Como muestra el Esquema 1, el proceso

clnico estndar consta de 6 elementos:

Necesidad de Salud: Representa la queja,
la molestia, el desajuste o enfermedad por la
cual el paciente o usuario ser atendido. Estas
necesidades pueden ser espontneamente
expresadas por quien solicita la atencin o, en
otros casos, ser identificada por los
profesionales de salud, luego de una
exploracin de carcter general.
Percepci n de l a necesi dad de sal ud:
Resume, para el profesional o equipo de salud
tratante, el diagnstico, caractersticas
principales, teraputica posible y pronstico
potencial de la necesidad de salud presentada
por el paciente o usuario.
Acci n t omada: Refleja las
recomendaciones realizadas, los tratamientos
prescritos, cambios en estilos de vida
sugeridos, o cualquier otro curso de accin
tomado buscando responder a la necesidad de
salud enfocada.
Evaluacin de la accin tomada: Traduce
la ponderacin de los beneficios, logros o
modificaciones alcanzados en la necesidad de
salud, luego de instituida la accin previamente
tomada.
Contexto del usuario o paciente: Engloba
las caractersticas de la familia, vivienda,
comunidad, empleo y entorno social en
general, de la persona, todos los cuales
pudieran estar influyendo en el proceso clnico
en su conjunto.
Cont ext o del pr est ador : Incluye las
caractersticas del profesional o equipo de
profesionales a cargo del usuario o paciente,
as como de su servicio o establecimiento,
todas las cuales sern determinantes del
abordaje de su necesidad de salud.
Ejemplo: Tomemos como ejemplo el caso de
una paciente de 49 aos, madre de 4 hijas,
dos de ellas adolescentes. Ella acude una
maana a la sala de emergencia el contexto
del proveedor- por haber presentado
palpitaciones de moderada intensidad y un
desmayo que dur segundos, sin otros
sntomas. Luego de sol i ci tar di versos
exmenes, y notar algunos patrones del trazo
el ectrocardi ogrfi co que pueden ser
considerados dudosos. el mdico tratante
adquiere la percepcin de que est ante un
sncope de origen cardiaco. Decide entones
tomar la accin de hospitalizar a la paciente
RAMPA, 2006. 1(2):146 - 155
HI STORI A CLI NI CA ORI ENTADA AL
PROBLEMA. Par t e I . Fundament os.
Dr. Miguel Surez Bustamante*
RAMPA
Fasc c ul os
CADEC
Cul es sn l os el ement os
pr i nc i pal es del pr oc eso
cl ni c o est ndar ?
(*) Mdico Familiar. Profesor asociado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia - Departamento de Medicina. Director
de Proyectos de IDEFIPERU.
Surez Bustamante M. RAMPA, 2006. 1(2):146-155. www.idefiperu.org/rampa.html
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Elementos del proceso clnico estndar aplicado a la Historia Clnica Oriantada al Problema.
Esquema
Nro 1
para estudios. La evaluacin final de la accin,
vendr luego que las diversas pruebas a
realizar, permitan el diagnstico definitivo de
la paciente. En el ejemplo, el contexto de la
paciente ha sido circunscrito a las potenciales
causas fsicas individuales que podran originar
las palpitaciones frecuentes y el desmayo.
Es conveniente reparar que las personas
raramente portan una sola necesidad de salud,
siendo lo usual, que ellas encaren mltiples
necesidades interconectadas, al mismo tiempo
Esquema 2. En algunos casos, la percepcin
de una necesidad en particular podr estar
moldeada por el efecto sumativo de stas.
Por ejemplo, si en el caso previamente
presentado se hubieran descrito como
necesidades complementarias: preocupa-
cin por embarazo adolescente en la hija
mayor o antecedentes de nerviosismo, tal
vez la percepcin de la necesidad presente
podra haber sido diferente.
Elementos del proceso clnico estndar aplicado a la Historia Clnica Oriantada al Problema.
Esquema
Nro 2
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RAMPA
Historia clnica orientada al problema. Parte I: Fundamentos FASCI CULO
CADEC
Cul es el r ol de l a i n-
f or mac i n y de l a hi st o-
r i a c l ni c a en el pr oc eso
cl ni c o est ndar ?
