DIABETES

MELLITUS (DM)
Prof Ms. Andria Nadai Carbinatto
1. Diagnstico
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a) Glicose plasmtica de jejum
< 99 mg/dl = normal;
de 100 a 125 mg/dl = provvel intolerncia glicose (testes adicionais);
> 125 mg/dl = provvel diabetes
b) Teste oral de tolerncia glicose (OGTT)
Carga de glicose de 75g dada em 300ml de bebida aromatizada.
Coleta de sangue em jejum e aps 2h
Valores normais aps 2h = 140mg/dl
Diabetes = acima de 200mg/dl
c) Hemoglobina glicosilada ou glicada
Reflete a concentrao de glicose plasmtica mdia durante as semanas ou
meses precedentes.
Devido a problemas metodolgicos no muito utilizada.
Taxa normal < 6%
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Metabolismo de carboidratos:
2. Fisiopatologia
Diabetes melito: desordem metablica complexa caracterizada pela debilidade
no consumo de glicose pelos tecidos, resultado da insuficiente produo
pancretica de insulina ou perda da sensibilidade insulnica perifrica;
utilizando como fonte energtica gorduras e protenas. Os resultantes altos
nveis circulantes de glicose sobrecarregamos tbulos renais, causando perda
de glicose pela urina e, provocam aumento da presso osmtica, reduzindo a
absoro de gua. Como resultado o diabtico perde grande quantidade de
gua e glicose pela urina, o que pode levar a desidratao extracelular.
A incapacidade de utilizao de glicose como fonte energtica pode ocasionar
perda de peso, enfraquecimento e sensao de fome, devido a grande
utilizao de gorduras e protenas. Os altos nveis de glicose circulantes
tambmesto associados as seguintes complicaes: disfuno vascular e
danos microvasculares, especialmente na retina, rins e circulao coronariana,
neuropatia autonmica cardiovascular e sensorial perifrica.
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3. Classificao do DM:
a) Diabetes melito insulino-dependente (IDDM)
hiperglicemia,
poliria: eliminao do excesso de glicose pela urina, o indivduo
passa a urinar em demasia (mico freqente e abundante);
polidipsia: para que no ocorra desidratao, devido a poliria, o
indivduo tem muita sede e bebe muita gua;
Responsvel por 5-10% dos casos de diabetes nos EUA;
Os indivduos com IDDM geralmente so magros e os sintomas tm
incio antes dos 30 anos;
Pncreas produz pequenas quantidades de insulina ou no produz e,
portanto so dependentes de insulina exgena para evitar
cetoacidose e morte
Etiologia:
predisposio gentica,
destruio imunolgica das clulas da ilhota pancretica.
Quadro clnico:
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polifagia: o que o diabtico come no devidamente aproveitado ficando
circulante no sangue e as clulas mandam sinais aos centros nervosos
dizendo estamos com fome, surgindo a vontade de comer;
perda de peso;
desidratao;
desequilbrio de eletrlitos;
cetoacidose: na ausncia de insulina ocorre a utilizao de AGL como fonte
energtica, provocando produo e acmulo de cidos cetnicos, o
que pode ocasionar hlito cetnico, acidose metablica, coma
diabtico e bito. Os cidos cetnicos levam a destruio de
estruturas cerebrais;
sonolncia;
cansao fcil;
confuso mental.
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- 85-90% dos casos de DM so NIDDM;
-em cerca de 80% dos casos os indivduos so obesos e os sintomas
aparecerem aps os 30 anos;
-Est associado a diminuio na secreo da insulina ou aumento na
resistncia dos receptores sua ao, ou a associao destes 2 fatores;
-Podem desenvolver os sintomas clssicos do diabetes, mas no so
suscetveis a desenvolver cetoacidose exceto durante perodos de
estresse severo;
-Geralmente no necessitam de insulina exgena, mas 40% dos NIDDM
podem necessitar;
-Caracteriza-se no estgio inicial da doena por hiperglicemia e
hiperinsulinismo compensatrio. O excesso de insulina leva a lipognese,
sendo altamente aterognica. Com o decorrer da doena, a capacidade das
clulas -pancreticas em produzir insulina diminui drasticamente,
agravando a doena.
b) Diabetes melito no insulino-dependente (NIDDM):
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c) Diabetes secundrio e outros tipos de diabetes
Diabetes associado a certas doenas (doena pancretica ou
endocrinopatias) ou condies especiais (provocada por drogas ou
agentes qumicos).
d) Diabetes melito relacionado desnutrio
Geralmente acomete indivduos jovens (10 aos 40 anos) e so
sintomticos. A insulina necessria para controlar a hiperglicemia e
so resistentes a cetose mesmo quando a insulina retirada.
e) Tolerncia glicose prejudicada (IGT)
Indivduos com nvel de glicose > que o normal, mas no so
diagnosticadas como DM. Geralmente, 25% dos indivduos com IGT
desenvolvem NIDDM.
