Agentes Antibacterianos

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Agentes antibacterianos
1. Resumen
2. Introduccin
3. Aminoglucsidos
4. Betalactmicos
5. Cetlidos
6. Diaminoiridinas
!. "stretograminas
#. $enicoles
%. $os&omicina
1'. $usidanos( cido &us)dico
11. *incosamidas
12. +acrlidos
13. +uirocin
14. ,itro&uranos
15. ,itroimida-oles
16. ./a-olidinonas
1!. 0oliet)dos
1#. 1uinolonas
1%. Ri&amicinas
2'. 2ul&onamidas
21. 3etraciclinas
22. Bibliogra&)a
Resumen
La administracin de antimicrobianos debe individualizarse con base en la situacin clnica, la informacin
microbiolgica y las consideraciones farmacolgicas especficas en cada caso, por ello en este trabajo se
aborda de los frmacos antibacterianos: historia, fuente, clasificacin, estructura qumica, mecanismo de
accin, espectro, mecanismos de resistencia, farmacocintica, efectos adversos, interacciones, uso clnico,
presentacin y dosis.
Descritores DeC2: ANTBACTERANOS/historia; ANTBACTERANOS /clasificacin;
ANTBACTERANOS /uso teraputico.
Introduccin
Los frmacos antibacterianos proceden de bacterias o mohos (antibiticos) o se obtienen mediante sntesis
de novo (quimioterpicos). Los antibacterianos actan sobre los microorganismos por inhibicin de la
sntesis de la pared celular y activacin de enzimas que destruyen esa pared, aumento de la permeabilidad
de la membrana celular, interferencia con la sntesis de protenas y alteracin del metabolismo de los cidos
nucleicos.
Los agentes antimicrobianos son los ms usados normalmente y de peor emple de todas las drogas. La
consecuencia inevitable del uso extendido de los agentes antimicrobianos ha sido la emergencia de
patogenos antibitico-resistentes, aumentando la necesidad creciente por nuevas drogas. Sin embargo, el
desarrollo de drogas antimicrobianas se ha retardado dramticamente, con slo unos pocos nuevos
agentes, alguno de estos son introducidos en la prctica clnica cada ao. Se piensa que reduciendo el uso
inapropiado de los antibiticos es la mejor manera de controlar la resistencia. Aunque el conocimiento de las
consecuencias del mal uso de los antibiticos est aumentando, la sobreprescripcin permanece extendida,
manejando grandemente por la demanda de los pacientes, la presin de tiempo a los mdicos, e
incertidumbre de diagnstico. Las ganancias en el tratamiento a las enfermedades infecciosas sern
conservadas, si los mdicos son ms sabios y selectivos en el uso de los agentes antimicrobianos.
En este trabajo se aborda de los frmacos antimicrobianos: Historia, fuente, clasificacin, estructura
qumica, mecanismo de accin, espectro, mecanismos de resistencia, farmacocintica, efectos adversos,
interacciones, uso clnico, presentacin y dosis.
D"2ARR.**..
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Aminoglucsidos
4istoria.
Las investigaciones realizadas para hallar agentes antimicrobianos efectivos para tratar infecciones por
bacterias gram (-) resistentes a la penicilinas, dieron como resultado el descubrimiento de la estreptomicina,
aislada de una cepa de Streptomyces griseaseus en ao 1944, por un microbilogo ucraniano
nacionalizado norteamericano, de nombre Selman Abraham Waksman, asla de la garganta de un pollo.
Con este descubrimiento haba comenzado la era de los aminoglucsidos y algo muy importante, apareca
el primer antibitico con efectividad sobre el Mycobacterium tuberculosis. Ms adelante le sigui la
neomicina. Desde entonces este tipo de antibiticos ha sido empleado, por su reconocida eficacia, para el
tratamiento de las infecciones en todas las edades.
Ms tarde se sumaron a los ya existentes la kanamicina (1957), la gentamicina aislada de la
Micromonospora purpurea en 1963 y la tobramicina. Algunos consideran que el verdadero comienzo de la
utilizacin de los aminoglucsidos en la lucha contra las bacterias gramnegativas fue en 1957, cuando el
japons Umezawa aislaba de cepas de Streptomyces kanamycecus, la kanamicina.
A posteriori fueron apareciendo otros miembros de esta familia y sus derivados semisintticos, a partir de
distintos Streptomyces surgieron: paramomicina, espectinomicina. Ms adelante como consecuencia de las
investigaciones de los laboratorios Schering, realizadas sobre las micromonosporas, aparecieron otros
componentes de esta familia: sisomicina, fortimicina, dactimicina.
Buscando nuevas y mejores propiedades farmacolgicas son obtenidos posteriormente una serie de
aminoglucsidos semisintticos: amikacina (a partir de la kanamicina), dibekamicina (de la tobramicina),
sagamicina (de la gentamicina), netilmicina (de la sisomicina), isepamicina (de gentamicina),
trospectomicina (de la espectinimicina), los que constituyeron excelentes alternativas frente a cepas
resistentes a los anteriores, adems de ser menos txicos. Otros de la familia son la arbekamicina y
kasugamicina. Por ltimo, los ms recientes de esta familia son la micronomicina y la pentisomicina. Sin
embargo, su asiduo empleo hizo que pronto se evidenciaran efectos indeseados, como la resistencia
bacteriana, la sobreinfeccin y la toxicidad.
Los aminoglucsidos por su probada eficacia continuarn siendo utilizados en la prctica clnica como
terapia antimicrobiana, a pesar de sus efectos adversos, de la resistencia bacteriana de bajo y alto nivel y
del surgimiento de nuevos antimicrobianos. Se han realizado innumerables esfuerzos para reducir la
toxicidad de los aminoglucsidos, pero las soluciones, de existir, estn por ser encontradas. La alternativa
ms til hasta el momento parece ser la aplicacin de monodosis en terapias combinadas.
Cronolog)a del desarrollo de algunos Aminoglucsidos.
Estreptomicina (1944), Neomicina (1949), Kanamicina (1957), Gentamicina (1963), Paromomicina (1965),
Amikacina (1972), Tobramicina (1975), Netilmicina (1983) y Sisomicina en 1986.
$uente.
Los aminoglucsidos son productos naturales o derivados semisintticos. Algunos derivan de numerosas
especies de Streptomyces, el primero fue la estreptomicina del griseus, la neomicina del fradiae, la
kanamicina de kanamyceticus, la tobramicina del tenebrarius; asi como la paromomicina, mientras que la
gentamicina y la sisomicina fueron aisladas de diferentes especies de Actinomycete del gnero
Micromonospora. La amikacina y la dibekacina son derivados obtenidos por modificaciones qumicas de la
molcula de la kanamicina, y la netilmicina es un derivado semisinttico de la sisomicina.
0roiedades 5u)micas 6 clasi&icacion.
Su estructura qumica se compone de aminoazcares unidos por enlaces glucosdicos a un alcohol cclico
hexagonal con grupos amino (aminociclitol). Por tanto, su denominacin correcta sera "aminoglucsidos
aminociclitoles. No obstante, en la prctica se utiliza slo el primer nombre para designar a este grupo de
antibiticos. Segn que el componente aminociclitol sea la estreptidina o la desoxiestreptamina, se clasifican
en dos grandes grupos. El primero est compuesto slo por la estreptomicina. El segundo es ms amplio e
incluye a la mayora de los compuestos utilizados en la prctica clnica actual. Otros componentes de esta
familia (espectinomicina y trospectomicina) son exclusivamente aminociclitoles porque no tienes
aminoazcares.
A7.8 Aminoglucsido con aminociclitol
1. Aminociclitol estreptidina: streptomicina.
2. Aminociclitol desoxiestreptamina:
Disustituidos 4,5: !eomicina, "aromomicina
Disustituidos 4,6
#.Familia Kanamicina: $anamicina, Amikacina, %obramicina, &ibekacina
##.Familia Gentamicina: 'entamicina, Sisomicina, !etilmicina, sepamicina.
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B7.8 Aminociclitol sin aminoglucsido( spectinomicina y trospectomicina
La familia de la kanamicina incluye las kanamicinas A y B, amikacina, y tobramicina, dos azcares aminados
se unen a un 2-deoxiestreptamina localizado centralmente; uno de stos es una 3-aminohexosa. La
amikacina es un derivado semisintetico del preparado de kanamicina A por la acilacin del grupo 1-amino de
la 2-deoxiestreptamina con el cido 2-hidroxi-4-aminobutirico. La frmula estructural de la kanamicina A que
es el componente mayor del producto comercial es como sigue:
La familia de la gentamicina incluye las gentamicinas C1, C1a, y C2, sisomicina, y netilmicina (el 1-N-etilo
derivado de sisomicina), contienen un azcar 3-aminado diferente (el garosamina). Las variaciones en la
metilacin del otro azcar aminado dan como resultado los diferentes componentes de la gentamicina.
Estas modificaciones parecen tener efecto pequeo en la actividad biolgica.
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La familia de la neomicina incluye neomicina B y paromomicina un aminoglucosido usado oralmente para el
tratamiento de infecciones parasitarias intestinales, hay tres azcares aminados atados al 2-
deoxiestreptamina central. La kanamicina y la familia de la gentamicina tienen slo dos tales azcares del
amino. La neomicina B tiene la frmula estructural siguiente:
La estreptomicina difiere de otros aminoglucosidos en que contiene la estreptidina en lugar de 2-
deoxiestreptamina, y el aminociclitol no est en una posicin central. Ver la frmula estructural de
estreptomicina ms adelante.
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+ecanismo de accin.
Los aminoglucsidos son antimicrobianos bactericidas (otros aminociclitlicos como la espectinomicina son
bacteriostticos), que actan sobre el ribosoma bacteriano, inhibiendo la sntesis de protenas. Se unen
fundamentalmente a la subunidad ribosomal 30 S. Para alcanzar el ribosoma tienen que ser transportados a
travs de las membranas celulares, pero debido a su alta polaridad necesita un mecanismo de transporte
activo y utilizan el metabolismo que depende de oxgeno. Ellos interrumpen el ciclo normal de la funcin
ribosomal, interfiriendo al menos en parte con el primer paso de la sntesis proteica (reaccin de iniciacin)
con la consiguiente formacin de complejos anormales (monosomas). Otro efecto derivado de su accin es
la lectura errnea del cdigo gentico del ADN mensajero y la incorporacin incorrecta de aminocidos en
las cadenas polipeptdicas en crecimiento. Otros efectos incluyen disociacin de polisomas en subunidades
ribosomales, aumento de la rigidez del ribosoma, etc. La interferencia de los aminoglucsidos en la funcin
ribosmica brinda la oportunidad de accin colaborativa o sinrgica con otros antimicrobianos como:
penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, fluoroquinilonas, macrlidos y lincomicina. Esta sinergia es de
mximo beneficio en los casos de individuos con inmunodeficiencia grave o que tienen bacterias resistentes
a los antimicrobianos.
"sectro antimicrobiano.
Los aminoglucsidos son de gran utilidad en la teraputica de infecciones debidas a bacilos aerbicos gram
(-), particularmente los resistentes a las penicilinas y cefalosporinas. Bacterias gram (-): Acinetobacter,
Citrobacter, Enterobacter, E. Coli, Hafnia alvei, Klebsiella pneumoniae, Morganella morgani, Pasteurella,
Proteus, Pseudomona aeruginosa, Serratia, Neisseria meningitidis, Neiseria gonorrhoea. Bacterias gram (+):
Stap(ilococcus aureus, Stap(ilococcus epidermidis, Streptococccus faecalis. La estreptomicina y la
kanamicina inhiben el crecimiento del Mycobacterium tuberculoso y la Amikacina es activa contra
mycobacterias atpicas
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Resistencia microbiana.
Existen al menos 3 mecanismos conocidos por los cuales las bacterias gram (-) desarrollan resistencia a los
aminoglucsidos:
1) Disminucin de la permeabilidad celular, no permitiendo que la droga penetre dentro de la clula. Las
bacterias anaerbicas son resistentes debido a la ausencia del sistema de transporte activo dependiente
de oxgeno, necesario para dicha penetracin. Tambin se ha descrito este mecanismo en P. aeroginosa.
La administracin conjunta con penicilina parece aumentar la penetracin de los aminoglucsidos dentro
de las clulas (sinergismo).
2) Alteraciones en el sitio de accin por mutaciones ribosomales. Tienen menor importancia clnica, al ser
ms bien raro. Se han descrito en cepas de . )oli, ". aeruginosa y Streptococcus faecalis. En estos
casos no existe sinergismo con las penicilinas.
3) Enzimas microbianas producidas por plasmidas o factores R. Constituyen el principal mecanismo de
resistencia. Existen numerosas enzimas involucradas en la misma, las cuales suman 11, que son capaces
de causar adenilacin (4), acetilacin (3) y fosforilacin (4); ocurre que 7 inactivan a la kanamicina, 6 la
tobramicina, 4 la gentamicina y la dibekacmicina y solamente 2 a la amikacina. Son ms resistentes a
estas enzimas en orden decreciente: isepamicina, amikacina, netilmicina, arbekacina y kasugamicina.
Clases de en-imas modi&icadoras de Aminoglucsidos
Los nmeros entre parntesis hacen referencia a la posicin de los grupos afectados en los anillos, de
acuerdo con la estructura de los medicamentos.
AK: Amikacina; EM: Estreptomicina; GM: Gentamicina; KM: Kanamicina; NM: Neomicina; NTL: Netilmicina;
PM: Paromomicina; TM: Tobramicina.
$armacocin9tica.
No se absorben por va oral, pero s rpidamente a partir de los sitios de inyeccin M, con picos sricos a
los 30-90 minutos de la administracin M y a los 30 minutos de la administracin EV. Poseen metabolismo
heptico y excrecin renal y biliar. El 97 % se excreta por las heces si se administran por va oral. Su
distribucin no es tan amplia como las penicilinas, lo que obedece a su naturaleza altamente polar; la
penetracin en secreciones respiratorias, fluido pleural, sinovial y ocular es baja. No alcanza
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concentraciones teraputicas en el LCR, an con meninges inflamadas. Slo alcanza altas concentraciones
en odo interno y corteza renal, y aumenta su penetracin en cavidad peritoneal y pericrdica en caso de
inflamacin. Se acumula en plasma fetal y lquido amnitico. Su semidesintegracin es corta, es importante
tener presente que la misma en el fluido tico es 5 a 6 veces mayor que en el plasma, por lo que las dosis
plasmticas altas conllevan a una acumulacin en el odo interno y a que aumente su toxicidad. Las
condiciones de anaerobiosis o pH cido disminuyen la actividad antibacteriana. La amikacina y netilmicina
son drogas del grupo resistentes a las enzimas inactivadoras de aminoglucsidos, por lo que deben ser
tiles en procesos infecciosos por microorganismos resistentes a gentamicina o tobramicina, y se
consideran de amplio espectro dentro del grupo, hecho que les da valor frente a infecciones nosocomiales.
Tienen efecto post antibitico. Actividad bactericida residual presente despus que las concentraciones
sricas caen por debajo de la CM90; la duracin de este efecto es concentracin dependiente.
Algunos parmetros farmacocin*ticas de los aminoglucsidos ms usados
)aracter+sticas farmacocin*ticas at+picas,
-besidad, Los aminoglucsidos no penetran en el tejido adiposo, en pacientes obesos debe ajustarse la
dosis segn peso ideal.
Los neonatos necesitan una dosis mayor por presentar aumento del espacio intracelular. Generalmente se
requiere un incremento del 35% en las dosis habituales.
En pacientes muy edematosos, (ascitis, insuficiencia cardiaca congestiva, etc): debe incrementarse de la
dosis inicial (overload). La primera dosis debe ser igual a la dosis total para 24 horas, despus debe
continuarse con las dosis habituales de administracin.
.uemados, incremento de la dosis para compensar prdidas por la piel.
Cuando existe fiebre persistente y elevada la dosis debe incrementarse, ya que la depuracin del
medicamento aumenta de forma significativa al aumentar el flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular.
No administrar por va intramuscular en pacientes en s(ock, ya que los aminoglucsidos se absorben de
forma errtica a partir de tejidos hipoperfundidos.
En los pacientes con abscesos, los resultados no son buenos a causa del bajo pH del medio en estas
circunstancias, as como tampoco lo es en pacientes con broncorreas profusas, en los que se logran
mejores concentraciones locales si se aplican en aerosoles.
"&ectos indeseables de los aminoglucsidos(
1. Ototoxicidad: coclear y vestibular. Todos los aminoglucsidos pueden producir afectacin de ambas
funciones. Sin embargo, se produce mayor dao coclear con: kanamicina, amikacina y neomicina,
mientras que vestibular la estreptomicina y la gentamicina. La tobramicina afecta ambas funciones por
igual. El uso prolongado, altas dosis y la enfermedad renal pre-existente aumentan la frecuencia de la
ototoxicidad. Los sntomas iniciales son reversibles si se suspende la droga, pero por lo general la
ototoxicidad por aminogucsidos es irreversible. El dao coclear se manifiesta por tinnitus, sensacin de
"presin " o de llenado en los odos, disminucin de la percepcin de los tonos de alta frecuencia y
sordera. Esta ltima puede presentarse como nico sntoma, incluso semanas despus de suspendido el
tratamiento. El dao vestibular puede ser precedido por cefalea intensa y se manifiesta por nuseas,
vmitos, vrtigos, nistagmo, ataxia, signo de Romberg positivo y posteriormente laberintitis crnica.
Los aminoglucsidos deben usarse con precaucin durante el embarazo, por la probabilidad de dao
tico o renal del feto, sin embargo su empleo en la madre no contraindica la lactancia natural.8 En Cuba
existen programas que establecen la deteccin temprana de los dficit auditivos en la niez. Uno de los
criterios de inclusin en estos programas es el antecedente de uso de aminoglucsidos. Los eventos
asociados a la aparicin de ototoxicidad son: Terapias por ms 8 das. Administracin concurrente con
diurticos. Antecedentes de tratamiento con aminoglucsidos.
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2. Nefrotoxicidad. Es generalmente ligera y reversible, apareciendo incluso de 5-10 das de iniciada la
teraputica. Los primeros signos que se presentan son proteinuria y cilindruria (cilindros granulares) y
luego se manifiesta una disminucin del filtrado glomerular. Los ms nefrotxicos son la Neomicina,
Gentamicina, Sisomicina, Amikacina y Kanamicina.
Los factores que incrementan el riesgo de nefrotoxicidad son: Dosis elevadas y duracin del tratamiento
(no ms de 14 das). Multidosis. Administracin nocturna. nsuficiencia renal preexistente. Uso reciente
(menos de 1 ao). Existencia de enfermedad heptica. Paciente con edad mayor que 60 aos. Deplecin
de volumen. Hipopotasemia e hipomagnesemia. Administracin de otras medicamentos nefrotxicos
como: furosemida y cefalosporinas de primera generacin.
3. Bloqueo neuromuscular. Este efecto se presenta tras la administracin endovenosa rpida, terapia
intraperitoneal o intrapleural y ante dficits de magnesio y calcio. Se observa ms frecuentemente en
pacientes con miastenia gravis o los que han recibido teraputica con otros bloqueadores
neuromusculares. Es debido a la inhibicin de la liberacin presinptica de acteilcolina y la reduccin de
la sensibilidad post sinptica al neurotrasmisor en la placa motora. Se manifiesta por debilidad o parlisis
de los msculos esquelticos que pueden llegar a producir apnea. La frecuencia de aparicin en orden
decreciente es: Neomicina, Kanamicina, Amikacina, Gentamicina y Tobramicina. El tratamiento de esta
toxicidad consiste en la administracin de anticolinestersicos (neostigmina) y sales de calcio por va
endovenosa.
4. Reacciones de hipersensibilidad. Son poco frecuentes y se manifiestan por rash cutneo, fiebre,
eosinofilia, dermatitis exfoliativa, angioedema, discracia sanguneas, estomatitis y shock anafilctico.
5. Otras. Pueden aparecer nuseas, vmito, cefalea, temblores, artralgia e hipotensin arterial (rara). La
Estreptomicina puede producir neuritis perifrica, neuritis ptica. Con la Neomicina oral se han presentado
fenmenos de mala absorcin y suprainfecciones.
Interacciones e incomatibilidades.
Fase farmacutica: se inactiva con las penicilinas, cefalosporinas, cloranfenicol, eritromicina, anfotericina B
y heparina.
Fase farmacocintica: la administracin conjunta con cido etacrnico, furosemida o manitol, aumenta el
peligro de ototoxocidad y nefrotoxicidad. No asociar con polimixinas B, anfotericina B y cefaloridina,
porque aumenta el peligro de nefrotoxicidad. Tampoco se debe asociar con otros bloqueadores de la
transmisin neuromuscular: succinilcolina, d-tubocuranina, galamina, ciclopropano, halotano y
metoxifluorano; pues potencian estos efectos txicos. La administracin oral de la Neomicina, puede
interferir con la absorcin de glucosa, sodio y vitamina B12. Adems puede aumentar el efecto
anticoagulante de los dicumarnicos por alteracin de la flora intestinal que sintetiza la vitamina K y la mala
absorcin de esta ltima. Tambin una disminucin del efecto de los digitlicos de origen desconocido.
+onodosis 6 multidosis
Los aminoglucsidos histricamente se han indicado en multidosis, sin embargo, investigaciones realizadas
en los ltimos 20 aos sostienen la eficacia de las monodosis diarias. 27 Se afirma que en esta ltima
modalidad la eficacia es mayor que la de las dosis fraccionadas, con la virtud aadida de provocar menor
toxicidad, que es una de las limitantes que obliga a una observancia estricta cuando se usan estos
medicamentos. La monodosis prolonga la inhibicin bacteriana, por su efecto posterior al uso del antibitico
y dificulta el desarrollo de resistencia. La cantidad que se debe aplicar se calcula a partir de la
correspondiente en el mtodo fraccionado.
El trabajo del mdico y enfermera de familia se aliviara con el empleo de monodosis en pacientes
ingresados en el hogar y los enfermos se ahorraran exposiciones al proceder.
Al usar dosis nicas diarias, los niveles pico se deben controlar para garantizar la eficacia, y los niveles
valle, para vigilar toxicidad. Algunos autores consideran que es innecesario hacerlo cuando el tratamiento
es por menos de 5 das; no obstante, si se presumen riesgos incrementados de toxicidad, stos deben ser
controlados. Las determinaciones de creatinina srica se harn cada 3 a 7 das, cuando el tratamiento se
prolonga y, si aparecen afectaciones de la funcin renal, se indicarn evaluaciones sricas del
aminoglucsido empleado.
La monodosis, adems de las bondades sealadas, reduce los costos de la terapia, lo cual ha favorecido
tambin el que sea bien acogido, aunque no universalmente aceptada. La prctica, como criterio de la
verdad, permitir conocer su real eficacia y toxicidad, e igualmente permitir conocer ms acerca de las
ventajas de su aplicacin en las endocarditis y en otras situaciones especficas, como cuando est
aumentado el volumen de distribucin o reducido el aclaramiento renal.
/a0ones que 1ustifican la utili0acin de los aminoglucsidos en monodosis diarias
Menor toxicidad con igual efectividad
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La actividad bactericida es dependiente de la dosis
Aumenta el efecto postantibitico
La concentracin renal y en odo interno es saturable y depende del tiempo de exposicin
La aparicin de resistencia parece ser mas frecuente con el uso contino
2enta1as de la monodosis
Fcil clculo de la dosis
Probabilidad de administracin ambulatoria
Mantenimiento de dosis en rango teraputico
Facilita tiempo de preparacin y administracin
Reduce tiempo de trabajo del personal
Menor necesidad de monitorizacin
Menor costo econmico
3clusiones de la monodosis
Endocarditis
Embarazo
Nios
Neutropenia
nsuficiencia renal y estafilococos.
:so cl)nico de los aminoglucsidos.
La seleccin inicial de un aminoglucsido debe basarse en la razonable posibilidad de que la situacin
clnica sea causada por una bacteria aerobia gram (-).
Se han empleado en combinaciones sinrgicas con otros antimicrobianos como:
Las penicilinas en: Tratamiento de infecciones graves por Stap(ilococcus aureus (oxacilina, nafcilina); en
infecciones por Streptococcus faecalis (penicilina G ampicilina) + (gentamicina estreptomicina);
Las cefalosporinas en infecciones graves por $lebsiella. Para la teraputica de neumonas adquiridas en
hospitales por infecciones por ". aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina o mezlocilina, ceftazidima,
cefsulodima, imipenem, quinolonas), as como en pacientes con fibrosis quistica, neutropnicos febril, en la
otitis externa maligna del diabtico y en la quemaduras infestadas.
Rifampicina y Vancomicina en la endocarditis por S. aureus y S. epidermidis meticilina resistente.
Para el tratamiento de la tuberculosis, la estreptomicina, como droga de primera lnea (junto a la isoniacida,
pirazinamida y rifampicina); la kanamicina como alternativa y la amikacina para las atpicas.
La estreptomicina se ha empleado en la tularemia, la peste y la brucelosis (asociada con tetraciclina).
En el tratamiento de las meningitis por gramnegativos continan siendo muy tiles, aunque en este
momento existen -lactmicos que podran sustituirlos en algunos casos; sin embargo, es importante tener
en cuenta que con frecuencia hay que recurrir a la administracin intratecal o intraventricular (Ver tabla).
Con otras drogas efectivas contra los anaerbicos (4acteroides fragilis), tales como: cloranfenicol,
clindamicina, cefoxitina, ticarcilina, doxiciclina o metronidazol en la profilaxis o tratamiento de la sepsis
abdominal o plvica.
5 La dosis indicada debe administrarse por cada ml de LCR estimado (lactantes,
40 ml; nios, 60-100 ml; adultos, 110-160 ml).
.tros emleos de los aminoglucsidos.
Son los agentes de mayor uso en infecciones de vas urinarias.
En las infecciones en huesos y articulaciones.
Neomicina o kanamicina en la fase previa a la ciruga de colon y como coadyuvante en el coma heptico.
Neomicina y gentamicina en infecciones de la piel.
Paromicina (aminosidina) en gostroenteritis y enterocolitis por salmonella, shigella, amebiasis, giardiasis,
balantidiasis y tricomoniasis.
La estreptomicina en el granuloma inguinal y el chancroide (en caso de resistencia o alergia al cloranfenicol
y a la tetraciclina).
Los ms recientes miembros de esta familia (isepamicina, arbecacina) estn siendo utilizados en el combate
a las cepas de estafilococos meticilina resistentes y enterococos vancomicina resistente.
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1. Tratamiento con aminoglucsidos para pacientes sin problemas renales.
Para su aplicacin intravenosa, deben ser diluidos en 100 mL de solucin salina y administrada en 30-60
minutos.
2. Tratamiento con aminoglucsidos para pacientes con funcin renal disminuida.
A) Aumentar el intervalo entre las dosis (no la cantidad). Como las condiciones del funcionamiento renal
son extraordinariamente variables en los pacientes crticos, este mtodo puede ser inadecuado. Su
utilidad es mayor en la .R.C.
B) Ajuste de la dosis del antibitico, sin cambios en el intervalo de administracin:
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Ejemplo: Edad: 60 aos. Peso: 70 kg. Creatinina srica del paciente: 6 mg %.
Dosis de gentamicina que debe usarse 5 mg/kg/da:
5 x70 = 350 mg
Los 350 mg se reducen a 11,3 %: 350 x 0,113 = 39,5 mg de gentamicina que se ha de usar en 24 h.
Conversin de la creatinina de mg % a mmol/L:
Hombre = Creatinina por 0,82
Mujer = Creatinina por 0,85
1. 1. Aminociclitoles( "sectinomicina.
$uente 6 roiedades 5u)micas:
La Espectinomicina es un antimicrobiano bacteriosttico relacionado con la familia de los aminoglucsidos.
Es un aminociclitol descubierto en 1962, producido a partir de una cepa de Streptomyces spectabilis, ver su
frmula estructural:
+ecanismo de accin:
La Espectinomicina inhibe de forma selectiva la sntesis protenica en bacterias gram (-). Aunque no es un
aminoglucsido, su mecanismo de accin es parecido; acta sobre la subunidad 30S del ribosoma, donde
probablemente inhibe la etapa de la traslocacin en la sntesis de protenas, quiz porque interfiera en el
movimiento del ARNm en relacin con la subunidad 30S del ribosoma. Sin embargo, la espectinomicina es
bacteriosttica.
"sectro.
Aunque su espectro se extiende a varias bacterias grampositivas y gramnegativas, en la prctica queda
limitado a la !. gonorr(oeae (CM menor de 15 g/ml), tanto a las cepas que producen -lactamasa como a
aquellas en las que la resistencia es de origen cromosmico; las dems bacterias sensibles a la
espectinomicina suelen adquirir resistencia con facilidad. Tambin los gonococos pueden desarrollar
resistencias, pero en la clnica este fenmeno es todava poco frecuente. Debe tenerse en cuenta que la
espectinomicina no es eficaz frente a )(lamydia y %reponema, grmenes de transmisin sexual; por eso
slo se emplear en las infecciones gonoccicas no complicadas.
Resistencia bacteriana(
Puede ser mediada por las mutaciones en los ARN ribosomal 16S o por la modificacin de la droga por la
adeniltransferasa. Se han descrito algunas cepas de gonococo resistentes a este antibitico, capaces de
sintetizar enzimas inactivadoras (nucleotidiltransferasa).
$armacocin9tica:
Se absorbe mal en el tubo digestivo. En aplicacin M se alcanza el nivel mximo en 1 hora, y a las 8
horas los niveles medios son an de 16 mg/ml tras una dosis de 2 g. El 80% se elimina sin metabolizar por
va urinaria, alcanzando en orina concentraciones de 1.000 g/ml; la semivida es de 1-3 horas cuando la
funcin renal es normal, o mayor si est alterada. El frmaco no se liga en grado importante a protenas
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plasmticas y toda la dosis se recupera en la orina en trmino de 48 horas. Difunde mal a la saliva, razn
por la que no es til en las gonococias farngeas.
"&ectos ad;ersos.
Se han observado pocos efectos importantes: la inyeccin puede ser dolorosa, urticaria, escalofro, fiebre,
mareos, nuseas e insomnio.
Indicaciones.
Su nico uso teraputico es contra la gonorrea anogenital no complicada (uretritis, cervicitis y proctitis
gonoccicas) causada por cepas sensible a la espectinomicina y resistentes a frmacos de primera
eleccin: -lctamicos (Ceftriaxona, Ceftixima) y quinolonas (Ciprofloxacina u ofloxacina), o si existe
contraindicacin para el empleo de estos ltimos. Tambin es eficaz en el embarazo en mujeres que no
toleren los -lactmicos y en quienes estn contraindicadas las quinolonas.
0resentacin 6 dosis.
mp. 150; 300 y 600 mg; Bbo. 1 y 2 g.
En la gonorrea la dosis en adultos es de 2 g en dosis nica, o 4 g en regiones con alto ndice de
resistencias; en nios prepuberales con menos de 45 kg, 40 mg/kg en dosis nica. En las infecciones
gonoccicas diseminadas, 2 g cada 12 horas durante 3 das.
Una de las desventajas de dicho rgimen es que la espectinomicina no tiene efecto en la sfilis en
incubacin o establecida, ni es activa contra especie de chlamydia. Tambin es menos eficaz para las
infecciones farngeas.
Betalactmicos
Los antibiticos betalactmicos son una amplia clase de antibiticos incluyendo derivados de la penicilina,
cefalosporinas, monobactamicos, carbapenemos e inhibidores de la betalactamasa (-lactamasa);
bsicamente cualquier agente antibitico que contenga un anillo -lactmico en su estructura molecular.
Son el grupo ms ampliamente usado entre los antibiticos disponibles.
1u)mica.
Estos medicamentos comparten una propiedad estructural, al poseer un enlace beta lactamico incorporado
al anillo del mismo nombre.
A partir de esa configuracin se han desarrollado las siguientes estructuras:
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A. 0enicilinas
4istoria.
El hecho principal que inici la llamada era de los antibiticos en medicina, fue la decisin de varios
investigadores ingleses (Florey, Chain y Abraham) en el ao 1938 de realizar ensayos sistemticos con
diversas sustancias antimicrobianas producidas por microorganismos. Dentro de estos se encontraba la
penicilina, que haba sido descrita por Sir Alexander Fleming en 1929, al observar que alrededor de una
colonia grande de un hongo contaminante (del gnero penicillium), se produjo un efecto bactericida in vitro
para numerosos microorganismos. Desde 1939 se trabaj arduamente en la extraccin de penicilina a partir
de cultivos del hongo "enicillium notatum, establecindose en breve sus principales propiedades. En los
Estados Unidos se obtuvo otro tipo de penicilina a partir de cepas mutantes del "enicillium c(rysogenum
(penicilina G), que a pesar de poseer el mismo ncleo molecular de la de nglaterra (penicilina F), diferan en
las cadenas laterales. De esta forma la penicilina G o bencilpenicilina se convirti en la primera de este
grupo ampliamente empleada en el mundo. Luego se desarrollaron otras.
En 1957 un grupo de investigadores de los laboratorios Beechan, encabezados por Rollinson y Batchelor,
logran identificar el ncleo de las penicilinas, el cido 6-aminopenicilnico, lo que favoreci el desarrollo de
dicha familia, pues con este descubrimiento comenzaron a aparecer los derivados semisintticos de las
penicilinas a partir de la adicin, a este ncleo, de distintas cadenas laterales. En el ao siguiente se crea la
meticilina, primera penicilina antiestafilocccica, en un momento en que el Stap(ylococcus aureus se haba
adueado de la sepsis intrahospitalaria y su resistencia a la penicilina era mayor del 50 %.
Otro avance importante en la familia, fue la aparicin en 1960 de la primera aminopenicilina, la ampicilina, la
cual posee un espectro ampliado que incluye los bacilos gramnegativos. Ms tarde, a finales de la misma
dcada, aparecen las carboxipenicilinas, tambin en un momento ideal, pues las pseudomonas se
adueaban de las salas de quemados y de los pacientes inmunodeprimidos.
En la dcada de los 80, aparece la familia ms potente de las penicilinas, la que algunos han llamado las
penicilinas de 5ta generacin, las ureidopenicilinas, con un espectro ms amplio y potente sobre bacilos
gramnegativos incluyendo "seudomona aeruginosa, $lebsiella pneumoniae y grmenes anaerobios.
Cronolog)a de sucesos imortantes en el desarrollo de las enicilinas:
1870: Sanderson seal que unas cepas de Penicillium tenan actividad antibacteriana.
1929: Fleming descubri una sustancia antibacteriana soluble en la fermentacin de Penicillium, que
denomin Penicilina.
1939: Florey y Chain purificaron por primera vez la penicilina.
1940: Abraham descubri penicilinasa en . coli.
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1941: Se realizaron las primeras pruebas clnicas con penicilina parenteral.
1944: Kirby describi las caractersticas clnicas causadas por la produccin de penicilinasa por las
bacterias infestantes.
1945: Abraham y Chain aclararon la estructura de la penicilina.
1954 Se introdujo la primera penicilina semisinttica, fenoximetil-penicilina (penicilina V).
1959: Se introdujo la meticilina, la primera penicilina antiestafiloccica.
1960: Pollock acuo el trmino beta lactamasa y aparicin de la primera aminopenicilina (ampicilina).
1965: Datta descubri que las beta lactamasas son mediadas por plsmide.
1969: Se introdujo la carbenicilina, la primera penicilina antispseudomonas.
1984: Se introdujo el cido clavulnico, el primer agente bloqueador de la beta lactamasa y aparece la
familia ms potente de las penicilinas, las ureidopenicilinas, llamadas 5ta generacin, con un amplio y
potente espectro sobre bacilos gram (-) incluyendo "seudomona aeroginosa, $lebsiella y germenes
anaerobios.
1u)mica.
La estructura bsica de la penicilina consiste en un anillo tiazolidnico (A) conectado a otro beta lctamico
(B), al cual se le une una cadena lateral (R). El anillo beta lactmico es el requerimiento bsico para la
actividad antimicrobiana, ya que cualquier transformacin qumica que produzca la escisin del mismo
(penicilinasas producidas por microorganismos) conduce a la prdida de dicha actividad.
La cadena lateral determina muchas de las caractersticas farmacocinticas y antimicrobianas de cada tipo
particular. El descubrimiento del cido 6 aminopenicilnico, obtenido en cultivos del "enicillium
c(rysogenum y que carece de cadena lateral, facilit el desarrollo de ulteriores penicilinas. La amidasa es
producida en grandes cantidades por dicho hongo.
+ecanismo de accin.
Las penicilinas interfieren en la sntesis de la pared bacteriana, al unirse a los receptores de penicilinas,
actuando en la tercera etapa o reaccin de transpeptidacin; al inhibir la enzima encargada de este proceso
(transpetidasa) y activando enzimas autolticas. En la inhibicin de la transpeptidacin hay otros objetivos
similares para las penicilinas y los betalactamicos en general; en forma global han sido llamados protenas
fijadoras de penicilinas (PFPs). Hasta el momento han sido descrito 8 PFPs (a, b, 2, 3, 4, 5, 6), su nmero
y funcin varin segn la especie bacteriana, por ejemplo: c(eric(ia coli posee 6; Streptococcus
pyogenes, 5; Stap(ylococcus aureus, 4; y "seudomona aeruginosa, 8.