La informacin tiene una importancia funda-
mental en el proceso clnico estndar, ya que
sin ella no ser posible percibir adecuada-
mente la necesidad de salud del paciente o
usuario, saber si la accin sugerida ha sido
efectivamente realizada, o evaluar su efecto.
La historia clnica, que es la denominacin
aceptada para los registros que almacenan los
datos de la prestacin ofrecida(*), es la princi-
pal fuente de informacin para conducir ade-
cuadamente la atencin, la cual depende es-
trechamente de su calidad. As, buenas histo-
rias nos ayudan a tomar siempre la decisin
ms correcta, y as incrementar el potencial de
efectividad de nuestras prestaciones. Por el
contrario, si los datos anotados en la historia
clnica son incompletos, dispersos, no se ha-
llan rpida y fcilmente, o no informan a los
otros prestadores que tambin atienden al pa-
ciente en forma concurrente; ellas conducirn
a la falta de informacin o a contar con una
informacin distorsionada.
Cul es son l as pr i nc i pa-
l es di f er enc i as en el
pr oc eso cl ni c o en el
hospi t al y l a APS?
El hospital y los servicios de APS son dos tipos
de contextos de los proveedores de salud, cada
uno con sus caractersticas propias y definidas.
Pueden considerarse las siguientes diferencias
en la prctica entre uno y otro contexto:
Necesidad de Salud: La hospitalizacin
generalmente implica un filtro previo. As, una
persona puede tener diversas necesidades de
salud, pero es por un diagnstico principal el
considerado ms complejo o de mayor peligro-
, por el que esta persona es hospitalizada. Las
otras necesidades quedan relegadas para su
cobertura posterior. La APS, por el contrario,
es el espacio en el cual, simultanea o
progresivamente y de acuerdo a su nivel de
complejidad, las mltiples necesidades de
salud del paciente o usuario deben ser
abordadas.
Percepcin de la necesidad de salud: En la
atencin hospitalaria, la accin suele basarse
en un diagnstico de elevado nivel de certeza,
que con frecuencia debe comprender a la
etiologa, morfologa e interacciones biolgicas.
En la APS, donde muchas necesidades de
salud son multifactoriales o suelen presentarse
en fase indiferenciada, son ms frecuentes las
pruebas teraputicas, el manejo contingencial
o de contexto.
Accin tomada: En la atencin hospitalaria,
los tratamientos suelen ser en esencia
farmacolgicos, fsicos o quirrgicos, los cuales
dependen ms de la decisin del paciente, o
de su cuidador, y menos del contexto. En APS,
adems de los tratamientos previamente
descritos, son frecuentes las recomendaciones
de cambios de estilos de vida o prcticas
saludables, las que requieren una contribucin
estrecha del contexto familiar o social -mbito
laboral o comunitario- del paciente.
Evaluacin de la accin tomada: En la
atencin hospitalaria, la evaluacin del
cumplimiento de los tratamientos
recomendados, suele tener mayor objetividad,
basndose en variaciones en los parmetros
biolgicos relacionados con el diagnstico. En
APS, es ms difcil medir el efecto de las
intervenciones multi-dimensionales ofrecidas,
adems de que la mejora debe evaluarse en
el paciente como un todo, e incluso en un
contexto ms amplio.
Contexto del usuario o paciente: En el mbito
hospitalario, el contexto del usuario suele
restringirse a los rganos o sistemas afectados
por la necesidad evaluada, los que son
estudiados con mucho detalle. En APS, el
contexto englobado suele incluir otros aspectos
de la persona, de su familia y su mbito social,
relacionados con la necesidad de salud
evaluada.
Contexto del prestador: La atencin
hospitalaria suele ser breve e intensiva, y los
prestadores -enfermera, mdico,
interconsultantes y otros asistentes- tienen una
rgida divisin en sus campos de accin y
decisiones posibles. Adems, en cada
internamiento se invierte gran cantidad de
tiempo en elaborar una nueva historia clnica,
prolijamente detallada, y en esencia
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FASCI CULO
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autnoma del resto de los registros clnicos.
