento tendem a ser menos
graves na perturbao afectiva do que na esquizofrenia (Asarnow &
MacCrimmon, 1981; Oltmanns, Murphy, Berenbaum & Dunlop, 1985).
2. Aps um episdio agudo ter melhorado, menos provvel que as
deficincias cognitivas persistam no transtorno afectivo do que na
esquizofrenia, particularmente quando manifestas em sintomas
negativos mais do que em positivos (ver pgina 70-71) (Docherty,
Schnur & Harvey, 1988; Earle-Boyer, Levinson, Grant & Harvey, 1986;
Grossman, Harrow & Sands, 1986; Grove & Andreasen, 1985; Pogue-
Geile & Harrow, 1985).
3. Os pacientes manacos e esquizofrnicos tendem a apresentar
perturbao do pensamento de maneiras qualitativamente diferentes
(Holzman, Shenton & Solovay, 1986; Solovay, Shenton & Holzman,
1987). H uma qualidade brincalhona, alegre, na comunicao dos
indivduos manacos, e eles parecem divertir-se enquanto fazem
trocadilhos e saltam de um assunto para o outro. O entrevistador,
mesmo quando se esfora para seguir o curso de conscincia do
paciente, raramente sente a entrevista como uma situao tensa para
si ou para o cliente. Ao contrrio, as comunicaes esquizofrnicas
desorganizadas tendem a ser feitas com grave preocupao

147
e sem qualquer exuberncia ou frivolidade. As afirmaes
incoerentes e ilgicas parecem avanar aos soluos em vez de fluir
e o paciente est muito mais absorvido em clarificar a sua prpria
confuso e em ser entendido do que em divertir-se ou exibir-se.
Assim, quanto mais srias e persistentes forem as deficincias
cognitivas de um paciente zanto mais interferirem na comunicao
interpessoal clara e confortvel, tanto mais proe1 ser que tenha
um distrbio esquizofrnico; quanto mais ligeiros e mais
completamente ceptveis de remisso forem esses dfices e quanto
menos dificuldades de comunicao sarem, tanto mais provvel ser
que o paciente tenha uma perturbao afectiva ainda que, outros
aspectos, apresente caractersticas de depresso ou de mania.
Voltando ao nvel de energia, a lentido psicomotora que aparece
na depresso pode ser facilmente confundida eom a apatia que
constitui um dos sintomas negativos do distrbio esquizofrnico. O
clnico pode reduzir ao mnimo tal confuso explorando o modo como
um paciente letrgico encara a sua inactividade. As pessoas
apticas no fazem nada ou fazem pouca coisa porque, de uma maneira
ou de outra, no se importam com nada; tanto quanto lhe diz
respeito, nada vale a pena e nada importante. As pessoas
deprimidas, por seu turno, preocupam-se muito mas simplesmente no
conseguem pr o corpo ou a mente em movimento. No para desprezar
o facto de as pessoas deprimidas se sentirem frequentemente sem
coragem e desamparadas. Quando se lhes pergunta por que que no
se mexem, pode ser que respondam De que serve? Este tipo de
resposta, no entanto, no deve ser tomado como apatia. Quando se
pergunta a pacientes apticos Gostaria de se sentir melhor? ou
Quer conseguir deixar o hospital? ou
Interessa-lhe voltar para a escola e conseguir pr-se dia com os
estudos?, provvel que dem respostas como No sei, Para
qu? e Tanto faz.
Quando confrontados com as mesmas perguntas os pacientes com
lentido psicomotora tendem a responder mais no tom de Claro,
Quem me dera ser capaz e Sim, mas nperar demais. Como um
exemplo mais desta pista diagnstica, um paciente deprimido, com
falta de energia, a quem se pergunte At que ponto gostaria que as
coisas fossem diferentes para si? ter geralmente alguma coisa
profundamente sentida para dizer; um esquizofrnico aptico,
confrontado com a mesma pergunta, raramente ir para alm de um
encolher de ombros.
No outro polo da dimenso da energia, a presso da fala que
aparece na mania tende a resultar em cursos de conscincia
desconexos que podem ser facilmente confundidos com o pensamento
dissociado. Para evitar este erro, o entrevistador precisa de
escutar cuidadosamente os sinais de conexo no fluir das ideias do
paciente. O problema principal da comunicao manaca a sua
velocidade. Se o paciente pudesse abrandar ou o entrevistador
processasse a informao mais rapidamente, as relaes entre as
ideias sucessivas ficariam clarificadas. Nenhuma alterao de
velocidade seria suficiente para eliminar a incoerncia nas
comunicaes

148
esquizofrnicas; independentemente do quo lenta e exactamente o
discurso seja debitado, persistiro o uso estranho das palavras, as
referncias idiossincrticas, a interpenetrao de temas e os
pensamentos sucessivos sem relao uns com outros.
Tal como foi observado por Hoffman, Stopek e Andreasen (1986) a
este respeito, a aparente incoerncia do discurso manaco envolve
mudanas abruptas de um discurso coerente para outro, ao passo que
os esquizofrnicos mostram deficincias na capacidade de construir,
de maneira coerente, mesmo conversas isoladas. Deste modo, quanto
mais fcil for seguir as ideias de um paciente que fala
rapidamente, tanto mais provvel ser que esteja a manifestar uma
presso manaca da fala, como reflexo dum nvel de energia
aumentado, e no uma dissociao esquizofrnica devida a pensamento
perturbado.
Quanto s situaes sociais, a maneira como s vezes os
adolescentes deprimidos procuram evitar as experincias deprimentes
ficando longe das pessoas, pode produzir o mesmo tipo de
descomprometimento encontrado nos esquizofrnicos que so
socialmente hostis. Em tais casos, a histria do relacionamento
interpessoal fornece informao diagnstica crucial. A averso
social uma caracterstica bsica do distrbio esquizofrnico, e
os esquizofrnicos retrados mostraro caracteristicamente uma
longa histria pr-mrbida de relaes interpessoais limitadas e
tensas. Na depresso, pelo contrrio, o retraimento social e a
perda de interesse pelas pessoas tende a ter um incio
relativamente recente, simultneo ou subsequente emergncia do
distrbio depressivo manifesto. Assim, quanto mais recentemente
tiver aparecido o padro de retraimento, especialmente quando
contrasta com os contactos interpessoais anteriormente adaptativos
num jovem com aptides sociais basicamente adequadas, tanto mais
provvel ser que se identifique um distrbio depressivo e no
esquizofrnico.
Finalmente, no que diz respeito emotividade, os humores
dramticos ou cclicos que acompanham o transtorno afectivo podem
assemelhar-se, superficialmente, com a expresso afectiva
inapropriada e inadequadamente controlada que caracteriza a
esquizofrenia. A este respeito, da maior importncia a distino
entre tristeza e embotamento emocional. Tanto os pacientes
deprimidos como os esquizofrnicos podem parecer s vezes sem
reaco emocional. Uma pesquisa clnica cuidadosa revelar que os
indivduos deprimidos no reagem porque os afectos negativos os
impedem de sentir prazer, ao passo que os esquizofrnicos embotados
no reagem porque no sentem afectos de todo, sejam positivos sejam
negativos.
Como pista diagnstica suplementar, as perturbaes do humor de
pacientes afectivamente perturbados envolvem exagero, dado que a
pessoa estar mais intensa e persistentemente melanclica do que a
situao triste justificar ou mais intensa e persistentemente
feliz do que as circunstncias agradveis razoavelmente explicar.
O afecto desapropriado dos esquizofrnicos, pelo contrrio, envolve
estar particularmente feliz ou triste na ausncia de quaisquer
circunstncias justificativas aparentes ou mesmo em resposta a
circunstncias que se esperariam que provocassem justamente a
tonalidade afectiva oposta.

149
Face a uma sintomatologia equvoca, as distintivas cargas
genticas da esquizofrenia do transtorno afectivo podem tambm ser
utilizadas para diferenciar entre eles, contanto ue haja uma
histria familiar positiva em que se apoiar. Os pacientes com um
familiar em rimeiro grau com esquizofrenia devem ser considerados
como tendo provavelmente um disirbio esquizofrnico, ao passo que
os pacientes com uma histria familiar de perturbao fectiva
esto, com toda a probabilidade, a sofrer um transtorno afectivo
(Guze, Cloninger, Iartin & Clayton, 1983; Kendler & Hays, 1983). A
utilidade desta linha-mestra de diagnsoo variar com o tipo de
transtorno afectivo que est a ser considerado; contudo, os dados n
incidncia familiar anteriormente apresentados indicam que
diagnosticar transtorno afecvo com base numa histria familiar
positiva ou excluir tal diagnstico com base numa hisiria familiar
de esquizofrenia provavelmente mais correcto no que respeita
depresso endgena e ao distrbio bipolar do que depresso
reactiva unipolar.
O caso de Dwight (ver pp. 132-133) que tinha sido diagnosticado
com uma depresso apesar da histria de esquizofrenia da me,
ilustra esta distino. O desencadear relativamente agudo da sua
perturbao em resposta a acontecimentos obviamente stressantes, a
recuperao rpida e duradoura e a ausncia de tendncias
hipomanacas identificaram a sua depresso como reactiva e
unipolar. Este caso tambm exemplifica algumas das outras carac-
tersticas mencionadas neste captulo como sendo aquelas que ajudam
a diferenciar o distrbio afectivo da esquizofrenia: a ausncia de
dificuldades srias ou persistentes de pensamento: o incio recente
em vez de uma longa histria de retraimento social e ausncia de
deficientes capacidades de relacionamento interpessoal; dolorosas
demonstraes afectivas negativas em vez de embotamento emocional;
e um tom geral mais de desencorajamento e de desespero do que de
apatia.
Distrbio anti-social de personalidade
Os comportamentos problemticos atravs dos quais os
adolescentes expressam vezes a depresso podem assemelhar-se
conduta disruptiva, perturbadora, sem considerao por ningum e
delinquente manifestada por jovens que esto a desenvolver um
distrbio anti-social de personalidade e uma orientao psicoptica
de vida. A diferenciao entre o mau comportamento como expresso
sintomtica da depresso e o mau comportamento como reflexo de uma
psicopatia emergente carece um exame cuidadoso da histria do
desenvolvimento do adolescente e do seu estilo bsico da
personalidade. Quanto mais o comportamento problemtico do jovem
contrastar com os seus modos anteriores de adaptao, enquanto
revelados pela sua histria, e com o estilo preferido de lidar com
as situaes, enquanto inferido dos dados da entrevista ou dos
testes psicolgicos, tanto maior ser a probabilidade de que o
comportamento seja sintomtico e no de natureza caracterial.

150
Os adolescentes com um distrbio anti-social emergente de
personalidade foram caracteristicamente crianas agressivas,
exigentes, egocntricos, com uma tolerncia mnima frustrao e
pouca tendncia a subordinar a sua gratificao s necessidades dos
outros. Com pouco ou nenhum encorajamento as pessoas que os
conheceram fazem comentrios como Eu sempre soube que ela estava
fadada para o sarilho ou Ele mesmo o tipo de rapaz que eu
estava espera que acabasse assim.
Nos jovens que comeam a comportar-se sintomaticamente mal na
adolescncia, como expresso de depresso, os relatos dos pais e
professores traam um quadro muito diferente. Estes adolescentes
foram muitas vezes calados e envergonhados, bons e meigos para os
irmos e animais de estimao e bem comportados na escola. Os
observadores dizem que o recente aparecimento do comportamento
rebelde ou delinquente os apanhou de surpresa. Uma to ntida
diferena entre o comportamento difcil do adolescente e a louvvel
conduta anterior identifica geralmente o desvio sintomtico e no o
caracterial.
No que respeita ao estilo de lidar com as situaes, o
comportamento anti-social manifestado por alguns jovens parece
claramente consistente com a sua orientao de personalidade. A
psicopatia, como base de comportamento problemtico, ser cada vez
mais provvel quanto mais o comportamento do adolescente na
entrevista e o seu desempenho no exame psicolgico sugerirem que se
trata de um indivduo irreflectido e emocionalmente lbil que (a)
se relaciona com os outros de uma maneira frvola e superficial,
(b) raramente exerce autodomnio ou uma perspectiva analtica das
experincias, (c) prefere fazer coisas a falar ou pensar sobre as
coisas e, (d) opera em termos do que concreto e imediato em vez
do que abstracto e conceptual (ver Quay, 1987; Weiner, 1985).
Para outros jovens, meter-se em dificuldades de comportamento
contrasta vincadamente com uma abordagem basicamente ideativa no
lidar com a experincia. A conduta anti-social rebelde,
escassamente elaborada em adolescentes cujo porte e protocolos dos
testes sugerem que, por natureza, so indivduos ponderados e
introspectivos que no tm inclinao para agir ou exprimir os seus
sentimentos espontaneamente, representa provavelmente uma tendncia
sintomtica e no uma tendncia caracterolgica para o mau
comportamento. Em particular, quando os ndices de disforia e de
autodepreciao esto tambm em evidncia, est indicada uma
interpretao de comportamento difcil como depressivo e no como
psicoptico. O caso seguinte ilustra um padro de mau comportamento
que surgiu em resposta a um distrbio essencialmente depressivo.
Karol tinha 16 anos quando foi internada numa unidade
psiquitrica como resultado da progressiva incapacidade dos pais
para controlar o seu comportamento e os receios de que ela pusesse
em prtica as ameaas de suicdio com as quais tinha estado a
manipul-los abertamente. Ao longo dos 6 meses anteriores, ela
tinha-se tornado cada vez mais rebelde em casa, recusando obedecer
as ordens dos pais, usando o carro da famlia sem autorizao e
ficando fora de casa uma vez, toda a noite. Soube-se que, vrios
meses antes do incio do seu comportamento difcil, no contexto em
que Ihe foram atribudas responsabilidades

151
importantes sobre os irmos mais novos, durante o tempo em que a
famlia estava a gozar frias na sua casa de campo, Karol chegara a
concluso de que os pais no gostavam dela. Ao mesmo tempo, um
namorado quebrou a relao de namorico e o irmo mais novo contraiu
uma infeco renal grave que lhe ameaou a vida, durante algum
tempo.
A explorao clnica destas perdas reais e fantasiadas sugeriu
que Karol estava a sofrer um distrbio fundamentalmente depressivo
e o seu mau comportamento servia para desviar a ateno dos seus
sentimentos de perda e impotncia.
A subsequente avaliao psicolgica apoiou esta impresso. A
Karol revelou nos testes muitas preocupaes no resolvidas na
medida em que desejava ser independente dos pais, com os impulsos
para a independncia em competio com necessidades no satisfeitas
de cuidados e apoio. Tambm no deu indcios de fraco controlo dos
impulsos, nem apresentou nenhuma tendncia particular para uma
expresso emocional lbil ou espontnea. Pelo contrrio, parecia
orientada para uma actividade ideativa imaginativa. Estas
concluses dos testes ajudaram a identificar o seu comportamento
difcil como um reflexo sintomtico de uma depresso subjacente
mais do que um limitao caracterolgica para actuar desse modo.
PROGNSTICO E TRATAMENTO
Ainda que a maior parte das pessoas recupere de ataques isolados
de depresso e de mania, o transtorno afectivo ocorre muitas vezes
sob a forma de uma susceptibilidade a episdios recorrentes da
perturbao, para a vida inteira. Nos adultos que so diagnosti-
cados com depresso, aproximadamente 50% tende a recuperar no
perodo de um ano aps o desencadear inicial dos sintomas, e outros
30%, ao longo do segundo ano, o que deixa cerca de 20% que
apresentam um processo sem remisso nos 2 anos seguintes crise
inicial. Espera-se que 45% dos adultos que sofrem o primeiro
episdio de depresso possam ter uma segunda crise e que um tero
destes ltimos possam vir a ter tambm um terceiro episdio
(Keller, Friedman & Lavori, 1988; Lewinsohn, Zeiss & Duncan, 1989).
O panorama na mania um pouco menos favorvel, pois 35% dos
adultos com alta de cuidados hospitalares, a seguir a uma crise,
apresentam resultados insatisfatrios nos 2 anos seguintes (Harrow,
Goldberg, Grossman & Meltzer, 1990).
Os jovens que desenvolvem um transtorno afectivo so
particularmente inclinados a ter dificuldades repetidas. A maioria
dos adolescentes recupera de um episdio inicial de depresso pelo
qual so enviados para tratamento, mas conta-se com dois teros que
voltaro a ficar deprimidos ainda antes dos 20 anos, e que 20%
tendero a apresentar sinais de distrbio bipolar, antes de
chegarem idade adulta (Kovacs, 1989).
Num estudo de evoluo particularmente significativo, Harrington
e os colaboradores deram informao sobre reavaliaes a longo
prazo (feitas depois de um intervalo de 18 anos, em mdia) de 80
pessoas que tinham sofrido uma intensa depresso, em crianas ou
adolescentes
150
Em adultos, estas pessoas no tendiam mais do que um grupo de
comparao de pacientes jovens, com distrbios mas no deprimidos,
a apresentar perturbaes no-afectivas mas 58% delas, quando
comparadas com 25% do grupo de comparao tornaram-se adultos
afectivamente perturbados (Harrington, Fudge, Rutter, Pickles &
Hill, 1990). Tambm entre os adolescentes no-pacientes, a
tendncia para sofrer estados de humor desadaptados mostra uma
considervel continuidade da adolescncia para a idade adulta. Por
exemplo, os estudantes do final do ensino secundrio, que relatam
sintomas depressivos, tendem tambm, mais do que a populao geral,
a continuar a apresentar as mesmas queixas, durante a dcada dos
seus 20 anos (Kandel & Davies, 1986).
Mesmo assim, a previso no transtorno afectivo mais favorvel
do que na esquizofrenia. Num seguimento de longo prazo de vrias
centenas de adultos internados numa unidade psiquitrica
hospitalar, 50% dos pacientes manacos e 61% dos deprimidos
atingiram subsequentemente um bom nvel de funcionamento
psicolgico, comparados com apenas 20% dos esquizofrnicos; no
outro lado da balana, um ajustamento geral deficiente foi encon-
trado em 54% dos esquizofrnicos mas apenas em 21% dos pacientes
manacos e em 30% dos deprimidos (Tsuang, Woolson & Fleming, 1979).
Tal como na esquizofrenia, contudo, o prognstico do transtorno
afectivo torna-se mais cauteloso quando se iniciou cedo e to
incapacitante que exige cuidados hospitalares. Os dados disponveis
indicam que s cerca de um tero dos adolescentes hospitalizados,
com distrbio depressivo unipolar, recuperam completamente sem mais
recadas futuras e quase todos os jovens que desenvolvem distrbios
bipolares graves podero vir a sofrer de susceptibilidade
continuada a novos episdios. Falando de um modo geral, quanto mais
jovens forem ao desenvolver um primeiro episdio de perturbao
afectiva, tanto mais perturbados tendero a ser, mais difceis
sero de tratar com sucesso e maior ser a sua tendncia de reci-
diva aps as melhoras (Cohen, Khan & Cox, 1989; Gonzales, Lewinshon
& Clarke, 1985; Kovacs, Feinberg, Crouse-Novak, Paulauskas &
Finkelstein, 1984; McGlashan, 1988).
Se bem que ainda no tenham sido completamente explicadas as
implicaes do desencadear precoce da perturbao no respectivo
prognstico rlesfavorvel, uma possibilidade plausvel a
existncia, em geral, de uma relao inversa entre a idade do
comeo e a fora da pr-disposio para a perturbao afectiva. De
acordo com esta hiptese, quanto mais forte for a ditese tanto
mais cedo a perturbao aparecer menos stress ambiental ser
necessrio para a precipitar, mais grave e persistente ser e mais
provvel ser que se repita. Inversamente, para um stress de vida
igual, quanto mais idade as pessoas tiverem, antes de desenvolver
uma perturbao afectiva, tanto menos fortemente estaro
predispostas a ela.
Consistentes com esta formulao, os dados indicam que, quanto
mais velho for o adolescente, no momento do episdio inicial, quer
manaco quer depressivo, e quanto menos incapacitante for o
transtorno, tanto melhores sero as perspectivas do jovem de uma
recuperao e boa adaptao subsequentes, sem recadas. Quando j
houve episdios anteriores da perturbao, o prognstico actual
melhora se esses episdios tiverem sido (a) pouco

153
em vez de rnuito numerosos, (b) de durao breve em vez de longa,
(c) muito espaados em vez de contguos e, (d) ligeiros em vez de
graves. As perspectivas futuras de evitar ou minimizar a gravidade
das recadas melhoram tambm quando o jovem no tem histria
familiar de transtorno afectivo e beneficia de um ambiente familiar
unido e apoiante (Belsher & Costello, 1988; Coryell, Lavori,
Endicott, Keller, VanEerdewegh, 1984; Moos, 1990; Teri & Lewinshon,
1986).
Mesmo quando o panorama sobre o transtorno afectivo favorvel,
a interveno apropriada pode ainda ajudar a encurtar os episdios
de depresso e mania e reduzir a vulnerabilidade s recadas. Uma
literatura vasta revela a eficincia de muitos tipos diferentes de
psicoterapia no tratamento da perturbao afectiva, incluindo
abordagens psicodinmicas, comportamentais, cognitivas e
interpessoais (Beckham, 1990; Jarrett & Rush,1986; Karasu, 1990;
Robinson, Berman & Neimeyer, 1990). Conforme o caso individual, o
tratamento dever incluir uma combinao de psicoterapia,
manipulao do ambiente e, especialmente na mania, uma medicao
apropriada.
Psicoterapia
Tal como se viu anteriormente, os adolescentes deprimidos reagem
a experincias de perda, passadas e presentes, que os fizeram
sentir-se mal ou privados de alguma coisa. Os adolescentes manacos
tendem a estar empenhados activamente em evitar o impacto depres-
sivo de experincias de perda semelhantes s que os tornaram
especialmente sensveis a perturbao e que, em ltima anlise, a
precipitou. Assim, o elemento-chave numa psicoterapia bem sucedida
da perturbao afectiva aliviar a sensao de perda que a pessoa
tem. Mais ainda, a recuperao de uma perturbao afectiva pode ser
facilitada pelas estratgias psiconputicas destinadas a reduzir a
sintomatologia manifesta do paciente e a lidar com quaisquer
episdios intercalares de mania.
Alvio da sensao de perda
O facto da origem da perturbao afectiva residir, em parte,
numa experincia de perda tem duas implicaes para o tratamento
psicolgico. Primeiro, o terapeuta, ao entrar nas vidas de
adolescentes afectivamente perturbados, como algum genuinamente
preocupado, interessado e desejoso de ser til, pode geralmente
comear a aliviar a sensao de perda que a pessoa tem, logo na
primeira sesso de tratamento. O terapeuta torna-se um novo objecto
para o adolescente e aumenta assim, em mais uma, o nmero de
relaes fiveis que ele tem com outras pessoas. Esta nova relao
reduz, no paciente, os sentimentos subjacentes de estar separado
das outras pessoas. Ao contrrio da psicoterapia com adolescentes
esquizofrnicos, em que um perodo prolongado de crescimento e de
construo

154
delicada da relao pode preceder qualquer movimento visvel no
tratamento, um compromisso explcito na relao teraputica por
parte de um terapeuta caloroso e interessado produz, muitas vezes,
depois da entrevista inicial, algum aligeiramento da depresso ou
um domar da mania, especialmente nos jovens que esto
suficientemente pouco perhzrbados, para poderem ser tratados numa
base de consulta externa.
Segundo, a recuperao de uma perturbao afectiva pode ser
apressada, ajudando os adolescentes afectivamente perturbados a
lutar sria e eficazmente com as circunstncias particulares que
lhes causam a sensao de perda. Quando a perda foi experimentada
em relao com um acontecimento real, tal como a quebra de uma
amizade ou um fracasso na escola, a depresso resultante reage
frequentemente a discusses relativamente superficiais que ajudam o
paciente (a) a ver a perda como menos trgica e menos permanente do
que supunha e, (b) a identificar modos de se movimentar a fim de
reparar a perda atravs da conquista de novos amigos e do encontro
de novas vias para o sucesso na escola. Se a sensao de perda
brota de preocupaes fantasiadas ou irrealistas, especialmente
quando o jovem no est completamente consciente delas, ento pode
ser necessria uma explorao mais intensiva para identificar e
chegar a uma perspectiva menos perturbante do problema. Quanto mais
remotas forem as experincias de perda e quanto mais difceis de
identificar (quer dizer, quanto mais endgena a depresso se
tornou) mais a terapia necessitar de ser extensiva e maiores sero
os obstculos para uma recuperao rpida, total e duradoura.
Estes esforos para ajudar os adolescentes deprimidos a
ultrapassar o sentimento de perda, tm muito em comum com as
estratgias recomendadas para a depresso por HIerman e seus
colaboradores (1984) na sua Terapia Interpessoal (Interpersonal
Psychotherapy - IPT) (ver tambm Klerman & Weissman, 1986) e por
Nezu (1986) na sua Terapia de Resoluo de Problemas (Problem-
Solving Therapy - PST) para a depresso (ver tambm Nezu, Nezu &
Perri, 1989). Estes so tratamentos de curta durao que facilitam
a recuperao de depresso aguda, aliviando os sintomas depressivos
e ajudando o paciente a compreender e a lidar mais eficientemente
com os problemas sociais e interpessoais.
Reduo da sintomatologia manifesta
Ainda que o tratamento psicolgico da perturbao afectiva
abarque o perscrutar e resolver a sensao de perda, os sintomas
que o jovem apresenta no podem ser ignorados no processo. Com o
correr do tempo, estes sintomas podem
tornar-se to habituais que persistam mesmo depois de terem sido
dissipadas as preocupaes depressivas que os provo caram. Por
isso, os sintomas requerem um tratamento directo, simultneo com os
esforos do terapeuta para oferecer um relacionamento significativo
e ajudar os adolescentes afectivamente perturbados a elaborar o seu
sentimento de perda.

155
Com respeito ao humor tristonho, por exemplo, os observadores
mais sensveis reconhecem que as pessoas deprimidas no so fceis
de animar; se o fossem os esforos de amigos e familiares bem
intencionados seriam suficientes para aliviar o distrbio
depressivo sem a ajuda de um profissional. A relao teraputica
fornece um contexto em que geralmente possvel levantar o nimo
de um adolescente deprimido ignorando a sua tristeza e estimulando
todas as oportunidades que surjam para falar sobre as experincias
emocionais positivas que ainda possua. Dada a sua natureza
autocurativa, o humor deprimido tende a diminuir com o tempo, se a
pessoa conseguir evitar ruminar nele. Quanto mais ateno e tempo
so dedicados a pensar e a falar sobre experincias emocionais
agradveis, na terapia ou fora dela, tanto menos tempo e ateno
sobrar para meditar sobre as desagradveis, e mais depressa
diminuir o seu impacto. Ainda que aparentemente simplista, esta
abordagem de reforo retlecte as formulaes tericas subjacentes a
uma variedade de tcnicas de modelagem de comportamento que se tm
provado eficientes no tratamento da depresso (ver Kolko, 1987;
Reynolds & Coats, 1986).
De maneira semelhante, no que diz respeito a atitudes negativas,
os terapeutas podem lanar mo de vrias tcnicas de tratamento
derivadas das conceptualizaes cognitivas da depresso para
facilitar um progresso para perspectivas menos negras e mais
realistas (ver Beck, 1979; Emery, Bedrosian & Garber, 1983; Zeiss,
Lewinsohn & Munoz, 1979). Tal como nos esforos para melhorar o
teste da realidade dos adolescentes esquizofrnicos, isto envolve a
discusso de acontecimentos e circunstncias especficos, com o
propsito de identificar e esclarecer discrepncias entre o que de
facto ou foi o caso e todas as impresses depressivas que os
jovens formaram. Estas tcnicas ajudam os adolescentes deprimidos a
reconhecer que se esto a sentir mal em resultado do que esto a
pensar e a dizer para si prprios e no em virtude de obstculos
inultrapassveis sua felicidade no mundo real.
Como outro passo no combate s atitudes pessoais negativas de
adolescentes deprimidos e tambm ao seu nvel de energia
completamente esgotado, os terapeutas precisam de descobrir
maneiras de conseguir pr os jovens outra vez em aco. Isto
implica conhecer onde se encontram os seus talentos, que situaes
outrora lhes agradaram ou proporcionaram sucesso, e que derradeiras
brasas de aspirao podem ainda ser atiadas em chama de entu-
siasmo. Todo o progresso que possam ser incitados a fazer, numa ou
mais dessas direces, cria uma oportunidade para experincias
agradveis e provoca uma mossa no seu padro sintomtico de
letargia e de autodepreciao. Cada passo que um adolescente
deprimido d na direco do envolvimento em objectivos
gratificantes assegura a substituio do desencorajamento pela
esperana e da alienao pela actividade. Verifica-se que o
envolvimento em projectos de servio comunidade ou em programas
de exerccio fsico regular reduz os sentimentos de alienao e
depresso (Calabrese & Schumer, 1986; McCann & Hohnes, 1984).
No tratamento, deve prestar-se ateno maneira desadaptativa
como os adolescentes tm vindo a tentar precaver-se contra
sentimentos depressivos ou a evitar situaes potencialmente
deprimentes. A este respeito, o retraimento social especialmente
importante, dado

156
que, estando afastados das interaces interpessoais os jovens
ficam privados de experincias que poderiam mitigar a sua sensao
de perda, reforar o empenhamento em objectivos produtivos e
promover a auto-estima. Por esta razo, o treino de competncias
sociais pode ser um aspecto valioso do tratamento, na medida em que
ajuda a ultrapassar uma fuga as pessoas que tem na base
experincias negativas da histria pessoal e expectativas negativas
de situaes interpessoais (ver Becker, Heimberg & Bellack, 1987;
Brady, 1984; Kolko, 1987; Ladd & Asher, 1985).
Do mesmo modo, os adolescentes que se voltaram para os problemas
de comportamento para escapar a sentir-se deprimidos necessitam de
encorajamento para desistir desses esforos desadaptativos de
evitar o sofrimento psicolgico. No entanto, a mudana de com-
portamento s raramente pode ser prescrita pelo terapeuta ou por
qualquer outra pessoa que diga simplesmente ao jovem o que deveria
fazer. Pelo contrrio, os terapeutas precisam de encontrar maneiras
de demonstrar que tais comportamentos sintomticos so
autodestruidores, custam um preo pessoal demasiado grande para
justificar qualquer prazer que possam dar e que comportar-se de
outro modo seria do maior interesse desses jovens. Uma vez
instalada tal motivao intrnseca para a mudana, esta prova ser
de longe mais poderosa do que rogos, promessas ou ameaas para
conseguir que os jovens abandonem o comportamento problemtico. As
estratgias de tratamento para controlar os problemas de
comportamento sero discutidas mais adiante no Captulo 9.
Lidar com a mania
importante, tanto no tratamento dos episdios manacos como
nos depressivos, aliviar a sensao de perda e promover atitudes
mais realistas. No que diz respeito a algumas manifestaes da
perturbao afectiva, contudo, o tratamento de pacientes manacos e
depressivos carece de objectivos diferentes. Enquanto a depresso
necessita de aconselhamento, encorajamento e reforo dirigido a
ajudar a pessoa a tornar-se mais activa e empenhada, a mania
melhor tratada usando as tcnicas que ajudam a pessoa a saber
travar e recuar.
A busca deste objectivo, no entanto, incluindo as tentativas de
tornar menos intensos o humor exaltado e a
auto-estima aumentada do paciente manaco, exige a maior das cau-
telas. O terapeuta deve ter presente, constantemente, que os
sintomas manacos servem objectivos defensivos e que esto
engastados no contexto de um distrbio bipolar. Os terapeutas que
andam demasiado depressa para libertar os pacientes manacos da sua
expansividade e da sua grandiosidade raramente os vero conseguir
uma tonalidade afectiva normal. Em vez disso, tendo minado o
habitual estilo dos pacientes lidarem com as situaes e tendo
enfraquecido as suas defesas contra a depresso subjacente, esses
terapeutas provavelmente testemunharo a rpida emergncia da
disforia e do desespero. A exuberncia da auto-estima

157
inflaccionada dos indivduos manacos deve ser desinflaccionada
devagar e gradualmente; uma ruptura sbita coloca a pessoa num
risco considervel de depresso e tambm de comportamento suicida.
Manipulao de ambiente
Os terapeutas que trabalham com adolescentes afectivamente
perturbados deveriam procurar oportunidades construtivas para
influenciar o modo como eles so tratados em casa, na escola e na
comunidade. Podem ajudar a aliviar o tormento dos pacientes,
produzindo mudanas que diminuam a frustrao e os desapontamentos
que sofrem. As mudanas na vida dos pacientes que aumentem a
frequncia de experincias gratificantes podem aumentar a auto-
estima e promover uma maior actividade.
A ateno ao impacto de ambiente stressante no de todo
exclusivo do tratamento da perturbao afectiva e poucos ou mesmo
nenhuns padres de psicopatologia do desenvolvimento podem ser
tratados eficientemente sem um compromisso esclarecido de pais e
professores. Na maioria das outras situaes, contudo, a
manipulao do ambiente primordialmente utilizada para minimizar
o stress e, por esse meio, reduzir os factores que contribuem para
a origem e persistncia do transtorno; isto pode ser designado de
reduo dos negativos na situao. Como a perturbao afectiva est
to crucialmente ligada experincia de perda e privao, a
manipulao do ambiente pode efectuar muito mais do que reduzir
apenas os negativos. Um maior apoio do ambiente dirige-se
directamente a facetas fundamentais do transtorno, ao diminuir o
desapontamento e ao aumentar a gratificao atravs da actividade.
Isto constitui a acentuao dos positivos na situao e significa
que mudanas sabiamente implementadas no ambiente no s reduzem os
elementos patognicos mas tambm fornecem um ingrediente
teraputico directamente activo no tratamento.
A manipulao construtiva do ambiente em prol de adolescentes
afectivamente perturbados processa-se principalmente atravs de
discusses com os pais. Os pais de jovens deprimidos ou manacos
ficam muitas vezes perplexos com o modo como os filhos tm estado a
comportar-se e no so capazes de decidir se os filhos esto mesmo
perturbados ou se esto apenas a fazer um alarido desnecessrio.
Com frequncia, eles viro a alternar entre a preocupao pela
condio dos filhos e o ficar zangados e ressentidos por causa
disso (Porque que nos tornas a vida to difcil? Do que tu
precisas de um bom pontap no rabo). Ajudar os pais a
compreender como e porqu esto os seus adolescentes a manifestar
uma perturbao afectiva pode serenar-lhes a ansiedade; convenc-
los da necessidade dos filhos de maior ateno, afecto e o
encorajamento pode favorecer o suprimento parental de um ambiente
apoiante no lar. Quanto maior for o progresso que os pais
conseguirem fazer, tornando-se menos ansiosos e mais apoiantes,
tanto mais o seu comportamento modificado contribuir para acelerar
a recuperao dos filhos de um episdio manaco ou depressivo e
proteg-los contra as recadas.

158
O aconselhamento dos pais dentro desta linha pode ter um impacto
particularmente benfico em relao ao papel de um estilo de
atribuies negativas no distrbio depressivo. As concluses de
Seligman e Peterson (1986) sugerem que os jovens desenvolvem um
estilo atributivo negativo no s em resposta ao modo como os pais
os criam mas tambm atravs de identificao com os pais que
tenham, eles prprios, tendncia para o pessimismo e auto-
culpabilizao. De acordo com isto, pode haver casos em que ajudar
uma familia inteira a alterar um estilo de atribuies negativas,
que caracterizou o seu modo de olhar o mundo, contribuir
substancialmente para melhorar os sintomas de um adolescente que se
tenha deprimido clinicamente nessa famlia. Oster e Caro (1990,
Captulo 10) elaboram vrias outras estratgias para tratar a
depresso dos adolescentes, atravs da reestruturao dos padres
de interaco familiar.
As discusses com os professores e outros adultos da comunidade,
que figuram de modo proeminente na vida do jovem, podem tambm ser
teis para os ajudar a encontrar maneiras de poderem oferecer menos
frustraes e fornecer mais recompensas. H, claro, limites
manipulao ambiente na prtica clnica, especialmente para alm da
famlia imediata do paciente. O mundo no pode ser remodelado para
responder s necessidades de um adolescente perturbado e os
terapeutas no tm o direito nem a autoridade de ditar o modo como
as pessoas devem conduzir a sua vida. No entanto, a recuperao em
relao ao episdio actual e o evitar de futuros episdios sero
facilitadas, quando nova informao e sugestes apropriadas do
terapeuta conseguem promover algum compromisso e acordo, nas
pessoas-chave do meio ambiente de um adolescente.
Estas recomendaes acerca da manipulao ambiental relacionam-
se intimamente com as estratgias amplamente aceites de mobilizao
do apoin social, em prol das pessoas com transtornos psicolgicos.
A investigao, em especial com pacientes afectivamente per-
turbados, documenta que sistemas slidos de apoio social tanto
ajudam a aliviar os sintomas actuais como a proteger a pessoa
contra as recadas (Anashensel & Stone, 1982; Belsher & Costello,
1988; Flaherty, Gavaria, Black, Altman & Mitchell, 1983; Moos,
1990; Phifer & Murrell, 1986).
Medicao
Verifica-se que h vrias medicaes antidepressivas que so
benficas no tratamento de adultos com distrbio depressivo.
Aproximadamente 70% dos pacientes deprimidos melhoram em resposta
medicao e os pacientes deprimidos tratados apenas com as drogas
apropriadas apresentam o mesmo tipo de progressos no humor e nas
atitudes que os pacientes tratados com vrias modalidades de
psicoterapia (Baldessarini, 1988; Garbutt, 1988; Robinson, Berman &
Niemeyer, 1990; Simons, Garfield & Murphy, 1984). Por outro lado,
os estudos dos resultados indicam que a psicoterapia sozinha um
tratamento eficiente para a depresso e sugerem ainda que a
psicoterapia comportamental, a psicoterapia cognitiva, a
psicoterapia

159
interpessoal, a terapia de aprendizagem social e a terapia de
casais produzem todas maior efeito teraputico em adultos com
depresso unipolar do que a terapia medicamentosa (Free & Oei,
1989; Nietzel, Russell, Hemmings & Gretter, 1987; Steinbrueck,
Maxwell & Howard, 1983).
No obstante estas concluses, a maioria dos clnicos e
investigadores est actualmente menos preocupada com a discusso
dos mritos relativos da psicoterapia e da farmacoterapia no
tratamento da depresso do que com o estabelecimento de linhas
mestras para o seu eficiente uso combinado. Este esforo reflecte-
se em investigaes que produziram trs concluses clinicamente
relevantes. Primeira embora tanto a psicoterapia como a terapia
medicamentosa sejam, por si s, demonstravelmente eficientes no
tratamento de adultos deprimidos, o seu uso combinado no produz
melhores resultados a curto prazo do que qualquer delas usada
isoladamente. Por outras palavras, no que diz respeito a melhoria
dos sintomas, obtm-se poucos resultados adicionais e da combinao
da terapia medicamentosa e da psicoterapia, no tratamento de
adultos depressivos (Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985;
Conte, Plutchik, Wild & Karasu, 1986; Rush, 1984).
Segundo, quando, no entanto, o enfoque muda dos ganhos de curto
prazo para a manuteno da melhoria sintomtica e evitamento de
recada, observa-se que as abordagens teraputicas que combinam
modalidades psicoteraputicas e farmacolgicas obtm melhores
resultados do que qualquer delas usada isoladamente. Esta concluso
mantm-se a despeito de que modalidade de tratamento seja
considerada principal ou seja considerada suplementar (Hollon,
Spoden & Chastek, 1986; Kupfer & Frank, 1987; Simons, Murphy,
Levine & Wetzel, 1986).
Terceira, no que diz respeito aos resultados, tanto a curto
prazo como a longo prazo, o tratamento mais eficaz pode variar, em
cada caso particular, em relao com a natureza e gravidade do
transtorno. Quanto menos incapacitante e mais claramente reactiva
for a depresso, tanto mais provvel ser que a interveno
psicossocial por si s seja suficiente a prover tanto benefcio
quanto possvel conseguir-se sem haver nada a ganhar com a
medicao. Inversamente, quanto mais debilitante e endgena for a
depresso - especialmente quando o paciente apresenta um
esgotamento de energia ou um grau psictico de perda cognitiva e
necessita de hospitalizao - mais provvel ser que a medicao
venha a ser necessria para se conseguir melhoria, e que a
psicoterapia contribua pouco para o progresso (Nelson, Charney &
Quinlan, 1981; Rush, 1984).
incerta a medida em que estas concluses podem ser
generalizadas para os jovens, principalmente porque os dados
respeitantes terapia medicamentosa para adolescentes deprimidos
so muito menos amplos do que os resultados de adultos. No que
respeita especificamente aos antidepressivos tricclicos, as provas
disponveis at agora no demonstram a eficcia dessa medicao no
tratamento da depresso em adolescentes (Koplewicz & Williams,
1988; Ryan &
Puig-Antich, 1987). Quando a medicao antidepressiva for ainda
assim utilizada num esforo para aliviar os sintomas depressivos,
dever incluir-se a psicoterapia no plano de tratamento, para
promover o reajuste social adequado, na sequncia de qualquer
reduo de sintomas conseguida com os medicamentos. Com esta
considerao em mente,
160
Hodgman (1985) adverte que, num adolescente deprimido, uma reaco
sintomtica favorvel medicao pode ter o efeito
contraproducente de diminuir o investimento do jovem na
psicoterapia que ainda ser necessria para completar e sustentar a
recuperao.
Verifica-se tambm que as medicaes antidepressivas causam
alguns efeitos secundrios indesejveis, quando so usadas em doses
suficientemente grandes para reduzir a sintomatologia depressiva.
Estes incluem efeitos sedativos, incmodos
gastro-intestinais, toxicidade cardiovascular, efeitos
extrapiramidais (incluindo possvel disquinsia tardia) e
convulses potenciais (Hodgman, 1985; Law, Petti & Kazdin, 1981;
Puig-Antich, Ryan & Rabinovich, 1985). Alm disso os adolescentes
bipolares que apresentam depresso podem ser lanados em episdios
manacos pela medicao antidepressiva (O'Connell, 1988; Wehr &
Goodwin, 1987). Em resultado dos benefcios incertos e dos perigos
potenciais do uso da medicao antidepressiva com jovens, algumas
autoridades recomendam restrio ou mesmo a total absteno daquela
modalidade de tratamento at que o seu valor e segurana tenham
sido mais adequadamente demonstrados (Didgon & Gotlib, 1985; Werry,
1982). Outros defendem que a gravidade e persistncia potenciais do
transtorno afectivo que aparece nos jovens autorizam a
farmacoterapia, a despeito dos seus riscos concomitantes e
possveis desvantagens (Rancurello, 1986).
Verifica-se consistentemente que a medicao com carbonato de
ltio til, quando a perturbao afectiva se manifesta em
episdios de mania. Tem-se a expectativa de que o ltio restrinja o
comportamento manaco sem produzir efeitos secundrios
desfavorveis, tanto em adolescentes como em adultos (Puig-Antich,
Ryan & Rabinovich, 1985; Strober, Hanna & McCracken, 1989). Este
efeito benfico do ltio, necessita, contudo, de ser concebido como
uma melhoria sintomtica e no como uma cura especfica do
distrbio afectivo bipolar. Tal como no caso da depresso, a
sintomatologia que foi aliviada em resposta medicao pode
mostrar-se como no sendo suficiente para conseguir uma melhor
adaptao social, a menos que seja coordenada com a psicoterapia e
com a manipulao do ambiente; provvel ainda que o efeito das
drogas possa oferecer pouca proteco contra as recadas, na
ausncia de interveno psicossocial (ver Kestenbaum & Kron, 1987;
Prien, Kupfer, Mansky, Small, Tuason, Voss & Johnson, 1984). Os
adolescentes manacos com sucesso inicial de tratamento com ltio
tm grandes probabilidades de recair, quando a medicao
interrompida, especialmente na ausncia de interveno psicolgica
adequada (Strober, Morrell, Lampert & Burroughs, 1990).
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Captulo 5 - DISTRBIO LIMITE
Nalguns contextos clnicos, qualquer paciente que manifeste
distrbio psicolgico marcado, sem estar claramente esquizofrnico
ou afectivamente perturbado, provavelmente diagnosticado como
caso limite. Noutros contextos, a perturbao limite posta de
lado como uma condio mtica, criada sem verdadeira substncia
pelos tericos das relaes de objecto e pelos arquitectos do
DSM-III, e raramente diagnosticada. A realidade, a avaliar pela
literatura clnica e de investigao presentemente disponvel,
situa-se talvez algures entre os dois contextos - provvel que os
distrbios limite no se encontrem nem na maioria nem em raros dos
pacientes que procuram ajuda psicolgica, mas numa percentagem
modesta embora digna de meno.
Alguns pacientes limite apresentam as caractersticas
proeminentes da esquizofrenia e outros as caractersticas
proeminentes da perturbao afectiva. Isto levou alguns
psicopatologistas a inferir que o distrbio limite uma variante
da esquizofrenia enquanto outros inferem que uma variante da
perturbao afectiva. Muito provavelmente no uma nem outra. A
esquizofrenia e a perturbao afectiva so perturbaes
essencialmente sintomaticas, na medida em que as deficincias
subjacentes do funcionamento da personalidade que as definem
produzem sintomas que aumentam e diminuem. Os pacientes
esquizofrnicos tm os seus dias bons e maus. Alternam entre a
lucidez e a incoerncia e entre serem relativamente realistas e
relativamente inadequados e, em qualquer momento, podem ser
descritos como estando mais ou menos manifestamente
esquizofrnicos. O tratamento bem sucedido da esquizofrenia
avaliado pela remisso gradual dos sintomas e um excedente cada vez
maior dos dias bons em relao aos maus. De um modo semelhante os
pacientes afectivamente perturbados sofrem de uma perturbao
cclica, marcada no seu curso natural por episdios de remisso,
episdios de recada, e alternncia impressivas no estado de humor
predominante.

174
Os distrbios limite, em contraste, so definidos, no tanto por
sintomas que vo e vm, mas por uma maneira constante de encarar e
enfrentar as experincias. As marcas caractersticas do distrbio
limite, discutidas neste captulo, so a instabilidade emocional e
a vulnerabilidade a episdios psicticos breves. Estas so,
contudo, caractersticas estveis e duradouras do distrbio e no
constituem ndices da sua gravidade. Sofrer um acesso de raiva ou
um episdio psictico no torna a pessoa mais gravemente limite do
que antes, nem o desaparecimento da raiva ou da psicose sinal de
recuperao da condio limite. Nessa conformidade, os distrbios
limite podem ser encarados mais razoavelmente como caracterolgicos
e no como condies sintomticas e merecem ser consideradas mais
como perturbaes distintas por mrito prprio do que como
variantes da esquizofrenia ou de perturbao afectiva.
Os psicopatologistas, com diferentes pontos de vista, delinearam
uma grande quantidade de padres de distrbio limite, e esta
profuso de possibilidades teve como resultado que alguns
profissionais de sade mental suspeitassem de que o distrbio
limite fosse um conceito de pouca garantia e sem utilidade clnica.
Mas, a despeito da heterogeneidade dos pacientes com distrbio
limite, eles tm em comum vrias caractersticas distintas. Estas
caractersticas nucleares da psicopatologia limite podem ser
avaliadas com segurana mediante entrevistas estruturadas e testes
psicolgicos; estes diferenciam com validade os indivduos limite
das pessoas com esquizofrenia, com transtorno afectivo e outras
perturbaes caracterolgicas; e tm implicaes importantes para o
diagnstico diferencial e para o planeamento do tratamento.
Tal como outros transtornos caracterolgicos, as condies
limite tm origem precoce na vida e produzem manifestaes
prodrmicas, durante a infncia. , contudo, nos meados e em
especial no final da adolescncia, quando o estilo individual de
personalidade comea a cristalizar, que os distrbios limite tendem
a ficar completamente estabilizados e claramente diagnosticveis.
Para alm de ser melhor reconhecvel do que antes, quando o estilo
de personalidade estava menos bem estabelecido, o distrbio limite
mais tratvel na adolescncia do que o ser mais tarde, quando o
estilo de personalidade ficou mais fortemente firmado. Este
captulo debrua-se sobre as caractersticas fundamentais e as
categorias da psicopatologia limite, sobre a origem e o
desenvolvimento dos distrbios limite, sobre consideraes quanto
ao diagnstico diferencial destes transtornos e sobre as
estratgias na conduo da psicoterapia com adolescentes sofrendo
de distrbio limite.
CATEGORIAS DO DISTRBIO LIMITE
Para fins de diagnstico clnico e planeamento do tratamento, o
distrbio limite pode ser conceptualizado, com vantagem, como um
agrupamento de deficincias da personalidade que definem um ncleo
limite. Estas deficincias compreendem certas rupturas no
175
funcionamento cognitivo, afectivo e interpessoal que caracterizam
todas as pessoas com distrbio limite. Saber em qual destas
deficincias as variaes so mais proeminentes e como se
manifestam, ajuda a especificar duas categorias de distrbio
limite. Pode dizer-se que as pessoas cujas disfunes persistentes
so principalmente de natureza cognitiva e apresentam isolamento
interpessoal tm um distrbio esquizotpico de personalidade.
Aquelas cujas dificuldades caracterolgicas so principalmente de
natureza afectiva e apresentam um excessivo envolvimento
interpessoal tm um distrbio limite de personalidade.
Esta abordagem particular para categorizar os distrbios limite
foi sugerida por Spitzer e seus colegas (Spitzer & Endicott, 1979;
Spitzer, Endicott & Gibbon, 1979), cujo trabalho proporcionou a
base para catalogar os distrbios limite de personalidade
esquizotpica e limite como categorias de diagnstico separadas, no
DSM-111. A ideia de um ncleo limite ligando estas duas condies
foi elaborada por Meissner (1984) em termos de um espectro limite
de distrbios. Ambas estas formulaes so consistentes com as
concluses da investigao que indicam que os distrbios limite
podem ser distinguidos, com segurana, de outras formas de
psicopatologia; que a maioria dos pacientes com distrbio limite
apresentaro uma nfase claramente diferenciavel, ou nas
manifestaes cognitivas ou nas afectivas; e que os restantes
pacientes apresentaro uma mistura destas caractersticas e
funcionam num qualquer ponto intermdio do espectro limite no qual
a perturbao esquizotpica e a perturbao limite de personalidade
se sobrepem.
O ncleo limite
Ao longo dos anos, numerosos especialistas clnicos descreveram
condies psicopatolgicas que possuem algum parentesco com os
conceitos actuais de distrbio limite. Estes esforos produziram um
rico manancial de linhas orientadoras do diagnstico e de
recomendaes para o tratamento, mas deixaram tambm um legado
catico de terminologia e afirmaes tericas em conflito. Estas
primeiras contribuies so discutidas em detalhe noutras publi-
caes e no so revistas aqui (ver Goldstein, 1983; Kroll, 1988,
Captulo 1; Millon, 1981, Captulos 12 e 14; Stone, 1980,
Captulo 1). Basta dizer que o distrbio limite teve atribudo a si
um vasto mbito de possveis manifestaes sob a forma de
pensamentos, sentimentos e actos disfuncionais. Tentando cobrir
todos os aspectos, Grinker (1977, p. 162) cedo notou que o
distrbio limite pode ser descrito como uma forma de psicopatologia
que combina aspectos de transtorno psictico, neurtico e
caracterolgico, com elementos de normalidade tambm.
Apesar da abrangncia e complexidade dos fenmenos limite,
consideram-se tradicionalmente seis elementos comuns, como
constituindo as caractersticas nucleares desta condio (ver Dahl,
1990; Gunderson & Singer, 1975; Gunderson & Kolb, 1978; Perry &
Klerman, 1980). Estas caractersticas nucleares, tal como sero
descritas a seguir, continuam a suprir uma base segura para
diagnosticar o distrbio limite na prtica clnica.

176
1. Emoes intensas. Os indivduos limite esto sujeitos a
episdios de raiva, ansiedade e depresso intensas. Como
frequentemente parecem a espumar de raiva ou fustigados com
preocupaes e desespero, a sua intensidade emocional tende a fazer
com que as outras pessoas se sintam pouco vontade. Se bem que a
fria contida de um paciente limite seja por vezes descarregada em
exploses de zanga e violncia, mais frequentemente transborda sob
a forma de irritabilidade, impacincia, petulncia, altercao,
sarcasmo e desvalorizao das outras pessoas e do que elas fazem.
As experincias depressivas associadas com o distrbio limite
caracteristicamente contm uma sensao de vazio ou solido e o
sentimento de que a vida no vale a pena ser vivida.
Juntamente com os afectos dominantes de raiva, ansiedade e
depresso, as pessoas limite tambm podem s vezes alternar com
perodos de satisfao pessoal e entusiasmo. No entanto, a
qualidade dos afectos sempre menos distintiva do que a sua
quantidade. Os pacientes limite tornam-se, em vrios momentos,
muito ansiosos, muito furiosos, muito alegres ou muito tristes, mas
raramente ou nunca, apresentam um destes afectos numa forma calma
ou discreta. O afecto neutro ou o embotamento emocional so de
facto to incaractersticos do distrbio limite que a sua presena
aponta geralmente para uma outra forma de psicopatologia.
2. Fraco controlo de si prprio. Os actos dos pacientes limite
so frequentemente mal planeados e mal controlados. A impulsividade
caracterstica e a falta de tolerncia frustrao colocam o
paciente limite num alto risco de comportamento anti-social e
tambm autodestrutivo. Muitos destes pacientes tiveram atritos com
a lei, em consequncia do fraco controlo de si prprios e, nos
jovens, aumenta a probabilidade de escapadas, fugas e outras
condutas delinquentes, na presena de um distrbio limite.
Quanto ao comportamento autodestrutivo, os indivduos com uma
condio limite tm mais probabilidade do que as pessoas em geral
para abusar do lcool e outras drogas, para se tornarem sexualmente
promscuos, para cometer actos de automutilao e para fazer
tentativas de suicdio. O comportamento suicida de indivduos
limite muitas vezes aberts mente manipulador, com ameaas e
algumas pequenas mas impressionantes agresses auto-infligidas,
usadas num esforo bvio para influenciar as atitudes ou aces de
outras pessoas.
2. Adaptao social ilusria. As pessoas com distrbio limite
parecem muitas vezes estar a funcionar adequadamente, contanto que
possam confinar-se elas mesmas a condies em que as suas
capacidades de lidar com as situaes no sejam postas em causa.
Podem mostrar ao mundo um rosto convencional, parecer estar
devidamente absorvidas com as outras pessoas e apresentar uma
aparentemente boa histria de esforo e de cumprimento, na escola
ou no emprego. Um exame mais atento, contudo, revela que esta
adaptao aparentemente boa foi mantida dentro dos limites de
ambientes sociais, acadmicos ou de trabalho pouco exigentes, onde
as capacidades da pessoa eram mais do que adequadas para garantir o
sucesso.
Os indivduos limite no conseguem enfrentar eficientemente o
desafio e a incerteza, nem podem tolerar facilmente o stress e a
ambiguidade. Quando esto inseguros sobre o que
177
se espera deles ou frente a exigncias variveis que pressionam as
suas competncias, tendem a funcionar mal at que consigam voltar a
uma condio confortvel, previsvel e facilmente manobrvel. Por
isso, os pacientes limite apresentam geralmente uma histria de
adaptao aparentemente bem sucedida que representa, de facto, uma
realizao inferior em relao s suas capacidades, ou tm uma
histria irregular, em que os perodos de cumprimento alternaram
com insucesso social e escolar ou ocupacional.
4. Relaes interpessoais foradas. Embora os indivduos limite
consigam geralmente controlar relaes superficiais com outras
pessoas, no conseguem lidar eficientemente com relaes prximas
ou ntimas. Tendem a optar ou pelo isolamento social, e neste caso
rejeitam aproximaes de amizade e interesse, ou pelo envolvimento
exagerado, e neste caso no h interesse ou ateno bastante da
parte dos outros que os satisfaa por muito tempo.
Quando as pessoas limite funcionam em isolamento social,
tpico que suspeitem dos motivos dos outros e temam ser exploradas
ou rejeitadas. Estes medos impedem-nas de procurar intimidade
apesar de se sentirem to ss. O isolamento social de alguns
indivduos limite composto por uma tendncia para percepcionar
erroneamente ou ignorar as caractersticas das outras pessoas e
para formar imagens distorcidas ou incompletas que convenham s
suas necessidades do momento. Esta tendncia contribui para o
prprio resultado que temem - eles atraem a explorao e a rejeio
ao tratar as outras pessoas sem uma considerao realista pelo que
elas so e sem sensibilidade s suas necessidades e expectativas.
Quando os indivduos limite esto excessivamente envolvidos com
os outros, em vez d estarem isolados, tendem a formar relaes
tensas, absorventes e dependentes. Tal como o isolamento social,
esse envolvimento excessivo mais governado por interesse prprio
do que por motivos altrustas. Os indivduos limite, na relao
interpessoal, so recebedores, no dadores, e a sua taa
virtualmente impossvel de encher. A sua exigncia egocntrica
constitui um pesado fardo para aqueles que se tornam seus amigos ou
tentam am-los. Eles tendem a receber a menor sugesto de gesto de
carinho, com torrentes de raiva injustificada e insultos. As
relaes dos casos limite excessivamente envolvidos so
consequentemente to instveis quanto intensas. O amigo mais
maravilhoso hoje pode ser abandonado amanh por causa da sua frieza
ou traio, e ser substitudo por um novo amigo que ser o mais
maravilhoso de sempre.
5. Vulnerabilidade a breves episdios psicticos. Ainda que os
indivduos limite no sejam claramente psicticos, so altamente
vulnerveis a crises psicticas, particularmente em condies pouco
estruturadas que lhes do poucas pistas sobre o que esperado
deles. Estes episdios psicticos podem incluir dissociao,
ideao paranide, delrios e alucinaes, perda de sentido da
realidade ou diminuio de capacidades devido a depresso ou mania.
A crise psicolgica associada com o distrbio limite tende a ser
curta, relacionada com stress e rapidamente reversvel. Os
episdios aparecem subitamente, com pouco aviso de antecedncia,
geralmente num contexto de uma experincia ansiognea, e sofrem
remisso com igual rapidez, logo aps a pessoa ser colocada num
ambiente favorvel, predizvel, que reduza
178
ou elimine o stress desencadeante. Os possveis desencadeantes de
crise em pacientes limite incluem a imerso numa psicoterapia que
trabalhe o insight, o que no se coaduna com a sua intolerncia
ambiguidade. Este resultado foi identificado pela primeira vez por
Knight (1953) numa ampla descrio de pacientes em psicanlise que
se desorganizam todos no div. Os pacientes limite tratados sem a
ateno suficiente pela sua necessidade de ter estrutura correm um
alto risco de se tornarem demasiado ansiosos e desorganizados para
participarem eficazmente no tratamento, e desenvolvero muito
rapidamente uma relao transferencial destrutivamente intensa.
Esta faceta particular da psicopatologia limite tem implicaes
bvias no s para o planeamento do tratamento como tambm para a
avaliao psicodiagnstica. A investigao com testes psicolgicos
tem documentado consistentemente a vulnerabilidade dos casos limite
crise, em condies no estruturadas. Os indivduos limite
respondem de uma maneira relativamente coerente, lgica e realista
a modalidades de testes que especificam exactamente o que deve ser
dito e executado. Pelo contrrio, em tarefas que do poucas
directivas claras, tendem a apresentar associaes frouxas,
raciocnio arbitrrio e ideias estranhas. Por isso, um paciente
limite ter provavelmente uma execuo relativamente boa em testes
estruturados como a Escala de Inteligncia de Wechsler para Adultos
(Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS), mas dar substanciais
provas de pensamento desorganizado e teste da realidade diminudo
em testes no estruturados como o de Rorschach (Carr, Schwartz &
Fishler, 1989; Edell, 1987b; Gartner, Hurt & Gartner, 1989). Os
dados respeitantes a este assunto apoiam uma assero de Singer
(1977) que um desempenho relativamente intacto na Wechsler em
contraste com um desempenho claramente desviado no Rorschach
quase axiomtico para um diagnstico de distrbio limite.
6. Persistncia do distrbio. Como j se observou, as disfunes
que definem o distrbio limite constituem modos caractersticos de
lidar com a experincia e o distrbio limite mais um padro
persistente do que um padro episdico de psicopatologia. Tal como
outras perturbaes caracterolgicas, tem origem em experincias
precoces da vida e gradualmente modelado pelas experincias
formativas, durante os anos do desenvolvimento; uma vez
consolidado, no provvel que mude, excepto em resposta a
acontecimentos de vida extraordinrios ou interveno teraputica.
H, no entanto, um paradoxo no comportamento dos indivduos
limite, j que a sua vida afectiva, social e interpessoal, est to
vivamente marcada por areias movedias. O modo como pensam, sentem
e actuam num dia pode ter muito pouca semelhana com o modo como
sero ou se comportaro no dia seguinte. O que mais previsvel
nas vidas dos indivduos limite a sua imprevisibilidade. Grinker
(1977) circunscreveu este facto identificando a instabilidade
estvel como uma caracterstica predominante no transtorno limite.
Por outras palavras, o que persiste no distrbio limite uma
tendncia crnica, caracterolgica para variaes impressivas na
tonalidade afectiva, no controlo de si prprio, na adaptao
social, no relacionamento pessoal e no funcionamento cognitivo.
179
A natureza crnica, caracterolgica, do transtorno limite
manifesta-se na considervel tolerncia dos pacientes sua prpria
psicopatologia. Ao contrrio dos pacientes com transtornos
sintomticos, que encaram a sua psicopatologia como estranha ao
ego, os indivduos limite mantm de forma caracterstica uma
posio ego-sintnica; isto , encaram as facetas nucleares da sua
perturbao como maneiras perfeitamente naturais e confortveis de
poderem ser. Os indivduos limite deprimidos podem sentir
sofrimento emocional e desejo de escapar ao desespero, mas no vem
nada de especial na sua intensidade e labilidade emocionais que os
tornem vulnerveis a episdios de depresso. Os casos limite
agressivos queixar-se-o de um amigo ou de um terapeuta que lhes
parece t-los desapontado, mas no olharo a sua raiva como
injustificada nem desapropriada a intensa necessidade interpessoal
que os levou a isso. Nos testes psicolgicos, os indivduos limite,
tal como outros pacientes com distrbios crnicos, apresentam
frequentemente esta posio ego-sintnica, dando respostas
desviadas e distorcidas, sem mostras de nenhuma preocupao ou
reconhecimento de que esto a responder de uma forma estranha.
As vrias facetas destas seis caractersticas nucleares do
distrbio limite foram traduzidas por Gunderson (1981) num til
instrumento de avaliao, a Diagnostic Interview for Borderlines
(DIB). A DIB constitui um guia de entrevista para recolha de 132
itens de informao com que se classificam 29 afirmaes acerca da
adaptao social do paciente, padres de impulso-aco, afectos,
experincias psicticas e relaes interpessoais. A investigao,
at data, indica que a DIB um instrumento til que diferencia,
com garantia, os pacientes limite dos pacientes esquizofrnicos e
dos deprimidos, tanto em contextos hospitalares como em consulta
externa, e diferencia-os tambm de pacientes com outro tipo de
problemas de personalidade (Hurt, Clarkin, Koenigsberg, Frances &
Nurnberg, 1986; McManus, Lerner, Robbins & Barbour, 1984; Soloff &
Ulrich, 1981). Alm do mais, o trabalho com o DIB e com outros
critrios de diagnstico tm demonstrado bastante consistentemente
que as vrias caractersticas do distrbio limite podem ser to
facilmente identificadas e diferenciadas de outros distrbios em
adolescentes como em adultos (Esman, 1989; Ludolph, Westen, Misle,
Jackson, Wixom & Wiss, 1990; Salwen, Reznikoff & Schwartz, 1989).
A investigao de Barrash, Kroll, Carey e Sines (1983) indicou
ainda que os pacientes que preenchem os critrios da DIB, no
distrbio limite, tendem a manifestar dois agrupamentos distintos
de sintomas. Alguns dos seus sujeitos limite apresentavam
principalmente indicadores da DIB de perturbaes cognitivas e
perceptivas, incluindo uma histria passada de (a) delrios,
alucinaes e claros episdios psicticos, (b) isolamento social e
(c) conteno emocional. Outros eram mais notados por uma histria
(a) de comportamento mais anti-social do que de tipo psictico, (b)
relaes interpessoais intensas mas instveis e procura de
companhia, em vez de a evitar, (c) exibio de afectos impressivos
em vez de os manter contidos.
Estes resultados deram peso s sugestes de Spitzer e Meissner,
mencionadas previamente, respeitantes discriminao entre
distrbio esquizotipico de personalidade e
180
distrbio limite de personalidade, como variantes do ncleo do
distrbio limite. Esta distino foi reafirmada no DSM-III-R (ver
Meissner, 1984; Widiger, Frances, Spitzer & Williams, 1988) e foi
trabalhada em numerosas formulaes clnicas e investigaes.
Distrbio esquizotpico de personalidade
O distrbio esquizotpico de personalidade uma forma de
psicopatologia limite que, para alm das caractersticas limite
marcada por caractersticas do distrbio esquizofrnico.
Compreendem (a) ndices de pensamento desorganizado tais como uso
peculiar da linguagem, padres estranhos de fala, ideias de
referncia e delrios persecutrios; (b) sinais de teste da
realidade diminudo, como acolher ideias distorcidas, percepcionar
erroneamente aspectos da experincia prpria, fazer um juzo
errneo das consequncias dos prprios actos e interpretar
erradamente as aces dos outros; (c) provas de inpcia
interpessoal, como um alto nvel de ansiedade e de desconfiana em
situaes sociais e retraimento do contacto humano; (d) ndices de
fraco controlo de si prprio, como uma longa histria de
comportamento autoderrotista e autodestrutivo (ver Gunderson,
Siever & Spaulding, 1983; Jacobsberg, Hymowitz, Barasch & Frances,
1986: McGlashan, 1983b, 1986b; Widiger, Frances & Trull, 1987).
Por estas caractersticas esquizofrnicas, a condio que
actualmente mais conhecida como distrbio esquizotpico de
personalidade foi tambm designada por ttulos como esquizofrenia
limite, (Kety, Rosenthal, Wender & Schulsinger, 1968),
esquizofrenia mascarada (Strahl,1980) e pseudo-esquizofrenia
(Meissner,1984, Captulo 7). Contudo, os elementos esquizofrnicos
do distrbio esquizotpico diferem dos seus correlativos na
esquizofrenia, em dois aspectos. Primeiro, as sugestes de
deficincias esquizofrnicas no so to graves nem to evidentes
no distrbio esquizide como o so na esquizofrenia. Excepto no
caso de um episdio psictico transitrio, as dificuldades do
paciente esquizide em pensar de modo claro e lgico e em
percepcionar correctamente as suas experincias so geralmente
menos graves do que o que um diagnstico de esquizofrenia
autorizaria. Segundo, as disfunes cognitivas no severas dos
indivduos esquizides tendem a estar ocultas nas condies
estruturadas, quer pela adaptao social ilusria dos pacientes
limite quer pelas mltiplas e por vezes impressivas formaes
neurticas de sintomas. Os indivduos esquizides tendem a
manifestar especialmente facetas obsessivo-compulsivas e alguns
tambm tm propenso para a somatizao ou ansiedade generalizada
difusa (Gunderson, Siever, Spaulding, 1983; McGlashan, 1986b;
Meissner, 1984, Captulo 7). Por esta razo, o distrbio
esquizotpico foi tambm referido no passado como esquizofrenia
pseudoneurtica (Hoch & Polatin, 1949).
Os resultados do teste de Rorschach referidos por Exner (1986)
ajudam a especificar estas caractersticas distintivas do distrbio
esquizotpico da personalidade em relao ao funcionamento
esquizofrnico e ao funcionamento normal. Ele comparou os
protocolos de
181
76 pacientes esquizides, diagnosticados segundo os critrios do
DSM-III, com os protocolos de 80 pacientes esquizofrnicos
internados pela primeira vez e examinados pouco tempo depois de
terem entrado na unidade de internamento, e tambm com os
protocolos de 600 sujeitos voluntrios no-pacientes. Os pacientes
esquizotpicos tinham substancialmente mais tendncia do que os
no-pacientes para apresentar, no Rorschach, sinais de teste da
realidade diminudo, pensamento desorganizado e percepes
interpessoais distorcidas, mas, em cada um destes aspectos, eram
notoriamente menos desviados da expectativa normativa do que os
pacientes esquizofrnicos.
Os dados de Exner tambm confirmam a preferncia dos indivduos
esquizotpicos por um estilo de desembarao mais ideativo do que
expressivo. Comparados com aproximadamente 40% do grupo de
referncia de no-pacientes, que revelaram uma abordagem
contemplativa e emocionalmente reservada ao lidar com as suas
experincias, quase 70% dos esquizotpicos preferiam claramente um
estilo ideativo, e menos de 3% optou por uma abordagem mais de
tentativa e erro, emotiva e orientada para a aco. Como resultado
aparentado, a maioria dos esquizotpicos deu provas de estar
bastante bem protegido contra a perda do controlo de si prprios ou
contra o ser subjugados pelos prprios impulsos ou afectos. Este
resultado no nega o facto de que os mecanismos ideativos usados
pelos pacientes esquizotpicos para manter o controlo de si prprio
contm frequentemente disfunes cognitivas, nem contradiz a
vulnerabilidade persistente destes indivduos a crises psicticas
transitrias, em momentos de stress. Indica simplesmente que,
quando esto a funcionar da maneira habitual, os pacientes com
distrbio esquizide de personalidade tendem relativamente pouco a
agir impulsivamente ou a ficar transtornados pelos sentimentos.
O distrbio limite de personalidade
O distrbio limite de personalidade uma forma de
psicopatologia limite que marcada por uma extraordinria
instabilidade do comportamento, humor, relaes interpessoais e
imagem de si. A instabilidade que tipifica esta condio levou
Spitzer & Endicott (1979) a sugerir inicialmente cham-la
distrbio de personalidade instvel e foi tambm muitas vezes
referida como carcter psictico, por Meissner (1984, Captulo 7)
e outros autores. Contudo, quando comparados com os pacientes que
sofrem da forma esquizotpica de distrbio limite, as pessoas com
distrbio limite de personalidade so menos vulnerveis a crises
psicticas e no tendem tanto a manifestar problemas psicticos de
pensamento e de teste da realidade (Evans, Ruff, Braff & Ainsworth,
1984; McGlashan, 1987; Pope, Jonas, Hudson, Cohen & Tohen, 1985;
Schulz, Cornelius, Schulz & Soloff, 1988).
Os caracteres especficos do distrbio limite de personalidade
compreendem impulsividade marcante, emocionalidade intensa,
envolvimento excessivo com os outros e difuso de identidade
(Kernberg, 1978; McGlashan, 1986a; Nurnberg, Hurt, Feldman & Suh,
1988;
182
Ochoa & Morey, 1990). As pessoas com este distrbio toleram mal a
frustrao e podem ser impelidos a actos de comportamento mal
elaborados, agressivos e autodestrutivos, por um pretexto sem
importncia. Tendem a ser encaradas pelos que as rodeiam como
pessoas susceptveis, excitveis e imprevisveis que tm de ser
tratadas com cuidado. Quando zangadas, tm mais tendncia para
exprimir o rancor do que para manter os seus sentimentos sob
controlo, e as suas experincias de depresso ou de entusiasmo
resultam rapidamente em manifestaes emocionais impressivas.
Os indivduos nesta condio vivem os laos interpessoais de
modo fora do normal, alternando frequentemente entre sentimentos
de amor e de dio para com os mais prximos, mudando regularmente
de ideias acerca de quem consideram amigos ou inimigos e fazendo
tremendas exigncias de lealdade inflexvel e de afeio sem
desfalecimento aos amigos e namorados do momento. Tm grande
dificuldade em conseguir e manter uma sensao coesa de
identidade pessoal e tendem, consequentemente, a vacilar nas suas
impresses sobre que tipo de pessoas so, em que acreditam, o que
querem fazer com as suas vidas e como se avaliam a si mesmos em
comparao com as outras pessoas.
Tal como o distrbio esquizotpico, o distrbio limite de
personalidade claramente distinto da esquizofrenia. Os estudos
de seguimento de longo prazo indicam que as deficincias
esquizofrnicas no funcionamento da personalidade no so nem
caractersticas das fases de formao do distrbio limite da
personalidade nem provvel que apaream no seu decurso (Fenton
& McGlashan, 1989; McGlashan, 1983b; Pope, Jonas, Hudson, Cohen &
Gundeison, 1983). A forte colorao afectiva do distrbio limite
de personalidade sugeriu, por vezes, que poderia ser uma variante
de perturbao afectiva. Contudo, a maioria dos investigadores
concluiu que, mau grado as semelhanas sintomticas entre eles e
a possibilidade de ocorrncia simultnea na mesma pessoa, o
distrbio limite de personalidade e o transtorno afectivo so
condies separadas, especialmente no que diz respeito a
dificuldades nos laos interpessoais que so fenmenos
distintamente limite (Bell, Billington, Chicchetti & Gibbons,
1988; Gunderson & Elliot, 1985; McGlashan, 1983b; Pope, Jonas,
Hudson, Cohen & Gunderson, 1983).
O distrbio limite de personalidade distingue-se, alm disso,
pelo vasto uso da clivagem como defesa. Na concepo de
Kernberg (1977, 1978), Mahler (1974) e Masterson (1975), a
clivagem refere-se a uma maneira imatura de encarar o mundo,
segundo a qual as outras pessoas so vistas como todas boas ou
todas ms, e as experincias de vido so vistas como
completamente gratificantes ou como completamente frustrantes.
Este processo implica a clivagem no sentido de que as pessoas e
os acontecimentos no so reconhecidos na sua totalidade, que, de
facto, significa ter pontos positivos e negativos, e ser s vezes
algo gratificantes ou frustrantes. Em vez disso, a ateno
foca-se inteiramente numa parte separada que contm apenas o que
perfeito e gratificante ou o que imperfeito e frustrante, sem
concesses a quaisquer qualidades que sejam indefinidas ou
intermdias.
Este tipo de clivagem serve como defesa contra a ansiedade ao
manter fora da meubeas atitudes potencialmente contraditrias,
protegendo assim o indivduo contra experincias
183
dolorosas ou inquietantes de ambivalncia ou incerteza.
Infelizmente, este tipo de proteco contra a ansiedade
conseguido com considervel custo psicolgico. Ao ver as outras
pessoas como todas boas ou todas ms e no maneira da maioria
das pessoas que as v como dotadas de uma certa combinao de
qualidades boas e ms, os indivduos que clivam so levados a
idealizar algumas pessoas e a depreciar outras, ambas em extremo,
e a mudar de uma viso extrema para outra, nas suas atitudes para
com a mesma pessoa. As outras pessoas tornam-se, aos seus olhos,
mais caricaturas do que figuras humanas verdadeiras o que resulta
em tipos de relaes interpessoais intensas e instveis que
caracterizam os indivduos com distrbio limite de personalidade.
De um modo semelhante, a categorizao mutuamente exclusiva
das experincias da vida como totalmente positivas ou totalmente
negativas incapacita a pessoa para tomar decises eficientes. As
escolhas so feitas de forma precipitada, entre opes
inquestionavelmente perfeitas ou absolutamente indesejveis. Tais
julgamentos mal ponderados preparam a cena para que a escolha
perfeita de ontem se torne a opo intolervel de hoje e para que
a oportunidade maravilhosa de hoje se torne o desapontamento
esmagador de amanh . A clivagem tambm contribui para a imagem
de
si inconstante das pessoas com distrbio limite de personalidade,
porque a tendncia para se olharem, a si mesmos e aos outros,
como todos bons ou todos maus, os tornam susceptveis a
oscilaes impressionantes na sua auto-estima. Finalmente, o modo
como a clivagem promove atitudes extremas de tudo ou nada, pode
tambm ser encarado como favorecendo a tendncia dos indivduos
limite para sentir e apresentar afectos mais intensos do que
moderados (ver Akhtar & Byrne, 1983).
Vrias destas caractersticas distintivas do distrbio limite
de personalidade apareceram no estudo que Exner fez com o
Rorschach, o qual inclua 84 pacientes que tinham recebido este
diagnstico de acordo com os critrios do DSM-III. Os resultados
documentam as seguintes diferenas entre pacientes com distrbio
limite da personalidade e com distrbio esquizotpico:
1. No que diz respeito aos ndices de teste de realidade
diminudo, de pensamento desorganizado e de percepo
interpessoal distorcida, os indivduos com distrbio limite de
personalidade desviam-se das expectativas normativas mas no
tanto como os indivduos esquizotpicos e muito menos do que os
indivduos esquizofrnicos.
2. O distrbio limite de personalidade, face ao distrbio
esquizotpico de personalidade, tende a estar muito mais
associado a um estilo expressivo de se desenvencilhar com a
experincia, e muito menos associado a um estilo ideativo de o
fazer.
3. Os indivduos com distrbio limite de personalidade tm
mais tendncia do que os com distrbio esquizotpico de
personalidade a sentir-se afectados pelos seus prprios impulsos
ou afectos e, consequentemente, a estar em risco de ser
empurrados para aces impulsivas e perda do controlo de si
prprios.
184
Outros trabalhos com testes de psicodiagnsticos
frequentemente usados ajudaram tambm a confirmar as
caractersticas distintivas do distrbio limite de personalidade
e as diferenas do distrbio esquizotpico de personalidade.
Edell (1978a), usando o Inventrio Multifsico de Personalidade
de Minnesota) (Minnesota Multiphasic Personality Inventory -
MMPI) encontrou elevaes significativamente maiores nos
esquizotpicos do que nos pacientes limite, nas escalas
indicadoras de tendncias obsessivas, desorganizao de
pensamento e percepes irrealistas. Os pacientes limite, por sua
vez, classificavam-se significativamente mais alto nestas escalas
do que um grupo de comparao de no-pacientes.
Os estudos do Rorschach indicam que os indivduos com
distrbio limite de personalidade tm significativamente mais
tendncia do que os grupos de comparao de pacientes deprimidos
ou de no-pacientes, para se deixar absorver com inquietaes
complexas acerca dos motivos das outras pessoas e para atribuir
caractersticas potencialmente malvolas s interaces humanas
(Stuart, Westen, Lohr, Benjamin, Becker, Vorus & Silk, 1990). A
investigao com o Teste de Apercepo Temtica (Thematic
Apperception Test - TAT) mostra que, particularmente nos
adolescentes, os portadores de distrbio limite de personalidade
tm mais tendncia do que os jovens normais e do que os
portadores de outro tipo de perturbaes psicolgicas, a atribuir
motivaes aos outros de uma maneira simplista, ilgica e a ter
dificuldade em se comprometer com as pessoas, a n o ser segundo
modos cuja inteno a gratificao das prprias necessidades
(Westen, Ludolph, Lerner, Ruffins & Wiss, 1990).
Condies de sobreposio
Os distrbios esquizotpicos e limite de personalidade definem
subtipos de distrbio limite, com distintas combinaes de
caractersticas e as provas, at data, apontam para que essas
diferenas podem ser estabelecidas, com segurana, nos jovens e
nos adultos (Petti & Vela, 1990; Rosenberger & Miller, 1989;
Wenning, 1990). Na gente jovem em geral; contudo, h muitas
correlaes significativas entre as caractersticas que definem
estes subtipos de perturbao. Consequentemente, ainda que a
maioria dos indivduos limite manifeste quer um ntido distrbio
esquizotpico de personalidade quer um distrbio limite, alguns
tero uma condio de sobreposio em que esto presentes as
caractersticas distintivas das duas condies. Os estudos
clnicos indicam especificamente que de 60 a 65% das pessoe com
uma condio limite apresentaro ou um claro distrbio
esquizotpico ou um claro distrbio limite de personalidade
apenas, ao passo que os restantes 30 a 35% que satisfazem os
critrios do DSM-III para uma daquelas condies preenchem tambm
os critrios para a outra (Gunderson, Siever & Spaulding, 1983;
Widiger, Frances, Warner & Bluhm,1986).
A presena de uma condio limite de sobreposio marcada
por trs caractersticas identificadoras. Primeira, as
deficincias do pensamento e do teste da realidade ten a ser
menos marcadas do que no distrbio esquizotpico mas mais
proeminentes do que
185
caracterstico do distrbio limite de personalidade. Segunda, em
vez de mostrar uma preferncia clara ou por um tipo ideativo ou
por um tipo expressivo de estilo de lidar com a experincia, os
pacientes com uma condio de sobreposio tendem a flutuar no
seu estilo de desembarao sem revelar qualquer preferncia
defmida. Terceira, aqueles indivduos que esto numa posio
intermdia no espectro limite tendem a n o apresentar nem o
isolamento interpessoal consistente encontrado no distrbio
esquizotpico de personalidade nem o ultra-envolvimento
interpessoal que tipifica o distrbio limite de personalidade. Em
seu lugar, como reflexo da sua condio de sobreposio, tendem a
ter uma histria de vacilao entre essas duas orientaes
sociais.
As condies de sobreposio da psicopatologia limite so
possveis porque a adequao do funcionamento cognitivo, o estilo
preferido de lidar com as situaes e a orientao interpessoal
so dimenses independentes do funcionamento da personalidade. Os
pacientes que partilham as caractersticas nucleares do distrbio
limite podem, portanto, apresentar combinaes variveis de
caractersticas tipicamente esquizotpicas ou limite de
personalidade. Um indivduo limite pode apresentar uma
considervel diminuio cognitiva combinada com um estilo
expressivo de desembarao e com um ultra-envolvimento
interpessoal; outro pode combinar uma diminuio cognitiva no
acentuada com um estilo ideativo e com isolamento interpessoal; e
assim por diante. Estas combinaes possveis explicam a
descoberta de que um tero das pessoas com distrbio limite ocupa
uma posio intermdia no espectro limite e apresenta uma mistura
de caractersticas.
ORIGEM E DESENVOLVIMENTO DO DISTRBIO LIMITE
H pouco conhecimento seguro sobre o que causa os distrbios
limite e como se desenvolvem. Abundam a teoria e a conjecturas
sobre o assunto, mas so poucos os dados empricos de confiana.
S desde os meados dos anos 80, que comearam a aparecer
estudos bem delineados sobre a origem e o evoluo dos distrbios
limite, estimulados pela promulgao dos critrios do DSM-III e
DSM-III-R e pelo acesso a instrumentos de pesquisa, como a DIB.
Embora reste muito trabalho a fazer, pode obter-se algum sentido
preliminar da maneira como os distrbios limite aparecem e se
desenvolvem considerando (a) o estatuto dos distrbios limite
como uma forma de perturbao da personalidade, e (b) a indicao
emergente de factores familiares na susceptibilidade a estes
transtornos.
Os distrbios limite como perturbao da personalidade
Como se apontou, no incio deste captulo, os distrbios
limite no so fundamental- mente condies sintomticas nem
condies cclicas, mas compreendem, sim, modos persistentes

186
de encarar e lidar com a experincia. Os investigadores concordam
geralmente em que esses distrbios podem ser melhor compreendidos
como variantes caracterolgicas de psicopatologia, que se tornam
manifestas como modos generalizados de adaptao exporincia e
no como reaces especficas ou transitrias a condies de
stress (Perry, 1988; Widiger, 1989). Assim, as condies limite
partilham trs caractersticas essenciais com outcas condies
que so consideradas perturbaes de personalidade:
1. Estas condies iniciam-se cedo na vida e so moldadas por
tendncias e experincias que comeam, logo aps o nascimento, a
influenciar o modo caracterstico como as pessoas pensam, sentem
e se relacionam com os outros.
2. Tornam-se gradualmente identificveis durante os anos do
desenvolvimento, perodo em que as crianas amadurecem e adquirem
caractersticas de personalidade cada vez mais estveis, e se
tornam mais ou menos cristalizadas durante os finais de
adolescncia e princpios da idade adulta, quando as identidades
e orientaes adultas ficam caracteristicamente estabelecidas.
3. Estas condies so ego-sintnicas na medida em que as suas
caractersticas identificadoras so encaradas pelos indivduos
perturbados como modos de ser naturais e no como aberraes ou
alteraes no funcionamento da personalidade que sejam
aborrecidas, indesejveis ou estejam a precisar de modificao.
Millon (1981, p. 327) deu a seguinte descrio apropriada
destas caractersticas do distrbio limite e de outras
perturbaes de personalidade:
Todos os padres de personalidade patolgica... esto
profundamente gravados e so caractersticas invasoras do
funcionamento que se gera como produto do jogo mtuo entre
influncias constitucionais e da experincia. Os comportamentos,
as autodescries, os mecanismos intrapsquicos e os estilos de
lidar com os outros, produtos dessas transaces, esto to
firmemente embutidos no indivduo que se tornam no prprio tecido
da sua constituio, operando automtica e insidiosamente como o
modo de vida do indivduo.
Em virtude destas facetas da patologia caracterolgica,
espera-se que as crianas que esto destinadas a manifestar
transtornos limite plenamente desenvolvidos, no momento de
passarem da adolescncia para a idade adulta, apresentem
precursores dessa condio muito antes dela se tornar
completamente estvel. No entanto, embora os distrbios limite se
originem provavelmente em acontecimentos da lactncia e primeira
infncia, pouco provvel que os sintomas prodrmicos emerjam
durante os anos pr-escolares. As estruturas bsicas da
personalidade esto ainda demasiado inacabadas para se
distinguir, de forma clara, entre crianas desta
tenra idade.
Durante os anos de escolaridade primria, as crianas
tornam-se capazes de concentrar os pensamentos e ter rdea nos
sentimentos de maneira muito mais eficiente do que
187
dantes e comeam tambm a assumir, consistentemente, formas
distintas de lidar com as interaces sociais. Esta maturao
torna cada vez mais possvel distinguir o desenvolvimento normal
dos tipos de incapacidades cognitivas, afectivas e interpessoais
que caracterizam os distrbios limite. Com isto em mente, a
maioria dos psicopatologistas do desenvolvimento concordam em que
a idade da escolaridade primria o momento em que o distrbio
limite comea a tornar-se identificvel (ver Pine,1983). Ainda
que os possveis precursores infantis dos distrbios limite sejam
muitos e variados, concorda-se geralmente que as crianas
apresentam algumas combinaes dos seguintes seis padres de
comportamento (ver Vela, Gottlieb & Gottlieb, 1983):
l. Relaes interpessoais perturbadas, marcadas por sentimentos
extremamente ambivalentes para com as outras pessoas, e perodos,
quer constantes quer alternantes, de excessivo apego e exigncia
ou de retraimento e de isolamento social
2. Um sentido de realidade perturbado, marcado por um refgio
extremo em fantasias de grandiosidade, dificuldade em distinguir
entre o jogo de faz de conta e a vida real, ideao paranide e
pensamento mgico.
3. Ansiedade grave, marcada por estados de pnico, medos de
desastre iminente ou de desintegrao corporal, incapacidade para
tolerar a separao, percepo do mundo como um lugar perigoso,

dificuldade de concentrao e incapacidade para relaxar, tanto em
vigilia como ao tentar dormir.
4. Excessiva impulsividade e emocionalidade, marcadas por um
comportamento agressivo indomvel e exploses repetidas de mau-

gnio e raiva incontrolveis.
5. Formao de sintomas neurticos, nomeadamente comportamento
ritualizado ou obsessivo, fobias mltiplas e somatizao.
6. Desvios no desenvolvimento precoce, como padres irregulares
de alimentao e de sono, bater com a cabea e aquisio tardia
das competncias lingusticas ou motoras.
Kernberg (1988) aponta ainda que as crianas limite, em
virtude do uso defensivo da clivagem, podem apresentar algumas
peculiaridades especiais no modo como se relacionam com os pais.
Estas abrangem uma tendncia para idealizar ou desvalorizar de
maneira excessiva, qualquer dos pais e uma incapacidade para
aceitar e lidar com eles como um casal que, ao mesmo tempo que
tem uma relao individualizada com o filho, tem papis comuns
como pais e uma relao interpessoal prpria.
Constitui matria de debate o diagnstico apropriado de
crianas em idade escolar que apresentam um nmero crtico destes
padres de sintomas. Poder o elas ser apropriadamente
consideradas como tendo um distrbio de personalidade, quando
ainda no atingiram o nvel de maturidade em que a personalidade
est suficientemente formada para ser considerada perturbada?
Alguns clnicos preferem chamar a estes jovens crianas limite e
formular estratgias de avaliao e tratamento para trabalhar com
elas como se tivessem uma condio distinta e especfica
(Chetnik,1986; Kernberg,1983b; Leichtman & Nathan,1983; Nagy &
Szatmari,1986). Outros perguntam se existe um sndroma limite
distinto nas crianas e preocupam-se com o abuso deste rtulo sem
que fornea qualquer ajuda real no planeamento do tratamento com
crianas cujos problemas s o difceis de compreender (Greenman,
Gunderson, Cane & Saltzman, 1986; Gualtieri, Koriath & Van
Bourgondien, 1983; Shapiro, 1983).
Seja como for resolvido este problema, permanece o facto,
como se observou anteriormente, de que se observa
consistentemente que padres de sintomas, que se assemelham de
perto s manifestaes caractersticas dos distrbios de
personalidade esquizide e limite, se agrupam nalgumas crianas
perturbadas. Isto no significa que todas ou sequer a maior parte
dessas crianas se tornar o eventualmente adolescentes ou adultos
limite. Pessoas com sintomatologia similar, em fases precoces da
vida, podem ter evolues clnicas diferentes, e o padro de
transtorno das crianas limite, pode ser um ponto na estrada
para uma multiplicidade de transtornos de adolescentes e de
adultos. Por exemplo, num seguimento de 10 a 25 anos de sete
pacientes que tinham sido diagnosticados como casos limite, em
crianas, Kestenbaum (1983) encontrou sete diagnsticos
diferentes de adultos - um caso de cada de esquizofrenia,
distrbio bipolar, distrbio esquizo-afectivo, distrbio
esquizotpico de personalidade, distrbio limite de
personalidade, distrbio esquizide de personalidade e neurose
ansiosa.
O que significa a importncia prodrmica provvel destes
padres infantis que se tenha a expectativa de que as pessoas
mais velhas que manifestam distrbios limite tenham apresentado
precursores dos seus transtornos enquanto crianas em idade
escolar. Embora esta relao longitudinal ainda no tenha sido
documentada com dados da investigao de histria de casos, ela
recolhe apoio considervel do que geralmente conhecido acerca
das manifestaes infantis do desenvolvimento de uma perturbao
de personalidade. Os clnicos devem de facto hesitar em
diagnosticar distrbios limite em adolescentes ou adultos em quem
no haja uma histria clara de desenvolvimento de padres de
sintomas associados com o sndroma limite infantil.
Ao longo dos anos da adolescncia, quando os padres de
personalidade se tornam progressivamente mais estveis, os
distrbios limite tambm comeam a ficar completamente
estabelecidos. A continuidade subsequente no desenvolvimento da
personalidade, entre a adolescncia e a idade adulta mencionada
no Captulo 1, tambm se aplica a esta forma de funcionamento
perturbado da personalidade. Nas palavras de Kernberg (1983a, p.
102) Os adultos limite representam adolescentes limite mais
velhos. Por esta raz o, a maioria dos autores que escrevem sobre
os distrbios limite, tanto nos adolescentes como nos adultos,
descrevem-nos geralmente do mesmo modo (ver Kernberg,19'78;
Masterson,1980). Isto no significa que se ignore que o contedo
dos distrbios limite, como em todas as formas de psicopatologia,
variar com a idade do indivduo. Assim, as dificuldades
interpessoais dos pacientes

189
limite, tendem a centrar-se nos namoros e nas amizades, enquanto
so adolescentes, e no amor e nas relaes matrimoniais, quando
se tornam adultos. Mas, a natureza bsica das suas incapacidades
cognitivas, afectivas e interpessoais no muda, quando os
adolescentes limite se tornam adultos limite.
No que respeita evoluo a longo prazo dos distrbios
limite, McGlashan (1983a, 1986b) refere alguns dados
interessantes do estudo de evoluo, durante 15 anos, do estado
de pacientes com esquizofrenia, distrbio esquizotpico de
personalidade e distrbio limite de personalidade. Os que tinham
sido inicialmente diagnosticados como esquizofrnicos revelavam
um resultado menos favorvel e uma dificuldade de adaptao mais
persistente ou repetitiva. Os com distrbio limite de
personalidade tinham a melhor evoluo a longo prazo dos trs
grupos, e os com distrbio esquizotpico de personalidade
ocupavam uma posio intermdia. Os esquizofrnicos tinham
tendncia especial a sofrer de incapacidade de longa durao para
estabelecer relaes interpessoais significativas e
gratificantes. Para alm do longo prazo, os pacientes
esquizotpicos eram mais capazes do que os esquizofrnicos de
estabelecer relaes viveis com os outros, mas tendiam a optar
por relaes desprendidas e raramente tinham amigos ntimos
ou amantes. Os pacientes com distrbio limite de personalidade,
ainda que imprevisveis socialmente, eram capazes de estabelecer
tanto relaes de amizade como de amor, ao longo deste perodo de
evoluo. Os sujeitos de um grupo suplementar, considerados com
distrbio esquizotpico e limite de personalidade justapostos,
eram capazes de fazer amigos mas no tendiam a implicar-se em
relaes amorosas.
Factores familiares
Tal como a esquizofrenia e o distrbio afectivo, os problemas
limite ocorrem nas famllias. Os parentes em primeiro grau de
pessoas com distrbio esquizide de personalidade tm
significativamente mais tendncia para desenvolver distrbio
esquizotpico de personalidade do que os familiares das outras
pessoas em geral; da mesma maneira, os parentes em primeiro grau
das pessoas com distrbio limite de personalidade esto
significativamente em maior risco deste distrbio do que seria
normalmente esperado, uma vez que 15 a 18 % dos pais e irm os de
pessoas com distrbio limite de personalidade satisfazem os
critrios desta condio (Baron, Gruen, Asnis & Lord,1985; Links,
Steiner & Huxley,1988; Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz &
Frankenburg, 1988). Tanto os factores genticos como os da
experincia contribuem para estes padres familiares, mas as
personalidades esquizotpicas e limite diferem, sem dvida, a
este respeito: as influncias genticas parecem mais proeminentes
na origem do distrbio esquizotpico de personalidade e os
factores de experincia parecem ter mais a ver com o desencadear
do distrbio limite de personalidade.

190
No que diz respeito ao distrbio esquizotpico de
personalidade, os estudos de famlias, gmeos e crianas
adoptadas do tipo descrito nos Captulos 3 e 4 apontam para
semelhanas genticas entre esta condio e a esquizofrenia.
Embora os parentes de pessoas com distrbio esquizotpico de
personalidade no manifestem qualquer risco aumentado de se
tornarem esquizofrnicos, os familiares de pacientes
esquizofrnicos tm mais probabilidades do que as pessoas em
geral de manifestar distrbio esquizotpico de personalidade
(Baron, Gruen, Rainer, Kane, Asnis & Lord, 1985; Mednick, Parnas
& Schulsinger, 1987; Siever & Kendler,1986; Torgensen,1985). Isto
sugere que o distrbio esquizotpico de personalidade origina-se,
em parte, numa ditese semelhante mas menos patolgica do que a
contida na esquizofrenia; isto , a ditese esquizotpica no
to incapacitante que resulte em esquizofrenia, mas a ditese
esquizofrnica, se mnima, pode contribuir para o distrbio
esquizotpico.
Trs concluses especficas reforam a probabilidade de que
esta relao familiar entre o distrbio esquizotpico e a
esquizofrenia deriva mais de influncias genticas do que de
experincias pessoais. Primeira, as crianas adoptadas com
familiares biolgicos com esquizofrenia esto num alto risco de
distrbio esquizotpico, enquanto as crianas com familiares
adoptivos esquizofrnicos no apresentam um tal risco aumentado
(Kendler, Gruenberg & Strauss, 1981). Segunda, as crianas com um
dos pais esquizofrnico tendem mais do que a maioria das pessoas
a desenvolver distrbio esquizotpico de personalidade, e as
crianas; com ambos os pais esquizofrnicos tendem, ainda mais
do que as com um dos pais esquizofrnico, a desenvolver uma
condio esquizotpica (Baron, Gruen, Asnis & Kane, 1983).
Terceira, os gmeos monozigticos de pessoas com distrbio
esquizotpico de personalidade tm vrias vezes mais
probabilidade do que os gmeos dizigticos de manifestar este
distrbio (Torgersen, 1984).
Ao contrrio, os pacientes com distrbio limite de
personalidade, no apresentam qualquer conex o gentica com a
esquizofrenia; praticamente nula a prevalncia da esquizofrenia
nos familiares em primeiro grau dos pacientes portadores de
distrbio limite de personalidade, sem caractersticas
esquizotpicas (Schulz, Soloff, Kelly, Morgenstern, Di Franco &
Schulz,1989; Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz &
Frankenburg,1988). Mais ainda, os gmeos monozigticos e
dizigticos de pessoas com distrbio limite de personalidade no
diferem na sua susceptibilidade a esta condio (Torgensen,1984).
O que parece desempenhar um papel importante na emergncia do
distrbio limite de personalidade so certas experincias
precoces de vida, especialmente em relao s figuras maternas.
A este respeito, a hiptese mais largamente aceite a de que
o distrbio limite de personalidade deriva de uma paragem precoce
no desenvolvimento, na qual uma maternidade inadequada conduz a
capacidades deficientes de relacionamento interpessoal. Durante o
segundo ano de vida, as crianas comeam a separar-se das suas
mes ou de outros cuidadores principais e tornam-se indivduos
por direito prprio. Este processo de individuao ajuda a
criana a aprender a reconhecer e a lidar com as pessoas, tal
como so realmente, objectos totais que umas vezes so
gratificantes, e outras frustrantes, umas vezes so bons, e
outras maus.
191
Algumas mes ou cuidadores principais podem ser incapazes de
responder s necessidades de separao e individuao da criana,
talvez por causa de dificuldades psicolgicas que tenham em
encorajar ou tolerar que as crianas tenham uma identidade
distinta da sua prpria. Outros podem simplesmente estar
indisponveis, por uma razo ou por outra, para promover o tipo
de aprendizagem e de crescimento psicolgico que tornam possvel
a individuao. Em qualquer dos casos, o resultado tende a ser um
persistente padro infantil de encarar as pessoas como objectos
parciais - como sempre gratificantes ou rejeitantes, como todas
boas ou todas ms. Como se caracterizou na seco anterior, este
tipo de orientao para o relacionamento interpessoal define a
clivagem que caracteriza o distrbio limite de personalidade e
encoraja as atitudes extremas e flutuantes associadas a esta
condio.
Ainda que a hiptese de relaes de objecto se tenha tornado
proeminente na literatura clnica sobre a etiologia do distrbio
limite (ver Grotstein, Solomon & Lang,1987; Mahler & Kaplan,1977;
Masterson,1981) ainda so poucos os dados empricos para a
validar. Com boas razes, Millon (1988), entre outros, preveniu
os especialistas clnicos contra a considerao das noes
especulativas sobre as origens experienciais do distrbio limite
de personalidade como um facto confirmado, quando elas ainda so
apenas hipteses que aguardam avaliao emprica.
Por outro lado, comearam a aparecer resultados consistentes
com as relaes entre um relacionamento interpessoal
problemtico, durante os anos do desenvolvimento, e a emergncia
de distrbio limite de personalidade. Os adolescentes e jovens
adultos, pacientes limite, em confronto com grupos comparveis de
pacientes no-limite, tendem a percepcionar mais os pais como
tendo sido descuidados e a ter histrias clnicas indicadoras de
negligncia parental, de ruptura familiar e de abuso fsico e
sexual (Ludolph, Westen, Misle, Jackson, Wixom & Wiss, 1990;
Paris e Frank, 1989).
Um estudo de Coonerty ( 1986) com o Rorschach sugere ainda
que a investigao adequadamente delineada pode produzir dados
que confirmam os conceitos de relaes de objecto do distrbio
limite de personalidade. Ela desenvolveu uma escala curta para
identificar os temas de separao-individuao no Rorschach, que
considera em especial as (a) respostas em que as figuras humanas
ou animais se fundem uma na outra ou se traam uma outra; (b)
as respostas sugerindo grandes preocupaes narcsicas, como
olhar-se no espelho, sentimentos de omnipotncia ou de
insignificncia; (c) as respostas em que as figuras se juntam ou
separam no contexto de uma luta ou indeciso; d) as respostas em
que a forma ou o afecto atribudo a uma figura muda enquanto a
resposta est a ser dada. Significativamente, encontraram-se mais
frequentemente temas de separao-individuao.
OUTRAS INDICACES PARA O DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial dos distrbios limite pode ser
feito, geralmente, com base no que se sabe sobre a natureza, as
origens e o desenvolvimento dessas condies. Certos aspectos da
histria passada, do comportamento durante a entrevista e do
desempenho em testes psicolgicos de um adolescente perturbado, d
o algumas indicaes suplementares para a avaliao.
Histria do adolescente
Como os distrbios limite so problemas do funcionamento da
personalidade, deve prestar-se uma ateno cuidadosa adaptao
psicolgica anterior do adolescente. Como j se observou,
espera-se que as pessoas que esto a manifestar ou a desenvolver
de facto um distrbio limite tenham apresentado muitos dos tipos
de problemas emocionais ou comportamentais observados em crianas
limite. A ausncia de uma histria antecedente dessas difculdades
de adaptao - envolvendo controlo emocional fraco, interaces
sociais perturbadas, problemas na relao com a realidade, e
formao de sintomas neurticos - torna improvvel que um
adolescente actualmente perturbado sofra de uma condio limite.
Neste mesmo sentido pode dizer-se que quanto mais recente e agudo
tiver sido o desencadear das dificuldades presentes e quanto mais
diferentes e no contnuas com os padres de comportamento
passado elas forem, mais provvel ser que estas dificuldades
actuais reflictam um distrbio que no seja o distrbio limite.
Os clnicos tambm devem estar alerta para qualquer histria
anterior de episdios claramente psicticos de breve durao. Uma
das manifestaes verdadeiramente distintivas do distrbio limite
o incio sbito e uma remisso igualmente sbita de uma crise
psicolgica grave implicando desorientao e outras indicaes de
incapacitao cognitiva. Particularmente, quando ocorreram na
ausncia de toxicidade conhecida, estes episdios deixaram
geralmente, no seu caminho, um rasto de observadores intrigados:
como que algum que estava to desorganizado, delirante e sem
controlo h to pouco tempo, pode aparecer agora to totalmente
livre de psicopatologia bvia?
pouco provvel que a resposta a esta pergunta se encontre
em episdios psicticos associados com a esquizofrenia, que duram
geralmente mais do que apenas alguns dias, mesmo quando,
eventualmente, sofrem remisso. Em lugar disso, a resposta
estar, geralmente, no distrbio limite, como uma manifestao da
susceptibilidade de pessoas com esta condio a episdios
psicticos breves. Isto no quer dizer que a maioria das pessoas
com distrbios limite tenham tido episdios psicticos breves ou
que a ausncia de tais episdios seja razo para questionar o
diagnstico. Contudo, todos os dados da histria que sugiram
reaces psicticas transitrias dever o levantar a possibilidade
de distrbio limite mesmo quando os outros dados clnicos ainda
no tenham comeado a sugeri-lo.
As circunstncias em que um episdio psictico breve ocorreu
ajudam, alm disso, a diferenciar entre o distrbio esquizotpico
e o distrbio limite de personalidade. Como se observou antes, os
indivduos esquizotpicos so geralmente mais vulnerveis crise
psic-

193
tica do que com distrbio limite de personalidade. Os vrios
tipos de stress psicolgico, na vida diria, podem ser
suficientes para destruir a adaptao da pessoa com distrbio
esquizotpico, ao passo que as pessoas com distrbio limite de
personalidade descompensam raramente excepto no contexto de uma
relao interpessoal intensa, particularmente no decurso de uma
psicoterapia. O paciente que preenche a descrio de Knight de
se desmanchar todo no div tanto pode ter um distrbio
esquizotpico ou um distrbio limite de personalidade. O paciente
cuja histria indica uma propenso para tambm descompensar
noutras condies de stress est provavelmente a sofrer de um
distrbio esquizotpico e no de um distrbio limite de
personalidade.
A histria da familia do paciente tambm pode ajudar a
identificar o distrbio esquizotpico e o distrbio limite de
personalidade e a distinguir entre eles. Em ambos os tipos de
condio limite, espera-se encontrar psicopatologia individual ou
desorganizao familiar que tenha impedido os pais de se
separarem efectivamente dos filhos. Alm disso, a prova gentica
indica que, quando uma familia de adolescente limite contm
parentes com esquizofrenia, o adolescente tende mais a ter um
distrbio esquizotpico do que um distrbio limite de
personalidade.
Comportamento durante a entrevista
A condio de entrevista permite aos clnicos experimentar,
em primeira mo, a intensidade emocional, as peculiaridades
cognitivas e a relao interpessoal alterada que caracterizam o
distrbio limite. No que diz respeito emocionalidade, os
clnicos podem muitas vezes usar-se a si prprios como barmetros
- o paciente no-psictico, que enche a sala com tanta raiva
palpvel e desespero devastador que at faz com que um
profissional experimentado se sinta mal, deve ser considerado
como tendo provavelmente uma condio limite. No que diz respeito
ao funcionamento cognitivo, essencial escutar atentamente o
tipo de comunicao desviante, descrito no Captulo 3, como
indicao de uma capacidade diminuda de pensar clara e
logicamente e de percepcionar as experincias de um modo
realista. Tais dificuldades de comunicao aumentam
consideravelmente a probabilidade de distrbio limite na
ausncia de esquizofrenia demonstrvel.
A proeminncia relativa dos sinais cognitivos ou afectivos de
distrbio ajuda a diferenciar qual o tipo de condio limite em
presena. Quando a disrupo cognitiva mais proeminente do que
a perturbao afectiva o paciente tem provavelmente um distrbio
esquizotpico; quando a perturbao afectiva mais proeminente,
o distrbio limite de personalidade a inferncia mais
apropriada; e quando os dois tipos de perturbao em evidncia
so sensivelmente iguais, est indicada a presena de uma
condio de sobreposio.
Contudo, a distino entre manifestaes cognitivas e
afectivas do distrbio necessita sempre de ser tomada como
relativa e no como uma base absoluta para diferenciar entre

194
o distrbio esquizotpico e o distrbio limite de personalidade.
A emocionalidade intensa no rara em pacientes que so
claramente esquizotpicos, e pacientes com distrbio limite de
personalidade apresentam muitas vezes cognies estranhas e
irrealistas (O'Connell, Cooper, Perry & Hoke,1989; Rosenberger &
Miller,1989; Silk, Lohr, Westen & Goodrich,1989; Zaranini,
Gunderson, Frankenburg & Chauncey, 1989).
Tendo presente a proeminncia relativa das manifestaes
cognitivas e afectivas do distrbio, os clnicos ter o, de facto,
menos dificuldade em discriminar entre os distrbios
esquizotpico e limite de personalidade do que de outras
condies particulares.
Tal como foi elaborado por Morey (1988), o distrbio
esquizotpico muitas vezes difcil de distinguir do distrbio
esquizide de personalidade, em virtude da inpcia interpessoal e
do evitamento comuns a ambas. O pensamento peculiar e o fraco
teste da realidade dos pacientes esquizotpicos proporciona a
melhor pista para esta distino muitas vezes incerta. O caso
limite muitas vezes difcil de distinguir do distrbio
histrinico e narcisista da personalidade, tal como definida no
DSM-I11 R, por causa da emocionalidade dramtica e os
envolvimentos interpessoais comuns a ambas. A relao de objecto
ambivalente dos pacientes limite ajuda muitas vezes a clarificar
esta distino difcil.
A limitada tolerncia da pessoa limite ambiguidade e
incerteza tem mais algumas implicaes especficas no uso da
entrevista de diagnstico para detectar distrbios cognitivos e
afectivos. Quanto mais estruturada for a entrevista, mais a
pessoa limite poder manter a sua adaptao social ilusria e
evitar manifestar ndices de psicopatologia. Inversamente, quanto
menos orientao o entrevistador der, menos barreiras haver
expresso de comunicaes vincadamente desviantes e de afectos
excessivamente intensos.
Um entrevistador que dirija activamente a conversa e s pea
informaes especificas poder no observar nada de pouco usual
no comportamento de um paciente limite e poder falhar um
diagnstico que devia ter sido feito. Por outro lado,
entrevistadores relativamente calados que se limitem a
observaes enigmticas e a perguntas de resposta muito aberta
tender o a causar uma confuso considervel e perda de controlo
em pacientes limite, para alm do que teria sido suficiente para
identificar uma perturbao psicolgica grave. Ainda que as
tcticas de estrutura e de silncio possam ambas servir fins
construtivos durante a psicoterapia de pacientes limite, nenhuma
das tcticas , de si mesma, apropriada para uma entrevista de
diagnstico. Ao proceder a uma avaliao, os clnicos precisam de
proporcionar uma ambiguidade suficiente para que surjam pistas de
distrbio limite, mas tambm suficiente estrutura para poupar o
paciente a mais sofrimento do que necessrio para obter a
informao diagnstica crucial.
O exemplo seguinte instrutivo a esse respeito. Um rapaz de
17 anos de idade que voltou a casa, poucas semanas aps se ter
ausentado para a universidade, porque se sentiu confuso e
inseguro sobre o que queria fazer da sua vida, apresentou um
relato fluente e psicologicamente sensvel das vrias escolhas
conflituosas que enfrentava. Isto foi tomado como prova de uma
suspenso de identidade, agudamente sentida mas realisticamente
reconhecida

195
e expressa. Vista em retrospectiva, tambm podia ter sido
encarada como uma partilha de informao profundamente pessoal,
mais aberta do que o costume, durante uma entrevista inicial com
adolescentes.
O paciente comeou a segunda sesso contando um sonho que
estava manifestamente relacionado com a questo de se seria capaz
de manter esta marcao de entrevista com o terapeuta. Isto foi
tomado como indicador de uma certa ambivalncia sobre o
comprometer-se na psicoterapia. Tambm se poderia ter dado
ateno ao quo pouco comum que um sonho, seja qual for,
especialmente um sonho que envolve o terapeuta, seja contado logo
na segunda sesso - excepto em pessoas que so de transferncia
extremamente fcil.
Por este adolescente estar a comunicar tanto nestas duas
primeiras sesses, o entrevistador falou muito pouco. Na terceira
sesso, o paciente ficou calado e pediu ao entrevistador que lhe
fizesse perguntas. Perante a recusa do entrevistador em faz-lo,
o paciente ficou agitado e insistente. Isto foi tomado como um
indicador de resistncia e ele foi informado sobre a
responsabilidade do paciente, em psicoterapia, de continuar a
falar, tal como tinha feito nas duas primeiras sesses. Mas
tambm podia ter sido igualmente revelador de uma impossibilidade
de tolerar a ambiguidade e um relacionamento j intensamente
ambivalente com o entrevistador. A terceira sesso acabou com o
paciente a reclamar amargamente que no lhe tinha sido concedido
o tempo todo que estava a pagar quando, de facto, isso no era
verdade, o que d peso aquelas duas hipteses.
Cedo, na manh seguinte a esta terceira sesso, o terapeuta
recebeu uma chamada da me do paciente. Durante a noite, ela
tinha visto uma luz no quarto dele e fora investigar. Tinha-o
encontrado sentado na cama, com um cobertor volta e ciciando
para si prprio. De incio a me tinha sido incapaz de o puxar
para uma conversa. Tanto quanto conseguiu perceber ele estava a
dizer continuamente No vou falar mais, o Dr. - tem de falar
agora. Quando, finalmente, conseguiu a ateno do filho, ele
implorou ser levado a casa do entrevistador, imediatamente. Ela
conseguiu que ele esperasse at de manh, altura em que o seu
telefonema permitiu por fim ao terapeuta compreender a mensagem:
Este era um rapaz com um distrbio limite que fora lanado num
episdio psictico por uma entrevista de diagnstico
no-estruturada.
Embora seja necessrio evitar uma entrevista inadvertidamente
stressante, pode haver ocasies em que uma possvel intolerncia

ambiguidade possa ser testada intencionalmente com fins de
diagnstico. Se um paciente tem, de facto, um distrbio limite, o
entrevistador deve ser capaz de influenciar fortemente as
respostas, variando o nvel de estruturao que proporcionado.
Espera-se que a pessoa limite se torne cada vez mais agitada e
desorganizada se o clnico comear a falar menos e a dar menos
indicaes quanto ao que se espera. Inversamente, espera-se que
os pacientes limite que se toinaram agitados e desorganizados
durante uma entrevista no-estruturada, se controlem rapidamente
se o clnico comear a falar mais e a dizer, especificamente, do
que devem falar. Variando a sua abordagem, tendo isto em mente,
os entrevistadores podem ser capazes de identificar mudanas
sbitas no nvel de adaptao que assinalar o o distrbio limite.
Por outro lado, quanto menos afectados ficarem os pacientes, com
as mudanas de estrutura que o clnico proporcionar, tanto menos
provvel ser que tenham uma condio limite.
Voltando-nos para o relacionamento interpessoal, o modo como
os pacientes limite reagem ao entrevistador facilita a
diferenciao entre o distrbio esquizotpico e o distrbio
limite de personalidade. Alguns pacientes ser o cautelosos e
mantero a distncia, fsica e psicologicamente. Estes so os
pacientes que empurram a cadeira para trs, afastam o corpo,
evitam contacto visual directo e exprimem pouco interesse em quem
o entrevistador seja ou em ter um relacionamento mais prximo com
ele. Outros abrem-se e chegam-se, do ponto de vista interpessoal,
desde o momento em que entram na sala para uma primeira
entrevista. Estes so os pacientes que puxam a cadeira para mais
perto, se debruam para a frente, olham intensamente nos olhos do
entrevistador, pedem ou procuram informao pessoal e insistem ou
apelam para uma expresso absoluta do interesse do entrevistador
neles. Tais padres dspares ajudam o entrevistador a
identificar, por um lado, o isolamento social caracterstico do
indivduo esquizotpico, e, por outro, o estilo interpessoal
adesivo, dependente e devorador que caracteriza o distrbio
limite de personalidade.
Para resumir, uma vez mais, estas linhas mestras de
diagnstico diferencial, o paciente limite que apresenta
dificuldades cognitivas mais proeminentes do que a sintomatologia
afectiva e tende para o isolamento interpessoal em vez do
envolvimento interpessoal exagerado tem, provavelmente, uma
distrbio esquizotpico de personalidade. O paciente limite cujo
transtorno de natureza mais proeminentemente afectiva do que
cognitiva e que procura relaes sociais intensas tem
provavelmente um distrbio limite de personalidade.
Finalmente, no que diz respeito a entrevistar pacientes com
possvel distrbio limite, existem numerosos guies de
entrevistas semi-estruturadas disponveis para ajudar o clnico a
descortinar, atravs dos vrios critrios que distinguem, um do
outro, os distrbios de personalidade limite e esquizotpico e a
distinguir entre estas e outras condies. A eficcia de tais
medidas foi revista por Widiger e Frances (1987). O DIB original
tambm foi revisto para aguar a sua capacidade de diferenciar os
casos limite de outros distrbios, como distrbios
esquizotpicos, histrinicos e narcsicos de personalidade
(Zanarini, Gunderson, Frankenburg & Chaucey, 1989).
Desempenho nos testes psicolgicos
A sensibilidade de pessoas com distrbio limite s variaes
de estrutura torna o exame psicolgico especialmente til no
diagnstico diferencial destas condies. Se bem que a entrevista
clnica oferea oportunidades de variar a estrutura com fins de
diagnstico, tal como foi apontado, a necessidade de recolher
certo tipo de informaes pode excluir a possibilidade de uma
entrevista livre numa sesso inicial. especialmente assim,
quando as circuns-

197
tncias requerem que se exclua o risco de suicdio ou outras
emergncias potenciais. O clnico pode tambm desejar poupar o
paciente limite aflio de uma entrevista no-estruturada e
evitar uma interaco tensa que pudesse complicar qualquer
relao de tratamento subsequente. Uma bateria de testes
psicolgicos que inclua medidas relativamente estruturadas e
no-estruturadas pode avaliar a tolerncia ambiguidade sem
atrasar a recolha de informao nem invadir a relao
paciente-entrevistador.
J se apontou a significncia de nveis acentuadamente
diferentes de desempenho nestes dois tipos de medidas para a
identificao do distrbio limite. til lembrar quatro aspectos
adicionais desta pista de diagnstico. Primeiro, o desempenho
relativamente bom dos pacientes limite nos testes estruturados
no significa que apaream como normais nestes testes. Pelo
contrrio, as respostas do paciente limite ao Wechsler tendem a
ser dispersas e inconsistentes e a conter indcio de pensamento
desorganizado e teste da realidade diminudo (Berg, 1983; Carr,
Schwartz & Fishler, 1989).
Uma tal evidncia de disfuno cognitiva menos marcada do
que nos pacientes esquizofrnicos, mas suficiente para separar
os protocolos do Wechsler dos pacientes limite, especialmente os
portadores de distrbios esquizotpicos, dos dos no-pacientes.
No MMPI, os indivduos limite mostram, do mesmo modo, um aumento
nas escalas que distinguem os seus dos perfis dos indivduos
normais (Edell,1987a; Evans, Ruff, Braff & Ainsworth,1984;
Resnick, Goldberg, Schulz & Schulz,1988). Particularmente nos
adolescentes, h sinais de que os perfis do MMPI podem distinguir
os pacientes limite dos pacientes com perturbao afectiva,
perturbao de conduta e outras perturbaes de personalidade
(Archer, Ball & Hunter, 1985).
Segundo, o desempenho relativamente fraco de indivduos
limite em testes no estruturados no significa que os seus
protocolos no possam ser distinguidos dos dos pacientes
esquizofrnicos. A despeito das dificuldades proeminentes em
pensar clara e logicamente, as pessoas com distrbio
esquizotpico de personalidade apresentam significativamente
menos derrapagem cognitiva no Rorschach do que os
esquizofrnicos (Exner, 1986). Alm de manifestarem mesmo menos
patologia de pensamento do que os pacientes esquizotpicos, as
pessoas com distrbio limite de personalidade apresentam
indicaes de dificuldades de relaes de objecto, tanto no
Rorschach como no Teste de Apercepo Temtica, especialmente as
relacionadas com o uso defensivo da clivagem, que no so
caractersticas da esquizofrenia (Stuart, Westen, Lohr, Benjamin,
Becker, Vorus & Silk, 1990; Westen, Ludolph, Leiner, Ruffins &
Wiss, 1990).
De maior significado ainda o contraste, em pacientes
limite, entre as indicaes de perturbao nos protocolos de
testes no-estiuturados e o seu desempenho em testes mais
estruturados. Na avaliao tpica de um paciente limite, os
examinadores podem esperar surpreender-se que um indivduo que
produz apenas indicaes fugazes de disfuno cognitiva no
Wechsler tenham dado tantas respostas desviantes no Rorschach.
A este respeito, o MMPI mais parecido com o Rorschach do
que com a Wechsler. Embora o MMPI tenha um formato relativamente
estruturado e exija respostas especficas,

198
o requisito de declaraes pessoais no se refere principalmente
a assuntos factuais, como qual a capital de Itlia, mas a
juzos subjectivos e a experincias pessoais (por exemplo No me
sinto to bem como era costume). Isto explica o motivo por que
se verifica que os pacientes com distrbios limite que tm um
desempenho relativamente eficiente, em situaes estruturadas
obtenham, no entanto, aumentos clinicamente significativos e
algumas vezes surpreendentemente elevados, nas escalas do MMPI.
Terceiro, o desempenho das pessoas limite nos testes no
estruturados como o Rorschach, marca muitas vezes uma
derrapagem caracterstica que raramente ocorre, excepto em
pessoas que tm uma tolerncia limitada ambiguidade. Derrapagem
refere-se tendncia para se tornar progressivamente mais
desorganizado, ilgico e irrealista durante o decurso da resposta
a uma condio ambgua. Um grupo de sujeitos limite examinado por
Singer e Larson (1981) mostrou uma tal derrapagem, piorando
consistentemente a qualidade das respostas que deram a cada um
dos cartes do Rorschach. Este tipo de desempenho intra-cart es
que se deteriora no foi encontrado nos grupos de controlo de
sujeitos normais, neurticos, esquizofrnicos agudos e
esquizofrnicos crnicos. Em contraste com a tendncia dos
sujeitos limite para a derrapagem para uma pior qualidade de
respostas, medida em que elas eram dadas no carto, os
esquizofrnicos agudos, cujos protocolos eram os mais parecidos
com os dos sujeitos limite, tendiam a dar uma resposta de melhor
qualidade a seguir a terem dado uma m.
Quarto, por os distrbios limite serem condies crnicas em
que a pessoa desenvolveu uma tolerncia considervel s
manifestaes da perturbao, os indivduos limite sentem-se
caracteristicamente bem com as suas respostas aos testes
psicolgicos. Podem estar ansiosos ou zangados por estarem a ser
avaliados, mas raramente exprimem qualquer preocupao acerca do
que esto a responder. Ao contrrio das pessoas com perturbao
aguda, que frequentemente reconhecem e rejeitam as suas
verbalizaes desviantes (Isto no muito bom, ?; Eu no
sei onde vou buscar ideias to estranhas; Deixe-me voltar atrs
e dar uma resposta melhor) os sujeitos com condies crnicas
tendem a dar as respostas mais bizarras com uma autoconfiana
amena. Ainda que os esquizofrnicos crnicos partilhem esta
atitude ego-sintnica, os pacientes com distrbio esquizofrnico
relativamente agudo, cuja diferenciao dos pacientes limite
tende a constituir um desafio de diagnstico, no o fazem.
CASO 6. DISTRBIO ESQUIZOTPICO DE PERSONALIDADE
Susan tinha 20 anos, quando fez, pela primeira vez, uma
avaliao psicolgica pormenorizada. A histria apontava muitas
das caractersticas que se esperaria que caracterizassem a
histria do desenvolvimento de jovens com um distrbio
esquizotpico de personalidade emergente.

