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Universit degli Studi di Siena

Facolt di Medicina e Chirurgia


Corso di laurea in Infermieristica
Sede di Arezzo

Corso Integrato di Primo Soccorso

A.A. 2011/12




Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione
Docente Dott.ssa R.Pavani
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ANESTESI OLOGI A:Primo modulo 03/10/2011



-Definizione di Anestesia
-Cenni di storia dellAnestesiologia
-Valutazione del pz candidato ad Anestesia
-Tipi di Anestesia
-Preparazione del pz candidato allAnestesia(accessi venosi; accessi arteriosi)

-Anestesia Loco-regionale


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Corso di laurea in Infermieristica
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione
Docente R.Pavani

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AN ESTESIA






MANCANZA DI SENSAZIONI
Assenza di tempo


In questo istante... tutta una vita
Colgo una frazione di secondo , dilato il mio sentire,
raccolgo mille e mille sensazioni di te...
sei nel mio mondo nulla pi come prima
i secondi hanno un sapore diverso
tutto si amplifica...
contatto... il tempo si fermato...
passato un giorno con in mezzo tutta la nostra vita
contatto... il tempo si fermato...
passato un bacio
contatto... il tempo non esiste...
sei nel mio mondo e ne sei diventata il suo tempo!!

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Corso di laurea in Infermieristica
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione
Docente R.Pavani

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ANESTETICO
Definizione

Sostanza che produce depressione
della percezione sensoriale

Halsey 1989
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Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione
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FASI DELLANESTESIA

1. Valutazione preoperatoria
2. Premedicazione
3. Induzione
5. mantenimento
6. risveglio
7. dimissione pz dalla sala operatoria
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FASI DELLANESTESIA

1. Valutazione preoperatoria
2. Premedicazione
3. Induzione
4. mantenimento
5. risveglio
6. dimissione pz dalla sala operatoria
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Corso di laurea in Infermieristica
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione
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VALUTAZIONE
PREOPERATORIA

E essenziale per studiare il
paziente, stratificare e,
possibilmente, ridurre al
minimo il rischio legato
allintervento e allanestesia
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RISCHIO OPERATORIO ED
ANESTESIOLOGICO

Possibilit del verificarsi di
un evento
sfavorevole
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Rischio anestesiologico
Se in buone condizioni di salute il rischio di incidente grave
durante anestesia (ma mi risveglier dopo l'anestesia?) di circa
1/200.000-300.000 interventi chirurgici eseguiti (0,04/10.000),
fino ad 1/1.000.000 secondo i dati della letteratura pi recente.
Questo significa che circa 25 volte inferiore al rischio di avere
un gravissimo incidente automobilistico ed paragonabile, da un
punto di vista probabilistico, al rischio che si correrebbe facendo
un lungo viaggio in aereo. Parlando in termini semplicistici,
pi probabile avere un grave incidente nella propria vita
quotidiana che potrebbe procurare decesso od inabilit
permanente, che durante l'anestesia a cui dovrebbe essere
sottoposto.
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RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO


LIntensit e la frequenza sono
determinate da:

tipo di intervento
caratteristiche del paziente
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RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO
Valutazione quantitativa

stato clinico generale
esatta diagnosi preoperatoria
tipo intervento
tipo anestesia
capacit chirurgo e/o anestesista
ambiente di lavoro
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VISITA PREOPERATORIA
Anamnesi
precedenti interventi
precedenti anestesie (ha avuto problemi?)
malattie importanti
assunzioni di farmaci
incidenti accaduti a familiari dopo
anestesia
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Valutazione condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella
scelta del trattamento anestesiologico.
Valutazione opportunit o meno di ulteriori indagini mediche necessarie a
completare la valutazione preoperatoria.
Valutazione eventuale assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici del
paziente e dei familiari (ipertermia maligna), eventuali allergie o intolleranza
a farmaci, metalli, gomma (lattice) ed altro.
Valutazione Esami del sangue, ECG ed eventualmente RX Torace
Visita anestesiologica
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ESAME OBIETTIVO

visita medica completa
valutazione fattori anestesiologici
specifici
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VALUTAZIONE FATTORI ANESTESIOLOGICI