La APS por el contrario debe establecer una
relacin de por vida entre sus usuarios y el
equipo de salud -mdico, enfermera, obstetriz,
odontlogo, y otros profesionales y tcnicos-,
los cuales abordan partes cruciales de un/a
mismo/a paciente, y ofrecen aspectos
complementarios de una intervencin que, en
esencia, es nica -paquete de cuidados. Por
otro lado, en la APS no existe tanto tiempo
como para rehacer una historia detallada en
cada contacto, y los proveedores requieren
confiar en la informacin recogida a lo largo
de la vida del paciente.
Por qu l a hi st or i a cl ni -
c a c onvenc i onal es me-
j or par a el hospi t al que
par a l a APS?
La historia clnica convencional ha sido
trabajada a lo largo de muchas generaciones
de profesionales de la salud para adaptarla al
trabajo hospitalario. Algunas de las
caractersticas que la hacen muy adecuada en
este contexto son las siguientes:
Enfoque diagnstico: Respondiendo a la
aspiracin de precisar el diagnstico con la
mayor exactitud posible, la historia clnica
convencional permite recoger una gran
profusin de datos orientados a documentar
las sucesivas hiptesis que se generan,
validan, descartan o aceptan, funcionando
como la bitcora de un experimento
diagnstico-teraputico individual.
Contexto temporal: Dado que el periodo de
hospitalizacin es esencialmente breve, el
efecto memoria es menos importante, y notas
sueltas y poco estructuradas, como las que son
comunes en la historia clnica convencional,
adquieran un panorama conjunto, dado que los
responsables del paciente usualmente un
grupo estable y reducido de profesionales-
tienen bastante vigentes todo lo relacionado
con el paciente.
Cobertura de necesidades: El texto plano de
las notas de evolucin de la historia clnica
convencional funcionan bien cuando se trabaja
con una sola necesidad de salud o un conjunto
muy reducido de ellas, permitiendo colocar todo
el detalle de informacin relacionado.
En la APS, donde se requiere anotar aspectos
de contexto que permitiran una mirada ms
amplia de la persona como un todo -no siempre
directamente relacionados con el foco del
experimento diagnstico-teraputico individual
en curso-, donde el proceso continuo de
atencin suele englobar periodos ms largos
y el efecto memoria es importante, y donde
suele trabajarse con mltiples necesidades de
salud; la anotacin de informacin en un texto
plano, con poca estructura, y sin espacios
visibles para colocar de modo relevante las
quejas nuevas o diferentes del diagnstico
principal, como ocurre en la historia clnica
convencional, es poco favorable.
Ex i st e un t i po de hi st o-
r i a c l ni c a que se
adec ue mej or a l a APS?
Existe. Esta es la Historia clnica orientada al
problema (HCOP) -en ingles: Problem Oriented
Medical Record, POMR-, un sistema ideado
en los aos 60 por el Dr. Lawrence Weed, en
el que todos los datos que se incluyen en los
registros se encuentran enlazados a
necesidades de salud o condiciones que
pueden afectar la calidad de vida del paciente
denominados problemas.
Como veremos a continuacin, la HCOP es
ms adecuada para trabajar en un escenario
de certeza diagnstica en construccin y un
contexto de continuidad prolongada, comunes
en la APS. Adems, la HCOP alienta el
abordaje integral de la persona, favoreciendo
la inclusin de mltiples necesidades
procedentes de sus esferas biolgica,
psicolgica y social, e incorpora los elementos
de sus contextos familiar y comunitario, todo
ello en el marco de un coordinado trabajo en
equipo. Por todo ello, la HCOP ha sido
especialmente empleada en la atencin mdica
ambulatoria, y por mdicos familiares y de APS,
de una diversidad de pases.
De acuerdo a la definicin original del Dr. Weed,
la HCOP est constituida por 4 elementos:
RAMPA
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Cul es son l as pr i nc i pa-
l es di f er enc i as en el
pr oc eso cl ni c o en el
hospi t al y l a APS?
La Base de datos: Es la fotografa del estado
del usuario/paciente. Contiene tanto
informacin de entrada de los problemas
vigentes, como los antecedentes completos -
personales y familiares- y el desarrollo de los
principales problemas. Todos los datos son
recogidos en formatos pre-estructurados.