199
O pai da Susan era um reprter de jornal cujos compromissos
de carreira e lutas contra o alcoolismo lhe deixavam pouco tempo
ou entusiasmo para um envolvimento familiar. Os pais tinham-se
divorciado, quando ela era muito pequena, e a me tinha tornado a
casar depois - curiosamente com outro reprter jornalstico que
tambm tinha um problema de bebida. Ela cresceu vivendo com a me
e o padrasto, mas nunca sentiu que tivesse um lugar importante no
lar. Dois meios irmos de um casamento anterior do padrasto e
dois meios-irmos filhos da me e do padrasto governavam a
capoeira, nas suas prprias palavras, e as suas necessidades e
actividades atraam pouca ateno.
Susan atravessou os ciclos bsico e secundrio com boas notas
mas sem formar amizades ntimas e sem se envolver em namoricos ou
actividades extracurriculares. Podia ser descrita, com rigor,
como tendo sido um membro inconspcuo mas no invisvel do seu
grupo de finalistas. Com 17 anos de idade, foi para fora, para a
faculdade onde teve aproveitamento acadmico mas no gostou.
Desistiu depois do primeiro ano e voltou para a terra, mas no
foi viver com os pais. Em vez disso, arranjou um pequeno
apartamento s para si, e um trabalho como empregada de balco de
uma mercearia. Nesta altura, a me, preocupada com a sua falta de
orientao, conseguiu que ela fosse a um psiquiatra. Depois de
vrias sesses ao longo de um perodo de 3 meses, concluiu que
no lhe estava a fazer bem nenhum e desistiu do tratamento.
Um pouco mais tarde, foi despedida do trabalho na mercearia e
juntou-se a um pequeno grupo de jovens que faziam trabalhos como
pintores de construo civil. Trabalhou em tarefas de pintura e
continuou a viver sozinha durante alguns meses durante os quais
sentiu que estava a dar-se muito bem. Foi ento convencida por
outra jovem do grupo de pintores a acompanh-la para visitar uma
comuna. Era uma comuna rural feminina, localizada numa rea rural
afastada, o que sublinhava um estilo de vida austero. Foi-lhes
concedido um breve perodo de visita, aps o qual se solicitara
aos visitantes que fizessem o compromisso de ficar ou ento que
partissem. A amiga de Susan decidiu ficar mas Susan decidiu
partir, sentindo-se incomodada com a atmosfera beata ali.
Ao voltar ao seu apartamento e ao seu trabalho de pintura,
comeou a sentir-se confusa e instvel. Um dia, quando se dirigia
para um trabalho do grupo, pintar uma igreja, notou uma camioneta
no parque de estacionamento da igreja. Lembrou-lhe uma camioneta
pertencente comuna que tinha visitado, e concluiu que as
mulheres da comuna tinham-na posto a como uma mensagem que ela
devia voltar. Subiu para a camioneta, encontrou as chaves na
ignio e ps-se a caminho. Estava a 25 milhas na auto-estrada em
direco comuna quando a polcia a apanhou.
Os guardas que a mandaram parar descreveram-na, mais tarde,
como estando desorganizada e incoerente. Depois de a prenderem,
levaram-na para uma unidade psiquitrica. A, continuou a parecer
desorientada e sem contacto com a realidade. Falava sobre a neve
e o frio l fora, embora estivesse um bom dia de Primavera. No
se encontrou qualquer histria de droga e o diagnstico inicial
foi esquizofrenia provvel ou psicose reactiva.
200
Aps 3 dias no hospital, os sintomas psicticos de Susan
desapareceram completamente. Estava completamente consciente de
quem era, onde estava e do que tinha feito. No conseguiu dar uma
explicao de ter seguido na camioneta - No sei o que me
aconteceu; foi uma coisa estpida que fiz. Insistiu que agora
se sentia perfeitamente bem ainda que Tenho estado um pouco
deprimida ultimamente e apenas queria voltar para o seu aparta-
mento e trabalho.
No exame psicolgico, apresentou uma inteligncia acima da
mdia e capacidades especialmente boas para exercer um juzo
social realista em condies estruturadas. Contudo, quando
respondeu ao Rorschach, quase um quarto das respostas envolvia
percepes grosseiramente distorcidas, e quase metade continha
sinais de pensamento desorganizado. No deu qualquer indicao de
reconhecer ou de estar preocupada com a sua maneira ilgica e
irrealista de responder ao Rorschach, o que era consistente com o
no ter conscincia do que era pouco comum em si, excepo feita
do episdio psictico. Os resultados dos testes indicaram ainda
que a Susan era principalmente uma pessoa de tipo ideativo e no
expressivo, que tinha tendncia para interpretar mal as
implicaes dos acontecimentos interpessoais e para evitar trocas
emocionais com as outras pessoas.
A pista mais saliente de distrbio limite no caso de Susan
era a histria documentada do curto episdio psictico. Em
confronto com esta regresso, outras caractersticas do seu
estilo de vida passado e presente podem ser encaradas como
consistentes com a emergncia de uma tal problemtica: (a) o
limitado relacionamento social reflectido na distncia da famlia,
a falta de amigos ntimos e a preferncia por viver sozinha; (b)
a falta de rendimento, reflectida no abismo entre as suas
competncias de nvel universitrio e o trabalho como empregada
de balc o de mercearia e pintora da construo civil, bem como os
esforos para minimizar os envolvimentos sociais e obrigaes o
que, visto em conjunto com a falta de rendimento, identifica um
padro de adaptao ilusria; e (c) a diferena impressionante
entre a sua capacidade de funcionamento em partes relativamente
estruturadas e no-estruturadas do exame psicolgico. As suas
relaes de evitamento e no de envolvimento exagerado com as
pessoas e o foco principalmente cognitivo e no afectivo da sua
problemtica apontam, tambm, especificamente, para um distrbio
esquizotpico de personalidade.
CASO 7. DISTRBIO LIMITE DE PERSONALIDADE
Joseph tinha 17 anos e j estava no segundo ano de uma
faculdade, quando procurou ajuda no servio de sade mental, por
problemas com as suas relaes sociais. Queixou-se de ser incapaz
de relaxar na presena das outras pessoas, principalmente porque
Eu tenho de estar sempre atento, de maneira que as pessoas no
percebam quanta agressividade tenho dentro de mim.

201
Joseph era o mais novo de trs rapazes nascidos de pais que
tinham pouco para dar aos filhos, psicologicamente. O pai era um
homem amargo, bem sucedido exteriormente mas frustrado pelas
falhas que via na vida, que raramente se exprimia em casa e
evitava contactos sociais fora dela; Joseph descrevia-o como
demasiado controlado, frio e de nenhuma importncia na minha
vida. A me, pelo contrrio, era uma mulher altamente emocional
e centrada em si prpria que procurava a ateno dos outros e se
intrometia frequentemente na vida dos filhos, de uma maneira
exigente e possessiva. A nica coisa que os pais tinham em comum,
disse Joseph, era que nenhum deles tinha sido capaz de o amar e
aos seus irmos.
Joseph trouxe tremendos sentimentos de inadequao para as
condies de grupo de colegas, quando era estudante da escola
primria, onde estes sentimentos foram reforados, por ele ser
muitas vezes considerado estpido e desajeitado e ser excludo
dos jogos e outras actividades. Com 9 anos de idade, sofreu uma
experincia particularmente dolorosa de rejeio dos colegas e
afastou-se completamente das interaces sociais. Durante os 2
anos seguintes, ele s saia de casa para ir escola. No tinha
amigos e comia constantemente, tornando-se muito gordo. Durante
este perodo, foi atormentado por medos de morrer e por pesadelos
nos quais era vitimizado por bruxas, gorilas e outras figuras
no-humanas ameaadoras.
Aos 11 anos, fez um amigo com quem teve uma relao
razoavelmente amistosa nos 2 anos seguintes. Quando este amigo
veio a troc-lo por um novo e melhor amigo, teve um perodo
repetido de pesadelos. Ao longo de todo o ensino secundrio, a
nica actividade extracurricular foi a inscrio num clube de
xadrez. Por ser muito inteligente e usar a absoro no trabalho
escolar como substituto do relacionamento escolar, foi capaz de
completar o ensino secundrio, com 16 anos de idade, e entrar
para a faculdade. Durante o ver o anterior a sair de casa para ir
para a faculdade, decidiu, nas suas prpria palavras, voltar uma
nova pgina. Perdeu o excesso de peso e decidiu-se a acabar com
o isolamento social. No ano de caloiro, teve um aproveitamento
acadmico extremamente bom e, ainda que desajeitado e inseguro de
si mesmo, nas situaes sociais, tornou-se de facto amigo de
alguns outros estudantes que partilhavam os seus interesses
intelectuais.
Navegar nestas novas guas de relacionamento social tornou-se
problemtico no segundo ano, principalmente porque o repertrio
interpessoal tinha pouco lugar para relaes espordicas ou
sentimentos pouco profundos de ligao. Assim que emergiu do seu
isolamento, tornou-se um amigo duma considerao e lealdade a
toda a prova, e esperava que qualquer pessoa que seleccionasse
como companheiro lhe correpondesse com uma mesma devoo total.
Se era atrado por uma rapariga, apaixonava-se rpida e
profundamente e, em troca, pedia uma dedicao sem
desfalecimento. Quando os amigos ou uma namorada o desapontavam
ao no corresponder a sua paixo pela relao, ficava furioso e
no conseguia pensar noutra coisa que no fosse o quanto odiava a
pessoa. Estas tempestades emocionais passavam rapidamente sem
levar a nada mais do que palavras speras e ele depressa esquecia
a pessoa e voltava as atenes para outro lado. Contudo, medida
que se tornava mais activo socialmente, a volubilidade emocional
e a intensidade da raiva que tendia a dirigir
202
para outras pessoas comearam a granjear-lhe uma reputao
indesejvel no campus universitrio - a de uma pessoa muito
exigente, irritvel e de mau feitio, capaz de tornar a vida
num inferno a quem se envolvesse com ele.
Joseph era suficientemente sensvel para reconhecer que este
estado de coisas estava a interpor-se entre ele e a vida social
gratificante de que necessitava agora - da a sua afirmao
introdutria acerca de evitar que os outros percebessem a
sua agressividade. No exprimiu, contudo, significativamente,
qualquer preocupao sobre o ser intensamente emocional, nem
parecia receptivo a qualquer sugesto de que a sua raiva, quando
aparecia, no era inteiramente justificada. Mais do que procurar
mudar ou compreender-se melhor como pessoa, ele procurava
aconselhamento sobre como lidar mais eficientemente com as
relaes interpessoais de modo a ser melhor apreciado e a ser
mais capaz de obter compromissos por parte das outras pessoas.
O intenso afecto de Joseph, especialmente a sua raiva, era to
evidente na entrevista inicial como na histria clnica que
forneceu. Fixou um olhar penetrante no entrevistador e raramente
desviou o olhar, enquanto falava de experincias dolorosas da
infncia. Quando falou de dios, passados e presentes, de pessoas
que tinham abusado dele, os olhos brilhavam, cerrava os maxilares
e rangia os dentes, e os msculos da face comeavam a
contrair-se.
Apesar de comunicar com clareza e ser aberto e espontneo
ao fornecer informao, a atmosfera pesadamente carregada que
criava deixou o entrevistador a sentir-se como se tivesse feito
um trabalho pesado durante essa sesso. Na avaliao psicolgica
subsequente, as respostas do Joseph ao Rorschach adequavam-se
razoavelmente realidade e envolviam apenas distores
perceptivas mnimas. Perdia, contudo, muitas vezes, a distncia
aos estmulos do teste e entretecia os perceptos com complexas
fantasias personalizadas e associaes simblicas. Como nota
complementar, diga-se que o contedo das respostas apresentava
imagens repetidas de interaces agressivas e numerosos casos em
que as figuras estavam empenhadas em algum aspecto de aproximao
ou afastamento uma da outra.
O instvel e intenso estilo afectivo de Joseph, o seu
relacionamento social igualmente intenso e imprevisvel e o clima
tenso e de urgncia que criou no comeo da primeira entre
vista, sugeriram distrbio limite, desde o comeo do processo de
avaliao. Esta impresso foi, depois, confirmada pelos indcios
emergentes de que o pai distante e a me possessiva tinham
provavelmente tornado a individuao difcil para ele, durante a
lactncia, e que tinha sofrido de importantes sintomas fbicos e
de ansiedade, nos meados da infncia. Em retrospectiva, havia
boas razes para crer que teria sido diagnosticado como uma
criana limite, se tivesse sido avaliado nessa altura.
Actualmente, a descrio da sua repugnncia por relaes
ocasionais traava um quadro claro de clivagem de objecto -
ou tu amavas Joseph sem reservas e, nesse caso, ele amar-te-ia em
paga,0u tu oferecias menos do que um compromisso total e nesse
caso desprezar-te-ia e no quereria nada contigo. Finalmente, a
confirma este diagnstico, estava a avaliao psicolgica na qual
o pensamento circunstancial e dema-

203
siado abstracto, no Rorschach, contrastava com o excelente
funcionamento cognitivo em testes mais estruturados; no Rorschach
a fantasia identificava preocupaes com temas de agresso e
separao.
O teste da realidade relativamente intacto de Joseph e a
proeminncia das dificuldades afectivas sobre as cognitivas
sugerem um distrbio limite de personalidade e no um distrbio
esquizotpico. Por outro lado, o seu actual envolvimento intenso
com as outras pessoas foi precedido por longos perodos durante o
desenvolvimento em que esteve socialmente isolado e retrado.
Alm disso, o grande investimento na fantasia e o estilo
frequentemente ruminativo identifica canais ideativos de lidar
com a experincia. Estas indicaes de evitamento interpessoal e
de orientao ideativa levantam a possibilidade de algumas
caractersticas esquizotpicas justapostas.
ESTRATGIAS NA PSICOTERAPIA
Dado os distrbios limite serem to diversos, o seu
tratamento abarca muitas das estratgias discutidas nos outros
captulos deste livro. Nalguns casos, os problemas mais
proeminentes em presena chamaro a ateno para a modificao de
maneiras estranhas de pensar; noutros casos o foco indicado para
o tratamento ser, pelo menos inicialmente, aliviar os afectos
depressivos e causadores de ansiedade; ainda noutros casos, a
primeira prioridade pode ser o controlo do comportamento para
minimizar o risco de suicdio ou outras tendncias impulsivas
para actos anti-sociais ou auto-agressivos. Como uma ilustrao
desta diversidade de tratamentos, os psicofarmacologistas que se
dedicam aos distrbios limite recomendam, classicamente, um amplo
espectro de medicaes antipsicticas, antidepressivas e
ansiolticas cuja seleco ser feita com base nas dificuldades
mais prementes do paciente individual (Buysse, Nathan & Soloff,
1990; Cowdry & Gardner, 1988; Schulz, Schulz & Wilson, 1988).
Como uma alternativa abordagem dos aspectos da interveno
no distrbio limite de modo geral, a discusso que se segue est
mais especificamente preocupada com as estratgias da
psicoterapia. A psicoterapia com adolescentes limite pode ser um
empreendimento extraordinariamente difcil. Primeiro que tudo, os
distrbios limite mudam lentamente, mesmo em resposta a
intervenes enrgicas, visto serem problemas caracterolgicos.
Tal como outros traos de personalidade, as tendncias do
indivduo limite para encarar e lidar com a experincia de certas
maneiras caractersticas no podem ser trocadas facilmente por
outras. Ento, como geralmente o caso de esforos para
modificar transtornos do funcionamento da personalidade, a
psicoterapia nos casos de distrbio limite quase
inevitavelmente um processo longo em que necessrio um esforo
considervel para conseguir objectivos modestos apenas. Uma
interveno breve de apoio, centrada em incidentes ou problemas
especficos, pode aliviar a ansiedade situacional ou a depresso,
nos indivduos limite. Existe, contudo, um

204
consenso alargado de que a mudana definitiva nos padres de
reaco ou nos estilos de desembarao das pessoas com distrbio
limite requer um tratamento intensivo de longa durao (ver
Meissner,1984, Captulo 7; Stone,1985). Como segundo obstculo a
umas melhoras rpidas ou radicais, a natureza dos distrbios
limite limita a utilidade da relao teraputica, como agente
de mudana. Na maioria das condies psicopatolgicas, a empatia
e o afecto do terapeuta contribuem substancialmente para uma
eficiente aliana de trabalho. Nalgumas condies, especialmente
na depresso, o interesse e a ateno do terapeuta, ao compensar
pela perda do objecto, pode ser suficiente, por si s, para
produzir uma mudana positiva (ver Captulo 4). A tendncia do
indivduo limite, quer para o evitamento interpessoal e suspeio
quer para o envolvimento interpessoal excessivo e a exigncia,
torna difcil lanar mo de tais variveis do relacionamento,
para iniciar ou sustentar o progresso no tratamento. O terapeuta
deve, antes, defender-se contra as maneiras variadas como a
relao de tratamento formada ou procurada pelos pacientes
limite pode minar uma aliana efectiva. Terceiro, para alm das
exigncias interpessoais, a intensidade emocional, a instabi-
lidade e a impulsividade dos pacientes limite podem desafiar at
o terapeuta mais herico e leal a no manter a calma nem o
compromisso para com o tratamento. Tem-se observado que os
pacientes limite obtm reaces negativas e respostas
desapropriadas no apenas de terapeutas individuais mas tambm de
equipas inteiras de tratamento, responsveis pelos cui-
dados num contexto de internamento (McCready,1987; Miller,1989).
Shay (1987, p.712) coloca bem o problema com respeito aos
adolescentes limite: Quando eles no esto a fazer as nossas
vidas difceis no tratamento, esto a fazer-nos sentir ainda
pior, recusando-se a ter alguma coisa que ver com o tratamento.
Finalmente, ao tentar ultrapassar a cronicidade, a volubilidade e
o relacionamento interpessoal tenso, os terapeutas que trabalham
com pacientes limite labutam sob riscos idnticos que
provavelmente aumentar o em proporo intensidade
do esforo que tentam para provocar um impacto. Um desses riscos
a susceptibilidade da pessoa limite crise psicolgica quando
seja empurrada para alm dos limites do confortvel e do
familiar; o outro a tendncia dos indivduos limite para se
defenderem pela clivagem de objecto o foi que pode resultar na
viso de um terapeuta estimulante como uma pessoa toda m e no

afog-lo em m vontade.
Por outro lado, a juventude dos adolescentes significa que os
seus traos de personalidade, incluindo o distrbio limite, ainda
no esto to estveis como se destinam a ficar.

Para tirar partido deste facto e rodear os obstculos
mudana,o terapeuta necessita de fornecer um ambiente de
tratamento cuidadosamente controlado e estruturado, no qual a
ambiguidade seja mantida ao mnimo e a relao terapeuta-paciente
seja claramente definida e limitada. Ao longo de um perodo de
tempo suficientemente longo, um programa de tratamento bem
planeado e executado pode modificar os traos limite nos
jovens, reduzindo a probabilidade de crise e o recurso
clivagem. As duas tcticas-chave para implementar esta estra-

205
tgia consistem em (a) tcnicas de confrontao e de treino de
competncias de desembarao e (b) mtodos de manejo da relao de
tratamento.
Treino de confrontao e de competncias desembarao
A psicoterapia com os adolescentes limite necessita de ser
intensiva, no no sentido de descobrir pensamentos e sentimentos
escondidos mas antes no de os confrontar, activamente, com o modo
como esto actualmente a percepcionar erradamente as implicaes
das suas experincias ou a reagir emocionalmente, de um modo
exagerado, a certas pessoas ou acontecimentos. Os clnicos com
experincia concordam, geralmente, em que a maioria dos pacientes
com distrbios limite responde, da maneira mais favorvel, a uma
abordagem de tratamento que consiga algum equili'brio entre
estratgias de explorao e estratgias de apoio e que se
concentrem mais nos problemas dirios da vida da pessoa do que na
reconstruo dinmica de acontecimentos passados (Aronson,1989;
Kroll,1988, Captulo 4, Pollack, 1990; Stone, Hurt & Stone,
1987). O enfoque directo nos acontecimentos presentes, nos quais
os padres desadaptativos de comportamento esto claramente em
evidncia, realiza dois propsitos: (a) minimizam-se a incerteza
e a especulao do tipo que torna os indivduos limite ansiosos e
defensivos e (b) o prepara o terreno para exemplos de percepo
realista e de emocionalidade apropriada com que o paciente pode
aprender padres mais adaptativos.
A confrontao e o treino da competncia de desembarao
complementam-se uma outra, nestes esforos para promover
mudana de comportamento. Tome-se, por exemplo, um adolescente
limite excessivamente emocional e envolvido, descrevendo uma
zanga interpessoal em que Eu fiquei to danado que lhe chamei
alguns nomes feios e lhe disse que no queria tornar a v-lo
outra vez, e ele merecia, mas agora tenho medo de vir a sentir
a sua falta e desejar estar perto dele. A confrontao neste
caso comearia com o terapeuta a explorar exactamente o que tinha
acontecido antes da exploso da paciente e acabaria, se fosse
apropriado, com o terapeuta a dizer No me parece que o que ele
fez fosse uma boa razo para ficar to zangada.
Quando o paciente consegue aceitar uma tal confrontao,
concedendo que o terapeuta pode ter razo e que a raiva pode ser
desproporcionada para a ofensa, chegou o momento para o treino da
competncia de desembarao: como podia ter o paciente respondido
de maneira diferente nesta condio de modo a que acabasse numa
nota mais positiva? Tirar concluses menos apressadas, considerar
explicaes alternativas e exprimir a raiva de forma menos
ofensiva so exemplos de competncias de desembarao que podem
ser teis e que os terapeutas podem promover com tcnicas
geralmente usadas, como descrio e explicao, modelagem e
ensaio de papis. O objectivo de tais sequncias de confrontao
e de treino de competncia de desembarao alargar o repertrio
do paciente de capacidades

206
de lidar eficientemente com as experincias do dia-a-dia (ver
Curran & Monti,1982; Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs, Eckman &
Massel, 1986; Linehan & Wasson, 1990).
raro que as sequncias de confrontao e de treino de
competncia de desembarao tenham, com facilidade, consequncias
no tratamento de adolescentes limite, especialmente no comeo.
Mesmo as confrontaes que so confirmadas, sem sombra de dvida,
pelos factos bvios da condio tendem a ser encaradas,
inicialmente, como crticas hostis e injustificadas. S com o
tempo, medida que confrontaes do mesmo tipo so justificadas
por acontecimentos que se repetem e medida que o paciente
desenvolve gradualmente um sentimento de confiana no terapeuta,
poder o as obseivaes ser reconhecidas como legtimas e aceites
como base para a ponderao de modos alternativos de actuao.
O foco da confrontao e o treino da competncia de
desembarao devem ser determinados em relao a se o distrbio do
paciente envolve caractersticas de personalidade primordialmente
esquizotpicas ou primordialmente limite. O distrbio
esquizotpico requer principalmente ateno s distores
cognitivas, nomeadamente as percepes ou expectativas
irrealsticas, concluses inaceitveis ou injustificadas e uso
peculiar da linguagem ou da comunicao. O distrbio limite de
personalidade exige, mais do que tudo, ateno disfuno
afectiva, concretamente (como no exemplo anterior) s reaces
excessivamente emocionais e expresso afectiva inadequadamente
modulada.
Para todas as modalidades de distrbio limite, o processo de
confrontao e de treino de competncia de desembarao devem
dirigir-se, finalmente, clivagem defensiva. Por este fenmeno
residir to perto do ncleo do distrbio limite e por ser to
crtico manuteno, pelos pacientes limite, do seu escasso
equilbrio, a clivagem raramente pode ser tocada antes de se ter
feito um progresso considervel na identificao e na modificao
das disfunes cognitivas e afectivas. Um mergulho prematuro na
clivagem ameaa tirar o tapete ao indivduo limite e mais
provvel que precipite a descompensao ou um termo prematuro do
que promova o progresso.
Tal como os outros aspectos do relacionamento interpessoal
alterado, a clivagem torna-se mais visvel e acessvel
discusso no contexto de uma relao paciente-terapeuta.
Antes de nos voltarmos para os problemas da relao til
lembrar uma advertncia final ao trabalhar a confrontao e o
treino da competncia do desembarao. No raro os pacientes
limite pem objeces a uma abordagem activa de confrontao,
acusando-a de superficial. Isto so tudo coisas bvias, diro
ou insinuaro, Coisas que posso perceber s por mim; eu no
venho aqui s para falar do que fiz ontem, mas para encontrar as

razes por que tne tornei no que sou. O paciente pode,
ento, clamar por uma abordagem mais profunda que ser mais
significativa e nos leve realmente a algum lado,
Os terapeutas devem evitar ser enganados por tais queixas,
abandonando a confrontao activa em troca de uma abordagem mais
de descoberta, na qual falar o menos e comentar o de modo mais
especulativo. Em primeiro lugar, as objeces do paciente
necessitam de ser reconhecidas por aquilo que so realmente, isto
, resistncia. Ao contrrio das

207
pessoas com transtornos sintomticos, que geralmente acham mais
fcil falar sobre a natureza do seu desadaptado comportamento
actual do que explorar as suas origens, s pessoas com
transtornos de personalidade no agrada a ilustrao concreta do
modo como o seu prprio estilo caracterolgico lhes est a causar
as dificuldades actuais. Por isso, podem procurar explorar e
especular acerca dos acontecimentos passados que tocam apenas de
um modo perifrico nas suas vidas; fazem-no como uma maneira de
evitar as realidades presentes que seriam penosas de enfrentar.
Segundo, qualquer desvio do terapeuta para menos actividade e
mais especulao exp e os pacientes ao tipo de condio
no-estruturada que toleram mal. Qualquer que seja a gratid o que
um paciente limite possa mostrar, inicialmente, ao acordo de um
terapeuta para uma abordagem mais profunda, ela dar lugar a
ansiedade crescente e a reaces de transferncia intensas. A
menos que este erro do terapeuta seja reconhecido e anulado, o
progresso no tratamento pode ser seriamente interrompido pela
incapacidade do paciente para lidar com isso.
Manejo da relao de tratamento
Os pacientes limite acham muito difcil desenvolver uma
relao confortvel e construtiva com um terapeuta. Eles
interpretam mal as caractersticas e as intenes do terapeuta,
em funo do seu transtorno; esperam amor e cuidados ao mesmo
tempo que temem rejeio e abandono; e formam expectativas
irrealsticas acerca do modo como a terapia prosseguir e do que
alcanar. A ultrapassagem de tais dificuldades de relacionamento
no apenas um preldio mudana de comportamento, como na
maioria das perturbaes, mas , em si mesma, um sucesso
teraputico significativo. Adler (1985) observou a este respeito
que No momento em que o paciente capaz de uma aliana
teraputica slida, esse paciente j no tem um distrbio limite
ou narcsico de personalidade; de facto, ele est bem dentro ' do
espectro neurtico e a aproximar-se do fim da terapia (p. 115).
O progresso em direco a este ponto pode ser facilitado pelo
manejo da relao de tratamento de maneiras que diminuam as
reaces de transferncia, evitem o dar e receber e moderem a
clivagem (ver Waldinger, 1987).
Diminuir as reaces de transferncia
Como as interpretaes errneas relacionadas com a
transferncia podem minar irremediavelmente a relao de
tratamento com adolescentes limite, deve-se fazer todo o esforo
para diminuir a intensidade e o impacto das suas reaces de
transferncia. Para ter uma aco preventiva a este respeito, os
terapeutas devem apresentar-se, tanto quanto possvel, como
objectos reais, com caractersticas e opini es bem defmidas.
Quanto menos ambguo,

208
como estmulo, for o terapeuta, menos latitude haver para o
paciente imaginar como ele ou para se deixar enredar em
atribuies errneas. Isto no elimina, contudo, a necessidade de
limites na abertura do terapeuta, especialmente com adolescentes
que atacam o tema Se eu soubesse mais sobre si, seria capaz de
confiar em si e contar-lhe mais sobre as coisas que esto
realmente a apoquentar-me Por exemplo, a pergunta Em que
faculdade andou? pode e deve ser respondida ao passo que a
pergunta Qual a frequncia com que faz sexo? exige que se
saliente que isso um assunto particular e que fazer perguntas
sobre isso um exemplo de no se estar a usar de bom julgamento
social.
Quando as reaces de transferncia ocorrem, de facto, elas
devem ser diludas interpretando-as imediatamente e em termos
gerais. Os sinais da transferncia so geralmente ignorados na
psicoterapia dinmica at que comecem a ocupar lugar principal no
decurso do tratamento e possam, por isso, contribuir para
interpretaes significativas (ver Weiner, 1975, Captulo 10).
Com pacientes com distrbio limite, contra-indicado deixar que
as reaces de transferncia se acumulem desta maneira, por causa
do dano que podem causar paz de esprito do paciente e
relao de tratamento. Os objectivos do tratamento so melhor
atingidos, quando as manifestaes de transferncia em
pensamentos, sentimentos ou aces, ainda que subtis e
passageiras, sejam apontadas logo que aparecem.
Uma vez identificadas, as reaces de transferncia do
paciente limite devem ser elucidadas, descrevendo-as como o modo
como as pessoas reagem geralmente em psicoterapia. O impacto da
interpretao da transferncia aumenta quando o terapeuta
comunica que o comportamento que est a ser interpretado um
acontecimento fora do comum, supreendente e altamente pessoal, s
compreensvel nos termos das necessidades individuais e do estilo
de desembarao do paciente. Isto precisamente o que deve ser
evitado, no trabalho com uma pessoa limite. Em vez disso, o que
deve ser transmitido que as reaces de transferncia, ainda
que merecendo referncia, no so de nenhum modo especiais nem
particularmente significativas (por exemplo, Toda a gente que se
mete no tipo de terapia em que ns estamos fica zangada quando se
lhes fala de alguma coisa com que no lidaram bem; por isso
natural que se sinta assim, de vez em quando). Mensagens deste
tipo retiram as reaces de transferncia a sua, por sinal,
considervel potencialidade de ocupar a ateno do paciente e
influenciar o seu comportamento. A importncia das interpretaes
enrgicas da transferncia, no contexto de uma terapia de
confrontao com pacientes limite, sobretudo com adolescentes,
foi trabalhada por Kernberg (1984, Captulo 9) e por Masterson
(1981, Captulo 9).
Evitar dar e receber
Os terapeutas que trabalham com pacientes limite precisam de
tomar um cuidado espe- cial em evitar dar ou receber quanto
exceda os limites normais do contrato de tratamento.

209
No que diz respeito ao dar, os indivduos limite, especialmente
os portadores de distrbio limite de personalidade, podem
pressionar o terapeuta no sentido de ficarem envolvidos em suas
vidas. Podem insistir em que lhes necessrio ter algum
relacionamento fora da terapia, para aprenderem como o terapeuta
na realidade. Podem pedir sesses mais frequentes ou que o
terapeuta prolongue o tempo de uma sesso em progresso, ou mesmo
que o terapeuta deixe de ver outros pacientes para se concentrar
nas suas necessidades. Os pacientes limite no raro ficam
aborrecidos quando, ao entrar e sair, vem outro paciente na sala
de espera, porque isso confirma que esto a partilhar o terapeuta
e no a t-lo todo para si.
Os pacientes limite podem pedir recordaes do consultrio do
terapeuta, podem desejar ser abraados e tocados, e podem tentar,
de vrias maneiras, manobrar o terapeuta para que tome conta das
suas vidas. Os pacientes limite podem tornar-se uma presena
aparentemente constante na vida do terapeuta - seguindo
literalmente o terapeuta para todo o lado, mandando cartas e
deixando mensagens e telefonando com pedidos dramticos de
conselho de como lidar com os problemas dirios (Voc tem mesmo
que me dizer se eu devo sair hoje noite para este encontro ou
eu enlouqueo).
Como estas escassas ilustraes indicam, os pedidos dos
pacientes limite ao terapeuta podem ir desde os mais razoveis
aos mais claramente intolerveis. Quanto mais se aproximam do
razovel, tanto mais o terapeuta pode ser tentado a dar um pouco
de tempo, um apoio ou um encorajamento suplementares. Para
resistir a essa tentao, o terapeuta tem de se lembrar que os
pedidos destes pacientes vm do seu relacionamento interpessoal
patolgico e reflectem percepes e expectativas irrealistas. O
paciente poderia sentir-se melhor durante um tempo, se o
terapeuta desse mais do que dava no passado e permitisse assim
ser manipulado e promotor de dependncia. Com os pacientes
limite, contudo, quanto mais se d mais se espera; tornando-se
necessrias garantias cada vez maiores para que continuem a
sentir-se satisfeitos. Assim, provvel que cada resposta de
apoio do terapeuta engendre, da parte do paciente, pedidos cada
vez mais desapropriados.
Quando o terapeuta que estabeleceu um padro de ddivas
impe, finalmente, um limite e pra de consentir nos pedidos do
paciente, o desapontamento e frustrao resultantes podem
alimentar uma raiva monumental que interrompa gravemente o
progresso do tratamento. No podem ser evitados os sentimentos de
raiva sem motivo no tratamento de pacientes limite que
inevitavelmente receber o menos gratificao pessoal do terapeuta
do que desejariam ou consideram que lhes justamente devido. A
intensidade destes sentimentos de raiva pode ser diminuda, desde
o comeo do tratamento, tomando o cuidado de no estimular
quaisquer falsas esperanas e expectativas no que diz respeito ao
quanto lhes ser dado.
Com respeito ao receber, os pacientes limite procuram muitas
vezes cimentar um lao de proximidade com o terapeuta forando
presentes ou atenes. Tal como com o dar, pode ser difcil, para
um terapeuta empenhado e emptico, resistir a aceitao desses
presentes e favores. O paciente pode dizer Como que pode ser
um Tio Patinhas assim e no aceitar uma pequena decorao de
Natal que eu fiz para si e que s custou uns mseros

210
cntimos e que me faria to bem ter no seu consultrio? O
contedo desta pergunta carrega as sementes da resposta. Os
presentes dos indivduos limite tero um significado problemtico
extra. Receber um pequeno presente significa que o terapeuta
concordar em receber mais presentes e maiores; cada presente
aceite significa que alguma coisa que outrora pertencia ao
paciente, uma extenso dele, faz agora parte da vida do
terapeuta; mais ainda, tendo tido o benefcio de receber tanto do
paciente, significa que o terapeuta est em dvida e que se pode
esperar que retribua, com tanta afeio e apoio quanto o paciente
deseja.
Assim, o receber, tal como o dar, alimentam esperanas falsas
e preparam o terreno para recriminaes amargas, quando essas
esperanas no se realizam. Quando mais longe o terapeuta avanar
no caminho florido de aceitar presentes maiores ou maiores
favores, mais intensas as reaces negativas tender o a ser,
quando ele der voz de parar. O melhor lugar aquele em que
mais fcil traar a fronteira no princpio, o que significa no
receber nada do paciente seno o que ele tem para dizer na
terapia.
Para o dar e tambm para o receber, a alternativa teraputica
ao envolvimento inadequado consiste em identificar, para os
adolescentes limite, o tipo de necessidades interpessoais que
esto a induzir os seus pedidos. Tal como as outras
confrontaes, essas explicaes raramente encontram um ouvido
aberto, pelo menos no da primeira vez. A recusa do terapeuta em
dar ou receber pode causar ansiedade ou choque, o que produz uma
situao muito desconfortvel. No entanto, desconfortvel
descreve apropriadamente a maioria dos aspectos da relao de
tratamento com os pacientes limite e a situao mais fcil de
lidar quando o terapeuta tiver sido firme, desde o incio, do que
quando ele estiver a recusar um favor grande, depois de ter
aceite muitos favores pequenos pelo caminho. Alm disso, uma
posio consistentemente firme, quanto ao dar e receber,
contribui para o terapeuta colocar limites claros na natureza da
relao de tratamento. Independentemente de quo dolorosos esses
limites possam ser, para alguns pacientes limite, eles promovem
progresso na terapia, fornecendo a proteco de uma situao
estruturada, no ambgua e previsvel.
Moderar a clivagem
A relao de tratamento pode ser usada com bons resultados
para ajudar os pacientes limite a reconhecer e a moderar o
recurso defensivo clivagem. Estes pacientes alternam geralmente
entre querer que os terapeutas os amem e cuidem deles e ficar
zangados com eles por no o fazerem. A sua tendncia para a
clivagem leva-os, com frequncia, a encarar os terapeutas de
maneiras extremadas - como extremamente bons ou sadicamente
cruis, como imensamente atraentes ou terrivelmente feios, coino
altamente qualificados ou tremendamente inaptos, e assim por
diante. Quando tais concepes extremas so expressas, o
terapeuta deve concentrar-se no ajudar os pacientes a reconhecer
que esto a ver o terapeuta como querem v-lo, no como ele
realmente ; que esto a formar opinies a branco e preto,
211
sem admitir a possibilidade de tonalidades de cinzento (por
exemplo, que o terapeuta s vezes duro ou no muito atraente) e
que eles esto apenas a centrar-se em certas caractersticas ou
aces isoladas do terapeuta e no esto a dar uma ateno
equilibrada totalidade da sua natureza ou comportamento.
Uma vez que as tendncias para a percepo interpessoal
distorcida tenham sido sublinhadas a trao grosso no contexto do
relacionamento de tratamento, o terapeuta estar bem
posicionado para mostrar ao paciente como tem feito tambm
clivagens nas outras relaes. Tal como as cognies desadaptadas
e tal como os afectos em geral, estas distores interpessoais
defensivas, uma vez reconhecidas pelos pacientes tal qual so,
tornam-se acessveis modificao atravs de nova confrontao e
treino de competncias de desembarao.
necessrio fazer meno dos problemas de
contratransferncia que se levantam, especificamente, no
tratamento de pacientes limite. J se disseram muitas coisas
acerca das dificuldades que os pacientes limite tendem a causar
aos seus terapeutas em virtude da cronicidade da sua condio, a
intensidade dos seus afectos, a precaridade do seu relacionamento
interpessoal e os limites da sua tolerncia ambiguidade. Os
terapeutas que tratam indivduos limite devem tomar
constantemente decis es estratgicas, durante as sesses, e
formas juzos sumrios sobre as situaes de crise que aparecem
tona, entre as sesses. Raramente podem relaxar a sua vigilncia.
Para tornar as questes piores, os pacientes limite que
impem este pesado fardo esto raramente satisfeitos com os
melhores esforos do terapeuta para empreender essa tarefa. Pelo
contrrio, em funo da sua psicopatologia, eles esperam mais do
que razovel, pedem mais do que deveria ser dado e
responsabilizam o terapeuta por os privar daquilo que teriam
direito de receber. Isto indu-los a sujeitar os terapeutas a
frequentes ataques de raiva, durante os quais atacam a sua
desumanidade, caluniam a sua competncia profissional e
ridicularizam o seu estilo pessoal. Giovacchini (1985) sugere, a
este respeito, que os adolescentes limite, tendo sido tratados
como objectos transicionais pelos seus pais, tendem a tratar os
terapeutas da mesma maneira - negando a sua existncia como uma
pessoa e usando-os como objectos para controlar, manipular
e abusar psicologicamente, sem considerao pelos seus
sentimentos.
Como pormenorizadamente o caracterizou Adler (1985, Captulo
10), uma desvalorizao assim pode ser dolorosa de suportar para
os terapeutas. Mesmo que reconhea que a patologia do paciente
que est a falar e no a voz de uma apreciao objectiva e
realista, o terapeuta passar bastante para evitar sentir-se
desamparado (Este paciente intratvel), inadequado (O
paciente tratvel mas eu no sou capaz), culpado (O paciente
tratvel e eu sou capaz, mas no tenho estado a fazer o meu
melhor trabalho) ou zangado (Eu estou a trabalhar bem e o
paciente no tem razo para me falar desta maneira).
Num tom semelhante, Kroll (1988, Captulo 8) descreve como a
contratransferncia provocada pelos pacientes limite pode levar
os terapeutas a sentir motivaes potencialmente conflituosas que
devem ser reconhecidas e prevenidas, para que no resultem em
comporta
212
mentos imprprios do terapeuta. Elas compreendem, por exemplo,
necessidade (a) de se defender contra ser demasiado passivo
embora necessidade tambm se defender de ser demasiado
controlador em face da manipulao do paciente, (b) proteger-se
contra a crtica do paciente ao mesmo tempo que evita tambm a
tentao de cortejar a adulao e a aprovao do paciente; e, (c)
evitar estar enganado evitando ao mesmo tempo a insistncia em
ter sempre razo.
Estar preparado para experimentar tais sentimentos enquanto
tratam um paciente limite pode ajudar os terapeutas a evitar
manifestaes contratransferenciais improdutivas. Os terapeutas
que falham em manter uma perspectiva adequada a este respeito
podem reagir aos ataques furiosos do paciente (a) perdendo o
interesse na terapia ou dando-a por terminada, (b) comear a
provar com mais vigor e maiores doses de cuidados que realmente
se importam ou (c) retaliar com uma defesa veemente da sua
conduta na terapia e uma denncia da ira do paciente. Todas estas
aces do terapeuta, quando provocadas mais pelas suas
necessidades pessoais do que por um juzo ponderado respeitante
melhor maneira de ir ao encontro das necessidades do paciente,
tendem a ter consequncias negativas e devem ser evitadas.
Captulo 6 - PERTURBAES DE ANSIEDADE: OBSESSES, COMPULSES
E FOBIA ESCOLAR
Tal como a depresso, a ansiedade uma reaco emocional
universal. Toda a gente sente momentos de incerteza e preocupao
que provocam as conhecidas manifestaes de ansiedade: reaces
motoras como tremuras, estremecimentos, contraces nervosas,
tenso, fraqueza e incapacidade de descontrair; reaces
fisiolgicas como transpirar, boca seca, respirao difcil,
palpitaes, dores de estmago e diarreia; reaces cognitivas
como apreenso, preocupao, ruminao e diminuio da
concentrao. Quanto mais frequentemente ocorrem estas reaces,
quanto mais persistem, quanto menos justificveis so pelo stress
identificvel da vida e quanto mais interferem na capacidade da
pessoa para funcionar socialmente, na escola ou no emprego, tanto
mais provvel que constituam uma perturbao patolgica de
ansiedade.
As perturbaes de ansiedade ocorrem em dois tipos: um em que
a ansiedade sentida, na sua maior parte, e outra em que est
grandemente ligada. Quando se sente uma ansiedade excessiva, o
indivduo sofre numa de duas maneiras: (a) mais ou menos
continuamente de vrias manifestaes motoras, fisiolgicas e
cognitivas de ansiedade (a condio referida como Kansiedade
livre ou distrbio ansioso generalizado) ou (b)
episodicamente, de ataques agudos desses sintomas (a condio
usualmente designada de pnico). Quando a ansiedade excessiva
est ligada, a pessoa inicia padres persistentes, repetitivos e
desadaptados de pensar e de actuar que o poupam experincia da
ansiedade livre.
O distrbio generalizado de ansiedade pode ocorrer em
adolescentes sob a forma de ataques de pnico, e consiste em
episdios, s vezes inexplicveis, de aflio intensa. Contudo,
estes tipos de distrbio de ansiedade no so particularmente
frequentes em adolescentes, nem tm qualquer significado especial
no seu desenvolvimento. Pelo contrrio, os distrbios
obsessivo-compulsivo e fbico, as duas perturbaes de ansiedade
mais comuns em que a ansiedade est ligada a um comportamento
desadaptado, tm significado especial

220
no desenvolvimento dos adolescentes. O distrbio obsessivo-
compulsivo tem frequentemente a sua crise inicial na
adolescncia, antes dos 20 anos de idade. Se bem que a maioria
dos tipos de distrbio fbico no estejam associados a qualquer
crise inicial distintiva durante a adolescncia, ou s suas
caractersticas, a fobia social relacionada com a frequncia
escolar um problema digno de meno antes dos 20 anos. Este
captulo sobre as perturbaes de ansiedade debrua-se, pois,
sobre as caractersticas, origens e tratamento do distrbio
obsessivo-compulsivo e da fobia escolar.
0 DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: CARACTERSTICAS
At muito recentemente considerava-se que o distrbio
obsessivo-compulsivo ocorria com pouca frequncia, especialmente
nos jovens, e nem a investigao respeitante sua natureza nem
as recomendaes respeitantes ao seu manejo clnico abundavam na
literatura. Contudo, muito como no caso do distrbio bipolar, os
avanos da classificao dos diagnsticos e nos mtodos
epidemiolgicos demonstraram que esta condio tinha uma
prevalncia maior do que se tinha pensado anteriormente. Ao mesmo
tempo, os avanos nos mtodos de tratamento, especialmente os que
implicam abordagens comportamentais e farmacolgicas, promoveram
uma maior ateno a este transtorno (ver Jenike, Baer &
Minichielo,1986).
Extensas recolhas de dados comunitrios indicam que
aproximadamente 2,5 % de adultos nos Estados Unidos desenvolvem
uma condio obsessiva-compulsiva diagnosticvel nalgum momento
da sua vida. Aproximadamente 1,5 % apresentam este transtorno em
qualquer perodo de 6 meses da vida e isto igualmente comum
en?
homens e mulheres (Henderson & Pollard,1988; Karno, Golding,
Sorenson & Burnam,1988). Avaliaes em larga escala de estudantes
do ensino secundrio identificaram, durante a vida, uma
prevalncia de 1,9% de sintomatologia obsessiva-compulsiva
suficientemente grave para interferir substancialmente nas
actividades dirias (Whitaker, Johnson, Shaffer, Rapoport,
Kolikow, Walsh, Davies, Braiman & Dolinsky, 1990).
parte a sua incidncia nos jovens, que menor do que a do
distrbio afectivo mas maior do que a da esquizofrenia, o
distrbio obsessivo-compulsivo significativo do ponto de vista
do desenvolvimento porque, semelhana daquelas outras
condies, tem os seus primeiros comeos durante a adolescncia.
Muitos adultos obsessivo-compulsivos sofrem o incio do seu
transtorno durante os fins da adolescncia e antes dos 20 anos e,
com 15 anos, pelo menos um tero j sofreu o seu primeiro
episdio (Burke, Burke, Regier & Rae,1990; Flament, Whitaker,
Rapoport, Davies, Berg & Shaffer,1989). Nos jovens, aparece s
vezes, repentinamente, um distrbio obsessivo-compulsivo
completamente desenvolvido logo a seguir a experincias dolorosas
de stress que impliquem perda de controlo de si prprio, ser
vtima das circunstncias ou o facto de um amigo ou familiar
adoecer ou ter sido ferido com gravidade. Nestas circunstncias,
o distrbio constitui claramente a tentativa de se proteger
contra

221
o perigo adoptando uma abordagem cautelosa, circunspecta e
restritiva ao lidar com a experincia. Contudo, mais geralmente,
o distrbio toma forma gradualmente e de uma maneira menos bvia.
Inicialmente, ligeiros e passageiros episdios sintomticos do
lugar, gradualmente, a obsesses e compulses mais persistentes e
incapacitantes que aumentam, com o tempo, at atingirem a
dimenso de psicopatologia diagnosticvel (ver
Mavassakalian,1986;
Rapoport, 1986; Shear & Frosch, 1986).
O distrbio obsessivo-compulsivo pode tomar forma, quer como
manifestaes sintomticas que o indivduo experimenta como
indesejveis e estranhas ao ego, quer como um estilo de
personalidade que, independentemente do quo desadaptativo seja
de facto, a pessoa percepciona ego-sintonicamente como o seu modo
habitual e apropriado de ser. Na formulao do DSM-111 R, os
sintomas obsessivo-compulsivos definem a presena de um distrbio
de ansiedade ou neurose sintomcitica (o que recai no Eixo I),
enquanto o estilo obsessivo-compulsivo de personalidade
desadaptada identifica um distrbio de personalidade ou neurose
de carcter (o que recai no Eixo II). O distrbio
obsessivo-compulsivo de personalidade no , consequentemente, um
distrbio de ansiedade e no abarca necessariamente a neurose
obsessivo-compulsiva. No entanto, a apreciao da natureza dos
traos obsessivo-compulsivos de carcter pode facilitar a
compreenso e o tratamento de pacientes com um distrbio
sintomtico obsessivo-compulsivo.
Sintomas obsessivo-compulsivos
As obsesses consistem em ideias, medos e dvidas recorrentes
que se intrometem na conscincia vigil a despeito da pessoa as
achar desagradveis e no querer pensar nelas. Estas cognies
raramente servem qualquer fim construtivo e engendram um tipo de
ruminao que, muitas vezes, paralisa a capacidade da pessoa
obsessiva de chegar a concluses defmitivas ou agir de uma
maneira decisria. Podem ser identificados, pelo menos, seis
tipos comuns de pensamento obsessivo:
Preocupaes acerca de ser contaminado ou infectado atravs
de contacto directo com pessoas ou objectos: estas preocupaes

vo bem para alm da tomada de cuidados convencionais para
evitar pessoas com doenas contagiosas, ter a certeza que a
comida guardada e cozinhada de uma maneira higinica e
reduzir a exposio de cada um aos poluentes do ambiente. O
pavor obsessivo de contaminao causa uma preocupao
constante que o mundo seja, potencialmente, a fonte de
microorganismos produtores de doenas e deve ser mantido
distncia - nunca apertar a mo a ningum, insistir que os
membros da familia usem sempre luvas na cozinha ou recusar-se a
sair de casa sempre que a previsvel qualidade do ar anunciada no
jornal da manh seja menos que excelente.

222
2. Impulsos para fazer aces insensatas, socialmente
disruptivas ou mesmo agressivas. Um rapaz de liceu estava
obcecado com a ideia de se levantar no meio da aula e cantar o
hino nacional; outro, quando andava de autocarro, pensava
constantemente em estender a mo e tocar os seios das
jovens que estivessem junto de si, sentadas ou de p. No
distrbio obsessivo-compulsivo, estes actos so apenas
ponderados, nunca executados. A ocorrncia factual de aces
totalmente desadequadas ou flagrantemente agressivas aponta mais
para uma crise esquizofrnica de juzo ou de controlo de si

prprio (ver Captulo 3) ou para um desrespeito anti-social

pelos direitos dos outros (ver Captulo 8) do que para um
distrbio de ansiedade.
3. Antecipaes da perda do controlo de si prprio e de
comportar-se de uma maneira inadequada ou embaraosa: uma
rapariga de 17 anos de idade preocupava-se de no ser capaz de
deixar revelar na rua, a conhecidos, ou mesmo a completos
estranhos, os detalhes das suas intimidades sexuais com o
namorado.
Este sintoma algumas vezes designado como uma compulso para

confessar; contanto que so seja agido mas sobretudo objecto de
antecipao e de preocupao, ele , estritamente falando, uma
obsesso e no uma compulso.
4. Dvidas sobre se certas aces foram executadas no passado
(Liguei o despertador?) ou devem ser executados no futuro
(Amanh seria melhor tomar o autocarro ou ir a p para a
escola?): a natureza trivial de muitas destas ruminaes a
marca distintiva do distrbio obsessivo-compulsivo. A maioria das
pessoas preocupa-se, de tempos a tempos, com reflexes sobre quem
amam, o que acreditam e como vo escolher entre direces
alternativas que afectar o a sua escolaridade, carreira e
relacionamento social. Contudo, quando dedicado um considervel
esforo cognitivo a concluses e escolhas que fazem pouca
diferena na vida das pessoas, est presente, provavelmente, um
distrbio de ansiedade sintomtico.
5. Medos respeitantes a coisas ms ou terrveis que podem
acontecer no futuro. Algumas pessoas tendem a ser mais
pessimistas do que outras, especialmente quando se deprimem e tm
pouca esperana que os acontecimentos pessoais ou mundiais tenham
um desfecho favorvel. Algumas tm mais medo do que outras de
serem vtimas de acidentes ou desastres naturais, incluindo
indivduos que no apresentam outros sintomas mas que fazem tudo
o que possvel para evitar viajar de avio. Quando esse
negativismo e essas averses assumem as propores de ruminaes
mrbidas com calamidades iminentes e preocupaes constantes com
a inevitabilidade de desfechos deplorveis, constituem sintomas
obsessivos.

223
6. Imagens mentais que correm no esprito da pessoa e a mantm
constantemente recordada de um acontecimento doloroso,
real ou imaginrio: Philip Roth (1967) d um exemplo soberbo da
imagtica obsessiva no seu romance Portnoy Complaint. Portnoy,
retratado como obsessivo-compulsivo clssico tem uma tendncia
rgida para traduzir a maior parte do seu comportamento dirio em
espalhafatosos ttulos de jornais que antecipa que vo aparecer

no dia seguinte e anunciem a todo o mundo as suas fraquezas e ms
aces.
As compulses so actos repetitivos, inteis que a pessoa
sente necessidade de realizar mesmo contra o seu melhor bom
senso. A falha ou incapacidade de realizar os rituais
autoconsignados enche os indivduos compulsivos de uma sensao
insuportvel de medo e de catstrofe iminente. Os rituais
compulsivos aparecem particularmente no contexto de tarefas de
vida diria, como comer, vestir-se, utilizar a casa de banho,
manusear o dinheiro e ir e vir escola ou ao trabalho. A maior
parte das vezes, estes rituais tomam a forma de lavar as m os ou
outro comportamento de asseio, o evitamento ou repetio de
certos actos ou movimentos e vrios tipos de comportamentos de
contagem, verificao e de tocar em coisas.
Alguns desses actos compulsivos nascem como um meio de ceder
a uma preocupao obsessiva ou de a exprimir. Isto ocorre, por
exemplo, quando as pessoas temerosas de contaminao comeam a
lavar as mos de hora a hora, ou as pessoas que duvidam de ter
ligado o despertador conferem o relgio cinco vezes diferentes,
antes de adormecer. Outros actos compulsivos servem para desviar
a ateno de preocupaes obsessivas e conseguir alguma segurana
mgica sobre a possibilidade de as manter sob controlo. Assim, o
rapaz do exemplo anterior pode pensar para si mesmo: se guardares
oito moedas no bolso, nem mais uma nem menos uma, e tocares os
dois lados da porta quando entrares no autocarro, tu sers capaz
de manter o teu controlo e no agarrar o seio da rapariga. O
defeito desta abordagem ao controlo de si prprio ,
evidentemente, que o ritual compulsivo controla agora mais a
pessoa do que por ela controlado.
Os estudos clnicos com adolescentes obsessivo-compulsivos
indicam que a maioria apresenta provavelmente combinaes
mltiplas destes vrios sintomas, incluindo obsesses e compuls
es. No que diz respeito aos sintomas distintos, os que so mais
geralmente observados, ocorrendo em 50% dos pacientes ou mais,
so obsesses que implicam contaminao e compuls es que incluem
lavagens repetidas, ordenao, arrumao, verificao e outras
condutas ritualsticas.
Contrastando com as diferenas de sintomatologia relacionadas com
a idade que caracterizam a maioria dos outros tipos de transtorno
psicolgico, estes padres de sintomas observados em adolescentes
obsessivo-compulsivos so virtualmente idnticos aos que se
observam em crianas e em adultos com esta condio (Riddle,
Scahill, King, Hardin, Towbin, Ort, Leckman & Cohen, 1990; Swedo
& Rapoport, 1989). ;
No seu conjunto, estes sintomas identificam a natareza
profunda do distrbio obsessivo-compulsivo como sendo o
sentimento de se ser obrigado a tomar certas medidas ou a pensar
224
certos pensamentos, a despeito de serem ridculos ou repugnantes
e de a pessoa querer desesperadamente agir ou pensar de outra
maneira. Os pacientes obsessivo-compulsivos queixam-se, pois,
principalmente, de preocupaes constantes com coisas que no
controlam ou de rituais que tm de executar a fim de evitar que
lhes acontea ou s familias, alguma coisa de terrvel. O pnico
espreita constantemente no limiar das suas experincias, quer
directamente, a partir das preocupaes e dvidas sobre si
prprios, quer indirectamente, em relao com as consequncias
desastrosas que antecipam se no conseguirem completar os
rituais.
Como as manifestaes do distrbio obsessivo-compulsivo so
passveis de ser delineadas com bastante clareza, os clnicos que
trabalham com gui es de entrevistas estruturadas e vrios
questionrios de avaliao, projectados para o efeito, tm
conseguido um nvel bastante bom de acordo no diagnstico desta
condio e da respectiva diferenciao dos distrbios fbicos, de
pnico e de ansiedade generalizada (Berg, 1989; Di Nardo,
O'Brien, Barlow, Waddell & Blanchard, 1983). Assim, o desafio do
diagnstico, ao trabalhar com pacientes obsessivo-compulsivos
envolve, provavelmente, menos a distino entre este distrbio e
outras condies do que a determinao do grau de gravidade dos
padres de comportamento obsessivos ou compulsivos que permita o
diagnstico de distrbio obsessivo-compulsivo.
Esta determinao deveria ser feita luz do facto que
normal em todas as idades um certo grau de comportamento
ritualstico, mgico. Muitos dos jogos a que as crianas brincam
tm uma qualidade rotineira ou repetitiva, em que certas coisas
devem ser feitas de maneiras especficas, com preciso ou num
nmero determinado de vezes. A maioria das crianas que andam na
rua, mais cedo ou mais tarde, tocar o certamente em todos os paus
de uma vedao ou evitar o pisar as rachas do passeio. Com a
maturidade, os jovens abandonam os jogos infantis mas tambm se
aproximam do mundo adulto no qual se espera uma certa dose de
rotina e de ordem; a, no faltam pessoas que batem com os ns
dos dedos na madeira, evitam caminhar debaixo de escadas ou se
sentem pouco vontade numa sexta-feira 13.
Para mais, os rituais normativos e as compuls es patolgicas
proporcionam tipos semelhantes de proteco contra a experincia
da ansiedade. Ambos podem ser encarados como meios de impor
controlo num mundo imprevisvel e potencialmente perigoso e
torn-lo, assim, mais seguro e menos ameaador. Ambos so tambm
meios de impor controlo a si prprio e reduzir desse modo o risco
de aces impulsivas ou mal avisadas que seriam mais tarde
lamentadas. Da mesma maneira, os medos normais da infncia e as
preocupaes obsessivas patolgicas constituem uma vigilncia a
potenciais fontes de dano contra o qual uma pessoa possa
necessitar de tomar medidas de autoproteco.
Assim, no distrbio obsessivo-compulsivo, como em outras
formas de psicopatologia, os mecanismos subjacentes formao de
sintomas tambm determinam variaes de comportamento dentro de
um leque normal. Contudo, esta continuidade genotpica entre
comportamento normal e anormal no significa que os rituais
infantis e as supersties adultas

225
sejam fenotipicamente semelhantes ao distrbio
obsessivo-compulsivo nem que os sintomas obsessivo-compulsivos
sejam meros exageros dos fenmenos do desenvolvimento normativo.
A este respeito, a maior quantidade de dados surgiu dos
estudos de Rapoport (1986, 1989) e seus colegas do National
Institute of Mental Health que avaliaram mais de 100 crianas e
adolescentes com distrbio obsessivo-compulsivo. De acordo com
relatos dos pais, estes jovens tinham apresentado, desde cedo na
vida, significativamente mais comportamento ritualizado do que um
grupo de comparao de crianas e adolescentes normais. Contudo,
esse tipo de rituais no patolgicos que ocorrem normativamente
nas crianas difere, qualitativamente, das manifestaes do
distrbio obsessivo-compulsivo e, em particular, no incluem,
provavehnente, comportamentos repetidos de lavagem e de
verificao observados nos pacientes obsessivo-compulsivos. Para
mais, os rituais normativos do desenvolvimento no so dolorosos
para os jovens nem deletrios do seu desenvolvimento social. Pelo
contrrio, os rituais obsessivo-compulsivos so tipicamente
desagradveis para a pessoa obrigada a execut-los e constituem
comportamentos desadaptados que se podem tornar pessoal e
socialmente incapacitantes (Leonard, 1989a; Leonard, Goldberger,
Rapoport, Cheslow & Swedo, 1990).
Contudo, interessante que a probabilidade dos
comportamentos ritualsticos e de ordenao que identificam a
psicopatologia diagnosticvel no possa ser determinada,
necessariamente, pela sua frequncia e extenso. Rapoport (1986)
descreve um grupo de estudantes de liceu, estimado em 0,3 % da
populao dos seus pares, que relata numerosos padres de
comportamento obsessivo-compulsivo mas no considera, de modo
algum, que o seu funcionamento esteja prejudicado por eles. Tendo
entrevistado muitos destes adolescentes, Rapoport sugere que
poderiam ser chamados supernormais. Verificou que eram jovens
altamente ambiciosos e energticos que suplantam, de longe, os
colegas em nvel acadmico e de actividade extracurricular e na
quantidade de responsabilidades que tomam a seu cargo. Ainda que
imersos em vidas muito organizadas que lhes deixam pouca
flexibilidade, descrevem como se divertem e conseguem um sucesso
considervel numa vasta gama de ocupaes - aulas, equipas,
empregos, exerccio, trabalho comunitrio voluntrio e assim por
diante.
Tais feitos supernormais no excluem necessariamente
distrbio obsessivo-compulsivo, mas ajudam a destacar as quest es
que precisam de ser levantadas quando se traa a linha entre as
caractersticas obsessivo-compulsivas e um distrbio obsessivo-
compulsivo de ansiedade. Sentir-se- o jovem confortvel com
aquilo que e com o modo como conduz a sua vida? Sentir-se- a
pessoa capaz de exercer um controlo suficiente sobre os seus
pensamentos e aces? Ter a adaptao escolar e social
permanecido adequada, a despeito da presena de alguns padres
ritualizados de pensamento e de actuao? Quanto mais estas quest
es puderem ser respondidas afirmativamente menos lugar haver
para diagnosticar um distrbio obsessivo-compulsivo.
Inversamente, durante o processo de avaliao de adolescentes com
sintomas obsessivo-compulsivos, os sinais de desconforto, o
controlo limitado e as dificuldades de adaptao, fazem pender a
balana para o lado de um distrbio diagnosticvel.

226
Estilo obsessivo-compulsivo de personalidade

A emergncia de obsesses ou compulses patolgicas nem sempre
implica a presena de um estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade e muitos dos indivduos com traos
obsessivo-compulsivos nunca desenvolvem sintomas obsessivo-
compulsivos estranhos ao ego.

incerta, neste momento, a frequncia exacta com que os
traos obsessivo-compulsivos precedem o distrbio
obsessivo-compulsivo ou ocorrem ao mesmo tempo que ele. At
recentemente, considerava-se, geralmente, que a maioria dos
pacientes com um distrbio de ansiedade obsessivo-compulsivo
tinha um estilo obsessivo-compulsivo de personalidade e que era
possvel que esse estilo de personalidade se encontrasse
associado com as obsesses e compulses patolgicas, mais do que
com qualquer outra orientao caracterolgica,(Goodwin &
Guze,1984, Captulo 5; Shear & Frosch,1986). A investigao
divulgada por Black (1974) e por Rasmussen e Tsuang (1986)
parecia suficiente para autorizar essas convices.

Mais tarde, contudo, Black e seus colegas expressaram a
preocupao de que os estudos anteriores acerca desta relao no
tivessem utilizado procedimentos garantidos de avaliao e grupos
de comparao apropriados (Black, Yates, Noyes, Pfohl &
Kelley,1989). Dados mais recentes recolhidos de um modo mais
sistemtico comearam a indicar apenas ligaes modestas entre o
distrbio obsessivo-compulsivo e o estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade, especialmente nos jovens. Parece, pois, cada vez
mais razovel esperar que os pacientes com sintomas
obsessivo-compulsivos apresentem um leque heterogneo de estilos

de personalidade (Black, Yates, Noyes, Pfohl & Kelley,1989;
Keller,1989; Swedo Rapoport, Leonard, Lenane & Cheslow,1989).

O que quer que se venha a aprender com a investigao futura
sobre a concomitncia de sintomas e de estilos
obsessivo-compulsivos, a familiaridade com
o distrbio obsessivo-compulsivo de personalidade continua
provavelmente a ter a sua utilidade para os clnicos
que trabalham com adolescentes de sintomatologia obsessivo-
compulsiva.0 estilo obsessivo-compulsivo de personalidade gira
volta dos trs ps de parcimnia (parcimony), pedantismo
(pedantry) e impertinncia (petulance). Deduzidos das observaes
que Freud (1908/1959;1913/1958) fez de obsessivos, estes trs ps
referem-se tendncia das pessoas obsessivo-compulsivas para ser
cautelosas e frugais, arranjadas e arrumadas, e rgidas e tei-
mosas. Formulaes subsequentes traduziram estas caractersticas
em padres tipicamente obsessivos de ideao, afecto, relaes
sociais e comportamento (ver Adams,1973, Captulo 3;
Salzman,1968; Shapiro,1965, Captulo 2).
Ideao
As pessoas obsessivo-compulsivas tm uma forte necessidade de
estar completamente seguras de si mesmas e de ponderar todos os
aspectos de uma situao antes de chegar a

227
uma concluso sobre ela. A sua, uma abordagem completa,
cautelosa, reflectida de formar juzos e tomar decis es; a
incerteza e a indeciso crnicas tornam-se muitas vezes a cruz
que carregam. Escolher entre a camisa azul e a camisa amarela
pode levar meia hora para um rapaz com um estilo
obsessivo-compulsivo, e pode ficar por resolver no seu esprito
muito depois do pai impaciente ter decidido, por ele, qual das
camisas deve vestir.
O estilo ideativo pedante dos adolescentes
obsessivo-compulsivos pode tornar penosa a conversa com eles.
Estes jovens raramente ficam satisfeitos com uma explicao e
questionam repetidamente se todos os factos e possibilidades de
alternativas foram considerados. Preocupam-se excessivamente com
o significado preciso do que as outras pessoas dizem,
interrompendo frequentemente para pedir esclarecimentos sobre o
modo como determinadas palavras esto a ser empregues. Com uma
regularidade enervante, podem comear as suas respostas a uma
pergunta ou a uma declarao assertiva com uma crtica ao modo
como foi formulada: No claro o que queres dizer. Podes ser
mais especfico? No sei a que te referes.
A necessidade de um ponto de referncia das personalidades
obsessivo-compulsivas resulta, por vezes, em malcriao ou
estupidez quando nada disso era sua inteno. Quando lhe
perguntam Como ests hoje? a pessoa pode responder, por exemplo
Comparado com qu? Por causa do seu estilo ideativo cauteloso,
as pessoas obsessivo-compulsivas usam provavelmente mais palavras
do que as necessrias para dizer qualquer coisa, e confundem o
seu discurso com qualificaes e elaboraes suprfluas. Enquanto
tentam ser precisas e evitar ser mal entendidas, acabam
frequentemente por ser montonas, prolixas, errticas e muito,
muito aborrecidas.
Afecto
As guas calmas so fundas traduz o estilo afectivo
das personalidades obsessivo-compulsivas - fortes correntes
submersas mas nunca uma ondulao superfcie. A despeito de
sentirem dio, amor e outras emoes, muito profundamente, os
obsessivo-compulsivos geralmente mostram ao mundo uma face sem
emoes. O seu estilo afectivo moldado por uma confiana
defensiva no isolamento, atravs do qual despem os seus
pensamentos das emoes que habitualmente os acompanham. O
resultado uma maneira um tanto descolorida e imediata de
expressar atitudes altamente emotivas.
Enquanto outro tipo de jovem poderia dizer Eu odeio a minha
me, por exemplo, um adolescente obsessivo-compulsivo pode dizer
Penso s vezes que no gosto muito da minha me. Desta maneira,
as comunicaes verbais dos indivduos com um estilo obsessivo-
compulsivo geralmente qualificam ( s vezes) as emoes,
intelectualizam-nas (eu penso) e minimizam-nas (no muito).
Tal como as palavras, a sua expresso corporal da emoo
geralmente constrangida e pouco espontnea. Raramente mostram
alegria ou exuberncia,

228
nem riem ou choram facilmente. Os adolescentes obsessivo-
compulsivos so ocasionalmente elogiados pelos pais ou
professores pela sua maturidade. Nestes casos, os adultos esto
geralmente a reagir ao que consideram um controlo emocional
adulto; o que de facto esto a ver provavelmente um grau
anormal de reserva num jovem inspido, demasiado controlado que
est a ter dificuldade em aprender a sentir afectos e a apreciar
a vida.
Relaes sociais
Para manter a sua reserva emocional os adolescentes
obsessivo-compulsivos no se entrosam socialmente bem. Tendem a
ser formais e reservados no modo como se relacionam com os outros
o que, muitas vezes, contribui para se darem melhor com os
adultos do que com os seus pares. Contudo, tm dificuldade em
exprimir os seus sentimentos e em conseguir qualquer tipo de
intimidade fcil com pessoas de qualquer idade. Fazem amigos
cautelosamente, quando fazem; as relativamente poucas amizades
que formam tendem a ser mais intensas e a durar mais tempo do que
comum para a sua idade. Nestes jovens, o que dolorosamente
falta a capacidade de serem espontneos quando tentam
relacionar-se com os outros.
Comportamento
Cautela, controlo e rigidez invadem o comportamento
observvel dos jovens com estilos obsessivo-compulsivos.
Actividades como as relaes interpessoais nunca so assumidas
espontaneamente. Os planos so cuidadosamente feitos com
antecedncia, deixam pouco ao acaso e nada feito sob presso
dos acontecimentos. Estes adolescentes toleram mal o risco,
evitam situaes que tenham um desfecho incerto e tornam tudo o
que fazem num empreendimento. Perseguem os seus interesses
obstinadamente mas raramente com entusiasmo e parecem,
constantemente, estar a agir por um sentido do que teria ou
deveria ser feito e no do que seria divertido fazer.
Em virtude da sua natureza conservadora, os adolescentes
obsessivo-compulsivos agradam muitas vezes aos pais pelo seu
conformismo, convencionalismo e confiana em assuntos como chegar
a casa a horas, poupar dinheiro e tomar boa conta dos seus
pertences. De facto, acima de tudo, os adolescentes obsessivo-
compulsivos imp em ordem nas suas vidas. So arrumados, limpos e
bem organizados. Tudo mantido no lugar prprio, desde os
cabelos na cabea aos livros na estante. A sua meticulosidade,
tal como as outras caractersticas do seu estilo afectivo e
comportamental, produz muitas vezes uma impresso favorvel nos
adultos. A verdade que do-se prmios e no castigos pelo
primor.
Contudo, os jovens obsessivo-compulsivos vo muito para alm
de um grau razovel de pontualidade, economia e arranjo. Um tal
esmero no um modo de vida escolhido para

229
eles, a fim de ser utilizado quando traz prazer e compensaes, e
para ser trocado por complacncia e desordem quando lhes
apetecesse. Pelo contrrio, a cautela e a reserva so
necessidades, obrigaes que tm de ser cumpridas para evitar a
sensao de negligncia, mesmo quando isso resulte em punio ou
em ridculo. Por exemplo, um rapaz atrasa-se a entregar um
trabalho de casa porque levou tempo a recopi-lo e apanha uma
nota mais baixa do que a que teria recebido se entregasse a tempo
a primeira cpia enxovalhada. Uma rapariga, vestida esmeradamente
com saia e camisola, aparece num churrasco na praia e parece
deslocada, sendo saudada com risinhos em vez dos piropos que se
esperavam.
Finalmente, a rigidez dos adolescentes obsessivo-compulsivos
pode estender-se ao seu comportamento motor. Muitas vezes, a sua
postura parece rgida e desconfortvel, como se achassem difcil
descontrair o corpo, do mesmo modo que acontece com os
pensamentos e sentimentos. Os movimentos podem parecer
desajeitados e artificiais mesmo se acontece que sejam atlticos
e tenham boa coordenao. Quando usam expresses faciais ou
gestos, o que acontece com menos frequncia do que na maioria das
pessoas, estes tambm impressionam por serem forados ou
hesitantes. Um observador descreveu uma pessoa
obsessivo-compulsiva especialmente constrangida dizendo Quando
ele sorri parece que o seu rosto vai rachar.
DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: ORIGENS
As causas do distrbio obsessivo-compulsivo so grandemente
desconhecidas. Em virtude deste distrbio s recentemente ter
atrado a ateno dos investigadores clnicos, h relativamente
poucos dados disponveis respeitantes s suas origens. No
entanto, a literatura fornece realmente algumas sugest es
respeitantes aos factores genticos e aos factores de experincia
que interagem para o causar.
Factores genticos
Um modesto corpo de investigao indica que as perturbaes
de ansiedade ocorrem nas familias, como tantas outras
caractersticas do comportarnento normal e anormal. Turner,
Beidel e Costelo (1987) relatam que um grupo de crianas de 7 a
12 anos de idade, filhas de pais com perturbao de ansiedade
diagnosticada era geralmente mais ansioso e medroso do que dois
grupos de comparao de crianas filhas de pais normais e tem
mais de sete vezes mais probabilidades de satisfazer os critrios
de uma perturbao de ansiedade. Tambm se verifica que muito
mais provvel que os pais e irmos de pacientes com perturbao
de ansiedade desenvolvam uma tal perturbao do que as pessoas em
geral (Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton &
Bailey, 1990). Torgensen (1983) encontrou duas vezes mais
concordncia nas perturbaes de ansiedade em 32 pares de gmeos
monozigticos do que em 53 pares de gmeos dizigticos.
Barlow (1988) conclui dos dados disponveis que alguns aspectos
da ansiedade.... so quase de certeza hereditrios (p. 176).
Voltando-nos especificamente para o distrbio obsessivo-
compulsivo, os resultados de vrios estudos indicam que
aproximadamente 25-30 % das crianas e adolescentes obsessivo-
compulsivos tm, pelo menos, um familiar em primeiro grau com
esse mesmo distrbio e provvel que at 70% dos pais de
estesjovens apresentem os mesmos traos obsessivo-compulsivos
(Lenane, Swedo, Leonard, Pauls, Sceery & Rapoport,1990; Riddle,
Scahill, King, Hardin, Towbin, Ort, Leckman & Cohen, 1990; Swedo,
1989). Nos vrios estudos de gmeos compilados por Inouye (1972),
foi encontrada concordncia no distrbio obsessivo-compulsivo em
27 dos 35 pares de gmeos monozigticos mas em nenhum dos 7 pares
de gmeos dizigticos.
Por estes nmeros excederem de longe as frequncias das
perturbaes de ansiedade para a populao em geral, e para o
distrbio obsessivo-compulsivo em particular, eles sugerem, pelo
menos, uma vulnerabilidade geneticamente influenciada a estes
transtornos. Contudo, os membros da famlia que partilham
perturbaes ansiosas apresentam muitas vezes diferentes padres
de sintomas e ainda no foi identificado nenhum tipo especfico
de transmisso gentica para estas situaes. Nesta base, Barlow
(1988, Captulo 5), concluiu que os factores determinantes de
qualquer das perturbaes de ansiedade tm de ser encontrados
mais nos factores de experincia do que nas influncias
genticas.
Factores de experincia
Tm sido avanadas numerosas teorias respeitantes evoluo
do distrbio obsessivo-compulsivo a partir das experincias da
juventude (ver Adams,1973, Captulo 5; Salzman & Thaler,1981;
Sturgis & Meyer,1981). O postulado comum maioria destas
teorias, mencionado anteriormente, que os sintomas
obsessivo-compulsivos tm origem numa maneira de lidar com a
ansiedade ou de se defender contra ela; mais especificamente, que
as obsesses e compuls es so encaradas como ajudando as pessoas
a evitar comportar-se de maneiras que consideram inaceitveis
ou que temem que as ponham em dificuldades. Alm disso, a
maioria dos tericos atribui um papel importante agressividade

subjacente, nas explicaes que d o para a formao de sintomas

obsessivo-compulsivos. O foco no controlo que caracteriza este
distrbio pode ser facilmente encarado como reflectindo uma
necessidade de evitar que os impulsos agressivos escapem ao
controlo ou cheguem mesmo a exprimir-se.
Por mais apreciveis que estas formulaes possam ser, fazem
mais para descrever o distrbio obsessivo-compulsivo do que para
explicar as suas origens. Partilham uma grande limitao com
outras explicaes teleolgicas: atribuem a origem de um
comportamento s consequncias de um outro comportamento, e essa
relao de causalidade no pode ser encarada seno depois do
comportamento ter sido expresso. Por isso, estas explicaes no
dizem nada sobre a razo do comportamento ter comeado a ocorrer.
Mesmo se, de facto, as obsesses e compulses evitam que as
pessoas se perturbem, por que escolhem os indivduos estes
sintomas especficos em vez das fobias, do comportamento
anti-social ou qualquer outra forma no patolgica de lidar com a
ansiedade? Quanto agressividade subjacente, por que desenvolvem
alguns adolescentes, que lutam contra ela, sintomas obsessivo-
compulsivos enquanto outros, igualmente agressivos, apresentam
outras formas de psicopatologia ou mesmo nenhuma?
No existem, actualmente, boas respostas para estas
perguntas, mas existem alguns sinais de que os sintomas
obsessivo-compulsivos tendem a aparecer mais em pessoas que
tenham uma personalidade obsessivo-compulsiva e que estes tratos
emergem em resposta a algumas maneiras especficas como os pais
tratam os filhos e lhes do o exemplo para seguirem. Estas
influncias de educao foram primeiramente propostas por Freud
(1908/1959; 1913/1958) nos seus escritos iniciais, em que
atribuiu o estilo obsessivo-compulsivo de personalidade a um
rgido treino do asseio. Referindo-se a este estilo de
personalidade como carcter anal, ele relacionou as suas
caractersticas primrias com um excessivo zelo parental no
treino do controlo das fezes. Sugeriu que uma recompensa generosa
pela aprendizagem da reteno dos dejectos conduz frugalidade;
grandes elogios pelo controlo das dejeces contribuem para a boa
ordem; a exigncia contra a qual a criana se rebela produz a
obstinao.
Os resultados da investigao confirmaram que, de uma maneira
consistente, os traos que Freud atribui ao carcter anal ocorrem
de facto, em conjunto, nalgumas pessoas. Existem algumas provas
de que o grau de analidade de uma pessoa est directamente
relacionado com a intensidade das atitudes anais expressas
pela me. Por outro lado, a descrio por Freud do carcter anal
aguentou melhor a prova do tempo do que a sua explicao da
maneira como se origina. Enquanto o estilo obsessivo-compulsivo
de personalidade, tal como ele o descreveu, um fenmeno
identificvel e que ocorre seguramente, no tem sido demonstrada,
no entanto, a relao entre o modo como as crianas so treinadas
no asseio e o facto de serem frugais, amimadas e obstinadas
(Fisher & Greenberg, 1977, Captulo 3; Pollack, 1979).
Tem sido sugerido que mais o modo como as crianas sentem o
treino do asseio do que o modo como parece aos outros que
determina se desenvolver o um estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade. Contudo, este tipo de hiptese implica um
raciocnio circular que, tal como a telologia, deve ser evitado
ao tentar-se explicar as origens das caractersticas de
personalidade ou do distrbio psicolgico. A hiptese admite que
as pessoas obsessivo-compulsivas sentiram o treino do asseio como
severo e traumtico; contudo, dada a pouca capacidade das
crianas pequenas para conceptualizar, verbalizar e relembrar as
suas experincias, a nica prova de terem sido rigidamente
treinadas no asseio a emergncia de traos
obsessivo-compulsivos.
O raciocnio clnico tende para uma tal circularidade, sempre
que a qualidade da experincia de uma pessoa no ou no pode
ser avaliada independentemente do resultado que

232
se postula como causado por essa experincia. As hipteses que
envolvem este tipo de raciocnio no podem ser falsificadas: se o
resultado no aparece, conclui-se simplesmente que a experincia
no teve lugar.
As hipteses que envolvam o raciocnio circular, ainda que s
vezes sejam estimulantes como artigos de f, contribuem pouco
para o avano do conhecimento. Para dar explicaes potentes da
maneira como os factores da experincia moldam os traos
obsessivo-compulsivos e outras caractersticas de personalidade,
as teorias do desenvolvimento devem ser deduzidas das observaes
da maneira como as crianas so de facto educadas. Embora a este
respeito o treino do asseio no tenha sido salientado, os dados
da observao indicam realmente que os pais promovem um
desenvolvimento de personalidade obsessivo-compulsiva atravs dos
prmios e castigos que distribuem e dos modelos que fixam. Ao
encorajar, especificamente, as caractersticas ideativas,
afectivas, interpessoais e comportamentais deste estilo, ao mesmo
tempo que desencorajam outros padres, e ao conduzir as suas
vidas de uma maneira obsessivo-compulsiva, os pais modelam o
estilo de desembarao das suas crianas segundo linhas
obsessivo-compulsivas. Quanto mais exigentes e perfeccionistas
so e quanto mais as crianas se identificam com eles, tanto mais
provvel ser que este resultado acontea (Clark & Bolton, 1985;
Hoover & Insel, 1984).
H boas razes para esperar que as descobertas futuras
respeitantes s origens do distrbio obsessivo-compulsivo venham
a implicar tanto os factores genticos como os da experincia,
especialmente no que diz respeito ao estilo de personalidade. As
fontes de experincia de variao no estilo de personalidade
implicam muitos acontecimentos que no so partilhados pelos
membros da familia. Isto significa (a) que a experincia
partilhada no especialmente importante na produo de
semelhanas de personalidade entre as pessoas e (b) que
provvel que venha a ser comprovada uma contribuio gentica
inequvoca para a incidncia familiar de caractersticas
obsessivo-compulsivas e de outras caractersticas de
personalidade (ver Goldsmith, 1983). Ao mesmo tempo, uma vez que
as vulnerabilidades genticas aos transtornos psicolgicos
interagem certamente com os processos familiares ao influenciar o
desencadear e a persistncia de qualquer transtorno,
para explicar os dados emergentes quanto s origens do distrbio
obsessivo-compulsivo, tornar-se-o necessrios o papel inequvoco
dos factores da experincia no distrbio obsessivo-compulsivo e o
tipo de modelo de ditese-stress semelhante ao introduzido no
Captulo 3 (ver Scarr & McCartney, 1983; Turner, Beidel & Nathan,
1985).
CASO 8. DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Gerald era filho nico numa familia de classe mdia sem
histria de transtorno psi- colgico. Quando criana, no tinha
tido nenhum problema srio de adaptao mas, com

233
11 anos, foi visto por um psiclogo em virtude das preocupaes
dos pais com o seu fraco aproveitamento na escola e ser
socialmente retrado. Uma avaliao diagnstica, nessa altura,
indicou que era um rapaz tmido, um tanto isolado, que parecia
estar a desenvolver um estilo obsessivo-compulsivo de
personalidade mas que no manifestava qualquer psicopatologia
significativa. Ele e os pais tiveram um curto aconselhamento e
conquanto no tivesse feito muitos progressos na formao de
amizades, os 4 anos seguintes passaram sem dificuldades
psicolgicas assinalveis.
Quando tinha 15 anos, morreu o av com quem tinha uma relao
muito estreita, aps curta doena. Todos os dias durante a doena
terminal, Gerald esteve de visita sua cabeceira. Poucas semanas
depois do funeral, comeou a desenvolver rituais obsessivos. De
manh tinha que lavar a cara durante 15 minutos; os trabalhos de
casa tinham que ser lidos quatro vezes e os trabalhos escritos
tinham de ser copiados quatro vezes; o cacifo da escola tinha de
ser verificado quatro vezes cada vez que ele o trancava e cada
objecto que manuseava tinha de ser colocado de uma certa maneira.
A sua vida vigil ficou dominada por rituais deste tipo e ele era
atormentado por medos de que, se falhasse em cumpri-los risca,
algo de terrvel lhe aconteceria ou aos pais Eu seria alistado
no exrcito e mandado para o Vietnam e morto (estava-se em
1965).
Gerald contou este problema aos pais que organizaram uma
maneira de ele comear uma terapia. Reagiu bem focalizao
comportamental para conseguir o controlo dos rituais e ficou
essencialmente livre de sintomas nos 2 meses seguintes. Alguns
dos mtodos especficos de tratamento utilizados ser o descritos
na prxima seco deste captulo.
Durante o decurso do trabalho comportamental de restrio dos
rituais, Gerald relatou algumas fantasias persistentes que lanam
alguma luz nas suas preocupaes subjacentes. O nmero 4 que
figurava proeminentemente nos rituais, lembrava-lhe 1940 que, por
sua vez, lhe lembrava a Segunda Guerra Mundial. Ele gostava de
ler histrias de guerra e imaginava-se muitas vezes a ser
transportado numa mquina do tempo de volta a essa guerra onde
podia lutar, matar gente e fazer prisioneiros sem ter que se
arriscar a ser molestado.
Gerald revelou que era um entusiasta da boa forma fsica, que
mantinha uma rotina rdua de exerccios dirios de musculao,
estudava judo e karate e gostava de pensar em pr na ordem
qualquer pessoa que me aborrea. Contudo, de facto, nunca tinha
entrado realmente numa luta fsica e tinha sempre evitado jogos e
desportos violentos, porque algum se pode magoar. Para
algum to obviamente preocupado com ser o agente ou a vtima de
agresso na vida real, embora to inclinado a deter-se em ambas
nas fantasias, a morte sbita do av pode ser vista como um
mpeto para um controlo ritualstico extremo destinado a reduzir
a possibilidade de qualquer comportamento pernicioso ou ameaador
da vida ser perpetrado por si, ou contra si.

234
DISTRBIO OBSESSIVO-COMPULSIVO: TRATAMENTO
O distrbio obsessivo-compulsivo pode ser tratado
eficientemente com mtodos comportamentais, para reduzir a
frequncia de respostas desadaptativas e aumentar o controlo
pessoal. Os pensamentos obsessivos so menos sensveis s
intervenes comportamentais do que as compuls es, mas a terapia
medicamentosa tem mostrado algumas promessas no alvio de
ruminao excessiva. Tanto a terapia comportamental como a
farmacolgica tm um xito mximo quando so administradas no
contexto de uma aliana de trabalho positiva; de acordo com isto,
se bem que a psicoterapia seja, s por si, raramente suficiente
para eliminar o distrbio obsessivo-compulsivo, certos princpios
de conduo de psicoterapias com indivduos obsessivo-compulsivos
contribuem para um progresso rpido e sustentado ao
implementarem-se outras tcnicas.
Os mtodos comportamentais
A terapia comportamental dos sintomas obsessivo-compulsivos
consiste em exerccios graduais de exposio e de preveno de
resposta. Como ponto de partida, os terapeutas tm de imergir os
pacientes no tipo de situaes que geralmente provocam ou
exacerbam as suas reaces desadaptadas. Uma tal exposio,
quando planeada concertadamente com apoio, ensaios
antecipatrios, estratgias de relaxamento e outras tcnicas de
dessensibilizao destinadas a minimizar o desconforto na
situao, diminui a necessidade da pessoa formar sintomas para
reduzir a ansiedade. No entanto, a maioria dos terapeutas
comportamentais concorda que essa exposio deveria ser
acompanhada com uma prtica orientada para evitar a ocorrncia
das respostas obsessivo-compulsivas desadaptadas, a fim
de proporcionar ao indivduo uma situao livre de ansiedade (ver
Foa & Rowan,1990; Kozak, Foa & Steketee, 1988; Reid, 1983,
Captulo 8; Shear & Frosch, 1986).
As tcnicas de exposio e de preveno de resposta no
tratamento dos transtornos ansiosos, formuladas pela primeira vez
por Wolpe (1958), eram originalmente aplicadas na fantasia. O
paciente, sentado no consultrio do terapeuta, era solicitado a
imaginar situaes provocadoras de ansiedade e ajudado a ensaiar
maneiras de se sentir mais vontade nessas situaes e a
responder de maneira no-sintomtica. Esta exposio e este
ensaio na fantasia tm sido largamente substitudos, ao longo dos
anos, por uma confrontao mais potente na vida real. A
confrontao na vida real com uma situao provocadora de
ansiedade e a prpria prtica de evitar a ocorrncia de sintomas
obsessivo-compulsivos tm provado, geralmente, ser mais
eficientes para ajudar as pessoas a derrotar tais sintomas do que
meramente imaginar as situaes e o modo como poderiam ser
lidadas (Barlow,1988; Captulo 16; Marks, 1981, Captulo 3).

235
O aparecimento de mtodos de exposio ao vivo preparou o
caminho para a descoberta da eficcia de trabalhos de casa no
tratamento do distrbio obsessivo-compulsivo. Essas tarefas
requerem que o paciente confronte sozinho situaes
problemticas, equipado pelo terapeuta com um repertrio de
respostas alternativas para moderar a sua aflio e minimizar as
tendncias obsessivo-compulsivas.
Para alm de qualquer imediata reduo de sintomas que se
consiga atravs destes exerccios de exposio e preveno de
resposta, advm um considervel benefcio do facto dos trabalhos
de casa serem efectuados pelo paciente na ausncia do terapeuta.
Esta assertividade autodirigida da capacidade prpria de controlo
imensamente reforante. Ela comunica aos pacientes obsessivo-
compulsivos que possuem a competncia para suprimir os
comportamentos desadaptados que pareciam fora do seu controlo.
Descobrindo que podem pr rdeas - ainda que apenas
temporariamente - s foras que os tm conduzido a enormes
preocupaes, cria-se algum optimismo quanto possibilidade de
ultrapassar a sua condio. Esta autoconfiana emergente gera
expectativas positivas que aumentam a possibilidade de mais
sucesso nos esforos para manter os sintomas controlados. A
tarefa do terapeuta engendrar um ciclo de melhoras no qual um
vislumbre inicial de progresso estimula alguma esperana e
esforo, o qual resulta em maior progresso e mais esperana e
esforo, e assim por diante.
Ao inventar tarefas para trabalho de casa dos pacientes
obsessivo-compulsivos devem ter-se em mente trs outras
consideraes. Primeira, estas tarefas devem ser apresentadas de
maneira que sejam congruentes com e tirem proveito das
caractersticas obsessivo-compulsivas do estilo de personalidade
do cliente. Devem evitar-se a impreciso e as generalidades. Pelo
contrrio, ao apresentar um plano preciso e detalhado que parece
no deixar nada ao acaso, o terapeuta pode pactuar com a
necessidade que a pessoa possa ter de aumentar a organizao e
minimizar a ambiguidade. Dizer a estes pacientes exactamente o
que devem fazer ajuda-os a sentirem-se vontade com o plano do
tratamento e a serem capazes de o executar.
Segunda, o terapeuta deve antecipar a possibilidade de
falhano ou, pelo menos, de sucesso parcial, a fim de evitar um
desencorajamento prematuro. necessrio dizer aos pacientes que
os seus esforos iniciais de preveno de resposta so parecidos
com a tentativa de comear a rolar uma grande pedra pela encosta
abaixo. O primeiro esforo para mover um objecto to formidvel
pode apenas desloc-lo ligeiramente ou nem sequer o mover. Devem
esperar-se dificuldades iniciais que no significam que a tarefa
no possa ser cumprida. Continuando a meter ombros ao obstculo
ir eventualmente conseguir-se mov-lo e, uma vez ultrapassada a
inrcia, ele comear a rolar com velocidade crescente. Armar os
pacientes com este tipo de mensagem ajuda-os a perseverar nos
trabalhos de casa, especialmente no incio do tratamento, antes
que tenham beneficiado dos efeitos reforantes do sucesso
inicial, no esforo de exercer controlo sobre os sintomas.
Terceira, a implementao bem sucedida dos trabalhos de casa
com pacientes adolescentes pode carecer do envolvimento activo de
membros da famlia. A vida dos pais e
236
irmos muitas vezes afectada pelos sintomas de um adolescente
obsessivo-compulsivo como, por exemplo, quando as verificaes de
limpeza de uma rapariga atrasam regularmente as horas das
refeies; e, s vezes, as familias tornam-se participantes
directos nos sintomas do paciente, como quando um rapaz s pode
ir descansado para a cama depois de beijar toda a gente nas duas
faces e dizer uma orao por todos. Se se quer que os trabalhos
de casa sejam bem sucedidos, as outras pessoas do agregado
familiar podem ter que tomar parte como agentes voluntrios de
reforo. Este especialmente o caso quando o comportamento
ritualizado est ser tratado atravs de esforos para o
substituir por rituais diferentes ou menos extremados.
Por exemplo, um primeiro passo para conseguir controlar o
rapaz que beija e reza pode consistir em conseguir que ele
prescinda da orao, e o prximo passo pode ser conseguir que ele
se satisfaa em beijar apenas uma face em vez das duas. Neste
plano, a tarefa teraputica, para os membros da famlia, ser
abster-se de criticar o adolescente por ainda ficar desesperado
se no tiver um beijo de toda a gente e, pelo contrrio, elogiar
os seus progressos em prescindir primeiro da orao e, depois, em
diminuir de dois beijos para um. Como este exemplo ilustra, o
terapeuta que trabalha com adolescentes obsessivo-compulsivos
precisa de mobilizar a colaborao da famlia para a preveno de
resposta, e ainda orientar os membros da famlia para reagir com
apoio ao ritmo dos progressos no tratamento.
Os dados disponveis indicam que a maioria dos pacientes
obsessivo-compulsivos melhoram em resposta a uma interveno
comportamental orquestrada sistematicamente. Embora poucos fiquem
total e permanentemente aliviados dos seus sintomas, pode-se
esperar uma reduo considervel na sua intensidade e na sua
abrangncia. Os sintomas eliminados ou reduzidos por esta
abordagem no so geralmente substitudos por sintomas novos ou
diferentes. Nestes casos, pelo contrrio, a interveno
comportamental bem sucedida seguida, geralmente, no por uma
substituio de sintomas mas por uma melhoria geral de
funcionamento, num vasto leque de situaes e actividades que nem
sequer foram discutidas na terapia. mais provvel um resultado
favorvel nos adolescentes do que nos adultos, particularmente
quando o episdio de perturbao a ser tratado for o primeiro
ocorrido, tenha sido de curta durao e tenha emergido
subitamente, em presena de factores claramente precipitantes.
Inversamente, o trataznento torna-se mais difcil e o sucesso
menos garantido quando um adolescente obsessivo-compulsivo tiver
uma histria anterior de episdios sintomticos no relacionados
com precipitantes claros (ver Marks, 1981, Captulo 4; Marks,
1987, Captulo 15; Steinberg, 1983, Captulo 10).
Vrios mtodos de tratamento comportamental do distrbio
obsessivo-compulsivo so descritos detalhadamente por Berg,
Rapoport e Wolff (1989), Foa e Tillmanns (1980), Lichstein
(1988), Rachman e Hodgson (1980), e Sturgis e Meyer (1981), entre
outros. Estes mtodos podem ser um pouco mais ilustrados voltando
brevemente ao caso de Gerald cujo tratamento foi discutido numa
publicao anterior (Weiner, 1967).

237
A estratgia central para trabalhar com Gerald era substituir
os seus rituais invasores com rituais delimitados e menos
desadaptados. Implcitos nesse plano estavam os esforos
concertados para utilizar e no desafiar o seu estilo obsessivo-
compulsivo e promover o sentido de autodeterminao.
Demandaram-se estes objectivos estabelecendo uma finalidade
positiva para cada srie de rituais-alvo e construindo, ento, um
ritual substituto que atingisse mais rpida e eficientemente esse
mesmo propsito.
O primeiro alvo, identificado ao pedir-lhe que escolhesse por
onde deveria comear o tratamento, foi a verificao compulsiva
do cacifo da escola, quatro vezes, cada vez que ele o trancava.
Ao perguntar-se-lhe por que verificava a fechadura, ele respondeu
Porque, se no o fizer, tenho medo de acabar no Vietnam. Foi-
lhe dito, ento, que esta era uma razo negativa que apontava
para o que havia de mal em no verificar o fecho, e que lhe
estava a ser perguntado o que havia de bom na verificao. Depois
de alguma reflexo, ele respondeu que verificar o fecho era uma
precauo prtica contra o roubo das coisas. O terapeuta louvou
esta preocupao com a salvaguarda dos seus pertences como uma
razo positiva razovel para se certificar que o cacifo estava
trancado; a seguir pediu-lhe para especificar exactamente quantas
aces seriam necessrias, na medida do razovel, para garantir
uma tal proteco. Gerald concluiu que trancar o fecho
cuidadosamente e depois verific-lo uma vez, deveria ser
suficiente para assegurar a segurana dos seus pertences.
Foi ento dito ao Gerald que, durante a semana seguinte, cada
vez que fechasse o cacifo deveria trancar o fecho cuidadosamente,
verific-lo uma vez e depois dar um passo atrs, meter as mos
nos bolsos e dizer para si mesmo o seguinte: Eu verifiquei o
fecho; agora posso ter a certeza que est trancado e que tudo no
cacifo est seguro e protegido; no h absolutamente nenhuma
razo positiva para o verificar outra vez; vou afastar-me do
cacifo e vou para a aula. Ele foi tambm informado de que
poderia nem sempre ser capaz de levar a cabo esta tarefa e que,
se se sentisse incapaz de resistir a tornar a verificar o fecho,
deveria avanar e faz-lo. Contudo, no deveria irritar-se com
esses lapsos e, da prxima vez, deveria tentar, por todos os
meios, a frmula prescrita, bem como todas as vezes seguintes que
usasse o cacifo.
Foi aplicado um procedimento semelhante a uma longa lista de
rituais que Gerald seleccionou como alvos de tratamento. Para
cada um deles, foi ajudado a identificar algum valor positivo nos
comportamentos (a maioria dos valores que especificou implicavam
arranjo, limpeza e aplicao); pediu-se-lhe para decidir quais os
passos que seriam suficientes para assegurar o valor positivo (em
cada caso, ele expressou a confiana em aces muito menos
repetitivas do que os seus rituais actuais); ensaiou alguns
rituais alternativos, relativamente econmicos, baseados nas suas
especificaes e numa srie de afirmaes justificativas a
repetir para si prprio enquanto executava o comportamento
modificado. Tambm foi repetidamente instrudo em que eram
inevitveis algumas falhas, que estas no deveriam preocup-lo e
que no significavam que estivesse a perder a batalha contra o
seu transtorno.

238
Gerald cumpriu as suas instrues fielmente e, no decurso de
seis sesses de frequncia semanal, conseguiu uma marcada mudana
de comportamento. Em cada caso, os novos rituais prescritos
substituram ou diminuram grandemente os rituais anteriores. Por
exemplo, em vez de lavar a cara de manh durante 15 minutos, ele
utilizava o relgio para terminar a lavagem da cara ao fim de 3
minutos precisamente, um tempo que tinha especificado como
suficiente para garantir a higiene. medida que conseguiu
atenuar os seus rituais, diminuram dramaticamente o seu nvel
geral de ansiedade e os sentimentos de ser dominado por impulsos
irrealistas, incontrolveis. Ao longo de um perodo subsequente
de 7 meses de seguimento, ele permaneceu essencialmente livre de
sintomas seriamente desadaptados e at comeou a abdicar
espontaneamente da maioria dos rituais substitutos que tinham
sido estabelecidos na terapia.
Terapia medicamentosa
Os relatos clnicos indicam que os mtodos comportamentais
so mais eficientes para tratar os de rituais compulsivos do que
os pensamentos obsessivos. Enquanto se pode esperar que a
combinao de exposio ao vivo e preveno de resposta possa
produzir resultados positivos em cerca de 75 % dos pacentes com
compulses e rituais proeminentes, apenas 40-45 % dos pacientes
obsessivos sem rituais melhoram em resposta a estas tcnicas
(Christensen, Hadzi-Pavlovic, Andrews & Mattick, 1987;
Mavassakalian, 1986).
Podem sugerir-se duas razes provveis para este efeito
diferencial. Primeira, no que diz respeito exposio: as
situaes que provocam rituais compulsivos como comear a vestir-
se, so mais especficas e fceis de identificar do que as
situaes que provocam ruminaes obsessivas. Consequentemente,
as tarefas destinadas a proporcionar uma exposio ao vivo podem
ser delineadas mais facilmente e com mais certeza de invocar o
comportamento sintomtico no tratamento de rituais do que no
trabalho com ruminaes. Segunda, com respeito preveno de
resposta, est mais no mbito das possibilidades das pessoas
deixar de executar um certo movimento motor, por mais difcil que
seja, do que deixar de pensar em certos pensamentos.
Os avanos farmacolgicos nos anos 80 demonstraram que o
hidrocloridato de clomipramina, um antidepressivo tricclico,
Anafranil de nome de marca, pode ser til no tratamento do
distrbio obsessivo-compulsivo, especialmente no que diz respeito
aos pensamentos obsessivos. Em vrios ensaios clnicos, cerca de
50% de pacientes adultos e infantis, apresentaram uma reduo
acentuada tanto nos sintomas obsessivos, como nos compulsivos,
logo aps poucas semanas do comeo do tratamento com clomipramina
(Christensen, Hazdi-Pavlovic, Andrews & Mattick,1987; Jaffe &
Magnuson,1985; Jenike, Baer, Summergrad & Weilburg,1989;
Leonard,1989b). Notaram-se estes efeitos positivos em pacientes
que no tinham reagido previamente a outras medicaes com
tricclicos, e tanto estas melhoras

239
observadas directamente, como as que foram auto-relatadas,
durante o perodo sob a aco da clomipramina, parecem
independentes de qualquer dos seus efeitos antidepressivos. Por
isso, se bem que a natureza do efeito da clomipramina ainda no
seja conhecida, existe alguma razo para encar-la como tendo
efeitos anti-obsessivos especficos (Flament, Rapoport, Berg,
Sceery, Kilts, Mellstrom & Linnoila, 1985; Reid, 1983, Captulo
8).
Por outro lado, mesmo nos pacientes obsessivo-compulsivos que
reagem favoravelmente terapia de clomipramina, os sintomas
tornam-se menos intensos mas raramente desaparecem. Alm disso,
os benefcios do medicamento s persistem enquanto est a ser
tomado. Quando a medicao a terapia nica, a sua cessao ser
provavelmente seguida por uma recada em que os sintomas
obsessivo-compulsivos voltam com toda a fora (Flament, Rapoport,
Berg, Sceery, Kilts, Mellstrom & Linnoila,1985;
Mavassakalian,1983,1986; Pato, Zohar-Kadouch, Zohar & Murphy,
1988).
Estas concluses identificam a importncia de combinar a
terapia medicamentosa, seja qual for a que parea mais indicada,
com intervenes psicolgicas delineadas para promover uma auto-
orientao e umas melhoras sustentadas que no sejam dependentes
de medicamentos. Isto especialmente verdadeiro para os
adolescentes, preocupados como geralmente esto com o controlo do
prprio destino e com evitar imperfeies do corpo e do esprito.
Pedir-lhes que ingiram substncias que os controlam e que se
submetam a rotinas dirias que significam que so defeituosos
(como ter que tomar medicao) pode interferir com o sentir-se
bem consigo prprios e movimentar-se rapidamente para ultrapassar
as dificuldades. A terapia medicamentosa que parea necessria, e
apropriada, funciona melhor com os adolescentes quando
implementada, no como o foco central da terapia mas, pelo
contrrio, no contexto de uma relao contnua terapeuta-paciente
e como parte de um plano de tratamento amplamente focalizado,
multimodal (Ryan & Puig-Antich, 1987).
Contudo, mesmo as combinaes mais vantajosas de tratamento
comportamental e farmacolgico falham muitas vezes em evitar que
o distrbio obsessivo-compulsivo siga um curso crnico, mesmo
quando h uma reaco inicial positiva terapia. Do lado
positivo, os estudos da investigao indicam que, dos pacientes
obsessivo-compulsivos tratados com exposio e preveno de
resposta, aproximadamente metade fica livre de sintomas ou muito
melhorado no fim da terapia e que outros 40 % apresentam uma
melhoria moderada (Barlow, 1988, Captulo 16). Os pacientes
obsessivo-compulsivos tratados com a medicao apropriada mostram
uma reduo de 30-60% nos seus sintomas, o que sentido por
eles, especificamente, com uma melhoria muito significativa na
sua capacidade de funcionar eficazmente e de evitar sentir
ansiedade (White & Cole, 1990).
Por outro lado, a maioria das pessoas que desenvolvem o
distrbio obsessivo-compulsivo permanecem, em certa medida, com
sintomas, a despeito de beneficiarem do tratamento. Esta
persistncia do transtorno prevalece em adolescentes e tambm em
adultos. Dos pacientes com distrbio obsessivo-compulsivo
estudados pela equipa de investigao de Rapoport, 25 que tinham
sido vistos pela primeira vez entre os 10 e os 18 anos de idade

240
foram reavaliados 2 a 7 anos a seguir ao tratamento. Dezassete
destes pacientes apresentavam distrbio obsessivo-compulsivo
diagnosticvel neste estudo longitudinal (Flament, Koby, Rapoport
& Berg, 1990).
Psicoterapia
Os clnicos de muitos credos tericos diferentes concordam
geralmente em que a psicoterapia tradicional relativamente
ineficiente para melhorar o distrbio obsessivo-compulsivo e
raramente tem sucesso como modalidade nica de interveno (ver
Jenike, 1990; Rapoport,1986; Reid,1983; Sturgis & Meyer,1981;
Salzman & Thaler,1981). A principal limitao da terapia
orientada para o insigh para vencer este distrbio deriva da m
adequao entre as tcnicas de associao livre e o estilo de
comunicao que os pacientes obsessivo-compulsivos trazem,
caracteristicamente, para a interaco terapeuta-paciente. A
espontaneidade antema para estes indivduos e seleccionar, no
vasto conjunto de contedos mentais, os que so mais pertinentes
para fins de terapia, coisa estranha sua natureza.
Consequentemente, quando lhes dado o preceito tradicional
da psicoterapia dinmica de falar to livremente quanto possam
acerca dos seus pensamentos, sentimentos e experincias, os
obsessivo-compulsivos tendem a seguir numa de vrias direces
estreis: (a) podem achar to difcil falar, na ausncia de
orientao, sobre o que devem dizer que falam pouco ou nada; (b)
podem controlar a ansiedade face a incerteza ensaiando
cuidadosamente, ou mesmo escrevendo com antecedncia, o que ir o
dizer em cada sesso ou (c) podem simplesmente evitar fazer
escolhas relatando tudo o que se podem lembrar e lhes vem ao
esprito, entrando assim em detalhes tormentosamente irrelevantes
e em digresses prolixas, descentradas. O terapeuta que se
conforma estritamente a uma abordagem de associao livre ter um
paciente que, ou produz pouco material para apoiar a elaborao
de interpretaes eficazes, ou excessivo material para permitir
oportunidades de intervenes incisivas - isto , o terapeuta tem
dificuldade em conseguir meter uma palavra que seja.
Ao mesmo tempo, o desenvolvimento e a implementao de
estratgias comportamentais no pode avanar eficientemente no
contexto de uma interaco mecnica, impessoal. O paciente e o
terapeuta precisam de ter uma aliana eficaz no contexto da qual
possam dialogar acerca dos sintomas a tratar, do tipo de
ansiedades que esses sintomas esto a servir para aliviar e
acerca dos sucessos e insucessos por que o paciente passa ao
tentar venc-los. Como muito bem diz Salzman (1968, Captulo 9)
estas conversas devem ser dirigidas pelo terapeuta de uma maneira
activa, enrgica, do princpio ao fim do tratamento. A este
respeito, especialmente importante a dedicao do terapeuta em
se intrometer nas tendncias obsessivo-compulsivas do paciente
para divagar ou para evitar a espontaneidade.
A divagao e os detalhes irrelevantes podem ser minimizados
pelo terapeuta ao chamar a ateno quando aparecem e dirigindo
explicitamente o paciente de volta ao ncleo principal

241
do assunto em discusso. Para alm de manter a sesso de terapia
em marcha, estas intruses, quando apresentadas de uma maneira
que ajuda o paciente a receb-las como observaes bem
intencionadas e no como uma crtica agressiva, promovem o
progresso do paciente na direco de ser capaz de reconhecer e
controlar essa disperso sem a interveno do terapeuta.
A espontaneidade fomentada sempre que o terapeuta encontra
uma ocasio apropriada quer para suspender a discusso de um
tpico bem ensaiado, quer para insistir na discusso de algum
pensamento, sentimento ou experincia que tenha surgido sem que o
paciente tenha tido tempo para cogitar no que dizer sobre isso. O
paciente obsessivo-compulsivo que traz um depoimento escrito (Eu
queria ter a certeza de explicar isto da maneira certa, por isso
escrevi as palavras que melhor o exprimem), por muito que
proteste, deve ser obrigado a falar sobre o que est no papel em
vez de o ler ou entreg-lo ao terapeuta. Ao paciente que, durante
a sesso, descobre acidentalmente uma nova ideia ou recordao e
que se prope entrar mais a fundo nela, da prxima vez, depois de
ter ido para casa e de lhe dar uma ateno completa e
apropriada, deve ser dito que o momento agora. Como nos
avanos contra a disperso, esta insistncia na espontaneidade
serve um duplo objectivo se for apresentada de uma maneira
apoiante e encorajante: enriquece o contedo das sesses de
terapia e ajuda os pacientes obsessivo-compulsivos a reconhecer
os aspectos do seu comportamento que, podem e devem modificar,
com bons resultados.
FOBIA ESCOLAR: CARACTERSTICAS
As fobias so medos irrealistas, disruptivos, de objectos ou
acontecimentos relativamente inofensivos. Ao contrrio dos medos
racionais de situaes perigosas, o pavor fbico no tem nenhum
objectivo protector claro. Persiste em desproporo com a
presena de qualquer perigo factual e, caracteristicamente, no
pode ser aliviado por explicaes ou garantias de que no h nada
a temer.
Podem-se discriminar, com segurana, trs categorias de
fobias: agorafobia, um medo irracional de estar entre multid es
de pessoas; fobia simples, um medo ilgico de fenmenos como
cobras, tempestades e escuro; e a fobia social, uma antecipao
infundada de humilhaes e embaraos na presena de outros (ver
DiNardo, O'Brien, Barlow, Waddell, & Blanchard, 1983; Taylor &
Arnow,1988, Captulo 8-10). Os estudos epidemiolgicos indicam
que os distrbios fbicos tm incio numa idade mediana de 13
anos apenas e que mais provvel que comecem entre os 5 e os 9
anos de idade do que durante qualquer outro perodo de 5 anos
(Burke, Burke, Regier & Rae,1990). Nem a agorafobia nem a fobia
simples tm qualquer relevncia especial no desenvolvimento dos
adolescentes, mas a fobia social toca nalgumas preocupaes
comuns do desenvolvimento dos jovens e muito provvel que
comece logo a seguir puberdade (Barbaree & Marshall,1985; Fyer
& Klein,1986; Marks,1987, Captulo 11).