Las PFPs 1a y 1b intervienen en el proceso de elongacin de la bacteria; su inhibicin lleva a la formacin
de protoblastos y esferoblastos los cuales estallan. Las PFPs 2 intervienen en el mantenimiento de la forma
de la bacteria; su inhibicin trae consigo la aparicin de formas ovoides y esfricas. Las PFPs 3 participan
en la divisin celular por lo que su bloqueo lleva a la filamentacin de la clula bacteriana. De las restantes
PFPs no se ha logrado determinar cul es su verdadero papel en la formacin de la pared, ya que su
inhibicin no altera la sntesis de la misma.
Existen otras enzimas intracelulares, llamadas autolisinas (endopeptidasas y mucopeptidasas), que son las
que definitivamente dan lugar a la muerte o lisis bacteriana; esto ocurre cuando las transpeptidasas y
carboxipeptidasas son bloqueadas, dejando libre la accin de las autolisinas.
Para alcanzar las PFPs que se encuentra en la membrana citoplasmtica, las penicilinas tienen que vencer
algunas barreras, de no conseguirlo, estamos en presencia de la resistencia bacteriana por impermeabilidad
de la pared. Lo primero que se requiere es atravesar la pared bacteriana, lo cual en las bacterias
grampositivas se da con facilidad, en las gramnegativas tiene que realizarse a travs de canaliculos
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formados por protenas (porinas); este paso va a depender del tamao de las molculas, su carga elctrica
y su hidrfila.
Como la sntesis del pptido glicn no tiene lugar en los mamferos, los betalactmicos no producen dao
en el organismo.
Clasi&icacin de las enicilinas seg<n su esectro antimicrobiano(
Grupo A Bencilpenicilinas: cocos y bacilos gram (+) aerobios y anaerobios. Penicilina G (cristalina) sdica
potsica (naturales). Penicilina G procanica (RL). Penicilina G Benzatnica. Penicilina V (Fenoximetil)
Grupo B Meticilina e soxazolilpenicilinas: antiestafilocccicas y gram (+) (sintticas, resistentes a la
penicilinasa) Meticiln, Oxacilina, Cloxacilina, Dicloxacilina, Nafcilina, Floxacilina.
Grupo C Aminopenicilinas: amplio espectro fund. Gram (-) 6. #nfluen0ae, . )oli y ". Mirabilis. Ampicilina,
Amoxacilina, Bacampicilina, Ciclacilina, Epicilina, Hetacilina, Metampicilina, Pivampicilina, Talampicilina.
Grupo D Carboxipenicilinas: amplio espectro fund. "seudomonas, nterobacter y otros "roteus
Carbenicilina. ndanil-carbenicilina. Ticarcilina.
Grupo E Ureidopenicilinas: amplio espectro fund. $lebsiella y otros gram (-); Azlocilina, Mezlocilina,
Piperacilina.
Grupo F Amidinopenicilina( amplio espectro .coli, "roteus, mirabilis, $lebsiella, nterobacter, Salmonella,
S(igella, Serratia, Amdinocilina o mecillinm.
Existen al menos 5 mecanismos involucrados en la resistencia microbiana:
1 Produccin de penicilinasas: Fue Abraham, en 1940, el decubridor de estas enzimas inactivadoras de
penicilinas y Kirby quien describi, en 1944, las caractersticas clnicas causadas por las bacterias que
las producan. Ya a mediados de la dcada de los 50, se reportaba ms del 50 % de las cepas de
estafilococos hospitalarios resistentes a las penicilinas naturales por este mecanismo. Este fenmeno
se fue extendiendo a diferentes especies bacterianas por distintos mecanismos de transmisin;
cromosmicos, por plsmidos, tramposones y bacterifagos.
Estas penicilinasas producidas por las bacterias grampositivas, son vertidas en el espacio extracelular
donde inactivan a la penicilina antes de contactar a la bacteria; en el caso de las gramnegativas las
enzimas son secretadas en el espacio periplsmico, inactivando el medicamento despus de atravesar
la pared bacteriana. Estas enzimas al ponerse en contacto con la penicilina rompen su anillo
betalactmico transformndola en cido penicilnico inactivo. Esta es hoy la principal forma de
resistencia bacteriana a las penicilinas.
2 Cambios en las protenas fijadoras de penicilinas: La aparicin de genes mutantes en las bacterias,
provoca sustituciones de alguna PFPs, lo que acarrea cambios en la afinidad por los antibiticos. Este
fenmeno es el principal responsable de la creciente resistencia que vienen presentando ante los
betalactmicos, cocos grampositivos (neumococos, estafilococos meticilina resistentes, enterococos) y
otros, tales como, gonococo, 6. influen0ae, ". aeruginosa.
3 Ausencia en la activacin de las enzimas autolticas: Cuando ocurre este fenmeno, conocido como
tolerancia, las concentraciones bactericidas mnimas; se tornan 32 veces mayores que las
concentraciones inhibitorias mnimas; por tal razn las penicilinas se comportan como bacteriostticos,
el caso tpico es el enterococo; puede presentarse tambin en estafilococos y estreptococos del grupo
B.
4 Ausencia de pared y localizacin intracelular: Teniendo en cuenta su mecanismo de accin (inhibiendo la
formacin de la pared) y por su imposibilidad de penetracin intracelular, toda bacteria con ausencia de
pared o localizacin intracelular es resistente a las penicilinas: micoplasmas, clamidias, legionelas,
brucelas, etc.
5 Ausencia de permeabilidad de la pared bacteriana: Este fenmeno est regido por la hidroflia, las cargas
elctricas y el tamao molecular del antibitico, debido a que la membrana externa de las bacterias
gramnegativas, formada por fosfolpidos y lipopolisacridos, es hidrfoba y posee unos canales acuosos
formados por protenas, denominados porinas, que atraviesan la membrana, y es por donde tienen que
penetrar los antibiticos. En el caso de las pseudomonas, a pesar de contar con las 8 PFPs, solo las
carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas son capaces de atravesar su pared y llegar a la unin con las
PFPs. Otro fenmeno relacionado con la permeabilidad, es la aparicin de mutantes que provocan
cambios en las porinas, trayendo consigo la imposibilidad de penetracin del antibitico, (ej: gonococo,
. coli).
Algunos parmetros farmacocin*ticos de las penicilinas ms usadas
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Caracter)sticas generales de los rinciales tios de enicilinas.
Bencilenicilinas. La peniclina G resulta todava una de las ms activas frente a microorganismos gram (+)
aerobios y anaerobios; son sensibles los estafilococos (no productores de penicilinasa), casi todos los
estreptococos (pero no los enterococos), !eiserias gonorreae y meningitidis, )lostridium tetani,
)orynebacterium dip(teriae, 4acillus ant(racis, 7isteria monocytogenes, %reponema pallidum, Actinomyces
rotesi, 7eptospira, Streptobacillum moniliformis, "asteurella multocida, 4orrelia burgdorferi. Se distribuyen
ampliamente a todo el organismo unidas a protenas plasmticas, principalmente a albmina. Atraviesa el
lquido cefalorraqudeo, tambin pasa al lquido pleural, sinovial, asctico y pericrdico; al lquido amnitico y
a la circulacin fetal. No se metaboliza en el hgado, se eliminan por el rin fundamentalmente en forma
activa y en menor cuanta por bilis, leche materna y saliva. Semi desintegracin corta (30 minutos), que
aumenta en recin nacidos y en casos de insuficiencia renal o heptica.
+eticilina e iso/a-olilenicilinas. Espectro stafilococco aureus productores de penicilinasa. Menos
efectivas para los microorganismos sensibles a la penilina G. La meticilina es inactiva por va oral, mientras
las isoxazolil penicilinas si se pueden administrar por va oral. La meticilina tiene menor afinidad por las
protenas plasmticas que las penicilinas G, y las isoxazolil penicilinas, mayor afinidad. Excrecin renal y
heptica.
Aminoenicilinas. Tienen espectro similar a la penicilina G, pero adems actan contra gram (-) 6.
#nfluen0ae, . )oli, Samonella, Shigella y P. Mirabilis y vulgaris. Son destruidas por betalactamasas de
microorganismos gram (+) y (-). Estables en medio cido, por lo que se absorben por va oral. La absorcin
del ampicillin es ms estable y completa, por lo que la incidencia de diarreas es menor. Menos afinidad por
las protenas plasmticas que la peniclina G. La ampicilina sufre circulacin enteroheptica y se excreta por
la bilis. Excrecin renal activa.
Carbo/ienicilinas. Son activas frente a Pseudomonas aeroginosas, Proteus indol (+) resistentes a la
ampicilina, 4acteroides fragilis. La carbenicilina es similar a la amoxacilina frente a 6. influen0ae, . )oli,
enterobacter y Samonella. La ticarcilina es de 2-4 veces ms activa que la carbenicilina frente a ".
aeroginosa, Enterobacterias y Neiserias. La carbenicilina y ticarcilina no son absorbidas por va oral, pero la
indanil carbenicilina si puede ser administrada por dicha va. La unin a protenas plasmticas es de
alrededor del 50% y la vida media de eliminacin de cerca de 1 hora, demorndose hasta 2 horas en caso
de insuficiencia renal. Se excretan por el rin en forma activa en un 80% en 9 horas.
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:reidoenicilinas. La azlocilina y piperacilina son ms activas que la carbeniclina y ticarcilina contra la
".aeroginosa. La piperacilina y mezlocilina son activas contra klebsiella, . )oli, Serratia, "roteus,
nterobacter. No se absorben por va oral adecuadamente. La vida media de eliminacin es de una hora
con funcin renal normal y hasta cinco si existe insuficiencia renal. Excrecin biliar alta.
Amidinoenicilina. Mecillinm. Espectro: .coli, "roteus, mirabilis, $lebsiella, nterobacter, Salmonella,
S(igella, Serratia. La vida media de eliminacin es de una hora y se elimina por va renal sin modificar en un
70%.
"&ectos indeseables de las enicilinas.
Hipersensibilidad: fiebre, asma, prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, neutropenia, pancitopenia,
vasculitis, urticaria y shock anafilctico. La incidencia de estas manifestaciones llega a un 510 % de los
pacientes tratados.
Sistema Nervioso Central: convulsiones, hiperreflexia y coma por efecto irritativo de las altas
concentraciones de penicilina G en el lquido cefalorraqudeo.
Hiperpotasemia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal por la propia penicilina G potsica.
Hipopotasemia y sangramiento por carbenicilina.
Descompensar una insuficiencia cardiaca: la penicilina G y otras penicilinas sdicas (carbenicilina).
Nefritis intersticial: penicilinas semisintticas (meticilina y dicloxacilina).
Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarreas las de uso oral.
La administracin M puede dar lugar a abscesos y la EV a flebitis.
Fenmenos de suprainfeccin graves por microorganismos productores de penicilinasa.
Actividad sinrgica con muchas otras drogas antimicrobianas tales como: aminoglucsido, cloranfenicol,
sulfonamidas, fosfomicina, etc. Que pueden aumentar su efecto.
Los salicilatos (ASA incluida) son capaces de desplazarlas de su unin a las protenas plasmticas y
aumentar la fraccin libre de las mismas.
La fenilbutazona, la sulfinpirazona y el probenecid al competir con la excrecin tubular renal de las mismas
Tambin aumentan su efecto.
Los antagonismos se pueden presentar en: Fase farmacutica, las penicilinas que se emplean por va
parenteral se inactivan a pH inferiores a 8, por lo que no se debe administrar con soluciones cidas ni
alcalinas. La penicilina G no se debe administrar conjuntamente con soluciones de lactato o bicarbonato, ni
conjuntamente con anfetericina B, cefalotina sdica, clorpromacina, heparina sdica, histamina,
novobiocina sdica, pentobarbital sdico, prometacina ni tetraciclinas.
La meticilina no se debe administrar con ClNa 0.9 %, solucin de dextrosa, de lactato o bicarbonato.
Tampoco conjuntamente con aminoglucsidos.
La ampicilina sdica no debe administrarse conjuntamente con drogas que varen su pH y afecten la
estabilidad como: atropina, cloranfenicol, tetraciclina, noradrenalina, novobiocina, pentobarbital y
fenobarbital sdico, prometacina, sulfisoxazol, tiopental sdico y vitaminas del complejo B.
La cabenicilina sdica no se recomienda su administracin conjunta con: anfotericina B, cloranfenicol,
aminoglucsidos, tetraciclinas y vitaminas del complejo B y C.
En la fase farmacocintica, la ampicilina reduce la eficacia de los contraceptivos orales por induccin
enzimtica o mala absorcin intestinal.
:sos cl)nicos.
Aunque nuevos frmacos permiten al mdico disponer de diversas opciones de tratamiento, las penicilinas
han sido sustancias de gran xito: son rpidamente bactericidas, bien toleradas y eficaces, tanto por va oral
como parenteral.
-titis y sinusitis (durante la infancia): ampicilina o amoxacilina (6emop(ilus influen0ae). En infecciones
crnicas: penicilinas antipseudomonas y antiestafiloccicas.
8aringitis, penicilina G o la penicilina V (Streptococcus pyogenes).
piglotitis: ampicilina o amoxacilina (6emop(ilus influen0ae) asociado al cloranfenicol.
4ronquitis, ampicilina o amoxacilina (Neumococo, 4ran(amella catarr(alis).
!eumon+a, lactantes y nios menores de 4 aos: amoxacilina con clavulanico (Hemophilus productor de
penicilinasa). En nios mayores y adultos: penicilina G (neumococo). En ancianos, diabticos, alcohlicos y
pacientes con fibrosis qustica: penicilina antipseudomonas.
Meningitis, neonato: penicilina antispeudomona. Adulto: penicilina G y ampicilina.
#nfecciones de v+as urinarias, ampicilina, amoxacilina, penicilina antipseudomona.
#nfecciones intra abdominales, penicilina antipseudomona.
#nfecciones biliares, ampicilina, amoxacilina.
#nfecciones ven*reas, penicilina G (Sfilis).
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#nfecciones ent*ricas, ampicilina.
#nfecciones cutneas y de te1idos blandos, penicilinas antipseudomona y antiestafilococcica.
#nfecciones de (uesos y articulacin, penicilinas antipseudomona y antiestafilococcica.
4acteremia, penicilinas antipseudomona y antiestafilococcica.
ndocarditis, penicilina G (vlvulas naturales); penicilina antiestafilococcica (prtesis)
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B. Ce&alosorinas
4istoria.
La primera cefalosporina, conocida como C, la obtuvo el Dr. Guisseppe Brotzo, en 1945, de un hongo
()ep(alosporium Acremonium) aislado de aguas albaales, en la costa de Cerdea. En 1960 es identificado
el ncleo de las cefalosporinas, el cido 7 amino-cefalospornico, locuaz favorecio el desarrollo de lasa
cfalosporinas semisintticas, apareciendo en 1964 la cefalotina como primer representante del grupo, ms
tarde van apareciendo el resto de las cefalosporinas de 1ra generacin.
Aos ms tarde, en la dcada del 70, surgen las cefalosporinas de 2da generacin, incluidas en este grupo
las cefamicinas (cefoxitina, cefotetan, cefmetazol), obtenidas a partir de 8 especies de streptomyces, cuya
diferencia qumica con las cefalosporinas es la presencia de un grupo alfa-metoxi en la posicin 7.
A principios de la dcada del 80, entran en el mercado las cefalosporinas de 3ra generacin, cuyo primer
componente fue el cefotaxime. Por ltimo aparecen en el mercado, en un momento de desesperacin
infecciosa, provocado por el nmero cada vez ms creciente de cepas bacterianas multirresistentes, las
cefalosporinas de 4ta generacin, encabezadas por el cefepime y el cefpirome.
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Clasi&icacion.
Se clasifican en "generaciones" de acuerdo al orden de aparicin, las caractersticas farmacocinticas y la
actividad antimicrobiana.
1
RA
=eneracin (1964- 1969)
Oral: Cefalexina, Cefadroxil, Cefadrina, Cefaloglicina, Cefatrizina, Cefsumida, Cefedeclor, Cefroxadina,
Pivcefalexina
Parenteral: Cefalotina, Cefaloridina, Cefazolina, Cefapirina, Cefacitrile, Cefalixina, Cefadrina, Cefanona,
Cefazedona, Ceftezol, Cefazaflur, Cefaloglicina
2
da
=eneracin (1970-79)
Oral: Cefuroxime, Cefaclor, Cefatrizina, Cefprozilo, Loracarbef, Ceftidoren.
Parenteral: Cefamandol, Cefoxitina, Cefotetan, Cefuroxima, Cefonicida, Ceforanida, Ceftemazol,
Cefbuperazona, Cefminox, Cefotiam, Flomoxef
3
ra
=eneracin (1980- 89)
Oral: Cefixima, Cefpodoxima, Cefnidin, Cefetamet, Ceftibuten, Ceftetam, Cefditoren
Parenteral: Cefotaxime, Moxalactam, Ceftizoxima, Ceftriaxona, Cefmenoxima, Cefodizina, Cefpiramida,
Cefozonan, Latamoxef, Flumoxef
Actividad Antipseudomona: Cefoperazona, Ceftazidima, Cefsulodina
4
ta
=eneracin (1995- 97)
Parenteral: Cefpirome, Cefepima, Cefaclidina, Cefelidina, Cefoselis, Cefozopran, Cefempidoma,
Ceftiofur, Ceftobiprole.
1u)mica.
Todas las cefalosporinas contienen un anillo betalactmico de cuatro miembros fijos a un anillo de
dihidrotiacina de seis miembros, llamado cido 7 amino-cefalospornico (ver estrutura de las cefalosporinas
anteriomente). Las sustituciones en las cadenas laterales (posicin 7) se relacionan con el espectro
antimicrobiano y la estabilidad intrnseca a las betalactamasa y los cambios en la posicin 3 desempean un
papel importante en la farmacocintica y en la toxicidad. Ej: Ceftriaxona tiene semidesintegracin
prolongada. Mediante otros cambios en la estructura bsica se han obtenido compuestos muy similares
estructuralmente, aunque no pertenecen a las cefalosporinas: Cefamicinas: Cefotetan y cefoxitina.
Oxabetalactmico: Moxalactam
+ecanismo de accin.
Como las penicilinas inhiben una serie de enzimas que catalizan pasos importantes en la formacin de la
pared celular bacteriana. De igual manera que la peniclinas, los distintos componentes de la familia de las
cefalosporinas, tienen afinidades independientes por determinados nmero de PFPs, no obstante bloquean
preferentemente a y b, con escasa accin sobre 4,5 y 6.
Caracteristicas generales de los rinciales gruos:
1
ra
Generacin. Todas las pertenecientes a este grupo poseen similar espectro antimicrobiano, o sea son
eficaces contra: Todos los cocos gram (+), excepto los Streptococcus faecalis y stap(ylococcus aureus
resistentes a la meticilina. Aerobios gram (-) como . )oli, $lebsiella peumoniae, ". mirabilis, )lostridium,
7isteria monocytogenes, salmonella spp, S(igella spp. La mayora de los anaerbicos excepto el 4.
8ragilis. Todos atraviesan la barrera hematoenceflica, aunque no alcanzan concentraciones
teraputicas elevadas. Sin embargo se distribuyen bien en fluidos pleural, pericardio y sinovial y se
eliminan completamente por el rin. Son nefrotxicas.
2
da
Generacin. Las de este grupo tienen un espectro mayor que incluyen: Gram (-) resistentes a las de la
primera generacin: "roteus indol (+), nterobacter y 6. influen0ae. -4. 8ragilis el cefotetan y la
cefoxitina. No atraviesan la barrera hematoenceflica, excepto la cefuroxima; son inefectivas contra las
"seudomonas y nterococos y son relativamente ototxicas.
3
ra
Generacin. Esta generacin tiene un amplio espectro, sobre todo gram (-) como: nterobacter, Serratia
spp, )itrobacter, 6. influen0ae, !. 'onorr(oeae y los anaerbicos. Contra la ". aeroginosa la
ceftazidima, cefoperazona y cefsulodina. Todas alcanzan concentraciones bactericidas en el lquido
cefalorraqudeo. Son las que presentan ms larga vida media de eliminacin, por lo que mantienen un
alto grado de actividad incluso a bajas concentraciones sricas. No poseen toxicidad significativa, ni
cuando se utilicen a altas dosis.
4
ta
Generacin. Las nuevas cefalosporinas poseen una estructura qumica que las hace tener una buena
penetracin a travs de la membrana celular ms externa de las bacterias y poca afinidad por las
betalactamasas tipo 1, lo que reduce su degradacin enzimtica en comparacin con otras
cefalosporinas. Tienen un espectro de actividad ms amplio, que incluye: cepas de Enterobacteriaceae
resistentes a la ceftazidima. Microorganismos gram (+) importantes como el S. Aureus (no meticilino-
resistente) y el Streptococcus pneumoniae penicilino resistente. Gram (-) como la ". Aeroginosa. Se
21
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administran por va parenteral, cruzan la barrera hematoenceflica de manera excelente y se excretan
por el rin. Tienen baja toxicidad y se toleran localmente.
Resistencia bacteriana.
La principal causa de resistencia es la produccin de betalactamasa o en este caso cefalosporinasa, la cual
puede ser inducida por mutaciones cromosmicas o mediadas por plasmidas. Las nuevas (3ra generacin)
son sumamente resistentes a la hidrlisis de las enzimas de los gramnegativos y slo cefoxitina, cefotetan y
moxalactan muestran estabilidad contra las producidas por bacteroides fragilis
En los ltimos aos se ha visto un incremento de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) derivadas
de las enzimas TEM o SH, las cuales provocan resistencia a las oxiiminocefaslosporinas (ceftriaxona,
ceftazidima, cefotaxima) de mltiples enterobacterias, siendo mas frecuente: . coli, $lebsiella, "roteus,
"rovidencia y nterobacter. Recientemente se ha reportado una familia de plsmidos de estas
betalactamasas de amplio espectro, con preferencia por el cefotaxime. Tambin el uso repetitivo de estas
cefalosporinas provoca una desinhibicin del Gen para la produccin de la enzima AmpC inducible, presente
fundamentalmente en: nterobacter, )itrobacter, "seudomona, . coli y $. pneumoniae.
En 1990, fueron descubiertas betalactamasas resistentes al cido clavulnico y sulbactam, las cuales
permanecen sensibles al tazobactam. Son variantes TEM 1 y TEM 2, de las que se han descrito alrededor
de 17 tipos.
Otros mecanismos de resistencia ante las cefalosporinas son: la disminucin de la permeabilidad bacteriana
ocasionada por mutaciones en los genes que codifican las porinas (OMP) y las alteraciones en las PFPs.
Algunos parmetros farmacocin*ticos de las cefalosporinas ms usadas
Reacciones ad;ersa.
Producen pocas reacciones, entre las ms importante tenemos:
Reacciones de hipersensibilidad: Fiebre, rash, enfermedad del suero, eosinofilia, anafilaxia, broncoespasmo
y urticaria (de un 5-10 % de los pacientes alrgicos a las penicilinas pueden manifestar reactividad cruzada.
Reacciones locales: Dolor en el sitio de inyeccin M y tromboflebitis por infusin EV.
Efectos similares a los producidos por el disulfiran (cefoperazona, cefamandol y moxalactan). Los efectos
sistmicos son infrecuentes y pueden incluir:
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Hematolgicas: Test de Coombs positivo, anemia hemoltica, trombocitopenia y leucopenia reversibles y
granulocitopenia por cefalotina.
Nefrotoxicidad (cefaloridina) cuando se usan ms de 4 g/da, exista una enfermedad renal previa, en
pacientes mayores de 60 aos o con la administracin simultnea de medicamentos nefrotxicos como
furosemida, cido etacrnico y aminoglucsidos.
Hepatotoxicidad: hipotrombinemia (responde al tratamiento con vitamina K) y elevaciones transitorias de las
enzimas hepticas.
Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarreas, clicos abdominales y colitis pseudomembranosa.
Interacciones e imcomatibilidades.
En la fase farmacutica son incompatibles con compuestos de alto peso molecular y con metales
alcalinoterreos. Adems no deben adicionarse a soluciones que no tengan un pH entre 4 y 7, por lo que no
deben mezclarse con Glutamato de calcio, metilprednisolona, aminofilina, eritromicina, tiopental,
kanamicina, pentobarbital, tetraciclina, difenilhidantona, penicilina G sdica o potsica, fenobarbital,
polimixina B, sulfisoxazol ni con aminoglucsidos. En la fase farmacodinmica se han reportado
antagonismos con: rifampicina, tetraciclina, cloranfenicol, ampicilina y carbenicilina. La cefaloridina o
cefalotina cuando se administra conjuntamente con cido etacrnico, furosemida o aminoglucsidos,
aumenta la nefrototixicidad de ambos grupos de drogas. El probenecid y la sulfinpirazona inhiben su
excrecin renal, por lo que pueden aumentar sus concentraciones sricas.
:so cl)nico(
nfecciones estafiloccicas (1
ra
Generacin Cefazolina).
Profilaxis quirrgica: 1
ra
Gen. Cefazolina; ciruga del trax, abdomen y ortopedia: 2
da
Gen. Cefoxitina
ciruga colorrectal.
nfecciones de vas urinarias: cefalosporinas orales: 1
ra
Gen. Cefalexina: 2
da
Gen. Cefaclor: 3
ra
Gen.
Cefixime.
nfecciones seas o articulares: Osteomielitis estafiloccica: 1
ra
Gen. Cefazolina. Artritis sptica 3
ra
Gen.
Ceftazidima, Ceftriaxona.
nfecciones mixtas abdominal o plvica: 2
da
Gen. Cefoxitina o cefotetan, 3
ra
Gen. Ceftriaxona.
nfecciones respiratorias: 2
da
Gen. Cefaclor: sinusitis bacteriana, otitis media y bronquitis.2
da
Gen.
Cefuroxima en neumona por 6. #nfluen0ae, neumococo, estafilococo o klebsiella. 2
da
Gen. Cefoxitina en
neumona por aspiracin (mixta). 3
ra
Gen. Ceftazidima en neumona por pseudomona.
nfecciones por bacilos gram (-) entericos. -3
ra
Gen. Cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona.
Meningitis en adultos y nios. 3
ra
Gen. Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima. En recin nacidos: Cefotaxima
+ Ampicillin. Si pseudomona, ceftaxidima.
Septicemia y neutropnicos febriles: 3
ra
Gen. (Ceftaxidima) + Aminoglucsidos.
Enfermedades de transmisin sexual: Ceftriaxona M para gonorrea y chancro blando. Enfermedad de
Lyme. Ceftriaxona EV.
0resentacin de algunas ce&alosorinas
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C. Carbaen9micos
4istoria(
A finales de la dcada del 70, durante el anlisis rutinario de microorganismos de la tierra en busca de
nuevos inhibidores de la sntesis de los peptidoglicanos, fueron descubiertos los carbapenmicos. Esto
ocurri a partir de una nueva especie de Streptomyces, denominada Streptomyces cattleya, por la similitud
de la pigmentacin de sus esporas con la orqudea del mismo nombre. La estructura de la tienamicina,
primera de este grupo, fue descubierta por AlbertSchonberg y col. en 1978, y la misma guarda notable
semejanza con los betalactmicos corrientes. Por su gran inestabilidad fisicoqumica, este producto no pudo
ser utilizado clnicamente. A travs de los estudios de Leanza y col. se obtuvo una molcula ms estable,
sintetizndose el N-formidoiltienamicina, conocido como imipenem, congnere sinttico de la tienamicina
natural.
La tienamicina es inactivada, por una enzima renal, producida por la clulas del epitelio del tbulo proximal,
una dipeptidasa, denominada deshidropeptidasa , la cual acta como una verdadera betalactamasa, dando
lugar a un metabolito, el cual provoca dao renal por necrosis tubular aguda. Esta enzima no posee este
tipo de accin sobre el resto de los betalactmicos. Los investigadores se dieron a la tarea de buscar una
sustancia que bloqueara la accin de esta enzima renal, de esta investigacin surgi la cilastatina, la cual
posee una farmacocintica similar a la tienamicina y no acta sobre otras zincmetalopeptidasas humanas
del rin, pncreas y pulmn (enzima convertidora de angiotensina).
Posteriormente apareci otro componente sinttico de esta familia, el meropenem, con mayor resistencia a
las betalactamasas que el imipenem, no siendo degradado por la deshidropeptidasa renal, por lo que no
necesita ser combinado con la cilastatina. Este fue seguido por la aparicin en el mercado de otros
carbapenmicos y sulfopenmicos como; biapenem, panipenem, faropenem, sulopenem, ritipenem,
sanfetrinem y ertapenem, este ltimo aprobado por la FDA en 2001.
Clasi&icacion carbaenemos
Oral: Faropenem, Ritipenem, Sanfetrinem, Tebipenem.
Parenteral: mipenem, Meropenem, Panipenem, Biapenem, Ritipenem, Sanfetrinem, Sudopenem,
Lenapenem, Ertapenem, Doripenem.
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"structura 5u)mica(
El imipenem es un derivado N-formidoil de la tienamicina y forma parte del grupo carbapenmico,
pertenciente a la familia de los betalactmicos. Posse como ellos un anillo betalactmico central, con
determinados cambios estructurales, siendo el ms importante, la sustitucin del tomo de azufre central
por un grupo metilo, lo que aumenta su reactividad con las protenas de la pared bacteriana,
proporcinndole un potente efecto bactericidad. Otro cambio estructural, que le da su excepcional
estabilidad frente a las betalactamasas, es la posicin trans de su cadena lateral hidroxietlica unida al anillo
central. Tanto el imipenem como el panipenem son inactivados por la deshidropeptidasa renal , por tal
motivo el imipenem est asociado a la cilastatina sdica (proporcin de 1:1) un inhibidor de dicha enzima y
el panipenem al betamepram (proporcin de 1:1) un inhibidor del transporte de la enzima renal. El
meropenem, biapenem y faropenem, son resistente a dihca enzima, por lo que no necesitan su unin a la
cilastatina.
+ecanismo de accin.
Es semejante al de los betalactmicos, se une con las protenas ligadoras de penicilinas (PBPs),
interfiriendo en la sntesis de la pared bacteriana y culmina en la muerte del microorganismo. En orden
decreciente de afinidad, el imipenem se une a los tipos 2, 1 y 3 de protenas ligadoras de penicilina. El
espectro extraordinariamente amplio de actividad se debe a su afinidad por PBPs crticas de muy diversos
microorganismos. Adems, al parecer, entra con facilidad en la pared bacteriana por su pequeo tamao y
estado de zwitterion, lo cual permite la fcil penetracin a sus blancos posibles. El mipenem posee
extaordinaria estabilidad contra el ataque de las betalactamas, por la configuracin trans, poco comn de su
cadena lateral de hidroxietilo. Tienen efecto postantibitico contra nterobacterias y ".aeroginosa y ello
significa que despus que la concentracin del frmaco ha descendido por debajo de los niveles inhibidores,
las bacterias que no han sido destruidas no reanudan su proliferacin durante 2-4 horas.
"sectro de accin
Considerado hoy entre los antimicrobianos ms potentes, su amplsimo espectro se extiende a bacterias
gramnegativas, grampositivas, aerobios y anaerobios, por tal motivo mencionaremos las especies
bacterianas que no son sensibles ante este grupo: Stap(ylococcus aureus y epidermidis meticilina resistente
(SMR), enterococo vancomicina resistente (EVR), S.faecium, ). difficile, )orynebacterium 9$, :. maltop(ila,
:. cepacea, 8lavobacterium, )(lamydia, /ickettsia, 7egionella y M. fortuitum.
El meropenem al igual que el biapenem, tiene una accin ms potente que el mipenem sobre las bacterias
gramnegativas (incluyendo la "seudomona aeruginosa) y anaerobias, siendo menor sobre las
grampositivas. El panipenem es el de mayor efectividad sobre las pseudomonas. El faropenem, no tiene
accin sobre pseudomonas y Acinetobacter.
+ecanismos de resistencia
Los niveles de resistencia ante el imipenem son bajos, a pesar de su alta estabilidad ante las
betalactamasas; ha sido descrita la resistencia de algunas cepas de 4. fragilis, :. (ydrop(ila, y ".
aeruginosa por produccin de batalactamasas cromosmicas. Tambin ha aparecido la resistencia de cepas
de ". aeruginosa en el curso de tratamientos, debido a cambios en sus porinas o en las PFP2.
El aumento del uso de los carbapenmicos en la dcada del 90, trajo aparejado el surgimiento de una serie
de carbapenemasas, las cuales se han incrementado en los ltimos aos. La mayora son metaloenzimas
que son inhibidas por EDTA y se han descrito en 4. fragilis, pseudomonas, aeromonas, 7. gormanii, 8.
odoratum, 4. )ereus.
Algunos parmetros farmacocin*ticos de las carbapenemos ms usadas
"&ectos ad;ersos
Como el resto de los betalactmicos su toxicidad es baja, pudiendo aparecer reacciones alrgicas
caracterizadas por erupcin cutnea, prurito, fiebre y urticaria.
Presenta hipersensibilidad cruzada con el resto de los betalactmicos por lo que no deben ser utilizados en
caso de antecedentes de reacciones graves a los mismos.
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Otros efectos menos frecuentes son: nuseas, vmitos, diarreas, colitis pseudomembranosa, leucopenia,
trombocitopenia, anemia, prueba de Coombs positiva, elevacin de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa
alcalina, insuficiencia renal aguda, mioclona, trastornos confusionales y convulsiones, este ltimo uno de
sus efectos mas temidos sobre todo en nios, presentndose con menor frecuencia con el meropenem, por
lo que es preferido para el uso peditrico.
Caracteristicas generales de los rinciales medicamentos
Imienem. Es un derivado del Streptomices cattleyar con un rango amplsimo de actividad antimicrobiana,
es resistente a las betalactamasas de los gramnegativos y grampositivos, en particular aqullas mediadas
por plsmidos. La concentracin srica pico es de 21-58 Fg/mL, la vida media de eliminacin srica es de
una hora y el 20 % de la droga se une a las protenas del plasma. Se excreta por los riones del 70-80 %,
aunque no se observan concentraciones urinarias elevadas, ya que la droga se hidroliza en el tbulo
proximal por la enzima dehidropeptidasa y produce metabolitos nefrotxicos.
Comlicaciones 6 e&ectos indeseables.
El imipenem ha sido sealado por la alta incidencia de convulsiones asociadas a su uso (ms del 33 %)
incluso en pacientes sin antecedentes, esto ha sido ms frecuente en pacientes con VH positivo. Otras
complicaciones de su uso son la insuficiencia renal leve y elevacin de las enzimas hepticas. Reacciones
locales: eritema, dolor e induracin, tromboflebitis. Reacciones alrgicas y cutneas: erupcin cutnea,
prurito, urticaria, eritema multiforme, edema angioneurtico, fiebre, reaciones anafilcticas. TG: nuseas,
vmitos, diarreas, manchas en los dientes y colitis pseudomembranosa. Hematolgicas: eosinifilia,
leucopenia, neutropenia, trombocitopenia.
Contraindicaciones.
Hipersensiblidad a cualquiera de los componentes de este producto.
Debido a que su diluente contiene clorhidrato de lidocaina (TEMAN .M), est contraindicado en pacientes
con hipersensibilidad a los anestsicos locales de tipo amida.
Interacciones medicamentosas.
Se han observado convulsiones generalizadas en pacientes que recibieron ganciclovir y TENAM EV. Estos
dos medicamentos no se deben utilizar al mismo tiempo, a menos que los beneficios potenciales sean
mayores que los riesgos.
+eroenem. Novedoso y potente antibitico de amplio espectro, cuya eficacia ha sido probada en varios
estudios. Es tolerado muy bien por el nio y el adulto, incluso en altas dosis, con muy pocos efectos
secundarios como nuseas y vmitos; la administracin endovenosa de hasta 6 g diarios se utiliza en los
casos de meningitis en el adulto. Es estable ante la dehidropeptidasa renal humana y, a diferencia del
imipenem, no necesita la administracin conjunta de un inhibidor de esta enzima como la cilastatina;
adems, tiene una rpida accin bactericida de amplio espectro que cubre a gram (+), gram (-), aerobios y
anaerobios, grmenes resistentes a la tercera generacin de cefalosporinas, y se utiliza por va endovenosa
e intramuscular con buenos resultados.