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f) Diabetes melito gestacional (GDM)
- Incio ou diagnstico ocorre durante a gravidez;
-Ocorre em 2-4% de todas as mulheres grvidas, usualmente durante
o 2 ou 3 trimestre, pois nesse momento os hormnios antagonistas
insulina e pode ocorrer resistncia insulnica;
-Aps o parto, a tolerncia glicose volta ao normal em 90% dos casos,
entretanto entre 5-15 anos, 40-60% das mulheres com GDM desenvolvem
NIDDM.
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a) Sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cettica (HHNK):
Definida como alta concentrao sangnea de glicose, ausncia de ou
pequenas quantidades de cetonas e desidratao profunda.Os nveis de
glicose geralmente variam de > 600-2000 mg/dl, mais comum em idosos
com NIDDM.
b) Hiperglicemia/cetoacidose diabtica:
A hiperglicemia pode levar cetoacidose diabtica. Ocorre devido a
concentrao inadequada de insulina para utilizao de glicose como
fonte energtica o que leva a utilizao de gordura e formao de cetonas.
Sintomas: poliria, polidipsia, hiperventilao, desidratao, odor de fruta
das cetonas e fadiga. Se no tratada pode levar coma e morte.
Tratamento: insulina adicional, reposio de lquidos e eletrlitos e
monitorizao mdica.
4. Complicaes agudas associadas ao DM:
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c) Hipoglicemia:
Efeito colateral comum da terapia de insulina. Sintomas da hipoglicemia
suave: tremores, suor, palpitao e fome. Sintomas da hipoglicemia
avanada e moderada: dores de cabea, confuso, ausncia de
coordenao, viso embaraada, ira, ataques e coma.
Tratamento: ingesto de carboidrato, administrao de glucagon
subcutneo ou intramuscular quando o indivduo no consegue ingerir
d) Hiperglicemia aps hipoglicmia ou efeito Somogyi:
Hipoglicemia secreo de hormnios contra-regulatrios =
nveis de glicose.
e) Fenmeno do amanhacer:
A quantidade de insulina necessria para normalizar a glicose
sangnea menor durante o perodo da 1 as 3horas do que no
perodo das 4 as 8 horas. Para evitar hiperglicemia de manh deve-se
adequar a dose de insulina e alimento antes de dormir.
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5. Complicaes em longo prazo associadas ao DM:
a) Doenas macrovasculares
Doena cardaca coronariana (DCC),
Doena vascular perifrica (DVP) e
Doena cerebrovascular (AVC),
Tendem a ocorrer em idade mais precoce
e so mais extensas e severas em diabticos.
NIDDM comparado a indivduos normais,
apresentam: > TG, < HDL-C, > VLDL-C,
CT e LDL-C so normais.
Tratamento: controle da glicemia,
reduo do peso corporal e do consumo
de gordura saturada e colesterol,
aumento do nvel de atividade fsica,
dieta severa e medicamentos em casos
mais graves, controle pressrico.
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b) Doenas microvasculares
i) Retinopatia
Retinopatia leva cegueira entre adultos
diabticos. Aproximadamente 80% dos
diabticos tm alguma forma de retinopatia
aps 15 anos do diagnstico do DM.
Existem 3 tipos: retinopatia diabtica
no proliferativa (microaneurismas),
retinopatia diabtica pr-proliferativa
(leses e formao de novos vasos
sangneos) e retinopatia diabtica
proliferativa (estgio final, neovascularizao).
Controles dos nveis glicmicos previnem
ou melhoram a retinopatia.
Pacientes com NIDDM devem realizar
exame oftalmolgico anual e os IDDM
tambm comeando no mnimo aps
5 anos do diagnstico.
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ii) Nefropatia
IDDM: 30-40% desenvolvem nefropatia e NIDDM: 5-20% desenvolvem
nefropatia aps 20 anos do diagnstico de DM.
Alteraes na filtrao glomerular com excreo aumentada de albumina.
Associao diabetes-hipertenso indica que o dano renal ir progredir.
Recomendaes: controle da HA, ingesto protica, desencorajar o fumo,
encorajar a prtica regular de atividade fsica.