242
A adolescncia , normativamente, um perodo de conscincia
aguada de si prprio e de preocupaes de parecer bem e de
dizer e fazer as coisas certas. As mudanas corporais causam
inquietaes sobre crescer at atingir o tamanho e a forma
desejada nos stios certos. Uma maior autonomia e envolvimento
nas sadas com pessoas do sexo oposto e na sexualidade causam
preocupaes com a maneira de reagir da melhor forma numa
quantidade de situaes antes desconhecidas. Os adolescentes tm
de se pr em bicos de ps, para tentarem parecer capazes e
autoconftantes, quanto se envolvem pela primeira vez em muitos
comportamentos e antecipam, correctamente, que os outros estar o
a medir a sua adequao e atraco pela rapidez com que conseguem
dominar um repertrio novo de competncias sociais e
interpessoais.
Dada a mirade de possibilidades de navegar na rota errada
nestas guas desconhecidas, o princpio e os meados da
adolescncia tornam-se, para a maioria dos jovens, uma sucesso
de passos tomados cuidadosamente, seguidos de perto pelo risco
omnipresente de errar provocando mofa e desaprovao. A
autoconscincia normativa gera uma sensibilidade aguda a ser
observada e julgada, especialmente pelas pessoas cuja opini o e
estima so valorizadas.
Mesmo quando ningum est a prestar-lhes muita ateno, os
adolescentes conduzem tipicamente os seus assuntos, enquanto
pensam em quem estar a observ-los e que impresses poder o
estar a formar. Esta preocupao com o estar a ser observado por
pessoas que esto a fazer um julgamento, mesmo quando no est
ningum por ali perto, no uma coisa fora do comum e
capturada no conceito de audincia imaginria de Elkind (Elkind
& Bowen, 1979; Lechner & Rosenthal, 1984).
Nos adolescentes que desenvolvem perturbaes ansiosas, estas
autoconscincia e sensibilidade normativas aguadas a ser
observado e avaliado fornecem uma pr-disposio para a fobia
social que no se encontra nas crianas e que raramente emerge,
pela primeira vez, na idade adulta (Strauss & Lahey,1987; Turner
& Beidel,1989). Entre os possveis enquadramentos capazes de
provocar fobias sociais nos jovens, a escola merece a maior
ateno: os adolescentes passam geralmente a maior parte do tempo
na escola ou em actividades relacionadas com ela; estar na escola
cria uma exposio considervel a ser observado; e sendo um
ambiente de grupo de colegas, a escola submete os adolescentes a
um escrutnio daqueles cujos juzos so particularmente cruciais
para a sua auto-estima.
Por estas razes, o pavor fbico de frequentar a escola
emerge nos adolescentes como um padro ansioso distinto e digno
de nota, especialmente durante os primeiros anos do liceu.
Contudo, a frequncia real deste distrbio incerta, em parte
porque nunca foi utilizada como categoria padronizada de
diagnstico, e em parte porque, muitas vezes, passa despercebida
ou no comunicada. Num estudo, por exemplo, um tero dos
indivduos de um grupo de adultos que relataram uma histria
clara de fobia escolar nunca foram enviados para ajuda
profissional (Tyer & Tyer,1974). Estimativas mais optimistas
dizem que esta condio ocorre, todos os anos, em 0,5-1,0% da
populao escolar, que est presente em 3-8% dos jovens

243
que so observados clinicamente e que atinge o seu mximo, como
motivo para envio a um profissional de sade mental, entre os 13
e os 15 anos de idade (Ferrari,1986; Hersov,1990; Last & Strauss,
1990).
Dois outros factores bsicos acerca da fobia escolar
emergiram dos levantamentos clnicos. Primeiro, ela ocorre
igualmente em rapazes e raparigas. Em vrias centenas de casos de
fobia escolar, includos em 17 estudos diferentes, revistos por
Gordon e Young (1976), 260 eram rapazes e 267 eram raparigas. As
avaliaes subsequentes concordam que a fobia escolar e a sua
expresso na recusa escola ocorrem com a mesma frequncia em
rapazes e raparigas (Hersov, 1990; Turner & Beidel, 1989).
Segundo, os jovens com fobias escolares no diferem dos seus
colegas em inteligncia ou nvel de aproveitamento. Tanto as
notas de QI como os nveis de aproveitamento distribuem-se da
mesma maneira nos jovens com fobias escolares e na populao
escolar em geral (Hampe, Miller, Barrett & Noble, 1973).
A fobia escolar manifesta-se clinicamente em certos padres
de formao de sintomas que ajudam a estabelecer o seu
diagnstico diferencial. Alm disso, a fobia escolar ocorre tanto
em formas agudas como crnicas; a diferena entre elas tem
importantes implicaes para o planeamento do tratamento.
Padres de sintomas
A fobia escolar consiste numa relutncia ou recusa em ir para
a escola por causa de ansiedade intensa sentida no contexto
escolar. Os adolescentes com fobia escolar expressam a sua
relutncia em frequentar a escola atravs de queixas fsicas que
convencem os pais em mant-los em casa, como seja uma dor de
cabea, dor de estmago, nusea ou garganta inflamada. Se bem que
possam exagerar essas queixas, os jovens com fobia escolar sofrem
geralmente de padecimentos fsicos reais, com a perspectiva de
estar na sala de aula, incluindo dor, diarreia, vmitos e mesmo
febre. Uma vez por outra, antecipam mais esses problemas do que
os sofrem e, nesse caso, avisam os pais de que tm a certeza que
vo ficar doentes se forem mandados escola. Noutros casos, seja
para alm das queixas fsicas, seja em vez delas, os adolescentes
com fobia escolar fazem vrias crticas situao escolar como
razo para no querer frequent-la: os professores so injustos,
o trabalho maador, o percurso de autocarro demasiado
comprido, os outros estudantes so antipticos e assim por
diante.
As apreenses fbicas relativas escola, quer sejam
expressas como queixas fsicas, quer como crticas escola, no
podem ser ignoradas nem suprimidas. Se estes jovens so forados
a ir escola, ficam muitas vezes to doentes ou perturbados que
podem ter que ser mandados para casa. No entanto, nem o
desconforto fsico nem as outras queixas podem ser tomadas pelo
seu valor facial.

244
Os sintomas corporais dos adolescentes com fobia escolar
tendem a aparecer de manh, quando acordam, e desaparecem logo
aps ter-se decidido que podem ficar em casa. Os sintomas
reaparecem rapidamente, se mais tarde, for sugerido que deveriam
ir escola depois do almoo, porque esto a sentir-se melhor. Se
se lhes d,ento, licena para ficar em casa, durante o resto do
dia, os sintomas melhoram uma vez mais e no voltam at manh
seguinte. Se a os pais decidirem esquecer a escola para o resto
da semana, eles ficar o provavelmente de boa sade e boa
disposio, at segunda-feira seguinte, quando os achaques
recomeam com toda a fora. Os fins-de-semana so um tempo
especialmente bom para os adolescentes com fobia escolar porque
podem estar activos e divertir-se sem arriscar quaisquer presses
para ir escola. Para os pais preocupados, a fobia escolar
como uma experincia de montanha russa. Uma tarde ou um fim de
semana livre de sintomas sossega-os tanto que acreditam que o
problema est passado, mas a madrugada do dia seguinte ou a
chegada da manh de segunda-feira coloca-lhes, outra vez, uma
criana doente nas mos.
Quanto s crticas escola levantadas pelos adolescentes com
fobia escolar, revelam-se invariavelmente mais como
racionalizaes do que como razes reais para querer evitar o
ambiente escolar. As tentativas para reagir construtivamente s
queixas, como mudar de professores, p-los em classes diferentes,
lev-los de carro escola ou mand-los mesmo para outra escola,
s trazem um alvio temporrio. A princpio os adolescentes
exprimem prazer e gratido e abordam com entusiasmo a situao
escolar modificada. Contudo, poucos dias ou poucas semanas mais
tarde o adolescente est em casa outra vez, sentindo-se doente ou
queixando-se de qualquer aspecto da nova situao. Comeando num
artigo de 1941 de Johnson, Falstein, Szurek e Svendsen que
introduziram o termo fobia escolar na literatura, os relatos
clnicos tm consistentemente demonstrado, ao longo dos anos, que
esta situao tem origem, no nas queixas que so feitas, mas em
preocupaes no verbalizadas, e muitas vezes inconscientes sobre
o estar na escola (ver Eisenberg,1958; Kahn & Nursten,1962;
Radin,1967; Waldfogel, Coolidge & Hahn, 1957).
Estas e outras caractersticas da fobia escolar distinguem-na
dos medos realistas da escola e da vagabundagem. Um rapaz que
esteja a ser intimidado por um rufia ou que espere reprovar num
exame pode sentir-se realisticamente apreensivo por ir escola.
Os medos evaporar-se-iam se ele soubesse que o rufia tinha sido
expulso ou o exame cancelado. Por ser determinada por
preocupaes exageradas que vo para alm do que imediatamente
aparente, a ansiedade fbica raramente desaparece a seguir a tais
mudanas bvias ou superficiais no ambiente.
Com respeito vagabundagem, interessante notar que as
primeiras descries clnicas da fobia escolar apareceram numa
comunicao de Broadwin (1932) que se debruava sobre o estudo
da vagabundagem. Broadwin fez uma reviso da sua experincia
comjovens que faltavam sistematicamente escola durante perodos
de tempo longos em que ficavam em casa com o conhecimento dos
pais. Estes absentistas no podiam dar nenhuma razo com-
245
preensvel para a sua recusa escolar a no ser que estavam
receosos e no eram capazes de funcionar ali. Por outro lado,
enquanto estavam em casa, permaneciam contentes, satisfeitos e,
de resto, livres de sintomas.
Os relatrios clnicos e de investigao subsequentes
conflrmaram que este padro de dificuldade em frequentar a escola
tem pouco em comum com a vagabundagem tpica. Os adolescentes
vagabundos geralmente detestam a escola, tm pouco aproveitamento
nos estudos e ocupam-se a procurar maneiras de se divertir fora
de casa, sem o conhecimento ou o consentimento dos pais. Pelo
contrrio, a maioria dos jovens com fobia escolar ficam-se por
casa, com o consentimento dos pais, se no mesmo com a sua
aprovao. Na escola, tendem a ter, pelo menos, notas mdias, e
caracterstico que queiram ter bons resultados nos estudos e que
fiquem preocupados com o seu atraso. Quando se lhes pergunta,
dizem que gostam da escola e gostariam de encontrar uma maneira
de voltar (ver Barth,1986, Captulo 7; Galloway, 1985; Hersov &
Berg, 1980; Sommer, 1985).
A fobia escolar tambm deve ser diferenciada da ansiedade de
separao. A recusa a frequentar a escola mostra dois picos de
incidncia, um entre os 5 e os 7 anos, e o outro dos 11 aos 14
anos (Blyth & Simmons,1983; Hersov,1990; Rutter, Tizard, Yule,
Graham & Whitmore,1976). Estes dois perodos altos de incio do
problema correspondem a momentos de transio importante na vida
de um jovem: os primeiros anos da escola primria e a entrada
para o ensino secundrio.
Quando a recusa escola aparece nos primeiros anos da escola
primria, caracterstico que os sintomas tenham menos que ver
com o estar na escola do que com ansiedades de estar separado dos
pais. As crianas em idade escolar com ansiedade de separao
temem geralmente estar longe de casa ou que acontea alguma
desgraa aos pais. Estas apreens es so muitas vezes evocadas ou
exacerbadas por acontecimentos como a doena de um dos pais ou a
sua entrada num hospital para uma operao, um fogo ou um assalto
que ocorram em casa quando no est ningum, ou ouvir os pais
falar de divrcio ou de irem de frias para longe. As crianas
para quem estes acontecimentos precipitam uma ansiedade de
separao excessiva parecem sentir uma responsabilidade de estar
em casa para se certificarem de que nada de mau ali acontece
(ver Atkinson, Quarrington & Cyr, 1985; Estes, Haylett & Johnson,
1956; Nader, Bullock & Caldwell, 1975).
Pelo contrrio, a verdadeira fobia escolar consiste, no na
recusa da escola relacionada com ansiedades de estar longe de
casa, mas sim com apreenses e medos de aspectos dolorosos da
situao escolar. As ansiedades normativas de desenvolvimento por
estar separado dos pais e da casa podem e muitas vezes disp em os
jovens a reaces de fobia escolar. Contudo, as ansiedades de
separao ocorrem mais frequentemente antes da adolescncia e no
durante ela, e no produzem uma averso fbica ao ambiente
escolar, na ausncia de embaraos e humilhaes associadas
especificamente com o estar na escola. Dada a maior tendncia
para o embarao social que acompanha a entrada na adolescncia, o
ponto alto da incidncia de recusa escola dos 11 at aos 14
anos de idade deriva principalmente da

246
fobia escolar, enquanto rigorosamente definida, enquanto o pico
dos 5 at aos 7 anos de idade ocorre principalmente como reflexo
da ansiedade de separao.
Estas e outras diferenas entre os distrbios de ansiedade de
separao das crianas pequenas e o distrbio de fobia escolar
dos adolescentes foram cuidadosamente examinadas por Last e
colegas (Last, Francis, Hersen, Kazdin & Strauss,1987; Last &
Strauss,1990). As suas concluses confirmam que a fobia escolar
tem uma tardia idade de incio e conduz a uma maior recusa de
frequentar a escola do que o distrbio de ansiedade de separao.
Por outro lado, 92 % dos sujeitos com ansiedade de separao que
estudaram, comparados com 63 % dos seus sujeitos com fobia
escolar, tinham tambm alguma condio diagnosticvel, mais
frequentemente uma perturbao afectiva ou uma outra perlurbao
ansiosa. Estes dois grupos diferiam claramente quanto a se os
medos eram principalmente de estar na escola (o grupo com fobia
escolar) ou de estar longe de casa (o grupo com ansiedade de
separao). Tal como os autores apontaram, os dados parecem
suficientes para validar a distino entre estes dois tipos de
perturbao, uma vez que qualquer dos dois pode resultar em fobia
escolar embora por razes diferentes.
Fobia escolar aguda e fobia escolar crnica
As reaces de fobia escolar aparecem primeiro como um
distrbio agudo. Os sintomas emergem subitamente num jovem, sem
problemas anteriores de frequncia escolar ou outros problemas de
comportamento, e pode encontrar-se facilmente a sua origem em
acontecimentos escolares recentes causadores de ansiedade. Embora
os episdios de fobia escolar possam repetir-se periodicamente,
no interferem com as actividades fora da escola. De uma maneira
caracterstica, os fbicos escolares agudos permanecem ocupados e
sentem-se satisfeitos contanto que se Ihes permita ficar em casa.
Eles mantm as suas amizades, gostam de actividades sociais e, se
o trabalho escolar lhes for mandado para casa, seguem os seus
estudos sem queixas.
Ainda que a fobia escolar aguda possa ocorrer em qualquer
idade e at tenha sido encontrada em estudantes universitrios
(Hodgman & Braiman, 1965), muito mais provvel que ela ocorra
no princpio da adolescncia e no na adolescncia tardia.
medida que o tempo passa, o padro de fobia escolar predominante
muda de reaces episdicas para um distrbio crnico e
persistente. Em adolescentes que tm uma histria de problemas de
comportamento, incluindo fobia escolar aguda, a fobia escolar
crnica desenvolve-se gradualmente, na ausncia de agentes bvios
de stress. A condizer com esta distino, a fobia escolar aguda
foi tradicionalmente descrita como crise neurtica e a fobia
escolar crnica como um modo de vida (Coolidge, Hahn &
Peck,1957; Miller, Barrett & Hampe,1974; Paccione-Dyszlewski &
Contessa-Kislus, 1987).

247
Ao contrrio da fobia escolar aguda, a fobia escolar crnica
implica diftculdades de adaptao para alm da recusa de
frequncia da escola. Os adolescentes com fobia escolar crnica
tendem a retrair-se, no apenas das aulas, mas tambm de outras
actividades que dantes lhes agradavam. Eles arrastam-se pela casa
sem fazer grande coisa e mostram pouca predileco por trabalhar
nos estudos ou para procurar hobbies. Ficam pouco -vontade nas
situaes interpessoais ou desconhecidas, tanto na escola como
fora dela, e agarram-se casa e aos pais a expensas do contacto
social com os seus pares. Num estudo de 26 adolescentes com fobia
escolar crnica,18 satisfizeram os critrios do DSM 111 para
distrbio depressivo,16 os critrios para distrbio de ansiedade
e 13 tinham ambas as condies (Bernstein & Garfinkel, 1986).
Quanto mais duram as reaces de fobia escolar e quanto maior a
frequncia com que reaparecem, tanto mais provvel se torna que
tambm estejam presentes problemas alargados de adaptao.
FOBIA ESCOLAR: ORIGENS
A etiologia dos distrbios fbicos , em grande parte,
desconhecida. Vrias teorias atribuem as fobias a medos que foram
generalizados a partir de experincias traumticas ou modelagem
que os jovens fazem dos medos que observam nos pais ou, at
mesmo, ao deslocamento de sentimentos e atitudes da sua fonte
verdadeira para objectos ou situaes que eram previamente
neutros. Com respeito primeira destas teorias, sabe-se que a
generalizao das respostas condicionadas modelam muitos aspectos
do comportamento humano, mas a maior parte das fobias
desenvolve-se na ausncia de experincias assustadoras
especficas. Quanto modelagem, ainda que medos excessivos
possam, sem dvida, ser favorecidos pelo comportamento parental,
muitos tipos de fobias, incluindo a fobia escolar, desenvolvem-se
sem que os jovens tenham observado nos pais reaces aversivas
semelhantes. Tambm o deslocamento, como muitos conceitos
psicanalticos de formao de sintomas neurticos, proporciona
uma descrio til do processo que est a ter lugar mas
no explica adequadamente o porqu da ocorrncia deste processo
particular e no de outro.
Contrastando com estas incertezas, os dados da investigao
demonstram claramente que o distrbio fbico uma condio
familiar. Os parentes em primeiro grau de pacientes com fobias
tm mais probabilidades do que as pessoas em geral de desenvolver
reaces fbicas; h uma maior concordncia quanto ao distrbio
fbico em gmeos monozigticos do que em gmeos dizigticos; e as
crianas com mes agorafbicas apresentam uma probabilidade
elevada de se tornarem fbicas escola (Harris, Noyes, Crowe &
Chaudry,1983; Kendler, Heath, Martin & Eaves, 1986; Noyes, Crowe,
Hamra, McChesney & Chaudry, 1986; Rutter, Macdonald, Le Couteur,
Harrington, Bolton & Bailey, 1990).
Contudo, como geralmente o caso nos distrbios ansiosos,
so geralmente escassos os dados cruciais respeitantes
hereditariedade do distrbio fbico. A informao dispo-

248
nvel aponta para um papel menor dos factores biogenticos nas
fobias do que na esquizofrenia e nos distrbios afectivos. H
pouca base para se poder sugerir qualquer transmisso gentica
para alm de uma provvel vulnerabilidade constitucional a estas
situaes, em geral, e os dados actuais so inadequados para
sustentar, quer uma formulao psicossocial do modo como as
fobias so originadas, quer uma teoria biogentica do que as
causa (ver Delprato, 1980; Fyer & HIein, 1986; Turner & Beidel,
1989).
Na falta de estudos etiolgicos definitivos, as origens das
fobias em geral e da fobia escolar em particular podem ainda ser
conceptualizadas, adequadamente, de acordo com uma hiptese
interactiva que abarque a vulnerabilidade ao distrbio e os
acontecimentos negativos de vida. De acordo com esta, a
probabilidade que um jovem se torne inaceitavelmente receoso de
estar na escola pode ser avaliada a partir de um determinado
conjunto de factores de predisposio e precipitantes que so
encontrados, caracteristicamente, em associao com o distrbio
de fobia escolar.
Factores de propenso
A experincia clnica e os numerosos resultados de casos
sugerem que a propenso para a fobia escolar emerge de um padro
de interaco familiar que promove dependncia excessiva. Me,
pai e filho, so todos participantes activos nesta interaco.
O papel da me
As mes dos jovens com fobia escolar tendem a ser mulheres
dependentes que se ressentem de ter de sacrificar as suas
prprias necessidades s exigncias dos cuidados dos filhos e que
duvidam da sua prpria capacidade para proporcionar uma
maternidade adequada s crianas. Ter tais pensamentos e
sentimentos induzestas mes, de uma maneira peculiar, a
superproteger os filhos, desde o incio da vida. Fazem todos os
esforos possveis para satisfazer os desejos dos filhos, para os
escudar das privaes e da frustrao, e para captar o seu amor e
afeio. Ser solcitas e dedicadas aos filhos ajuda muitas vezes
estas mes a denegar o seu ressentimento pelas responsabilidades
parentais e a suprimir os sentimentos de ser uma me
incompetente. Vejam que bom trabalho estou a fazer.
diz a sua conduta, e quanto o meu filho me ama (ver Berg &
McGuire, 1974; Clyne, 1966; Waldron, Shrier, Stone & Tobin,
1975).
No entanto, mesmo os pais msis solcitos se defrontam com
exigncias que tentam a sua pacincia e o seu sentido das
convenincias. As mes de crianas com fobia escolar lanam
muitas vezes as sementes da recusa escolar quando no conseguem
lidar calma e firmemente com tais exigncias. Em virtude da sua
natureza dependente, estas mulheres recuam em relao a
confrontaes exaltadas; por causa da sua necessidade de manter
as boas graas

249
dos filhos, cedem a pedidos que consideram inaceitveis ou
excessivos. Esta capitulao tem consequncias funestas, tanto
para a me como para o filho. A me, j sobrecarregada pelo seu
limitado sentido de competncia, sente-se afectada e explorada
pelo filho e fica cada vez mais amargurada por ter que suportar
um fardo parental. O filho, tendo descoberto que a insistncia
pode triunfar sobre a autoridade, o poder e o bom-senso dos
adultos, tende para novas tcticas manipuladoras e expectativas
irrealistas: Eu consigo o que quero se fizer suficiente
barulho.
Caracteristicamente, ento, h mes que promovem a
dependncia nos filhos. Vo muito longe para os poupar aos
problemas; disciplinam os filhos atravs de sedues, apelos
razo e splicas de respeito; e preferem manter prximos os
filhos, fsica e psicologicamente. Quando a fobia escolar ameaa
pela primeira vez, elas reagem geralmente de maneiras que
complicam o problema. Se os jovens murmuram contra uma situao
na escola, elas so lestas a consolar e concordar, ou sugerem
mesmo que poderiam ser precisos uns dias longe da escola. Ao
ouvir queixas de dor de cabea ou de estmago, elas raramente
duvidam da prudncia de ficar em casa.
Este tipo de me claramente ambivalente em relao ao
padro de fobia escolar, uma vez institudo, e com respeito aos
esforos de qualquer terapeuta cujo aconselhamento procurem. Ao
mesmo tempo que dizem alto que desejam um rpido regresso
escola, elas comunicam de uma maneira camuflada aos filhos
faltosos que esto a gostar de os ter em casa e que no esto a
pensar em tomar aces drsticas para abortar a recusa da escola:
Tu deverias voltar para a escola hoje, mas parece que vai chover
e eu no quero que te constipes, por isso vamos esperar at que o
tempo melhore. Ao mesmo tempo que apelam para a ajuda do
terapeuta para alterar o absentismo da criana e tambm a sua
dependncia exagerada, elas transmitem que o que realmente querem
que pouca coisa mude.
Os sentimentos confusos que as mes tm com respeito ao
tratamento dos jovens com fobia escolar so muitas vezes
evidentes logo na primeira entrevista. O terapeuta pode encontrar
a me aninhada com a criana na sala de espera, como se a
estivesse a preparar para o pior. Ela pode informar rapidamente o
terapeuta que o jovem vai ter dificuldade em sair do seu lado, ao
mesmo tempo que segura a criana firmemente ou revela, pelo seu
tom de voz, que no quer entregar os seus cuidados a ningum. No
adolescente mais velho em que, pelo menos em pblico, rara uma
infantilizao to flagrante, ainda comum que a me se
intrometa nos esforos iniciais do entrevistador para se
relacionar com o paciente, como se quisesse certificar-se de que
quaisquer transaces diagnsticas ou teraputicas s ter o
seguimento atravs dela. Estas mes geralmente esperam e preferem
ser entrevistadas primeiro, e que o jovem seja atendido na sua
presena.
Se o adolescente reage entusiasticamente s propostas do
terapeuta, as mes exibem muitas vezes desapontamento e mgoa. Se
o terapeuta, ento, leva o adolescente sozinho para o
consultrio, a me pode ficar mesmo do lado de fora da porta,
sempre pronta para entrar a correr e consolar a angstia que
antecipa que o filho sinta (ou que espera que sinta)
250
quando est assim separado dela. Numa entrevista conjunta, as
mes dominam geralmente a conversa at ao ponto de o terapeuta
ter poucas oportunidades de interessar o jovem ou de comear a
estimular uma relao teraputica positiva.
A contribuio do pai
tpico dos pais dos jovens com fobia escolar intensificarem
na familia a relao me-filho problemtica pois no conseguem
oferecer, especificamente, um equilibrio que contrarie
superproteco das esposas. Na maior parte dos casos, os pais so
homens passivos, dependentes, que partilham com as mulheres a
necessidade de proteger e de satisfazer os filhos, como um meio
de os manter perto e assegurar o seu amor. Estes pais tendem a
estar mais preocupados com a manuteno, a todo o custo, da paz
no lar do que em proporcionar regras ou em administrar a
disciplina. Tal como as esposas, eles recuam perante qualquer
suspeita de dificuldade iminente e cedem s exigncias da
criana, ao primeiro sinal de lgrimas ou birra. Isto deixa a
criana confrontada, no com um, mas com ambos os pais cuja
abordagem educativa promove a dependncia, a excessiva confiana
em si e as tendncias manipuladoras que esto associadas com a
susceptibilidade fobia escolar (ver Chotiner & Forrest, 1974;
Malmquist, 1965; Skynner, 1974).
Este tipo de pai tambm partilha com as esposas a
ambivalncia em relao fobia escolar e ao seu tratamento.
Exortam os jovens a voltar escola e expressam ao terapeuta um
apoio total a quaisquer medidas que possam ser necessrias para
resolver a dificuldade de frequncia. No entanto, mostram uma
inclinao notvel para se agarrar s razes de adiamento
(nTalvez devssemos esperar at o princpio da prxima semana em
vez de o levar amanh, para lhe dar o fim de semana para se
distrair); para capitular perante uma manipulao evidente (Mas,
doutor, ela diz que pra de comer se a fizermos voltar como
combinmos, e ns no nos devemos arriscar a deixar que ela
adoea, ou devemos?); e a diluir ou sabotar directamente o
tratamento (Eu sei que ele deveria ir sua consulta mas
apareceu-me uma reuni o importante, a minha mulher no gosta de
guiar no trnsito da tarde, e no h outra maneira de o levar a,
por isso talvez pudssemos deixar isto assim esta semana).
Nalguns casos, os pais promovem a pr-disposio para a fobia
escolar, no por serem eles prprios superprotectores mas por
encorajarem as esposas a s-lo. Estes tendem a ser homens
desligados das familias e demasiado absorvidos nas suas prprias
actividades para prestar muita ateno ao que se passa em casa.
Uma relao me-filho prxima convm bastante aos objectivos do
pai desinteressado porque o poupa a ser incomodado pelas
responsabilidades parentais. No raro, este tipo de pai de um
fbico escolar mantm-se sem conscincia de que o jovem est a
faltar escola at que, por acaso, o absentismo lhe chama a
ateno - por exemplo, telefona para casa, durante o dia, e a
criana atende, ou o director da escola contacta-o para discutir
uma ausncia prolongada.

251
Tamanha negligncia reflecte muitas vezes no s o
afastamento do pai mas tambm um pacto entre a me e o filho para
manter o problema da frequncia da escola como um segredo s
deles. Estes pactos desenvolvem-se, geralmente, a partir das
tentativas da me para cultivar a obedincia da criana em casa
subornando-a com a promessa de no contar ao pai a recusa
escola. O jovem, por seu lado, capitaliza nesta oportunidade de
negociar o bom comportamento em casa, pela garantia de que o pai
no ser informado, pai esse que encarado como pouco
compreensivo e menos manipulvel do que a me. Quando este tipo
de pai sabe, finalmente, da situao de fobia escolar, fica
geralmente furioso e acusa a mulher do problema. Se a reaco de
fobia escola persistir, ele tende a vacilar entre culpar a
mulher pela sua maternidade inepta e o lavar as mos de todo o
assunto; em qualquer dos casos, o seu comportamento s serve para
intensificar as dificuldades j existentes.
A orientao para a fobia escolar
Os jovens que tm uma predisposio para a fobia escolar
desenvolvem geralmente trs orientaes caractersticas nas suas
experincias, em reaco s prticas educativas dos pais.
Primeira, tendo sido superprotegidos, tendem a desenvolver-se,
durante a infncia e entrada na adolescncia, como indivduos
altamente dependentes e subservientes. A sua insuficiente
preparao para a autonomia e para a confiana em si exp em-nos a
uma ansiedade considervel sempre que se espera ou se lhes exija
que actuem por si prprios. Nessas situaes, a sua primeira
preferncia retrair-se para a dependncia segura e sem
problemas que conheceram em casa, debaixo da asa dos pais.
Segunda, estas crianas tornam-se muitas vezes exigentes e
manipuladoras por causa da maneira como os pais os satisfizeram
ou mesmo encorajaram a impr as suas necessidades familia.
Querem o que querem e quando o querem. Lamentam-se, pedem,
choram, gritam, batem com os ps, sustm a respirao, fazem toda
a espcie de promessas e ameaas - seja o que for que calculem
que possa ser eficiente para virar a situao no sentido do seu
capricho. Quando no conseguem fazer a sua vontade, agarram na
trouxa e vo para casa, o que uma metfora que capta
exactamente o que acontece quando se recusam a ficar na escola
porque alguma coisa ali no exactamente da maneira como querem
que seja.
Terceira, como resultado da relutncia dos pais em
disciplin-los ou frustr-los, os jovens com fobia escolar
desenvolvem geralmente um sentido exagerado de domnio. Foram
muitas vezes capazes de governar, atravs de exigncias, birras,
ameaas e queixas fsicas, no s os seus prprios assuntos, mas
tambm as situaes domsticas como a hora de servir as
refeies, a oportunidade dos pais sarem ou de receberem
visitas. Contudo, ao mesmo tempo que se tornam peritos em
conseguir que os pais capitulem, os jovens com fobia escolar tm
geralmente pouca oportunidade de fazer uma apreciao realstica
sobre o nvel de domnio que podem manter fora do lar. Ento,
abordam especificamente a situao escolar com uma

252
f infundada nos prprios poderes e pouca segurana pessoal a que
recorrer, quando reconhecem dolorosamente que o mundo no cai aos
seus ps da maneira como os pais fazem (ver Berstein, Svinger &
Garfinkel,1990; de Aldaz, Feldman, Vivas & Gelfand,1987; Jackson,
1964; Leventhal & Sills, 1964).
Estes padres de interaco familiar no so peculiares da
fobia escolar nem so sempre dela preditivos. Alguns adolescentes
com fobia escolar e seus pais podem no encaixar exactamente na
descrio precedente; da mesma maneira, uma constelao familiar
de uma me superprotectora, um pai igualmente superprotector ou
desligado e um jovem muito apegado, manipulador e demasiado
confiante, pode estar associada a uma variedade de estados
patolgicos ou at nenhuma. Alm disso, o incio de uma reaco
clara de fobia escolar requer uma interaco dos padres
familiares predisponentes com acontecimentos precipitantes que
gerem preocupaes com o estar na escola, tal como vai ser
discutido em seguida. Tendo em devida conta estas consideraes,
verificar-se- que os padres familiares descritos nesta seco
caracterizam, apesar de tudo, a maior parte dos casos de fobia
escolar.
Factores precipitantes
Os episdios de fobia escolar ocorrem em reaco a
experincias que fazem com que os adolescentes fiquem muito
ansiosos por estar na escola. Estes acontecimentos precipitantes
s o especialmente bvios nas reaces agudas de fobia escolar e
tendem a ser menos evidentes medida que a fobia escolar se
torna um modo de vida. Mesmo a incapacidade h muito existente e
gradualmente desenvolvida de frequentar a es;ola tem de comear
nalgum lado e uma histria cuidadosa revelar geralmente
experincias penosas que, embora remotas, pem em marcha o
absentismo do adolescente com fobia escolar crnica.
Os factores precipitantes mais comuns na fobia escolar
envolvem mudanas ou embaraos que as pessoas predispostas para
esta condio no conseguem lidar. Para os adolescentes demasiado
dependentes, demasiado conflantes, a mudana difcil, sempre
que, em situaes novas, se exige que actuem de uma maneira mais
independente do que actuaram at a. muito provvel que a
mudana para um novo bairro e nova escola esteja implicada no
incio de uma fobia escolar porque requer comear novamente a
constituir amizades com novos professores e colegas.
As dificuldades de lidar com a mudana ajudam a explicar por
que razo a fobia escolar comea geralmente depois da entrada
para o secundrio. Os jovens tm ento de abandonar a sua relao
familiar de sala de aula com um professor primrio principal.
Mudam de classes e de professores vrias vezes ao dia, com uma
vigilncia mnima, e -lhes dada uma responsabilidade cada vez
maior de gerir o seu tempo, de organizar o estudo e at de
escolher os seus temas.
Os adolescentes mal preparados para uma independncia assim,
podem ter uma ansiedade aguda quando mudam de um programa escolar
bsico relativamente estruturado

253
para enquadramentos relativamente ambguos do ensino secundrio
inicial e um dos resultados pode ser a relutncia em frequentar a
escola. Caracteristicamente, os adolescentes preferem planear o
que viro a ser do que o que foram para trs. Ao contrrio desta
preferncia desenvolvimentista normativa, no raro que os
fbicos escola da stima ou da oitava classe falem de como as
coisas eram formidveis na sexta classe e das saudades que tm da
escola anterior e da professora.
Quanto aos embaraos, a fobia escolar nos adolescentes
muitas vezes provocada por experincias desagradveis ou
degradantes que levam os jovens demasiado dependentes e
falsamente seguros a preferir ficar em casa, a salvo de novos
assaltos sua dignidade ou sua auto-estima. Muitas vezes,
estas experincias no estar o includas nas razes que os jovens
inicialmente do aos pais para no querer ir escola, pois so
demasiado penosas para se falar ou mesmo pensar nelas. A este
respeito, nos princpios da adolescncia, so particularmente
comuns os embaraos relacionados com preocupaes normativas
inerentes ao desenvolvimento, relacionadas com o crescimento e
adequao do corpo. Um rapaz atleticamente inapto, humilhado na
aula de ginstica, pode contrair dores de cabea ou ataques de
nuseas que, significativamente, s aparecem nos dias em que tem
ginsio. Uma rapariga fisicamente desenvolvida de 12 para 13 anos
de idade que esteja muito constrangida com o desenvolvimento dos
seios, pode ficar to transtornada com os olhares dos seus
colegas, quer estes possam, de racto, estar ou no a dar uma
ateno especial sua aparncia risica, que comece a encontrar
razes para ficar em casa - o que parece ter acontecido no caso
de. Beverly que ser discutido a seguir. Mesmo sem um especfico
acontecimento penoso, os jovens preocupados com a maneira como
aparentam, quer por razes vlidas quer por razes imaginadas,
podem achar a escola quase intolervel, s porque os coloca sob
um escrutnio constante de professores e colegas.
No secundrio, o auge da preocupao normal com o corpo, os
adolescentes, j passou e os jovens so cada vez mais enredados
nas tarefas prprias do desenvolvimento que implicam relaes
sociais, namoricos e sexualidade. , ento, provvel que a fobia
escolar seja precipitada por experincias de fracasso ou rejeio
que faam os adolescentes sentir-se incapazes de participar com
sucesso no mundo social do seu grupo de colegas. Para aqueles que
desenvolvem estes sentimentos, a ida escola transforma-se num
desagradvel lembrete dirio da sua inadequao social e a escola
numa barra de tribunal, destinada a uma renovada exposio
constante a ser escarnecido, insultado ou simplesmente ignorado.
Nestas circunstncias, os adolescentes que j tm inclinao para
lidar com o stress agarrando-se ao seio da familia podem ser
facilmente precipitados numa reaco de fobia escolar.
CASO 9. FOBIA ESCOLAR AGUDA
Beverly, uma estudante da sexta classe, de 12 anos de idade,
anunciou aos pais que no ia mais a escola. Quando pressionada a
fornecer razes s referiu ter sido escarnecida,

254
na sexta-feira anterior, por vrios rapazes na aula, quando fora
incapaz de responder a uma pergunta. Os pais procuraram ajuda
profissional, depois de uma semana em que no foram capazes de
fazer Beverly mudar de ideias. Disseram que, embora a recusa da
escola tivesse aparecido de repente, h vrios meses que ela
estava cada vez mais irritvel, facilmente descontrolvel, e
teimosa em fazer a sua vontade, desde que tinha comeado a ser
menstruada. Beverly era uma rapariga grande, bem desenvolvida,
que parecia ter mais do que 12 anos. Quando entrevistada, foi bem
educada, agradvel e lamentou a preocupao que estava a causar
aos pais. Negou ter quaisquer problemas ou preocupaes e
declarou que tinha saudades de estar com os amigos e que estava
pronta a voltar para a escola. A terapeuta apoiou estas
declaraes positivas (sendo talvez manipulada por elas) e o
regresso escola foi planeado para o dia seguinte.
Na tarde seguinte, a terapeuta recebeu um telefonema do pai
de Beverly em que se podia ouvi-la a gritar. Beverly tinha
convencido a me a deix-la ficar em casa naquela manh
(Deixe-me ter s mais um dia para me sentir com foras para
isso). Quando, nessa tarde, o pai voltou para casa do trabalho e
exprimiu indignao por este encaminhar dos acontecimentos, ela
reagiu partindo pratos at que ele parou de lhe ralhar. Contudo,
ele foi capaz de uma determinao suficiente para telefonar
terapeuta por causa das objeces da filha.
No dia seguinte, quando a familia foi recebida na segunda
entrevista, as informaes deixaram poucas dvidas de que Beverly
mantinha os pais constantemente na defensiva com exigncias
insistentes, mudanas rpidas de opinio e birras bem calculadas.
Era uma rapariga muito observadora que torna-se perita em
explorar a necessidade premente dos pais de a aplacar e aos seus
prprios medos de, como pais, agir mal.
Em entrevistas e telefonemas durante a semana seguinte, a
terapeuta concentrou-se em encorajar os pais de Beverly a lidar
firmemente com ela e a insistir em que ela cumprisse as suas
promessas dirias de voltar escola. Gradualmente, com o
empurro e o encorajamento regular da terapeuta de que estavam a
agir convenientemente, eles tornaram-se mais capazes de ignorar
as birras da Beverly, evitar entrar em discusses com ela e
permanecer firmes, obrigando-a a frequentar a escola. Relataram,
mais tarde, ter-se sentido culpados quando a tratavam to
cruelmente. Contudo, no s Beverly voltou realmente para a
escola sem outras queixas, uma vez que os pais deixaram de
recuar, como tambm, para sua surpresa, ela tornou-se muito
melhor humorada e menos exigente, medida que eles conseguiam
resistir a ser intimidados.
O incio da recusa escolar de Beverly, imediatamente a seguir
ao acontecimento aparentemente precipitante de ser escarnecida na
aula, sugeria uma reaco de fobia escolar aguda. A ausncia de
outras dificuldades de adaptao ou retraimento do grupo de
colegas e a sua rpida recuperao em resposta a uma interveno
breve eram consistentes com esta impresso. As origens bsicas da
sua ansiedade no foram mais exploradas, dado o rpido regresso
escola. Contudo, parece razovel conjecturar que a perturbao
vinha de algo mais do que apenas ser incapaz de responder a uma
pergunta. Como aluna da sexta classe, bem desenvolvida

255
fisicamente, que tinha que se levantar e recitar na aula, ela
pode muito bem ter-se afligido por os seus atributos fsicos
estarem em evidncia - especialmente luz do seu relato de que
tinham sido alguns rapazes, em particular, quem se tinha rido
dela (risinhos talvez?). Tambm digna de nota, neste caso, estava
a capacidade e a vontade dos pais de modificarem a sua actuao,
considerando que a reaco fbica parou assim que deixaram de a
aceitar como maneira da filha lidar com quaisquer problemas que
tivesse na escola.
CASO 10. FOBIA ESCOLAR CRNICA
Mary, de 16 anos de idade, tornou-se nervosa e perturbada no
primeiro dia de aulas, quando comeou o primeiro ano do ensino
secundrio. Atribuiu o seu enervamento a ??estar perto?? dos
colegas e a uma falta de confiana em que conseguisse ter
desempenho adequado nas matrias - o que era extraordinrio, dado
que fora sempre uma boa aluna. Veio para casa a meio do dia e os
pais no insistiram para que voltasse. Durante as duas semanas
seguintes, no saiu de casa nem fez qualquer tentativa de
contactar os amigos, alguns dos quais lhe telefonaram para saber
onde estava.
Parecia triste e letrgica em casa, falava muito pouco e limitou
as suas actividades a ler e ver televiso.
O retraimento e a depresso aparente, mais do que a recusa a
ir escola, levaram finalmente os pais de Mary a pedir ao mdico
de familia uma recomendao para um psiclogo. Quando foi
entrevistada, a Mary estava to ansiosa com o estar numa sala de
aulas que s falar sobre a escola lhe provocava lgrimas e a
fazia torcer as mos, assustada. Foi capaz de dizer que no tinha
ideia por que a escola se lhe tinha tornado to desagradvel e
no se conseguiram identificar nenhuns precipitantes especficos
da reaco fbica. Contudo, soube-se pela me que a
convalescncia de uma doena ligeira de Inverno da Mary se tinha
arrastado at ao fim do ano lectivo, na oitava classe. Os pais
no a tinham encorajado a voltar para a escola (No se podem
apressar estas coisas) e em vez disso tinham arranjado uma
dispensa mdica e acompanhamento pedaggico em casa. A me da
Mary acrescentou que tinha sido enfermeira e que gostava sempre
de ter a Mary em casa, sob os seus cuidados.
A estreita relao me-filha existente na famlia raramente
implicava o pai da Mary. Este era um homem que trabalhava por
conta prpria e que passava longas horas no negcio. No
conseguiu estar com a mulher e a filha na primeira consulta (o
que tinha concordado em fazer) e, durante a terapia que se
seguiu, permaneceu sempre indisponvel. No exprimiu, em nenhum
momento, interesse pela evoluo da filha e nunca era mencionado
pela Mary a menos que o terapeuta perguntasse por ele. Ento,
neste caso, os pais eram um pai desinteressado, desprendido, e
uma me cuidadosa que comunicava filha que a sua presena em
casa era bem-vinda. Mary, por seu lado, tinha crescido,
aparentemente, com uma predisposio para se retrair em casa,
sempre que se sentia ameaada. Neste caso, a histria anterior,
256
em conjunto com ausncia de acontecimentos precipitantes e de
problemas de retraimento e depresso associados, identificaram um
padro de fobia escolar crnica.
A avaliao indicou que no seria provvel que a Mary fosse
capaz de funcionar na escola, no futuro imediato, e que carecia
de psicoterapia progressiva tanto para a sua averso escola
como para o distrbio depressivo. Foram, ento, organizadas
sesses regulares de terapia bem como apoio pedaggico em casa.
Durante os primeiros seis meses de tratamento ela manteve-se a
par com os estudos. Comeou a discutir com o terapeuta muitas
preocupaes que tinha sobre a sua adequao social, bem como
dvidas sobre se conseguiria lidar com relaes de namoro como
aquelas em que as amigas estavam a envolver-se. A meio do
Inverno, como primeiro sinal externo de progresso no tratamento,
comeou a sair de casa e a tornar a reinvestir nas actividades do
grupo de colegas, primeiro indo passear s compras com a me,
depois comeando a ver outra vez as amigas e, finalmente, indo
mesmo a festas da escola e saindo com rapazes. Na Primavera,
decidiu que estava pronta para voltar para a escola. Estou o
tempo todo com as pessoas e fao tudo o mais com elas, por isso
bem posso estar tambm na sala de aula com elas. Sem mais
queixas, regressou para acabar os ltimos dois meses do ano
escolar e a terapia foi terminada no fim de Junho.
Neste caso, o problema de frequncia escolar envolvia
sentimentos de desadequao social de longa durao que tinham
estado espera, nos bastidores, durante muitos anos e um
distrbio depressivo associado. Assim, o regresso da Mary
escola foi primeiro conseguido ajudando-a a agarrar as suas
preocupaes subjacentes e, depois, apoiando as suas prprias
iniciativas de voltar para as aulas.
FOBIA ESCOLAR: TRATAMENTO
A fobia escolar persistente que passa despercebida e sem
tratamento tem implicaes srias para a m adaptao posterior.
Uma vez que a fobia escolar tira os jovens da escola e das arenas
sociais em que ocorrem muitas experincias significativas de
aprendizagem, ela pode interferir seriamente na sua progresso
acadmica e no desenvolvimento social. A fobia escolar dos
adolescentes prediz, com frequncia, uma m adaptao futura em
situaes que requerem independncia e confiana em si e
provvel que cerca de um tero dos jovens com uma relutncia de
base ansiosa ou recusa em frequentar a escola, tenham problemas
emocionais persistentes, deficincias sociais e dificuldade em
lidar com as exigncias das subsequentes actividades
universitrias e profissionais (Berg, Butler & Hall,1976; Kandel,
Raveis & Kandel, 1984; Steinberg, 1983, Captulo 10).
luz das consequncias de longo alcance da ausncia
prolongada da escola, o tratamento deste distrbio deve
geralmente visar ter o adolescente de volta escola o mais cedo
possvel. Contudo, de um ponto de vista histrico, os clnicos
que escreveram sobre a fobia escolar discordam sobre o que
constitui o cedo. Alguns recomendaram que se utilize a

257
psicoterapia para ajudar os adolescentes com fobia escolar a
compreender e analisar as suas ansiedades antes de tentarem
voltar para as aulas. Nesta abordagem, o regresso escola seis a
doze meses depois de comear o tratamento tem sido considerado um
sucesso (Coolidge, Brodie & Feeney, 1964; Greenbaum, 1964;
Hersov, 1990). Outros tm argumentado que manter umjovem fora da
escola, para fazer psicoterapia, refora o sintoma absentista e
atrasa a recuperao. Nesta perspectiva, a fobia escolar carece
de interveno na crise, cuja primeira prioridade restabelecer
a frequncia, podendo a explorao das origens do problema vir
depois (Leventhal, Weinberger, Stander & Stearns, 1967; Millar,
1961; Paccione-Dyszlewski & Contessa-Kislus, 1987).
Embora algumas vezes possam ouvir-se debates violentos nesta
matria, os clnicos tm vindo gradualmente a reconhecer que esta
diferena de opini o pode ser geralmente resolvida quando se
selecciona a abordagem de tratamento que melhor satisfaa as
necessidades de cada adolescente especfico. Nos casos de fobia
escolar, esta deciso de tratamento deve ser guiada pelo
diagnstico diferencial entre as formas agudas e crnicas do
distrbio (ver McDonald & Sheperd,1976; Shapiro & Jegede,1973;
Sperling,1967). Quando a fobia escolar aguda, como no caso de
Beverly, provvel que os adolescentes beneficiem mais de
esforos vigorosos para os ter de volta escola, antes que se
habituem a ficar em casa. Por outro lado, se a fobia se tornou
crnica, um certo perodo de psicoterapia deve preceder
geralmente as tentativas de voltar, como no caso da Mary, a fim
de evitar um nvel intolervel de ansiedade que destruiria os
objectivos do tratamento. Estas duas abordagens podem ser
rotuladas como regresso rpido, e regresso tardio.
Regresso rpido
Uma variedade de mtodos de tratamento de orientao
comportamental e familiar revelaram ser eficientes para conseguir
que os adolescentes com fobia escolar aguda voltem facilmente
para as aulas. Como no tratamento de outras perturbaes de
ansiedade, os mtodos comportamentais funcionam melhor quando se
combina a exposio ao vivo com a preveno de respostas (ver
Marks,1981, Captulo 3; Marks,1987, Captulo 14; Strauss,1987).
Isto significa que, alm de serem reintroduzidos na situao
escolar, os adolescentes com fobia ; escolar necessitam de ser
ajudados a conseguir um alvio suficiente das ansiedades
relacionadas com a escola, para evitar o retorno do retraimento
fbico.
De acordo com isso, as tcnicas de reduo da ansiedade como
a dessensibilizao, treino de relaxamento e ensaios
situacionais, desempenham um papel central na terapia, tanto
antes do regresso inicial escola como durante o perodo em que
o adolescente retoma a assiduidade mas ainda se est a sentir
apreensivo com isso. O nvel adequado de ansiedade constitui a
chave determinante do sucesso nesta abordagem de regresso rpido.
Se a ansiedade evitada ou reduzida no se forando o tema da
escola ou limitando a exposio fantasia,
258

sem experincias ao vivo, o tratamento, especialmente o de um
sujeito com fobia escolar aguda, avanar menos rapidamente do
que teria sido possvel e provvel que resulte num regresso
desnecessariamente tardio. Por outro lado, a exposio ao vivo,
que gera mais ansiedade do que aquela que o adolescente est
preparado para controlar pode minar a preveno de resposta. Uma
vez mais, o jovem foge da escola ao sentir-se afectado, o que
refora o sintoma, favorece o desnimo com o tratamento e a falta
de confiana no terapeuta e, geralmente, garante que se ter que
optar por um regresso tardio.
O doseamento adequado de ansiedade pode carecer da combinao
de exerccios de reduo da ansiedade feitos no consultrio do
terapeuta com uma reintroduo gradual na escola. Em vez de ser
forado a escolher entre ficar em casa ou ir para a escola, o
adolescente com fobia escolar pode beneficiar da opo de
regressar, ao princpio, s de manh ou s de tarde, ou ento
alguns dias mas no noutros, ou talvez s para algumas aulas mas
no para outras. Discutir estas alternativas facilita, muitas
vezes, o regresso escola e promove tambm outros dois
propsitos do tratamento. A identificao de quais os tempos ou
classes que o adolescente prefere tentar primeiro e de quais
prefere continuar a evitar pode ajudar a elucidar as suas
preocupaes subjacentes, e o tornar-se activamente implicado
neste aspecto do planeamento do tratamento pode sustentar o
sentido de autodeterminao do adolescente.
A estratgia de regresso parcial exige que a escola coopere
aceitando um calendrio especial. Contudo, a escola deve ser
dissuadida de encarar isto como algo mais do que uma combinao
temporria. Quaisquer dispensas permanentes ou reduo de
exigncia que se adoptem, por muito bem intencionadas que sejam,
recompensam a caracterstica manipulao dos fbicos escola e
levantam obstculos sua completa recuperao. De um modo
semelhante, deve ficar claro entre paciente e terapeuta, que um
plano para um regresso parcial um primeiro passo na soluo do
problema, no uma soluo em si mesma; e o adolescente deve estar
completamente preparado para que o prximo alvo de tratamento
seja a maneira de alargar um horrio reduzido, to depressa este
parea manejvel.
Nalguns casos, a ansiedade relativa escola de um jovem com
fobia escolar pode ter-se generalizado ao ponto de que mesmo o
assistir uma s aula ou o s entrar no edifcio da escola gera
mais ansiedade do que a tolervel. Ento, a fim de evitar adiar a
exposio ao vivo, o terapeuta pode necessitar construir um
conjunto menos ambicioso de experincias graduais: por exemplo,
ir a p ou de carro at cerca de 2 quilmetros da escola, ir at

escola mas ficar do outro lado da rua, atravessar a rua e passear
pelos terrenos da escola e, finalmente, entrar no edifcio. Como
nas tarefas de trabalho de casa, usadas para tratar o transtorno
obsessivo-compulsivo, estes exerccios devem ser cuidadosamente
planeados, no consultrio do terapeuta, com a responsabilidade
activa do adolescente; devem incluir vrios encorajamentos e
prescries redutoras da ansiedade, fornecidos pelo terapeuta,
relativas ao que os pacientes devem fazer e dizer para si
prprios ao aproximar-se da situao temida. Muitas vezes, estes
podem ser melhor executados com a ajuda e o cometimento
259
de outras pessoas, especialmente os pais, a quem o terapeuta deve
tambm instruir sobre a natureza e objectivo do exerccio.
Numerosas circunstncias especiais podem carecer que os
terapeutas que usam estas tcnicas comportamentais utilizem uma
maior habilidade para arquitectar experincias ao vivo que ajudem
os adolescentes com fobia escolar a vencer a sua averso a estar
na aula (ver Barth,1986, Captulo 7; Jones & Kazdin,1981;
Ollendick & Mayer, 1984; Taylor & Adelman, 1990; Taylor & Arnow,
1988, Captulo 9).
Quando trabalha com familias de adolescentes com fobia
escolar, o terapeuta tambm precisa de as educar para evitar os
tipos de comportamentos superprotectores que encorajam o
absentismo escolar.
Embora esta reeducao possa ser um projecto de mais longo prazo
do que pode ser ajustado a uma estratgia de regresso rpido, h
geralmente muitas oportunidades para ajudar os pais a
restabelecer a sua autoridade na familia. Este tipo de pais
carece de apoio e de encorajamento para se opor ao seu filho (ou
filha) que esteja a dirigir as operaes em casa, e precisam que
se Ihes assegure que, assumindo a chefia e desafiando a recusa
escola esto a fazer o que melhor para a sua criana. Os pais
podem ainda necessitar de orientao para resolver divergncias,
entre si, relativas maneira de controlar a filha ou o filho
(ver Hsia,1984; Yule,1989).
Ento, como no caso de Beverly, o terapeuta pode conseguir contar
com os pais como aliados no tratamento; na fobia escolar, sem a
determinao parental em diminuir a sua superproteco, em
resistir a ser manipulado e em seguir as instrues do terapeuta,
as possibilidades de um retorno rpido esto severamente
limitadas.
O sucesso das estratgias de retorno rpido aumenta ao
implement-las com uma interveno na crise. A faizulia precisa
ser atendida logo aps ter telefonado ou ter sido enviada para
ajuda, e precisa de ser contactada todos os dias, pessoalmente ou
pelo telefone, durante as fases iniciais da formulao do plano
de tratamento.
Logo que tenha sido feito o diagnstico de uma fobia escolar
aguda, o terapeuta necessita de persuadir os pais de que os
interesses do jovem no esto a ser satisfeitos pelo absentismo.
Os adolescentes com fobias escolares agudas devem ser informados
de que os seus problemas no se resolver o ficando em casa, de
que o regresso escola obrigatrio, e de que o papel do
terapeuta ser ajud-los a voltar escola e auxili-los no
manejo de toda a aflio que sintam ao regressar. Ento, guiado
pelas caractersticas particulares do caso individual, o
terapeuta pode planear um esquema para quando e como tentar um
regresso escola, para as sesses com o adolescente, a fim de
trabalhar na reduo da ansiedade, e para encontros com os pais,
para lhes dar orientao e apoio.
Pode esperar-se que os programas de tratamento activo, que
combinam a ajuda aos adolescentes no lidar com as ansiedades
relacionadas com a escola com a sua permanncia nas aulas,
consigam devolver escola a maioria dos adolescentes com fobia
escolar aguda, com razovel bem-estar e dentro de alguns dias ou
meses (Blagg & Yule,1984; Kennedy, 1965; Rodriguez, Rodriguez &
Eisenberg, 1959).
Dois outros suplementos do tratamento podem, s vezes, melhorar
ainda mais estas possibilidades. Ocasionalmente, um aspecto per-
turbante muito especfico da situao escolar pode ser
modificado, no interesse do adolescente

260
com fobia escolar, sem comprometer os requisitos acadmicos
normais. Por exemplo, um professor muito crtico, que parece
comprazer-se em expor a ignorncia dos estudantes, pode ser
convencido a facilitar um pouco; ou, como no caso da Beverly, o
permitir que a aluna recite sentada na carteira, sem ter que se
levantar e expor o corpo observao, pode fazer muito na
reduo da relutncia em estar na aula (ver Cretekos, 1977).
Noutros casos, especialmente quando a reaco de fobia
escolar roa o pnico e a ansiedade sentida especialmente
intensa, diversos medicamentos tm sido indicados como
facilitadores do progresso no tratamento. Os melhores resultados
nestes casos tm sido conseguidos com pequenas doses de
imipramina (Tofranil), um antidepressivo tricclico (Bernstein,
Garfinkel & Borchardt, 1990;
Klein, Ross & Cohen, 1987; McDaniel, 1986). Contudo, falando de
uma maneira geral, os psicofarmacologistas recomendam reservar a
farmacoterapia para a fobia escolar nos casos em que o jovem no
reage s intervenes psicossociais (Jaffe & Magnuson, 1985;
Marks, 1987, Captulo IS).
O regresso tardio
Quanto mais novos so os adolescentes com fobia escolar,
quanto menos tempo tiverem estado sem escola e quanto mais
circunscritas estiverem as suas dificuldades a problemas de
assiduidade na escola, tanto melhores ser o as perspectivas de
sucesso na implementao de uma estratgia de regresso rpido na
qual os pais estejam envolvidos como agentes teraputicos, e
necessitando o trabalho com o jovem de ser s o estritamente
intensivo para lograr um fcil regresso escola. Para os
adolescentes mais velhos, em quem a fobia escolar j se tornou
crnica, com ausncias repetidas de longa durao e retraimento
social ou outras dificuldades psicolgicas que se estendam para
alm da ansiedade em frequentar a escola, pode j ter passado o
tempo oportuno para uma interveno efectiva na crise. Estes
casos mais crnicos requerem provavelmente psicoterapia
progressiva, focalizada mais no paciente individual do
que nos padres de interaco familiar, e o regresso escola
pode ter que ser encarado mais como um dos resultados do
tratamento bem sucedido do que como um pr-requisito essencial
para o progresso.
A psicoterapia de sujeitos com fobia escolar crnica,
semelhana do tratamento intensivo de outros transtornos
neurticos, deve centrar-se em ajudar os pacientes a expressar e
a valorar as preocupaes subjacentes que levaram aos seus
sintomas. Quanto mais livremente so encorajados a falar acerca
das suas experincias desagradveis na escola, tanto mais
oportunidades haver para avaliarem a realidade das suas
preocupaes e para considerarem maneiras alternativas mais
adaptadas de sentir e de agir. Ao mesmo tempo, porm, como a
fobia escolar flcou muitas vezes implantada num padro mais
abrangente de fobia social, o terapeuta precisa de estar
preparado para permitir que as preocupaes acerca da escola
permaneam em pano de fundo enquanto se tratam de outros
problemas de

261
relacionamento com os colegas ou de funcionamento num ambiente
interpessoal competitivo. Algumas vezes, como no caso da Mary, as
ansiedades de estar na escola dissipar-se-o como um dos
resultados de se terem ultrapassado as ansiedades sociais mais
gerais, sem que a situao escolar tenha sido, alguma vez, o
tpico principal de discusso.
Quando h necessidade de que um progresso substancial na
psicoterapia preceda um regresso classe, ainda que gradual, e o
regresso tardio parece indicado, dever incluir-se no plano de
tratamento o apoio pedaggico em casa. Enquanto o apoio
pedaggico em casa deve ser evitado ao tratar a fobia escolar
aguda porque vai contra os princpios de uma estratgia de
regresso rpido, ele facilita o regresso final classe, na fobia
escolar crnica. O progresso poder ter uma paragem sbita se,
depois de muitos meses de psicoterapia, um adolescente com fobia
escolar crnica sente que controla suficientemente as ansiedades
sociais para j poder ponderar voltar escola, pois, ento, ter
de enfrentar as preocupaes de se ter atrasado na matria. O
regresso escola, depois de uma ausncia prolongada, pode ser
suficientemente difcil sem ter que sentir a estranheza e o
potencial embarao de no saber o que os outros estudantes
aprenderam entretanto e quais os tpicos que se esto a estudar
no momento. Um plano bem orquestrado de mandar os trabalhos para
casa e permitir a execuo de relatrios e exames necessrios,
facilita a transio de volta classe no momento em que o
adolescente se sente socialmente pronto para isso.
A fobia escolar crnica que requeira tratamento prolongado,
antes do regresso escola, tem um resultado menos favorvel do
que a condio de fobia escolar aguda que pode ser txatada com
interveno na crise e regresso rpido. No entanto, num estudo de
evoluo, Berg e Jackson (1985), constataram que mesmo num grupo
de adolescentes que recusavam a escola e que necessitavam de
tratamento em internamento, quase metade estava livre de
problemas graves de adaptao, quando chegaram a adultos, na casa
dos vinte anos. A taxa de recuperao era ainda mais favorvel
naqueles que tinham sido tratados, antes dos 14 anos de idade, e
que tiveram uma boa reaco inicial terapia.
capitulo 7
Captulo 7 - O INSUCESSO ESCOLAR
Insucesso escolar diz-se de uma disparidade entre a
capacidade e o desempenho que se exprime pelos estudantes
receberem piores notas do que aquelas que so intelectualmente
Capazes de obter. O insucesso no inclui ms notas atribuveis a
uma inteligncia limitada. Os clnicos que avaliam os estudantes
com insucesso devem usar, por rotina, os resultados dos testes de
inteligncia para identificar os casos em que as ms notas so
consistentes com deficiente capacidade intelectual. Ao contrrio
dos que so lentos a aprender, os alunos com insucesso so
estudantes com inteligncia mdia ou mesmo mais alta que
apresentam um desempenho fraco inesperado no trabalho escolar.
Os problemas de lenta aprendizagem escolar e de insucesso
escolar esto entre as razes mais frequentes pelas quais os
adolescentes so enviados aos profissionais de sade mental (Cass
& Thomas,1979; Sugar, 1987). Estes jovens, sendo incapazes ou
relutantes em utilizar o seu potencial intelectual, esto a
esbanjar oportunidades educativas e ocupacionais que, de resto,
estariam ao seu alcance. Os estudos longitudinais apontam uma
correlao positiva substancial entre o empenhamento intelectual
e o aproveitamento escolar, dos treze aos dezanove anos, por um
lado e, por outro, o comportamento de sucesso escolar e o nvel
de ocupao na idade adulta (Vaillant & Vaillant, 1981). Como
exemplo importante do que est em causa, aproximadamente 15 % dos
jovens nos Estados Unidos desistem da escola actualmente, sem
completar a educao liceal e estes desistentes tm mais do dobro
das probabilidades do que os que completam o ensino complementar
de estar desempregados, a meio da dcada dos vinte anos. Dos
desistentes que conseguem trabalho, apenas um tero tem a mesma
possibilidade do que os que tm o ensino complementar de
conseguir um emprego administrativo e at jovens altamente
inteligentes que no tenham um diploma de ensino complementar
esto em risco de acabar nas fileiras dos trabalhadores
indiferenciados ou dos desempregados (Bachman, O'Malley &
Johnston, 1979; Blau, 1981; Wetzel, 1987).
270
Embora o insucesso escolar dos adolescentes se possa
desenvolver subitamente durante o ensino secundrio, os padres
de insucesso comeam muitas vezes mais cedo. Um estudo
embrionrio de Shaw e McCuen (1960) investigou o desempenho,
durante a escola primria, de estudantes liceais igualmente
inteligentes, uns com sucesso e de outros com insucesso escolar
que tinham sido colegas desde a primeira classe. Os rapazes com
insucesso desta amostra tenderam, desde a primeira classe, a
receber piores notas do que os bons alunos.
Estes maus alunos tinham cado para um nvel
significativamente mais baixo de desempenho por alturas da
terceira classe e tinham apresentado um desempenho cada vez pior,
em anos sucessivos, at dcima classe. Encontrou-se um padro
semelhante, embora de desenvolvimento mais tardio, nas alunas
fracas que comearam na sexta classe a receber notas mais baixas
do que as boas alunas e que tinham descido para um desempenho
significativamente inferior, por alturas da nona classe.
Outra investigao com estudantes fracos, ou que desistiam
do ensino secundrio, confirma uma histria caracteristicamente
longa de mau desempenho acadmico e de atitudes cada vez mais
negativas em relao escola (Cairns, Cairns & Neckerman, 1989;
Chapman,1988). Uma vez desencadeado, o mau desempenho escolar
tende a gedeletrios acumulados. Os estudantes com insucesso
encontram-se inadequadamente preparados na matria em que falham.
Perdem a confiana na sua capacidade de aprender, formam
conceitos depreciativos de si prprios, como estudantes, e baixam
as suas expectativas de alguma vez terem sucesso. falta de
reforo positivo, tirando pouco prazer do processo de
aprendizagem. medida em que o insucesso persiste de um ano para
o outro, essas experincias contribuem para brechas cada vez
maiores entre a capacidade e o desempenho.
Tambm se tm obseivado frequentes ausncias da escola e
variados problemas de comportamento e emocionais nas aulas, como
legado de um insucesso escolar persistente (ver Berndt &
Miller,1990; Jamieson, Lydon, Stewart & Zanna,1987; Skinner,
Wellborn & Connell, 1990; Zarb, 1984).
O insucesso escolar resulta de um ou de uma combinao de
vrios determinantes motivacionais, educacionais,
desenvolvimentistas e de interaco familiar. Enquanto a pre-
sena e a extenso do insucesso escolar podem ser facilmente
avaliadas ao comparar a inteligncia avaliada do estudante com o
seu resultado escolar, a etiologia mltipla e complexa deste
distrbio carece de diferenciao cuidadosa das suas origens, em
cada caso individual.
Este captulo discute os vrios determinantes do insucesso
escolar e as suas implicaes para o tratamento dos adolescentes
que o apresentam.
DETERMINANTES MOTIVACIONAIS E EDUCACIONAIS
Para os estudantes realizarem o seu potencial acadmico tm
de se aplicar nos estudos.
As concluses da investigao, ao longo de muitos anos,
indicam, consistentemente, que
271
os jovens que singram na escola tendem a estar interessados na
aprendizagem. Sentem-se bem ao receber boas notas e vem uma
relao clara entre ter sucesso no liceu e realizar um desejo de
frequentar a universidade ou qualificar-se para uma determinada
ocupao.
Pelo contrrio, os jovens que no se empenham nos valores
intelectuais ou nos objectivos acadmicos tm falta de motivao
para o trabalho rduo na escola. Podem fazer esforos para evitar
os inconvenientes de um fracass total, mas vem pouca razo para
se dedicar mais do que o necessrio para ir singrando.
Usualmente, eles no gostam da escola e no esperam tirar
satisfao interna ou recompensas externas de fazerem bem, do
ponto de vista acadmico. sobretudo pouco provvel que os
alunos sem sucesso e sem motivao percepcionem o trabalho
escolar como relacionado com o que iro fazer no futuro ou
ajudando-os a alcanar quaisquer objectivos de longo prazo
(Gottfried,1985; Pintrich & de Groot,1990).
Para fins de diagnstico diferencial, a marca distintiva da
falta de motivao, como um determinante do insucesso escolar,
o seu rpido reconhecimento. O adolescente indicar rapidamente
que detesta a escola, que no atribui grande importncia a
receber instruo e pode at preferir ter notas medocres. Para
planificar uma resposta til a essa circunstncia, o clnico deve
explorar, na familia, no grupo de pares, no papel sexual e nas
influncias da escola, as possveis origens dos valores e
objectivos no-educativos.
Influncias familiares
Os jovens identificam-se geralmente com as atitudes dos pais
relacionadas com a educao. Como resultado, os pais que do
apreo ao processo educativo promovem, geralmente, sentimentos
positivos pela aprendizagem escolar, enquanto os pais que duvidam
da utilidade de uma educa o formal como um meio de avanar na
vida, instilam, muitas vezes, sentimentos negativos. A falta de
entusiasmo por aprender e um fastio pela escola podem ser
aumentados por pais que ridicularizam os professores, fazem troa
do contedo das cadeiras e mostram pouco interesse pessoal pela
leitura, pelo alargamento dos seus conhecimentos ou pelo
envolvimento em discusses intelectuais. Esses pais ignoram
grandemente como os filhos vo na escola e raramente fundamentam
as suas demonstraes de apreo em se eles cumprem os trabalhos
de casa e recebem notas capazes. Criados desta maneira, pouco
provvel que os adolescentes desenvolvam grande motivao para
ter sucesso nos estudos.
A investigao que compara estudantes liceais de nvel
intelectual comparvel, com sucesso e com insucesso, confirma que
os pais dos bons alunos so geralmente mais encorajadores no que
diz respeito ao desempenho na classe; que as familias dos
estudantes com sucesso promovem mais activamente os interesses
intelectuais dos filhos e favorecem uma atitude positiva para com
os professores e a escola; e que os bons alunos tm menos incli-
nao do que os maus a expressar atitudes negativas sobre a
escola e a encarar os professores como injustos e antipticos
(Butler-Por, 1987, Captulo 2; Gesten, Scher & Cowen, 1978;
272
Wood, Chapin & Hannah, 1988). Os dados empricos demonstram
tambm o impacto acadmico do envolvimento parental nas vidas dos
jovens. Quanto mais os pais dos adolescentes sabem por onde andam
e o que fazem, quanto mais se empenham com eles no planeamento
do seu futuro, e quanto mais controlam o seu desempenho na
escola, mais tempo os adolescentes gastam nos trabalhos de casa e
melhores notas recebem (Fehrmann, Keith & Reimers,1987; Keith,
Reimers, Fehrmann, Pottebaum & Aubey, 1986).
Os clnicos com experincia esto familiarizados com a
frequncia com que os pais dos adolescentes com insucesso se
queixam dizendo Ela no tem qualquer interesse nos estudos ou
Ns no descobrimos uma maneira de o motivar. Em alguns desses
casos, pode acontecer que o fraco desempenho escolar do jovem
reflicta algum problema pessoal que ele lute por resolver.
Contudo, quanto aos sistemas de valores partilhados, esta queixa
concreta revela muitas vezes que os pais, mesmo quando exprimem o
contrrio, abrigam um desdm pela educao, o que se refiecte no
jovem sob a forma de fraca motivao acadmica.
A este respeito, tpico o homem que se fez por si prprio
e que, tendo tido sucesso no mundo dos negcios a despeito de uma
escolaridade limitada ou de um fraco curriculum acadmico, ralha
com um filho com insucesso pelas suas notas baixas e atitude
errada mas que, no entanto, exprime que o considera tal pai,
tal filho. Esta aprovao tcita do insucesso escolar raramente
falha em encontrar expresso nas mensagens parentais, subtis mas
bvias, que reforam a apatia escolstica do adolescente. H, de
facto, boas provas de que quanto menos escolaridade os pais
tiveram, menos provvel ser que se impliquem nas actividades
escolares dos filhos e mais provvel ser que os filhos recebam
notas fracas e desistam da escola (Ferhrmann, Keith & Reimers,
1987; Stevenson & Baker, 1987; Wetzel, 1987).
Pelo contrrio, quanto mais instruo os prprios pais
tiveram, tanto mais provvel que os filhos tenham melhores
notas, nveis de aspirao educativa mais altos e que dem impor-
tncia a ser encarados pelos pais como orientados para os estudos
(De Santis, Ketterlinus & Youniss, 1990; Kurdek & Sinclair, 1988;
Miller & Sneesby, 1988).
Houve uma tendncia infeliz para atribuir ao estatuto
socioeconmico parental as diferenas de apoio familiar dado s
aquisies educacionais. Descreveram-se os pais com estatuto
mdio ou superior como bem qualificados e capazes de encarar a
escolaridade como uma maneira de preparar para a vida, social e
psicologicamente bem como vocacionalmente.
Por isso, esperava-se que eles dissessem bem do que a
escolaridade tinha para oferecer e que seguissem de perto as
actividades escolares dos seus filhos. Tambm se esperava,
tipicamente, que apreciassem e discutissem com os filhos o
significado do que estavam a aprender na escola e recompensassem
os seus desempenhos acadmicos. Em comparao, os pais de
estatuto mais baixo foram descritos como tendo provavelmente um
mnimo de instruo, olhando a escola como uma instituio
estranha e antiptica e encarando a frequncia dos filhos como um
mero requisito legal ou talvez como uma maneira de obter um
emprego melhor.
Por isso, esperava-se que fossem relativamente incapazes de
discutir as actividades
273
escolares com os filhos, de compreender e ajud-los nos seus
estudos e de elogiar os seus sucessos na classe (ver Katz, 1967).
Nos actuais dias de diversidade cultural e acesso alargado
s oportunidades educacionais, especialmente atravs de ajuda
financeira a nvel universitrio j no se sustentam essas
generalizaes respeitantes s familias com dificuldades - se
jamais o fizeram. Em primeiro lugar, no h grupo sociocultural
ou socioeconmico em que todos os adolescentes partilhem a mesma
orientao educacional e ocupacional. Num estudo de estudantes da
dcima classe de um bairro de estatuto mdio-baixo, por exemplo,
Zarb (1981) verificou que alguns tinham desenvolvido bons hbitos
de estudo e uma percepo realista de si prprios como
academicamente bem sucedidos e estavam a seguir bem nos estudos,
enquanto outros tinham fracos hbitos de estudo e um baixo
conceito acadmico de si e estavam com insucesso.
Segundo, as familias, em qualquer grupo subcultural, podem
manter atitudes largamente diferenciadas e trazer diferentes
influncias para passar aos filhos. Em estudos que compararam
estudantes negros de baixos rendimentos, que estavam a ir bem na
escola com grupos semelhantes que estavam a ir mal, verificou-se
que os pais dos estudantes com aproveitamento estavam mais
interessados na educao dos filhos, eram mais conhecedores do
sistema escolar e mais capazes de encorajar um sucesso escolar
automotivado. Por outro lado, os pais dos maus estudantes davam
muito pouco no que se refere a uma estimulao intelectual (como
ter livros em casa ou proporcionar espao adequado de estudo) e
transmitiam poucas aspiraes de realizao educacional ou quanto
a um aperfeioamento vocacional ; I(Clark, 1983; Scheifeld,
1983).
Delgado-Gaitan (1986b) descreve entrevistas com pais de
estudantes liceais de Chicago cuja maioria no tinha completado o
ensino secundrio e tinha trabalho de operrio, que acreditava
que a escolaridade era a chave para o futuro sucesso econmico da
familia e estava determinada a fazer todo o possvel para
assegurar que os filhos completassem o liceu. Os
asitico-americanos, se bem que extraordinariamente bem sucedidos
como grupo, so uma minoria heterognea nos Estados Unidos que, a
despeito de uma herana cultural comum, incluem muitos que so
substancialmente incultos e com insucesso escolar (Sue & Okazaki,
1990).
Finalmente, o enquadramento tnico e o estatuto econmico
exercem efeitos independentes no sucesso escolar. Por exemplo, os
adolescentes negros e hispnicos tendem mais a desistir do
secundrio do que os brancos mas apenas em relao com o nvel
econmico das familias. Os estudantes de familias pobres tm, a
despeito da raa, de trs a quatro vezes mais probabilidade de
desistir do que os provenientes de familias mais prsperas, e os
jovens de estatuto econmico comparvel, de todos os
enquadramentos tnicos, tendem, de um modo semelhante, a
permanecer no ensino secundrio e a complet-lo (Wetzel, 1987).
No seu conjunto, estes dados mostram que os pais influenciam as
atitudes e o sucesso escolar dos filhos atravs do ambiente que
criam em casa, independentemente do seu estatuto socioeconmico
(SES) ou do enquadramento tnico. Mais, White (1982) apresenta
274
indcios impressivos neste sentido, na reviso integrada de 101
artigos publicados, versando as relaes entre o sucesso
acadmico, os factores do ambiente socioeconmico e a atmosfera
em casa, avaliadas por (a) as atitudes dos pais no que diz
respeito instruo, (b) as aspiraes dos pais para os filhos,
(c) a participao familiar em actividades culturais e
intelectuais e, (d) a disponibilidade de materiais de leitura em
casa. Em mdia, nestes estudos, as medidas da atmosfera do lar
correlacionavam-se de uma maneira substancialmente mais
forte com o sucesso escolar do que o nvel educacional dos pais,
o nvel ocupacional, os rendimentos e todas as combinaes destes
ndices socioeconmicos. Isto deixa pouca dvida de que muitos
dos pais com o SES mais baixo conseguem, com xito, criar um
ambiente no lar que promove a aprendizagem, enquanto muitos pais
beneficiados social e economicamente podem no o fazer.
As influncias do grupo de pares e do papel sexual
As influncias negativas do grupo de pares podem induzir os
adolescentes a negligenciar os estudos, mesmo face a um forte
empenhamento familiar nas actividades intelectuais. Os
adolescentes que lutam por aceitao no seio de um grupo social
que subscreva valores no-intelectuais e inferiorize o sucesso
escolar, podem ser tentados a voltar as costas aos interesses
acadmicos. Em algumas investigaes pioneiras acerca dessa
influncia dos pares Coleman 1961 verificou ue nos liceus em que
o corpo de estudantes aprova as aquisies acadmicas, os jovens
mais inteligentes obtinham as melhores notas, como era esperado.
Por outro lado, em escolas em que o grupo de pares desvalorizava
a escolaridade, os estudantes mais dotados no eram os que tinham
notas mais altas, aparentemente porque muitos deles lhes
renunciavam para evitar a impopularidade.
De uma maneira compatvel com as tendncias do
desenvolvimento normal quanto ao comportamento conformista,
mais provvel que o evitamento de sucesso acadmico destinado a
preservar a popularidade ocorra no incio da adolescncia do que
nos meados ou fins da adolescncia. As presses para a adaptao
aos padres do grupo aumentam geralmente durante os anos de
escola primria, atingem o seu mximo entre os 11 e os 13 anos de
idade e diminuem, depois, em funo da importncia cada vez
maior, para os jovens, da afirmao da sua independncia e da sua
singularidade (Berndt, 1979; Coleman, 1980; Del
ado-Gaitan,1986a). Num estudo dirigido especificamente ao
desempenho na classe, Ishiyama e Chabassol (1985) compararam
raparigas e rapazes no incio da adolescncia (7. a 9. o anos de
escolaridade) com jovens nos meados da adolescncia ( 10. o a 12.
o anos) em medidas de preocupao com as potenciais consequncias
negativas do sucesso acadmico como rejeio dos pares e crtica.
Os adolescentes mais velhos, de ambos os sexos, estavam
significativamente menos preocupados com a obteo de notas
altas do que os sujeitos mais novos. Estes dados so consistentes
com a expectativa de que, com a maturao, a preocupa-
275
o dos adolescentes mais novos sobre o ser diferente ou
destacar-se dos seus pares, ceder o passo no meio da
adolescncia, a aspiraes individuais ao sucesso e ao forjar da
sua prpria identidade acadmica e ocupacional independente.
Uma vez que mais provvel que a pouca motivao que
provm das influncias do grupo de pares contribua para o
insucesso, no princpio da adolescncia, os clnicos, ao avaliar
o desempenho escolar fraco, num adolescente mais velho, devem
geralmente procurar a sua causa noutro lado. Quando as
preocupaes com a aprovao dos pares vem de facto superfcie
nos adolescentes mais velhos com dificuldades acadmicas, as
origens do problema de aprendizagem estendem-se, provavelmente,
para alm da conformidade normativa aos pares e contm elementos
de imaturidade ou de interaco familiar desadaptada que esto
entre os determinantes psicolgicos do insucesso a serem
considerados subsequentemente neste captulo.
No que diz respeito s influncias do papel sexual, as
atitudes correntes do grupo, em relao ao que constitui um
comportamento masculino e feminino apropriados, podem tambm
exercer uma influncia poderosa na motivao para ter sucesso na
escola. Nos grupos em que o esforo e o sucesso acadmicos so
encarados como essencialmente femininos os rapazes que so
aplicados e bem sucedidos nos seus estudos arriscam-se a ser
vistos como outra coisa que no um rapaz normal ou um tipo
fixe. Nos grupos que consideram a qualidade nos estudos e a
preocupao com a carreira como caractersticas masculinas, as
raparigas que prezam os seus estudos acima da sua vida social e
tm objectivos srios de carreira podem descobrir a sua
feminilidade posta em causa pela familia e pelos amigos.
A este respeito, so especialmente problemticos os pais que
reservam o seu entusiasmo para as realizaes intelectuais dos
filhos e tm pouco interesse ou prazer nos planos educativos e
nos sucessos das filhas. Este padro duplo pode destruir a
motivao acadmica em raparigas muito capazes e conduzir ao
insucesso, da mesma maneira que ser chamado maricas pode
dissuadir um rapaz brilhante de pr todo o esforo nos estudos.
Num estudo de familias academicamente motivadas, Crandall
(1972) fez, h alguns anos, uma boa descrio de como podem
operar estes conjuntos de atitudes. Nestas familias os pais
tendem a comunicar a importncia da aprendizagem mais s filhas
do que aos filhos, mas estabelecem um padro de exigncia mais
alto para o aproveitamento dos filhos do que para o das filhas.
Crandall atribuiu estas diferenas entre sexos aos esteretipos
comuns: os rapazes no devem enfronhar-se demasiado nos estudos a
expensas de actividades mais masculinas, ao passo que, para as
raparigas, o trabalho escolar uma actividade natural e
apropriada que elas devem desfrutar -vontade; ao mesmo tempo,
sair-se bem na escola , a longo prazo, mais importante para os
rapazes do que para as raparigas, porque so principalmente os
rapazes que tero de se qualificar para os empregos e ganhar a
vida. Destes esteretipos aparece o dado aparentemente
inconsistente destes pais proporcionarem mais apoio viso das
filhas de que a escola importante, mas exprimirem mais
preocupao com o desempenho escolar concreto dos filhos.
276
Os movimentos modernos afastados destas definies
tradicionais do papel sexual reduziram-lhe gradualmente o papel
nas motivaes acadmicas. Na sociedade contempornea, a
recompensa que atribuda promoo educacional mxima de todas
as pessoas com talento ajudou muito a substituir o socialmente
aceitvel Suficiente prprio para cavalheiros dos tempos
passados e a restrio das raparigas que querem seguir uma
carreira ao ensino, enfermagem e servio social. Essa viso foi
largamente substituda por atitudes mais igualitrias sobre o que
constitui o papel apropriado para homens e mulheres, juntamente
com uma maior orientao masculina para os objectivos e um menor
conflito feminino entre as necessidades intelectuais e
interpessoais. As diferenas descritas, no passado, entre as
capacidades intelectuais de homens e mulheres j no so
evidentes na investigao contempornea. Desperdiar as
oportunidades de aprender e abandonar a preparao para uma
carreiraj no congrega como sendo c dos nossos. Os estudantes
de ambos os sexos esto predispostos, do que no passado, a
desvalorizar a competncia, a posse de recursos e a inteligncia
das suas colegas (ver Deaux,1985; Jacklin,1989; Kaufman &
Richardson, 1982, Captulo 2; Tittle, 1986).
Contudo, os velhos esteretipos morrem dificilmente e o
potencial que as atitudes relacionadas com o papel sexual podem
ter para atenuar a motivao e o desempenho acadmicos tem
continuado a vir ao de cima em vrias linhas de investigao.
Comunicaes dos anos 80 indicam que j na primeira classe as
crianas tendem a afirmar preferncias ocupacionais que
manifestam esteretipos tradicionais relacionados com o papel
sexual, como os rapazes virem a ser mdicos e as raparigas
enfermeiras (Huston, 1985; Spare & Dahmen, 1984). Outras provas
de atitudes persistentes, relacionadas com o papel sexual, que se
espera que tenham uma influncia negativa na motivao das
raparigas adolescentes para ter xito na escola, aparecem no
estudo em que se verifica que muitos finalistas do liceu
prefeririam um casamento em que a esposa trabalhasse a tempo
parcial ou no trabalhasse de todo (Herzog, Bachman &
Johnston,1983). O mesmo se passa com o estudo que constata que,
nas aulas, os professores do ensino secundrio interagem, com
maior frequncia, com os rapazes do que com as raparigas
(Tittle,1986); e que os pais tendem a esperar que os filhos, mais
do que as filhas, acabem a universidade (Mandel & Marcus, 1988,
Captulo 7).
Finalmente, os dados recolhidos por Gorell e Shaw ( 1988) com
estudantes de liceu sugerem que, em geral, embora afirmem que
vem muito pouca diferena, em geral, entre homens e mulheres em
relao aos lugares profissionais que podem desempenhar, muitos
jovens agarram-se s crenas tradicionais, tpicas dos gneros,
quando se trata do tipo de servios que, pessoalmente, pensam
poder aprender a executar.
Influncias da escola
Os adolescentes com capacidade que esto adequadamente
motivados para ter xito na escola podem ser impedidos de
realizar os seus objectivos por circunstncias educativas
277
que limitem as suas oportunidades de estudar e aprender. A mais
largamente publicitada destas circunstncias a falha do ensino
primrio em preparar adequadamente as crianas para o trabalho do
liceu e da universidade. Este problema mais agudo nas cidades
do interior e nas zonas rurais empobrecidas onde os recursos
educacionais tendem a existir em menor quantidade. Os estudantes
que frequentam escolas com falta de equipamento e de pessoal onde
se sentam em salas de aula superlotadas, escutando professores
entediados ou incapazes, podem no adquirir as competncias
acadmicas bsicas e os hbitos de estudo de que necessitaro
mais tarde. As crianas que comeam o ensino preparatrio sem ter
aprendido, por exemplo, a multiplicar e a ler fluentemente ou a
fazer exames e os adolescentes que entram na faculdade sem sequer
terem tido de escrever uma composio ou de conduzir uma
experincia de laboratrio esto mal preparados para responder s
exigncias educacionais que os esperam.
Um considervel corpo de investigao documentou que a
maneira como as escolas primria e secundria transmitem o
curriculum tem importncia na preparao que os estudantes
recebem. Quanto mais conscienciosamente as escolas acompanham a
sua tarefa educativa, sublinham objectivos acadmicos e
transmitem respeito pelos seus estudantes, tanto melhor
aproveitamento tm estes estudantes na sala de aula. Os estilos
de ensino e as estratgias empregues por cada um dos professores
tambm afectam o desempenho dos alunos.
A adaptao dos elementos curriculares s caractersticas do
estudante, percorrendo os contedos rapidamente mas em pequenos
passos, modelando exemplos correctos, proporcionando amplas
oportunidades de participao na aula e recompensando tanto o
esforo como o xito, esto entre as estratgias que se
demonstrou facilitarem a aprendizagem (Barth, 1986, Captulo 8;
Brophy,1986; Good & Weinstein,1986; Hallinan,1987; Pokay &
Blumenfeld, 1990).
O nvel intelectual geral do corpo discente pode tambm
estar includo nos aspectos da atmosfera de uma escola que podem
influenciar o xito individual. Falando de uma maneira geral,
estudantes com iguais capacidades tendem a formar um conceito
acadmico de si mais baixo, em escolas muito exigentes do que em
escolas pouco exigentes. Uma vez que as concepes dos estudantes
acerca de como podem esperar desempenhar-se influenciam capazes
as notas que realmente obtm, estudantes igualmente s tendem a
ter menor aproveitamento em boas escolas, do ponto de vista
acadmico, do que em escolas academicamente) ms (Marsh, 1987.
O impacto educacional da atmosfera de uma escola tambm
tender a variar com o seu tamanho. Escolas grandes e impessoais
podem no cativar adequadamente os seus estudantes. As escolas
superlotadas das cidades do interior que servem jovens com
dificuldades esto especialmente predispostas a esta limitao
que, no entanto, no de modo algum exclusivo delas. As grandes
escolas secundrias e complementares suburbanas, fornecidas com
recursos abundantes e frequentadas por estudantes com meios,
proporcionam muitas vezes os seus programas mais slidos aos que
esto no topo e no sop da escala intelectual.
278
No espao entre as oportunidades para estudantes talentosos
prosseguirem programas acelerados e os servios especiais de
educao para os que so lentos na aprendizagem, muitos os seus
estudantes mdios podem perder-se na confuso.
Tambm fora da sala de aula, as equipas atlticas de uma grande
escola, os grupos de teatro e at os grupos de servios so,
muitas vezes acessveis apenas a uma pequena per-
centagem do corpo de alunos que especialmente talentosa e
determinada. As investigaes confirmam que os estudantes das
escolas mais pequenas gozam de mais oportunidades de participao
e sentem mais apoio emocional, na comunidade de estudantes e
professores do que os alunos das escolas maiores (Gump, 1980). Na
falta dessa participao e apoio, os adolescentes podem
atrasar-se no desenvolvimento de modalidades de participao que
tornam a experincia da escola uma parte importante das suas
vidas e os motiva para cumprir bem na sala de aula.
Os jovens que tiveram o benefcio de frequentar boas escolas
podem carecer ainda assim de preparao para ter xito acadmico
se uma doena ou uma mudana de circunstncias tiver rompido a
continuidade da aprendizagem. Por exemplo, a transferncia, a
meio do ano, de uma escola primria em que a classe ia comear a
estudar as fraces, em aritmtica, para outra escola em que a
classe acabou justamente as fraces e est a comear nos
decimais, pode deixar um estudante temporariamente atrasado ou
talvez cronicamente deficiente na compreenso das fraces. Num
jovem inteligente, uma deficincia destas pode passar
despercebida at que em lgebra, uns anos mais tarde, ele colida
com uma dificuldade inesperada. A avaliao dos distrbios de
aprendizagem escolar deveria incluir, por rotina, uma averiguao
adequada da histria educacional do adolescente, para
identificao de acontecimentos que o podem ter deixado
inadequadamente preparado nas matrias em que, de momento, est
em dificuldades.
O insucesso escolar tambm pode resultar de circunstncias
extracurriculares que diminuam a ateno do adolescente aos
estudos. Ter que trabalhar muitas horas num emprego ou que
assumir pesadas responsabilidades pode interferir com o trabalho
escolar, mesmo emjovens que so capazes e esto deternllnados a
ter sucesso. Os dados disponveis indicam que trabalhar mais de
15 a 20 horas por semana resulta em que os estudantes de liceu
gastem menos tempo do que deviam nos trabalhos de casa e quanto
mais horas trabalham, mais provvel se torna que sintam que o
emprego interfere na sua educao e nas notas baixas que obtm
(Greenberger & Steinberg, 1986; Wirtz, Rohrbeck, Charner &
Fraser, 1988).
DETERMINANTES DESENVOLVIMENTISTAS
Os factores motivacionais e educacionais que contribuem para
o insucesso escolar envolvem circunstncias que so, na sua maior
parte, externas ao indivduo. O insucesso tambm pode derivar de
estados psicolgicos internos que exeram o seu impacto indepen-
279
dentemente da motivao acadmica do adolescente ou das
oportunidades educacionais. Por exemplo, qualquer reaco
generalizada de ansiedade, que desorganize ou confunda os jovens,
pode prejudicar o seu desempenho na escola. tambm provvel que
muitas perturbaes psicolgicas especficas, especialmente a
esquizofrenia, a depresso e a fobia escolar, resultem em
insucesso. Os jovens que no conseguem pensar com clareza, manter
um nvel normal de energia ou tolerar estar na sala de aula,
enfrentam uma rdua luta para manter umas notas compatveis com a
sua capacidade intelectual.
Noutros casos, os estados psicolgicos podem ter
implicaes especficas no processo de aprendizagem e podem
contribuir directamente para o insucesso. Em particular, os cl-
nicos tm de avaliar se notas inesperadamente baixas resultam de
imaturidade, dificuldades especficas de aprendizagem ou de
averso ao processo de aprendizagem.
Imaturidade
Vrios aspectos de imaturidade podem interferir na
capacidade de um adolescente manter um nvel esperado de
desempenho na escola. Entre estes, o mais importante at que
ponto a imaturidade cognitiva retarda, por vezes, o avano
acadmico, em relao capacidade de pensamento abstracto do
estudante. Descrito pela primeira vez por Piaget (Inhelder &
Piaget, 1958, Captulo 18), os jovens comeam a avanar, durante
a adolescncia, das operaes concretas primitivas que
caracterizam o pensamento das crianas, para o pensamento
operatrio formal que caracteriza a cognio madura. Tornam-se
mais capazes do que dantes de manipular ideias verbalmente na
ausncia de referncias tangveis, de formular e de apreender
noes de como as coisas poderiam ser, bem como as noes de como
as coisas so, e assim, de lidar com as possibilidades, hipteses
e at ideias contraditrias com os factos, e de fazer juzos
sobre a sensatez das suas prprias ideias e sobre as ideias dos
outros.
J que os adolescentes se tornam mais capazes de pensar em
abstracto, as suas exigncias na sala de aula tornam-se cada vez
mais correspondentes s suas supostas atitudes abstractas. Com o
avano de cada ano, os professores tendem a apresentar o material
e a preparar os exames de maneira que requer que os estudantes
exercitem o pensamento operatrio formal. Os adolescentes, em
tudo o mais normais, que se atrasaram, em relao aos colegas, na
maturao cognitiva, podem ficar prejudicados, nos seus estudos,
por uma incapacidade de abstraco ao nvel do ano que
frequentam.
Por exemplo, um estudante da oitava classe cujo professor de
cincias comece por dizer Imaginem que a terra plana, pode
no conseguir seguir a discusso, se s for capaz de pensar que
lhe foi previamente ensinado que a terra inquestionavelmente
redonda.
Da rnesma maneira, enquanto as crianas de 10 anos de idade
tendem a definir o tempo especificamente em termos do relgio -
isto , em horas, minutos e segundos - as de 15 anos
280
de idade, podem geralmente conceber o tempo como um intervalo
entre dois pontos de medida.
Isto significa que os jovens de 15 anos de idade, cujos
comentrios nas aulas e respostas aos testes reflectem
orientaes relativamente concretas, como tempo o que o
relgio mostra, podem bem ser indicados para nveis mais
atrasados do que os seus colegas igualmente inteligentes, cujo
ritmo de desenvolvimento cognitivo mais caracterstico lhes
permite pensar no tempo de forma abstracta, como um intervalo de
medida.
Os dados da investigao confirmam que a maioria dos jovens
apresenta mudanas de desenvolvimento no pensamento abstracto, da
infncia para a adolescncia, e torna-se, de facto, eventualmente
capaz de pensamento operatrio formal (ver McLaughlin & Pea,
1987). Por isso, antes de tirar quaisquer concluses sobre
distrbio, os clnicos devem identificar os casos em que o
desempenho escolar baixou temporariamente em adolescentes que
esto atrasados do ponto de vista do desenvolvimento mas que no
permanentemente incapacitados no que respeita s operaes
abstractas. Assim, uma recomendao mais apropriada do que
qualquer interveno clnica ser a pacincia e o apoio, em casa
e na escola, at que esses jovens se ponham a par, incluindo
tambm, talvez, treino especfico do pensamento abstracto.
A imaturidade pode tambm contribuir para o insucesso, ao
impedir os jovens de formular os seus planos de futuro. O
processo normativo dos fins da adolescncia, de conseguir um
sentido de identidade pessoal, implica orientar-se para certas
direces educacionais e de carreira. Quando os jovens se atrasam
neste aspecto, podem permanecer indecisos ou podem nem se ocupar
a pensar acerca do futuro.
A investigao bsica sobre a imaturidade vocacional
demonstrou, h muito que, quando no se tem objectivos
ocupacionais de longo prazo isso pode gerar desinteresse pelo
trabalho rduo e, assim, promover o insucesso acadmico. Tanto
nos estudantes de liceu como nos da universidade, os bons alunos
tendem mais do que os alunos fracos a j ter decidido sobre um
objectivo vocacional defmido e os estudantes vocacionalmente
indecisos mostram menos empenhamento no trabalho, obtm notas
mais baixas e desistem mais frequentemente da escola do que os
que tm um objectivo em mente (Holland & Holland, 1977;
Lunneborg, 1975). Ao mesmo tempo, h numerosos casos em que
jovens que mostraram pouco interesse ou aproveitamento na classe
desabrocham como estudantes superiores e aplicados quando
descobrem um campo de estudo ou um rumo de carreira que os
entusiasme.
Finalmente, na avaliao dos estudantes com insucesso deve
dar-se alguma ateno possvel imaturidade emocional. Falando
de uma maneira geral, a imaturidade emocional contribui para os
distrbios de aprendizagem escolar da mesma maneira que a
imaturidade cognitiva. Isto , a discrepncia entre as exigncias
da classe e as expectativas do professor, reguladas por um nvel
modal de maturidade, torna difcil, para os adolescentes
emocionalmente imaturos, obter notas equilibradas com a sua
prpria capacidade.
Os adolescentes academicamente talentosos que se adiantaram
correm um risco especial quanto a este padro de dificuldade
escolar. A personalidade slida e o desenvolvimento social
281
so promovidos pelo facto de se estar em classes com estudantes
da sua prpria idade, com quem se partilham necessidades e
interesses semelhantes e nveis comparveis de desenvolvimento
fsico, cognitivo e emocional. Por esta razo, a prtica que
costume observar mantm os jovens inteligentes juntamente com os
seus pares, mesmo quando se enriquece a aprendizagem com a sua
colocao em cadeiras avanadas e trabalhos escolares
especialmente adaptados.
Contudo, algumas vezes os estudantes dotados podem ser
enviados para a universidade antes de terem atingido a parte
final da adolescncia. Num estudo com estudantes marcadamente
avanados que comearam a faculdade antes dos 16 anos de idade,
Janos, San ilippo e Robinson (1986) verificaram que a maioria se
saiu bem, durante os anos de universidade e tambm depois.
Contudo, alguns, tornaram-se estudantes sem nimo,
fundamentalmente porque as lutas continuadas com uma srie de
preocupaes juvenis os impediram de aplicar o intelecto
eficazmente. Estes adolescentes universitrios com insucesso no
eram necessariamente imaturos para 14 ou 15 anos de idade, altura
em que chegaram ao campus universitrio, mas a sua relativa
imaturidade no ambiente da universidade comprovara o desastre
acadmico. Esta colocao num ambiente de aprendizagem que requer
mais maturidade emocional do que a que o adolescente consegue
congregar, pode preparar o caminho para o insucesso.
Dificuldades especficas de aprendizagem
As dificuldades especficas de aprendizagem consistem em
dfices nos processos fundamentais de aprendizagem que provocam
um desempenho abaixo das expectativas, no trabalho escolar dos
jovens, na ausncia de qualquer limitao intelectual,
perturbao emocional primria ou conjunturas inadequadas para
aprender. geralmente aceite que essas dificuldades especficas
resultam de disfunes no sistemas nervoso central que diminuem
a percepo espacial, a coordenao visuo-motora, a memria, a
capacidade de abstraco e a capacidade de compreender ou
utilizar a linguagem escrita ou falada. Na aula, estes problemas
prejudicam principalmente a aquisio e utilizao das
competncias de escutar, falar, ler, escrever, raciocinar e para
a matemtica (ver Hammill, Leigh, McNutt & Larsen,1987;
Obrzut & Hynd, 1983; Ysseldyke & Stevens, 1986).
Os dfices cognitivos da percepo que causam dificuldades
de aprendizagem ocorrem muitas vezes em conjuno com a condio
que tem sido conhecida, ao longo dos anos, como sndroma da
criana hiperactiva (hyperactive child syndrome - HACS),
disfuno cerebral mnima (minimal brain dysfunction - MBD),
distrbios da ateno, (attention deficit disorder - ADD) e
que, mais recentemente, foi rotulada como dfice da
ateno-hiperactividade (attention-deficit hyperactivity
disorder - ADHD). H, presentemente um amplo consenso de que a
ADHD comea cedo na infncia e caracterizado principalmente por
282
desateno, impulsividade e hiperactividade, num grau
desapropriado para a idade (American Psychiatry Association,1987;
Cantwell,1986a; Hunt,1988; Loney,1987). Estima-se que 50 a 80 %
das crianas com ADHD tambm tm dificuldades especficas de
aprendizagem. Contudo, as restantes no tm. A despeito de uma
considervel sobreposio entre as duas condies, 20 a 50 % das
crianas com ADHD no manifestam dificuldades especficas de
aprendizagem. Da mesma maneira, muitas crianas com dificuldades
especficas de aprendizagem no tm o sndroma ADHD (Lambert &
Sandoval, 1980; Routh, 1986; Rutter, 1983).
As caractersticas fundamentais do ADHD produzem,
caracteristicamente, um comportamento impressivo e problemas de
aprendizagem nas crianas que entram para a escola primria. Como
as crianas com ADHD so agitadas e fceis de distrair, tm
dificuldade em concentrar a ateno nos professores e nas
tarefas. Apreendem menos das discusses de grupo do que os outros
estudantes, beneficiam menos do estudo individual, so lentas a
completar os trabalhos de casa e os testes e muitas vezes so
incapazes de lembrar ou de seguir as orientaes que lhes so
dadas. Por serem impulsivas e excitveis, frequente que as
crianas com ADHD se tornem impopulares. Os modos agressivos e
disruptivos levam os colegas e os professores a antipatizar com
eles e a rejeit-los. Experincias frustrantes de inpcia
acadmica e de isolamento social contribuem para que formem m
opinio de si prprias e que sejam atradas para vrios tipos de
comportamento anti-social (Grenell, Glass & Katz, 1987; Ross &
Ross, 1982, Captulo 8; Whalen & Henker, 1985). Mesmo na ausncia
de um sndroma ADHD, verifica-se que o insucesso na escola
causado por dificuldades especficas de aprendizagem, conduz a
relaes interpessoais aberrantes, a uma imagem de si diminuda e
a uma tendncia para se portar mal (Bender & Smith,1990; McCo-
naughy & Ritter, 1986; Miller, 1984; Stone & La Greca, 1990).
Os dfices perceptivo-cognitivos e as dificuldades
especficas de aprendizagem que originam conduzem a um percurso
diferente de desenvolvimento, a partir das manifestaes
fundamentais de comportamento do ADHD. Os jovens com ADHD tendem
a permanecer mais agitados, fceis de distrair e impulsivos do
que as outras crianas, mas adquirem um maior controlo prprio
medida que amadurecem e se tornam, nestes aspectos, menos dife-
rentes dos colegas. Durante a adolescncia e em contraste com a
diminuio dos comportamentos do ADHD, os dfices
perceptivo-cognitivos tendem a persistir e os distrbios de
aprendizagem tendem a piorar, se no houver uma interveno
adequada (Brown & Borden,1986; Cantwell, 1986b; Lambert, 1988;
Wallander & Hubert,1985; Weiss & Hechtman, 1986, Captulo 4).
A este respeito, importante tomar em devida nota a
natureza cumulativa das dificuldades de aprendizagem. Como as
matrias das cadeiras se tornam mais difceis, durante o liceu, e
se baseiam em conhecimentos anteriores, os estudantes
comcompetncias deficientes e aprendizagem anterior fragmentada
descobrem que cada vez mais difcil manter-se a par. Por
exemplo, as crianas com ligeiras dificuldades especficas de
aprendizagem
283
que, lutando, conseguiram fazer as cincias e a matemtica do
ciclo preparatrio, podem tropear em lgebra e qumica; e os que
lem suficientemente bem para lidar com os trabalhos da stima e
oitava classes podem no ser capazes de manter o ritmo de leitura
que se requer nas matrias liceais de lngua materna e de
cincias sociais.
As reaces desadaptadas secundrias s dificuldades de
aprendizagem na escola tambm tendero a perdurar para alm das
manifestaes fundamentais do ADHD e a piorar ao longo de tempo,
se se permitir que sigam o seu curso natural. As experincias
repetidas de insucesso e de rejeio, durante os meados da
infncia, impelem frequentemente os jovens com ADHD e com
dificuldades especficas de aprendizagem para uma depresso,
retraimento e autodepreciao cada vez maiores, durante a
adolescncia. Episdios de sentimentos de tristeza,
desencorajamento, incompetncia e apatia, arruinam as suas vidas.
Socialmente, tendem a ter poucos amigos ou ento a procurar a
companhia de crianas mais novas que colocam menos ameaas ao seu
frgil sentido de adequao do que os outros adolescentes
(Dollinger, Horn & Boarini, 1988; Pihl & McLarnon, 1984; Waddell,
1984).
De uma maneira semelhante, as crescentes frustraes e
necessidades de ateno que provocam que algumas crianas com
ADHD tomem parte em comportamentos anti-sociais conduzem, muitas
vezes, a problemas de conduta cada vez mais srios durante a
adolescncia. s vezes, o comportamento delinquente obscurece todas
as outras diticuldades que estes jovens tm dos treze aos dezanove
anos e, nalguns casos, os adolescentes com problemas de
aprendizagem que nunca foram detectados chegam pela primeira vez
ateno profissional por causa de brigas, roubo ou vandalismo e
outros tipos de desrespeito bvio autoridade e ordem. Vrios
estudos de evoluo indicam que at 60% das crianas com ADHD
tendem a apresentar perturbao diagnosticvel de conduta ou de
oposio desafiadora, durante a adolescncia, e que de 25 a 35 %
tomam parte em actos anti-sociais que levam, com frequncia, a
contactos com a polcia (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish
1990; Larson, 1988; Satter ield, Hoppe & Schell, 1982; Weiss &
Hechtman, 1986, Captulo 4).
Estas caractersticas do ADHD e das dificuldades especficas
de aprendizagem apontam para algumas consideraes especiais
acerca da avaliao dos adolescentes com insucesso na escola.
Primeiro, se bem que, num estudante liceal, o ADHD possa
estar na raiz de um desempenho acadmico inesperadamente fraco,
raramente levanta uma nova questo de diagnstico nesta idade. O
ADHD um distrbio que emerge na infncia, no na adolescncia,
e h uma conscincia alargada das suas manifestaes, tanto nos
profissionais como no grande pblico. A sensibilidade do pessoal
das escolas falta de ateno, impulsividade e hiperactividade,
imprprias para a idade, apoiada em mtodos sofisticados de
avaliao neuropsicolgica das crianas, torna improvvel que
casos de ADHD passem despercebidos durante os anos de
escolaridade primria (ver Franzen & Berg,1989; Goldstein &
Goldstein,1990; Hynd, Snow & Becker, 1986; Taylor, Fletcher &
Satz, 1984).
284
Segundo, contrariamente facilidade relativa com que
geralmente se identifica um ADHD de longa durao, os clnicos
que trabalham com adolescentes com insucesso tm de estar alerta
para a possibilidade de dificuldades especficas de aprendizagem
que, tendo passado despercebidas previamente, s recentemente se
manifestaram sob a forma de insucesso. H padres distintos e
diferenciveis de comportamento nas (a) crianas da escola
primria que no tm ADHD; (b) crianas ADHD que no tm
dificuldades especficas na aprendizagem e, (c) crianas com ADHD
e tambm dificuldades especficas de aprendizagem (Ackerman,
Oglesby & Dykman,1981; Tarnowski, Prinz & Nay, 1986). Ao passo
que os trs grupos podem ter insucesso na adolescncia, nos
jovens com dificuldades especficas de aprendizagem sem ADHD que
mais provvel que o problema bsico passasse despercebido.
Caracteristicamente, do ponto de vista do desenvolvimento,
apresentaram um comportamento apropriado para a idade, sem
agitao, sem distraco fcil ou impulsividade; no comearam a
mostrar reaces sociais ou emocionais perturbadas a menos ou at
que tenham sofrido repetidos malogros acadmicos; e, sobretudo,
se so altamente inteligentes e desenvolveram boas competncias
compensatrias, podem ter tido insucesso sem chegar a reprovar ou
podem mesmo ter tido boas notas antes dos actuais problemas
acadmicos que os levaram consulta.
Os adolescentes com deficincias especficas de aprendizagem
que, s recentemente, comearam a ter notas baixas inesperadas
tm muitas vezes dificuldade em lutar seriamente com a sua
condio. Quanto menos conscincia tm de ser portadores de uma
dificuldade especfica de aprendizagem, mais perturbados e
perplexos ficam quando, subitamente, do consigo incapazes de
manter a sua posio acadmica habitual. Serem correctamente
diagnosticados e informados que tm uma deficincia
perceptivo-cognitiva to pouco constitui, para os adolescentes,
uma notcia bem recebida, dadas as suas preocupaes normativas
de desenvolvimento quanto a terem uma mente e um corpo bem
funcionantes. Por outro lado, a recepo dessa informao,
especialmente quando ela acompanhada por um plano educativo
para reduzir e circunscrever os seus dfices de competncias, tem
o impacto benfico de poupar os adolescentes com dificuldades
especficas de aprendizagem a sentirem-se simplesmente estpidos,
inaptos ou, pior ainda, merc de qualquer aberrao no
identificvel ou irremedivel que mina a capacidade de um bom
desempenho na escola.
Como perigo suplementar para o adolescente com dificuldades
especficas de aprendizagem e que s recentemente comeou a
falhar, acontece que a sua adaptao normal e o seu adequado
aproveitamento escolar anteriores podem levar as outras pessoas a
presumir que as actuais notas em declnio so devidas mais a
desleixo ou a qualquer conflito psicolgico do que a dfices
bsicos nas competncias conceptuais, de linguagem ou de
matemtica. Isto pode conduzir a interaces desagradveis com os
pais e professores que acreditem que uma maior diligncia por
parte do adolescente resolver o problema, e que so severamente
crticos para com ele, se o problema persistir. Diagnsticos
errneos podem tambm levar a psicoterapia suprflua, se os
profissionais de sade mental lerem nestas situaes
285
alguma crise aguda ou reaco neurtica que na realidade no
existem. Embora os adolescentes com dificuldades especficas de
aprendizagem, que comearam a ter insucesso no liceu possam
necessitar de ajuda para lidar com as suas reaces emocionais
desadaptadas ao seu desempenho escolar duvidoso, a chave para as
suas melhoras est na ajuda educacional e no na psicoterapia.
Em anos recentes, os clnicos e educadores comearam a
identificar este tipo de distrbio de aprendizagem de incio
tardio, mesmo nos estudantes que comeam a universidade. Pode
parecer razovel admitir que os malistas do liceu que se saram
suficientemente bem na classe e nos testes de aptido para se
qualificar para a admisso faculdade no podem ter di iculdades
especficas de aprendizagem. Contudo, como foi descrito por Cohen
(1983), uma estimativa de 6% dos caloiros das universidades dos
Estados Unidos tm dificuldades especficas de aprendizagem. Na
maioria dos casos conseguiram entrar na universidade em virtude
de trabalho rduo, boa inteligncia geral e uma situao liceal
que lhes permitiu distinguir-se bem nas reas fortes enquanto
evitavam reas de fraqueza. Na universidade, impossibilitados de
evitar as reas fracas e faltando-lhes muitas vezes ajuda
especial, estes estudantes podem ter dificuldade em se manter a
par em cursos que do nfase leitura, escrita, aos processos
matemticos e aprendizagem de lnguas estrangeiras ou de
computador.
Averses ao processo de aprendizagem
Na The Psychopathology of Everyday Life, Freud ( 1901 /
1960) sugeriu que certos tipos de esquecimentos, actos falhados e
lapsos no falar, ler e escrever, so devidos a influncias
inconscientes, especificamente, expresso disfarada de
impulsos reprimidos. Os erros que representam o retorno do
recalcado podem prejudicar o desempenho acadmico dos estudantes
quando, por exemplo, um caloiro da universidade, perturbado pela
bissexualidade dos homens na Grcia antiga e necessitando
denegrir as suas figuras mais importantes, escreve um trabalho de
filosofia em que se refere obra de Pluto, ou quando um
estudante das cincias sociais do liceu, que no gosta de figuras
de autoridade e no ultrapassou as preocupaes infantis com as
funes da eliminao, se refere a Sir Stafford Cripps, um
distinto estadista britnico do tempo da II Guerra Mundial como
Stifford Craps Stifford Merdas*.
Indo para alm de tais lapsos, alguns tericos
psicanalticos tentaram identificar a origem das dificuldades
generalizadas de aprendizagem nos efeitos de necessidades ou
motivos inconscientes, em jovens de inteligncia normal e, em
tudo o mais, bem adaptados. Nessa primeira literatura, certos
aspectos agressivos ou sexuais do processo de aprendizagem eram
encarados como causadores de um bloqueio emocional nos alunos
com insucesso.
* NOTA: StiffH pode ainda significar bbedo, ou morto ou tipo.
(N.T.)
286
Por exemplo, a obteno de informao olhando para a pgina
de um livro pode ser interpretado como um encontro activo com o
meio ambiente e como uma expresso de curiosidade.
Podem desenvolver-se averses ao processo de aprendizagem,
se este tipo de actividade leva os estudantes a sentir que esto
a ser demasiado agressivos ou se ser curioso estiver associado,
nas suas cabeas, com a curiosidade sexual que poderia lev-los a
formular demasiadas perguntas embaraosas ou a ver coisas que no
deveriam ver (Harris, 1965).
O contedo especfico do material das cadeiras tambm pode
ser uma fonte potencial de averses aprendizagem, em jovens com
candentes preocupaes sexuais ou agressivas.
Os adolescentes que lutam com uma curiosidade infantil
inibida ou insatisfeita acerca das funes corporais e sexuais
podem ter dificuldade em concentrar-se em matrias como biologia.
Do mesmo modo, os estudantes atormentados por fantasias
agressivas podem ficar pouco -vontade com os romances cheios de
violncia, escolhidos para o estudo da lngua inglesa, o estudo
de guerras e outras catstrofes, em histria, e as dissecaes
necessrias em biologia. Cohen (1983), por exemplo, descreve um
estudante que relatou Eu continuo a chumbar em cincias, fico
to neivoso com todo aquele sangue e tudo (p. 181).
Embora estas averses especficas possam estar implicadas
nas dificuldades de aprendizagem, elas no fornecem uma
explicao particularmente convincente para estes problemas.
A prova da sua validade est limitada s ilustraes de casos
do tipo dos que foram mencionados e ainda no surgiu de nenhuma
investigao emprica sistemtica. Alm disso, a experincia
clnica e as concluses da investigao sugerem que a vasta
maioria dos problemas de sucesso escolar, que implicam conllitos
psicolgicos podem ser adequadamente compreendidos em termos de
padres desadaptados de interaco familiar, que sero discutidas
seguidamente, sem recurso hiptese de implicaes inconscientes
do prprio processo de aprendizagem.
DETERMINANTES DA INTERACO FAMILIAR
Quando os conflitos psicolgicos conduzem a problemas
importantes na aprendizagem escolar, eles implicam,
caracteristicamente, padres desadaptativos de interaco
familiar que compreendem (a) uma raiva considervel que o jovem
sente em relao aos pais mas que no pode exprimir directamente;
(b) preocupaes com rivalidades que geram pronunciados medos do
malogro ou do sucesso; e (c) uma preferncia por modalidades
passivo-agressivas para lidar com as situaes de stress. Nenhum
destes padres exclusivo dos adolescentes com insucesso
acadmico que tm onflitos psicolgicos. Contudo, contribuem
com tanta frequncia para uma relutncia ou uma recusa do xito,
especialmente em familias que do apreo instruo, que, muitas
vezes, pode-se prever o insucesso em estudantes em que todos
esses padres estejam presentes. As dificuldades de aprendizagem
determinadas por impulsos agressivos no resolvidos para com
membros da familia, medos da com
287
petio com os pais e os irmos e um estilo de comportamento
passivo-agressivo, constituem uma forma bastante especfica de
distrbio psicolgico que pode, por convenincia, ser referido
como insucesso passivo-agressivo.
Raiva contra os pais
Os resultados de testes psicolgicos, os dados de
entrevistas, avaliaes de professores e os relatrios de pais
tm indicado, consistentemente, que os adolescentes com insucesso
so pessoas basicamente mais zangadas do que os adolescentes,
igualmente inteligentes, que obtm notas adequadas. Contudo,
menos provvel que mostrem a sua raiva num comportamento
abertamente hostil, do que atravs de canais sub-reptcios como
observaes sarcsticas, atitudes hipercrticas e ressentimentos
reprimidos (Mandel & Marcus, 1988).
Outros estudos sobre alunos com insucesso identificaram as
origens da raiva especificamente no rancor autoridade parental
que percepcionam como restritiva e injusta. Os estu-
dantes com pouco sucesso no liceu e universidade tendem, mais do
que os colegas igualmente inteligentes mas com sucesso acadmico,
a descrever os pais como demasiado rgidos e muito controladores.
Os pais dos maus alunos, comparados com os pais cujos filhos
esto a ir bem na escola, tendem, por sua vez, a ser demasiado
permissivos ou excessivamente autoritrios no seu estilo parental
(Dornbusch, Ritter, Leiderman & Roberts, 1987; Stein-?
A permissividade pode levar ao insucesso ao significar, para
um adolescente, o gnero de desinteresse e desprendimento que
foram discutidos mais atrs como determinantes parentais da pouca
motivao para ter xito. O autoritarismo que consiste em
insistir que os adolescentes obedeam s exigncias parentais
dando-lhes poucas oportunidades de participarem nas decises
acerca do que seria melhor para eles, pode conduzir ao insucesso,
ao gerar animosidade. Sentindo-se sem vontade ou incapaz de
expressar esse ressentimento directamente e percepcionando a sua
fonte na posio antidemocrtica dos pais, os maus alunos
passivo-agressivos so atrados para um fraco rendimento escolar
como um modo indirecto de descarregar a raiva e de retaliar por
serem privados da sua autonomia.
Para uma retaliao deste tipo ter xito - isto , para que
as ms notas funcionem como um acto agressivo - os pais de um
adolescente tm de se importar tanto com o seu desempenho escolar
que se preocupem visivelmente quando este diminui. Ento,
caracteristicamente, o insucesso passivo-agressivo ocorre em
familias em que os pais apostaram consideravelmente no sucesso
escolar dos filhos e tomam muito a srio o seu fraco rendimento.
Estes pais no conseguem reconhecer a medida em que, ao
passar impiedosamente sobre as opes e preferncias do
adolescente com insucesso, foram as suas expectativas autorit-
rias que alimentaram a animosidade que originou o distrbio.
288
A este respeito, so comuns as presses para ter xito, por
parte de pais que lutam por uma promoo social, bem como a
imposio de objectivos acadmicos ou de carreira que no so
partilhados pelos filhos. Por exemplo, o filho de um advogado ou
mdico pode ser encorajado a seguir os seus passos, a despeito de
no estar seguro do que gostaria de fazer ou de querer talvez ser
antes artista ou bilogo. Ou um estudante que a nica criana
da familia, ou a mais velha, ou a mais brilhante, pode ser
escolhido para ser o seu representante como profissional bem
sucedido, quando preferiria seguir uma carreira no profissional
ou talvez nem frequentar a universidade. Os jovens que no
conseguem encontrar formas de contestar ou de resistir
abertamente a estas presses dos pais podem utilizar o insucesso
para resolver o problema. A sua soluo evitar uma carreira ou
um curso em que tm pouco interesse destruindo a possibilidade de
qualificao ao mesmo tempo que atingem os pais frustrando-lhes
as aspiraes que tm a seu respeito.
Paul era um rapaz de 14 anos de idade de uma familia
socialmente proeminente que estava prestes a ser expulso de uma
escola interna por causa da sua fraca folha acadmica. O pai
tinha frequentado a mesma escola e da tinha ido para uma escola
de elite, propedutica para o ensino superior e, depois, para uma
universidade famos . Planeara que o filho fizesse o mesmo. A
discusso com Paul e o pai revelou que este era uma pessoa fria
de sentimentos, dominadora, que exigia um desempenho excelente e
uma obedincia absoluta da parte do filho. Paul h muito que se
debatia sob a constante presso, crtica e uma evidente falta de
afeio do pai. Contudo, estava completamente fora de questo a
perspectiva de discordar sequer do pai ou de demonstrar alguma
raiva - Eu levava uma sova dizia. Quando foi sugerido ao Paul
que o seu malogro escolar era uma rea em que conseguia exercer
algum controlo sobre o pai, ele sorriu abertamente e retorquiu
isso mesmo; no h nada que ele possa fazer a esse respeito; foi
aos arames quando recebeu o telefonema do director, mas no h
nada que ele possa fazer!
Karen era uma estudante de 15 anos de idade, do segundo ano
do ensino secundrio, cujas notas tinham descido de uma mdia de
Bom para pouco acima da reprovao. A sua ambio claramente
declarada era frequentar uma escola vocacional, depois de acabar
o liceu, e receber preparao como secretria de advogados, uma
carreira que a me tinha seguido com satisfao, durante muitos
anos. Contudo, o pai tinha outros planos para ela. Estava
determinado que ela fosse uma estudante brilhante e frequentasse
uma faculdade particular de artes de primeira qualidade. Por
insistncia do pai, Karen foi inscrita num programa propedutico
da universidade, a despeito dos seus desejos diferentes e
da recomendao da escola, para que fosse transferida para um
curriculum menos exigente, consistente com os seus interesses. Os
resultados dos testes indicaram que Karen era suficientemente
inteligente para conseguir, se quizesse, boas notas no ano
propedutico da faculdade. Contudo, a raiva profunda pela
imposio dos valores do pai parecia provocar claramente a sua
prestao cada vez pior, o que representava uma conduta agressiva
indirecta contra ele.
289
Se bem que no tenham sido empiricamente estudadas as
origens da inibio da raiva que figura to proeminentemente
nestes casos de insucesso passivo-agressivo, existem algumas
ideias geralmente partilhadas pelos clnicos que provaram ser de
utilidade na compreenso desta faceta do distrbio. A
incapacidade ou relutncia em exprimir a agressividade directa-
mente parecem ter origem em experincias, ao longo do
desenvolvimento, nas quais as pessoas chegam a acreditar que
essas expresses emocionais seriam perigosas, ineficientes ou
imorais. Os indivduos que ficam preocupados no v a expresso
directa da agressividade ser perigosa temem que as outras pessoas
possam retaliar ou rejeit-los. Caracteristicamente esses medos
emergem no contexto de uma conduta parental severa e punitiva. Os
indivduos que encaram a assertividade activa como ineficiente
tendem a ter sido criados de maneira que diminuiu a sua
auto-estima e aumentou os sentimentos de desamparo; a partir
daqui eles chegam concluso de que as suas melhores
possibilidades para influenciar os acontecimentos a seu favor
tero que ser encontradas em vias indirectas no bvias para os
outros. Os indivduos que consideram a raiva imoral encaram a
luta competitiva como um acto agressivo que priva, de uma maneira
desadequada, as outras pessoas da sua possibilidade de sucesso;
cresceram, geralmente, contrrios raiva, numa atmosfera de
familia onde a humildade e o sacrifcio pessoal so princpios
orientadores (ver Burns & Epstein, 1983; Stricker, 1983).
Nem uma conduta parental punitiva e depreciativa, nem a
abnegada, so especficas do insucesso passivo-agressivo. Os
jovens que so criados deste modo podem apresentar uma variedade
de perturbaes psicolgicas ou mesmo nenhuma e os indivduos que
tm ansiedade por causa da expresso da raiva, ou que so
relutantes em exprimi-la, podem ter ficado assim sem ter tido
disso nenhuma dessas experincias anteriores. No entanto, ao
explorar as origens do insucesso e procurar desfazer ou
contrariar os seus efeitos, os clnicos deveriam recordar-se da
possibilidade de que a inibio da raiva, que central neste
distrbio tenha as suas razes neste tipo de influncia parental.
Preocupaes com a rivalidade
As preocupaes com a rivalidade conduzem frequentemente as
pessoas a evitar a procura competitiva da qualidade. Atravs da
inaco, ou de uma srie de manobras autodestrutivas, abstm-se
de fazer os seus melhores esforos possveis e nunca realizam
tudo o que poderiam. Especificamente no que diz respeito
classe, os estudantes passivo-agressivos com insucesso sofrem
caracteristicamente de medos de falhar ou de medos de ter xito
que inibem os seus esforos acadmicos.
Medo de falhar
As pessoas que temem falhar duvidam das suas prprias
capacidades e procuram sempre proteger-se contra essa
experincia. De modo flagrante, fixam objectivos ambiciosos para
290
si prprios e, depois, s trabalham a meio gs para os atingir.
Esta manobra permite aos estudantes com insucesso negar ter
quaisquer limitaes e rejeitar qualquer sugesto de terem sido
incapazes de ter xito. Quando no alcanam os seus objectivos
declarados (o que acontece inevitavelmente), encolhem os ombros
ao embarao, mencionando como, para comear, os seus objectivos
eram ambiciosos - Eu no me sa to bem como esperava, mas veja
a quanto eu aspirava Quando tm maus resultados, chamam a
ateno para o seu frouxo esforo: Sabe, no perdi muito tempo
com isso; se me tivesse preocupado e tivesse tentado realmente,
eu ter-me-ia sado muito melhorH. Se as pessoas que temem o
malogro estabelecessem realisticamente os objectivos ao seu
alcance e trabalhassem diligentemente para eles, arriscar-se-iam
ento a no alcanar o nvel, sem dispor das desculpas preparadas
para se proteger contra o golpe resultante para a sua
auto-estima. Os estudantes que temem o malogro raramente assumem
esses riscos. Raramente arriscam fazer ou dizer qualquer coisas
que possa estar errada, negam constantemente ter trabalhado com
afinco, mesmo quando o fizeram, e orgulham-se do que conseguiram
sem muito esforo - Penso que me safei muito bem, uma vez que
mal abri um livro, durante todo o semestre. Estes estudantes
sabem muito bem que o malogro s significa falta de capacidade,
quando se fez um esforo honesto. Como formulou um pai
muito consciente de um rapaz com insucesso Julgo que ele tem
medo de trabalhar esforadamente porque, se o fizesse e
continuasse a no ter resultados, teria de se sentir muito mal.
Este padro particular de insucesso emerge, muitas vezes,
em pontos de transio educativa que confrontam os estudantes com
matrias mais difceis do que aquelas que lhes tinham sido
previamente determinadas. Ser lanados da escola primria para o
ensino secundrio, pode fazer com que os jovens que se preocupam
com a falta de capacidade se aflijam cada vez mais com o
insucesso e comecem a afastar-se dos estudos. Da mesma maneira,
os estudantes com medo do insucesso, que mudam de escola e
percepcionam os seus colegas de classe como mais inteligentes,
mais aplicados e melhor preparados do que os anteriores podem,
nesta altura, fugir ao esforo competitivo e comear a ter
insucesso. Entre os adolescentes mais velhos, a transio do
liceu para a universidade que implica, no s tarefas mais
difceis, como colegas mais capazes, tambm pode ser o desafio
que desencadeia este padro de dificuldades.
Outra caracterstica do impacto potencialmente
desencorajador de comear a universidade foi elaborado de uma
maneira muito perspicaz por McArthur (1971) que descreveu o
dilema dos estudantes cujas fami ias e amigos esperam que
mantenham o mesmo nvel de qualidade que apresentaram no liceu, a
despeito do facto de estarem agora a competir com estudantes que
ali tambm se desempenharam bem. Estes jovens sofrem muitas vezes
do choque da primeira diviso quando percebem a natureza da sua
competio. Se desesperarem de jamais conseguir manter o seu
nvel, no ambiente acadmico universitrio, podem escolher no
fazer o esforo e, assim, garantir o desencadear do insucesso.
Geralmente, as preocupaes competitivas no seio da familia
tambm marcam as vidas dos estudantes com insucesso cuja
abordagem autodestrutiva aos estudos reflecte o medo
291
de falhar. A maioria dos estudantes que teme o malogro sofreu
comparaes desfavorveis com um pai, uma me ou um irmo de
sucesso, cujas capacidades no consegue igualar. O
desapontamento, implcita ou directamente expresso, de no estar
a corresponder aos padres familiares pode contribuir, ento,
para que negligenciem o trabalho que Ihes granjearia notas
compatveis com a sua capacidade - De que serve tentar? Fosse
como fosse, nunca me sairia to bem como o meu irmo.
CASO 11. INSUCESSO ESCOLAR IMPLICANDO MEDO DE FALHAR
Depois de ter ficado 2 anos na sexta classe de escolaridade,
John, de 13 anos de idade estava prestes a ser convidado a
repetir as matrias da stima classe quando, pela primeira
vez, os pais procuraram ajuda psicolgica para ele. O rendimento
baixo tinha comeado na terceira classe e tinha sido atribudo
pelos professores principalmente, desateno na classe
e ao descuido com os trabalhos dirios. Nunca tinha apresentado
quaisquer problemas de comportamento na escola e a avaliao
psicolgica actual indicou nvel intelectual normal-brilhante sem
sugesto de dificuldades especficas de aprendizagem.
O pai de John, um professor no mesmo universo escolar em que
John era aluno, analisou voluntariamente o seu papel nas
dificuldades do filho. Informou espontaneamente que era conhecido
como uma pessoa autoritria e dominadora, que gritava muito e com
quem ra difcil trabalhar, e acrescentou que talvez fosse
demasiado intolerante e punitivo quando o filho no se comportava
exactamente como ele queria. Embora o John no se queixasse
abertamente da maneira como o pai o tratava, parecia detestar, de
facto, muitas das suas atitudes. No conseguia, no entanto,
forar-se a qualquer expresso directa de raiva ou ressentimento.
Pelo contrrio, fugia sempre de qualquer situao que implicasse
agresso verbal ou fsica (tinha desistido dos Escuteiros porque
Keles tinham demasiadas brincadeiras brutas) e era conhecido
pelos colegas como algum que j se sabia que no se defenderia.
As obseivaes dos professores deram os retoques finais num
retrato de um rapaz tmido, calado e com pouca assertividade e
confiana em si, com quem os colegas implicavam muitas vezes.
Os pais de John relataram que, muitas vezes, ele estabelecia
padres perfeccionistas para si mesmo, que se aborrecia
extremamente com pequenas contrariedades e que evitava qualquer
situao em que tivesse sido perdedor. Recentemente, durante um
treino de baseball com o pai e alguns outros rapazes e
respectivos pais, tinha ficado to humilhado por deixar cair a
bola, que alis lhe fora mal atirada, que tinha abandonado o jogo
e nunca mais tinha querido voltar, se bem que a bola lhe tivesse
sido mal atirada. O prprio John sabia descrever com clareza como
a sua pouca confiana em si e o medo do malogro interferiam
no seu desempenho na escola. Os professores estavam enganados
quando o consideravam desatento na classe, disse; a verdade era
que estava apenas relutante em oferecer-se ou em
292
responder a perguntas, por medo de dizer alguma coisa errada que
desse aos colegas uma desculpa para se rirem dele.
John tambm enfrentava problemas importantes na competio
com o irmo que tambm estava na stima classe e era um ano mais
novo. O irmo era um rapaz extrovertido, com sucesso escolar que,
s vezes, colaborava nos enxovalhos que o John recebia na escola.
Os xitos acadmicos do irmo e do pai-professor tinham
intensificado os medos de John de jamais nunca ser capaz de
igualar os padres familiares e desencorajavam-no ainda mais
de fazer uso da capacidade escolar que possua.
Medo do sucesso
As pessoas que temem o sucesso esto preocupadas com que o
xito Ihes traga mais infelicidade do que o malogro. Este
inconveniente aparentemente paradoxal do xito foi clinicamente
elaborado, pela primeira vez, nas descries de Freud (1916/1957)
de pacientes destrudos pelo sucesso. Estes pacientes ficaram
perturbados justamente quando atingiram um objectivo
significativo, para o qual tinham trabalhado dura e longamente.
Uma tal averso a ter xito deriva da expectativa de que os
sucessos sero invejados ou odiados por um dos pais ou irmos.
Para as pessoas temerosas do sucesso, os frutos da vitria, em
situaes competitivas, deixam um sabor amargo que as impede de
gozar o que conseguiram e as levam a abandonar as suas aspiraes
e a destruir os seus xitos.
Para evitar a desaprovao ou a rejeio que antecipam na
esteira do sucesso, as pessoas que ficam ansiosas com o sucesso
abordam as situaes relacionadas com o xito de uma maneira
muito diferente das pessoas que se preocupam com o fracasso. Como
acabou de ser mencionado, os estudantes com medo do fracasso
tendem a estabelecer objectivos muito ambiciosos e, depois,
dispendem pouca energia para os alcanar. Deste modo, escapam
ansiedade de um erro e podem dizer que as suas vitrias reflectem
apenas parcialmente a sua verdadeira capacidade. Pelo contrrio,
os estudantes que desconfiam do sucesso minimizam as suas
capacidades, mesmo quando so considerveis (No sou muito bom a
matemtica); fixam objectivos limitados e irrealisticamente
baixos que esto ao seu alcance com toda a facilidade (Eu
ficaria contente com um suficiente; s para isso que estou a
trabalhar) e empenham-se apenas o suficiente para alcanar esses
objectivos mnimos, depois do que desistem de qualquer esforo
adicional e renunciam a quaisquer outras aspiraes
(Tive sorte em sair-me to bem e no se podia esperar que
conseguisse melhor). Com essas atitudes face ao trabalho
escolar, os estudantes com medo do sucesso evitam quaisquer
vitrias (ou aparncias disso) que possam ameaar os seus
bem-amados ou diminuir a afeio e apoio que recebem deles.
Este padro de insucesso tem sido demonstrado em
laboratrio e tambm no trabalho clnico. Quando as pessoas que
temem o insucesso se desempenham bem numa tarefa, ou
293
so levadas a acreditar que o fizeram, tendem a ficar ansiosas e
a sentir dificuldade em concentrar-se; em tentativas
subsequentes, o seu nvel de execuo desce. Quando esto a
sair-se mal numa srie de tarefas de laboratrio, o seu
desempenho melhora gradualmente com a prtica - at ao momento em
que lhes dito ou concluem que esto a sair-se bem,
momento em que ficam pouco -vontade e reduzem o ritmo. Da mesma
maneira, quando acontece s pessoas que tm medo do sucesso ser
bem sucedidas, elas atribuem a sua vitria a factores externos
como a sorte. Quando falham, atribuem o resultado a factores
internos como a sua limitada capacidade.
Entre os estudantes com insucesso que so temerosos do
fracasso e aqueles que so temerosos do sucesso existe uma outra
diferena de diagnstico que pode ser til e que implica o
verdadeiro talento dos pais e irmos ou o que visto como tal.
Como foi previamente apontado, as pessoas com medo do fracasso
so apoquentadas pela sua rivalidade com indivduos com sucesso.
Quanto mais extraordinrios so os xitos dos pais e irmos, mais
eles se preocupam em no corresponder s expectativas e, como
consequncia, mais seriamente tendem a falhar ao evitar o esforo
competitivo. Por outro lado, os estudantes que temem o sucesso,
apreciam estar rodeados de pessoas talentosas porque assim
minimizado o risco de incorrer na sua inveja ou raiva. Pelo
contrrio, os seus problemas de aprendizagem escolar
intensificam-se com pais ou irmos fracassados. Quanto mais as
pessoas com medo do sucesso encaram os outros membros da familia
como menos capazes do que eles prprios, mais antecipam reaces
negativas ao que consigam realizar.
Tal como acontecia com os pacientes de Freud destrudos
pelo sucesso, as pessoas passivo-agressivas com insucesso que
temem sair-se bem so muito capazes de hesitar quando alcanam o
limiar de qualquer xito acadmico digno de nota. Esses limiares
podem ser especialmente perturbadores se significam exceder
aquilo que os pais e os irmos foram capazes de alcanar. Um caso
importante a ter em apreo a primeira gerao de estudantes
universitrios: os filhos de pais com o nvel liceal podem ter
sentimentos ambguos sobre ir para a universidade, especialmente
se a familia tem um grande entusiasmo com a educao superior e,
ao mesmo tempo, comunica subtilmente uma mensagem muito
diferente. Por exemplo, os pais podem dizer ao adolescente,
pronto para partir para a universidade, Agora tu vais ter
oportunidades que ns nunca tivemos e vais ser capaz de fazer
coisas que ns nunca conseguimos. Se bem que uma mensagem assim
possa implicar orgulho, prazer e encorajamento, tambm pode
transmitir sentimentos subjacentes de desapontamento, inveja,
rejeio e at mesmo de raiva, como se dissesse Ns tivemos uma
vida boa sem uma preparao universitria e agora tu vais-te
embora e isso vai custar-nos muito dinheiro, e tu vais ter
imensas ideias novas e nunca mais vai ser o mesmo entre ns.
Confrontados com estas circunstncias, jovens com capacidade
que temem o sucesso no raro conseguem, negligenciando os
estudos, resultados fracos na faculdade depois de um bom
rendimento liceal ou comeam a ter fracos resultados nos ltimos
anos do liceu. O primeiro daqueles tipos de colapso acadmico
pode fazer com que os estudantes com medo do
294
sucesso sejam expulsos da universidade, enquanto o segundo, que
pode ser adequadamente apelidado de neurose dos finalistas
(Hogenson,1974) reduz, desde logo, as oportunidades de ser aceite
na universidade. Estes e outros padres de medo do sucesso, como
os medos de falhar, podem pr termo luta por qualquer tipo de
objectivo competitivo. Se jovens talentosos mas com medo do
sucesso comearem a tornar-se melhores atletas ou melhores
msicos do que os pais, o seu desempenho pode subitamente e sem
razo aparente ser vtima de uma menor aplicao e de um esforo
reduzido.
Em ordem ao rigor na avaliao e tratamento do insucesso
acadmico, tem de se estabelecer a diferena entre os medos de
sucesso radicados nas preocupaes familiares com a rivalidade e
a relutncia em desempenhar-se bem, determinada pelo grupo de
colegas ou pelo papel sexual. Como se apontou anteriormente, a
conformidade ao grupo de colegas um fenmeno transitrio do
desenvolvimento que inlluencia o comportamento juvenil, prin-
cipalmente desde os fins da infncia at aos meados da
adolescncia. Ao mesmo tempo que so controlados por esse
fenmeno, os jovens reconhecem completamente como e porqu esto
a ser influenciados por ele - esto a evitar ser bons estudantes
para evitar a desaprovao dos colegas. Embora as influncias do
papel sexual possam implicar a familia e as atitudes dos colegas,
em relao aos papis femininos e masculinos adequados, estas
inlluncias tambm so conscientemente reconhecidas e
relacionadas com uma tarefa do desenvolvimento, a formao da
identidade de papel sexual de cada um.
Ao contrrio das influncias do grupo de colegas e do papel
sexual no insucesso, as experincias de medo do sucesso de alguns
maus estudantes passivo-agressivos so de longa data,
exclusivamente relacionadas com a famlia e largamente
inconscientes. Emergem das primeiras experincias de vida e, a
menos que modificadas pelos acontecimentos subsequentes,
persistem como um conjunto de atitudes, independentemente do
facto de estarem a causar o insucesso num determinado momento.
Revolvem volta de preocupaes de ser amado e aceite pelos pais
e irmos e, a menos que tambm acontea que algumas influncias
negativas do grupo de colegas estejam a operar, os alunos
mal-sucedidos passivo-agressivos no se importam com o que os
colegas pensam do seu desempenho escolar. Finalmente e de grande
significado para o planeamento de estratgias de interveno, o
medo do sucesso exerce a sua influncia sem que os maus
estudantes estejam conscientes de que as suas notas baixas e a
sua atitude tipicamente benevolente em relao a um desempenho
medocre tm origem em preocupaes de se tornar uma ameaa para
os membros da sua familia.
Estilo passivo-agressivo de comportamento
Os estudantes com insucesso preocupados com problemas de
raiva e rivalidade recebem, habitualmente, notas ms ou cada vez
mais baixas ao abordar os estudos de uma maneira
passivo-agressiva. Quer limitada situao acadmica, quer
utilizada num estilo
295
abrangente de personalidade, os modos passivo-agressivos de lidar
com a experincia consistem numa inactividade que tem o objectivo
de expressar a hostilidade subjacente que no pode ser expressa
directamente (ver Esman,1986; Millon,1981, Captulo 9;
Stricker,1983).
Os adolescentes passivo-agressivos so jovens zangados que
guardam consigo os seus verdadeiros sentimentos e canalizam as
suas raivas para uma inaco orquestrada. Exercem um impacto
importante nos que se preocupam com eles, no cometendo aces
pusilnimes ou de desobedincia, mas simplesmente no o fazendo o
que se espera deles ou o que agradaria aos outros. Frustram e
provocam as pessoas importantes das suas vidas apenas permane-
cendo firmes - um pedregulho teimoso, desinteressado e sem
motivao, sob quem os pais e professores gostariam de atiar um
fogo.
Na escola, os maus alunos passivo-agressivos tendem a
estudar menos do que os bons, degligenciam completar as tarefas e
reservam o entusiasmo para as actividades extracurriculares. A
energia que gastam em desportos, hobbies e empregos a tempo
parcial, pode contrastar abruptamente com a lassido acadmica.
At podem ler imenso e manter-se bem informados, ao mesmo tempo
que tm o cuidado de no fazer as leituras que lhes so
destinadas nas cadeiras e tomando o cuidado de no se inteirarem
dos assuntos que viro para as discusses das aulas ou para os
exames.
Tambm de outras maneiras, os alunos com insucesso
passivo-agressivos vo geralmente muito longe para se manterem
afastados da obteno de boas notas. Esquecem-se de tomar nota
dos trabalhos de casa, estudam a matria errada na preparao
para o exame entregam pontos em que saltaram uma seco ou uma
pgina inteira e sentam-se calados nas discusses de turma quando
teriam alguma coisa a dizer. Atravs deste descuido e
inactividade, os estudantes com este padro de dificuldades minam
eficientemente quaisquer possibilidades que teriam de receber
notas equilibradas com as suas capacidades.
A orientao acadmica dos maus alunos passivo-agressivos
reflecte-se muitas vezes em duas facetas distintas do seu
desempenho nos testes psicolgicos. Em medidas de funcionamento
intelectual como a Wechsler, nas tarefas que requerem uma prvia
aprendizagem escolar e esforo concentrado provvel que recebam
pontuaes mais baixas do que em tarefas que possam ser
controladas com uma aplicao relativamente fcil dos
conhecimentos sociais gerais ou de capacidades especficas que
no sejam relacionadas com a aprendizagem escolar. Tipicamente,
em testes projectivos como o Rorschach, as respostas contm
poucos indcios de hostilidade franca mas sinais considerveis de
rancores subjacentes, uma tendncia para o comportamento teimoso
e oposicionista e uma preferncia para lidar com os problemas
atravs da inactividade (Exner & Weiner,1982, Captulo 8). Estes
padres so encontrados caracteristicamente nos testes de
adolescentes com este distrbio particular e esto muitas vezes
associados com o falhano em conseguir uma realizao escolar
compatvel com o potencial, embora de modo algum sejam exclusivos
dos maus alunos passivo-agressivos.
De modo semelhante maneira como os adolescentes temerosos
do fracasso ou do sucesso se defendem, a inpcia acadmica dos
maus alunos passivo-agressivos, ainda que
296
tenha um objectivo, no conscientemente intencional. Estes
adolescentes diferem dos estudantes com pouco aproveitamento que
fazem saber directamente que no esto interessados em receber
instruo e resistem abertamente aos esforos da escola para lha
dar. Pelo contrrio, os alunos com insucesso passivo-agressivos
so jovens que, de resto, adoptariam e prosseguiriam objectivos
acadmicos. No entanto, a luta com os conflitos subjacentes rela-
cionados com a raiva e a rivalidade, inserida num contexto de
padres desadaptativos de interaco familiar, produz uma
incapacidade psicolgica. Estas manobras passivo-agressivas so
neurticos esforos indirectos para resolver os conflitos e no
provvel que eles reconheam como o seu estilo de lidar com as
coisas est a incapacitar a sua realizao acadmica ou a servir
como um acto agressivo contra os pais. Aumentar estas duas reas
de consciencializao torna-se, por isso, um ponto fulcral no
tratamento de um aluno com insucesso passivo-agressivo.
CASO 12. O ESTILO PASSIVO-AGRESSIVO NO INSUCESSO ESCOLAR
Bob, de 18 anos de idade, tinha conseguido passar justa
na escola, com notas de suflciente, at ao nono ano de
escolaridade. Nessa altura, os pais, preocupados com que o seu
desempenho medocre o impedisse de entrar numa boa universidade,
tinham-no mandado, contra vontade, para uma escola interna
particular. Esperavam que melhorasse as suas credenciais
acadmicas nesta escola. Em vez disso, ele conseguiu reprovar em
todas as matrias e foi convidado a no voltar. De volta a casa,
no ano seguinte, ele repetira o dcimo ano, com notas que mal
davam para passar e estava a ter muito mau aproveitamento, no
dcimo primeiro ano.
Bob declarou desinteressadamente que tinha ms notas porque
no gostava de estudar e evitava constantemente fazer os
trabalhos. Contrariamente s aspiraes educacacionais que os
pais tinham para ele, estava cptico quanto a frequentar a
universidade, especialmente uma escola exigente onde teria que
trabalhar arduamente para se manter matriculado.
No entanto, estava convencido de que poderia ser um excelente
estudante se quisesse aplicar-se.
Contou que, durante as horas do sero, destinadas pelos pais a
tempo de estudo, lia regularmente livros, jornais e revistas,
mas raramente estudava as tarefas escolares ou assimilava alguma
informao relacionada com as matrias.
Um debate mais extenso com Bob indicou que ele no era,
geralmente, uma pessoa indolente, nem desprovida de talento ou
avessa ao sucesso. Tinha vrias actividades no-intelectuais que
seguia com perseverana e entusiasmo. Gostava de caar, de pescar
e de acampar e era um consumado desportista de ar livre. Era um
habilidoso marceneiro e tinha executado vrios ambiciosos
projectos para a casa, em madeira. Gostava de pintar, de desenhar
e de fazer cermica e, durante o vero anterior, tinha-se sado
muito bem num curso especial de arte. Mas, naquilo que contava
para os pais, ter boas notas numa escola exigente,
297
ele resistia com muita eficcia aos seus desejos, no trabalhando
segundo a sua capacidade e castigava-os, ao mesmo tempo.
O desempenho do Bob na Wechsler revelou, de um modo geral,
capacidades intelectualmente superiores com um QI de 125 na
escala total. Contudo, em concordncia com o que se espera nos
alunos com insucesso, ele fraquejava marcadamente em tarefas
relacionadas com aprendizagens escolares especficas e com um
esforo intelectual persistente. Os dois subtestes mais baixos
eram Informao e Cdigo, enquanto teve o melhor desempenho, em
nveis muito superiores, nas medidas de inteligncia social
(Compreenso) e organizao perceptiva (Cubos).
TRATAMENTO
Ao trabalhar com adolescentes com insucesso, as estratgias
de tratamento tm de ser to diversas quanto as circunstncias
que levaram a este problema. A interveno tem de ser precedida
por uma ateno cuidada aos possveis determinantes do insucesso,
motivacionais, educativos, desenvolvimentistas ou relativos
interaco familiar, que estejam em evidncia. Esta avaliao
diferencial das origens de um rendimento escolar inesperadamente
baixo guiar o terapeuta na implementao de tantas das quatro
intervenes abaixo indicadas quantas forem necessrias para
melhorar as dificuldades de aprendizagem do estudante: (a)
reforar os deficientes sistemas de recompensa; (b) colmatar
falhas de ensino; (c) aliviar as desvantagens cognitivas e
emocionais; e (d) modificar as tendncias passivo-agressivas.
Fortalecimento dos deficientes sistemas de recompensas
Os jovens que fazem um investimento mnimo na escola, como
resultado de influncias socioculturais que diminuram a sua
motivao para aprender podem ser difceis de tratar. Quando se
submetem aos valores dos pais ou do grupo de pares que
ridicularizam a aprendizagem escolar, os alunos com insucesso no
se consideram, geralmente, como tendo um problema. Ao contrrio
dos alunos com insucesso por dificuldades especficas ou por
serem passivo-agressivos, que geralmente defendem o interesse de
ter boas notas, sejam quais forem as suas objeces defensivas em
contrrio, os alunos fracos sem motivao acham que no
s tm pouco a ganhar como talvez tm alguma coisa a perder ao
melhorar a sua prestao escolar. Eles raramente vm a ateno
profissional, a no ser fora e, se bem que possam ser
agradveis e superficialmente cooperantes quando entrevistados,
raramente mostram muito interesse em ponderar novos modos de
pensar ou de actuar naquilo que diz respeito escola.
A tarefa do terapeuta, nestas circunstncias, encontrar
maneiras de formar um sistema de recompensas que apoie o esforo
concertado na classe. Na psicoterapia individual,
298
isto implica persuadir os estudantes desmotivados das vantagens
de se instrurem tanto quanto sejam capazes. Para fazer esse
efeito, os terapeutas precisam primeiro de ultrapassar a indi-
ferena desses alunos quanto ao seu tratamento. Isto requer
conversas sobre as suas experincias actuais que fomentem um
sentido de confiana, segurana e respeito na relao tera-
putica. Uma vez estabelecida, esta relao pode ser usada como a
base a partir da qual se pode influenciar o jovem na direco de
perspectivas mais alargadas quanto s potenciais recompensas de
se tornar, de um modo geral, bem qualificado do ponto de vista do
saber e ocupacional.
O aconselhamento aos pais oferece um recurso adicional, por
vezes vital, para inserir recompensas escolares nas vidas dos
alunos sem sucesso desmotivados. Os pais que tenham vindo a
conceder poucas dessas recompensas mas que gostariam sinceramente
de ver os fllhos bem sucedidos na escola ou que, pelo menos,
esto dispostos a cooperar num programa de tratamento, podem ser
encorajados a fornecer um ambiente de maior apoio escolar em
casa. Isto inclui falar de uma maneira positiva acerca da escola,
mostrar interesse pelo que o adolescente l faz, aprovar a
participao nas actividades da escola e elogiar aquilo que o
fllho conseguir realizar. Tem-se provado que este gnero de
envolvimento mais profundo dos pais tem um impacto manifestamente
positivo no aproveitamento escolar de estudantes anteriormente
desmotivados (ver Adelman & Taylor, 1983; Barth, 1986, Captulo
8; Fehrmann, Keith & Reimers, 1987; Rodick & Henggeler, 1980).
Muitas vezes a escola tambm pode ser mobilizada como um bom
colaborador para gerar a motivao acadmica. Os terapeutas que
trabalham com adolescentes com insucesso deveriam familiarizar-se
com os recursos disponveis nas escolas desses jovens e discutir
as suas carncias especiais com o respectivo pessoal. Os esforos
para promover maior empenhamento na classe e nas actividades
extracurriculares e as estratgias para proporcionar uma
experincia de sucesso produzem recompensas firmadas na escola,
que ajudam a compensar os desincentivos acadmicos existentes nas
vidas dos estudantes sem sucesso desmotivados (ver
Berkovitz,1985; Green,1985; Tolmach,1985). O fraco desempenho
escolar dos adolescentes desmotivados s vezes tambm pode ser
melhorado atravs do treino de competncias escolares.
Verifica-se que os programas especiais de ensino de lngua
materna, leitura e matemtica, mesmo na ausncia de dificuldades
especficas de aprendizagem, melhoram, com bons resultados, o
rendimento e a satisfao pessoal dos estudantes com insucesso,
especialmente os adolescentes oriundos de ambientes com
dificuldades (Becker & Carnine,1980; Coie & Krehbiel, 1984).
Colmatar falhas de ensino
Quando uma m preparao ou oportunidades limitadas para
aprender esto a impedir que adolescentes, em todos os aspectos
capazes e motivados, trabalhem de acordo com
299
o seu potencial acadmico, pode haver pouca coisa a fazer por
parte dos profissionais de sade mental haver podem, excepto no
seu papel de cidados. Os efeitos negativos de escolas
superlotadas, de ensino de m qualidade e das longas horas de
trabalho depois da escola, so problemas sociais que vo alm da
capacidade de resoluo dos psicoterapeutas.
No entanto, no papel de aconselhamento famllia ou como
consultor numa escola cada clnico deve estar habilitado para
propor aconselhamento educativo til. Talvez o adolescente cujo
conceito de si, como estudante, foi desencorajado no seu ambiente
particular de aprendizagem deva ser transferido para uma escola,
classe ou talvez rea de estudo menos exigente. Talvez se deva
organizar um ensino individual especial nalgumas reas, que o
estudante com insucesso no tivesse conseguido abarcar nas suas
anteriores oportunidades de aquisio das competncias e
conhecimentos bsicos. Avanando para questes mais sensveis,
talvez a escola deva considerar programas de formao em
exerccio para alguns dos seus professores a fim de os ajudar a
conduzir as aulas com maior eficcia e com uma maior
sensibilidade ao impacto que as suas atitudes e comportamento
podem ter nos estudantes e talvez as familias possam ser
aconselhadas a encontrar alternativas econmicas que reduzam
as responsabilidades oramentais de um adolescente com insucesso.
Tem sido demonstrado que cada um destes tipos de interveno
melhora o desempenho dos estudantes com falhas educacionais
(Butler-Por, 1987, Captulo 3; Maher & Zins, 1987; Shapiro,
1987).
Quando os jovens tm insucesso, como consequncia secundria
de ansiedade generalizada, de distrbio esquizofrnico ou
depressivo, ou de fobia escolar, um melhor trabalho escolar
decorre geralmente de um tratamento com bons resultados da
perturbao principal. "
Quando o insucesso reflecte imaturidade cognitiva ou
emocional, a prescrio indicada geralmente mais a pacincia do
que a interveno especializada. Contanto que os jovens com
desenvolvimento lento no manifestem preocupaes excessivas por
serem menos maturos do que os colegas e contanto que os pais e
professores no tirem a concluso precipitada de que so
incapazes do ponto de vista escolar eles iro, com o tempo,
ultrapassar o pensamento concreto, a infantilidade e a falta de
orientao futura que, temporariamente, pode prejudicar o seu
rendimento escolar.
Quando se levantam preocupaes excessivas ou a pacincia se
acaba, pode ser indicado o aconselhamento para esses jovens e
tambm para os pais e professores. s vezes, este aconselhamento
tem de centrar-se na explicao de modo como a dificuldade
escolar surgiu a partir de um certo atraso no desenvolvimento e
no de prejuzos mais srios ou duradouros. Outras vezes, o foco
deve recair em discusses directas, com todos os implicados,
sobre a maneira de rectificar o erro de colocar um adolescente,
intelectualmente precoce, em circunstncias que requerem uma
maturidade emocional muito para alm da sua capacidade actual.
Outras vezes ainda, especialmente com os adolescentes mais
velhos, a resoluo do insucesso pode depender de um
aconselhamento vocacional que ajude o jovem a um eompromisso com
futuros objectivos educacionais e ocupacionais que ele ache
atraentes.
300
Embora atento maturao para estabelecer a diferena,
nestes casos, o clnico tambm tem de permanecer vigilante a
reaces importantes de ansiedade e de depresso que podem ter
emergido secundariamente.ao problema do insucesso. Qualquer
reaco psicopatolgica dessas ter de ser tratada, por direito
prprio, como parte do plano de interveno. A psicoterapia das
reaces emocionais inquietantes s dificuldades especficas da
aprendizagem pode tambm desempenhar um papel no tratamento do
insucesso de origem psicolgica. A psicoterapia individual
frequentemente indicada para ajudar os adolescentes, com
dificuldades especficas de aprendizagem, a lidar com o
sofrimento originado por limitaes cognitivas e por atrasos
escolares. Uma relao de apoio com um adulto compreensivo que
possa ajud-los a colocar as suas limitaes e as suas
expectativas futuras numa perspectiva clara pode evitar que se
desmorone a imagem que estes estudantes tm de si e pode
espica-los para uma mais cabal utilizao das suas capacidades.
No tratamento dos adolescentes com dificuldades especficas
de aprendizagem , contudo, mais conveniente uma abordagem
psicoeducacional alargada, compreendendo uma srie de estratgias
comportamentais e de educao correctiva, do que o aconselhamento
individual. A maioria destes estudantes pode beneficiar de
classes especiais ou de acompanhamento individual na leitura,
matemtica e outras reas curriculares, em que esto fracos, como
consequncia das dificuldades cognitivas especficas (ver
Deshler, Schumaker, Lenz & Ellis, 1984a; Lane & Campbell,1986;
Levin, Zigmond & Birch,1985; Montague & Bos,1986).
Alm disso, podem adaptar-se outros aspectos do curriculum para
tirar a mxima vantagem dos seus pontos fortes e diminuir o
impacto das suas perdas. Trabalhando, por exemplo, com
adolescentes com insucesso que tenham boas competncias verbais
mas capacidade limitada para apreender conceitos abstractos, o
terapeuta pode recomenar escola que os coloque em classes
avanadas de lngua materna e estudos sociais, mas numa cadeira
geral relativamente pouco exigente de cincias e no em qumica
ou fsica. Este planeamento pode diminuir as experincias de
fracasso que minam, geralmente, a confiana do adolescente com
dificuldades especficas de aprendizagem e o desencorajam no
estudo.
No que diz respeito a estratgias de comportamento, a
interveno a favor dos adolescentes com dificuldades especficas
de aprendizagem pode incluir, com vantagem, (a) o encorajamento
dos professores a proporcionarem, na classe, um clima mais
positivo e recompensador a estes alunos e (b) o uso de treino de
competncias sociais com os prprios adolescentes a fim de
melhorar a frequncia e qualidade das interaces com os colegas
(ver La Greca & Mesibov, 1981; Siperstein & Goding, 1985;
Zigmond, Levin & Laurie, 1985). O esforo acadmico na classe
tambm pode ser apoiado por mtodos como a economia de
fichas, os contratos de contingncia, a modelagem de feedback
verbal e o apoio orquestrado de grupo (ver Deshler, Schumaker&
Lenz, 1984b; Shapiro, 1987).
Os pais dos adolescentes com dificuldades especficas de
aprendizagem devem ter aconselhamento, com o fim de ajudar os
filhos a lidar com os sentimentos relacionados com
o problema e para os orientar a reagir de maneiras susceptveis
de apoiar os esforos dos
301
filhos para o ultrapassar. As familias desses estudantes com
insucesso formaram muitas vezes impresses exageradas sobre o
potencial dos filhos, baseadas na observao de xitos
intermitentes, em reas que no so afectadas pelas dificuldades
especficas do jovem. Com frequncia, mantm, naquilo que lhes
diz respeito, uma actuao parental fraca ou, ento, uma
responsabilizao obstinada do papel dos filhos responsvel pelo
seu prprio desempenho escolar fraco. Responsabilizando-se,
f-los sentir-se culpados; responsabilizando os filhos, f-los
sentir-se agressivos. Nenhuma das reaces justificada e ambas
cobrem o problema de insucesso com uma sobrecarga emocional que
o torna pior.
O desapontamento dos pais e as acusaes tendem a ocorrer
especialmente quando os adolescentes tm dificuldades especfica
sem reas que tm um significado especial para a familia. Assim,
pode ser difcil, para pais contabilistas ou engenheiros, aceitar
o facto do filho no conseguir compreender a aritmtica e
continuar a sentir por ele o mesmo entusiasmo parental que
sentiriam por uma criana mais dotada segundo a sua imagem.
Nestas circunstncias, a tarefa do terapeuta de interessar os
pais numa discusso franca acerca das suas reaces e de
ajud-los a conseguir um sentido realista e construtivo dos
problemas e possibilidades do filho.
Quando a dificuldade especfica de aprendizagem
coexistente com o ADHD, estes adolescentes que permanecem
manifestamente hiperactivos e distrados podem beneficiar de
medicao apropriada. Existe uma extensa literatura respeitante
potencial eficcia de drogas estimulantes, em particular no
controlo do comportamento disruptivo associado com o ADHD(ver
Abikoff & Gittelman,1985; Donnelly & Rapoport,1985; Dulcan,1986).
Contudo, no que diz respeito a dificuldades especficas de
aprendizagem que ocorram na ausncia de hiperactividade, h
poucas provas que indiquem que o aproveitamento escolar seja
facilitado pela medicao ou que esta melhore os efeitos
benficos das intervenes educativas ou comportamentais (Gadow,
1985).
Modificao das tendncias passivo-agressivas
Embora seja mais provvel que o insucesso passivo-agressivo
implique uma perturbao psicolgica do que o fraco desempenho
atribuvel a determinantes motivacionais, educacionais ou
cognitivas, ele reage relativamente bem psicoterapia. O
terapeuta deve centrar-se em ajudar os adolescentes com este
problema a reconhecer e a expressar a sua raiva contra os pais, a
elaborar as suas preocupaes sobre o malogro ou o sucesso e a
perceber a maneira como usaram a passividade para garantir notas
fracas na escola e para tornar os pais infelizes. Nestes casos,
uma psicoterapia conclusiva para eliminar o sintoma de insucesso,
revelando assim a sua motivao, no tem de ser, necessariamente,
de longa durao. Para muitos adolescentes com insucesso, o mero
facto de serem ajudados a reconhecer e a ventilar a ani-
mosidade subjacentes para com os pais j o suficiente para
comear a inverter o problema.
302
Jovens em oposio, a quem se do oportunidades cautelosas e de
apoio para lidar abertamente com as suas agressividades, no
precisam mais de procurar meios sub-reptcios de se rebelar
contra as exigncias parentais e, ao cabo de poucos meses de
tratamento, os jovens passivo-agressivos com insucesso, cuja
hostilidade para com os pais pode ser evocada e relacionada com
os seus problemas escolares, podem demonstrar um rendimento
escolar marcadamente melhor.
A despeito desta perspectiva geralmente favorvel da
psicoterapia com estudantes passivo-agressivos com insucesso,
algumas outras reflexes podem moderar o sucesso esperado.
Primeira, quanto menos acessveis forem os sentimentos
subjacentes de um adolescente com insucesso para com os pais e
quanto mais as suas dificuldades de aprendizagem estiverem
obscurecidas com preocupaes sobre o malogro ou o sucesso, tanto
mais provvel ser que uma psicoterapia longa venha a ser
necessria para produzir uma melhoria significativa. Segunda,
quanto mais as tendncias passivo-agressivas destes jovens
tiverem desabrochado num estilo abrangente e de longa durao de
lidar com as situaes, em oposio a uma manobra defensiva
limitada escola, de origem recente, tanto mais provvel que
resistam modificao e arranjem obstculos ao tratamento.
Os terapeutas tm de estar preparados para que estes jovens
com insucesso, cujas crnicas tendncias passivo-agressivas
generalizadas indicam a necessidade de terapia prolongada,
estejam raramente motivados para a empreender. Pelo contrrio,
provvel que neguem ter quaisquer dificuldades que caream de
ateno especializada e que duvidem que o falar sobre si prprios
sirva para alguma coisa. Se evitarem uma recusa franca em vir s
sesses, ento eles combinam, de uma maneira muito tpica, uma
fachada de submisso ao tratamento com formas subtis de
resistncia que so difceis de detectar e de resolver.
A probabilidade de um bom resultado do tratamento com
alunos com insucesso passivo-agressivos muito maior para
aqueles que vm voluntariamente para a psicoterapia do que os que
o fazem com relutncia. Todo o progresso, para os que vm de m
vontade depender do xito do terapeuta em conseguir que
reconheam que tm dificuldades que necessitam de ajuda. Nestes
casos, a confrontao repetida pode ser necessria para que se
promova uma auto-observao honesta. Aproveitando os malogros
escolares e a discrdia familiar que geralmente acompanha os
arreigados passivo-agressivos com insucesso, os terapeutas devem
lutar, mediante repetidas referncias a essas circunstncias
indesejveis, por demonstrar que as coisas no esto a ir to bem
quanto o adolescente desejaria. Uma vez que essa bem intencionada
insistncia consiga convencer esses jovens a, pelo menos,
experimentar a terapia, as conversas que se seguem proporcionaro,
geralmente, numerosas ocasies para que o tera-
peuta aluda aos elementos da perturbao e estimule o interesse
em encontrar uma maneira melhor de conduzir a vida.
Uma vez que o insucesso passivo-agressivo emerge no
contexto de uma interaco familiar desadaptada, o seu tratamento
pode ser facilitado por um aconselhamento centrado nos pais. Deve
dar-se aos pais uma informao rigorosa sobre o potencial do
filho com insu-
303
cesso, que podem no ter ainda percebido correctamente; deve
assegurar-se que as notas cada vez piores do filho no significam
um inevitvel fracasso acadmico ou ocupacional; e, acima de
tudo, os pais devem ser encorajados a relaxar todas as presses
que esto a exercer sobre o filho, no sentido de um desempenho
excepcional ou de xitos dignos de meno.
A informao rigorosa e a orientao persuasiva podem evitar
que os pais esperem demasiado ou expressem comparaes injustas.
Quando os pais se tornam menos insistentemente exigentes, os
filhos passivo-agressivos tornam-se menos agressivos para com
eles.
Quando estes escutam menos comentrios do tipo No pareces ter
as qualidades necessrias para isso ou Corn a tua capacidade,
tu deverias ser o melhor de todos ns ficam menos afectados pela
rivalidade. Quando os pais aceitam o aconselhamento de evitar
expressar uma preocupao excessiva ou de se aborrecerem
visivelmente com as notas baixas de um estudante destes, o fraco
desempenho escolar deixa de servir como meio efcaz de um adoles-
cente agir agressivamente contra eles.
H momentos em que os pais de jovens passivo-agressivos com
insucesso procuram, para os seus filhos, um diagnstico de
dificuldade especfica de aprendizagem, a fim de evitar ter de se
confrontar com os aspectos da interaco familiar que as
diiculdades escolares esto a causar e tambm para escapar
necessidade de estar pessoalmente envolvido num programa de
interveno. Os clnicos devem estar alerta para estes casos de
resistncia parental, e, nesse caso, tm de acentuar que o
problema no pode ser resolvido apenas por uma reabilitao
educativa mas s ceder a estratgias psicoteraputicas que
impliquem tanto os pais como o adolescente com insucesso.
Induzindo um comportamento parental mais compreensivo e
tolerante, juntamente com a reduo do mpeto para o insucesso
passivo-agressivo, os terapeutas podem conseguir algum poder para
modificar as tendncias passivo-agressivas nestes casos,
mostrando aos adolescentes que o insucesso uma manobra
autodestrutiva que os impedir de executar os seus prprios
objectivos educativos e de carreira. Esta estratgia implica
ajudar os adolescentes a reconhecer as suas capacidades e
interesses, a clarificar o seu sistema de valores pessoais e os
seus mais caros objectivos e a seguir os estudos, para servir os
prprios propsitos e no para satisfazer ou frustrar as
necessidades dos outros.
Quando esta abordagem tem xito, os adolescentes com
insucesso aprendem que o seu mtodo de provocar um impacto nos
pais est a prejudicar as suas prprias possibilidades
de consumar uma educao e uma carreira compatveis com as suas
capacidades - esto a cortar o nariz para fazer mal ao rosto. Se
os alunos passivo-agressivos com insucesso conseguirem alcanar
esse reconhecimento e forem encorajados a procurar, de maneira
mais sensata, cuidar dos seus prprios interesses principais, a
sua motivao para funcionar bem na escola (que os torna felizes)
pode crescer o suficiente para inibir a motivao para fun-
cionar mal (que torna os pais infelizes).
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Captulo 8 - O COMPORTAMENTO DELINQUENTE
O comportamento delinquente difcil de definir e de medir.
Infringir a lei pode implicar um acto delinquente isolado, um
episdio nico de actos delinquentes, actos delinquentes
ocasionais mas repetitivos ou um continuado modo de vida
delinquente. Do ponto de vista da severidade, os actos
delinquentes podem ir desde os delitos graves contra pessoas
ou bens (assalto, roubo) at os pequenos delitos (actuao
desordeira, vandalismo), e podem incluir tambm os delitos
relativos ao estatuto que apenas so ilegais em virtude da
juventude das pessoas que os cometem (violao das horas de
recolher a casa, fugas). S so apanhados alguns dos jovens que
cometem actos ilegais; dos que so apanhados, s alguns que so
detidos; dos que so detidos s alguns que vo a julgamento;
dos que vo a julgamento, s alguns que so julgados
delinquentes (ver Empey, 1982; Farrington, 1987).
Por estas razes, no existe uma maneira simples de
determinar qual a extenso da delinquncia, quem que deve ser
chamado delinquente ou que tipos de jovens deveriam ser
estudados para se aprender mais sobre o comportamento
delinquente. As afirmaes sobre a frequncia, a causa, o
tratamento ou a preveno da delinquncia que ignoram estas com-
plexidades no deveriam ser objecto de uma ponderao sria. Os
resultados da investigao tm, at agora, falhado em demonstrar
relaes sistemticas entre qualquer dos contextos unitrios de
delinquncia e os vrios aspectos do comportamento delinquente
(Arbuthnot, Gordon & Jurkovic, 1987; Quay, 1987a).
Do mesmo modo, deveriam ser consideradas suspeitas as
referncias globais aos menores delinquentes, como se estes
constitussem um grupo homogneo de jovens.
A delinquncia pode ser definida uniformemente de acordo com os
actos que compreende, a despeito de quem os comete ou porqu;
mas, por outro lado, os delinquentes so um conjunto marcadamente
heterogneo de indivduos, no que diz respeito aos seus
antecedentes e motivaes.
312
Os estudos clnicos e a investigao sugerem uma
classificao quadripartida dos jovens transgressores da lei: (a)
os delinquentes socializados que apresentam pouca perturbao
psicolgica mas que se envolvem em actos anti-sociais, enquanto
membros reputados de uma subcultura delinquente; (b) os
delinquentes caracterolgicos em quem a conduta anti-social
deriva de um estilo de personalidade cronicamente centrado em si
prprio, explorador e sem consideraes; (c) delinquentes
neurticos que se portam mal como uma expresso sintomtica de
necessidades e preocupaes subjacentes e (d) os delinquentes
psicticos ou neuropsicolgicos, cuja transgresso da lei resulta
de substanciais deficincias de raciocnio, do controlo dos
impulsos e de outras funes integradoras da personalidade.
Os actos delinquentes, em conjunto com os comportamentos
anti-sociais que podem no infringir a lei mas que violam, no
entanto, os direitos dos outros, desafiam regularmente os
clnicos que trabalham com jovens. So enviados mais crianas e
adolescentes aos profissionais de sude mental, por mau
comportamento, do que por qualquer outra razo, e entre um ter o
e metade de todos os jovens vistos em consultas externas
estiveram em dificuldades devido a comportamento anti-social
(Gardner,1988; Kazdin,1987; Quay,1986; Tolan, Ryan
& Jaffe, 1988).
Este captulo discute, primeiro, a frequncia do
comportamento delinquente e algumas implicaes dos dados
disponveis relativos sua incidncia e prevalncia. As seces
seguintes desenvolvem a natureza e origens da delinquncia
socializada, caracterolgica, neurtica, psictica e
neuropsicolgica; a seco final considera os mtodos de
interveno.
FREQUNCIA DO COMPORTAMENTO DELINQUENTE
As duas principais fontes de informao sobre a
delinquncia so as estatsticas oficiais e as estimativas reais.
As estatisticas oficiais consistem em relatrios governamentais
das detenes e encaminhamento dos violadores da lei com menos
de 18 anos. Embora limitados aos jovens que foram detidos e
condenados, estes relatrios proporcionam uma informao anual
sistemtica sobre toda a populao americana de jovens que entram
no sistema criminal de justia, incluindo dados demogrficos como
a idade, o sexo, a classe social e o local de residncia.
As estimativas reais derivam de levantamentos de amostras
seleccionadas de jovens cujo envolvimento em actividades ilegais
examinado. Estes levantamentos tm a vantagem de investigar o
comportamento delinquente, independentemente de ter chamado a
ateno da polcia e tambm controlam mais caractersticas dos
jovens delinquentes do que as que so geralmente includas nos
relatrios das estatsticas oficiais. Contudo, ao contrrio das
estatsticas oficiais, estas estimativas podem ou no
aproximar-se dos verdadeiros valores da populao, dependendo do
grau de representatividade da amostra e so raramente repetidas
com periodicidade anual, para identificar as tendncias ao longo
do tempo. Se bem
313
que cada uma delas tenha limitaes, estes dois tipos de dados
combinam-se para fornecer um quadro detalhado da frequncia da
violao da lei juvenil.
Estatsticas oficiais da delinquncia
Os relatrios estatsticos do Departamento de Justia dos E.
U. A. indicam que, todos os anos, so apresentados aos tribunais
de menores aproximadamente 4 % dos jovens dos 10 aos 17 anos de
idade, por violaes que no so de trnsito. Durante os anos 80,
os jovens abaixo dos 18 anos representaram uma menor percentagem
de prises a nvel nacional do que fora o caso, durante os anos
70: 16,8 %, em 1986 comparado com 24,3 %, em 1977. Esta
diminuio atribuvel, em parte, aos adolescentes constiturem
um menor segmento da populao do que anteriormente, mas tambm
parece identificar uma diminuio gradual, comeada nos finais
dos anos 70, da taxa das violaes da lei detectadas nos jovens.
Por outro lado, os adolescentes ainda tm uma probabilidade
desproporcionada de entrar no sistema criminal de justia. Em
1986, os jovens dos 13 aos 18 anos de idade constituam 9,0 %
da populao dos Estados Unidos mas eram responsveis por 19,9 %
de todas as prises (Flanagan & Jamieson, 1988).
No que diz respeito demografia, o sexo a diferena mais
dramtica nos jovens que so detidos; os rapazes excederam em
nmero as raparigas, numa proporo de 3,5 para l.
Os tericos tm atribudo esta diferena entre sexos a factores
como as diferenas biologicamente determinadas, entre rapazes e
raparigas, no que respeita agressividade, socializao dife-
rencial voltada para um estilo externalizante de lidar com as
situaes nos homens e internalizante nas mulheres e padres de
formao da identidade e de expectativas quanto aos respectivos
papis diferenciados entre os sexos (Eme,1984; Farrington,1987;
Widom,1984).
interessante que a extenso da prevalncia masculina nos
adolescentes detidos, na proporo de 3,9 para 1, em 1979,
diminuiu um pouco, durante os anos 80. Esta mudana pode
reflectir as tendncias contemporneas da sociedade para prticas
de educao menos distintivas quanto ao sexo e para um treino de
papis mais semelhantes na identidade dos homens e das mulheres.
Embora seja atraente para alguns tericos, esta hiptese foi
mitigada pela impossibilidade de encontrar diferenas, entre as
raparigas delinquentes e as no delinquentes, no que diz respeito
sua identificao de papel sexual (Campbell,1988) e pelos
sinais de que a perspectiva em mudana, quanto ao papel da
mulher, quaisquer que fossem os seus outros impactos, no teve
qualquer efeito sistemtico no crime feminino (Gora,1982).
Alm disso, na ausncia de quaisquer dados slidos sobre
causa-efeito, a proporo rapazes-raparigas nas detenes dos
jovens, podia, com igual plausibilidade, ser atribuda s
atitudes das entidades oficiais que implementam a lei. Talvez as
expectativas contemporneas sobre os papis sexuais estejam a
contribuir, no para mais quantidade de crimes femininos, mas
para serem detidas mais raparigas. Sabe-se que as atitudes
dominantes na