"rtaenem es otro antibitico para el tratamiento parenteral de infecciones graves por patgenos
gramnegativos o grampositivos, incluidos los anaerobios. A diferencia de los preparados de este grupo
disponibles hasta la fecha (imipenem y meropenem), el ertapenem puede administrarse una vez al da, por
va intravenosa, a una dosis de 1,0 g. Gracias a su semivida ms prolongada Al final de la infusin de 30
minutos de 1 g de ertapenem, las concentraciones plasmticas medias en el adulto sano se situaron en 155
mg/l; al cabo de 12 horas, haban descendido a 9 mg/l y al cabo de 24 horas, a 1 mg/l. La semivida de
eliminacin es de aproximadamente cuatro horas, con lo que es claramente ms prolongada que la de los
restantes carbapenemos conocidos hasta la fecha. La fijacin de la molcula a protenas es relativamente
elevada (92 a 95%); el volumen de distribucin se cifra en 8 litros. La eliminacin se efecta principalmente
por va renal; en la orina, se observa en igual medida el frmaco inalterado o en forma de metabolito. La
metabolizacin consiste en una hidrlisis del anillo betalactmico mediada por la dehidropeptidasa. En
comparacin con adultos sanos, los pacientes con una insuficiencia renal leve (aclaramiento de la
creatinina: 31 59 ml/min/1,73 m2) presentan valores ABC de aproximadamente 1,5 a 1,8 veces superiores;
esta alteracin de la cintica no requiere de un ajuste de la dosis. Hasta la fecha, no se dispone de
suficientes datos que permitan una recomendacin sobre las dosis en los pacientes con insuficiencia renal
avanzada. Esto tambin es aplicable a pacientes sometidos a hemodilisis y a pacientes con insuficiencia
heptica. En el ensayo clnico, demostr tener una buena tolerancia; por el momento, no se pueden dar
datos definitivos sobre posibles efectos adversos raros. Es necesario adquirir una mayor experiencia con el
ertapenem para poder definir mejor el lugar teraputico que ocupar.
Dorienem fue lanzado por el Lab. Shionogi Co. de Japn bajo la marca registrada "Finibax" en 2005. Es
particularmente activo contra la bacteria "seudomonas aeruginosa. La Comisin Europea ha autorizado la
comercializacin en toda la Unin Europea el 25 de julio de 2008. Antibacteriano de amplio espectro,
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inyectable, , con la ventaja sobre el resto de la familia de carbapenems de ser ms estable una vez diluido y
poder mantener la infusin del antibitico hasta 1 hora y en el caso de neumona asociada a ventilacin
mecnica, se admiten infusiones hasta 4 horas. Las indicaciones para las que est aprobado son:
Neumona nosocomial, incluida la neumona asociada a ventilacin mecnica. nfeccin intraabdominal
complicada. nfecciones urinarias complicadas, incluida pielonefritis.
:sos de los carbaen9micos(
nfecciones nosocomiales. Por microorganismos con resistencia a mltiples antibiticos, particularmente
citrobacter freundi y especie de enterobacter.
Sepsis intraabdominal. El meropenem y el imipenem han sido utilizados como monoterapia en la sepsis
intraabdominal con muy buenos resultados, y existen estudios que los colocan al mismo nivel que la
combinacin de cefotaxime y metronidazol y la clindamicina con tobramicina.
Sepsis del sistema nervioso central. Son altamente efectivos in vitro contra los microorganismos patgenos
causantes de meningitis. Ambos, el imipenem y el meropenem penetran el lquido cefalorraqudeo (LCR)
con las meninges inflamadas. El meropenem en particular es similar a la cefotaxima en la teraputica de
estas afecciones, no causa convulsiones y es efectivo en la meningitis por ". aeruginosa multirresistentes.
Sepsis urinaria. El meropenem y el imipenen han sido utilizados en el tratamiento de la sepsis urinaria
complicada con muy buenos resultados, sus dosis respectivas son de 500 mg c/8h y 500 mg c/6h EV.
Paciente neutropnico. El uso del imipenem y el meropenem en el paciente inmunocomprometido ha sido
avalado por varios autores, y ha sido comparado su empleo con la combinacin de ceftazidima y amikacina,
con iguales resultados que esta asociacin y con menos complicaciones renales.
Sepsis ginecolgica. El meropenem, por su amplia cobertura contra grampositivos, gramnegativos y
anaerobios son medicamentos de eleccin en las sepsis obsttricas y ginecolgicas complicadas; en
estudios comparativos se ha demostrado la superioridad de la monoterapia carbapenmica sobre
combinaciones de cefalosporinas y aminoglucsidos.
Sepsis respiratoria. Se han recomendado en el tratamiento de la sepsis respiratoria, incluso en aquella
concomitante con una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), por su efecto bactericida frente a
6. influen0ae, S. pneumoniae, S. aureus, ". aeruginosa, M. catarr(alis, $lebsiella, "roteus,
nterobacter spp y otras bacterias grampositivas; especialmente el meropenem tiene una eficacia
clnica similar a la ceftazidima y a la amikacina y tiene la ventaja de provocar menos efectos colaterales que
el imipenem.
Otras sepsis graves. Tambin han sido usados con magnficos resultados en las infecciones de la piel; el
meropenem penetra en el tejido de las vlvulas cardacas, y es por lo tanto til en la endocarditis infecciosa
(E). En estudios experimentales se ha demostrado su eficacia tambin en la endoftalmitis staphylocccica
en el conejo, se obtienen iguales resultados que con quinolonas y vancomicina.
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D. +onobactmicos
4istoria
A mitad de la dcada del 70, los laboratorios Squibb para investigaciones mdicas de Pricenton, New
Jersey, abandonaron las investigaciones de antibiticos producidos por hongos Streptomyces y se dieron a
la tarea de estudiar otros microorganismos. En esta actividad descubrieron los monobactmicos, sustancias
antibiticas que poseen un ncleo betalactmico, semejante a las betalactamasas, pero careciendo de
ncleo secundario condensado con aquel. Estos productos tienen su origen en bacterias grampositivas
(!ocardia) y gramnegativas que habitan en el suelo ('luconobacter, Acetobacter, Agrobacterium,
)(omobacterium, "seudomona).
La primera sustancia de este grupo fue hallada en una muestra de tierra de un pinar al sur de New Jersey,
donde se aisl una cepa de )(omobacterium violaceum, la cual produca una molcula betalactmica, con
actividad antibitica hasta ese momento desconocida. Estas molculas naturales exhiban escasas
propiedades antibacterianas.
Ms tarde, usando su ncleo monocclico (cido 3- aminomonobactmico) sintetizado qumicamente,
adicionndole diversos radicales, se han obtenido ms de un millar de derivados semisintticos y sintticos
con dismiles propiedades biolgicas. Dentro de este grupo, por sus caractersticas farmacocinticas, fue
seleccionado el aztreonam como el primer monobactmico para la utilizacin clnica en la dcada del 80, su
actividad se asemeja a la de los aminoglucsidos y es muy activo frente al 'onococo y el 6. influen0ae.
Tiempo despus aparecieron otros productos dentro de esta familia: carumonam, tigemonam, oximonam,
gloximonam, pirazonam, que ya comienzan a ser introducidos en el mercado por su actividad esencialmente
contra grmenes gramnegativos.
Clasi&icacion monobactmicos:
Oral: Tigemonan, Gloximonan, Monosulfactam.
Parenteral: Aztreonam, Carumonan, Pirazonam, Oximonam.
"structura 5u)mica(
Su estructura con un slo anillo central (monobactmico), ech por tierra la creencia de que era necesario
un segundo anillo condensado con el principal para tener actividad antibacteriana. Estos productos poseen
un grupo sulfnico en la posicin , responsables por la activacin del ncleo betalactmico y su efectividad
contra las pseudomonas, teniendo adems un radical aclico en la posicin 3 beta que le confiere excelente
activiadad contra bacterias gram (-) y un grupo alfa metoxi en posicin 4 que le da su gran estabilidad contra
betalactamasa.
+ecanismo de accin.
Los monobactmicos interfieren en la sntesis de la pared bacteriana, se liga preferentemente a la protena
3 ligadora de penicilina (PBP3) de gramnegativos aerbicos. Por interactuar pobremente con las PFPs 1a,
1b y 2 su accin sobre bacterias grampositivas y anaerobios resulta igualmente pobre. Una de las ventajas
sobre los dems betalactmicos es su capacidad de penetrar dentro de mcrofagos y granulocitos,
consiguiendo buenas concentraciones intracelulares.
De forma general tiene excelente accin sobre las bacterias aerobias gram (-). Especialmente contra el
'onococo y el 6. influen0ae, ntorobacter y "seudomonas. Su espectro de accin alcanza tambin a
Salmonella, S(igella, "roteus, Meningococo, 6afnia alvei, Serratia, . coli, "rovidencia, )itrobacter freundii,
. cloacae, $lebsiella y Morganella. Los monobtamicos orales (tigemonam, gloximonam) no tienen
actividad frente a pseudomona, Acinetobacter, Bordetella y Mroaxella. El pirazonam presenta gran potencia
frente a pseudomonas y Acinetobacter, quizs ms potente que la ceftazidima.
+ecanismo de resistencia(
La betalactamasa cromosmica, como las de el . cloacae, son los mayores responsables de los fallos
teraputicos. Sin embargo los bacteroides aunque no son sensibles, sus betalactamasas pueden ser
inhibidas por estos compuestos; este efecto sumado a su importante espectro sobre los gramnegativos,
justifica la asociacin de monobactmicos y antianaerbicos en las sepsis mixtas (abdominales,
ginecolgicas, etc.).
$armacocin9tica.
Como todos los betalactmicos poseen una excelente difusin a rganos (vescula biliar, prstata, piel,
pulmn, rin) y lquidos orgnicos (esputo, orina, secrecin bronquial, lquido peritoneal, sinovial,
pericrdico, asctico, semen). Con meninges inflamadas alcanza concentraciones teraputicas en el SNC.
La biodisponibilidad por va oral de aztreonam es menor del 1 %; es utilizado como preparado para uso
intravenoso o intramuscular y alcanza altas concentraciones plasmticas en 30 minutos. Su vida media es
1,3 a 2 horas; en la ancianidad es de 2,7 horas aproximadamente, as como en enfermedades hepticas;
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penetra bien en todos los tejidos incluso en las meninges, aun en ausencia de inflamacin; tambin en tejido
sinovial, hueso, prstata, en tracto respiratorio y lquidos corporales. Se excreta por el rin.
Algunos parmetros farmacocin*ticas de Monobactmico
"&ectos indeseables.
Hipersensibilidad: anafilaxia, andioedema, broncoespasmo.
Piel: exantema, prurito, urticaria, eritema multiforme, y dermatitis exfoliativa.
Hematolgicos: eosinofilia, trombicitosis, trombocitopenia, leucosis, neutropenia, anemia, pancitopenia.
Hepatobiliar: elevaciones ocasionales de las transaminasas hepticas y de la fosfatasa alcalina.
TG: nuseas, vmitos, diarreas, calambres abdominales, lceras orales y alteracin del gusto. Provoca
enterocolitis pseudomembranosa.
Debe ser utilizado con precaucin en la insuficiencia renal, aun cuando no es primariamente nefrotxico.
La admistracin concomitante con probenecid o furosemida causa un incremento significativo en el suero de
aztreonam.
:sos de los monobactmicos(
Son tiles en las sepsis por gram (-) como:
nfecciones respiratorias bajas nosocomiales o en pacientes inmunocomprometidos (EPOC, fibrosis quistica,
diabticos.
Sepsis urinaria complicadas y no complicadas.
Sepsis ortopdicas. Hay que tener en cuenta la frecuencia de la flora gramnegativa que invade el hueso en
la sepsis posprtesis y en las fracturas de origen traumtico, as como en la artritis pigena.
Sepsis del sistema nervioso central. Por grmenes gramnegativos solo o combinado con otros
antibacterianos. Septicemia. Ha sido eficaz para el tratamiento por . )oli, $. pneumonia, nterobacter, ".
aeroginosa, ". mirabilis, S. marcescens, )itrobacter o (. influen0ae susceptibles.
nfecciones intraabdominales y del aparato reproductor femenino. Junto con otros antimicrobianos puede
utlizarse para tratar infecciones intraabdominales por nterobacteria y ". aeroginosa. En forma semejante,
puede emplearse para tratar infecciones en las vas genitales de la mujer, incluidas la endometritis o
inflamacin plvica.
Gonorrea. Basta una dosis de 1 g de aztreonam, para tratar blenorragia uretral, endocervical, anorrectal o
de los tres tipos, no complicadas, causadas por !. 'onorr(oeae, produzca o no penicilinasa.
Otras infecciones. nfecciones biliares, quemaduras, tratamiento de las lceras de decbito u otras
infecciones por grmenes gram (-) que infectan la piel, aunque debe asociarse a otros antimicrobianos
cuando se sospecha la presencia de gram (+) y anaerobios.
". Asociados a In>ibidores de 8lactamasa
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4istoria.
Este grupo surgi como una estrategia para enfrentar la resistencia de los microrganismos a los
betalactmicos ocasionada por las betalactamasas, enzimas que hidrolizan el enlace amida del anillo
betalactmico y lo inactivan.
Antes que la penicilina G fuera utilizada clnicamente, EP. Abraham y E. Chain, haban descrito en 1940, la
existencia de enzimas betalactamasas. Cuatro aos ms tarde, Kirby estableci la presencia de estas
enzimas como mecanismo de resistencia del Stap(ylococcus aureus, que en esa poca comenzaba a
aparecer, pero que ya a la altura de 1952, el 75 % de las cepas intrahospitalarias posean resistencia por
esta va.
Durante aos los investigadores se dieron a la tarea de buscar sustancias que fueran capaces de inhibir
estas enzimas inactivadoras de antibiticos. Una serie de compuestos provenientes de cepas de
Streptomyces olivaceus, a los cuales denominaron cidos olivnicos, fueron encontrados con dichas
propiedades, sin embargo su rpida metabolizacin no permiti su amplia utilizacin.
En 1973 es detectado otro grupo de sustancias con potente accin inhibitoria sobre las betalactamasas;
estas se obtuvieron a partir de cepas de Streptomyces clavuligerus y se denominaron clavamas; las mismas
tienen una estructura betalactmica con escasa actividad antibacteriana pero un amplio espectro
antienzimtico. Tres o cuatro aos demoraron en determinar su estructura bioqumica y sus propiedades
microbiolgicas; en 1976 Browm y col. informaban sobre dicho hallazgo, apareciendo el primero y ms
potente inhibidor de betalactamasas, el cido clavulnico. Posteriormente aparecieron otros compuestos
semisintticos derivados del cido penicilnico, con excelente actividad inhibitoria de betalactamasas;
sulbactama y tazobactama.
Clasi&icacin
1. Clavamas: cido clavulnico.
2. Derivados del cido penicilnico: Sulbactam, Tazobactam, Brobactam.
3. Carbapenemas: cido olivnico, Tienamicinas, Epitienamicinas, Asparenomicinas, Carpetimicinas.
4. Derivados del cido heptonoico: Cilastatina
5. Combinadas con diferentes betalactmicos:
Amoxacilina + cido clavulnico (Augmentin).
Ticarcilina + cido clavulnico (Timetin).
Amoxacilina + Sulbactam (Trifamox)
Ampicilina + Sulbactam (Unasyn).
Piperacilina + Tazobactam (Zosin)
"structura 5u)mica
El cido clavulnico es un betalactmico, especficamente un oxapenema, donde el anillo secundario en vez
de ser tazolidina es de oxazolina y carece de cadenas lateral en posicin 6. El sulbactam y el tazobactam
son sulfotas del cido penicilnico, tambin de estructura betalctamica.
+ecanismo de accin.
Los inhibidores de betalactamasas actan sobre los betalactamicos mediante un mecanismo de inhibicin
que se caracteriza por ser competitivo, progresivo e ireversible. Teniendo una estructura semejante a los
betalactmicos, compiten con los mismos por unirse al sitis de activo de la betalactamasa, siendo
reconocidos por estas ltimas como substrato prioritario dando lugar a una unin inactivadota. Algunos
inhibidores se fijan a la enzima un tiempo suficiente para que el antimicrobiano acte sobre la bacteria y un
grupo de ellos, llamados inactivadotes suicidas (cido clavulnico), se fijan de forma irreversible.
"sectro de accin
El cido clavulnico, el sulbactam y el tazobactam tienen poca actividad antibitica propia, pero pueden
ampliar el espectro del antimicrobiano con el cual se asocia permitiendo controlar con monoterapia y a dosis
inferiores muchas infecciones. En combinacin con ampicilina, amoxicilina, ticarcilina o piperacilina, esos
frmacos aumentan la efectividad contra ciertos grmenes que son resistentes, adems el sulbactam tiene
un efecto bactericida superior al ta0obactam y cefalosporinas frente al Acinetobacter sp., microorganismo
implicado en brotes de infecciones nosocomiales en las unidades de cuidados intensivos.
La adicin de cido clavulnico o sulbactam a la ampicilina o la amoxicilina, aumenta la actividad contra
estafilococos productores de betalactamasa, 6aemop(ilus influen0ae, !eisseria gonorr(oeae, Mora3ella
catarr(alis, $lebsiella sp., 4acteroides y otros anerobios.
La asociacin ticarcilina ms cido clavulnico tiene un espectro de actividad ms amplio que la ticarcilina
sola y resulta eficaz contra !eisseria gonorr(oeae, estafilococos y 6aemop(ilus influen0ae, as como contra
especies de klebsiella, serratia y bacteroides. La
piperacilina ms tazobactam tiene un espectro superior con respecto a la piperacilina, incluye a !eisseria
gonorr(oeae, estafilococos, 6aemop(ilus influen0ae y especies de bacteroides, as como una mayor
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actividad frente a klebsiella y serratia. Estas asociaciones no son ms eficaces contra "seudomona
aeruginosa que la ticarcilina o la piperacilina sola.
Los inhibidores de betalactamasas tienen accin sobre la mayora de las betalactamasas codificadas por
plsmidos, careciendo de efectividad sobre las betalactamasas cromosmicas inducibles, de la clase a
perteneciente a la clasificacin de Richmond y Sykes, que son predominantemente cefalosporinasas
elaboradas por bacilos gramnegativos aerobios (Morganella morganii, "rovidencia rettgeri, nterobacter sp).
En la dcada del 90 fueron reportadas un grupo de betalactamasas resistentes al cido clavulnico y al
sulbactam. Hasta el momento se han descrito un total de 17 tipos, presentes principalmente en . coli y $.
pneumoniae, permaneciendo sensibles solo al tazobactam.
Otras enzimas resistentes a estos inhibidores de betalactamasas, surgidas por el uso repetitivo de las
oxiiminocefalosporinas y presentes en nterobacter, )itrobacter, "seudomona, . coli y $. pneumoniae son
las llamadas AmpC, de las cuales slo el tipo CMY son inhibidas por tazobactam.
$armacocin9tica
La farmacocintica de los inhibidores de betalactamasas deben corresponderse con la de los
antimicrobianos betalactmicos con los que se asocian (ampicilina, amoxicilina, ticarcilina, piperacilina),
presentando una buena difusin a rganos, tejidos y lquidos orgnicos, aunque el clavulmico no alcanza
concentraciones efectivas en el SNC. El clavulmico y el sulbactam se absorben por va oral, el tazobactam
se administra solo por va parenteral. Se eliminan principalmente por va renal. La excrecin urinaria del
cido clavulnico es del 40-50 %, a travs del filtrado glomerular, mientras que la del sulbactam es de 80-85
% y el tazobactam del 60-65 %, ambos tanto por filtrado como por secrecin tubular.
"&ectos ad;ersos
Son comunes a los de los betalactmicos; las asociaciones con las penicilinas pueden provocar todas las
reacciones mencionadas para ellas en especfico.
Se han descrito alteraciones cutneas como el ras( urticariano propias de la hipersensibilidad causada por
los antimicrobianos betalactmicos, por lo que debe explorarse el antecedente de reacciones alrgicas
previas. Tambin se han reportado trastornos gastrointestinales fundamentalmente diarreas.
No deben ser utilizados durante el embarazo y la lactancia.
Caracteristicas generales de los rinciales medicamentos
?cido cla;ulnico. Se absorve adecuadamente depus de ingerido y tambin puede aplicarse por va
parenteral (EV). Se le ha combinado con la amoxacilina en un preparado oral (Augmentin) y con la ticarcilina
en un preparado parenteral (Timetin). La combinacin de Amoxacilina + cido clavulnico extiende su
espectro al grado que se asemeja al imipenem y en su accin incluye bacilos gramnegativos aerobios (6.
influen0ae, !. 'ono(rroreae y . )oli), Stap(ylococcus aureus y especie de bacteriodes. No se advierte
mayor accin contra especie de "seudomona. La combinacin es til en infecciones nosocomiales mixtas y
a menudo se utiliza junto con un aminoglucsido.
2ulbactam. Es semejante en estructura al cido clavulnico. Puede ingerirse o aplicarse por va parenteral
junto con un antimicrobiano -lactmico. Se le distribuye para su uso intravenoso o intramuscular en
combinacin con ampcilina (Unasyn). Esta combinacin posee actividad satisfactoria contra cocos
grampositivos que incluyen las cepas de Stap(ylococcus aureus productora de -lactamasa, aerobios gram
(-), (pero no pseudomona) y anaerobios; tambim se ha utilizado para tratar infecciones intraabdominales y
plvicas mixtas.
3a-obactam. Es un inhibidor de las sulfonas de -lactamasa del cido penicilnico. En comn con otros
inhibidores disponibles, de poca accin contra -lactamasa cromosmicas inducibles de
nterobacteriaceae, pero tiene actividad satisfactoria contra muchas de las -lactamasa de plsmido que
incluyen algunas de las de espectro extendido. Se ha combinado con Piperacilina en la forma de un
preparado parenteral (Zosyn). La combinacin no aumenta el efecto frente a "seudomona aeruginosa y
puede ser inefectiva en algunas ocasiones, debido a que la dosis recomendada de la combinacin es menor
que la piperacilina sola. La combinacin de Piperacilina + tazobactam tiene espectro similar a la
combinacin Ticarcilina + cido clavulnico.
Alicaciones cl)nicas
Debido a los crecientes niveles de resistencia bacteriana en el momento actual y por ser el mecanismo
principal la produccin por las bacterias de enzimas inactivadoras de betalactmicos (betalactamasas), son
estas combinaciones, de inhibidores con betalactmicos, los medicamentos ideales para contrarrestar este
fenmeno. Combinaciones como amoxicilina/cido clavulnico, piperacilina/tazobactam, ticarcilina/cido
clavulnico, y tienamicina/cilastatinas se encuentran en la era avanzada de la terapia para enfrentar la
sepsis del paciente crtico.
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Debido a la gran participacin de grmenes productores de betalactamasas: 6aemop(ilus influen0ae,
Mora3ella catarr(alis, Stap(ylococcus aureus, !eisseria gonorr(oeae, 4acteroides fragilis, etc., son de gran
utilidad en el tratamiento de: sinusitis, otitis meda, mastoiditis, epiglotitis, uretritis, neumonas nosocomiales,
bronquitis crnicas infectadas, osteomielitis, infecciones hepatobiliares, sepsis abdominal, peritonitis,
infecciones cutneas, ginecolgicas y en la profilaxis quirrgica. Por su escasa difusin al sistema nervioso
central, no tiene indicacin en la sepsis a este nivel.
En estas combinaciones la dosis se calcula de acuerdo con el antimicrobiano base es decir la ampicilina, la
amoxicilina, la ticarcilina o a la piperacilina.
Cetlidos
Los Cetlidos son un nuevo grupo de antibioticos que estn estructuralmente relacionados a los macrlidos.
Ejemplos: Telitromicina (Ketek) y Cetromicina
$uente 6 1u)mica.
La telitromicina (KETEK) es el nico cetlido actualmente aceptado, es derivado semisinttico de la
eritromicina, difiere de ella, en que un grupo 3-ceto reemplaza la cladinona cerca del macrolido de 14
tomos (eritromicina A), y hay un carbamato sustituido en C11-C12. Estas modificaciones dan al cetlido
menos susceptible a metilarse, siendo ms resistente, y tiene un espectro ms amplio de actividad. Fue
aprobada por FDA en el 2003. Ver la frmula estructural de la telitromicina ms adelante.

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Acti;idad antibacteriana.
Cetlidos y macrlidos tienen las propiedades antibacterianas muy similares. Telitromicina es activo contra:
S. neumococos (incluyendo penicilina resistente, macrlidos resistentes y multirresistentes), 6. #nfluen0ae,
M. )atarr(alis, clamidias, legionellas, mycoplasmas y anaerobios, exceptuando 4. fragilis.
"l mecanismo de Accin 6 Resistencia.
Cetlidos y macrlidos tienen el mismo el sitio designado, actan inhibiendo la sntesis proteica a nivel
ribosomal, especficamente, bloqueando la elongacin proteica por inhibicin de la peptidil-transferasa. La
diferencia principal entre los dos es las modificaciones estructurales dentro del cetlidos neutraliza los
mecanismos de resistencia comnes que hacen a los macrlides ineficaz. La introduccin de los 3-ceto
convertido de la funcin un macrolido metilasa-induciendo en un cetlido no inducido. Esta mitad tambin
previene la salida de la droga, probablemente porque genera un substrato menos deseable. La substitucin
del carbamate a C11-C12 refuerza ligando al ribosomal al sitio designado, incluso cuando el sitio es
metilado, introduciendo una interaccin extra del cetlido con el ribosoma. Las tensiones inducidas por los
productos de la metilacin constitutivas de S. los pneumoniae son por consiguiente nducible y susceptibles
a la telitromicina; y sin embargo, las tensiones constitutivas producto de metilacin de S. el aureus y S. los
pyogenes son telitromicina<resistentes porque la fuer0a de la interaccin del cetlido con el ribosomal es
sitio obligatorio de la metilacin el es la resistencia superada insuficiente.
$armacocinetica
La Telitromicina se formula como una forma rpida para la administracin oral de 400-mg No hay ninguna
forma parenteral. Es bien absorbida con aproximadamente 60% biodisponibilidad. Las concentraciones de
suero mximas, promediando 2 mg/ml que siguen tras una sola dosis oral de 800-mg, se logra dentro de 30
minutos a 4 horas. Con una vida media de 9.8 horas, la droga puede darse una vez al da. El 60% a 70% es
ligada por las protenas del suero, principalmente la albmina. Penetra bien en la mayora de los tejidos,
mientras excediendo las concentraciones del plasma por aproximadamente dos - a cuatro o ms.
Telitromicina se concentra en los macrfago y las clulas de sangres blancas dnde las concentraciones de
40 mg/ml (500 veces la concentracin del plasma simultnea) se mantiene 24 horas despus de dosificar.
La droga se aclara principalmente por el metabolismo heptico, 50% por CYP3A4 y 50% por el metabolismo
CYP-independiente. No necesita ajuste de dosis para la insuficiencia renal o heptica ligera a moderada.
Ninguna dosis se ha establecido para pacientes en quienes el aclaramiento de la creatinina est menos de
30 ml/minuto, aunque una reduccin en la dosificacin probablemente es aconsejable.
Generalmente se tolera bien.
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Las nuseas, vmitos, y las diarreas son lo que ms comn efecta, mientras ocurriendo en 3% a 10% de
cursos del tratamiento.
Las perturbaciones visuales debido al alojamiento retardado ocurren en aproximadamente 1% de cursos del
tratamiento, e incluya visin borrosa, dificultad enfocando, y diplopia.
Trastorno heptico reversible con elevacin de las transaminas, se han informado hepatitis y
hepatotoxicidad severo (NSUFCENCA HEPATCA)
La colitis Pseudomembranoass se ha informado.
No se recomienda para el uso de la rutina en los pacientes con miastenia gravis, debido a los informes de
exacerbacin de la enfermedad en los pacientes tratados.
Puede causar la prolongacin de QTc significativo y riesgo aumentado de arritmia ventricular clnicamente
en los pacientes predispuestos.
No debe usarse en los pacientes con el sndrome de QT prolongado, hipokalemia o hipomagnesemia,
bradicardia profunda, o en pacientes que reciben cierto antiarritimicos (por ejemplo, quinidine, procainamide,
amiodarone) u otros agentes que prolongen el QTc (e.g., cisapride, pimozide).
Interacciones
Telitromicina tiene algunos interacciones clnicamente significantes con drogas similar a la eritromicina. Es
un substrato y " un inhibidor fuerte de CYP3A4. La coadministracin con rifampina, un inducyor potente de
CYP, disminuye las concentraciones de suero de telitromicina un 80%. Los inhibidores de CYP3A4 (por
ejemplo, itracona0ole) incrementan concentracin srica de teliromicina. Las concentraciones de suero de
substratos de CYP3A4 (por ejemplo, pimozide, cisapride, mida0olam, estatinas, cyclosporine, fenitoina)
incrementan por la telitromicina. La Telitromicina tambin aumenta concentraciones en suero mximas de
metoprolol y digoxina.
:sos tera9uticos.
Dado su espectro de actividad es aceptado para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorias,
incluyendo exacerbacin agudo de bronquitis crnica (rgimen de 5 das), sinusitis bacteriana aguda
(rgimen de 5 das), y la neumona adquirida en la comunidad (rgimen de 7 a 10-das).
Aunque la telitromicina no se indica para el tratamiento de neumona severa o bacteriemia, se curaron casi
el 90% de pacientes que demostrados tener clnicamente bacteriemia por pneumococco despus de
tomarlo.
En los ensayos premarketing de la telitromicin en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad
causados por mltiple-droga-resistentes de S. pneumoniae (resistente a las penicilinas, cefalosporinas,
macrolidos, tetraciclinas, o trimet(oprim<sulfameto3a0ole) por encima del =>? de los pacientes se cur.
Por su excelente penetracin intracelular son efectivos en la sepsis causadas por grmenes intracelulares
(clamidias, legionelas, micoplasmas) y tienen buen efecto frente a 6. influen0ae.
Dosis recomendada:
Telitromicina 800 mg monodosis diaria, de 5 - 10 das (oral).
Diaminopiridinas
Son antimicrobianos bacteriostticos que actan alterando el metabolismo del cido flico en la bacteria. Su
espectro de accin es similar al de las sulfonamidas. nicialmente se us a dosis txicas, pero despus
se observ que, asociada a una sulfamida, produca efectos sinrgicos. Desde entonces se emplea
preferentemente en combinacin fija con el sulfametoxazol (cotrimo3a0ol) y, en algunos pases, con
sulfadiazina (cotrima0ina) y sulfamoxol (cotrifanol). Ver asociaciones de las sulfas.
3rimetorima (TMP): Es una 2,4-diaminopirimidina.
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+ecanismo de accin
nhibe la dihidrofolato-reductasa de bacterias y protozoos, con una sensibilidad 50.000-100.000
veces superior que la enzima de clulas humanas. De este modo interfiere en la transformacin de
dihidrofolato en tetrahidrofolato y, secundariamente, en la sntesis de cido desoxitimidlico,
resultando en una inhibicin de la sntesis de ADN y protenas bacterianas.
Acti;idad antibacteriana
Es un frmaco bacteriosttico. #n vitro es activo frente a la mayora de bacterias: cocos
grampositivos (Stap(y< lococcus, S. pyogenes, Streptococcus viridans, S. pneu< moniae,
)orynebacterium dip(t(eriae) y bacilos gramnegativos, exceptuando ". aeruginosa y 4acteroides sp.
La mayora de los anaerobios, %reponema pallidum, M. tu< berculosis y Mycoplasma sp son
resistentes.
+ecanismos resistencias bacterianas.
Las resistencias bacterianas a trimetoprima se deben a cambios en la permeabilidad celular, a una
disminucin de la capacidad de fijacin frmaco-bacteria o a una superproduccin o alteracin de la
enzima dihidrofalato-reductasa. La alteracin enzimtica est codificada por un plsmido (factor R),
mientras que los restantes mecanismos se deben a mutaciones cromosmicas. El mecanismo ms
importante por su repercusin clnica es el debido a la existencia del plsmido.
Caracter)sticas &armacocin9ticas
Se absorbe rpidamente de forma casi completa por va oral (85-90 %). La C
mx
se alcanza 1-4
horas despus de su administracin; es aproximadamente de 1 g/ml a la dosis de 100 mg
y entre 2-4 g/ml con 160 mg. Puede administrarse en infusin V, alcanzndose la C
mx
1 hora
despus con una concentracin de 3,4 g/ml a la dosis de 160 mg. La distribucin tisular es
amplia, alcanzando niveles superiores a los sanguneos en rin, orina, pulmn, esputo, saliva,
leche, hgado, bilis, prstata, secrecin prosttica y vaginal. Atraviesa la barrera placentaria. En el
LCR alcanza el 40-50 % de los niveles sanguneos. La semivida de eliminacin es de 9-11 horas
aumentando en caso de insuficiencia renal. Estudios farmacocinticos en nios sugieren la variacin
de la semivida dependiendo de la edad.
La trimetoprima es metabolizada en el hgado aproximadamente en el 20 % de la dosis
administrada, originando cinco metabolitos: oxi, hidroxi, carbonilo y dos desmetilados. Todos,
excepto el derivado hidroxi, mantienen actividad bacteriosttica. Se excretan por orina y bilis. El 60-
80 % de la dosis de trimetoprima se elimina en orina de 24 horas mediante filtracin glomerular y
secrecin tubular. El componente de reabsorcin depende del pH urinario, siendo bloqueado en
condiciones de acidez. La concentracin alcanzada en orina es 100 veces superior a la srica; la
mayor parte es trimetoprima original, el 8 % en forma conjugada. Una pequea proporcin se
excreta por bilis, en cantidad suficiente para reducir o eliminar la flora fecal susceptible que
interviene con frecuencia en el origen de las infecciones.
Reacciones ad;ersas e interacciones
Es un frmaco que produce pocas reacciones adversas. Se han descrito reacciones de
hipersensibilidad (dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson,
sndrome de Lyell y anafilaxia) e interferencia en la hemopoyesis (trombocitopenia, leucopenia,
neutropenia, anemia megaloblstica y metahemoglobinemia) en pocas ocasiones, sobre todo en
tratamientos prolongados y dosis altas.
Se han observado tambin otras alteraciones dermatolgicas, como prurito, fototoxicidad y
erupciones de tipo maculopapular morbiliforme y pruriginoso que aparecen generalmente entre el 7
y el 14 da de tratamiento y cuya frecuencia es del 3-7 %. En cuanto al tracto gastrointestinal,
pueden observarse molestias gstricas, nuseas, vmitos y glositis. Puede producir aumento de
transaminasas y bilirrubina; con poca frecuencia, ictericia colestsica.
La trimetoprima puede inhibir el metabolismo heptico de la fenitona, aumentando su semivida
en el 51 @. Se ha observado sinergia con polimixina, rifampicina y metronidazol.
Alicaciones tera9uticas
Est indicada en el tratamiento de infecciones urinarias no complicadas producidas por bacterias
sensibles, a dosis de 100 mg cada 12 horas o 200 mg una vez al da durante 10 das. Est
contraindicada en personas con hipersensibilidad al frmaco y en caso de anemia megaloblstica
debida a dficit de folato. Es recomendable evitarla durante el embarazo y en los primeros meses de
vida. Su administracin debe ser controlada en caso de insuficiencia renal. Si el aclaramiento de
creatinina es de 15-50 ml/min, la dosis debe reducirse a 50 mg cada 12 horas.
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0irimetamina (Dararim) (Ver antipaldicos)
0resentacin 6 dosis
Tableta 25 mg.
Posologa:
Toxoplasmosis:
Adultos: pirimetamina (50 a 200 mg/d) con sulfadiacina (250 a 100 mg c/6 h) por 1 2 d seguido de
pirimetamina 25 a 50 mg/d con sulfadiacina 125 a 500 mg c/6h por 2 a 4 semanas en pacientes
inmunocompetentes, o de 4 a 6 en inmunocomprometidos.
Nios: 1mg/kg/d por 1 a 3 d, seguido de 0.5 mg/kg/d por 4 a 6 semanas, debe administrarse las dosis
usuales de sulfadoxina.
sosporiasis: Tratamiento de mantenimiento en pacientes con VH: 50 a 75 mg.
Asociadas.
Tableta Pirimetamina 25 mg / Sulfadoxina 500 mg (FANSDAR)
Posologa:
sosporiasis: Tratamiento de mantenimiento en pacientes con VH: Pirimetamina 25 mg con sulfadoxina 500
mg semanalmente.
Estreptograminas
4istoria.
En 1953, a partir de una muestra de suelo, fue aislado un nuevo Streptomyces (graminofaciens), el cual era
capaz de producir un grupo de sustancias antibiticas, que fueron nombradas estreptograminas:
Micamicina, pristinamicina, vernamicina y virginamicina. En los ltimos aos se desarroll una investigacin
sobre un derivado semisinttico de esta familia, una asociacin de quinupristina-dalfopristina, el cual fue
aprobado por la FDA de los EE.UU en 1999.
$uente.
Las pristinamicinas pertenecen al grupo teraputico de las estreptograminas. De la pristinamicina A deriva
la quinupristina, que es una macrolactona pptido (estreptogramina A). Mientras que la dalfopristina deriva
de la pristinamicina B y es una lactona poliinsaturada (estreptogramina B). Ver estructuras qumicas ms
adelante.

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+ecanismo de accin.
Las estreptograminas inhiben la sntesis de protenas al unirse a la subunidad ribosomal 50S. Un derivado,
la quinupristina, inhibe la elongacin de la cadena polipctidica y la dalfopristina interfiere directamente con
la peptidil transferasa.
"sectro.