La l i sta de probl emas: Incluye todos los
problemas biolgicos, psicolgicos, sociales y
demogrficos, de acuerdo a los puntos que se
detallarn ms adelante.
Pl anes de t r abaj o: Incluye los aspectos
diagnsticos -Tests de laboratorio, imgenes,
screening, etc-, teraputicos farmacolgicos,
no farmacolgicos, de rehabilitacin-
educativos -informacin que debe recibir sobre
su enfermedad, manejo y pronstico- y de
seguimiento que se deben realizar en
respuesta a cada uno de los problemas
encontrados.
Notas de Evol uci n: Relacionadas a los
planes y sus respectivos problemas, guardando
la numeracin respectiva y de acuerdo al
esquema SOAP -subjetivo, objetivo,
apreciacin y plan-.
Las principales caractersticas de la HCOP, que
la hacen tan apropiada para el trabajo en la
APS, son las siguientes:
-Su unidad bsica no es el diagnstico, sino
los problemas, cada uno de los cuales es
manejado en forma independiente,
constituyendo la base de toda la estructura de
la HCOP.
-A diferencia de la historia convencional, que
es de orientacin tiempo-proveedor, esto es:
fecha del encuentro y proveedor del contacto:
mdico, enfermera, inter-consultante,
laboratorio, etc., la HCOP tiene una orientacin
tiempo-problema, esto es: fecha del encuentro
y problema abordado -ver Esquema 3.
En consecuencia, si por ejemplo deseo ver
todas las notas relacionadas al problema 4, es
Aproximacin al proveedor y al problema en la historia convencional y en la Historia Clnica
Oriantada al Problema.
Esquema
Nro 3
RAMPA
FASCI CULO
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Por qu l a HCOP al i ent a
una mayor c ober t ur a de
nec esi dades de sal ud
del pac i ent e o usuar i o?
fcil consultar slo las notas de los das en que
dichos problemas fueron abordados.
-Se trabaja con una lista completa de los
problemas del paciente o usuario, que
conforma una especie de tabla de contenidos
de la HCOP.
-Todas las notas de evolucin son escritas en
relacin con los problemas previamente
definidos, segn la numeracin empleada en
la lista de problemas.
-El plan de trabajo se formula separadamente
para los problemas identificados en la lista
previa, y con un abordaje que no es slo
diagnstico, sino tambin teraputico y
educativo.
-Todos los miembros del equipo de salud
escriben en la HCOP, refiriendo sus
anotaciones al problema especfico, y en orden
cronolgico.
-Cada nota suma informacin a la base de
datos y evala y propone planes de accin
especficos para cada problema.
Para tener una idea de cmo funciona la HCOP,
el lector puede referirse a la historia modelo
que se muestra en el Anexo, y cuyo ejemplo
ser citado varias veces en este texto.
La mayor integralidad promovida por la
HCOP se debe a que los problemas que se
trabajan en ella son amplios, abarcando
aspectos tanto fsicos/orgnicos como
emocionales/comportamentales, y sociales
que hayan afectado, afectan o puedan
afectar o la capacidad funcional del paciente
o usuario Ver cuadro 1.
As, cualquier queja, observacin, necesidad
de salud o condicin individual que el pacien-
te o el mdico perciben como una desviacin
de la normalidad, es en potencia un proble-
ma. Pero tambin lo son aquellas condicio-
nes familiares, sociales o hecho presencia
modifica el manejo de otros problemas, tales
como el desempleo, aislamiento, prdida de
la vivienda, etc. La condicin para registrarlo
es que ste requiera o pueda requerir una
accin por el personal de salud, ya sea de
prevencin, promocin, recuperacin o
rehabilitacin.
La HCOP se inicia siempre con un inventario
lo ms detallado posible de todos los proble-
mas, iniciando con los que se refieren al
Tipos de problemas a ser manejados dentro de la Historia Clnica Oriantada al Problema.
Cuadro
Nro 1
RAMPA
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mantenimiento de la salud Ver caso en el
Anexo. Ello impulsa al prestador de salud, a
delinearse una mirada amplia del usuario,
embarcndose en un esfuerzo por alcanzar
una cobertura integral de necesidades, y no
slo concentrndose en la queja de turno.