314
comunidade ou as polticas dos departamentos de polcia
influenciam a determinao do tipo de pessoas que so detidas e,
consequentemente, as pequenas variaes temporais ou as dife-
renas entre grupos, em nmero de detenes, podem ser mais
aparentes do que reais.
Por exemplo, os rapazes tm mais probabilidades de ser
detidos do que as raparigas que tenham cometido o mesmo delito, e
os jovens das classes socioeconmicas mais baixas, que vivam em
bairros pobres, tm maiores probabilidades de ser detidos do que
os adolescentes da classe mdia de bairros favorecidos (Binder,
1988; Gold, 1987; Rutter & Giller, 1984, Captulo 4). Da que,
por vezes, as estatsticas oficiais possam dizer tanto sobre as
orientaes dos responsveis da justia criminal como sobre o
crime juvenil e, por isso, as inferncias sobre as diferenas de
classe social e residncia na delinquncia, devem ser feitas
com cuidado.
As indicaes adicionais de que as reaces da comunidade
aos problemas de comportamento dos adolescentes so influenciadas
pelo sexo e pela etnia exigem, do mesmo modo, precauo na
interpretao das estatsticas oficiais da delinquncia.
Verifica-se que os adolescentes que entram no sistema de justia
de menores diferem dos jovens que entram no sistema de sade
mental, no tanto quanto ao tipo de personalidade e de patologia
que apresentam, mas quanto a serem rapazes ou a provirem de um
grupo tnico minoritrio (Cohen, Parmelee, Irwin, Weisz, Howard,
Purcell & Best, 1990; Westendorp, Brink, Roberson & Ortiz,1986).
As aces de tribunal apontam para uma tendncia geral para
encarar o comportamento violento nos rapazes como actos
deliberados de jovens psicologicamente estveis que deveriam ser
enviados para uma instituio correccional, ao passo que os actos
igualmente violentos cometidos por raparigas, tendem a ser
encarados como aberraes psicolgicas, carecendo de cuidados de
sade mental. A investigao mostra igualmente que os rapazes
violentos, com antecedentes socioeconmicos e dificuldades
psicolgicas comparveis, sero mais provavelmente encarcerados,
se forem negros, e mais provavelmente hospitalizados, se forem
brancos (Lewis, Shanok, Cohen, Kligfeld & Frisone, 1980).
Tambm merecem ser referidas as estatsticas oficiais acerca
da natureza dos delitos cometidos por jovens. A despeito de
preocupaes generalizadas da comunidade sobre a violncia dos
jovens, os adolescentes tendem, menos que os adultos, a cometer
crimes contra as pessoas. Em 1986, os jovens abaixo dos 18 anos,
constituindo 27,7% da populao dos Estados Unidos, explicam 33,3
% das detenes por crimes graves contra bens (roubo por
arrombamento, furto, roubo de veculos motorizados, fogo posto)
mas por apenas 15,4% dos crimes violentos. Nos adolescentes
detidos nesse ano, apenas 4,1 % foram acusados de crimes
violentos (Flanagan & Jamieson,1988). Embora esta dimenso da
criminalidade juvenil permanea inaceitvel, para qualquer padro
de segurana e de decncia da comunidade, , no entanto, menos
marcante do que geralmente se julga ou se sugere nos meios de
comunicao.
Tambm em oposio opinio popular, no aumentou
recentemente o crime violento cometido por jovens. Em 1977, os
jovens abaixo dos 18 anos explicavam 20,8 % das
315
detenes por crimes violentos comparados com 15,4 % em 1986, e
3,8 % das detenes juvenis deveram-se por agresses contra
pessoas, sensivelmente o mesmo que os 4,1 % em 1986 (Flanagan,
Hindelang & Gottfredson, 1980).
Quando, como acontece por vezes, os artigos dos jornais e
das revistas, baseados nas estatsticas o iciais, parecem
documentar aumentos substanciais na violncia e outras
actividades criminais juvenis, verifica-se, usualmente, que citam
os nmeros absolutos de detenes e no os dados percentuais.
Estes nmeros de detenes podem ser enganadores porque os
relatrios do Departamento de Justia dos E. U. A. variam, de ano
para ano, no nmero de organizaes de onde os dados foram
obtidos. Assim, para serem de confiana, as inferncias sobre as
tendncias ao longo do tempo devem ser feitas a partir das
percentagens e no das diferenas em nmero de detenes.
Por exemplo, as estatsticas oficiais de 1979 mostram 2,1
milhes de detenes de jovens abaixo dos 18 anos, incluindo
87.000 por crimes violentos, e tm por base relatrios de 11.758
organizaes (Flanagan, Van Altstyne & Gottfredson,1982). As
estatsticas oficiais para 1986 apresentam 1,6 milhes de
detenes dos jovens abaixo de 18 anos e tm por base apenas
8.494 organizaes (Flanagan & Jamieson,1988). Tirados de
contexto, estes nmeros de detenes parecem identificar uma
reduo de 25 % na criminalidade e violncia juvenis. Mas mais
provvel do que essa reduo, a fraca possibilidade de
comparao desses nmeros, dadas as diferenas de dimenso das
populaes que serviram de base ao relatrio.
Quando se calculam as percentagens para se estabelecer um
indicador mais preciso de tendncia, o relatrio de 1979 indica
que os jovens explicam 20,1 % de todas as detenes por crimes
violentos e que 4,1 % das detenes juvenis foram por crimes
violentos - o que condiz de perto com os resultados em
percentagem apontados anteriormente para 1977 e 1986.
O sofrimento causado pelo crime juvenil grave e a
publicidade que o rodeia tambm podem contribuir para as ideias
exageradas acerca do nmero de menores criminosos existentes.
Apenas 6 % dos jovens que violam a lei podem ser considerados
delinquentes crnicos e esta pequena poro de jovens violadores
da lei explica aproximadamente metade de todas as detenes e
condenaes de adolescentes (Farrington, 1983; Wolfgang, Figlio
& Sellin, 1972). ainda mais significativo que 63,4% de todas as
detenes de menores sejam devidas mais a vrios tipos de delitos
ligeiros do que a crimes mais srios. As trs transgresses
relativas ao estatuto - violaes de horas de recolher a casa,
fugas e violaes da lei do consumo de lcool - explicam 20% das
detenes juvenis; o vandalismo, a conduta desordeira, a
embriaguez e violaes menores das leis relativas s drogas
explicam outros 15 % (Flanagan & Jamieson, 1988). Como ser
elaborado na discusso que se segue das estimativas reais da
delinquncia, os adolescentes que persistem em actividades crimi-
nais provm em grande parte, de uma pequena percentagem de jovens
transgressores da lei que cometem delitos graves e repetitivos,
ao passo que as transgresses espordicas e triviais, em que a
maioria dos delinquentes oficiais esto envolvidos no predizem
um comportamento criminal futuro.
316
Estimativas da delinquncia real
Os levantamentos em larga escala do comportamento delinquente
relatado pelo prprio tem indicado, com bastante consistncia,
que cerca de 80 % dos adolescentes, nos Estados Unidos, cometem
um ou mais actos delinquentes pelos quais, se fossem detectados,
poderiam ser presos e apresentados a tribunal. Contudo, como nos
casos da delinquncia oficial, a maioria destes delitos leve, a
maioria dos seus executores so raramente transgressores e um
pequeno nmero de delinquentes repetitivos responsvel pela
maioria dos actos descritos. Os delinquentes que no so
detectados cometem delitos semelhantes aos delinquentes oficiais,
e pelas mesmas razes, e a maioria do que veio a conhecer-se a
partir dos estudos dos delinquentes identificados tambm
considerado aplicvel, geralmente, aos delinquentes que no so
descobertos (Farrington,1987; Feldman, Caplinger & Wodarski,1983;
Hindelang, Hirschi & Weis, 1981).
Dados demogrficos
Ao comparar as diferenas de sexos dos delinquentes
oficiais, trs a quatro vezes mais rapazes do que raparigas
admitem ter cometido actos pelos quais poderiam ter sido presos.
Como outra semelhana mais, nem os delitos pessoalmente relatados
nem a delinquncia oficial mostra qualquer relao com o estatuto
socioeconmico; isto , a classe social no est relacionada com
a quantidade de transgressores da lei existentes. Por outro lado,
o estatuto socioeconmico est negativamente relacionado com a
quantidade de crime juvenil cometido e os adolescentes das
classes sociais mais baixas admitem um comportamento delinquente
mais frequente do que os menores da classe mdia (Elliot &
Huizinga,1983; Farrigton,1987; Hindelang, Hirschi & Weis, 1981;
Thornberry & Farnworth, 1982).
Os adolescentes negros e brancos no diferem nem na
prevalncia (nmero dos que cometem crimes) nem na incidncia
(nmero de crimes que cometem) da delinquncia que eles mesmos
relatam (Farrington,1986; Williams & Gold,1972). Contudo, esta
semelhana tnica na delinquncia relatada pelos prprios
encontra-se em contraste ntido com as indicaes de que os
jovens negros tendem, muito mais do que os brancos, a tornar-se
delinquentes oficiais (Hindelang, Hirschi & Weis, 1981). Por
isso, persistem razes para acreditar que qualquer representao
excessiva nas estatsticas oficiais da delinquncia dos jovens de
classes socioeconmicas mais baixas ou de minorias pode ser mais
uma funo de quem detido do que de quem apanhado a violar a
lei.
Resultados longitudinais
As estimativas da delinquncia real combinam-se com as
estatsticas oficiais para demonstrar, no comportamento
delinquente dos adolescentes, diferenas dramticas devidas
317
idade. A frequncia do comportamento delinquente real aumenta
abruptamente durante a adolescncia. Os jovens de 18 anos de
idade de ambos os sexos admitem que cometeram quase cinco vezes
mais actos delinquentes graves, durante os 3 anos anteriores, do
que os rapazes e raparigas de 11 anos (Gold & Petronio, 1980).
Contudo, o acme da incidncia da violao da lei varia com a
natureza do delito. As taxas de deteno para o roubo e o roubo
com arrombamento atingem o seu mximo, dos 15 para os 17 anos de
idade, e diminuem da em diante; por outro lado, a taxa de crimes
violentos aumenta regularmente atravs dos anos da adolescncia e
no princpio da idade adulta.
Para a larga maioria dos adolescentes que violam a lei,
especialmente para os prevaricadores das leis relativas ao
estatuto e os que praticam pequenos delitos, a delinquncia
comea e acaba com a adolescncia. Verifica-se que muito poucos
prevaricadores jovens so pessoas persistentemente anti-sociais
que comeam a comportar-se mal antes da adolescncia e continuam
a faz-lo em adultos (Farrington, 1987; Loeber, 1982, 1990;
Murray, 1983). Ao mesmo tempo, as tendncias para violar a lei
mostram realmente uma considervel continuidade ao longo do
desenvolvimento. Os jovens preservam, em mdia, a sua posio
relativa no grupo de pares e os que so mais delinquentes numa
idade tendem a ser os que so mais delinquentes noutra (Olweus,
1979; Rutter & Giller, 1984, Captulo 2).
Esta continuidade especialmente marcada quando o mau
comportamento comea durante a infncia. Os resultados da
investigao indicam que o comportamento anti-social
pr-pubertrio aumenta substancialmente a probabilidade de
umjovem se tornar sria e repetitivamente delinquente, nos fins
da adolescncia (Hanson, Henggeler, Haefele & Rodick, 1984;
Loeber & Dishion,1983; Patterson, DeBaryshe & Ramsey,1989;
Tolan,1987). Falando de um modo geral, o incio do comportamento
delinquente durante a adolescncia tende a estar associado com
tipos transitrios e menores de conduta imprpria ao passo que
provvel que o incio na infncia tende a estar associado com a
delinquncia grave e crnica que persiste na idade adulta
(Loeber, 1982, 1990; Olweus, 1979).
A continuidade desenvolvimentista tambm caracteriza o tipo
de crimes graves que os jovens cometem. As crianas que roubam
tendem a tornar-se adolescentes que cometem crimes contra bens;
as crianas que so demasiado agressivas tendem a tornar-se
adolescentes que cometem crimes contra as pessoas; e os que so
tanto ladres como agressores tendem a acabar por cometer tanto
crimes violentos como crimes contra bens (Loeber & Schmaling,
1985a,1985b). Tambm digna de nota a evidncia de que os
adolescentes condenados ou por roubo ou por agresso apenas
recebem metade das condenaes criminais durante a idade
adulta do que os que so ladres e tambm agressores (McCord,
1980).
Implicando delitos graves contra pessoas e bens, a
delinquncia repetitiva prefigura no s a criminalidade adulta
mas tambm numerosas outras dificuldades de adaptao. A este
respeito, a melhor prova vem de um estudo de evoluo, ao longo
de 30 anos, de 524 jovens avaliados inicialmente com uma idade
mediana de 13 anos, na Clnica Psiquitrica Municipal (Municipal
Psychiatric Clinic) de St. Louis, 406 dos quais tinham sido
enviados por
318
comportamento anti-social. Como Robins (1966,1978) referiu,
verificou-se que os pacientes basicamente neurticos desta
amostra se assemelhavam de perto, em adultos, a um grupo de
controlo de 100 no-pacientes de idade, sexo, raa, inteligncia
e local de residncia semelhantes. Por outro lado, os jovens
basicamente anti-sociais eram conhecidos, em adultos, pela alta
frequncia de detenes, alcoolismo, divrcio, fracasso no
trabalho, negligncia infantil, dependncia de instituies
sociais e hospitalizao psiquitrica.
Estes dados e outros semelhantes de outros investigadores,
deixam poucas dvidas de que o comportamento anti-social, nos
anos do desenvolvimento, aumenta a probabilidade de distrbio
anti-social de personalidade e de comportamento anti-social
adulto que atravessa uma srie de diagnsticos (Huesmann, Eron,
Lefkowitz & Walder,1984; Roff & Wirt,1984; Stattin & Magnusson,
1989). A maioria dos adolescentes que violam a lei no se tornam
criminosos adultos, tal como foi apontado anteriormente. Por
outro lado, a criminalidade no surge de novo na idade adulta. Os
adultos anti-sociais provm das fileiras de crianas e
adolescentes com m conduta que no tiveram o benefcio de
circunstncias salutares de vida ou de intervenes profissionais
proveitosas.
A DELINQUNCIA SOCIALIZADA
A delinquncia socializada consiste em comportamento ilegal
associado com a pertena a uma subcultura que aprova padres
anti-sociais de conduta. Os membros de subculturas delinquentes
colaboram em actividades transgressoras da lei, que so uma parte
regular para eles no extraordinria da sua vida diria. Este
padro de comportamento tambm geralmente referido como
subculturalmente desviante ou delinquncia de tipo grupal
(American Psychiatric Association, 1987; Quay, 1987b).
Como esta definio indica, a delinquncia socializada
caracterizada mais por um comportamento adaptativo do que
desadaptativo, e mais por actos sociais do que solitrios.
A natureza adaptativa da delinquncia socializada foi descrita
pela primeira vez por Jenkins (1955) que fez algumas das
primeiras pesquisas, na diferenciao de delinquentes de acordo
com o seu estilo de personalidade. Como Jenkins e outros autores
detalharam, os delinquentes socializados participam num
comportamento planeado, fcil de compreender, que viola a lei
como uma expresso das necessidades e das atitudes do grupo. No
se verificou que os delinquentes socializados difiram
comportamentalmente dos no-delinquentes, em quaisquer facetas
importantes, excepo feita da violao da lei. Contudo, eles
explicam aproximadamente um tero dos jovens encarcerados pelo
sistema criminal de justia (Quay, 1987b).
As subculturas que promovem a delinquncia de grupo
respeitam os bem sucedidos violadores da lei no seu seio e
rejeitam os que declinam a sua participao em actividades
anti-sociais. Nestas circunstncias, os jovens delinquentes
experimentam um sentido de pertena e de bem-estar, enquanto os
no-delinquentes se sentem marginalizados e indignos.
319
Os delinquentes socializados identi icam-se com os seus pares e
sentem-se perto deles; so membros bem integrados de um grupo
social que prezam e para com quem sentem lealdade; no tendem,
mais do que os adolescentes em geral, a apresentar dificuldades
de adaptao (ver Arbuthnot, Gordon, Jurkovic, 1987; Quay, Routh
& Shapiro, 1987).
A natureza social desta forma de delinquncia diz
particularmente respeito ao facto de implicar tipicamente o
comportamento em grupo e no o comportamento individual.
Os delinquentes socializados raramente cometem crimes sozinhos,
excepto talvez para impressionar os amigos ou por ter sido
requerido pelo grupo, e improvvel que mantenham segredo,
dos companheiros, de algum acto criminoso solitrio. Pelo
contrrio, a preferncia por um comportamento de actos
delinquentes solitrios indica, geralmente, um problema psicol-
gico relacionado com uma perturbao individual e no uma
manifestao da influncia de grupo. Isto no afasta a
possibilidade de alguns dos membros de uma quadrilha de delin-
quentes poderem ser psicologicamente perturbados.
Particularmente, nestes casos, o grupo propriamente dito
reconhece qual dos membros relativamente instvel e perigoso
(e, por isso, no deve ser colocado em posies de
responsabilidade ou de liderana) e que membros tm falta de
ponderao realista sobre a sua prpria segurana ou pelas
preocupaes dos outros (e, consequentemente, podem ser chamados
para tarefas particularmente perigosas ou temerrias).
Origens da delinquncia socializada
Como se poderia esperar da sua adequada adaptao
psicolgica e vinculaes positivas ao grupo de pares, os
delinquentes socializados gozaram geralmente de boas relaes
familiares no incio da vida. Pais e irmos atentos ajudaram-nos
a desenvolver as capacidades bsicas de julgamento, controlo de
si prprio e relacionamento interpessoal durante a latncia e os
anos pr-escolares. Contudo, mais tarde, em particular nos meados
da infncia e na adolescncia, tiveram, habitualmente, falta de
adequado controlo parental e foram menos influenciados pela
familia do que pelos modelos anti-sociais da vizinhana. Ento, a
delinquncia socializada , com muita frequncia, encontrada
associada a um desenvolvimento sem vigilncia, num lar
desorganizado, localizado num bairro deteriorado e com muita
delinquncia (Brown, Clasen & Eicher,1986; Elliott, Huizinga &
Ageton,1985; Farnworth,1984).
Observa-se, especificamente, que estes factores de risco
respeitantes delinquncia socializada exercem a sua influncia
interactivamente. Os pais em lares cheios de conflitos, que se
do mal um com o outro e com os filhos, tendem a no ter
interesse em controlar o paradeiro dos seus jovens delinquentes
nem a exigir-lhes que obedeam s regras e regulamentos da
familia (Borduin, Pruitt & Henggeler, 1986; Farrington, 1986;
Masten & Garmezy, 1985). Os adolescentes a quem falta um
acompanhamento parental firme e dedicado tendem a ser
relativamente susceptiveis s influncias dos pares com respeito
m conduta.

320
Os modelos anti-sociais dos companheiros so relativamente
numerosos em bairros pobres ou deteriorados e estes antecedentes
complicam a tarefa parental de manter-se a par do paradeiro dos
ilhos e do que fazem, dada a sua populao geralmente densa e o
amontoado dos edifcios (Quinton, 1988; Snyder & Patterson, 1987;
Steinberg, 1986, 1987).
No entanto, a delinquncia socializada no de modo algum
um produto especfico de bairros economicamente desfavorecidos ou
de comunidades de cidades do interior. Em primeiro lugar, nunca
se demonstrou que as dificuldades econmicas tivessem alguma
relao com a delinquncia independentemente de uma inconsistente
disciplina parental (Lempers, Clark-Lempers & Simons, 1989).
Segundo, nem a inadequada vigilncia parental nem a falta de
coeso comunitria limitada aos bairros pobres. Os subrbios
ricos, povoados muitas vezes de familias de passagem para outros
lugares, com pais preocupados com os seus prprios objectivos e
interesses, tambm podem fracassar em proporcionar aos jovens um
sentido de orientao e de pertena. Tanto os pais ricos como os
pobres podem ser culpados de prestar insuficiente ateno ao modo
como os filhos adolescentes passam o tempo e com quem.
Terceiro, mesmo que os grupos delinquentes se encontrem com
mais frequncia em bairros de classes socioeconmicas mais
baixas, nem a delinquncia, nem a formao de quadrilhas de
arruaceiros estranha vida da classe mdia. No estudo
previamente mencionado de Robins ( 1966) de pacientes da clnica
de orientao para crianas encontrou-se uma participao em
actos de delinquncia em grupo em 53 % de rapazes de reas de
bairros pobres mas tambm em 26% de rapazes de melhores zonas.
H, de facto, uma literatura abundante sobre a existncia e a
natureza da delinquncia na classe mdia (Lowney, 1984; Richards,
Berk & Forster, 1979; Shoemaker, 1984, Captulo 11). Tambm de
interesse a prova de que os jovens de meios rurais como os das
zonas urbanas, e as raparigas da mesma maneira que os rapazes, se
envolvem em delinquncia de grupo e em quadrilhas de delinquentes
(Bowker & HIein,1983; Erickson & Jensen,1977; Thompson &
Lozes,1976). Assim, luz das provas existentes, as
circunstncias que fazem emergir a delinquncia socializada no
parecem restritas a qualquer grupo demograficamente distinto.
As teorias socioculturais da delinquncia
Os esforos para estabelecer um enquadramento terico das
origens do comportamento delinquente tendeu a sublinhar ou os
determinantes socioculturais do comportamento, os psicolgicos ou
os biolgicos (ver Gibbons,1980; Rutter & Giller,1984, Captulo
8; Shaw, 1983; Shoemaker, 1984). Algumas destas formulaes
tericas tm tentado abarcar todo o comportamento delinquente
numa perspectiva nica que, tendo em considerao a j apontada
natureza multifacetada da violao juvenil da lei, no se revelou
nem conceptual nem empiricamente slida. Como Rutter e Giller
apontaram (1984). As actividades delinquentes
321
so demasiado variadas e demasiado disseminadas na sociedade para
ser sensato pensar, sequer, numa explicao nica (p. 266).
No entanto, a natureza da delinquncia socializada incitou
numerosas tentativas de explicar todas as violaes juvenis da
lei a partir de uma perspectiva sociocultural. Estas teorias
socioculturais giram em volta dos conceitos de adaptao e de
frustrao. Por exemplo, de acordo com alguns tericos, a
delinquncia em grupo um comportamento bastante comum da classe
socioeconmica mais baixa que representa uma adeso consistente e
adaptativa aos valores e regras morais, em mudana nos padres da
classe mdia (Kvaraceus & Miller, 1959; Miller, 1958).
Contudo, contrariamente a esta viso, a maioria das pessoas
reconhece que a delinquncia de grupo to perturbadora e
inaceitvel para os adultos e jovens cumpridores da lei, dos
bairros economicamente desfavorecidos como dos bairros da classe
mdia. As subculturas delinquentes so, de facto, consideradas
desviantes pela maioria das pessoas, em todas as classes
socio-econmicas e no servem, realmente, qualquer funo
adaptativa para alm de proporcionar admisso no grupo. Os custos
do crime, incluindo, como incluem, a desaprovao da maioria dos
membros da sociedade e o risco constante de deteno e
encarceramento, questionam at que ponto esses actos so
adaptativos, mesmo quando so executados, em grupo, por
delinquentes psicologicamente estveis.
Os dados do estudo longitudinal de longo prazo dos sujeitos
de Robins (1966, p. 199) veio lanar mais dvidas sobre o valor
adaptativo do comportamento anti-social, nos jovens de classe
socio-econmica mais baixa. As relaes que encontrou entre a
conduta anti-social juvenil e os problemas de comportamento dos
adultos eram to fortes nas classes socioeconmicas mais baixas
como nos jovens de classe mdia. Assim, a natureza adaptativa
da delinquncia socializada deve ser entendida num sentido
relativo. Os delinquentes em grupo tendem a ser menos perturbados
do que os delinquentes solitrios e tendem a ter mau
comportamento, mais em resposta a influncias sociais do que a
problemas pessoais.
No entanto, considerando as futuras implicaes desadaptativas e
as probabilidades de conduzir a deteno e encarceramento, at
mesmo a delinquncia socializada no deveria provavelmente ser
considerada como um modo de vida normal.
Quanto frustrao, a principal anlise sociocultural da
delinquncia subcultural e das quadrilhas acentua o papel das
frustraes comuns na gnese dos actos delinquentes socializados.
Esta nfase particularmente clara nas teorias da formao
reactiva introduzidas por Cohen (1955) e Cloward e Ohlin (1960).
Cohen interpretou a delinquncia subcultural como esforos
frustrados para atingir o estatuto e prerrogativas da classe
mdia produzindo uma aceitao reactiva dos valores anti-sociais.
Cloward e Ohlin insistiram que as presses para a formao de
subculturas delinquentes tm origem em discrepncias acentuadas
entre as aspiraes culturalmente induzidas na juventude das
classes mais baixas e as possibilidades de serem alcanadas por
meios legtimos (p. 78).
322
Evocando, de uma maneira semelhante, o elemento proeminente
da frustrao, esto as teorias da transmisso cultural, da
delinquncia, criadas por Shaw e McKay (1942).
Baseados nos seus estudos de ambientes deteriorados e com alta
taxa de crime, estes investigadores descreveram a delinquncia
como uma tradio de grupo transmitida pelos adolescentes mais
velhos aos mais novos, em bairros onde a autoridade parental
ineficiente. Atriburam a falta de influncia parental, nos
bairros que estudaram, aos esforos frustrados dos jovens
americanos de primeira gerao para se identificarem facilmente
com os padres dos pais imigrantes. Embora os estudos de Shaw e
McKay tivessem sido conduzidos h meio sculo atrs, as suas
concluses podem ter implicaes oportunas para a conduta juvenil
na actual onda de familias imigrantes que vm para os Estados
Unidos.
Quer acentuando a adaptao, quer a frustrao, as
abordagens socioculturais ficaram limitadas, pelo seu enfoque, ao
estudo e interpretao do comportamento delinquente, como
um fenmeno fundamentalmente da classe socioeconmica mais baixa.
A investigao pioneira sobre a delinquncia, e talvez ainda a
melhor conhecida, foi feita por Sheldon e Eleanor Glueck (1950,
1952), que compararam 500 rapazes de reformatrio, oriundos de
bairros pobres, com um grupo de rapazes no-delinquentes oriundos
de bairros semelhantes. As suas concluses, como as de outros
estudos baseados em amostras to restritas, disseram mais sobre a
vida das classes mais baixas do que sobre as origens da
delinquncia. Glueck e Glueck (1950, p. 109), por exemplo,
afirmaram que a delinquncia est significativamente associada
com a falta de educao cultural no lar; de facto, verificou-se
uma falta de educao cultural nos lares de 92 % dos delinquentes
com estatuto socioeconmico mais baixo que estudaram, mas tambm
faltava em 82 % dos seus sujeitos no-delinquentes com estatuto
socioeconmico mais baixo.
Embora as teorias socioculturais ajudem a explicar por que
que alguns jovens pobres cometem crimes, elas no estabelecem uma
base adequada para distinguir entre a delinquncia da classe
socioeconmica mais baixa e a da classe mdia ou para explicar o
comportamento delinquente em geral. A maioria dos adolescentes
que vivem em circunstncias de classe socioeconmica mais baixa
no se tornam delinquentes, a despeito de lhes faltarem as
oportunidades da classe mdia; e no h nada que evite que os
jovens das classes mais baixas se tornem anti-sociais por causa
de perturbao psicolgica e no por influncia subcultural.
Nem estas teorias conseguem explicar os actos delinquentes dos
jovens favorecidos, que tm sua frente largos horizontes
sociais, culturais e econmicos.
No entanto, seria igualmente exagerado negligenciar os
determinantes socioculturais do comportamento delinquente, em
favor de hipteses exclusivamente psicolgicas e biolgicas. Na
medida em que as frustraes partilhadas pela pertena classe
social mais baixa podem gerar delinquncia cooperativa, as
abordagens psicobiolgicas no so mais adequadas do que as
formulaes socioculturais para explicar todo o comportamento
delinquente. Tanto a perspectiva grupo-sociocultural como a
individual-psicobiolgica so necessrias para uma compreenso
adequada do comportamento delinquente. A despeito de possveis
sobreposi-
323
es entre as categorias adaptativo-social e
desadaptativo-solitria da delinquncia, estes rtulos designam
uma distino significativa entre a influncia aparentemente
primria de determinantes socioculturais, no gerar de uma certa
delinquncia, e a dos determinantes psicobiolgicos, na produo
de outros comportamentos delinquentes.
A DELINQUNCIA CARACTEROLGICA
A delinquncia caracterolgica compreende actos ilegais que
reflecte uma orientao basicamente associal de personalidade. Ao
contrrio dos delinquentes socializados, os delinquentes
caracterolgicos so geralmente pessoas solitrias que no
pertencem nem tm laos de lealdade com qualquer grupo. Violam a
lei sozinhos ou numa aliana temporria com um ou mais
delinquentes que raramente consideram como amigos. No confiam em
ningum e s so leais a si prprios. Podem fingir confiana e
lealdade, quando isso serve os seus propsitos, mas a colaborao
dos delinquentes caracterolgicos na actividade criminal
enquadra-se no provrbio Os ladres no tm honra. A honra que
possa existir entre ladres ocorre entre delinquentes
socializados, empenhados no bem-estar dos companheiros, no nos
delinquentes caracterolgicos.
Os delitos dos delinquentes caracterolgicos ocorrem em
consequncia da indiferena pelos direitos e sentimentos dos
outros e pela incapacidade ou relutncia em parar de lhes fazer
mal. Traduzem prontamente em aco os impulsos agressivos e
insaciveis de busca do prazer, raramente pensando duas vezes e
com pouqussima preocupao com o que os outros possam sofrer no
processo. Violam a lei, no em resposta influncia do grupo ou
necessidade de aceitao pelos companheiros, mas meramente no
decurso da expresso de raiva, da satisfao de um impulso ou na
obteno de alguma coisa que desejam.
Por estas razes, a delinquncia caracterolgica
frequentemente classificada como delinquncia com imaturidade
social ou de tipo solitrio, (American Psychiatric Associa-
tion,1987; Quay, 1987b). A orientao interpessoal e o padro
comportamental dos delinquentes caracterolgicos constituem uma
forma incipiente da condio adulta, diagnosticada como distrbio
psicoptico ou distrbio anti-social da personalidade.
Implicaes do distrbio psicoptico da personalidade
Embora as perturbaes da personalidade tenham origem em
experincias precoces da vida, elas tomam forma gradualmente e
raro que se tornem completamente estveis, antes dos finais da
adolescncia ou do princpio da idade adulta, quando o estilo de
personalidade fica bem cristalizado. H um acordo generalizado em
que as perturbaes de personalidade consistem em maneiras
desadaptadas de pensar, sentir e agir que interferem com as
324
relaes sociais e prejudicam o funcionamento dirio em casa, na
escola ou no emprego (Millon, 1981; Soloff,1985). Contudo, na
prtica clnica, o diagnstico destas perturbaes complica-se
em virtude da fronteira ambgua entre estilo de personalidade e
perturbao de personalidade. De uma maneira geral, a diferena
entre eles definida por um critrio externo subjectivo: um
estilo de personalidade, individual torna-se uma perturbao de
personalidade quando as outras pessoas encaram o comportamento
como inqualificvel, abusivo, autodestrutivo ou anti-social.
Esses critrios externos das perturbaes da personalidade
caracterizam tanto os que as tm como os seus observadores. Os
indivduos que tm perturbaes da personalidade sentem-se
caracteristicamente bem com os seus padres de comportamento
desadaptado e encaram-nos, de uma maneira ego-sintnica, como
fazendo parte da sua natureza.
Ao contrrio das pessoas com perturbaes neurticas, que encaram
os seus sintomas como estranhos ao ego e se perguntam O que
que se passa comigo?, os indivduos com personalidades
perturbadas conjecturam o que que se passar com todos os
outros ou com o mundo inteiro.
O distrbio psicoptico de personalidade repousa em duas
pedras angulares: uma conscincia pouco desenvolvida e uma
averso a identificar-se com as outras pessoas. Faltando-lhes
conscincia, os psicopatas so indivduos sem culpabilidade, que
raramente lamentam ter espezinhado os direitos e os sentimentos
dos outros. Faltando-lhes identificao, so indivduos sem
afecto, que rejeitam a intimidade interpessoal e raramente formam
relaes profundas e duradouras com os outros. Pelo contrrio, os
psicopatas mantm-se distantes do ponto de vista interpessoal,
no dando nem esperando receber simpatia, apoio ou confiana.
Para eles, as outras pessoas existem para ser manipuladas e no
para ser estimadas ou em quem confiar. Os psicopatas so
indivduos centrados em si prprios que acusam as outras pessoas
ou as circunstncias por quaisquer dificuldades que causem ou
defrontem, e sentem-se completamente justificados ao fazer
exactamente o que lhes apetece (ver Meloy, 1988;
Quay, 1987b; Schalling, 1978).
As atitudes associais e uma falta de preocupao com o
bem-estar dos outros tornam os jovens psicopticos altamente
susceptveis a um comportamento caracterologicamente delinquente.
Geralmente, so s dissuadidos de praticar actos anti-sociais,
por medo de serem apanhados e castigados, raramente por critrios
internos de integridade e correco. Contudo, embora se demonstre
que os psicopatas tendem mais do que as outras pessoas a
comportar-se de maneiras que violam a lei, no h uma relao
exclusiva entre a psicopatia e a criminalidade. A violao da lei
pode ocorrer por razes socioculturais ou psicobiolgicas que
no implicam defeitos caracterolgicos, como se apontou ao longo
deste captulo. Por exemplo, mesmo no seio do grupo de jovens
mais frequente e seriamente delinquentes da grande amostra de
Robins (1966, p. 159) apenas metade pde ser diagnosticada como
psicoptica e os jovens associais constituam apenas uma quarta
parte dos adolescentes internados por comportamento delinquente,
numa instituio (Quay, 1987b).
325
Inversamente, nem todos os psicopatas se tornam
transgressores da lei. Certamente que se poderiam contar
numerosas histrias sobre os psicopatas entre ns - indivduos
egostas a auto-enaltecidos que, sem piedade, exploram as pessoas
e as circunstncias para os seus prprios fins, mas que param
beira de actos criminosos francos. Consequentemente, os clnicos
deveriam evitar ser muito restritivos ao diagnosticar o distrbio
psicoptico de personalidade. Como a esquizofrenia e a depresso,
esta condio ocorre em diversos graus de gravidade. A psicopatia
no fica excluda pelo facto de uma pessoa ter feito um ou dois
amigos, ter casado ou ter algumas boas qualidades pessoais. A
psicopatia implica a presena de algumas das suas caractersticas
definidoras, pelo menos, mas no acarreta, em consequncia, as
manifestaes extremas e graves de todas as distores de
personalidade que lhe podem estar associadas. Estas observaes
concordam com as actuais tendncias da classificao dos
diagnsticos, longe do modo categorial e de encontro ao modo
dimensional de encarar os distrbios psicolgicos (ver Widiger,
Frances, Spitzer & Williams, 1988).
Actualmente, a avaliao clnica da psicopatia deve tambm
ter em conta alguns caprichos da terminologia usada para designar
esta condio e alguns problemas respeitantes a se as
caractersticas de personalidade ou as dificuldades de
comportamento constituem as suas caractersticas nucleares.
Problemas de terminologia
Embora haja um consenso generalizado no que respeita s
caractersticas de personalidade associadas com a psicopatia, os
esforos para compreender esta condio tm sido acompanhados por
indecises sobre o que se lhe deveria chamar. Foi inicialmente
chamada personalidade psicoptica e distinguida das perturbaes
neurticas e psicticas por Cleckley (1976) em The Mask of
Sanity, publicado pela primeira vez em 1941. Muitos autores
posteriores recomendaram que se chamasse esta condio
personalidade socioptica, para a identificar como um problema
social e chamar a ateno para as suas implicaes numa sociali-
zao desadequada (Wolman,1987). A American Psychiatric
Association escolheu chamar-lhe Personalidade anti-social
comeando com o DSM 11 publicado em 1968 e continuando no
DSM 111 e DSM 111 R.
Como est descrita nos dois ltimos DSM, esta condio pode
ser diagnosticada com garantia e distinguida com validade das
outras perturbaes de personalidade (Blashfield & Haymaker,1988;
Morey,1988; Wulach,1983). Contudo, a terminologia do DSM tem
algumas limitaes, tanto conceptualmente como do ponto de vista
prtico. Do ponto de vista conceptual, a essncia dessa condio
uma orientao associal e no anti-social; as atitudes
anti-sociais constituem uma faceta definidora da delinquncia
socializada, no da delinquncia caracterolgica. Em termos
prticos, o termo psicopata original (e, at sociopata, nalguma
medida) reteve uma popularidade considervel, ao longo dos anos,
tanto entre clnicos como
326
investigadores. Por isso, para a mesma condio, h um termo que
geralmente usado na literatura e nos dilogos dirios entre
clnicos (personalidade psicoptica) e um termo diferente que
deve ser usado para fms de diagnstico oficial (personalidade
anti-social).
No DSM-111 R, a escolha dos termos complica-se ainda mais
pelas distines quanto idade. Embora um diagnstico de
distrbio anti-social de personalidade carea de uma histria de
certas caractersticas, anterior aos 15 anos de idade, e de
outras, entre os 15 e os 18 anos, esta condio no pode ser
diagnosticada antes dos 18 anos. Para os menores que apresentam
as caractersticas deste distrbio, a categoria de diagnstico
foi de distrbio de conduta socialmente imatura, no DSM-III, e,
no DSM-111 R, denomina-se distrbio de conduta de tipo solitrio
agressivo. Apesar de haver algum mrito no reconhecimento de
que os distrbios de personalidade raramente se cristalizam antes
dos fms da adolescncia, pode, no entanto, ser um tanto
arbitrrio rotular a mesma condio de uma maneira aos 17 anos e
364 dias e, de outra maneira, no dia a seguir da pessoa fazer os
18 anos. O DSM-111-R debrua-se, em parte, sobre este problema ao
reconhecer uma correspondncia especfica entre a distrbio de
conduta em crianas e adolescentes e o distrbio anti-social de
personalidade em adultos (p. 335). De acordo com isto, provvel
que os profissionais de sade mental continuem a achar que os
jovens com este distrbio so psicopatas incipientes ou
personalidades anti-sociais, mesmo que em enquadramentos clnicos
tenham que registar um diagnstico formal de distrbio de
conduta.
Descries de personalidade versus descries de comportamento
Em vez de encarar a psicopatia como consistindo em certas
caractersticas de personalidade, o DSM-111 defmiu-a estritamente
em termos de comportamento. Encarados com portamentalmente, os
psicopatas so pessoas que raramente formam relaes
interpessoais duradouras, que se saem mal na escola e no emprego,
que tm dificuldades em sustentar-se e aos seus dependentes, que
so irritveis e agressivos e que se empenham regularmente,
em actividades irresponsveis e ilegais. Em resposta crtica
que aponta que esta descrio comportamental omite a ausncia de
culpabilidade, classicamente associada com a psipatologia, no
DSM-111-R foi acrescentado o critrio de falta de remorso. No
entanto, o diagnstico do DSM-111 R permanece em grande parte
comportamental, dando pouca ateno aos valores e atitudes com
que as pessoas encaram o mundo e o diagnstico pode ser feito
mesmo que o critrio da ausncia de remorsos no seja satisfeito.
Nesta base, numerosos autores encaram os critrios do DSM,
para a personalidade anti-social, como mais teis para
identificar os indivduos inadequados e criminosos do que para
diagnosticar o que tem sido geralmente considerado como
psicopatia (Doren, 1987; Frances, 1980; Hare, 1983; Millon, 1981,
Captulo 7). H alguns dados que justificam a preocupao de que
o DSM-111 diagnostica em excesso os criminosos como psicopatas.
327
Aproximadamente 30 % das populaes criminosas foram
diagnosticadas como personalidades anti-sociais, utilizando
nomenclaturas antigas como o DSM-11 que se concentrava nos traos
de personalidade; pelo contrrio, os estudos de diagnsticos que
utilizam os critrios do DSM 111 rotulam, com este diagnstico,
aproximadamente 75-80 % dos reclusos em prises (Wullach, 1983).
A escolha entre as descries da psicopatia centradas na
personalidade e as centradas no comportamento, trazida para um
foco de atenes particularmente ntido no que diz respeito ao
comportamento agressivo. De uma perspectiva comportamental, a
agresso est entre os sintomas fundamentais da delinquncia por
imaturidade social ou de tipo solitrio, em conjunto com as
relaes interpessoais deficientes e uma fraca aceitao pelos
outros (Quay, Routh & Shapiro, 1987). Pelo facto desta nfase na
agresso diminuir a possibilidade de violncia sem psicopatia,
ela pode conduzir a um diagnstico exageradamente abrangente de
distrbio anti-social de personalidade. Para evitar ser exage-
radamente abrangente, os clnicos que trabalham neste quadro de
referncia tm de excluir numerosas outras condies que se
manifestam por comportamento violento, incluindo a esquizofrenia,
a parania, a mania, as dificuldades da ateno-hiperactividade e
a delinquncia socializada.
Esses diagnsticos por excluso so geralmente encarados
como menos eficientes e mais susceptveis de erros por omisso do
que os diagnsticos por incluso. Os diagnsticos de psicopatia
por excluso implicam a excluso de outras explicaes possveis
do comportamento inadequado ou ilegal e ter esperana de que
nenhuma tenha passado despercebida.
O diagnstico por incluso implica identificar a psicopatia
incluindo os atributos de personalidade distintivos como a
ausncia de culpabilidade e de afecto que podem estar ou no
associadas com franca agresso mas que so sempre manifestas numa
natureza egosta, exploradora e manipuladora e numa tendncia
para mentir, para aldrabar e para tirar proveito dos outros sem
remorsos.
No distrbio de conduta da infncia, como na personalidade
anti-social adulta, parece que uma nfase na agresso contribui
para uma exagerada taxa de diagnsticos. Por exemplo, num estudo
importante de pacientes psiquitricos internados, verificou-se
que a violncia era o principal factor para distinguir os
adolescentes diagnosticados com distrbio de conduta dos que
recebiam outros diagnsticos (Lewis, Lewis, Unger &
Goldman,1984). Contudo, de uma maneira significativa, estes
pacientes com distrbio de conduta tinham tantas probabilidades
como os outros grupos de diagnstico de Ihes registarem sintomas
psicticos nas fichas e o seu diagnstico mais comum na alta foi
o de esquizofrenia. Aqueles investigadores concluram que o
critrio de comportamento violento do distrbio de conduta
resulta num uso exagerado deste diagnstico, numa insuficiente
ateno inicial aos sinais e sintomas de outras perturbaes e em
atrasos no diagnstico definitivo e no planeamento do tratamento.
Por os comportamentos violentos acompanharem tantas outras
perturbaes, argumentam, a violncia deve ser eliminada
completamente dos critrios do distrbio de conduta.
328
Documentando mais ainda a inespecificidade da agresso para o
distrbio de conduta socialmente imatura, bem como para as
deficientes relaes interpessoais e popularidade, esto os dados
que indicam que os jovens agressivos no so uniformemente
isolados e impopulares - alguns so-no, mas outros tm bons
amigos e gozam de boa integrao em grupo (Cairns, Cairns,
Neckerman & Gest,1988). Estes resultados da investigao parecem
consistentes com a distino entre os delinquentes socialmente
imaturos e os socializados, sendo os ltimos conhecidos como um
grupo que s vezes se comporta com violncia, sem ser
psicoptico. Contudo, enquanto o comportamento agressivo dos
delinquentes socializados caracteristicamente colaborante e
suscita o apoio e a aceitao dos pares, a violncia nos
adolescentes socialmente imaturos com conduta desorganizada
tende, contudo, a ser de confrontao e a despertar alienao nos
companheiros.
Atitudes associais e capacidades de lidar com as situaes
excepo do DSM-III, a maioria dos inquritos para
avaliao dos distrbios de personalidade, tais com Psychopatic
Checklist de Hare (1980), compreende dois tipos de itens: (a)
itens referentes s aces sem considerao e sem
responsabilidade para com os outros, que reflectem atitudes
sociais sem culpabilidade e sem afecto e (b) itens referentes
inpcia comportamental, devida baixa tolerncia frustrao,
limitado controlo dos impulsos, incapacidade de planear para o
futuro, incapacidade de aprender com a experincia e outras
inadequadas capacidades de lidar com as situaes. Hare e colegas
formularam, de facto, uma conceptualizao bifactorial da
psicopatia em que um dos factores consiste num estilo de vida
cronicamente instvel e anti-social e o outro abarca a utilizao
egosta, sem remorsos e exploradora das outras pessoas (Harpur,
Hakstian & Hare,1988; Harpur, Hare & Hakstian, 1989).
Com o correr dos tempos, apareceu um substancial corpo de
investigao para confirmar que, tanto as atitudes associais,
como as deficientes capacidades de lidar com as situaes,
diferenciavam os delinquentes psicopticos dos delinquentes
neurticos e subculturais.
Contudo, muita desta primeira investigao pode ser posta em
causa porque foi essencialmente conduzida em enquadramentos
institucionais. Os estudos dos delinquentes institucionalizados
so limitados, em virtude de representarem apenas os psicopatas
que se tornaram claramente criminosos e apenas os que foram
detidos e encarcerados.
Pelo contrrio, quando so includos nas investigaes os
psicopatas no-institucionalizados e os que esto presos, os
resultados no tm conseguido documentar quaisquer dfices
consistentes de grupo na tolerncia frustrao, na
flexibilidade, na coibio pessoal, na capacidade de planear e
nas aptides para abstrair, aprender, persistir e lembrar
(Arbuthnot, Gordon & Jurkovic,1987; Quay,1986; Sutker &
Allain,1987). De um mesmo modo, se bem que, como grupo, os
delinquentes caracterolgicos apresentem menos
329
tolerncia inaco e mostrem mais comportamentos de busca de
prazer do que os outros tipos de delinquentes eles, como pessoas,
so altamente variveis neste respeito, sendo alguns psicopatas
muito capazes de tolerar as situaes de inactividade e de baixa
estimulao (Johnson & Fennell, 1983; Spielberger, Kling &
O'Hagan, 1978; Widow, 1978).
Por isso, a adequao das competncias cognitivas e sociais
de um jovem tem pouca relao com o ele ser considerado
psicopata. No entanto, nos que tm um distrbio psicoptico,
provvel que o nvel dessas competncias influencie o modo como
eles se comportam.
Tendo em considerao que todos os psicopatas tm falta de
preocupao pelo pernicioso impacto das suas aces nas outras
pessoas, alguns gostaro mais do que outros de antecipar
o que ser esse impacto e sero mais capazes de refrearem tais
aces, contanto que isso sirva os seus propsitos.
Esta formulao vai contra um corpo de investigao que
apareceu anteriormente a identificar os delinquentes socialmente
imaturos como caracteristicamente imaturos na sua capacidade de
raciocnio moral, deficientes na sensibilidade interpessoal e
incapazes de apreender a natureza dos laos de amizade e dos
papis sociais recprocos (Jurkovic & Prentice,1977; Panella &
Henggeler,1986; Quay,1986; Walsh & Kurdek,1984). No entanto,
estas concluses acerca dos dfices nas competncias
scio-cognitivas nos adolescentes anti-sociais no aguentaram o
teste de replicaes consistentes. Os jovens psicopatas tendem a
interpretar mal as situaes sociais como sendo mais hostis do
que so na realidade, mas constatou-se mais recentemente que no
diferem dos delinquentes neurticos ou subculturais na empatia ou
nas competncias para se colocarem no papel dos outros (Lee &
Prentice, 1988; Slaby & Guerra,1988). Tambm se provou que a
maturidade do juzo moral tem uma dimenso varivel. Os
delinquentes socialmente imaturos, como grupo, apresentam dfices
de juzo, mas muitos tambm funcionam em nveis mais altos de
raciocnio moral (Arbuthnot, Gordon & Jurkovic, 1987).
luz destes resultados, a psicopatia necessita de ser
conceptualizada como um distrbio acompanhado por padres
altamente variveis de adaptao vida. Os psicopatas sofrem
regularmente da falncia moral e interpessoal que marca esta
condio e engendra atitudes sociais mas diferem largamente na
qualidade das suas capacidades de lidar com as situaes.
Alguns so indivduos que funcionam bem, que planeiam
cuidadosamente, que manipulam os outros com eficcia, que
encontram maneiras de atingir o sucesso acadmico e vocacional
e raramente se tornam doentes mentais ou presos. Smith (1978,
Captulo 2) retratou bem este grupo ao discutir o encanto e as
maneiras cativantes do psicopata superior. Outros funcionam
menos bem e, bloqueados por competncias limitadas e fraco juzo,
raramente se saem bem nos projectos de vida e so encontrados,
com frequncia, em clnicas, hospitais e penitencirias.
Entre as competncias cognitivas que medeiam as
caractersticas nucleares de personalidade dos psicopatas e o
modo como eles realmente se comportam, deve dar-se uma ateno
especial inteligncia. Ao trabalhar com presos psicopatas,
Heilbrun (1979) verificou que
330
ter uma personalidade socialmente imatura s estava associado com
o crime violento e impulsivo, na metade menos inteligente dos
seus sujeitos (QI mdio de 93,7). A metade mais inteligente da
sua amostra (QI mdio de 114,9) no tendia a ser mais violenta ou
impulsiva do que um grupo de comparao de presos no-psicopatas.
Dados subsequentes confirmaram o risco particularmente grave de
violncia contra os outros que deriva de uma combinao de
atitudes associais com inteligncia baixa (Heilbrun, 1990). De
modo semelhante, para os adolescentes delinquentes, verificou-se
que significativamente mais provvel que os psicopatas
intelectualmente limitados se envolvam na violncia do que os
no-psicopatas ou os psicopatas com nveis mais altos de
funcionamento intelectual (Walsh, Beyer & Petee,1987).
Ainda no esto determinadas as razes pelas quais a
inteligncia modera o comportamento violento. Uma possibilidade
de que o facto de ter uma inteligncia mdia ou mais alta proteja
os jovens em risco de comportamento anti-social contra a
experincias de fracasso e frustrao. Por outro lado, as
crianas e adolescentes intelectualmente limitadas tendem a
encontrar mais do que o seu quinho de dificuldade na execuo do
trabalho escolar, no achar solues para as situaes
problemticas e na escolha das suas perspectivas de futuro. Tais
dificuldades aumentam a susceptibilidade dos jovens associais
para serem arrastados para comportamentos delinquentes agressivos
(Kandel, Mednick, Sorensen, Hutchings, Knop, Rosenberg &
Schulsinger,1988; Moffitt, Gabrielli & Mednick,1981; White,
Moffitt & Silva, 1989).
Origens do distrbio psicoptico de personalidade
Como virtualmente todos os padres da psicopatologia, o
distrbio psicoptico de personalidade ocorre nas familias. Na
psicopatia, esta incidncia familiar resulta principalmente da
maneira como pais anti-sociais criam os seus filhos. Contudo, os
factores genticos parecem contribuir para a criminalidade e para
o distrbio anti-social de personalidade e os determinantes
constitucionais, bem como os ambientais, podem, de acordo com
isso, influenciar o incio e a gravidade da psicopatia em alguns
jovens.
As influncias parentais
O distrbio psicoptico de personalidade tem origem nas
experincias precoces de rejeio e negligncia parentais, na
infncia. Quando eram bebs e crianas pequenas, os futuros
psicopatas no conseguiram receber o tipo de ateno e afecto que
promove os laos de vinculao s outras pessoas e engendram um
sentido de confiana em relao ao mundo.
Consequentemente, desenvolvem-se at meados da infncia, com
pouca capacidade de calor humano ou respeito e poucas esperanas
de serem amados ou cuidados pelos outros. Pelo contrrio, vem o
mundo como um lugar hostil e alienado em que no se pedem nem se
331
do trguas, a considerao no oferecida nem recebida, e a
sobrevivncia e o sucesso dependem de se ter cuidado consigo
prprio. Na literatura clnica e de investigao (Deutsch &
Erickson,1989; Rosenthal & Doherty,1985; Sines,1987; Walsh, Beyer
& Petee,1987; Widow,1984), extensivamente documentado este
retrato das experincias precoces da vida dos indivduos
psicopatas, muitos dos quais se verifica que foram abandonados ou
sujeitos a abusos, tanto fsicos como psicolgicos.
Os cuidados parentais patolgicos aos futuros psicopatas
evoluem geralmente da privao emocional no princpio da infncia
at uma disciplina inadequada e vigilncia insuficiente, durante
os meados da infncia e pela adolescncia. Tendo antes carecido
de cuidados afectuosos quando necessitavam deles, estes jovens
tm, agora, falta de uma orientao construtiva quando necessitam
dela. Quer por causa de desinteresse ou fraco discernimento, os
pais do futuro psicopata fracassam, particularmente, na
determinao de limites e expectativas claras para os seus
filhos, e falham, especificamente, em recompens-los ou puni-los
de uma maneira que se relacione, consistente e logicamente, com o
modo como se comportam. Em vez disso, estes pais vacilam. s
vezes, impem poucas regras e, outras vezes, estabelecem uma
quantidade enorme de regulamentos (Aqui, as coisas vo ser
assim, daqui por diante). s vezes do pouca ateno quando as
regras so infringidas, outras, administram castigos severos, por
pequenas infraces ou mesmo sem motivo algum (Agora que
vais pag-las).
Nas histrias de infncia dos indivduos psicopatas,
observam-se tanto a negligncia como a disciplina ineficiente
(Barth,1987; Loeber & Dishion, 1984; Quay, Routh & Shapiro,1987;
Snyder & Patterson,1987). Quando os pais so desprendidos,
punitivos ou inconsistentes, eles no conseguem ajudar os filhos
a desenvolver padres internalizados de conduta e aumentam a
probabilidade de eles se tornarem agressivos, sem considerao e
irresponsveis nas suas aces para com os outros.
Como testemunho das influncias parentais no emergir da
psicopatia, o mais garantido dos preditores conhecidos deste
distrbio da personalidade ter crescido num lar em que um ou
ambos os pais sejam proeminentemente anti-sociais. Os jovens com
distrbio de conduta, vistos em consultas externas, tm muito
mais probabilidade de terem pais com distrbio anti-social da
personalidade do que os pacientes jovens noutras situaes
(Lahey, Piancentini, McBurnett, Stone, Hartdagen & Hynd, 1988;
Robins, 1978). Os pais que bebem excessivamente ou que s tm
empregos espordicos tambm aumentam significativamente o risco
de distrbio de conduta nos filhos (Farnworth, 1984; West &
Prinz, 1987).
A psicopatia, o alcoolismo e o desemprego dos pais favorecem
a formao de personalidades anti-sociais, ao contribuir para uma
vida familiar catica e cheia de tenses. Nestes lares, o
sustento imprevisvel, de um dia para o outro, os choques esto
constantemente latentes e o sacrifcio prprio desempenha um
papel secundrio relativamente autoproteco.
Alm disso, os casamentos que envolvem psicopatas tendem a estar
particularmente expostos s tenses de separao e de divrcio
dos pais. A este respeito, importante lembrar que