Bacterias gram (+) resistentes a multiples drogas: estafilococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos
coagulasa negativos, enterococo vancomicina resistente, 8aecium sensibles y resitentes a vancomicina y
teicoplanin, S viridans, S pyogenes, 7actobacillus, 4acteroides, "revotella, 7isteria monocytgenes,
Legionella, Neumococo penicilina resistente, eritromicina resitente y multirresistente, Mycoplasma
penumoniae, moraxella catarrhalis. Tambin tienen actividad in vitro frente a gonococo, meningococo,
)(amydia trac(omatis, Mycoplasma (ominis.
Resistencia antimicrobiana: Se han descrito 3 mecanismos de resistencia: 1-Disminucin de la afinidad de
la quinupristina por el locus ribosmico, al cual se une para realizar su accin. 2- A travs de una enzima
acetiltransferasa y 3- Por el bombeo activo bacteriano. Algunos estudios han culpado al elevado uso de la
virginimicina en la alimentacin avcola como responsable de la reciente resistencia a este compuesto.
$armacocin9tica. A diferencia de las pristinamicinas, los derivados quinupristina y dalfopristina pueden
administrarse por va EV, ya que son solubles en agua. Poseen actividad antibacteriana limitada que
aumenta notablemente cuando se emplean de manera sinrgica y se combinan en la proporcin 30:70 (Q-
D). Poseen amplia distribucin tisular y unin a protenas plasmticas. Rpida eliminacin. No atraviesan la
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barrera hematoenceflica ni la placentaria en grado significativo. Presentan excrecin biliar primaria. Son
convertidas en metabolitos activos a nivel heptico. Se excretan por va renal el 15-19%. Son captados por
los macrfagos y activos intracelularmente. El tiempo de vida media es de 1 hora (Q) y de 0,75 horas (D).
"&ectos ad;ersos.
En ensayos clnicos los ms frecuentes fueron: dolor, inflamacin y flebitis en el sitio de inyeccin, nuseas,
vmitos, diarreas, artralgias, mialgias, rash. Otros: aumento de la creatinina srica, trombocitopenia,
anemia, eosinifilia, aumento de la bilirrubina conjugada.
Indicaciones(
Sobre todo en infecciones por estafilococo aureus resistentes a meticilina y enterococos faecium sensibles y
resitentes a vancomicina y teicoplanina
Fenicoles
4istoria.
El cloranfenicol o cloromicetina fue aislado a partir del actinomiceto Streptomyces vene0uelae en 1947 por
Ehrlich y Burkholder. Al principio este compuesto despert un gran inters, debido a que posea en
apariencia una toxicidad relativamente escasa, un amplio espectro de actividad antimicrobiano y una gran
efectividad teraputica al administrarlo por la va oral en una serie de enfermedades.
El entusiasmo por su amplia actividad antibacteriana fue decayendo a partir de que se public el primer
caso de anemia aplstica por cloranfenicol en 1950 por Rich y colaboradores, y de las diversas discrasias
sanguneas graves descritas en esa mima dcada.
En 1952 Cutler y col, reemplazaron el grupo nitro por un grupo sulfometil y sintetizaron un derivado del
cloranfenicol, el tianfenicol. Con la aparicin de cepas 6aemop(ilus influen0ae resistentes a las peniclinas y
al mejor conocimiento de los grmenes anaerbicos como el 4acteroides fragilis, se ha aumentado
notablemente la frecuencia de su utilizacin en la actualidad.
1u)mica.
El cloranfenicol es un compuesto liposoluble derivado del cido dicloroactico, constituido por un anillo
aromtico (nitrobenceno) y una cadena aliftica (Ver estructura qumica).
En el empeo de encontrar nuevos congneres del cloranfenicol con mayor o igual actividad y menor
toxicidad se han ensayado numerosos compuestos, pero los resultados no han sido favorables. Slo se
describe al tianfenicol, el cual presenta un radical sulfometilado en lugar del grupo nitro del benceno, pero su
actividad antimicrobiana es menor que la del cloranfenicol.
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Es de amplio espectro frente a un gran nmero de bacterias gram (+) y negativas, tanto aerbicas como
anaerbicas, micoplasma, ricketsias, clamidias y treponemas. Gram (+): Streptococo (pneumoniae,
pyogenes, agalactiae), enterococos. Gram (-) (!. meningitidis, 6. #nfluen0ae, Salmonella typ(i, S(igella,
2ibrio c(olera, 4rucella). Anaerobias: (4acteroides fragilis, )lostridium). Su actividad puede ser bactericida
(!. Meningitidis y 6. #nfluen0ae) y para el resto bacteriosttica.
+ecanismo de accin:
nterfiere en la sntesis proteica bacteriana al fijarse a la subunidad ribosomal 50S, en el sitio de la peptidil
transferasa y bloquea la reaccin de traspetidacin, por lo que no ocurre la formacin de enlaces peptdicos.
Este mecanismo de accin explica el antagonismo que se produce al asociar cloranfenicol con los
macrlidos (eritromicina), lincomicidas (lincomicina y clindamicina), pues todos estos antimicrobianos
ejercen sus efectos al unirse a la misma fraccin ribosomal 50 S. Tambin es capaz de inhibir la sntesis de
protenas en las clulas de mamferos, principalmente en los ribosomas mitocondriales (por su semejanza
estructural). Particularmente sensible a esta accin son las clulas eritropoyticas, lo que explica en parte
sus principales toxicidades.
Resistencia antimicrobiana:
Esta dada por prdida de la permeabilidad de la membrana bacteriana y a la produccin bacteriana de una
enzima acetiltranferasa, la cual causa acetilacin de los fenicoles convirtiendolos en productos inactivos.
$armacocin9tica.
Buena absorcin oral, puede ocurrir absorcin sistmica despus de su uso oftlmico. Activo por va oral e
intravenosa. Buena distribucin en los fluidos corporales includo LCR. Atraviesa la barrera placentaria y se
encuentra en la leche materna. Buena distribucin en los tejidos. Metabolismo Heptico. Excrecin renal
inactivo, pequeas proporciones se excretan en forma activa y sirven para el tratamiento de infecciones del
TU. Vida Media: 1,6-4,1hs. En enfermedades hepticas se prolonga hasta 3-12hs. Debido a la deficiencia en
la glucoroconjugacin, baja hidrolsis heptica y disminucin de la eliminacin renal, el Cloranfenicol debe
usarse monitoreado en los neonatos.
Algunos parmetros farmacocin*ticas de los 8enicoles
Reacciones ad;ersas.
1. Discrasias sanguneas:
a) Depresin reversible de la mdula sea (Dosis dependientes)
b) Aplasia medular (idiosincarasia) generalmente irreversible, puede llevar a la muerte hasta el 80% de
los casos. Se presenta con una incidencia de 1:50 000 y 1:100 000 casos tratados y no guarda
relacin con la dosis. c) Anemia hemoltica en personas con dfcit de glucosa 6 fofato
deshidrogenasa (G6PD) del tipo mediterrneo.
2. TG: Glositis, nuseas, vmitos, diarreas (Suprainfecciones).
3. Neurolgicas: Neuritis ptica, Cefalea, Delirium.
4. Hipersensibilidad: fiebre, exantema, angioedema, urticaria y anfilaxia.
5. Sndrome del Beb Gris: en prematuros y recin nacidos (por la falta de desintoxicacin metablica por la
inmadurez enzimtica y una dosificacin elevada).
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Cloranfenicol. Aumenta los niveles de: Hipoglicemiantes orales, Fenitona, Ciclofosfamida, Warfarina.
Aumentan el metabolismo del Cloranfenicol: Fenobarbital, Rifampicina, Fenitona.
Contraindicaciones.
En individuos con antecedentes de hipersensibilidad o reacciones txicas al cloranfenicol. No utilizar en el
tratamiento de infecciones triviales ni como agente profilctico para evitar infecciones bacterianas en:
embarazo y lactancia, en recin nacidos y prematuros ni en discrasias sanguneas.
Indicaciones(
Es importante utilizar slo el Cloranfenicol en infecciones en que sus beneficios excedan los riesgos de
toxicidades posibles. Si se dispone de otros antimicrobianos igualmente eficaces y que puedan ser menos
txicos que el cloranfenicol, deben utilizarse preferiblemente: Fiebre tifoidea o paratifidea (infecciones
graves por Salmonella.)
Meningitis: 6. #nfluen0ae resistente a ampicillina o cuando no se puede utilizar sta o una cefalosporina de
tercera generacin y en meningitis por neumococo o meningococo en pacientes alrgicos a la penicilina.
nfecciones anaerobias.
Sepsis grave por 4acteroides fragilis, incluyendo el SNC (Absceso enceflico en combinacin con la
penicilina).
nfecciones por Rickettsias que no puedan utilizar las tetraciclinas: En personas sensibilizadas ellas, con
disminucin de la funcin renal, en embarazadas, nios menores de 8 aos y en algunos pacientes que
necesitan teraputica parenteral por la gravedad de su enfermedad.
En la brucelosis, cuando estn contraindicadas las tetraciclinas.
En infecciones urinarias causadas por P.vulgaris, .)oli, $. "neumoniae, 6. #nfluen0ae. nfecciones
intraoculares.

Fosfomicina
4istoria 6 $uente.
La fosfomicina es un antimicrobiano natural descubierto inicialmente en cultivos de varias especies de
Streptomyces, por primera vez en 1966 de una cepa de Streptomyces fradiae obtenida de una muestra de
suelo de la provincia de Alicante. Posteriormente tambin se ha aislado de cepas de Streptomyces
viridoc(romogenes y de Strepomyces @edmorensis. En la actualidad se obtiene por sntesis.
Clasi&icacin
Oral: Fosfomicina, fosmidomicina.
Parenteral: Fosfomicina, fosmidomicina
"structura 5u)mica.
Es un antibitico no relacionado qumicamente con ningn otro de los conocidos. Se trata de un derivado del
cido propinico cuya frmula responde a la de un epxido. Es una pequea molcula (cido cis-1,2-
epoxipropilfosfnico, caracterizada por la unin entre un C y un grupo fosfrico y la presencia de un anillo
epxido. La molcula presenta una peculiaridad qumica no observada habitualmente con los compuestos
fosforados orgnicos que es la unin directa entre el carbono y el fsforo sin puente de oxgeno.
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La sal disdica es la utilizada para la administracin por va intravenosa, mientras que la sal clcica
trometamol (trometamina [tri-hidroximetil-aminometano]) se utilizan para la administracin oral.
+ecanismo de accin.
Su accin es bactericida frente a las bacterias que se encuentran en fase de crecimiento, pero es inactiva
frente a las bacterias en fase de reposo y acta bloqueando el primer paso de la sntesis de la pared
bacteriana. Presenta analoga estructural con el fosfoenolpiruvato (PEP), elemento que debe asociarse a la
enzima N-acetilglucosamina para formar la UDP-N-acetilglucosamina piruvato y, posteriormente, UDP-N-
acetilmurmico. La fosfomicina compite con el PEP e inhibe a la transferasa responsable de la asociacin
del PEP con la N-acetilglucosamina. Para poder actuar, la fosfomicina ha de ser transportada al interior de
las bacterias por sistemas que requieren d-glicerofosfato y glucosa-fosfato.
"sectro.
El espectro antibacteriano es moderadamente amplio, si bien dentro de l existen cepas muy resistentes,
pudindose originar la resistencia en el curso del tratamiento. De acuerdo con sus CM in vitro, muestra
buena actividad frente a . coli, Salmonella, S(igella, !eisseria y S. aureus; su actividad es moderada o
inconstante (por la frecuencia de resistencias) frente a $lebsiella, nterobacter, "roteus, "seudomonas,
Serratia marcescens y S. pneumoniae. No presenta resistencia cruzada con otros antibiticos.
Resistencias bacterianas.
El tipo de resistencia bacteriana ms frecuente es la natural o cromosmica. Es debida a la incapacidad de
penetracin del antibitico en el interior de la bacteria Otro tipo de resistencia de localizacin cromosmica
es la adquirida. La resistencia mediada por plsmidos es de localizacin extracromosmica y acta
induciendo la conjugacin de fosfomicina con cido glucurnico dando lugar a un compuesto inactivo.
Fosfomicina no posee resistencia cruzada con ningn otro antibitico.
$armacocin9tica.
La fosfomicina es de fcil y rpida absorcin, alcanzando niveles activos entre 30 y 60 minutos de su
administracin. La vida media plasmtica vara desde 1,5 a 2 horas. Presenta falta de fijacin a las
protenas plasmticas y en consecuencia gran difusibilidad a todos los rganos y tejidos de forma activa,
incluso al pus, tejido seo y el lquido cefalorraqudeo; atraviesa la placenta. Pequeas cantidades han sido
encontradas en la leche materna y en la bilis. Tiene una rpida y masiva eliminacin renal, alcanzando en
orina concentraciones muy elevadas. Cuando se administra por va oral la fosfomicina carece de accin de
barrido sobre la flora intestinal bacteriana y tiene una biodisponibilidad del 33 %.
Reacciones ad;ersa(
Puede producir diarrea y aumento pasajero de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. La
administracin de fosfomicina intravenosa produce un dolor ms o menos intenso en las zonas inyectadas.
Raramente se ha observado exantema, vmitos, inapetencia, disnea y cefalea. En pacientes hipersensibles
puede aparecer un rash cutneo, que suele desaparecer con antihistamnicos sin interrupcin del
tratamiento.
Contraindicaciones:
Reaccin de hipersensibilidad a la fosfomicina.
0recauciones.
Embarazo/lactancia: Los estudios realizados en animales no han evidenciado efectos teratgenos, pero no
se conoce su posible efecto en la mujer embarazada. Una pequea cantidad de fosfomicina se elimina por
la leche materna. Cada gramo de fosfomicina contiene 14,5 mEq de sodio; por lo que, en los pacientes que
requieran restriccin de sodio (cardiopata, hipertensin, edema agudo de pulmn, etc.), cuando se
administran dosis altas y prolongadas de fosfomicina, se debe reducir la ingesta de cloruro de sodio y
controlar peridicamente la concentracin en sangre de los iones de sodio, potasio y cloro. La dosis debe
ser reducida en caso de insuficiencia renal.
Ad;ertencia( Las cpsulas se tomarn con un poco de agua, antes o despus de las comidas.
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La solucin M es incompatible con estreptomicina, kanamicina, ampicillina, cefaloridina, cefalotina,
oxitetraciclina, y rifampicina. La solucin EV es incompatible con ampicillina, cefaloridina, cefalotina,
eritromicina, gentamicina, metampicillina, oxitetraciclina, y rifampicina. Las asociaciones con penicilinas,
cefalosporinas, aminoglucsidos, colistina y vancomicina son sinrgicas. Metoclopramida: disminuye la
absorcin.
Indicaciones.
La fosfomicina se indica en infecciones complicadas o urinarias graves, dermatolgicas, ginecolgicas,
respiratorias, del aparato locomotor, quirrgicas, septicemias, endocarditis y meningitis producidas por
grmenes sensibles a este antibitico.
En los casos de infecciones hospitalarias graves (septicemias, endocarditis, meningitis), es indispensable
utilizar la fosfomicina en asociacin con otro antibitico, para evitar al mximo la seleccin de mutantes
resistentes (resistencia adquirida de carcter cromosmico). La fosfomicina puede ser utilizada en la
meningitis estafiloccica meticilino-resistente en asociacin con otros antibiticos.
Fusidanos: cido fusdico
$uente 6 roiedades 5u)micas:
Es producido por el hongo 8usidium coccineum; tiene estructura esteroidea relacionada con la cefalosporina
P.
+ecanismo de accin:
A diferencia de las cefalosporinas, acta inhibiendo la sntesis proteica de la bacteria, por interferir el factor
G implicado en los procesos de traslocacin.
"sectro.
Es activo frente a un nmero limitado de microorganismos en particular gram-positivos. La aplicacin tpica
de cido fusdico es eficaz frente a las cepas de Stap(ylococcus aureus, incluyendo las cepas resistentes a
la penicilinasa, los estreptococos, )orynebacterium, !eisseria y algunos )lostridia.
Por va oral, el cido fusdico se concentra en el hueso, por lo que se utiliza en el tratamiento de la
osteomielitis ocasionada por grmenes gram-positivos. Tambin puede utilizarse para el tratamiento de las
infecciones estafiloccicas, tanto locales como generalizadas, y sobre todo cuando se trata de las cepas
productoras de penicilinasa y las resistentes a la meticilina o cuando los pacientes son alrgicos a otros
antibiticos
$armacocin9tica:
Se absorbe bien por va oral, se une a protenas plasmticas en el 97 % y se distribuye con facilidad a los
tejidos y lquidos orgnicos, incluidas las colecciones purulentas; pasa con dificultad la barrera
hematoenceflica. Es metabolizado parcialmente, pero se elimina sobre todo por bilis y heces y en muy
escaso grado por la orina.
"&ectos ad;ersos.
Su toxicidad es escasa; puede producir algunas alteraciones gastrointestinales, como nuseas (4%),
indigestin/dispepsia (2%), diarreas/deposiciones diarricas (6%) y dolor estomacal/abdominal (4%).
Tambin se ha descrito ictericia
Contraindicaciones 6 recauciones
El cido fusdico est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al frmaco. Las infecciones por
grmenes Gram-negativos en particular las producidas por Pseudomomas aeruginosa no responden al
cido fusdico. No debe emplearse en pacientes con gastroenteritis (excepto si el agente causal es el
estafilococo) ni durante el embarazo.
Como el cido fusdico se metaboliza en el hgado y se excreta mayoritariamente por la bilis, deben
realizarse controles peridicos de la funcin heptica si se utiliza durante perodos largos de tiempo o a
dosis altas, o en pacientes con alteraciones hepticas y anomalas en las vas biliares.
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La administracin de cido fusdico en dosis altas durante perodos prolongados puede ocasionar hepatitis.
Se recomienda realizar pruebas sobre la funcin heptica
Interacciones
Cuande el acido fusdico se administra tpicamente, no experimenta interacciones con otros frmacos dada
la pequea cantidad de frmaco que se absorbe a travs de la pel.
Despus de la administracin oral el cido fusdico se metaboliza en el hgado mediante el sistema
enzimtico del citocromo P3A4. Los frmacos que son metabolizados por el mismo sistema pueden mostrar
niveles en sangre y AUC mayores de lo normal si se administran con el cido fusfico. Se ha descrito un
caso de rabdomilisis en un paciente tratado con cido fusidico y simvastatina, pero es posible que otras
estatinas muestren el mismo tipo de interaccin
:sos cl)nicos.
El cido fusdico se utiliza por va tpica en infecciones de piel y tejidos blandos, el fusidato de sodio se
puede administrar por V.O.
El cido fusdico es una alternativa en el tratamiento de infecciones estafiloccicas resistentes a otros
antibiticos, si bien es preferible no emplearlo solo para evitar la aparicin de resistencias a l.
%ratamiento de la osteomielitis, Administracin oral:
Adultos: 500 mg tres o cuatro veces al da
Nios: 250 mg tres o cuatro veces al da
%ratamientos de infecciones dermatolgicas, el cido fusdico es considerado como el tratamiento de
eleccin en el imptigo, eczemas, psicosis de la barba, acn, foliculitis, otitis externa y en general
infecciones de la piel debidas a grmenes sensibles
Administracin oral: La posologa en infecciones de la piel y de los te1idos blandos, en adultos y
niAos mayores de BC aAos, es de 250 mg dos veces al da. En casos graves puede doblarse la
dosis.
Administracin tpica: una dosis de crema tres veces al da sobre el rea afectada
)on1untivitis producidas por g*rmenes sensibles, Administracin tpica: dos gotas en cada ojo dos veces
diarias del gel oftlmico al 1%
Presentacin y dosis.
Lincosamidas
4istoria.
En 1962, Masson y col, aslan de tierras de Lincons en Nebraska, Streptomyces lincolnensis, el cual era
capaz de producir en caldos de fermentacin una sustancia antibitica que presentaba similar espectro y
mecanismo de accin que los mcrolidos, siendo totalmente distinta desde el punto de vista qumico. Esta
fue nombrada Lincomicina, fue el primero de los componentes de esta familia.
Ms tarde, en 1966, Magerlie y col, modifican esta sustancia y obtienen un derivado semisinttico
denominado Clindamicina, el cual ha sustituido al primero en su uso clnico por sus mejores caractersticas
farmacolgicas. Se encuentra en estudio otro derivado semisinttico de la lincomicina, la pirlimicina.
"structura 5u)mica.
La clindamicina es un derivado del cido trans-L-4-n-propilhigrnico, un aminocido que est unido a un
derivado de una octosa que contiene azufre. Es un derivado 7-desoxi, 7-cloro de la lincomicina.
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+ecanismo de accin.
nhibe la sntesis proteica en los ribosomas, al unirse exclusivamente a la subunidad 50S. Aunque la
clindamicina, eritromicina y cloranfenicol no guardan semejanza estructural, todos actan en el mismo sitio y
la fijacin de uno al ribosoma puede inhibir la interaccin de los dems, razn por la cual no deben usarse al
mismo tiempo.
"sectro de accin.
Son agentes activos frente a la mayora de los microrganismos anaerobios, para los cuales pueden
considerarse de primera eleccin, y tambin frente a cocos grampositivos (con excepcin del enterococo).
La clindamicina tiene mayor actividad que su predecesora. Anaerobios: 4. 8ragilis, 4. Melaninogenicus,
8usobacterium, "eptostreptococus, "eptococcus, )l. "erfringens, Actinomyces israeli y !ocardia
asteroides. Cocos gram (+): Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans y
muchas cepas de Stap(ylococcus aureus, pero casi nunca contra las cepas resistentes a meticilina. Las
cepas resistentes a clindamicina tambin lo son a los macrlidos y viceversa. Otros: "neumocystis carini,
%o3oplasma gondi, algunas cepas de "lasmodium falciparum y ". viva3 sensibles y resistentes a la
cloroquina.
Se ha detectado resistencia a la clindamicina mediada por plsmidos, posiblemente se deba a metilacin del
RNA bacteriano en la subunidad 50S ribosmica. Otra variante, esta vez natural, es la presentada por las
bacterias gram (-), debido a la impermeabilidad de sus membranas.
$armacocin9tica.
La clindamicina presenta una mejor biodisponibilidad oral (90 %) que la lincomicina (20-30%). Penetra
prcticamente en todos los tejidos, incluyendo el hueso, donde alcanza concentraciones adecuadas, pero
no es as en el LCR, incluso con meninges inflamadas. Atraviesa fcilmente la barrera placentaria. Se une a
protenas plasmticas en ms del 90%. Una propiedad especial de este frmaco es su transporte activo
hacia el interior de los macrfagos, leucocitos polimorfonucleares y abscesos. Semidesintegracin corta (2,9
horas).
Su excrecin es principalmente biliar (90 %), el resto es en forma activa por la orina (10%), por tal razn no
se necesita modificar la dosis en presencia de insuficiencia renal. La clindamicina es inactivada por
metabolismo hasta la formacin de N-dimetilclindamicina y sulfxido de clindamicina que se excreta por
orina, bilis y heces fecales; la actividad antibacteriana persiste en las heces fecales hasta 5 das despus de
suspendido el tratamiento, y el crecimiento de microorganismos sensibles se suprime hasta 2 semanas en el
contenido colnico. La acumulacin del antimicrobiano se observa en individuos con insuficiencia heptica
grave y, en estos casos, se requiere ajustar las dosis.
Algunos parmetros farmacocin*ticas de 7incosamidas
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"&ectos ad;ersos:
La lincomicina por via oral puede provocar trastornos digestivos: nusea, vmitos, diarreas (20-50 %),
meteorismos, esofagitis e incluso colitis pseudomembranosa. La clindamicina algo menos txica, llega a
provocar diarreas en un 2 - 20 % de los pacientes. Se debe vigilar la aparicin de diarreas con sangre, fiebre
y clicos abdominales (colitis pseudomembranosa) que suelen aparecer despus del quinto da de
tratamiento, provocados por la proliferacin de )lostridium difficile, lo cual debe ser contrarrestado con la
suspensin del tratamiento y la administracin de metronidazol o vancomicina oral.
Otros efectos menos frecuentes son erupciones, elevacin de transaminasas hepticas, granulopenia y
trombocitopenia.
No se han descrito efectos teratognicos, pero no est aprobado su uso durante el embarazo y la lactancia.
Han sido descritas alteraciones electrocardiogrficas con hipotensin brusca, incluso paro cardaco en el
curso de su administracin intravenosa, por tal razn se debe administrar diluida en 250 mL de solucin
salina, en no menos de 30 minutos.
Son compatibles con: amikacina, aztreonam, cefotaxima, gentamicina, tobramicina netilmicina, ceftazidima
y piperacilina. No debe mezclarse con: ampicillina, fenitoina, barbitricos, aminofilina, gluconato de calcio y
sulfato de magnesio. Existe resistencia cruzada con la licomicina y antagonismo con los macrlidos.
Contraindicaciones.
En individuos con antecedentes de hipersensibilidad a la clindamicina o lincomicina. No deber utilizarse
junto con la eritromicina.
Indicaciones.
De forma general sus principales aplicaciones clnicas son dos: En la sepsis por grmenes anaerobios como
alternativa de la penicilina en pacientes alrgicos a estas.
.- nfecciones por microorganismos anaerobios, en particular 4. 8ragilis como infecciones pulmonares,
intraabdominales, plvicas, genitales, septicemia e infecciones de heridas.
.- Alternativa a la penicilina en pacientes con alergia mayor en casos de infecciones estafiloccica
(osteomielitis, artritis y endocarditis) y en infecciones estreptoccicas y neumoccicas (faringeas y cutneas,
neumonias, otitis media, meningitis y endocarditis). Neumonia por "neumocystis carinni en pacientes con
SDA, asociada a primaquina. Toxoplasmosis del SNC en pacientes que no toleren el tratamiento clsico
(sulfadiazina y pirimetamina). nfecciones mixtas por microorganismos aerobios combinado con otro
antimicrobiano, por lo general un aminoglucsido. Acn* vulgaris. Pie diabtico. Gangrena gaseosa.
Macrlidos
4istoria.
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A partir del descubrimiento de la eritromicina del lquido de cultivo de una cepa de actinomiceto
Streptomyces eryt(reus por Mc Guire y colaboradores en 1952, se da inicio verdadero a esta familia de
antibiticos.
Posteriormente, a partir de diferentes Streptomyces fueron apareceindo otros componentes como:
Oleandomicina, Espiramicina, Kitamicina, Leucomicina, Josamicina, Midecamicina, Carbomicina, as como
algunos derivados semisintticos: Roxitromicina, Azitromicina, Claritromicina, Miocamicina, Fluritromicina.
La espiramicina fue aislada en 1951 y descrita formalmente por Pinnert-Sindico en 1954, como un agente
efectivo contra organismos gram positivos. Se describi al organismo productor como Streptomyces
ambofaciens, una bacteria aislada de una muestra de suelo en el Norte de Francia. En 1958 se prob su
eficacia contra el %o3oplasma gondii, mediante experimentos en ratones infectados experimentalmente. En
1968 se sugiri el uso de la espiramicina para el tratamiento de la toxoplasmosis congnita en mujeres
embarazadas.
Hasta la actualidad se han descrito ms de 100 molculas diferentes Algunas de estas sustancias se han
usado en la medicina humana y en la veterinaria. El inters creciente en este grupo surgi por el desarrollo
de nuevas sustancias, que deban solucionar los problemas de los viejos preparados de eritromicina. Las
propiedades de los nuevos macrlidos no estn relacionadas con su espectro antibacteriano, sino que se
refieren a sus propiedades farmacocinticas.
Clasi&icacin. Segn el nmero de carbonos en el anillo de lactona en:
12 Carbonos: Metimicina.
14 Carbonos Eritromicina, Olendomicina, Claritromicina, Fluritromicina, Diritromicina, Roxitromicina.
15 Carbonos: Azitromicina.
16 Carbonos: Espiramicina, Josamicina, Midecamicina, Miocamicina, Leucomicina, Rokitamicina,
Rosaramicina, Kitamicina, Carbomicina
17 Carbonos: Laokacidina.
$uentes.
Eritromicina: Streptomyces erytr(eus.
Olendomicina: Streptomyces antibioticus.
Espiramicina: Streptomyces ambofaciens.
1u)mica.
Los macrlidos (makro = grande, olid = lactnicos) son molculas lipoflicas con un anillo lactnico de 14, 15
16 ciclos, al que se les unen uno o ms desoxiazcares. La diferencia entre los compuestos de esta
familia precisamente va a estar dada por la cantidad de tomos que componen la molcula. La
Claritromicina slo difiere de la eritromicina por la metilacin del hidroxilo agrpado en la posicin 6, y la
azitromicina difiere por la suma de un tomo de nitrgeno metilo-sustituido en el anillo lactona. Estas
modificaciones estructurales mejoran la estabilidad cida y la penetracin a los tejidos y aumentan el
espectro de su actividad. Las frmulas estructurales de los principales macrolidos son como sigue:

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Entre otras propiedades qumicas presentan poca solubilidad en agua y tienen aspecto cristalino blanco; son
bases dbiles que se inactivan en medio cido, de ah que se presenten en forma de sales o steres ms
resistentes a los cidos y que en sus presentaciones orales tengan una cubierta entrica para protegerlos
de la accin de los cidos a nivel del estmago.
+ecanismo de accin.
Ejercen su actividad antimicrobiana al obstaculizar la sntesis de protenas en la bacteria a nivel ribosmico,
se fijan a la sudunidad 50 S del mismo e impiden la reaccin de translocacin en el RNA mensajero; en la
cual la cadena de pptido en crecimiento se desplaza del sitio receptor al donador, por esta particularidad se
proscribe su combinacin con otras drogas que compiten con un sitio similar de fijacin en el ribosoma,
como seran la clindamicina y el cloranfenicol. Su efecto bactericida o bacteriosttico depende de su
concentracin, del microorganismo, del inculo, la sensibilidad y de la fase de proliferacin en que se
encuentren. Las bacterias gram (+) captan 100 veces ms la eritromicina que los microorganismos gram (-)
y la forma ionizada de la droga penetra ms fcilmente al interior de la bacteria, lo que probablemente
explique el aumento de su actividad antimicrobiana en medio alcalino.
Resultan eficaces contra los cocos grampositivos aerobios y anaerobios, a excepcin de los enterococos, y
contra los bacilos anaerobios gramnegativos. )(lamydia, legionella pneumop(ila y otras especies de
7egionella, )orynebacterium dip(t(eriae, )ampylobacter, %reponema pallidum y 4orrelia burgdorferi son
sensibles. Muchas cepas de Stap(ylococcus aureus se muestran ahora resistentes y no se debe emplear en
las infecciones graves por este microorganismo.
La eritromicina ha sido considerada sustituto de eleccin para las infecciones por estreptococos del grupo A
y neumococos cuando no se puede usar la penicilina. Sin embargo, los neumococos resistentes a la
penicilina lo suelen ser tambin a la eritromicina, no se debe emplear para tratar la meningitis. La
eritromicina se considera frmaco de eleccin para las infecciones por Mycoplasma pneumoniae y
7egionella pneumop(ila, en los portadores de )orynebacterium dip(t(eriae y para las infecciones por
4ordetella pertussis. Aunque es eficaz contra los bacilos gramnegativos anaerobios, su actividad resulta
mucho menor que la clindamicina.
La claritromicina y la azitromicina tienen un espectro de actividad antibacteriana similar a la eritromicina.
Pero se diferencian de los restantes macrlidos en que poseen actividad aumentada contra 6aemop(ilus
influen0ae y Mora3ella catarr(alis y patgenos intracelulares )(lamydia y 7egionella pneumop(ila. Se
muestran eficaces para tratar infecciones por Mycobacterium avium en pacientes con SDA. Se emplean en
las faringitis
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estreptoccica, en las exacerbaciones de neumopata obstructiva crnica, en las uretritis o cervicitis, en las
enfermedades venreas y en las infecciones cutneas.
La azitromicina se utiliza en una sola dosis para la cervicitis y la uretritis por ). trac(omatis. Para la
preparacin intestinal antes de la ciruga se ha usado la eritromicina por v.o. en combinacin con un
aminoglucsido v.o. Debido a la intolerancia gastrointestinal a la eritromicina, la claritromicina y la
azitromicina se usan muchas veces como sustitutos aunque son mucho ms caras.
La resistencia de los grmenes frente a los macrlidos se produce por diferentes mecanismos:
Por impermeabilidad de su pared, el medicamento no penetra en los sitios receptores: Enterobacterias, S.
pidermidis.
Por produccin de metilasa (no modifica al macrlido sino al ribosoma bacteriano). Desmetilacin de
adenina en los ribosomas 23 RNA de los microorganismos (presencia de RNA metilasa): S. Aureus, S.
"neumoniae, streptococos, 4. 8ragilis.
Pueden generarse tambin enzimas que inactivan a los macrlidos al hidrolizarlos [esterasas,
fosfotransferasas]: . )oli, $. "neumoniae, S. Aureus.
Expulsin activa
El principal mecanismo de resistencia de las bacterias grampositivas es la alteracin de la subunidad 50s
del ribosoma a travs de una modificacin enzimtica del sitio de ataque (ARN ribosomal). Esta
modificacin puede ser codificada por genes cromosmicos o extracromosmicos (plsmidos), esta ltima
siendo inducible y cruzada entre macrlidos.
Existen dos tipos de resistencia, una constitutiva y otra inducible. La primera es predominante (70-100 %).
Las bacterias resistentes a la eritromicina lo son a todos los macrlidos (de 14, 15, 16 tomos), en el
segundo caso es disociada, se presenta slo en presencia de la eritromicina, siendo cruzada con los 14 y 15
macrlidos, conservando la sensibilidad a los 16 macrlidos.
Existe resistencia cruzada dentro del grupo de los macrlidos incluyendo a: Azitromicina, Eritromicina,
Claritromicina y Diritromicina. nclusive se han reportado casos de resistencia cruzada entre los Macrlidos y
otros grupos como las Lincosamidas y estreptograminas (resistencia tipo MLE). Recientemente se han
aislado cepas que presentan resistencia frente a macrlidos y lincosamidas pero no a estreptograminas.
El mecanismo de expulsin activa cada da cobra ms importancia como mecanismo de resistencia a
distintos antimicrobianos. Los macrlidos no quedan excentos de esto, asociados a las lincosamidas y las
estreptograminas (MLE).
$armacocin9tica
Algunos parmetros farmacocin*ticas de Macrlidos
Todos los macrlidos se absorben por va oral. La eritromicina y la azitromicina se pueden administrar
tambin por va parenteral. La biodisponibilidad de la claritromicina se incrementa con los alimentos, pero la
azitromicina debe ingerirse con el estmago vaco. Presentan buena difusin a rganos y lquidos,
alcanzando concentraciones teraputicas en amgdalas, glndulas salivares, senos paranasales, odo
medio, pulmn, secreciones bronquiales, liquido pleural, humor vtreo, hgado, rin, rganos ginecolgicos,
msculo y piel. Excepto el LCR, por lo que su difusin al SNC es escasa.
La claritromicina y la azitromicina alcanzan concentraciones adecuadas en macrfagos y
polimorfonucleares. La claritromicina tiene una semivida en suero de 3 veces mayor que la eritromicina y la
semivida de la azitromicina es mucho ms larga, lo que permite su administracin una vez al da. La
claritromicina se metaboliza en el hgado y se excreta principalmente por la bilis y no requieren ajuste de la
dosis en presencia de insuficiencia renal, la azitromicina no se metaboliza y requiere ajuste de la dosis.
Caracter)sticas de los nue;os macrlidos.
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Cuentan con un espectro ms amplio, mejoran los parmetros farmacocinticos y, adems, son menos
frecuentes los efectos adversos y la interaccin con otras drogas. Ms estables frente a la accin de los
cidos, tienen mayor vida media plasmtica y alcanzan mayores concentraciones intracelulares. Como otros
macrlidos, se metabolizan en el hgado y se excretan por la bilis; su absorcin intestinal se reduce en el
50% cuando se administra con alimentos. Los nuevos macrlidos constituyen las drogas de eleccin en el
tratamiento de las neumonas extrahospitalarias por las caractersticas anteriores; adems, su magnfica
penetracin al tejido y secreciones pulmonares y la sensibilidad de los grmenes que con mayor frecuencia
originan estos procesos.
A-itromicina. Aprobada por la Food Drugs Alimentation (FDA) en noviembre de 1990. Tiene 15 tomos en
su estructura y se clasifica como un azalides. Alcanza la mayor concentracin intracelular de todos los
macrlidos. En comparacin con eritromicina, azitromicina tiene las ventajas de una mejor penetracin a los
tejidos, menos efectos adversos gastrointestinales, mayor actividad contra infecciones causadas por
grmenes gram negativos, y esquemas de tratamiento ms cortos y simples, lo que facilita el cumplimiento.