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iii) Neuropatia
Altos nveis de glicose sangneos crnicos esto associados a dano
nervoso.
Neuropatia perifrica: usualmente afeta os nervos que controlam as
sensaes nos ps e mos.
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Neurapatia autnoma: afeta a funo nervosa que controla vrios sistemas
Efeitos cardiovasculares incluem:
hipotenso postural e responsividade aos impulsos nervosos cardacos
levando doena cardaca isqumica sem dor ou silenciosa.
Pode afetar a funo sexual causando impotncia.
Pode ocorrer dano aos nervos do trato gastrointestinal: pode ocorrer no esfago
como nusea e esofagite, no estmago como esvaziamento no previsvel,
no intestino delgado como perda de nutrientes e no intestino grosso como
diarria ou constipao.
A gastroparese (motilidade gstrica prejudicada) afeta 25% dos diabticos
e resulta em contraes atrasadas ou irregulares do estmago causando:
sensaes de plenitude, inchao, nusea, vmito, diarria ou constipao e
pode causar efeitos prejudiciais no controle glicmico.
Tratamento: refeies pequenas e freqentes combaixo teor de fibra e gordura;
ajustar horrio e dose de insulina; monitorizao freqente da glicemia.
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6. Tratamento do Diabetes Melito
1. Nutrio:
Objetivos:
IDDM: indivduo deve se alimentar em tempos sincronizados com a ao
da insulina, monitorizar os nveis de glicose e adaptar as doses de insulina
quantidade de alimento consumido e necessrio.
NIDDM: adequar a alimentao de forma a conseguir peso corporal,
ingesto de gordura e mudar os hbitos alimentares.
Protena: ingesto de protena = a do indivduo normal (10-20% das calorias).
Preferir protenas vegetais e na nefropatia consumo protico para 10%.
Importantssimo: controle glicmico para retardar complicaes associadas ao DM
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Gordura: no IDDM se o indivduo tem nveis lipidicos e peso corporal normal
a ingesto de gordura pode ser = aos indivduos normais.
No NIDDM adequar a ingesto ao peso corporal e nveis lipdicos.
Carboidrato: ingesto liberal de CHO recomendada para todos os
norte-americanos saudveis, inclusive aqueles com diabetes.
Fibra: 20-35g/dia (= indivduo normal).
Adoantes: sacarina, aspartame e acesulfame K so adoantes no calricos
correntemente aprovados nos EUA.
lcool: evitar consumo exagerado.
Sdio: evitar consumo exagerado.
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2. Medicaes
a) Insulina
Insulina de curta ao: Regular
Insulina intermediria: NPH e Lente
Insulina de longa ao: Ultralente
Regime comum: combina insulinas de curta ao (Regular) e intermediria
(NPH ou Lente), dadas 2x/dia. A dose antes do caf da manh consiste de
1/3 da Regular e 2/3 da intermediria. A dose antes do jantar usualmente
dividida em quantidades iguais de intermediria e Regular.
Outro regime comum combina Regular e Intermediria antes do caf da
manh, Regular antes do jantar e Intermediria antes de deitar.
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b) Agentes hipoglicemiantes orais (OHAs)
Drogas sulfaniluria: existem vrios grupos: um grupo agudamente a
secreo de insulina da clula pancretica; outro grupo, facilita o transporte
de glicose celular.
Biguanida metformina: os nveis de glicose pelo da utilizao da glicose,
no estimula a secreo de insulina.
Tiazolidenedionas: a resistncia insulnica.
Inibidores de -glicosidade: elevao da glicemia ps-prandial por tornar
mais lenta a absoro de CHO.
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1. Caractersticas gerais do metabolismo de CHO
Homeostase glicdica depende:
- ingesto exgena;
- produo de glicose endgena;
- remoo de glicose do sangue para os tecidos, principalmente: fgado,
adipcitos e msculos.
Aps a refeio: 90% da glicose ingerida utilizada pelos msculos e em
condies de repouso isso ocorre pela ao da insulina.
Ingesto de glicose = glicemia sangnea = secreo de insulina pelas
clulas do pncreas = nveis glicmicos.
No msculo: consumo de glicose mediado pela insulina = estoque como
glicognio ou metabolizada pela via glicoltica ou pelo ciclo do cido ctrico.
Transporte da glicose para dentro da clula = via insulina.
Exerccio fsico (contrao muscular) = tambm estimula transporte de glicose
do sangue para o msculo.
Uma sesso de exerccio agudo = sensibilidade insulnica.