332
no o facto do divrcio que contribui para a psicopatologia do
desenvolvimento mas antes o conflito parental que muitas vezes
acompanha a dissoluo da familia. Quanto aos lares desfeitos,
uma casa pode estar despedaada, sob o tecto, se os pais que
permanecem juntos esto sempre a atacar-se mutuamente. Uma vida
de familia assim pode ser muito mais perniciosa para o bem-estar
psicolgico dos filhos do que uma separao ou divrcio em que os
pais sigam os seus caminhos separados, de uma maneira amigvel,
ao mesmo tempo que se mantm mutuamente devotados ao cuidado dos
filhos.
Se bem que o stress associado com o divrcio seja
frequentemente includo nos factores que contribuem para a
psicopatologia desenvolvimentista, dados recentes confirmam que
toda essa contribuio para o desenvolvimento de uma
personalidade anti-social secundria relativamente
psicopatologia dos pais. Lahey e colegas verificaram que os
rapazes enviados para uma clnica, com diagnsticos de distrbio
da conduta, tinham muito mais probabilidades de ter pais
divorciados do que os rapazes enviados para a clnica, com outros
diagnsticos, e tendiam tambm mais a ter pais com distrbio
anti-social de personalidade.
Nesta amostra, contudo, a perturbao de personalidade dos pais
era a chave tanto para os divrcios como para o distrbio
infantil de conduta. O divrcio no estava directamente rela-
cionado com o distrbio de conduta e no tinha significado nele,
excepto quando estivesse associado com distrbio anti-social da
personalidade (Lahey, Hartdagen, Frick, McBurnett, Connor & Hynd,
1988).
Para alguns observadores, a concordncia pai-filho, no que
diz respeito psicopatia, sugeriu um efeito de modelagem em que
simplesmente as sementes caem ao p da rvore.
Contudo, a despeito das aparncias superficiais, a identificao
com os pais est raramente implicada na incidncia familiar deste
distrbio. J se apontou antes a averso dos psicopatas a
identificar-se seja com quem for. A psicopatia parental e a
formao de personalidade anti-social ocorrem de uma maneira
concomitante, no por causa de modelagem mas em consequncia de
prticas de educao frequentemente patognicas de pais
anti-sociais.
particularmente provvel que os pais psicopatas se candidatem a
ignorar os filhos ou abdiquem ou abusem da sua responsabilidade
de cuidar deles e de os disciplinar.
Influncias constitucionais
Como Rutter, Macdonald, Le Couteur, Harrington, Bolton e
Bailey (1990) relataram, os resultados da investigao
demonstraram consistentemente que ter um dos pais criminoso
constitu um risco importante de delinquncia juvenil. Muito
provavelmente, a hereditariedade desempenha um papel neste padro
familiar mas ainda no apareceram provas substanciais de que os
factores genticos contribuam para a m conduta nos jovens.
Publicaram-se estudos sobre gmeos e adopo, apropriadamente
delineados para separar as influncias genticas das da
experincia mas, na maioria desses estudos, os sujeitos foram
identificados como infractores da lei mas no como psicopatas.
333
Nos gmeos, por exemplo, seis estudos sintetizados por
Gottesman, Carey e Hanson (1983) mostraram uma concordncia de 87
% para a delinquncia juvenil nos gmeos monozigticos e uma
concordncia de 72 % nos gmeos dizigticos. A pequena diferena
entre os dois grupos e a alta concordncia nos gmeos dizigticos
so compatveis com substanciais influncias ambientais e no
muito no caminho de uma contribuio gentica. Por outro lado,
alguns investigadores tm rebatido estes dados mantendo que as
tendncias genticas no se tornam completamente manifestas at
idade adulta.
De facto, os dados da concordncia dos gmeos, nos
criminosos adultos, so mais definitivos incluindo uma
concordncia de 69 % para os gmeos monozigticos e uma con-
cordncia de 33% para os gmeos dizigticos, referidas por Wilson
e Herrnstein (1985) e as taxas de concordncia de 51 % nos gmeos
monozigticos contra 21 % dos gmeos dizigticos, apresentadas
por McGuffin e Gottesman (1985). Rutter, Macdonald, Le Couteur,
Harrington, Bolton e Bailey (1990) sugerem que esta diferena
entre idades pode ser devida frequncia, nos adolescentes, de
um comportamento delinquente de natureza transitria e que
improvvel que seja determinada pelos tipos de influncias
genticas que contribuem para o distrbio crnico de
personalidade ou para a criminalidade persistente. Para avaliar
esta possibilidade ser necessria investigao mais aprofundada
com sujeitos psicopatas cuidadosamente caracterizados e no
apenas com os detectados infractores da lei.
No que diz respeito aos estudos de adopo existem algumas
provas genticas positivas de que nascer de um pai com registo
criminal aumenta a probabilidade de criminalidade dos
descendentes, mesmo que sejam dados para a adopo no princpio
da vida e criados por pais no-criminosos. Num estudo de longo
prazo que seguiu 657 adoptados at a idade adulta, Mednick e
Hutchings (1978) verificaram que os filhos de pais com uma
histria criminal, dados para adopo e criados subsequentemente
por pais no-criminosos, tinham duas vezes mais probabilidades de
se tornarem eles prprios criminosos (21,4 % ) do que os filhos
nascidos de pais no-criminosos, quer fossem criados por pais
adoptivos no-criminosos (10,5 % ) ou criminosos (11,5 % ).
Contudo, ao mesmo tempo, a frequncia de criminalidade, nos
descendentes de pais criminosos dados para adopo e criados por
pais adoptivos tambm criminosos quase dobrava outra vez para
36,2 %, dando prova de uma substancial contribuio do ambiente.
No seu conjunto, os dados relativos aos gmeos e adopo
so consistentes com uma ligeira contribuio gentica para a
criminalidade, mas fornecem apenas, quando muito, uma confirmao
indirecta das tendncias genticas para a psicopatia (Mednick,
Gabrielli & Hutchings, 1984; Plomin, 1989; Quay, 1986). Mais
ainda, sejam quais forem os riscos genticos de distrbio
anti-social de personalidade, que possam ser eventualmente
identificados, improvvel que conduzam a um comportamento
criminoso na ausncia das influncias da experincia discutidas
atrs (ver Cloninger & Gottesman, 1987).
Aparte os problemas genticos, certas tendncias biolgicas
podem contribuir, em certos casos, para conduzir formao de
distrbios de conduta e de personalidade anti-
334
-social. Os estudos bioqumicos encontraram uma actividade de
dopamina significativamente mais baixa nos delinquentes
socialmente imaturos do que dos grupos comparados de delinquentes
socializados e de no-delinquentes (Quay, Routh & Shapiro,1987;
Rogeness, Hernandez, Macedo & Mitchell,1982). A inactividade da
dopamina fornece uma base fisiolgica para que uma pessoa tenha
um sistema muito activo de recompensas e um sistema inibitrio
pouco activo. Nesta base, Quay ( 1986,1987b) sugere que as
pessoas se podem tornar psicopatas, em consequncia de serem
demasiado sensveis s recompensas (por estarem biologicamente
predispostas para a procura de recompensas e de prazer) e pouco
sensveis ao castigo (por estarem biologicamente predispostas a
ser impulsivas e desinibidas). Os estudos da perseverao de
resposta sob condies diferenciais de recompensa, tm produzido
algumas provas preliminares em apoio desta possibilidade (Newman,
Patterson & Kosson,1987; Shapiro, Quay, Hogan & Schwartz, 1988).
Contudo, ao formular esta teoria, Quay sublinhou que todas
estas influncias constitucionais se combinam com as influncias
parentais, para produzir um complexo processo causal
bio-psicolgico. Tambm nota que os dados que demonstram
caractersticas biolgicas distintivas provm quase inteiramente
de delinquentes psicopatas presos. No se sabe se os jovens
psicopatas que se abstm de violar a lei ou que conseguem
peirnanecer fora da priso mostram estas caractersticas.
Consistentemente com a distino antes traada entre
as atitudes associais e as capacidades de lidar com as situaes,
pode acontecer que os sistemas inibitrio e de recompensa,
fisiologicamente desviantes, constituam uma caracters-
tica nuclear do distrbio e no uma dimenso da capacidade
adaptativa em que os psicopatas variam. Os que tm esta tendncia
biolgica podem estar, assim, num risco acrescido de se tornar
delinquentes e acabar numa instituio.
A este respeito, interessante considerar mais alguns dados
sobre o QI avaliado de delinquentes. As indicaes apontadas
anteriormente de que a inteligncia pode reduzir a probabilidade
dos psicopatas se tornarem criminosos e de os criminosos serem
apanhados e aprisionados no exclui a possibilidade de
desvantagem intelectual mesmo nos delinquentes no detectados. De
facto, uma extensa investigao tem consistentemente identificado
um afastamento mdio de 8 pontos no QI nos grupos de adolescentes
delinquentes e no-delinquentes, independentemente do seu
estatuto socioeconmico (Binder, 1988; Moffitt, Gabrielli &
Mednick,1981; Quay,1987a; Schonfeld, Shaffer, O'Connor &
Portnoy, 1988).
Esta desvantagem intelectual encontra-se nos delinquentes
relatos pessoais (no-oficiais) bem como nos delinquentes
oficiais, mesmo quando se toma um especial cuidado em identificar
os delinquentes com relatos pessoais cuja violao da lei no foi
detectada (Hirschi & Hindelang,1977; Moffitt & Silva,1988).
Talvez, ento, a inteligncia deva ser considerada uma influncia
constitucional que desempenha um papel na determinao da
possibilidade dos jovens se tornarem delinquentes quando ela for
baixa ou de icarem defendidos de um desenvolvimento anti-social
da personalidade, quando for alta. luz dos aproxi-
335
madamente 50 % de hereditariedade da inteligncia, este papel das
capacidades intelectuais deveria, pelo menos, emprestar peso a
uma contribuio gentica indirecta para a delinquncia.
0 curso do distrbio psicoptico da personalidade
Na vida, a psicopatia um distrbio crnico que comea
cedo, que se cristaliza nos finais da adolescncia e que
persiste, habituahnente, ao longo dos anos da idade adulta.
Assim, a conduta anti-social, que acompanha esta condio, mostra
uma considervel continuidade desde a infncia at adolescncia
e, para alm desta. As crianas excessivamente agressivas tendem
a tornar-se adolescentes abusadores e adultos violentos; as
crianas que roubam tendem a tornar-se adolescentes que fizrtam e
adultos que cometem crimes contra a propriedade (Barth, 1987;
Loeber & Stouthmer-Loeber, 1987; Moskowitz, Schwartzman &
Ledingham, 1985; Stattin & Magnusson, 1989).
Os futuros psicopatas comeam a mentir na escola primria, a
aldrabar, a roubar e a comportar-se com crueldade para com os
outros. Intimidam as crianas mais novas ou mais pequenas,
maltratam os animais e tambm as pessoas e, cedo, apresentam um
estilo de vida exigente e centrado em si prprios.
Na adolescncia, a persistncia destas caractersticas da
infncia faz com que os psicopatas incipientes entrem cada vez
mais em conflito com os companheiros, pais, professores e a
comunidade. Tendem, mais do que as outras pessoas, a ter falta de
amizades, a ser refiles e desobedientes em casa. Na escola, tm
muito mais tendncia do que os colegas a faltar s aulas e a ser
suspensos ou expulsos, por conduta agressiva ou disruptiva,
especialmente por brigas e insubordinao. A menos que sejam
suficientemente inteligentes para ter sucesso escolar sem esforo
consciencioso, muitas vezes ficam retidos um ano ou mais.
Chamam frequentemente a ateno da polcia, especialmente se
forem limitadas as suas capacidades de lidar com as situaes.
A previsibilidade desta dificuldade progressiva de adaptao
varia, nos casos individuais, com as vrias caractersticas do
mau comportamento do jovem. Quanto mais frequentemente as
crianas se portem mal e quanto mais perniciosas forem para as
outras pessoas e seus bens, mais tendero a apresentar um
comportamento anti-social persistente e grave na adolescncia.
Quanto mais cedo for o incio da sua m conduta, quanto mais
variada for (por exemplo, roubar e tambm brigar) e quanto mais
variados forem os enquadramentos em que ocorre (por exemplo,
tanto em casa como na escola), tanto mais provvel ser que
persista e se torne mais sria. Pelo contrrio, um desencadear
relativamente tardio de uma conduta anti-social ligeira, rara e
especfica de algumas situaes, reduz a probabilidade de delitos
persistentes e cada vez mais graves (Kelso & Stewart, 1986;
Loeber, 1990; Loeber & Stouthamer-Loeber, 1987).
Estes resultados identificam efeito de degraus que ajudam na
identificao clnicada delinquncia caracterolgica. As crianas
mal comportadas esto geralmente em risco de
336
comportamento anti-social subsequente, mas nem todos os problemas
de conduta da infncia acabam em delinquncia na adolescncia.
Por outro lado, raro que os adolescentes se tornem perturbados
na sua conduta sem terem sido previamente crianas mal
comportadas. A delinquncia caracterolgica ser precedida, com
poucas excepes, por mau comportamento infantil e a maioria dos
delinquentes crnicos tero sido reconhecidos na escola primria,
por causa desse comportamento (Loeber,1988; Loeber &
Stouthamer-Loeber,1987). Estes resultados so suficientemente
garantidos para contraindicar o diagnstico de psicopatia ou de
distrbio anti-social de personalidade, na ausncia dessas
dificuldades precoces de desenvolvimento.
Entre os padres de mau comportamento infantil, o deitar fogo
parece ser particularmente importante para identificar a
gravidade e a provvel persistncia do comportamento anti-social.
Kolko e Kazdin ( 1988) referiram que cerca de um quinto dos
pacientes da consulta externa e um tero dos internados de uma
instituio psiquitrica para crianas tinha uma histria de
deitar fogo. Constatou-se que o incendiar aparece numa sequncia
de actos anti-sociais cada vez mais graves, incluindo outros
tipos de comportamento agressivo e destrutivo (Jacobson,1985;
Kolko, Kazdin & Meyer,1985; Lowestein,1989). Por isso, deitar
fogo parece marcar uma forma de conduta especialmente grave,
altamente preditiva de uma conduta anti-social persistente.
O curso da vida dos psicopatas adultos depende da medida em
que os seus defeitos de carcter respeitantes moralidade e ao
afecto interpessoal estejam equilibrados pelos seus outros
recursos de personalidade. Tal como foi previamente mencionado,
os que tm boas capacidades para lidar com as situaes podem,
como pessoas encantadoras e manipuladoras, construir vidas bem
sucedidas, para si prprios, ainda que tendam a s ser aceites
junto das pessoas que no so capazes de compreender a sua
verdadeira natureza. A maioria das vezes, a maneira como os
jovens anti-sociais se portam e tratam os outros leva a que sejam
detestados e rejeitados o que, por sua vez, constitui um mau
augrio para o seu prognstico (Asarnow,1988). Os psicopatas de
fraca inteligncia ou competncias limitadas estaro em
alto risco, quando adultos, de arranjarem um cadastro criminal,
fracasso no emprego, alcoolismo, instabilidade matrimonial e
outros problemas sociais crnicos.
CASO 13. DESENVOLVIMENTO DE PERSONALIDADE PSICOPTICA NUMA
DELINQUNCIA CARACTEROLGICA EMERGENTE
Martin D. tinha 13 anos, quando o director da escola Ihe
recomendou ajuda profissional. O encaminhamento foi precipitado
pelo episdio mais recente de uma longa histria de comportamento
agressivo que inclua numerosas sovas, sem provocao, a crianas
mais novas. Martin tambm era disruptivo na classe e,
recentemente, tinha comeado a gritar "Eu odeio toda a gente".
Segundo o director, Martin era o pior rapaz com esta idade que
ns j tivemos.
337
Durante a entrevista inicial com os pais, que eram ambos
professores de liceu, o pai do Martin falou quase o tempo todo.
Disse que estava muito aborrecido com o comportamento agressivo e
indisciplinado do filho, na escola. Descreveu o Martin como um
rapaz indolente, que ficava frustrado com facilidade e que queria
ter sucesso sem se esforar, que no tolerava perder a coisa
alguma e que mentia constantemente. O pai no conseguia dar
uma explicao para a m conduta do Martin e s dizia Talvez ele
tenha nascido mau, simplesmente. Acrescentou, contudo, que por
ele prprio ser um disciplinador severo, no tinha problemas com
o Martin em casa. Talvez os professores do filho, sugeriu, no
sendo firmes e acusando-o, de cada vez que havia perturbao na
classe, fossem responsveis, em parte, pela sua ficha de mau
comportamento.
Um subsequente encontro a ss com a me do Martin revelou
uma histria muito diferente. Dizendo que tinha medo de falar na
presena do marido, a me queixou-se de que a descrio que ele
fazia do filho era igualmente verdadeira para ele prprio. Disse
que, embora o marido tivesse jeito para causar uma boa impresso
nas outras pessoas, com a sua competncia e sinceridade, ele era
um homem mau, irresponsvel e desonesto, que dava pouca ateno
aos assuntos da familia e que se ausentava frequentemente de
casa, durante dias a fio, sem dar explicaes. Muita da sua
auto-descrio era mentira, continuou ela, especialmente o facto
de ser um disciplinador firme: Ele gosta de pensar que um
grande homem, mas nunca faz nada construtivo para disciplinar o
Martin; quando est em casa, o que no acontece muitas vezes, no
se rala com nada.
Estas entrevistas sugeriram que Martin estava a ser criado
por um pai centrado em si prprio, que no era capaz de o
disciplinar, e por uma me aterrorizada, que era demasiado
passiva para contrabalanar a mesquinhez desinteressada do
marido. Este ambiente familiar, sem disciplina, juntamente com a
longa histria de mau comportamento do Martin, sugeriu que este
problema de comportamento estava a ser orquestrado por um
distrbio psicoptico de personalidade emergente.
Uma conversa com Martin produziu mais provas de uma
orientao caracterologicamente associal na forja. Foi amvel e
compreensivo, mas desonesto e hipcrita. Escarneceu de todas as
aluses a comportar-se mal ou a que pudesse ter algum problema
pessoal. Foi particularmente arrogante, quando inquirido acerca
dos relatrios sobre a sua agressividade. Disse que no se metia
em tantas brigas como estes relatrios afirmavam e que nunca
tinha batido em ningum que no merecesse. No que lhe dizia
respeito, Eles ter-me-iam feito o mesmo, se pudessem.
A DELINQUNCIA NEURTICA
Na delinquncia neurtica, os jovens cometem actos ilegais,
no como membros bem integrados de uma subcultura delinquente,
nem como reflexo de uma perturbao de
338
personalidade. Pelo contrrio, violam as leis como uma tentativa
individual e pessoalmente significativa de comunicar necessidades
psicolgicas no satisfeitas. A delinquncia neurtica, em comum
com muitos outros comportamentos neurticos, , pois, sintomtica
de preocupaes subjacentes que ela serve para exprimir
indirectamente.
Enquanto a delinquncia socializada e caracterolgica
implicam, muitas vezes, uma conduta anti-social repetitiva que se
torna um modo de vida, a delinquncia neurtica consiste,
particularmente, em episdios de violao da lei, ocasionais e
situacionalmente determinados. Estes episdios comeam geralmente
a seguir emergncia ou exacerbao de algum problema pessoal
que gera sentimentos de tenso, remorso ou desencorajamento e
tendem a parar, depois deste problema ter sido resolvido. Por
isso, os outros rtulos que tm sido usados para este padro de
comportamento anti-social, incluem agudo, acidental, pro-
vocado pela situao e ansioso-retrado-disfrico (Genshaft,
1980; Hare & Cox, 1978; Quay, 1987b). Embora os adolescentes que
cabem nesta categoria no se enquadrem nos esteretipos dos
delinquentes juvenis, os jovens ansiosos-retrados-disfrios
constituem uma quarta parte dos delinquentes institucionalizados
(Quay, 1986, 1978b).
Em vez de demonstrarem as atitudes anti-sociais de longa
durao observadas nos delinquentes socializados ou a
agressividade e o egosmo infantis associados com a delin-
quncia caracterolgica, os delinquentes neurticos foram jovens
afveis e correctos. A sua m conduta actual contrasta
nitidamente com uma histria de rectido e as pessoas que os
conhecem expressam surpresa pela sua sbita perca de respeito
pela lei e pela ordem. Como princpio geral, quanto mais o
comportamento de um delinquente adolescente divergir de uma
histria passada de conduta modelo, mais razo haver para o
considerar um delinquente neurtico.
Do mesmo modo, a probabilidade do comportamento delinquente
ser neuroticamente determinada aumenta, quando acontecimentos
manifestamente precipitantes precedem o seu incio. A
delinquncia neurtica tem tendncia a seguir-se imediatamente
aps a ltima gota, numa srie de rejeies ou desapontamentos
que intensificaram as necessidades insatisfeitas do jovem. Quando
esses acontecimentos precipitantes no so facilmente evidentes,
o comportamento delinquente origina-se, provavelmente, num desvio
subcultural ou em defeitos caracterolgicos e no em preocupaes
neurticas. A discusso que se segue detm-se em pormenor no modo
como a delinquncia neurtica comunica necessidades, a maneira
como as interaces da familia podem provocar este padro de
delinquncia e algumas directrizes clnicas para diferenciar os
delinquentes neurticos dos caracterolgicos.
Comunicao de necessidades na delinquncia neurtica
Os adolescentes que cometem actos delinquentes esto,
muitas vezes, a tentar conseguir que as outras pessoas respondam
a necessidades que sentem como negligenciadas ou
339
ignoradas. As necessidades especficas que esto mais geralmente
subjacentes a estes esforos indirectos e neurticos para
comunicar so as necessidades de ser reconhecido e respeitado
e as necessidades de receber ajuda.
Necessidades de reconhecimento e respeito
Por vezes, as necessidades de reconhecimento e de respeito
levam a que, de uma maneira dramtica, os jovens que se sentem
ignorados ou pouco apreciados se portem mal. Um acto delinquente
detectado pode exigir a ateno de professores, polcia e outros
adultos importantes e, por outro lado, pode ser preciso que os
pais que, de outro modo, estariam indisponveis, se empenhem nas
deliberaes do tribunal, da escola ou nas decises clnicas;
e pode promover, alis, renome junto de colegas desinteressados.
So bem adequados a este propsito actos de audcia e
bravata, como tentar o furto de lojas nas barbas dos lojistas,
tentativas de ultrapassar um carro de polcia ou trepar ao mastro
de bandeira da escola. Estes fins tambm podem ser servidos por
comportamentos que aborrecem ou desorganizam as autoridades ou
instituies estabelecidas, como o telefonema com uma ameaa de
bomba, que resulta em que uma escola ou um cinema sejam evacuados
e passados em revista; o caso de Wilma, no Captulo 4 (pp.
128-129), ilustra a delinquncia que procura ateno. Observou-se
em numerosos estudos clnicos e investigaes (Berndt &
Zinn,1984; Bynner, O'Malley & Bachman,1981; Cary,1979, Rosenberg
& Rosenberg,1978) o uso de comportamento anti-social pblico para
obter reconhecimento e estatuto de igual, especialmente em jovens
que sofrem de reduzida auto-estima.
Como estas aces s podem servir propsitos comunicativos
se forem detectadas, os adolescentes neurticos conseguem quase
sempre ser apanhados. Um rapaz que roube qualquer coisa na escola
cometer o delito numa altura em que provavelmente ser visto ou
deixar as coisas roubadas num stio em que sejam certamente
notados e relacionados com ele. Se, a despeito disso, parecer
ficar impune com o roubo, ele arranjar maneira de deixar
transpirar a notcia da sua culpa - como confidenciando a um
amigo, como fez a Wilma.
Seja qual for a penalizao que se siga, os delinquentes
neurticos detectados gozam desta notoriedade temporria como o
que fez aquilo. Quando no se consegue encontrar qualquer prova
de um ntido descuido que leve a ser apanhado, aos actos
delinquentes tero, provavelmente, outras origens que no as
neurticas.
Os actos delinquentes neuroticamente determinados tambm
podem ser identificados pela sua falta de finalidade clara, para
alm da de atrarem a ateno. Os objectos roubados no so
precisos nem utilizados. As demonstraes de bravata no fornecem
nenhum prazer para alm do que deriva da notoriedade subsequente.
Quando os delinquentes necessitam e usam o que roubaram e quando
parecem ter apreciado as suas aventuras, mesmo sem terem sido
detectados, os clnicos devem atender s explicaes
scio-culturais ou caracterolgicas do mau comportamento e no s
explicaes neurticas.
340
A necessidade de ajuda
Os jovens perturbados, que tm medo ou vergonha de contar as
suas preocupaes aos outros, ou aqueles cujos esforos para
confiar tm cado em orelhas moucas ou desinteressadas, podem
lanar mo de actos visveis de delinquncia, como uma maneira
indirecta de comunicar a sua necessidade de alguma ajuda. O
comportamento delinquente obriga a um reconhecimento por parte
dos outros de que tm um problema e fora a que se faa alguma
coisa a esse respeito. Por exemplo, como j foi apontado, os pais
desatentos que so chamados a um director de escola ou a um juiz
do tribunal de menores, para discutir o mau comportamento do
filho, j no podem negar ou negligenciar mais as dificuldades
psicolgicas dele. Muitas vezes, estas confrontaes resultam num
encaminhamento para uma ajuda profissional necessria que, caso
contrrio, o jovem poderia no receber.
O problema mais geralmente associado comunicao de
necessidades psicolgicas atravs de actos delinquentes uma
depresso subjacente. Uma recalcitrncia incaracterstica ou um
sbito incio de roubos pode, muitas vezes, ter a sua origem em
acontecimentos da vida do jovem que o deixaram sentindo-se s e
desencorajado. A este respeito, observa-se, frequentemente, o
aparecimento destes neurticos problemas de comportamento, logo
aps a perda de uma pessoa importante na vida do adolescente,
como quando um dos pais morre ou quando termina um divrcio
litigioso (Chiles, Miller & Cox,1980). A promiscuidade sexual
tambm pode ocorrer como um reflexo da depresso subjacente,
especialmente em rapazes com necessidades insatisfeitas de
afecto. Como foi mencionado no Captulo 4, as raparigas
deprimidas podem carecer de intimidade sexual, no por razes
erticas mas como meio de se sentirem prximas de outra pessoa e
dela receberem ateno. A depresso persistente pode motivar
estas jovens a uma actividade sexual indiscriminada e repetitiva.
Por exemplo, uma rapariga de 17 anos de idade que os pais
trouxeram para ajuda, por causa de um desempenho escolar cada vez
pior, queixou-se de que se sentia estpida e feia e que os amigos
faziam troa dela e que a vida no merecia a pena ser vivida.
Descreveu depois o desejo de encontrar um rapaz que ficasse
comigo e confessou casos de uma noite s com um grande nmero de
rapazes a quem se ofereceu sexualmente na procura de algum que
me aceitasse e me desse uma razo para estar viva.
CASO 14. NECESSIDADE DE ATENCO E AJUDA NA DELINQUNCIA
NEURTICA
Jack tinha 15 anos e estava no segundo ano do ensino
secundrio, quando a me morreu. Ela tinha sido a sua principal
fonte de afeio e de apoio. Um irmo mais velho, com quem
tinha tido uma boa relao, estava longe numa universidade, e o
pai, embora gostasse dele, era um profissional atarefado que
confiava na esposa para cuidar dos filhos. Na falta de qualquer
341
substituto para os cuidados que a me Ihe tinha dispensado, Jack
deslizou para uma depresso ligeira mas persistente. Perdeu
interesse pela escola e outras actividades, tornou-se aptico
e letrgico e passava horas a remoer na aridez do seu futuro.
Durante alguns meses, Jack sofreu interiormente e, contudo,
ningum sentiu que fosse um rapaz a precisar de ajuda. Tinha sido
sempre sossegado e no muito activo na escola e era
suficientemente inteligente para continuar a merecer boas notas,
no estando j a trabalhar muito esforadamente. Em casa, estava
relutante em contar ao pai que estava aflito, principalmente
porque sentia que o prprio pai estava a lutar com mais desgosto
do que poderia suportar.
Ento o comportamento exterior de Jack tambm mudou. Comeou
a desenhar emblemas com a foice e o martelo nos trabalhos e
manuais, a andar com o Communist Manifesto e a monopolizar as
discusses da classe, com longos comentrios tortuosos sobre os
mritos do socialismo. Rapidamente era rotulado e espicaado
pelos colegas como o comuna, o que, aparentemente, foi de
encontro s necessidades de atrair a ateno mas que lhe trouxe
ainda pouco no que diz respeito a cuidados.
Um dia, o Jack conseguiu arranjar uma cpia da chave mestra
da escola e comeou a us-la, sem autorizao, para pedir
emprestados gravadores e outros equipamentos.
Devolvia estas coisas, passados poucos dias, mas era geralmente
mau o seu sentido de oportunidade - havia sempre algum por ali
quando tentava repor os itens emprestados e era sempre
apanhado. Este comportamento de roubo, como o ter-se tornado
comuna, parecia reflectir claramente a depresso subjacente e o
seu desejo de arranjar ajuda para a ultrapassar. A escola
recomendou tratamento e cessou abruptamente o comportamento
delinquente e de chamada de ateno do Jack, aps uma entrevista
inicial em que se organizou uma terapia continuada. Nos meses
seguintes, medida que Jack foi ajudado a elaborar a morte da
me e a desenvolver novos relacionamentos, especialmente com os
seus pares, ele deixou o seu papel de comuna e reconquistou,
gradualmente, a sua boa disposio e nveis de energia e de
interesses prvios.
A interaco familiar na delinquncia neurtica
Em contraste com as circunstncias familiares que envolvem a
delinquncia caracterolgica, as familias dos delinquentes
neurticos apresentam, especificamente, uma estabilidade
razovel, afeio mtua e comportamento geralmente respeitador da
lei e socialmente adaptado. Isto no quer dizer que no existam
problemas familiares que acompanhem a delinquncia neurtica. Os
adolescentes neurticos podem utilizar comportamento desviante,
em parte, como actos agressivos contra os pais a quem condenam
por no compreenderem completamente as suas necessidades e,
geralmente, os pais esto mais do que aborrecidos com eles, por
causa do seu mau comportamento. Contudo, se os padres
delinquentes reflectem
342
verdadeiramente dificuldades neurticas e no caracterolgicas,
estas actuais desavenas entre os adolescentes e os pais iro
sobrecarregar o afecto e a preocupao de uns com outros e o
desejo genuno de se aproximarem. Ao mesmo tempo, a interaco
familiar contribui, muitas vezes, para a delinquncia neurtica,
atravs do encorajamento e do reforo parentais inadvertidos do
comportamento anti-social.
Encorajamento parental
Os pais que nem so psicologicamente perturbados nem
associais podem, no entanto, modelar o desrespeito pela lei de
certas maneiras que promovem um comportamento ilegal nos filhos.
Por exemplo, pais geralmente cumpridores da lei que aldrabam no
IRS ou que guiam acima dos limites de velocidade comunicam aos
filhos que estes actos ilegais so aceitveis. Se tm um claro
prazer nas violaes da lei (Descobri a maneira de meter o custo
das nossas frias como uma despesa da firma) ensinam aos filhos
que brincar com a lei pode ser desejvel e tambm aceitvel.
Estes ensinamentos causam uma impresso especialmente forte
quando se ouvem os pais a mentir sobre um problema (A srio,
senhor guarda, eu no sabia que ia a mais de 60) ou a negar
qualquer inteno de mudar o comportamento ilegal (Valeu a pena
tentar: vou ter mais cuidado para a prxima) ou a propr uma
aldrabice (Encolhe-te para no pareceres to alto e talvez
consigamos que entres com meio bilhete). Quanto mais os jovens
esto expostos a modelagem parental deste tipo, mais provvel
que concluam que mentir e aldrabar so maneiras apropriadas de
agir, pelo menos em algumas ocasies, em certas circunstncias.
Estes defeitos selectivos de conscincia foram apropriadamente
descritos por Adelaide Johnson (1949) como lacunas do superego.
Descontinuidades ou lacunas circunscritas, numa moralidade de
resto bem socializada explica como que os adultos, que so
geralmente ticos e certamente no psicopatas, podem, em certos
contextos, comportar-se de modo ilegal, imoral e seguramente
errado e como, ao faz-lo, do um exemplo com que os filhos, bem
socializados noutros aspectos, se podem identificar.
O reforo parental
Uma vez cometido um acto delinquente, s vezes os pais
reagem de maneiras que reforam o comportamento anti-social e
encorajam a sua repetio. So especialmente problemticas as
situaes em que os pais no vem nada de particularmente errado
no que os filhos fizeram e, por isso, os castigam de um modo
ambivalente ou inconsistente que comunica, tacitamente, uma
aprovao do comportamento delinquente.
Por exemplo, os pais que reforam a delinquncia deploram,
por vezes, o acto delinquente do jovem mas colaboram com ele para
evitar que seja detectado ou punido. Se o jovem
343
for apanhado, minimizam o significado do delito, perante as
autoridades. Outras vezes, aceitam fracas desculpas para os
delitos e descrevem-nos aos outros, num tom de tolerncia est-
pida. Criticam o resultado de um delito mas do pouca ateno ao
delito propriamente dito: Se querias acelerar, porque que
tinhas de o fazer justamente no centro da cidade, onde
tinhas a certeza que ias ser apanhado ou Se querias brigar,
podias ao menos escolher um mido que pudesses dominar.
As provas desse inadvertido encorajamento parental ou
reforo na delinquncia neurtica provm em grande parte de
relatos clnicos. No entanto, esta contribuio da desadap-
tao familiar para os actos delinquentes fra h muito tempo
notada e confirmada por alguma investigao (Carek, Hendrickson
& Holmes,1961; Gallenkamp & Rychlak,1968).
Clinicamente, este papel da interaco familiar pode mostrar-se
til na compreenso de casos inicialmente intrigantes de
delinquncia em jovens que no pertencem a qualquer subcultura
desviante, que no apresentam tendncias psicopticas nem
gravemente psicopatolgicas, que no retiram qualquer
gratificao clara da sua m conduta e cujos pais so,
manifestamente, estveis adultos ordeiros que no conseguem
compreender a conduta dos filhos. A investigao cuidadosa,
nestes casos, pode bem identificar subtis defeitos nos cdigos de
valores e no comportamento dos pais e maneiras igualmente subtis
como promovem e reforam as aces ilegais dos jovens.
Diferenciao entre delinquncia neurtica e delinquncia
caracterolgica
Nos adolescentes delinquentes que esto psicologicamente
perturbados e que no esto a conduzir-se mal, como membros bem
integrados de uma subcultura anti-social, a delinquncia
neurtica pode ser geralmente diferenciada da delinquncia
caracterolgica, com base na histria clnica. A este respeito,
da mxima confiana o incio inesperado da delinquncia neurtica
na adolescncia, manifesta em padres de comportamento que so
atpicos do indivduo em questo e em contradio com a sua
conduta anterior. Este incio tardio da delinquncia de origem
neurtica contrasta com o incio tipicamente precoce da
delinquncia caracterolgica que toma a forma de distrbio
infantil de conduta que se continua e preditivo do mau
comportamento na adolescncia.
Tambm garantido, mas algumas vezes mais difcil de
identificar do que a idade do aparecimento dessas duas situaes,
o contexto familiar em que emergem: a delinquncia neurtica
numa familia estreitamente unida em que os pais e os filhos se
amam mas no esto, de momento, a comunicar eficazmente e a
delinquncia caracterolgica numa familia catica em que os pais
cuidam principalmente de si prprios e os filhos, pelo menos os
que esto a ficar psicopticos, esto h muito tempo privados de
cuidados e vigilncia.
s vezes, a natureza do mau comportamento dos adolescentes
ajuda no diagnstico diferencial da delinquncia. Virtualmente,
todo o tipo de actos anti-sociais, incluindo os crimes
344
contra pessoas e bens, podem reflectir uma orientao
caracterologicamente associal. Contudo, os crimes contra pessoas,
especialmente os crimes violentos, so raramente cometidos por
delinquentes neurticos. Os adolescentes que tentam resolver os
conflitos psicolgicos subjacentes exprimem as suas necessidades,
principalmente atravs de crimes contra a propriedade ou atravs
de crimes sem vtimas - isto , delitos em que ningum sofre
directamente, excepo feitas deles prprios, como fugas ou
deixar de recolher a casa.
Os actos agressivos em que outras pessoas foram propositadamente
molestadas significaro quase sempre delinquncia caracterolgica
e no neurtica nos adolescentes perturbados.
Finalmente, a distino entre delinquncia neurtica e
caracterolgica pode ser guiada com segurana dando-se ateno ao
estilo bsico de personalidade inferido da entrevista e dos dados
dos testes psicolgicos. Quanto mais a entrevista com os adoles-
centes delinquentes demonstrar falta de remorsos e de lealdades
pessoais e quanto mais claramente apontar para um relacionamento
pessoal superficial e necessidades afectivas mal desenvolvidas,
mais provvel ser que a m conduta esteja associada com a
formao de personalidade psicopata. Pelo contrrio, quanto menos
proeminentemente manifestarem essas caractersticas de
personalidade, especialmente quando houver indicaes de
preocupaes neurticas e de encorajamento parental que possa
explicar o seu comportamento anti-social, mais provvel ser que
a sua delinquncia seja de natureza sintomtica.
Alm disso, ao relacionar-se com um clnico, os delinquentes
neurticos tendem a ficar envergonhados e hesitantes mas
desejosos, no entanto, de falar acerca dos inquietantes
acontecimentos actuais das suas vidas. Por outro lado, os
delinquentes psicopatas encaram a entrevista como uma
oportunidade de causar um impacto e geralmente mostram menos
interesse pelo que esto a dizer do que com a maneira como esto
a exibir-se. Alguns psicopatas revelam, de uma maneira
transparente, a natureza da sua perturbao, atravs de uma
feia exibio de insolncia, negativismo e bravata que se observa
raramente nos delinquentes neurticos. Outros como o Martin (p.
336), capazes de exercer uma melhor capacidade crtica e controlo
de si, conservam a calma e concentram-se no modo de lidar
melhor a entrevista, para conseguirem sair admirados e ilesos.
Assim, ao contrrio dos delinquentes neurticos, podem evitar
falar ou mesmo admitir as suas dificuldades actuais,
especialmente se estas incluem actos delinquentes que ainda no
foram detectados ou decididos judicialmente. Nestes casos, pode
ser necessria uma avaliao aprofundada, para obter uma his-
tria que confirme as tendncias psicopticas. Kaplan (1988), por
exemplo, relata um estudo em que 60 % dos adolescentes
delinquentes, com uma histria de crueldade para com os animais,
e 40 %, que tinham ateado fogos destruidores, - apontando tanto
uns como outros para a psicopatia e no para a neurose - negaram
essas actividades na primeira entrevista mas admitiram-nas em
sesses subsequentes.
345
DELINQUNCIA PSICTICA E NEUROPSICOLGICA
O distrbio psicoptico de personalidade e a formao de
sintomas neurticos explicam a maior parte dos casos de
comportamento delinquente com perturbao psicolgica. Con-
tudo, os clnicos tambm devem estar alerta para ocasies em que
o comportamento anti-social provm de distrbios psicticos e
neuropsicolgicos. Ao estudar 285 adolescentes enviados para uma
clnica dos tribunais de menores, Lewis e Balla (1976, Captulo
7) verificaram que um tero apresentava sinais de psicose,
deficincia do sistema nervoso central ou ambos. Embora no seja
provvel que os delinquentes, em geral, demonstrem distrbios
to graves como nesta amostra de violadores da lei, julgados e
enviados para cuidados de sade mental, os resultados de Lewis e
Balla indicam a convenincia de considerar a sua possvel
presena no caso individual.
A delinquncia psictica emerge principalmente em
adolescentes esquizofrnicos cuja lgica defeituosa, deteriorada
capacidade crtica e vacilante controlo de si os conduzem a
comportamentos anti-sociais (ver Captulo 3). Lewis, Lewis, Unger
& Goldman (1984) verificaram, na amostra de hospital psiquitrico
previamente mencionada, que a esquizofrenia era o diagnstico
mais comum no momento da alta nos adolescentes que tinham sido
admitidos com distrbio de comportamento. A comprovao de que a
medicao antipsictica reduz a violncia associada com a
esquizofrenia demonstra a importncia de um diagnstico rpido e
rigoroso, no planeamento de tratamento dos adolescentes
psicticos agressivos (Cavanaugh, Rogers & Wasylow, 1981).
A delinquncia neuropsicolgica ocorre a maioria das vezes
em relao com as dificuldades de ateno-hiperactividade (ADHD)
e com a epilepsia do lobo temporal (temporal lobe epilepsy -
TLE). A susceptibilidade das crianas ADHD s relaes
interpessoais problemticas e conduta anti-social, bem como s
di iculdades de aprendizagem escolar discutida no Captulo 7
(ver pp. 269-309). Nos adolescentes, os problemas sociais e de
conduta so as manifestaes mais proeminentes de ADHD
persistentes (Brier,1989; Brown & Borden, 1986; Lambert,1988).
Num estudo prospectivo, verificou-se que os rapazes que foram
previamente hiperactivos idade de 14 anos, comparados com os
rapazes sem histria de ADHD, tinham sete vezes mais
probabilidades de terem sido suspensos da escola numa ou mais
ocasies e seis vezes mais probabilidades de terem tido problemas
com a lei (Lambert, Sassone, Hartsought & Sandoval, 1987).
Quanto s ADHD pr-existentes, como no caso de distrbio
psictico, um diagnstico diferencial rigoroso de um adolescente
delinquente tem implicaes importantes para o planeamento de um
tratamento especializado. Demonstra-se que a medicao
estimulante um meio comprovadamente eficiente de conseguir um
melhor comportamento nos adolescentes com ADHD, especialmente
naqueles que se mantm hiperactivos e distrados, e o
treino de competncias cognitivas e perceptivo-motoras pode
aumentar a fraca auto-estima que contribui para a delinquncia
nos jovens com deficincia neuropsicolgica (Henker &
346
Whalen,1989; Jacob,1983; McDaniel,1986; Quay,1987b). A no
utilizao da medicao e do treino das competncias quando as
origens do mau comportamento o exijam, pode perpetuar os
problemas de comportamento que no reagiro as terapias
delineadas para trabalhar com os delinquentes caracterolgicos e
neurticos.
No que diz respeito ao distrbio epilptico, as explosivas
erupes de raiva, o comportamento anti-social agressivo que se
assemelha s manifestaes de psicopatia constitui, por vezes,
uma descarga psicomotora tambm designada como TLE, por causa dos
costumados focos temporais de actividade cerebral anormal
associados com esta condio (Bear, Freeman & Greenberg, 1984;
Blumer, 1982). As crises psicomotoras que ocorrem,
independentemente ou em combinao com outro tipo de ataques
epilpticos, so caracterizadas por um desencadear sbito de
movimentos estranhos do corpo que no tm nenhum objectivo
aparente. Esta conduta persiste de uma maneira automtica,
esteriotipada, durante um perodo de tempo que vai desde um
minuto at vrias horas, e os esforos para parar a pessoa
ou mudar o seu comportamento, durante a crise, provocam, com
frequncia, uma raiva combativa. Subsequentemente, a pessoa, tem
em geral, pouca ou nenhuma recordao do que fez e, ao contrrio
dos indivduos psicopticos, depois de uma exploso agressiva,
lamentam sinceramente o dano ou delito contra terceiros que
possam ter ocorrido.
As exploses agressivas que ocorrem nas pessoas com
epilepsia do lobo temporal no fazem parte de um estilo fcil de
vida, como acontece nos psicopatas. Pelo contrrio, elas so
desagradveis e constituem perdas de controlo estranhas ao ego,
em que essas pessoas so precipitadas por acontecimentos sobre os
quais no tm controlo. Contudo, juntamente com esta tendncia
para crises durante as quais se comportam de maneiras que
lamentam, muitos indivduos com TLE tm uma orientao um tanto
paranide. Mesmo quando no em crise, tm tendncia para se
zangar ou para entrar em altercaes, em resposta a insultos
ou ameaas imaginrias (Devinsky & Bear, 1984; Lewis, 1976;
Sherwin, 1982).
Nos estudos de Lewis e Balla de envios para clnicas,
ordenados pelos tribunais, depois de uma avaliao cuidadosa, 6,3
% foram diagnosticados como portadores de TLE. Uma frequncia
ainda maior de TLE foi encontrada por Lewis e seus colegas numa
avaliao de 97 rapazes delinquentes detidos, 18 dos quais se
concluiu que tinham crises psicomotoras (Lewis, Pincus, Shanok &
Glaser, 1982). Ainda de maior significado, quase 90% dos epi-
lpticos psicomotores, na amostra clnica relataram preocupaes
paranides e 50% dos crimes que tinham cometido eram delitos
contra pessoas, comparados com apenas 2 a 3 % de incidncia de
delitos violentos, no total dos estudos da amostra dos tribunais
de menores, (Lewis & Balla, 1976, Captulo 5).
Estes resultados confirmam o papel que a TLE pode
desempenhar no comportamento delinquente, especialmente em casos
de ataques repentinos, violentos e aparentemente sem provocao a
outras pessoas. Assim, as episdicas exploses agressivas,
seguidas de amnsia e remorso, deveriam ser investigadas quanto a
uma possvel origem na TLE. Alm disso, quando este distrbio de
comportamento explosivo identificado positivamente, provvel
347
que resultem efeitos vantajosos da incluso de medicao
anticonvulsiva, no plano de tratamento (Kellner, 1981; O'Donnell,
1985; Stewart, Myers, Burket & Lyles, 1990).
CASO 15: EXPLOSES AGRESSIVAS NA EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL
Johnny tinha 14 anos quando os pais procuraram ajuda por
causa de uma histria de 4 meses de cenas de raiva e violentas
exploses agressivas. Associaram o incio do comportamento
perturbado com o nascimento do filho mais novo cuja chegada no
tinha sido bem acolhida pelo Johnny. Segundo os pais, ele
queixou-se amargamente que a familia j era demasiado grande (o
recm-chegado era o quinto filho) e isso obrigava a demasiada
partilha de tudo. Nos 4 meses a seguir ao nascimento, tornou-se
cada vez mais intolerante, quando no satisfazia a sua vontade,
e, em resposta menor frustrao ou provocao, agora punha a
casa em polvorosa gritando, atirando com as coisas e batendo s
vezes nos irmos.
Uma indagao mais aprofundada revelou que as crises
agressivas e mal controladas estiveram presentes, desde h muitos
anos, e apenas se tinham intensificado com o nascimento do beb.
Os pais de Johnny relataram que ele fora sempre de zanga fcil e
o mais exigente dos filhos. Nunca tivera muita capacidade para
adiar as gratificaes; era especialmente egosta e cruel para os
irmos; foi consistentemente considerado indisciplinado, dis-
trado e combativo na escola e raramente mostrara considerao
pelos outros ou remorsos pelos seus ataques fsicos a eles.
Johnny chegou primeira entrevista zangado, silencioso e
desconfiado e, durante toda a sesso, alternou entre uma raiva
latente, por ter sido forado a vir, e tentativas de tratar a
situao como uma coisa sem a menor importncia. Estas
observaes iniciais sugeriram um distrbio psicoptico da
personalidade emergente, expresso num padro de comportamento
agressivo e socialmente imaturo. O facto de o pai ter deixado no
entrevistador a impresso de ser, ele prprio, uma pessoa
fisicamente agressiva, facilmente irritvel e centrada em si
mesma dava peso a esta impresso de diagnstico. Contudo, uma
histria detalhada do desenvolvimento trouxe luz complicaes
do nascimento e algum atraso do Johnny na aprendizagem de se
sentar, pr-se de p, andar e falar. Perante as implicaes
destes dados num possvel dano do sistema nervoso central,
aproveitou-se uma consulta de neurologia.
O EEG do Johnny identificou anormalidades paroxsticas,
consistentes com um distrbio convulsivo e um foco do temporal
mdio.
Neste caso to complicado, a avaliao clnica dos problemas
de comportamento do Johnny revelou algumas facetas claramente
psicopticas, como ausncia de remorso, e tambm alguns conflitos
intrafamiliares de que o seu mau comportamento parecia ser um
sintoma, como a rivalidade fraterna pela ateno dos pais. Para
alm disso, o entrevistador sentiu ainda alguma capacidade de
calor humano e lealdade por debaixo do violento exterior do
Johnny que poderia proporcionar uma base para o interessar
eficazmente na psicoterapia. No entanto,
348
ele sofria ao mesmo tempo de um distrbio epilptico. No s se
podiam encarar algumas das suas episdicas faltas de controlo
como crises de descarga, como tambm parecia provvel que ele
tivesse extrado algumas das suas cortantes caractersticas de
personalidade do facto dos outros lhe responderem como a um rapaz
agressivo e imprevisvel. De facto, a psicopterapia que se seguiu
ajudou Johnny a elaborar muitos problemas de relacionamento
com os pais, irmos, professores e colegas, enquanto a medicao
anticonvulsiva receitada e controlada pelo pediatra reduziu
substancialmente a extenso e frequncia das cenas de raiva e das
exploses agressivas.
INTERVENCO
A diversidade da delinquncia juvenil carece de uma
abordagem diversificada para a tratar. Quando o comportamento
anti-social est associado com a esquizofrenia, difi-
culdades de ateno-hiperactividade ou epilepsia do lobo
temporal, geralmente necessrio um tratamento eficaz dessas
perturbaes para reduzir ou eliminar o mau comportamento.
Para outros padres de delinquncia, existe um largo espectro de
intervenes potencialmente eficientes que incluem programas de
aco social, aconselhamento e psicoterapia individual (e de
grupo) em sistema de consulta externa, meios residenciais ou de
dia, mtodos de atendimento da familia no lar e mtodos
comportamentais. Muitas vezes, estas abordagens de tratamento
funcionam melhor, quando feitas em vrias combinaes, medida,
a fim de responder s necessidades especiais dos delinquentes
socializados, caracterolgicos e neurticos.
A delinquncia socializada
Uma vez que a delinquncia socializada, na relativa ausncia
de distrbio individual, proveniente da aprovao, pelo grupo,
do comportamento anti-social, os esforos para reduzi-la tm-se,
tradicionalmente, concentrado mais na preveno, atravs da
mudana social, do que no tratamento. A este respeito, so dignos
de meno os programas comunitrios como salas de estudo,
programas de aperfeioamento profissional, organizao de comis-
ses de moradores de bairro e a Liga Atltica da Polcia (Police
Athletic League). Estes projectos procuram ocupar os jovens
delinquentes em modos de se divertir e ganhar dinheiro, dentro da
lei e no transgredindo-a (Coates,1981; Gottschalk, Davidson,
Gensheimer & Mayer, 1987; Safer, 1982).
Nos delinquentes socializados, infelizmente, os existentes
laos de pertena ao grupo limitam, com frequncia, o impacto
desses programas pr-sociais, excepo feita, quando as
interaces positivas com os adultos e pares respeitadores da lei
conseguem levar estes jovens a mudar as suas lealdades para um
novo grupo no-delinquente. Por outro lado, embora
349
os delinquentes socializados estejam raramente motivados para
participar num tratamento psicolgico, o aconselhamento e a
psicoterapia contm algumas esperanas de produzir mudana, se
puderem ser adequadamente dirigidos no sentido de aprenderem
maneiras diferentes de encarar a vida. Alm disso, tm-se
delineado algumas abordagens comunitrias e familiares para
prevenir a delinquncia, antes que esta comece.
A psicoterapia educacional
Com delinquentes socializados, o sucesso da psicoterapia
educacionalznente orientada depende de se conseguir que estes
jovens reconheam como o seu comportamento habitual desperdia os
seus talentos e energias, e como poderia ser substitudo por
maneiras mais satisfatrias e no-delinquentes de progredir nas
situaes escolares e de trabalho. Este tipo de terapia
educacional, com delinquentes socializados, pode muitas vezes ser
apoiado pelas mudanas relativas maturao no comportamento e
na formao da identidade do grupo, especialmente nos fmais da
adolescncia. Normativamente, os adolescentes mais velhos comeam
a afrouxar os anteriores laos ao grupo, em favor de forjar uma
firme identidade individual, e gravitam para menos quantidade de
relaes pessoais mas mais ntimas do que dantes. Os delinquentes
psicologicamente estveis, mas subculturais, que esto neste pro-
cesso de transio, podem chegar sozinhos concluso de que a
violao da lei vai interferir no seu avano no mundo. Estas
decises espontneas e auto-determinadas de deixar de violar
a lei so algumas vezes referidas formalmente como cessao
natural da delinquncia. Num estudo da cessao natural, Mulvey
e LaRosa (1986) verificaram que a mudana de comportamento, num
grupo de delinquentes adolescentes mais velhos, no tratados mas
regenerados, tinha sido precedida, em cada um dos casos, pela
chegada a uma diferente perspectiva sobre o seu comportamento
habitual e situao futura e a uma resoluo de mudar o primeiro,
a fim de melhorar a ltima. Os terapeutas podem muitas vezes
acelerar este processo natural de recuperao, encorajando e
ajudando os jovens a pensar sobre o que seria melhor para
eles no futuro.
Tem-se conseguido um particular sucesso, na interveno
pr-social, com uma abordagem centrada na psicoterapia
vocacionalmente orientada. Shore e Massimo (1973) estiveram entre
os primeiros que experimentaram oferecer formao profissional e
colocao aos rapazes delinquentes, que tinham desistido da
escola ou sido expulsos. Os que quiseram participar tambm
receberam aconselhamento pr-profissional, orientao em tarefas,
como abrir uma conta num banco ou obter uma carta de conduo e
uma escuta atenta para discutir os seus problemas pessoais. Um
seguimento de 10 anos indicou que esta abordagem combinada de
psicoterapia, educao correctiva e colocao profissional, tinha
ajudado aqueles rapazes a evitar problemas com a lei e a alcanar
objectivos acadmicos e ocupacionais que, de outro modo, estariam
provavelmente fora do seu alcance.
350
Mais recentemente, Friedman, Utada e Glickman (1986)
descreveram um programa de actividades teraputicas numa escola
tcnica secundria para rapazes enviados pelo tribunal. Dois anos
depois de terem entrado no programa, os estudantes desta escola,
considerados no seu conjunto, apresentavam significativamente
melhor comportamento, adaptao e atitudes sociais.
interessante que esta melhoria estava mais relacionada com os
programas de formao e de colocao profissional do que com um
programa de apoio a competncias de vida que tambm tinha sido
fornecido, fora do mbito do campus acadmico.
Prevenco comunitria
Embora no dirigida especificamente delinquncia
socializada, numerosos programas comunitrios procuraram evitar
que a delinquncia aparea e piore, atravs de uma interveno
psicossocial com os jovens identificados como pr-delinquentes.
O primeiro desses programas foi o bem conhecido
Cambridge-Summerville Youth Study, que comeou em 1939.
Vrias centenas de rapazes dos 5 aos 13 anos de idade, das reas
urbanas trabalhadoras do Massachusetts, alguns considerados
difceis e outros normais, foram enviados para o programa.
Metade dos rapazes constituram um grupo de controlo e apenas
davam informao sobre si mesmos. A outra metade constituiu o
grupo de tratamento que, durante um perodo mdio de 5 anos,
recebeu duas vezes por ms visitas informais de um conselheiro e
uma combinao de apoio escolar, psicoterapia individual,
colocao em campos de frias, ocupao nos Escuteiros, no YMCA e
outros programas comunitrios (Powers & Witmer,1951).
Trinta anos mais tarde, os registos oficiais e os contactos
pessoais com 253 homens que estiveram no grupo de tratamento e
com um igual nmero de sujeitos de controlo revelou que os dois
grupos tinham uma probabilidade quase igual de ter cometido
delitos, quando jovens, e tinham iguais probabilidades de ter
sido condenados na idade adulta (McCord,1978).
A despeito destes resultados decepcionantes e do malogro, ao
longo dos anos 60, de outros programas multifacetados de
interveno em demonstrar sucesso na preveno da delinquncia,
uma nova vaga de programas de interveno preventi va foi
incentivada, nos anos 70, pelos avanos do tratamento de
orientao comportamental e da utilizao de recursos
comunitrios no institucionalizados de tratamento.
Um exemplo famoso desta abordagem o modelo de Achievement
Place, em que um pequeno nmero de jovens identificados como
pr-delinquentes, na base de comportamento agressivo ou
disruptivo, foram colocados no seio da comunidade, numa
residncia de tipo familiar com um casal de pais da casa
treinados profissionalmente. Continuaram a frequentar a escola
regular, mas a sua vida de casa era, agora, organizada para
proporcionar uma rotina regular, recompensas pelo comportamento
socialmente desejvel e um apoio ou aconselhamento individual na
medida das necessidades (Kirigan, Brankman, Atwater & Wolf, 1982;
Phillips, Wolf, Fixsen & Bailey, 1976). Outro exemplo actual o
St. Louis
351
Experiment relatado por Feldman, Caplinger e Wodarski (1983), no
qual vrias centenas de crianas e adolescentes, dos 8 aos 17
anos de idade, enviados por comportamento anti-social, receberam
terapia comportamental e de grupo e participaram, durante 1 ano,
numa larga gama de actividades, num centro comunitrio, ao mesmo
tempo que continuavam a viver em casa e a frequentar a escola.
Embora essas intervenes comportamentais no seio da
comunidade, como o Achievement Place e o St. Louis Experiment,
tenham, at certo ponto, beneficiado claramente alguns
adolescentes, at data, as revises de investigaes indicam
que o seu efeito mdio, a curto prazo, pode ser tnue e
discutvel, a longo prazo. Resta ver se esta falta de resultados
mais positivos devida a conceitos defeituosos ou a uma
implementao inadequada (Binder, 1988; Gottschalk, Davidson,
Gensheimer & Mayer, 1987; Kazdin, 1987).
A preveno no lar
Como alternativa aos programas comunitrios de longo prazo, a
ateno preveno da delinquncia tem-se desviado para
intervenes no lar que implicam terapia familiar, estruturada,
treino da autoridade parental e treino de competncias sociais. A
terapia familiar estruturada procura modificar a estrutura dos
padres de interaco da unidade familiar, de maneira a conduzir
a uma melhor comunicao, mais reforos positivos e mais eficaz
resoluo conjunta de problemas, entre os membros da familia.
Numa das aplicaes desta abordagem, que pretende evitar a
institucionalizao dos adolescentes delinquentes, 87 % dos
adolescentes delinquentes considerados em risco de colocao fora
do lar, permaneceram em casa, ao longo dos 12 meses de tratamento
(Tavantzis, Tavantzis, Brown & Rohrbaugh, 1985).
Os programas de treino da autoridade parental pretendem guiar
os pais na interaco com os filhos, de maneira a encorajar e
premiar o comportamento pr-social. O terapeuta trabalha
principalmente com os pais, de forma didctica, para aumentar a
sua conscincia dos comportamentos problemticos e instru-los no
controlo e educao da conduta dos filhos.
Em casa, os pais executam vrias tcnicas cuidadosamente
organizadas e ensaiadas de (a) recompensas, como elogios e outros
reforos do comportamento pr-social, (b) castigos como a perda
de privilgios e, (c) contratos de contingncias, em que pais e
filhos preparam e assinam acordos formais escritos de se
comportarem uns com os outros de certas formas mutuamente
agradveis (Goldstein, Glick, Irwin, Pask-McCartney &
Rubama,1989; Gordon & Arbuthnot, 1987; Mann, 1987; Patterson,
1986).
Numerosos estudos de resultados tm documentado a potencial
eficincia do treino da autoridade parental, para conduzir a um
melhor comportamento da criana, e a duradouras mudanas
dramticas que so particularmente evidentes quando a terapia no
tem limite de tempo e se prolonga por 50 sesses ou mais (Kazdin,
1987). Na prtica, contudo, a utilizao bem sucedida desta
abordagem exige que os pais do delinquente estejam disponveis
352
para frequentar as sesses, sejam capazes de aprender novas
tcnicas de educar crianas e estejam dispostos a persistir na
utilizao dessas tcnicas a despeito de progressos lentos
e dolorosos. Os planos melhor delineados para trabalhar com os
pais, num programa de tratamento, podem soobrar se os pais no
se implicarem eficazmente ou se se mostrarem indisponveis,
incapazes e relutantes*.
Infelizmente, no tratamento da delinquncia socializada, o
comportamento problemtico do adolescente emergiu, em parte,
porque os pais no eram capazes ou no estavam suficientemente
interessados em fizncionar eficientemente, nos seus papis de
pais de famllia.
Ironicamente, por os pais estarem indisponveis, serem incapazes
ou estarem relutantes em participar, o treino do exerccio
parental pode ser muito difcil de implementar, justamente nos
casos em que seria mais necessrio. Quanto mais disponveis e
quanto mais capazes e desejosos estiverem os pais de mudar o seu
prprio comportamento, tanto menos provvel ser que os filhos se
tornem, desde logo, socioculturalmente delinquentes.
O treino das competncias sociais para delinquentes que so
tratados, enquanto permanecem em casa, uma abordagem
cognitivo-comportamental que se centra no aumento do repertrio
de competncias interpessoais do jovem e na sua capacidade
crtica e de controlo de si. O tratamento consiste em treino de
exerccios prticos que implicam modelagem, desempenho de papis,
ensaio e outras tarefas estruturadas destinadas a melhorar a
eficcia da pessoa na resoluo de problemas sociais na sua vida
diria (Kendall & Braswell, 1985; Ladd, 1984; Ronan & Kendall,
1990). O fundamento lgico desta abordagem que, tal como as
competncias escolares e profissionais valorizadas, as
competncias sociais aumentadas ajudaro os adolescentes
delinquentes a encontrar uma vida compensadora em caminhos no
criminais.
Em amostras no-clnicas, o treino de competncias sociais
provou ser eficaz para melhorar a comunicao interpessoal e o
relacionamento dos jovens e para reduzir o comportamento
agressivo e impulsivo de crianas em idade escolar (Kazdin,
Esveldt-Dawson, French & Unis,1987; Milan & Kolko,1985). Contudo,
nos delinquentes adolescentes com indicaes clnicas, os
resultados indicam que realando as competncias sociais no se
reduz necessariamente o comportamento anti-social (Dishion,
Loeber, Stouthamer-Loeber & Patterson,1984; Tisdelle & St.
Lawrence, 1988). Estes resultados negativos reflectem o facto de
que as deficientes competncias que muitos delinquentes
apresentam so uma causa concomitante mas no directa do seu mau
comportamento. Para prevenir ou reduzir o comportamento
anti-social, o treino das competncias sociais necessita de ser
combinado com esforos para cuidar das causas principais da
delinquncia, como seja a influncia subcultural desviante e ine
iciente exerccio parental.
* NOTA: no original designa-se por trs UUU do envolvimento
parental improdutivo - estar indisponvel (unavailable), incapaz
(uncapable) e relutante (unwiling) (3-U). (N.T.)
353
De facto, tm-se referido bons resultados no tratamento de
delinquentes adolescentes, atravs de programas de treino de
competncias, em que os pais tambm participaram (Collingwood &
Genthner,1980; Serna, Schumaker, Hazel & Sheldon,1986). Estes
programas combinam facetas de treino de autoridade parental com
esforos para melhorar as interaces pais-criana atravs do
ensino de competncias sociais recprocas. Contudo, tal como no
caso do treino da autoridade parental, este tipo de interveno
s pode ser bem sucedido, desde que os pais sejam capazes de
participar nela de uma maneira significativa.
A delinquncia caracterolgica
A relao da delinquncia caracterolgica com o distrbio
psicoptico da personalidade torna-a muito difcil de tratar.
Dado que os adolescentes caracterologicamente delinquentes no
conflam nem se identificam facilmente com as outras pessoas, e
dado que raramente reconhecem qualquer necessidade de mudana nos
seus mtodos, eles tm pouco interesse em ser tratados. Se mesmo
assim so enviados para psicopterapia individual ou de grupo, a
sua centrao em si prprios, a moralidade de quem faz as suas
prprias regras e a averso proximidade tm tendncia a
obstruir uma relao teraputica produtiva. Alm disso, como o
desapego familiar, tipicamente associado a esta condio, produz
uma alta frequncia de pais indisponveis, incapazes e relutantes
em participar num plano de interveno, so limitadas as
possibilidades de conseguir utilizar eficazmente o treino da
autoridade parental ou das competncias sociais.
No obstante as dificuldades do trabalho com delinquentes
caracterolgicos, tem-se consagrado um esforo considervel, ao
longo dos anos para encontrar maneiras de modificar a sua
orientao associal. Este trabalho foi desbravado por August
Aichhorn, que nos anos 20, fundou na ustria um centro de
tratamento residencial, para rapazes e raparigas delinquentes. Em
Wayward Youth, Aichhorn (1925) proporcionou a prixneira descrio
da aplicao dos princpios psicolgicos ao tratamento de
adolescentes delinquentes. Recomendou, para os delinquentes
agressivos, com uma histria de privao emocional precoce, uma
abordagem permissiva para compensar as experincias de rejeio
da vida inteira. No se deveriam fazer presses ou exigncias,
no se deveriam impor restries, excepto as absolutamente
necessrias, para prevenir danos fsicos, e os adolescentes
deveriam usufruir de uma atitude consistentemente amigvel, de
ocupaes sadias, de muita brincadeira para prevenir a agresso e
repetidas conversas com [o pessoal] (p. 172).
Embora as formulaes de Aichhorn continuem a ter influncia
nalguns quadrantes, os estudos clnicos e as investigaes
indicam que a afabilidade permissiva raramente produz qualquer
mudana genuna nas atitudes ou no comportamento dos delinquentes
caracterolgicos. Os psicopatas em desenvolvimento rejeitam a
proximidade e desconfiam das demonstraes de emoo e de
afeio. A intimidade ameaa-os de rejeio e eles afastam a
proxi-
354
midade interpessoal, sendo suficientemente agressivos para manter
os outros distncia.
Encaram como estpidas ou hipcritas as pessoas que so sempre
benevolentes face a esse desentendimento o que significa que no
so de confiana. Encaram como fracas ou indiferentes as pessoas
que toleram sempre as suas tolices, o que significa que no se
espera que sejam de grande auxlio.
Por razes semelhantes, a permissividade no tratamento dos
psicopatas em desenvolvimento tende a tornar as coisas piores e
no melhores. A falta de restries transmite falta de ateno e
inpcia, ao passo que necessrio um controlo firme mas justo,
para revelar competncia e amor. Contrariamente s prescries de
Aichhorn, verifica-se que, na reduo do comportamento
delinquente dos adolescentes psicopatas, as tcticas de controlo
do melhores resultados do que as abordagens permissivas
(Gardner,1988, Captulo 13; Meeks & Cahill, 1988; Reid, 1983).
Reconhecer os inconvenientes de uma abordagem
permissivamente afectuosa, no tratamento dos delinquentes
psicopatas, pode ajudar os terapeutas a evitar a armadilha de uma
falsa colaborao. A falsa colaborao consiste em conversas
mutuamente agradveis entre paciente e terapeuta, que no so
acompanhadas por qualquer mudana no comportamento do jovem. Os
terapeutas devem suspeitar desta possibilidade, sempre que
experimentem uma relao de colaborao aparentemente positiva,
no incio do tratamento, e, quanto ao mais, um tranquilo navegar
com um adolescente psicopata. O encantador psicopata superior,
descrito anteriormente, especialmente perito numa colaborao
ilusria e pode conduzir o terapeuta crdulo numa pista falsa.
Mantm uma fachada de abertura e boas maneiras, fala
fervorosamente sobre os comportamentos-problema e subscreve uma
quantidade de insights sem que qualquer alterao da sua
atitude ou comportamento, fora do consultrio do terapeuta. O
antagonismo e a inflexibilidade nas fases iniciais do trabalho
com os delinquentes caracterolgicos, embora dolorosas de
suportar, proporcionam aos terapeutas uma melhor garantia do que
um caminhar tranquilo de que no esto a ser armadilhados.
Para alm de tomar cuidado para evitar a afabilidade e a
permissividade, o clnico, que trabalha com delinquentes
caracterolgicos, pode aumentar as perspectivas de mudana
positiva de comportamento, aplicando certos princpios de
tratamento em cumplicidade e de tratamento resdencial.
Tratamento em cumplicidade
O tratamento em cumplicidade foi formulado por Noshpitz
(1957) como um meio de rodear as resistncias iniciais dos
adolescentes psicopatas em se envolver numa relao interpessoal
delineada para os ajudar. A essncia da cumplicidade um apelo
aos prprios interesses dos adolescentes, colocando o acento
tnico no modo como se podem tornar mais eficientes em conseguir
o que querem, sem ter de se tornar um tipo de pessoa diferente.
355
O terapeuta encoraja a discusso dos detalhes das aces
anti-sociais mas, em vez de comentar a imoralidade do modo como
manipulam e exploram os outros, sugere maneiras em que deter-
minadas situaes poderiam ter sido transformadas ainda mais
favoravelmente em seu proveito.
Esta partilha inicial de interesse positivo nos erros do
jovem delinquente evita a atitude oposicionista que a maioria dos
adolescentes anti-sociais j espera dos adultos e tambm obriga a
estabelecer um padro de comunicao mtua. O permanente
interesse positivo do terapeuta em se inteirar dos actos
anti-sociais do jovem tambm pode ter o efeito paradoxal de
diminuir a sua frequncia. O mau comportamento nos psicopatas
serve, em parte, para evitar a proximidade e para provocar
reaces que justifiquem o sentimento de estar sozinho contra um
mundo hostil. As reaces vivas e interessadas do terapeuta a
esses comportamentos anulam o efeito pretendido e diminuem a sua
utilidade.
No entanto, com adolescentes caracterolgicos, necessria
uma cautela considervel ao usar a abordagem cmplice para
conseguir que o tratamento comece. Embora sugerindo melhores
maneiras de manipular as outras pessoas, os prprios terapeutas
no podem permitir ser manipulados. Ser manipulado ser fraco e
permissivo, em detrimento da construo de uma relao
teraputica actuante. Os terapeutas tambm precisam de se
precaver de sugerir actos anti-sociais, para alm dos que o jovem
j cometeu. Uma nova proposta destas d ao terapeuta um papel de
colaborador e no de simples comentador e violaria os princpios
ticos bem como os objectivos da terapia.
Embora o tratamento em cumplicidade da psicopatia fosse
originariamente descrito ?por Noshpitz em termos psicodinmicos,
tem sido tambm subscrito por uma perspectiva
cognitivo-comportamental. Vrios relatos documentam uma mudana
positiva de comportamento conseguida (a) ao treinar os psicopatas
em modalidades mais eficientes (e menos destrutivas) de manipular
o ambiente; (b) por um reenquadramento cognitivo (que consiste em
explicaes verbais que modificam os significados que as pessoas
atribuem a uma situao mas so compatveis com o seu quadro de
referncia); (c) por instruo paradoxal (que consiste na
prescrio teraputica do comportamento problemtico); e por
exerccios de tomada de perspectiva que ajudam a pessoa a encarar
os outros como objectos por direito prprio e no apenas como
meios ou obstculos para a obteno do que o jovem quer ou deseja
(Doren, 1987; Kolko & Milan,1983; Templeman & Wollersheim,1979).
A estratgia central, nestas tcticas cmplices, a reduo da
conduta anti-social, no atravs da mudana de personali-
dade, mas convencendo os delinquentes caracterolgicos de que
existem eficientes maneiras pr-sociais de satisfazer as suas
necessidades e ajudando-os a tornar-se mais competentes no
comportar-se dessas maneiras - como actuar de uma maneira
simptica para com os outros, mesmo continuando a no se importar
com os sentimentos deles.
Os terapeutas podem facilitar o impacto positivo de uma
abordagem cmplice atravs de demonstraes prudentes de poder e
generosidade em favor do paciente. Um apoiante exerccio do poder
pode ajudar a convencer os delinquentes psicopatas de que o seu
interesse reside no lado bom do terapeuta e que o seu prprio
interesse pode assim depender do forta-
356
lecimento da relao teraputica. Habitualmente, a fidelidade e o
poder do terapeuta sero testados no incio do tratamento atravs
de pedidos para que interceda, sobre qualquer assunto, junto dos
pais, professor ou outras autoridades. Neste ponto, os
adolescentes estaro sempre prontos para encarar o terapeuta como
tendo pouca influncia ou como aquele que, quando as coisas
correm mal, toma o lado da velha guarda contra eles. De uma
maneira ou de outra, podem sentir-se reforados na sua convico
de que s podem contar consigo prprios e que assim podem
justificar-se, perante si prprios, de no se implicarem
mais no tratamento. Assim, inicialmente, pode ser muito
importante, para o terapeuta, ser capaz e estar na disposio de
influenciar o ambiente a favor do adolescente, por exemplo,
convencendo os pais a restituir um privilgio ou persuadindo um
professor a permitir um exame de recuperao.
Ao exercer esse poder para construir a relao, o terapeuta
tem de continuar a precaver-se de ser manipulado. Para o
adolescente, pedir ao terapeuta que se implique num compor-
tamento anti-social (por exemplo, para participar ou ajudar a
planear um acto criminoso) representa mais uma provocao do que
um teste significativo ao poder e interesse do terapeuta e deve
ter uma resposta adequada. O mesmo se pode dizer de pedidos que
meteriam o jovem em complicaes em vez de o tirar delas (por
exemplo, fornecer drogas ilcitas) ou que exigiriam fazer o
impossvel (por exemplo, arranjar-lhe o diploma da escola secun-
dria sem preencher os requisitos mnimos).
Os apelos repetitivos para o exerccio do poder do terapeuta
apontam igualmente para uma manipulao, se no forem
acompanhados por um concomitante progresso na relao. Cada
demonstrao de poder e boa vontade por parte do terapeuta, para
interceder, dever ser seguida de uma clara participao mais
positiva do jovem no tratamento. Alm disso, depois de algumas
dessas demonstraes, o experimentar deve dar completamente
lugar a apelos raros e moderados de uma ajuda que possa ser dada,
sem forar os limites das convenincias.
A abordagem cmplice para formar uma relao teraputica com
os adolescentes psicopatas articula-se no (a) adoptar de uma
posio firme e de controlo sem ser dominadora, punitiva ou
rejeitante; (b) no mostrar interesse e boa vontade para escutar
sem ao mesmo tempo parecer fcil de impressionar ou manipular;
(c) no demonstrar determinao em persistir na tentativa de ser
til sem parecer oferecer ou pedir demasiado envolvimento
pessoal; e (d) no apresentar-se como algum que conhece as
realidades do mundo, tem sucesso ao lidar com os seus prprios
assuntos e em quem se pode contar, para dizer coisas de bom senso
e dar bons conselhos. Os clnicos com experincia no trabalho com
delinquentes caracterolgicos concordam, geralmente, em que uma
implementao bem sucedida desta abordagem, medida pela obteno
de pelo menos uma plataforma de confiana mnima e de respeito
relutante, carece quase sempre de cuidados, num enquadra-
mento residencial, durante um longo perodo de tempo (Condry,
1987; Lion, 1978; Marohn, 1981; McCord, 1982).
357
Tratamento residencial
A necessidade de prolongados cuidados residenciais procede
principalmente da alienao interpessoal destes jovens que torna
extremamente difcil estabelecer com eles uma relao empenhada,
durante uma terapia de curta durao ou apenas na base de
consultas. Alm disso, ao proporcionar oportunidades para uma
observao a tempo inteiro, um enquadramento habitacional poupa o
terapeuta de ter de confiar inteiramente na veracidade das
declaraes pessoais dos delinquentes para controlar o modo como
se andam a comportar. Finalmente, os cuidados residenciais
oferecem um impacto salutar de um ambiente externo controlado que
promove, nestes jovens, a construo de um melhor controlo
interno.
mais provvel que os programas de tratamento residencial,
para delinquentes caracterolgicos, sejam eficientes, quando so
dispensados em unidades especializadas, equipadas com pessoal
treinado especificamente para trabalhar com adolescentes
anti-sociais. Verifica-se que a obteno de bons resultados tem
menos a ver com o facto destas unidades estarem localizadas numa
instituio fundamentalmente correccional ou num servio
caracteristicamente teraputico, do que com oferecerem um
ambiente bem estruturado, em que um pessoal dedicado alie
interesse, firmeza, disciplina e orientao correcta (Reid, 1983;
Rutter & Giller, 1984, Captulo 9). Os programas residenciais
deveriam incluir tambm um planeamento cuidadoso da transio
para a comunidade, a seguir alta. Nos delinquentes
institucionalizados, a recidividade pode ser reduzida, atravs de
preparativos anteriores alta, relativos aos stios para onde
eles iro e o que vo fazer. Uma colocao de curta durao
num lar de transio e a continuao de uma terapia em consulta
externa so particularmente teis na sustentao dos benefcios
do tratamento, especialmente quando esses cuidados posteriores
so proporcionados por profissionais que estiveram envolvidos no
programa residencial (Jenson, Hawkins & Catalano,1986; Meeks &
Cahill,1988; Reid & Solomon,1981).
Se uma abordagem cmplice num meio teraputico conseguir
captar os delinquentes psicopticos numa relao teraputica,
eles podero ir mais alm que apenas portar-se melhor no seu
prprio interesse e comear, gradualmente, a identificar-se com o
bom senso e a preocupao com os outros do seu terapeuta. Esta
expectativa pode parecer inconsistente com a caracterstica
incapacidade de identificao dos indivduos psicopatas o que
leva, por vezes, os clnicos a concluir que nenhuma psicoterapia
significativa ser possvel com este grupo.
Contudo, deve ter-se em mente que, semelhana da maioria
das deficincias patolgicas, a incapacidade dos psicopatas para
se identificar com as outras pessoas um dfice relativo e no
absoluto. A deficiente capacidade de identificao no significa
uma inadaptao total para o fazer. Embora a limitada capacidade
de identificao do delinquente psicoptico apresente
dificuldades especiais nas fases iniciais do tratamento, a
limitada capacidade que detenham oferecer oportunidades dessas
dificuldades serem vencidas por terapeutas competentes e
determinados, capazes de implementar o tratamento com
cumplicidade num enquadramento estruturado.
358
Se os adolescentes psicopatas comearem a incorporar alguns
dos critrios e padres de comportamento dos terapeutas, podero,
depois, desenvolver tambm alguns conflitos e preocupaes
incaractersticos. A incerteza sobre como lidar com outras
pessoas pode gerar sentimentos de ansiedade, e o acordar de uma
conscincia de terem perdido agradveis experincias de
desenvolvimento ou de no estar preparado para uma vida adulta
verdadeiramente compensadora pode conduzir a momentos de
depresso. Estes afectos num psicopata, dantes irreflectido e
imperturbvel so um sinal garantido de progresso na terapia e
abrem possibilidades para se conseguir mudanas na personalidade
e no comportamento. Contudo, mesmo quando essas possibilidades
esto presentes, pode ser necessrio, ao longo de muitos meses,
um considervel dispndio de energia do pessoal, num meio
enquadrado, para gerar estes sintomas neurticos em adolescentes
psicopatas.
Delinquncia neurtica
Como reaco sintomtica aguda a circunstncias precipitantes
presentes, a delinquncia neurtica tem, usualmente, um bom
prognstico e reage rapidamente interveno psicolgica. O
resultado muito mais favorvel na delinquncia neurtica do que
na conduta anti-social associada com os defeitos
caracterolgicos, testemunha a importncia de procurar
compreender por que que o comportamento problemtico est a
ocorrer. Os actos de delinquncia que tendem a persistir e que
necessitam de cuidados residenciais de longo prazo num
adolescente psicopata podem, se ocorrerem como expresso
sintomtica de preocupaes neurticas, ceder, com relativa
facilidade, a uma terapia em consulta externa, muitas vezes
numa base de curto prazo.
A terapia com delinquentes neurticos deve centrar-se nas
necessidades que esto a tentar comunicar atravs do seu
comportamento problemtico. As necessidades no satisfeitas de
reconhecimento e de admirao podem, em parte, ser satisfeitas
simplesmente por haver uma relao com um terapeuta que
proporciona um grau de interesse e de respeito que o jovem no
estava a encontrar em nenhum outro lugar. Contrariamente aos
adolescentes psicopatas, os delinquentes neurticos desejam muito
receber e responder a um interesse assim. Ao trabalhar no
contexto de uma relao teraputica positiva que se forma
rapidamente, o terapeuta deve ajudar primeiro o jovem a
reconhecer os motivos de procura de ateno e de estatuto do seu
mau comportamento e as consequncias autodestrutivas a que
conduzem.
A ateno deve, ento, voltar-se para a identificao e
implementao de meios mais construtivos atravs dos quais os
adolescentes sintomticos possam obter o reconhecimento e
respeito dos pais, professores e companheiros. Por exemplo, no
caso da Wilma (ver pp. 128-129), a discusso dos vrios castigos
e da notoriedade embaraosa com que pagou um breve momento
de glria, preparou o caminho para explorar maneiras de capturar
a ateno e conquistar respeito que no fossem os alarmes de
bomba.
359
Para adolescentes delinquentes com necessidades de ajuda no
notadas anteriormente, o facto de serem trazidos ou enviados para
cuidados especializados pode ser suficiente, por si s, para
diminuir a motivao para a m conduta. Embora o terapeuta
necessite de trabalhar para resolver todo o tipo de dificuldades
para cuja superao o adolescente precisa de ajuda, os actos
delinquentes especficos que levaram ao encaminhamento cessam de
ocorrer, muitas vezes, logo que a relao teraputica tenha
comeado, como no caso do Jack (ver pp. 340-341). Ter um novo
relacionamento regular com um adulto compreensivo e interes-
sado controla muitas vezes a m conduta, seja qual for o contedo
especfico das sesses, especialmente quando a depresso,
relacionada com a perda de objecto, foi o factor precipitante do
comportamento delinquente.
Pelo contrrio, a incapacidade de reconhecer e tratar a
depresso subjacente num adolescente delinquente pode retardar o
progresso do tratamento. Num estudo de 91 adolescentes com
distrbios de comportamento, tratados com uma abordagem orientada
para o controlo de si destinada reduo do problema de
comportamento, a avaliao inicial do Rorschach indicou uma
substancial depresso subjacente em 24 deles, incluindo uma
tristeza importante e baixa estima de si. Este grupo deprimido
mostrou menos melhoras, em reaco a abordagem de tratamento de
controlo do comportamento, do que o grupo de adolescentes
no deprimidos com distrbios de comportamento (Exner & Weiner,
1982, pp. 146-149).
Nesta amostra, o que os adolescentes deprimidos e com mau
comportamento claramente precisavam e no recebiam era uma
interveno dirigida s suas preocupaes depressivas. Num
estudo comparativo num contexto escolar de aconselhamento de
grupo, os estudantes disruptivos a quem foi dada oportunidade de
falar sobre as suas anteriores experincias de perda apresentaram
uma reduo das exploses de raiva e tambm um melhor desempenho
escolar (Fleisher, Berkovitz, Briones, Lovetro & Morhar, 1987).
Na medida em que o encorajamento parental estiver a
contribuir para a delinquncia sintomtica, o terapeuta tambm
precisa de ajudar os adolescentes mal comportados a reconhecer a
relao da sua m conduta com as interaces com os pais. Se se
conseguir que estes jovens tomem conscincia de que a
delinquncia se relaciona mais de perto com as aces e reaces
dos pais do que com as suas prprias necessidades e objectivos,
eles podero ento ser capazes de se desligar dos padres de
interaco que promoveram e reforaram a sua m conduta. Assim, o
terapeuta pode comentar como se tivesses feito isso mais
por causa do teu pai se queixar do que pelo que significa para
ti; ou D-me a impresso que querer ver a cara da tua me teve
mais a ver com o que fizeste do que o que realmente lucraste com
isso.
Em geral, dado o papel que os pais podem desempenhar na
promoo e reforo da delinquncia neurtica, eles tambm devem
ser includos directamente no tratamento. Ao contrrio dos
familiares dos delinquentes caracterolgicos cujo interesse
mnimo pela familia e os prprios problemas graves de adaptao
produzem, tipicamente, os problemas apontados anteriormente, de
funcionamento familiar contraproducente, os pais dos adolescentes
360
neurticos so geralmente disponveis, capazes e desejosos de
participar activamente na terapia dos filhos. Uma relao de
apoio com pais que promovem a delinquncia pode ser utilizada
eficazmente, tanto para identificar as afirmaes e aces
exactas com que estes pais inadvertidamente promovem a
delinquncia dos jovens, como para sugerir mudanas nesses
aspectos do seu comportamento.
Como ser desenvolvido no Captulo 11, o empenhamento
efectivo dos adolescentes na psicoterapia carece geralmente de
uma actividade considervel por parte do terapeuta, a fim de
estabelecer uma relao positiva e focalizar as preocupaes
centrais. Uma abordagem psicoteraputica relativamente neutra e
no-directiva tende a produzir um relacionamento silencioso,
improdutivo e de final prematuro. Contudo, a necessidade de ser
activo coloca algumas dificuldades especficas no tratamento dos
delinquentes neurticos. Para o terapeuta, ser caloroso, amigvel
e cativante, sem se referir ao comportamento anti-social, pode
ser tomado como um branqueamento permissivo e uma aprovao
implcita da delinquncia. Por outro lado, o concentrar-se no
comportamento anti-social pode atribuir ao terapeuta o papel de
um inquisidor agressivo e desaprovador ou de algum que sente um
prazer perverso em pressionar para obter pormenores.
Estes riscos associados exigem que o terapeuta manobre numa
rota delicada entre ladear a delinquncia e enfrent-la de caras.
Sem explorar activamente o mau comportamento e as suas origens,
os terapeutas necessitam de reconhecer explicitamente a
relevncia que estar em tratamento tem para o adolescente.
Simultaneamente, o importante para os terapeutas transmitirem,
atravs da sua atitude, que no julgaram antecipadamente o jovem
e esto abertos a deixar-se impressionar favoravelmente pelos
seus interesses, desejos, objectivos, talentos e virtudes: Ambos
sabemos que a razo para estares aqui so os roubos que tens
feito e temos de falar disso; mas, de um modo geral, tambm
gostava de saber como que as coisas te esto a correr e o que
que gostas de fazer.
Logo que a terapia esteja em andamento, esta estratgia
teraputica ser geralmente posta prova pelo adolescente
atravs de aparentes recadas de m conduta. Nas fases inter-
mdias e finais de um tratamento prolongado, com um delinquente
sintomtico, todo o acting-out repetitivo dever ser explorado em
relao com os problemas interpessoais que persistam ou com
aspectos da relao teraputica. Contudo, nas fases iniciais do
tratamento ou durante uma terapia breve, a reaco mais til do
terapeuta ser, geralmente, um esforo no-punitivo de clarificar
uma vez mais os aspectos basicamente autodestrutivos desse com-
portamento anti-social e de sugerir reaces no-delinquentes s
situaes que o provocaram.
Ao dar nfase a solues no-delinquentes dos problemas, o
terapeuta estipula valores e objectivos positivos que podem
defender o adolescente contra as presses anti-sociais,
provenientes de necessidades e preocupaes no satisfeitas. O
grau em que os jovens delinquentes incorporam tais valores e
objectivos depender no s do seu estilo de personalidade mas
tambm da habilidade do terapeuta para promover a identificao
com eles. Na psicoterapia bem sucedida, os delinquentes
neurticos comeam, geralmente, a identificar-se com
361
o terapeuta uma vez concluda a fase inicial de defesa e de
experimentao. Como sinal dessa identificao, eles contam que
assumiram o papel de irm ou irmo mais velho nas relaes com
outros jovens ou falam das suas prprias carreiras futuras em
profisses de ajuda ou mostram interesse em saber coisas sobre os
antecedentes, as atitudes e vida familiar do terapeuta. Na falta
de sinais claros de que esta identificao ocorra, o terapeuta
precisa de reconsiderar, quer a exactido do seu diagnstico,
quer a adequao da sua abordagem teraputica.
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371
Captulo 9 - O COMPORTAMENTO SUICIDA
Os adolescentes que se debatem com problemas psicolgicos
pensam muitas vezes, transitoriamente, em fazer mal a si
prprios. Apesar destes pensamentos passageiros no significarem,
necessariamente, psicopatologia, os actos claramente suicidas
reflectem sempre problemas patolgicos e os jovens que sobrevivem
s tentativas de suicdio deveriam receber ateno especializada,
sempre. O presente captulo faz a reviso da demografia do
comportamento suicida em jovens e discute as suas origens,
avaliao e tratamento.
Antes de prosseguir, dever reconhecer-se que os
especialistas em suicdios no tm todos a mesma opinio no que
diz respeito questo de se saber se as pessoas que se matam
e as pessoas que fazem tentativas no-fatais de suicdio so
basicamente semelhantes ou basicamente diferentes umas das
outras, do ponto de vista psicolgico. A este respeito, os dados
revistos por Pfeffer ( 1989) no apontam, conclusivamente, para
um lado ou para o outro, pelo menos no que diz respeito aos
adolescentes. O que parece mais provvel que os suicidas jovens
e os jovens que tentam o suicdio se paream uns com os outros e
difiram uns dos outros, em certos aspectos.
Para os objectivos deste captulo, o comportamento suicida
conceptualizado como um contnuo que compreende a ideao
suicida, as tentativas de suicdio e o suicdio consumado. A
ideao suicida no conduz necessariamente a actos suicidas e as
tentativas de suicdio no so seguidas, inevitavelmente, por
verdadeiros suicdios. No entanto, as pessoas raramente fazem
tentativas de suicdio sem previamente alimentar ideao suicida
e poucas vezes se matam sem antes tentar ou, pelo menos, ameaar,
o suicdio. Por isso, o suicdio, ou a sua tentativa, so
considerados conjuntamente na discusso que se segue, com ateno
particular ao risco acrescido de resultado fatal que acompanha
qualquer progresso ao longo do contnuo suicida.
372
DEMOGRAFIA DO COMPORTAMENTO SUICIDA DOS ADOLESCENTES
Os jovens raramente pem fim s suas vidas. Nos Estados
Unidos, das 30 905 mortes por suicdio conhecidas, em 1986, s 5
implicaram crianas com menos de 10 anos de idade, 250 tinham
entre 10 e 14 anos, e 2151 tinham de 15 para 19 anos de idade.
Naquele ano, essesjovens cometeram 7,0% dos suicdios
participados a nvel nacional enquanto os adultos (de idade entre
os 20 e os 29 anos) explicam 21,5 % dos suicdios conhecidos e as
pessoas acima dos 60 anos 26,3 % (National Center for Health
Statistics - NCHS, 1988).
Contudo, como estes dados indicam, a taxa de suicdios
aumenta abruptamente, durante os anos da adolescncia. De 1,5 por
100 000, entre os 10 e os 14 anos de idade, cresce quase
7 vezes para 10,2 por 100 000, nas idades compreendidas entre os
15 e os 19 anos. A frequncia de suicdios continua a subir na
idade adulta atingindo 15,8 por 100 000, nas pessoas dos 20 aos
24 anos de idade, aumentando gradualmente para 17,0, nos meados
da dcada dos 50 anos, e tornando-se bem superior a 20 por 100
000, acima dos 70 anos de idade (NCHS, 1988). Embora estes dados
de frequncias paream sugerir que o suicdio um assunto mais
pertinente para os adultos do que para a psicopatologia dos
jovens, existem trs factores adicionais que deixam poucas
dvidas de que o comportamento suicida tem de ser uma
preocupao central, na avaliao e tratamento dos adolescentes
perturbados.
Primeiro, o suicdio dos jovens aumentou num ritmo
alarmante, durante o passado quarto de sculo. Entre 1960 e 1986,
a taxa de suicdio, na populao total dos Estados Unidos,
aumentou 20,1 %, de 10,5 para 12,8 por 100 000. Durante o mesmo
perodo, triplicou a taxa de 3,6 por 100 000 de suicdios dos
adolescentes, de 15 a 19 anos, em 1960, para 10,2 em 1986. J em
1980, era de 8,5 por 100 000, o que indica um aumento de 20%
apenas durante os anos 80 (Lewis, Johnson, Cohen, Garcia & Velez,
1988; NCHS, 1988).
Estes dados e outros relatrios publicados relativos
frequncia do suicdio nos adolescentes tm de ser cuidadosamente
interpretados, no que diz respeito aos grupos etrios
considerados. Os National Center for Health Statistics (NCHS)
divulga relatrios das taxas de mortalidade para grupos cujas
idades diferem de 5 anos e de 10 anos. No raro as afirma-
es sobre o suicdio nos jovens, bem como outros acontecimentos
registados no Vital Statistics of the United States (NCHS,1988),
baseiam-se em informaes fornecidas pelo grupo etrio dos 15 aos
24 anos, com um leque de 10 anos de diferena. Por exemplo, na
base dos dados sobre o suicdio dos que tm entre 15 e 24 anos,
alguns autores concluram que
a taxa de suicdio para os jovens est a estabilizar ou a
declinar (por exemplo, Blumenthal & Kupfer, 1988; Pfeffer, 1989).
Embora possa ser adequado encarar as pessoas de 15 a 24 anos
de idade como juventude, as de 20 a 24 anos de idade constituem
uma populao largamente adulta de homens e mulheres novos que j
no esto a lidar fundamentalmente com as tarefas de desenvolvi-
mento da adolescncia. Nem os investigadores que estudam a
psicologia do desenvolvimento dos adolescentes, nem os clnicos
especializados na avaliao e tratamento de problemas
373
dos adolescentes esto particularmente preocupados com os jovens
adultos na casa dos 20.
Tendem, contudo, a interessar-se pelos jovens ps-pberes,
que ainda no ultrapassaram os 15 anos. Por isso, a natureza do
comportamento suicida, na adolescncia, ser indicada com mais
rigor, pelos dados dos grupos com uma amplitude de 5 anos, entre
10 e 14 anos e entre os 15 e os 19 anos, do que pela informao
dos grupos etrios, com pessoas de idades compreendidas entre 5 e
os 15 anos e os 15 os 24 anos, num leque de 10 anos de diferena.
De facto, uma inspeco rigorosa dos dados sobre o suicdio
revela diferenas temporais entre os adolescentes e os jovens
adultos. De 1978 a 1986, a taxa de suicdio entre os 20 e os 24
anos de idade declinou de 16,9 para 15,8 por 100 000 pessoas.
Pelo contrrio, entre os 10 e os 14 anos de idade, a taxa de
suicdio quase duplicou de 0,8 para 1,5, durante este mesmo
perodo, e entre os 15 e os 19 anos de idade aumentou de 8,0 para
10,2, quase 25 %. Assim, ainda no parece ter-se chegado ao fim
da subida das taxas de suicdio nos adolescentes.
So incertas as razes para uma crescente multiplicao do
suicdio nos adolescentes.
Uma hiptese muito vulgar atribui este problema que se avoluma ao
stress da vida moderna e aos rigores de crescer, num mundo cada
vez mais complexo e inseguro. Especificamente a este respeito,
Hollinger e Offer (1982) sugeriram que a percentagem cada vez
maior de adolescentes, na populao em geral, gerou um
correspondente aumento de competio entre eles (por exemplo,
pelos empregos e pela entrada na universidade) e aumentou por
isso o stress que sentem e que vai provocar o suicdio. Embora
esta hiptese faa sentido, ela posta em questo porque o
envelhecimento da populao nos Estados Unidos, durante os
anos 80, e a decrescente proporo dos adolescentes nela, no so
acompanhados de qualquer diminuio na taxa de suicdio dos
adolescentes. Quanto sociedade moderna, em geral, Hawton e
Osborn (1984) notam que esta no a primeira vez na histria dos
Estados Unidos que as taxas de suicdio subiram. Por exemplo em
1974, a taxa de suicdio, nas pessoas entre 15 e 24 anos de
idade, era muito semelhante a taxa que existiu de 1908 a 1912.
A segunda razo para se prestar uma especial ateno ao
comportamento suicida na adolescncia o facto de o dano
auto-infligido ser uma causa de morte mais frequente, dos
15 aos 19 anos de idade, do que em qualquer outro grupo etrio.
Por no poderemj contrair; as vrias doenas infantis e no
serem ainda susceptveis s muitas doenas crnicas que
atormentam as pessoas mais velhas, os adolescentes gozam de
relativamente boa sade.
As trs causas principais de morte, dos 15 para os 19 anos de
idade, no so doenas ou molstias de qualquer tipo mas sim
acidentes evitveis - por ordem decrescente: acidentes,
suicdio e homicdio, com taxas anuais, respectivamente, de 48,3,
10,2 e 10,0 por 100 000 pessoas. A morte por suicdio quatro
vezes mais comum, dos 15 aos 19 anos de idade, do que a doena
cardaca mortal, que a principal causa de morte na populao
total e duas vezes mais comum do que a morte por cancro a
segunda causa mais frequente de morte, em geral. Quanto s
adversidades evitveis na populao total, entre as causas de
374
morte, os acidentes tm o quarto lugar em frequncia, o suicdio
o oitavo e o homicdio o dcimo segundo (NCHS, 1988).
Por mais dramticos que sejam estes dados, eles subestimam,
provavelmente, o nmero de vidas de adolescentes que acabam em
suicdio. No so contabilizados os casos em que a morte, por
suicdio, dos jovens, registada de forma diferente, para
aliviar a dor de uma familia enlutada ou para limitar a
responsabilidade de um servio ou instituio que poderiam ser
considerados responsveis. Num estudo de 229 jovens, abaixo dos
19 anos de idade, que morreram claramente s suas prprias
mos,15 % tinham sido registados pelo delegado mdico como mortes
acidentais (Hoberman & Garfinkel,1988). As mortes
automobilsticas, na medida em que sejam acidentes claros, tm
significado especial no que diz respeito a uma inteno de
suicdio no detectada. Os acidentes de automvel explicam mais
de trs quartos das mortes acidentais registadas, em cada ano, em
as pessoas entre os 15 e os 19 anos de idade. Embora a
intencionalidade seja muitas vezes difcil de determinar nos
acidentes fatais, pelo menos alguns destes so, muito
provavelmente suicidios, especialmente os acidentes rodovirios
que implicam apenas um carro, em que o adolescente estivesse a
conduzir sozinho.
Para alm de serem contabilizados por defeito, muito
provvel que os suicdios dos adolescentes sejam muitas vezes
inadequadamente antecipados. Por exemplo, num estudo
retrospectivo de 27 adolescentes vtimas de suicdio,
verificou-se que apenas um tero tivera algum contacto com um
profissional de sade mental e s dois estavam em tratamento
na altura da morte (Brent, Perper, Goldstein, Kolko, Allan,
Allman & Zelenak, 1988).
Terceiro, para alm de morrerem de suicdio em nmeros
desproporcionados, os adolescentes tm tantas probabilidades como
os adultos de pensar em suicdio e de realizar tentativas de
suicdio. Ao longo dos anos, os clnicos calcularam que, para
cada suicdio levado a cabo por pessoas entre 15 e 19 anos de
idade, h 50 a 150 tentativas (McAnarney, 1975; McIntire, Angle &
Schlicht,1977). As investigaes recentes sugerem uma proporo
ainda mais alta do que essa. Entre os 380 alunos liceais, com bom
nvel econmico, estudados por Friedman, Asnis, Boeck e DiFiore
(1987), 52,9% relataram que, num ou noutro momento, pensaram em
matar-se e 8,7 % fizera, pelo menos, uma tentativa de o executar.
Numa comunidade semi-rural, Dubow e colegas encontraram, em 1384
estudantes de liceu, uma incidncia de 36 % de pensamentos
suicidas, durante o ano anterior, e uma incidncia de 7 %
de relatos de uma tentativa de suicdio (Dubow, Kausch, Blum,
Reed & Bush,1989). Estudando 962 estudantes em trs diferentes
universidades, Westefeld e Furr (1987) tomaram conhecimento que
32 % ponderara cometer suicdio e 4,5 % tinha feito uma
tentativa. Stiffman, Earls, Robins e Jung (1988) entrevistaram
2787 adolescentes, de 13 para 18 anos de idade, de clnicas de
sade em diversas comunidades de cidades do interior, 24,3 % dos
quais tivera ideao suicida e 4,4% tinha feito uma tentativa de
suicdio no corrente ano.
No seu conjunto, estes dados de diversos grupos sugerem que,
em contraste com uma actual razo de suicdios de 1 para 10 000
por ano, nos que tm de 15 para 19 anos de idade, 1 em cada 3 ou
4 pode pensar em cometer suicdio e 4 a 7 %, em cada ano, pode
fazer um
375
tipo de tentativa de suicdio. Tal como acontece com os que
cometem suicdio, os que tentam e os que ameaam suicidar-se no
conseguem muitas vezes a ajuda de que necessitam.
No levantamento de Friedman e colegas, menos de metade dos que
tentaram o suicdio e menos de um tero dos que tinham ideao
suicida, no estudo de Stiffman e colaboradores procuraram ou
receberam ateno especializada dirigida ao seu problema.
Diferenas entre sexos e racas
Nos adolescentes que se envolvem num comportamento suicida,
os rapazes tendem muito mais a matar-se do que as raparigas,
razo de mais de 4 para 1 (NCHS,1988). Por outro lado, as
raparigas contabilizam 80 a 90 % de tentativas de suicdio nesse
grupo etrio (Hawton,1986, Captulo 5). Esta mesma diferena
caracteriza os adultos, nos quais os homens tendem trs a quatro
vezes mais a cometer suicdio e as mulheres tendem 3 a 4 vezes a
tentarem-no.
Permanecem desconhecidas as razes desta diferena entre
sexos, embora sejam normalmente atribuda a diferenas nas
atitudes e preferncias relativas aos papis sexuais. Lester
(1979), por exemplo, sugeriu que o suicdio consumado tende a ser
encarado como mais masculino do que a tentativa de suicdio, e
que os homens tm mais probabilidades do que as mulheres a
ponderarem o suicdio apenas no momento em que tencionam praticar
o acto.
Se esta hiptese fosse correcta, a tendncia geral na nossa
sociedade para papis sexuais menos distintos do que no passado
deveria ter reduzido as diferenas entre sexos, no comportamento
suicida. Contudo, pelo contrrio, a razo entre suicidas
masculinos e femininos, dos 15 para os 19 anos de idade, aumentou
de 3,4:1 em 1965 para 4,1:1 em 1978 e para 4,3:1 em 1989.
Tambm, por razes ainda desconhecidas, os adolescentes e
adultos brancos e negros diferem marcadamente, na sua tendncia
para o comportamento suicida. A taxa de suicdio para a populao
total duas vezes mais alta nos brancos do que nos negros e, nos
que tm de 15 para 19 anos de idade, os brancos tm 2,5 mais
probabilidades de se matarem do que os jovens negros. Estas
diferenas branco-negro encontram-se, tanto nos indivduos do
sexo masculino como nos do feminino, em todas as idades (NCHS,
1988).
Seja qual for a sua eventual explicao, estas diferenas
entre sexos e raas tm implicaes na avaliao clnica. Ao
mesmo tempo que se deve exercer uma considervel precauo ao
ignorar o risco de suicdio nos adolescentes pelo facto do
paciente ser, acaso, negro ou do sexo feminino, os dados
epidemiolgicos indicam que ser branco e do sexo masculino
aumenta a probabilidade de um paciente cometer suicdio.
Mtodos utilizados
Nos indivduos masculinos de 15 para 19 anos de idade que
cometem suicdio, quase
dois teros (64,2 % ) acabam com a vida com pistolas e outras
armas de fogo. A morte por
376
enforcamento ou estrangulamento explica um quinto (20,9 %) destes
suicidas juvenis e, logo a seguir, os outros dois mtodos mais
frequentes so com gs (9,4%) ou com veneno (3,2%).
As adolescentes que se matam tm tambm maior tendncia a
utilizar pistolas ou armas de fogo, mas s em menos de metade das
vezes (45,1 % ). Ao contrrio dos rapazes suicidas, as raparigas
suicidas tm, contudo, quase tantas probabilidades de usar o gs
(16,0%) ou veneno ( 19,5 % ) como de se matar com um tiro. O
enforcamento, o segundo mtodo mais comum de suicdio entre os
indivduos do sexo masculino, tem o quarto lugar (12,8%) nas
adolescentes (NCHS, 1988).
Esta tendncia dos indivduos do sexo masculino para usar
mtodos mais violentos e imediatamente letais de suicdio
caracteriza tanto a populao adulta como a adolescente dos que
se matam. Isto poderia parecer sugerir que a maior frequncia do
verdadeiro suicdio real nos indivduos masculinos do que nos
femininos, uma consequncia da sua opo por maneiras mais
perigosas de se molestar. Contudo, as observaes clnicas
atestam que a escolha dos mtodos de suicdio deriva mais do que
conduz s diferenas entre sexos (Rich, Ricketts, Fowler &
Young,1988). Isto , os factores psicossociais, ligados ao sexo,
podem influenciar a maneira como as pessoas pretendem matar-se,
mas os indivduos masculinos e femininos sabem ser igualmente bem
sucedidos em acabar com a vida, atravs de mtodos altamente
letais, se essa for sua inteno.
Um padro inteiramente diferente de mtodos preferidos
caracteriza os adolescentes que tentam mas no completam o
suicdio. Tem-se observado em vrios estudos que, tanto para
rapazes como para raparigas, a ingesto de uma substncia txica
explica 80 a 90 % das tentativas de suicdio juvenis (Garfinkel,
Froese & Hood, 1982; Hawton, 1986, Captulo 5; Whithers &
Kaplan,1987). Esta diferena entre os mtodos preferidos nas
tentativas e no suicdio propriamente dito corresponde a
diferenas na sua letalidade. Encostar uma arma cabea e puxar o
gatilho tem uma grande probabilidade de resultar em morte e
raramente deixa tempo para reconsiderar a inteno. Por outro lado,
ingerir uma substncia permite um largo leque de doses no-letais
e, usualmente, proporciona tambm alguma oportunidade, entre o
engolir e o morrer, de ser salvo ou de pedir ajuda. As pessoas que
esto determinadas a morrer seleccionam mtodos altamente letais de
fazerem mal a si prprias, ao passo que as que desejam fazer uma
tentativa de suicdio, mas no perecer no processo, escolhem um
mtodo que no faa perigar a vida.
Os que tentam o suicdio podem, todavia, por vezes, avaliar
mal a letalidade dos meios com que infligem danos a si prprios e
a certeza de serem salvos. Pode resultar, ento, uma tragdia no
propositada, como quando a convico de que uns quantos destes
no me podem fazer mal leva a uma overdose letal de uma
substncia txica ou quando a pessoa, que chega sempre a casa s
cinco horas e desliga o gs, est inesperadamente atrasada. S
possvel conjecturar quantos acidentes fatais ou suicdios
aparentemente intencionais foram de facto tentativas de suicdio
que correram mal daquela vez.
377
O rigor com que as pessoas suicidas avaliam a letalidade
complica a distino entre o suicdio tentado e executado. As
tentativas de suicdio so geralmente definidas como actos
claramente suicidas cometidos por pessoas que no tm um desejo
consciente de morrer e que sobrevivem a um dano auto-infligido.
Contudo, como acabou de ser apontado, h casos em que erros de
clculo, como uma no propositada dose fatal de veneno, resultam
em que pessoas que supostamente fazem uma tentativa de suicdio
se matam, de facto. Por isso, qualquer grupo identificado de
suicidas, ao mesmo tempo que compreende uma maioria de pes-
soas determinadas a matar-se, pode tambm incluir algumas cuja
morte foi, de facto, acidental. Do mesmo modo, indivduos
determinados a morrer, pelas suas prprias mos, podem
sobreviver, graas a um salvamento inesperado ou a alguma
circunstncia fortuita e ficam designados como tendo tentado o
suicdio.
O clnicos tambm tm de reconhecer que os desejos
inconscientes de morrer podem ter levado a vtima de um suicdio,
aparentemente acidental, a subestimar a toxicidade do que
ingeriu. Inversamente, uma profunda determinao em viver pode
estar por detrs de um suicida aparentemente intencional t?r
deixado aberta a oportunidade de ser socorrido a tempo de
sobreviver. Estas complexidades do comportamento suicida sugerem
que a distino entre o suicdio perpetrado ou tentado pode ser
melhor estabelecida atravs da inteno das pessoas do que do
resultado das suas aces. Contudo, no estado actual das coisas,
os relatrios estatsticos e as investigaes tm, na sua
maioria, definido os que tentam o suicdio e os suicidas
propriamente ditos, de acordo com o resultado e, por
consequncia, esses relatrios e estudos podem descrever grupos
que no so inteiramente homogneos, no que diz respeito
inteno. Como se encontra desenvolvido mais adiante neste
captulo, estas subtilezas respeitantes inteno deveriam ser
cuidadosamente examinadas na avaliao clnica de futuro risco de
suicdio, nos adolescentes que fizeram uma tentativa.
ORIGENS DO COMPORTAMENTO SUICIDA NOS ADOLESCENTES
O comportamento suicida nos adolescentes
caracteristicamente precedido por alguma frustrao ou
desapontamento, como chumbar num exame, perder um amigo ou sair
derrotado numa discusso com os pais. Na esteira imediata de uma
tentativa de suicdio, os adolescentes descrevem geralmente
experincias angustiantes, como a razo para terem feito mal a si
mesmos, e as primeiras impresses sugerem, com frequncia, que a
sua autodestrutividade ocorreu como um acto sbito e impulsivo.
Mas, os dados clnicos e da investigao demonstram, pelo
contrrio, que os actos suicidas so esforos multiplamente
determinados e deliberadamente escolhidos para lidar com as
situaes, que emergem quase sempre como resultado final de um
processo de descompensao adaptativa que se revela gradualmente.
O processo em curso que leva os jovens a maltratar-se
caracteriza-se, classicamente, por (a) instabilidade familiar de
longa data, (b) sofrimento cada vez maior,
378
(c) relaes sociais em desintegrao e (d) malogros repetidos em
encontrar as solues no-suicidrias para problemas
persistentes.
Instabilidade familiar
Os adolescentes suicidas e os jovens adultos tm muito mais
probabilidades do que os seus pares de ter crescido num ambiente
familiar desintegrado e desorganizado. Verifica-se,
frequentemente, que estes jovens passaram pela infncia com pouca
expectativa de poderem confiar nos pais para apoio ou no lar como
lugar de refizgio, s vezes devido ausncia ou abuso parental,
s vezes por doena ou incapacidade fsica crnica na familia, s
vezes como resultado de psicopatologia ou abuso de substncias
txicas dos pais e, s vezes, em reaco discrdia conjugal
(Brent, Perper, Godstein, Kolko, Allan, Allman & Zelenak, 1988;
Friedman, Corn, Hurt, Fibel, Schulick & Swirsky,1984; Kosky,
Sillburn & Zubrick,1990; Pfeffer, 1986, Captulo 8; Shafii,
Carringan, Whittinghill & Derrick, 1985).
Por exemplo, Withers e Kaplan (1987) verificaram num estudo
de 173 pacientes de 10 a 12 anos de idade internados num hospital
peditrico, depois de uma tentativa de suicdio, que apenas 10%
estavam a viver relaes familiares harmoniosas na altura da
tentativa. Wright (1985), ao examinar a ideao suicida em vrias
centenas de fmalistas do ensino secundrio e caloiros
universitrios, constatou que os que tinham ponderado tentativas
de suicdio eram atormentados por numerosos problemas familiares.
Significativamente mais vezes do que os seus colegas
no-suicidas, descreviam os pais como tendo um casamento
conflituoso, encaravam pelo menos um dos pais como estando
zangado ou deprimido a maior parte do tempo e queixavam-se de no
se dar bem com o pai. Pelo contrrio, e com implicaes
importantes para a avaliao clnica e a interveno, verifica-se
que um ambiente familiar protegido e coeso funciona como um
factor protector que reduz a probabilidade de comportamento
suicida, em circunstncias de risco por outras razes (King,
Raskin, Gdowiski, Butkus & Opipari, 1990; Rubenstein, Heeren,
Housman, Rubin & Stechler, 1989).
Como no caso da explicao da tendncia para a depresso, o
papel da instabilidade familiar de longa data prepara a cena para
o comportamento suicida e no deveria ser equiparado com o
crescimento num lar desfeito por morte, divrcio ou separao.
No h provas para incluir um lar monoparental no risco de
suicdio, independentemente da desarmonia conjugal, da luta entre
geraes ou da inadequao parental. Os dados divulgados por Spi-
rito, Stark, Fristad, Hart e Owens-Stively (1987) indicam que os
lares desfeitos no esto, nem geral nem especialmente,
associados com o comportamento suicida juvenil. Eles compararam
71 adolescentes, internados numa unidade peditrica geral, aps
uma tentativa de suicdio, com uma amostra emparelhada de
adolescentes enviados a uma consulta psiquitrica, durante a
hospitalizao, por uma srie de condies mdicas no
relacionadas com o comportamento suicida. Aproximadamente trs
quartos dos pacientes, nos dois grupos, provinha de famlias
intactas nessa data.
379
Mesmo quando os jovens passaram pela rotura dos pais, no se
deve fazer qualquer suposio quanto a um maior pendor para o
suicdio ou qualquer outro problema de comportamento. O precursor
da psicopatologia do desenvolvimento conflito familiar
excessivo, no uma constelao familiar fora do comum; o que
conta no quem faz parte da familia mas sim o modo como se do
uns com os outros. Os clnicos reconheceram h muito que
a rotura de um casamento hostil ou violentamente conflituoso pode
at produzir um lar mais calmo e mais estvel que, embora agora
destrudo, melhora o sentido de bem-estar psicolgico do
adolescente (Hodges, 1986, Captulo 3; Kelly, 1988).
Quer vivendo juntos quer separados, os pais perturbados
podem influenciar os filhos no sentido de um comportamento
suicida, no s falhando em proporcionar um ambiente familiar
estvel tambm proporcionando eles prprios modelos suicidas. Em
dois dos primeiros estudos influentes sobre o comportamento
suicida juvenil, Shaffer (1974) constatou que 13 % de um grupo de
adolescentes que se mataram tiveram a experincia do
comportamento suicida de um dos pais ou irmos, e Teicher e
Jacobs (1966) verificaram, num grupo de adolescentes com
tentativas de suicdio, que 25 % das mes e pais j tinham feito
tentativas. A investigao subsequente tem confirmado,
consistentemente, que os jovens que pensam fazer mal a si
prprios tm significativamente mais probabilidades do que os
adolescentes no-suicidas de terem a experincia de suicdio ou
de tentativa de suicdio de um dos pais (Brent, Kolko, Allan,
Brown, 1990; Harkavy & Asnis, 1985; Spirito, Brown, Overholser &
Fritz, 1989).
Embora estes dados falem do papel da modelagem familiar no
favorecimento do comportamento suicida, a larga maioria dos
adolescentes suicidas no tem histria familiar assim. Por isso,
a incidncia familiar, sendo um factor de risco, no de todo