Es ms activa contra el 6. influen0ae, M. cat(arralis y Mycoplasma (ominis. Muy eficaz en las
enfermedades de trasmisin sexual provocada por !. gonorr(oeae, 6. ducrey, )(lamydia trac(omatis y
Dreaplasma urealyticum. Tiene buena actividad contra 4acteroides spp. y anaerobios grampositivos spp.,
las mycobacterias atpicas son muy sensibles, no as Mycobacterium tuberculosis. Es utilizada en la
prevencin de la criptosporidiasis del inmunodeprimido. La menor probabilidad de interacciones
medicamentosas es otra ventaja potencial sobre otros macrlidos.
Claritromicina. Aprobado por la FDA en octubre de 1990. Es la ms activa contra )(lamydia pneumoniae y
7egionella, as como el )ampylobacter spp y 6elycobacter pylori. Al igual que la azitromicina, es muy
efectiva en las enfermedades de trasmisin sexual y contra micobacterias atpicas. Tiene actividad contra
Mycobacterium leprae, la cual aumenta al asociarse con rifampicina, y frente a Mycobacterium avium, por lo
que se utiliza en la sepsis por este germen en pacientes con SDA. Asociada con la pirimetamina tiene
magnficos resultados en la toxoplasmosis del sistema nervioso central y si se combina con ampicilln es
muy til en el tratamiento de nocardia.
Ro/itromicina. Es uno de los primeros nuevos macrlidos sintticos. Ha sido utilizado sobre todo en
Europa desde hace varios aos. Tiene un espectro muy similar al de la eritromicina, pero con una actividad
mucho mayor contra esos grmenes. Tiene menor efecto deletreo sobre la flora intestinal; su vida media
alcanza hasta las 13 horas y logra niveles elevados en los lquidos intersticiales e intracelulares.
.tros macrlidos: Rosamicina, que a diferencia de los anteriores se obtiene de Micronospora spp;
Espiramicina, que es efectiva en el tratamiento de toxoplasmosis y criptosporidiosis; Josamicina,
Kitasamicina y Midecamicina, que se usan ms en Europa y Japn; y Diritromicina y Fluritromicina, que son
de reciente introduccin en el mercado.
Reacciones ad;ersa.
Trastornos Gastrointestinales (diarreas, vmitos, nuseas, dispepsia, dolor abdominal, Hepatitis
Colestsica).
Fenmenos de suprainfecciones por grmenes gram (-) y por )andida; adems de Colitis
pseudomembranosa.
Alergias (rash, fiebre, eosinofilia, eritemas prolongados e incluso edema angioneurtico).
Dolor articular. Flebitis por el uso endovenoso.
Arritmias ventriculares, QT largo y torsades de pointes cuando se asocian con antihestamnicos (terfenadina
y aztemizol).
Trastornos auditivos transitorios cuando hay funcin renal anormal (ototoxicidad si Azoados > 600mg/d).
Los preparados para uso endovenoso son incompatibles qumicamente con cido ascrbico, cefalotina,
fenitoina, heparina, tetraciclina, colimixina, cloranfenicol, complejo vitamnico B, aminofilina, pentobarbital y
tiopental sdico. No deben asociarse con antimicrobianos que actan en la subunidad ribosomal 50S como
el cloranfenicol y las lincomicinas pues compiten por el sitio de accin. Puede asociarse a la fosfomicina,
pues tienen un efecto aditivo sobre el Stap(ylococcus aureus. Disminuye la dosis de mantenimiento de
glucocorticoides en el tratamiento de los pacientes con asma severa. La Warfarina aumenta su efecto
anticoagulante por mecanismo desconocido. La Carbamazepina aumenta sus niveles sricos. La
Ciclosporina aumenta sus niveles sricos, nefrotoxicosis. La Digoxina aumenta sus niveles sricos,
toxicosis. La Teofilina: disminuye la depuracin, por lo que deben utilizarse dosis inferiores. La Terfenadina,
astemizol, loratadina aumentan concentracin de antihistamnicos y producen arritmias.
Indicaciones tera9uticas.
nfecciones respiratorias altas y bajas. (Neumona adquirida en la comunidad en adolescentes y en adultos
menores de 60 aos sin criterio de ingreso, bronquitis, sinositis y otitis) (Mycoplasma, 7egionella, $lepsiella,
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6emop(ilus). Difteria. Tosferina. nfecciones genitales (Chamydia, gonorrea). nfecciones del tracto G
()ampilobacter 1e1uni). nfecciones de la piel y tejidos blandos.
Sustituto de la penicilina en infecciones estreptoccicas, estafiloccicas, leptospirosis, antrax, listeria,
ttanos, actinomicosis.
Indicaciones ro&ilcticas.
Sustituto de la penicilina en la profilaxis de la Endocarditis nfecciosa y Fiebre Reumatica. Uso profilctico en
Ciruga Colorrectal en combinacin con la neomicina oral.
Mupirocin
$uente 6 1u)mica.
El Mupirocin (BACTROBAN). Se deriva de un producto de fermentacin de Pseudomonas fluorescens. Slo
es para uso tpico. Su frmula estructural es:
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Mupirocin es bactericida en concentraciones logradas con la aplicacin tpica contra muchos gram-positivo
incluyendo el S. aureus meticillin-sensible y meticillin-resistente y la mayora de los estreptococos (pero no
el enterococco) y algunas bacterias gram-negativas. Tiene actividad buena con MCs 1 mg/ml contra los
Estreptococo pyogenes y S. aureus meticillin-susceptibles y meticillin-resistentes.
+ecanismo de Accin 6 Resistencia.
Mupirocin inhibe la sntesis de la protena bacteriana por la inhibicin reversible de la sntesis de isoleucina
del ARN-transferasa. No hay resistencia cruzada con otras clases de antibiticos. La resistencia de bajo
nivel, no es clnicamente significante es debida a las mutaciones del gen del organizador que pone en
cdigo de la sntesis de la isoleucina del ARN-transferasa o una copia cromosomtica extra de un gen que
pone el cdigo modificado. La resistencia de alto nivel (MC >1 mg/ml) es mediada por un plasmide o la
copia cromosomtica que pone el cdigo una "desviacin" de la sintetasa que liga al mupirocin pobremente.
Sin embargo, la colonizacin recurrente ocurre (50% al final del ao), y cuando el mupirocin se usa a largo
plazo durante meses, los organismos resistentes pueden surgir.
$armacocin9tica
Presenta absorcin sistmica a travs de la piel intacta o son mnimas de las lesiones superficiales.
Cualquier mupirocin absobido se metaboliza rpidamente al cido monico inactivo.
Mupirocin puede causar irritacin y sensibilizacin al sitio de aplicacin. Debe evitarse contacto con los ojos
porque el mupirocin causa rasgando, quemazn e irritacin que puede tomar varios das para resolverse.
Las reacciones sistmicas al mupirocin raramente ocurren. Los glicoles del polietileno presentan en el
ungento puede absorberse por la piel daada. La aplicacin del ungento en reas de superficie grandes
debe evitarse en los pacientes con dao moderado o severo de funcin renal, para evitar la acumulacin de
glicol del polietileno.
:sos tera9uticos.
Mupirocin est disponible como una crema 2% y un ungento 2% para uso dermatolgico y como un
ungento 2% para uso intranasal. Las preparaciones dermatolgicas se indican secundariamente para el
tratamiento de lesiones superficiales traumticas e imptigo infectado con S. aureus o S. pyogenes.
El ungento nasal es aceptado para el eliminar S. aureus nasal. Mupirocin es muy eficaz erradicando S.
aureus. Porque la coloni0acin del S. aureus precede a menudo la infeccin, la elimacin por la aplicacin
intranasal de mupirocin podr+a reducir el riesgo de infeccin ms tarde. Sin embargo, dos ensayos clnicos
no demostraron el uso profilctico del mupirocin en reducir las infecciones nosocomial por S. aureus.
itrofuranos
4istoria
El reconocimiento y la utilizacin de los nitrofuranos como agentes teraputicos datan de los trabajos
realizados por Scott y Clampit en el ao 1943. Poco despus, Dodd y Stilman observaron que cuando a un
anillo de furano se le acoplaba un grupo nitrogenado en su posicin 5, el compuesto resultante adquira un
alto grado de poder antimicrobiano.
Los grupos que producen los nitrofuranos son varios: Nitrofurazona, furazolidona, Furaltadona,
nitrofurantona, Nifuraldezona, Nifupirazina. De ellos los ms usados en el hombre son la !itrofuranto+na
(tratamiento de infecciones urinarias no complicadas), la fura0olidina (tratamiento de infecciones
intestinales) y la nitrofura0ona (aplicacin tpica).
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Los ms usados en la medicina veterinaria son furazolidona, furaltodona, nirofurazona y un tanto menos la
nitrofurantona. En algunos pases se ha utilizado el nifuresterinato sdico y, como promotor del crecimiento,
la nitrovina.
Qumica
Los nitrofuranos, son drogas sintticas derivados del furano, ncleo qumico fundamental al que el agregado
de un grupo nitro en la posicin 5 del anillo heterocclico, le confiere propiedades antibacterianas. Los
nitrofuranos utilizados en clnica derivan de acuerdo a las cadenas laterales introducidas en posicin 2 y
hasta la fecha se han sintetizados mas de 3 500 de ellos. En general son polvos cristalinos de color amarillo,
poco solubles en agua, pero solubles en dimetil-formamida y alcohol. Tienen pH de 4.5 7. Son
termoestables pero foto sensibles por lo que deben almacenarse en recipientes hermticos y protegidos de
la luz solar. La mayor de estas sustancias son desinfectantes tpicos. La nitrofurantona es el principal
antisptico urinario entre los nitrofuranos.
Clasi&icacion
Nitrofurantona (Tabletas, suspensin y bulbos)
Nitrofurazona - (tpico, pomadas, gasas furacinadas)
Nifuroxima - (vulos).
Nifurzida - (Cpsulas y suspensin)
Furazolidona - (tpico, pomadas y vulos)
Mecanismos de accin
Los nitrofuranos son bacteriostticos y en dosis altas actan como bactericidas. Presentan dos mecanismos
de accin sobre las bacterias,
1. nhibicin del metabolismo de los carbohidratos, lo cual se logra evitando la formacin de acetil-CoA a
partir de piruvato, con lo que se alteran las vas para la obtencin de energa.
2. Participacin de los metabolitos intermedios, que se forman a partir de la reduccin enzimtica de los
nitrofuranos. Los metabolitos intermedios originan la rotura de la cadena del DNA bacteriano.
Adicionalmente se menciona que alteran tanto la respiracin bacteriana como la funcin ribosomal.
Espectro
Actan principalmente contra bacterias gramnegativas, como: . coli, Salmonella gallinarum, Salmonella
pullorum, Salmonella typ(imurium, Salmonella c(olerasuis, Ari0ona (ins(a@ii, 2ibrio coli, S(igella sp.,
6aemop(ilus sp., $lebsiella sp., nterococcus sp., )itrobacter sp., y )orynebacterium sp. Tambin actan
contra algunas bacterias grampositivas, como: Streptococcus sp., Stap(ylococcus sp., 4acilus ant(racis y
)lostridium sp. Algunos protozoarios susceptibles a la accin de los nitrofuranos son: imeria sp.,
6istomonas meleagridis y 'iarda sp. Adems los nitrofuranos tienen buena actividad contra algunos
hongos. No tienen buena actividad contra( "roteus sp., Serratia sp., Acinetobacter sp. y "seudomonas sp.,
(Algunos autores mencionan que esta ltima es resistente).
Resistencia
La resistencia es rara y se genera con lentitud. Existe resistencia cruzada entre nitrofuranos, pero no con
otros antibacterianos. Al igual que otro antibacterianos que atacan el DNA, la resistencia suele inducirse por
va cromosmica y se manifiesta por la ausencia de las enzimas y el aumento de la permeabilidad.
Farmacocintica
Vara de acuerdo a los derivados del nitrofurano, arriba mencionados.
8ura0olidona, Se abs orbe escasamente en el tracto digestivo, por lo que se la utiliza nicamente en
infecciones gastrointestinales.
!ifuro3ima, No se absorbe bien en el tracto digestivo, utilizndose en el tratamiento de infecciones por
Cndida albicans, de localizacin vaginal.
8uraltadona, No se absorbe bien cuando se administra por va oral, pero se elimina con menor rapidez
que la nitrofurantona, por ello produce concentraciones sanguneas suficientes para el tratamiento de
infecciones generales por grmenes sensibles.
Toxicidad
Se realizaron ensayos toxicolgicos desde 1993, tanto en seres vivos como en vitro demostrando los
resultados que estas sustancias y sus metabolitos tienen:
Potencial mutagnico (tienen capacidad de alterar al ADN de las clulas),
Carcinognico (tienen capacidad de provocar transformaciones tumorales en clulas sanas)
Teratognico (tienen capacidad de provocar alteraciones en el desarrollo embrionario).
La toxicidad est asociadas al grupo 5-nitro presente en los nitrofuranos. Se formul un ndice llamado:
ingesta diaria admisible en funcin de los resultados obtenidos, como los residuos tienen gran persistencia
no se pudo establecer un Lmite mximo de residuos. Por lo tanto se estableci tolerancia cero a estos
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residuos, no debiendo aparecer los mismos en los alimentos. La Unin Europea y la Organizacin Mundial
de la Salud, establecieron la tolerancia cero
0ro>ibicin
Su utilizacin est prohibida en especie animales cuyos productos o carne son utilizados en alimentacin
humana, debido a que los mismos y sus metabolitos permanecen en el alimento enlazados a protenas.
,itro&uranto)na
Pertenece a la familia de compuestos nitrofuranos sintticos. Su frmula estructural es:
+ecanismo de accin
Aunque no es bien conocido, se sabe que acta inhibiendo diversos sistemas enzimticos
bacterianos. En el interior de la bacteria, la nitrofurantona se transforma en metabolitos inestables
con capacidad de romper el ADN bacteriano. En las clulas humanas puede alterar diversas
enzimas. La nitrofurantona es bacteriosttica a bajas concentraciones (5-10 g/ml) y bactericida a
concentraciones ms altas y pH cido.
Acti;idad antibacteriana
Se consideran sensibles las bacterias que responden a concentraciones de 32 g/ml o inferiores
de nitrofurantona. Son muy sensibles . coli (96 %) y otras bacterias coliformes; menos sensibles
$lebsiella sp y nterobacter (92 %), y moderadamente resistentes "roteus y Serratia. El "roteus, al
hidrolizar la urea, alcaliniza la orina e inactiva la nitrofurantona. Las "seudomonas son resistentes.
Este frmaco es activo tambin frente a cocos grampositivos (nterococcus faecalis, S. aureus,
Stap(ylococcus saprop(yticus). Entre las bacterias sensibles se incluyen S(igella, Salmonella,
)orynebacterium sp, !eisseria sp, S. pyogenes y S. pneumoniae, aunque esta susceptibilidad
carezca de tras- cendencia.
Resistencia
La nitrofurantona provoca resistencias con gran dificultad. Hay cepas de . coli que se hacen
resistentes al perder la reductasa que metaboliza la nitrofurantona. No presenta resistencia
cruzada con otros grupos de antimicrobianos.
Caracter)sticas &armacocin9ticas
Se absorbe bien por va oral, con una biodisponibilidad del 90 %; lo hace ms rpidamente cuando
se administra en forma de microcristales. La forma macrocristalina se introdujo para retardar la
absorcin y disminuir as el pico de concentracin srica mxima y, secundariamente, la incidencia
e intensidad de nuseas y vmitos. Si hay alimentos o agentes que retrasan el vaciado gstrico,
puede aumentar la biodisponibilidad por conseguir una mayor disolucin en cido gstrico. Se une a
protenas plasmticas en el 60 %. La distribucin tisular es muy amplia, alcanzando concentraciones
sricas bajas y fugaces (2 g/ml en plasma). Atraviesa las barreras hematoenceflica y placentaria.
Dos tercios del frmaco son rpidamente metabolizados en tejidos, sobre todo en el hgado. El resto
(30 %) es eliminado por orina mediante filtracin glomerular y secrecin tubular. La reabsorcin es
importante cuando la orina es cida, circunstancia que favorece la efectividad del frmaco. Se
alcanzan concentraciones en orina entre 50 y 250 g/ml, dependiendo del aclaramiento de
creatinina; por debajo de los 40 ml/min, las concentraciones urinarias no alcanzan valores
teraputicos. La semivida plasmtica es de 20 min si la funcin renal es normal.
Reacciones ad;ersas e interacciones
Son relativamente frecuentes (10 % o ms). Las ms comunes son las digestivas, que pueden
mejorar si se administra con alimentos, se reduce la dosis o se usa la presentacin en
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macrocristales. En ocasiones provoca hepatitis o ictericia colestsica.
Puede originar reacciones de hipersensibilidad de localizacin variada: piel, pulmn, sangre e
hgado. Se han descrito sndrome de tipo lupus, angioedema, urticaria, ras(, prurito, erupciones
maculopapulares, eritematosas o eccematosas, anafilaxia, artralgias, mialgias, pancreatitis, fiebre
y escalofros. Ms raramente provoca dermatitis exfoliativa y eritema multiforme (incluyendo
sndrome de Stevens- Johnson), as como alopecia transitoria.
Puede originar episodios de crisis asmticas o neumonitis agudas reversibles, con eosinofilia y fiebre
que responden a corticoides. En otras ocasiones produce neumonitis subagudas de aparicin
insidiosa y resolucin lenta o neumonitis crnicas, ms raras, por lo general en tratamientos
prolongados. A veces se produce una alteracin permanente de la funcin pulmonar (fibrosis
pulmonar), aun despus de cesar el tratamiento, que puede ser mortal. Las reacciones
hematolgicas incluyen leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, anemia megaloblstica y anemia
hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD. Puede producir alteraciones neurolgicas, como
cefalea, mareos, somnolencia, nistagmo o polineuropata perifrica. La administracin de
nitrofurantona debe suspenderse ante los primeros signos de neuritis, como parestesias, ya que
puede ocasionar una parlisis irreversible. En nios se ha observado coloracin amarillenta de los
dientes.
La nitrofurantona posee un potencial mutagnico y cancergeno, habindose observado un aumento de la
tasa de malformaciones en la descendencia de animales que recibieron el medicamento durante la
gestacin. A dosis elevadas afecta a la espermatognesis. Sin embargo, hasta la fecha no se han
observado indicios de efectos teratognicos o de alteracin de la fertilidad en el ser humano.
Contrindicaciones
La nitrofurantona est contraindicada en los siguientes casos: - hipersensibilidad al principio activo -
insuficiencia renal (incluso en los casos leves) - polineuropatas - durante el ltimo trimestre del embarazo
(en los primeros seis meses, nicamente en caso de clara indicacin) - dficit de la glucosa-6-
fosfatodeshidrogenasa (riesgo de anemia hemoltica)
Es necesario tener precauciones especiales en pacientes de edad avanzada -pues siempre cabe sospechar
en una cierta limitacin de la funcin renal- y tambin en pacientes con enfermedades que pueden
presentarse como efectos adversos de la nitrofurantona (por ejemplo, fibrosis pulmonar, hepatitis crnica o
colestasis).
$ura-olidona
Es el nitrofurano con la mayor actividad antibacteriana, seguida de nitrofurazona y nitrofurantona.
2u nombre 5u)mico es( 3-[[(5-nitro-2-furanil) metilen] amino]-2-oxazolidona, 3-(5-nitrofur-furilidenamino)-2-
oxazolidona. Su frmula condensada es C8H7N3O5' y tiene peso molecular de 225.16 Da. Es un polvo
cristalino amarillo plido a amarillo intenso, inodoro con sabor suave, poco soluble en agua (40 mg/L) pero
soluble en dimetil-formamida (1 mg/ml). Se recomienda no poner al calor ni a la luz del sol.
+ecanismo de accin
El mecanismo por el cual la furazolidona ataca a protozoarios an no es claro.
Espectro
Es activa contra: 'iardia sp., 2ibrio c(olerae, %ric(omonas sp., )occidia sp., )ampylobacter sp., Salmonella
sp., y S(igella sp.
Tiene cierta actividad contra )lostridium sp., Stap(ylococcus sp., Streptococcus sp., e 6istomonas sp.
Farmacocintica
La furazolidona se absorbe de manera rpida pero incompleta por el tubo digestivo, y alcanza valores
plasmticos 15-30 min despus de la administracin. Se mezcla bien con el alimento y es ideal en la
teraputica de infecciones intestinales; tambin puede aplicarse por va tpica y en aerosol. Solo 30 % por
del frmaco se une a las protenas plasmticas. Una parte del frmaco se absorbe se biotransforma,
convirtindose en varios metabolitos, entre los cuales se encuentra el principal que es la AOZ. Se elimina
rpidamente por bilis y heces en una primera fase. La mayora del frmaco se elimina por orina. La segunda
fase requiere de 2 a 3 semanas.
Reacciones ad;ersas(
TG: nuseas, vmitos, diarreas;
Reacciones alrgicas: hipotensin, urticaria, infiltrado pulmonar, fiebre, exantema.
Otras: hipoglicemia, cefalea y raramente anemia hemoltica en pacientes con dficit de G6PD.
nteracciones
No se recomienda administrarla junto con buspirona, aminas, simpaticomimeticas como fenilpropanolamina
o efedrina, ni con antidepresivos triciclos (amitriptilina, nortriptilina) o algunos tipos de alcohol.
Comercialmente se encuentra disponible solo en combinacin con metilescopolamina, sulfato de neomicina,
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caoln, homatropina, pectina, sulfametoxipiridazina, trimetropin, ampicilina y cido nalidixidico con dichas
conbinaciones se busca aumentar el espectro y una funcin antidearreica.
ndicaciones
Se le usa principalmente en la teraputica de enfermedades Gastro ntestinales, ms a menudo diarreas.
Alicaciones tera9uticas de los nitro&uranos
La nitrofuranto+na, Se utiliza para el tratamiento de las infecciones agudas no complicadas del tracto urinario
causadas por . )oli, enterococos, S. aureus, $lebsiella y nterobacter sensibles al frmaco.
La nifuro3asida y nifur0ida: Son antispticos intestinales, que est indicadas en las diarreas sintomticas de
diferentes causas.
La fura0olidina: Se utiliza, fundamentalmente, para tratar infecciones gastrointestinales, giardiasis y
%ric(omonas vaginalis.
La nitrofura0ona: Se utiliza en el tratamiento adyundante de quemaduras de 2do. y 3er. grado, cuando la
resistencia a otros antibacterianos es un problema. Prevencin de infeccin por grmenes grampositivo y
gramnegativos en injertos de piel y/o sitios del donante previamente o a continuacin de la ciruga.
La fura0olidona, Se utiliza en la teraputica de enfermedades G (Gastro ntestinales), ms a menudo
diarreas por: 'iardia, Salmonella y S(igella
itroimida!oles
4istoria.
El descubrimiento de la azomicina (2-nitroimidazol) en 1955 y la demostracin de sus propiedades
tricomonicidas por parte de Horie (1956) fueron los puntos de partida de la sntesis qumica y el estudio
biolgico de muchos nitroimidazoles. Se observ que un compuesto (metronidazol), posea actividad
particularmente grande in vitro e in vivo contra %ric(omona 2aginalis y poco despus se comprob su
efectividad frente a giardia lamblia y ntoamoeba 6istolytica.
En el ao 1962, de forma fortuita, fue comprobada su efectividad frente a las bacterias anaerobias. El Dr.
Shinn, cirujano maxilofacial, report una paciente portadora de una angina de Vincent, que haba mejorado
obstensiblemente en el curso de un tratamiento con metronidazol, recibido por una %ric(omoniasis vaginal.
Posteriores estudios realizados por l, comprobaron su efectividad en la gingivitis ulcerosa aguda. Ahora se
dispone de otros nitroimidazoles eficaces en seres humanos, cuya estructura y actividad es muy similar a la
del metronidazol, ellos son: Tinidazol, Ornidazol y Secnidazol.
Clasi&icacin
Oral: Metronidazol, Tinidazol, Secnidazol, Ornidazol, Niridazol, Nimorazol, Benzonidazol
Parenteral: Metronidazol, Ornidazol
+ecanismo de accin.
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El metronidazol es una prodroga que necesita activacin metablica por microorganismos sensibles; una
vez dentro de la clula, su grupo nitro acepta electrones de protenas transportadoras de electrones con
potenciales redox suficientemente bajos, como flavoprotenas y ferrodoxinas, y se reduce, o sea, se
transforma en intermediario reducido que destruyen la clula. Los intermediarios reducidos pueden ser
oxidados para producir aniones superxidos que a su vez producen txicos del oxgeno (radicales hidroxilo).
Se desconocen los mecanismos de la citotxica, pero se supone que los productos txicos se ligan con el
ADN y lo lesionan.
"structura 5u)mica.
Los nitroimidazoles constituyen un grupo de compuestos heterocclicos sintticos, relacionados con los
nitrofuranos. El metronidazol es un derivado 5-nitroimidazlico, que corresponde al 1,2-(-hidroxietil)-2-
metil-5nitroimidazol.
"sectro.
Son activo contra diversos protozoos anaerobios: %. 2aginalis, '. 7amblia y 4.coli. Poseen una fuerte accin
bactericida sobre las bacterias anaerobias: 4acteroides, )lostridium, fusubactarium, "eptosptreptococcus,
ubacterium. Tambin se ha demostrado efectividad frente a 'ardnerella vaginalis, )ampylobacter fetos y
6elicobacter pylori.
+ecanismo de resitencia.
La resistencia que aparece en los microorganismos anaerobios parece corresponder con una disminucin
de su capacidad para producir el grupo nitro. La resitencia no ha podido ser transferida, por lo que por lo
que debe ser cromosmica.
$armacocin9tica.
Algunos parmetros farmacocin*ticas de nitroimida0oles
Se absorben bien por va oral y su biodisponibilidad es hasta del 80%. Tiene buena penetracin en tejidos y
lquidos corporales: saliva, bilis, lquido seminal, leche materna, secreciones vaginales y LCR. Atraviesa la
placenta y tambin la barrera hematoenceflica. Su unin a protenas es baja. Metabolismo heptico;
presenta dos metabolitos activos. Semidesintegracin corta (8 horas), excrecin renal y biliar.
"&ectos ad;ersos.
Frecuentes. TG: anorexia, nuseas, vmitos, clicos, epigastralgia, lengua saburral, desagradable sabor
metlico y glositis.
Ocasionales: diarreas, estomatitis, insomnio, cefalea vrtigo, parestesias, erupcin cutnea, tincin oscura
de la orina y sensacin de quemazn uretral.
Raros: ataxia, neutropenia perifrica, convulsiones y encefalopatia.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al metronidazol; presencia de discrasia sangunea; hepatopata grave; enfermedad
orgnica del SNC; primer trimestre del embarazo y lactancia.
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No se recomienda el uso simultneo de ellos con alcohol, ya que puede producir acumulacin de
acetaldehdo por interferencia con la oxidacin del alcohol, dando lugar a efectos semejantes al disulfiram,
tales como calambres abdominales, nuseas, vmitos, dolor de cabeza o sofoco.
No debe administrarse concomitantemente con: Warfarina y anticoagulantes cumarnicos, pues puede
potenciar su accin si se usan juntos, prolongando el tiempo de protrombina. La Cimetidina puede disminuir
el metabolismo heptico del metronidazol. Con el Disulfiram produce confusin mental y reacciones
psicticas agudas. Los medicamentos neurotxicos aumentan la neurotoxicidad.
Con el Fenobarbital induce a las enzimas microsomales hepticas y aumentan el metabolismo del
metronidazol. La Difenilhidantona inhibe la depuracin, lo que aumenta su concentracin srica.
El metronidazol puede aumentar los niveles plasmticos de litio y presenta sinergismo con varios agentes
anaerbicos, como la clindamicina, eritromicina, rifampicina y el cido nalidxico.
Indicaciones cl)nicas
Sus principales indicaciones son la sepsis por grmenes anaerobio, las cuales son generalmente
polimicrobianas, por tal razn deben combinarse con betalctamicos o aminoglcosidos: Sepsis
intrabdominal (peritonitis), Sepsis ginecoobsttrica (inflamacin plvia, endometritis, seosis puerperal,
abscesos tuboovricos, etc.), Sepsis bucal (gingivitis, flemones, alveolitos, pulpitis, etc.), Abscesos a
cualquier nivel (SNC, heptico, renal, pulmonar, etc.), Gangrena gaseosa, Empiemas, nfecciones oseas,
nfecciones biliares, Angina de Vinent, otitis media y sinusitis, Pie diabtico, Profilaxis en ciruga colnica.
Enfermedades causadas por protozoarios (Amebiasis, Giardiasis, Balantidiasis y Trichomoniasis), Gastritis o
lcera asociadas a Helicobacter pylori, Colitis pseudomembranosa causada por clostridium difficile, en dosis
nica de 2 g se ha utilizado en la Vaginosis bacteriana ('ardnerella vaginalis, %. vaginalis), Enfermedad de
Crohn y el Benznidazol est indicado en el tratamiento de la enfermedad de Chagas.

"#a!olidinonas
4istoria.
Las oxazolidinonas es una clase de antimicrobianos completamente nueva. El progreso de esta familia
comenz en 1987; inicialmente, los laboratorios El Du Pont sintetizaron dos molculas bicclicas, pero por
su toxicidad abandonaron su desarrollo. Posteriormente, los laboratorios Pharmacia-Upjohn sintetizaron dos
nuevos compuestos con escasa toxicidad, que resultaron ser la linezolida y la eperezolida. Luego la
linezolida fue aprobada en abril del 2000 por la FDA, por su utilidad en infecciones con bacterias gram (+)
aerobias.
nicialmente se detect su actividad frente a patgenos de plantas y mediante manipulaciones se
obtuvieron 2 agentes con actividad frente a patgenos humanos (estafilococos y estreptococos) comparable
a la actividad de vancomicina y betalactmicos. Otros compuestos como la Ranbezolida se encuentran en
estudio.
"structura 5u)mica.
Linezolida (ZYVOX) es un agente antimicrobiano sinttico de la clase de las oxazolidinonas. Su estructura
qumica es:
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+ecanismo de accin.
Las oxazolidinonas (Linezolida) inhibe la sntesis de la protena ligando al sitio de P de los 50S subunidad
del ribosoma y previniendo formacin el complejo del ribosomal-RNAt ms grande que comienza la sntesis
de la protena. Sin resitencia cruzada con los otros antimicrobianos que actan a este nivel (cloranfenicol y
la lincosamidas).
"sectro.
Bacterias gram (+) incluyendo estafilococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos coagulasa
negativos, enterococos resitentes a vancomicina, cepas de neumococos resistentes a vancomicina, y
anaerobios, (4acteroides fragilis, ). perfringes, flavobacterium, peptococcus, peptostreptococcus y
prevotellas. Tambin incluye al Mycobacterium tubeculoso rmultirresistente. La esporozolida es ms activa
frente a estafilococos y enterococos que la linezolida. Siendo moderada frente a 6. influen0ae, M.
)atarr(alis y 7egionella.
Resitencia.
Su efectividad frente a enterobacterias, pseudomonas, clamidias y micoplasmas es nula.
Han sido reportadas cepas de . faecium, . faecalis, S. epidermidis y Streptococcus oralis linezolid
resistentes. . La resistencia al enterococci y el staphylococco es debido a las mutaciones del punto de los
23S rRNA. Desde que las copias mltiples de 23S genes del rRNA estn presentes en las bacterias, la
resistencia generalmente requiere las mutaciones en dos o ms copias.
$armacocin9tica.
La linezolida se absorbe rpidamente despus de ser ingerida, con un pico srico 1-2 horas. Su
biodisponibilidad oral es de 100%. Se distribuye rpidamente a tejidos bien perfundidos. Presenta buena
difusin en sudor, saliva, msculo, tejidos blandos y aparato respiratorio. Su difusin sea es del 60 % y la
del LCR es del 70 %. Su unin a las protenas es del 31 %, con un volumen de distribucin de 0,6 L/kg. Se
metaboliza en el hgado con formacin de 2 metabolitos. cido aminoetoxiactico e hidroxietilglicina. La
semidesintegracin es de 5,5 horas.
En estado estacionario se elimina el 30% por la orina sin cambios, y como metabolitos un 50%; el 10% se
elimina por las heces fecales. La farmacocintica de la droga no se altera en el paciente anciano. No se
necesita ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, sin embargo debe valorarse su administracin
debido al riesgo potencial de la acumulacin de sus 2 metabolitos. Se eliminan por dilisis la droga y sus
metabolitos. No se necesita ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia heptica leve o moderada.Tiene
efecto postantibitico de 3-4 horas, frente a estafilococos y estreptococos.
Interacciones 6 recauciones.
La linezolida es un inhibidor no selectivo reversible de la monoaminooxidasa por lo tanto los pacientes que
la reciben deben eliminar de la dieta alimentos que contengan tiamina, as como medicamentos con
pseudoefedrina, fenilpropanolamina o agentes serotosinrgicos, o si es hipertenso.
Los pacientes fenilcetonricos no puden utilizar la frmula de suspensin oral, ya que contienen 20 mg de
fenilalanina cada 5ml. Se debe administrar por va EV sin mezclar con otra droga.
Es incompatible con anfotericn B, clorpromacina, diazepam, pentamidina, eritromicina, fenitona sdica y
cotrimoxazol.
"&ectos ad;ersos.
Es bien tolerado. Su efecto adverso ms importante es la mielosupresin (trombocitopenia y anemia), por lo
que deben realizarse controles hematolgicos semanales; este efecto desaparece con la suspensin del
medicamento.
Tambin han sido reportadas diarreas, vmitos, cefalea, rash y menos frecuentemente: colitis
pseudomembranosa, hipertensin arterial, fibrilacin auricular y neuropata.
No se aconseja su utilizacin durante el embarazo y la lactancia.
Indicaciones.
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nfecciones por nterococcus faecium resistentes a vancomicina (14-28 das); infecciones por Estafilococos
resistente a meticilina (10-14 das); infecciones complicadas o no de la piel y estructuras de la piel. (10-14
das); neumonas adquiridas en la comunidad. (10-14 das).
Linezolida debe reservarse como un agente alternativo para el tratamiento de infecciones causado por
mltiple-droga-resistentes. !o debe usarse cuando es probable que otros agentes sean eficaces (por
e1emplo, neumon+a acquirida en la comunidad). l uso indiscriminado y las sobredois acelerarn la
seleccin de resistencia y la p*rdida eventual de este valioso nuevo agente.
$olipeptdos
Son polipptidos cclicos naturales, de estructura compleja. Pertenecen a ste grupo:
Ciclopptidos: Bacitracina, Gramicidina
Polimixina: Sulfato de colistina, Sulfometate de colistina, Polimixn B.
Depsipptido: Pritinamicina
Glicopptidos: Vancomicina, Teicoplamina, Ramoplanina, Mideplanina, Paldimicina, Oritavancina,
Dalbavancina, Telavancina, Daptomicina.
Bacitracina
.rigen 6 estructura 5u)mica(
Las bacitracinas constituyen un grupo de polipptidos producidos por unas cepas de 4acillus subtilis; est
compuesto por tres componentes, denominados bacitracina A (el ms importante), B, y C. Ver su frmula
estructural:
+ecanismo de accin(
Dependiendo de su concentracin, la bacitracina es bacteriosttica o bactericida. Acta inhibiendo la
incorporacin de aminocidos y nucletidos en la pared celular, pero tambin es capaz de daar las
membranas ya formados produciendo la lisis y la muerte de la bacteria. nterfiriendo en la sntesis del
peptidoglucano al impedir la regeneracin del lpido transportador.
"sectro antibacteriano(
Se consideran normalmente susceptibles los siguientes microorganismos: Actinomyces israelii; )lostridium
difficile; )orynebacterium sp.; 8usobacterium sp.; !eisseria gonorr(oeae; !eisseria meningitidis;
Stap(ylococcus aureus (MSSA); Streptococcus sp.; %reponema pallidum; %reponema vincenti; enterococcos
vancomicina-resistentes.
Son resistentes las gramnegativas: nterobacteriaceae, "seudomonas, )andida spp., y !ocardia.
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0roiedades &armacocin9ticas(
La bacitracina se administra casi siempre tpicamente, aunque tambin se puede administrar por va
intramuscular. La absorcin oral es casi nula, al igual que a travs de la piel. Sin embargo, en la piel daada
(quemaduras, eczema, etc), la bacitracina se absorbe con cierta facilidad.
Despus de una inyeccin i.m, las concentraciones mximas del antibitico se obtienen a la 1-2 horas con
un valor de 0.2 a 2 g/mL. y mantiene niveles bactericidas durante 4-6 horas.La bacitracina se distribuye
ampliamente despus de una inyeccin i.m, apareciendo en la mayor parte de tejidos y fludos, incluyendo
los lquidos ascticos y pleurales, pero no atraviesa la barrera hematoenceflica a menos de que las
meninges se encuentren inflamadas.
La bacitracina se excreta lentamente por filtracin glomerular, aunque si se administra por va oral, se
elimina ntegramente en las heces. Entre el 10 y el 40% de la dosis i.m. se excreta en la orina de 24 horas.
Se desconoce si el resto del antibitico es destrudo y metabolizado.