movimento flesso estensione rachide cervicale
collo corto e tozzo
obesit
denti mobili
difficolt reperimento accessi venosi
alterazioni rachide
Test di Mallampati
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Fase preoperatoria
Fase intraoperatoria
Scheda di valutazione per la via aerea difficile
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SCALA DI MALLAMPATI
Grado I Grado II Grado III Grado IV
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2. Variabili anatomiche
Distanza Mento-Ioide: Distanza tra punto pi sporgente
della sinfisi mentoniera e parte superiore dellosso ioide a
testa iperestesa. (< 45 mm)
Distanza Inter-Incisiva: Distanza tra incisivi superiori ed
inferiori a bocca aperta. (< 35 mm)
Distanza Tiro-Mentoniera: Distanza tra punto pi
sporgente della sinfisi mentoniera e pomo dAdamo a testa
iperestesa. ( 60 mm)
Distanza Mento-Sternale: Distanza tra sinfisi mentoniera e
margine superiore dello sterno a testa iperestesa. (< 12 cm)
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DISTANZE ANATOMICHE (1)
INTER-INCISIVA
v.n. > 4 cm
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DISTANZE ANATOMICHE (2)
TIRO-MENTONIERA
v.n. > 7 cm

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MOTILITA DEL COLLO
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PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

alterazioni ritmo
coronaropatie
ipertensione arteriosa
valvulopatie
insufficienza cardiaca
Condizioni di frequente riscontro nel
paziente chirurgico
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PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
Assunzione di farmaci cardioattivi di
interesse
anestesiologico:
I farmaci di pertinenza cardiologica non vanno in
genere sospesi prima
dellintervanto, va posta, per, particolare
attenzione ai bloccanti che
possono determinare grave bradicardia
resistente allatropina.
La loro brusca sospensione pu provocare crisi
di angor per aumentata
richiesta di O2
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PAZIENTE
CORONAROPATICO
Il grosso rischio il reinfarto
perioperatorio, se
IMA < 6 mesi la frequenza di
reinfarto 5-86%, se
IMA > 6 mesi la frequenza di
reinfarto 2-6%
NB: IMA recente (3-6 mesi)
rischio!!!
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OSSIGENAZIONE DEL MIOCARDIO
Dipende essenzialmente da 3 fattori:
1) P di perfusione coronarica= P aortica in diastole
(favorisce il
flusso coronarico) P ventricolo sx in telediastole
(contrasta il
flusso)
Poich: P diastolica aortica=P diastolica omerale
NB: RIDUZIONI IMPORTANTI DELLA P DIASTOLICA
SONO SFAVOREVOLI NEL PZ CORONAROPATICO
2) Valore emoglobina
3) Saturazione O2
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CARDIOPATIA ISCHEMICA
Indagini preoperatorie
predittive
prove da sforzo
cicloergometro
scintigrafia al dipiridamolo -
tallio
monitoraggio Holter
radiografie
cateterizzazione cardiaca
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VIZI VALVOLARI CARDIACI
stenosi aortica completa
prolasso v. mitrale
stenosi subvalvolare aortica
insufficienza valvola mitrale
per calcificazioni
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VIZI VALVOLARI CARDIACI
Raccomandazioni
mantenimento terapia
farmacologica preoperatoria
profilassi endocarditi
sospensione e sostituzione
terapia anticoagulante
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PAZIENTE CARDIOPATICO
Raccomandazioni:
Il paziente cardiopatico da
sottoporre ad intervento
di elezione va operato nelle
condizioni di miglior
equilibrio
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Sulla scorta dei vari dati clinico-strumentali sar elaborata
una valutazione del Rischio Anestesiologico e Cardiologico
anche in funzione del tipo di chirurgia a cui dovrebbe essere
sottoposto il paziente.

La classificazione ASA (per il rischio anestesiologico) quella accettata
a livello internazionale e permette una categorizzazione dei pazienti in
funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali
dell'organismo al momento del trattamento chirurgico ed
anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono livelli crescenti
di rischio a partire dalla Classe I fino alla Classe V.