uma condio essencial para esse comportamento. Os adolescentes
podem tornar-se autodestrutivos, sem qualquer histria de um tal
comportamento na faimlia e uma histria familiar negativa no
deve nunca ser usada como base para excluir o risco de suicdio
num jovem perturbado. Por outro lado, deve sempre considerar-se
que um comportamento suicida precedente na familia de um
adolescente aumenta o risco de que ele possa tambm escolher o
dano auto-infligido, como um modo de tentar lidar com os
problemas da vida.
parte a influncia provvel da modelagem, a incidncia
familiar do comportamento suicida levanta a possibilidade da
existncia de factores genticos. Os dados disponveis a este
respeito demonstram uma incidncia muito maior de suicdio, nos
parentes biolgicos dos indivduos adoptados com perturbao
afectiva do que nos seus familiares adoptivos (Wender, Kety,
Rosenthal, Schulsinger, Ortmann & Lunde,1986). Contudo, no h
provas conclusivas de qualquer transmisso gentica das
tendncias suicidas. O que parece mais provvel que factores
genticos contribuam para o comportamento suicida, mas apenas
indirectamente, atravs de tendncias para a perturbao
afectiva. Em particular, uma tendncia partilhada para a
depresso, que transmitida geneticamente, em parte, pode
explicar, um pendor para o comportamento suicida que partilhado
pelos pais e seus filhos biolgicos (Rainer, 1984).
380
Sofrimento cada vez maior
A psicopatologia diagnosticvel no uma condio
necessria nem suficiente para ocorrer um suicdio ou uma
tentativa de suicdio. No entanto, o comportamento suicida rara-
mente aparece nos adolescentes que no estejam esmagados por mais
stress do que aquele com que conseguem lidar. Particularmente, os
jovens que se maltratam ou matam sofrem frustraes e
desapontamentos que os deixaram tristes, agressivos e
desesperados. Na maioria dos adolescentes suicidas, os
pensamentos e sentimentos penosos so suficientemente acentuados,
para permitir um diagnstico de distrbio depressivo. Por
exemplo, num estudo de 100 pacientes consecutivamente internados,
de idades compreendidas entre os 13 e os 18 anos, que foram
hospitalizados a seguir a uma tentativa de suicdio, 91 foram
considerados satisfazendo os critrios do DSM-111 R para
distrbio depressivo (Chabrol & Moron, 1988).
Quanto a jovens com distrbio depressivo, um estudo de 92
adolescentes com depresso diagnosticvel, vistos numa clnica de
consultas externas, revelou uma frequncia de 58% de ideao
suicida e uma frequncia de 28 % de tentativas de suicdio
(Ryan,1989). Embora seja necessria mais investigao, para
estabelecer a frequncia precisa com que os comportamentos
suicidas e a depresso tendem a co-ocorrer, amplamente
reconhecido que andam de mos dadas (Asarnow & Guthrie, 1989;
Cole, 1989; Kovacs, 1989).
Para alm de sentir um substancial sofrimento e de ter
sofrido um maior nmero de acontecimentos de vida negativos do
que os seus pares, verifica-se frequentemente que as pessoas
jovens suicidas reagem desastrosamente aos conflitos com as
pessoas significativas das suas vidas, especialmente os pais
(Brent, Perper, Goldstein, Kolko, Allan, Allman & Zelenak, 1988;
Brent, Kolko, Allan, Brown, 1990; Harkavy & Asnis, 1985;
Rubenstein, Heeren, Housman, Rubin & Stechler,1989; Schotte &
Clum,1987). Na amostra de Withers e Kaplan (1987) de adolescentes
que fizeram tentativas de suicdio, as disputas no solucionadas
com os pais foram um factor precipitante, em metade dos casos.
Habitualmente, os problemas familiares que contribuem para o
comportamento suicida estiveram a aumentar nos meses anteriores
tentativa ou acto de suicdio dos adolescentes. Um aumento
abrupto no conflito pais-filho especialmente comum, durante
este perodo pr-suicida. Muitas vezes os pais tornaram-se muito
crticos dos jovens e comearam a impor limites rgidos e
restritivos ao seu comportamento. Por seu turno, em geral o
adolescente queixou-se amargamente das atitudes e imposies dos
pais e a confrontao irada tornou-se a ordem do dia. Quase
sempre o adolescente ficou a perder, nestas confrontaes, e
comeou a sentir-se cada vez mais impotente para influenciar o
seu prprio destino.
Os conflitos no resolvidos e as frustraes aparentemente
inexorveis que tipicamente precedem o comportamento suicida
juvenil manifestam-se geralmente em sentimentos de tristeza,
raiva e desespero. A maioria dos adolescentes que tentaram o
suicdio relata ter-se sentido intensamente raivosa ou
dolorosamente abandonada logo antes de fazer mal a si prpria e
tem-se largamente demonstrado que a presena desses afectos
depressivos aumenta
381
o risco suicida nos jovens (Khan,1987; Pfeffer, Lipkins, Plutchik
& Mizruchi,1988; Robbins & Alessi, 1985; Spirito, Brown,
Overholser & Fritz, 1989).
Entre os sentimentos de que emergem as tendncias suicidas,
deve dar-se especial ateno ao desespero. Tanto para os
adolescentes como para os adultos que projectam o suicdio, o
facto de chegar concluso de que no h luz no fundo do tnel
constitui, com frequncia, a fora propulsora na sua deciso de
empreender uma drstica aco autodestrutiva. Existem provas
considerveis de que o risco de suicdio aumenta na razo directa
do desespero que a pessoa sente (Beck, Brown & Steer,1989;
Fawcett, Scheftner, Clark, Hedeker, Gibbons & Coryell,1987;
Kazdin, French, Unis, Esveldt-Dawson & Sherick,1983; Pfeffer,
1986, Captulo 5, Westfeld & Furr, 1987). Assim, no que diz
respeito s origens do suicdio, a tendncia para o comportamento
de fazer mal a si prprio que emerge da instabilidade familiar
junta-se, nos meses que precedem uma aco suicida, a um
sofrimento cada vez maior que inclui um ataque de desespero que
funcionar como precipitante.
Relaes sociais em desintegrao
Sentindo-se alienado de pais que no o estimam e que so
demasiado controladores, impotentes para controlar um sofrimento
cada vez maior, os adolescentes suicidas, de uma maneira
caracterstica, procuraram apoio numa relao prxima com
qualquer outro familiar, com um professor ou outro adulto
respeitado ou com um namorado ou namorada. Contudo, dada a sua
necessidade desesperada dessa relao, os adolescentes
pr-suicidas tendem a ter pouca tolerncia a qualquer tipo de
rotura nessa relao. O que se encontra muitas vezes na histria
recente dos adolescentes suicidas , quer um malogro no
estabelecimento de contactos compensadores com outras pessoas
quer a dissoluo dessas relaes desesperadamente necessrias,
seja pela morte de um familiar, a transferncia de um professor
ou a deciso de um namorado ou namorada de j no querer uma
relao prxima ou exclusiva.
Os resultados da investigao confirmam no s que aos
adolescentes suicidas faltam as redes de apoio social, de que
beneficiam os seus companheiros no-suicidas, mas tambm que os
laos ntimos com a familia e os amigos, como um ambiente
familiar protector, podem neutralizar as tendncias suicidas
provocadas por experincias stressantes (King, Raskin, Gdowiski,
Butkus, Opipari, 1990; Rubenstein, Heeren, Housman, Rubin,
Stechler, 1989, Spirito, Overholser & Stark,1989; Zayas,1987).
Assim, as circunstncias interpessoais marcam muitas vezes uma
diferena crucial entre os jovens em sofrimento pensarem
simplesmente em suicdio ou tentarem-no, na realidade. Num estudo
ilustrativo de Cantor (1976), tanto as estudantes universitrias
que tinham pensado muitas vezes no suicdio como as que tinham
feito uma ou mais tentativas apresentavam uma forte necessidade
de proximidade das pessoas e de serem amparadas por elas,
juntamente com pouca capacidade de tolerar a frustrao dessas
necessidades. Contudo, as que pensavam apenas no suicdio eram
bem sucedidas
382
na satisfao dessas necessidades, nas suas relaes
interpessoais, enquanto as que tentaram o suicdio eram incapazes
de estender a mo e de estabelecer relaes de ajuda com os
outros.
Entre os aspectos interpessoais do processo em
desenvolvimento que conduz ao comportamento de suicdio, so
especialmente importantes as necessidades de comunicar deter-
minados sentimentos e preocupaes e de provocar uma mudana na
maneira como se encarado e das respostas que obtm,
especialmente por parte dos pais. Os adolescentes suicidas esto
muitas vezes zangados por serem maltratados ou negligenciados e
os seus actos autodestrutivos podem ento pretender, em parte,
colocar um fardo retaliador de sofrimento, humilhao e
arrependimento nos que so percepcionados como ignorando-os ou
excluindo-os ( Agora eles vo arrepender-se).
No que diz respeito a provocar uma mudana, h muito que se
reconhece que as tentativas de suicdio constituem um grito de
socorro (Farberow & Schneidman,1961). Este tipo de pedido para
que as coisas sejam diferentes particularmente dirigido ao
crculo prximo de amigos e familiares da pessoa suicida, mais
frequentemente aos pais. A necessidade, nos adolescentes
suicidas, de provocar algum impacto nos pais reflecte-se nos
resultados de numerosas investigaes. Estes jovens sentem,
caracteristicamente, que os pais no tm conscincia dos seus
problemas ou lhes so indiferentes; as suas tentativas so geral-
mente levadas a cabo no lar, muitas vezes quando os pais esto em
casa; e, geralmente, os pais tm de facto pouca compreenso do
que incomodava os filhos ou precipitou as tentativas de suicdio
(Garfmkel, Froese & Hood,1982; Jacobs,1971; Mehr, Zeltzer &
Robinson, 1981).
De tempos a tempos, atrai muita ateno a cobertura noticiosa
dos meios de comunicao a casos em que dois ou mais adolescentes
se matam ou fazem tentativas de suicdio em grupo. Os pactos
suicidas fazem boas histrias, e Romeu e Julieta, os amantes
adolescentes que vivem nas nuvens e que se matam em vez de
enfrentar a possibilidade de viverem um sem o outro,
implantaram-se firmemente no esprito do pblico, atravs do
talento de Shakespeare. Esse comportamento suicida de casal ou de
grupo parece sugerir que as relaes interpessoais prximas podem
por vezes contribuir para os actos nocivos a si prprio
em vez de os evitar. Contudo, deve exercer-se uma cautela
considervel, ao inferir que o comportamento de suicdio mltiplo
manifesta a existncia de uma rede social de apoio. Nos jovens
que tm uma actuao suicida em conjunto e que, nesse momento, se
apoiam mutuamente, de certa maneira, muito provvel que cada
indivduo se sinta alheado dos pais, das outras pessoas em quem
confiar e que podem agir energicamente a seu favor, e da pertena
recompensadora e apoiante ao grupo.
Por outro lado, a alienao tpica dos adolescentes suicidas
no significa que sejam imunes influncia de modelos suicidas
entre os companheiros. Os adolescentes que tentam ou executam o
suicdio tendem mais do que os outros jovens a terem estado
expostos a comportamento suicida, tanto de amigos como de membros
da familia. Os clnicos e as comunidades devem preocupar-se com o
que se tornou conhecido como a multiplicao ou
383
contgio suicida. Quando o comportamento suicida se multiplica
ou se torna contagioso, os actos autodestrutivos de um jovem so
logo seguidos de um aumento sbito de actos semelhantes entre os
seus colegas, e o jornal local estimula expresses de preocupao
sobre uma epidemia de suicdios.
A literatura especializada confirma que, como consequncia
da influncia social e da imitao, a multiplicao suicida um
fenmeno real. O comportamento suicida de um adolescente aumenta
o risco desse comportamento noutros adolescentes com quem
interagia regularmente (Allen,1987; Robbins & Conroy,1983;
Shaffer,1984). No entanto, significativo que no se demonstre
que essa imitao ocorra na ausncia de uma familiaridade
pessoal. De tempos a tempos levanta-se a preocupao de que as
histrias dos jornais e os programas de televiso sobre o
suicdio dos jovens possam promover, na realidade, um
comportamento suicida. At agora, as concluses da investigao
no demonstraram nenhuma relao entre os noticirios e filmes da
televiso sobre o suicdio e um aumento nas taxas de
comportamento de suicdio dos jovens, logo a seguir a esses
programas irem para o ar (Berman, 1988; Kessler, Downey, Milavsky
& Stipp, 1988; Kessler, Downey, Stipp & Milavsky,1989). S quando
as vtimas de suicdio ou as que o tentaram so bem conhecidas
do jovem que as notcias do seu comportamento o influenciam a
agir do mesmo modo.
Esforos mal sucedidos de resoluo de problemas
Para alm de lhes faltar ou de perder relaes de apoio, os
adolescentes suicidas passaram geralmente atravs de uma srie de
esforos desesperados para resolver problemas cada vez mais
agudos. Comearam, muitas vezes, por tentativas razoveis de
aplanar as desinteligncias com os pais ou de encontrar apoio e
estabilidade fora das familias. Mostrando-se infrutferos, estes
esforos deram lugar a tentativas mais provocatrias de revelar o
seu sofrimento e de levar a uma mudana na sua situao, como
revoltar-se, fugir ou ignorar o trabalho escolar. A seguir, j
que nem a razo nem a provocao resolveram os problemas, estes
jovens rendem-se aos sintomas claros de ansiedade e depresso e,
finalmente, decidiram que o suicdio a nica maneira de escapar
s dificuldades ou, pelo menos, de causar um impacto nos
sentimentos das pessoas que lhes so importantes na vida.
Assim, o comportamento suicida raramente a resposta inicial de
um jovem s circunstncias indesejveis ou desagradveis da vida.
Qualquer situao em que as tendncias suicidas tenham
aparentemente emergido cadas do cu, devem ser cuidadosamente
examinadas, no que respeita aos malogros previamente
incompreendidos, na resoluo de problemas, os quais marcaram o
incio do comportamento suicida. Os estudos clnicos e a inves-
tigao confirmaram que os indivduos suicidas tendem mais que as
outras pessoas a estar enredados em problemas que no conseguem
resolver (Orbach,1986; Schotte & Clum,1987; Spirito, Brown,
Overholser & Fritz,1989). Os meses que precedem um suicdio
propriamente
384
dito so de facto caracterizados no s por uma elevada
frequncia de comportamento rebelde e anti-social mas tambm por
uma probabilidade acrescida de abuso de drogas e tentativas de
suicdio (Rich, Young & Fowler,1986; Shaffer,1974; Withers &
Kaplan,1987). Shafii e colaboradores (1985) constataram, na sua
autpsia psicolgica dos adolescentes vtimas de suicdio, que 40 %
tentaram suicidar-se antes, 55 % fizeram ameaas de suicdio, 70 %
implicaram-se em comportamento anti-social, e 70% andaram a abusar
do lcool ou das drogas.
Para resumir esta formulao do processo em desenvolvimento
que leva aos actos autodestrutivos, so os jovens solitrios e
alienados de lares desfeitos ou desorganizados, que
experimentaram o malogro em numerosos esforos para resolver
problemas cada vez maiores que constituem um grupo de alto-risco
de comportamento suicida.
AVALIACO
Os clnicos que trabalham com jovens tm de estar
constantemente alerta para as circunstncias que aumentam a
probabilidade deles se implicarem num comportamento suicida.
Poucos discordaro da advertncia de Pfeffer (1988a) a este
respeito que cada criana ou adolescente, visto por um
especialista em sade mental, deve ser cuidadosamente avaliado
quanto ao potencial autodestrutivo. Se de todo em todo possvel,
as tentativas de suicdio devem ser previstas, antes de
acontecerem, e as tentativas j ocorridas devem ser avaliadas, no
que diz respeito s suas implicaes futuras em comportamento que
ameace a vida.
Antecipar o comportamento suicida
Embora o comportamento suicida seja difcil de prever em
adolescentes que no fizeram, anteriormente, tentativas de
suicdio, os riscos podem ser calculados a partir de algumas
caractersticas do estado psicolgico do jovem, das redes de
apoio e da histria da sua adaptao.
No que diz respeito ao estado psicolgico, o comportamento
suicida emerge mais frequentemente no contexto de uma constelao
depressiva de sentimentos de privao, raiva, inadequao e
desespero. Os adolescentes que fazem mal a si prprios ou se
matam, sentem-se particularmente sozinhos e abandonados; esto
furiosos com o mundo por no responder s suas necessidades e
irritados consigo prprios por no conseguirem controlar mais
eficientemente a sua vida; e duvidam muito que os acontecimentos
futuros lhes tragam qualquer alvio ao sofrimento.
O incio de qualquer tipo de sintomas depressivos o
acontecimento psicolgico que precede mais provavelmente o
comportamento suicida do adolescente e avisa, assim, do
respectivo risco. A possibilidade de suicdio deveria ser sempre
considerada, quando um jovem
385
comea a apresentar humor disfrico, atitudes pessimistas e
autodepreciativas, esgotamento de energia, perturbaes da
alimentao e do sono ou manifestaes das caractersticas
nucleares do distrbio depressivo, sob a forma de comportamento
retrado ou insubordinado (ver Captulo 4). Isto no significa
que todos os adolescentes que ficam tristes, desanimados, letr-
gicos, anorxicos, insones, isolados, e irritveis estejam
beira de um comportamento suicida. Contudo, poucos adolescentes
se tornam suicidas, sem apresentarem essas caractersticas
depressivas, e uma ateno adequada a estes sinais de aviso pode
ajudar os clnicos a emitir um leque de diagnsticos
suficientemente aberto, para reduzir os casos em que o risco de
suicdio passe despercebido.
Ao mesmo tempo, deve-se evitar uma estimativa exagerada do
risco de suicdio, examinando-se algumas caractersticas
pessoais, pertinentes para a eventualidade dos jovens agressivos,
desmoralizados e autocrticos fazerem mal a si prprios. Falando
de um modo geral, o risco de suicdio maior em indivduos que
(a), na sua abordagem resoluo de problemas, so mais
orientados para a aco do que contemplativos; (b) tendem a
exprimir-se livremente e no com moderao; e (c) cujas opinies
e preferncias tendem a ser mais idiossincrticos e irrealistas
do que convencionais e do senso comum. Por isso, o potencial
de suicdio, nas pessoas jovens deprimidas, reduz-se com
indicadores de que so indivduos relativamente introspectivos e
desapaixonados, que habitualmente tm opinies sensatas e
subscrevem modos convencionais de conduta.
Voltando-nos agora para as redes de apoio, as preocupaes
depressivas contribuem mais para o comportamento suicida, quando
no podem ser adequadamente comunicadas s outras pessoas. Quanto
mais os adolescentes deprimidos conseguem, directa e
extensamente, partilhar as suas preocupaes com amigos e
familiares que os estimam, menos provvel que faam mal a si
prprios. Pelo contrrio, quanto menos oportunidades os jovens
tm de conversas mutuamente apoiantes, com figuras significativas
nas suas vidas, mais provvel que lancem mo do comportamento
suicida como canal de comunicao.
O risco de comportamento suicida torna-se particularmente
grave nos indivduos deprimidos e psicologicamente carentes, logo
aps uma rotura nas redes de apoio de que beneficiaram
anteriormente. Os adolescentes que tm pessoas em quem confiam e
de quem recebem ajuda, raramente se maltratam e, perdendo este
tipo de apoio, um risco ligeiro de suicdio pode transformar-se
rapidamente num risco grave. Por isso, h poucas perguntas que
meream ser feitas na avaliao de um adolescente potencialmente
suicida, como Quem que tens para conversar sobre o que te
aflige?, Quanto mais esparsa for a resposta a esta pergunta
e quanto mais o jovem parecer destitudo de apoio das pessoas que
so importantes para ele, mais severo ser o espectro do suicdio
e mais necessitar de ser clinicamente seguido de perto.
Quanto histria da adaptao, o risco suicida nos
adolescentes perturbados aumenta na proporo da durao das suas
queixas depressivas e na medida dos seus malogrados esforos
anteriores, para a resoluo de problemas. No provvel que os
adolescentes que desenvolveram recentemente sintomas ligeiros de
depresso e comeam apenas a arranjar maneiras
386
de melhorar as suas dificuldades considerem alternativas
suicidas. Por outro lado, os que tm uma longa histria de
formao de sintomas, cada vez mais incapacitante, e os que j
tentaram caminhos sem sucesso, atravs de uma srie de esforos
cada vez mais desadaptados e lidar com as situaes, podem bem
estar prestes a causar danos a si prprios. Particularmente,
quando essas pessoas jovens, em sofrimento e desencorajadas, j
no parecem capazes de manter uma apreciao realstica da sua
condio ou das possibilidades de a melhorar, o comportamento
suicida pode emergir como a nica soluo ou como o nico
modo de comunicao que lhes resta.
Assim, nos adolescentes deprimidos com redes desadequadas de
apoio, o risco de suicdio aumenta com o grau da depresso e a
sua manifestao em comportamentos-problema.
Este risco parece ser especialmente grande, quando o jovem
(a) perdeu interesse ou se tornou incapaz de prosseguir as
actividades dirias rotineiras; (b) ficou muito preocupado com
pensamentos de morte ou (c) j lanou mo do insucesso escolar,
da fuga, da delinquncia, da promiscuidade sexual ou do abuso de
substncias txicas, em esforos malogrados para conseguir uma
melhor situao ou sentimentos de alvio. Acima de tudo, os
adolescentes que anteriormente falaram ou ameaaram maltratar-se
deveriam ser sempre considerados como dotados de um potencial
grave para o fazer, a menos que consigam encontrar outras
maneiras de mudar o modo como so tratados pelas outras pessoas.
As implicaes suicidas dos esforos cada vez mais inadaptados de
resoluo de problemas tornam-se mais graves quando incluem
tentativas de suicdio anteriores. O facto de um adolescente
perturbado j ter tentado o suicdio aumenta enormemente a
probabilidade do comportamento suicida ocorrer no futuro. Hawton
e Osborn (1984) afirmam que 10% dos adolescentes que fazem uma
tentativa de suicdio tornam a faz-lo no prazo de um ano.
Assim, os clnicos sero avisados se considerarem sempre os
adolescentes que fizeram tentativas de suicdio, como estando em
risco de futuro comportamento suicida, mesmo quando no seja essa
a razo pela qual esto a ser avaliados na altura, e se inclurem
sempre as medidas de preveno do suicdio no planeamento do
tratamento, mesmo quando outros tipos de difi culdade sejam o
principal centro da interveno.
Dado o significado preditivo do comportamento suicida
anterior e as consequncias irreversveis do suicdio
propriamente dito, este aspecto da histria de um jovem deve ser
cuidadosamente investigado nas avaliaes clnicas. Os
adolescentes perturbados so geralmente relatores de confiana
das suas anteriores tentativas de suicdio, especialmente se
ainda estiverem preocupados com encontrar vias de comunicar o seu
sofrimento aos outros mas tambm deve perguntar-se aos pais se o
jovem alguma vez se comportou de maneira a atentar fisicamente
contra si prprio.
Devem fazer-se regularmente duas outras perguntas aos pais
de uma criana que apresente potencial suicida. Primeira, h uma
histria familiar de comportamento suicida ou algum caso recente
de tentativa de suicdio ou de suicdio consumado entre os
companheiros habituais do adolescente? Em iguais circunstncias,
risco de suicdio aumenta consideravelmente
387
na presena de qualquer uma dessas circunstncias. Segunda, em
que medida as armas de fogo esto ao alcance do adolescente? Dada
a frequncia com que as vtimas adolescentes de suicdio se matam
com armas de fogo, ter espingardas e pistolas em casa deve ser
considerado um factor de risco de comportamento autodestrutivo,
para jovens com tendncias suicidas (Berman, 1987; Brent, Perper,
Godstein, Kolko, Allan, Allman & Zelenak, 1988 ?
,
Shaffer, Garland, Gould, Fisher & Trautman, 1988.
Avaliao das implicaes das tentativas de suicdio
Como seria de esperar dos objectivos comunicativos do
comportamento suicida, muitos adolescentes suicidas s aparecem
para uma ateno especializada depois de terem feito uma
tentativa de suicdio; s na esteira da tentativa que as
preocupaes do jovem se tornam suficientemente clari zcadas para
que se procure ajuda. Ao avaliar a gravidade das tentativas que
foram feitas e a probabilidade da sua repetio, os clnicos
podem guiar-se por algumas implicaes conhecidas do incio,
mtodo, inteno e consequncias das aces suicidas dos
adolescentes.
No que diz respeito ao inicio, as perspectivas de reduzir o
risco de futuro suicdio, atravs de uma interveno apropriada,
so melhores, quando o comportamento suicida se desenvolveu
rapidamente e h pouco tempo, relativamente. Quase toda a
tentativa de suicdio foi precedida por um perodo de uma
degradao gradual da situao e de preocupa- es cada vez
maiores. No entanto, as questes importantes a seguir no caso
individual incidem sobre a durao desse perodo, a gravidade que
as circunstncias assumiram, a que ponto aumentaram as
preocupaes e a dimenso dos anteriores malogros do adolescente
na resoluo de problemas. Quanto pior for a situao, quanto
mais longa a histria de comportamentos claramente
autodestrutivos e quanto mais numerosos e autodestruidoras as
tentativas de suicdio anteriores, maior ser o risco de outras
tentativas e a necessidade de tratamento e de vigilncia.
No que diz respeito ao mtodo usado pelo jovem na tentativa
de suicdio, devem considerar-se a letalidade dos meios
utilizados e as possibilidades deixadas em aberto para socorro.
Os adolescentes que sobreviveram a disparos ou a enforcamento
esto num risco muito maior de comportamento suicida posterior do
que os que engoliram umas aspirinas ou izeram uns arranhes
superficiais nos pulsos. Contudo, como j foi apontado anterior-
mente, a prpria apreciao que a pessoa faz da letalidade deve
ser tida em conta. Um adolescente que tomou uma dzia de
comprimidos de aspirina, pensando que lhe causariam a
morte, est provavelmente num risco maior de suicdio do que um
rapaz ou rapariga que tenha ficado gravemente doente, depois de
engolir uma substncia altamente txica que pensava ser
relativamente inofensiva.
388
Ao suscitar este tipo de informao, o clnico deve tambm
descobrir como foi planeada a tentativa. Os jovens que
seleccionaram cuidadosamente um determinado momento, local e
mtodo para tentar suicidar-se, a fim de maximizar a letalidade e
minimizar as possibilidades de salvao, esto num risco
relativamente grave de finalmente se matarem. Por outro lado, na
medida em que agiram sem pensar muito antes e com aqueles meios
que estavam, acaso, disponveis ou escolheram uma altura ou um
local em que outras pessoas responsveis estivessem presentes ou
fosse certo que entrariam em cena, so relativamente boas as
possibilidades de se evitar um comportamento suicida repetitivo
ou de ameaa de vida.
Quanto inteno do adolescente suicida, deve-se
determinar, to claramente quanto possvel, se o jovem queria
acima de tudo morrer ou principalmente obter objectivos comu-
nicativos ou manipuladores. Em muitos casos, a inteno pode ser
inferida da maneira e do local em que a tentativa foi feita. As
tentativas altamente letais, feitas em isolamento, como quando um
rapaz penetra profundamente num bosque e se enforca numa rvore,
sendo apenas salvo por um passante acidental, tm muito mais
probabilidades de indicar um desejo de morrer do que escoriaes
ligeiras auto-infligidas em casa com outros presentes, como
quando uma rapariga arranha o pulso com uma faca, mesmo na frente
dos pais.
A falta de um contexto interpessoal desses, especialmente
quando um adolescente suicida no consegue dar a entender ou
recusa considerar os motivos sociais do seu comportamento
autodestrutivo, aumenta o risco de um novo comportamento de
atentatrio da vida.
O risco dos jovens acabarem finalmente com a prpria vida
mximo quando todas as tentativas anteriores foram acompanhadas
de um desejo consciente de morrer. Por isso, o clnico no deve
nunca hesitar em perguntar pessoa que tentou o suicdio
Querias mesmo morrer.
No obstante quo mal se sentiam no momento de cometer a
tentativa de suicdio, a maioria dos adolescentes relata
posteriormente que a sua inteno no era morrer mas antes ter
alguma influncia no ambiente. Falando de um modo geral, quanto
mais clara e conscientemente uma tentativa de suicdio se
destinava a influenciar os actos ou atitudes dos outros,
tanto menores so as implicaes ara ulteriores e mais graves
actos autodestrutivos. Contudo, o significado preditivo da
inteno comunicativa ser sempre uma funo da medida do sucesso
que o jovem teve em fazer entender o seu ponto de vista e da
medida em que as circunstncias mudaram como resultado da sua
tentativa de suicdio.
De facto, as consequncias do comportamento suicida diro
muito sobre a probabilidade da sua persistncia. Foi a tentativa
de suicdio do adolescente recebida com preocupao compreensiva,
ou com indiferena, ou com raiva, troa e sarcasmo? A tentativa
resultou em que a famlia e amigos do jovem mudassem o modo de o
encarar e de o tratar ou as coisas ficaram mais ou menos como
estavam ou tornaram-se mesmo mais preocupantes do que dantes?
Quando as pessoas importantes na vida de um adolescente
suicida se unem por sua causa, elas criam possibilidades de uma
resoluo favorvel das dificuldades do jovem. Por outro lado, o
risco de suicdio continua o mesmo, a seguir a uma tentativa de
suicdio, na falta
389
de preocupao positiva dos pais e das mudanas desejveis nos
padres familiares ou de amizade. O adolescente, cuja mensagem
permanece incompreendida ou negligenciada, o que est em maior
risco de mais e mais grave comportamento autodestrutivo e o que
requer vigilncia clnica cuidadosa. Os dois casos que se seguem
ilustram muitas destas consideraes de ordem clnica, o primeiro
num caso de tentativa de suicdio relativamente ligeira e o
segundo num caso relativamente grave.
CASO 16. UMA TENTATIVA LIGEIRA DE SUICDIO
Noreen, de 13 anos de idade, engoliu quase um quarto de
litro de whisky puro e foi trazida inconsciente para o hospital.
Tinha bebido o lcool em casa, na casa de banho, depois de uma
discusso com os pais. O som da sua queda no cho alertou os
pais, que correram em seu auxlio. Significativamente, encontraram
a porta do quarto de banho destrancada e aberta de par em par.
Quando Noreen foi vista na consulta, no dia seguinte, estava
desperta e sensvel s perguntas e parecia desejosa de discutir o
que tinha acontecido. Contudo, no conseguia dar uma explicao
para a sua tentativa de suicdio para alm de dizer que foi uma
coisa estpida t-lo feito e que no tinha qualquer desejo de se
matar. Parecia claro que ela no previra as consequncias da
ingesto e que se tinha assustado muito ao perder conscincia.
Embora Noreen no pudesse explicar imediatamente a sua
conduta, outras informaes facilmente acessveis ajudaram a
identificar os seus motivos. A discusso que tivera com os pais,
logo antes da tentativa de suicdio, relacionava-se com a sua
relao com uma determinada amiga de quem eles no gostavam. A
principal objeco a esta amiga era o seu estilo de vida, um
tanto inconformista e intelectualmente orientado, que no se
enquadrava bem com a abordagem conservadora, orientada para os
negcios, que os pais tinham do mundo.
Ao longo de muitos meses, os pais da Noreen tinham-se tornado
cada vez mais insistentes que ela encontrasse outras companhias.
Ento, no dia da tentativa de suicdio, eles souberam que a
Noreen tinha ido com a amiga a um centro comercial que lhe haviam
interdito, por causa das suas preocupaes com o tipo de jovens
que costumava reunir-se ali. Para eles, isto foi a ltima gota,
e, durante a discusso que precedeu imediatamente a tentativa de
suicdio, tinham-na proibido de qualquer contacto futuro com essa
amiga.
Estes dados revelaram, no s as preocupaes da Noreen de
ter de abandonar uma apreciada amizade, mas tambm as
necessidades de infundir nos pais a dimenso da sua aflio, na
esperana de que pudessem mudar de ideias. Quando estes aspectos
comunicativos e manipuladores do comportamento suicida lhe foram
sugeridos, ela reconheceu-os prontamente e tomou conscincia da
sua exactido. Acrescentou que os pais geralmente no a compreen-
diam e que sempre se tinha revelado difcil conseguir meter-lhes
na cabea que alguma coisa a estava a afligir.
390
A natureza aguda e a inteno obviamente comunicativa do
comportamento suicida da Noreen apontava para um risco ligeiro e
no para um risco grave de suicdio e vrios dados adicionais
ajudaram a apontar que s seria necessria uma interveno breve.
Noreen parecia estar livre de qualquer perturbao abrangente ou
descompensao de personalidade.
No havia indcios, na histria ou na entrevista, de
quaisquer caractersticas depressivas significativas ou de
problemas de comportamento, e ela tinha sistematicamente um bom
aproveitamento escolar.
Alm disso, a despeito dos problemas de comunicao evidentes
no seio da familia e de uma clara histria de desarmonia
conjugal, os pais de Noreen estavam genuinamente desejosos e
preocupados por fazer alguma coisa por ela. Solicitaram e
efectivamente aproveitaram o aconselhamento respeitante s razes
pelas quais Noreen tinha tentado o suicdio, como poderiam ter
contribudo para o seu sofrimento e que poderiam fazer para
diminuir o perigo de qualquer outro comportamento do gnero. A
reaco positiva de todos os membros da famlia ao tratamento
prometia que o fosso de comunicao entre eles pudesse ser
suficientemente estreitado para prevenir outros comportamentos
suicidas. De facto, no houve reincidncia durante o perodo de
18 meses de seguimento.
CASO 17. UMA TENTATIVA SRIA DE SUICDIO
Sara, de 16 anos de idade, estava em conflito constante com
a me, desde que esta tinha tornado a casar, 6 anos antes. O pai
de Sara morreu, quando ela tinha 4 anos, e ela e a me viveram
juntas, sozinhas, desde essa altura at o aparecimento em cena do
padrasto que ela detestava. A Sara e a me brigavam por tudo e
por nada - roupa, amigos, maneiras mesa, privilgios de sair
com rapazes, atitudes correctas para com o padrasto e assim por
diante. Quando Sara tinha 15 anos, a me procurara ajuda
profissional para melhorar a relao entre elas.
Nessa altura, durante o decurso de uma relao teraputica
breve, Sara e a me deram a impresso ao terapeuta de duas
pessoas determinadas, teimosas e dadas a discusses que ampliavam
conflitos insignificantes e exageravam as suas divergncias.
Durante algumas sesses em conjunto, foram ajudadas a examinar as
vrias fontes de tenso entre si e a concordar com uma trgua,
com compromissos de ambos os lados.
As coisas melhoraram regularmente, durante quase um ano,
depois destas sesses.
As regras de conduta eram discutidas e negociadas e as
disputas da familia diminuram tanto em frequncia como em
intensidade. Foi ento que, na vspera de Ano Novo, quando a Sara
estava a vestir-se para um encontro que tinha sido combinado j
h semanas, que a me decidiu, subitamente, que ela no tinha
idade suficiente para um encontro de fim de ano e no poderia ir.
Em vez de sair, teria que ficar em casa com a familia. A Sara
ficou em casa, desfeita por esta ordem arbitrria mas, depois, a
me e o padrasto decidiram sair deixando-a sozinha
391
em casa. Nessa altura, sentindo-se abandonada e desesperada, e
convencida de que os pais tinham pouco respeito pelas suas
necessidades, ela engoliu alguns barbitricos. Contudo, foi
suficientemente cuidadosa para se limitar a uma pequena dose que
s a poria zonza. Foi para a cama e, na manh seguinte, contou
aos pais o que tinha feito.
A me ficou to confizsa com estas notcias que chamou a
irm para vir a sua casa para a ajudar a lidar com a situao. A
atitude da tia foi acusar a Sara chamando-Ihe actriz
e embusteira e acusando-a de tentar pr a me maluca. No auge
dessas acusaes, Sara subiu as escadas e cortou profundamente os
pulsos com uma lmina de barba. Depois desceu as escadas a
escorrer sangue para perguntar Estou a fingir agora? O malogro
da sua ligeira tentativa inicial de suicdio, para centrar uma
ateno construtiva nos problemas da familia, tinham precipitado
um segundo acto autodestrutivo mais srio. Infelizmente, no se
conseguiu seguir esta familia, depois do tratamento mdico aos
ferimentos. A histria deste caso aponta para o risco continuado
de comportamento cada vez mais ameaador da vida, na falta
de melhores relaes familiares.
TRATAMENTO
Embora as tentativas de suicdio variem na letalidade e nas
implicaes em comportamentos suicida subsequente, at mesmo a
tentativa mais trivial pretende, caracteristicaniente, comunicar
problemas para os quais parece no haver soluo disponvel. Por
isso, a considerao predominante, no trabalho com jovens
suicidas, que toda a tentativa de suicidio deve ser levada a
srio. Como se ilustra no caso da Sara, reaces despreocupadas
ou hostis a uma tentativa de suicdio preparam, muitas vezes, a
cena para outras tentativas mais graves.
Sejam quais forem as circunstncias que trazem o jovem
ateno especializada, quase certo que o persistente sofrimento
desprezado e as relaes interpessoais dilaceradas contriburam
quase certamente para os seus actos. O clnico assistente deve,
por conseguinte, concentrar-se primeiro em abrir vias de
comunicao entre os jovens suicidas e as pessoas importantes da
sua vida, para que o seu sofrimento seja adequadamente
reconhecido. Depois, no contexto de uma relao teraputica
solcita e apoiante, o terapeuta tem de trabalhar com esses
adolescentes, para identificar os motivos que esto subjacentes
ao seu comportamento autodestrutivo.
Abrir vias de comunicaco
Os adolescentes suicidas ficaram muitas vezes convencidos de
que esto excludos da afeio, dos cuidados e apoio dos outros.
Desde o primeiro momento de contacto com
392
esses jovens, o terapeuta deve lutar por alterar essa convico,
na medida em que ele prprio , pelo menos, uma pessoa preocupada
com o seu bem-estar e comprometida com ouvi-los at ao fim e
ajud-los nas suas dificuldades.
O terapeuta tambm tem de fazer um compromisso explcito de
se tornar corda de salvao do adolescente suicida. Este
compromisso implica dizer palavras como Fazer mal a ti prprio
no vai resolver nenhum dos teus problemas e ns vamos fazer tudo
o que pudermos para ter a certeza de que no vais tornar a
faz-lo. Isto inclui estar contactvel, a todas as
horas do dia, para falar de problemas preocupantes, especialmente
pensamentos sobre outra tentativa de suicdio; e tambm deveria
incluir suscitar, no adolescente, uma promessa especfica de
contactar imediatamente o terapeuta, se sentisse qualquer
desencadear de tendncias autodestrutivas. Este modo de
interveno pode reduzir drasticamente o prprio perigo
de tentativas repetidas, ao restaurar a esperana de que pode no
ser necessria uma aco drstica para conseguir que algum d
ateno e ao criar oportunidades de falar antes de agir novos
impulsos suicidas.
Embora a depresso e o desespero dos adolescentes suicidas
possam limitar a vontade inicial de falar com o terapeuta, as
necessidades de ajuda e a receptividade solcita do terapeuta
constituem uma combinao poderosa que geralmente consegue que a
comunicao comece a fluir rapidamente. Uma vez que se formem
essas vias de comunicao com o adolescente suicida, o passo
seguinte e eventualmente muito mais importante implica
estend-las famlia e aos amigos. Os clnicos conhecedores do
comportamento suicida dos jovens concordam, unanimemente, que a
melhor maneira de evitar que os jovens se matem ou faam
tentativas de suicdio conseguir que sejam envolvidos e se
mantenham numa rede de apoio de amigos e familiares (Allen,1987;
Pfeffer,1988b,1989; Walker & Mehr,1983).
No que respeita familia, se o terapeuta quiser ter algum
efeito continuado, essencial trabalhar colateralmente com os
pais e reunir em sesses familiares. Os pais devem ser ajudados a
reconhecer que no estiveram suficientemente inteirados ou
preocupados com os problemas dos filhos e os jovens devem ser
ajudados a encontrar vias de comunicar com os pais, atravs de
palavras e no de aces. As discusses de famlia na presena do
terapeuta revelam, muitas vezes, como e quando a comunicao se
quebra e deve fornecer um enquadramento para encorajar padres
mais positivos de interaco familiar.
Com isto em mente, alguns clnicos sugerem que a terapia
familiar o tratamento de eleio para os adolescentes que
tentaram o suicdio (Berman, 1987; Richman, 1984).
Contudo, os resultados clnicos indicam que existe uma
quantidade de modalidades de tratamento que pode efectivamente
reduzir a tentativa de suicdio, incluindo sesses individuais
e de grupo, bem como sesses familiares que incluem abordagens
dinmicas, no-directivas, de restruturao cognitiva, e de
resoluo de problemas (Patsiokas & Clum,1985; Pfeffer,
1986, Captulos 13-16). O que crucial para um bom resultado no
tratamento de adolescentes suicidas no a modalidade ou
combinao de modalidades escolhidas mas o facto da abordagem do
terapeuta promover ou no a comunicao interpessoal e as redes
de apoio.
393
No que diz respeito aos amigos, o terapeuta deve percorrer
todas as vias possveis para ajudar o adolescente suicida a
expandir ou enriquecer as relaes com os seus pares.
As perdas de amizades que precederam muitas vezes as tentativas
de suicdio favoreceram, geralmente, os sentimentos de isolamento
e de desespero. O encorajamento para procurar novos amigos e a
orientao quanto a maneiras mais eficazes de lidar com as
relaes de amizade e de namoro podem contribuir para uma viso
mais optimista do futuro e interaces mais gratificantes com os
outros.
Alguns terapeutas referem bons resultados na mobilizao de
redes apoio de pares aos adolescentes suicidas, atravs de vrios
mtodos alargados. Estes incluem a conduo de discusses de
grupo com amigos das pessoas que esto a ser tratadas e a
mobilizao de amigos que faam turnos rotativos, para os
acompanhar durante algum tempo, para ter a certeza que um
acompanhante ou um confidente do suicida esteja sempre ao seu
lado (Allen, 1987; Saffer,1986). Quer com a familia quer com os
amigos, quantas mais forem as pessoas com quem o adolescente pode
comunicar, menos provvel que pondere a eventualidade de se
suicidar. Por isso, a necessidade de cuidados profissionalizados
continuados, a seguir a uma tentativa de suicdio, pode ser
avaliada pela medida do progresso feito pelo estabelecimento de
vias de comunicao, fora do consultrio do terapeuta.
Identificao dos motivos subjacentes
Os adolescentes que tentaram o suicdio descrevem, muitas
vezes, os seus actos como tendo ocorrido sem qualquer razo
vlida, como estando completamente fora do seu modo de ser e como
improvvel que voltem a acontecer outra vez. Nesses casos, quando
os adolescentes que tentaram suicidar-se do espontaneamente
alguma explicao para o que fizeram, muitas vezes culpam
inteiramente uma discusso ou um desapontamento decisivo que pre-
cedeu a tentativa. Mais ainda, quando se sentem encorajados pelas
rpidas reaces de apoio tentativa de suicdio, os jovens
podem querer varr-lo como tendo sido s uma coisa sem
importncia e a sua preferncia pode ser continuar com a vida,
sem discutir mais o comportamento suicida.
Embora no negligenciando subscrever uma posio optimista
de olhar para a frente, o terapeuta deve resistir, no entanto, ao
desejo do adolescente suicida de passar por cima das origens do
seu comportamento. O risco suicida persistir, enquanto um jovem
for incapaz de reconhecer e compreender os motivos subjacentes a
uma tentativa de suicdio. Por isso, num contexto de relao
emocional de apoio, o terapeuta deve procurar identificar com o
adolescente quais foram esses motivos.
Logo que na terapia tenha sido estabelecida uma comunicao
franca, a identificao dos motivos subjacentes do comportamento
suicida implica a reviso de toda a sequncia de um sofrimento
cada vez maior, de reaces sociais em dissoluo e de esforos
mal
394
sucedidos de resoluo de problemas que precederam a tentativa de
suicdio. O jovem necessita de expressar os sentimentos
associados com estes acontecimentos e de ponderar como eles
conduziram a uma deciso de empreender uma conduta fisicamente
autodestrutiva.
Tambm devem ser discutidos os objectivos especificamente
comunicativos e manipuladores que a tentativa de suicdio estava
destinada a servir. O que que o jovem estava a tentar comunicar
e a quem? Que mudanas que esperava provocar com este
comportamento? Respostas a estas questes fornecem uma base, no
s para eliminar o comportamento suicida como uma estratgia de
resoluo de problemas mas tambm para resolver os problemas
que, em primeiro lugar, trouxeram as coisas para um tal estado.
At que o paciente e o terapeuta consigam identificar e discutir
directamente todas as facetas comunicativas e manipuladoras que
estiveram implicadas na tentativa de suicdio, um comportamento
suicida posterior permanecer como um perigo agudo sempre
presente.
Os pais do adolescente suicida tambm devem ser ajudados a
compreender por que que o filho agiu de uma maneira to
extrema. Logo que os membros da familia comeam a comunicar mais
abertamente, eles podem fazer um bom uso do conhecimento das
causas do desentendimento que conduziram ao comportamento
suicida. Isto permite-lhes trabalhar construtivamente sobre os
problemas que devem ser abordados e tomar decises esclarecidas
sobre a melhor maneira de mudar maneiras de pensar e de agir.
Ento, em resumo, o tratamento dos jovens suicidas deve ser
orientado pela expectativa de que, quanto mais encontrarem uma
preocupao afectuosa, tentativas de compreender o seu
comportamento e as mudanas desejadas nos padres familiares,
tanto menos provvel que, no futuro, ponderem tentativas de
suicdio. Na perspectiva da teoria do reforo, esta formulao
parece levantar a possibilidade das tendncias suicidas se
fortalecerem em vez de se extinguirem, na medida em que conseguem
mobilizar a familia, amigos e profissionais de sade mental no
interesse do jovem. Contudo, uma abordagem adequada de tratamento
refora a comunicao e no a tentativa de suicdio. O terapeuta
tem de sublinhar que uma maior comunicao a chave principal
para resolver as dificuldades que o adolescente tem sentido. Ao
mesmo tempo, devem fazer-se todos os esforos para promover
modalidades de comunicao que no sejam nem to dolorosas nem
to perigosas como tentar o suicdio.
Ento, a experincia compensadora de se sentir melhor ficar
associada no esprito do jovem, no com o ter feito uma tentativa
de suicdio, mas sim com o tornar-se mais abertamente envolvido
numa rede de apoio.
Finalmente, ao tratar os adolescentes suicidas, os clnicos
devem ponderar cuidadosamente as indicaes para hospitalizao.
Os jovens deprimidos ou alienados que esto em risco de suicdio
mas que ainda no se maltrataram fisicamente podem, geralmente,
ser tratados em regime de consulta externa. Contudo, quanto mais
intensamente deprimido ficar um adolescente, especialmente quando
forem proeminentes as atitudes de desespero e de averso por si
prprio, e quanto menos apoio parecer haver das suas redes
sociais, mais aconselhvel ser combinar uma hospitalizao com
fins preventivos.
395
Com poucas excepes, os adolescentes que j fizeram uma
tentativa de suicdio devem ser hospitalizados, pelo menos para
um perodo inicial de observao e qualquer tratamento mdico que
seja necessrio. De facto, entre os pacientes abaixo dos 18 anos
vistos em urgncias psiquitricas, o grupo com maior
probabilidade de ser internado o com tendncias suicidas,
seguido em segundo lugar pelas vtimas de abusos fsicos e, em
terceiro, pelos que apresentam sinais de esquizofrenia (Hillard,
Slomowitz & Deddens, 1988). Se os adolescentes que tentam o
suicdio forem mandados para casa ou retidos apenas uma noite,
depois de receberem avaliao na urgncia, os riscos de
tentativas futuras podem no ser completamente reduzidos. Os
relatrios clnicos indicam que as avaliaes curtas falham
muitas vezes em seguir risca as recomendaes, quanto
preveno do suicdio (Litt, Cuskey & Rudd, 1983). Como nas
outras intervenes na crise, necessrio algum seguimento
ininterrupto para garantir que os adolescentes suicidas e suas
famlias dem os passos que reduziro a probabilidade de actos
autodestrutivos repetidos.
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Captulo 10 - ABUSO DE SUBSTANCIAS TOXICAS
Na anterior gerao, o abuso de substncias txicas surgiu
como um tpico importante na psicopatologia da adolescncia. A
primeira edio deste livro, publicada em 1970,
no discutia o uso de drogas e isso, nessa altura, no foi
considerado uma deficincia. Contudo, actualmente uma larga
percentagem dos jovens que caem actualmente sob a ateno
dos profissionais de sade mental tm problemas para controlar o
uso do lcool e das drogas e, no raro, o abuso de substncias
txicas o principal problema apresentado. Alm disso,
verifica-se que metade dos adultos com problemas de abuso de
substncias txicas, se tinham tornado dependentes aos 21 anos,
no caso do lcool, e aos 18 anos, no caso de outras substncias
que cusam dependncia (Burke, Burke, Regier & Rae, 1990).
A avaliao e o planeamento do tratamento de adolescentes
que utilizam o lcool e as drogas carecem de ser esclarecido
sobre os dados normativos do uso e implicaes das substncias
txicas e potencialmente geradores de dependncia.
Essas orientaes normativas provam muitas vezes ser evasivas
porque, no que diz respeito ao uso de substncias txicas, abunda
a mitologia do tipo descrito no Captulo 1. Como exemplo, as
afirmaes publicadas sobre o uso juvenil do lcool e das drogas
referem-se, frequentemente, em termos latos a uma dada
percentagem de adolescentes que usam drogas. Estas afirmaes
carecem de rigor e raramente merecem uma ateno sria. Os
adolescentes de diferentes idades divergem quanto a se e quo
frequentemente usam drogas; os adolescentes de todas as idades
diferem nas razes do uso de drogas; e os vrios concomitantes e
consequncias do uso de drogas diferem com as diferentes
substncias.
Para proporcionar uma informao adequada em que fundamentar
os juzos clnicos, as afirmaes sobre o uso juvenil de
substncias txicas devem especificar que grupos etrios esto a
usar que drogas, com que frequncia e com que objectivo. O
presente captulo detm-se na importncia destas distines em
referncia frequncia do uso das substncias
400
txicas, suas fases e categorias, factores associados com o seu
uso e consideraes quanto ao tratamento e preveno do abuso de
substncias txicas.
FREQUNCIA DO ABUSO DE SUBSTNCIAS TXICAS
Tm sido publicadas na literatura dzias de inquritos sobre
o uso juvenil de substncias txicas e os jornais e revistas
contribuem regularmente, para o que se tem tornado uma sobrecarga
confusa de informao enganosa. Muitos desses inquritos incluem
amostras pequenas ou no representativas e a maioria difcil de
comparar com as outras por causa de variaes de metodologia,
como por exemplo a diferena entre pergunta J usou alguma
vez marijuana oposta pergunta Usa marijuana?
A fonte de dados epidemiolgicos sobre o uso de drogas,
mais digna de confiana, o National Institute on Drug Abuse
(NIDA) que periodicamente publica os resultados dos dois
inquritos nacionais: o National Household Survey on Drug Abuse
(NIDA, 1989) que recolhe amostras de lares representativos de 98
% da populao dos Estados Unidos e inclui dados sobre os
adolescentes dos 12 aos 17 anos de idade, e o National Trends in
Drug Use and Related Factors Among American High School Students
and Young Adults (Johnston, O'Malley & Bachman,1987a,1987b) que
recolhe informao, anualmente, de aproximadamente 17 000
finalistas de 135 liceus oficiais e privados de todo o pas.
Quando examinados quer transversal quer longitudinalmente, os
resultados destes inquritos identificam algumas diferenas
substanciais, quanto frequncia do uso de substncias txicas,
associadas com as diferentes drogas, com a prevalncia em
oposio incidncia do uso, com a idade e com as tendncias ao
longo do tempo.
Diferenas entre drogas
O lcool de longe a droga usada mais geralmente pelos
jovens, com aproximadamente 50% dos indivduos, entre os 12 e os
17 anos de idade, relatando quej consumiram uma bebida
alcolica, nalgum momento da vida. A segunda em frequncia a
marijuana, com 17,4 % dos indivduos, dos 12 aos 17 anos de
idade, relatando o seu uso, seguida, em frequncias muito mais
baixas, pela cocana (3,4%), estimulantes (4,2%), sedativos (2,4%
), alucinognios (3,5 % ) e herona (menos de 1,5 %).
Esta gama de percentagens largamente variveis indica a razo
pela qual a frequncia do uso de drogas, na adolescncia, no
pode ser rigorosamente descrita, sem referncia s drogas
especficas. A este respeito, digno da maior nota o facto do
lcool ser a nica droga usada por metade de todos os
adolescentes inquiridos. excepo do lcool, o padro dominante
nos indivduos, entre os 12 e os 17 anos
401
de idade, a no utilizao de drogas, com quase 83 % que nunca
experimentou marijuana e mais de 90 % que nunca utilizou herona.
Incidncia contra prevalncia
A percentagem de pessoas que relatam j ter usado qualquer
espcie de droga constitui a sua incidncia. Os dados de
incidncia identificam, numa dada populao, a medida
da sua familiaridade com a droga, num momento determinado, e
podem ser teis para fazer comparaes transversais, entre grupos
e diferentes momentos no tempo. Contudo, a estatstica do alguma
vez usou no fornece informao respeitante prevalncia do uso
de uma droga, isto , quantas pessoas esto actualmente a us-la
e qual a frequncia com que o fazem. Os dados sobre a incidncia
tm ainda a limitao de dar o mesmo peso tanto ao uso ocasional
como ao uso regular de uma droga e de continuar a contabilizar os
antigos utilizadores de uma droga mesmo se j deixaram de a usar.
Assim, a informao sobre a incidncia de pouca utilidade nos
estudos longitudinais. No mesmo grupo de pessoas, ao longo do
tempo, a incidncia avaliada do uso de drogas no pode deixar de
aumentar, na medida em que membros adicionais de uma amostra-alvo
experimentam uma droga e os antigos utilizadores permanecem
contabilizados, independentemente das suas prticas actuais.
Os dados do alguma vez usou so muitas vezes escolhidos
como esforos para dramatizar os problemas relacionados com a
droga, dado que a natureza cumulativa e no ponderada dos nmeros
da incidncia inflacciona a sua dimenso.
Infelizmente por vezes, o nmero do alguma vez usou
apresentado ou interpretado como uma indicao de quantas pessoas
esto, actualmente, a usar drogas. S os dados da prevalncia
satisfaz este objectivo e s a informao detalhada respeitante
frequncia com que certas drogas so utilizadas pode ajudar a
identificar a frequncia geral do uso problemtico actual das
substncias txicas que requer interveno clnica.
Os dados da prevalncia nos inquritos da NIDA indicam que a
maioria dos jovens que relata j ter usado uma droga no se torna
utilizador regular. Em contraste com os 50 % de indivduos, dos
12 para os 17 anos de idade, que bebeu lcool nalguma altura da
sua vida, s 25 % relatou terem-no feito, durante o ms anterior.
A prevalncia para 30 dias do uso de marijuana de 6,4%,
comparado com a incidncia durante a vida de 17,4%, e menos
de 30% dos que relatam algum uso de cocana, estimulantes,
sedativos e alucinognios dizem que usaram estas drogas, durante
o ms anterior.
Diferencas entre idades
Da mesma maneira que enganador falar do uso das drogas
pelos adolescentes, sem especificar a que drogas respeita, ou
citar os dados da incidncia (o que j foi usado) como
402
se fossem dados de prevalncia (o uso actual), enganador falar
de adolescentes, como se fossem todos da mesma idade. Os dados
disponveis indicam que a frequncia do uso de drogas nos
adolescentes aumenta, medida que se tornam mais velhos. Os
finalistas do liceu tm mais probabilidades de relatar uso actual
ou passado de todas as drogas do que os estudantes dos anos
intermdios e, estes, mais probabilidade de relatar experincia
de droga do que os do primeiro ano.
Especificamente, quanto ao uso de drogas pelos finalistas
do liceu, durante o ms anterior, o inqurito do NIDA revela as
seguintes prevalncias mais altas do que se verifica para a
totalidade dos indivduos que tm entre 12 e 17 anos de idade:
para o lcool, 65 % nos 30 dias anteriores, em comparao com 25
% no grupo dos 12 aos 17 anos; para a marijuana, 23,4 % em
comparao com 6,4 % ; para a cocana, 6,2 % em comparao com
1,1 % ; para os estimulantes, 5,5 % em comparao com 1,2 %
; para os sedativos, 2,2 % em comparao com 0,6 % ; para os
alucinognios, 2,5 % em comparao com 0,8 % ; para a herona,
menos de I % nos dois grupos. Deve notar-se que a informao do
NIDA, quanto aos finalistas do liceu, procede dos estudantes de
liceu actualmente matriculados. Por isso, representam, a nvel
nacional, aproximadamente 85 % dos adolescentes que permanecem na
escola, mas no dos que desistem. H algumas razes para crer
que, como grupo, os que desistem do liceu tm mais probabilidades
de estar envolvidos em drogas do que os que ficam e, nesse
caso, os dados do NIDA podem subestimar um tanto a prevalncia do
uso de drogas, nos jovens com esta idade.
Voltando-nos agora para os ltimos anos da adolescncia, os
dados do NIDA indicam que o uso de drogas, excepo feita do
lcool, estabiliza nos estudantes universitrios, relativamente
aos anos de liceu. Comparados com 65 % dos finalistas do liceu,
aproximadamente 80 % dos estudantes universitrios disseram ter
utilizado bebidas alcolicas, nos 30 dias anteriores. parte
isto, o consumo dos estudantes liceais e universitrios
era essencialmente o mesmo, durante o ms anterior: 22,3 % de
marijuana; 7,0 % de cocana; 3,7 % de estimulantes; menos de 1 %
de sedativos; 1,4 % alucinognios e menos de 1 % de herona. Uma
explicao plausvel para estes resultados a maior maturidade e
a orientao para objectivos dos estudantes universitrios que
tende geralmente a invalidar qualquer novo aumento no
envolvimento com substncias txicas, para alm dos anos do
liceu.
Os dados sobre a populao geral dos 18 aos 25
anos de idade tambm apontam para uma diminuio do uso regular
de drogas, com a maturidade. Neste grupo etrio, os nmeros
de prevalncia do uso de drogas, durante 30 dias, so um tanto
mais baixos do que para os finalistas do liceu e estudantes
universitrios: 65 % para bebidas alcolicas, 15,5 % para
a marijuana, 4,5 % para a cocana, 2,4 % para os estimulantes,
0,9 % para os sedativos,1,9 % para os alucinognios e menos de 1
% para a herona. Nos Estados Unidos, geralmente 35 % dos
adolescentes mais velhos e dos jovens adultos no utilizaram
marijuana, no ms anterior, e mais de 93 % no usaram cocana no
mesmo perodo.
403
As indicaes transversais de um uso de drogas em declnio,
da adolescncia para o princpio da idade adulta, esto
confirmadas nos dados longitudinais divulgadas por Kandel
e Raveis (1989). Estes investigadores recolheram informao de
evoluo sobre o uso de drogas, nas idades de 24 para 25 anos, e,
outra vez, nas idades dos 28 para os 29 anos,
em 1222 homens e mulheres que foram inicialmente entrevistados,
quando eram estudantes liceais entre os 15 e os 16 anos de idade.
Neste grupo, o uso ilcito de drogas estava fortemente
relacionado com a idade, e esse consumo atingia o seu
mximo, nos ltimos anos da adolescncia e nos princpios da
dcada dos 20 anos, declinando da em diante.
Tomados no seu conjunto, os dados transversais e longitudinais
disponveis apontam para o processo maturacional, durante o qual
o uso de drogas ilcitas decresce caracteristicamente,
de forma abrupta, por volta ou logo aps os 25 anos. Kandel e
Raveis concordam com a hiptese de que este processo maturacional
implica a aceitao de papis e responsabilidades de adultos e uma
correspondente libertao dos comportamentos e actividades da
adolescncia.
As tendencias ao longo do tempo
Para o uso de substncias txicas, como para outros
comportamentos potencialmente problemticos, uma perspectiva
rigorosa sobre as tendncias ao longo do tempo ajuda a limitar
a influncia da mitologia sobre as impresses acerca do que
constitui o comportamento normativo. Uma boa ilustrao desta
histria mtica a convico largamente difundida de que
a bebida no campus universitrio atingiu, hoje em dia, propores
que nunca foram igualadas nas geraes anteriores. Pelo
contrrio, os dados factuais indicam, que nem a percentagem de
estudantes universitrios que bebem, nem a dimenso da
problemtica associada com o beber imoderadamente mudaram
apreciavelmente dos anos 50 para os anos 80 (Engs, 1977; Engs &
Hanson,1983; Hanson,1977). Quanto aos fmais da dcada de 80, os
dados recentes do NIDA mostram, em 1989, uma prevalncia de 82 %
de estudantes universitrios que tinham utilizado bebidas
alcolicas, no ms anterior, e 6,5 % de consumo dirio de bebidas
alcolicas, nos 30 dias anteriores; os nmeros de 1986 foram 80%,
para ter bebido alguma coisa durante o ms anterior, e 4,6% para
o consumo dirio (Johnston, O'Malley & Bachman 1987a). Por isso,
agora comum algum consumo de lcool nos estudantes
universitrios, mas no mais do que nos anos anteriores, ao passo
que no mais vlido agora do que no passado encarar o beber
todos os dias como uma caracterstica comum da vida
universitria.
0 beber dirio um comportamento fora do comum nos estudantes e
deveria ser tomado como um sinal de alerta de um distrbio
psicolgico.
No que diz respeito ao uso de substncias txicas nos
estudantes do ensino secundrio, os dados indicam que, nos
Estados Unidos, o consumo de drogas aumentou abruptamente durante
os anos 60 e 70, embora nos anos 80 comeasse a estabilizar e a
decrescer.
Por exemplo, nos inquritos do NIDA s residncias, a nvel
nacional, a prevalncia de 25 %,
404
em 1988, dos indivduos entre os 12 e os 17 anos de idade que
tinham ingerido lcool no ms anterior, representou um decrscimo
em relao a 37 %, em 1979, e a 32 % em 1985. Da mesma maneira,
para a marijuana, o uso pelos adolescentes, no ms anterior,
atingiu o mximo de 16,7 %, em 1979, e caiu para 12,3 % em 1985,
caminhando para 6,4 % de prevalncia, relativa a 30 dias, em
1988. O uso de cocana e de estimulantes nos jovens aumentou
um tanto, de 1979 para 1985, quando a prevalncia anunciada
relativa a 30 dias foi de 1,8% para ambas, mas depois as duas
decresceram para taxas de 1988, 1,1 % e 1,2 %, respectivamente.
Comparando a informao actual do NIDA com a anterior,
acerca dos fmalistas de liceu, tambm se confirma um lento mas
constante declnio no uso de drogas, durante os anos 80. Com
respeito ao uso de lcool em 1983, 41 % deste grupo relatou que
tomara cinco ou mais bebidas seguidas, durante as ltimas duas
semanas; em 1988 a prevalncia desse padro de ingesto de
bebidas alcolicas tinha decrescido para 35 %. Em 1978, 1 em cada
9 (10,7%) dos fmalistas do liceu disseram fumar marijuana, todos
os dias; em 1988, o uso dirio de marijuana tinha cado para 1 em
37 (2,7%) desses estudantes. Durante o mesmo perodo de 10 anos,
qualquer uso de marijuana, durante o ms anterior, pelos
finalistas do liceu decresceu um tero, de 50 % para 34 %.
O uso da cocana nos fmalistas de liceu tambm decresceu,
desde 1985. Em 1987, 15 % dos fmalistas relataram ter
experimentado cocana, pelo menos uma vez na vida, e 4,5 %
relataram terem-na usado, durante o ms anterior. Em 1988, estas
taxas do uso da cocana tinham cado para uma incidncia de 12 %,
respeitante vida toda, e para uma prevalncia de 3,4%,
respeitante a 30 dias. Durante este mesmo perodo de 1
ano, aumentou de 80 para 83 % a percentagem dos malistas liceais
que expressou desaprovar mesmo o simples experimentar de cocana.
Estes dados epidemiolgicos demonstram que, para l do
lcool, o uso de substncias txicas no generalizado entre os
adolescentes, nos Estados Unidos, e, mais ainda, que no
frequente o actual uso regular de drogas, incluindo o lcool.
Estes dados vo ao arrepio do que muitas pessoas pensam e das
preocupaes sociais, largamente divulgadas, sobre a restrio do
abuso de drogas pelos jovens. Esta discrepncia entre os factos e
as impresses, tal como a mitologia da agitao adolescente,
discutida no Captulo 1, parece entroncar-se em generalizaes
anmalas feitas a partir de amostras no representativas de
populaes, particularmente de populaes dejovens com limitaes
particulares e na situao de pacientes. .
O abuso de substncias txicas especialmente prevalecente
nos bairros deteriorados com altas taxas de crime e grande o
uso problemtico de drogas nos adolescentes vistos em servios de
sade mental. Contudo, nem as populaes com limitaes nem as
perturbadas so representativas dos jovens em geral e, afirmar
que so, equivaler provavelmente a gerar inferncias falsas
sobre o uso de drogas na adolescncia, a nvel nacional.
Os inquritos do NIDA, pelo contrrio, a que se recorre na
presente discusso, foram
405
cuidadosamente delineados para ser amplamente representativos e
no h motivos imperiosos para pr em causa a sua garantia.
Por outro lado, a prevalncia geralmente baixa da utilizao
de substncias txicas, na adolescncia, no significa de modo
algum que o consumo de drogas no seja um problema social ou de
sade mental. Poucos adolescentes ficam esquizofrnicos (Captulo
3) e a maioria no gravemente delinquente (Captulo 8) mas,
para os clnicos, estes factos no retiram importncia
esquizofrenia e delinquncia. semelhana do que se passa
noutras situaes que carecem de interveno especializada, o
facto do uso de drogas duras ser pouco frequente, do ponto de
vista normativo, significa que, quando ocorre, no pode nem deve
ser anulado como sendo uma daquelas coisas que uma data de
adolescentes faz hoje em dia. O consumo de substncias txicas
no um fenmeno corrente nos jovens e deve se cuidadosamente
avaliado quanto presena ou risco futuro de padro de abuso de
drogas que constitui psicopatologia e exige tratamento.
FASES E CATEGORIAS DE USO DE SUBSTNCIAS TXICAS
Como foi descrito pela primeira vez por Kandel (1975) o uso
de substncias txicas avana geralmente por uma sequncia de
quatro fases: ingerir cerveja e vinho, ingerir bebidas fortes,
fumar marijuana (geralmente referida como uso de drogas leves)
e usar outras substncias como cocana, estimulantes, sedativos,
alucinognios e herona (conhecidas como drogas duras). As
concluses de Kandel e de outros investigadores indicam que, com
raras excepes, s os jovens que utilizaram substncias txicas
numa das fases que se tornam utilizadores na fase seguinte.
Assim, quase todos os adolescentes que ingerem bebidas fortes
beberam anteriormente vinho ou cerveja; quase todos os que fumam
marijuana beberam antes bebidas fortes; e quase todos os que se
envolvem com drogas duras tiveram uma experincia prvia com
marijuana. Os que antes no utilizavam drogas raramente
experimentam marijuana sem ter passado atravs da fase de consumo
do lcool, e os bebedores raramente experimentam outras drogas
ilegais sem terem primeiro experimentado marijuana (Mills &
Noyes, 1984; Yamaguchi & Kandel, 1984).
O facto do uso de drogas duras se desenvolver a partir do
uso de drogas leves - o que se tornou conhecido como a hiptese
dos degraus - no significa que uma droga conduza
necessariamente a outra. Os adolescentes que bebem no so
inevitavelmente atrados a fumar marijuana, nem os que usam
marijuana esto fadados a tornar-se consumidores de
drogas duras. Pelo contrrio, manifesto, atravs dos dados
sobre frequncias do uso de lcool, marijuana e outras
substncias txicas, que a maioria dos adolescentes que bebe no
passa para a marijuana e que a maioria dos consumidores de
marijuana no passa para as drogas duras.
406
Por outro lado, as concluses respeitantes s fases
sequenciais indicam, de facto, que a tendncia para consumir uma
substncia txica, numa dada fase, ser maior nos jovens que
utilizaram uma da fase anterior do que nos que no o fizeram.
Por exemplo, no trabalho original de Kandel e Faust (1975), um
estudo que seguiu de perto, durante 6 meses, estudantes liceais,
constatou que 27 % dos que fumavam cigarros ou bebiam,
subsequentemente consumiram marijuana, ao passo que apenas 2 %
dos que no fumavam cigarros nem bebiam o fez. Do mesmo modo, 26
% dos consumidores de marijuana passou para a experincia de
alucinognios, estimulantes e herona, mas apenas 1 % dos que
nunca tinham usado marijuana o fez.
No so completamente compreendidas as razes pelas quais
alguns jovens passam do lcool para a marijuana e para as drogas
duras ao passo que outros no. Sabe-se, contudo, que a dimenso
do uso numa dada fase se correlaciona com a passagem para a fase
seguinte.
Os grandes bebedores tm mais probabilidades do que os
bebedores ocasionais de passar para a marijuana e os consumidores
regulares de marijuana tm mais probabilidades do que os
consumidores ocasionais de experimentar drogas duras. A seguir
sero discutidos alguns factores pessoais, sociais e familiares
associados com o uso das drogas e que parecem influenciar tambm
a passagem de uma fase de utilizao da droga para a seguinte.
Alm disso, pode aprender-se muito sobre as provveis implicaes
futuras do uso das substncias txicas, distinguindo entre vrias
categorias fases do uso.
A este respeito, particularmente til diferenciar entre as
categorias de consumo para experimentar, consumo em contexto
social, consumo por automedicao e consumo dependente. Os
consumidores ocasionais tentam as drogas uma ou talvez algumas
vezes, por curiosidade ou para terem uma sensao nova, e depois
param de us-las. Os consumidores em contexto social tomam droga
como uma maneira de participar, com os seus pares, numa
actividade mutuamente interactiva de grupo. Embora os
adolescentes possam, em alguns casos, juntar-se essencialmente
para partilhar uma experincia de droga, o uso social da droga
predominantemente limitada a festas, dana e outras ocasies
especiais. Tal como o consumo apenas para experimentar, o consumo
social tende, pois, a implicar apenas um compromisso ocasional e
raro com a droga.
O consumo de drogas por automedicao consiste em tomar
droga para aliviar a ansiedade ou a tenso ou para usufruir de
uma experincia de droga em seu prprio intresse. Dados os
objectivos, o consumo automedicamentoso de droga ,
essencialmente, uma experincia individual. Dois ou mais
consumidores que se automedicam podem consumir drogas em conjunto
mas provvel que, ao faz-lo estejam mais preocupados com o seu
prprio estado mental do que com facilitar qualquer interaco
pessoal. De facto, a utilizao automedicamentosa das drogas
tende a gerar mais vinculao s prprias drogas do que s
pessoas.
Os utilizadores que se automedicam tomam mais drogas com mais
frequncia do que os consumidores ocasionais ou em contexto
social e a sua experincia de droga acaba por lhes dar mais
prazer e consolo do que as suas experincias interpessoais.
A despeito das aparncias
407
em contrrio, provvel que as amizades entre os que utilizam a
droga para fins de automedicao sejam, consequentemente,
ligaes de convenincia, superficiais e distantes, em que os
participantes usam os outros em vez de se preocuparem com eles.
O uso dependente de droga tambm uma questo individual e
predominantemente associal, mas implica no apenas a fruio de
uma experincia de droga mas tambm o tornar-se habituado a uma
ou mais drogas, ao ponto de depender dos seus efeitos, para
se sentir fsica e mentalmente bem. Uma dependncia das drogas
deste tipo marcada por sintomas de retraimento, sob a forma de
verdadeiro sofrimento fsico e psicolgico, que sobrevm quando
as drogas no esto acessveis. Por causa da dependncia da
droga, os utilizadores dependentes so, destes quatro grupos, os
que tm mais probabilidades de tomar drogas com regularidade e
frequncia. Tambm tendem mais do que os outros consumidores a
demonstrar o que Henly e Winters ( 1988) chamaram o uso
trans-situacional, de drogas, que consiste em tomar drogas em
momentos e lugares que no so apropriados, e serve de ndice
seguro da gravidade de um problema de consumo. O consumo
transsituacional de droga ilustrado pela diferena entre o
beber um copo numa festa ou trazer uma garrafa para a escola, a
fim de beber no intervalo das aulas por causa da dependncia
do lcool.
As categorias de consumo de drogas, ocasional, social,
automedicamentoso e dependente, oferecem uma base para distinguir
entre o uso de substncias txicas e o abuso de substncias
txicas. De um ponto de vista psicolgico, a utilizao de uma
droga no necessariamente um comportamento abusivo para si
prprio. Tanto quanto se sabe, as pessoas podem por vezes
consumir quantidades moderadas de lcool ou marijuana sem infli-
girem nenhum dano a si prprias (Marlatt, Baer, Donovan &
Kivlahan, 1988; Newcomb & Bentler, 1989). Pondo de lado as
questes legais e morais, o uso imoderado de quaisquer drogas e
o consumo das drogas duras que tem mais probabilidades de fazer
mal ao funcionamento fsico e psicossocial de uma pessoa. O
consumo de drogas para experimentar e em contexto social, resulta
raramente num abuso desse tipo, ao passo que o uso por
automedicao pode ter esse efeito e a dependncia de uma droga
constitui sempre abuso de droga.
As diferenas previamente mencionadas, entre a incidncia ao
longo de toda a vida e a prevalncia relativa a 30 dias do uso de
drogas nos adolescentes, sugere que o abuso juvenil de drogas
relativamente raro. A grande maioria dos adolescentes que
experimentaram drogas parece ser de consumidores para
experimentar e em contexto social, uma vez que apenas uma pequena
minoria deles apresenta o padro de consumo corrente e regular
que caracteriza a utilizao por automedicao ou dependente. Com
uma prova mais a este respeito, a prevalncia descrita do uso
dirio de uma droga, nos finalistas de liceu, de 4,8 %
para o lcool, 4,0 % para a marijuana, 0,4 % para a cocana, 0,3
% para os estimulantes, 0,1 % para os sedativos, 0,3% para os
alucinognios e 0,0% para a herona (Johnston, O'Malley &
Bachman, 1987a).
408
Esta distino tem implicaes importantes para a
psicopatologia actual e para as futuras dificuldades de
adaptao. Verifica-se que, no que diz respeito ao funcionamento
actual, os utilizadores que se automedicam e dependentes so,
caracteristicamente, os que sofrem de psicopatologia
significativa, ao passo que os utilizadores ocasionais e em
contexto social no tendem, geralmente, a apresentar mais
perturbao psicolgica do que os seus companheiros
no-consumidores. De um modo geral, quanto maior for o consumo
que os adolescentes fizerem de lcool e outras drogas, mais
provvel que eles (a) detestem a escola e tenham um fraco
aproveitamento nas aulas, (b) se retraiam das actividades de
grupo dos companheiros e tenham relaes tensas com os pais, (c)
se envolvam em comportamentos delinquentes e se tornem
sexualmente promscuos e (d) se sintam pessoalmente alienados
(Barnes & Welte,1986; Brook, Gordon, Brook & Brook,1989; Donovan,
Jessor & Costa,1988; Kovach & Glickman,1986;
Shedler & Block,1990). Em consequncia, nos adolescentes que
consomem drogas, os indcios de aproveitamento escolar em queda,
relaes interpessoais em deteriorao e comportamento que
prejudica as outras pessoas e seus bens indicam uma passagem de
uso de substncias txicas para abuso das mesmas e uma
correspondente necessidade de interveno.
Por vezes pode ser difcil determinar se as dificuldades
psicossociais resultaram de um uso de droga tornado problemtico
ou contriburam para ele. Contudo, h poucas dvidas de que o
abuso das drogas e os problemas de vida vo de mos dadas. Tambm
h provas considerveis de que o abuso juvenil das drogas tem
substanciais implicaes negativas para o futuro em dois pontos.
Primeiro, os estudos longitudinais indicam que o uso de
drogas nos adultos grandemente contnuo com o uso de drogas na
adolescncia e previsvel a partir dele, com uma varincia de
60%, nos padres adultos de consumo, explicada pelo uso no liceu
(Bachman, O'Malley & Johnston, 1984; Newcomb & Bentler, 1987).
Alm disso, quanto mais tenra for a idade com que os adolescentes
comearem a utilizar as drogas e quanto mais intensamente se
envolverem nelas, mais provvel ser que venham a usar ou abusar
das drogas, em adultos (Kandel, Davies, Karus & Yamaguchi,1988;
Schuckit & Russell,1983).
Segundo, os adultos nos meados ou nos fins da dcada dos 20
anos que persistiram num intenso consumo de drogas, desde os anos
da adolescncia, tendem a ter uma frequncia elevada de problemas
de adaptao, em muitos aspectos da sua vida. Comparados com os
adultos no-consumidores, tm mais probabilidades de sofrer de
problemas fsicos, de sade e de sofrimento emocional, de ter
casamentos instveis e relaes familiares perturbadas, de
renderem pouco no trabalho e de entrar em dificuldades com a
lei (Buydens-Branchey, Branchey & Noumair, 1989; Kandel, 1984;
Newcomb & Bentler, 1988).
FACTORES ASSOCIADOS COM O USO DE SUBSTNCIAS TXICAS
Certos factores pessoais, sociais e familiares esto
associados com a frequncia com que os adolescentes consomem
drogas e, em primeiro lugar, com o incio do consumo. Estes
409
factores da experincia exercem diferentes tipos de influncias,
nas diferentes fases do uso de drogas, e o uso dependente de
drogas parece tambm ser influenciado por factores genticos. Nos
adolescentes que passaram do uso para o abuso das drogas, , alm
disso, mais provvel do que improvvel a existncia de uma
perturbao psicolgica coexistente, requerendo um diagnstico
duplo, nos termos do DSM-I11 R.
Factores pessoais, sociais e familiares
Numerosos estudos identificaram alguns correlatos pessoais
consistentes da iniciao dos adolescentes no uso das drogas.
Estes incluem um alto grau de abertura s experincias,
tolerncia ao comportamento desviante, procura de sensaes,
inconvencionalmente, impulsividade e rebeldia, por um lado, e,
por outro, um baixo grau de inibio social de aceitao
de si prprio, de interesse no sucesso e de envolvimento com a
religio. Quanto mais marcada for a falta de convencionalidade,
impulsividade e procura de sensaes, tanto mais seriamente tero
os adolescentes probabilidade de usar drogas e tanto mais
provvel ser que passem para fases mais avanadas de consumo.
Pelo contrrio, relativamente improvvel que os adolescentes
cautelosos, dependentes, conformistas, socialmente inibidos,
satisfeitos consigo mesmos, orientados para o sucesso e
religiosos, experimentem drogas ou as usem com qualquer
frequncia (Andrucci, Archer, Pancoast & Gordon,1989;
Bentler,1987; Brook, Gordon & Whiteman, 1986; Brook, Whiteman,
Gordon & Cohen, 1986).
Alguns dados interessantes apresentados por Block, Block e
Keyes (1988) sugerem que algumas destas caractersticas pessoais,
associadas com o uso de drogas na adolescncia, so contnuas com
e previsveis a partir de orientaes de personalidade,
manifestas muitos anos antes. Numa amostra de 105 adolescentes,
de 14 anos de idade, Block e colaboradores verificaram que o
consumo da marijuana estava associado com valores actuais no
tradicionais, incapacidade para adiar a gratiftcao e
desvalorizao do sucesso, mas tambm que os padres comuns de
uso de drogas desses adolescentes estavam significativamente
relacionados com indcios observveis de reactividade exagerada,
labilidade emocional e incapacidade para adiar a gratificao,
registadas nos jardins de infncia, quando tinham 3 e 4 anos
de idade.
A pesquisa com jovens apontou tambm para alguns corolrios da
formao de identidade em termos das expectativas e do consumo da
droga. Com respeito fase de formao de identidade, os
estudantes dos fms do ensino bsico e do ensino secundrio que
apresentam uma identidade difusa tm significativamente mais
probabilidades de comear a utilizar drogas, e de as usar
intensamente, do que os colegas cuja formao de identidade est
completa ou numa fase de formao ou de compasso de espera. Por
outro lado, os jovens com a identidade em formao tm
significativamente menos probabilidades de experimentar drogas ou
de se envolver com elas do que os que esto num estado difuso, ou
de compasso de espera
410
na formao da identidade (Christopherson, Jones & Sales,1988;
Jones & Hartmann,1988).
No que diz respeito s suas expectativas, os adolescentes que
esperam que o lcool e as drogas facilitaro o seu funcionamento
social e aumentaro as suas capacidades cognitivas e motoras
esto num risco relativamente elevado de um envolvimento
progressivo nas drogas, ao passo que relativamente pouco
provvel que os que encaram as drogas como perigosas para a sade
as experimentem ou continuem a us-las (Christiansen, Smith,
Roehling & Goldman,1989; Marlatt, Baer, Donovan & Kivlahan,1988;
Sarvella & McClendon,1988).
Socialmente falando, a predisposio para o uso de drogas
influenciada pelo comportamento dos companheiros de um
adolescente. Os colegas utilizadores de droga podem influenciar o
uso inicial e continuado de drogas modelando-o, encorajando-o e
ajudando a tornar as drogas acessveis. Quanto mais de perto os
jovens interagirem com amigos que consomem drogas, tanto mais
provvel ser que fiquem, eles prprios, envolvidos nelas. Quanto
mais drogas esses amigos usarem e quanto mais importante esses
amigos forem, tanto mais forte essa influncia tender a ser.
Contudo, em consistncia com as tendncias gerais, quanto
conformidade dos jovens conformidade aos seus pares, os
adolescentes so mais susceptveis inlluncia dos companheiros
consumidores de droga, durante os fins do ensino bsico e incio
do ensinn secundrio. No meio da adolescncia, especialmente
depois dos 15 ou 16 anos, comea a diminuir a frequncia com que
os adolescentes so influenciados pelas aces dos companheiros,
no sentido de se envolverem com drogas ou permanecerem implicados
com elas (Brook, Lukoff & Whiteman, 1980; Huba & Bentler, 1980;
Morgan & Grube, 1989).
Quanto aos factores familiares, as concluses da
investigao indicam que os pais tendem a inlluenciar o
comportamento de consumo de droga nos filhos, pelo exemplo que
do com o seu prprio comportamento e pelo clima que criam no
lar. No que diz respeito modelagem, verifica-se que o consumo
de droga nos jovens est directamente relacionado com o facto dos
pais tomarem ou no drogas e com a frequncia com que o fazem. Os
pais que no tomam drogas, raramente tm filhos que o faam, ao
passo que quanto mais os pais utilizarem qualquer droga
especfica, mais provvel se torna que os filhos usem ou abusem
da mesma droga. Contudo, interessante que menos do que o seu
consumo de marijuana, os hbitos de bebida dos pais tendem a
estar ligados ao consumo progressivo de droga nos filhos
adolescentes. A probabilidade dos adolescentes, cujos pais
consomem marijuana, passaram da marijuana para as drogas duras
maior do que a probabilidade dos adolescentes, cujos pais bebem,
passarem da utilizao do lcool para a da marijuana (Chassin,
McLaughlin & Sher,1988; Johnson, Shontz & Locke,1984; Rees &
Wilborn 1983 West & Prinz 1987.
Quanto atmosfera do lar, os pais psicologicamente
instveis e pouco convencionais, absorvidos com os seus prprios
assuntos, desinteressados dos filhos e dados a formas de
disciplina permissiva ou autoritria, tendem a ter jovens
adolescentes que se envolvem com drogas. Inversamente,
relativamente pouco provvel que pais bem adaptados, que
mantm um lar bem organizado, que cuidam e comunicam com os
filhos e que estabelecem
411
limites e os fazem cumprir de forma democrtica, tenham filhos
que se tornem utilizadores regulares e persistentes de drogas
(Barnes,1984; Brook, Gordon & Whiteman,1986; Jurich,
Polson, Jurich & Bates, 1985; McDermott, 1984; Shedler & Block,
1990). Como seria de esperar, estas caractersticas de clima
rejeitante nos lares dos adolescentes, que se envolvem
com drogas, so semelhantes s dificuldades de relacionamento
familiar observados nos jovens com um vasto leque de problemas de
comportamento, discutidos em vrios dos captulos anteriores.
No decurso das suas amplas investigaes sobre o uso de
substncias txicas na adolescncia, Brook e colegas verificaram
ainda que os factores associados de personalidade, os factores
relacionados com os companheiros e os relacionados com os pais
podem exercer a sua inlluncia, independentemente uns dos outros
(Brook, Nomura & Cohen,1989a; Brook, Whiteman & Gordon, 1983).
Como acontece sempre no caso em que vrios factores interagem
para dar forma a um dado resultado, esta verificao tem trs
implicaes importantes.
Primeira, a probabilidade mxima de experimentar drogas ou de as
consumir intensamente surge, quando os trs tipos de influncias
- pessoais, sociais e familiares - coexistem numa larga medida.
Segunda, uma influncia particularmente forte, de um ou de outro
tipo, pode ser suficiente para promover o consumo de droga, mesmo
quando as outras influncias forem mnimas. Por exemplo, um
intenso consumo parental de droga e um clima muito negativo
em casa podem levar ao consumo de drogas em adolescentes que, de
resto, no estariam pessoalmente orientados para as drogas e que
no esto a sofrer grandes influncias sociais nesse sentido. Do
mesmo modo, uma atraco pessoal para as drogas e uma forte
presso dos companheiros pode resultar no uso de drogas, mesmo
quando os pais no modelam o seu consumo, nem negligenciam as
suas responsabilidades parentais.
Terceira, influncias especialmente positivas de um ou outro
tipo podem proteger um adolescente, de resto em alto risco, de se
envolver com as drogas. Nalguns estudos, por exemplo, parece que
as relaes prximas e apoiantes entre pais e filhos vacinam os
jovens contra a atraco para as drogas, mesmo quando esto
imersos numa cultura de companheiros que as consomem em
quantidades. Noutros casos, verifica-se que os factores
protectores de um ambiente escolar positivo dissuadem os jovens
da utilizao de substncias txicas, mesmo quando o consumo de
droga uma prtica comum e aceite em suas casas (Brook, Brook,
Gordon & Whiteman,1990; Brook, Nomura & Cohen,1989a,1989b;
Marston, Jacobs, Singer & Widaman, 1988).
Influncias das fases no uso de substncias txicas
Se bem que a maioria dos especialistas concorde que cada
factor pessoal, social e familiar desempenha um papel no facto
dos adolescentes comearem e continuarem a consumir drogas,
existem diferentes opinies acerca da importncia relativa destes
factores. Alguns
412
investigadores colocam uma nfase particular nas influncias dos
companheiros (Sarvella & McClendon,1988; Swaim, Oetting, Edwards
& Beauvais,1989), outros so particularmente atentos s
influncias parentais (Johnson, Shontz & Locke,1984) e outros
acentuam o papel que os factores pessoais e psicopatolgicos
podem desempenhar na promoo de um envolvimento progressivo com
as drogas (Block, Block & Keyes,1988). No que respeita escolha
destas alternativas, Kandel e colegas observaram, desde o incio
do seu trabalho, que as influncias da personalidade, dos colegas
e dos pais no comportamento relativo s drogas diferiam no seu
impacto, nas trs fases de consumo, a das bebidas alcolicas
fortes, a da marijuana e a das drogas duras (Adler & Kandel,
1981; Kandel, Kessler & Margulies, 1978).
Os dados acumulados indicam, especificamente, que comear a
consumir bebidas alcolicas fortes determinado, principalmente,
por influncia dos pais e companheiros e no tanto pelas
caractersticas de personalidade. Nesta fase de consumo de
drogas, as influncias parentais e dos colegas tm
aproximadamente o mesmo peso e exercem-se de maneira seme-
lhante, atravs de efeitos de modelagem. Por conseguinte, mais do
que tudo o resto, os adolescentes que comeam a ingerir bebidas
fortes esto a imitar o comportamento de pessoas que so
importantes na sua vida. Nem a qualidade da relao pais-filhos,
nem as atitudes e os valores parecem ter muita influncia nesta
fase.
O comeo da utilizao da marijuana tende, mais do que a
iniciao bebida, a implicar alguns dos factores pessoais
associados com o consumo das drogas.
Estes incluem atitudes relativamente liberais e inconformistas
bem como a convico de que a marijuana uma substncia que no
nociva e deveria ser legalizada. Tambm provvel que os
jovens que comeam a usar marijuana tenham provavelmente sido
bebedores assduos e apresentem alguns dos problemas associados
com o uso da droga, como pequena delinquncia e aproveitamento
escolar relativamente fraco. Contudo, eles no tendem
especialmente a ter quaisquer problemas psicolgicos graves.
Comear a consumir drogas duras a fase que mais
provavelmente implica graves problemas psicolgicos.
Caracteristicamente, os consumidores de drogas duras tero uma
histria de uso intenso, ou pelo menor regular, de marijuana e
tendem sobretudo a sentir-se deprimidos ou alienados ou a lidar
sem sucesso com uma srie de situaes nas suas vidas.
Muitas vezes os melhores amigos dos utilizadores de drogas duras
tambm estaro bastante envolvidos com drogas. Contudo, tal como
foi mencionado anteriormente, o facto dos companheiros tomarem
drogas em conjunto , nesta fase do uso das drogas, muito mais
uma questo de convenincia do que de influncia. Os adolescentes
que comeam a consumir drogas duras tendem a estar retrados e
isolados das actividades de grupo dos seus pares e para alm do
uso de droga com objectivos sociais. Num sentido geral,
consequentemente, a influncia do grupo dos pares no desempenha
um papael particularmente importante na passagem do jovem para o
uso de drogas duras.
Por outro lado, as inlluncias parentais, assumem um papel
capital nesta ltima fase.
Embora as atitudes dos pais para com as drogas duras no faam
muita diferena no facto
413
dos filhos as usarem ou no, tanto os modelos que estabelecem,
como a qualidade de vida familiar que proporcinam contam
realmente. Como j foi apontado, o uso parental de marijuana,
cocana, estimulantes e sedativos um importante preditor
da iniciao dos adolescentes noutras drogas alm da marijuana.
Para alm disso, o abandono parental e a falta de relaes
familiares ntimas exerce uma forte influncia no movimento para
essa fase de consumo de drogas.
Estas diferenas relacionadas com as fases confirmam mais
ainda como pode ser enganoso fazer generalizaes grosseiras
sobre aspectos do uso juvenil de substncias txicas.
Essas diferenas tambm ajudam a predizer se um adolescente que
comeou a ingerir bebidas fortes passar para outras fases do uso
de drogas. Para alm do significado preditivo do uso intenso de
drogas, numa determinada fase de progresso para a fase seguinte,
o movimento das bebidas alcolicas fortes para a marijuana ser
influenciado, principalmente, pelos envolvimentos dos
companheiros e o movimento da marijuana para as drogas mais duras
ser influenciado, principalmente, por problemas psicolgicos
pessoais e relaes pais-filhos perturbadas.
Os factores genticos da dependncia
Juntamente com a influncia das experincias pessoais,
sociais e familiares no comeo e continuao do uso das drogas,
provas acumuladas sugerem que os factores genticos contribuem
para a tendncia para avanar para uma utilizao problemtica e
dependente de drogas.
Constatou-se que o alcoolismo, em particular, ocorre fortemente
nas familias, tendo os filhos dos alcolicos quatro vezes mais
probabilidades de desenvolver problemas de bebida do que os
filhos dos no-alcolicos (Marlatt, Baer, Donovan &
Kivlahan,1988). semelhana das influncias genticas
demonstrveis nas situaes examinadas nos captulos anteriores,
os estudos dos gmeos e dos adoptados indicam que esta
concordncia familiar no pode ser apenas atribuda experincia
partilhada ou modelagem parental.
Em particular nos adultos que foram dados para adopo, ao
nascer ou pouco depois, o alcoolismo ocorre com uma frequncia
significativamente maior, nos indivduos cujos pais biolgicos
eram bebedores problemticos, independentemente do comportamento
dos pais adoptivos relativamente bebida. Pelo facto da bebida
crnica aumentar a probabilidade de que os consumidores de lcool
passem para as fases do uso de marijuana e das drogas duras,
pode-se esperar que quaisquer influncias genticas na
dependncia do lcool desempenhem um papel na frequncia ou
intensidade com que os jovens se envolvem tambm em outras
drogas (Bohman, Sigvardsson & Cloninger,1981; Cadoret, Troughton,
O'Gorman & Heywood, 1986; Cloninger, Bohman & Sigvardsson, 1981).
Por outro lado, os estudos genticos do abuso de substncias
txicas tm-se centrado, at agora, principalmente em adultos e
h muito poucos dados relacionados com a hereditariedade da
dependncia nos jovens (Rutter, Macdonald, Le Couteur,
Harrington, Bolton &
414
Bailey,1990). Ademais, a tendncia gentica para o alcoolismo, em
alguns casos, no significa que a dependncia das drogas seja
essencialmente uma condio herdada. Pelo contrrio, ainda no h
indcios consistentes de diferenas biolgicas pr-mrbidas,
entre as pessoas que se tornam dependentes de drogas e aquelas
que no se tornam, e aproximadamente metade dos adultos
hospitalizados por alcoolismo no tm qualquer histria familiar
de bebida (Alford, 1989; Goodwin,1985; Searles,1988). Por outro
lado, os alcolicos que tm realmente bebedores problemticos
entre os familiares biolgicos, comparados com os alcolicos sem
uma histria familiar, tendem a ter comeado a beber muito, numa
idade mais precoce, e, depois, no s a ficar mais diminudos
pela sua dependncia mas tambm a reagir menos favoravelmente aos
programas de tratamento de drogas (Frances, Timme & Bucky,1980;
Goodwin, 1985; Marlatt, Baer, Donovan & Kivlahan,1988).
Consequentemente, um componente gentico pode conduzir a uma
forma mais grave de alcoolismo do que aquele que resulta simples-
mente de dificuldades pessoais ou sociais, embora as
caractersticas herdadas no sejam necessrias nem suficientes
para que esta condio ocorra.
Perturbao psicolgica coexistente no abuso de substncias
txicas
Pode-se ter a expectativa de que, com poucas excepes, os
adolescentes que usam drogas para se automedicar ou por
dependncia tenham uma perturbao psicolgica simultnea que
carea de avaliao e de tratamento por direito prprio. Na
prtica clnica, isto significa que, num jovem, um diagnstico de
distrbio por uso de substncias txicas, segundo os critrios do
DSM-111 R, ser normalmente acompanhado de um segundo diagnstico
de alguma outra condio problemtica ou de sofrimento. raro
que um adolescente se torne um consumidor de drogas duras, na
ausncia de sofrimento psicolgico ou de inadequao da sua
capacidade de lidar com as situaes que fizeram com que fosse
desagradvel ou impossvel uma adaptao sem drogas.
Embora se possa encontrar virtualmente qualquer tipo de
perturbao cognitiva, afectiva ou comportamental em associao
com o distrbio por abuso juvenil de substncias txicas,
existem duas situaes, em particular, que tendem a coexistir com
esse abuso. Uma delas a depresso, incluindo muitas vezes
ideao ou tendncias suicidas e reflectindo ocasionalmente um
distrbio bipolar ou limite (ver Captulos 4 e 5). A outra o
comportamento delinquente, implicando muitas vezes um distrbio
diagnosticvel de conduta, com formao de uma personalidade
anti-social emergente (ver Captulo 8). No trabalho clnico com
adolescentes que abusam das drogas, a depresso e o mau
comportamento tm tantas probabilidades de ter resultado em envio
para ajuda especializada, como a prpria histria de droga da
pessoa, e a cronicidade e gravidade destes problemas coexistentes
tm uma relevncia considervel no prognstico, quanto ao
controlo do abuso de drogas. Os dois casos que se seguem ilustram
estes dois diagnsticos que so comuns no abuso de drogas.
415
CASO 18. ABUSO DE DROGAS COM DEPRESSO
Desde que os pais se divorciaram quando tinha 8 anos, Paula
fora atormentada por ansiedades e pesadelos de que o pai, que se
mudara para outra cidade, voltaria para a raptar e levar para
viver com ele. Antes do divrcio, o pai abusara, emocional e
fisicamente, da me, da irm de 7 anos de idade de o irmo de 4
anos. O abuso no tinha sido sexual e no tinha envolvido a
Paula, tanto quanto se sabia mas, mesmo assim, os medos de que
ele viesse busc-la incluiam preocupaes especficas de que
abusasse fsica e sexualmente dela.
Um aspecto interessante que nunca ficou resolvido, neste caso,
foi se uma realizao do desejo de ser objecto da ateno do pai
desaparecido desempenhava um papel nos medos aparentemente
injustificados.
De qualquer modo, quando tinha 15 anos, Paula completou o
nono ano de escolaridade, numa escola de transio, e comeou o
dcimo ano num liceu localizado noutro bairro.
Teve dificuldade em fazer amigos, nestes novos ambientes, e
sentiu-se solitria e alienada.
Segundo a Paula, a me estava cansada e irritada a maior parte
do tempo e no conseguia prestar ateno aos meus problemas. O
irmo estava a viver em casa mas nunca me compreendeu e a irm,
agora, estava casada e com os seus prprios problemas. A
solido da Paula, acrescentada s suas ansiedades anteriores,
aumentou gradualmente, as suas notas de mdia Bom que mantivera
orgulhosamente, no passado, caram e a sua auto-estima entrou
igualmente em parafuso. Para aliviar o sofrimento psicolgico,
comeou a beber sempre que tinha oportunidade. Nesta familia,
estava bem preparada a via para o abuso de substncias txicas. O
pai de Paula era um alcolico recuperado, a irm tinha tido
problemas relacionados com droga, durante o liceu, e o irmo
estava, poca, com dificuldades em controlar o consumo de
lcool e de droga.
medida que os problemas da Paula pioravam, ela comeou a
isolar-se no seu quarto, durante longos perodos de tempo, a ter
crises de choro, a dormir mal, a comer demais e a aumentar de
peso e a pensar em matar-se. Levou quase um ano, para a me
finalmente compreender a gravidade das dificuldades da Paula e
procurar ajuda para a filha.
Quando foi vista pela primeira vez, Paula, agora com 16 anos
e no dcimo primeiro ano, contou que bebera diariamente, durante
vrios meses, porque eu preciso para me esconder atrs, quando
me sinto mal. No entanto, a bebida fazia-a sentir-se ainda pior,
disse ela, porque era coisa m e ela era uma pessoa fraca por no
ser capaz de parar com aquilo. Por causa das suas ideias de
suicdio e da auto-depreciao (Eu no gosto muito de mim
prpria disse no gosto de nada em mim), entrou numa unidade
de internamentos curtos para adolescentes, para avaliao e
planeamento de tratamento.
Durante uma hspitalizao curta, a depresso da Paula
dissipou-se marcadamente em reaco medicao, psicoterapia e
ao aconselhamento familiar. Ela tomou um papel activo no
planeamento de uma terapia prolongada, depois da alta, e numa
vida social revigorada que a libertasse de qualquer nova
necessidade de afogar os seus desgostos. O caso de
416
Paula ilustra o incio de um abuso de droga com objectivo de
automedicao, como uma necessidade indesejvel, secundria
ansiedade e depresso, com um bom prognstico para o
restabelecimento, se pudesse ser ajudada a ganhar alguma
perspectiva sobre os medos do pai e a extrair foras de uma
familia apoiante e de uma rede de companheiros.
CASO 19. ABUSO DE DROGAS COM DISTRBIO DE CONDUTA
Steven tinha 14 anos de idade, quando a me combinou, contra
sua vontade, o seu internamento num hospital psiquitrico. A me
deu as seguintes razes para este procedimento: (a) Steven
tornava-se cada vez mais desafiador e rebelde, indo para alm da
capacidade da me para o controlar; (b) regularmente, bebia
lcool e fumava marijuana; (c) faltava frequentemente escola e,
apesar de demonstrar uma inteligncia superior na avaliao
escolar, recebera duas negativas, num recente relatrio de notas;
e (d) como ltima gota, fora detido pela polcia, por guiar sem
carta, e ficara preso, por ter objectos necessrios ao uso de
drogas na sua posse.
A me de Steven contou inicialmente que estes problemas de
conduta apareceram, depois de dois acontecimentos cruciais,
ocorridos nos 2 anos anteriores. Ele estivera envolvido num
acidente de automvel, em que o seu melhor amigo morrera, sentado
no carro a seu lado, e o pai, descrito pela me como um homem
maravilhoso que tinha uma boa relao com os filhos morrera,
subitamente, de ataque cardaco.
Tal como foram contados, estes acontecimentos poderiam sugerir
uma depresso subjacente, talvez com um luto por resolver, como a
fonte dos problemas do Steven. Contudo, informao adicional
obtida da me, quando a hospitalizao prosseguia sugeriu
diferentemente.
Primeiro que tudo, soube-se pela me do Steven que ele
sempre tinha sido uma criana difcil de controlar. Desde cedo,
exibira pouca emoo, era indiferente aos castigos e parecia
determinado a fazer coisas sua maneira, mesmo se arranjasse
sarilhos como resultado.
De facto, quando tinha 6 anos de idade, ela conseguira mand-lo
observar por causa da sua desagradvel postura e comportamento
e, quando ainda estava na escola primria, a me tivera
problemas, por ele lhe roubar dinheiro da carteira. No que
respeitava escola, verificou-se que ele sempre tinha feito um
trabalho mnimo, geralmente apenas o necessrio para passar
de um ano para o outro, mas no mais.
Quanto aos laos com o amigo morto no acidente, a me do
Steven contou que sempre parecera uma pessoa popular, falando
sobre muitos conhecidos e recebendo frequentes chamadas
telefnicas, mas que, na realidade, nunca tivera amigos
ntimos. Mesmo o possvel impacto da morte do pai foi
desvalorizado pelo comentrio da me de que o pai, nem de
perto nem de longe, era to prximo do Steven como dos dois
outros filhos (uma irm e um irmo mais velhos) e que Steven no
parecera sentir tanto a sua falta, como os outros membros da
familia. Finalmente, de registar, a me afirmou que ela e o
marido adoravam
417
marijuana e que a consumiam regularmente. S nos ltimos meses,
que ela tinha deixado de usar marijuana, quando Ocorreu-me que
eu podia estar a dar um mau exemplo.
Quanto ao Steven, ele era um rapaz fisicamente maturo, que
parecia muito mais velho do que os seus 14 anos. Mau humor,
rancor e m-criao eram as suas marcas distintivas, como
paciente do hospital, embora ele habitualmente estivesse disposto
a falar de si prprio, contanto que ningum se opusesse ao que
dizia. Admitiu livremente drogar-se com cerveja e marijuana,
quase todos os fins-de-semana, e tambm consumir alucinognios,
ocasionalmente. Porque que fazia isso? Eu gosto de ficar
pedrado disse e tambm gosto de brigar, porque porreiro
brigar. Steven deu as suas opinies respeitantes ao consumo
de drogas com uma idntica clareza: dizia ele que no havia
nada de mal em tomar drogas, consumir drogas no lhe estava a
causar nenhuns problemas, no tinha nenhuma vontade de sair das
drogas e comearia a beber cerveja e a fumar erva, logo que
possvel aps deixar o hospital.
Com respeito ao hospital, Steven encarava o internamento em
grande medida como uma sentena de priso e a sua unidade como um
lugar de deteno. Como criminoso impenitente a cumprir pena,
parecia resolvido a provar que podia aguentar o encarceramento.
Se se mantivesse longe de sarilhos, o tempo acabaria, ele seria
libertado e estaria livre, sem mais interferncias, para voltar
ao seu modo de vida preferido.
A longa histria de m conduta e o relacionamento
interpessoal nitidamente distante do Steven sugeriram que os
problemas dominantes, inclusive o abuso de drogas, estavam
associados mais com um distrbio anti-social emergente do que com
qualquer reaco aguda ou estranha ao ego a acontecimentos
perturbantes do passado recente. A total aceitao do seu
envolvimento na droga e o desinteresse em modificar o consumo
de droga eram consistentes com essa impresso de dificuldades
caracteriais, como tambm o era igualmente a atitude negativa
reactiva participao num programa de tratamento. Estas
circunstncias indicaram que s os cuidados em regime residencial
de longa durao, numa unidade de tratamento de droga,
ofereceriam possibilidades de alterar as suas perspectivas acerca
do uso de drogas e do relacionamento com as pessoas e, nesse
sentido, foi feita uma colocao apropriada.
TRATAMENTO E PREVENCO
semelhana do que se passa quando se pondera uma
interveno num possvel comportamento problemtico, o
planeamento do tratamento para adolescentes que utilizam drogas
deveria comear, com um cuidadoso diagnstico diferencial entre
as quatro categorias do uso de substncias txicas identificadas
mais atrs. Os adolescentes que so consumidores do tipo
ocasional ou social raramente carecem de tratamento. De
uma maneira caracterstica
418
eles param de usar drogas de moto prprio ou consomem-nas
raramente, de uma maneira tal que no interfere com o seu
funcionamento psicossocial e no constitui psicopatologia.
Nos jovens, por outro lado, muito provvel que o uso
dependente e por automedicao de drogas comprometa o
desenvolvimento normal e carea de interveno especializada.
Quando as pessoas atingem o ponto de apreciar a experincia
da droga, como uma maneira de escapar ou de alterar os seus
pensamentos e sentimentos, elas tornam-se abusadoras de drogas e
desenvolvem uma perturbao psicolgica. Da mesma maneira, quando
as pessoas se habituaram a uma substncia txica e se tornam
dependentes dela, para manter o seu bem-estar mental e fsico,
elas desenvolveram uma condio psicolgica debilitante cuja
recuperao geralmente um processo longo e doloroso que carece
de uma ajuda delicada e sofisticada de outras pessoas.
O papel j confirmado dos factores pessoais, sociais e
familiares que conduzem ao consumo de drogas pesadas proporciona
algumas linhas mestras gerais, na formulao de estratgias de
tratamento dos adolescentes que se julga que abusam das drogas.
razovel presumir que, em particular, algumas ansieclades ou
insatisfaes psicolgicas, algumas relaes tensas ou de
influncia desfavorvel com os companheiros e alguma desunio ou
comportamento de modelagem para as drogas na fam?lia tenham
contribudo, para o jovem ter comeado a usar drogas e avanando
at uma fase de automedicao ou dependncia. Por isso, uma
interveno bem sucedida no abuso de drogas carece de uma
abordagem que alivie o sofrimento psicolgico, promova redes
positivas e apoiantes de companheiros e encoraje um clima de
cuidados em casa. A haver obstculos que impeam que estes trs
objectivos teraputicos se realizem, a maioria das vezes eles no
deixaro que um adolescente que abusa das drogas consiga ou
mantenha uma existncia livre de drogas. As estratgias mais
especficas que tendem a provar eficcia no tratamento do abuso
de substncias txicas diferem substancialmente no que diz
respeito ao padro de abuso de drogas ser de tipo automedicao
ou dependncia.
Tratamento do abuso de drogas por automedicao
Dado que os indivduos que abusam das drogas por
automedicao esto usualmente a lutar por animar as experincias
sem graa da vida ou por evitar as desagradveis, eles muitas
vezes reagem bem psicoterapia individual ou de grupo, destinada
a acalmar desapontamentos ou tenses e a ajud-los a encontrar
maneiras mais eficientes de lidar com situaes que provocam
sentimentos de depresso ou ansiedade. Como no caso de outros
problemas de comportamento, secundrios a preocupaes
psicolgicas, como sejam o insucesso escolar passivo-agressivo
(ver Captulo 7) e a delinquncia neurtica (ver Captulo 8), uma
certa resoluo das preocupaes subjacentes oferece boas
expectativas de reduzir o comportamento-problema ao reduzir a sua
principal fonte.
419
Contudo, seja qual for a intensidade das preocupaes
subjacentes de um indivduo que abusa das drogas por
automedicao, o clnico no deve esperar que ele venha para a
terapia com mais entusiasmo do que o tpico passivo-agressivo com
insucesso escolar ou o delinquente neurtico.
Geralmente, os adolescentes que se automedicam com,drogas s
sero vistos por um especialista de sade mental, geralmente
depois de terem sido persuadidos ou coagidos a uma consulta ou a
um internamento. Como pacientes involuntrios, negam muitas vezes
ter quaisquer problemas, explicam que s esto a fazer o que
todos os outros midos fazem e garantem ao terapeuta que
poderiam parar de consumir drogas, em qualquer momento que
quisessem. Como Sbriglio, Hartman, Millman e Khuri (1988)
comentam, a este respeito, no pequeno o risco de que os
adolescentes que abusam de drogas levem a cabo uma aldrabice
destas, porque muitas vezes so mais conhecedores das drogas,
subculturas da droga e comportamentos relacionados com a droga do
que os seus supostos terapeutas.
Face a estas promessas por parte dos que abusam de drogas
por automedicao, os clnicos devem ter firmemente em mente que
a automedicao est sempre associada a sofrimento psicolgico e
a dificuldades de adaptao, que o abuso de substncias txicas
no , indiscutivelmente, o que todos os jovens fazem e que
muito mais provvel que o uso de drogas, para acalmar um
sofrimento persistente, esteja muito mais fora do que sob
controlo. Contudo, a confrontao dos adolescentes que se
automedicam com esses factos, para ultrapassar a resistncia
inicial ao tratamento, s deve ser aplicada, depois de
estratgias mais mderadas e de maior apoio se terem revelado sem
sucesso. Habitualmente, uma entrevista inicial ter sido
precedida de um perodo de tempo em que estes pacientes
relutantes receberam crticas de muitos quadrantes diferentes. O
encontro com um estranho, que representa a autoridade e a
profisso de sade mental, ser suficientemente stressante sem
que o terapeuta se torne ainda mais um adversrio rejeitante.
Por isso, uma abordagem de apoio uma maneira prefervel de
comear, na qual o terapeuta aceita o adolescente tal como ele ,
e prope apenas que falem um pouco sobre o que se passa na vida
do jovem. Desde que se faa um comeo com apoio, com aceitao e
sem depreciao, os adolescentes que se automedicam podem muitas
vezes avanar bastante depressa, para tocar em assuntos de
preocupao para que precisam, e desejam ajuda e esto assim
lanadas as sementes de uma relao teraputica eficaz.
Contudo, o compromisso bem sucedido com a psicoterapia e o
progresso na direco da resoluo de problemas psicolgicos
raramente se mostram suficientes, por si s, para diminuir o
abuso de drogas com carcter de automedicao. Embora a
automedicao possa ser conceptualizada e tratada
predominantemente como um caso de psicopatologia individual, o
plano de tratamento tambm deveria ter em conta a probabilidade
dos pais de um adolescente que abusa de drogas terem contribudo
para o problema, ao dar um exemplo de consumo de drogas, ao serem
incapazes de proporcionar uma correcta disciplina ou ao ter
dificuldades em manter um ambiente familiar coeso e de apoio.
Por conseguinte, tanto
420
quanto parea indicado e exequvel, a terapia dos jovens que
abusam de drogas deve incluir aconselhamento aos pais para os
encorajar a controlar o seu prprio consumo de substncias
txicas, a tomar uma posio forte e explcita contra o consumo
de drogas e a modificar quaisquer eventuais tendncias de serem
demasiado indulgentes ou demasiado rgidos, nas suas prticas de
educao dos filhos. Alm disso, juntamente com a terapia
individual, devem usar-se sesses familiares, para evitar que os
pais de indivduos que abusam de drogas minimizem a gravidade do
problema do filho e para promover a comunicao pais-filho e uma
vida familiar mais agradvel.
Juntamente com este reconhecimento da necessidade do
desenvolvimento parental, os terapeutas precisam de ter em mente
que se verifica muitas vezes que as familias partilham com os
membros adolescentes alguma resistncia a comprometer-se num
programa de tratamento (Kaufman,1985; Szapocznick, Perez-Vidal,
Brickman, Foote, Santisteban, Hervis & Kurtines, 1988). Algumas
familias, ao estabelecer padros de relacionamento com uma
pessoa que, no seu seio, abusa das drogas, tero criado uma
homeostase que resiste mudana.
Nesses casos, pode parecer no valer a pena o risco de abandonar
padres de interaco familiar ainda que muitas vezes
desagradveis, sem saber de antemo como sero os novos.
Outras vezes, um adolescente que abuse de drogas, semelhana de
proles com outro tipo de problemas de comportamento, tornar-se-
o bode espiatrio a quem se pode atribuir as dificuldades da
famlia e cujo progresso ou recuperao privaria os outros membros
da familia de racionalizaes expeditas, relativas sua prpria
contribuio para os problemas familiares. Daqui que, os
terapeutas decididos a abordar as dificuldades da fainilia que
favoreceu ou sustentou o abuso de drogas de um adolescente, devem
estar preparados para abordar primeiro os padres familiares que
provavelmente desencorajam as mudanas e limitam o empenho eficaz
no tratamento.
muito limitada a investigao que examine a eficincia das
vrias abordagens no tratamento do abuso de drogas por
automedicao. Os poucos estudos existentes tendem a confirmar
que o envolvimento das familias aumenta o impacto dos programas
de tratamento.
O prognstico de um resultado bem sucedido tambm mais
favorvel para os adolescentes que abusam das drogas, quando
conseguem continuar na terapia mais tempo, se mantm na
escola, eram mais velhos quando comearam com o abuso de drogas e
evitaram tornar-se consumidores com abuso de mltiplas drogas
(Davidge & Forman, 1988; Lewis, Piercy, Sprenkle & Trepper,1990;
Newcomb & Bentler, 1989). Tambm existem algumas provas
de que, quanto mais conscientes os adolescentes estiverem dos
seus problemas e quanto mais preocupados com o sofrimento
psicolgico para o qual se medicam, tanto mais confiantes,
motivados e capazes de se abrir estaro, ao comear a terapia, e
mais benefcio recebero dela (Friedman & Glickman, 1987).
Uma interessante questo final a considerar se os
adolescentes que se automedicam carecem de tratamento em
internamento. Na maioria dos casos, os utilizadores de drogas
que se automedicam podem participar eficazmente na psicoterapia,
em consulta externa,
421
especialmente se esto preparados para se abrir sobre os
desapontamentos e ansiedades que sentem e se os pais podem ser
significativamente envolvidos no programa de tratamento.
Por outro lado, quanto mais calado for um adolescente que abusa e
quanto mais grave parecer ser a sua condio co-mrbida, tanto
mais necessrio poder ser considerar uma hospitalizao. Os