"&ectos indeseables(
La reaccin adversa ms importante de la bacitracina es su nefrotoxicidad que puede manifestarse tanto
despus de la administracin sistmica como tpica, en particular si se aplica sobre grandes reas o sobre
piel daada. Los nios parecen ser menos susceptibles a estos efectos txicos. Durante un tratamiento con
bacitracina, se deber monitorizar la funcin renal, asegurando una ingesta adecuada de lquidos. Si
apareciera cualquier signo o sntoma de nefrotoxicidad (proteinuria, azotemia, oliguria, etc), se deber
discontinuar inmediatamente el tratamiento con bacitracina.
En raras ocasiones se han descrito urticaria, fiebre, toxicidad hematolgica, eosinofilia, prurito y reacciones
anafilcticas con la bacitracina,
Duante el tratamiento con bacitracina sistmica se han descrito anorexia, nasea/vmitos, diarrea, prurito
anogenital y rash. En algunos casos, la inyeccin intramuscular puede ser dolorosa.
El bloqueo neuromuscular producido por la bacitracina puede ocasionar miastenia y posible parlisis
respiratoria, especialmente si la bacitracina se asocia a un antibitico aminoglucsido. En algn caso se ha
producido una severa depresin respiratoria que no respondi al calcio o a la neostigmina en pacientes
tratados con bacitracina y neomicina instilados intrapleuralemente.
Como ocurre con muchos antibiticos, un tratamiento de larga duracin con bacitracina puede hacer que se
desarrollen superinfecciones, sobre todo por hongos.
La bacitracina por va oftlmica puede ocasionar visin borrosa de escasa duracin.
Contraindicaciones
La bacitracina no debe ser utilizada en pacientes con sensibilidad conocida al antibitico. Los pacientes
sensibles a la neomicina pueden ser tambin sensibles a la bacitracina.
La bacitracina no se debe usar para grandes quemaduras, heridas profundas o picaduras de animales sin
consultar a un mdico. La bacitracina se debe usar con precaucin o no usar en absoluto en pacientes con
insuficiencia renal, debido a la alta incidencia de nefrotoxicidad que este antibitico produce. Los nios
pequeos son mucho menos susceptibles que los adolescentes o adultos a los efectos nefrotxicos de la
bacitracina.
En cualquier caso, si se tratan pacientes con bacitracina intramuscular, se deber monitorizar la funcin
renal con anlisis microscpicos de orina antes y durante el tratamiento. Durante el mismo, se asegurar
una adecuada ingesta de fludos debindose mantener la orina a un pH de 6, administrndose bicarbonato o
lcalis si fuera necesario para reducir la irritacin. Si se desarrolla oliguria mantenindose la ingesta de
lquidos o se observa una azotemia progresiva, se deber discontinuar inmediatamente el tratamiento con
bacitracina.
La bacitracina est clasificada dentro de la categora C de riesgo para el embarazo. No se han realizado
estudios adecuados para determinar el riesgo en las mujeres gestantes. Tampoco se sabe si el frmaco se
excreta en la leche materna, y por lo tanto se evitar su uso durante la lactancia.
La bacitracina puede ocasionar un bloqueo neuromuscular y parlisis respiratoria, por lo que se evitar su
administracin concomitante con bloqueantes neuromusculares y su uso en pacientes con enfermedades
pulmonares, miastenia grave o otros desrdenes neuromusculares.
El ungento oftlmico no debe ser nunca introducido en la cmara anterior del ojo. Durante el uso
prolongado del ungento oftmico pueden desarrollarse infecciones secundarias, sobre todo por hongos,
por lo que se recomienda que la duracin de un tratamiento con bacitracina no exceda los 10 das. Los
pacientes debern abstenerse de usar lentillas durante un tratamiento con bacitracina ungento oftlmico.
Interacciones
Puede producirse una nefrotoxicidad aditiva cuando se administra la bacitracina con otros agentes
potencialmente nefrotxicos. Debe evitarse por consiguiente, el uso de la bacitracina conjuntamente con
antibiticos aminoglucsidos, amfotericina B, cisplatino, ciclosporina, foscarnet, diurticos de asa,
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pentamidina, polimixina B, colistina, tacrolimus, y vancomicina. Tampoco se administrar la bacitracina
ungento sobre amplias reas en pacientes tratados con otros frmacos potencialmente nefrotxicos,
puesto que la bacitracina se absorbe algo a travs de la piel y puede ocasionar efectos nefrotxicos aditivos.
Los anestsicos generales, y los bloqueantes neuromusculares o esquelticos se debern utilizar con
precaucin en los pacientes tratados con bacitracina i.m. La bacitracina inhibe la liberacin pre-sinptica de
acetilcolina y bloquea la actividad post-sinptica de este neurotransmisor, pudiendo actar sinrgicamente
con otros frmacos neurobloqueantes. Si se utiliza la bacitracina durantre la ciruga puede aumentar la
profundidad del bloqueo neuromuscular.
Indicaciones 6 osologia
La bacitracina rara vez se utiliza por va parenteral debido al riesgo de nefrotoxicidad, habiendo sido
sustituda por penicilinas resistentes a penicilinasas, cefalosporinas de amplio espectro o vancomina. La
bacitracina se utiliza sobre todo tpicamente para el tratamiento de infecciones oftlmicas o de la piel,
aunque ocasionalmente se ha empleado por va oral para el tratamiento de la colitis seudomembranosa
producida por el Clostridium difficile dado que no se absorbe por esta va.
Tratamiento de infecciones de la piel: aplicar una pelcula fina 2 o 3 veces al da. No usar ms de 7 das
consecutivos
Tratamiento de infecciones oftlmicas (ungento oftlmico): aplicar una capa fina la conjuntiva cada 3-4
horas durante 7 a 10 das.
Tratamiento de infecciones respiratorias en nios: 800-1200 U/kg al da por va intramuscular cada 6 horas.
No administrar ms de 12 das
Tratamiento oral de colitis seudomembranosa causada por Clostridium difficile: Adultos: la dosis
recomendada es de 20-25.000 U cada 6 horas durante 7 a das. Dado que la respuesta a la bacitracina es
bastante pobre en comparacin con los resultados obtenidos con la vancomicina o el metronidazol, la
bacitracina slo ser utilizada en casos de que los antibiticos anteriores no puedan ser administrados.
Dosis mximas por va intramuscular:
Adultos: 100.000 unidades/da no ms de 12 das sin exceder 25.000 unidades/dosis i.m.
Nios: 1200 unidades/kg/da i.m. no ms de 12 das
Bebs de > 2.5 kg: 1000 unidades/kg/da i.m no ms de 12 das
Bebs de < 2.5 kg: 900 unidades/kg/da no ms de 12 das
0resentaciones
Pomada.
Ungento oftlmico.
Comprimidos.
Apsitos.
La bacitracina no se recomienda a los pacientes con insuficiencia renal debido a sus severos efectos
nefrotxicos
0olimi/ina B
.rigen 6 estructura 5u)mica(
Las polimixinas, descubiertas en 1947, elaborados por diversas cepas de 4acillus polymy3a; un bacilo
aerobio esporulado que se encuentra en el suelo, son detergentes catinicos y polipptidos bsicos
relativamente simples que forman fcilmente sales hidrosolubles con cidos minerales, con masas
moleculares de cerca de 1000 dalton. Aunque se han aislado varios, slo se utilizan la olimi/ina B y la
olimi/ina " o colistinaA porque su ndice teraputico es algo ms favorable. Una unidad de polimixina B
sulfato equivale a 0,1 g de polimixina base. De la colistina (la E) se usa la sal metanosulfonato sdico o
colistimetato.
La frmula estructural para la polimixina B que es una mezcla de polimixinas B1 y B2 es:
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La Colistina (polimixin E) tiene una estructura similar; est disponible como el sulfato de colistina para uso
oral y como el colistimetato de sodio para la administracin parenteral (no recomendad).
+ecanismo de accin(
Las polimixinas son bactericidas incluso en fase de reposo. Se comportan como detergentes catinicos o
surfactantes, debido a su capacidad de interactuar con los fosfolpidos de la membrana bacteriana
(principalmente fosfatidiletanolamina). Al romper la integridad de la membrana, se facilita la prdida de los
componentes intracelulares (protenas y cidos nucleicos), provocando la lisis; los efectos sobre otras
funciones celulares, como la respiracin y los niveles de ATP, al parecer son secundarios a las alteraciones
de la membrana. Estos antibiticos son potencialmente txicos para las clulas de los mamferos,
probablemente por un mecanismo similar. La accin de las polimixinas es inhibida por cationes y por
exudados purulentos.
"sectro antibacteriano(
El sulfato de polimixina B es ligeramente ms activo y txico que el sulfato de colistina y mucho ms que el
colistimetato. Las polimixinas actan exclusivamente sobre bacterias gramnegativas, de las que hay que
destacar la "seudomonas aeruginosa; son tambin sensibles Salmonella, S(igella, 6aemop(ilus,
4ordetella, "asteurella y 2ibrio.
Suelen ser resistentes "roteus, "rovidencia y Serratia. Las polimixinas carecen de actividad frente a
!eisseria, bacterias grampositivas, anaerobios y hongos.
Resistencia bacteriana(
Proteus, Neisseria y Brucella son muy resistentes a estos antibiticos por la impermeabilidad que presentan
en la pared externa estos grmenes. En las especies susceptibles son raras las mutaciones. No se conoce
resistencia con mediacin plasmdica para estos antibiticos. El calcio reduce la actividad antibacteriana in
vitro porque interfiere en la fijacin del antibitico a la membrana. La resistencia de las bacterias a las
polimixinas se debe a mecanismos que reducen la accesibilidad del antibitico a los sitios de unin en la
membrana. Esta resistencia es cruzada entre las polimixinas, pero no lo es respecto a otros antibiticos.
0roiedades &armacocin9ticas(
Ni la polimixina B ni la colistina se absorben cuando se administran por va oral, permanecen en la luz
intestinal por lo que ocasionalmente se suelen utilizar para tratar diarreas bacterianas o para suprimir
grmenes gram (-) en la "profilaxis intestinal en inmunosuprimidos. La va parenteral se utiliza muy poco por
los efectos txicos de estos antibiticos. Su administracin en infecciones sistmicas requiere la va
parenteral, y la intratecal en caso de meningitis (No se concentran adecuadamente en LCR, ya que no
atraviesan la barrera hematoenceflica); no se recomienda la va M por ser muy dolorosa. La va ms
utilizada es la va tpica (piel, mucosas, etc). Las semividas son 2-4,5 horas para la colistina y de 6-7 horas
para la polimixina B, pero en enfermos anricos aumentan a 48-72 horas, por lo que deben reducirse las
dosis en caso de insuficiencia renal. No se absorben en el tracto gastrointestinal del adulto, aunque lo hacen
en el del prematuro y del recin nacido no pasan con facilidad a los lquidos pleurales o sinoviales;
atraviesan, en cambio, la barrera placentaria.
"&ectos indeseables(
7a nefroto3icidad es la ms frecuente y grave; es dosis-dependiente y se debe a una accin directa sobre
las clulas de los tbulos contorneados; este efecto es potenciado por otros agentes nefrotxicos, como los
aminoglucsidos y algunas cefalosporinas. Aun a dosis teraputicas aparecen signos nefrotxicos en el 20
% de los pacientes (sedimento urinario anormal, aumento de urea en sangre, aumento de creatinina y
excrecin aumentada de protenas); la necrosis tubular aparece en el 1-2 %, especialmente si las dosis son
excesivas en s mismas o en funcin de la insuficiencia renal.
La neurotoxicidad se manifiesta en forma de parestesias periorales y de extremidades, vrtigo, mareo,
ataxia, somnolencia y confusin. Concentraciones altas pueden producir bloqueo no competitivo de la placa
motriz, con parlisis de la musculatura que puede alcanzar al diafragma y provocar paro respiratorio; este
bloqueo es parcialmente reversible con sales de calcio, y no con neostigmina.
Las reacciones de hipersensibilidad no son tan comunes.
:sos tera9uticos(
No son antibiticos de eleccin en ningn caso; constituyen una alternativa en el tratamiento de infecciones
por gramnegativos (". aeruginosa fundamentalmente) resistentes a otros antibiticos, o en pacientes que no
los toleran. Si se trata de una meningitis, la polimixina B se debe emplear por va intratecal. Se utilizan en
infecciones de piel, mucosas, ojos y odos causados por microorganismos susceptibles. Tambin en otitis
externas o lceras corneanas causadas por Pseudomonas.
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Las polimixinas adquirieron nuevas importancia por el nmero de pacientes infectados con
Stenotrop(omonas maltop(ilia, Acinetobacter spp., or ". aeruginosa y enterobacter que son resistentes a
otros antibiticos; generalmente son pacientes hospitalizados con inmunosupresin
Dosis
La dosis de polimixina B en adulto con funcin renal normal es de 1,5-2,5 mg (15.000-25.000 U)/kg/da en
infusin V. Por va M, 2,5- 3 mg/kg/da en 4-6 dosis. Para el colistimetato, 3-5 mg/kg/da (V o M) en 2-3
dosis.
En las meningitis, 5-10 mg al da intratecal en adultos, y 2 mg/da en nios menores de 2 aos; se mantiene
la dosificacin durante 3-5 das, y despus en das alternos durante 3 semanas.
En caso de insuficiencia renal, se deben modificar las dosis segn se indica ms adelante.
Se han empleado en forma de aerosoles para combatir las infecciones pseudomnicas en la fibrosis qustica
y las bronquiectasias o para prevenirlas en las unidades de vigilancia intensiva. La solucin contiene 2-10
mg/ml y se aplican 2 ml de aerosol, 6-8 veces al da, pero suelen aparecer resistencias que limitan bastante
su empleo.
En forma de cremas, soluciones y colirios se utilizan en infecciones locales, drmicas, oculares u ticas;
con frecuencia se asocian a la bacitracina o a la neomicina.
Por va oral se ha empleado en gastroenteritis por . coli, en nios, a la dosis de 15-20 mg/kg/da en 2-3
dosis, aunque la dosis habitual por esta va es de 3-5 mg/kg/da.
=lico9tidos
4istoria.
En 1955, McCormick y col., investigadores de los laboratorios Eli Lilly, aslan a partir de una muestra de
tierra de Borneo, una cepa de Streptomyces orientalis (ahora !ocardia orientalis) productora de una
sustancia con propiedades antibiticas; a esa sustancia la llamaron vancomicina, proveniente de la palabra
vanquis( que significa vencedor o victoria. Fue en realidad una victoria, especficamente sobre los
estafilococos, los cuales con su creciente produccin de penicilinasas se haban adueado de la sepsis
intrahospitalaria.
Por su alta toxicidad fue llamada en su poca el fango del Missisipi, eso unido a la aparicin de la primera
penicilina antiestafilocccica (meticilina) en 1958, hizo que su vida til fuera efmera. Poco tiempo despus
de comenzar la utilizacin de la meticilina, aparecen reportes en nglaterra de cepas naturales de
Stap(ylococcus aureus meticilina resistente (MSRA); en el decenio siguiente se convirti en un germen de
importancia clnica en toda Europa. A finales de la dcada del 60, Barret y col. reportan las primeras cepas
de estafilococos meticilina resistente (Boston City Hospital, 1968) en los EE.UU., las cuales eran tambin
resistentes a cefalosporinas y lincosamidas, por esta razn es retomado nuevamente el uso de la
vancomicina.
Pero han surgido problemas clnicos, a finales de la ltima dcada, que han renovado el inters en la
vancomicina: el aumento de cepas de estafilococos resistentes a la meticilina, cefalosporinas y lincomicinas;
el incremento del uso de dispositivos proticos, el reconocimeinto creciente de mltiples microorganismos
gram (+) resistentes y la eficacia de la vancomicina en la enterocolitis por )lostridium difficile, inducida por
antimicrobianos.
Despus de ser altamente purificada, sus reacciones adversas disminuyeron, convirtiendose en el rma
fundamental en la lucha contra las cepas resistentes, no solo del S. aureus y . epidermidis meticilino
resistente, sino tambin del S. peumoniae pencilino resitente y los enterococos penicilina y gentamicina
resistente.
Posteriormente aparecen nuevos componentes de esta familia: teicoplanina, ramoplanina y daptomicina y
otros estan en estudio: paldimicina, mideplanina, oritavancina, dalbavancina y telavancina, estos poseen
mejores caracteristicas farmacocinticas y espectro ms potente, capaz de enfrentar grmenes resistentes
a la vancomicina.
Clasi&icacin.
Oral: Vancomicina
Parenteral: Teicoplamina, Ramoplanina, Vancomicina, Daptomicina Mideplanina, Paldimicina,
Oritavancina, Dalbavancina, Telavancina.
0roiedades 5u)micas.
La vancomicina es un glucoptido tricclico complejo, de alto peso molecular, con una masa molecular de
aproximadamente 1 500 dalton. Que contiene nitrgeno, carbohidratos y cloro ligado orgnicamente. No
tiene ninguna relacin qumica con otros antibiticos. Ver estructura qumica ms adelante.
+ecanismo de accin.
Estos medicamentos son bactericidas, inhiben la sntesis de la pared celular, actuando en la segunda etapa,
donde obstaculiza la utilizacin del complejo lpido/fosfodisacrido-pentapptido en la sntesis de
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glucopptido. Adems la vancomicina afecta la membrana citoplasmtica de los protoplasmas en reposo y
en proliferacin, altera la permeabilidad de la membrana y puede inhibir selectivamente la sntesis de RNA.
Como acta en la segunda etapa, no hay competencia por los sitios de fijacin ni resistencia cruzada con
las penicilinas que lo hacen en la tercera etapa.

"sectro de acti;idad.
Es activa fundamentalmente contra bacterias grampositivas como: stafilococo aureus, stafilococo
epidermis, streptococo pyogenes, streptococo pneumoniae, streptococos anaerobios, streptococos
viridans, streptococos bovis, streptococos faecalis. Otros: Especies de )lostridium, 4acillus antrancis,
Actinomyces, )orynebacterium dip(teriae y !eisseria gonorr(oeae, &ifteroides y cepas CDC-JK.
+ecanismos de Resistencias.
Sus molculas voluminosas le impiden atravesar la membrana lipdica externa de las bacterias
gramnegativas y las anaerobias, esto explica su inefectividad frente a las mismas. Se han descrito 3 tipos de
resitencia a la vancomicina. El fenotipo VanA, que confiere resistencia a teicoplanina y vancomicina. El
rasgo es inducible y se ha identificado en . 8aecium y . 8aecalis. El fenotipo VanB tiende a mostrar un
nivel menor de resistencia y se ha identificado en los mismos microorganismos mencionados. El rasgo es
inducible por la vancomicina, pero no por la teicoplanina y, por consecuencia, muchas cepas siguen siendo
sensibles a esta ltima. El fenotipo VanC confiere resistencia nicamente a la vancomicina, es de tipo
constitutivo y no se encuentra en enterococos, excepto . 8aecium y . 8aecalis.
$armacocin9tica.
Se absorbe muy poco despus de la administracin oral, por lo tanto, slo se administra por esa va en caso
de sepsis gastrointestinales. Siempre se administra por va EV, nunca M. La vida media en la circulacin es
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de 4 a 6 horas. Cerca del 55% de la droga se liga a la protena del plasma. Ms del 75% de la dosis
inyectada se excreta por el rin; en presencia de insuficiencia renal se acumula en la sangre en altas
concentraciones, necesita ajuste de dosis. No son removidas del plasma por hemodilisis. Difunden muy
bien a distintos lquidos corporales; pleural, peritoneal, riones, y penetran al LCR, si las meninges estan
inflamadas. Sinergismo: la combinacin de vancomicina y un aminoglucsido acta sinrgicamente contra
muchas cepas de S. aureus, estreptococos del grupo D, enterococos y especies de Streotococcus viridans.
Algunos parmetros farmacocin*ticos de 'licop*ptidos
"&ectos ad;ersos.
La aparicin de flebitis y tromboflebitis (10 %) est relacionada con el pH cido de la vancomicina, lo que no
ocurre con la teicoplanina cuyo pH es neutro. Para evitar este efecto la vancomicina debe ser diluida en 200
mL de dextrosa al 5 % o suero fisiolgico, administrndolo preferiblemente por va intravenosa profunda
(vena subclavia o yugular), de lo contrario se recomienda alternar la vena perifrica.
La aparicin del llamado sndrome del cuello rojo (enrojecimiento sbito del cuello y la cara acompaado de
prurito) y el sndrome de dolor y espasmo (dolor torcico sbito por espasmo en el trax y msculos
paraesternales), estn relacionados con la velocidad de administracin y su concentracin, por tal motivo se
recomienda la dilucin mencionada anteriormente y la administracin en no menos de 60 minutos.
Se ha descrito un efecto txico a nivel de la porcin coclear del V par craneal que comienza con acfeno,
tinnitus y vrtigos, pudiendo llegar hasta la sordera, lo cual puede ser recuperable con la suspensin del
tratamiento. Se recomienda monitoreo con examen audiomtrico para detectar tempranamente esta
toxicidad.
Se han descrito cuadros nefrotxicos, algo confusos, pues ha sido en pacientes graves con mltiples
medicaciones, asociado fundamentalmente con aminoglucsidos, no obstante se recomienda seguimiento
con creatinina y cilindruria para deteccin temprana de dao renal.
Otras manifestaciones digestivas (nauseas, vmitos) pueden aparecer con la administracin oral.
Manifestaciones hematolgicas (leucopenia, trombocitopenia) han sido descritas, por lo que los pacientes
deben ser seguidos con controles hematolgicos peridicos.
Todos estos efectos aparecen con menor frecuencia con la teicoplanina.
La administracin concomitante de vancomicina y agentes anestsico se ha asociado con eritema
enrojecimiento y con reacciones anfilcticas.
El empleo concomitante o subsiguiente, sistmico y/o tpico con otros medicamentos que pueden producir
efectos neurotxicos y/o nefrotxicos, como: anfotericin B, aminoglucsidos, bacitracina, polimixina B,
colistn, viomicina o cisplatino, cuando estn indicados, requiere la observacin cuidadosa del paciente.
:so cl)nico.
La vancomicina se utiliza fundamentalmente en el tratamiento de sepsis graves por grmenes aerobios
gram (+) resistentes. Medicamento de eleccin en las infecciones causadas por las cepas de estafilococo
meticilino-resistente. En las infecciones graves, ocasionadas por este grmen, se recomienda utilizarla en
sinergismo con los aminoglucsidos (gentamicina, amikacina) o con la rifampicina.
nfecciones del tracto respiratorio inferior; la neumona producida por stafilococos aureus, tanto en
pacientes alrgicos a la penicilina, como en casos de cepas meticilino-resistente.
nfecciones oculares, endoftalmitis traumtica, stafilococos aureus y epidermidis, son causa de
conjuntivitis, o blefaroconjuntivitis. nfecciones del sistema nervioso central.
Es el frmaco de eleccin en las sepsis producidas por stafilococo coagulasa-negativo. Endocarditis
infecciosa. Primera indicacin en la endocarditis causada por stafilococo aureus y epidermidis, ambos
grmenes infectan a los adictos a drogas y pacientes operados con prtesis valvulares. El sinergismo con
rifampicina o aminoglucsidos es muy conveniente en esta infeccin tan grave. En raros casos de
endocarditis, producida por Stomatococcus muciloginosus ha sido terapia operativa. Es de valiosa ayuda su
contribucin en las endocarditis producidas por nterococos y Streptococos bovis, asociado a los
aminoglucsidos. nfecciones en pacientes neutropnicos. Distintos esquemas de tratamiento utilizan una
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penicilina antipseudomona junto con un aminoglucsido, o el uso de ceftazidima por 48 horas; y si la fiebre
persiste es criterio unnime aadir vancomicina para lograr el control de la sepsis.
En enfermos sometidos a transplantes de mdula sea, as como en aquellos tratamientos con
quimioterapia, el uso de vancomicina y una quinolona oral (pefloxacn, norfoxacn) han sido fructferos como
profilcticos de sepsis grave.
Colitis pseudomembranosa producida por )lostridium difficile, la vancomicina oral es el tratamiento indicado
y debe hacerse a inicios del cuadro clnico. Recientes estudios han demostrado que la dosis de 125 mg
cada 6 horas en estos pacientes es tan eficaz como el dar 500 mg cada 8 horas.
nfecciones intraperitoneales. Los pacientes sometidos a dilisis peritoneal ambulatoria pueden presentar
infeccin peritoneal secundaria, muchas debido a estafilococo meticilino-resistente, y la vancomicina ha
demostrado su utilidad en el tratamiento de stos.

En ocasiones es necesario quitar el catter junto con
otras medidas. Recientemente se ha descrito un caso de peritonitis en un enfermo con rgimen de dilisis
ambulatoria, la cual fue causada por )orynebacterium equi y se trat exitosamente con vancomicina, sin
necesidad de retirar el catter.
Tambin ha demostrado utilidad en diversos grupos de infecciones spticas, como las osteoarticulares y
aqullas de piel y tejidos blandos.
3eicolanina
$uente 6 1u)mica. La Teicoplanina es un antibitico glicopeptido producido por el Actinoplanes
teicomic*ticos. La droga realmente es una mezcla de seis compuestos estrechamente relacionados: un
compuesto tiene un hidrgeno terminal unido al oxgeno; y los cinco compuestos restantes tienen un
substitunto de R, un cido decanoico [n -, 8-metilo -, 9-metilo, (Z)-4 -] o un cido no anoico [8-metilo]. Es
similar a la vancomicina en la estructura qumica, mecanismo de accin, espectro de actividad, y ruta de
eliminacin (es decir, primariamente renal). Ver su estructura ms adelante.
69
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+ecanismos de Accin.
La Teicoplanina, como la vancomicina, inhibe la sntesis de la pared clular unindose con alta afinidad a
las unidades terminales de D-alanil-D-alanine de los precursores de las paredes celulares, y slo es activo
contra las bacterias gram-positivas. Es bactericida contra las cepas susceptibles, salvo el enterococco. Es
activo contra staphylococci meticillina-susceptible y meticillina-resistente que tpicamente tienen MCs > de 4
g/ml. El MCs para la Listeria monocitogenes, Corynebacterium spp, Clostridium spp, y los coccos gram-
positivos anaerobios van de 0.25 a 2 g/ml. Estreptococos no viridans y viridans, S. pneumoniae, y los
enterococcos son inhibidos por concentraciones que van de 0.01 a 1 g/ml. Algunas cepas de estafilococo,
coagulasa-positivo y coagulasa-negativo, as como los enterococcos y otros organismos que son
intrnsecamente resistente a la vancomicina (es decir, 7actobacillus spp. y Leuconostoc spp), son
resistentes a la teicoplanina.
+ecanismos de Resistencia.
No se han elucidado los mecanismos de resistencia de la teicoplanina en cepas de estafilococco, pero la
resistencia puede surgir en una cepa previamente susceptible durante el curso de la terapia. El fenotipo de
enterococco A vancomicina-resistente tambin determina la resistencia a la teicoplanina. El mecanismo es
igual que para la vancomicina: la alteracin del blanco de la pared clular para que el glicopeptido no ligue.
Las cepas de enterococco B con resistencia es a menudo susceptible a la teicoplanina que es un inductor
70
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pobre de las enzimas responsable para la alteracin de la pared clular. l enterococco ) que en general
no es espatogeno en (umanos es susceptible a la teicoplanina.
"sectro.
Brinda gran ayuda en el tratamiento de sepsis por grmenes grampositivos, aerobios y algunos anaerobios
gram (+)

(estafilococo meticilino sensible y resistente, estreptococos, etc.). La teicoplanina fue 4 veces ms
activa que la vancomicina contra estafilococos meticilino-resistentes, y fue de 2 a 8 veces ms activa que la
vancomicina contra el Estreptococo y Enterococo. Tiene muy buen sinergismo con la rifampicina.
Recientemente se ha descrito, y comienza a notarse en diversos hospitales de Europa y Norteamrica,
resistencia de los estafilococos a la teicoplanina
$armacocin9tica.
No se absorbe por va oral y a diferencia de la vancomicina puede administrarse por va M. La teicoplanina
se caracteriza por una concentracin alta y prolongada en el suero, como resultado de una vida media muy
larga, que puede ser explicada por una mayor unin a las protenas del suero y reabsorcin tubular renal.
Dada su vida media tan prolongada, puede ser utilizada una vez al da, darse cada 12 horas por 48 horas al
inicio del tratamiento, y despus cada 24 horas. La eliminacin es por va renal principalmente, aunque del
15 al 20 % se elimina por un mecanismo no renal. Ajustar en caso de insuficiencia renal.
"&ectos ad;ersos.
La incidencia de efectos opuestos es menor que la acarreada por el uso de la vancomicina, menos
nefrotxica y ototxica, pero s provoca algunos efectos locales y reacciones de hipersensibilidad. Quizs
signifique la alternativa feliz a la vancomicina en el futuro, con menos efectos opuestos y mayor efectividad.
Indicaciones.
La teicoplanina ha demostrado ser ms efectiva que la vancomicina en pacientes con sepsis causada por el
streptococo pneumoniae, resistente a la penicilina.
Podemos administrarla con seguridad, en toda una gama de infecciones graves: septicemias, infecciones de
la piel y tejidos blandos, endocarditis, sepsis asociadas a cateterismos venosos y otras.
Datomicina BC:BICI,7
$uente 6 1u)mica.
Es un antibitico lipopptido cclico derivado del Streptomyces roseosporuse. Descubierto hace ms de 20
aos, su desarrollo clnico se ha reasumido en respuesta a la necesidad creciente por los antibiticos
bactericida efectivos contra las bacterias gram-positivas vancomicina-resistentes. Ver su frmula estructural
ms adelante.
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La Daptomicina es un antibitico bactericida activo selectivamente contra aerobios facultativos, y bacterias
gram-positiva anaerobias. La CM de susceptibilidad para el staphylococcoi y los estreptococo son 1 mg/ml;
para el enterococco 4 mg/ml. Aproximadamente inhiben el 90% de staphylococco y estreptococo a las
concentraciones de 0.25 a 0.5 mg/ml; los valores correspondientes para E. el faecalis y . los faecium son
de 0.5 a 1 y 2 a 4 mg/ml, respectivamente. Daptomicina puede ser activo contra las cepas vancomicina-
resistentes, aunque las CMs tienden a ser ms altos para estos organismos que para los vancomicina-
susceptibles. Las CMs de spp de Corynebacterium., Peptostreptococcus, propionibacteria, y perfringens de
Clostridium son de 0.5 a 1 mg/ml. l spp de Actinomyces se inhiben por encima del rango de la
concentracin de 4 a 32 mg/ml. La actividad in vitro de daptomicina es Ca
2+
-dependiente, y deben realizarse
las pruebas de MC en medio que contiene 50 mg/L del calcio.
+ecanismos de Accin 6 de Resistencia.
La Daptomicina se une a las membranas bacterianas produciendo despolarizacin, prdida del potencial de
membrana, y la muerte celular. Tiene actividad bactericida dependiente de la concentracin. Debido a su
mecanismo de accin, la resistencia cruzada con otras clases de antibiticos no ocurre, y no hay ningn
mecanismo de resistencia conocido. En dos casos (un S. aureus y otro . faecalis) entre ms de 1000 casos
tratados surgi la resistencia durante la terapia. El Staphylococco con susceptibilidad disminuida a la
vancomicina tienen ms alto el MCs a la daptomicina que las cepas totalmente susceptibles
$armacocin9tica.
El Daptomicina se absorbe pobremente oralmente y slo debe administrarse intravenosamente. La toxicidad
directa al msculo evita la inyeccin intramuscular. La concentracin de suero mxima para sostenerse
debe siguirse con administracin intravenosa de 4 mg/kg en los voluntarios saludables es aproximadamente
58 mg/ml. La Daptomicina despliega farmacocinetica lineal a las dosis de 8 mg/kg. Se liga reversiblemente
en un 92% a las protenas (albmina). La media vida en el suero es 8 a 9 horas en los asuntos normales,
permitiendo adminitrar una vez al da. Aproximadamente se recuperan el 80% de la dosis administrada en
la orina; una cantidad pequea se elimina en las heces. Se requiere ajuste de la dosificacin cunado el
aclaramiento de la creatinine este por debajo de 30 ml/minute; esto es cumplido administrando la dosis
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recomendada cada 48 horas. Para los pacientes en hemodialisis la dosis debe administrarse
inmediatamente despus de la dilisis.
La Daptomicina ni inhibe " ni induce CYPs, y no hay ninguna interaccin droga-droga importante. Sin
embargo, se recomienda cuatela al administrar daptomicina junto con aminoglucosidos o estatinas debido a
los riesgos potenciales de nefrotoxicidad y miopatia, respectivamente.
El dao del msculo esqueletico ocurre en perros dados el daptomicina anteriormente a las dosis de 10
mg/kg. La degeneracin axonal neuropatica perifrica ocurri con las dosis ms altas. En los humanos, las
elevaciones de creatina pueden ocurrir; esto no requiere interrupcin de la droga a menos que haya
miopatia inexplicada. En ensayos clnicos Fase 1 y 2, unos pacientes tenan evidencia de posible
neuropatia, aunque esto no se observ en estudios de la Fase 3.
:sos tera9uticos.
La Daptomicina se indica para el tratamiento de infecciones de la piel o complicaciones de las estructuras
de la piel causado por las infecciones meticillina-susceptibles y meticillina-resistentes de S. aureus,
estreptococo (emolytic, y . faecalis vancomicina<susceptible. Su eficacia es comparable a eso a la
vancomicina.
La eficacia en las infecciones ms serias, como endocarditis o bacteremia complicado, no se ha
demostrado, aunque los ensayos clnicos en marcha. Daptomicin era inferior al comparalos con el
tratamiento de neumona adquirida comunidad y no se indica para esta infeccin.
* Para la colitis por )lostridium difficile secundaria a antibiticos.
ACuste de la dosis en insu&iciencia renal
%uinolonas
4istoria.
A principios de la dcada de los aos 60, Lescher y sus colegas, en plena sntesis de la cloroquina,
descubren, de forma fortuita, la primera 4-quinolona, denominndola cido nalidxico. Su baja difusin tisular
y su alta unin a las protenas, hacen sus concentraciones inhibitorias mnimas (CM) elevadas, impidiendo
su utilizacin en infecciones sistmicas, por tal motivo, tienen importancia relativamente pequea por su
limitada utilidad teraputica y la aparicin rpida de resistencia bacteriana.
Esta familia de quimioterpicos evolucion lentamente, apareciendo en la dcada del 70 otros miembros. El
cido pipemdico, obtenido en 1973, y los cidos oxolnico y piromdico, y el acroxacino, cinoxacino y
rosoxacino, obtenidos unos pocos aos despus, conformaron la primera generacin de quinolonas junto al
cido nalidxico.. Algunas de estas tienen una buena actividad in vitro contra microorganismos
gramnegativos y alguna contra grampositivos, pero ninguna fue considerada superior desde el punto de
vista teraputico al cido nalidxico, por lo que slo se establecieron, tambin, como antispticos urinarios.
Aos despus, en 1984, debido a la adicin de un grupo piperacinilo en posicin 7 y un tomo de flor en
posicin 6 produjo las piperacinilquinolonas fluoradas o fluoroquinolonas (FQ). Las quinolonas de segunda
generacin, encabezadas por la norfloxacino y seguida por la pefloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino,
fleroxacino y temafloxacino (esta ltima fuera del mercado por reacciones adversas graves), poseen un
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espectro ms amplio de actividad que el cido nalidxico y el resto de las primeras quinolonas, as como
buena biodisponibilidad por va oral y excelente tolerancia ms convenientes para el tratamiento de
infecciones sistmicas. El tomo de flor les confiere actividad contra especies grampositivas como los
estafilococos, y el anillo piperacnico un espectro de actividad ms amplio contra especies gramnegativas
aerobias y ". aeruginosa.
En la dcada del 90 fueron sintetizados varios compuestos de esta familia, con mejoras importantes en su
biodisponibilidad, vida media y espectro, especficamente sobre el Streptococcus pneumoniae, las que han
sido clasificadas como quinolonas de tercera generacin, conformadasa con derivados bifluoradosi y
trifluorados: tosufloxacino, levofloxacino y esparfloxacino.
En los ltimos aos han sido aprobadas seis nuevas quinolonas por la FDA: Trovafloxacino (1997),
Levofloxacino (1998), Moxifloxacino y Gatifloxacino (1999), Clinafloxacino (2000) y Gemifloxacino (2003).
Tambin conocidas como quinolonas de cuarta generacin, las cuales incluyen en su espectro los grmenes
anaerobios. Las dos 8-metoxiquinolonas, aprobadas por la FDA en 1999, unidas a levofoxacino, presentan
un potente espectro frente a Streptococcus pneumoniae, siendo conocidas como quinolonas respiratorias.
No obstante, la ms potente accin frente a este germen lo tiene la gemifloxacino. Todas presentan una
mejor absorcin oral y una mayor cobertura antimicrobiana, adems de buena penetracin tisular, favorable
seguridad y perfiles de tolerabilidad, as como efecto posantibitico, lo cual ha hecho que se empleen de
forma sistmica en infecciones de diferentes rganos.