Por qu l a HCOP es
ms apr opi ada par a l a
per c epc i n de nec esi -
dades de sal ud en l a
En el trabajo con la HCOP, el rotulado del
problema est acorde con el nivel de
conocimientos sobre el mismo, de modo que
si no se cuenta aun con respaldo de exmenes
o imgenes que apunten a una patologa
definida, es posible anotar el problema con un
nombre genrico e ir progresando en su
rotulacin conforme se precisa el diagnstico.
Ejemplo: El problema inicial de un paciente
puede ser escleras amarillas, hasta poder
confirmar un examen de laboratorio alterado,
en cuyo caso el problema cambia de nombre a
ictericia, y slo adquiere el rtulo de
Hepatitis viral B cuando hay evidencia en ese
sentido. En la siguiente seccin se ver como
este modificacin del rtulo opera en la lista
de problemas.
En la HCOP, para cada problema se prepara
un plan inicial con las siguientes partes: Plan
diagnstico, Plan teraputico, Plan de
seguimiento y Plan de educacin Ver cuadro
2.
Dicho plan, formulado independientemente del
nivel de progreso diagnstico en el que el
problema se encuentre, asegura que se
ofrecer un abordaje teraputico y educativo
incluso preliminar- que permitir alivio al
paciente, as como le ofrecer estrategias de
afrontamiento y lo acompaar en el logro de
metas razonables para la convivencia con sus
dolencias en su rutina cotidiana.
Estructura de plan de trabajo que debe plantearse para cada problema de la Historia Clnica
Oriantada al Problema.
Cuadro
Nro 2
Por que l a HCOP es ms
apr opi ada par a l a per -
c epc i n de nec esi da-
des de sal ud en l a APS?
En la prctica continua y prolongada
desarrollada en la APS, los problemas o
necesidades de salud van apareciendo, van
resolvindose o se reconvierten en otros
problemas con un diagnstico ms preciso.
Ejemplo: En la seccin anterior se vio un
problema que inicialmente era escleras
amarillas, pas a ser ictericia, y luego a
hepatitis viral B.
Ejemplo: En el caso del anexo se ve que una
toma aislada de presin alta, luego de la
confirmacin respectiva se convierte en una
hipertensin
La HCOP ayuda al trabajo continuo al permitir
el registro dinmico de los problemas conforme
ellos se van activando o inactivando. En la
HCOP, los problemas se inactivan cuando se
han resuelto porque fueron curados por el
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FASCI CULO
CADEC
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tratamiento indicado -como puede ser en el
caso de una infeccin o un problema
quirrgico- o al ser reemplazados por otros de
mayor precisin diagnstica. Esta inactivacin
se consigna colocando la fecha del fin de un
problema, y un comentario del problema en que
ste se convierte. Para un ejemplo de como
se modifica la notacin de los problemas ver
el cuadro 3.
Ejemplo de modificacin del rotulado de problemas, conforme se esclarece el diagnstico,
en la Historia Clnica Oriantada al Problema.
Cuadro
Nro 3
Por qu l a HCOP r ec oj e
mej or i nf or mac i n so-
br e el c ont ex t o del pa-
c i ent e par a l a APS?
El contexto del paciente est mejor retratado
en la HCOP, entre otros aspectos, porque sus
notas de evolucin no tienen restricciones en
cuanto al origen de la informacin que se
coloca en cada seccin, manejando aspectos
ms amplios que los estrictamente
relacionados al entorno fsico individual. Para
mantener una estructura amplia, que permita
el recojo de datos mltiples, las notas en la
HCOP estn encabezadas por el nombre y el
nmero o letra del problema, y su contenido
se divide en 4 secciones que forman el
acrnimo SOAP (subjetivo, objetivo,
apreciacin y plan):
SUBJ ETIVO: informacin subjetiva. Registra
los cambios en el paciente o su contexto, e
impresiones subjetivas del mdico, del paciente
o de su familia.
OBJ ETIVO: informacin objetiva. Registra los
cambios en signos del paciente, datos positivos
del examen fsico y exmenes auxiliares, datos
negativos importantes
APRECIACIN: Interpretacin y reevaluacin
del problema en funcin de las secciones
previas
PLAN: Plan de seguimiento. Se estructuran
como los planes iniciales en sus 4 secciones,
programando acciones en la persona y su
contexto.