cuidados em internamento tendem a ser especialmente prudentes com
consumidores de drogas que se automedicam e que esto deprimidos,
ao ponto de pensar em suicdio, que so agressivos ou impulsivos,
ao ponto de constiturem uma ameaa segurana fsica dos
demais, ou que sintam falta de um compromisso forte da famlia
para o seu bem-estar.
Tratamento do abuso de drogas com dependncia
Ao contrrio do consumo de drogas por automedicao, que
emerge secundariamente a outras preocupaes psicolgicas, a
dependncia das drogas tornou-se classicamente um distrbio
principal por direito prprio. Como padro habitual consolidado
num estilo de vida e j no uma reaco especfica a uma
circunstncia penosa, presentemente, a dependncia das drogas
coloca muitos dos mesmos obstculos a uma interveno eficaz que
outras perturbaes caracteriais. Ainda mais do que os jovens que
se automedicam, os adolescentes dependentes das drogas tendem a
negar a necessidade de qualquer ajuda psicolgica e a resistir
a uma relao prxima com o terapeuta. As consultas raramente
provam ser suficientes para influenciar mudanas no que se tornou
um estilo de vida habitual para o adolescente dependente das
drogas. Por esta razo, pensa-se, em geral, que o tratamento bem
sucedido do uso dependente da droga carece de um enquadramento
residencial, onde se pode proporcionar um ambiente teraputico,
durante um longo perodo de tempo (Alford,1989; de Leon, 1988;
Freidman, Glickman & Morrisey, 1986; Meeks, 1988).
Os relatrios clnicos e de investigao tambm ajudam a
identificar alguns princpios orientadores para conduzir o
tratamento em internamento de adolescentes dependentes
da droga (Barrett, Simpson & Lehman,1988; Cox & Klinger,1988;
Horan & Straus,1987; King & Meeks,1988). Primeiro, pelo menos
inicialmente, a modelagem de comportamento deve tomar precedncia
sobre a promoo do discernimento. H poucas razes para esperar
que saber mais sobre si prprios ou sobre as razes por que
chegaram dependncia da droga persuadir os adolescentes a
mudar o estilo de vida. Pelo contrrio, as melhores expectativas
de modificar a dependncia das drogas encontrar-se-o nas
estratgias de reforo, que tornam as consequncias positivas de
sair das drogas mais gratificantes do que quaisquer efeitos posi-
tivos de continuar a us-las.
Esta nfase particular conta com a constatao frequente de
que o reforo positivo dos comportamentos desejveis tem mais
peso do que o reforo negativo de comportamentos indesejveis.
Muitas vezes, os jovens que abusam das drogas so sujeitos a
mensagens alarmantes dos meios de comunicao, e s vezes tambm
dos especialistas, relativamente s
422
coisas terrveis que as drogas fazem s pessoas, como por
exemplo, destruir-lhes o crebro.
A experincia indica que menos provvel que os adolescentes,
tornados dependendes das drogas, dem ateno a essas mensagens
de evitao do que a mensagens de aproximao que sublinham as
oportunidades de satisfao e de sucesso que estaro ao seu
alcance se ficarem livres da droga. Os adolescentes encorajados a
ponderar as coisas boas que lhes podem acontecer, se pararem com
o abuso de drogas, apresentaro uma reaco mais favorvel
interveno do que os que so disciplinados atravs das coisas
ms que lhes acontecero, se continuarem a abusar das drogas.
Um segundo princpio no trabalho com adolescentes dependentes
das drogas que a abstinncia no su iciente. A deciso de um
adolescente dependente de sair da droga e o seu sucesso inicial
ao faz-lo constituem um passo na direco certa, mas este
primeiro passo proporciona pouca proteco contra uma recada.
Para a abstinncia persistir, tem de ser acompanhada de uma
imerso num estilo de vida livre de drogas satisfatrio que
inclua um adequado funcionamento escolar e social. Deixar o
consumo de drogas no produz automaticamente nem restabelece um
funcionamento intelectual, cognitivo, social e emocional
adequados para a idade. Para atingir este fim, pode ser
necessrio utilizar uma diversidade de abordagens de tratamento,
para complementar as primeiras estratgias centradas na droga.
Estas podem incluir apoio escolar, treino de competncias
sociais, psicoterapia dirigida a um vasto leque de preocupaes
pessoais e dificuldades de adaptao, e o envolvimento em
grupos de auto-ajuda como os Alcolicos Annimos e os Narcticos
Annimos. Por outras palavras, para ajudar um adolescente
dependente de drogas a optar por um estilo de vida diferente, o
programa de tratamento tem de ajud-lo a constru-lo.
Terceiro, para ajudar a manter os adolescentes num estilo de
vida livre de drogas, deve-se melhorar as redes familiares e de
companheiros. semelhana da psicoterapia, o aconselhamento
familiar e o planeamento com os pares no tm, inicialmente, o
mesmo papel significativo, no tratamento do uso dependente de
drogas, como tm no alvio do uso automedicamentoso. Contudo,
desde que o adolescente dependente se comprometa a tentar a abs-
tinncia, quase sempre essencial o adequado apoio da familia e
dos amigos, para que permanea fora da droga. Assim, medida que
o tratamento avana, os pais devem ser aconselhados a
recompensar, de todas as maneiras possveis e razoveis, tanto um
menor uso da droga como os esforos para constituir um estilo de
vida de sucesso. Da mesma maneira, deve-se fazer todo o possvel
por aumentar o grau de implicao do adolescente com colegas
no consumidores, escolar e socialmente bem sucedidos, e, ao
mesmo tempo, diminuir o contacto com amigos que tiveram problemas
relacionados com a droga.
Prevenir o abuso de substncias txicas
O tratamento bem sucedido do abuso de substncias txicas
um tecido frgil, difcil de entretecer, dadas as diversas
origens pessoais, familiares e sociais e, por isso, difcil de
423
impedir que se esgace. Especialmente para os que abusam e que se
tornaram dependentes das drogas, as expectativas de recuperao
sem recada, mesmo aps tratamento adequado, so, na melhor das
hipteses, incertas. Por isso, como tantas vezes o caso em
perturbaes crnicas, a melhor maneira de tratar o abuso de
substncias txicas , em primeiro lugar, evitar que ocorra.
Tendo isto em mente, verteram-se enormes recursos nos
programas de preveno de drogas, ao longo dos passados 20 anos,
mais ou menos. Contudo, s recentemente que as lies tiradas
dos frequentes falhanos desses programas comearam a dar forma a
mtodos preventivos que oferecem algumas promessas de eficcia.
Os esforos de preveno das drogas comearam com a
expectativa de que os adolescentes informados dos perigos do uso
das drogas se manteriam afastados delas. Apesar do bom senso
deste fundamento lgico, nunca surgiu nenhuma prova consistente
de que o participar num programa de preveno do uso das drogas
dissuada os adolescentes de as usar.
Pelo contrrio, alguns investigadores descobriram que
proporcionar aos jovens informao sobre droga pode contribuir
para que se envolvam mais nela do que para se afastar (Bangert-
-Drowns, 1988; Fialkov, 1989; Goodstadt, 1980).
Contudo, seria injustificado concluir que a educao para a
preveno do uso das drogas faz mais mal do que bem.
Retrospectivamente falando do problema sugere-se antes que os
programas preventivos destinados aos adolescentes podem muitas
vezes ter falhado, por demasiado curtos ou demasiado tardios. No
se pode esperar que contenha grande dose de preveno a
transmisso de factos sobre drogas a estudantes do liceu, numa
idade em que o uso das drogas j est bem em marcha, para a
maioria dos que tero, subsequentemente, problemas relacionados
com as drogas. Do mesmo modo, no se pode esperar que
a pregao moralstica ou as tcticas alarmistas dirigidas aos
adolescentes encontre ouvidos receptivos, quando o seu sistema de
valores foi grandemente modelado pelas influncias da
familia e dos pares. Nessa base, a educao nas escolas para a
preveno do uso das drogas, tem sido gradualmente deslocada para
as primeiras classes e tem-se prestado maior ateno vantagem
apontada anteriormente de dar nfase aos benefcios de evitar as
drogas e no aos riscos de as consumir. Resta ver se tais modi
Icaes melhoraro a eficincia dos programas de educao
preventiva.
Entretanto, o malogro inicial dos programas de educao
preventiva levaram os clnicos e os conselheiros a tentar
complementar ou substituir esses programas por exerccios
de desenvolvimento social e de participao da comunidade. O
fundamento lgico desta abordagem era a convico de que o treino
de competncias sociais e as estratgias de resoluo
de problemas, combinadas com a implicao em actividades
comunitrias recreativas, reduziriam o envolvimento nas drogas,
dado que a alienao social e a incompetncia pessoal so
factores de alto risco para o abuso das drogas. Contudo,
semelhana dos esforos iniciais de educao preventiva, estes
programas de promoo pessoal no tm dado provas de ser
suficientemente poderosos para diminuir o abuso das drogas
(Beaulieu & Jason,1988; Fialkov, 1989; Tobler, 1986).
424
Por outro lado, esforos recentes para aumentar o poder
destas abordagens psicossociais para preveno do abuso das
drogas esto a comear a revelar algumas promessas. Em vez de se
dirigirem s competncias sociais em geral, estas abordagens
centram-se especificamente no treino dos jovens para lidar
eficientemente com os determinantes do abuso de drogas. A esse
respeito, o mais importante ajudar os adolescentes a tornar-se
suftcientemente assertivos e determinados a resistir s
influncias sociais para que no abusem das drogas e serem
capazes de dizer No s drogas (Fialkov, 1989; Horan & Straus,
1988; Killen, 1985).
Alm disso, as abordagens contemporneas sublinham que a
ajuda aos adolescentes para desenvolver aptides cognitivas e
comportamentais especficas, no sentido de evitar o
envolvimento nas drogas, como seja ser capaz de resistir
presso social, s se remete a um nico componente dos problemas
sociais das drogas, o hospedeiro. Como acontece nos esforos
para tratar o abuso de drogas, as tentativas de a prevenir tm,
alm do mais, de se voltar para dois outros componentes, o
ambiente e o agente (Newcomb & Bentler, 1989; Schinke &
Gilchrist, 1985). No que diz respeito ao ambiente, tm de se dar
passos para promover um clima no lar e na comunidade do jovem que
fomente apoios e recompensas ao comportamento de no-abuso.
Finalmente, quanto ao agente do abuso, resta o facto
de que os esforos psicossociais para prevenir o abuso de
substncias txicas ser mais ou menos bem sucedido em relao
com a eftcincia dos esforos cvicos para manter as drogas
fora das mos dos jovens.
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429
Captulo 11- PSICOTERAPIA
A psicoterapia com adolescentes perturbados uma tarefa
exigente que procurada por alguns clnicos, abordada com
apreenso por muitos e evitada pela maioria. bem conhecida dos
profissionais no terreno a relutncia dos alis terapeutas
competentes em todos os outros aspectos para agarrar os problemas
dos adolescentes, como o o nmero limitado de profissionais
que, na maioria das comunidades, trabalha, com competncia com
este grupo etrio.
A dificuldade de tratar adolescentes perturbados foi
reconhecida ao longo dos anos, mesmo por clnicos famosos pelas
suas contribuies para a psicoterapia da adolescncia.
Anna Freud (1958, p. 261) descreveu o tratamento analtico de
adolescentes como uma aventura arriscada do princpio ao fim.
Josselyn (1971, p. 1972) encarou a terapia com adoles centes como
a mais desafiadora de todas as terapias. Segundo Meeks (1980,
p. 4). Os pacientes adolescentes podem ser muito frustrantes...
s vezes at parece que o jovem paciente est mais determinado em
agustiar o terapeuta do que em utilizar a sua ajuda. Laufer
e Laufer (1984, p. xi) comentam da maneira que se segue:
Uma grande parte da comunidade profissional hesita em tratar os
adolescentes [psicologicamente perturbados]. Em certa medida,
esta relutncia... pode ser compreendida como parte da histrica
precauo e incerteza de aplicar as perspectivas psicanaltica e
psiquitrica a um perodo de desenvolvimento psicolgico que
caracterizado por mudanas do corpo e da mente de uma tal
magnitude que podem tornar o nosso trabalho imprevisvel, na
melhor das hipteses, e perigoso, na pior.
Como contraponto precauo e incerteza no tratamento de
adolescentes, as caractersticas desenvolvimentistas da
adolescncia tornam os jovens inegualavelmente acessveis
s intervenes psicolgicas. Comparados com as crianas, os
adolescentes tendem mais a
430
possuir aptides sofisticadas para pensar sobre si mesmos, para
expressar os seus sentimentos, para compreende as outras pessoas
e para assumir responsabilidades pelos seus actos. Comparados com
os adultos, menos provvel que sofram de psicopatologia
cristalizada ou distores crnicas de personalidade e tambm
esto mais livres de obrigaes do dia-a-dia que os restrinjam na
conduo da sua vida em novas direces.
Por isso, a despeito dos desafios e dos riscos que possa
forosamente acarretar, o trabalho com adolescentes, para os
ajudar a ultrapassar distrbios psicolgicos e conseguir mudanas
positivas de comportamento, pode ser uma empresa frutuosa e
recompensadora.
Os profissionais que compreendem os adolescentes e esto
preparados para se ocupar destes jovens, numa relao
psicoteraputica, podem muitas vezes ter muita importncia nas
vidas deles.
Por seu turno, os adolescentes que necessitam de ajuda
especializada so geralmente capazes de colher dela um
considervel benefcio. As investigaes indicam que cerca de 75
% dos adolescentes que participam em terapia individual, de grupo
ou em terapia familiar, apresentam um resultado positivo
(Tramontana, 1980). Da mesma maneira, a investigao relativa aos
resultados teraputicos combinados de crianas e adolescentes
demonstrou que o jovem mdio que recebe um tipo de terapia
dinmica, centrada no cliente, comportamental ou
cognitivo-comportamental, est melhor, no fim do tratamento, do
que 76 a 79 % dos jovens oriundos de populaes semelhantes que
no recebem tratamento (Casey & Berman,1985; Weisz, Weiss, Alicke
& Klotz,1987). Tomados no seu conjunto, os dados disponveis
confirmam que, para aliviar as dificuldades psicolgicas dos
jovens, a psicoterapia no s mais eficaz do que no ter
tratamento nenhum, como tambm as crianas e os adolescentes tm
praticamente tantas probabilidades como os adultos dela
beneficiarem (Kazdin, 1990).
Contudo, o tratamento dos adolescentes carece geralmente de
quadros de referncia diferentes dos que orientam o trabalho com
crianas ou com adultos. A maioria dos pacientes infantis so
trazidos pelos pais para a psicoterapia, sem terem participado na
deciso de procurar ajuda, e a maioria tem pouca conscincia da
identidade profissional e do papel do terapeuta. Os terapeutas de
crianas podem dar aos seus jovens pacientes explicaes como
Este um lugar onde ns tentamos ajudar as crianas que tm
problemas na escola ou Os teus pais querem que eu te veja,
porque esto preocupados por no te dares muito bem com os teus
amigos. Ainda assim, os pacientes infantis participam mais
geralmente atravs do jogo, histrias e outras actividades
indirectas e metafricas do que atravs da discusso directa dos
problemas da queixa. Eles raramente apreendem o objectivo de vir
a consultas regulares e relacionam-se geralmente com o terapeuta,
como se fosse com um pai ou uma me benevolente e compreensiva.
Pelo contrrio, em geral os pacientes adultos vm
voluntariamente pedir ajuda para questes que os preocupam, e
participam na psicoterapia falando sobre si prprios e os seus
problemas. Mesmo os chamados pacientes involuntrios cujo
tratamento decidido por outros,
431
tomaram a sua prpria deciso de vir s sesses, em vez de sofrer
alguma sano com que so ameaados, como seja, por exemplo, a
dissoluo do casamento ou a revogao de uma pena suspensa. Num
contraste ainda maior com as crianas, a maioria dos adultos
compreende que a situao de tratamento um esforo conjunto,
destinado a discutir e resolver as suas dificuldades pessoais.
Para alm disso, a despeito do pouco que sabem sobre os procedi-
mentos da psicoterapia, reconhecem que estar em tratamento os
identifica, na cabea dos outros, como pessoas com problemas
mentais e emocionais que esto a receber ajuda especializada.
Os adolescentes esto num ponto de transio no ciclo de
vida em que j no so crianas; nem ainda adultos (Kimmel &
Weiner,1985, Captulo 1). A maioria dos adolescentes est
demasiado crescida para aceitar o terapeuta como substituto
parental, e demasiado matura para aguentar tcnicas indirectas
que no tenham um objectivo claro. A maioria deles j demasiado
experiente para ignorar as implicaes de se ser levado a um
doutor de malucos, facto que geralmente os faz sentir ansiosos,
zangados e envergonhados. Por isso, j passou o tempo do
terapeuta os poder cativar eficazmente, atravs de actividades ou
conduzir as sesses como se houvesse uma razo diferente para as
consultas da de lidar com os problemas psicolgicos do
adolescente. Poucas coisas ofendem ou humilham mais os
adolescentes do que ser tratados como se fossem crianas.
Contudo, tratar pacientes adolescentes como se fossem
adultos, raramente resolve os seus problemas. A maioria dos
adolescentes perturbados so ainda demasiado novos para ter um
poder de deciso independente sobre o facto de procurar ajuda
psicolgica ou no, e demasiado imaturos para reconhecer a
dimenso dos seus problemas. No tendo procurado ajuda por moto
prprio e no sentindo, muitas vezes, qualquer necessidade dela,
os adolescentes raramente vm mais preparados do que as crianas
para falar de si prprios com um completo estranho, seja ele
profissionalmente qualificado ou no. Por isso, os esforos para
implic-los nas conversas verbalmente espontneas e de explorao
conjunta, que caracterizam a psicoterapia com os adultos, tm
poucas probabilidades de alcanar muito sucesso.
Para alm de reconhecer estas singularidades em que os
adolescentes diferem das crianas e dos adultos, os terapeutas
tm de encaixar a sua abordagem no nvel especfico de
desenvolvimento de cada paciente particular. Quanto mais novos e
menos maturos forem os adolescentes, mais frequentemente o seu
tratamento pode ser intensificado pela incorporao de
caractersticas da terapia com crianas; quanto mais velhos e
mais maturos so, mais tendem a reagir positivamente a uma
terapia parecida com o tratamento de um adulto com problemas
semelhantes.
Este captulo foca vrios aspectos-chave da conduo da
psicoterpia com adolescentes perturbados, tendo o estado de
desenvolvimento dos jovens como pano de fundo. Estes aspectos-
-chave incluem a determinao da profundidade e dos objectivos do
tratamento, o incio da interaco paciente-terapeuta, o
desenvolvimento da relao teraputica, a preparao do final
e o trabalho com os pais. As estratgias elaboradas na discusso
no transcendem qualquer
432
das linhas mestras especficas do tratamento de jovens
esquizofrnicos, deprimidos, limite, ansiosos com insucesso
escolar, delinquentes, suicidas ou que abusam de substncias
txicas, que foram apresentadas do Captulo 3 ao Captulo 10.
Pelo contrrio, elas complementam essas anteriores recomendaes
teraputicas, indicando vias de conduo da psicoterapia, sempre
que ela faa parte de um plano de tratamento.
Ao passo que as recomendaes dos Captulos 3 a 10 tocam em
muitas modalidades diferentes, este ltimo captulo sobre a
psicoterapia est escrito na perspectiva do tratamento individual
de orientao dinmica e em regime de consulta externa. Esta
perspectiva foi escolhida por trs razes. Primeira, a
abordagem com a qual o autor est mais familiarizado.
Segunda, os princpios da psicoterapia dinmica so teis para
planear e compreender o impacto de uma vasta gama de mtodos
teraputicos. Terceira, a psicoterapia orientada do ponto de
vista dinmico parece ser actualmente a forma mais comum de
tratamento oferecida aos adolescentes com problemas (Blos,1983;
Kovacs & Paulauskas,1986; Swift & Wunderlich,1990).
A este ltimo respeito, publicaram-se alguns dados
interessantes de Kazdin, Siegel e Bass (1990) que fizeram um
inqurito s prticas clnicas e s convices de 898 psiclogos
e 264 psiquiatras, activamente empenhados no tratamento, de
adolescentes. Solicitados a classificar a eficcia de mtodos
especficos de tratamento com pacientes jovens, os dois grupos
de clnicos seleccionaram as psicoterapias individuais como sua
primeira escolha. Da amostra total, 79 % considerou eficaz a
terapia individual, comparado com 60 % que exprimiu uma confiana
semelhante nos dois mtodos mais escolhidos logo a seguir, a
modificao de comportamento e a terapia familiar. No que diz
respeito utilidade geral das vrias abordagens do tratamento de
jovens, 73 % destes clnicos estimou que uma abordagem ecltica
era igualmente til na maioria ou na totalidade dos casos, a
seguir qual tambm aprovou vigorosamente as abordagens
psicodinmicas (59 % ), as familiares (57 % ) e as
comportamentais (55 % ).
Para uma discusso aprofundada de outras perspectivas, no
tratamento de adolescentes perturbados, o leitor remetido para
as contribuies para a terapia comportamental (Devany & Nelson,
1986; Feindler & Kalfus, 1990; Hersen & Van Hasselt, 1987), para
a terapia cognitivo-comportamental (Barth,1986; Bernard &
Joyce,1984; Schrodt & Fitzgerald,1987), para a terapia familiar
(Fishman, 1988; Mirkin & Koman, 1985; Schaefer, Briesmeister &
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cuidados em regime residencial (Quay,1986; Schaefer &
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DETERMINACO DA PROFUNDIDADE E DOS OBJECTIVOS
A psicoterapia deveria ser sempre planeada em termos da
profundidade e dos objectivos do tratamento mais adequados s
necessidades psicolgicas e aos recursos de personalidade
433
do indivduo que est em tratamento. Defmida tradicionalmente, a
profundidade do tratamento avaliada pela medida em que as
defesas psicolgicas de um paciente contra a ansiedade tm de ser
exploradas em busca dos conflitos inconscientes e das
experincias dolorosas que os geraram (psicoterapia de
descoberta) ou, pelo contrrio, essas defesas tm de ser
reforadas em relao s preocupaes inconscientes e actual
resoluo de problemas (psicoterapia de apoio) (Weiner,1975,
Captulo 4). Analogamente, os objectivos do tratamento incluem o
grau em que o terapeuta e o paciente visam uma maior compreenso
de si prprio e a reorganizao da personalidade ou, ento, uma
estabilizao e melhoria de funcionamento, sem uma mudana
importante de personalidade.
Para a maioria dos adolescentes, excepo feita daqueles cuja
maturidade cognitiva e emocional se aproxima dos nveis adultos,
a psicoterapia no pode ser dirigida, com vantagem, para a
destruio das defesas, para a reelaborao das experincias
anteriores, para alcanar insights profundos ou reorganizar a
estrutura de personalidade. Durante os anos da adolescncia, a
estrutura de personalidade ainda est geralmente numa fase de
formao e a maioria dos adolescentes perturbados no tem uma
organizao firme de personalidade que necessite de ser destruda
antes que se possam promover desenvolvimentos mais adaptativos.
Pelo contrrio, os adolescentes esto num processo de integrao
de muitas e novas experincias biolgicas, sociais, sexuais e
escolares, e o desenvolvimento da personalidade na adolescncia
largamente defmido por uma arremetida constante, em ordem ao
estabelecimento e consolidao de um estilo consistente no lidar
com os acontecimentos de vida. Por isso, na maioria dos
adolescentes, os estilos defensivos esto mais em formao do que
formados, e s nos casos da cristalizao de um distrbio
caracterolgico precoce que o comportamento de umjovem
reflecte, de facto, um estilo altamente estabilizado e bem defi-
nido de lidar com as situaes. Por esta razo, tendem a ser
pouco produtivos os esforos da psicoterapia para penetrar o
estilo defensivo de um adolescente e, muitas vezes, as inter-
pretaes destinadas ao despojamento de todas as defesas
encontradas tem o efeito contraproducente de mobilizar a
ansiedade de um adolescente e atenuar o seu empenhamento no
tratamento.
Todas as interpretaes so implicitamente crticas e cada
interpretao subentende que uma pessoa est a pensar, a sentir e
a fazer alguma coisa que tonta ou sem fundamento.
Consequentemente, provvel que as interpretaes repetitivas
dos comportamentos para lidar com as situaes dos pacientes
adolescentes induzam um constrangimento que os refreie na tarefa
normal da adolescncia de fazer experincias e os leve tambm a
encarar o terapeuta como uma pessoa embirrante, agressiva e
rejeitante que est pessimista sobre o seu futuro. Um terapeuta
que se concentre muito nos motivos irracionais e inconscientes do
comportamento de um adolescente arrisca-se a comunicar ao jovem
paciente No penso grande coisa a teu respeito ou No vejo
muitas esperanas para ti, o que pode ameaar as esperanas do
adolescente de que qualquer coisa de bom possa resultar da
relao teraputica.
434
No que diz respeito a conseguir insights profizndos e
reelaborao das experincias anteriores os adolescentes tm,
caracteristicamente, pouca pacincia para reorganizar as vicis-
situdes dos seus primeiros anos. De facto, eles esto demasiado
absorvidos com as complexidades e incertezas do presente para
dispensar muitas preocuaes a assuntos que consideram passados
e enterrados. Alm disso, a necessidade de se encararem como
indivduos em maturao, praticamente adultos, quase
auto-suficientes, torna-lhes desagradvel e embaraoso rever as
suas peculiaridades infantis, de h poucos anos atrs.
Por isso, dado que parece mal avisada uma abordagem profunda
na psicoterapia com adolescentes, a prtica contempornea
favorece, na sua maior parte, um enquadramento de apoio que se
concentre no crescimento e desenvolvimento, destaque uma
perspectiva do aqui-e-agora e d nfase resoluo de problemas
em vez do insight. Esta viso expressa tanto por clnicos de
orientao psicanaltica como de orientao psicodinmica.
Sarnoff (1987) afirma que, semelhana da terapia de adultos, a
terapia com adolescentes deveria visar o insight e a mudana
atravs da interpretao, mas que Dever-se-iam evitar
intervenes que interpretem e destruam as defesas de uma maneira
to global que fique prejudicado o desenvolvimento da
personalidade matura (p. 198). Ekstein (1983, p. 145) ainda
mais especfico a este respeito: No trabalho com adultos, ns
recuperamos um pouco o funcionamento normal. No trabalho com
adolescentes, ns desimpedimos o caminho para um maior
desenvolvimento. Meeks (1980) vai um passo mais frente, ao
observar que, embora as confrontaes possam ser usadas
geralmente na psicoterapia do adolescente, as interpretaes dos
contedos insconscientes so raramente indicadas:
A maioria, seno a totalidade dos psicanalistas concordaria
que o paciente adolescente no um candidato a uma psicanlise
cabal e completa. Seria ainda mais insensato tentar a resoluo
total dos conilitos do adolescente atravs da psicoterapia. Pelo
contrrio, o objectivo deveria ser ajudar o adolescente a levar a
cabo uma sntese do ego que lhe permita um grau moderado de
gratifcao, dentro dos limites da realidade social (p. 131).
Esta nfase no desenvolvimento e consolidao da
personalidade na psicoterapia dos adolescentes foi defendida por
muitos outros terapeutas, dos antigos e dos actuais, como uma
maneira de promover, nos jovens, a sntese e a adequao do ego
(Berman, 1957; Esman, 1985; Gitelson, 1948; Lamb, 1978;
Masterson, 1958; Mishne, 1986; Swift & Wunderlich, 1990). Deste
ponto de vista, o objectivo do trabalho psicoteraputico com os
jovens adolescentes proporcionar-lhes uma experincia emocional
nova que lhes fortalecer as fiznes do ego, aumentando, assim,
o seu controlo sobre as situaes da vida e permitir-lhes
efectuar uma sntese adaptativa do carcter. A sntese adaptativa
do carcter est completa, quando os jovens conseguem controlar
facilmente as suas tenses biolgicas e outros impulsos, quando
conseguem relacionar-se realisticamente com os pais e outros
adultos, e quando conseguem canalizar as energias criativas e
produtivas para sucessos sociais e educacionais recompensadores.
435
A despeito da nfase no imediato, a abordagem da sntese do
ego na psicoterapia com adolescentes no impede os esforos para
aumentar a compreenso que o jovem tem de si prprio. Para
consolidar padres compensadores de controlo das necessidades e
dos impulsos, padres de relacionamento com os outros e de
canalizao das energias criativas e produtivas, os adolescentes
perturbados tm de compreender, at ao limite da sua capaci-
dade, a maneira como as atitudes, sentimentos e comportamentos
actuais podem estar a obstruir essa consolidao.
Com estas consideraes em mente, a psicoterapia com os
adolescentes no implicar, geralmente, uma reconstruo
ontognica do seu estilo de personalidade, mas vai encoraj-los a
encarar com olhos crticos os seus padres actuais de
comportamento e ajud-los- a reconhecer os aspectos irrealistas
e auto-destrutivos do modo como esto a confrontar-se com os
acontecimentos da vida. O aspecto mais comum desta abordagem de
insight limitado ser a interpretao do presente e no das
experincias passadas, como se ilustra no tipo de observaes do
terapeuta que se seguem: Parece que tens medo de levantar a voz
ao teu pai mas desforras-te, quando consegues apanhar ms notas,
No acho que o que te chateia seja s comear a frequentar o
edifcio do liceu. Julgo que, no todo, no ests muito contente
com a ideia de crescer, parece-me que ests a afastar as
pessoas agindo mais malcriadamente do que realmente sentes talvez
no gostes da ideia de teres pessoas perto de ti embora sintas
que gostavas de ter mais amigos. Existindo os recursos de
personalidade adequados e o desenvolvimento de uma relao
teraputica positiva, os adolescentes sero geralmente capazes de
utilizar essas interpretaes como um primeiro passo na
aprendizagem de novas e mais adequadas maneiras de lidar com a
sua experincia.
INCIO DA INTERACCO
Um rpido incio incisivo da interaco paciente-terapeuta
vital para a psicoterapia bem sucedida com os adolescentes,
muitas vezes ainda mais vital do que com os outros grupos
etrios. Tal como j foi apontado, a maioria das crianas est
desatenta s implicaes mais alargadas de estar em psicoterapia
e abordam as sesses iniciais sem muitas preocupaes ou
animosidade, preparados para passar alguns momentos em conversas
agradveis ou em actividades. Os adultos, seja qual for o seu
conhecimento ou opinio formada sobre a psicoterapia, vm
geralmente preparados para ver como ser falar com um
especialista e para decidir se valer a pena continuar a faz-lo.
Os adolescentes tm a falta da ingenuidade das crianas e das
opes dos adultos. Embora possam ter ideias incorrectas sobre a
natureza de psicoterapia e sobre o papel do psicoterapeuta, eles
sabem muito bem que vm a um profissional de sade mental acompa-
nhados por outras pessoais que tm o poder de continuar a
raz-los s sesses. Mesmo se conscientes e preocupados com os
problemas pessoas da sua vida, so capazes de se sentirem
436
perturbados por serem considerados mal da cabea e assustados
pela perspectiva de terem de falar sobre os seus problemas com
algum que nunca viram antes. Por isso, espera-se que os
pacientes adolescentes possam estar defesa, durante as
consultas iniciais, procura de razes para concluir que a
terapia irrelevante em relao s suas necessidades ou que o
terapeuta insensvel aos seus problemas.
Dadas a apreenso e a antipatia com que os adolescentes entram
geralmente no consultrio, a tarefa mais importante do terapeuta,
na primeira sesso, conduzi-la de tal maneira que um jovem
psicologicamente carente volte para a segunda consulta. Na
ausncia de situaes de crise, que requeiram decises judiciais
de diagnstico imediato e intervenes de emergncia, tais como,
por exemplo, risco de suicdio ou tomar providncias de
hospitalizao, a conversa com um paciente adolescente deveria
concentrar-se, inicialmente, em favorecer a sua vontade de
participar numa relao teraputica. Para gerar essa vontade, as
entrevistas iniciais devem ser planificadas de modo a permitir ao
jovem estar vontade, a interess-lo para alm do superficial e
do bvio e a conseguir que o adolescente reconhea e respeite
o seu prprio papel na determinao do processo de tratamento.
Permitir o bem-estar
Os adolescentes comeam geralmente a primeira entrevista com
um clnico, inseguros sobre o que esperar e com muita dificuldade
em esconder a sua apreenso. Pode-se ajudar as crianas a relaxar
com actividades no ameaadoras, e os adultos podem levar algum
tempo a apresentar as suas queixas, sintomas e histria social
enquanto avaliam a situao, contudo, no possvel desviar os
adolescentes das suas ansiedades iniciais, com actividades
que no tm qualquer objectivo claro; nem a maioria deles tem, de
facto, qualquer tema verbal com que comear. As queixas e
sintomas que os trouxeram so, em larga medida, preocupaes dos
pais, da escola ou do mdico de famllia, e eles vem poucas
razes para rever o seu quadro de referncias com um completo
estranho cujo papel lhes obscuro.
Por isso, a maioria dos adolescentes ficar extremamente
constrangida, se no for dirigida inicialmente, se for posta
prova com perguntas no estruturadas, se instada a revelar
sentimentos pessoais profundos ou desaflada para esclarecer
situaes problemticas. Eles podem demonstrar embarao num
silncio penoso e mesmo romper num pranto, ou podem recusar-se
malcriadamente a responder e at esgueirar-se do consultrio.
Para evitar esse impasse, o terapeuta precisa de reduzir o
mal-estar inicial, centrando activamente a entrevista na
informao factual e no pedindo explicaes do comportamento ou
elaborao de emoes.
A ateno ao bem-estar na entrevista inicial com
adolescentes deveria comear com o comentrio inicial do
terapeuta. Mesmo um convite aparentemente incuo a discutir o
problema em apreo (O que te traz aqui?) pode ser inquietante
para os jovens. Eles podem
437
no saber ao certo por que que foram trazidos ali e, nesse
caso, podem ficar envergonhados de no ter resposta para a
pergunta do terapeuta; ou podem saber a razo - que quase
sempre alguma desadequao, falhano ou mau comportamento da sua
parte - e, consequentemente, sentir-se mal por lhes ser pedido
que mostrem a sua pior faceta. Para tornar as coisas piores, os
terapeutas que comeam por perguntar O que te traz c? podem
dar a ideia ou de que no se incomodaram em descobrir de antemo
o que causou o encaminhamento, e nesse caso parecem
desinteressados ou neutros; ou de que esto a fazer uma pergunta
para a qual j sabem a resposta e, nesse caso, do a impresso de
perversos ou pouco dignos de confiana.
Pode-se evitar estes obstculos iniciais ao bem-estar
comeando com uma afirmao que seja inequvoca e aberta como
Julgo que ests com alguns problemas na escola - como
isso? Conquanto concreto e directo, este tipo de abertura
tambm deixa lugar para reaces alternativas. Um rapaz a quem se
faa esta pergunta pode mergulhar logo nela e falar sobre as
notas baixas ou o comportamento indisciplinado, se for isso que
constitui o problema, ou pode ganhar tempo com comentrios
superficiais e impessoais sobre como a escola objectivamente -
o edifcio, as aulas, os alunos, os professores e assim por
diante. A aluso a esses assuntos oferece uma base para mais
interrogaes especficas (Quantos que so na tua aula? Tens
professores ou professoras, ou ambos?) o que produzir infor-
mao potencialmente til, ao mesmo tempo que facilita uma troca
verbal activa relativamente simples.
Relativamente explicao do comportamento e elaborao
dos sentimentos, as perguntas do tipo Porque que achas que
andas a furtar coisas nas lojas? ou O que que achas da tua
me? raramente estimularo uma troca produtiva, no princpio da
relao teraputica. Seja pela vergonha, pela preocupao de
serem criticados ou por estarem inseguros sobre at que ponto se
pode confiar no terapeuta, os adolescentes estaro inicialmente
relutantes em desenterrar sentimentos violentos e partilh-los
com ele. Por outro lado, uma pergunta fraseada de maneira
diferente, como perguntar a uma rapariga Como a tua me?,
permite-lhe a opo de descrever o afecto, se estiver preparada
para o fazer, ou de comunicar facilmente mediante a descrio de
algumas das caractersticas fsicas objectivas da me (Ah, ela
boa pessoa um bocadinho mais alta do que eu e passa muito tempo a
manter a casa limpa).
Falando de um modo geral, os terapeutas podem ajudar os
adolescentes a sentir-se -vontade, guiando as sesses
teraputicas com perguntas fceis de responder. Perguntas
abertas, que permitem modos opcionais de resposta, so
especialmente fceis de responder e do aos pacientes uma
oportunidade de prosseguir ao seu prprio ritmo sem se sentir
ameaados. Se as perguntas abertas, pouco exigentes se revelarem
ainda demasiado difceis, para um adolescente assustado ou que
oponha resistncia, o terapeuta deve fazer a seguir per-
guntas mais especficas mas ainda no ameaadoras. Por exemplo,
se Como a tua me? tiver uma resposta medrosa O que que
quer dizer com isso? ou um irritado No sei,
438
ento a situao carece de Como que a descreverias a outra
pessoa? ou mesmo Diz-me alguma coisa sobre como a aparncia
dela e o que que ela gosta de fazer.
Inversamente, os terapeutas fariam bem em evitar, de incio,
perguntas que obriguem a auto-revelaes ou especulaes. Embora
o significado clnico de respostas a perguntas como O que pensas
que te levou a isso? as torne muito tentadoras de utilizar, as
exploraes deste tipo convencem, muitas vezes, adolescentes j
de si apreensivos que realmente se encontram na mira de uma arma
inimiga. Em vez disso, ao limitar-se a pedidos simples, no
provocatrios, de informaes aparentemente rotineiras, os
terapeutas podem conseguir um rpido benefcio teraputico. As
respostas a perguntas simples so muitas vezes surpreendentemente
reveladoras (por exemplo, a me do paciente descrita como uma
dona de casa meticulosa) e proporcionam informao de fundo que o
terapeuta quereria eventualmente obter (por exemplo, a me
fisicamente maior do que a paciente). Mas mais importante ainda,
uma abordagem directiva no provocatria, nas entrevistas
iniciais, d aos adolescentes a experincia de terem participado
numa serena conversa ntima, embora com um doutor de malucos, e
no numa interaco aborrecida, desagradvel ou difcil.
Embora sejam quase sempre necessrios alguns perodos de
comunicao fcil, para iniciar uma psicoterapia eficaz com
adolescentes, uma relao teraputica permanentemente agradvel
pode ser to deletria, para a obteno de resultados benflcos,
como o malogro inicial em ajudar o jovem a sentir-se -vontade.
Para que o tratamento provoque mudana, a ateno tem de se
voltar, mais cedo ou mais tarde, para os problemas em que
penoso pensar e para os sentimentos difceis de exprimir, mesmo
que isso se faa custa de confrontaes que dissipam o
bem-estar aos quatro ventos. Em resposta a essa mudana de foco,
espera-se que os pacientes adolescentes se tornem periodicamente
relutantes em falar, questionem o objectivo de virem s sesses e
exprimam insatisfao com os esforos do terapeuta. Continuar as
conversas agradveis, sem as perturbar com as confrontaes
impostas pelo terapeuta e com as resistncias apresentadas pelo
adolescente constitui uma colaborao enganosa em que no foi
alcanada a participao, o segundo elemento crucial no incio da
psicoterapia.
Conseguir a participao
Consegue-se a participao dos pacientes adolescentes, ao
demonstrar que a relao de tratamento ser diferente das
relaes que eles tiveram com outras pessoas, incluindo
especialistas bem intencionados que tentaram ajud-los nas suas
dificuldades. Em particular, os terapeutas tm de dar provas de
que o seu saber e treino lhes permite compreender pensamentos e
sentimentos que no se traduzem em palavras e que usam esta
sensibilidade para ajudar os pacientes a compreender-se melhor e
a lidar mais eficientemente com as situaes da vida.
439
Para mostrar a sua capacidade e vontade de ir para alm do
valor facial das coisas, os terapeutas devem comear a desa iar
ou a interpretar os aspectos superficiais do que os pacientes
adolescentes esto a dizer, logo que sintam que estes o podem
tolerar: Custa-me a acreditar que todos os teus professores te
tenham m vontade ou Tu dizes que no te importas mas, pela
expresso do teu rosto, eu diria que ests muito transtornado com
isso. Na ausncia desses esforos do terapeuta para um
empenhamento, os adolescentes so capazes de ver o tratamento
como pouco mais do que um interldio agradvel em que podem
discutir assuntos banais sua escolha com um adulto receptivo e
no ameaador. So capazes de duvidar, igualmente, se o
relacionamento ou o terapeuta lhes podem oferecer algo mais do
que obteriam de outros adultos atentos e benevolentes. Para
alguns adolescentes emocionalmente carentes, os agradveis
interldios interpessoais podem ser significativamente
teraputicos, em si mesmos. Contudo, a maioria dos adolescentes,
cansar-se- depressa ou perder a confana numa relao
teraputica fcil mas no participada, porque no Ihes d motivos
para acreditar que o terapeuta tenha qualquer capacidade especial
para os compreender ou ajudar.
Para o adolescente tpico que comea a terapia ansioso e
apreensivo, os esforos para conseguir a participao seguem-se
geralmente ao estabelecimento do -vontade. Contudo, reinam
prioridades diferentes quando os jovens vm j empedrenidos a fim
de permanecerem descomprometidos face aos procedimentos. Sem
parecerem nervosos ou envergonhados, alguns desses adolescentes
sentar-se-o cheios de petulncia - braos cruzados, ps
irmemente plantados e olhos desviados - e reagem com pouco mais
do que um grunhido ocasional ou um monossilabo que no quer dizer
nada. Alguns fixam o terapeuta com um olhar agressivo e declaram
que foram forados a vir, que no tm nada e que no fazem
tenes de participar em nenhuns jogos intelectuais. Alguns
respondem s perguntas educadamente mas com um esgar malcriado e
desdenhoso no rosto, que d a impresso de estarem a rir-se
socapa.
Alguns fazem uma abordagem de velhos compinchas, de tudo um
mal entendido, em que fingem uma calma amigvel, comentam
afavelmente como andam e do alguns conselhos: No tem nada a
ver consigo, `sotr', o senhor at parece uma boa pessoa, mas
devia era trabalhar com midos que tm mesmo problemas e precisam
de si. Eu conheo uma data deles mas eu no sou desses.
Embora seja provvel que comportamentos iniciais deste tipo
derivem do mal-estar subjacente, eles defendem to bem o
adolescente da ansiedade situacional que os esforos para os
ajudar a sentir-se -vontade fazem pouco bem. Nestes casos,
provvel que uma bem intencionada mo protectora estendida
atravs de palavras como Julgo que ests um pouco ansioso por
vir aqui falar comigo provoque apenas uma rejeio: Eu no - eu
s me quero ir daqui embora. Em face de tamanha resistncia
inicial dos adolescentes que necessitam de ajuda, os terapeutas
podem ter que deixar de parte o bem-estar e de procurar, em vez
disso, maneiras de penetrar uma fachada de desdm ou bravata e de
agitar os adolescentes para os libertar da posio distante,
durante o tempo suficiente para os cativar numa conversa
interactiva.
440
provvel que aquilo que d resultado varie
consideravelmente, de caso para caso, e que possa no ser sempre
facilmente perceptvel. Contudo, Schimel (1986, p. 185) est
provavelmente certo, quando comenta a este respeito que Para o
terapeuta atento, o material est sempre l. As seguintes duas
trocas com adolescentes, inicialmente resistentes, ilustram os
esforos de agarrar o pouco material disponvel, para conseguir
uma participao:
PACIENTE: No me importo de estar aqui, mas quero que saiba que
no h razo para isto.
TERAPEUTA: Ento por que vieste?
PACIENTE: A minha me disse-me que eu tinha de vir.
TERAPEUTA: Fazes sempre o que a tua me te diz para fazer?
Esta ltima pergunta obrigava o rapaz a admitir uma de trs
coisas: ou que era totalmente subserviente me ou que a sua
vinda se associara a qualquer tipo de suborno ou que, se no era
nem subserviente nem tinha sido subornado pela me, algo mais do
que o simples pedido dela deveria estar implicado no facto de ter
mantido a marcao. Ainda que provocatrias, cada uma destas
alternativas tinha algum potencial para conseguir desencadear uma
conversa participada. Uma provocao destas, feita numa maneira
normal, que transmita interesse e no descrdito pode, muitas
vezes, revelar-se mais eficaz, para se fazer contacto com um
paciente reservado ou aptico, do que as tcnicas de apoio.
TERAPEUTA: Pareces muito zangada por eu estar a fazer-te algumas
perguntas. O que que te incomoda?
PACIENTE: J decidi que no vou falar consigo.
TERAPEUTA: Porqu?
PACIENTE: No se passa nada comigo, eu no tenho problemas
nenhuns e, de resto, no nada consigo.
TERAPEUTA: Talvez no se passe nada contigo e talvez no seja
nada comigo. Mas no me digas que no tens problemas. Os teus
pais esto aborrecidos contigo e o teu director pensa expulsar-te
da escola. Isto significa sarilhos, diga-se o que se disser.
Talvez no seja culpa tua, mas eu gostaria ao menos de ouvir o
teu lado da histria.
Para a rapariga deste caso, como para a maioria dos jovens
que se sentem injustamente tratados, a oportunidade de se
defender foi difcil de resistir e as suas justificaes pessoais
deram abertura para uma comunicao participada. Muitas vezes,
uma semelhante identificao directa do problema, acrescida de
uma oferta de ajuda, sem qualquer suposio ou insinuao de que
o adolescente seja responsvel pelo problema, podem ajudar a
dissipar a deciso inicial de permanecer calado.
De acordo com as necessidades de cada jovem, os terapeutas
tm de equilibrar as tcnicas de bem-estar e de participao na
sua abordagem de pacientes adolescentes. A partir
441
da observao dos novos pacientes na sala de espera, de os
cumprimentar e de os instalar no consultrio, o terapeuta j ter
uma ideia razoavelmente adequada sobre se um adolescente est
ansioso e assustado e precisa de primeiro ser posto vontade ou
se est agressivo e renitente e necessita primeiro de ser
cativado. Como Katz (1990) especificou, o desafio do terapeuta
antecipar e estar preparado para todos os afectos e preocupaes
que os adolescentes tragam para uma primeira entrevista. Assim,
medida que a fase inicial do tratamento avana, os terapeutas
precisaro de estar preparados para mudar de nfase quando a
ocasio o pedir, pressionando em ordem participao, quando o
adolescente parece estar suficientemente -vontade para o
tolerar, e proporcionando bem-estar em resposta exarcebao da
ansiedade.
Suscitar a motivaco
Comeando com o contacto inicial com os pacientes
adolescentes, os terapeutas devem esforar-se por criar-lhes
motivao para que voltem para as sesses seguintes, se isso for
o indicado. Contudo, a motivao necessria para os adolescentes
participarem com proveito na psicoterapia difere do que
habitualmente necessrio para tratar adultos. Enquanto os
pacientes adultos necessitam de aprovar conscientemente um
percurso teraputico dirigido s suas dificuldades, uma motivao
abertamente expressa raramente ocorre nos adolescentes e
desempenha um papel pequeno no tratamento bem sucedido. Dado que
raro que os adolescentes procurem voluntariamente o tratamento,
no se pode esperar que eles o aceitem calorosamente quando lhes
oferecido. Esto, geralmente, demasiado determinados em negar
as suas dificuldades psicolgicas ou demasiado envergonhados,
assustados ou contrrios dependncia, para pedir directamente
ajuda para essas dificuldades.
Por isso, os adolescentes no diro, inicialmente, que
prezam a oportunidade de discutir os seus problemas com algum e
que acreditam que as conversas futuras se revelaro teis nem
provvel que contem que tm estado a pensar em comear uma
psicoterpia e que gostariam de combinar consultas regulares.
Quando muito, ao ser-lhes proporcionada uma primeira entrevista,
razoavelmente bem conduzida, em que o terapeuta foi capaz de
alcanar uma boa combinao de bem-estar e de participao do
paciente, o adolescente reagir ideia de voltar com comentrios
como Eu no me importava Hoje no foi muito mau - acho que
posso vir outra vez Clar, se pensa que ter alguma utilidade
ou No vejo grandes motivos para isso mas, se me consegue
aturar, acho que tambm posso aceit-lo.
Cada um destes comentrios, aparentemente mornos e
cautelosos, representa, para um adolescente, uma substancial
aceitao do terapeuta, como uma resposta potencialmente til, e
da conversa como um meio potencialmente til para resolver a
dificuldade. irrealista esperar mais do que isto da maioria dos
pacientes adolescentes e encarar estas observaes, como
reflectindo uma motivao insuficiente para a psicoterapia, no
compreender
442
o estilo de abordagem do adolescente ao tratamento, mesmo quando
sente uma forte necessidade dele. De um modo geral, a nica
expresso de motivao necessria para iniciar o tratamento a
vontade expressa do adolescente de voltar para mais consultas.
Durante a primeira entrevista, deve-se suscitar nos
pacientes adolescentes os comentrios que expressem a vontade de
voltar. Quando a sesso se aproxima do fim, de preferncia depois
de se terem estabelecido alguns canais de comunicao, o
terapeuta tem de perguntar ao jovem qualquer coisa como O que
pensas de teres vindo falar comigo hoje? Esta pergunta d aos
pacientes uma oportunidade para ventilar os seus preconceitos,
apreenses e esperanas por ter vindo sesso, se que no
apareceram j na discusso, e para comparar entre o que foi a
experincia e o que eles pensaram, temeram e desejaram que fosse.
A partir desta informao, o terapeuta pode identificar e
corrigir, se necessrio, quaisquer ideias erradas que o
adolescente tinha (por exemplo, Pensaste que eu te ia pr num
div e deixar que s tu falasses mas, como podes ver, temos
estado sentados aqui nestas cadeiras a dialogar Tu esperavas
que eu te pregasse um sermo para fazeres o que os teus pais e
professores te mandam fazer, mas penso que percebeste, agora, que
eu estou interessado em ouvir o teu lado da histria e em ver o
que poderia ajudar a tornar as coisas melhores para ti).
O terapeuta pode ento prosseguir com uma pergunta do tipo O
que achas de voltar outra vez e de falarmos mais, como fzemos
hoje? essencial esta explorao dos sentimentos do adolescente
sobre o seu retorno, a fim de se estabelecer o necessrio
esprito de participao mtua na aventura da terapia. Dizer ao
jovem Eu vou marcar-te para a prxima semana ou, pior ainda,
apenas instruir os pais que ficaram espera para trazer o filho
a outra consulta, atinge seriamente a dignidade de um
adolescente, enquanto adulto a desabrochar. Mesmo para os
adolescentes mais novos, ser tratado com um semelhante desres-
peito pela auto-suficincia e independncia, que nutrem
orgulhosamente, convence-os muitas vezes de que nem a terapia nem
o terapeuta tm muitas probabilidades de ir ao encontro das suas
necessidades.
Os terapeutas, ao mesmo tempo que reconhecem a importncia
crucial dos adolescentes participarem responsavelmente no
planeamento e implementao do seu tratamento, devem fazer
concesses sua habitual dificuldade em reconhecer
responsabilidade pelos seus problemas, ou em admitir qualquer
necessidade de ajuda. Se acatarem a opinio do terapeuta sobre
uma prxima consulta (Se acha que eu devo) o terapeuta far
muitas vezes bem em poup-los a ter de apresentar um especfico
pedido de terapia: Sim, penso que deveramos falar outra vez; j
vimos hoje que acontecem coisas que ainda no compreendeste bem e
julgo que seria til olhar um pouco mais a situao ou Percebo
que no pensavas que houvesse alguma coisa de errado contigo, mas
certo que as coisas no te tm estado a correr como tu
gostarias; talvez falando mais, ns tivssemos algumas ideias de
como melhorar a situao ou No foroso que penses que uma
grande ideia ou que precisas realmente disto; se ests disposto a
concordar com a ideia de voltar outra vez, eu penso que podamos
falar sobre mais algumas coisas teis para ti.
443
Contudo, mesmo quando esto directa e enfaticamente a
encorajar outra consulta, os terapeutas devem ter a certeza de
que esto a implicar o jovem numa eventual deciso de continuar.
Para se tornar um participante empenhado que eventualmente
assumir a sua cota parte de responsabilidade no tratamento, o
adolescente precisa de ser capaz de dizer qualquer coisa do tipo
Acho que tem razo e por isso eu no me importo de voltar ou
Se pensa que h motivos para isso, eu no me importaria de
voltar outra vez. O terapeuta no se deveria dar por satisfeito
com respostas que transfiram a deciso inteiramente para outra
pessoa. Ao adolescente que diz Eu volto se o senhor disser a
resposta do terapeuta tem de transmitir No porque eu digo; eu
digo que seria uma boa ideia e que quero ver-te outra vez, mas se
vens ou no contigo.
Da mesma forma, o terapeuta devia questionar que as
consultas seguintes sejam delegadas nos pais. Perto do final de
uma primeira entrevista, fcil mas ainda no empenhada, com um
rapaz de 14 anos de idade, aconteceu o seguinte dilogo, quando
perguntado sobre o que achava de voltar para outra consulta:
PACIENTE: consigo e com os meus velhos.
TERAPEUTA: Deixaste-te de fora.
PACIENTE: assim. Se acha que devo vir, a minha gente vai
mandar-me.
TERAPEUTA: E se no quiseres vir mas eu pensar que deves?
PACIENTE: Eu venho; a minha gente obriga-me.
TERAPEUTA: Obrigam-te?
PACIENTE: Sim.
TERAPEUTA: No terias opo?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: No terias algum controlo sobre a situao?
PACIENTE: No.
TERAPEUTA: Pergunto-me se no h alturas em que ficas zangado,
quando no tens nenhum controlo nem nenhum dizer sobre as coisas.
Neste caso o terapeuta escolheu desviar-se de preparar a
motivao para tirar proveito desta sugestiva informao relativa
aos problemas da autonomia. A ltima afirmao deste dilogo foi
seguida pelo primeiro envolvimento afectivo do paciente na
entrevista, quando ele desabafou bastante sobre o facto dos pais
o tratarem sempre como uma criana. Um pouco mais tarde,
seguiu-se a isso a possibilidade do terapeuta dizer Pode ser
verdade que a tua gente te mandaria se eu dissesse, mas o que eu
quero saber o que tu achas, porque isso ser importante para tu
e eu decidirmos o que ns devemos fazer.
Neste tipo de situaes, os terapeutas devem resistir a toda
a tentao de contornar a discusso da motivao. Tomar o caminho
fcil, um caminho que implicaria concordar com a possibilidade do
adolescente ser trazido s sesses e desviar-se da luta para
conseguir
444
que ele interprete a terapia como algo de voluntrio, resulta
geralmente numa estrada que no leva a parte alguma. Se se
permitir que os adolescentes se encarem como pacientes invo-
luntrios, eles encararo o terapeuta como o agente de outra
pessoa e no ir acontecer grande coisa, durante o tratamento.
Os resultados das investigaes confirmam que quanto mais os
adolescentes se percepcionarem como tendo escolhido vir e
permanecer voluntariamente na terapia, mais provvel ser que
tirem dela benefcio (Bastien & Adelman,1984). Da mesma maneira,
quanto mais os jovens se sentem fortemente empenhados na terapia,
mais eficazmente eles participaro nela e mais rapidamente faro
progressos (Adelman, Kaser-Boyd & Taylor, 1984).
Alm disso, ainda a este respeito, as perspectivas de qualquer
aliana teraputica eficaz aumentam inicialmente quando o
terapeuta, para alm de convidar o adolescente discusso do que
acha de debater questes pessoais num contexto profissional,
transmite, sinceramente, que os sentimentos do adolescente
desempenharo um papel importante na determinao de se e como
prosseguir o tratamento.
A prontido motivacional para o tratamento pode ser
facilitada, em particular, indicando aos adolescentes o que podem
esperar, no que diz respeito confidencialidade (Barker,
1990, Captulo 5; Gustafson & McNarama,1987; Taylor &
Adelman,1989). Quer os jovens faam a pergunta quer no, a
questo de quem ficar a saber o que dizem ao terapeuta, estar
no centro das suas mentes, quando ponderam se vo dizer alguma
coisa. Da mesma maneira que se passou na discusso das outras
consideraes relativas ao incio da terapia, levantar a questo
da confidencialidade contribui para os adolescentes sentirem que
esto a ser activamente includos no planeamento do seu
tratamento.
Por esta razo, nas explicaes iniciais de como as coisas
correro, os terapeutas tm de incluir algumas afirmaes
explcitas acerca dos limites dos direitos do adolescente
privacidade. Estas afirmaes deviam tocar nas seguintes trs
linhas de orientao geralmente aceites para uma salvaguarda
equilibrada da confidencialidade do paciente e do interesse
pblico: (a) falando de um modo geral, tudo o que o adolescente
disser ao terapeuta ser s entre eles e no ser partilhado com
ningum mais; (b) excepes a esta regra sero apenas o que o
adolescente disser levantar a possibilidade de que lhe possa
acontecer algum mal ou a outra pessoa; (c) se o terapeuta decidir
que os pais ou outra pessoa devem ser informados sobre um assunto
discutido na terapia, dever informar primeiro o adolescente
dessa deciso e encoraj-lo a participar na sua implementao.
Apesar do cuidado posto na apresentao destas linhas de
orientao, a maioria dos adolescentes ir ocasionalmente
experimentar at onde os seus terapeutas so dignos de confiana,
deixando geralmente cair algum suculento bocadinho de informao,
desconhecida dos pais, e aguardando para ver se lhes chega de
volta. Dado que as palavras falam mais alto do que os actos, s
quando os terapeutas passam estes testes que convencem os
pacientes adolescentes do seu compromisso de respeitar a
confidencialidade. Mesmo assim, ganha-se muito em apresentar uma
explcita afirmao inicial sobre a confidencialidade e no
deixar
445
simplesmente que a lealdade do terapeuta seja inferida,
implicitamente, durante o decurso da terapia. Estas expectativas
claras e precisas, formadas durante a fase inicial da terapia,
facilitam tambm a participao e o progresso em muitos outros
aspectos do modo como o tratamento ser conduzido. Os resultados
da investigao confirmam que expectativas ambguas e incorrectas
relativas natureza e objectivos do tratamento podem abalar a
motivao de um adolescente para a terapia e contribuir para uma
desistncia prematura (Blotcky & Friedman, 1984; Day & Reznikoff,
1980).
Para resumir esta parte, os esforos para permitir o
-vontade, conseguir a participao e suscitar a motivao so
estratgias cruciais do tratamento, no incio da psicoterapia com
pacientes adolescentes. Embora estas estratgias tambm possam
continuar a promover progresso mais tarde, o empenhamento numa
relao de confiana com o terapeuta, durante a fase inicial de
tratamento, que possibilita aos adolescentes tolerar o
desconforto de trabalhar os problemas difceis, de uma maneira
significativa, medida que a terapia continua.
DESENVOLVIMENTO DA RELAO TERAPUTICA
Os terapeutas que iniciam o tratamento com uma adequada
ateno ao bem-estar, participao e motivao de um paciente
adolescente tero lanado as fundaes de uma relao teraputica
eficaz. A partir desse ponto, o desenvolvimento posterior da
relao raramente avana em termos de tarefas teraputicas bem
definidas e sequenciais. Apesar da estabilidade e continuidade
subjacentes que caracterizam o desenvolvimento adolescente normal
(ver Captulo 1), provvel que a maioria dos adolescentes, que
ainda esto a lidar com as novas tarefas do desenvolvimento e a
harmonizar o seu sentido de identidade, sejam mutveis, se no
imprevisveis, nas suas atitudes e preocupaes, de uma sesso de
tratamento para outra. Como resultado, mais provvel que a
flexibilidade e as simples adaptaes de curto prazo caracterizem
uma psicoterapia eficaz com adolescentes do que o emprego regular
de tcticas especficas. Contudo, no que diz respeito s
estratgias globais, o impacto salutar da relao teraputica que
os terapeutas desenvolvem com os pacientes adolescentes
depender, geralmente, de como forem capazes de (a) manter uma
corrente regular de comunicao durante as sesses, (b) promover
a identificao positiva do paciente consigo e (c) regular as
preocupaes que os adolescentes inevitavelmente tm acerca das
implicaes da relao teraputica na sua independncia
psicolgica.
Manter a corrente de comunicao
Mesmo depois de se empenharem num percurso de psicoterapia,
durante algumas sesses iniciais, os adolescentes no esto ainda
preparados, como a maioria dos adultos,
446
para ser espontneos e directos, especialmente ao falar com uma
pessoa que relativamente desconhecida. Os jovens tambm tendem,
mais do que os adultos, a preocupar-se com assesses que decorrem
de modo aparentemente constrangido (Se eu no estivesse to
pouco -vontade com aquilo, haveria mais para falar) ou que
incluem longos silncios (O que que ir acontecer agora? O
que que ele estar a pensar de mim? Porque que eu no
consigo pensar em nada para dizer?). medida que o tratamento
avana, o terapeuta tem de diminuir o embarao e os silncios,
tomando a responsabilidade de manter a corrente de comunicao
durante as sesses. Duas maneiras teis de implementar esta
estratgia incluem a actividade e a frontalidade.
Actividade
Os terapeutas ajudam os pacientes adolescentes a comunicar,
continuando a gui-los, durante as sesses de tratamento, e
reagindo rapidamente ao que eles dizem. Isto obriga os terapeutas
a ser mais activos do que geralmente necessrio no trabalho com
adultos e a evitar a prtica comum de esperar que o paciente tome
a iniciativa de comear as sesses e de escolher os assuntos a
discutir. O terapeuta silencioso ou o que prefere uma abordagem
no estruturada abrindo com Por onde que gostarias de comear
ou De que que gostarias de falar hoje? cria muitas vezes uma
incerteza que no produtiva no esprito de um adolescente. Uma
abordagem prefervel comear a sesso com alguma orientao
como O que que aconteceu desde a ltima semana?. medida que
a sesso prossegue o terapeuta deve estar preparado, da mesma
maneira, para trazer assuntos discusso como Como que correu
aquela festa de que falaste? ou Acho que devamos agora passar
um tempinho a falar do que tem acontecido na escola.
Quanto a reagir rapidamente, as pausas pregnantes, que muitas
vezes estimulam as verbalizaes significativas nos pacientes
adultos, so confusas para os adolescentes que a maioria das
vezes as tomaro como significativas de que o terapeuta est
desatento, desinteressado ou sem saber o que dizer. Comunicar
eficazmente com adolescentes em psicoterapia carece, geralmente,
de uma tcnica de cadncia rpida que no permite aos terapeutas
muito tempo para meditar no que os pacientes esto a dizer ou
para formular respostas fraseadas com rigor. De facto, muitas
vezes o terapeuta, cujo estilo favorito de tratamento implica
reflectir calmamente no que est a acontecer, durante a sesso, e
expressar as suas observaes com palavras cuidadosamente
escolhidas, no trabalha to eficazmente com os pacientes
adolescentes como com os adultos. Os adolescentes comunicaro
melhor em resposta a um estilo aberto, frontal, no enigmtico
que lhes d pouca ocasio para pensar no que vai no esprito do
seu terapeuta.
Embora a maioria dos adolescentes carea de um nvel
considervel de actividade por parte do terapeuta, para se manter
produtivamente participativa, pode no ser necessrio,
447
para alguns, o terapeuta iniciar as sesses e manter um
comentrio contnuo e pode ser at sentido como condescendente ou
intrusivo. Os terapeutas tm de saber, quando o adolescente tem
uma histria para contar ou sentimentos para exprimir e prefere
no ser interrompido ou quando Ihe tem de dizer do que falar.
Alm disso, alguns jovens deprimidos que se sentem
particularmente maltratados pelos adultos podem, em regra,
comunicar mais facilmente se o terapeuta lhes der algum espao
para respirar.
Sally, uma contemplativa e um tanto lacnica rapariga de 16
anos de idade, parecia ficar cada vez mais ansiosa e
desorganizada, durante uma entrevista inicial, em que o tera-
peuta utilizou uma abordagem de cadncia rpida. Preocupado com
um colapso iminente da personalidade ou, possivelmente, com uma
perturbao esquizofrnica subjacente, ele decidiu conduzir a
segunda entrevista de maneira menos estruturada, para averiguar
se pensamento desorganizado ou fantasias bizarras apareceriam, se
no os impedisse, por falar tanto ele prprio. Sally ficou
surpreendentemente descontrada, reflexiva e capaz de, com pouco
estmulo, apresentar uma reviso organizada das suas preocupaes
principais. O anterior estilo activo do terapeuta fora claramente
demasiado dissonante com a sua maneira favorita de conversar e
tinha-a pressionado demasiado para ser capaz de reagir
facilmente.
Para adolescentes como Sally, que no necessitam de altos
nveis de actividade do terapeuta ou que so mesmo confundidos
por eles, as sesses de tratamento podem avanar de uma maneira
muito semelhante s dos adultos. Tambm pode haver momentos em
que os terapeutas precisam de inserir alguma actividade
no-verbal numa sesso teraputica, a fim de restaurar uma quebra
na comunicao. Os jovens que, de resto, so socialmente sen-
sveis podem tornar-se periodicamente relutantes a ir mais longe
em assuntos que estiveram a discutir e cair no silncio. H
numerosos modelos de estratgias verbais disponveis para lidar
com silncios que parecem reflectir alguma resistncia a falar de
acontecimentos dolorosos ou aborrecidos (Graafsma & Anbeek, 1984;
McHolland, 1985; Weiner, 1975, Captulo 9).
Contudo, os terapeutas que trabalham com adolescentes fazem
muitas vezes correr melhor as coisas, no utilizando estratgias
interpretativas ou exploratrias mas comentando na ordem de Hoje
no pareces com muita vontade de falar; o que que gostarias de
fazer? Se o adolescente respondesse com Tenho andado a aprender
a jogar xadrez - no tem por acaso um jogo de xadrez aqui, tem?
ou O meu passatempo favorito desenhar, o que eu realmente
gosto mais de fazer, ento os terapeutas podem conseguir
utilizar a interaco volta de um tabuleiro de xadrez ou as
produes artsticas do paciente, para reabrir os canais de
comunicao. Embora essas actividades tenham alguma coisa em
comum com as tcnicas de ludoterapia, a sua eficcia no est de
todo limitada ao trabalho com as crianas. Acha-se bem descrita
na literatura a utilizao bem sucedida de actividades
seleccionadas na psicoterapia com adolescentes (Corder, 1986;
Serok, 1986).
448
Frontalidade
Para serem tanto frontais como activos, os terapeutas tm
de afirmar os seus pensamentos explicitamente, frasear
concretamente as suas perguntas e responder cabalmente aos
pedidos para que expliquem os fundamentos das suas impresses e
interrogaes. Esta frontalidade e disposio para se explicar
promove uma regular corrente de comunicao com os pacientes
adolescentes. Pelo contrrio, as interpretaes parciais, as
aluses veladas e as exploraes no-directivas (Que pensas das
razes de te perguntar isto?, como se alguma coisa te
assustasse), que muitas vezes ajudam os adultos a aumentar a
conscincia de si prprios, so muitas vezes sentidas pelos
adolescentes como um subterfgio ou mistificao. Uma vez mais,
numa perspectiva de desenvolvimento, os adolescentes j tm mais
do que interrogaes suficientes para as quais esto a tentar
encontrar respostas, sem ser preciso que o terapeuta aumente esse
fardo. Quanto mais ambguos forem os terapeutas, mais difcil
ser para os pacientes adolescentes compreender o que querem
dizer ou pretendem com um determinado comentrio, e mais difcil
acharo continuar a responder.
Por esta razo, a melhor maneira dos terapeutas frasearem as
suas observaes ao que um adolescente diz com a mnima
ambiguidade ou conjectura possvel. Por isso Acho que ests com
medo de alguma coisa melhor do que como se alguma coisa te
assustasse, porque mais explcito; coloca o assunto
directamente na mesa, como alguma coisa para discutir, sem pedir
ao adolescente para meditar na sua possvel existncia e sem
deixar ambgua a impresso do terapeuta. Melhor ainda seria Acho
que te assustas um pouco quando te metes numa situao em que
podes falhar porque, para alm de ser explcita, identifica em
termos concretos a natureza do problema manifesto.
Mesmo em resposta a estes comentrios explcitos e
concretos, os adolescentes podem ter dvidas de se expor ou sobre
o que exactamente o terapeuta tem em mente. Ento, provvel que
perguntem, por sua vez Onde que foi buscar essa ideia? ou O
que que quer dizer com isso? ou Porque que trouxe isso
baila? Com adolescentes, perguntas como estas no carecem que o
terapeuta permanea silencioso ou neutro ou que as devolvam ao
paciente (O que que pensas que eu tinha em mente?). Isto
ilustra mais uma vez uma tctica que pode resultar e icazmente
com um paciente adulto reflexivo, voluntrio, que tomou um
compromisso de trabalhar numa psicoterapia exploratria, mas que
ser encarada pelos adolescentes como uma maneira hipcrita e
falsa de fazer uma partida. Pelo contrrio, os terapeutas que
trabalham com adolescentes tm de estar preparados para se
explicar. As perguntas sobre o que o terapeuta quer dizer ou o
motivo porque fez uma pergunta sobre alguma coisa devem ser
respondidas rpida e directamente (A razo de perguntar isto
que, tanto quanto me lembro, cada vez que, no passado, foste a
uma festa da escola, tu andavas por ali sem falar a ningum, e
esta ltima que acabaste de descrever parece que foi um bocadinho
diferente).
449
Contudo, existem limites at onde o terapeuta deve ir, ao
fornecer estas explicaes, e no se deve permitir que a
frontalidade poupe ao jovem a sua parte de responsabilidade
no trabalho teraputico. Nalgumas ocasies, ser perfeitamente
bvio o que o terapeuta quis dizer ou as circunstncias a que a
afirmao se refere j tero sido discutidas vrias vezes - e,
no entanto, o adolescente pergunta O que que quer dizer? ou
O que que est para a a dizer? Nos pontos de uma resistncia
superficial to bvia, o tipo de interpretao parcial e de
no-directividade que o terapeuta teria evitado noutras
circunstncias provam, muitas vezes, ser mais incisivos do que
afirmaes completas e claras. Quando o adolescente no parece
que esteja perplexo mas apenas a protelar ou talvez a fazer-se
de parvo, a estratgia da frontalidade requer que o terapeuta
diga Quero dizer precisamente o que acabei de dizer ou Tu
sabes a que me refiro. Quando usadas no momento apropriado e
ditas sem rancor, estas confrontaes aparentemente irritadas com
a resistncia promovem o til propsito de comunicar ao
adolescente que o terapeuta, como paga de ser directo, tambm no
espera que o adolescente lhe pregue partidas.
Ao mesmo tempo, o terapeuta, que procura desenvolver uma
activa relao eficaz, deve ser capaz de reconhecer quando pode
ser importante no quebrar o fluir da conversa, para se centrar
nos elementos de resistncia, incluindo os que tocam no
compromisso do terapeuta no tratamento:
Andy, um aluno sombrio e cauteloso do segundo ano do liceu,
estava a descrever com entusiasmo e algum detalhe os seus planos
para organizar uma banda de rock com o Rick, um amigo que ele
mencionara algumas semanas antes. Subitamente, quebrou esta par-
tilha de experincia pessoal, terapeuticamente significativa e
rara nele, para perguntar um tanto petulantemente Sabe quem o
Rick? A pergunta parecia um teste claro para ver se o terapeuta
estivera suficientemente atento e interessado para se lembrar do
Rick. O terapeuta escolheu no interpretar o desafio implcito
nesta pergunta nem mencionar a necessidade subjacente de ser
tranquilizado que ela sugeria. Em vez disso, directamente e com o
mesmo pormenor com que lhe fora relatado, recapitulou quem era
Rick. Andy acenou a cabea com satisfao e voltou sua
histria. O terapeuta evitara qualquer intromisso no acto do
Andy continuar a sua histria, como algo importante para o
desenvolvimento da relao e revelara ao mesmo tempo e de maneira
concreta o seu interesse e ateno. Embora um problema que viria
a ocupar eventualmente o centro da cena na terapia de Andy fossem
as dvidas sobre se o terapeuta ou as pessoas em geral gostavam
suficientemente dele, para ouvir e recordar o que dizia, o
momento para lidar eficazmente com esses problemas vem depois e
no antes de se desenvolver uma relao slida que funcione.
Promover uma identificao positiva
A psicoterapia com adolescentes prossegue com mais eficcia
quando os jovens se identificam positivamente com os terapeutas.
A identificao positiva ajuda a motivar os
450
pacientes adolescentes a tornar-se adultos maturos e com sucesso,
o modo como so encarados os terapeutas competentes. Alm disto,
o desejar parecer-se com os terapeutas ajuda os adolescentes a
conseguir confiar neles e respeit-los e este respeito e
confiana ajudam os pacientes adolescentes a aceitar os esforos
dos terapeutas para lhes modificar as atitudes e os
comportamentos. A fim de promover a identificao positiva que o
tratamento carecer, os terapeutas tm de demonstrar ser pessoas
com autenticidade, compreenso pelos pacientes adolescentes e
terem afecto por eles bem como interesse em ajud-los.
Autenticidade
Para se apresentarem, como pessoas autnticas, aos pacientes
adolescentes, os terapeutas tm de se lhes dirigir com a mesma
franqueza, o mesmo tom coloquial e a mesma espontaneidade
emocional que usariam com um amigo ocasional. No que diz respeito
autenticidade, torna-se necessria aos terapeutas alguma dose
de abertura relativamente a quem so e quilo em que acreditam, a
fim de se mostrarem como verdadeiras pessoas e darem aos
adolescentes um objecto claramente definido com que se
identificar. Isto no significa revelar os detalhes ntimos da
sua vida privada que geralmente s seriam partilhados com amigos
chegados e familiares, mas significa de facto abandonar o estilo
evasivo e interpretativo que poderiam escolher, ao responder a
questes de ordem pessoal postas por um paciente adulto.
Por exemplo, interpelados sobre uma viagem de frias, os
terapeutas no conseguiro ser autnticos se permanecerem calados
ou se disserem Porque que me perguntas isso? ou Tu sentes
alguma coisa pelo facto de eu me ausentar. Ser uma pessoa
autntica nesta situao necessita, pelo contrrio, que se diga
ao jovem de uma maneira factual onde que se foi, o que se fez,
como estava o tempo e assim por diante, tal como se faria na
conversa com um conhecido de ocasio.
Para alm de dar informao objectiva sobre si prprios, os
terapeutas devem ser sinceros, deixando que as suas atitudes e
preferncias entrem na discusso de acontecimentos que no so
directamente relacionados com o tratamento. Se os pacientes
adolescentes desejam saber se so democratas ou republicanos, de
que tipo de msica gostam ou se tm alguns passatempos favoritos,
eles deviam responder. Se existem motivos subjacentes nestas per-
guntas que tenham de ser explorados, o momento para o fazer
depois e no antes do terapeuta ter demonstrado autenticidade
numa resposta sem rodeios.
Mesmo quando no questionados, os terapeutas deviam, de vez
em quando, introduzir na conversa os seus pontos de vista, para
ajudarem a definir-se a si prprios claramente e facilitar a
identificao de um paciente adolescente consigo. Por exemplo, se
um jovem descreve que gostou de um filme ou de um programa de
televiso recentes, o terapeuta pode honestamente dizer Eu
tambm o vi e tambm pensei que era muito bom ou Acho que no
gostei tanto como tu. As discordncias podem funcionar to bem
como o
451
consenso para promover o terapeuta como objecto de identificao.
Assim, uma tirada de um adolescente contra as leis restritivas da
ingesto de bebidas alcolicas pode dar ao terapeuta uma
oportunidade para apresentar uma defesa igualmente vigorosa da
idade legal actual para esse consumo. O adolescente no tem de
ser persuadido de que um entendimento serviria os objectivos da
terapia; ele s tem de reconhecer que o terapeuta tem um ponto de
vista definido que est disposto a exprimir.
Juntamente com a clarificao das atitudes do terapeuta e,
desse modo, com o aumento da capacidade do terapeuta de servir de
objecto de identificao, o desacordo patente no contexto da
relao teraputica pode ajudar os jovens a perceber, talvez
pela. primeira vez na vida, que as pessoas sensatas e
conciliadoras podem sustentar pontos de vista opostos. Muitos
adolescentes que ficaram psicologicamente perturbados passaram
longos anos de experincias negativas com a raiva. No lar e entre
os seus pares, a discordncia foi muitas vezes o preldio para a
raiva e a raiva o preldio para a rejeio ou o abuso. Pode ser
uma experincia nova e salutar sentar-se com o terapeuta e
discutir com prazer sobre as boas caractersticas do hard-rock ou
os benefcios prticos de uma boa instruo, sem que qualquer das
partes se indisponha, corte a conversa, saia do local ou ameace
com violncia. Como adultos maturos e senhores de si, e no como
indivduos infantis sem controlo prprio, o jovem comea a
aprender que as pessoas podem discordar uma das outras e
expressar as suas opinies abertamente sem que, como resultado,
acontea nada de mal.
Voltando-nos para a importncia do tom coloquial e
espontaneidade emocional na demonstrao da autenticidade, os
terapeutas tm de evitar o melhor que puderem qualquer sinal de
artificialidade ou prudncia, na maneira como falam com os
pacientes adolescentes. provvel que os pacientes adolescentes
no aceitem o tom sereno e protector muitas vezes adoptado ao
falar com as crianas, nem a impessoal posio prtica, muitas
vezes tomada com os adultos, com que tanto uns como outros j
contam. Pelo contrro, para que os adolescentes sintam que o
terapeuta est a ser autntico com eles necessrio um tom
descontrado, natural, informal, despretensioso, que no seja
crtico nem condescendente.
Da mesma maneira, a maioria dos adolescentes detecter
rapidamente os esforos dos terapeutas reservados para serem mais
abertos e espontneaos do que aquilo que lhes natural. Os
terapeutas que tendem a ser naturalmente abertos e espontneos,
nas suas relaes interpessoais, promovero uma identificao
positiva sendo apenas eles prprios. Por outro lado, os clnicos
que so reticentes ou circunspectos por natureza, e que o so
facilmente compreendidos pelas outras pessoas, podem descobrir
que a terapia com adolescentes no a especialidade em que so
mais eficientes. Os terapeutas tm que ser capazes de deixar que
os seus sentimentos e as suas atitudes venham espontaneamente
baila, a fim de se desenvolver uma relao eficaz de tratamento
atravs da identificao. Devem rir, se acharem graa a alguma
coisa que o paciente adolescente diga. Se foi de propsito para
ter graa, eles e os pacientes tero partilhado uma interaco
pessoal autntica. Se os adolescentes no perceberem onde est a
graa nas observaes que provocam o riso, a reaco espontnea
452
do terapeuta pode ser utilizada para aumentar a sua conscincia
sobre a maneira como os outros os encaram: Percebo que disseste
isso a srio, mas alguma coisa no modo como o disseste fez-me
rir; deve acontecer-te o mesmo com outras pessoas e talvez tu
possas aprender alguma coisa com isto de ser engraado sem ser de
propsito.
Da mesma maneira, se os adolescentes esto a tentar brincar
com uma situao sria, a impacincia ou a desaprovao
espontnea do terapeuta pode ser o primeiro passo para os ajudar
a ponderar at que ponto o seu comportamento na situao
desadequado ou autodestrutivo. Por exemplo, o terapeuta poderia
responder a um rapaz que descreve, a rir, como o seu
comportamento disruptivo o levou a ser expulso da sala de aula:
No vejo graa nenhuma nisso e no penso que tu tambm vejas;
tudo o que conseguiste foi pr o teu professor furioso
contigo e se alguns colegas na aula estavam a rir, eles estavam a
rir-se de ti e no contigo, e no isto que queres.
Contudo, os terapeutas tm de ponderar cuidadosamente a
medida em que devem ser espontneos uando sentem ue um certo
sofrimento carece mais de consolo do que de desafio, precisam de
se abster de rir de uma observao sria ou de franzir o sobrolho
com umajocosa.
Tm tambm de estar suficientemente sintonizados com o
paciente, para reconhecer os momentos em que os motivos
subjacentes a uma observao requerem mais de uma interpretao
do que de afecto. Por exemplo, um rapaz que conta uma anedota
suja tem provavelmente alguma coisa em mente, para alm do que
ser divertido, e o terapeuta tem de responder com curiosidade, e
no com riso, sobre a razo de trazer qualquer coisa obscena
ou perversa para a conversa. Estar o rapaz a testar o
conhecimento do terapeuta do vernculo pornogrfico ou a ver o
que que consegue choc-lo ou a sondar em que medida o terapeuta
est disposto a continuar a trabalhar com ele? Pelo contrrio,
ter talvez alguns pensamentos sexuais perturbantes e estar
procura de maneiras indirectas de os abordar?
De uma maneira semelhante, ao escutar uma rapariga
descrever chorosamente acontecimentos trgicos e contratempos
srios nas suas relaes com os seus pares e a familia, os
terapeutas tm de disfarar as reaces afectivas que sentiro
provavelmente. No ajudaro a paciente, se expressarem a sua
preocupao com ela e uma verdadeira tristeza pelas suas
adversidades, j no falando da inquietao de que a terapia
possa no ser suficiente para as alterar. De preferncia, tero
de reconhecer o sofrimento dela e de tentar apoi-la o melhor que
puderem: Eu sei que as coisas so difceis para ti, mas vamos
continuar a ver o que podemos fazer para ajudar.
Finalmente, no que diz respeito a ser uma pessoa autntica
e um objecto de identificao, os terapeutas que trabalham com
adolescentes devem conduzir-se como adultos.
Os clnicos com experincia concordam em que os adolescentes
precisam e querem que os terapeutas paream adultos e actuem como
tal, no como adolescentes, e que entrem na sua vida como um
adulto complacente e compreensivo, no como um colega
(Esman,1985; Lamb, 1978; McHolland, 1985; Meeks, 1980). Os
terapeutas principiantes, que aceitam adolescentes, podem ser
tentados a adoptar modos adolescentes de vestir e de falar, na
expectativa
453
de que fazendo-o ajudar a superar as resistncias do adolescente
na interaco com um adulto. Aos olhos do adolescente, essas
simulaes s servem para marcar o terapeuta como uma
fraude; a inautenticidade de um adulto, que finge ser um da
malta, raramente alcana qualquer objectivo til. Pelo contrrio,
os terapeutas que fingem alguma coisa que no so, geralmente s
conseguem convencer os jovens pacientes que, provavelmente, no
so de fiar.
Compreenso
Os terapeutas demonstram a sua compreenso aos pacientes
adolescentes, ao serem capazes de compreender os seus pensamentos
e sentimentos e de reconhecer as preocupaes subjacentes. Para
conseguir esta empatia com os jovens, os terapeutas devem,
primeiro que tudo, estar completamente familiarizados com a
psicologia da adolescncia. Isto implica conhecer e ser sensvel
s vicissitudes da maturao fsica, de fazer e de perder amigos,
de estender a mo para relaes hetero-sociais, de arrancar aos
pais a autodeterminao e de lutar por sucessos escolares,
sociais, atlticos, artsticos e outros.
Para os ajudar a desenvolver uma boa relao teraputica,
demonstrando compreenso, os terapeutas deveriam tambm estar
familiarizados com todos os valores transitrios, heris,
novidades e iguras de estilo que, no momento, dominam o panorama
dos adolescentes. Estar em branco, quando os pacientes se referem
a um grupo musical muito conhecido ou usam vrias expresses de
calo em voga, marca o terapeuta como no estando em sintonia com
a experincia dos adolescentes. No se pode esperar que os
terapeutas saibam tudo e, de facto, podem alcanar um ganho
teraputico ao expressar interesse em aprender com o paciente:
Essa expresso nova para mim - podes explicar-me? Por outro
lado, um constante desconhecimento sobre o que os adolescentes
esto a dizer ou pedidos repetidos para que traduzam a sua
conversao em linguagem de dicionrio tender a levantar dvidas
no esprito dos pacientes sobre se o terapeuta ser capaz de os
compreender, de os ajudar. Preservando a importncia da
autenticidade anteriormente apontada, , contudo, amplamente
reconhecido o desiderato de conhecer a linguagem dos adolescentes
no que diz respeito a compreend-la, no a fal-la (Barker, 1990;
Shapiro, 1985).
Os terapeutas tambm descobriro a utilidade de estar
familiarizados com os ambientes em que vivem os pacientes
adolescentes, para veicular a sua capacidade de os compreender.
Isto inclui no s os lares e contexto familiar como tambm a
escola e o bairro. Estar informado sobre a atmosfera ou os
inconvenientes que caracterizam esses ambientes, os valores que
definem o que mais importante neles e o esprito de camaradagem
ou competio com outras escolas e bairros que predomina em todos
eles, tudo isso fornece um pano de fundo ; til para compreender
o que os adolescentes dizem sobre as experincias do dia-a-dia.
Aparte o seu conhecimento da psicologia e da vida dos
adolescentes, a capacidade ? do terapeuta para comunicar
compreenso aos pacientes adolescentes depender, em ltima '
454
instncia, do seu nvel de empatia. A empatia, a sensibilidade de
uma pessoa vida interior de outra, no pode ser aprendida
atravs de instruo didctica ou experincia supervisada. Os
terapeutas trazem empatia para o trabalho profissional, na medida
em que o seu estilo de personalidade e as experincias
desenvolvimentistas os tornaram pessoas empticas.
A psicoterapia pessoal, uma abertura para rellectir na sua
prpria adolescncia, e no que aprenderam sobre a dinmica da
personalidade durante a sua formao e treino, no podem deixar
de aumentar a sensibilidade dos terapeutas s experincias dos
pacientes adolescentes. No entanto, como funo da sua prpria
personalidade bsica, a maioria dos terapeutas permanece emptica
em diferentes graus com diferentes tipos de pacientes. Alguns
descobrem que so mais empticos com crianas e outros com
adultos, alguns com mulheres e outros com homens, e alguns mais
com pacientes de orientao ideativa do que com os que preferem
modalidades afectivas de expresso. A eficcia do trabalho
teraputico reflectir essas diferenas.
Mesmo entre clnicos devotados e hbeis no trabalho com
adolescentes em geral, a maioria reconhece que tem mais sucesso a
tratar certos tipos de jovens do que outros.
Os clnicos que trabalham juntos, em programas de
tratamento para adolescentes, so geralmente capazes de
identificar quem, no seu grupo, particularmente eficiente em
puxar pela lngua aos jovens deprimidos e inibidos, quem
particularmente bom a penetrar em gente jovem desafiadora e
rebelde e quem parece ter um dom especial para comunicar com
pacientes confusos e desorganizados. Por isso, os terapeutas tm
de se conhecer a si prprios, tanto ao decidir receber pacientes
adolescentes como ao trabalhar com eles e ao seleccionar o tipo
de adolescentes perturbados em quem concentrar os seus esforos
de tratamento.
Afecto e interesse
Para participar verdadeiramente na terapia e beneficiar
dela, os adolescentes tm de encarar os terapeutas como algum
que os respeita e lhes d valor como pessoas e que se importa com
o que lhes acontece. Esta percepo particularmente importante
nos pontos do tratamento em que necessrio confrontar os
adolescentes com factos desagradveis ou exprimir desaprovao
pelo seu comportamento. Os terapeutas deviam mostrar o afecto
pelos pacientes adolescentes e interesse pelo seu bem-estar,
principalmente, consagrando-se, sincera e generosamente, a
ajud-los a preocupar-se menos, a sentir-se melhor e a lidar mais
eficazmente com as pessoas e os acontecimentos da sua vida. A
estima pelos pacientes adolescentes raramente se conseguir
comunicar mais directamente do que isto sem parecer insincera.
No mais natural que os terapeutas digam Eu gosto de ti a um
paciente adolescente do que a um amigo de ocasio e a maioria dos
jovens reconhecer rapidamente a artificialidade destes
comentrios.
455
Se se levantarem perguntas especficas respeitantes s
atitudes do terapeuta (Voc gosta mesmo de mim?), raramente
podero ser tomadas pelo seu valor facial sem arriscar
insinceridade. Os adolescentes que fazem estas perguntas tm
geralmente algum outro objectivo em mente, que no apenas o de
suscitar um testemunho da afeio do terapeuta. Consequen-
temente, isso cria uma daquelas situaes em que os terapeutas,
em vez de serem sinceros e directos, tm de reagir com explorao
(Porque que me perguntas isso?) ou, se j tm realmente
alguma compreenso do compotamento do jovem, afirmando a prova
indirecta do seu afecto positivo: Se eu no quizesse falar
contigo, eu diria; tiveste esses problemas que te tornam a vida
difcil e eu quero ajudar-te a passar por cima deles e estou
pronto para continuar a trabalhar nisso, enquanto tu o
estiveres.
Holmes (1964) desenvolve com algum detalhe a questo da
inautenticidade prejudicial relao das respostas directas a
perguntas sobre o afecto, e a medida em que o simples estar ali
suficiente para transmitir o interesse do terapeuta. O terapeuta
que se sente obrigado a dizer a um paciente adolescente Eu gosto
de ti diz Holmes, ter de trabalhar muito tempo para lhe tirar
o anzol da boca (p. 16). Holmes mostra ainda que os pacientes
adolescentes esto plenamente conscientes de que seria muito mais
fcil para o terapeuta no ter que se incomodar de todo com eles
e que, por isso, os adolescentes perturbados inferiro a
preocupao afectuosa, principalmente a partir dos esforos
determinados do terapeuta em persistir em ajud-los (pp. 21,
207).
Coerentemente com a questo de Holmes, uma resposta simples
mas eficaz a uma pergunta como Voc importa-se mesmo? poderia
ser Eu estou aqui, no estou? Um pedido mais insistente para os
terapeutas explicarem com o que que se importam, se que se
importam, (Voc no se importa - est s a fazer isto por
dinheiro), pode necessitar apenas de uma simples resposta para
demonstrar o afecto: Sim, eu vivo disto mas estou preocupado em
ajudar-te a superar os teus problemas e a sentires-te melhor
contigo mesmo.
Como as palavras simples, as aces simples podem contribuir
consideravelmente para umjovem se sentir estimado pelo seu
terapeuta. O terapeuta pode sugerir algumas fontes de referncias
a um rapaz com dificuldades de recolher material para um trabalho
que tem que fazer, ou o terapeuta pode telefonar a uma rapariga
que faltou por doena a uma sesso, para perguntar como se sente
e se h alguma coisa que gostasse de discutir ao telefone. Estas
expresses concretas do interesse do terapeuta ajudam geralmente
a contribuir para desenvolver uma relao slida, especialmente
se vo para alm do que o jovem esperaria.
Contudo, a transmisso de afecto e interesse aos pacientes
adolescentes, no devia apoiar-se demasiado, por precauo, nos
pronomes da primeira pessoa. Ao ouvir falar de algum sucesso
patente ou progresso na vida de um jovem, os terapeutas podem ser
tentados a dizer Fico contente de ouvir isso mas h claras
desvantagens em que os adolescentes notem que os terapeutas ficam
contentes ou desagradados com o que eles fazem. Uma dessas
desvantagens o adolescente concluir que consegue que o
terapeuta se sinta melhor e pior, com o que faz ou diz que vai
fazer. Estas impresses abrem a porta para que os adolescentes
456
se empenhem em actos adaptativos ou audodestrutivos, no em
resposta a motivaes intrnsecas, mas como uma maneira de
produzir um impacto no terapeuta. Quanto mais isso ocorrer,
mais os problemas do relacionamento teraputico tendero a
interferir no uso de boa capacidade crtica, na conduta
consciente da razo por que se comportam de determinada maneira
e no progresso para a independncia psicolgica dos adolescentes.
Quando os terapeutas dizem regularmente o que acham dos
acontecimentos na vida do adolescente, tambm se intrometem ou
rebaixam o modo como os prprios jovens reagem a esses
acontecimentos. Embora o terapeuta se interesse, o modo como
considera as boas ou as ms notcias deve apagar-se, perante o
modo como o adolescente se sente. Por isso, para evitar uma
relao teraputica pegajosa e para promover a independncia, os
terapeutas deviam substituir afirmaes como Estou contente por
ouvir isso com afirmaes como Tu deves estar contente por
causa disso e, em vez de Lamento ouvir isso, prefervel
a afirmao Suponho que isso te fez sentir muito mal. A
resposta segundo as ltimas modalidades, ao mesmo tempo que
transmite a preocupao do terapeuta, mantm a ateno focada
nas necessidades e perspectivas do adolescente.
Regular a independncia
Para desenvolver e manter uma eficaz relao teraputica com
pacientes adolescentes, o terapeuta precisa de regular
cuidadosamente as suas preocupaes desenvolvimentistas
normativas sobre tornar-se pessoas independentes por direito
prprio. A maioria dos adolescentes aguarda ansiosamente pela
autonomia e privilgios de ser adulto, ao mesmo tempo que olha
saudosamente para trs, para as gratificaes dependentes e para
a iseno de responsabilidades que advm do facto de ser criana.
Alguns adolescentes mais novos podem ainda no se ter voltado
para os problemas da independncia e alguns adolescentes mais
velhos podem j ter deixado esses problemas para trs. Nas suas
relaes com adultos, contudo, a maioria dos adolescentes de uma
larga faixa etria procura ser tratada como iguais
auto-suficientes e ser aconselhada, guiada e protegida, quando
encontram dificuldades que ainda no esto equipados para
controlar. luz destas necessidades conflituais, os terapeutas
tm de tomar cuidado para no fazer com que os pacientes
adolescentes sintam que esto a ser uns bebs ou que esto
abandonados aos seus prprios impulsos.
Sendo a psicoterapia uma relao de ajuda, os pacientes no
a podem assumir sem renunciar a alguma da sua independncia em
favor do terapeuta. Embora uma dependncia excessiva bloqueie o
trabalho da terapia (Eu no posso passar sem si) e constitua um
problema a ser ultrapassado, a independncia total (Eu no
preciso de si para nada) tambm bloqueia o progresso em
pacientes que no esto preparados para acabar o tratamento.
A participao e o progresso na terapia precisam da convico de
que o terapeuta tem algo til para oferecer, alm do que os
pacientes podem prover a si prprios. No entanto, a tpica
457
determinao do adolescente em confiar em si prprio e em
habilitar-se autonomia adulta pode tornar difcil admitir que
necessita e beneficia do que o terapeuta tem para oferecer.
A averso da juventude a ser posta numa posio de dependncia
significa que os terapeutas no podem ser opressivos, ao dizer ou
demonstrar quanto os pacientes adolescentes precisam da sua ajuda
e quanto vai ser feito em seu favor. Ao mesmo tempo, e porque os
adolescentes perturbados precisam de facto de ajuda e tm de
estar dispostos para aceitar alguma orientao e superviso, os
terapeutas tm de encontrar maneiras de ser tolerantes sem
parecer distantes, interessados sem parecer intrusivos, crticos
sem parecer ofensivos e conselheiros sem parecer dominadores.
Uma combinao sensata de exigncia de dependncia e de
promoo de independncia devia reger todas as fases do
tratamento de um adolescente. Como j se assinalou, a dignidade e
a capacidade de auto-suficincia do adolescente so reconhecidas,
no comeo, ao inclu-los na deciso de se aventurarem na
psicoterapia. Simultaneamente, os terapeutas apresentam-se como
profissionais especializados que trabalham com gente nova para a
ajudar a lidar mais eficazmente com os problemas do que tem sido
capaz de fazer por si. Com o tratamento em marcha, os terapeutas
devem mostrar respeito pelos pontos de vista dos pacientes, mesmo
quando comeam a sugerir pontos de vista mais construtivos e
realistas.
Do mesmo modo, precisam de se abster de depreciar as capacidades
dos adolescentes de ponderar bem as coisas e decidir como agir,
mesmo quando comeam a encorajar maneiras mais claras de pensar e
maneiras mais eficientes de planear o que fazer. Os terapeutas
precisam de ser especialmente comedidos na sua maneira de dar
conselhos ou fazer afirmaes, podendo estas coisas ter um
involuntrio efeito protector e sugerir que os adolescentes
parecem incapazes de tratar dos seus prprios assuntos.
Com o tempo, medida que os pacientes comeam a dar valor
ao respeito que o terapeuta demonstra pelas suas prerrogativas e
capacidades, a orientao e a superviso j no ameaaro a sua
autonomia e iro, pelo contrrio, ao encontro de necessidades no
expressas de confiar num adulto interessado e compreensivo, que
mais experiente do que eles nos caminhos do mundo. Na medida em
que um terapeuta possa dar a impresso de ser uma pessoa
sabedora, com ideias claras e com sucesso, os adolescentes sero
capazes de aprender com o terapeuta e de ser por ele
influenciados sem que, ao faz-lo, tenham de pensar mal de si
prprios.
PREPARACO DO FINAL
O final da psicoterapia com adolescentes torna-se apropriado
quando eles alcanaram
um certo insight e uma sntese adaptativa de carcter que defmem
os objectivos do trabalho ;
clnico com os adolescentes perturbados anteriormente apontados.
Quando os adolescentes
perturbados no precisam de cuidados prolongados em internamento,
o estarem relativamente
458
livres de uma psicopatologia cristalizada e a usual capacidade de
mudana rpida de comportamento permitem muitas vezes atingir
este ponto final, aps uma terapia breve ou de curta durao. A
psicoterapia eficaz dos adolescentes no precisa necessariamente
de trabalho intensivo, atravs de insight ou de uma explorao
completa dos sentimentos de transferncia. Pelo contrrio, quando
a gente nova alcana um alvio suficiente dos sintomas e
preocupaes, a ponto de assentar facilmente numa rotina diria
adaptativa, provvel que tenha ocorrido um tratamento bem
sucedido. Prolongar a psicoterapia para alm deste ponto
tende a promover uma dependncia excessiva do terapeuta e a
provocar preocupao desnecessria nos pacientes e suas familias,
quanto gravidade do problema. Meeks (1980, pp. 192, 194)
comenta sucintamente estas consideraes quanto ao planeamento do
final:
A individuao, objectivo do desenvolvimento do
adolescente, melhor cumprida quando ajudamos o adolescente, no
sentido de uma sntese possvel do carcter, e depois nos
afastamos rapidamente de maneira que as novas foras do
adolescente o empurrem na direco de objectos reais e alcan-
veis fora da sala protegida da terapia... No se deve
acompanhar o adolescente ao longo de toda a sua viagem
desenvolvimentista; apenas desvi-lo dos atalhos e devolv-lo
posio apropriada para a sua idade, no tronco principal da linha
do desenvolvimento.
A psicoterapia breve ou de curta durao de que a maioria
dos adolescentes precisa no tem uma durao especfica de tempo
ou de nmero de sesses. O trabalho dos adolescentes deve durar o
tempo que for necessrio, para se conseguir os objectivos
circunscritos de um insight e de uma sntese de carcter
limitados. Por conseguinte, ao tomar decises sobre o final, os
terapeutas no s tm de evitar prolongar desenecessariamente o
tratamento como estar tambm atentos a um final demasiado
apressado como reaco a melhoras iniciais.
No que diz respeito a acabar o tratamento demasiado
depressa, os terapeutas que pensam em terminar tm de estar
razoavelmente confiantes em que sejam quais forem os ganhos rea-
lizados acham-se suficientemente bem estabelecidos para
persistir. O final prematuro, antes de uma consolidao da
mudana de comportamento, pode desfazer muito do que foi
conseguido e pode precipitar a repetio das dificuldades que
levaram a que a terapia fosse empreendida. O tratamento demasiado
breve ou superficial, para proteger um paciente adolescente
contra o reaparecimento da perturbao psicolgica, tem de ser
continuado e no acabado.
Embora os pacientes adolescentes estejam preparados para
terminar, quando diminuem as ansiedades e se sentem com controlo
de si prprios e da sua vida, os terapeutas no deviam
satisfazer-se com uma melhoria sintomtica, quando ainda
vislumbram claras possibilidades de futuras dificuldades de
adaptao.
Para alm de avaliar a provvel persistncia da mudana
positiva de comportamento num paciente, os terapeutas que
ponderam o final precisam de examinar a situao da relao
teraputica, no que diz respeito, particularmente, s questes da
dependncia. Quanto mais os adolescentes com progressos no
comportamento parecerem j no precisar da presena regular do
terapeuta na sua vida e quanto mais parecerem ressentir-se com o
tratamento
459
prolongado, como significando uma afronta capacidade de
confiana em si prprios, mais eles estaro prontos para o final.
Ao contrrio, quanto mais um adolescente parecer precisar ainda
de uma relao teraputica, mais cuidado o terapeuta devia ter em
sugerir o final, no obstante a excelente melhoria sintomtica do
jovem.
Os adolescentes, cuja maior conscincia de si prprios e
melhor capacidade de lidar com as situaes justificariam o
final, revelaro geralmente, de vrias maneiras, o modo como
pensam acerca do termo da relao teraputica. O adolescente com
melhor comportamento, que diz Sinto que tenho andado muito bem e
pergunto-me se no podia deixar de vir ou pelo menos, se no
poderia ter consultas menos vezes, est a mostrar uma conside-
rvel prontido para comear a fase final do tratamento. Deixar
passar estes comentrios sem convidar reflexo sobre espaar ou
no o tratamento, pode diminuir a confiana dos pacientes nas
melhoras que fizeram e pode promovex o ressurgimento de uma
indesejada dependncia. Pelo contrrio, responder a mostras de
auto-suficincia e de -vontade social interpretando-as como
prova de uma menor necessidade de contacto teraputico, por parte
da pessoa que tem um melhor comportamento, apressa muitas vezes o
progresso na direco de um final oportuno.
Por outro lado, os adolescentes com um comportamento
melhorado que ainda fazem um uso total e submisso da oportunidade
de rever as suas ideias e actividades com o terapeuta esto
ainda, provavelmente, no processo de substituir a relao de
tratamento por investimentos pessoais adequados noutros stios.
Assim, o paciente que pergunta durante a sesso Por quanto tempo
que eu tenho de continuar a vir aqui? mas que comenta
ansiosamente no fim da entrevista At para a semana, est bem?
no est geralmente preparado para reflectir sobre o final.
Sugerir acabar ou fazer sesses menos frequentes a
adolescentes que emitem mensagens destas ser provavelmente
recebido como abandono ou rejeio. como se o terapeuta
procurasse uma desculpa para terminar a relao e saltasse
primeira oportunidade de se livrar deles. Quando o final
prematuramente discutido, em resposta a comentrios precipi-
tados, o resultado muitas vezes certa inverso no progresso do
paciente. Os adolescentes a quem se fez sentir que esto prestes
a perder um terapeuta de que ainda precisam, arriscam-se a tornar
a sentir os sintomas j controlados e a cair outra vez nos
padres anteriores de comportamento desadaptado. Estes
contratempos persistem, especificamente, enquanto um terapeuta
demasiado solcito no reconhecer o erro de dar um salto para o
final e no tornar a assegurar que o compromisso de tratamento
durar o tempo que for necessrio.
Contudo, ser cauteloso ao sugerir o final no significa
passividade ao faz-lo, especialmente com adolescentes que
fizeram um substancial progresso no tratamento. As circunstncias
que interferem com o calendrio regular de consultas
proporcionaro geralmente oportunidades para testar, de tempos a
tempos, a situao da relao teraputica. Por exemplo, um
terapeuta que tem de faltar a uma sesso, devido a uma viagem
profissional, pode dizer a um paciente, que atendido uma vez
por semana, Tenho de me ausentar na quarta-feira,
460
de modo que no vou poder estar contigo. O adolescente que reage
a esta notcia com Ento encontramo-nos daqui a duas semanas,
h? est mais perto do im do que um que diz Ento eu poderia
vir na tera ou na quinta? Aos pacientes que no reagem, quando
o terapeuta Ihes fala de uma prxima ausncia, deveria
perguntar-se, frontalmente, O que que gostarias de fazer?
para permitir que os seus sentimentos venham tona. Se esta
pergunta directa, for ainda demasiado vaga para o jovem
responder, o terapeuta tem ento de especificar algumas
possibilidades alternativas para a prxima consulta (por exemplo,
dali a duas semanas no dia do costume, ou noutro dia da semana
seguinte) e convidar o paciente a exprimir uma preferncia.
A um terapeuta que no esteja simplesmente espera que um
adolescente com melhoras de comportamento indique o seu interesse
em terminar, podem igualmente apresentar-se outros acontecimentos
que apontem, por sua vez, para sinais de prontido para terminar
que o paciente pode tambm no ter compreendido. Por exemplo,
quando o tratamento de um adolescente foi interrompido por doena
ou pelas frias da familia, o terapeuta pode dizer Parece que
passaste bastante bem, desde que nos encontrmos pela ltima vez;
talvez no precisemos de ter as nossas sesses com tanta
frequncia como at aqui. Outras vezes o terapeuta pode
ser capaz de estimular directamente o pensamento de um jovem
sobre esse espaamento das consultas: As tuas frias escolares
so daqui a poucas semanas; j pensaste como que gostavas de
combinar os nossos encontros durante o vero?
Se o adolescente responder a essas propostas com uma clara
preocupao ou desapontamento, o terapeuta tem de ratificar
rapidamente a actual combinao de tratamento. As perguntas sobre
marcaes, que se mostraram angustiantes devem ser contrariadas
com esforos para evitar que transmitam uma desero iminente do
terapeuta. Na abordagem do terapeuta para o fmal, a mensagem
implcita deve ser Eu estou disposto a continuar contigo
o tempo necessrio e til, mas comea a parecer que j ests
quase a tratar as coisas por ti prprio. O final corre melhor,
quando conotado com aprovao e recompensa, no com crtica ou
rejeio.
Como se indicou nos exemplos precedentes, a psicoterapia com
adolescentes no devia terminar abruptamente. Pelo contrrio, um
calendrio de entrevistas que gradualmente diminuem de frequncia
encontra, geralmente, nos adolescentes que melhoraram do ponto de
vista comportamental, o ponto de equilbrio entre os desejos cada
vez mais fortes de deixar para trs a terapia e os seus desejos
cada vez mais fracos, mas ainda muito reais, de continuar
agarrado a ela. Como exemplo de uma abordagem especfica,
diminuir sucessivamente para metade a frequncia das sesses d
muitas vezes bons resultados, ao permitir aos pacientes
experimentar a sua capacidade de funcionamento independente, sem
o sentimento de que ficam queimadas as pontes com o terapeuta. Ao
mesmo tempo que tornam clara a sua boa vontade para voltar
anterior frequncia de consultas, se tal for necessrio os
terapeutas podem utilizar o prolongado bom funcionamento num dado
intervalo de tempo (por exemplo, tendo reduzido de uma vez por
semana para uma vez de quinze em quinze dias) para sugerir
461
intervalos ainda mais longos (por exemplo, uma vez por ms) e,
eventualmente, parar com as consultas. Mesmo no ponto de no
combinar mais nenhuma consulta, os terapeutas devem indicar que
estaro ao alcance de uma chamada de telefone, no caso do
adolescente precisar deles ou at de querer apenas contar-lhes
como que as coisas esto a correr.
TRABALHO COM OS PAIS
raro que os cuidados psicolgicos aos adolescentes
perturbados decorram eficazmente, na ausncia de uma relao
activa com os pais. Para que a terapia com os jovens
alcance os seus objectivos, os membros-chave da familia precisam
de estar implicados na avaliao, planeamento e fases de
continuao do tratamento.
Conduo da avaliao
A avaliao de adolescentes perturbados exige, quase sempre,
uma ou mais entrevistas com os pais. Especialmente no caso de
adolescentes que esto inicialmente relutantes ou incapazes de
associar as dificuldades que os trouxeram consulta, a
informao obtida dos pais pode ser essencial para uma avaliao
adequada. Sem informao suficiente para poiar uma formulao de
diagnstico razoavelmente completa, os terapeutas ficam vulne-
rveis a lapsos e erros de procedimento, alguns dos quais podem
ter consequncias graves. A este respeito particularmente grave
no ter conhecimento de anteriores aces suicidas ou de
episdios de descontrolo e deixar de incluir medidas de precauo
adequadas, na abordagem de tratamento. Steinberg (1989) examina
longamente a importncia de incluir as familias dos adolescentes
nas sesses de recolha de informao, a fim de se poder avaliar
estes e outros precursores de potenciais situaes de emergncia.
Alm disso, comear com apenas um conhecimento limitado da
histria dos problemas que um adolescente apresenta, da orien-
tao e circunstncias da familia e dos acontecimentos que
conduziram ao encaminhamento para a ajuda pode complicar a tarefa
do terapeuta de encontrar maneiras de permitir o -vontade, de
conseguir a participao e de suscitar a motivao nas sesses
iniciais de tratamento.
Mesmo quando os adolescentes so abertos sobre si prprios,
desde a primeira sesso, a informao que s pode vir dos pais
pode ser indispensvel para se obter uma boa compreenso dos
problemas apresentados. As entrevistas com os pais de um
adolescente ajudam a identificar a maneira como encaram as
dificuldades do jovem, que tipo de pessoa pensam que ele seja e
que papel as perspectivas e os estilos de personalidade deles
desempenham no problema. Os antecedentes desconhecidos do
paciente mas acessveis atravs dos pais, como pormenores do
desenvolvimento inicial do jovem e de qualquer histria familiar
de
462
perturbao, podem, alm disso, ajudar a resolver problemas de
diagnstico diferencial. Se possvel, a sesso inicial de
diagnstico com os pais devia incluir tanto a me como o pai e
devia preceder, geralmente, o primeiro encontro com o
adolescente. Apesar das crescentes provas do papel crucial do pai
no desenvolvimento dos filhos (Bronstein & Cowan, 1988; Lamb,
1981) os terapeutas ainda estaro inclinados a subestimar a
contribuio do pai para a psicopatologia do desenvolvimento e a
ser dissuadidos, com demasiada facilidade, de pedir ao pai que
participe no processo de avaliao e tratamento. Num cenrio que
no raro, a me comunica pelo telefone que o pai s participa
superficialmente na familia, o pai queixa-se da maada de ter de
vir a uma consulta e ambos concordam que a me sozinha
pode dar toda a informao nece.ssria. Ao contrrio, porm, a
me raramente pode dar sozinha toda a informao necessria e
muito menos fornecer uma amostra do estilo de personalidade do
pai. Alm disso, ao excusar o pai da avaliao, o terapeuta pode
inadvertidamente sancionar a distncia que ele tem dos assuntos
da familia e do jovem que est a passar por dificuldades
psicolgicas.
Muitos pais, que concordam relutantemente em assistir a uma
entrevista inicial, vm mais tarde a encarar a insistncia do
terapeuta para que estivessem presentes como uma defesa da sua
importncia nos assuntos da famlia. No raro um pai fica
lisonjeado por lhe serem solicitadas opinies e coopera muito
mais adequadamente com o processo de diagnstico do que aquilo
que a sua resistncia inicial ou as afirmaes da mulher levaram
o terapeuta a calcular (por exemplo, No se incomode a telefonar
para ele; eu tenho a certeza de que ele no estaria interessado
em falar consigo). Como testemunho do significado da partici-
pao parental La Barbera (1980), que estudou 128 adolescentes
trazidos a uma sesso de acolhimento numa consulta externa,
verificou que 72 % que vinham em companhia dos pais continuavam
em consultas subsequentes, enquanto apenas 44% dos jovens que no
vieram com os pais voltaram clnica para uma segunda consulta.
Os terapeutas experimentados no so todos da mesma opinio,
quanto questo de estar com os pais antes de ver o adolescente.
No entanto, muitos dos que aconselham vivamente uma activa
participao parental no processo de avaliao concordam com
Barker (1990, Captulo 5) e Gardner (1988, Captulo 3), que
preferem comear com o adolescente e depois introduzir os pais em
entrevistas conjuntas ou separadas. Contudo, actuar desta maneira
sacrifica algumas vantagens claras de ver os pais primeiro. Uma
dessas vantagens ter uma ideia clara do que que precipitou a
queixa. Ter esta informao com antecedncia pode minimizar
dificuldades e equvocos, durante a primeira sesso com um
paciente adolescente, e pode guiar o terapeuta, tanto na
explorao dos dados cruciais para o diagnstico como na formao
de uma boa relao actuante.
Como vantagem ainda mais importante de ver os pais antes, os
terapeutas podem utilizar uma conversa inicial com os pais para
antecipar os problemas que possam ter ao apresentar ao jovem a
ideia de ver um profissional de sade mental. Mesmo os pais que
se propem conscienciosamente procurar ajuda podem estar
demasiado ansiosos, envergonhados
463
ou mal informados sobre a psicoterapia, para abordar, de maneira
construtiva, as combinaes a fazer. Deixados sem orientao,
alguns podem ir buscar o jovem escola e, sem explicao prvia,
sugerir parar, para falar com uma pessoa, de caminho para casa.
Outros podem dizer ao jovem que lhe marcaram uma consulta com um
doutor sem mencionar a natureza do doutor ou a razo para a
consulta. Outros, com semanas de avano, podem comear a
preparar o adolescente para ver o psicoterapeuta e, acentuando
repetidamente a facilidade do processo, ench-lo de apreenses e
suspeitas. Os adolescentes, que foram iludidos ou enganados desta
maneira, chegam, frequentemente, primeira consulta com ideias
preconcebidas, rancores ou ansiedades que intereferem com a sua
capacidade de se relacionarem facilmente com o terapeuta.