Questa fase si concluder obbligatoriamente con la firma
da parte del paziente e dellanestesista del Consenso
Informato.
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A.S.A. phisical status
Classe I: paziente sano
Classe II: paziente con malattia sistemica di lieve
entit
Classe III: paziente con malattia sistemica
limitante
la sua attivit ma non inabilitante
Classe IV: paziente con malattia inabilitante e
con
costante minaccia alla sopravvivenza
Classe V: paziente moribondo, con
sopravvivenza
non > 24h
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A questo punto lanestesista
deve scegliere il TIPO di
Anestesia:
Anestesia Generale
Tecniche locoregionali
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Introduzione di una ago cannula in una vena della mano o dellavambraccio
attraverso la quale somministrati vengono somministrati i farmaci anestetici
e le soluzioni saline per mantenere l'equilibrio idrico dellorganismo durante
la procedura chirurgica. Queste fasi iniziali potrebbero essere effettuate in
una area dedicata, situata nelle vicinanze della sala operatoria.
Negli intervento maggiori si pu mettere un accesso venoso centrale CVC
Ingresso in sala Operatoria:
Accesso Venoso
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ANESTESIA LOCO
REGIONALE
Anestesia Spinale
Anestesia epidurale

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Anestesia Loco Regionale
(A L R)

Tecnica di blocco di
conduzione dellimpulso
nervoso per indurre analgesia,
blocco simpatico e blocco
motorio
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TOPICA
Applicazione dellanestetico su cute o
mucosa di interesse chirurgico. Blocca il
recettore periferico (I neurone)
INFILTRAZIONE Anestesia di rami nervosi di piccolo
calibro
TRONCULARE Blocco di singoli tronchi nervosi
Blocco degli stimoli periferici prima del loro ingresso
nelle vie spinali senza abolizione della coscienza.
A L R
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A L R
PLESSICA
Blocco delle radici e dei rami dei
plessi (cervicale, brachiale, lombare,
sacrale,)
SUBARACNOIDEA
O SPINALE
PERIDURALE
Anestetico iniettato allesterno della
dura madre
Anestetico iniettato nel liquor in cui
immerso il midollo spinale
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ANESTESIA SPINALE
Caratteristiche Tecniche:
Porre il paziente seduto sul letto
operatorio o sdraiato su di un
fianco
Fare flettere la schiena per aprire
lo spazio interspinoso
Preparare un campo sterile
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ANESTESIA SPINALE
Individuare lo spazio prescelto
generalmente L4-L5
Praticare una anestesia locale per
rendere sopportabile linfissione
dellago spinale
Infiggere lago spinale nello spazio
perforando il ligamento giallo
Perforare la dura madre
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ANESTESIA SPINALE
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ANESTESIA SPINALE
Estrarre il mandrino contenuto nellago
Verificare la fuoriuscita di alcune gocce
di liquor (limpido come lacqua)
Iniettare 1,5-2ml di marcaina iperbarica
Medicare la schiena e porre il paziente
in decubito supino con la testa
sopraelevata ed in trendellemburg
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ANATOMIA PER ANESTESIA SPINALE
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ANESTESIA SPINALE
Monitoraggio dellefficacia:
Il paziente deve accusare una
sensazione di caldo agli arti
inferiori
Dopo 3-5si punge la cute delle
cosce con un ago sterile
Lanestesia efficace quando non
viene pi avvertita la puntura
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ANESTESIA SPINALE
Dopo 5-7 il paziente pu essere
posizionato per lesecuzione
dellintervento
Lanestetico locale gi fissato
sui recettori
Il blocco anestetico permette di
effettuare qualunque intervento al
di sotto dellombelicale trasversa
della durata di 1-2ore
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ANESTESIA SPINALE
Nella posizione utilizzata non esiste il
rischio di danneggiare il midollo
A quel livello la dura madre avvolge la
cauda equina
La fuoriuscita del liquor pu causare
cefalea violenta prevalentemente nel
giovane
Raramente ematomi e radiculo neuriti
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ANESTESIA SPINALE
VANTAGGI :
Rapida efficacia
Blocco sensitivo e motorio
SVANTAGGI:
Durata limitata nel tempo
Richiede un trattamento analgesico
post operatorio
Cefalea,ipotensione,ricovero post
operatorio
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ANESTESIA EPIDURALE
Caratteristiche tecniche :
Posizione analoga a quella
descritta per lanestesia spinale
Stesse modalit per lallestimento
del campo sterile
Lago pi grosso e ha la punta
ripiegata verso lalto
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Spazio epidurale: sezione trasversale
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Anestesia epidurale: introduzione dellago
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ANESTESIA EPIDURALE
Si introduce lago con mandrino
fino a superare il ligamento giallo
Si sfila il mandrino e si connette
ad una siringa piena daria
Si avanza fino ad individuare lo
spazio epidurale (cedimento
improvviso delle resistenze)
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Anestesia
epidurale
Tecnica della
perdita di resistenza
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ANESTESIA EPIDURALE
Individuato lo spazio si inserisce un
catetere epidurale attraverso lago
Il catetere marcato in modo da
apprezzarne lavanzamento
Si estrae lago tenendo fermo il
catetere
Si fissa il catetere alla schiena