En el esquema anterior, es posible registrar
dentro de la S del SOAP, tanto la informacin
referente a la persona, como aquella
relacionada con su familia o entorno social, y
ser trabajadas de manera articulada entre si.
Adicionalmente, la O del SOAP puede retratar
cambios objetivos que acontecen en su
contexto familiar y comunitario, e incluir la
planificacin de intervenciones de corte ms
amplio en la P del SOAP.
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A diferencia de la historia clnica convencional
que tiene instrumentos separados para cada
profesional de salud, en la HCOP, diferentes
miembros del equipo de salud pueden trabajar
concatenadamente sobre una necesidad de
salud especfica, al registrar todos ellos la
informacin en un mismo instrumento,
empleando los problemas como un ndice que
une los aportes de todos ellos. Ello favorece
que todos los miembros del equipo compartan
informacin ms activamente.
En el ejemplo del anexo, el abordaje de la
obesidad podra ser enfocado tanto por el
mdico, como por el nutricionista y algn
terapeuta fsico. Los tres profesionales podran
anotar sus apreciaciones, plan y avances
logrados bajo el mismo rtulo del problema:
obesi dad. Con el l o, si al guno de l os
profesionales quiere acceder a informacin de
lo trabajado por sus colegas, para ajustar su
propia conducta teraputica, podra hacerlo
fcilmente, revisando todas las notas de
evolucin referidas a dicho problema.
La HCOP permite recuperar la identidad nica
de las necesidades de salud de cada paciente
o usuario, y que se traduce en la suma de los
problemas que porta. El abordaje coordinado y
continuo de esa combinacin de necesidades,
es la esencia de la atencin integral.
Ejemplo: En relacin al caso del anexo, pueden
haber muchos pacientes con hipertensin, pero
Por qu l a HCOP es
ms adec uada par a el
t r abaj o en equi po ex i s-
t ent e en l a APS?
Por qu l a HCOP al i ent a
una mayor c ober t ur a de
nec esi dades de sal ud
del pac i ent e o usuar i o?
la secuencia de problemas que la acompaa
para una persona en particular es lo que lo hace
nico.
La atencin integral se concreta cuando el
equipo de salud se esfuerza por ir resolviendo
y fusionando, permanentemente los
problemas de la persona, con el objetivo de
que el paciente tenga todos sus problemas
resueltos o bajo control. La lista de problemas
entonces, debe ser el disparador de la
atencin integral de salud del paciente.
Naturalmente, alcanzar estos objetivos
depende del profesional de salud que ofrezca
sus servicios al paciente. De l depende
enfocarse en el cuidado del paciente como un
todo, respondiendo a la diversidad de
problemas que posee, y no solo a lo prioritario.
As, si bien, los problemas identificados son
una gua para el manejo integral del paciente,
Bi bl i ogr af a
depende del proveedor de servicios no volverlo
fragmentado por el encasillamiento de cada
problema como si no estuviera relacionado con
la persona en su conjunto, sino usarlo como
un puente para el abordaje de la persona como
una entidad bio-psico-social indivisible.
1. Rubinstein A. et al, Medicina Familiar y
Prctica Ambulatoria. Buenos Aires. Ed Mdica
Panamericana, 2003.
2. Mc Whinney Ian, Medicina de Familia. New
York, Ed. Mosby/Doyma Libros, 1995.
3. Cantale C, Historia clnica orientada a
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Anexo
Caso ejemplo: Jos de 52 aos consulta por
un cuadro de dolor lumbar de 2 das de
evolucin, refiere fumar una cajetilla por da y
su padre tiene cncer de colon. En el examen
fsico tiene un registro alto de presin arterial,
un ndice de masa corporal de 30 y dolor a la
digitopresin en regin lumbar.
A partir de los datos de la historia elaboramos
la siguiente lista de problemas que se coloca
en la pgina inicial de la HCOP:
Puede verse que se consideran problemas
crnicos y agudos y activos e inactivos.
Tambin se aprecia la evolucin en la nota-
cin de los problemas segn la precisin
alcanzada en su diagnstico.
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