Os terapeutas podem reduzir a possibilidade de uma preparao
destrutiva deste tipo, sugerindo aos pais algumas maneiras
simples e directas de discutir uma marcao com o jovem. Muitas
vezes ser suficiente que os pais exprimam, simplesmente, as suas
preocupaes, pela maneira como a vida do filho se processa, e
sugiram que poderia ser til ele falar com pessoas
especializadas, que esto habituadas aos problemas dos jovens.
Embora os pais renitentes possam criar obstculos a que o jovem
concorde em ser observado no obstante os esforos do terapeuta
para reduzir ou ultrapassar tais obstculos, a orientao na
preparao ajudar muitos pais altamente motivados, mas ansiosos
e psicologicamente pouco sofisticados, a aplanar o caminho do
filho at porta do terapeuta.
semelhana de outros aspectos do trabalho teraputico com
adolescente, a participao dos pais no processo de diagnstico
deve, por outro lado, ser manejada de maneira flexvel. Falando
de um modo geral, quanto mais novos e menos maturos forem os
adolescentes e quanto mais sria for a sua perturbao, tanto
mais necessria ser a incluso dos pais na avaliao. Pelo
contrrio, a necessidade de incluso dos pais tende a diminuir,
com a maior maturidade dos adolescentes e na medida em que
estiverem livres de perturbaes incapacitantes. A este respeito,
Esman (1985) descreve uma regular prtica corrente de ver
no comeo da avaliao, os pais dos adolescentes mais novos,
primeiro, mas, a partir do meio da adolescncia, mudar para uma
estratgia de ver primeiro o adolescente.
Particularmente para os adolescentes com idades intermdias,
e especialmente para os mais velhos, que pedem as suas prprias
consultas, h benefcio teraputico em respeitar e recompensar
este comportamento de independncia, atendendo-os primeiro. O
terapeuta pode, depois, discutir com o adolescente o que pensa da
maneira como os pais deviam ser contactados, a fim de os incluir,
como apropriado, no planeamento e continuao do tratamento.
Planeamento do tratamento
No planeamento do tratamento de pacientes adolescentes, os
terapeutas tm de fazer todos os esforos possveis para obter a
cooperao e apoio dos pais. Mesmo os pais que
464
esto suficientemente preocupados e psicologicamente orientados
para trazer os jovens a uma avaliao de diagnstico podem ter
dificuldade em aceitar uma recomendao para psicoterapia. As
recomendaes teraputicas so especialmente incomodativas para
os pais que procuraram a consulta relutantemente, em resposta a
presses do mdico de familia, autoridades escolares ou sistema
de justia de menores. Para muitos pais, quer venham por si
prprios, quer sejam obrigados a ir a um especialista de sade
mental, a necessidade de terapia mostra o seu fracasso em criar
um filho como deve ser; noutros, gera graves preocupaes sobre
o futuro do filho; e para outros, constitui humilhao e incmodo
impostos pelo terapeuta.
A ansiedade, a culpabilidade e animosidade, evocadas muitas
vezes por uma recomendao para terapia, podem motivar os pais a
negar ou resistir ajuda necessria para o seu jovem
adolescente, a menos que o terapeuta discuta com eles os seus
sentimentos e possa ajud-los a compreender e aprovar o
tratamento que est a ser proposto.
Por esta razo, os clnicos concordam geralmente, que o
planeamento adequado do tratamento carece que os terapeutas
forjem uma aliana funcional com os pais bem como com o
adolescente que ir ser o cliente. Forjar uma aliana assim
implica no s obter a concordncia dos pais, para comear o
tratamento, como tambm ter a certeza que os pais compreendem as
condies em que a terapia prosseguir, incluindo os limites da
confidencialidade (Gustafson & McNamara,1987; Schimel,1974).
Diversos estudos confirmaram as vrias consequncias negativas de
negligenciar a adequada implicao parental, nas combinaes para
conduzir a psicoterapia com adolescentes. Tem-se verificado que a
incluso dos pais nos planos de tratamento constitui uma varivel
crucial na predio da durao da permanncia dos adolescentes em
terapia e do progressos que faro. Os desentendimentos no
resolvidos, entre os pais dos adolescentes e o terapeuta,
relativos percepo do que so os problemas do jovem e quanto
ao modo como deviam ser abordados, constituem um preditor seguro
quanto a um final prematuro (Blotcky & Friedman, 1984; Tolan,
Ryan & Jaffe, 1988).
No processo de dar informao aos pais e de solicitar a sua
concordncia, quanto ao plano de tratamento, os terapeutas deviam
estar especialmente alerta em relao a dois padres especficos
de resistncia parental que podem ameaar os esforos para ajudar
um adolescente perturbado. O primeiro uma obstinao
facilmente observvel, em que os pais expressam um claro
cepticismo sobre os mtodos psicolgicos e a necessidade de ajuda
especializada para o filho, ou, tendo concordado com um plano de
tratamento, conseguem de numerosas maneiras impedir o filho de o
respeitar. Os pais que resistem terapia, desta ltima forma,
mostram-se uma e outra vez incapazes de trazer os filhos s
marcaes, reforam rapidamente a mais pequena expresso de
relutncia deles em vir e referem, com regularidade, como eles
esto a passar bem. Estas manobras parentais so geralmente
tentativas de negar as dificuldades do jovem, provando que o
adolescente se pode adaptar perfeitamente bem, sem ajuda
especializada. Os terapeutas tm de ser capazes de ajudar os pais
a resolver a raiva, a ansiedade ou a culpa que motiva essas
resistncias bvias, se quiserem ter bastante sucesso ao iniciar
uma psicoterapia eficaz com um adolescente.
465
O segundo e mais subtil padro de resistncia dos pais o
sndroma de descartar-se. Os pais que se descartam do filho
defendem-se das implicaes de uma recomendao para tratamento,
entregando-o aos cuidados do terapeuta, sem fazerem uma nica
pergunta e retirando-se com uma pressa desadequada. Tanto quanto
Ihes diz respeito, tm sido pais bons e devotados, os problemas
do filho so da conta dele e eles pagaro qualquer tratamento que
seja necessrio, contando que no sejam chamados a desempenhar um
papel. Estes pais colocam aparentemente poucos problemas aos
terapeutas.
Concordam com as recomendaes de tratamento, garantem a
comparncia regular e pontual s sesses, pagam as contas e
raramente se intrometem na terapia com perguntas sobre mtodos ou
o progresso.
O sndroma de descartar-se pode parecer dar mos livres aos
terapeutas dos adolescentes e pode ser tentador permiti-lo. Os
pais que se descartam podem dar um agradvel alvio dieta mais
comum dos terapeutas, isto , as disputas com pais descontentes
que querem saber por que que as melhoras esto a demorar tanto
e com os pais intrusivos que querem saber o que discutido nas
sesses. Contudo, o preo desse alvio alto porque os pais
inactivos anulam frequentemente a frmula do tratamento em dois
aspectos insidiosos. Primeiro, os terapeutas que permitem que os
pacientes jovens sejam descartados desculpam uma situao que
confirma as impresses dos adolescentes do desinteresse dos pais
e aumenta os sentimentos de alienao da famlia. Segundo, os pais
que lavam as mos do tratamento do filho podem, no entanto,
continuar furiosos com ele pelo transtorno, embarao e despesa
que a psicoterapia lhes est a causar e, sem conhecimento do
terapeuta, podem encontrar maneiras subtis de forar o seu fim
prematuro.
Continuao da psicoterapia
A continuao da psicoterapia com adolescentes necessita
geralmente de suficiente contacto com os pais, para recolher
informao sobre os acontecimentos que ocorrem na vida da
familia, para controlar as atitudes parentais em relao
ao tratamento e seus objectivos e para antecipar as condutas dos
pais que possam ameaar a terapia. Entre os clnicos inquiridos
por Kazdin e colegas (1990), 85% concordavam que a colaborao
parental est fortemente relacionada com as perspectivas de
progresso no tratamento da gente nova. Particularmente nos
momentos em que as mudanas de comportamento de um adolescente
alteram o equilbrio de uma famlia, ou pem prova a compreenso
dos pais sobre o modo de lidar com o filho, a preparao e a
orientao feita pelo terapeuta podem reduzir a ansiedade dos
pais e diminuir a probabilidade de reaces que impediriam o
progresso do tratamento.
H vrios modos alternativos de implicar os pais na
continuao da psicoterapia do filho adolescente. Os modos que
funcionam melhor dependem principalmente das necessidades
466
e interesses dos pais em receber a sua prpria ajuda psicolgica.
Alguns pais utilizam a ocasio do encaminhamento do jovem, para
contar problemas pessoais ou conjugais para os quais gostariam de
receber ajuda especializada. Nestes casos, pode ser indicado um
procedimento de terapia individual ou de casais, conduzida
independentemente do tratamento do filho e por um terapeuta
diferente. Se o mesmo terapeuta tomar conta simultaneamente do
tratamento dos pais e do f1lho, provvel que isso cause
confuso, relativamente ao que constitui o seu compromisso
principal, e que se criem obstculos na manuteno dos limites
apropriados da conf1dencialidade. Quando os terapeutas
recomendam realmente sesses independentes para os pais de um
paciente adolescente, eles tm ento de organizar canais
suf1cientes de comunicao para assegurar a recolha de informao
necessria,0 controlo e os objectivos apontados anteriormente de
contacto antecipado com os
pais.
Nalguns casos,os pais que, de resto, no necessitariam de
ajuda psicolgica, ficam to perplexos e alarmados com as
dificuldades do f1lho que benef1ciariam de discusses sobre
a natureza do problema e do modo como deveriam reagir a ele.
Aqui, tambm, podia ser adequada uma recomendao para tratamento
independente.
Estes podem ser pais que complicaram inconscientemente o
desenvolvimento do jovem pela sua ignorncia ou atrapalhao
relativas s necessidades e preocupaes dos adolescentes.
Estes pais podem gostar de ter uma oportunidade de manifestar as
suas apreenses e incertezas e de receber aconselhamento relativo
a elas o aconselhamento informativo e de apoio para os pais de
adolescentes perturbados pode ser proporcionado, quer em sesses
individuais, quer em discusses de grupos de pais de outros
adolescentes em terapia.o aconselhamento individual e de grupo,
que sensvel s necessidades e preocupaes dos pais, pode
aumentar a sua compreenso e tolerncia ao comportamento do
adolescente, ajud-los a desempenhar as suas funes parentais
mais fcil e eficientemente e reduzir as tenses familiares que,
de outro modo, perpetuariam o comportamento problemtico dos
f1lhos.
Em contraste com estes dois tipos de situaes, alguns pais,
que parecem ter maior necessidade de psicoterapia ou
aconselhamento, podem, no entanto, mostrar pouco interesse no
tratamento para si prprios e pouca vontade de explorar as
implicaes de ser pai ou me de um adolescente com problemas.
Nesses casos, embora o terapeuta possa optar ainda por
recomendar-lhes tratamento independente,ou discusses sobre
a educao dos filhos, ele deveria abster-se geralmente de
insistir, quer numa quer noutra, como parte do plano de
tratamento para o filho.os pais que no apresentam preocupaes
psicolgicas prprias e que duvidam de qualquer relao, entre as
circunstncias familiares e as dif1culdades dos filhos
raramente recebem bem as sugestes, j no falando em exigncias,
para que eles prprios faam terapia ou recebam aconselhamento.
As insinuaes de culpa parental e o fardo, em tempo e despesa,
que acompanham essas recomendaes podem encoleriz-los e
perturb-los o bastante para fomentar resistncia a um plano de
tratamento para o f1lho, e eles podem opor-se, questionando a
competncia do terapeuta e a probabilidade de que as consultas
faam algum bem.
467
Para os pais que apresentam este estilo mais claramente
resistente, como tambm para aqueles que no parecem necessitar
de qualquer tratamento independente, a psicoterapia com o filho
melhor servida com a formao de uma relao eficaz com eles, em
que o terapeuta se centra nos problemas do paciente e na recolha
de informao, no controlo e nas fiznes de antecipao, sem
penetrar nos problemas ou perspectivas pessoais dos pais.
Em geral, este tipo de relao com os pais pode ser melhor gerido
pelo terapeuta do adolescente, sem apelo a outros profissionais.
Embora, quando um terapeuta conversa com os pais de um paciente
adolescente, se possam levantar preocupaes relativas ao
compromisso e confidencialidade, este tipo de procedimento pode
oferecer vantagens particulares e pode tambm formar
salvaguardas.
No que diz respeito s vantagens de no implicar mais
pessoal colateral, os pais que no se consideram, eles prprios,
em psicoterpia, e que realmente no esto, podem achar
desagradvel e artificial dizer-se-lhes que devem falar com
algum, que no o terapeuta do jovem, para discutir os seus
progressos. Uma abordagem conjunta parece natural e evita a
ineficcia dos arranjos colaterais que ocorre quando os pais
fazem perguntas sobre o filho a que o entrevistador no pode
responder, porque a sua comunicao com o terapeuta deficiente,
ou quando o terapeuta tem falta da informao dos pais
que o ajudaria a conduzir uma sesso, porque o entrevistador dos
pais no conseguiu ou no transmitiu essa informao.
Quanto salvaguarda do compromisso e da confidencialidade,
os encontros com os pais no necessitam de excluir o adolescente.
Pelo contrrio, vantajoso pedir periodicamente aos pais que
acompanhem o jovem numa sesso familiar.
Procedendo desta maneira, permite-se que ocorra a necessria
interaco pais-terapeuta sem sugerir que os adolescentes
no so suficientemente maturos, para estarem com os mais velhos,
ou que no podem ou no devem participar no que se diz sobre
eles, ou que a lealdade do terapeuta para com eles secundria a
uma responsabilidade para com os pais. Tambm se tem reconhecido
estas sesses conjuntas, como bons meios para os terapeutas se
manterem informados dos padres de interaco familiar e utilizar
tcnicas de tratamento familiar que se podem mostrar teis
(Feldman, 1988; Madanes, 1983, Captulo 6).
Tal como nas fases de diagnstico e planeamento da
psicoterapia, a medida do empenhamento familiar no tratamento
contnuo variar, de acordo com a perturbao e imaturidade do
jovem. Quanto menos graves forem as dificuldades e mais perto se
aproximarem do estado adulto, mais responsveis sero pelo seu
prprio tratamento e os pais sero vistos, com menos frequncia e
vice-versa. Alm disso, durante o decurso da psicoterapia, a
melhoria do comportamento acarretar reduo de contacto com os
pais, da mesma maneira que justifica uma diminuio da frequncia
das sesses. Em todas estas decises relativas ao procedimento os
terapeutas deviam guiar-se por todos os meios que julguem que
estimularo, alimentaro, recompensaro e aumentaro o progresso
do adolescente em direco maturidade.
468
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Indice de Autores
Abikoff, H., 301
Abrams, R., 143
Achenbach, T. M., 34, 39, 44, 45, 51
Ackerman, P. T., 284
Adams, H. E., 34
Adams, P. L., 226, 230
Addy, C., 117
Adelman, H. S., 105, 106, 259, 298, 444
Adelson, J., 12, 16
Adland, M. L., 143, 145
Adler, G., 207, 211
Adler, I. , 412
Ageton, S. S., 319
Ahrens, A. H., 123
Aichhorn, A., 353
Ainslie, R. C., 75
Ainsworth, T. L., 181, 197
Akhtar, S., 72, 183
Akiskal, H. S., 118
Albee, G. W., 30
Albert, H. D., 97
Aleksandrowicz, D. R., 143
Alessi, N. E., 132
Alford, G. S., 414, 420
Alicke, M. D., 430
Allain, A. N., 328
Allan, M. J., 374, 378, 379, 380, 387, 393
Allen, B. P., 383, 387, 392
Allgood-Merten, B., 121
Allman, C. J., 374, 378, 380, 387
Altman, E., 158
Ambrosini, P., 125, 128
American Psychiatric Association, 38, 41, 282, 318, 323, 325
Ames, L. B., 60
Anashensel, C. S., 158
Anbeek, M., 447
Anderson, C. M., 97
Andreasen, N. C., 35, 48, 60, 65, 66, 69, 71, 89, 136, 146, 148
Andrews, G., 238
Andrucci, G. L., 409
Angle, C. R., 374
Angold, A., 118, 121
Anthony, J. C., 15
Antonovsky, H. F., 131
Arbuthnot, J., 311, 319, 328, 329, 351
Archer, R. P., 93, 197, 409
Arieti, S., 59, 77, 97
Arnow, B., 241, 259
Aronoff, M. S., 119
Aronson, T. A., 205
Asarnow, J. R., 75, 76, 77, 142, 146, 336, 380
Asher, S. R., 156
Asnis, G., 374, 379, 380
Asnis, G. M., 374
472
Asnis, L. , 189, 190
Assad, G., 61
Atkinson, L. , 245
Atwater, J. D., 350
Aubey, L. W., 272
Auger, N., 105
Austin, K., 31
Aviram, U., 31
Azima, F. J., 432
Bachman, J. G., 11, 269, 276, 339, 400, 403, 407, 408
Baer, J. S., 407, 410, 413, 414
Baer, L., 220, 238
Bailey, A., 137, 138, 229, 247, 332, 333, 414
Bailey, J. S., 350
Baker, D. P., 272
Baldessarini, R. J., 102, 158
Balka, E. B., 104
Ball, J. D., 197
Balla, D., 345, 346
Bangert-Drowns, R. L., 423
Barasch, A., 180
Barbaree, H. E., 241
Barbour, C., 179
Barker, P., 444, 453, 462
Barkley, R. A., 283
Barlow, D. H., 224, 230, 234, 239, 241
Barnes, G. E., 140
Barnes, G. M., 408, 411
Barnett, P. A., 139
Barnhart, D., 83
Barnhart, F. D., 20, 105
Barocas, R., 77
Baron, M., 136, 189, 190
Barrash, J., 179, 180
Barrett, C. L., 243, 246
Barrett, M. E., 421
Barth, R. P., 245, 259, 277, 298, 331, 335, 432
Barthell, C. N., 78
Bass, D., 432, 465
Bass, J. D., 142
Bastien, R. T., 105, 106, 444
Bates, R. A., 411
Bates, S., 142
Bear, D. , 346
Bear, D. M., 346
Beardslee, W. R., 137
Beaulieu, M. A., 423
Beauvais, F., 412
Beck, A. T., 123, 155, 159, 381
Beck, N. C., 14, 17, 120
Beck, S., 142
Becker, M. G., 283
Becker, R. E. , 156
Becker, S., 43, 184, 197
Becker, W. C., 298
Beckett, P. G. S., 104
Beckham, E. E., 153
Bedrosian, R., 155
Bedrosian, R. C., 159
Beidel, D. C., 229, 232, 242, 243, 248
Beiser, M., 62
Beitchman, J. H., 42
Bell, M., 182
Bell, M. D., 105
Bellack, A. S., 156
Bellak, L., 59
Beller, S. A., 141
Belmaker, R. H., 118
Belsher, G., 153, 158
Bem, D. J., 11, 20
Bemporad, J. R., 40, 128, 132, 138
Ben-Meir, S., 75
Bender, W. N., 282
Benjamin, J., 43, 184, 197
Benson, R. M., 42
Bentler, P. M., 407, 408, 409, 410, 420
Berenbaum, H., 65, 146
Berent, S., 124
Berg, C. J., 240
Berg, C. Z., 220, 224, 236, 239
Berg, I., 248, 252, 256, 260
Berg, M., 197
Berg, R., 283
Berger, P. A., 145
Bergman, A., 77
Berk, R. A., 320
Berkovitz, I. H., 298, 359, 432
Berlin, I., 117
Berman, A. L., 383, 387, 392
Berman, J. S., 153, 158, 430
473
Berman, S., 434
Bernard, M. E., 432
Berndt, D. J., 339
Berndt, T. J., 270, 274
Bernheim, K. F., 101
Bernstein, G. A., 247, 252, 260
Bernstein, I. H. , 142
Bertelsen, A., 77
Best, A. M., 314
Beyer, J. A., 330, 331
Bialer, I., 104
Bibring, E., 138
Bifulco, A., 140
Bilett, J. L., 61
Billings, A. G., 138
Billington, R., 182
Binder, A., 314, 334, 351
Binet, A., 2
Birch, J. W., 300
Black, A., 226
Black, D. W., 226
Black, E. M., 158
Blackford, I. T. , 126
Blagg, N. R., 259
Blanchard, E. B., 224, 241
Blashfield, R. K., 34, 38, 44, 45, 46, 325
Blatt, S. J., 43, 121
Blau, Z. S., 269
Bleuler, E., 2, 57, 69
Bleuler, M. E., 69
Block, J., 12, 122, 408, 409, 412
Block, J. H., 122, 409, 412
Bloom, R. B., 70
Blos, P., 5, 9, 432
Blotcky, A. D., 445, 464
Blotcky, M. J., 83
Bluhm, C., 184
Blum, M. C., 374
Blumenfeld, P. C., 277
Blumenthal, S. , 372
Blumer, D., 346
Blyth, D. A., 13, 245
Boarini, D. , 283
Bodiford, C. A., 128
Boeck, M., 374
Bohman, M., 413
Bolton, D., 232
Bolton, P., 137, 138, 229, 247, 413
Bolton, R., 331, 333
Bond, T. C., 105
Boone, S. E., 97
Borchardt, C. M., 260
Borden, K. A., 282, 345
Borduin, C. M., 319
Bos, C. S., 300
Botti, E., 104
Bowen, R. , 242
Bower, E. M., 78
Bowker, L. H. , 320
Boyd, J. H., 15, 58, 120, 121
Bradlyn, A. S., 128
Brady, J. P. , 156
Braff, D. L., 181, 197
Braiman, A. , 246
Braiman, S., 120, 220, 246
Branchey, M. H., 408
Braswell, L., 352
Braukmann, C. J., 350
Breen, M. J., 38
Breier, A., 99, 141
Brent, D. A., 374, 378, 379, 380, 387
Brickman, A. L., 420
Brier, N. , 345
Briesmeister, J. M., 432
Brink, K. L. , 314
Briones, L., 359
Broadwin, I. T., 244
Brockington, M. D., 80
Brodie, R. D., 257
Bronstein, P., 462
Brook, A., 408
Brook, D. W., 408, 411
Brook, J. S., 408, 409, 410, 411
Brooks-Gunn, J., 131
Brophy, J., 277
Broughton, R., 46
Brown, B., 319
Brown, G., 381
Brown, G. E., 140
Brown, L., 379, 381, 383
Brown, L. G., 351
Brown, R. T., 282, 345
474
Brown, R. V., 379, 380
Brozovsky, M., 132
Brumley, H. E., 138
Buchanan, R. W., 71
Bucky, S., 414
Budenz, D., 159
Bugental, J. F. T., 29
Bullock, D. , 245
Bultsma, C. A., 126
Burack, J. A. , 57, 73
Burke, J. D., 15, 58, 120, 121, 220, 241, 399
Burke, K. C., 120, 220, 241, 399
Burke, P. , 126, 142
Burket, R. C., 347
Burnam, A. , 220
Burnham, D. L., 62
Burns, D. D., 289
Burr, C. W., 21
Burroughs, J., 137, 160
Burt, M., 47
Bush, E., 374
Butkus, M., 378, 381
Butler, A. , 256
Butler, L. G., 31
Butler-Por, N., 271, 299
Buydens-Branchey, L., 408
Buysse, D. J., 203
Bynner, J. M., 339
Byrne, J. P., 183
Cadoret, R. J., 136, 413
Cahill, A. J. , 354, 357
Cairns, B. D., 11, 270, 328
Cairns, R. B., 11, 270, 328
Calabrese, R. L., 155
Caldwell, B., 245
Calhoun, K. S., 34
Cambor, C. G., 132
Campbell, A., 313
Campbell, M., 102
Campbell, N. J., 300
Cane, M., 188
Cantor, N., 46
Cantor, P., 381
Cantwell, D. P., 29, 33, 39, 51, 117, 118, 126, 144, 282
Caplinger, T. E., 316, 351
Carek, D. J., 343
Carey, G., 333
Carey, K., 179
Carey, M. P., 144
Carlson, G., 50, 58, 143
Carlson, G. A., 117, 118, 120, 126
Carnine, D. W., 298
Caro, J. E., 158
Carpenter, W. T., 59, 71, 103, 123, 143
Carr, A. C., 178, 197
Carrigan, S., 378
Carter, T. , 121
Cary, G., L., 339
Casat, C. D., 144
Casey, R. J., 430
Casper, R. C., 125
Caspi, A., I1, 20
Cass, L. K., 119, 269
Catalano, R. F., 357
Cavanaugh, J. L., 345
Chabassol, D. J., 274
Chabrol, H., 380
Chadwick, O. F. D., 14, 18, 19, 119
Chapin, K., 272
Chapman, J. P., 60
Chapman, J. W., 270
Chapman, L. J., 60
Charner, I., 278
Charney, D. S., 159
Chassin, L., 33, 410
Chastek, J., 159
Chaudry, D. R., 247
Chauncey, D. L., 194, 196
Cheslow, D., 226
Cheslow, D. L., 225
Chetnik, M., 188
Chevron, E. S., 121
Chicchetti, D., 182
Chiles, J. A., 340
Chilman, C. S., 131
Chotiner, M. M., 250
Christensen, H., 238
Christiansen, B. A., 410
Christopherson, B. B., 410
Cimbolic, P., 137
475
Clark, D.,381 Contessa-Kislus, M. A.,246,257
Clark, D. A.,232 Coolidge, J. C.,246
Clark, D. C.,123 Coonerty, S.,191
Clark, R. M.,273 Cooper, S. H.,194
Clark-Lempers, D.,320 Corcoran, C. M.,14,17,120
Clarke, G. N.,152 Corder, B, F.,447
Clarkin, J. F.,38,119,179 Corn, R.,119,378
Clasen, D. R.,319 Cornelius, J.,181
Clausen, J. A.,10 Cornell, D. G.,124
Clayton, P. J.,81,149 Coryell, W.,136,139,145,153,381
Cleckley, H.,325 Costa, F. M.,408
Cloninger, C. R.,81,149,333 Costell, R. M.,101
Cloninger, R. C.,413 Costello, A.,229
Cloward, R.,321 Costello, A. J.,38,42,50
Clum, G. A.,380,383,392 Costello, C. G.,34,153,158
Clyne, M. B.,248 Cowan, C. P.,462
Coates, R. B.,348 Cowdry, R.,123,143
Coats, K. I.,155 Cowdry, R. W.,203
Coffman, G. A.,49 Cowen, E. L.,271
Cohen, A. K.,321 Cox, D. N.,338
Cohen, B. M.,181,182 Cox, G.,152
Cohen, D. J.,223,230 Cox, G. B.,340
Cohen, J.,286 Cox, W. M.,421
Cohen, M. D.,101 Coyne, J. C.,123,137
Cohen, P.,80,260,409,411 Craft, S.,71
Cohen, R.,314 Craighead, L. W.,122
Cohen, R. J.,314 Craighead, W. E.,122
Cohen, R. M.,124 Cramer, P.,43,121
Cohen, S.,152 Crandall, V. C.,275
Coie, J. D.,298 Cretekos, C. J. G.,260
Colbert, P.,128,372 Crouse-Novak, M. A.,152
Cole, D. A.,142,380 Crowe, R. R.,121,136,143,247
Cole, J.0.,239 Csernansky, J. G.,71,145
Coleman, J.,15,17 Curran, J. P.,206
Coleman, J. C.274 Cuskey, W. R.,395
Coleman, J. S.,6,274 Cutler, D. L.,71
Collingwood, T. R.,353 Cutting, J.,61
Compas, B. E.,142 Cyr, J. J.,245
Condry, S.,356 Cytryn, L.,117
Conger, J. J.,17 CzikszentmihalYi, M.,15
Connell, J. P.,270
Conners, C. K.,45 D 'Arcy, C.,16
Connor, R.,332 Dahl, A. A.,175
Conover, N. C.,50 Dahmen, L. A.,276
Conroy, R. C.,383 Daly, J. M.,78
Conte, H. R.,159 Danforth, H.,137
Daniel, D.,74 Donahoe, C. P.,97
Davenport, Y. B.,143,145 Donaldson, S. R.,102
David, J. M.,125 Donnelly, M.,301
Davidge, A. M.,420 Donovan, D.
M.,407,410,413,414
Davidson, M.,71 Donovan, J. E.,408
Davidson, W. S.,348,351 Doren, D. M.,326,355
Davies, M.,119,120,121,142,152,220,408 Dorer, D. J.,137
Day, L.,445 Dornbusch, S. M.,287
de Aldaz, E. G.,252 Doster, J. A.,34
de Groot, E. V.,271 Douvan, E.,16
de Leon, G.,421 Downey, G.,77,137,383
De Santis, J. P.,272 Droescher, S. D.,31
Deaux, K.,276 Dubow, E. F.,374
DeBaryshe, B. D.,317 Dulcan, M. K.,50,301
Deddens, J.,104,395 Duncan, C. C.,77
Del Gaudio, A. C.,20,47,48,58,117 Duncan, E. M.,151
Delga, I.,64 Dunlop, S. R.,65,146
Delgado-Gaitan, C.,273,274 Dunne, F.,61
Delprato, D. J.,248 Dunner, D. L.,143
Dennis, W.,1 Dusek, J. B.,16
Depue, R. A.,136 Dworkin, R. H.,71
Derrick, A.,378 Dykman, R. A.,284
Deshler, D. D.,300
Deutsch, H.,8 Earle-Boyer, E. A.,146
Deutsch, L. J.,331 Earls, F.,374
Devany, J.,432 Easson, W. M.,104
Devinsky,0.,346 Eaves, L.,74
Di Franco, R.,190 Eaves, L. J.,136,247
Dielman, T. E.,42 Eckman, T.,206
DiFiore, J.,374 Edelbock, C. S.,283
Digdon, N.,160 Edelbrock,
C.,38,42,44,50
Dimpero, R.,101 Edell, W. S.,178,184,197
Dimpero, T. L.,83 Edelson, J. L.,432
DiNardo, P. A.,224,241 Edwards, R. W.,412
Dishion, T.,317 Egri, G.,77,101
Dishion, T. J.,331,352 Eicher, S. A.,319
Dixon, H.,39 Eichorn, D. H.,10
Doane, J. A.,18,76 Eisenberg, L.,244,259
Docherty, J. P.,69 Eisenstadt, T. H.,128
Docherty, N.,71,146 Eissler, K. R.,8
Doherty, M. B.,331 Ekstein, R.,9,434
Dohr, K. B.,142 Elder, G. H.,8,11
477
Ellis, E., 300 Feldman, J., 80
Elman, J.D., 287 Feldman, L., 252
Eme, R. F., 313 Feldman, L. B., 467
Emery, G., 155 Feldman, R. A., 316, 351
Empey, L. T., 311 Fennell, E. B., 329
Endicott, J., 136, 153, 175, 181 Fenton, W. S., 82, 182
Engelhardt, D. M., 80 Ferguson, L. L., 11
Engelhardt, J. Z., 80 Fernald, C. D., 31
Engs, R. C., 403 Ferrari, M., 243
Epstein, N., 289 Fialkov, M. J., 423
Epstein, S., 39 Fibel, B., 378
Erickson, D. H., 62 Fieve, R. R., 143
Erickson, M. L, 320 Figlio, R. M., 315
Erickson, M. T., 320, 331 Finch, A. J., 144
Erikson, E. H., 5-6 Fineberg, B. L., 105
Erlenmeyer-Kimling, L., 79 Finkelstein, R., 152
Eron, L. D., 32, 318 Fischer, M., 283
Esman, A. H., 179, 295, 434, 452, 463 Fisher, P., 387
Esser, G., 14 Fisher, S., 231
Estes, H. R., 245 Fishler, P., 178, 197
Esveldt-Dawson, K., 352, 381 Fishman, H. C., 432
Evans, R. W. , I 81, 197 Fishman, R. , 20
Exner, J. E., 60, 69, 93, 144, 197, 295, 359 Fitton, M. E., 432
Eysenck, H. J., 39 Fitzgerald, B. A., 432
Fitzpatrick, J., 39
T abrega, H., 49 Fixsen, D. L., 350
Fallahi, C., 14, 17, 120 Flaherty, J. A., 158
Fallon, R. H., 83 Flaherty, J. F., 16
Falloon, I. R. H., 75, 102 Flament, M., 220
Falstein, E. I., 244 Flament, M. F., 239, 240
Faraone, S. V., 137 Flanagan, T. J., 313, 314, 315
Farber, S. L., 75, 136 Fleck, S., 74
Farberow, N. L., 382 Fleisher, S. J., 359
Farmer, A. E., 74, 87 Fleming, J. A., 62, 152
Farnworth, M., 316, 319, 331 Fleming, J. E., 119, 120, 130
Farrier, S., 16 Fletcher, J. M., 283
Farrington, D. P., 311, 313, 315, 316, 317, 319 Foa, E. B., 234,
236
Faust, R., 406 Foley, C., 144
Faustman, W. O., 71 Foote, F. H., 420
Fawcett, J., 122, 123, 381 Forman, S. G., 420
Feeney, B., 257 Formanek, R., 121
Fehrmann, P. G., 272, 298 Forrest, D. U., 250
Feinberg, T. L., 152 Forrest, D. V., 97
Feindler, E. , 432 Forsman, A. , 121
Feinstein, S. C., 65 Forster, B., 320
Feldman, A., 181 Fowler, R. C., 384
478
Frances, A.,38,180,184,196,325 Garcia, M.,372
Frances, A. J.,179,180 Gardner, D. L.,203
Frances, R. J.,414 Gardner, G. E.,9
Francis, G.,246 Gardner, R. A.,312,354,462
Frank, A. F.,99 Garfield, S. L.,158
Frank, E.,159 Garfinkel, B.
D.,247,252,260,374,376,382
Frank, H.,191 Gariepy, J.,11
Frankenburg, F. R.,189,190,194,196 Garland, A.,387
Franzen, M.,283 Garmezy, N.,319
Fraser, B. S.,278 Garrison, C. Z.,119
Free, M. L.,159 Gartner, A.,178
Freedman, D. X.,8 Gartner, J.,178
Freedman, J. A.,101 Gavaria, F. M.,158
Freeman, R.,137,346 Gdowski, C. L.,378,381
Freeman, W. B.,83 Gediman, H.,59
French, A.,117 Gelenberg, A. J.,101
French, N. H.,352,381 Gelfand, D.,252
Freud, A.,4,5,13,41 Genero, N.,46
Freud, S.,2,40,138,226,231,283,292 Genshaft, J. L.,338
Frick, P. J.,332 Gensheimer, L. K.,348,351
Friedman, A. S.,350,420,421 Genthner, R. W.,353
Friedman, B.,151 George, L.,60
Friedman, J. M. H.,374 George, L. K.,58,120,121
Friedman, R. C.,119,378 Gest, S. D.,328
Friedman, S.,445,464 Gesten, E. L.,271
Frisone, G.,314 Getter, H.,18
Fristad, M.,378 Gettys, L.,31
Fritsch, R. C.,64 Gibbon, M.,175
Fritz, G.,379,381,383 Gibbons, D. C.,320
Froese, A.,376,382 Gibbons, J.,182
Frosch, W. A.,221,226,234 Gibbons, R.,381
Fryer, J. H.,78 Gibbs, A.,142
Fudge, H.,152 Gibbs, M. S.,32
Furr, S. R.,374,381 Gibson, R. W.,62
Fursternberg, F. F.,131 Gift, T. E.,81
Fyer, A. J.,241,248 Gilchrist, L. D.,424
Gillberg, C.,121
Gabbard, G.0.,138 Gillberg, I. C.,121
Gabrielli, W. F.,330,333,334 Giller, H.,314,317,320,357
Gadow, K. D.,301 Gillis, J. R.,8
Gallenkamp, C. R.,343 Giovacchini, P. L.,8,211
Galloway, D.,245 Gitelson, M.,434
Gammon, D.,137 Gitlin, M.,139
Garber, B.,105 Gittelman, R.,301,432
Garber, J.,118,155 Gjerde, P. F.,122
Garbutt, J. C.,158 Gladstone, A. I.,62
479
Glaser, G. H., 346
Glass, C. R., 282
Glasser, B. A., 105
Glick, B., 351
Glick, M., 73, 81
Glickman, N. T., 130
Glickman, N. W., 350, 408, 420, 421
Glish, M., 79
Glueck, E. T., 322
Glueck, S., 322
Goding, M. J., 300
Goetz, K. L., 71
Goffman, E., 30
Gold, J. M., 102
Gold, M., 314, 316, 317
Goldberg, J. F., 151
Goldberg, S. C., 197
Goldberger, E. L., 225
Goldfried, N. R., 34
Golding, J. M., 220
Goldman, C., 327, 345
Goldman, M. S., 410
Goldsmith, H. H., 74, 232
Goldstein, A. P., 351
Goldstein, C. E., 374, 378, 380, 387
Goldstein, J. M., 57
Goldstein, M., 283
Goldstein, M. J., 76, 77, 78, 97
Goldstein, S., 283
Goldstein, W. N., 175
Gonzales, L. R., 152
Good, T. L., 277
Goodman, S. H., 138
Goodman-Brown, T. , 139
Goodrich, S., 194
Goodrich, W., 64
Goodstradt, M. S., 423
Goodwin, D. W., 226, 414
Goodwin, F. K., 160
Gora, J. G., 313
Gordon, A. S., 408, 409, 411
Gordon, D. A., 243, 311, 319, 328, 329, 351
Gordon, R. A. , 409
Gorell, J., 276
Gossett, J. T., 20, 83, 105
Gotlib, H., 160
Gotlib, I. H., 138, 139
Gottesman, I. I., 74, 77, 87, 333
Gottfredson, M. R., 315
Gottfried, A. E., 271
Gottlieb, E. H., 187
Gottlieb, H. P., 187
Gottschalk, R., 348, 351
Goul, M., 387
Gould, M. S., 15
Gove, W. R., 32
Graafsma, T., 447
Graef, R. , 15
Graham, P., 14, 18, 19, 119, 245
Grant, R. , 146
Greden, J. F., 123
Green, B. J., 122, 298
Green, H., 98
Green, J., 49, 58
Green, M., 71
Greenbaum, R. S., 257
Greenberg, M., 346
Greenberg, R. P., 231
Greenberger, E., 278
Greenblatt, M., 105
Greenman, D. A., 188
Grenell, M. M., 282
Gretter, M. L., 159
Grinker, R. R., 16, 175, 178
Gripp, R., 30
Groot, E. V., 271
Gross, G., 80
Grossman, L. S., 65, 66, 82, 146, 151
Grotstein, J. S., 191
Group for the Advancement of Psychiatry, 8, 41
Grove, W. M., 35, 66, 69, 71, 136, 146
Grube, J. W., 410
Gruen, R., 189, 190
Gruenberg, A. M., 74, 79, 81, 137, 190
Gualtieri, C. T., 188
Guelfi, G. P., 71
Guerra, N. G., 329
Gump, P. V., 278
Gunderson, J. G., 64, 76, 97, 99, 175, 178, 180,
182, 184, 188, 189, 190, 194, 196
Gurian, A., 121
Gustafson, K. E., 444, 464
480
Guthrie, D.,380 Hartman, E.,105
Guze, S. B.,81,149,226 Hartman, N.,419
Hartmann, B. R.,410
Ha, H.,144 Hartsough, C.
S.,345
Haan, N.,10 Harvey, P.
D.,71,146
Haefele, W. F.,317 Hassibi, M.,20
Hafner, J.,82 Hauser, S. T.,13
Hahn, P. B.,244,246 Hawkins, J. D.,357
Hakstian, A. R.,328 Hawton,
K.,373,376,386
Haley, R.,49 Haylett, C. H.,245
Hall, G.,256 Haymaker, D.,46,325
Hall, G. S.,1,3,7,13 Hays, M. B.,87
Halleck, S. L.,30 Hays, P.,149
Hallinan, M.,277 Hazdi-Pavlovic,
D.,238
Ham, M.,128 Hazel, J. S.,353
Hamilton, N. G.,71 Healy, W. H.,I
Hammen, C.,138,139,141 Heath, A.,136,247
Hammill, D.D.,281 Hechtman, L.
K.,282,283
Hampe, E.,243,246 Hedeker, D.,381
Hamra, B. J.,247 Heeren,
T.,378,380,381
Handel, A.,17 Heilbrun, A.
B.,329,330
Handlers, A.,31 Heimberg, R. G.,156
Hanna, G.,118,119,126,137,145,160 Heinrichs, D.,71
Hannah, M. E.,272 Heinrichs, D.
W.,103
Hans, S. L.,75 Heinssen, R. K.,64
Hansen, D. J.,432 Hellgren, L.,121
Hanson, C. L.,317 Helzer, J.
E.,29,58,80,81
Hanson, D. J.,403 Hemmings, K. A.,159
Hanson, D. R.,333 Hemphill, L.,31
Harcourt, R.,142 Henderson, J.
G.,220
Harder, D. W.,81,124 Hendrickson, W.,343
Hardesty, J. P.,77 Henggeler, S.
W.,298,317,319,329
Hardin, M. T.,223,230 Henker, B.,282,345
Hare, R. D.,326,328,338 Henly, G. A.,407
Harkavy, J. M.,379,380 Hernandez, J.
M.,334
Harpur, T. J.,328 Herrnstein, R.
J.,333
Harrington, R.,137,138,152,229,247,332,333, Hersen,
M.,29,40,246,432
413 Hersh, S.,70
Harris, E. L.,247 Hersov,
L.,243,245,257
Harris, I. D.,286 Hersov., L. A.,245
Harris, T.0.,140 Hertzog, C.,20
Harrow, M.,60,65,66,69,70,71,77,82,123, Hervis,0.,420
146,151 Herzberg, J.,15
Hart, K.,378 Herzog, A. R.,276
Hartdagen, S.,331 Hetler, J. H.,82
Hartdagen, S. E.,332 Heywood, E.,413
481
Hill, J.,152 Huba, G. J.,410
Hill, J. P.,16 Huber, G.,80
Hillard, J. R.,49,104,395 Hubert, N. C.,282
Hindelang, M. J.,315,316,334 Hudgens, R. W.,18,65
Hirschi, T.,316,334 Hudson, J. L.,181,182
Hobbs, N.,30 Huesmann, L. R.,318
Hoberman, H. M.,374 Hughes, M. C.,126
Hoch, P. H.,180 Huizinga, D.,316,319
Hodges, W. F.,379 Hunt, E.,282
Hodgin, J.,46 Hunter, J. A.,197
Hodgman, C. H.,160,246 Hurt, S.
W.,102,119,178,179,181,205,378
Hodgson, R. J.,236 Hurvich, M.,59
Hoenk, P. R.,48 Husain, S. A.,132
Hoeper, E. W.,14,17,120 Huston, A. C.,276
Hoffman, R. E.,148 Hutchings, B.,330,333
Hogan, A. E.,334 Huxley, G.,189
Hogarty, G. E.,97 Hyman, J.,33
Hogenson, D. L.,294 Hymowitz, P.,180
Hoke, L.,194 Hynd, G. W.,181,283,331,332
Holland, J. E.,280
Holland, J. L.,280 Iacono, W. G.,62
Hollinger, P. C.,373 Inamdar, S. C.,64
Hollingworth, L. S.,10,21 Inhelder, B.,279
Hollon, S. D.,159 Inouye, E.,230
-Iolmes, D. J.,343,455 Insel, T. R.,232
Holmes, D. S.,78,155 Intagliata, J.,101
Holzer, C. E.,15 Irwin, L.,314
Holzman, P. S.,62,93,146 Irwin, M. J.,351
Hong, G. K.,119 Ishiyama, F. I.,274
Honzik, M. P.,10 Iyengar, S.,125,128
Hood, J.,376,382 Izard, C. E.,117
Hooker, K. A.,20
Hoover, C. F.,232 Jacklin, C. N.,276
Hopewell, L. R.,70 Jackson, A.,179,191,260
Hoppe, C. M.,283 Jackson, K. L.,117
Hops, H.,121 Jackson, L.,252
Horan, J. J.,421 Jacob, D. H.,346
Horn, J. L.,283 Jacobs, D. F.,411
Horrocks, J. E.,21 Jacobs, H. E.,206
Houlihan, J. P.,69 Jacobs, J.,379,382
Housman, D.,378,380,381 Jacobsberg, L. B.,180
Howard, G. S.,159 Jacobson, R. R.,336
Howard, K. I.,13,14,16,17,22 Jacobvitz, D.,11
Howard, P.,314 Jaffe, C.,312,464
Howell, C. T.,45 Jaffe, S. L.,238,260
Hsia, H.,259 Jamieson, D. W.,270
482
Jamieson, K. M., 313, 314, 315
Jamison, K. R., 138
Janos, P. M., 281
Jarret, R. B., 153
Jason, L. A., 423
Jegede, R. O., 257
Jenike, M. A., 220, 238, 240
Jenkins, R. L., 318
Jensen, G. F., 320
Jenson, J. M., 357
Jessor, R., 408
Jewel, L., 128
John, K. , 137
John, R. S., 79, 137
Johnson, A. M., 245, 342
Johnson, E. W., 160
Johnson, G. M., 410, 412
Johnson, J., 120, 220, 372
Johnson, J. H., 128, 329
Johnston, J., 11, 269
Johnston, L. D., 276, 400, 403, 407, 408
Johnston, M. H., 93
Joint Commission on the Mental Health of Children, 28
Jonas, J. M., 181, 182
Jones, J. E., 78
Jones, J. K., 31, 101
Jones, J. M., 101
Jones, N. F., 61
Jones, R. H., 101
Jones, R. M., 410
Jones, R. T., 259
Jones, S., 83
Jones, T. W., 31
Josselyn, I., 429
Joyce, M. R., 432
Jung, K. G. , 374
Jurich, A. P., 411
Jurich, J. A., 411
Jurkovic, G., 329
Jurkovic, G. J., 311, 319, 328, 329
Kalikow, K., 120
Kandel, D., 405
Kandel, D. B., 119, 121, 142, 152, 256, 405, 406, 408, 412
Kandel, E., 330
Kandel, P. I., 256
Kane, J., 190
Kane, J. M., 97, 190
Kanfer, R. , 123
Kanner, A., 432
kannus, L., 13, 14, 21
Kaplan, D. W., 376, 384
Kaplan, H. I., 144
Kaplan, L., 191
Kaplan, S., 144
Kaplan, S. L., 119
Kaplan, W. H., 344
Karasu, T. B., 153, 159
Karno, M., 58, 120, 121, 220
Karon, B. P., 97, 99
Karus, D., 408
Kaser-Boyd, N. , 444
Kashani, J. H., 14, 17, 120, 126
Kaslow, N. J., 126
Katz, I. , 272
Katz, K. S., 282
Katz, M. M., 125
Katz, P., 441
Kaufman, D. R., 276
Kaufman, E., 420
Kausch, D. F., 374
Kavale, K. A., 432
Kavenaki, S., 131
Kay, S. R., 82
Kazdin, A. E., 29, 40, 126, 135, 144, 160, 246,
259, 312, 336, 351, 352, 381, 430, 432, 465
Keefe, R. S., 71
Keith, S. J., 101
Keith, T. Z., 272, 298
Keller, B. B., 226
Keller, M., 153
Keller, M. B., 35, 137, 151
Kelley, M., 226
Kellner, R. , 347
Kelly, J. B., 378
Kelly, T., 190
483
Kelso, J., 335
Kelsoe, J. R., 141
Kemp, P. L., 42
Kendall, P. C., 126, 144, 352
Kendell, R. E., 81
Kendler, K. S., 74, 79, 87, 136, 137, 149, 190, 247
Keniston, K., 6
Kennedy, W. A., 259
Kent, R. N., 34
Kernberg, O., 40, 41, 181, 182, 188, 208
Kernberg, P. F., 187, 188
Kessler, R. C., 123, 383, 412
Kessler, S., 75
Kestenbaum, C. J., 160, 188
Kettering, R. L., 66
Ketterlinus, R. D., 272
Kettlewell, P. W. , 101, 105
Kety, S. S., 69, 75, 136, 180, 379
Keyes, S., 17, 409, 412
Khan, A., 152
Khan, A. U., 381
Khuri, E. T., 419
Killen, J. D., 424
Kilner, L. A. , 13
Kilts, C., 239
Kimmel, D. C., 15, 60, 63, 65, 430
King, C. A., 378, 381
King, J. W., 421
King, R., 223, 230
Kirigan, K. A., 350
Kirkegaard-Sorensen, L., 330
Kirkpatrick, B., 71
Kirwin, P. D., 141
Kivlahan, D. R., 407, 410, 413, 414
Klein, D. F., 80, 260
Klein, D. J., 241, 248
Klein, D. N., 136
Klein, M. W., 320
Klerman, G. L., 28, 121, 122, 137, 154, 175
Kligfeld, M., 314
Kling, J. L, 329
Klinger, E. , 421
Klotz, J. , 136
Klotz, M. L., 430
Knapp, J. R., 16
Knight, R. , 82
Knight, R. P. , 178
Knop, J., 330
Koby, E., 240
Koening, L. J., 128
Koenigsberg, H. W., 179
Kokes, R. F., 81, 124
Kolb, J. E., 175
Kolko, D. J., 144, 155, 156, 336, 352, 355, 374,
378, 379, 380, 387
Koller, M. M., 57
Koman, S. L., 432
Koplewicz, H. S., 159
Koriath, U., 188
Kosky, R., 378
Koslow, S. H., 125
Kosson, D. S., 334
Kovach, J. A., 130, 408
Kovacs. M., 123, 126, 144, 151, 152, 380, 432
Kozak, J. M., 234
Kraeplin, E., 36, 57
Kramer, M., 15, 58, 120, 121
Krehbiel, G., 298
Kremen, W. S., 137
Kris, A., 80
Kroll, J., 175, 179, 205, 211
Kron, L. , 160
Kupfer, D. J., 159, 160, 372
Kupietz, S., 104
Kurdek, L. A., 272, 329
Kurtines, W. M., 420
Kvaraceus, W. C., 321
L'Abate, L., 432
La Greca, A. M., 282, 300
LaBarbera, J. D., 462
Ladd, G. W., 99, 156, 352
Lahey, B. B., 242, 331, 332
Lamb, D., 434, 452
Lamb, M. E., 462
Lambert, N. M., 282, 345
Lampert, C., 137, 160
Lampman-Petraitis, C., 13
Lancet, M., 131
Landis, R., 42
Lane, D. S., 300
484
Lang, J. A., 191
Lapkin, B., 60
LaRosa, J. F., 349
Larsen, S. C., 281
Larson, D. G., 198
Larson, K. A. , 283
Larson, R., 13, 15
Larson, R. W., 128
Last, C. G., 29, 40, 243, 246
Lauer, R. H., 7
Laufer, M., 429
Laufer, M. E. , 429
Laurie, T. E., 300
Lavori, P., 153
Lavori, P. W., 137, 151
Law, W., 160
La Couteur, A., 137, 138, 229, 247, 332, 333, 413
Leaf, P. J., 15
Lechner, C., 242
Leckman, J. F., 223, 230
Ledingham, J. E. , 335
Lee, C. M., 138
Lee, K. W., 128, 132, 138
Lee, M., 329
Leff, J., 76
Lefkowitz, M. M., 119, 141, 318
Lehman, A. F., 144
Lehman, W. E., 421
Leichtman, M. , 188
Leiderman, P. H., 287
Leigh, J. E., 281
Lempers, J. D., 320
Lenane, M. , 226
Lenane, M. C., 230
Lenz, B. K., 300
Lenzenweger, M. F., 71
Leonard, H., 225, 226, 230
Leonard, H. L., 225, 238
Lerner, H. , 179, 184, 197
Lerner, H. D., 43
Lerner, J. V. , 20
Lerner, R. M., 16
Lerner, Y., 123
Lesse, S., 118
Lester, D., 375
Levenstein, S., 80
L,eventhal, T., 252, 257
Levi, L. S., 49
Levin, E., 300
Levin, E. K., 300
Levin, S., 71
Levine, J., 73, 103
Levine, J. L., 159
Levinson, D. J., 105
Levinson, J. C., 146
Lewine, R., 73
Lewine, R. R. , 78
Lewine, R. R. J., 58
Lewinsohn, P. M., 121, 123, 151, 152, 153, I55
Lewis, D. O., 64, 314, 327, 345, 346
Lewis, J. M., 20, 83, 105
Lewis, M., 327, 345
Lewis, M. S., 57
Lewis, R. A., 420
Lewis, S. A., 372
Liberman, R. P., 102, 206
Lichstein, K. L. , 236
Lidz, T., 74
Light, R., 33
Lin, T., 62
Lindenmayer, J., 82
Linehan, M. M., 206
Link, B., 15
Link, B. G., 139
Links, P. S., 189
Linnoila, M., 123, 143, 239
Linz, M., 80
Lion, J. B., 356
Lipkins, R., 381
Litt, I. F. , 395
Livson, N., 19
Locke, B. Z., 58, 120, 121
Locke, T. P., 410, 412
Loeber, R., 317, 331, 335, 336, 352
Lohr, N., 43, 184, 197
Lohr, N. E., 194
Loney, J., 282
Long, B. H., 141
Loranger, A. W., 57, 58
Lord, S., 189, 190
Losonczy, M. F., 71
Loughlin, D. D., 75
485
Lovetro, K. , 359
Lowenstein, L. F., 336
Lowing, P. A., 75
Lowney, J., 320
Loyd, D. W., 83
Lozes, J., 320
Lubensky, A. W., 78
Ludolph, P. , 184
Ludolph, P. S., 179, 191, 197
Lukoff, D., 76, 77
Lukoff, I. F., 410
Lunde, I., 136, 379
Lunneborg, P. W., 280
Lydon, J. E., 270
Lyles, W. B., 347
Lytton, H., 75
Mabe, A., 104
MacCrimmon, D. J., 146
Macdonald, H., 137, 138, 229, 247, 332, 333, 413
Macedo, C. A., 334
Macmillan, D. L., 432
Madanes, C., 467
Magaro, P. A., 30, 72
Magnuson, V., 238, 260
Magnusson, D., 318, 335
Maher, C. A., 299
Mahler, M. S., 182, 191
Malmquist, C. P., 250
Mandel, H. P., 276, 287
Manderscheid, R. W., 58, 103
Mann, R. A., 351
Manning, M. L., 17
Mansky, P. A. , 160
Marcia, J. E. , 17
Marcus, J., 75
Marcus, S. I., 276, 287
Marder, S. R., 97
Marengo, J. T., 66, 69, 71
Margulies, R. Z., 412
Marino, M. F., 189, 190
Marks, I., 234, 236, 241, 257, 260
Marlatt, G. A., 407, 410, 413, 414
Marohn, R. C., 356
Marsh, H. W., 277
Marshall, W. L., 241
Marsteller, F., 119
Marston, A. R., 411
Martin, N. G., 136, 247
Martin, R. L., 149
Marton, R. L. , 81
Maslow, A. H., 29
Massel, H. K., 206
Massimo, J. L., 349
Masten, A. S., 319
Masterson, J., 182, 188
Masterson, J. F., 14, 18, 20, 65, 66, 191, 208, 434
Mattick, R., 238
Mavassakalian, M., 221, 239
Maxwell, S. E., 159
May, P. R., 97
Mayer, J. A., 259
Mayer, J. P., 348, 351
McAllister, J. A., 14, 17, 120
McAnarney, E. R., 374
McArthur, C. C., 290
McBurnett, K., 331, 332
McCann, I. L., 155
McCartney, K., 232
McCauley, E., 126, 142
McChesney, C. M., 247
McClendon, E. J. , 410, 412
McConaughy, S. H., 282
McCord, J., 350
McCord, J. A., 317
McCord, W., 356
McCracken, J., 118, 119, 126, 137, 145, 160
McCranie, E. W., 142
McCready, K. F., 204
McCuen, J. T., 270
McDaniel, K. D., 102, 260, 346
McDermott, D., 411
McDonald, J. E., 257
McDonald-Scott, P., 35
McDowell, D. J., 30
McGlashan, T. H., 69, 80, 82, 83, 97, 140, 141,
152, 180, 181, 182, 189
McGue, M., 74
McGuffin, P., 74, 87, 333
McGuire, R., 248
McHolland, J. D., 447, 452
486
McIntire, M. S., 374
McKay, H. D., 322
McKeown, R., 117
McKnew, D. H., 117
McLarnon, L. D., 283
Mc Laughlin, J. A., 280
McLaughlin, L. M., 410
McLaughlin, R. , 80
McManus, M., 179
McNamara, J. R., 444, 464
McNeal, E. T., 137
McNutt, G. , 281
McReynolds, P., 38, 46
Mead, M., 6-7
Medin, D. L., 28
Mednick, S. A., 75, 79, 190, 330K, 333, 334
Meeks, J. E., 354, 357, 421, 429, 434, 452, 458
Mehr, M., 382, 392
Meissner, W. W., 71, 175, 180, 181, 204
Mellstrom, B., 239
Meloy, J. R., 324
Meltzer, H. Y., 65, 66, 71, 151
Mendlewicz, J., 136, 143
Merikangas, K. R., 137
Mesibov, G., 99
Mesibov, G. B., 300
Methven, R. J., 39
Metraux, R. W., 60
Meyer, A. , 69
Meyer, E. C., 336
Meyer, V., 230, 236, 240
Mezzich, A. C., 40, 119
Mezzich, J. E., 40, 49, 50, 119
Michelsen, N., 75
Milan, M. A., 352, 355, 432
Milavsky, J. R., 383
Milazzo-Sayre, L., 47
Milazzo-Sayre, L. J., 47, 58, 103
Millar, T. P. , 257
Miller, B. C., 272
Miller, D., 65, 104
Miller; G. A., 184, 194
Miller, K. B., 144
Miller, K. E., 270
Miller, L., 17
Miller, L. C., 243, 246
Miller, L. J., 204
Miller, M., 272, 282
Miller, M. L., 340
Miller, P. Y., 131
Miller, W. B., 321
Millman, R. B. , 419
Millon, T., 65, 71, 175, 186, 191, 295, 324, 326
Mills, C. J., 130, 405
Mills, J. E., 405
Minichiello, W. E., 220
Mintz, J., 76
Miranda, J., 142
Mirkin, M. P., 101, 432
Mirotznik, J., 139
Mirsky, A. F., 75, 77
Mischel, W., 11
Mishne, J. M., 434
Misle, B., 179, 191
Mitchell, E. L., 334
Mitchell, J. R., 126, 142, 158
Mitchell, T., 158
Mizruchi, M., 381
Modan, M. , 131
Moffitt, T. E., 330, 334
Mohs, R. C., 71
Montague, M., 300
Montemayor, R., 16
Monti, P. M., 206
Moos, R. H., 138, 153, 158
Morey, L. C., 38, 44, 182, 194, 325
Morgan, M., 410
Morgenstern, M., 190
Morhar, N., 359
Moron, P., 380
Morphy, M. A., 39
Morrell, W., 137, 160
Morris, J., 97, 101
Morris, M., 15
Morrisey, M. R., 421
Mosher, L. R., 64, 97, 101
Moskowitz, D. S., 335
Moss, G. R., 97
Moss, H. A., 10, 11
Moss, S., 120, 142
Mounts, N. S., 287
Mueser, K. T., 206
487
Mulvey, E. P.,349 Noyes,405
Munoz, R. F.,155 Noyes, H. L.,130,405
Murphy, D. L.,124,239 Noyes, R.,226,242,247
Murphy, G. E.,158,159 Nuechterlein, K.
H.,75,76
Murphy, M. C.,119 Nurnberg, H.
G.,179,181
Murphy, R.,65,146 Nursten, J. P.,244
Murray, J. P.,317
Murray, R. M.,74 O'Brien, G.
T.,224,241
Murrell, S. A.,158 O'Connell, M.,194
Mussen, P. H.,10 O'Connell, R.
A.,145,160
Myers, J. K.,15,58,120,121 O'Connor, P.,334
Myers, W. C.,347 O'Donnell, D. J.,347
O'Gorman, T. W.,413
Nader, P. R.,245 O'Hagan, S. E. J.,329
Nagy, J.,188 O'Leary, L. R.,60
Nameche, G. F.,78 O'Loughlin, D. D.,75
Nance, R. D.,1 O'Malley, P.
M.,11,269,339,400,403,407,
Nathan, R. S.,203
Nathan, S.,188,232 Obrzut, J. E.,281
National Center for Health Statistics,372 Ochoa, E. S.,182
National Institute of Mental Health,58 Oei, T. P. S.,159
Nay, S. M.,284 Oetting, E. R.,412
NCHS,372,374,375,376 Offer,
D.,12,13,14,16,17,22,373
Neale, J. M.,59,124,137,143,145 Offer, J. B.,12
Neckerman, H. J.,11,270,328 Offord, D.
R.,119,120,130
Nelson, B.,125,128 Oglesby, D. M.,284
Nelson, J. C.,144,159 Ohlin, L. E.,321
Nelson, R.0.,432 Ohlsen, S.,71
Neufeld, R. W. J.,60 Okazaki, S.,273
Neugebauer, R.,15 Ollendick, T. H.,259
Newcomb, M. D.,407,408,420 Olmstead, K. M.,75
Newman, B.,128 Oltmanns, T.
F.,59,65,146
Newman, J. P.,334 Olweus, D.,317
Ney, P.,128 Opipari, L.,378,381
Nezu, A. M.,154 Orbach, I.,383
Nezu, C. M.,154 Ort, S. I.,223,230
Nida,399 Ortiz, I. E.,314
Niemeyer, R. A.,153,158 0??, J.,136,379
Nietzel, M. D.,159 Orvaschel,
H.,15,137,138
Noam, G. G.,43 Osborn,
M.,373,384,386
Noble, H.,243 Oster, G. D.,158
Nolen-Hoeksema, S.,122 Ostrov,
E.,13,14,16,17,22
Nomura, C.,411 Overholser,
J.,379,381,383
Noshpitz, J. D.,354 Owens-Stively, J.,378
Nottelman, E. D.,13 Paccione-Dyszlewski,
M. R.,246,257
Noumair, D.,408 Pancoast, D. L.,409
488
Panella, D.,329 Pickles, A.,152
Paris, J.,191 Piercy, F. P.,420
Parker, B.,98 Pihl, R.0.,283
Parker, G.,141 Pincus, J. H.,346
Parmelee, D. X.,314 Pine, F.,187
Parnas, J.,190 Pintrich, P. R.,271
Pask-McCartney, C.,351 Plapp, J. M.,39
Pato, M. T.,239 Plomin, R.,74,136,333
Patrick, V.,143 Plutchik, R.,159,381
Patsiokas, A. T.,392 Pogue-Geile, M. F.,70,77,146
Patterson, C. M.,334 Pokay, P.,277
Patterson, G.,320,331 Pokorny, A. D.,118
Patterson, G. R.,317,351,352 Polatin, P.,180
Paulauskas, S.,432 Pollack, J. M.,231
Paulauskas, S. L.,152 Pollack, M.,80
Pauls, D. L.,230 Pollack, W. S.,205
Pea, R. D.,280 Pollard, C. A.,220
Peabody, C. A.,145 Polson, C. J.,411
Peake, P. K.,11 Ponzoha, C. A.,71
Pearson, G. T.,101 Pope, H. G.,181,182
Peck, A. L.,246 Portnoy, S.,334
Pereira, R.,75 Post, R. M.,124,143
Perez-Vidal, A.,420 Pottebaum, S. M.,272
Perlman, D.,71 Powers, E.,350
Perlstein, A.,132 Powers, M.,33
Perper, J. A.,374,378,380,387 Powers, S. I.,13
Perri, M. G.,154 Prentice, N. M.,329
Perry, J. C.,175,186,194 Prentice-Dunn, S.,104
Perry, S.,38 Prentky, R. A.,78
Persons, J. R.,142 Presson, C. C.,33
Peskin, H.,19 Prien, R. F.,160
Petee, T. A.,330,331 Prinz, R. J.,284,331,410
Petersen, A. C.,13,18 Prosen, H.,140
Peterson, C.,141,158 Prosen, M.,123
Peterson, R. A.,32 Protinsky, H.0.,16
Petronio, R.,317 Pruitt, J. A.,319
Petti, T. A.,160,184 Prusoff, B. A.,137
Pfeffer, C. H.,381,392 Puig-Antich,
J.,102,125,128,137,159,160,239
Pfeffer, C. R.,132,372,378 Purcell, P.,314
Pfohl, B.,139,140,145,226
Phifer, J. F.,158 Quarrington, B.,245
Phillips, E. L.,350 Quast, W.,82
Phillips, V.,83 Quay, H.
C.,39,44,45,150,311,312,318,319,
Piacentini, J. C.,331 323,324,327,328,329,331,333,334,
Piaget, J.,279 338,346,432
Pickar, D.,124,141 Quinlan, D. M.,60,121,159
Quinton, D., 320
Rabinovich, H., 125, 128
Rabinovich, R., 160
Rabkin, J., 31
Rachman, S. J., 236
Radin, S., 244
Rae, D. S. , 58 120, 121, 220, 241, 399
Raffaelli, M., 128
Ragan, P. V., 140
Rainer, J. , 136
Rainer, J. D. 136, 190, 379
Ramsey, E., 317
Rancurello, M. , 160
Raphael, D., 20
Rapoport, J. L., 120, 220, 221, 223, 225, 226, 230, 236, 239,
240, 301
Raskin, A., 378, 381
Rasmussen, S., 226
Raveis, V. H., 256, 403
Read, P. B., 117
Recklitis, C. J., 43
Redlich, F. C., 8
Redmond, E., 125
Reed, J., 374
Rees, C. D., 410
Regier, D. A., 58, 120, 121, 220, 241, 399
Rehm, L. P., 126, 142
Reich, T., 136
Reid, J. C., 14, 17, 120
Reid, W. H., 38, 234, 239, 240, 354, 357
Reimers, T. M., 272, 298
Reisman, J. M., 1
Reiss, D., 101
Reiss, D. J., 97
Resnick, R. J., 197
Reveley, A. M., 74
Rey, J. M., 39
Reynolds, W. M., 155
Reznikoff, M., 179, 445
Ricci, R. J., 101
Rice, J., 136
Rich, C. L., 376, 384
Richards, M. H., 128
Richards, P. , 320
Richardson, B. L., 276
489
Richman, J., 392
Richmond, L. H., 432
Rick, G. R. , 97
Ricketts, J. E., 376
Ricks, D. F., 78
Riddle, M. A., 223, 230
Riley, W. T., 104, 123
Rinsley, D. B., 104
Ritter, D. R., 282
Ritter, P. L., 287
Ritzler, B. A., 81, 124
Robbins, D., 179, 383
Robbins, D. R., 132, 318
Roberson, M. K., 314
Roberts, D. F., 287
Robinette, C. D., 74
Robins, L. N., 29, 32, 58, 78, 120, 121, 179, 320, 321, 323, 331,
374, 381
Robinson, D., 125, 128
Robinson, L. A., 153, 158
Robinson, N. M. , 281
Robinson, R., 382
Rodick, J. D., 298, 317
Rodnick, E. H., 76
Rodriguez, A., 259
Rodriguez, M., 259
Roehling, P. V., 410
Roff, J. D., 82, 318
Rogeness, G. A., 334
Rogers, C. R., 29
Rogers, R., 345
Rohrbaugh, M., 351
Rohrbeck, C. A., 278
Ronan, K. R. , 352
Rose, S. D., 432
Rosen, B., 80
Rosenbaum, I. S., 60
Rosenberg, F. R., 339
Rosenberg, M., 339
Rosenberg, R., 142, 330
Rosenberg, T. K., 14, 17, 120
Rosenberger, P. H., 184, 194
Rosenhan, D. L., 30
Rosenstein, M., 47
Rosenstein, M. J., 58, 103
Rosenthal, D., 136, 180, 242, 379
490
Rosenthal, P. A., 331
Rosoff, A., 123, 143
Ross, D. C., 260
Ross, D. M., 282
Ross, S. A., 282
Rossman, P. G., 101
Roth, P. , 223
Rothblum, E. D., 30
Rounsaville, B. J., 154
Routh, D. K., 39, 282, 319, 327, 331, 334
Rowan, V. , 234
Roy, A., 141
Roy-Byine, P. P., 123, 143
Rubama, I. , 351
Rubenstein, J. L., 378, 380, 381
Rubin, C., 378, 380, 381
Rubinow, D. R., 123, 143
Rudd, S., 395
Ruff, R. M., 181, 197
Ruffins, S., 184, 197
Rush, A. J., 142, 153, 159
Russell, J. W., 408
Russell, R. L., 159
Rutter, M., 11, 12, 14, 17, 18, 19, 20, 40, 117, 119, 137, 138,
152, 229, 245, 247, 282, 314, 317, 330, 332, 333, 357, 413
Ryan, E. R. , 105
Ryan, K., 312, 464
Ryan, N. D., 102, 125, 126, 128, 130, 136, 159, 160, 239, 380
Rychlak, J. F., 60, 343
Sabshin, M., 13, 16
Sadock, B. J., 144
Safer, D. J., 348
Safer, D. J., 432
Saffer, J. B., 393
Sales, A. P., 410
Saltzman, P. R., 188
Salwen, R. S., 179
Salzinger, K., 97
Salzman, L., 226, 230, 240
Sameroff, A., 77
Samson, J. A., 82
Samuelson, H., 137
Sandoval, J., 282, 345
Sands, J. R., 146
Sanfilippo, S. M., 281
Santisteban, D., 420
Sarbin, T. R., 32
Sarnoff, C. A., 434
Sarvella, P. D., 410, 412
Sass, L. A., 76
Sassone, D., 345
Satterfield, J. H., 283
Satz, P., 283
Sbriglio, R., 419
Scahill, L., 223, 230
Scarr, S., 232
Sceery, W., 230, 239
Schaefer, C. E., 432
Schaffer, C. B., 125
Schalling, D., 324
Scheff, T. J., 32
Scheftner, W., 381
Scheftner, W. A., 122
Scheinfeld, D. R. , 273
Schell, A. M., 283
Scher, K. , 271
Schiff, L. 80
Schimel, J. L., 440, 464
Schinke, S. P., 424
Schlicht, M. L., 374
Schmaling, K. B., 317
Schmidt, M. H., 14
Schneer, H. I., 132
Schneidman, E. S., 382
Schnur, M., 71, 146
Schonfeld, I. S., 334
Schooler, C., 105
Schooler, N. R., 103
Schotte, D. E., 380, 383
Schrader, G. , 142
Schrodt, G. R. , 432
Schuckit, M. A., 408
Schulick, J., 378
Schulsinger, F., 75, 79, 136, 180, 190, 330, 379
Schulz, P. M., 181, 190, 197, 203
Schulz, S. C., 57, 181, 190, 197, 203
Schumaker, J. B., 300, 353
Schumer, H., 155
Schur, E., 32
491
Schuttler, R.,80 Shoda, Y.,11
Schwab, M. E.,40 Shoemaker, D. J.,320
Schwab-Stone, M. E.,51 Shoham, I.,131
Schwartz, E.0.,179,189,190 Sholomskas, D.,137
Schwartz, F.,178,197 Shontz, F. C.,410,412
Schwartz, I. M.,103 Shore, D.,79
Schwartz, J. C.,18 Shore, M. F.,349
Schwartz K. P.,334 Shrier, D.,248
Schwartzman, A. E.,335 Shrout, P. E.,139
Searles, J. S.,414 Siddique, C. M.,16
Segal, S. P.,31 Siegel, A. W.,126
Seifer, R.,77 Siegel, T. C.,432,465
Seligman, M. E. P.,141,158 Siever, L.
J.,180,184,190
Sellin, T.,315 Sigvardsson, S.,413
Serna, L. A.,353 Silberman, E. K.,78,124
Serok, S.,447 Silk, K.,43,184
Settlage, C. F.,9 Silk, K. R.,194,197
Shaffer, D.,40,120,132,220,334,379,383, Sillburn, S.,378
384,387 Sills, M.,252
Shaf, D.,378,384 Silva, P. A.,330,334
Shakow, D.,69 Silverman, I.,32
Shanok, S. S.,314,346 Silverman, L. N.,60
Shapiro, B.,61 Silverstein, M.
L.,65,66
Shapiro, D.,72,226 Simmons, R. B.,13
Shapiro, E. S.,299,300 Simmons, R. G.,245
Shapiro, M. F.,144 Simon, T.,2
Shapiro, R. W.,35 Simon, W.,131
Shapiro, S. A.,77 Simons, A. D.,158,159
Shapiro, S. K.,39,319,327,331,334 Simons, R. L.,320
Shapiro, T.,188,257,453 Simpson, D. D.,421
Shaw, C. R.,322 Simpson, J. C.,82,83
Shaw, E. L.,276 Sinclair, R. J.,272
Shaw, M. C.,270 Sines, J.0.,140,331
Shaw, W.,320 Sines, L.,179
Shay, J. J.,204 Singer, M.
T.,76,175,198
Shea, M. J.,82 Singer, R. D.,411
Shear, M. K.,221,226,234 Siomopoulos, G.,64
Shedler, J.,408,411 Siperstein, G.
N.,31,300
Sheldon, J. B.,322,353 Skinner, E. A.,270
Shellhamer, T. A.,78 Skinner, H. A.,44,45
Shenton, M. E.,146 Skodol, A. E.,139
Sheperd, G.,257 Skynner, A. C.,250
Sher, K. J.,410 Slaby, R. G.,329
Sheras, P. L.,132 Slater, J. F.,136
Sherick, R. B.,381 Slavin, L. A.,142
Sherwin, I.,346 Slomowitz,
M.,49,104,395
492
Small, I. F.,97 Stearns, R. P.,257
Small, J. G.,160 Stechler, G.,378,380,381
Smallberg, S. A.,124 Steer, R. A.,381
Smallish, L.,283 Stehouwer, R. S.,126
Smetana, J. G.,16 Steinberg,
D.,105,236,256,432,461
Smith, G. T.,410 Steinberg, L.,278,287,320
Smith, J. K.,282 Steinberg, L. D.,16
Smith, J. M.,432 Steinbrueck, S. M.,159
Smith, R. J.,329 Steiner, M.,189
Smucker, M. R.,122 Steketee, G.,234
Sneesby, K. R.,272 Stephens, J. H.,123,143
Snow, J.,283 Stevens, L. J.,281
Snyder, J.,320,331 Stevenson, D. L.,272
Snyder, K.,76 Stewart, G.,270
Snyder, K. S.,83 Stewart, G. W.,39
Soloff, P. H.,179,181,203,324 Stewart, J. T.,347
Solomon, G. F.,357 Stewart, M. A.,335
Solomon, L. J.,30 Stiffman, A. R.,374
Solomon, M. F.,191 Stipp, H.,383
Solomon, M. H.,105 Stoltzman, R.,14
Solovay, M. R.,146 Stone, B.,248
Sommer, B.,245 Stone, D. K.,205
Sorenson, S. B.,220 Stone, J. D.,158
Sowards, S. K.,105 Stone, M.,204
Sowder, B.,47 Stone, M. H.,97,175,205
Sowell, V. W.,31 Stone, P. A.,331
Spare, K. W.,276 Stone, W. L.,282
Spaulding, E.,180,184 Stopek, S.,148
Sperling, M.,257 Stouthamer-Loeber,
M.,335,336,352
Spiegel, D.,83 Strahl, M.0.,180
Spielberger, C. D.,329 Straus, L. K.,421
Spirito, A.,378,379,381,383 Strauss, C.
C.,242,243,246,257
Spitzer, R. L.,34,38,175,180,181,325 Strauss, J.
S.,32,59,69,79,81,99,124,190
Spoden, F.,159 Strauss, M. G.,102
Spohn, H. E.,102,105 Stricker, G.,289,295
Spotniz, H.,66 Strober,
M.,49,58,117,118,119,126,136,137,
Sprenkle, D. H.,420 143,145,160
Spring, B.,77 Stuart, J.,43,184,197
Sprock, J.,34,46 Stueve, A.,139
Sroufe, L. A.,11,17 Sturgis, E. T.,230,236,240
St. Lawrence, J. S.,352 Suarez, R.,124
St. Peter, S.,43 Sue, S.,273
Stander, R. J.,257 Sugar, M.,269,432
Stangl, D.,140 Suh, R.,181
Stark, L. J.,378,381 Summergrad, P.,238
Stattin, H.,318,335 Summers, F.,70
493
Sunde, E. R.,104 Tobler, N. S.,423
Susman, E. J.,11 Tohen, M.,181
Sutker, P. B.,130,328 Tolan, P.,17,312,464
Svendsen, M.,244 Tolan, P. H.,317
Svingen, P. H.,252 Tolmach, J.,298
Swaim, R. C.,412 Toolan, J. M.,118
Swanson, A. J.,432 Torgensen, S.,190,229
Swedo, S.,230 Towbin, K. E.,223,230
Swedo, S. E.,223,225,226 Trad, P. V.,51
Sweillam, A.,63 Tramontana, M. G.,430
Swift, W. J.,432,434 Trautman, P.,387
Swirsky, S.,378 Treiber, F. A.,123
Szapocznik, J.,420 Trepper, T. S.,420
Szasz, T. S.,30 Troughton, T. W.,413
Szatmari, P.,188 Trull, T. J.,180
Szurek, S. A.,244 Tsuang, M.,226
Tsuang, M. T.,74,81,82,83,136,137,140,
Tal, M.,123 143,152
Tanguay, P. E.,40 Tuason, V. B.,160
Tardiff, K.,63 Tuma, J. M.,14
Tarnowski, K. J.,284 Turnbull, J.,123
Tassone, E. P.,78 Turner, S. M.,229,232,242,243,248
Tavantzis, M.,351 Twomey, J.,125,128
Tavantzis, T. N.,351 Tyrer, P.,242
Taylor, C. B.,241,259 Tyrer, S.,242
Taylor, D.,33
Taylor, H. G.,283 Uhde, T. W.,123
Taylor, L.,259,298,444 Ulrich, R. F.,179
Taylor, M. A.,143 Unger, L.,327,345
Teicher, J. D.,379 Unis, A. S.,352,381
Templeman, T. L.,355 Utada, A.,350
Tennant, C.,141
Teri, L.,153 Van Praag, H. M.,118
Tesiny, E. P.,119,141 Vaillant, C.0.,19,269
Thaler, F. H.,230,240 Vaillant, G. E.,19,39,41,43,269
Thomas, C. B.,119,269 Van Altstyne, D. J.,315
Thomas, P.,17 Van Bourgondien, M. E.,188
Thompson, R. J.,320 Van Hasselt, V. B.,432
Thornberry, T. P.,316 Van Kammen, D. P.,71
Tillmanns, A.,236 Van Valkenburg, C.,118
Timme, S.,414 Vandenbos, G. R.,97
;
Tischler, G. L.,15 Vandiver, T.,132
Tisdelle, D. A.,352 VanEerdewegh, M.,153
Tittle, C. K.,276 Vannatta, K.,142
Tizard, J.,245 Vaughn, C.,76
Tobin, F.,248 Vaughn, C. E.,77,83
494
Vela, R. M., 184, 187
Velez, C. N., 372
Ventura, J., 76
Verhulst, F. C., 45
Vivas, E., 252
Vorus, N., 43, 184, 197
Voss, C. B., 160
waddell, K. J., 283
Wadell, M. T., 224, 241
Wagner, B. M., 142
Wahlstrom, J. 121
Walder, L. O., 318
Waldfogel, S., 244
Waldinger, R. S., 207
Waldron, S., 248
Walker, B. A., 392
Walker, E., 77
Walker, E. F., 71
Walker, R. N., 60
Wallace, C. J., 62, 79, 97, 206
Wallander, J. L., 228
Walsh, A., 330, 331
Walsh, B. T., 120, 220
Walsh, L. M., 329
Walsh-Allis, G., 137, 138
Waring, M., 78
Warner, L., 184
Warner, R., 33
Warner, V., 137
Wasek, P., 48
Wasson, E. J., 206
Wasylow, D. E., 345
Waterman, A. S., 15
Watson-Perczel, M., 432
Watt, N. F., 78, 79
Wehr, T. A., 160
Weigel, R. M., 71
Weilburg, J. B., 238
Weinberger, G., 257
Weiner, I. B., 6, 15, 17, 18, 20, 47, 48, 58, 59, 60, 63, 65, 79,
93, 117, 144, 150, 208, 236, 295, 359, 430, 433, 447
Weingartner, H., 124
Weinhold, C., 119
Weinstein, R. S., 277
Weintraub, S., 137
Weis, J. G., 316
Weiss, B., 430
Weiss, G., 282, 283
Weissman, M. M., 15, 121, 137, 154
Weisz, J. R., 314, 430
Wellborn, J. G., 270
Welner, A., 20
Welner, Z., 20
Welte, J. W., 408
Wender, P. H., 136, 180, 379
Wenning, K., 184
Werry, J. S., 39, 102, 160
West, K. L., 76
West, M. O., 331, 410
Westefeld, J. S., 374, 381
Westen, D., 43, 179, 184, 191, 194, 197
Westendorp, F., 314
Westermeyer, J. F., 81
Wethington, D., 71
Wetzel, J. R., 269, 272, 273
Wetzel, R. D., 159
Whalen, C. R., 282, 346
Whitaker, A., 120, 220
Whitaker, L. C., 61
White, J. L., 330
White, K., 239
White, K. R., 239, 273
Whiteford, H. A., 145
Whiteman, M., 409, 410, 411
Whitmore, K., 245
Whittinghill, J. R., 378
Widaman, K. F., 411
Widiger, T. A., 38, 179, 180, 184, 186, 196, 325
Widom, C. S., 313, 329, 331
Wiener, J. M., 432
Wiens, A. N., 38
Wierzbicki, M., 135
Wilborn, B. L., 410
Wild, K. V., 159
Willer, J., 101
Williams, D. T., 159
Williams, J., 38
Williams, J. B., 180, 325
Williams, J. R., 316
Williams, R. A., 31
Wilson, D. R.,104 yamaguchi, K.,405,408
Wilson, J. Q.,333 Yates, B. T.,64
Wilson, P. T.,34 Yates, W. R.,226
Wilson, W. H.,203 Ye, W.,137,138
Winnicott, D. W.,9 Young, D.,384
Winokur, G.,117,121,136,143 Young, J.,128
Winsberg, B. G.,104 Young, J. E.,159
Winters, K. C.,137,143,407 Young, M. A.,122
Wirt, R. D.,318 Young, R. D.,33,243
Wirtz, P. W.,278 Youngren, M. A.,123
Wiss, C. A.,179,191 Youniss, J.,272
Wiss, F. C.,184,197 Ysseldyke, J. E.,281
Wissler, T.,83 Yule, W.,14,18,19,119,245,259
Withers, L. E.,376,384 Yurgelun-Todd, D.,71
Witmer, H.,350
Wixom, J.,179,191
Wodarski, J. S.,316,351 %anarini, M. C.,189,190,194,196
Woerner, W.,14 Zanna, M. P.,270
Wolf, M. M.,350 Zarb, J. M.,270,273
Wolff, R. P.,236
Wolfgang, M. E.,315
Zax, M.,77
Wolkowitz,0. M.,141 Zayas, L. H.,381
Wollersheim, J. P.,355
Zeiss, A. M.,123, I51,155
Wolman, B. B.,325 Zelenak, J. P.,374,378,380,387
Wolpe, J.,234 Zeltzer, L. K.,382
Wood, J.,272 Zigler, E.,57,73,81
Woods, M. G.,123 Zigmond, N.,300
Woolson, R. F.,152 Zimmerman, M.,139,145
Wortman, C. B.,123 Zinn, D.,339
Wright, L. S.,378 Zins, J. E.,299
Wulach, J. S.,325,327 Zohar, J.,239
Wunderlich, S. A.,432,434 Zohar-Kadouch, R.,239
Wunsch-Hitzig, R.,15 Zubin, J.,33,70,77
Wurtele, S. K.,104 Zubrick, S. R.,378
Wynne, L. C.,76
Indice Remissivo
Abuso de drogas, ver Abuso de substncias txicas
Abuso de substncias txicas, ver Uso de substncias txicas,
399-400
distinta do uso de substncias txicas, 407
factores de experincia no, 411-413
factores genticos do, 413-414
ilustraes de casos de, 415-417
patologia concomitante com, 414
preveno do, 422-423
programas educacionais para a preveno do, 423
psicoterapia do, 419
terapia familiar no, 420
tratamento do, 417-422
tratamento residencial do, 420
Agitao na depresso, 127
Alienao, na depresso, 131-132
Ansiedade de separao, diferenciada da fobia escolar, 245-246
Atitudes na perturbao afectiva, 123-124
abordagens clnicas , 35-40
abordagens empricas , 43
abordagens tericas , 40-43
armadilhas da, 27-35
critrios categoriais da, 46
critrios dimensionais da, 45
da perturbao do adolescente, 46-51
garantia, confiana ou fiabilidade da, 33-35, 36-40, 41-43
objectivos da, 27-35
propriedade da, 29-31
teoria da rotulao da, 31-33
validade da, 33-35, 35-40, 43-45
Clivagem de objecto, ver Clivagem
Clivagem, no distrbio limite de personalidade, 182, 210-212
Comportamento delinquente, ver Delinquncia
Comportamento suicida:
abrir linhas de comunicao no, 391-393
avaliao das implicaes do, 387-389
avaliao do, 384-389
498
avaliao do risco de, 384-387
causas de morte por, 375-377
contgio do, 382-383
de grupo, 382-383
depresso no, 132, 380-381
desintegrao das relaes sociais no, 381-383
diferenas entre sexos no, 375
estado psicolgico no, 384-385
factores de experincia no, 378-379
factores genticos do, 379
frequncia do, 372-375
histria da adaptao no, 385-387
hospitalizao por, 394-395
identificao dos motivos subjacentes ao, 393-395
ilustraes de casos de, 389-391
inlluncia dos pares no, 382-383
instabilidade familiar no, 378-379
mtodos usados no, 375-377
modelagem do, 379
origens do, 377-378
psicoterapia do, 376-377
redes de apoio no, 385
resoluo de problemas mal sucedida no, 383-384
sofrimento cada vez maior no, 380-381
terapia familiar no, 376-377
tratamento do, 391-395
Delinquncia em grupo
Delinquncia em grupo, ver Delinquncia socializada
Delinquncia na classe-mdia, 320, 322
Delinquncia neuropsicolgica, 345-347
ilustraes de caso de, 347-348
Delinquncia neurtica:
comunicao de necessidades na, 338-339
diferenciada da delinquncia caracterolgica, 343-347
encorajamento parental na, 342
ilustraes de caso de, 340-341
interaco familiar na, 341-342
natureza da, 337-338
necessidade de ajuda na, 340
necessidade de reconhecimento e respeito na, 339
terapia familiar na, 359-360
tratamento da, 358-361
Delinquncia psictica, 345
Compulses, natureza das, ver tambm Distrbio Delinquncia
socializada:
obsessivo-compulsivo, 223-225
Contlito de geraes, 5-6, 16-17
Controlos inadequados na esquizofrenia, 63-65
Crise de identidade, 5-6
Delinquncia caracterolgica, ver tambm Distrbio anti-social de
personalidade, 323-337
diferenciada da delinquncia neurtica, 343-347
ilustrao de caso de, 336-337
natureza da, 323
origens da, 330-335
tratamento da, 353-358
factores de experincia na, 319-320
origens da, 319-320
preveno com base no lar, 351-353
preveno de base comunitria, 350-351
psicoterapia educacional da, 349-350
terapia comportamental da, 351
terapia familiar da, 351-352
tratamento da, 348-361
treino de aptides sociais na, 352-353
Delinquncia, ver Delinquncia caracterolgica;
Delinquncia neuropsicolgica; Delinquncia neurtica;
Delinquncia psictica;
Delinquncia socializada:
caracterolgica, 323-337
classificao da, 312
continuidade da, 316-318
de classe mdia, 320, 321
definio da, 311
diferenas de idades na, 316-318
diferenas entre sexos na, 313
diferenas socioeconmicas na, 313-315, 319-320
dificuldade de ateno-hiperactividade na, 345
epilepsia do lobo temporal na, 346
estatsticas oficiais da, 313-315
estimativas da delinquncia real, 316
ilustrao de caso de, 336-337, 340-341, 347-348
interveno na, 348-361
neuropsicolgica, 345-347
neurtica, 337-340
origens da, 319-320, 330-335
psictica, 345
socializada, 318-323
teorias socioculturais da, 320-322
tipos de delitos na, 314-315
Depresso mascarada, 118
Depresso, ver Perturbao afectiva
abuso de drogas na, 130
agitao na, 127
alienao na, 131-132
comportamento suicida na, 132, 380-381
frequncia da, 118-122
idade de incio da, 126-127
ilustraes de casos de, 132-133
mpeto para as pessoas ou fuga das pessoas na, 127-128
mascarada, 118
no incio e decurso da adolescncia, 126-128
nos finais da adolescncia, 129-132
problemas de comportamento na, 128
promiscuidade sexual na, 130-131
supresso da dexametasona na, 144
Desempenho nos testes psicolgicos:
na esquizofrenia, 92-93
no distrbio limite, 196-198
no insucesso escolar, 297
499
Desenvolvimento do adolescente:
contlito entre geraes no, 5-6, 16-17
continuidade no, 3, 10-12
crise de identidade no, 5-6
estabilidade emocional no, 3-5, 12-15
formao de identidade no, 5-6, 15-16
formao de sintomas no, 18-20
frequncia de perturbao no, 14-15
natureza adaptativa do, 10-17
Diagnstico, ver Classificao
Diferenas entre sexos:
na delinquncia, 313
na esquizofrenia, 57, 78-79
na fobia escolar, 243
na perturbao afectiva, 118-122
na promiscuidade sexual, 130-131
no comportamento suicida, 375
no distrbio obsessivo-compulsivo, 220-221
no insucesso escolar, 274-276
Dificuldade de aprendizagem, ver Insucesso
escolar; Dificuldades especficas de aprendizagem
Dificuldades especficas de aprendizagem, como causas do
insucesso escolar, 281-285
Distrbio anti-social de personalidade, ver Distrbio psicoptico
de personalidade:
descries de personalidade versus descries do comportamento
do, 326-328
diferenciado da perturbao afectiva, 149-151
problemas de terminologia no, 325-326
Distrbio bipolar, ver Perturbao afectiva, Mania:
diferenciado do distrbio unipolar, 144-146
idade de incio do, 126-127
ilustrao de casos de, 132-135
500
Distrbio da ateno-hiperactividade:
na delinquncia, 345
no insucesso escolar, 281-285
Distrbio esquizotpico de personalidade, ver
tambm Distrbio limite, 174-175, 180-181
ilustraes de caso de, 198-200
Distrbio limite:
adaptao social ilusria nos, 176-177
antecedentes dos, 192-193
caractersticas fundamentais dos, 175-180
categorias de, 174-175
clivagem nos, 182-183
como distrbios de personalidade, 185-189
componamento durante a entrevista nos, 193-196
confrontaes nos, 205-207
controlo prprio nos, 176
dar e receber nos, 208-210
desempenho nos testes escolares nos, 196-198
desenvolvimento dos, 185-191
diagnstico diferencial nos, 191-198
emoes intensas nos, 176
episdios psicticos nos, 177-178
factores de experincia nos, 189-191
factores genticos dos, 192-193
ilustraes de casos de, 198-203
incidncia familiar dos, 189-191
moderando a clivagem nos, 210-212
natureza dos, 173-174
origens dos, 185-191
persistncia do distrbio nos, 178-179
psicoterapia dos, 203-212
reaces de transferncia nos, 207
realao teraputica nos, 207
relaes interpessoais nos, 177
sobreposio das caractersticas limite e esquizotpicas, 184-185
terapia medicamentosa nos, 203
tratamento dos, 203-212
Distrbio timite de personalidade, ver tambm
Distrbio limite, 181-184
Distrbio obsessivo-compulsivo, ver Estilo com-
puLsivo de personalidade
caractersticas do, 220-225
compulses no, 223-225
diferenas entre sexos no, 220-221
estilo de personalidade no, 226
factores de experincia no, 230-232
factores genticos no, 229-230
frequncia do, 220-221
idade de incio do, 220-221
ilustraes de casos de, 230-233
obsesses no, 221-223
origens do, 229-232
psicoterapia do, 240-241
resultado do, 239-240
sintomas do, 221-225
terapia componamental do, 234-238
terapia medicamentosa do, 238-240
Distrbio psicoptico de personalidade, ver
tambm Distrbio anti-social de personalidade, 323-337:
atitudes associais no, 328-330
capacidade de lidar com as situaes no, 328-330
cumplicidade na, 354-356
curso do, 335-336
descries de personalidade versus descries do comportamento
do, 326-328
funcionamento cognitivo no, 334-335
ilustrao de caso de, 336-337
inlluncias constitucionais no, 332-335
inlluncias parentais no, 330-333
natureza do, 314-315
origens do, 330-335
problemas de terminologia no, 325-326
terapia comportamental no, 355
tratamento do, 348-361
Distrbio situacional, 46-51
Distrbio situacional transitrio ver Distrbio
situacional
501
Encorajamento parental, na delinquncia neur- prognstico
da,79-83
tica,342 promover
sistemas de apoio na,100-101
psicoterapia
da,97-101
Epilepsia do lobo temporal, delinquncia na,346 relaes no
grupo de pares na,84-85
resposta ao
tratamento na,83
Esquizofrenia: resultado
na,79-80
sintomas
negativos da,70
aces e ideias na,85-86 sintomas
positivos da,70
afecto e juzo na,91-92 sintomatologia
apresentada da,65,81-82
antecedentes familiares da,86-87 teoria da
ditese-stress da,76-77
aparncia na,90-91 terapia
familiar da,97
comportamento durante a entrevista na,87-90 terapia
medicamentosa da,101-103
construo da relao na,97-99 teste da
realidade na,99-100
contexto familiar da,82-83 tratamento
da,96-106
controlo inadequado na,63-65 tratamento em
internamento da,103-106
cronicidade na,68-69 treino de
aptides sociais na,99-100
desempenho nos testes psicolgicos na,92-93
diferenciada da perturbao afectiva,146-149 Estado fsico
na perturbao afectiva,125
dimenses da,68-73
estado paranide da,72-73 Estado
paranide,72-73
estilo de relacionamento na,90
factores da experincia da,75-76 Estilo
obsessivo-compulsivo de personalidade, ver
factores genticos da,74-75 tambm
Distrbio obsessivo-compulsivo,
factores preditivos da,80 226
frequncia da,57-59
histria clnica da,84-85 afectos
no,227-228
histria do desenvolvimento na,87 comportamento
no,228-229
histria pr-mrbida da,82 ideao
no,226-227
idade do incio da,80 relaes
sociais no,228
ilustraes de casos de,93-96
inpcia interpessoal na,62-63
incio da,80 Estilo
passivo-agressivo de comportamento:
manifestaes formais do distrbio na,68
origens da,73-74 no insucesso
escolar,294-296
padro esquizide da,78 psicoterapia
do,296-297
padro tempestuoso da,78
padres de fala da,88-89
padres prodrmicos da,77 Factores de
experincia:
pensamento desorganizado na,60-61
percepo imprecisa na,61-62 na
delinquncia caracterolgica,330-335
perda psicolgica na,59-65 na
delinquncia neurtica,341-343
perfil da perda na,59-60 na
delinquncia socializada,319-320
persistncia das caractersticas esquizofrnicas na
esquizofrenia,75-76
na,66 na perturbao
afectiva,138-140
pistas clnicas para a,84-95 no
comportamento suicida,378-379
preocupaes normativas dos adolescentes na, no distrbio
limite,189-191
66-68 no distrbio
obsessivo-compulsivo,230-232
502
no distrbio psicoptico de personalidade, 330-335
no uso de substncias txicas, 409-411
Factores genticos:
na delinquncia, 332-335
na esquizofrenia, 74-75
na perturbao afectiva, 135-138
no abuso de substncias txicas, 413-414
no comportamento suicida, 379
no distrbio limite, 192-193
no distrbio obsessivo-compulsivo, 229-230
Final da psicoterapia, 457-461
Fobia escolar:
aguda, 246-247
caractersticas da, 241-243
configuraes de sintomas da, 243-246
crnica, 247
diferenas entre sexos na, 243
diferenciada da ansiedade de separao, 245-246
diferenciada da vagabundagem, 244-245
factores de propenso da, 248-252
factores precipitantes da, 252-253
frequncia da, 243
ilustraes de caso de, 253-256
incidncia familiar da, 247-248
origens da, 247-253
papel da me na, 248-250
papel do adolescente na, 242-243
papel do pai na, 250, 251
psicoterapia da, 256-261
regresso rpido na, 251-260
regresso tardio na, 260, 261
resultados da, 261
terapia comportamental da, 256-261
terapia familiar da, 258-259
terapia medicamentosa da, 260
tratamento da, 256-261
Formao de identidade, 5-6, 15-16
Hiptese dos degraus no uso de substncias txicas, 405-408
Humores, na perturbao afectiva, 122-123
Ilustraes de casos:
de abuso de substncias txicas, 415-417
de comportamento suicida, 389-391
de delinquncia caracterolgica, 336-337
de delinquncia neuropsicolgica, 345-347
de delinquncia neurtica, 340-341
de depresso, 132-133
de distrbio bipolar, 132-135
de distrbio esquizotpico de personalidade, 198-200
de distrbio obsessivo-compulsivo, 230-233
de distrbio psicoptico de personalidade, 336-337
de esquizofrenia, 93-96
de fobia escolar, 253-256
de insucesso escolar, 296-297, 291-292
mpeto para as pessoas ou fuga das pessoas, na depresso, 127-128
Incendiar, 336
Inpcia interpessoal na esquizofrenia, 62-63
Insucesso escolar:
abordagens educativas do, 298-301
averso aprendizagem como causa do, 285-286
desempenho nos testes psicolgicos no, 288
determinantes da interaco familiar do, 286-291
determinantes desenvolvimentistas do, 278-286
determinantes educacionais do, 276-278
determinantes motivacionais do, 270-271
diferenas entre sexos no, 274-276
dificuldades especficas de aprendizagem, 281-285
503
distrbio de ateno-hiperactividade no, 281-284
estilo passivo-agressivo de comportamento no, 294-296
ilustraes de caso de, 291-292, 296-297
inlluncia da escola no, 276-278
inlluncias do grupo de pares no, 274-276
influncias familiares no, 271-274
influncias socioculturais no, 272-274
incio do, 269-270
medo do fracasso no, 289-291
medo do sucesso no, 292-294
natureza do, 269-270
preocupaes com a rivalidade no, 289-291
psicoterapia no, 299, 301-302
raiva contra os pais no, 287-289
terapia comportamental do, 297-298
terapia familiar do, 302-303
terapia medicamentosa do, 301
tratamento do, 297-303
Obsesses, ver Distrbio obsessivo-compulsivo
natureza das, 221-223
Padro esquizide na esquizofrenia, 78
Padro tempestuoso da esquizofrenia, 78
Pensamento desorganizado:
na esquizofrenia, 60-61
na perturbao afectiva, 123-124
Percepo imprecisa na esquizofrenia, 60-61
Personalidade socioptica, ver tambm Distrbio
psicoptico de personalidade, 325
Insucesso escolar passivo-agressivo, 294, 296
Insucesso, ver Insucesso escolar
Mania, ver Perturbao afectiva; Distrbio bipolar
dinmica da, 120
frequncia da, 120-121
tratamento da, 156-157
Manipulao do ambiente, na perturbao afectiva, 157, 158
Medicao, ver Terapia medicamentosa
Medo do falhar no insucesso escolar, 289-291
Medo do sucesso no insucesso escolar, 292-294
Motivao, na psicoterapia, 441-445
Nvel de energia na perturbao afectiva, 124-125
Perturbao afectiva, ver Transtorno bipolar;
Depresso; Mania:
aliviar a sensao de perda na, 153-154
atitudes na, 123-124
causas da, 135-143
diagnstico diferencial da, 144-151
diferenas entre sexos na, 118-122
diferenciada da esquizofrenia, 146-149
diferenciada do distrbio anti-social de personalidade, 149-151
dimenses da, 122-126
dinmica da mania na, 120
distino unipolar-bipolar da, 145
epidemiologia da, 118-122
estado fsico na, 125
estilo atributivo negativo na, 141-142
factores da experincia na, 138-140
factores genticos da, 135-138
humores na, 122
manipulao do ambiente na, 157-158
nvel de energia na, 124
pensamento desorganizado na, 123-124
privao parental na, 140-141
prognstico na, 151-153
psicoterapia da, 153
504
reduzir a sintomatologia manifesta, 154-156
resultado da, 151-153
terapia medicamentosa na, 158-160
teste da realidade na, 123, 124
tratamento da, 151-153
treino das aptides sociais na, I55-156
variaes desenvolvimentistas da, 126-135
Perturbao de pensamento, ver Pensamento desorganizado
Problemas de comportamento, na depresso, 128
Promiscuidade sexual:
diferenas entre sexos na, 130-131
na depresso, 130-131
Psicoterapia:
actividade na, 446-447
afecto e interesse na, 454-456
autenticidade na, 450-453
avaliao para a, 461-463
compreeno na, 453-454
comunicao na, 446-447
da delinquncia neurtica, 359-360
desenvolver a relao na, 446-447
do distrbio obsessivo-compulsivo, 240-241
do insucesso escolar, 301-303
eficcia, 430
empenhamento dos pais na, 461-467
frontalidade na, 448-449
identificao na, 449-450
incio da interaco na, 435-436
na delinquncia caracterolgica, 354-356
na delinquncia socializada, 351
na esquizofrenia, 97-101
na fobia escolar, 256-261
na perturbao afectiva, 153
no abuso de substncias txicas, 419
no comportamento suicida, 376-378
no distrbio limite, 203-212
permitir o bem-estar na, 436-438
planeamento da, 463-465
profundidade e objectivos na, 432-435
quadros de referncia da, 430-432
regular a independncia na, 456-457
suscitar a motivao na, 441-445
terminar a, 457-461
Relaes com o grupo de pares na esquizofrenia, 84-85
Supresso da dexametosona na depresso, 144
Tentativas de suicdio, ver Comportamento suicida
Teoria da rotulao do desvio, 31-33
Teoria de ditese-stress da esquizofrenia, 76-77
Terapia comportamental:
da delinquncia socializada, 351
da fobia escolar, 256-261
do distrbio obsessivo-compulsivo, 234-238
do distrbio psicoptico de personalidade, 355
do insucesso escolar, 297-298
Terapia familiar:
da delinquncia neurtica, 359-360
da delinquncia socializada, 351-352
da esquizofrenia, 97
da fobia escolar, 258-259
do abuso de substncias txicas, 420
do comportamento suicida, 376-377
do insucesso escolar, 302-303
Terapia medicamentosa:
da esquizofrenia, 97
da fobia escolar, 260
da perturbao afectiva, 158-160
do distrbio limite, 203
do distrbio obsessivo-compulsivo, 238-240
do insucesso escolar, 301
505
Teste da realidade ver Percepo imprecisa:
na esquizofrenia, 99-100
na perturbao afectiva, 123-124
Tratamento em cumplicidade, no distrbio psicoptico de
personalidade, 354-356
Tratamento em internamento:
Tumulto na adolescncia, ver Desenvolvimento na adolescncia:
como adaptao desviada, 17-18
implicaes clnicas do, 8-9
mito do, 2-10
Uso de drogas, ver Abuso de substncias txicas
na delinquncia caracterolgica, 357-358
na esquizofrenia, 103-106
no abuso de substncias txicas, 420
no comportamento suicida, 394-395
no distrbio psicoptico da personalidade, 357-358
planeamento do, 103-106
Tratamento, ver Formas especficas de terapia:
da delinquncia caracterolgica, 357
da delinquncia neurtica, 358-361
da delinquncia socializada, 348-361
da esquizofrenia, 96-106
da fobia escolar, 256-261
da personalidade psicoptica, 353-358
da perturbao afectiva, 151-153
do abuso de substncias txicas, 417-422
do comportamento suicida, 391-395
do distrbio limite, 203-212
do distrbio obsessivo-compulsivo, 234-241
do insucesso escolar, 297-303
Treino de aptides sociais:
na delinquncia socializada, 352-353
na esquizofrenia, 99-103
na perturbao afectiva, 155-156
no distrbio limite, 205-207
Uso de substncias txicas, ver Abuso dependente
de substncias txicas, 405-408
diferenas de idade no, 401-403
diferenas entre dorgas no, 400-401
distinta do abuso de substncias txicas, 407-408
factores associados com o, 408-414
factores de experincia no, 408-413
factores familiares no, 409-411
factores interactivos no, 410-411
factores pessoais no, 409-410
factores sociais do, 410
fases e categorias do, 405-408
frequncia do, 400
hiptese dos degraus do, 405-406
implicaes negativas futuras do, 393
incidncia em oposio prevalncia do, 401-403
inlluncias relacionadas com a fase no, 411-413
para experimentar, 406
por automedicao, 406
social, 406
tendncias ao longo do tempo, 403-405
Vagabundagem diferenciada da fobia escolar, 244-245
Glossrio
academic underachievement Insucesso escolar
anger toward parents in raiva contra os pais no
attencion-deficit hyperactivity disorder in distrbio de
ateno-hiperactividade no
behavioral therapy in terapia comportaxnental do
case illustrations of ilustraes de caso de
concerns about rivalry in preocupaes com a rivalidade no
developmental determinants of determinantes
desenvolvimentistas do
drug therapy in terapia medicamentosa do
educacional approaches in abordagens educativas do
educational determinantes of determinantes educacionais do
family intluences in influncias familiares no
family interaction determinants of determinantes
da interaco familiar do
family therapy in terapia familiar do
fear of failure in medo do fracasso no
fear of sucess in medo do sucesso no
learning aversion as cause of averso aprendizagem como causa
do
motivational determinants of determinantes
motivacionais do
nature of natureza do
onset of incio do
passive-agressive behavioral style in estilo
passivo-agressivo de comportamento no
peer-group influences in intluncias do grupo de pares no
psychological test performance in desempenho
nos testes psicolgicos no
psychoterapy in posicoterapia no
school influences in influncia da escola no
sex differences in diferenas entre sexos no
sociocultural intluences in intluncias socioculturais no
specitic learning disabilities in dificuldades especficas de
aprendizagem
treatment of tratamento do
Adolescent development Desenvolvimento do adolescente
continuity in continuidade no
emocional stability in estabilidade emocional no
frequency of disturbance in frequncia de perturbao no
generational contlict in conflito entre geraes no
identity crisis in crise de identidade no
identity formation in formao de identidade no
symptom formation in formao de sintomas no
adaptive nature of natureza adaptativa do
508
Adolescent turmoil, see Adolescent development Tumulto na
adolescncia, ver Desenvolvimento na adolescncia
as deviant adjustment como adaptao desviada
clinical implications of implicaes clnicas do
myth of nito do
Affective disorder see Bipolar disorder; Depression;
Mania Perturbao afectiva, ver Transtorno
bipolar; Depresso; Mania
Alienation, in depression Alienao, na depresso
Antisocial personality disorder, see Psychopathic personality
disorder Distrbio anti-social de personalidade, ver Distrbio
psicoptico de personalidade attitudes in atitudes na causes of
causas da developmental variations in variaes
desenvolvimentistas da differential diagnosis in diagnstico
diferencial da differentiated from affective disorder
diferenciado da perturbao afectiva differentiated from
antisocial personality disorder diferenciada do distrbio
anti-social de personalidade differentiated from schizophrenia
diferenciada da esquizofrenia dimensions of dimenses da
disordered thinking in pensamento desorganizado na
drug therapy in terapia medicamentosa na
energy level in dinmica da mania na
energy level in nvel de energia na
enviromental manipulation in manipulao do ambiente na
epidimiology of epidemiologia da
experimental factors in factores da experincia na
genetic factors in factores genticos da
minimizing manifest symptomatology in reduzir a sintomatologia
manifesta mood in humores na negative attributional style in
estilo atributivo negativo na outcome in resultado da
parental deprivation in privao parental na
personality vs. behavioral descriptions of descries de
personalidade versus descries do
comportamento do
physical status in estado fsico na
prognosis in prognstico na
psychotherapy in psicoterapia da
reality testing in teste da realidade na
relieving sense of loss in aliviar a sensao de perda na
sex differences in diferenas entre sexos na
social skills training in treino das aptides sociais na
terminology problems in problemas de terminologia no
treatment of tratamento da
unipolar-bipolar distintion in distino unipolar-bipolar da
Attention-deficit hyperactivity disorder distrbio da
ateno-hiperactividade
in academic underachievement no insucesso escolar
in delinquency na delinquncia
Attitudes, in affective disorder Atitudes na perturbao afectiva
Behavioral therapy Terapia comportamental
in academic underachievement do insucesso escolar
in obsessive-compulsive disorder do distrbio
obsessivo-compulsivo
in psychopathic personality disorder do distrbio
psicoptico de personalidade
in school phobia da fobia escolar
in socialized delinquency da delinquncia socializada
Bipolar disorder, see Affective disorder, Mania Distrbio
bipolar, ver Perturbao afectiva, Mania age of onset in idade de
incio do case illustration of ilustrao de casos de
differentiated from unipolar disorder diferenciado do distrbio
unipolar
509
Borderline disorders Distrbio limite as personality disorders
como distrbios de personalidade case illustrations of
ilustraes de casos de categories of categorias de confrontation
in confrontaes nos core features of caractersticas
fundamentais dos development of desenvolvimento dos differencial
diagnosis in diagnstico diferencial nos drug therapy in terapia
medicamentosa nos experimental factors factores de experincia
nos familial incidence of incidncia familiar dos genetic factors
in factores genticos dos giving and taking in dar e receber nos
illusory social adaptation in adaptao social ilusria nos
intense emotions in emoes intensas nos interpersonal
relationships in relaes interpessoais nos interview behavior in
comportamento durante a entrevista nos moderating splittin in
moderando a clivagem nos nature of natureza dos origins of
origens dos overlapping borderline and schizotypal features in
sobreposio das caractersticas limite e esquizotpicas
persistence of disorder in persistncia do distrbio nos
previous history in antecedentes dos psychological test
performance in desempenho nos testes escolares nos psychotherapy
in psicoterapia dos psychotic episodes in episdios psicticosnos
self-control in controlo prprio nos splitting in clivagem nos
transference reactions in reaces de transferncia nos treatment
of tratamento dos treatment relationship in relao teraputica
nos Borderline personality disorder, see also Borderline
disorders Distrbio limite de personalidade, ver tambm Distrbio
limite
Case illustrations Ilustraes de casos of academic
underachievement de insucesso escolar of bipolar disorder de
distrbio bipolar of characterological delinquency de
delinquncia caracterolgica of depresso de depresso of
neuropsychological delinquency de delinquncia neuropsicolgica
of neurotic delinquency de delinquncia neurtica of
obsessivecompulsive disorder de distrbio obsessivo-compulsivo
of psychopathic personality disorder de distrbio psicoptico de
personalidade of schizophrenia de esquizofrenia of schizotypal
personality disorder de distrbio esquizotpico de personalidade
of school phobia de fobia escolar of substance abuse de abuso de
substncias txicas of suicidal behavior de comportamento suicida
Characterological delinquency, see also Antisocial personality
disorder Delinquncia caracterolgica, ver tambm Distrbio
anti-social de personalidade case illustration of ilustrao de
caso de differentiated from neurotic delinquency diferenciada da
delinquncia neurtica nature of natureza da origins of origens
da treatment of tratamento da
Classification Classificao
categorial criteria in critrios categoriais da clinical
approaches to abordagens clnicas dimensional criteria of
critrios dimensionais da emph-ical approaches to abordagens
empricas labeling theory of teoria da rotulao da of
adolescent disturbance da pernubao do adolescente pitfalls in
armadilhas da propriety of propriedade da purposes of objectivos
da reliability of garantia, confiana ou fiabilidade da
510
theoretical approaches to abordagens tericas Delinquent
behavior, see Delinquency Comportavalidity of validade da mento
delinquente, ver Delinquncia
Collusive treatment, in psychopathic personality disorder
Tratamento em cumplicidade, no distrbio psicoptico de
personalidade
Compulsions, nature of, see also Obsessive-compulsive disorder
Compulses, natureza das, ver twnbm Dishrbio
obsessivo-compulsivo
Delinquency, see Characterological delinquency;
Neuropsychological delinquency; Neurotic delinquency; Psychotic
delinquency; socialized delinquency Delinquncia, ver
Delinquncia caracterolgica; Delinquncia neuropsicolgica;
Delinquncia neurtica; Delinquncia psictica; Delinquncia
socializada actual estimates of estimativas da delinquncia
real age differences in diferenas de idades na
attention-deficit hyperactivity disorder in dificuldade de
ateno-hiperactividade na case illustrations of ilustrao de
caso de chatacterological caracterolgica classification of
classificao da continuity of continuidade da definition for
definio da intervention in interveno na middle-class de
classe mdia neuropsychological neuropsicolgica neurotic
neurtica offense types in tipos de delitos na official
statistics on estatsticas oficiais da origins of origens da
psychotic psictica sex differences in diferenas entre sexos na
socialized socializada socieconomic differences in diferenas
socioeconmicas na sociocultural theories of teorias
socioculturais da temporal lobe epilepsy in epilepsia do lobo
temporal na
Depression, see Affective disorder Depresso, ver Perturbao
afectiva age of onset in idade de incio da alienation in
alienao na case illustrations of ilustraes de casos de
dexamethasone suppression in supresso da dexametasona na drug
abuse in abuso de drogas na tlight to or from people in
mpetopara as pessoas ou fuga das pessoas na frequency of
frequncia da in early and middle adolescence no incio e
decurso da adolescncia in late adolescence nos finais da
adolescncia masked mascarada problem behavior in problemas de
comportamento na restlessness in agitao na sexual promiscuity
in promiscuidade sexual na suicidal behavior in comportamento
suicida na
Dexamethose suppresion, in depression Supresso da dexametosona
na depresso
Diagnosis, see Classification Diagnstico, ver Classificao
Diathesis-stress theory of schizophrenia Teoria de
ditese-stress da esquizofrenia
Disordered thinking Pensamento desorganizado in affective
disorder na perturbao afectiva in schizophrenia na
esquizofrenia
Drug abuse, see Substance abuse Abuso de drogas, ver Abuso de
substncias txicas
Drug therapy Terapia medicamentosa in academic underachievement
do insucesso escolar in affective disorder da perturbao
afectiva in borderline disorders o distrbio limite
511
in obsessive-compulsive disorder do distrbio
obsessivo-compulsivo
in schizophrenia da esquizofrenia
in school phobia da fobia escolar
Fear of failure, in academic underachievement Medo do falhar no
insucesso escolar
Fear of sucess, in academic underachievement Medo do sucesso no
insucesso escolar Drug use, see Substance use Uso de drogas, ver
Abuso de substncias txicas Fire setting Incendiar
Fight to or from people, indepression mpeto para Energy level,
in affective disorder Nvel de energia as pessoas ou fuga das
pessoas, na depresso na perturbao afectiva
Environmental manipulation, in affective disorder Manipulao do
ambiente, na perturbao afectiva
Experimental factors Factores de experincia
in affective disorder na perturbao afectiva
in borderline disorders no distrbio limite
in characterological delinquency na delinquncia
caracterolgica
in neurotic delinquency na delinquncia neurtica
in obsessive-compulsive disorder no distrbio
obsessivo-compulsivo
in psychopathic personality disorder no distrbio
psicoptico de personalidade
in schizophrenia na esquizofrenia
in socialized delinquency na delinquncia socializada
in substance use no uso de substncias txicas
in suicidal behavior no comportamento suicida
Gang delinquency, see Socialized delinquency Delinquncia em
grupo
Generational conflict Conflito de geraes
Genetic factors Factores genticos
in affective disorder na perturbao afectiva
in borderline disorders no distrbio limite
in delinquency na delinquncia
in obsessive-compulsive disorder no distrbio
obsessivo-compulsivo
in schizophrenia na esquizofrenia
in substance abuse no abuso de substncias txicas
in suicidal behavior no comportamento suicida
Group delinquency, see Socialized delinquency Delinquncia em
grupo, ver Delinquncia socializada
Family therapy Terapia familiar
in academic underachievement do insucesso escolar
in neurotic delinquency da delinquncia neurtica
in schizophrenia da esquizofrenia
in school-phobia da fobia escolar
in socialized delinquency da delinquncia socializada
in substance abuse do abuso de substncias txicas
in suicidal behavior do comportamento suicida
Humor, in affective disorder Humores, na perturbao afectiva
Identity crisis Crise de identidade
Identity formation Formao de identidade
Inaccurate perception in schizophrenia Percepo imprecisa na
esquizofrenia
Inadequate controls in schizophrenia Controlos inadequados na
esquizofrenia
512
Interpersonal ineptnes in schizophrenia Inpcia interpessoal na
esquizofrenia
Labeling theory of deviance Teoria da rotulao do desvio
I.earning disability, see Academic underachievement;Specific
learning disabilities Dificuldade de aprendizagem, ver Insucesso
escolar; Dificuldades especficas de aprendizagem
Mania, see Affective disorder; Bipolar disorder Mania, ver
Perturbao afectiva; Distrbio bipoar dynamics of dinmica da
frequency of frequncia da treatment of tratamento da
Masked depression Depresso mascarada
Medication, see Drug Therapy Medicao, ver Terapia medicamentosa
Middle-class delinquency Delinquncia na classe-mdia
Motivation, in psychotherapy Motivao, na psicoterapia
Neuropsychological delinquency Delinquncia neuropsicolgica
case illustration of ilustraes de caso de
Neurotic delinquency Delinquncia neurtica
case illustration of ilustraes de caso de communication of
needs in comunicao de necessidades na differentiated from
characterological delinquency diferenciada da delinquncia
caracterolgica family interaction in interaco familiar na
family therapy in terapia familiar na nature of natureza da needs
for help in necessidade de ajuda na
needs for recognition and respect in necessidade de
reconhecimento e respeito na parental reinforcement in
encorajamento parental na treatment of tratamento da
Object spatting, seeSplitting Clivagem de objecto, ver Clivagem
Obsessions, seP Obsessive-compulsive disorder Obsesses, ver
Distrbio obsessivo-compulsivo nature of natureza das
Obsessive-compulsive disorder, see Compnlsive personalitu style
Distrbio obsessivo-compulsivo, ver Estilo compulsivo de
personalidade age of onset in idade de incio do behavioral
therapy in terapia comportamental do case illustrations of
ilustraes de casos de characteristics of caractersticas do
compulsions in compulses no drug therapy in terapia
medicamentosa do experiential factors in factores de experincia
no frequency of frequncia do genetic factors in factores
genticos no obsessions in obsesses no origins of origens do
outcome of resultado do personality style in estilo de
personalidade no psychotherapy in psicoterapia do sex differences
in diferenas entre sexos no symptoms of sintomas do
Obsessive-compulsive personality style, see also
Obsessive-compulsive disorder Estilo
obsessivo-compulsivo de personalidade, ver
tambm Distrbio obsessivo-compulsivo
affects in afectos no
behavior in comportamento no
ideation in ideao no
social relationships in relaes sociais no
Paranoid status Estado paranide
Parental fostering, in neurotic delinquency Enco-
rajamento parental, na delinquncia neurtica
513
Passive-agressive behavioral style Estilo passivo-
-agressivo de comportamento
in academic underachievement no insucesso
escolar
psychotherapy in psicoterapia do
Passive-agressive underachievement Insucesso
escolar passivo-agressivo
Peer-group relationships in schizophrenia Relaes
com o grupo de pares na esquizofrenia
Physical status, in affective disorder Estado fsico
na perturbao afectiva
Problem behavior, in depression Problemas de com-
portamento, na depresso
Psychological test performance Desempenho nos
testes psicolgicos
in academic underachievement no insucesso
escolar
in borderline disorders no distrbio limite
in schizophrenia na esquizofrenia
Psychopatic personality disorder, see also Antisocial
personality disorder Distrbio psicoptico de
personalidade, ver tambm Distrbio anti-social
de personalidade
asocial attitudes in atitudes associais no
behavioral therapy in terapia comportamental no
case illustration of ilustrao de caso de
cognitive functioning in funcionamento cognitivo
no
collusion in cumplicidade na
constitutional intluences in influncias constitu-
cionais no
coping capacities in capacidade de lidar com as
situaes no
course of curso do
nature of natureza do
origins of origens do
parental intluences in inlluncias parentais no
personality vs. behavioral descriptions of descries de
personalidade versus descries do comportamento do
terminology problems in problemas de terminologia no
treatment of tratamento do
Psychotherapy Psicoterapia
activity in actividade na
allowing comfort in permitir o bem-estar na
communication in comunicao na
depth and goals in profundidade e objectivos na
directness in frontalidade na
effectiveness of eficcia
establishing motivation in suscitar a motivao na
evaluation for avaliao para a
frames of reference in quadros de referncia da
genuineness in autenticidade na
identification in identificao na
in academic underachievement do insucesso escolar
in affective disorder na perturbao afectiva
in borderline disorders no distrbio limite
in characterological delinquency na delinquncia
caracterolgica
in neurotic delinquency) da delinquncia neurtica
in obsessive-compulsive disorder do distrbio
obsessivo-compulsivo
in schizophrenia na esquizofrenia
in school phobia na fobia escolar
in socialized delinquency na delinquncia socializada
in substance abuse no abuso de substncias txicas
in suicidal behavior no comportamento suicida
initiating the interaction in incio da interaco na
liking and interest in afecto e interesse na
parental involvement in empenhamento dos pais na
planning of planemamento da
regulating independence in regular a independncia na
relationship building in desenvolver a relao na
termination in terminar a
understanding in compreeno na
Psychotic delinquency Delinquncia psictica
514
Reality testing see Inaccurate perception Teste da
realidade ver Percepo imprecisa
in affective disorder na perturbao afectiva
in schizophrenia na esquizofrenia
Residencial treatment Tratamento em internamento
in characterological delinquency na delinquncia
caracterolgica
in psychopathic personality disorder no distrbio
psicoptico da personalidade
in schizophrenia na esquizofrenia
in substance abuse no abuso de substncias txicas
in suicidal behavior no comportamento suicidade
planning of planeamento do
Restlessness in depression Agitao na depresso
Schizoid pattern in schizophrenia Padro esquizide
na esquizofrenia
Schizophrenia Esquizofrenia
actions and ideas in aces e ideias na
affect and judgement in afecto e juzo na
age of onset in idade do incio da
appearance in aparncia na
case illustrations of ilustraes de casos de
chronicity na cronicidade na
clinical clues to pistas clnicas para a
clinical history in histria clnica da
developmental history in histria do desenvolvimento na
diathesis-stress theory of teoria de ditese-stress da
differentiated from affective disorder diferen-
ciada da perturbao afectiva
dimensions of dimenses da
disordered thinking in pensamento desorganizado na
drug therapy in terapia medicamentosa da
experiential factors in factores da experincia da
family background in antecedentes familiares da
family context in contexto familiar da
family therapy in terapia familiar da
formal manifestations of disturbance in manifestaes formais do
distrbio na
fostering support systems in promover sistemas de apoio na
frequency of frequncia da
genetic factors in factores genticos da
inaccurate perception in percepo imprecisa na
inadequate controls in controlo inadequado na
interpersonalineptnessin inpciainterpessoal na
interview behavior in comportamento durante a entrevista na
negative symptoms in sintomas negativos da
normative adolescent concerns in preocupaes normativas dos
adolescentes na
onset in incio da
origins of origens da
outcome in resultado na
paranoid status in estado paranide da
peer-group relationships in relaes no grupo de pares na
persistence of schizophrenic features in persistncia das
caractersticas esquizofrnicas na
positive symptoms in sintomas positivos da
preditive factors infactores preditivos da
premorbid history in histria pr-mrbida da
presenting symptomatology in sintomatologia apresentada da
prodromal patterns in padres prodrmicos da
profile of impairment in perfil da perda na
prognosis in prognstico da
psychological impairment in perda psicolgico na
psychological test performance in desempenho
nos testes psicolgicos na
psychotherapy in psicoterapia da
reality testing in teste da realidade na
relationship building in construo da relao na
residential care in tratamento em internamento da
schizoid pattern in padro esquizide da
social skills training in treino de aptides sociais na
speech patterns in padres de fala da
stormy pattern in padro tempestuoso da
style of relating in estilo de relacionamento na
treatment of tratamento da
treatment response in resposta ao tratamento na
Schizotypal personality disorder, see also Borderline disorders
Distrbio esquizotpico de personalidade, ver tambm Distrbio
limite
515
case illustration of ilustraes de caso de
School phobia Fobia escolar
acute aguda
adolescent's role in papel do adolescente na
behavioral Therapy in terapia comportamental da
case illustrations of ilustraes de caso de
characteristics ofcaractersticas da
chronic crnica
deffered return in regresso tardio na
differentiated from separation anxiety diferen-
ciada da ansiedade de separao
differentiated from truancy diferenciada da vagabundagem
disposing factors infactores de propenso da
drug therapy in terapia medicamentosa da
regresso rpido na eraly return in
familial incidence of incidncia familiar da
family therapy in terapia familiar da
father's role in papel do pai na
frequency of frequncia da
mother's role inpapel da me na
origins of origens da
outcome in resultados da
precipitating factors infactores precipitantes da
psychotherapy in psicoterapia da
sex differences in diferenas entre sexos na
symptom patterns in configuraes de sintomas da
treatment of tratamento da
Separation anxiety, differentiated from school
phobia Ansiedade de separao, diferenciada
da fobia escolar
Sex differences Diferenas entre sexos
in academic underachievement no insucesso escolar
in affective disorder na perturbao afectiva
in delinquency na delinquncia
in obsessive-compulsive disorder no distrbio
obsessivo-compulsivo
in schizophrenia na esquizofrenia
in school phobia na fobia escolar
in sexual promiscuity na promiscuidade sexual
in suicidal behavior no comportamento suicida
Sexual promiscuity Promiscuidade sexual
in depression na depresso
sex diferences in diferenas entre sexos na
Situational disorder Distrbio situacional
Social skills training Treino de aptides sociais
in affective disorder na perturbao afectiva
in borderline disorders no distrbio limite
in schizophrenia na esquizofrenia
in socialized delinquency na delinquncia socializada
Socialized delinquency Delinquncia socializada
behavioral therapy in terapia comportamental da
community-based prevention of preveno de
base comunitria
educational psychotherapy in psicoterapia educacional da
experiential factors in factores de experincia na
family therapy in terapia familiar da
home-based prevention of preveno com base no lar
origins of origens da
social skills training intreino de aptides sociais na
treatment of tratamento da
Sociopathic personality, see also Psychopatic perso-
nality disorder Personalidade socioptica, ver
tambm Distrbio psicoptico de personalidade
Specific learning disabilities, as causa of academic
underachievement Dificuldades epescficas de
aprendizagem, como causas do insucesso escolar
Splitting, in boderline personality disorders Cli-
vagem, no distrbio limite de personalidade
Stepping stone hypothesis of substance use Hip-
tese dos degraus no uso de substncias txicas
Stormy pattern, in schizophrenia Padro tempes-
tuoso da esquizofrenia
Substance abuse, see Substance use Abuso de subs-
tncias txicas, ver Uso de substncias txicas
516
case illustrations of ilustraes de casos de
comorbility in patologia concomitante com
distinguised of substance use distinta do uso de
substncias txicas
educational programs for programas educacionais para a preveno
do
experiential factors in factores de experincia no
family therapy in terapia familiar no
genetic factors in factores genticos do
prevention of preveno do
psychotherapy in psicoterapia do
residential treatment of tratamento residencial do
treatment of tratamento do
Substance use, see Substance abuse addictive Uso de
substncias txicas, ver Abuso dependente de
substncias txicas
age differences in diferenas de idade no
distinguished from substance abuse distinta do
abuso de substncias txicas
drug differences in diferenas entre drogas no
experiential factors in factores de experincia no
experimental para experimentar
factors associated with factores associados com o
family factors in factores familiares no
frequency of frequncia do
incidence vs. prevalence of incidncia em opo-
sio prevalncia do
interacting factors in factores interactivos no
medicinal por automedicao
negative future implications of implicaes nega-
tivas futuras do
personal factors in factores pessoais no
social social
social factors in factores sociais do
stage-related influences in inlluncias relacio-
nadas com a fase no
stages and actegories of fases e categorias do
stepping-stone hypothesis of hiptese dos degraus do
trends over time in tendncias ao longo do tempo
Suicidal behavior Comportamento suicida
adjustment history in histria da adaptao no
assessment of avaliao do
case ilustrations of ilustraes de casos de
contagiousness of contgio do
death causes by causas de morte por
depression in depresso no
dissolvmg social relationships in desintegrao
das relaes sociais no
escalating distress in sofrimento cada vez maior no
estimating risk of avaliao do risco de
evaluating implications of avaliao das implicaes do
experiential factors in factores de experincia no
family instability in instabilidade familiar no
family therapy in terapia familiar no
frequency of frequncia do
genetic factors in factores genticos do
group de grupo
hospitalization for hospitalizao por
identifying underlying motives in identificao
dos motivos subjacentes ao
methods used in mtodos usados no
modeling ofmodelagem do
opening lines of communication in abrir linhas
de comunicao no
origins of origens do
peer influence in influncia dos pares no
psychological status in estado psicolgico no
psychotherapy in psicoterapia do
sex differences in diferenas entre sexos no
support networks in redes de apoio no
treatment of tratamento do
unsuccessful problem-solving in resoluo de
problemas mal sucedida no
Suicide attempts, see Suicidal behavior Tentativas
de suicdio, ver Comportamento suicida
Temporal lobe epilepsy, delinquency in Epilepsia
do lobo temporal, delinquncia na
Termination, in psychotherapy Final da psicoterpia
Thought disorder, see Disordered thinking Pertur-
bao de pensamento, ver Pensamento desorganizado
517
Transient situational disorder, see Situational
disorder Distrbio situacional transitrio ver
Distrbio situacional
Treatment, see Specific forms of therapy Trata-
mento, ver Formas especficas de terapia
of academic underachievement do insucesso escolar
of affective disorders da perturbao afectiva
of borderlin disorders do distrbio limite
of characterological delinquency da delinqunca
caracterolgica
of neurotic delinquency da delinquncia neurtica
of obsessive-compulsive disorder do distrbio
obsessivo-compulsivo
of psychopathic personality da personalidade psicoptica
of schizophrenia da esquizofrenia
of school phobia da fobia escolar
of socialized delinquency da delinquncia socializada
of substance abuse do abuso de substncias txicas
of suicidal behavior do comportamento suicidade
Truancy, differentiated from school phobia
bundagem diferenciada da fobia escolar
Underachievement, see Academic underachieve-
ment Insucesso ver Insucesso escolar
NDICE GERAL
PREFACIO......................................................IX
Captulo 1
NORMALIDADE E ANORMALIDADE NA ADOLESCENCIA.....................1
O Mito do tumulto normativo do adolescente.....................2
Rectificao I: A Adolescencia Normativa Adaptativa.........10
Correco II:A Perturbao Adolescente Reflecte uma Adaptao
Desviada......................................................17
Correco III:A formao de sintomas em adolescentes
Psicopatologica...............................................19
Concluses....................................................20
Bibliografia..................................................22
Captulo 2
CLASSIFICAO DA PSICOPATOLOGIA DO ADOLESCENTE................27
Classificao dos Diagnsticos: Objectivos e Armadilhas
Potnciais....................................................27
Abordagens Classificao de Problemas de Comportamento......35
Categorizao da Perturbao Psicologica na Adolescencia......46
Bibliografia..................................................51
Captulo 3
DISTURBIOS ESQUIZOFRENICOS....................................57
Perdas Psicologicas na Esquizofrenia do Adolescente...........59
520
Origens da Esquizofrenia......................................73
Prognstico da Esquizofrenia Adolescente .....................79
Pistas Clnicas da Esquizofrenia na Adolescncia .............84
Tratamento....................................................96
Bibliografia.................................................106
Captulo 4
PERTURBAES AFECTIVAS .......................................117
Epidemiologia das Perturbaes Afectivas......................118
Dimenses dos Transtornos Afectivos...........................122
Variaes Desenvolvimentistas da Perturbao Afectiva.........126
Causas da Perturbao Afectiva................................135
Diagnstico Diferencial.......................................144
Prognstico e Tratamento......................................151
Bibliografia..................................................160
Captulo 5
DISTRBIO LIMITE..............................................173
Categorias do Distrbio Limite................................174
Origem e Desenvolvimento do Distrbio Limite .................185
Outras Indicaes para o Diagnstico Diferencial..............191
Estratgias na Psicoterapia...................................203
Bibliografia..................................................212
Captulo 6
PERTURBAES DE ANSIEDADE: OBSESSES, COMPULSES E FOBIA
ESCOLAR.......................................................219
O Disturbio Obsessivo-Compulsivo: Caracteristicas.............220
Disturbio Obsessivo-Compulsivo: Origens.......................229
Disturbio Obsessivo-Compulsivo: Tratamento....................234
Fobia escolar: Caracteristicas................................241
Fobia escolar: Origens........................................247
Fobia escolar: Tratamento.....................................256
bibliografia..................................................261
captulo 7
O INSUCESSO ESCOLAR...........................................269
521
Determinantes Motivacionais e Educacionais....................270
Determinantes Desenvolvimentistas.............................278
Determinantes da Interaco Familiar..........................286
Tratamento....................................................297
Bibliografia..................................................304
Captulo 8
O COMPORTAMENTO DELINQUENTE...................................311
Frequncia do Comportamento Delinquente.......................312
A Delinquncia Socializada....................................318
A Delinquncia Caracterolgica................................323
A Delinquncia Neurtica......................................337
Delinquncia Psictica e Neuropsicolgica.....................345
Interveno...................................................348
Bibliografia..................................................361
Captulo 9
O COMPORTAMENTO SUICIDA.......................................371
Demografia do Comportamento Suicida dos Adolescentes..........372
Origens do Comportamento Suicida nos Adolescentes.............377
Avaliao.....................................................384
Tratamento....................................................391
Bibliografia..................................................395
Captulo 10
ABUSO DE SUBSTNCIAS TXICAS..................................399
Frequncia do Abuso de Substncias Txicas....................400
Fases e Categorias de Uso de Substncias Txicas..............405
Factores Associados com o Uso de Substncias Txicas..........408
Tratamento e Preveno........................................417
Bibliografia..................................................424
Captulo 11
PSICOTERAPIA..................................................429
Determinao da Profundidade e dos Objectivos.................432
522
Inicio da Interaco..........................................435
Desenvolvimento da Relao Terapeutica........................445
Preparao do Final...........................................457
Trabalho com os Pais..........................................461
Bibliografia..................................................468
ndice de Autores.............................................471
ndice Remissivo..............................................497
Glossrio.....................................................507
ndice Geral..................................................519