Adems se encuentran en estudio: pazufloxacino y balafloxacino, la primera con el mismo espectro que las
anteriores y la ltima con una importante accin sobre las micobacterias: M. %uberculosis, M. $ansaii y M.
8ortiutum.
La posibilidad de lograr una mejor actividad intrnseca a partir de nuevas modificaciones en la estructura no
est cerrada, como lo demuestra el desarrollo del nuevo grupo de 6-desfluoroquinolonas, que son molculas
que carecen del tomo de flor en posicin 6, considerado por aos imprescindible para su actividad. Ya se
encuentra en uso garenoxacino y en desarrollo DX-619, que muestran una elevada afinidad por las
topoisomerasas, lo cual se asocia con un aumento de actividad in vitro, un espectro muy amplio y un
reducido potencial de seleccin de resistencias.
El importante desarrollo de esta familia la ha situado en la avanzada del tratamiento antimicrobiano de las
enfermedades infecciosas, siendo considerados en la actualidad dentro del grupo de antimicrobianos de
lite para enfrentar las sepsis por grmenes con alta virulencia y resistencia.
Clasi&icacin(
Se agrupan por generaciones, un tanto coincidiendo con su poca de aparicin y sobre todo con el espectro
bacteriano.
Bra. 'eneracin.
.uinolonas, cido nalidxico, cido oxolnico, cido pipemdico, cido piromdico, Cinoxacino, Rosoxacino.
8luoroquinolonas,
Cda. 'eneracin, adicion de un anillo piperac+nico, Ciprofloxacino, Enoxacino, Fleroxacino, Lomefloxacino,
Norfloxacino, Ofloxacino, Pefloxacino, Hemefloxacina, Sprafloxacina, Temafloxacina
Era. 'eneracin, compuestos prefluorinados o prefluorados, Levofloxacino, Esparfloxacino, Tosufloxacino,
Grepafloxacina
Fta. 'eneracin, flurinados con nGcleo tria0olyl<pyrrolidimyl ) H, Balofloxacino, Clinafloxacino, Gatifloxacino,
Gemifloxacino, Moxifloxacino, Pazufloxacino, Sitafloxacino,
Trovafloxacino, Oxifloxacina, Alatrofloxacino.
Caracter)sticas 5u)micas.
Las fluoroquinolonas guardan relacin estructural con las 4-quinolonas como el cido nalidxico. El
descubrimiento de que los cambios en la estructura qumica de este grupo de compuestos modificaban de
manera importante su actividad antibacteriana, hizo que muchas compaas farmacuticas sintetizaran
agentes nuevos.
Es interesante el conocimiento de la relacin estructura-actividad que ha llevado entre otras cosas a la
seleccin de las 5-florquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, enoxacina, ofloxacina) en la actualidad
como compuestos con mayor actividad, contra especies gram (+) como estafilococo, y contra especies gram
(-) aerobias y "seudomona aeruginosa. As como su relacin con la toxicidad.
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+ecanismo de accin.
Son bactericidas que actan inhibiendo la sntesis del ADN bacteriano, provocada por el bloqueo de la
subunidad A de la ADN girasa (topoisomerasa ), enzima perteneciente al grupo de las topoisomerasas, las
cuales en nmero de cuatro, son esenciales para la duplicacin del ADN. Las bacterias afrontan un gran
problema topolgico ya que en su gran mayora miden 2 um de longitud por 1 um de ancho, teniendo que
contener en su interior un ADN de doble cadena de 1300 um de longitud. Eso lo logran gracias a la accin
de la enzima topoisomeraza , la cual es responsable por el enrollamiento de dichas bandas, manteniendo
los cromosomas en un estado de sperespiral, fijndolo a la superficie interna de la clula. Adems, se
encarga de la reparacin de pequeas roturas de filamento de ADN que ocurren durante el proceso de
multiplicacin del mismo.
Recientemente se ha determinado que adems de la topoisomerasa existe participacin de la
topoisomerasa V, encargada de separar la parte replicada del ADN. El bloqueo de esta ltima tiene su
mayor importancia en las bacterias grampositivas siendo secundario en las gramnegativas. El bloqueo de
dichas enzimas ofrece una explicacin para la inhibicin de la multiplicacin bacteriana, pero no lo suficiente
para explicar el efecto bactericida. Crumplin y Smith propusieron en 1975, que el efecto bactericida
aparece al ser inhibida las topoisomerasas y quedar sin reparacin porciones daadas del ADN, esto
desencadenara un proceso de endonucleosis (produccin de endonucleasas).
Es interesante que a pesar de existir este mismo tipo de topoisomerasas en las clulas humanas
(eucariotas), estas no se ven afectadas por la accin de estos compuestos, debido a que las mismas estn
formadas por solo 2 subunidades en lugar de 4 como poseen las clulas bacterianas.
Tambin, las quinolonas producen en la bacteria una reaccin de alarma, la cual consiste en la induccin de
la sntesis no replicante del DNA e inhibicin de la divisin celular sobre la filamentacin, que determina la
destruccin de la clula, debido a la concentracin y al tiempo de exposicin del DNA al agente txico. Este
mecanismo justifica aun ms su efectiva accin bactericida.
Se va a comportar de forma similar en todos los miembros de un misma generaracin y se ir ampliando
segn avancen estas:
7as quinolonas de primera generacin son activas frente a microorganismos gramnegativos (. coli,
"roteus, $lebsiella, nterobacter, Serratia, )itrobacter, Salmonella, S(igella), con excepcin de
Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos no fermentadores.
7as quinolonas de segunda generacin son tambin activas frente a bacterias gramnegativas pero, adems,
tienen buena actividad contra "seudomonas spp. y algunos microorganismos grampositivos, como S.
aureus, S. epidermidis (incluyendo meticilina resistentes), M. catarr(alis (incluyendo los productores de
penicilinasas), micobacterias y algunos patgenos atpicos. Ciprofloxacino es el ms activo contra ".
aeruginosa, sin embargo, su actividad frente a Acinetobacter y S. maltop(ilia es moderada; mientra que
ofloxacino es ms activo contra )(lamydia trac(omatis y Mycobacterium spp, pero tiene pobre actividad
contra bacterias anaerobias; y norfloxacino no es activo contra clamidias, micoplasmas y micobacterias.
7as de tercera y cuarta generacin mantienen buena actividad frente a gramnegativos y micobacterias, pero
presentan mejor actividad frente a grampositivos (Streptococos pyogenes, neumococo penicilina sensible y
penicilina resistente, Stafilococos meticillin sensibles y resistente), anaerobios y bacterias atpicas.
7as de cuarta generacin son ms activas contra bacterias anaerobias, como )lostridium y Bacteroides. Las
8-metoxi quinolonas (moxifloxacino y gatifloxacino) tienen buena actividad contra las enterobacterias y la
mayora de las especies de anaerobios y de cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae
penicilina resistente y S. aureus meticilina sensible, pero S. aureus meticilina resistente le es habitualmente
tambin resistente, aunque moxifloxacino en algunos casos puede ser activo.
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Para ejercer su efecto citotxico las quinolonas deben penetrar a travs de la membrana bacteriana y
alcanzar su diana celular, la topoisomerasa (DNA girasa) o la topoisomerasa V, e inducir la muerte de la
clula. Por ello, los mecanismos de resistencia a las FQ incluyen: 1) mutaciones en los genes que codifican
la DNA girasa y la topoisomerasa V, dando lugar a la QRDR (regin determinante de la resistencia a
quinolonas, del ingls quinolone resistance-determining region); y 2) alteraciones en la permeabilidad de la
membrana que disminuyen la penetracin intracelular del antibitico y la actividad de transportadores
activos endgenos que provocan la expulsin de los antimicrobianos desde la membrana celular al medio
exterior. Estos mecanismos de resistencia pueden manifestarse solos o en combinacin, si bien parece que
in vivo el aumento en el grado de resistencia a las quinolonas es producto de varios mecanismos
simultneos.
Las mutaciones en el gen gyrA, que codifica la subunidad A de la DNA girasa, es el mecanismo ms comn
en los gramnegativos, mientras que mutaciones en el gen parC, que codifica la subunidad C de la
topoisomerasa V, es el mecanismo ms frecuente en grampositivos. Sin embargo, en el caso especfico de
gemifloxacino y sparfloxacino, mutaciones en el gyrA de los grampositivos parece ser el principal
mecanismo de resistencia. Se producen cambios en los aminocidos de la QRDR que alteran la estructura
del sitio al que se unen las quinolonas en el complejo DNA girasa y disminuye la afinidad de las quinolonas
por dicho complejo. nfinidad de estudios han sido publicados sobre resistencia de tipo cromosmica
(mutaciones de topoisomerasa) incluso contra las ms modernas quinolonas, eso es preocupante, pues
incluyen cepas de !. 'onorr(oeae, S. aureus. S. epidermidis, . coli, salmonelas, )ampylobacter, etc.
Relevante viene siendo el papel de la expulsin activa como mecanismo de resistencia a quinolonas,
llegndose a plantear en algunos estudios realizados en . coli y S. t(yp(imurium, que las mutaciones en
las topoisomerasas sin la presencia de este mecanismo son insuficientes para producir resistencia
significativa. Por lo que se estima que los mecanismos de resistencia pueden ocurrir solos o en
combinacin, pero los niveles altos de resistencia a las quinolones in vivo estn asociados con mecanismos
simultneos.
Otro problema relevante es el posible papel de las fluoroquinolonas como inductores de coseleccin de
resistencia a otros antimicrobianos. Las quinolonas tienen resistencia cruzada entre ellas, al igual que cierto
grado de resistencia cruzada con otros antibiticos como tetraciclinas, cloranfenicol y cefoxitina.
$armacocin9tica.
Las quinolonas de primera generacin tienen una baja difusin tisular y de ah que no estn indicadas en
sepsis sistmicas, slo en urinarias y gastrointestinales.
A partir de la segunda generacin hubo una mejora importante respecto a la difusin a rganos y tejidos,
logrndose concentraciones teraputicas en: mucosa nasal, epitelio bronquial, aparato digestivo, vescula
biliar, prstata, hueso, piel, hgado, corazn, pulmones y de forma significativa en rin. La difusin en el
lquido cefalorraqudeo est en dependencia de la lipoflia de las molculas del compuesto, la que va desde
5-25 % para ciprofloxacino hasta 90 % de esparfloxacino. Una caracterstica muy importante de esta familia
de antimicrobianos es su capacidad de penetracin intracelular (macrfagos, polimorfonucleares), lo que
favorece su accin bactericida sobre los grmenes intracelulares (legionelas, clamidias, micoplasmas,
brucelas, micobacterias, etc.) Tienen efecto postantibitico y su actividad bactericida es concentracin
dependiente.
Presentan una amplia biodisponibilidad por va oral, que va desde 70 % para el ciprofloxacino hasta casi un
100 % para: ofloxacino, lomefloxacino, fleroxacino y pefloxacino, lo cual facilita su aplicacin ambulatoria, la
continuidad de la terapia parenteral-oral, cursos prolongados de tratamiento y el cumplimiento del paciente.
Semidesintegracin variable: cirpofloxacino 3-5 h, pefloxacino 10-11 h, grepafloxacino y trovafloxacino 12 h.
Metabolismo heptico. La excrecin es fundamentalmente renal, para ciprofloxacino, norfloxacino,
ofloxacino, lomefloxacino y cinoxacino, tanto por filtrado glomerular como por secrecin tubular, no
obstante, existen diferencias individuales. Pefloxacino se excreta pr va no renal. El ciprofloxacino
presenta una eliminacin a travs de las clulas intestinales que llega a ser del 20-30 % de la dosis
administrada, al igual que el norfloxacino y fleroxacino, de ah su gran efectividad sobre las infecciones
intestinales. Grepafloxacino excrecin biliar.
Algunos parmetros farmacocin*ticas de las .uinolonas
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La vida media de los frmacos que se excretan por va renal, aumenta cuando hay insuficiencia renal
severa, por eso hay que adaptar las dosis en relacin con la va de eliminacin del frmaco administrado y
con el aclaramiento de creatinina: cuando es menor de 50 mL/min para ofloxacino e inferior a 30 mL/min
para norfloxacino, ciprofloxacino, lomefloxacino y enoxacino. No est indicado disminuir la dosis de cido
nalidxico y pefloxacino. Los niveles sricos son mayores en el anciano, porque la absorcin es mayor y el
aclaramiento renal menor.
Si el paciente padece disfuncin heptica habr que reducir la posologa de pefloxacino y nicamente habr
que ajustar la dosis del resto de las quinolonas cuando se asocien disfuncin heptica y renal o cuando
alguna de ellas sea grave. En general, en presencia de insuficiencia heptica o renal graves, se debe
adecuar la dosificacin segn la va principal de excrecin de cada quinolona.
Interacciones medicamentosas
La concentracin srica de las quinolonas puede disminuir en 25-90 %, cuando entre las 2-4 h de su
administracin oral se ingieren productos que contienen sucralfato o sales de calcio, aluminio, magnesio,
hierro o cinc, como las que se hayan en anticidos, suplementos nutricionales o suplementos minerales. La
presencia de otros medicamentos puede alterar el perfil srico de las quinolonas, tal es el caso de los
bloqueadores H2, que retrasan la absorcin, y la metoclopramida, que eleva precozmente los niveles
mximos de ciprofloxacino.
La eliminacin metablica de enoxacino se inhibe y aumentan sus niveles sricos si se administra junto con
teofilina. Algo similar ocurre con ciprofloxacino y teofilina o cafena, llegando a causar toxicidad del sistema
nervioso central.
Tambin, las quinolonas pueden incrementar el efecto anticoagulante de la warfarina y el riesgo de
convulsiones y de estimulacin del sistema nervioso central al usarse concomitantemente con
antiinflamatorios no esteroideos, as como hipoglucemia y/o hiperglucemia al usarse con antidiabticos
orales o con insulina.
"&ectos ad;ersos.
El efecto adverso ms conocido y temido de las fluorquinolonas, que incluso las contraindica en los
pacientes menores de 18 aos, as como en el embarazo y la lactancia, es la erosin del cartlago articular
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en crecimiento, en articulaciones que soportan peso. Este efecto se ha observado en animales (perros
inmaduros) tratados con dosis 6 veces mayores que la utilizada en el hombre.
En cuanto a otras reacciones adversas, tanto en la incidencia como en el tipo de reacciones de los frmacos
existen pequeas diferencias. En su mayora las manifestaciones son leves y retroceden al suspender el
medicamento. Solo el 1-3 % de los pacientes tratados deben suspender el tratamiento por efectos adversos.
Las ms frecuentes son:
fectos gastrointestinales. El efecto adverso ms comn se ha localizado en el tracto gastrointestinal,
fundamentalmente nuseas, dolor abdominal, dispepsia, emesis, prdida de apetito y diarrea.
Sistema nervioso central. A nivel del sistema nervioso central los efectos suelen ser mareos, cefalea,
inquietud, depresin, insomnio, somnolencia, confusin, fatiga, agitacin y temblores, excepcionalmente
pueden presentarse reacciones psicticas, alucinaciones y convulsiones. Normalmente estas reacciones
comienzan despus de pocos das de iniciado el tratamiento y desaparecen al suspender el medicamento.
Los pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedades del sistema nervioso central son los ms
susceptibles a estas complicaciones, por lo que se recomienda administrar el frmaco en estos casos bajo
estrecha vigilancia y no usar dosis extremadamente altas.
/eacciones d*rmica. Durante el tratamiento con quinolonas pueden observarse reacciones cutneas de
hipersensibilidad que incluyen eritema, prurito y urticaria, las cuales son bastante infrecuentes, aunque, en
general, son leves o moderadas y ceden al suspender el tratamiento. Se han descrito formas ms graves,
pero con una baja incidencia. Se han descrito reacciones de fotosensibilidad con esparfloxacino,
lomefloxacino y enoxacino, por lo que se debe evitar la exposicin al sol hasta 5 das despus de
descontinuado el medicamento. Son raras con norfloxacino y ciprofloxacino, pero clinafloxacino fue retirado
del mercado por esta causa.
Alteraciones anal+ticas. Pueden producir aumento transitorio de la aminotransferasa, leucopenia transitoria
leve y eosinofilia, y ocasionalmente tambin, elevaciones del nivel de las transaminasas y neutropenia.
Estas alteraciones son poco frecuentes y ceden cuando se interrumpe el medicamento.
Alargamiento del intervalo .% en el electrocardiograma. Pueden ocasionar arritmias ventriculares fatales.
Este efecto adverso ha sido reportado con las FQ ms modernas (levofloxacino, moxifloxacino,
flerofloxacino, trovafloxacino), y provoc la salida del mercado de grepafloxacino. Por tal motivo no deben
ser aplicadas en pacientes que estn usando antiarrtmicos o que tengan antecedentes de arritmias
peligrosas.
%endinitis y rotura de tendones. Se ha reportado tendinitis y ruptura de tendones con tensiones mecnicas
mnimas, en pacientes bajo tratamientos con FQ, por lo que se ha sugerido el aumento de la susceptibilidad
a este tipo de fenmeno asociado con estas.
Tambin fueron reportados, en 1999 por la FDA, 14 casos de insuficiencia heptica aguda por
trovafloxacino, recomendndose su utilizacin previa valoracin del factor riesgo/beneficio. Este
medicamento ha sido retirado del mercado europeo, estando disponible nicamente en EE.UU., Mxico y
Canad.
0recauciones.
La preocupacin por el posible dao articular (pueden producir erosin de las articulaciones en animales
inmaduros); es la razn por la que no se recomienda el uso de las quinolonas en los nios, adolescentes,
embarazadas y mujeres que estn amamantando.
"mleo cl)nico(
ndicaciones de primera eleccin
#nfecciones del tracto urinario complicadas. Las TU complicadas estn causadas por microorganismos
gramnegativos multirresistentes (como "seudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos. Las FQ eran
activas frente a todas las bacterias responsables de TU complicadas, pero esto ha ido cambiando en los
ltimos aos y muchas cepas de ". aeruginosa, estafilococos y enterococos son en la actualidad solo
moderadamente sensibles a ellas. No obstante, siguen siendo los antibiticos orales ms potentes en estas
infecciones. No es aconsejable utilizarlas como terapia prolongada en sujetos con litiasis o como profilaxis
en las uropatas obstructivas, porque en estas situaciones surge rpidamente resistencia.
"rostatitis. Por su excelente difusin prosttica, la que logran pocos antimicrobianos, las FQ son antibiticos
de primera eleccin en las prostatitis. Aunque, cuando las orinas son alcalinas pueden perder eficacia.
Usadas durante 4-6 semanas se han obtenido porcentajes de curacin del 65-90 %, iguales o superiores a
los obtenidos con otros antibiticos. Ciprofloxacino y ofloxacino se recomiendan para el tratamiento de las
prostatitis agudas, que generalmente son producidas por . coli. En el caso de las prostatitis crnicas, las
recadas se producen por reinfeccin de ". aeruginosa o enterococos, por tanto hay mayores posibilidades
de fracaso teraputico.
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6uesos y articulaciones. Su significativa difusin sea y su espectro sobre estafilococos y gramnegativos,
han convertido a las FQ en antimicrobianos de primera eleccin en el tratamiento de la osteomielitis,
permitiendo su aplicacin en tratamientos prolongados por va oral.
#nfeccin por pseudomonas en pacientes con fibrosis qu+stica. Desempean actualmente una importante
funcin en los pacientes con fibrosis qustica, los cuales se contaminan frecuentemente con ". aeruginosa y
cepacea. Estos frmacos, al igual que los antibiticos antipseudomonas inhalados, son eficaces en el
control de las infecciones respiratorias recurrentes en estos pacientes. No obstante, las exacerbaciones
severas generalmente requieren hospitalizacin y la administracin de antibiticos intravenosos (un
aminoglucsido con un b-lactmico activo frente a pseudomonas).
#nfecciones gastrointestinales. Las FQ son ptimas para combatir las infecciones entricas bacterianas, por
su buena absorcin por va oral y producir altas concentraciones intraluminales en tejido, macrfagos e
intestino, as como por sus grandes volmenes de distribucin y vidas medias. Por ello, estn indicadas en
las fiebres entricas: tifoidea y paratifoidea, shigellosis, diarrea enterotoxignica causada por . coli, clera,
diarrea del viajero y colitis asociada a )lostridium difficile y Iersinia enterocol+tica.
ndicaciones alternativas
#nfecciones del tracto urinario no complicadas. Las FQ pueden ser efectivas contra . coli, que es el
patgeno ms frecuente en las TU no complicadas (80 %) y "roteus mirabilis y $lebsiella spp., que son
tambin frecuentes. No obstante, aunque han demostrado ser eficaces en el tratamiento de TU no
complicadas, no se recomiendan como antibiticos de primera eleccin debido a que existen mejores
alternativas como el cotrimoxazol, betalactmicos y aminoglucsidos.
nfermedades del tracto respiratorio. Cada da es ms generalizado el uso de FQ en las infecciones del
tracto respiratorio, tanto del superior como del inferior, porque estos agentes llegan a alcanzar
concentraciones excelentes en el tejido bronquial y el esputo, adems de poseer buena actividad in vitro
contra la mayora de los patgenos respiratorios, encontrndose entre los ms sensibles 6. influen0ae,
Mo3arella catarr(alis, . coli, S. aureus y algunas especies de 7egionella, $lebsiella, nterobacter.
nfermedades de transmisin se3ual. Las quinolonas resultan de gran utilidad contra la gonorrea, porque la
prevalencia de cepas resistentes de !eisseria gonorr(oeae se ha incrementado como resultado de cepas
productoras de penicilinasa o cepas con resistencia mediada por plsmido a las tetraciclinas. Adems, en
dosis nica, presentan una excelente actividad en la gonorrea no complicada. Adems, las FQ han
demostrado ser una alternativa eficaz en los casos de uretritis no gonoccica debida a )(lamydia
trac(omatis, a pesar de que el tratamiento estndar sigue siendo doxiciclina o azitromicina, siendo la ms
activa ofloxacino. Tambin son eficaces en el tratamiento del chancroide (6aemop(ilus ducreyi), aunque se
continan considerando un tratamiento alternativo.
#nfecciones de piel y partes blandas.Si bien es cierto que los antimicrobianos de primera eleccin para las
infecciones cutneas debidas a estafilococos y algunas cepas de estreptococos, siguen siendo los
betalactmicos, las FQ constituyen una alternativa teraputica. Ciprofloxacino se recomienda en infecciones
mixta, lceras de decbito y abscesos subcutneos por gramnegativos aerobios.
Otras indicaciones
-titis e3terna maligna. La otitis externa invasiva, tambin llamada maligna, es una patologa poco frecuente
causada por ". aeruginosa, que responde a la terapia con dosis altas de FQ sistmicas. Ciprofloxacino es
uno de los tratamientos de eleccin.
#nfecciones sist*micas graves. En pacientes con bacteriemia, el tratamiento con ciprofloxacino u ofloxacino
ha sido eficaz, sobre todo en las causadas por enterobacterias, aunque menos en las causadas por ".
aeruginosa.
8iebre en pacientes neutrop*nicos. El uso de ciprofloxacino y tobramicina ha resultado ser tan seguro y
eficaz como el uso de piperacilina y tobramicina.
%uberculosis. Ciprofloxacino y ofloxacino en combinacin con otras drogas tuberculostticas, ha demostrado
efectividad en pacientes con M. tuberculosis que han hecho resistencia o intolerancia al tratamiento
convencional. Estas quinolonas tambin han demostrado ser eficaces en el tratamiento de pacientes
infectados por M. avium comple3, M. leprae y M. fortuitum.
ndocarditis. El uso de FQ para el tratamiento de la endocarditis es limitado. Sin embargo, ciprofloxacino
asociado con rifampicina, ambas por va oral, son una alternativa para el tratamiento de la endocarditis
infecciosa derecha por S. aureus en pacientes tratados por va V, cuando no toleran ms esta condicin y
deben pasar a tratarse oralmente.
Usos excepcionales en Pediatra
La revisin de datos sobre eficacia y seguridad en Pediatra concluye que su uso en menores de 18 aos
solo est justificado en infecciones graves por grmenes multirresistentes. No obstante, existen
experiencias en nios y neonaros con: infecciones broncopulmonares por pseudomonas, en pacientes con
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fibrosis qustica; infecciones urinarias complicadas por nterobacteriaceae y " aeruginosa; otitis media
crnica supurada, causada por ". aeroginosa; infecciones del sistema nervioso central resistentes a otros
antibiticos; infecciones en pacientes inmunodeprimidos por bacilos gramnegativos, como ". aeruginosa, o
cocos grampositivos, resistentes a otros antibiticos; infecciones gastrointestinales por Salmonella y
S(iguella.
0resentacin
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ACuste de dosis en insu&iciencia renal(
Rifamicinas
Las rifamicinas son un grupo de antimicrobianos macrocclicos complejos con estructuras semejantes
producidas por Streptomyces mediterranei; la rifampicina es un derivado semisnttico de uno de ellos, la
rifampicina B. En este grupo tambin se incluye la rifamicina, rifapentina, rifaxcimen y rifaximina.
+ecanismo de accin.
nhibe a la RNA polimerasa DNA dependiente de los bacilos tuberculosos, y suprime la iniciacin de la
cadena en la sntesis de RNA pero no su elongacin.
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Es bactericida potente sobre los bacilos tuberculosos en crecimiento rpido, lento e intermitente. Tambin es
bactericida frente al Mycobacterium leprae.
Tiene efecto bacteriosttico sobre Stap(ylococcus aureus y grmenes GRAM negativos como . coli,
especies de "seudomonas, "roteus, $lebsiella, !eisseria y 6aemop(ilus influen0ae.
Resistencia.
Se produce cuando se emplea en monoterapia por alteracin en el sitio de accin del medicamento. La
resistencia a la rifampicina no se debe a una alteracin qumica de la RNA polimerasa microbiana
dependiente del DNA. Se hall que 1 de cada 108 bacilos tuberculosos son resistentes a la droga, por lo
tanto este antibitico no debe utilizarse como monodroga en la quimioterapia de la TBC.
$armacocin9tica.
Se absorbe por va oral, se distribuye en todo el organismo y alcanza concentraciones efectivas en varios
rganos y lquidos corporales, incluido el LCR. Semi-desintegracin corta. Es metabolizada en el hgado,
excrecin biliar y circulacin enteroheptica, con metabolito activo: desacetil-rifampicina. La vida media
vara de 1.5 a 5 horas y aumenta en caso de disfuncin heptica y puede disminuir en individuos que son
inactivadores lentos de la isoniazida y la reciben de manera conjunta. Por la orina se excreta menos del
30% y por las heces 60%. !o se necesita a1ustar la dosis en personas con disminucin de la funcin renal.
La tasa de absorcin de la rifaximina es prcticamente nula.
"&ectos ad;ersos.
8recuentes, Trastornos gastrointestinales: anorexia, dolores gstricos, nuseas, vmitos, flatulencia y
diarreas. Colorea de rojo secreciones corporales como la orina, las heces, el esputo, la saliva, el sudor y las
lgrimas. Dao heptico con ictericia. Hipersensibilidad: fiebre, prurito y erupciones cutneas.
Menos frecuentes, Otras manifestaciones de hipersensibilidad: urticaria, vasculitis, eosinifilia, ardor en la
lengua, conjuntivitis, edema facial y de las extremidades. Sndrome hepatorrenal. Sndrome parecido a la
influenza y disnea asmatiforme. Somnolencia, cefalea, mareos, confusin, fatiga, ataxia, debilidad muscular
y dolor en las extremidades.
Puede disminuir la glicemia y las concentraciones de vitamina D, as como aumentar el colesterol, la
bilirrubina srica, la fosfatasa alcalina y las transaminasas sricas. Leucopenia, trombocitopenia,
coagulacin intravascular diseminada, shock, prpura trombocitopnica, y anemia hemoltica. nsuficiencia
renal aguda por nefritis intersticial.
Colitis pseudomembranosa. Trastornos visuales. Trastornos menstruales y crisis seudoadrenal.
Interacciones.
- Aumenta el metabolismo y reduce las concentraciones sricas de muchos frmacos como: antagonistas
del calcio, benzodiacepinas, betabloqueantes, disopiramida, quinidina, cloranfenicol, antifngicos -como
ketoconazol e itraconazol-, antidiabticos orales, ciclosporina, digitlicos, enalapril, estrgenos,
anticonvulsivantes -como fenitona-, barbitricos, clofibrato, nortriptilina, fluoroquinolonas, doxiciclina,
haloperidol, teofilina, zidovudina, corticoesteroides, warfarina, y analgsicos narcticos.
- El cido aminosaliclico, los anticidos y la asociacin con alimentos disminuyen la absorcin de
rifampicina.
- El fenobarbital aumenta su metabolismo y reduce la vida media de eliminacin.
- El probenecid y el cotrimoxazol aumentan las concentraciones plasmticas de rifampicina.
- La asociacin con alcohol, halotano o isoniacida puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad.
0recauciones.
Se debe vigilar la funcin heptica y sangunea en pacientes con enfermedad heptica o renal. Reducir la
dosis o interrumpir el tratamiento ante signos de lesin heptica.
Contraindicaciones.
Pacientes con hipersensibilidad a las rifamicinas.
Estudios en roedores durante la gestacin han demostrado que la administracin de rifampicina puede
producir paladar hendido y espina bfida, lo que indica que es potencialmente teratognico, pero la
tuberculosis sin tratar representa un mayor riesgo para la madre y el feto. Puede producir hemorragia
postnatal, que se trata con vitamina K.
Se debe vigilar la funcin heptica del nio durante la lactancia.
:sos.
Son sensibles la mayora de los grmenes grampositivos y gramnegativos (incluyendo la "seudomona
aeruginosa) y especies de Mycobacterium. Debido a la rpida aparicin de bacterias resistentes, el empleo
del frmaco se debe reservar para el tratamiento de las infecciones debidas a micobacterias (la tuberculosis,
micobacterias atpicas y la lepra).
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Se justifica el uso de la rifampicina como eleccin en la prevencin de la meningitis por meningococos y
6aemop(ilus influen0ae tipo B en pacientes portadores.
Puede ser til combinada con una penicilina, cefalosporina o vancomicina en el tratamiento de la
endocarditis y la osteomielitis estafiloccica. La adicin de rifampicina a la eritromicina puede tener valor en
el tratamiento de las infecciones por 7egionella.
El frmaco se emplea tambin con vancomicina en el tratamiento de la meningitis neumoccica.
* Para eliminar el estado de portador meningoccico la dosis va oral es de 600 mg en los adultos y 10
mg/kg en los nios (5 mg/kg cada 12 h en los lactantes menores de 1 mes). Dividido cada 12 h y durante 2
das.
Para eliminar el estado de portador de 6aemop(ilus influen0ae tipo 4 se administran 600 mg/da va oral en
los adultos y 20 mg/kg/da para los nios (10 mg/kg/da durante 4 das para los lactantes menores de 1
mes). En una sola dosis diaria, durante 4 das.
En las infecciones estafiloccicas se han empleado 300 mg va oral cada 12 h, junto con una penicilina, una
cefalosporina o vancomicina. Tambin se dispone de un preparado EV que se utiliza a las mismas dosis.
&ulfonamidas
4istoria.
Las sulfonamidas fueron los primeros quimioterpicos eficaces que se utilizaron por va sistmica para evitar
y curar infecciones bacterianas en seres humanos. La primera de importancia clnica fue el prontosil
(sulfamidocrisoidina), que se sintetiz en 1935, en Alemania, y se metaboliza in vivo a sulfanilamida y en
1936 se detecta que la p-aminobenceno sulfonamida era el componente molecular de valor
quimioteraputico y se aplic como tal en sepsis puerperales y meningocccicas. Despus, se han
sintetizado muchas sulfonamidas, las cuales difieren poco en sus actividades antimicrobianas, pero bastante
en sus propiedades farmacocinticas.
El advenimiento de las penicilinas y otros antimicrobianos disminuy la utilizacin de las sulfonamidas y, en
la actualidad, su importancia es relativamente pequea en el arsenal teraputico del mdico. Del gran
nmero de sulfamidas existente, slo unas pocas son utilizadas hoy en la prctica mdica. Sin embargo, la
introduccin de la combinacin de trimetoprim y sulfametoxazol a mediados del decenio de 1970 hizo que
se utilizara ms este tipo de antimicrobiano, por el efecto bactericida de la combinacin.
Clasi&icacin.
Se han sintetizado muchas sulfonamidas, las cuales difieren poco en sus actividades antimicrobianas, pero
bastante en sus propiedades farmacocinticas.
De acuerdo con su tiempo de excrecin se clasifican en:
Accin corta. De eliminacin rpida (semivida: < 4-7 h)
Oral: Sulfixosazol, Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol, Sulfacitina, Sulfametizol, Sulfapiridina
Parenteral: Sulfadiazina, Sulfadimidina, Sulfafurazol
Accin intermdia. De eliminacin media (semivida: 11-24 h)
Oral: Sulfametoxazol
Otras: Sulfamerazina y Sulfadiazina
Accin larga. De eliminacin lenta (semivida: 24-60 h)
Oral: Sulfadoxina, Sulfametoxina, Sulfadimetoxina, Sulfametoxidiazina, Sulfametoxipiridazina
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Accin ultralarga. De eliminacin ultralenta (semivida > 60 h)
Oral: Sulfadoxina, Sulfametopirazina, Sulfaleno
Parenteral: Sulfadoxina
De accin intestinal, poco absorbibles.
Oral: Sulfasalazina, Talilsulfatiazol, Sulfaguanidina, Succinilsulfatiazol, Sulfasalazina Sulfapiridina + 5-
aminosaliclico
Parenteral: Sulfasalazina
Accin tpica: sulfacetamida, sulfadiazina de plata, Sulfamiln (acetato de mafnida)
Asociaciones con diaminopirimidinas:
Oral: Cotrifamol (sulfamoxol + trimetoprim), Cotrimazina (sulfadiacina + trimetoprim), Cotetroxazina
(sulfadiacina + tetroxoprim), Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim)
Parenteral: Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim)
1u)mica.
El trmino sufonamida se utiliza como nombre genrico para derivados de la para-
aminobenzenusulfonamida (sulfanilamida). Muchos de ellos son relativamente insolubles en agua, pero sus
sales sdicas son bastantes solubles. Los requerimientos estructurales mnimos para la accin
antibacteriana se resumira en la propia sulfanilamida. El grupo -SO2NH2 (cuyo nitrogno ha sido
denominado N
4
) no es esencial en s, pero la caractrstica importante es que el azufre est ligado
directamente al anillo benceno. El grupo para-NH2 (cuyo nitrgeno ha sido denominado N
4
) es esencial y
puede sustituirse solamente por radicales que se transformen in vivo en grupo amino libre. Las
sustituciones en el grupo amida NH2 (cuyo N ha sido denominado N
1
) originan variables en la actividad
antibacteriana de la molcula. No obstante, la sustitucin del ncleo aromtico heterocclico en N
1
genera
compuestos extraordinariamente potentes.

+ecanismo de accin.
Las sulfonamidas tienen una accin bacteriosttica que se debe a que son anlogos estructurales y
antagonistas competitivos del cido para-amino-benzoico (PABA) y, por tal razn, impiden que la bacteria
utilice de manera normal el PABA en la sntesis de cido flico (pteroil glutmico), especficamente inhiben
la enzima dihidropteroato sintetasa, que est relacionada con la incorporacin del PABA al cido
dihidropteroico, precursor inmediato del cido flico. Los microorganismos sensibles a las sulfonamidas son
aquellos que tienen que sintetizar su propio cido flico; no son afectados aquellos que utilizan al cido
flico preformado. Ellas no afectan las clulas de mamferos por este ltimo mecanismo.
En trminos generales, las sulfamidas son activas frente a un amplio espectro de bacterias, tanto
grampositivas como gramnegativas, as como frente a )(lamydia, "lasmodium, %o3oplasma,
Mycobacterium leprae, 6istoplasma capsulatum y "aracoccidioides brasiliensis. Existe una gran variedad en
la sensibilidad segn las cepas y el grado de resistencia que hayan podido desarrollar, lo cual se manifiesta
en forma de intervalos de concentracin mnima inhibitoria (CM) muy amplios. Los microorganismos ms
sensibles son )(lamydia trac(omatis, Streptococcus pyogenes, 6aemop(ilus influen0ae y !ocardia.
La resistencia a las sulfamidas se presenta con cierta facilidad. De hecho, se observan entre el 20 y el 40 %
de bacterias resistentes, incluyendo Stap(ylococcus, nterobacteriaceae, !eisseria meningitidis,
"seudomonas spp, !eisseria gonorr(oeae, S(igella y Streptococcus. Cabe destacar el meningococo con
ms del 80 % de cepas resistentes.