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ANESTESIA EPIDURALE
Si inietta nel catetere dose Test
con lidocaina
Test di sensibilit cutanea dopo 3-
5
Iniettare Naropina 2% 2-4ml
Associare o meno ipnoinduttore
per via endovenosa
Iniziare le procedure chirurgiche
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ANESTESIA EPIDURALE
Lanestesia epidurale pu essere
modulata per combinarsi con
lanestesia generale (blended) o meno
Nello spazio epidurale possono
essere inoculati anestetici locali o
analgesici
Criteri di localizzazione o
diffusione
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ANESTESIA EPIDURALE
Vantaggi:
Permette in associazione con
A.G. lesecuzione della Blended
Eil miglior sistema per gestire
lanalgesia post-operatoria
(elastomeri)
Modesti o nulli effetti collaterali al
letto
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ANESTESIA EPIDURALE
Svantaggi:
Notevole difficolt tecnica ai primi
approcci
Modificazioni successive della
posizione
Spesso da sola non consente una
piena copertura chirurgica
Richiede un certo tempo per
raggiungere leffetto
Pu indurre ipotensione
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Anestetici Locali
Sostanze che diminuiscono la
permeabilit del canale del Na senza
alterare il potenziale di riposo della
membrana
Agiscono su: fibre nervose periferiche
(sensitve motorie e del s.n. autonomo),
fibre nervose centrali, muscolatura
liscia, muscolatura cardiaca
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Tipi di Anestetici Locali
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Effetti sistemici e tossicit
SNC
-Inizialmente depressione centri inibitori
parestesie e effetti pro-convulsivi
-Allaumento della concentrazione
inibizione centri facilitatori
depressione SNC e respiratoria
- Soglia convulsiva correlata a
parametri fisiologici e altri farmaci
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Effetti sistemici e tossicit
Circolazione
-Generalmente gli effetti sono
successivi a quelli neurologici
-Riduzione pressione arteriosa per
depressione miocardica
-Rallentamento conduzione atrioventricolare,
favorendo turbe del ritmo :
- (da extrasistoli a fibrillazione ventricolare)
Sorveglianza ECG, no iniezione
intravascolare, iniezione lenta,
scegliere A.L. con minore tossicit
cardiaca
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Effetti sistemici e tossicit
Allergia
Problema soprattutto per gli A.L.
esterici (ac. Paraminobenzoico)

Tossicit Tissutale
Nervosa e Muscolare (problema per
infusione continua nelle tecniche
locoregionali)

Ipertermia Maligna
Problema per A.L. amidici

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Lidocaina
Aminoamide
Potenza bassa (pi alta della procaina)
Soluzioni 1 o 2 %
Dosaggi:max 200-400 mg
Tempo di latenza breve (1-2 min); durata max
120 minuti
Tossicit bassa
Utilizzo in cardiologia
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Mepivacaina(comm. Carbocaina)
Aminoamide
Potenza intermedia
Soluzione 1 o 2% (10 o 20 mg/ml)
Dosaggi: max 300-500mg (non pi di 8 mg/Kg)
Tempo di latenza breve; durata max 160 minuti
Tossicit bassa
Utilizzo in odontoiatria
Ass. con adrenalina (1/200000 cio 0.5 gamma/ml)
fino a 12 mg/kg
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Bupivacaina
Aminoamide
Potenza alta
Dosaggi: max 150-200mg (non pi di 2.5 mg/Kg)
Blocco differenziale importante
Tempo di latenza lungo (15 minuti);
durata max 4 ore
Tossicit alta ( levobupivacaina)
Utilizzo in anestesia e terapia del
dolore
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Lanestesia locoregionale
Consiste nel blocco recettoriale, tronculare o midollare
dellimpulso nervoso realizzato con anestetici locali che
bloccano i canali rapidi del sodio
Determina un blocco motorio e sensitivo nel territorio
anestetizzato
Induce effetti emodinamici in rapporto con il grado di blocco
del SNS e dellestensione del territorio anestetizzato
Pu essere associata ad una anestesia generale
In conclusione
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