6. Treinamento fsico (TF) e metabolismo de CHO
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2. Transporte de glicose via insulina
Insulina subunidade -receptor = auto-fosforilao do resduo tirosina
na subunidade -receptor e ativao da tirosina quinase fosforilao
do IRS-1 = ativao PI3-kinase = estimulao dos GLUT-4 translocados
para membrana = transporte da glicose para interior da clula.
3. Transporte de glicose via contrao muscular
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(fig. 1, p. 521
Cortright & Dohm, 1997).
4. Resposta metablica ao exerccio
a) Indivduos normais
inibio da liberao de insulina pelo pncreas ( catecolaminas);
estimulao da glicogenlise e gliconeognese ( glucagon, EPI e cortisol);
nveis de AGL (liplise = catecolaminas);
consumo de glicose (transporte no insulino-dependente);
= ou leve da glicemia
(fig. 23.1, p. 359 HANSON, 1995).
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b) Indivduos com diabetes tipo I
Em situaes de repouso apresentam: ausncia ou nveis insuficientes de insulina e so
hiperglicmicos. No exerccio agudo respondem com:
nveis plasmticos de glicose, AGL e corpos cetnicos
( catecolaminas, glucagon e GH) (fig. 23.2, p. 360 Hanson, 1995);
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reposio exgena de insulina = resposta relativamente normal
(fig. 23.3, p. 361 Hanson, 1995);
aps refeio: altos nveis de glicose so reduzidos pelo consumo no dependente de
insulina do msculo, regulando a hiperglicemia ps-prandial;
utilizao de insulina de longa ao: podem ter hipoglicemia se se exercitarem aps
4h de uma refeio. A liberao de insulina exgena no suprimida pelas
catecolaminas no exerccio e seus altos nveis durante o exerccio podem inibir a
produo heptica de glicose e o contnuo consumo muscular desta leva a
hipoglicemia.
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c) Indivduos com diabetes tipo II
Msculo = > local de resistncia insulnica no diabetes tipo II.
Exerccio: nveis de glicose geralmente gradualmente devido ao da
oxidao pelo msculo (fig. 23.4, p. 362, Hanson, 1995).
A produo heptica de glicose pode ser inibida na presena de altos nveis
circulantes de insulina e em alguns pacientes pode ocorrer hipoglicemia durante
ou aps o exerccio. Esta resposta pode ser agravada em diabticos tipo II que
so tratados com agentes orais sulfaniluria.
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7. Treinamento fsico (TF) e Diabetes Melito (DM)
1. Benefcios do treinamento fsico regular no DM
a) Controle glicmico:
Exerccio = > necessidade de utilizao da glicose como fonte energtica =
facilita a entrada da glicose nas clulas =
melhor relao glicose-insulina-tecidos por meio:
sensibilidade dos tecidos insulina =
necessidade de insulina no transporte de glicose.
Diabetes tipo I:
sensibilidade insulnica perifrica, com varivel ou limitada melhora
na regulao de glicose;
alguns estudos verificaram glicemia de jejum.
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Diabetes tipo II:
- sensibilidade insulnica;
- melhora do controle glicmico que varia conforme: intensidade,
durao, freqncia do treinamento, dieta e perda de peso corporal;
- glicemia de jejum;
- melhora da tolerncia glicose.
O efeito do treinamento fsico sobre o metabolismo de carboidratos
parece ser devido a seu efeito agudo, sendo que somente a
sensibilidade insulnica perdura por algum perodo aps a cessao
do treinamento.
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Relaes dose-resposta propostas entre a quantidade de exerccio
realizado/semana a 60-70% da capacidade mxima de trabalho e as alteraes da
PA e a sensibilidade insulina, que parece ser mais sensvel ao exerccio, o
consumo mximo de oxignio e a FC de repouso e alteraes dos lpidios (HDL)
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b) Doena cardiovascular
nveis insulinmicos ( vasodilatao);
melhora alguns parmetros de coagulao sangnea;
presso arterial em repouso e exerccio;
melhora do perfil lipdico ( TG, VLDL-C, e HDL-C);
gordura corporal.
c) Composio corporal
do peso;
da gordura corporal,
melhora distribuio de gordura = tolerncia glicose e risco de DCV.
Treinamento com pesos = massa muscular = tolerncia glicose.