Se supone que se origina por mutacin y seleccin aleatorias o por transferencia de la resistencia mediante
plsmidos y es consecuencia probable de: 1) La alteracin de la enzima que utiliza el PABA (cido para-
amino-benzoico) y la dihidropteroato sintetasa, resulta una superproduccin de PABA (Stap(ylococcus
aureus y !. gonorr(oeae) o un cambio estructural de la tetrahidropteroico-sintetasa, reduciendo su afinidad
por las sulfamidas (. coli). 2) Mayor capacidad de destruir o inactivar al frmaco. 3) Una va metablica
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alternativa para la sntesis de un metabolito esencial. 4) Mayor produccin de un metabolito esencial o de un
antagonista de compuesto. Las resistencias por factores R son ms frecuentes que las anteriores, sobre
todo las que se deben a una disminucin de la permeabilidad celular a las sulfamidas y a la produccin de
enzimas resistentes a la accin de estos frmacos. Muchas veces ocurren simultneamente varios de estos
mecanismos. La resistencia no es cruzada con otros frmacos antiinfecciosos, aunque s entre las
diferentes sulfamidas.
+edidas ara e;itar la aaricin de resistencia(
a) comenzar la teraputica lo ms pronto posible;
b) Usar sulfonamidas slo en cepas sensibles;
c) Administrar las dosis adecuadas, ya que las dosis insuficientes producen resistencia, ms fcilmente;
d) Combinarlas con otros quimioterpicos cuando sea aconsejable.
$armacocin9tica.
La mayora de las sulfamidas se absorben rpidamente en el tubo digestivo (estmago e intestino, sobre
todo delgado) en forma no ionizada, salvo aquellas que presentan grupos asociados a N1. La fraccin de
absorcin oscila entre el 70 y el 100 %. Por otras vas (rectal, piel o mucosas), la absorcin es reducida,
aunque se detectan niveles en sangre con la administracin tpica cutnea. Tras la administracin oral se
alcanzan concentraciones mximas en sangre al cabo de 2-4 horas, con valores de 50-150 mg/l.
En general, las sulfamidas se distribuyen bien a todos los tejidos y lquidos, incluyendo LCR, sinovial, pleural
y peritoneal, alcanzando el 30-80 % de los niveles plasmticos. Atraviesan la barrera placentaria con niveles
detectables en sangre fetal y lquido amnitico. Se detectan pequeas cantidades en bilis, secrecin
prosttica, saliva, sudor, lgrimas y leche. La penetracin menngea aumenta al hacerlo la permeabilidad
capilar en situaciones de inflamacin. Penetran mejor las sulfamidas de semivida corta, sobre todo la
sulfadiazina. Las sulfamidas retardadas se concentran selectivamente en el hgado y son excretadas por
bilis, sufriendo circulacin enteroheptica. La salazopirina posee un importante tropismo por el tejido
conjuntivo de la submucosa intestinal.
La unin a protenas es muy variable, desde el 22 % para el sulfatiazol hasta el 98 % para la sulfadoxina,
siendo generalmente menor en las sulfamidas de semivida corta. Sufren metabolizacin heptica mediante
N-acetilacin, glucuronidacin e hidroxilacin; tanto el frmaco activo como sus metabolitos se eliminan por
orina. La acetilacin transforma la sulfamida en un compuesto ms txico e inactivo; la glucuronidacin
tambin la inactiva, pero reduce su toxicidad por su mayor solubilidad.
)aracter+sticas farmacocin*ticas de sulfamidas y trimetoprima
a< Acetiladores rpidos/lentos.
En algunos casos, la eliminacin renal del frmaco original se realiza mediante secrecin tubular activa
(sulfatiazol y sulfametizol), en otros casos por filtracin glomerular seguida de reabsorcin tubular
(sulfametoxazol, sulfadiazina y sulfamerazina) y en otros por secrecin tubular y reabsorcin (sulfisomidina y
sulfafurazol). El metabolito acetilado se elimina sobre todo por secrecin tubular. La reabsorcin tubular est
influida por el pH de la orina, el pKa del frmaco y el flujo urinario. Al alcalinizar la orina, se bloquea la
reabsorcin, favoreciendo as la eliminacin de las sulfamidas cuyo aclaramiento depende de este
mecanismo. La solubilidad en orina de las diferentes sulfamidas y sus metabolitos vara mucho de un
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producto a otro, determinando el riesgo de precipitacin y aparicin de cristaluria. En menor proporcin se
eliminan por la leche materna, bilis y otras secreciones. La semivida de eliminacin depende directamente
de la liposolubilidad y del pKa, y es independiente del grado de unin a protenas. En la insuficiencia renal
se reduce el aclaramiento, por lo que debe ajustarse la posologa. El metabolito acetilado se acumula y
puede llegar a alcanzar niveles txicos.
La toxicidad de las sulfamidas aparece en el 5 % de los casos; a veces, con carcter grave, sobre todo la
producida por mecanismos de hipersensibilidad. Por ello se desaconseja utilizar las sulfamidas de accin
prolongada.
Las reacciones ms frecuentes son las gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarrea. En piel y mucosas se
producen reacciones de hipersensibilidad; las ms frecuentes (1-3 %) son las erupciones maculopapulares
pruriginosas acompaadas de fiebre, que aparecen a los 5-9 das de iniciado el tratamiento.
Con menor frecuencia se observan dermatitis exfoliativa, necrlisis txica epidrmica, eritema nodoso y
eritema multiforme, incluso en su forma ms grave: sndrome de Stevens-Jonhson; es ms frecuente en
nios, en los que causa una mortalidad del 25 % de los casos.
Se pueden producir tambin estomatitis, vaginitis, conjuntivitis o fotosensibilidad.
Otras reacciones de hipersensibilidad incluyen anafilaxia, enfermedad del suero, lupus eritematoso
sistmico o poliarteritis nodosa. No es obligada la hipersensibilidad cruzada entre sulfamidas, aunque hay
personas que son alrgicas a todas. Puede haber alergia cruzada con diurticos sulfamdicos, antidiabticos
del grupo de las sulfonilureas, novocana y aquellas sustancias que presentan un grupo amino en posicin
para en el anillo bencnico.
Las alteraciones hematolgicas incluyen cuadros de anemia hemoltica, a veces en relacin con dficit de
G-6-PD, agranulocitosis, trombocitopenia y leucopenia. La anemia aplsica es rara y aparece sobre todo en
tratamientos de larga duracin (ms de 3 semanas) y con sulfamidas de semivida larga.
Entre los trastornos neurolgicos que producen destacan: cefalea, letargia, mareo, depresin psquica,
ataxia, vrtigo, acufenos, neuritis, reacciones psicticas, convulsiones, mioclonas, alucinaciones o
insomnio.
Los componentes menos solubles de esta familia de quimioterpicos (sulfadiazina, sulfamerazina, sulfatiazol
y sulfapiridina) provocan con frecuencia cristaluria y depsito de cristales en vas urinarias, con bloqueo
tubular agudo con las sulfamidas ms modernas estas reacciones son menos frecuentes.
Se puede observar, asimismo, alteracin heptica con necrosis focal o difusa (aumento de transaminasas,
fosfatasa alcalina, ictericia, etc.).
Pueden producir pigmentacin marrn de la orina, que es conveniente poner en conocimiento del paciente.
La asociacin de sulfisoxazol y trimetroprima aumenta el efecto antimicrobiano (sinergismo), al combinar
sulfonamidas con cloranfenicol, tetraciclinas, polimixinas y fosfomicina se logra un efecto teraputico ms
efectivo en algunas infecciones.
Aunque son bacteriostticos, no interfieren con la penicilina.
Potencian la accin de diurticos tiazdicos, fenitona y agentes uricosricos.
Al asociar sulfonamidas con anticoagulantes orales, hipoglicemiantes del tipo de las sufonilureas y
anticonvulsivos, como la fenitoina, potencian los efectos del otro frmaco debido a que son desplazadas de
su sitio de unin a las protenas plasmticas.
Las sulfamidas pueden ser desplazadas por indometacina, fenilbutazona, salicilatos, probenecida y
sulfinpirazona.
La actividad de las sulfamidas puede disminuir al competir por el sitio de accin con procana y otros
anestsicos locales derivados del PABA.
No deben asociarse a la mandelamina y otros acidificantes urinarios pues se antagoniza el efecto
antimicrobiano y adems causa cristaluria en los pacientes tratados.
El sulfisoxazol es qumicamente incompatible en mezcla endovenosa con ampicillina, aminofilina, cido
ascrbico, cloranfenicol, heparina, tetraciclinas, vitaminas del complejo B, cefalotina, eritromicina,
fenobarbital, novobiocina, prometacina y vancomicina.
Contraindicaciones.
Estn contraindicadas en casos de hipersensibilidad a las sulfamidas, fracaso renal, insuficiencia heptica,
ltimo trimestre del embarazo, neonato, prematuro, dficit de G-6-PD y hemoglobinopatas.
Debe evitarse su administracin en el tercer trimestre del embarazo, porque compiten con la bilirrubina en
su unin a la albmina, produciendo hiperbilirrubinemia en el feto con riesgo de kernicterus. Asimismo,
deben evitarse en los primeros meses de la vida. En animales de experimentacin se han descrito
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embriopatas en casos de tratamiento con sulfamidas de larga duracin, aunque no se han observado en el
hombre.
Indicaciones.
nfecciones de vas urinarias. El sulfisoxazol: 2 g al inicio, seguido de 1 g 4 veces /da, durante 5 a 10 das.
Nocardiosis: sulfisoxazol o sulfadiazina a la dosis de 6-8 g/da, dividido cada 8 horas durante varios meses
despus de haberse controlado todas las manifestaciones de la enfermedad.
Toxoplasmosis: la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina es el tratamiento ms conveniente. La
Pirimetamina se administra con una dosis inicial de 75 mg, seguida de 25 mg/da por va oral, con 1 g de
sulfadiazina tambin oral, cada 6 h, adems 10 mg orales de cido flico diariamente, durante 3-6 semanas
como mnimo.
Uso profilctico en infecciones estreptocccicas en enfermos con fiebre reumtica que son alrgicos a la
penicilina: Sulfisoxazol: 1 g 2 veces /da.
Linfogranuloma venreo y chancroide: Sulfisoxazol 500mg- 1 g 4 veces /da durante 21 das.
.tros usos.
En el tracoma y la conjuntivitis de inclusin por Cl. Trachomatis se ha empleado tpicamente durante 3
semanas.
Las sulfasalazina, es una sulfonamida de escasa absorcin cuya estructura es un conjugado del cido 5-
aminosaliclico (mesalazina) y sulfapiridina.
Se usa en el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino y de artritis reumatoide.
Se absorbe poco en el tracto gastrointestinal y se utiliza en el tratamiento de la colitis ulcerosa y la enteritis
regional, aunque tiende a producir recidivas en alrededor de un tercio de los pacientes que experimentan
una respuesta inicial satisfactoria. Tambin se emplea como el primer enfoque para el tratamiento de los
casos algo leves de enteritis regional y colitis granulomatosa.
1#.18 2:*$.,A+IDA2 D C.+BI,ACI.,"2
A principios de 1970 se renovaron las combinaciones de antibiticos, causada en parte por un nuevo
inters en la sinergia de los antibiticos y en el desarrollo del cotrimoxazol: sulfametoxazol con trimetoprima
(SMX/TMP) una combinacin fija (5:1) de los 2 frmacos.
1u)mica.
La asociacin est constituida por una parte de trimetoprima y 5 de sulfametoxazol.
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La combinacin es activa frente a S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, . coli, "roteus mirabilis,
S(igella sp, Salmonella sp, )itrobacter, "seudomonas cepacia, "seudomonas pseudomallei, 6. influen0ae,
2ibrio c(olerae, Iersinia enterocolitica y !. gonorr(oeae.
Son moderamente sensibles "roteus indolpositivos, Serratiamarcescens, $lebsiella pneumoniae,
nterobacter, "rovidencia, 4rucella, 'ardnerella y 4acillus.
Tambin son sensibles !ocardia, )(lamydia trac(omatis y "neumocysti scarinii. AJsi como micobactarias
atpicas: Marinum, $ansai y Scrofulaceum.
La frecuencia de aparicin de resistencia a esta asociacin es mucho menor que para cualquiera de los
medicamentos por separado. Esta es una situacin lgica porque un microorganismo que ha adquirido
resistencia a uno de los componentes de la mezcla puede ser destruido por el otro. Los microorganismos
resistentes al TMP pueden surgir por mutacin. La resistencia por parte de las bacterias gram (-) suele ser
explicada por la presencia de un plsmido que codifica alteraciones en la dihidrofolato reductasa. La
resistencia al TMP por Stap(ylococcus aureus al parecer dependen de un gen cromosmico y no de un
plsmido.
+ecanismo de accin.
La acccin bactericida se logra como consecuencia del bloqueo secuencial de dos pasos consecutivos de la
va enzimtica en la sntesis de cido tetrahidroflico del microorganismo, lo cual a su vez afecta la sntesis
de bases purnicas y pirimidnicas. La SMX inhiben la incorporacin de PABA en el cido flico y el TMP
evita la reduccin del dihidrofolato en tetrahidrofolato. La toxicidad selectiva contra los microorganismos se
logra de dos maneras: Las clulas de mamferos utilizan folatos preformados obtenidos de alimentos y no lo
sintetizan; el TMP es un bloqueador altamente selectivo de la dihidrofolato reductasa de microorganismos
inferiores y se necesita 100 000 veces ms frmaco para inhibir la reductasa humana que dicha enzima en
bacterias.
$armacocin9tica.
Las caractersticas farmacocinticas de ambos componentes son similares y no se alteran sustancialmente
por su asociacin. Ambos se absorben bien por el tracto gastrointestinal, alcanzndose concentraciones
sanguneas mximas a las 2 horas para la TMP y a las 4 horas para el SMX. Se distribuyen ampliamente a
todos los tejidos siendo ms amplia la distribucin de la TMP. En promedio el 40 % la TMP se une a las
protenas plasmticas y el SMX en un 65%. Las vidas medias de la TMP y el SMX son de 11 y 10 horas
respectivamente. A la bilis llegan altas concentraciones de la droga combinada. Por la orina se elimina el
60% de TMP y del 25-50% de SMX sin modificar. (Ver tabla de las caractersticas farmacocinticas de
sulfamidas y trimetoprima).
"&ectos ad;ersos.
ncluye todas las expuestas para cada uno de sus componentes. Las ms frecuentes son las
gastrointestinales y las reacciones de hipersensibilidad que afectan la piel y las mucosas o la
sangre.
TG: nuseas, vmitos, glositis, estomatitis, ictericia leve y hepatitis colestsica. SNC: cefalea, depresin,
alucinaciones.
En piel manifiestan el 75% de los efectos: erupcin morbiliforme, escarlatiniforme, urticariana, petequial,
penfigoide, fotosensibilidad, eritema nudoso, la dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y la
necrlisis epidmica txica, son raras y ms frecuentes en ancianos.
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Hematolgicos en pacientes con dficit de folato: megaloblastosis, leucopenia y trombocitopenia. En los
otros: Anemia hemoltica por disminucin de la actividad de G6PD, agranulocitosis, granulocitopenia,
anemia aplstica, prpura, trastornos de la coagulacin y sulfohemoglobinemia.
Adems pueden causar insuficiencia renal e hipercalcemia.
En enfermos con SDA infectados con ". carinii, el cotrimoxazol ocasiona con mayor frecuencia que
en el resto de la poblacin (50-60 %) erupcin cutnea, pancitopenia, fiebre, aumento de las
transaminasas y creatinina, sobre todo al cabo de 7-14 das de iniciado el tratamiento.
Como la combinacin contiene una sulfonamida, puede inferirse que las interacciones de este medicamento
sean similares a las sealadas para las sulfas, pero adems hay otras especficas de la asociacin.
Se describe un efecto sinrgico al combinar el cotrimoxazol con rifampicina y fosfomicina.
La administracin simultnea con tiazidas sobre todo en ancianos puede provocar un aumento de la
trombopenia con prpura.
Con ciclofosfamida incrementa la nefrotoxicidad. Adems inhibe el metabolismo de la fenitona,
aumenta el de la ciclosporina A y puede potenciar su nefrotoxicidad.
Los salicilatos y la fenilbutacifona separan al cotrimozaxol de las protenas plasmticas.
Puede desplazar a los anticoagulantes orales y al metotrexato de su unin a protenas.
Contraindicaciones.
En pacientes con hipersensibilidad a sulfonamidas y/o trimetoprim. Embarazo a trmino. No debe
administrarse a prematuros ni a menores de un mes de nacido. nsuficiencia heptica severa. nsuficiencia
renal severa. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Porfiria.
0recauciones:
mbara0o, categora de riesgo C (en el primer trimestre riesgo de teratogenicidad y en el tercero de
hemlisis neonatal y metahemoglobinemia).
7actancia materna: compatible; aunque se debe evitar en menores de 6 semanas (excepto en caso de
tratamiento o profilaxis de neumona por "neumocistis carinii). Riesgo pequeo de kernicterus en neonatos
con ictericia y de deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Adulto mayor, se incrementa el riesgo de ocurrencia de reacciones adversas.
&aAo renal: ajustar dosis segn aclaramiento de creatinina, puede causar necrosis tubular y nefritis
intersticial (evitar si es severa).
&aAo (eptico: ajustar dosis (evitar si es severo).
El cotrimoxazol presenta (ipersensibilidad cru0ada con furosemida, tiazidas, sulfonilureas e inhibidores de la
anhidrasa carbnica.
Evitar e3posicin del paciente a la lu0 ultravioleta o solar por riesgo de fotosensibilizacin.
Precaucin en estados que predisponen a deficiencia de folatos como alcoholismo, teraputica con
anticonvulsivantes, sndrome de malaabsorcin y malnutricin.
Evitar en caso de discrasias sangu+neas y en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
(riesgo de hemlisis).
Puede ocasionar (iperkaliemia, por lo que debe vigilarse el potasio srico principalmente en pacientes con
compromiso de la funcin renal, con afectacin del metabolismo del potasio y que consuman frmacos
ahorradores de potasio.
Suspender el uso si aparece ras( cutneo.
Indicaciones.
El cotrimoxazol se utiliza en el tratamiento de infecciones agudas y crnicas del tracto urinario,
bronquitis, sinusitis y gastroenteritis.
Entre las de mayor relevancia cabe destacar la neumona por "neumocystis carinii. Donde es el
tratamiento de eleccin para estos pacientes; se utiliza a dosis de 20 mg/kg/da de trimetoprima y 100
mg/kg/da de sulfametoxazol en 4 dosis al da durante 14-21 das, por va oral o V. Como profilaxis se
administran 5 mg/kg de trimetoprima y 25 mg/kg de sulfametoxazol al da. En el 70-80 % de los
enfermos se produce curacin de la enfermedad.
Se utiliza tambin en el tratamiento de infecciones urinarias agudas o crnicas producidas por
grmenes sensibles (. coli, $lebsiella, nterobacter, "roteus mirabilis y ". vulgaris) y en la profilaxis de
infecciones recurrentes (40/200 mg, 3 veces por semana). En cistitis agudas de mujeres no
embarazadas puede ser til una dosis nica de 80/400 mg.
Con frecuencia se usa en el tratamiento de prostatitis debido a su buena difusin. En las crnicas
se pautan 160/800 mg cada 12 horas durante 12 semanas.
Son susceptibles de ser tratadas con cotrimoxazol tanto las otitis medias agudas como la
exacerbacin de bronquitis crnica debidas a S. pneumoniae o 6. influen0ae.
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Entre las infecciones intestinales, la enteritis causada por S(igella o la diarrea del viajero por .
coli se tratan con cotrimoxazol, 160/800 mg cada 12 horas durante 5 das. Se puede usar como
profilaxis en enterocolitis en casos bien seleccionados. En la salmonelosis sistmica es una
alternativa a otros tratamientos.
Puede estar indicado en infecciones gonoccicas orofarngeas producidas por !. gonorr(oeae
productora de penicilinasas, a dosis de 560/2.800 mg, en dosis nica diaria durante 5 das.
Puede considerarse como tratamiento alternativo en infecciones por 4rucella, !ocardia, 7egionella y
7isteria.
Otras sulfonamidas que se usan en combinacin con la trimetroprima son la sulfadiacina (Cotrimazina),
sulfamoxol (Cotrifamol), sulfametopiracina, sulfametrol, sulfadimidina y sulfametoxipiridacina.
'etraciclinas
4istoria.
La primera de las tetraciclinas surgi en 1948 luego de una bsqueda sistemtica de nuevos compuestos
antimicrobianos en muestras de suelos, a partir de un cultivo de Streptomyces aureofaciens y recibi el
nombre de clortetraciclina. Posteriormente a partir de un mutante de dicho streptomyces se obtuvo la
demeclociclina. Aos despes, aislaron de un cultivo de Streptomices rimosus, la Oxitetraciclina en 1950; y
posteriormente la Tetraciclina en 1953 a partir de Streptomices alboniger. Estas tetraciclinas obtenidas a
partir de Streptomices, son las tetraciclinas de primera generacin.
A partir de los anteriores, fueron obtenidos una serie de compuestos sintticos: Metaciclina en 1961;
Doxiciclina en 1966; Minociclina en 1972, los cuales presentan mayor hidrosolubilidad y vida media, as
como mejor absorcin intestinal; estos son clasificados como tetraciclinas de segunda generacin.
Las ms recientes y potentes componentes de esta familia, las glicilciclinas, tigerciclina, son consideradas
las tertraciclinas de tercera generacin.
Clasi&icacin.
Se clasifican en "generaciones", de acuerdo a las diferencias farmacocinticas.
1ra =eneracin
Oral: Clortetraciclina, Oxitetraciclina, Tetraciclina
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Parenteral: Oxitetraciclina, Tetraciclina, Demetilclortetraciclina
2da =eneracin
Oral: Limeciclina, Guameciclina, Doxiciclina, Minociclina, Demeclociclina, Metaciclina, Mepiciclina,
Teramicina, Etamociclina, Clomociclina, Penimociclina, Tiaciclina.
Parenteral: Limeciclina, Guameciclina, Doxiciclina, Minociclina, Rolitetraciclina.
3ra =eneracin
Parenteral: Glicilciclinas, Tigeciclina
1u)mica.
El ncleo fundamental de la molcula de la tetraciclina, como su nombre indica est formado por estructura
tetracclica comn de 4 anillos carboxlicos, todas derivan del grupo octahidronaftaceno (hidrocarburo),
difiriendo cada una de ellas, de acuerdo a los sustituyentes en dicho sistema.
Este grupo es anftero por poseer un grupo OH (cido) en posicin 10 y un grupo amnico terciario (bsico)
en posicin 4, esto hace que formen sales con los cidos y con lasbases, las bases dan compuestos poco
estables, por ello se utilizan las sales cidas por ejemplo los clorhidratos.
)lortetraciclina, Radical en posicin 7
-3itetraciclina, OH en posicin 5
%etraciclina, no contiene ninguno de los radicales mencionados.
+ecanismo de accin.
Son bacteriostticos que ejercen su accin inhibiendo la sntesis de protenas a travs de su unin a la
subunidad ribosomal 30S, impidiendo el acceso del aminoacil RNAt, al sitio aceptor del complejo RNAm-
ribosoma, esto impide la unin de los aminocidos a la cadena polipeptdica en formacin.Son muy
efectivas en organismos en divisin y su actividad es superior en las de segunda generacin. Necesitan de
dos mecanismos para actuar frente a microorganismos gram (-): 1) Difusin pasiva a travs de los canales
hidroflicos de la membrana celular externa. 2) Transporte activo hacia la parte interna del citoplasma.
(Minociclina y Doxiciclina son lipoflicos y pasan directamente a travs de la membrana lipdica). Con
respecto al pasaje o difusin de las tetraciclinas a travs de la pared bacteriana de los de los grmenes
gram (+), se sabe poco, aunque tambin es necesario un sistema dependiente de energa.
Estos compuestos tambin inhiben la sntesis de protenas en clulas de mamferos cuando se emplean
altas concentraciones, aunque tales clulas carecen del sistema de transporte encontrado en las bacterias,
lo que pudiera explicar su capacidad de retardar la cicatrizacin de las heridas y los estados de catabolia
proteica en pacientes con insuficiencia renal.
"sectro Antimicrobiano.
Son consideradas de amplio espectro por su actividad frente a una amplia variedad de grmenes. )ocos
'ram (K), Streptococo beta hemoltico, viridans, faecalis, Enterococo.
4acilos 'ram (K), Clostridium. )ocos 'ram (K), Meningococo y gonococo (neisserias). 4acilos 'ram (<),
Brucella, V. clera. spiroquetas, actinomyces, y proto0oarios, Leptospira, Treponema pallidum, Borrelia,
Actynomices israelii, Entamoeba hytoltica. /ickettsias, Prowaseski (tifus exantemtico), tiphy, (tifus
endmico) rickettsi (fiebre de las montaas rocosas. Micoplasmas, mal llamados grandes vius. )lamydias,
Psitacosis, tracoma, linfogranuloma venreo. 4acteroidis fragilis, Es sensible a doxiciclina, aunque con
mejor efectividad actan, la clindamicina o el cloramfenicol. Pero por la elvacin de la resitencia bacteriana
ha disminuido su espectro, fundamentalmente el de las tetraciclinas de primera generacin.
No obstante la gran mayora de estas cepas, se mantienen sensibles a las tetraciclinas de segunda
generacin y tercera generacin, incluso las ltimas se encuentran dentro de los medicamentos para la
lucha contra bacterias multirresistentes (Stap(ilococcus aureus meticilina resistente, Stap(ilococcus
epidermis meticilina resistente, enterococo vancomicina resitente. Se mantienen con gran efectividad frente
a )(amydia, /ickettsia, Micoplasma, 4orrelia, 7eptospira, 2. )(olerae, 4rucilla, Iersinia y 6elicobacter.
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+ecanismo de resistencia.
La resistencia, se establece en forma lenta, y generalmente es cruzada con respecto a las otras
tetraciclinas. Blanco alterado (ribosomas): !. 'onorr(oeae, streptococo. Expulsin activa: . )oli. Barreras
de permeabilidad: Enterobacterias. Desintoxicacin medicamentosa: 4. 8ragilis.
Dentro de los germenes que ms han sobresalido en la resitencia se encuentran: estafilococo,
Streptococcus (pneumoniae, pyogenes, viridans), gonococo, meningococo, haemofilus, shigella y
anaerobios. Por eso, no deben utilizarse en infecciones por estafilococo, estreptococos hemolticos del
grupo A, streptococo pneumoniae, Bacilos gram (-) (sepsis urinaria), S(igella, Salmonella y en profilaxis de
la Endocarditis infecciosa.
$armacocin9tica
Las tetraciclinas se absorben adecuadamente, pero incompletamente en el tracto gastrointestinal, una parte
de la dosis oral queda en la luz intestinal, alterando la flora, y se excreta con las heces, la absorcin es
mayor si no hay contenido gstrico. No deben administrarse con productos lcteos, hidrxido de aluminio,
bicarbonato de sodio, sales de calcio o magnesio, o preparados con hierro, ya que forman quelatos con
estos iones., y se dificulta la absorcin. En el intestino se absorbe el 30 % de la clortetraciclina, entre un 60
y 80 % la tetraciclina, oxitetraciclina, y demeclociclina. La doxiciclina y minociclina, se absorben entre un 90
y 100 % principalmente en la parte superior del intestino delgado.
Se unen a protenas plasmticas en grado variable; desde 85 - 95 % para minociclina y doxiciclina, hasta 20
% para la oxitetraciclina. La minociclina y doxiciclina tienen una vida
media prolongada, de 16 - 18 hs.; son las que mejor se absorben por va oral, ya que los alimentos no
interfieren en su absorcin, presentando mejor biodisponibilidad . Las tetraciclinas atraviesan la barrera
placentaria y las meninges, aunque stas no estn inflamadas. Tambin llegan en concentraciones efectivas
al lquido sinovial, mucosa del seno maxilar, lgrimas, clulas del R.E, hueso, dentina, esmalte dentario,
tambin en saliva (a ese nivel, se concentra mejor la minociclina y es til para eliminar el estado de portador
meningoccico).
Se distribuyen en todos los tejidos y lquidos del organismo, debido a su liposolubilidad. Todas se
metabolizan en hgado, y se concentran en bilis 10 veces ms que en el plasma, luego se excretan al
intestino, donde sufren reabsorcin parcial, y circulacin enteroheptica. Si existe disfuncin heptica,
aumenta su concentracin en sangre, por lo que debe ajustarse la dosis en estos casos. La excrecin se
lleva a cabo por rin, por filtracon glomerular, apareciendo el 50 % de la dosis en orina. Otra parte se
excreta por bilis, sudor, lgrimas, y leche materna.
Algunos parmetros farmacocin*ticos de las tetraciclinas ms usadas
*La R no modifica la vida media (VM) de la minociclina. No hay que hacer ajustes en la dosis de la
Doxiciclina (90% en HF). La minociclina es ms segura en alteraciones de la funcin heptica, mientras que
la doxiciclina es ms segura en alteraciones de la funcin renal.
*Los alimentos, el AlOH, HCO3Na, Ca, Mg y preparaciones de hierro, disminuyen la absorcin de las
tetraciclinas, excepto la minociclina y la doxiciclina.
Reacciones ad;ersa.
%racto gastrointestinal, Cuando se administra por va oral (va de eleccin), aparecen molestias epigstricas,
ardor, nuseas, vmitos, estomatitis y glositis. Cuando ms elevada la dosis, mayor posibilidad de
reacciones irritativas. Con el uso prolongado las tetraciclinas pueden modificar la flora normal pudiendo
crecer grmenes no susceptibles como Pseudomonas, Proteus, estafilococos, Clostridium o cndidas; estas
alteraciones produciran trastornos funcionales del intestino, prurito anal, candidiasis vaginal o bucal y
enterocolitis.
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/eacciones de (ipersensibilidad, Son muy variadas, pueden aparecer desde rash morbiliforme, urticaria,
erupciones, dermatitis, angioedema o anafilaxia. Es importante destacar que existe sensibilizacin cruzada
entre las diferentes tetraciclinas.
8ototo3icidad, Consiste en reacciones leves o graves que pueden aparecer en la piel de individuos
expuestos a rayos solares o luz ultrvioleta.; son verdaderas de la piel, a veces ocurre simultneamente
onicolisis y pigmentacin de las uas. La fototoxicidad ocurre con ms frecuencia con la demeclociclina.
Estos trastornos remiten al suspender la droga.
%rastornos (epticos, Pueden aparecer con la administracin oral o intravenosa y consisten en una
degeneracin grasa aguda amarilla del hgado; siendo particularmente sensibles las mujeres embarazadas.
%o3icidad renal, Las tetraciclinas pueden producir trastornos renales, principalmente albuminuria, adems
pueden agravar la uremia en pacientes con enfermedad renal previa, generalmente la doxiciclina es la que
menos efectos renales produce.
%etraciclinas vencidas, Se ha observado, en pacientes que ingieren tetraciclinas vencidas, un cuadro clnico
semejante al sndrome de Fanconi, que consiste en: nuseas, vmitos, poliuria, polidipsia, proteinuria,
glucosuria y aminoaciduria. Estas manifestaciones desaparecen en forma gradual 30 das despus de
suspender la droga.
fectos sobre algunos te1idos, Los nios que recibieron tetraciclinas, a corto o largo plazo presentan
pigmentacin griscea o pardo oscuro de los dientes, debido a la propiedad de formar quelatos con cationes
bivalentes como por ejemplo el calcio, en este caso se forma un complejo tetraciclinaortofosfato de calcio,
que lleva a una hipoplasia de esmalte dentario. El riesgo es mayor cuando se administra a embarazadas a
partir del 5to mes y a nios menores de 8 aos de edad, debido a que son las etapas de calcificacin de
dientes temporarios y permanentes. Las tetraciclinas por su capacidad de formar quelatos se depositan en
el esqueleto humano del feto o de nios pequeos, pudiendo producir un retraso hasta de un 40% del
crecimiento seo. Este es otro motivo importante que contraindica el uso de tetraciclinas en el embarazo y
en nios pequeos.
Superinfeccin, Es otro efecto colateral a tener en cuenta, ocurre por el desarrollo de cepas bacterianas
resistentes o levaduras de hongos oportunistas. Puede ocurrir tanto con administracin oral como
parenteral. El aparato ms afectado es el gastrointestinal y la infeccin ms comn es la candidiasis.
-tros efectos adversos, Las tetraciclinas pueden producir tromboflebitis cuando se administran por va
intravenosa y gran dolor en el sitio de aplicacin si se administran por va intramuscular. A nivel sanguneo
fue observado en algunos casos, leucocitosis y prpura trombocitopnica. Puede aparecer tanto en nios
(sobre todo en los pequeos) como adultos, an en dosis adecuadas, el llamado pseudotumor cerebral o
hipertensin endocraneana benigna, caracterizada por cefalea, vmitos, edema papilar, abombamiento de
fontanelas, sntomas que desaparecen con la suspensin del medicamento.
Interacciones medicamentosas de las tetraciclinas(
1) Prolongan el tiempo de protrombina, por disminuir la produccin de vitamina K por bacterias intestinales,
al abolir la flora, de este modo son capaces de incrementar el efecto de los anticoagulantes.
2) Los anticidos que contienen cationes bivalentes o trivalentes, como calcio, magnesio, o aluminio, forman
quelatos con las tetraciclinas impidiendo su absorcin.
3) El bicarbonato de sodio, disminuye su accin, debido a que las tetraciclinas precipitan a PH alcalino.
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4) El uso de metoxiflurano (anestsico general), con tetraciclinas aumenta la posibilidad de nefrotoxicidad de
ambos agentes.
5) No se deben asociar tetraciclinas con penicilinas, debido a que las tetraciclinas son bacteriostticas, es
decir que inhiben el desarrollo bacteriano, y las penicilinas para poder actuar sobre la pared del grmen,
necesitan de una fase de crecimiento logartmico.
Incomatibilidades.
El pH ptimo de actividad de las tetraciclinas oscila entre 1.8 y 3, en dependencia del derivado de que se
trate. A pH superior a 6 pierden su actividad con rapidez y un oscurecimiento de la mezcla indica destruccin
de la misma. Por ello son incompatibles con soluciones de: ampicillina sdica, aminofilina, cloruro de clcio,
gluconato de clcio, cefalotina sdica, succinato sdico de cloranfenicol, succinato sdico de hidrocortisona,
oxacilina sdica, penicilina G, novobiocina sdica, sulfadiacina sdica, sulfisozaxol, vancomicina,
fenobarbital y bicarbonato sdico.
Contraindicaciones.
a) No deben indicarse a mujeres embarazadas;
b) No deben administrarse a nios menores de 7 aos ;
c) Asegurarse la fecha de vencimiento de la droga.
d) No usar las tetraciclinas de la primera generacin en pacientes con insuficiencia renal o heptica.
Indicaciones.
Son drogas de primera lnea en el tratamiento de: Brucelosis, Enfermedad de Lyme, Tularemia, melioidosis,
nocardiosis, peste, Leptospirosis, Clera y tracoma.
Muy importante su utilizacin en las TS: Linfogranuloma venreo, uretritis, endocervicitis, salpingitis,
anorectitis y orquiepididimitis por clamidia, micoplasma, ureoplasma y gonococo.
Resultan efectivas en las sepsis por riketsias: fiebre Q, tifus exantemtico. Neumona atpica. (Mycoplasma
pneumoniae, )(lamydia pneumoniae, )(lamydia psittaci). Enfermedad por araazo de gato y mordeduras
de animales ("asteurella multocida), diarrea del viajero.
Efectivas en el tratamiento del acn ("ropionebacterium acnes).
Junto a la penicilina y el metronidazol, son drogas de primera lnea en la sepsis bucal; y junto con el
metronidazol y el subcitrato de bismuto, forma parte de la triada de uno de los tratamientos antiulceroso
erradicador del 6elicobacter pylori.
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Autor:
Dr. Eulio Alberto Robles +art)ne-80inillo
drpinillo@infomed.sld.cu
Especialista de y Grado en Medicina nterna del Hospital General Docente "Hroes del Baire. Master en
Educacin. Profesor Auxiliar de Medicina nterna y Farmacologa de la Facultad de Ciencias Mdicas de la
sla de la Juventud. Cuba.
Colaboradores:
1. Dr. Roberto Hernndez Hernndez. Especialista de y Grado en Medicina nterna del Hospital
General Docente "Hroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina nterna de la Facultad de
Ciencias Mdicas de la sla de la Juventud.
2. Dr. smael Dranguet Bouly. Especialista de y Grado en Medicina nterna del Hospital General
Docente "Hroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados ntensivos). Master en nfectologa
Clnica. Profesor Auxiliar de Medicina nterna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la sla de la
Juventud.
3. Dr. Jess Quintero Casanova. Especialista de y Grado en Medicina nterna del Hospital
General Docente "Hroes del Baire". Master en nfectologa Clnica. Profesor Auxiliar de
Medicina nterna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la sla de la Juventud.
4. Dr. Jorge Vzquez Cedeo. Especialista de y Grado en Medicina nterna del Hospital
General Docente "Hroes del Baire". (Verticalizado en Cuidados ntensivos). Mster en
Urgencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Medicina nterna de la Facultad de Ciencias Mdicas
de la sla de la Juventud.
5. Dr. Alejandro Cantalapiedra Torres. Especialista de Grado en Pediatra. Mster en
Enfermedades nfecciosas. Profesor Auxiliar de Pediatra. Vicedirector Primero de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la sla de la Juventud.
101

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