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d) Perfil psicolgico:
- ansiedade;
- melhora o humor e auto-estima;
- > sensao de bem-estar e de controle psicolgico;
- melhora a qualidade de vida.
b) Avaliaes mdicas
Exame fsico geral pelo mdico;
ECG de repouso e de esforo;
Avaliao antropomtrica;
Avaliao sangnea: glicemia, insulinemia, perfil lipdico;
Outras avaliaes que o mdico julgar necessrias para o caso.
2. Avaliaes e testes do paciente diabtico:
a) Anamnese clnica
Durao do diabetes;
Fatores de risco adicionais para DAC;
Presena de complicaes: neuropatia autonmica, doena
macrovascular ou microvascular perifrica;
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3. Prescrio de treinamento fsico para diabticos
a) Tipo de exerccios:
O diabtico pode optar pelo tipo de exerccio quiser, mas
preferencialmente, deve trabalhar com atividades aerbias e com
pesos. Estes tipos de atividades ajudaro na reduo da adiposidade,
melhora do perfil lipdico e do condicionamento cardiovascular. Alm
disso, o trabalho com pesos auxiliar na manuteno e aumento da
massa muscular, (> massa metabolicamente ativa do corpo),
melhorando ainda mais o controle glicmico.
Deste modo poder praticar: caminhada, trote ou corrida, ciclismo,
natao, treinamento em circuito combinando treinamento aerbio e de
resistncia leve ou com pesos, treinamento com pesos convencional ou
em circuito.
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b) Durao, intensidade e freqncia:
Durao e freqncia: iniciar com 20-30 min, 3x/sem e progredir para 30-
40 min, 5x/sem at no mximo 1h.
Intensidade: 60-70%VO2mx estimado ou 70-75%FCpico obtida durante
o teste de esforo graduado.
Evitar sesses de alta intensidade e longa durao para no provocar
hipoglicemia.
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SISTEMA PROBLEMA POTENCIAL
Sistmico - Hemorragia retiniana;
- Maior proteinria;
- Acelerao das leses microvasculares.
Cardiovascular - Arritmias cardacas;
- Cardiopatia isqumica (silenciosa);
- PA excessiva durante o exerccio;
- Hipertenso ortosttica ps-exerccio.
Metablico - Aumento da hiperglicemia;
- Aumento da cetose.
Msculo esqueltico - lceras no p (na presena de neuropatia);
- Leso ortopdica relacionada neuropatia;
- Doena articular degenerativa acelerada;
- Leses oculares e hemorragia retiniana.
4. Problemas potenciais ao exercitar-se com NIDDM:
Problemas fsicos e fisiolgicos potenciais enfrentados pelo diabtico no insulino-dependente que
inicia um programa de exerccio (McARDLE, KATCH, KATCH, 1995, p. 358).
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5. Monitoramento e seguimento
Ingerir 15 a 30g de CHO para cada 30min de exerccio intenso;
Fazer lanche rico em CHO logo aps exercitar-se;
Ajustar a dose de insulina (requerimento dirio pode 15-20% nos dias de
exerccio :
Insulina de ao intermediria: 30-35% da dose no dia do exerccio;
Insulina de ao intermediria e rpida: omitir a dose se a mesma precede
normalmente o exerccio;
Mltiplas doses de insulina de ao rpida: dose antes do exerccio em
30% e suplementar a ingesto de CHO;
Evitar por 1hora o exerccio com os msculos nos quais foi aplicada a injeo
de insulina;
Procurar no se exercitar durante o pico mximo de ao da insulina exgena;
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Monitoramento adicional da glicemia pode ser necessrio aps 4-6h do
exerccio, para detectar hipoglicemia;
Ateno a possvel hipoglicemia durante ou aps o exerccio;
Pacientes diabticos com neuropatia autonmica tm alteraes da resposta
hemodinmica no exerccio, com resposta atenuada da FC, PA, DC e fluxo
sangneo perifrico. Esses pacientes podem apresentar tambm
hipotenso postural e ortosttica ps-exerccio. Pacientes que exibem uma
ou mais dessas anormalidades so improvveis se beneficiar do
treinamento convencional de exerccios. Eles podem ser hbeis para
participar em atividades de baixo nvel que enfatizem a flexibilidade e
tonicidade muscular;
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Monitorar nveis glicmicos antes do exerccio e durante os 30min da
recuperao ps-exerccio;
Pacientes com mltiplos fatores de risco para aterosclerose devem trat-los
antes de iniciar o treinamento;
Pacientes com retinopatia, neuropatia autonmica ou complicaes
microvasculares so fracos candidatos ao treinamento fsico e podem
experimentar repetidos efeitos adversos durante exerccio sustentado;
Lembrar os pacientes dos cuidados com os ps
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